Quality of life according to add-back therapy during GnRH agonist treatment in endometriosis patients

This study was performed to investigate the effect of add-back therapy on quality of life during postoperative gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonist therapy for endometriosis.

Fifty-one patients who were diagnosed as stage III/IV endometriosis after laparoscopic ovarian cystectomy from January 2009 to December 2010 were divided into GnRH agonist with add-back therapy group and GnRH agonist only group. Add-back therapy was started before third injection of GnRH agonist. Short form health survey (SF-36) instrument was checked preoperatively, at the time of 6th GnRH agonist therapy and 6 months after GnRH agonist therapy.

There were no differences between two groups on the mean age, body mass index and revised American Fertility Society score. In most cases, add-back therapy was added because of menopausal symptoms. Pelvic pain and dysmenorrhea showed no differences between two groups on each survey period. At the time of 6th GnRH agonist therapy, physical function in add-back therapy group was improved signifi cantly compared with preoperative period (85.7±8.8 vs. 91.0±10.4, P=0.011). In GnRH only group, physical function at preoperative period was rather higher than at the time of 6th GnRH agonist therapy.

Add-back therapy during postoperative GnRH agonist therapy showed no negative effect on pelvic pain and dysmenorrhea. Physical function was improved in add back group. Add-back therapy might have an infl uence on quality of life in patients receiving postoperative GnRH agonist therapy for endometriosis.

Endometriosis; Add-back; Quality of life ORIGINAL ARTICLE Received: 2012.1.13. Revised: 2012.3.15. Accepted: 2012.5.3. Corresponding author: Ki Hyung Kim, MD Department of Obstetrics and Gynecology, Pusan National University School of Medicine, 179 Gudeok-ro, Seo-gu, Busan 602-739, Korea Tel: +82-51-240-7287 Fax: +82-51-248-2384 E-mail: [email protected] Th is is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Copyright © 2012. Korean Society of Obstetrics and Gynecology Korean J Obstet Gynecol 2012;55(6):371-377 http://dx.doi.org/10.5468/KJOG.2012.55.6.371 pISSN 2233-5188 · eISSN 2233-5196 자궁내막증은 가임기 여성에서 가장 흔한 부인과 질환의 하나로, 골 반통, 생리통을 야기하며 불임증의 주요한 원인으로 알려져 있다[1]. 