Endometriose

82 | P á g i n a Palavras-Chaves: Endometriose; Dismenorreia; Infertilidade. ISADORA COSTA AVELAR¹ JORDANA DE OLIVEIRA MONTEIRO¹ LARISSA PIRES ORLANDI2 MARCO ANTÔNIO SOLIMAR ARAÚJO3 1. Discente – Medicina na Faculdade de Minas de Belo Horizonte (FAMINAS – BH). 2. Discente – Centro Universitário de Belo Horizonte – UNIBH. 3. Médico – Graduado em Medicina pela Faculdade de Minas de Belo Horizonte (FAMINAS – BH). ENDOMETRIOSE Capítulo 10 83 | P á g i n a EPIDEMIOLOGIA Sua primeira citação ocorreu em 1860 por Rokitansky, tendo o mesmo descrito como a presença de células similares ao endométrio no tecido do miométrio. Em outras futuras versões, foram chamadas de adenomiomas e cistos cor de chocolate presentes no septo retovaginal e ovário, respectivamente. Numa teoria mais atu- alizada, denominada teoria genético -epigené- tica de Koninckx é postulado que as mulheres nascem com características genéticas e epige - néticas específicas, explicando o aspecto here - ditário, a suscetibilidade ao desenvolvimento da endometriose e muito s fatores associados, como infertilidade, alterações endometriais e plasmáticas (VILLAVERDE, 2023). A endometriose é uma doença ginecológica de caráter sistêmico inflamatório, crônico, de - bilitante, dependente de estrogênio, multifato - rial e que é caracterizada pelo crescimento de tecido semelhante ao endométrio fora da cavi - dade uterina, muitas vezes com dor pélvica crô- nica e disúria, além de infertilidade, distúrbios imunológicos e com plicações na gravidez. Es- se crescimento benigno do tecido endometrial frequentemente invade os ovários, o peritônio pélvico, as tubas uterinas e o septo reto-vaginal. Embora a doença pélvica seja a mais comum, ela pode se apresentar, raramente, em locais ex- trapélvicos (por exemplo, umbigo, vasos linfá - ticos, raízes nervosas, pleura do pulmão, cére - bro, pericárdio). Cerca de 6% a 10% das mulhe- res em idade reprodutiva sofrem desta condição em todo o mundo, com estimativa final de em torno de quase 200 milhões de mulheres (MAT- THES et al ., 2024; BASTOS et al ., 2023; SINGH et al., 2023; FRANÇA et al., 2022). Seu pico de incidência ocorre entre as ida - des de 25 aos 35 anos, sendo caracterizada co - mo uma das principais causas de infertilidade. Das mulheres acometidas, apenas 65% são di - agnosticadas inicialmente, denotando um desa- fio: o reconhecimento e tratamento precoces ainda residem na laparoscopia diagnóstica, uma indicação que resulta em um atraso diagnóstico de 4 a 11 anos (VILLAVERDE, 2023). Embora a endometriose seja descrita como mais prevalente em mulheres brancas, fatores de raça/etnia, socioeconômicos e de gênero po- dem influenciar a capacidade de buscar e aces - sar cuidados para diagnóstico e tratamento, dis- torcendo os dados de prevalência (MATTHES et al., 2024). Etiologia A endometriose é uma doença complexa cuja fisiopatologia envolve múltiplos mecanis - mos inter-relacionados, incluindo fatores gené- ticos, epigenéticos, hormonais, imunológicos e inflamatórios (BASTOS et al., 2023). As inte - rações gene -ambiente também podem levar à conversão de tecidos endometriais benignos em tecidos malignos que proliferam rapidamente em comparação com o tecido normal. A endo - metriose tem certas semelhanças com o carci - noma, como invasividade, crescimento pro - gressivo, dependência de estrogênio, cresci - mento e recorrência (FRANÇA et al ., 2022; SINGH et al., 2023; MATTHES et al., 2024). Seu caráter hereditário é significativo: fi - lhas de mães com endometriose confirmada ci- rurgicamente têm mais que o dobro do risco de desenvolver a doença do que filhas de mães sem endometriose e, por sua vez, mulheres com en- dometriose que têm um parente de primeiro grau afetado tendem a desenvolver formas mais graves da doença (FRANÇA et al., 2022; VIL- LAVERDE, 2023). A fisiopatologia desta condição clínica in - clui a presença