A confiabilidade da ultrassonografia tridimensional na avaliação de parâmetros morfológicos e biométricos do assoalho pélvico de mulheres com dor pélvica crônica e dispareunia

Carmo, M. A. M. V. The reliability of three-dimensional ultrasonography in the evaluation of morphological and biometric parameters of the pelvic floor of women with chronic pelvic pain and dyspareunia. 92p. Tese (Doutorado) Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2019.

Chronic pelvic pain is a debilitating condition in women of childbearing age, considered a public health problem, responsible for annual US spending of over US $ 5 billion, with an unknown diagnosis in about 60% of the cases and is associated with dyspareunia in 50% of cases. It is fundamental to obtain diagnostic

for this pathology. Three-dimensional ultrasonography has shown to be a reliable method for evaluation of the pelvic floor. Objective: to assess levator ani muscle (LAM) injury and intra/interobserver reliability of pelvic floor biometry by 3D ultrasound in women with chronic pelvic pain and dyspareunia. Methods: The study included 49 women with pelvic pain and dyspareunia of the HCFMRP-USP. Two examiners performed the acquisition of 3D ultrasound via transperineal using the probe RIC5-9D independently and blindly. There were collected three blocks per patient (total 147) that were analyzed by the observer A (intraobserver study) and A and B (interobserver study). The analysis of the intraobserver measurements was performed in two times with 90 days apart. The following parameters were evaluated: the hiatal transverse diameter, hiatal anteroposterior diameter, hiatal area, thickness of the LAM at the 3 h and 9 h positions and right and left levator–urethra gap (LUG) measurements and calculated the intra-class correlation coefficient (ICC) and concordance correlation coefficient (CCC). Plots of correlation and Bland and Altmann with the limits of agreement (LoA) were constructed. Additionally, the observers evaluated the LAM injury using a score system. Results: In the intraobserver analisys the best parameters were the anteroposterior diameter (CCC 0.98; ICC 0.99 and LoA 4.5%), the hiatal area Omni-VCI (CCC 0.99; ICC 0.98 and LoA 3,8%) and hiatal area render (CCC 0.99; ICC 0.99 and LC 5.4%). The least reproducible parameters were the LAM thickness at 3 h (CCC 0.58, ICC 0.90 and LC 28.2%) and 9 h (CCC 0.53, ICC 0.93 and LC 29.7%). In relation to the interobserver analysis the best parameters were the anteroposterior diameter (CCC 0.96; ICC 0.97 and LoA 5.4) and the hiatal area Omni-VCI (CCC 0.97; ICC 0.97 and LC 8.9%). The worst results were LAM thickness at 3 h (CCC 0.30; ICC 0.34 and LC de 38.2%) and at 9 h (CCC 0.32; ICC 0.32 and LC 35.1%). Such findings were enforced by Bland and Altman and correlation plots. The LAM injuries were observed in 10.2% (5/49) with excellent concordance. Conclusions: The assessment of pelvic floor by transperineal ultrasound in patients with chronic pelvic pain and dyspareunia was reproducible either by morphology of LAM injuries or by biometric study, using intra or interobserver analysis for the anteroposterior diameter, hiatal area render and Omni-VCI. However, the measurements for the hiatal transverse diameter, levator ani thickness, right and left LUG and urethra-anus distance are not recommended for clinical use and it should be restricted for research purpose.

Pelvic floor. Tridimensional ultrasound. Intraobserver. Interobserver. Chronic pelvic pain. Dyspareunia. LISTA DE TABELAS Tabela 1. Coeficiente de correlação de concordância e coeficiente de correlação intraclasse intraobservador e limites de concordância .............................................. 23 Tabela 2. Coeficiente de correlação de concordância e coeficiente de correlação intraclasse interobservador e limites de concordância .............................................. 24 LISTA DE FIGURAS Figura 1. Ultrassonografia 3D do assoalho pélvico na técnica de renderização - determinação do plano de dimensões mínimas hiatal demonstrando os diâmetros ântero-posterior e transverso .................................................................................... 18 Figura 2. Ultrassonografia 3D do assoalho pélvico na técnica de renderização - determinação do plano de dimensões mínimas hiatal demonstrando a área hiatal render ........................................................................................................................ 18 Figura 3. Ultrassonografia 3D do assoalho pélvico na técnica Omniview-VCI - determinação do plano de dimensões mínimas hiatal demonstrando a área hiatal Omni-VCI................................................................................................................... 18 Figura 4. Ultrassonografia 3D do assoalho pélvico na técnica de renderização - determinação do plano de dimensões mínimas hiatal demonstrando a espessura do músculo levantador do ânus às 3 e 9 h ................................................................ 18 Figura 5. Ultrassonografia 3D do assoalho pélvico na técnica de renderização - determinação do plano de dimensões mínimas hiatal demonstrando a distância entre a inserção do músculo levantador do ânus no púbis e a uretra à direita e esquerda ................................................................................................................... 19 Figura 6. Ultrassonografia 3D do assoalho pélvico na técnica de renderização - determinação do plano de dimensões mínimas hiatal demonstrando a distância entre a uretra e a borda superior do ânus ................................................................. 19 Figura 7. Ultrassonografia 3D do assoalho pélvico na técnica de TUI (tomographic ultrasound imaging) - determinação do plano de dimensões mínimas hiatal demonstrando a lacuna levantador púbis (LLP) entre as cabeças de seta ...................................................................................................................... 19 Figura 8. Ultrassonografia 3D do assoalho pélvico na técnica de renderização - determinação do plano de dimensões mínimas hiatal e técnica de renderização ..... 20 Figura 9. Técnica Omni-VCI ..................................................................................... 20 Figura 10. Técnica de TUI (Tomographic Ultrasound Imaging). A . Paciente com musculatura íntegra. B. Rotura do MLA a direita – score 3 (> de 50%). C. Rotura total do músculo à direita, seta (score 4); LLP – distância da rotura entre o músculo e o pube (entre as cabeças de seta) ........................................................... 21 Figura 11. Gráficos de Bland-Altman da análise intraobservador para os seguintes parâmetros: A – área hiatal render; B – área hiatal – Omni-VCI; C – diâmetro ântero-posterior; D – diâmetro transverso; E – espessura do músculo levantador do ânus (MLA) às 3 h; F – espessura do MLA às 9 h. G – distância músculo levantador uretra (DMLU) esquerdo; H – DMLU direito e I – distância uretra-ânus. O eixo X representa a média das medidas no tempo 1 e 2 para o mesmo observador e o eixo Y a diferença absoluta entre as medidas ..................... 26 Figura 12. Gráficos de correlação da análise intraobservador para os seguintes parâmetros: A – área hiatal render; B – área hiatal – Omni-VCI; C – diâmetro ântero-posterior; D – diâmetro transverso; E – espessura do músculo levantador do ânus (MLA) às 3 h; F – espessura do MLA às 9 h. G – distância levantador uretra (DMLU) esquerdo; H – DMLU direito e I – distância uretra-ânus. O eixo X representa as medidas no tempo 1 e o eixo Y as medidas no tempo 2 para o mesmo observador .................................................................................................... 28 Figura 13. Gráficos de Bland-Altman da análise interobservador para os seguintes parâmetros: A – área hiatal render; B – área hiatal Omni-VCI; C – diâmetro ântero-posterior; D – diâmetro transverso; E – espessura do músculo levantador do ânus (MLA) às 3 h; F – espessura do MLA às 9 h. G – distância músculo levantador uretra (DMLU) esquerdo; H – DMLU direito e I – distância uretra-ânus. O eixo X representa a média das medidas dos examinadores A e B e o eixo Y a diferença absoluta entre as medidas ........................................................ 30 Figura 14. Gráficos de correlação da análise interobservador para os seguintes parâmetros: A – área hiatal render; B – área hiatal – Omni-VCI; C – diâmetro ântero-posterior; D – diâmetro transverso; E – espessura do músculo levantador do ânus (MLA) às 3 h; F – espessura do MLA às 9 h. G – distância músculo levantador uretra (DMLU) esquerdo; H – DMLU direito e I – distância uretra-ânus. O eixo X representa as medidas no tempo 1 do examinador A e o eixo Y as medidas do examinador B ......................................................................................... 32 LISTA DE ABREVIATURAS 2D: bidimensional 3D: tridimensional 4D: ultrassonografia tridimensional em tempo real AP: ântero-posterior AVC: Anselmo Verlangieri Carmo CCC: coeficiente de correlação de concordância ou concordance correlation coefficient CCI: coeficiente correlação intraclasse DMLU: distâncias entre o músculo levantador do ânus e a uretra DMLU-D: distâncias entre o músculo levantador do ânus e a uretra direita DMLU-E: distâncias entre o músculo levantador do ânus e a uretra esquerda DP: desvio padrão DPC: dor pélvica crônica EAI: esfíncter anal interno EAE: esfíncter anal externo EP: erro padrão EPN: endplate noise HCFMRP-USP: Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo IC: intervalo de confiança ICC: intraclass coefficient correlation IMC: índice de massa corpórea LAM: levator ani muscle LC: limite de concordância LLP: lacuna do osso púbico ao levantador LoA: limits of agreement LUG: levator–urethra gap FAAM: Francisco Antônio Akinaga Magário MAMVC: Maria Aparecida Mazzutti Verlangieri Carmo MAP: musculatura do assoalho pélvico MLA: Músculo levantador do ânus MTrP: myofascial trigger points PG: pontos de gatilho PHQ-4: the Patient Health Questionnaire-4 SDd: standard deviation difference SDMA: síndrome da dor miofascial abdominal SRI: speckle reduction imaging SRQ-20: Self Reporting Questionnaire20 SMFA: Síndrome miofascial abdominal T: transverso TUI: tomographic ultrasound imaging Omni: OmniView VCI: volume contrast imaging VAS: visual analogue scale US: ultrassonografia LISTA DE SÍMBOLOS %: percentagem kg/m2: quilograma por metro quadrado. Δ: diferença média SUMÁRIO Figuras ..................................................................................................................... 