치 료는 통증의 정도, 자궁내막종의 크기, 임신을 원하는가 등의 임상적 상황에 따라 다양한 방법이 제시되고 있으나, 현재까지 일반적으로 받 아들여지고 있는 원칙은 복강경수술을 통한 자궁내막증 병변의 조직 학적 확인과 수술 이후에 재발 방지를 위한 약물치료이다. 재발 방지 를 위한 치료는 다양한 호르몬 제제를 통해 낮은 혈중 에스트로겐 농 도를 획득하게 하는 것이다. 이를 위해 현재 가장 많이 사용되고 있는 제제는 성선자극호르몬 분비호르몬 효능제(gonadotropin-releasing hormone, GnRH agonist)이다[2]. GnRH agonist는 뇌하수체 GnRH 수용체의 하향조절을 통해 성선자 WWW.KJOG.ORG372 KJOG Vol. 55, No. 6, 2012 극호르몬의 분비를 억제하며 이를 통해 난소에서 에스트로겐의 합성 이 감소하게 된다[3,4]. 그러나 GnRH agonist의 사용은 저에스트로겐 혈증에 따른 부작용, 즉, 안면홍조, 질위축 등의 폐경기 증상과 골 소실 의 발생에 따라 그 사용이 제한적이다. 이에 저에스트로겐혈증의 부작 용을 해소하기 위해 저용량의 에스트로겐/프로제스테론 복합제의 사용 이 제안되었는데, 이는 자궁내막증의 재발은 예방하면서도 저에스트로 겐혈증의 부작용은 해소할 수 있는 혈중 에스트로겐 농도를 유지하고 자 하는 방법이다[5,6]. 많은 연구를 통해 GnRH agonist 사용 시에 호르몬 보충요법을 통해 골밀도의 감소를 어느 정도 예방할 수 있음이 밝혀졌고, 폐경 증상도 완화됨이 밝혀졌다[7]. 그러나 호르몬 보충요법에 따라 실제로 삶의 질 적 측면에 어떠한 영향이 있는지는 밝혀진 바가 많지 않다. 이에 본 연구에서는 수술적 처치로 III/IV기의 자궁내막증을 진단받고 6회의 GnRH agonist를 투여받은 환자를 대상으로 수술 전, 후에 설문 지를 통해 호르몬 보충요법의 시행에 따른 삶의 질 변화 양상을 살펴보 고자 하였다. ߨߑ
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࢚؀ ࢚؀ 2009년 1월부터 2010년 12월까지 부산대학교병원을 방문하여 복 강경수술을 통해 난소낭종절제술을 시행받고 III/IV기의 자궁내막증으 로 진단받은 60명 중 설문지에 성실히 응답하고 6회의 GnRH agonist 투여 후, 6개월까지 외래를 통해 추적관찰이 가능했던 51명을 대상 으로 하였다. 본 연구에서는 GnRH agonist와 함께 호르몬 보충요법을 시행 받은 환자는 24명이었으며, GnRH agonist만 단독으로 투여받은 환자는 27명이었다. 각각의 평균연령, 체질량지수, 병기는 Table 1과 같다. ߨ 수술은 복강경하에서 난소낭종절제술이 시행되었고, revised American Fertility Society score (rAFS)에 따라 병기가 결정되었다. GnRH agonist는 goserelin depot (Zoladex, Zeneca Ltd., London, UK) 3.6 mg을 수술 후 조직학적으로 자궁내막증이 진단된 경우 외래 첫 방 문 시 투여하였으며, 이후 4주 간격으로 6회까지 투여하였다. 호르몬 보충을 시행한 군은 GnRH agonist 2차례 주사 후 월경이 완전히 없 어진 것을 환자 스스로가 확인하고 받아들일 수 있도록 3회의 GnRH agonist를 투여받기 위해 병원을 내원하였을 때, 담당의사와의 상 담 이후 시작하였다. 사용된 제제는 티볼론(Livial, NV Organon, Oss, Netherlands) 2.5 mg 또는 drospirenone (DRSP) 2 mg/Estradiol-17ß (E2) 1 mg (Angeliq, Schering AG, Berlin, Germany)였다. 