de citocinas pró-inflamatórias e alterações nas populações de células imunes circulantes no organismo, criando um ambiente inflamatório generalizado que pode se estender para fora da pelve, promovendo um estado de 84 | P á g i n a inflamação sistêmica, responsável, entre outras, por manifestações neurológicas que incluem aumento da sensibilidade à dor e distúrbios do humor (VILLAVERDE, 2023; MATTHES et al., 2024). A teoria genético -epigenética sugere que a endometriose surge quando alterações acumu - ladas em genes relacionados ao reparo de DNA e crescimento celular ultrapassam um limiar crítico, resultando na formação de lesões hete - rogêneas. Mutações em genes como KRAS, ARID1A e PIK3CA, além de alterações epige - néticas, contribuem para a resistência a proges- togênios e a superexpressão de aromatase, le - vando a um ambiente hiperestrogênico. No ní - vel hormonal, o estradiol promove o crescimen- to dos implantes endometri óticos, enquanto a progesterona tem sua ação inibitória compro - metida devido à redução dos receptores PR-B e ao aumento dos receptores ER-β. Esse desequi- líbrio cria um microambiente peritoneal pró-in- flamatório, com maior produção de prostaglan- dina E2 e estresse oxidativo (VILLAVERDE, 2023). A participação de células-tronco endometri- ais também é crucial, pois são atraídas para os implantes pelo fator SDF -1, diferenciando -se em tecido endometriótico e perpetuando as le - sões. Além disso, disfunções imunológicas, co- mo a diminuição da apoptose de neutrófilos, a redução da atividade das células NK e o aumen- to de macrófagos e citocinas inflamatórias (co- mo IL-6 e TNF -α), favorecem a sobrevivência e invasão dos implantes. Alterações na expres - são de miRNAs, como miR -196a e miR -451c, também desempenham um papel, modulando a resistência à progesterona e a inflamação. Já a endometriose profunda, definida por infiltração superior a 5 mm, é mais influenciada pelos hor- mônios plasmáticos e apresenta características distintas das lesões superficiais (VILLAVER - DE, 2023). Em resumo, a endometriose é resultado de uma combinação de fatores que incluem predis- posição genética, desregulação hormonal, fa - lhas imunológicas e inflamação crônica, crian - do um ciclo vicioso que perpetua a doença. No que diz respeito aos fatores de risco, possui grande relação com questões como perfil gené- tico, atividade hormonal, estado imunológico ou inflamatório, fatores ambientais, estilo de vi- da, histórico familiar e estado ginecológico e re- produtivo. Um grande exemplo é a ingestão de cafeína e álcool, já que ambos podem influen - ciar no aparecimento da endometriose devido à sua capacidade de ativar a aromatase e aumen - tar a conversão de testosterona em estrogênio. É esse mesmo mecanismo de aumento nos ní - veis de estrogênio, que também ocorre durante o desenvolvimento de atividades físicas inten - sas, o que pode ser fator que contraindica essa prática em mulheres que sofrem de endometri - ose, sendo por vezes preferível praticar exercí - cios de intensidade normal (VILLAVERDE, 2023). O tabagismo, por sua vez, carece de evidên- cias que relacionem ou não o uso ao maior aco- metimento pela endometriose. Já as carnes ver- melhas, tendem a aumentar o risco (VILLA - VERDE, 2023). Dentre os antecedentes ginecológicos, a idade de início da menarca, a duração do ciclo menstrual, a paridade, o uso de anticoncepcio - nais ou a obstrução tubária, como fatores de ris- co ou proteção, são justificados pelo maior ou menor acúmulo de células endometriais na ca - vidade que originam, ou por alterações no mi - crobioma intestinal ou pelas diferentes concen- trações de estradiol (VILLAVERDE, 2023). Sinais e sintomas Os sintomas variam de dor pélvica crônica (dismenorreia, dor pélvica acíclica, dispareu - 85 | P á g i n a nia, disquezia, disúria), com gravidade que va - ria de leve a fatal, até infertilidade; no