17 Tabelas ..................................................................................................................... 22 Gráficos .................................................................................................................... 25 Apresentação ........................................................................................................... 34 1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 37 1.1 Definições e Aspectos Gerais ............................................................................. 38 1.2 Prevalência e Fatores Associados ...................................................................... 38 1.3 Comprometimento do assoalho pélvico............................................................... 40 1.3.1 Aspectos anatômicos ....................................................................................... 40 1.3.2 Fisiopatologia da dor pélvica crônica ............................................................... 41 1.3.2.1 Sensibilização periférica ................................................................................ 41 1.3.2.2 Sensibilização central (medula ou cérebro) ................................................... 42 1.3.2.3 Cross-talking entre vísceras e/ou músculos .................................................. 42 1.3.3 Dor da parede abdominal como causa de dor pélvica crônica ......................... 43 1.3.4 Fisiopatologia da dispareunia ........................................................................... 44 1.3.4.1 Vulvodínia ...................................................................................................... 44 1.3.4.2 Vaginismo ...................................................................................................... 45 1.3.4.3 Dispareunia pós-parto ................................................................................... 46 1.3.4.4 Dispareunia por endometriose ...................................................................... 46 1.3.4.5 Espasmo do levantador ................................................................................. 47 1.4 Métodos de análise e avaliação do assoalho pélvico .......................................... 49 1.5 Estudos relevantes .............................................................................................. 53 2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 55 2.1 Geral.................................................................................................................... 56 2.2 Específicos .......................................................................................................... 56 3 MATERIAL E MÉTODOS ...................................................................................... 57 3.1 Avaliação da dor e assoalho pélvico ................................................................... 58 3.2 Protocolo de avaliação pela ultrassonografia ...................................................... 59 3.2.1 Aquisição do volume ultrassonográfico ............................................................ 59 3.2.2 Análise dos volumes......................................................................................... 60 3.2.2.1 Técnica de renderização ............................................................................... 61 3.2.2.2 Técnica VCI-OmniView ................................................................................. 62 3.2.2.3 Técnica do TUI (Tomographic Ultrasound Imaging) ...................................... 63 4 ESTATÍSTICA ........................................................................................................ 64 5 RESULTADOS ....................................................................................................... 67 6 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 71 7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................... 79 Figuras Tabelas | 18 Figura 2. Ultrassonografia 3D do assoalho pélvico na técnica de renderização - determinação do plano de dimensões mínimas hiatal demonstrando a área hiatal render. Figura 1. Ultrassonografia 3D do assoalho pélvico na técnica de renderização - determinação do plano de dimensões mínimas hiatal demonstrando os diâmetros ântero-posterior e transverso. Figura 3. Ultrassonografia 3D do assoalho pélvico na técnica Omniview-VCI - determinação do plano de dimensões mínimas hiatal demonstrando a área hiatal Omni-VCI. Figura 4. Ultrassonografia 3D do assoalho pélvico na técnica de renderização - determinação do plano de dimensões mínimas hiatal demonstrando a espessura do músculo levantador do ânus às 3 e 9 h. Tabelas | 19 Figura 7. Ultrassonografia 3D do assoalho pélvico na técnica de TUI (tomographic ultrasound imaging) - determinação do plano de dimensões mínimas hiatal demonstrando a lacuna levantador púbis (LLP), entre as cabeças de seta. Figura 5. Ultrassonografia 3D do assoalho pélvico na técnica de renderização - determinação do plano de dimensões mínimas hiatal demonstrando a distância entre a inserção do músculo levantador do ânus no púbis e a uretra à direita e esquerda. Figura 6. Ultrassonografia 3D do assoalho pélvico na técnica de renderização - determinação do plano de dimensões mínimas hiatal demonstrando a distância entre a uretra e a borda superior do ânus. Tabelas | 20 Figura 8. Ultrassonografia 3D do assoalho pélvico na técnica de renderização - determinação do plano de dimensões mínimas hiatal. Técnica de renderização. Figura 9. Técnica Omni-VCI. Tabelas | 21 Figura 10. Técnica de TUI (Tomographic Ultrasound Imaging). A. Paciente com musculatura íntegra. B. Rotura do MLA a direita – score 3 (> de 50%). C. Rotura total do músculo à direita, seta (sore 4); LLP – distância da rotura entre o músculo e o pube (entre as cabeças de seta). Tabelas Tabelas | 23 Tabela 1. Coeficiente de correlação de concordância e coeficiente de correlação intraclasse intraobservador e limites de concordância. Observador A (tempo 1) Observador A (tempo 2) CCC (IC 95%) CCI (IC 95%) LC (limites 2.5% a 97.5%) % LC Diâmetro ântero-posterior hiatal (mm) 51,5±5,9 51,4±6,2 0,98 (0,97-0,99) 0,99 (0,94-1,00) -2,2 a 2,4 4,5 Diâmetro transverso hiatal (mm)1 40,1±3,6 40,6±3,6 0,85 (0,75-0,91) 0,92 (0,69-0,98) -4,4 a 3,3 9,6 Área hiatal Render (cm²) 15,0±2,6 15,0±2,7 0.99 (0.98-0.99) 0,99 (0,96-1,00) -0.8 a 0.8 5.4 Área hiatal Omni-VCI (cm²) 15,0±2.7 15.0±2.7 0,99 (0,99-1,00) 0,98 (0,93-1,00) -0,6 a 0,6 3,8 Espessura do levantador do ânus 3h (mm)2 8,6±1,7 7,7±1,1 0,58 (0,42-0,70) 0,90 (0,62-0,98) -1,4 a 3,2 28,2 Espessura do levantador do ânus 9h (mm)3 8,7±1,8 7,8±1,0 0,53 (0,38-0,66) 0,93 (0,71-0,98) -1,5 a 3,4 29,7 Distância músculo levantador uretra à direita (mm) 21,9±4.4 22,3±4,0 0,96 (0,94-0,98) 0,98 (0,91-0,99) -2,6 a 1,6 9,6 Distância músculo levantador uretra à esquerda (mm) 21,2±2,7 21,6±2,4 0,89 (0,82-0,94) 0,92 (0,67-0,98) -2,6 a 2,0 10,7 Distância uretra-ânus (mm) 27,1±5,1 26,8±5,0 0,96 (0,93-0,98) 0,99 (0,99-1,00) -2,3 a 3,1 10,0 Notes: CCC = coeficiente de correlação de concordância; CCI coeficiente de correlação intraclasse; IC intervalo de confiança; LC = limites de concordância; 1 Medida do diâmetro transverso hiatal excluindo casos de lesão do levantador: CCC = 0,83 (0,72 a 0,90); LC = -4,6 a 3,5; % LC = 9,6%. 2 Espessura do levantador do anus (3h), medidas excluindo casos de lesão do levantador: CCC = 0,61 (0,44 a 0,73); LC = -1.4 a 3,0; % LC = 28,2%. 3 Espessura do levantador do anus (9h), medidas excluindo casos de lesão do levantador: CCC = 0,57 (0,41 a 0,69); LC = -1,6 a 3,2; % LC = 30,0%. Tabelas | 24 Tabela 2. Coeficiente de correlação de concordância e coeficiente de correlação intraclasse interobservador e limites de concordância Observador A Observador B CCC (IC 95%) CCI (IC 95%) LC (limites 2.5% - 97.5%) % LC Diâmetro ântero-posterior hiatal (mm) 51,5±5.9 52,2±6.2 0,96 (0,94-0,98) 0,97 (0,96-0,98) -3,5 a 2,1 5,4 Diâmetro transverso hiatal (mm)1 40,1±3.6 39,5±4,7 0,62 (0,3-0,76 0,73 (0,62-0,80) -6,7 a 7,8 18,2 Área hiatal Render (cm²) 15,0±2,6 15,3±3,0 0,93 (0,89-0,96) 0,96 (0,94-0,97) -2,2 a 1,7 13,0 Área hiatal Omni-VCI (cm²) 15,0±2,7 15,2±2,8 0,97 (0,94-0,98) 0,97 (0,96-0,98) -1,6 a 1,1 8,9 Espessura do levantador do ânus 3h (mm)2 8,6±1,7 7,5±1,0 0,30 (0,12-0,46) 0,34 (0,08-0,52) -2,0 a 4,1 38,2 Espessura do levantador do ânus 9h (mm)3 8,7±1,8 7,5±0,8 0,32 (0,18-0,45) 0,32 (0,13-0,59) -1,6 a 4,1 35,1 Distância músculo levantador uretra à direita (mm) 21,9±4,4 21,5±4,3 0,94 (0,89-0,96) 0,95 (0,93-0,96) -2,7 a 3,4 14,1 Distância músculo levantador uretra à esquerda (mm) 21,2±2.7 21,5±2.6 0,78 (0,65-0,87) 0,80 (0,73-0,86) -3,7 a 3,2 16,3 Distância uretra-ânus (mm) 27,1±5,1 28,2±4,4 0,90 (0,84-0,94) 0,90 (0,83-0,93) -4,8 a 2,7 13,5 Notes: CCC = coeficiente de correlação de concordância; CCI coeficiente de correlação intraclasse; IC intervalo de confiança; LC = limites de concordância; 1 Medida do diâmetro transverso hiatal excluindo casos de lesão do levantador: CCC = 0,67 (0,47 a 0,80); LC = -4,6 a 6,5; %LC = 18,2%. 2 Espessura do levantador do anus (3h), medidas excluindo casos de lesão do levantador: CCC = 0,45 (0,29 a 0,58); LC = -1,7 a 3,3; %LC = 38,2%. 3 Espessura do levantador do anus (9h), medidas excluindo casos de lesão do levantador: CCC = 0,39 (0,25 a 0,51); LC = -1,6 a 3,7; %LC = 35,1%. 