담당의사와 의 상담은 모든 환자에서 1명의 전문의에 의해 이루어졌으며, 호르몬 보충 요법에 따른 폐경증상의 완화, 골소실의 감소 등의 이득에 대해 충분한 설명 후에 환자의 결정에 따라 시행 유무를 결정하였다. ࢎ 건강수준을 확인하기 위한 설문조사는 삶의 질적 평가에 널리 이용 되는 short form health survey (SF-36) instrument [8,9]의 한국어 번 역본으로 시행하였으며, 3차에 걸쳐 시행되었다. SF-36은 그 점수가 높을수록 향상된 건강수준을 나타내는 것으로 설문지는 환자 본인이 직접 작성하여 제출하였으며, 1차 설문조사는 수술 전 외래 방문 시 또 는 수술을 위해 입원한 날에 시행하였고, 2차는 6번째 GnRH agonist 투여를 위해 병원을 방문하였을 때 시행하였다. 3차 설문조사는 6회의 GnRH agonist 투여가 끝난 6개월 후에 추적, 관찰을 위해 외래를 방문 하였을 때 시행하였다. 1차, 3차 설문조사 시에 골반통과 생리통의 정도를 시각통증척도 (visual analogue scale)를 통해 조사하였으며, 2차 설문조사 시에는 호 르몬 보충요법을 시행한 또는 시행하지 않은 이유 등에 대해 추가적인 설문을 시행하였다. ࢳ࠙ 모든 자료는 평균과 표준편차로 표시하였다. 환자군 간의 연령, 체질 량지수, 병기, rAFS score, 생리통 등은 Student t-test를 통해 평균을 비교하였고, 건강수준에 대한 설문에 대해서는 Mann-Whitney U test 와 Wilcox signed-rank test를 통해 통계분석을 시행하였다. 모든 통계 분석은 SPSS ver. 12.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 프로그램을 통 해 시행하였다. Table 1. Basic characteristics of patients Add-back group (n = 24) No add-back group (n = 27) P-value Age (yr) 31.9 ± 2.0 33.0 ± 3.2 0.161 Body mass index (kg/m²) 22.2 ± 2.3 22.8 ± 3.8 0.484 Stage 0.594 III 9 11 IV 15 16 Revised American Fertility Society score 45.4 ± 14.7 45.2 ± 21.0 0.971 Values are presented as mean ± standard deviation or number of patients. WWW.KJOG.ORG 373 Jong Kil Joo, et al. Add-back therapy in endometriosis Ѿ

җ ࢿ 조사대상에 포함된 51명 중 호르몬 보충요법을 시행받은 군은 24명 이었으며, 호르몬 보충요법 없이 GnRH agonist만 투여받은 군은 27명 이었다. 각 군의 평균연령은 31.9 ± 2.0, 33.0 ± 3.2세로 통계적인 차이 는 없었으며, 체질량지수도 통계적 차이는 없었다. 병기는 보충요법군 에서 III기 9명, IV기 15명이었고, 보충요법 미시행군은 11명, 16명이었 다. rAFS score는 각각 45.4 ± 14.7, 45.2 ± 21.0로 역시 두 군 간에 통 계적인 차이는 없었다(Table 1). ਊ
੉ਬ 호르몬 보충요법에 사용된 약제는 티볼론이 13명, DRSP/E2가 11명 이었다. 보충요법을 시행한 이유는 중복이 가능하도록 조사하였을 때 폐경 증상의 완화를 위한 경우가 24명, 골소실의 감소를 위한 경우가 4명으로 조사되었다. 약물에 의해 유도된 주된 급성기 폐경 증상은 안 면홍조가 19명, 감정변화가 18명, 야간발한이 14명, 전신통증이 14명, 질건조감이 11명, 불면증이 6명으로 조사되었다(Table 2). 보충요법 미 시행군에서는 증상을 참을만하기 때문에 시행하지 않겠다는 환자가 24명, 2가지 호르몬 사용으로 인한 불안감이 2명, 약물효과 상쇄에 대 한 염려가 4명, 유방질환 발생에 대한 염려가 4명, 다른 약물 복용 시 경험했던 위장장애로 인한 약물기피가 4명이었다(Fig. 1). ച 호르몬 보충요법에 따른 통증에 미치는 부정적인 영향을 조사하기 위해 모든 환자를 대상으로 수술 전, 6회의 GnRH agonist 투여 시, 최 종 투여 6개월 후에 골반통과 생리통의 정도를 시각통증척도를 통해 조사한 결과는 Table 3과 같다. 