entanto, também pode ser assintomática (BASTOS et al., 2023; VILLAVERDE, 2023). Evidências recentes também indicam um componente in - flamatório sistêmico subjacente a comorbida - des associadas, como enxaquecas e doenças cardiovasculares e autoimunes (FRANÇA et al., 2022; GIUDICE et al., 2023). O tipo mais frequente de dor relatado por pacientes com endometriose é a que ocorre du- rante o período menstrual, iniciando já nos pri - meiros ciclos menstruais e, com o tempo, evo - luindo para uma dor pélvica crônica que pode surgir fora do ciclo menstrual, de forma inespe- rada. Essa dor muitas vezes interfere significa - tivamente nas atividades diárias, incluindo as escolares. Além disso, sintomas como altera - ções gastrointestinais e dor ao urinar também são comuns, mas não são exclusivos da endo - metriose, o que pode dificultar o diagnóstico por se confundirem com outras condições clíni- cas (GIUDICE et al., 2023). A variedade topográfica de lesões na cavi - dade pélvica é ampla, com lesões superficiais ou profundas que podem estar localizadas no peritônio. Tradicionalmente, três fenótipos de lesões de endometriose são reconhecidos: peri- toneal, ovariano (endometrioma) e profundo (FRANÇA et al., 2022; VILLAVERDE, 2023). A endometriose peritoneal é caracterizada pela presença de implantes frequentemente po- limórficos de tecido endometrial heterotópico na superfície do peritônio pélvico, embora pos- sam ser encontrados em todo o abdômen. É o tipo de endometriose mais difícil de diagnosti - car, pois não é facilmente visível com as técni - cas de imagem não invasivas disponíveis e re - quer visualização direta por laparoscopia ou la- parotomia (VILLAVERDE, 2023). A endometriose ovariana com a presença de cistos endometrióticos, comumente chamados de endometriomas, é o tipo de endometriose mais fácil de diagnosticar devido à sua acessi - bilidade ao exame de ultrassom (VILLAVER - DE, 2023). A endometriose profunda é definida como a presença de nódulos fibróticos infiltrantes nos espaços peritoneais pélvicos, com profundidade de invasão superior a 5 mm, ou que afetam a camada muscular de vísceras ocas. Embora es - ses nódulos sejam onipresentes, são comumen- te encontrados no septo retovaginal, ligamentos útero-sacros e parede retossigmoide, com graus variados de invasão que podem até levar a sin - tomas obstrutivos. Essa forma de endometriose é considerada a mais avançada e a de maior in- cidência (VILLAVERDE, 2023). Diagnóstico Devido à falta de indicadores diagnósticos sensíveis e confiáveis, o diagnóstico muitas ve- zes fica atrasado. Além disso, algumas mulhe - res também podem permanecer por um longo tempo assintomáticas, dificultando o diagnós - tico. As técnicas diagnósticas empregadas são principalmente técnicas de imagem como lapa- roscopia de endometriose, ressonância magné - tica (RM), cistoscopia, sigmoidoscopia ou co - lonoscopia e aspiração com agulha fina guiada por ultrassom (SINGH et al., 2023). O diagnóstico da endometriose continua sendo um dos maiores desafios dentro da prá - tica ginecológica, principalmente devido à va - riedade de manifestações clínicas e à limitação de alguns exames em detectar lesões menores ou superficiais (BASTOS et al., 2023). A abor- dagem diagnóstica recomendada baseia -se na combinação entre avaliação clínica, exames de imagem, marcadores laboratoriais e, em deter - minados casos, investigação cirúrgica (VILLA- VERDE, 2023; MATTHES et al., 2024). O exame clínico, embora útil, apresenta bai- xa sensibilidade e especificidade, sendo reco - mendado principalmente para pacientes com 86 | P á g i n a sintomas sugestivos. O toque vaginal, por e - xemplo, pode identificar nódulos ou lesões em regiões acessíveis, como os ligamentos uteros - sacros ou cistos ovarianos volumosos, mas não é suficiente para excluir a doença em casos com exame físico normal (FRANÇA et al ., 