4 Medida da distância do músculo levantador uretra excluindo casos de lesão do músculo levantador: CCC = 0,82 (0,70 a 0 ,90); LC = -2,5 a 1 ,6; %LC = 10,7%. Gráficos Gráficos | 26 Figura 11. Gráficos de Bland-Altman da análise intraobservador para os seguintes parâmetros: A – área hiatal render; B – área hiatal – Omni-VCI; C – diâmetro ântero- posterior; D – diâmetro transverso; E – espessura do músculo levantador do ânus (MLA) às 3 h; F – espessura do MLA às 9 h. O eixo X representa a média das medidas no tempo 1 e 2 para o mesmo observador e o eixo Y a diferença absoluta entre as medidas. Gráficos | 27 Continuação da Figura 11. Gráficos de Bland-Altman da análise intraobservador para os seguintes parâmetros: G – distância músculo levantador uretra (DMLU) esquerdo; H – DMLU direito e I – distância uretra-ânus. O eixo X representa a média das medidas no tempo 1 e 2 para o mesmo observador e o eixo Y a diferença absoluta entre as medidas. Gráficos | 28 Figura 12. Gráficos de correlação da análise intraobservador para os seguintes parâmetros: A – área hiatal render; B – área hiatal – Omni-VCI; C – diâmetro ântero-posterior; D – diâmetro transverso; E – espessura do músculo levantador do ânus (MLA) às 3 h; F – espessura do MLA às 9 h. O eixo X representa as medidas no tempo 1 e o eixo Y as medidas no tempo 2 para o mesmo observador. Gráficos | 29 Continuação da Figura 12. Gráficos de correlação da análise intraobservador para os seguintes parâmetros: G – distância levantador uretra (DMLU) esquerdo; H – DMLU direito e I – distância uretra-ânus. O eixo X representa as medidas no tempo 1 e o eixo Y as medidas no tempo 2 para o mesmo observador. Gráficos | 30 Figura 13. Gráficos de Bland-Altman da análise interobservador para os seguintes parâmetros: A – área hiatal render; B – área hiatal Omni-VCI; C – diâmetro ântero-posterior; D – diâmetro transverso; E – espessura do músculo levantador do ânus (MLA) às 3 h; F – espessura do MLA às 9 h. O eixo X representa a média das medidas dos examinadores A e B e o eixo Y a diferença absoluta entre as medidas. Gráficos | 31 Continuação da Figura 13. Gráficos de Bland-Altman da análise interobservador para os seguintes parâmetros: G – distância músculo levantador uretra (DMLU) esquerdo; H – DMLU direito e I – distância uretra-ânus. O eixo X representa a média das medidas dos examinadores A e B e o eixo Y a diferença absoluta entre as medidas. Gráficos | 32 Figura 14. Gráficos de correlação da análise interobservador para os seguintes parâmetros: A – área hiatal render; B – área hiatal – Omni-VCI; C – diâmetro ântero-posterior; D – diâmetro transverso; E – espessura do músculo levantador do ânus (MLA) às 3 h; F – espessura do MLA às 9 h. O eixo X representa as medidas no tempo 1 do examinador A e o eixo Y as medidas do examinador B. Gráficos | 33 Continuação da Figura 14. Gráficos de correlação da análise interobservador para os seguintes parâmetros: G – distância músculo levantador uretra (DMLU) esquerdo; H – DMLU direito e I – distância uretra-ânus. O eixo X representa as medidas no tempo 1 do examinador A e o eixo Y as medidas do examinador B. Apresentação Apresentação | 35 O interesse em desenvolver este trabalho ocorreu a partir da leitura de artigos na área de uroginecologia relacionados ao estudo do assoalho pélvico em pacientes com distopias urogenitais com clínica de incontinência urinária e fecal. Além disso, a participação no ambulatório de dor pélvica crônica na FMUSP -RP e o incentivo do meu orientador des pertaram o interesse em estudar o assoalho pélvico nas pacientes com dor pélvica crônica e dispareunia. Sabe -se que a prevalência dessa patologia em unidades de atendimento primário em ginecologia é próxima de 40%. A sua etiologia não é clara e envolve a i nteração de diversos sistemas, dentre esses o sistema músculo-esquelético, em específico o assoalho pélvico. Cerca de 50% das mulheres portadoras de dor pélvica crônica apresentam dispareunia de moderada a grave. Esse sinto ma está diretamente relacionado ao espasmo da musculatura do assoalho pélvico representado prioritariamente pelo músculo elevador do ânus independentemente da causa primária da doença. Conforme o exposto acima, faz - se mister investigar as áreas diretamente envolvidas nessa co ndição e o assoalho pélvico provavelmente seja uma das mais relevantes. Atualmente não se utiliza método de imagem rotineiro na avaliação do assoalho pélvico para a patologia em questão. A utilização da ultrassonografia 3D do assoalho pélvico pode contrib uir para determinação da etiologia e fatores relacionados a dor pélvica crônica e dispareunia visto que representa avanço quando comparada à palpação digital, devido à sua maior subjetividade. A investigação do assoalho pélvico pode re presentar o início d o esclarecimento da gênese dessa patologia tão frequente e debilitante que causa significativo impacto na vida social, familiar e no trabalho afetando negativamente a qualidade de vida das pacientes. Apresentação | 36 A contribuição da presente investiga ção relaciona-se ao melhor entendimento dos fatores envolvidos na fisiopatologia da dor pélvica crônica com dispareunia. Tais achados poderão contribuir para o avanço no diagnóstico e, consequentemente, no tratamento de tal condição. 1 Introdução Introdução | 38 1.1 Definições e Aspectos Gerais A dor pélvica crônica (DPC) é condição comum e debilitante entre mulheres em idade reprodutiva, sendo atualmente considerada um problema de saúde pública. Dentre as muitas dificuldades no manejo da DPC, a própria definição é uma delas. A International Association of Study of Pain1 2 define a DPC como sendo dor crônica ou recorrente de origem aparentemente ginecológica, mas sem causa ou lesão definitiva. Esta definição enfoca a DPC como não tendo causa aparente, o que dificulta sua abordagem clínica. Definição comumente utilizada para dor pélvica crônica é de Campbell e Collett3 que a definem como sendo dor pélvica não menstrual com duração de no mínimo seis meses e severa o suficiente para causar inabilidade funcional e necessitar de tratamento médico ou cirúrgico. Outra definição mais atual e completa da DPC em mulheres é a de dor não cíclica, ou seja, não relacionada exclusivamente ao período menstrual ou à atividade sexual, com duração de pelo menos 6 meses, localizada na pelve anatômica, na parede abdominal anterior (região umbilical ou abaixo desta), na região lombossacra ou nos glúteos e que seja suficientemente severa para causar incapacidade funcional ou levar à procura por cuidados médicos4 5. Dispareunia pode ser definida como dor recorrente ou persistente na tentativa ou na penetração vaginal completa e/ou intercurso vaginal6. 1.2 Prevalência e Fatores Associados A dor pélvica crônica é onipresente com prevalência variando de 5,7 a 26,6%7. Ela acomete a população feminina entre 15 e 73 anos7-9, com prevalência Introdução | 39 superior à enxaqueca, asma e lombalgia. Em Ribeirão Preto a prevalência estimada é de 11,5%10, no Egito chega a 26,6%11, no Estados Unidos é de 20,0 %12 e na Aústria apenas 5,7%13. Há impacto direto na vida conjugal, social e profissional, transformando-a em sério problema de saúde pública14-16. Estima-se um custo anual direto total de $2,8 bilhões de dólares nos EUA em 1996 que se for atualizado chega a $5,68 bilhões de dólares17. Em relação à etiologia da dor pélvica crônica destacam-se as seguintes: origem gastrointestinal (37%), e.g. síndrome do intestino irritável; sistema urológico (31%), e.g. cistites; sistema genital (20%), e.g. endometriose e adenomiose; e outras como as músculo-esqueléticas (e.g. síndrome músculo facial)18. Cerca de 60% das mulheres com a doença nunca receberam diagnóstico específico e 20% nunca realizaram investigação diagnóstica para elucidar a causa da dor19. Mesmo após a realização de laparoscopia diagnóstica 30 a 40% não terão diagnóstico20. Em unidades de cuidados primários 39% das mulheres queixam-se de dor pélvica. Esta é responsável por 40-50% das laparoscopias ginecológicas, 10% das consultas ginecológicas e 12% das histerectomias21. Alguns fatores de risco podem ser citados como: aborto espontâneo, cirurgia não ginecológica (incluindo cesárea anterior), queixa somática não pélvica22, história de múltiplos parceiros sexuais, trauma ou abuso psicossexual8 22-24, abuso de álcool ou droga, aumento do fluxo menstrual, doença inflamatória pélvica, patologia pélvica e comorbidade psicológica8. Pacientes com dor pélvica crônica possuem quatro vezes mais chance de apresentar doença inflamatória pélvica25, têm alta incidência de constipação, síndrome de intestino irritável, depressão e ansiedade comparadas com o grupo controle26. Introdução | 40 A dispareunia apresenta prevalência de 12-21% em mulheres de 20 a 60 anos de idade27-30. Nas adolescentes (16-19 anos) a prevalência de dispareunia é mais elevada atingindo 20%31, comparada às de 50-60 anos (6,5%). Portanto mulheres mais jovens apresentam prevalência mais elevada comparada às mais velhas com risco relativo de 2,0 27. Diversos fatores podem estar associados à dispareunia, dentre eles ressaltam-se a menopausa, variações anatômicas, episiotomia e rotura perineal (associados à dispareunia superficial) e endometriose (dispareunia superficial e profunda), dor pélvica crônica (dispareunia profunda)8 32 doença inflamatória pélvica, abuso sexual, ansiedade e depressão8. 1.3 Comprometimento do assoalho pélvico 1.3.1 Aspectos anatômicos A pelve feminina consiste de uma interação complexa entre ligamentos, musculatura e nervos. A musculatura do assoalho pélvico pode ser dividida em superficial e profunda, conforme a sua localização na pelve. O assoalho profundo da pelve é formado pelo grupo de músculos coccígeo e levantador do ânus que consistem nos músculos puboretal, pubococcígeo e o íliococcígeo33. A fraqueza desses músculos do assoalho pélvico tem sido associada com uma variedade de patologias e implicada em algumas causas de dispareunia profunda34 35. A inervação dos órgãos pélvicos na maioria das vezes origina-se da medula espinhal sacral e lombar, do tronco simpático e alguns nervos periféricos33 36. O nervo pudendo é um dos mais importantes na anatomia pélvica, em especial para a Introdução | 41 região anogenital, pois dá origem à diferentes ramos para várias estruturas perineais37. Estes incluem o nervo retal inferior, nervo perineal e o nervo dorsal do clitóris. O nervo pudendo é composto de ramos somáticos do plexo sacral de S2 a S433 36. Em virtude de sua localização na pelve o nervo pudendo está sujeito à lesão durante cirurgias pélvicas ou parto. O nervo pudendo pode em alguns casos inervar músculos do assoalho pélvico e estar associado à sensação da genitália externa, embora a maioria da inervação do assoalho pélvico origine-se de ramos nervosos provenientes do plexo sacral33. Esta é a razão pela qual ele é um dos mais importantes nervos relacionados à dispareunia e dor pélvica38. 1.3.2 Fisiopatologia da dor pélvica crônica 1.3.2.1 Sensibilização periférica A plasticidade das vias de condução da medula espinhal (corno dorsal) é deteriorada frente a estímulos nocivos prolongados e pode resultar em significativa alteração no processo de informação sensorial39 40. O trauma agudo estimula processo inflamatório com liberação de prostaglandina, substância P, bradicinina, dentre outras substâncias algiogênicas41. Estas substâncias sensibilizam as terminações nervosas das fibras nociceptivas Aδ e C (nociceptores), reduzindo o limiar para a dor dos nociceptores ativos e ativando nociceptores silenciosos, gerando hiperalgesia42 43. Na persistência da lesão esse mecanismo assume papel fundamental, resultando na mudança fenotípica do neurônio em virtude de sua plasticidade44. Introdução | 42 Por outro lado, quando uma fibra sensitiva é estimulada eletricamente o impulso caminha não só em direção à medula espinhal (sentido ortodrômico), mas também no sentido inverso, para a periferia (sentido antidrômico). Quando esse estímulo antidrômico chega à periferia, há liberação de óxido nítrico, substância P, CGRP (proteína relacionada ao gene da calcitonina), neuroquininas A e B, dentre outros, que causam a inflamação neurogênica, caracterizada por vasodilatação, edema e hiperalgesia45. Isso gera mais lesão tecidual, o que fecha o ciclo e faz o estímulo doloroso se perpetuar. Esse mecanismo permite interpretar que a dor pélvica crônica tem, ao menos em parte, um componente inflamatório crônico importante18. 