골반통과 생리통 모두 양 군에서 수술 전에 4.8 ±1.5, 4.7 ±1.5로 높았으나, 진단 후 GnRH agonist 투여 시나 6개월 후 추적 관찰 기간에는 통증의 감소를 보였고, 이는 통계적인 유 의성을 보였다. 그러나 호르몬 보충요법 유무에 따라 전 조사 기간에 걸쳐 두 군 간에 통증의 정도에 차이는 없었다. ച SF-36을 이용한 건강수준의 비교는 Table 4와 같다. Table 4는 각 군에서 수술 전과 6회의 GnRH agonist 투여 시, 수술 전과 GnRH agonist 투여 종료 6개월 후, 두 군 간에는 대칭되는 시기, 즉, 수술 전 시기, 6회의 GnRH agonist 투여 시, 투여 종료 6개월 후에 대해 통계 적 분석을 시행하였으며, 통계적 유의성이 있는 경우만을 표시하였다. 격렬한 활동이나 걷기 등의 신체기능(physical function)은 호르몬 보충 요법군에서는 수술 전에 비해 GnRH agonist 6회 투여 시에 오히려 향 상된 결과를 보였다(85.7 ± 8.8 vs. 91.0 ±10.4, P = 0.011). 하지만 비 보충요법군에서는 GnRH agonist 6회 투여 시 수술 전보다 낮은 수 치를 보였다(87.6 ± 7.1 vs. 82.6 ± 4.0, P = 0.002). GnRH agonist 6회 투여 시에 양 군을 비교해 보면 보충요법군에서 비보충요법군에 비해 통계적으로 유의하게 높은 결과를 보였다(91.0 ± 10.4 vs. 82.6 ± 4.0, P = 0.027). 사회적 기능(social function)에서는 수술 전 점수가 보충 Table 2. Drugs and causes of add-back therapy Add-back group (n=24) No. (%) Drugs for add-back Tibolone 13 (54.2) Angeliq 11 (45.8) Causes of add-back Menopausal symptoms a 24 (100) Hot fl ush 19 (79.2) Emotional change 18 (75.0) Night sweat 14 (58.3) General ache 14 (58.3) Vaginal dryness 11 (45.8) Insomnia 6 (25.0) Prevention of bone loss 4 (16.7) a Multiple causes included. Table 3. Effects of add-back therapy on pelvic pain and dysmenorrhea Add-back group No add-back group P-value Pelvic pain Preoperative 4.8 ± 1.5 (A) 4.7 ± 1.4 (a) 0.756 At 6th gonadotropin-releasing hormone agonist injection 1.5 ± 0.9 (B) 1.4 ± 0.8 (b) 0.830 6 months later 1.7 ± 1.1 (C) 1.6 ± 1.0 (c) 0.786 Dysmenorrhea Preoperative 4.6 ± 1.6 (D) 4.3 ± 1.4 (d) 0.522 6 months later 2.1 ± 1.0 (E) 2.0 ± 1.2 (e) 0.893 Values are presented as mean ± standard deviation. Pelvic pain and dysmenorrhea values are expressed in visual analogue scale units. P<0.001, between (A) and (B), (A) and (C), (D) and (E), (a) and (b), (a) and (c), (d) and (e); P=0.447, between (B) and (C); P=0.476, between (b) and (c). WWW.KJOG.ORG374 KJOG Vol. 55, No. 6, 2012 요법군에서 유의하게 높아(79.7 ± 26.0 vs. 78.1 ± 11.1, P = 0.039), 이후의 양 군 간의 비교는 한계가 있을 것으로 생각된다. 신체 통증 (body pain)에서는 비보충요법군에서 수술 전이 6회 GnRH agonist 투여 시보다 통계적으로 유의하게 높은 수치를 보였다(71.4 ± 15.4 vs. 79.1 ± 20.8, P = 0.033). 양 군에서 GnRH agonist 투여가 종료되고 6 개월 후에 시행한 설문조사에서는 모든 항목에 있어 통계적 차이를 보 이지 않았다. 그 외 신체역할, 감정역할, 활력도, 정신건강, 전신 건강상 태 영역에서는 모두 통계적인 유의성을 보이지 않았다. Ҋ