2022; VILLAVERDE, 2023; MATTHES et al ., 2024). Entre os exames de imagem, a ultrassono - grafia transvaginal é a principal ferramenta di - agnóstica de primeira linha. Trata-se de um mé- todo amplamente utilizado devido à sua acessi- bilidade, baixo custo e elevada acurácia, espe - cialmente para o diagnóstico de endometriomas ovarianos. Estudos apontam que a sensibilidade da ultrassonografia para essas lesões varia entre 93% e 98%, enquanto a especificidade situa -se entre 95% e 97%. Os endometriomas geralmen- te se apresentam como cistos uniloculares com conteúdo de baixa ecogenicidade homogênea, sem vascularização interna expressiva, o que gera a clássica imagem de "vidro fosco". Em ca- sos mais complexos, pode -se observar lesões com múltiplos lóculos e conteúdo ecogênico heterogêneo, o que exige diferenciação com tu- mores de ovário. A ultrassonografia transvagi - nal ou transretal de alta frequência, especial - mente com preparo adequado utilizando gel ou solução salina na vagina e/ou reto, é particu - larmente eficaz na identificação da endométrio- se profunda, permit indo a visualização de nó - dulos hipoecoicos arredondados que podem in- filtrar estruturas como a bexiga, a parede retal ou os ligamentos pélvicos (FRANÇA et al ., 2022; GIUDICE et al., 2023; VILLAVERDE, 2023; MATTHES et al., 2024). Complementarmente, a ressonância magné- tica (RM) tem se mostrado uma ferramenta útil, sobretudo para a avaliação da extensão e pro - fundidade das lesões infiltrativas. A RM é ca - paz de identificar características específicas da endometriose, como áreas de hemorragia antiga e alterações fibrosas. As lesões podem apresen- tar sinais de alta intensidade em T1 devido à presença de sangue e, em algumas situações, si- nais de alta intensidade em T2, compatíveis com tecido glandular endometrial. A sensibili - dade da RM pode chegar a 91% e a especifici - dade a 96% em casos de endometriose profun - da, especialmente nas localizações intestinais, como o reto e o sigmoide. No entanto, este exa- me apresenta limitações em pacientes com vari- ações anatômicas como útero retrofletido ou em casos com reduzido peristaltismo intestinal, situações que podem interferir negativamente na acurácia diagnóstica (FRANÇA et al., 2022; GIUDICE et al., 2023; VILLAVERDE, 2023; MATTHES et al., 2024). Os biomarcadores laboratoriais também têm sido estudados como ferramentas com - plementares. O marcador CA-125, embora bas- tante conhecido e utilizado no rastreio de câncer de ovário, pode estar elevado em casos de en - dometriose. Apesar de apresentar boa especifi - cidade (em torno de 93% quando os valores es- tão acima de 30 U/mL), sua sensibilidade é con- siderada baixa (cerca de 53%), o que impede seu uso isolado como exame diagnóstico. Nos últimos anos, os microRNAs (miRNAs) circu - lantes passaram a ser investigados como marca- dores promissores, já que são estáveis na circu- lação e têm perfis de expressão específicos. Es- tudos sugerem que a combinação de diferentes miRNAs, como miR-125b-5p, miR-451a, miR- 150-5p e let -7b, pode permitir a identificação precisa de pacientes com endometriose, além de indicar potenciais alvos terapêuticos, especial - mente o let-7b, que demonstrou efeitos anti-in- flamatórios e capacidade de reduzir a expressão de aromatase e receptores de estrogênio em mo- delos experimentais. Também se observa que a expressão do receptor de progesterona nas le - sões endometrióticas pode ser um bom preditor de resposta ao tratamento hormonal. Mulheres com alta expressão desses receptores tendem a 87 | P á g i n a responder melhor à terapia com progestagênios do que aquelas com baixa expressão (FRANÇA et al ., 2022; GIUDICE et al ., 2023; VILLA - VERDE, 2023: MATTHES et al., 2024). Apesar dos avanços não invasivos, a lapa - roscopia ainda é considerada o padrão -ouro para o diagnóstico definitivo da endometriose, especialmente