1.3.2.2 Sensibilização central (medula ou cérebro) A dor crônica pode apresentar características de sensibilização central 46 47 com consequente hipersensibilidade a dor no tecido não -inflamado alterando a resposta sensorial induz ida por aferências normais . Tal aumento na sensibilidade a dor pode ser atribuído à manutenção dos sintomas mesmo após o desaparecimento da causa inicial e na ausência de patologia periférica48. 1.3.2.3 Cross-talking entre vísceras e/ou músculos Podem ocorrer reflexos visceros somáticos, visceroviscerais, ou ambos, que podem levar ao desenvolvimento da síndrome miofascial e à ocorrência de novos pontos dolorosos 49 denominado cross -talking, existente entre vísceras e entre víscera(s) e músculo(s) que pode gerar uma sensibilização cruzada ou cross- Introdução | 43 sensitization. Embora existam evidências clínicas e experimentais da sua ocorrência, os mecanismos fisiopatológicos envolvidos ain da não são compreendidos. Os mecanismos envolvidos seriam a projeção convergente de neurônios de segunda ordem da medula espinhal, entretanto mecanismos periféricos também são essenciais como determinantes da c ondição50. Tal situação ocorre geralmente entre vísceras e/ou músculos que compartilham em diversos momentos um mesmo segmento de inervação medular 50. O estímulo nociceptivo originado em uma víscera também induz à sensibilização central, levando à hipersensibilidade viscerovisceral e viscerosomática51. Miranda et al. 52 e Giamberardino et al.53 relatam que a dor referida pode ter mecanismo bidirecional, como é o caso da dor visceral causando hiperalgesia em áreas de dor referida e por outra via a aferência somática podendo levar à hiperalgesia visceral. 1.3.3 Dor da parede abdominal como causa de dor pélvica crônica Em relação a dor da parede abdominal, a neuropatia e a síndrome miofascial são algumas das m ais importantes. As neuropatias mais comuns afetam os nervos iliohipogástrico, ilioinguinal e genitofemoral. Elas são causadas pela secção do nervo (com a formação de neuroma ou pobre neuroplasticidade adaptativa), ligadura inadvertida de nervo ou cicatriz fibrosa do tecido adjacente englobando o nervo 54. A síndrome miofascial tem fisiopatologia mais obscura e é atribuída à isquemia tecidual devido a contração muscular prolongada e consequente acúmulo de substâncias inflamatórias tais como serotonina, histamina e prostaglandina. Estas substâncias têm a pro priedade de induzir contração muscular que geraria um ciclo vicioso de reverberação mesmo após cessação do evento desencadeador55. Introdução | 44 Ela é primariamente c aracterizada pela presença dos pontos de gatilho (PG) na parede abdominal , embora isso não necessariamente exclu a a origem visceral para a dor persistente 56 57 . Tais PGs são definidos com pequenas áreas de hiperalgia localizadas nas regiões dos músculos esqueléticos ou fáscias (e.g. no reto abdominal e músculo oblíquo externo), que comprimidos causam a dor supracitada (em um dermátomo corresponde nte ou distante) com ou sem contratura perceptível dos músculos locais e/ou mudanças autonômicas na pele subjacente tais como pilo - ereção e suor 58. Embora ele não faça parte do exame ginecológico, os PGs podem ser facilmente identificados por observadores treinados59. 1.3.4 Fisiopatologia da dispareunia 1.3.4.1 Vulvodínia A vulvodínia representa a maior causa de dispareunia superficial. Ela é caracterizada pela dor em queimação, desconforto e hiperalgesia na região vulvar na ausência de qualquer doença clínica ou neurológica34 36. A vulvodínia pode ser de dois tipos, essencial primária, a qual não possui etiologia conhecida e, secundária, decorrente de inflamação ou infecção vulvovaginal34 60. Múltiplos fatores estâo envolvidos na etiologia da vulvodínia, como os fatores psicológicos visto que mulheres com vulvodínia apresentam baixo limiar para dor. Outro fator etiológico tem sido atribuído à disfunção da musculatura do assoalho pélvico secundário à sua fraqueza com interferência na inervação local. A teoria multifatorial é corroborada pelo fato de mulheres com vulvodínia tenderem a sofrer de outras síndromes dolorosas crônicas como fibromialgia, cistite intersticial e dor de cabeça crônica34. Introdução | 45 A inervação sensorial da vulva é suprida na sua maioria pelo nervo pudendo, o qual submetido ao trauma e inflamação pode ser precursor de lesão em pacientes com vulvodínia61. O aumento na inervação da derme papilar e intraepitelial ao redor da vulva e vestíbulo tem sido descrito em mulheres com vulvodínia60. Outro fator é o aumento de nociceptores desencadeado por processo inflamatório e calor, dentre outros fatores62. Tais achados suportam a hipótese de associação do aumento da invervação e atividade neuronal, além de um processo inflamatório na vulva e vestíbulo estarem associados à vulvodínia. 1.3.4.2 Vaginismo É definido como dificuldade recorrente ou persistente da mulher permitir a entrada vaginal do pênis, dedo ou qualquer outro objeto, apesar do seu desejo expresso de fazê-lo63. Em geral isso tem sido atribuído ao medo de dor, disfunção do assoalho pélvico ou de natureza comportamental. Vaginismo primário, existente do início de qualquer esforço sexual, é atribuído à dificuldades com a criação e atribuído à desconforto com a sexualidade em geral. Vaginismo secundário é reativo a um processo de doença (e.g. síndrome vestibular vulvar) ou questões de relacionamento, começando após um período de relações sexuais com sucesso64. Dor e/ou espasmo no levantador pode também ocorrer quando os músculos do intróito desenvolveram o padrão de contração involuntária. Entretanto os dois grupos de músculos podem funcionar independentemente. Isto significa que o vaginismo do intróito pode existir sem o espasmo do levantador e vice-versa64. Introdução | 46 1.3.4.3 Dispareunia pós-parto O modo de parto e trauma perineal podem estar associado à dispareunia. Mc Donald et al.65 investigaram se o modo de parto e trauma perineal estão associados à dispareunia. A razão de chances de dispareunia era maior após o parto em mulheres submetidas à parto vaginal com vácuo extrator (razão de chances ajustada 2,28, IC 95% 1,3–4,1; p = 0,005) ou cesárea de emergência (razão de chances ajustada – 2,41, IC 95% 1,4–4,0; p = 0,001) comparadas àquelas que tiveram cesárea eletiva (razão de chances ajustada 1,71, 95% IC 0,9–3,2; p = 0,087) ou parto vaginal com períneo intacto (razão de chances ajustada 1,0) aos 18 meses pós-parto. 1.3.4.4 Dispareunia por endometriose A endometriose é causa bem conhecida de dispareunia profunda em mulheres em idade reprodutiva61 66. A prevalência de endometriose em mulheres em idade reprodutiva é de 10%, e destas, a metade apresenta dispareunia profunda66. Em pacientes com endometriose foi observado aumento na densidade de ramos nervosos nociceptivos nos ligamentos uterossacrais sendo proposto neurogênese local como a causa de dispareunia profunda67. A dispareunia profunda tem sido associada à presença de lesões endometrióticas profundas nos ligamentos uterossacros68. Mulheres com esse tipo de lesão tem dispareunia profunda mais intensa que àquelas com lesões em outros locais69. Isto pode estar associado à presença de nervos sensórios e sensórios motores nesses ligamentos que podem estar infiltrados por lesões endometrióticas70. A dispareunia profunda também pode Introdução | 47 ser causada por tração dos ligamentos uterossacrais fibrosados durante a relação sexual e também pela pressão em nódulos endometrióticos infiltrados por tecido fibrótico. Além disso, a imobilização dos orgãos pélvicos durante coito ativo pode contribuir para a patogênese da dispareunia profunda71. 1.3.4.5 Espasmo do levantador O espasmo dos músculos do levantador do ânus pode estar associado ao vaginismo. Isso pode se desenvolver na presença de desconforto visceral resultante de patologia pélvica ou após cirurgia para correção de tais patologias. Uma vez que o hábito muscular é estabelecido ele pode persistir após a causa original ser corrigida. Esse problema é comum em mulheres com dor pélvica diária ou dispareunia72. Independente da causa primária, é comum a identificação da sensibilidade na musculatura do assoalho pélvico nas mulheres com dor pélvica crônica73. Tem-se observado que 50% das mulheres portadoras dessa condição apresentam dispareunia moderada a severa. Esse sintoma está diretamente associado à presença de espasmo da musculatura do assoalho pélvico (músculo elevador do ânus) detectado clinicamente independente da causa primária da doença 73. Acredita-se que tal comprometimento não seja a condição primária na maioria dos casos, mas provavelmente oriundo de cross-talk, dor referida. Existem inúmeros elementos fisiopatológicos que justificam tal fato, particularmente na síndrome da dor miofascial abdominal (SDMA) na qual a placa nervosa terminal (endplate noise- EPN) nos pontos de gatilho (myofascial trigger points, MTrP) e as conexões entre este e o cordão espinhal foram descritas74. Diversos fatores podem perpetuar Introdução | 48 SDMA, como a perda de massa muscular, isquemia muscular e dor visceral referida, dentre outros. O mecanismo para explicar a geração e perpetuação do estímulo do MTrP é desconhecido, entretanto a liberação facilitada de acetilcolina nas placas nervosas terminais motoras e das substâncias neuronais e vasculares é acreditado resultar na despolarização e, consequentemente, na contração sustentada da fibra muscular75. Esta leva à isquemia localizada causando a liberação de neuroquinina, histamina, setoronina e prostaglandina que estimulam os nociceptores, aumentando a liberação de acetilcolina. Isto gera contração muscular reflexa resultando em um ciclo sustentado de dor e espasmo. Outra explicação seria que a sobrecarga transitória da musculatura poderia causar dano no retículo sarcoplamático e no sistema de túbulos T levando a liberação do íons cálcio estocados, retomando o processo na área injuriada causando contração muscular permanente76. Todavia em algumas pacientes observa-se que o espasmo do assoalho pélvico é o único elemento objetivo capaz