଴ 자궁내막증에 대한 보존적 수술 이후에 GnRH agonist의 사용은 자 궁내막증의 재발을 방지하고 통증을 경감시키는데 매우 효과적인 것으 로 알려져 있고, 현재 자궁내막증에 대한 표준적인 치료로 받아들여지 고 있다[10,11]. 그러나 GnRH agonist는 저에스트로겐혈증에 따르는 폐경 증상이나 골소실 등을 유발하게 되며, 이는 장기간의 투여에 제약 을 가져왔다. 이에 따라 부작용을 최소화하고 환자의 순응도를 높이고 Fig. 1. Causes of no add-back therapy a (n = 27). a Multiple causes included. Gastrointestinal discomfort Fear for breast disease Reversal of drug effects Fear for 2 hormones Tolerable symptoms Table 4. Differences in the patients quality of life, as assessed by SF-36, before and after treatment Add-back group No add-back group P-value Preop. (A) At 6th GnRHa (B) 6 mo F/U Preop. (C) At 6th GnRHa (D) 6 mo F/U Physical function 85.7 ± 8.8 91.0 ± 10.4 87.7 ± 16.8 87.6 ± 7.1 82.6 ± 4.0 89.3 ± 6.9 0.011 a 0.251 b 0.027 c 0.002 d Role physical 70.8 ± 21.5 81.3 ± 25.5 70.8 ± 27.5 78.6 ± 25.2 76.8 ± 28.0 75.0 ± 29.4 NS Role emotional 79.2 ± 21.5 87.5 ± 16.4 81.9 ± 24.7 79.8 ± 22.8 78.6 ± 31.7 79.0 ± 26.4 NS Vitality 57.9 ± 20.4 62.3 ± 19.9 57.3 ± 21.5 58.8 ± 14.1 59.1 ± 16.5 57.8 ± 15.5 NS Mental health 62.0 ± 17.0 66.8 ± 15.3 62.1 ± 21.4 67.4 ± 8.8 63.7 ± 13.3 64.1 ± 12.3 NS Social function 79.7 ± 26.0 81.3 ± 24.7 80.2 ± 22.4 78.1 ± 11.1 79.5 ± 25.0 76.9 ± 21.6 0.039 b Body pain 71.5 ± 10.1 78.5 ± 17.9 74.6 ± 18.3 71.4 ± 15.4 79.1 ± 20.8 72.6 ± 19.0 0.033 d General health 55.8 ± 17.2 57.7 ± 16.1 54.6 ± 16.0 57.1 ± 19.1 55.9 ± 17.6 56.3 ± 18.5 NS Values are presented as mean ± standard deviation. SF-36, short form health survey; Preop., preoperative; At 6th GnRHa, at the time of 6th gonadotropin-releasing hormone agonist injection; 6 mo. F/U, 6 months after completion of GnRH agonist; NS, not signifi cant. a (A) vs. (B), b (A) vs. (C), c (B) vs. D, d (C) vs. (D). WWW.KJOG.ORG 375 Jong Kil Joo, et al. Add-back therapy in endometriosis 자 다양한 호르몬제를 함께 사용하는 보충요법이 제안되었다[12]. 