quando os exames de imagem não confirmam a suspeita clínica ou quando o tratamento empírico falha. A laparoscopia per - mite não apenas a visualização direta das le - sões, como também a realização de biópsias e a intervenção terapêutica no mesmo procedi - mento. A confirmação histológica das lesões é recomendada, embora a ausência de achados histológicos não exclua comp letamente a do - ença. Cerca de 67% das lesões suspeitas são confirmadas histologicamente, dependendo da aparência, tamanho e estágio da doença, com variabilidade entre os cirurgiões na identifica - ção de tipos incomuns de lesões (FRANÇA et al., 2022; GIUDICE et al., 2023; VILLAVER- DE, 2023; MATTHES et al., 2024). As diretrizes da Sociedade Europeia de Re- produção Humana (ESHRE), atualizadas em 2022, recomendam que a investigação diagnós- tica da endometriose considere o conjunto de si- nais e sintomas cíclicos e não cíclicos, como dismenorreia, dispareunia profunda, disúria, dor na evacuação, hematúria, dor torácica cata- menial ou dor no ombro, além de sintomas como fadiga e infertilidade. A imagem é indi - cada sempre que possível, mas os profissionais devem estar atentos ao fato de que resultados negativos, sobretudo na ultrassonografia e na RM, não excluem a presença da doença, espe - cialmente na forma peritoneal superficial. A la- paroscopia deve ser considerada em pacientes com sintomas persistentes, falha terapêutica ou alta suspeição clínica (VILLAVERDE, 2023; MATTHES et al., 2024). Embora atualmente não existem evidências sólidas de que o uso de diários, aplicativos ou questionários de sintomas leve a um diagnós - tico mais precoce, seu uso é incentivado como uma forma de empoderar a paciente e auxiliar no relato mais preciso dos sintomas durante a anamnese (VILLAVERDE, 2023). Portanto, o diagnóstico da endometriose exige uma abordagem multidisciplinar, indivi - dualizada e baseada em múltiplos métodos. Ne- nhum exame isolado é suficiente para confirmar ou descartar a doença, sendo fundamental a in- tegração entre queixas clínicas, achados físicos, exames de imagem, marcadores laboratoriais e, quando necessário, avaliação laparoscópica pa- ra assegurar a correta identificação e tratamento da patologia (VILLAVERDE, 2023; MAT - THES et al., 2024). Tratamento Dependendo dos sintomas, da gravidade do distúrbio e da necessidade de manter a fertili - dade, vários tratamentos para endometriose são recomendados. Atualmente, a condição é tra - tada com medicamentos, cirurgia ou em combi- nação. Essas intervenções têm eficácia limitada com vários efeitos colaterais. Além disso, o uso prolongado de medicamentos pode aumentar o risco de inflamação, distúrbios do ciclo mens - trual, sangramento incomum, náusea, aumento de peso, osteoporose, dor nas mamas, dificul - dade para dormir e humor deprimido. Se as le - sões endometriais não forem completamente re- movidas após a cirurgia, a paciente tenderá a sentir dor novamente, juntamente com proble - mas urológicos, gastrointestinais, vasculares e neurológicos (FRANÇA et al., 2022; SINGH et al., 2023; MATTHES et al., 2024). O tratamento da endometriose envolve uma abordagem escalonada, baseada na intensidade dos sintomas, no desejo reprodutivo da paciente e na extensão da doença (BASTOS et al ., 2023). A terapêutica inicial costuma priorizar intervenções menos invasivas, partindo do uso 88 | P á g i n a de anti -inflamatórios não esteroidais (AINEs) associados a anticoncepcionais orais combina - dos de uso contínuo ou a progestagênios isola - dos. Essa combinação visa, por um lado, redu - zir a inflamação por meio da inibição das pros- taglandinas e, por outro, promover atrofia endo- metrial, com boa tolerabilidade na maioria das pacientes. Entretanto, uma parcela significativa das mulheres não responde adequadamente a essa primeira linha terapêutica, em parte por efeitos colaterais intoleráveis ou