de explicar os sintomas percebidos por elas. Embora se tenha observado resultados promissores na reabiltação desses músculos não se dispõe de ferramenta objetiva e reprodutível para mensurar o impacto de tais medidas na funcionalidade do assoalho pélvico, tampouco na sua anatomia. Lesões como avulsão do músculo dos assoalho pélvico após o parto ou cirurgias pélvicas dificilmente são detectadas clinicamente com precisão e técnica utilizadas para avaliar sintomas associados ao espasmo do músculo levantador do ânus (MLA) 77. De modo geral a literatura carece de um método objetivo e amplamente reprodutível para identificar eventual lesão dos músculos do assoalho pélvico. Desde o final do último século, a ultrassonografia 3D e a ressonância magnética têm sido destaques na uroginecologia para avaliação de incontinência urinária, prolapso genital e Introdução | 49 implantes de telas78 mas ainda não foram exploradas na população de mulheres com DPC. 1.4 Métodos de análise e avaliação do assoalho pélvico A avaliação da dor pélvica crônica de causa musculo-esquelética, ou seja, que envolve o assoalho pélvico é desafiadora. O exame dessas estruturas causam desconforto às pacientes seja pela palpação intravaginal ou intrarretal. O diagnóstico da causa musculo-esquelética é difícil em virtude da falta de um teste de referência que confirme a disfunção tecidual seja pelo exame físico, biópsia, estudo de imagem, eletromiografia ou marcadores séricos. Os critérios de consenso entre os especialistas que incluem história clínica, sintomas e achados do exame físico têm servido como substitutos de marcadores objetivos para muitas condições clínicas. Infelizmente não existe um critério diagnóstio de consenso para dor pélvica de causa musculo-esquelética, o que tem, provavelmente dificultado a pesquisa nessa área. Além disso, os estudos existentes têm limitações significativas: inefetividade, aplicação incorreta de teste diagnóstico e falhas nos desenhos79. Essas considerações podem ser aplicadas à musculatura do assoalho pélvico. Diversos métodos têm sido utilizados na avaliação do assoalho pélvico como: palpação digital, perineometria, eletromiografia, ultrassonografia e ressonância magnética. A palpação digital, embora fidedigna, é subjetiva, o que dificulta a avaliação prospectiva, particularmente quando a paciente será examinada por profissionais diversos em momentos distintos. A perineometria é medida objetiva da pressão vaginal que apresenta boa concordância com a avaliação digital. Entretanto, ela pode sofrer influência de vários fatores (ativação da musculatura sinérgica, Introdução | 50 principalmente do músculos da parede abdominal, dos músculos respiratórios, dos músculos glúteos e adutores da coxa) e não tem a capacidade de medir a força ou função do assoalho pélvico e sim a pressão vaginal80. Além disso, os diferentes modelos de dispositivos intravaginais disponíveis impedem a comparação de resultados entre os estudos81 82. De qualquer forma embora haja acordo entre os métodos de avaliação digital e por aferição de pressão eles não podem ser considerados válidos, sensíveis e reprodutíveis para o propósito científico83. A eletromiografia mensura a atividade elétrica dos músculos e pode ser de superfície ou intramuscular. A avaliação superficial pode sofrer influências externas diversas e a intramuscular é tecnicamente limitante. Além disso, para avaliar apenas uma unidade motora, as respostas obtidas podem não ser lineares, portanto não representar a atividade muscular como um todo84. A ressonância nuclear magnética tem se mostrado muito eficaz na avaliação do assoalho pélvico, porém as limitações para a execução do exame e o custo operacional praticamente inviabilizam a sua utilização de rotina85-87. A ultrassonografia, particularmente por via transperineal tem se mostrado muito eficiente em avaliar a morfologia e a função do assoalho pélvico em mulheres. O método tem várias vantagens sobre outras modalidades de imagem, incluindo a ausência de radiação ionizante, relativa facilidade de utilização, mínimo desconforto, custo/efetividade, curto tempo para realização e ampla disponibilidade. No entanto, o conhecimento geral da ultrassonografia do assoalho pélvico não é difundido, além de haver diferentes especialistas envolvidos, (radiologistas, urologistas, ginecologistas e cirurgiões colorretais) limitam a difusão da técnica78 88-103. Com o advento da ultrassonografia tridimensional o método passou a ser utilizado com certa frequência para avaliação da incontinência urinária e fecal e prolapso genital88 92. Até o momento não há descrição na literatura da Introdução | 51 utilização da ultrassonografia transperineal como método de avaliação do assoalho pélvico de mulheres portadoras de dor pélvica crônica, assim como não há descrição do uso da sonda RIC5-9D (endovaginal) para obtenção de imagens do assoalho pélvico via transperineal, o que é passível do ponto de vista clínico, pela alta frequência permitindo o detalhamento da imagem. A ultrassonografia tridimensional oferece diversas possibilidades diagnósticas. O 3D cine, o qual melhora a avaliação da percepção de profundidade; a ultrassonografia tridimensional em tempo real (4D) provê a visão de movimento tridimensional em tempo real; o TUI (tomography ultrasound image) permite a exibição de vários planos paralelos em apenas uma imagem; o VCI (volume contrast imaging) mehora a imagem contrastada e diminui o artefato entre os tecidos; Omniview retifica estruturas curvelíneas para serem vistas no mesmo plano104. As principais vias de exame com ultrassonografia 3D/4D para avaliação da musculatura do assoalho pélvico são transperineal, transvaginal e endoanal. Na via transperineal utiliza-se transdutor convexo com frequência de 3,5 a 6 MHz com a paciente em posição de litotomia com os quadris flexionados e levemente abduzidos ou na posição ortostática. O transdutor é colocado no corpo perineal no plano médio-sagital a fim de delinear os músculos e órgãos do assoalho pélvico. As imagens são obtidas com a paciente em repouso, durante a manobra de Valsalva e durante contração. Esse acesso é superior à via transabdominal98. O transdutor transvaginal 3D de 9-16 MHz pode ser usado na posição de litotomia descrita acima. O transdutor é girado 1800 para visualização do ânus e estruturas adjacentes, incluindo o esfíncter anal interno (EAI) e o esfíncter anal externo (EAE). A avaliação sagital da porção anterior do períneo mostra a vagina distal, bexiga, uretra e o septo retovaginal105. Introdução | 52 Algumas medidas anatômicas podem ser obtidas neste plano: perímetro do músculo puborretal, ângulos uretrovesical posterior e anorretal e diâmetro hiatal. A distância entre a margem posterior da sínfise púbica e o limite posterior da junção anorretal representa o perímetro puborretal. A diferença de comprimento entre a medida em repouso e durante o esforço define a atividade dinâmica deste músculo, que normalmente encurta durante a contração. O ângulo anorretal é medido onde o eixo longitudinal do canal anal se encontra a margem posterior da parede retal. O ângulo uretrovesical ou junção uretrovesical é medido traçando-se uma linha perpendicular ao eixo x da imagem que continua até a margem da base da bexiga quando a paciente está em repouso. O diâmetro do hiato deve ser medido no plano axial e é a distância entre a superfície dorsal da sínfise púbica e a superfície ventral do músculo puborretal. Quando o transdutor é mantido em posição transversal, orientada a 45º na direção oposta ao nível do introito vaginal, uma visão diferente do esfíncter anal pode ser visualizada. Como é o caso do eixo axial, o esfíncter anal externo parece ser hipoecóide. Esta rota foi usada para avaliar o complexo do esfíncter anal, doença hemorroidária, fístulas anais e lesões pós-parto no assoalho pélvico78. A via transvaginal é realizada com a paciente na posição de litotomia como descrito na via transperineal. Pode ser utilizada uma sonda eletrônica biplana (linear com matrizes transversais perpendiculares) de 5-12 MHz com rotação mecânica de alta frequência (9-16 MHz) ou com sonda eletrônica radial. É importante para manter o transdutor inserido na vagina em posição neutra e evitar pressão excessiva sobre as estruturas adjacentes, de modo a não distorcer a anatomia105. As sondas eletrônicas biplano fornecem imagens sagitais seccionais 2D (matriz linear) e imagens axiais (matriz transversal) dos compartimentos anterior e Introdução | 53 posterior. A imagem é geralmente obtida com o paciente em repouso e durante a manobra de Valsalva e contração dos músculos do assoalho pélvico 101. A via endoanal requer transdutor de alta frequência (7 MHz ou mais) que produz imagem panorâmica de 360º e é utilizado para visualizar o complexo do esfíncter anal e auxiliar no diagnóstico da incontinência fecal. Visto que as imagens obtidas exibem todo o canal anal, sua relação com o complexo esfincteriano e o assoalho pélvico, esse método pode ser usado para delinear fístulas, abscessos e tumores106. 1.5 Estudos relevantes Atualmente existe evidência de disfunção da musculatura do assoalho pélvico em pacientes com dor pélvica crônica72 73 107. Por outro lado, outro estudo avaliou mulheres com e sem DPC e comparou a disfunção musculo-esquelética pélvica e do assoalho pélvico. Concluíram que a frequência de sensibilidade muscular foi significativamente maior nas mulheres com DPC108. Tal envolvimento da musculatura do assoalho pélvico pode estar associado à DPC de forma direta ou indireta. O trauma muscular durante a gestação, parto ou cirurgia pélvica são exemplos do mecanismo direto. A DPC que pode ser causada pelo reflexo víscero- visceral ou víscero-muscular afetando as estruturas inervadas pelos mesmos segmentos neurais são hipóteses para os mecanismos indiretos que pode ser exemplificado pela cistite intersticial acompanhada do espasmo da musculatura do assoalho pélvico109. Outros trabalhos demonstram a redução significativa na força média e resistência dos músculos do assoalho pélvico em pacientes com DPC, comparados com àquelas sem DPC72 110 111. Introdução | 54 A avaliação do assoalho pélvico pela ultrassonografia 3D tem sido validada por estudos de variabilidade intra e interobservador em diversas investigações 96 112- 114. Alguns estudos relatam reprodutibilidade satisfatória para medidas do assoalho pélvico. Van Delft et al.115 realizaram estudo de variabilidade intra e interobservador das medidas do assoalho pélvico em primigestas antes do parto, no pós-parto precoce e três meses pós-parto através de ultrassonografia endovaginal 3D. Os seguintes parâmetros foram avaliados: área hiatal, diâmetro ântero-posterior e transverso, espessura do músculo às 3 e 9 h e a distância entre o músculo levantador do ânus e a uretra direita e esquerda (DMLU-D e DMLU-E). Os autores concluíram que os parâmetres confiáveis foram a área hiatal, diâmetro ântero- posterior e a conexão entre o LAM e o osso púbico, entretando os menos confiáveis foram a espessura do músculo e os DMLU. Santoro et al90 avaliaram pacientes nulíparas assintomáticas utilizando ultrassonografia 3D endovaginal e realizaram medidas da área hiatal e diâmetros transverso e ântero-posterior do hiato. Esses autores encontraram variabilidade satisfatória intra e interobservador para tais parâmetros. Por fim, ressalta estudo prospectivo realizado via transperineal com sonda RAB4-8-D que avaliou medidas do assoalho pélvico como diâmetros ântero- posterior e transverso e a área hiatal116. Foram incluídas no estudo gestantes primigestas examinadas com 12 semanas, com 35-37 semanas de gestação. A variabilidade intra e interobservador demonstrou muito boa concordância para pacientes avaliadas em repouso nos casos realizados por examinador experiente e com treinamento. 