호르몬 보충요법의 장점에 대해서는 그동안 많은 발표들이 있었으 나, 실제로 호르몬 보충요법이 얼마나 폭넓게 사용되고 있는가에 대해 서는 자료가 많지 않다. 미국의 환자청구자료를 바탕으로 한 2010년의 보고에 따르면 자궁내막증 환자에서 호르몬 보충요법은 32.0%에서 시 행되는 것으로 알려져 있다[13,14]. 이는 알려진 호르몬 보충요법의 장 점들을 고려할 때, 비교적 낮은 것으로 생각된다. 본 연구에서는 담당 의사와의 상담 후에 호르몬 보충요법의 시행을 환자 스스로 결정하게 하였을 때, 47.1%에서 호르몬 보충요법을 시행하기를 원하였다. 이러 한 결과는 호르몬 보충요법의 장, 단점에 대한 충분한 설명이 순응도를 높이는데 가장 중요한 요소임을 시사한다고 여겨진다. 본 연구에서 호르몬 보충요법을 꺼리는 이유는 다양하였는데, 증상 을 참을만하기 때문에 시행하지 않겠다는 환자가 88.9%로 가장 많았 다. 하지만 이들도 대부분이 폐경 증상을 호소하며 불편해 하였으나 다 른 이유를 중복해서 가지고 있었으며, 호르몬제를 복용하지 않고 참아 보겠다는 의지로 복용을 꺼리는 경우들이었다. 또한 2가지 호르몬제를 같이 사용한다는 것에 대한 불안감, 한 약제는 에스트로겐을 감소시키 고 보충요법제는 에스트로겐을 올려 주어 약물효과가 상쇄되지 않을까 하는 염려를 가지고 있었다. 이처럼 호르몬제에 대해서는 많은 여성들 에서 여러 가지 염려와 선입견이 있음을 시사하고 있다(Fig. 1). 골반통과 생리통에 대해서 수술 전과 GnRH agonist 사용 중, 6개월 후에 시행한 설문조사에서 수술 전에 비해 통증이 유의하게 감소하였 으며, 이러한 통증의 감소는 호르몬 보충요법 유무에 따라 차이를 보 이지 않았다. 이러한 결과는 호르몬 보충요법이 수술 후 GnRH agonist 사용 시기에 통증을 증가시키지 않으며, 6개월의 추적, 관찰 동안 재발 과 무관함을 시사한다고 하겠다. 그러나 본 연구는 6개월의 짧은 기간 동안 시행되었기에 재발과 무관하다고 결론 내리기에는 다소 무리가 있다. SF-36 설문지를 통해 건강 수준을 조사한 결과에서는 신체 기능 (physical function)에서 수술 전보다 수술 후 GnRH agonist 투여 중 일 때에 호르몬 보충요법 시행군에서 비시행군에 비해 통계적으로 높 게 조사되었다. SF-36 설문지의 신체 기능에 포함되는 항목으로는 격 렬한 활동(달리기, 무거운 물건 들기), 중등도의 활동(식탁 혹은 밥상 옮기기, 진공청소기 밀기), 음식물(잡화류) 들기 혹은 옮기기, 5-6 계 단 올라가기, 상체 굽히기, 무릎 굽히기, 1마일(1.6 km) 이상 걷기, 몇 구역(several block) 걷기, 스스로 목욕하기 혹은 옷 입기 등이 포함된 다. 호르몬 보충요법을 시행하지 않은 군에서는 수술 전에 비해 GnRH agonist 사용 중에 통계적으로 유의하게 낮게 조사되었다. 이러한 결과 는 호르몬 보충요법이 신체기능의 향상에 유용함을 보여 준다고 하겠 다. 그러나 그 외의 영역에서는 호르몬 보충요법에 따른 통계적 차이를 확인할 수 없었다. 유사한 보고로 Zupi 등[15]은 자궁내막증이 재발한 환자군을 대상으로 GnRH agonist 단독, GnRH agonist와 호르몬 보충 요법, estroprogestin을 사용한 군에서 GnRH agonist와 호르몬 보충요 법군에서 SF-36을 이용한 조사 결과에서 다른 군에 비해 전반적인 건 강상태(general health), 활력도(vitality), 신체기능(physical function) 등 에서 더 나은 결과를 보여 호르몬 보충요법이 삶의 질을 향상시키는데 효과적임을 제시하고 있다. 호르몬 보충요법은 삶의 질 뿐만 아니라 GnRH agonist를 사용하는 과정에서 환자의 순응도를 증가시키는 데도 효과적인 것으로 보고되었 다[13]. Fuldeore 등[13]의 보고에 의하면 호르몬 보충요법을 시행받지 않는 군에서 3회의 GnRH agonist 사용 후에 치료를 중단하는 비율이 1.6배 높은 것으로 조사되었다. 연령에 따라서는 젊은 연령군에서 호르 몬 보충요법의 순응도가 더 높으며 고령에서는 낮은 것으로 조사되었 다. 