pela resistên - cia do tecido endometriótico à ação da proges - terona (FRANÇA et al., 2022; VILLAVERDE, 2023; MATTHES et al., 2024). Quando a dor persiste ou há falha terapêu - tica, parte -se para a segunda linha de trata - mento, que busca bloquear a produção de estro- gênio, essencial para o crescimento das lesões. Nessa fase, destacam-se os agonistas e antago - nistas do GnRH, os inibidores da aromatase e os moduladores seletivos dos receptores hor - monais. Os agonistas de GnRH promovem hi - poestrogenismo profundo, levando à regressão das lesões, mas com efeitos colaterais como sin- tomas vasomotores e perda de massa óssea. Já os antagonistas, como o elagolix, têm ação mais rápida e controlada, podendo manter níveis hor- monais mais estáveis e com menos sintomas as- sociados. Os inibidores da aromatase, como o letrozol e o anastrozol, também reduzem o es - trogênio localmente, sendo indicados principal- mente em casos de resistência hormonal, mas seu uso deve ser associado a bloqueadores da ovulação devido aos riscos para a função ovari- ana. Já os moduladores hormonais, como a mi- fepristona e o bazedoxifeno, interferem direta - mente na resposta dos tecidos aos hormônios, produzindo alívio sintomático e amenorreia, embora alguns apresentem riscos hepáticos que limitam seu uso (FRANÇA et al., 2022; GIU - DICE et al ., 2023; VILLAVERDE, 2023; MATTHES et al., 2024). A cirurgia representa uma estratégia de ter- ceira linha, indicada quando os métodos clíni - cos falham ou quando há comprometimento anatômico severo. O objetivo da intervenção ci- rúrgica é aliviar a dor, restaurar a anatomia e, quando necessário, melhorar as chances de con- cepção. Lesões superficiais podem ser destruí - das por métodos como vaporização com laser ou coagulação bipolar, mas sua eficácia é limi- tada em lesões mais profundas. Já a endometri- ose infiltrativa exige excisão completa, po - dendo envolver ressecções intestinais ou uroló- gicas. Em casos de endometriomas volumosos, com mais de 6 cm, pode ser necessário remover o ovário afetado, especialmente se a reserva ovariana estiver severamente comprometida. No entanto, a cirurgia raramente é curativa, pois apresenta taxas de recorrênc ia de dor em até 45% dos casos em cinco anos, exigindo avalia- ção individualizada dos riscos e benefícios (FRANÇA et al., 2022; GIUDICE et al., 2023; VILLAVERDE, 2023; MATTHES et al ., 2024). Tanto a excisão quanto a ablação laparoscó- pica são técnicas cirúrgicas utilizadas no trata - mento da endometriose e têm demonstrado efi- cácia na redução da dor. Uma meta -análise de 2021 avaliou dados limitados de ensaios clíni - cos randomizados e não encontrou diferença significativa entre os dois métodos quanto ao alívio de sintomas como dismenorreia, dispa - reunia e disquezia. No entanto, outra análise sistemática com base em estudos mais antigos concluiu que a excisão oferece melhores resul - tados no controle da dor. Um estudo de acom - panhamento por mais de cinco anos indicou que a excisão proporcionou melhora mais dura - doura na dor durante as relações sexuais e foi associada a menor necessidade de terapias mé - dicas contínuas, embora os resultados a curto prazo não mostrassem diferenças relevantes. A maioria dos estudos exclui pacientes com endo- metriose profunda infiltrativa, sendo escassos 89 | P á g i n a os dados comparando estratégias cirúrgicas conservadoras com abordagens mais radicais nesse grupo. De forma geral, ainda faltam evi - dências conclusivas para estabelecer superiori - dade definitiva entre excisão e ablação, embora os dados de longo prazo tendam a favorecer a excisão (GIUDICE et al ., 2023; VILLAVER - DE, 2023). A recorrência da endometriose após trata - mento cirúrgico pode se manifestar pelo retorno da dor, reaparecimento das lesões em exames de imagem ou necessidade de novas cirurgias. Estima-se que até metade das pacientes