2 Objetivos Objetivos | 56 2.1 Geral Avaliar as lesões do músculo levantador do ânus e a confiabilidade intra e interobservador da biometria do assoalho pélvico em mulheres com dor pélvica crônica e dispareunia. 2.2 Específicos 2.2.1 Avaliar a ultrassonografia transperineal utilizando-se a sonda vaginal RIC5-9-D como método fidedigno e reprodutível na realização de medidas do assoalho pélvico e identificação de lesões do músculo levantador do ânus em mulheres portadoras de dor pélvica crônica e dispareunia; 2.2.2 Verificar a aplicabilidade e a confiabilidade inter e intraexaminador da ultrassonografia tridimensional na mensuração de estruturas do assoalho pélvico de mulheres portadoras de dor pélvica crônica e dispareunia. 3 Material e Métodos

e Métodos | 58 O protocolo de estudo número 128.942 foi aprovado pelo comitê de ética do Hospital das Clínicas da USP de Ribeirão Preto e o consentimento informado assinado pelas pacientes após a seleção das mesmas. O estudo foi transversal para avaliação da variabilidade intra e interobservador incluindo 49 mulheres portadoras de dor pélvica crônica com dispareunia sem causa aparente com mais de seis meses de duração, no período de março de 2014 a outubro de 2015. Essas mulheres foram recrutadas no ambulatório de dor pélvica e ginecologia endoscópica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP). Não foram elegíveis mulheres após a menopausa, com idade inferior a 18 anos ou superior a 50 anos, índice de massa corporal superior a 40 kg/m2, portadoras de incontinência urinária ou fecal, cirurgias perineais e histerectomia. Foram também excluídas mulheres com diagnóstico prévio de endometriose (diagnosticada através de inspeção visual durante laparoscopia, histologia ou sugerido por dismenorréia severa117, síndrome da bexiga dolorosa (dor quando a bexiga começa a encher, frequência urinária, noctúria ou urgência, cistoscopia evidenciando glomerulações, úlcera de Hunner, síndrome do intestino irritável (critério de Roma III)118, sinal de Carnett ou abdominal ou neuralgia típica, considerada presente quando a paciente apresentou dor intermitente episódica espontânea com duração relativamente curta; a dor era descrita como penetrante, perfurante ou choque e apresentada com disestesia e/ou parestesia, incluindo coceira, dormência, formigamento e comichão. 3.1 Avaliação da dor e assoalho pélvico O protocolo de pesquisa incluiu avaliação clínica ginecológica, ultrassonografia abdominal e pélvica, avaliação da intensidade da dor pela escala

e Métodos | 59 visual (VAS- visual analogue scale) em relação a dor média experimentada no último mês bem como medida da ansiedade, depressão e sintomas psíquicos usando “the Patient Health Questionnaire-4 (PHQ-4)119” e o “Self Reporting Questionnaire20 (SRQ-20)120. 3.2 Protocolo de avaliação pela ultrassonografia 3.2.1 Aquisição do volume ultrassonográfico O volume 3D estático foi adquirido de todos os participantes como previamente descrito por Dietz et al. 100 por dois examinadores experientes em ultrassonografia 3D, examinador 1 (MAMVC) e examinador 2 (FAAM) cegos às informações clínicas. Cada exame (ultrassonografia transperineal) consistiu da obtenção de um bloco 3D. Para a coleta destes blocos utilizou-se o aparelho Voluson E8 Expert (GE Healthcare, Zipf, Austria) com a sonda RIC5-9-D coberta com preservativo estéril a qual foi posicionada translabial no plano médio sagital e com ângulo de aquisição de 1200 SRI II 2D 2, SRI II 3D 3, power 92% (0,7 MI, TIs 0,0), threshold 28, maximum quality, Mix 100/0. O preset usado foi Gynecology render com ganho de 0. Tal plano incluiu todo o hiato do músculo levantador do ânus, a sínfise púbica, a uretra, vagina, tecidos paravaginais, reto e alça do músculo (ou feixe) puborretal da parede pélvica lateral na área do arco tendíneo do músculo levantador do ânus até a margem posterior da junção anorretal78. Previamente ao exame era solicitado às pacientes esvaziarem a bexiga. Para cada paciente eram colhidos três blocos em posição de litotomia. Entre a coleta de cada bloco era solicitado à paciente o ato de se levantar e retornar à posição anterior. A coleta dos

e Métodos | 60 blocos foi realizada em uma sequência pré-estabelecida de forma alternada entre as pacientes: sequência 1 (examinador 1, examinador 2, examinador 1) ou sequência 2 (examinador 2, examinador 1, examinador 2). 3.2.2 Análise dos volumes Todos os volumes foram salvos na máquina de ultrassonografia e posteriormente realizado back up em um hard disk externo para análise posterior no aparelho descrito acima. Os blocos foram analisados pelos examinadores A (MAVC, autor) e B (AVC) de forma cega (identificação do paciente omitida no aparelho) e aleatória. Cada avaliação dos examinadores partiu dos blocos e não de imagens pré-selecionadas. Os dois examinadores possuíam experiência mínima em análise de blocos 3D de um ano. Realizou-se estudo de reprodutibilidade intra e interobservador para os parâmetros analisados. A análise intraobservador foi realizada no intervalo de 90 dias (setembro e dezembro de 2015) e a interobservador em momento único. As medidas foram obtidas nos planos seccionais médio sagital usado para identificar a distância mínima entre a borda posterior hiperecogênica da sínfise púbica e a borda anterior hiperecogênica da placa do levantador, justamente posterior ao ângulo anorretal. Após inclinação do volume 3D apropriadamente, o arco púbico (formado pelas margens inferiores dos ramos púbicos), a uretra média, o canal anal e ambos os lados da parte pubococcígea do músculo levantador do ânus (MLA) foram visualizados no plano axial. Neste plano foram realizadas as seguintes medidas: diâmetro ântero-posterior (AP) (Figura 1), diâmetro transverso (T) (Figura 1), área hiatal Render (Figura 2) e Omni-VCI (Figura 3), espessura do MLA às 3 e 9 h (Figura 4), distância entre o MLA

e Métodos | 61 e a uretra (DMLU) direita e esquerda (Figura 5), distância uretra-ânus (Figura 6) e, na presença de avulsão do MLA, a lacuna entre o levantador e o osso púbico (LLP) (Figura 7). O plano das dimensões mínimas hiatal do levantador foi usado para avaliar a inserção do MLA ao osso púbico (nível pubococcígeo) (Figura 8). O seguinte sistema de score foi usado como descrito previamente na ressonância magnética 121 122 e estudos de ultrassonografia endovaginal 123: (1) inserção completa do músculo ao osso púbico, sem qualquer lesão; (2) <50% de lesão muscular; (3) ≥50% de lesão muscular (avulsão parcial ≥50%); (4) avulsão completa muscular e completo destacamento do músculo ao osso púbico. No caso de avulsão, a lacuna do osso púbico ao levantador (LLP) foi medida como a distância entre o remanescente do músculo pubococígeo e a inserção original ao osso púbico. A parte puborretal do MLA foi avaliada usando-se o mesmo sistema de score, movendo-se o bloco mais distal em relação ao plano axial. Para avaliação da avulsão entre o músculo elevador do ânus e o osso púbico foi utilizado o método TUI (tomographic ultrasound imaging). 3.2.2.1 Técnica de renderização Para todos volumes realizaram-se as medidas usando-se a técnica de renderização como previamente descrita 100 124. Em síntese, o volume 3D era aberto e checado para alinhamento apropriado nos vários planos. A rotação no plano A era realizada para alinhar a margem posterior da sínfise púbica à margem anterior do músculo puboretal, onde se define o ângulo anoretal no mesmo nível horizontal. A aplicação da renderização 3D era então ativada. Os volumes renderizados eram ajustados a espessura de 1,5 a 2,5 mm com o plano das dimensões mínimas incluso

e Métodos | 62 na região de interesse, a qual delineava o volume renderizado com a direção da renderização colocada no sentido caudal para cranial. A espessura era ajustada para otimizar a visualização da inserção do músculo puborretal a qual depende de um número de fatores, incluindo a massa muscular da paciente e qualidade da imagem. Foi utilizado o preset padrão de renderização superfície/mínimo (80/20) e com transparência colocada em 5078 (Figura 8). 3.2.2.2 Técnica VCI-OmniView A técnica VCI superpõe e inclui diferentes camadas de tecido na construção da imagem, reduzindo e eliminando artefatos que são gerados randomicamente, enquanto que estruturas anatômicas são realçadas levando a melhora no contraste e suavidade nas imagens. É semelhante ao modo multiplanar onde cada imagem representa uma fatia muito fina do bloco vistos de planos longitudinal, coronal e transversal simultaneamente. O VCI tem a mesma representação, mas cada fatia é mais espessa e a transparência e espessura da fatia podem ser ajustadas. Por outro lado, a técnica OmniView permite fatiar o volume no modo multiplanar ao longo de qualquer plano requerido pela simples exibição de uma linha ao longo do plano selecionado. Portanto, a combinação do OmniView e VCI permite a análise do volume 3D ao longo de qualquer plano, incluindo uma fatia com a espessura designada, produzindo imagens suaves e com elevado contraste. No presente estudo esse método foi aplicado para o plano das dimensões mínimas da área hiatal previamente descrito. Este último plano compreende a margem posterior da sínfise púbica à margem anterior do músculo pubo retal, onde se encontra o ângulo anorretal. O volume 3D era aberto e observado em relação ao alinhamento