이와 같이 호르몬 보충요법은 앞서 제시한 삶의 질 증진뿐만 아니 라 치료적 GnRH agonist 사용에 있어서도 순응도를 높일 수 있음을 알 수 있다. 본 연구에서는 호르몬 보충요법으로 티볼론과 DRSP/E2가 사용되 었으나 FDA에 공인을 받은 약제는 norethindrone acetate가 유일하다 [16]. Norethindrone acetate는 에스트로겐 활성을 가지는 프로제스틴 으로서 에스트로겐 활성을 가지는 대사산물을 통해 호르몬 보충요법에 사용되는 것으로 알려져 있다. 그러나 norethindrone acetate 외에 티 볼론이나 estrogen-progestin 복합제 역시 효과적인 것으로 알려져 있 다[17,18]. 최근에는 단기간 저용량의 에스트로겐 단독요법도 효과적 으로 저에스트로겐혈증의 증상을 관리할 수 있다는 보고가 있어[17], 호르몬 보충요법은 다양한 제제를 통해 환자의 상황에 맞추어 유용하 게 사용할 수 있을 것이다. 호르몬 보충요법의 시작시기에 대해서 본 연구에서는 3회의 GnRH agonist 투여를 위해 방문 시에 시작되었는데, 이는 주사 후 월경이 소 실되어진 것을 환자 스스로가 확인하고 받아들일 수 있는 시점이면서 저에스트로겐혈증 증상이 발현한 후에 상담을 시행함으로써 증상의 정도를 고려해서 환자가 스스로가 호르몬 보충요법의 시행 유무를 판 단하도록 하기 위해서였으며, 저에스트로겐혈증의 증상 발현은 이후 에 호르몬 보충요법의 순응도 향상에도 도움을 줄 것으로 생각되었기 때문이다. 그러나 문헌에 따르면 대부분의 호르몬 보충요법이 GnRH agonist의 사용과 동시에 시행되는 것으로 보고되고 있으며[3,4], 시 작 시기를 미루는 것이 자궁내막증 치료에 유용하다거나 어떠한 해로 운 결과를 가져온다는 보고는 없다[19]. 오히려 골 소실의 측면에서는 즉각적인 호르몬 보충요법이 좀 더 유용하다는 보고가 있다. Al-Azemi 등[20]은 만성 골반통을 가진 환자에서 18개월의 GnRH agonist 치료 군을 대상으로 즉각적인 호르몬 보충요법을 시행한 군과 6개월 후에 시작한 군에서 즉각적인 호르몬 보충요법을 시행한 군이 통계적으로 유의하게 골밀도의 감소가 적음을 보고하였다. 본 연구에서는 수술과 이후의 GnRH agonist의 사용으로 자궁내막 증에 의한 통증이 감소됨을 확인하였고, 이 과정에서 호르몬 보충요법 을 시행하더라도 골반통이나 생리통에는 부정적인 영향이 없으며, 일 부에서 신체 기능을 향상시키는 영향도 관찰하였다. 그러나 본 연구에 는 몇 가지 제한점이 있는데 우선, 대상군의 수에 있어 SF-36을 사용 한 연구를 기초로 그 수를 결정하였으나, SF-36의 평가항목이 다수이 고, 각 항목에 따라 대상군의 수가 다르게 결정될 수 있으며, 외국의 문 헌과 비교하여 Table 4에 제시된 각각의 수치가 높고 편차가 큰 경향이 WWW.KJOG.ORG376 KJOG Vol. 55, No. 6, 2012 있어, 설문조사 대상군의 수가 적어 결과 분석에 영향을 미쳤을 가능성 이 있다. 또한 의사와의 상담 이후에 호르몬 보충요법의 시행 유무를 결정하였고 약제의 선택에 있어서도 두 가지 약제를 사용하였으므로 편견(bias)이 개입되었을 가능성이 있다. 또한 GnRH agonist를 투여 중 이면서, 보충요법은 아직 시행하기 전인 시기에 설문조사가 추가로 시 행되어 분석되었다면 좀 더 명확히 보충요법의 효과를 확인할 수 있었 을 것으로 생각된다. 이와 같은 제한점에도 불구하고 본 연구는 자궁내 막증 수술 이후에 GnRH agonist 사용 시기에 호르몬 보충요법을 시행 함으로써 이미 잘 알려진 골 소실 방지뿐만 아니라 신체 기능에도 향상 을 확인하였으며, 이를 통해 자궁내막증의 장기적인 치료와 관리를 위 한 약물의 사용에 있어 참고자료로 이용하여 환자와의 상담에 도움을 줄 수 있을 것으로 생각된다. 향후에 좀 더 체계적인 연구를 통해 다양 한 약제와 연령군에서 호르몬 보충요법의 효과와 건강 수준에 미치는 영향을 연구하는 것이 필요할 것으로 생각된다. ੄
Ӗ 본 연구는 보건복지가족부 보건의료기술진흥사업의 지원에 의하여 이루어진 것임(과제고유번호: A084711).

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