experi- mentem recorrência em até cinco anos, sendo comum a realização de múltiplas cirurgias. En- tre os possíveis mecanismos envolvidos estão lesões não totalmente removidas, doença mi - croscópica remanescente ou novos focos de im- plantes. A taxa de recidiva é maior em mulheres mais jovens, com doença mais grave ou que op- tam pela preservação de ovários e útero. A pre- paração cuidadosa antes da cirurgia, especial - mente nos casos de endometriose profunda com acometimento intestinal, é essencial para o su - cesso do tratamento e prevenção de novos epi - sódios. Apesar de uma revisão anterior não ter identificado benefício claro com o uso de tera - pia hormonal após a cirurgia, pesquisas mais re- centes sugerem que o uso prolongado de con - traceptivos orais combinados, progestágenos isolados ou o dispositivo intrauterino com levo- norgestrel pode ajudar a prevenir a recorrência de endometriomas e da dor menstrual. No en - tanto, ainda há incertezas quanto à eficácia des- sas abordagens na prevenção de outros sinto - mas, como dispareunia profunda e dor pélvica contínua, especialmente em pacientes com for- mas mais graves da doença (GIUDICE et al., 2023; VILLAVERDE, 2023). Novas abordagens terapêuticas para a endo- metriose têm sido exploradas com o objetivo de oferecer alternativas mais eficazes e com menos efeitos adversos. Entre elas, destaca-se o Elago- lix, um antagonista oral do GnRH que atua na supressão parcial do estradiol, evitando o hipo- estrogenismo intenso provocado pelos agonis - tas. Esse mecanismo permite a redução signifi- cativa de sintomas como dismenorreia e dor pélvica, com melhora na qualidade de vida e produtividade das pacientes. Apesar de sua efi- cácia comprovada em estudos de fase 3, cerca de 70% das mulheres relataram efeitos adver - sos, e seu uso é contraindicado em gestantes, mulheres com osteoporose, insuficiência hepá - tica grave ou que não responderam a outros mo- duladores hormonais. Outra substância promis- sora é o resveratrol, um polifenol com proprie - dades antioxidantes e anti-inflamatórias. Ele re- duz a produção de citocinas pró -inflamatórias, fatores angiogênicos e espécies reativas de oxi- gênio, além de interferir na transição epitélio - mesenquimal e em vias de sinalização celular, como a PI3K/AKT/NF -κB, fundamentais para o desenvolvimento das lesões endometrióticas. A curcumina, derivada da planta Curcuma longa, também tem demonstrado efeitos bené - ficos por sua capacidade de inibir mediadores inflamatórios como COX-2 e TNF-α, diminuir a proliferação celular e reduzir o tamanho das lesões e a formação de novos vasos, apresen - tando um importante papel antiangiogênico. Adicionalmente, atua sobre vias intracelulares como NF-κB, IKK, STAT3 e JNK, reduzindo a inflamação e a progressão da doença. Já a pue - rarina, um isoflavonoide encontrado na planta Pueraria lobata, mostra potencial terapêutico ao inibir a aromatase e limitar a adesão, migração e proliferação de células endometriais. Em mo- delos animais, demonstrou redução nos níveis de estradiol e prostaglandina E2, além de au - mento na expressão de enzimas que degradam o estrogênio, o que contribui para a inibição do crescimento das lesões. Apesar do avanço nas pesquisas e do surgimento dessas novas tera - 90 | P á g i n a pias, ainda há grande variação nas diretrizes clí- nicas internacionais quanto ao tratamento da endometriose, especialmente nos casos de in - fertilidade. Há um consenso sobre o uso de an - ticoncepcionais combinados e progestagênios como primeira linha no controle da dor, mas di- vergências permanecem em relação às aborda - gens de segunda e terceira linha, refletindo a complexidade da doença e a necessidade de in- dividualização no tratamento (FRANÇA et al., 2022). Prognóstico Ainda que a endometriose afete um grande número de mulheres globalmente e, dessa ma - neira, configura-se como uma