e Métodos | 63 apropriado nos vários planos. A aplicação Omni-View era então ativada. O plano das dimensões mínimas da área hiatal era obtido desenhando-se a linha no plano médio sagital da margem posterior da sínfise púbica à margem anterior do músculo puborretal no ângulo anorretal incluindo a espessura de 10 a 20 mm, evitando-se a necessidade de rotação do plano Z 88 (Figura 9). 3.2.2.3 Técnica do TUI (Tomographic Ultrasound Imaging) A imagem de ultrassonografia tomográfica foi obtida de volumes a intervalos de 2,5 mm, variando de 5,0 mm abaixo e 12,5 mm acima do plano de dimensões mínimas da área hiatal 94 (Figura 10A). 4 Estatística Estatística | 65 Os dados foram armazenados em banco de dados (Microsoft® Excel® 2013) e analisados estatisticamente por meio do programa estatístico SPSS, versão 23,0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) e software R Studio versão 0.99.903 para Mac OS. A confiabilidade das medidas obtidas nos blocos de US 3D foi avaliada da seguinte maneira: i) pela análise da concordância intra-observador feita entre as medidas obtidas pelo examinador A em dois momentos distintos (setembro/2015 e dezembro/2015); ii) pela concordância inter-observador, isto é, entre as medidas feitas pelo examinador A em setembro/2015 e pelo examinador B. O coeficiente de correlação intraclasse e respectivos intervalos de confiança a 95% (IC 95%) foram calculados para ambas as etapas de análise de concordância e interpretados de acordo com o sistema de escore: 0,99 concordância muito boa125. O modelo aleatório de duas vias com concordância absoluta foi utilizado para esse cálculo (teste e reteste). Os coeficientes de correlação de concordância com os respectivos intervalos de confiança a 95% (IC 95%) foram calculados para ambas as etapas de análise de concordância utilizando o pacote epiR e interpretado com o seguinte sistema de score 0,99 quase perfeito. Posteriormente, a análise de Bland-Altman foi utilizada para construir gráficos dos limites de concordância (LC) das mensurações intra-observador e interobservador 126 127. Essa abordagem é mais robusta do que a análise de correlação isolada quando se deseja avaliar a concordância entre duas medidas contínuas visto que o desvio padrão das diferenças entre as medidas realizadas pelos dois métodos provê um bom índice de comparação entre os mesmos. Para Estatística | 66 tanto, a diferença média (Δ) e o DP (SDd) entre as duas medidas foram calculados. O LC foi obtido pela seguinte fórmula: LCi (inferior) = Δ – (1,96 x SDd) e LCs (superior) = Δ + (1,96 x SDd). O IC 95% dos LC (inferior e superior) foram obtidos pela subtração e adição do erro padrão do Δ (EP Δ) aos respectivos LC 128. Para propósito clínico, a confiabilidade/concordância foi interpretada usando a diferença relativa entre medidas, ou seja uma porcentagem, ao invés da diferença absoluta, como sugerido por Martins e Nastri125, seguindo os critérios:> 50%: muito ruim, 20- 50%: ruim, 10-20%: moderado, 5-10%: bom, <5%: muito bom. Idealmente a amplitude aceitável do LC deve ser determinada antes da análise, baseada em informações prévias sobre o tema do estudo. Como a literatura é carente dessa informação, Bland e Altman sugerem que, nesse caso, a interpretação do LC deve ser feita com base na experiência clínica 127. 5 Resultados Resultados | 68 A idade das pacientes variou de 22 a 49 anos com idade média de 39 anos. O IMC médio foi de 27,7 kg/m2. A escolaridade variou de 8 a 12 anos com média de 10 anos. A média de gestações foi 1 (variação de 0 a 4), sendo 22 nulíparas. O número de cesáreas variou de 0 a 3 e o número de partos normai s de 0 a 4. A média na escala analógica visual de dor foi de 78 mm, a mediana do PHQ-4 foi 6 e do SRQ-20 foi 8. Oito mulheres (16,3%) foram submetidas à episiotomia prévia. A prevalência de lesão do levantador do ânus foi 10,2% (n = 5 /49) com concordância quase perfeita. Considerando mulheres multíparas a prevalência foi de 18,5 (n= 5/27). Destas, duas possuíam score 4 (lesão completa) (Figura 10C) com lacuna entre o levantador e o púbis variando de 6,1 mm a 9,3 mm; duas pacientes apresentaram score 3 (lesão maior que 50%) (Figura 10B) e uma score 2 (lesão menor que 50%, especificamente 10%). Duas pacientes com lesão score 4 e duas com score 3 foram vistas pelos dois examinadores em todos os blocos enquanto que uma com lesão score 2 foi vista somente pelo ex aminador B. Dentre todas essas cinco pacientes quatro tinham parto normal sendo duas com episiotomia. Todas as lesões identificadas era m do lado direito. Em relação ao estudo intraobservador, a Tabela 1 mostra os resultados obtidos de 147 blocos de 49 pa cientes (três blocos por paciente). O CCI médio variou de 0,90 a 0,99. Os CCIs mais elevados com os seus respectivos intervalos de confiança foram o diâmetro AP (0,99, IC 0,94 -1,0), a área hiatal render (0,99, IC 0,96-1,0), a área hiatal OMNI-VCI (0,98, IC 0,93-1,0), DMLU-D (0.98, IC 0,91-0,99) e a distância ure tra-ânus (0,99, IC 0,99 -1,0). Por outro lado o único parâmetro considerado pobre foi a espessura do MLA às 3 h com CCI de 0,90 (IC 0,62-0,98). A análise intraobservador mostrou CCC maior que 0,90 para o diâmetro ântero-posterior, área hiatal, DMLU -D e di stância uretra ânus, com LC menor que Resultados | 69 10%. No geral, o diâmetro transverso do hiato e a espessura do levantador do ânus às 3 e 9 h apresentaram correlação pobre (CCC = 0,85, 0,58, 0,53 e LC de 9,6%, 28,2% e 29,7%, respectivamente). Após a exclusão dos caso s de lesão do levantador do ânus, observamos melhora do CCC para essas medidas (0,83, 0,61 e 0,57, respectivamente), porém sem melhora do correspondente LC. Em relação aos gráficos de Bland e Altma n a análise intraobservador demonstrou LCs muito bons para o diâmetro ântero-posterior e área hiatal Omni - VCI, bom para o diâmetro transverso hiatal, a área hiatal render, DMLU -D, moderados para a DMLU -E e distância uretra -ânus e ruim para espessura do levantador às 3 e 9 h. Os dados acima podem ser visualizados na Tabela 1 e ilustrados nos gráficos de Bland e Altman com seus respectivos LCs na Figura 11. Os gráficos de correlação demostram que os pontos estão agrupados ao longo de uma linha de 45 0 com pou ca variação entre eles para as medidas dos: diâmetros ântero -posterior, área hiatal OMNI -VCI, área hiatal render e DMLU -D e demais valores com maior dispersão dos pontos, conforme pode ser observado na Figura 12. Os resultados do estudo de variabilidade interobservador (Tabela 2) demonstraram ICC médio com variação de 0,32 a 0,97. Os parâmetros com melhor CCI e menor intervalo de confiança foram: diâmetro AP, CCI 0,97 (IC de 0,96-0,98), área hiatal Omni-VCI, CCI 0,97 (IC de 0,96-0,98) e área hiatal render, CCI 0,96 (IC de 0,94-0,97). Por outro lado os parâmetros com CCI menores e IC mais alargados foram: espessura do MLA às 3 h, ICC 0,34 (IC de 0,08 a 0,52), espessura do MLA às 9 h, ICC 0,32 (IC de 0,13 a 0,59) e diâmetro transverso, CCI 0,73 (IC de 0,62 a 0,89). Resultados | 70 A análise interobservador mostrou CCC moderado a substancial, exceto para o diâmetro transverso, espessura do MLA às 3 e 9 h e DMLU-E, os quais apresentaram pobre CCC interobservador (0,62, 0,30, 0,32, 0,78, respectivamente), com LCs superiores a 15%. Quanto à análise interobservador, após a exclusão dos casos de lesão do levantador do ânus, observamos uma melhora do CCC para essas medidas (0,67, 0,45, 0,39, 0,66, respectivamente), porém sem melhora do limite de concordância correspondente (Tabela 2). A análise dos gráficos de Bland e Altman e seus LCs para cada parâmetro demonstraram que os melhores resultados (LCs considerados bons) foram para o diâmetro ântero-posterior e área hiatal Omni-VCI, moderados para diâmetro transverso, área hiatal render, DMLU-D e DMLU-E e ruins para ruins para espessura do MLA às 3 e 9 h (Figura 13). Os gráficos de correlação exibem a distribuição dos pontos ao longo da reta de 450 com pouca variação entre eles para as medidas: diâmetros ântero-posterior, área hiatal OMNI-VCI, área hiatal render e demais valores com maior dispersão dos pontos, conforme pode ser observado na Figura 14. 6 Discussão Discussão | 72 Nossos achados evidenciam que a ultrassonografia transperineal do assoalho pélvico de mulheres com dor pélvica crônica apresenta boa confiabilidade intra e interobservador para mensuração dos parâmetros morfológicos e para identificação objetiva de dano da integridade da musculatura do assoalho pélvico (MAP) em se tratando de lesão completa94 128. Os achados do presente trabalho são similares aos dados da literatura, apesar de estudar uma população ainda não avaliada por este método127 128. A identificação da lesão do levantador do ânus foi muito boa, exceto pela avulsão parcial identificada pelo observador 2. Clinicamente essa mudança pode não ser signiticativa visto que o defeito observado foi apenas de 20% o que representa no máximo 2,5 mm de avulsão. Em um consenso entre observadores e outros autores, após a análise, nós definimos que não havia lesão. Apenas 10% das pacientes apresentaram lesões do músculo elevador do ânus na análise pelo TUI. Tais achados reforçam a ideia de que essas lesões não sejam a causa principal da dor em mulheres com dor pélvica crônica e dispareunia. As lesões do MLA puderam ser identificadas na presente investigação, em especial para avulsões completas, o que pode ser corroborado por outros pesquisadores94 128. A análise intraobservador do diâmetro ântero-posterior e área hiatal render e Omni-VCI demonstrou serem os parâmetros morfológicos mais confiáveis com seus CCC, CCI e limites de concordância indicando que eles podem ser usados com propósitos clínicos e de pesquisa. De forma análoga considerando-se a análise interobservador tais parâmetros foram considerados adequados para uso com propósitos clínicos e de pesquisa de forma cautelosa. Além disso, essas medidas estáticas estão de acordo com descrições de normalidade prévias para mulheres sem prolapso113 129. Por essas razões nós acreditamos que essa técnica deveria ser Discussão | 73 usada sistematicamente com objetivo de avaliação do assoalho pélvico em pacientes com DPC e dispareunia em pesquisas futuras. Por outro lado, medidas do diâmetro transverso do hiato, espessura do músculo levantador do ânus não foram confiáveis, mesmo que usando a técnica que, ao nosso ponto de vista, minimizou a subjetividade. Nós, de fato, não esperavamos isso. Alguns autores descreveram boa confiabilidade para medidas do diâmetro transverso hiatal91 93, entretando, outros autores têm relatado resultados semelhantes ao nosso, embora para diferentes populações e utilizando sonda endovaginal (variabilidade intra e interobservador da biometria e avulsão do músculo levantador do ânus utilizando ultrassonografia tridimensional endovaginal)130. Mesmo após a exclusão de casos com avulsão do levantador no presente estudo, a confiabilidade não foi melhorada significativamente. Em relação aos parâmetros DMLU-D, DMLU-E e distância uretra-ânus o único que apresentou bons resultados em relação ao CCC, CCI e LC na análise intraobservador foi o DMLU-D. Portanto tais parâmetros não podem ser utilizados para o propósito clínico. É provável que o melhor treinamento para medida desses parâmetros melhore esses resultados, idéia compartilhada por outros autores116 131 O presente trabalho demonstrou que a reprodutibilidade das medidas do assoalho pélvico foram satisfatórias (CCI e CCC com resultados satisfatórios para os parâmetros analisados, exceto para as espessuras do músculo levantador do ânus no estudo interobservador (CCI e CCC muito pobres). Os parâmetros com melhor desempenho foram o diâmetro ântero-posterior, área hiatal render e OmniView-VCI que apresentaram CCI e CCC bons, tanto para a análise intra quanto interobservador. Tais achados são concordantes com Dietz et al.113 que avaliaram 52 nuligestas com transdutor transabdominal usado na posição translabial de 7-4 Discussão | 74 MHz. Encontraram CCI bom para a área hiatal e diâmetro transverso e muito bom para o diâmetro ântero-posterior. Em 2006 Yang et al(32) estudaram 59 nulíparas chinesas com sonda endovaginal de 5-9 mHz, translabial. Encontraram CCI muito bom para o diâmetro ântero-posterior, bom para a área hiatal e diâmetro transverso. Majida et al(33) avaliaram 17 mulheres assintomáticas e usaram sonda RAB 4-8 MHz translabial. Encontraram concordância muito boa para os diâmetros AP, transverso e área hiatal. Van Delft et al128 avaliaram gestantes no terceiro trimestre, no pós-parto imediato e tardio e utilizaram sonda endovaginal pela via endovaginal. Esses autores encontraram concordâncias muito boa para a área hiatal, boa a muito boa para o diâmetro AP e fraca a moderada para a espessura do músculo levantador do ânus às 3 e 9 h. A medida do DMLU apresentou achados discordantes (concordância de baixa a boa em diferentes populações). Em relação a visualização da inserção do músculo elevador do ânus ao osso púbico concluíram que a mesma pode ser identificada pela metodologia utilizada, fato em concordância com os achados da presente investigação. Van Veelen et al116 examinaram 40 pacientes acompanhadas sonda RAB 4-8 MHz com a paciente na posição supina, durante a gestação e no pós-parto através de análise intra e interobservador, utilizando examinador com maior e menor experiência, para os seguintes parâmetros: área hiatal, diâmetro AP e T, DMLU D e DMLU E e encontraram concordância que variou de boa a muito boa. Em relação à medida do DMLU realizada durante a gestação a confiabilidade interobservador foi de fraca a moderada após a primeira sessão de treino (ICC, 0,14-0,54) e melhorou após a segunda sessão (ICC, 0,38-0,71). Esses autores sugerem que a medida do DMLU requer maior treinamento do examinador. Santoro et al90 avaliaram a área hiatal, diâmetro AP e T em pacientes nulíparas utilizando-se sonda endovaginal. Na análise intradisciplinar encontraram ICC muito Discussão | 75 bom para o diâmetro T e área hiatal e de bom a muito bom para o diâmetro AP. Na análise interdisciplinar encontraram ICC muito bom para o diâmetro transverso e de bom a muito bom para o diâmetro AP e área hiatal. Lone et al.132 avaliaram pacientes da clínica uroginecológica pela via transperineal com sonda convexa de 6 MHz e pela via endovaginal com sonda 3D de 9-16 MHz. Dentre outros parâmetros, investigaram o diâmetro AP, T e área hiatal, utilizando sonda endovaginal-3D e encontraram concordância boa para tais parâmetros na análise interobservador. Van Delft et al.133 compararam avaliação pela ultrassonografia transvaginal e transperineal na avaliação da biometria do levantador do ânus e avulsão em nulíparas e primíparas e determinaram a concordância entre a avulsão do levantador pela palpação e ultrassonografia. Tais autores avaliaram 269 nulíparas com 36 semanas de gestação e, destas, 191 pacientes três meses após o parto. Realizaram ultrassonografia 3D transperineal (sonda 4–8 MHz) e transvaginal (sonda 9-16 MHz) no repouso. Concluíram que ambos os métodos de avaliação ultrassonográfica podem ser utilizados para avaliar a área do levantador do hiato, o diâmetro ântero- posterior no repouso e diagnosticar a sua avulsão, entretanto, o segundo método é menos efetivo para analisar o medida do DMLU. A palpação correlacionou-se apenas razoavelmente com as duas metodologias. As medidas da espessura do levantador apresentaram pobre correlação e limites de concordância. Youssef et al. 134 utilizaram 124 mulheres nulíparas assintomáticas e 118 com sintomas de disfunção do assoalho pélvico e compararam a técnica OmniView-VCI e o método 3D de renderização em relação à medida da área hiatal utilizando sonda RAB 4-8 MHz via translabial. Encontraram alta reprodutibilidade intra e interobservador nos dois grupos de pacientes, achados repetidos em estudo no ano seguinte135. Discussão | 76 Nós acreditamos que certos fatores podem interferir nessas medidas incluindo: 1) angulação, a qual pode ser menor, permitindo melhora da resolução lateral; 2) foco, o qual pode ser único ao nível dessa região aumentando a resolução lateral; 3) a imagem do tecido adjacente, a qual pode ser similar ao músculo dificultando a sua definição, pode ser minimizado pela técnica OmniView-VCI; 4) a obtenção de um bloco de imagem desses músculos através do feixe central do raio de ultrassom associado a treinamento específico do examinador. Por fim, 5) a utilização de sonda matrix que representa uma nova tecnologia em ultrassonografia 3D/4D, a qual apresenta melhor resolução e qualidade de imagem superior ainda não disponível no nosso serviço. Tais fatores poderiam melhorar a variabilidade das medidas em especial da espessura do músculo levantador do ânus que foi achado comum aos principais estudos 90 128 131 133. A utilização da sonda endovaginal não é padronizada para avaliação do assoalho pélvico, entretanto pode ser utilizada para tal fim em virtude de diversas vantagens. A primeira refere-se ao fato de que apresenta elevada frequência, por conseguinte melhor resolução da imagem permitindo identificação da anatomia normal e de possíveis lesões existentes. Outro aspecto relevante é que é utilizada de forma rotineira para exame pélvico não havendo a necessidade de troca do transdutor, o que implica em ganho de tempo, menor custo com esterilização e maior conforto para as pacientes devido à menor área de contato, em especial para aquelas com dor pélvica crônica e dispareunia. A profundidade da sonda utilizada no presente trabalho pode alcançar 16 cm sendo que a área estudada do assoalho pélvico varia de 2 cm a 4 cm. Desse modo a utilização da referida sonda é adequada ao estudo nessa região anatômca 136. Em virtude desses argumentos, acreditamos que o método transperineal é melhor e deveria se o escolhido para tal propósito na Discussão | 77 população estudada, além do fato de que os resultados menos satisfatórios relacionados ao DMLU e espessura do músculo às 3 e 9 h foram semelhantes a outro trabalho que utilizou sonda 3D endovaginal e sonda 3D/4D por via transperineal 133. Uma limitação do nosso estudo que merece ser mencionada é a ausência de avaliação dinâmica. Em razão desse fato não podemos fazer qualquer inferência sobre avaliação funcional do assoalho pélvico nessa população. Em virtude dos enormes recursos gastos na gestão de dor pélvica crônica (estimada em 881 milhões dólares em 1994), a utilização de procedimentos não comprovados só aumentará esta despesa sem melhorar os resultados137. A dor pélvica crônica tem incidência que se aproxima à da asma e da dor lombar e merece uma rigorosa abordagem de investigação compatível com a sua importância na saúde pública138. Para se obter os potenciais benefícios do tratamento de distúrbios da dor músculo-esquelética a reduzir a carga global de sofrimento nesses pacientes, há necessidade urgente de se desenvolver e avaliar adequadamente testes de diagnóstico para estas condições. Uma pesquisa promissora futura refere-se ao uso de sondas matrix para medidas da musculatura do assoalho pélvico. A melhor resolução da imagem dessa sonda pode aumentar a reprodutibilidade intra e interobservador e permitir a sua aplicabilidade clínica. Talvez a limitação relacionada à reprodutibilidade dos músculos em especial às 3 e 9 h possa ser superada. Além disso, pesquisas relacionadas a ultrassonografia 3D/4D para avaliação das espessuras do MLA em estudo estático e das áreas hiatais durante a contração perineal nas pacientes com DPC e dispareunia comparadas às pacientes normais Discussão | 78 poderiam auxiliar na identificação dessa associação patológica contribuindo para um tratamento mais efetivo. A dor pélvica crônica apresenta etiologia multifatorial sendo que a maioria das pacientes não obtém diagnóstico preciso. Ela representa área carente de pesquisa para se preencher lacuna no conhecimento humano. Faz-se mister estudo detalhado de todos os fatores envolvidos na sua etiologia com o objetivo de sistematizar a sua investigação. A contribuição do trabalho atual refere-se a futuras pesquisas comparando-se os seus achados com padrões de normalidade. Outro aspecto importante diz respeito ao detalhamento da população com dor pélvica crônica e dispareunia que pode ser realizado em pesquisas futuras objetivando-se relacionar alterações do sistema músculo esquelético com população específica como por exemplo vaginismo, vulvodínia e aquelas com SMFA. Em conclusão, a ultrassonografia 3D utilizando-se a sonda endovaginal é confiável para identificar lesão significativa do músculo levantador do ânus e medir parâmetros morfológicos, especificamente o diâmetro ântero-posterior e área hiatal ao nível das dimensões mínimas do assoalho pélvico. As medidas do diâmetro transverso do hiato, da espessura do músculo levantador ânus e da distância entre o músculo levantador do ânus e a uretra não deveriam ser recomentadas para avaliação do assoalho pélvico em mulheres com DPC e dispareunia. 7 Referências Bibliográficas Referências Bibliográficas | 80 1. IASP. Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Prepared by the International Association for the Study of Pain, Subcommittee on Taxonomy. Pain Suppl 1986;3:1-226. 2. IASP. Chronic Pelvic and Urog enital Pain Syndromes. Pain Clinical Updates 2008;41:1-4. 3. Campbell F, Coll ett BJ. Chronic pelvic pain. 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