questão de saúde global, ainda persistem terapias insuficientes e opções de diagnóstico limitadas (BASTOS et al., 2023). Por fim, tornam-se cada vez mais ne- cessárias estratégias personalizadas com o ob - jetivo de reduzir o sofrimento, as patologias re- lacionadas ao estresse e melhorar a qualidade de vida das mulheres afetadas (SINGH et al., 2023; MATTHES et al., 2024). Por fim, a preservação da fertilidade e as técnicas de reprodução assistida tornam-se cru- ciais em muitas pacientes com endometriose, especialmente aquelas com desejo reprodutivo atual ou futuro. A presença da doença, em es - pecial quando acomete os ovários, pode reduzir a reserva ovariana, afetando a resposta à esti - mulação hormonal e o número de óvulos obti - dos. Estudos mostram que mulheres com endo- metriomas tendem a produzir menos folículos, ovócitos e embriões de boa qualidade, embora a taxa de fertilização e de nascidos vivos não se mostre significativamente inferior em compara- ção a mulheres sem a doença. Isso sugere que os danos causados pela endometriose são mais quantitativos do que qualitativos (VILLA - VERDE, 2023). As principais técnicas de reprodução assis - tida utilizadas incluem a inseminação intraute - rina (IIU) com estimulação ovariana em casos mais leves (estágios I e II da doença) e a fertili- zação in vitro (FIV) ou a injeção intracitoplas - mática de espermatozoides (ICSI) nos casos moderados a graves. Nessas situações, mesmo que a endometriose afete a reserva ovariana, a resposta à estimulação pode ser adequada, e os resultados gestacionais satisfatórios, principal - mente quando não há distorções anatômicas graves. Há também consenso sobre a importân- cia da vitrificação de ovócitos em mulheres que desejam preservar a fertilidade, principalmente antes de intervenções cirúrgicas ovarianas. A escolha do protocolo de estimulação (com ago- nistas ou antagonistas do GnRH) não parece afetar significativamente os resultados da FIV, e não há evidências suficientes para recomendar o uso de anticoncepcionais orais como preparo prévio à estimulação (VILLAVERDE, 2023). A decisão de utilizar técnicas de reprodução assistida deve ser tomada com base em uma análise individualizada, considerando o estágio da doença, a idade da paciente, sua reserva ova- riana e seus objetivos reprodutivos. Apesar dos avanços, muitas dúvidas ainda persistem, como o real impacto da gravidade da endometriose na qualidade dos ovócitos e embriões e nas taxas de gestação, o que reforça a necessidade de mais pesquisas na área para aprimorar as estra- tégias terapêuticas (VILLAVERDE, 2023). 91 | P á g i n a REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BASTOS, L.F. et al. Endometriose: fisiopatologia, diagnóstico e abordagem terapêutica. Brazilian Journal of Health Review, v. 6, n. 4, p. 16753–16764, 2023. Doi:10.34119/bjhrv6n4-211. FRANÇA, P.R.C. et al. Endometriosis: a disease with few direct treatment options. Molec ules (Basel, Switzerland), v. 27, n. 13, p. 4034, 2022. doi: 10.3390/molecules27134034. GIUDICE, L.C. et al. Endometriosis in the era of precision medicine and impact on sexual and reproductive health across the lifespan and in diverse populations. The FASEB Journal, v. 37, n. 9, 2023. Doi: 10.1096/fj.202300907. MATTHES, A.L.B. et al. Endometriose - uma revisão abrangente sobre patogenia e epidemiologia, investigação diag - nóstica, abordagem clínica e cirúrgica. Brazilian Journal of Health Review, v. 7, n. 2, p. e68595–e68595, 2024. Doi: 10.34119/bjhrv7n2-256. SINGH, M. et al. Diagnostic and therapeutic approaches for endometriosis: a patent landscape. Archives of Gynecology and Obstetrics, v. 309, n. 3, p. 831-842, 2024. Doi: 10.1007/s00404-023-07151-0. VILLAVERDE, V.L. Endometriosis E Infertilidad: Una Puesta Al Día . Revista Iberoamericana de Fertilidad y Reproducción Humana, v. 40, 2023. Disponível em: . Acesso em: 20 jul. 2025.