{"paper_id":"4754d6d5-d844-47a5-9ab4-44da99013b8e","body_text":"UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO \nFACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO \nDEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA \n \n \n \n \n \nMaria Aparecida Mazzutti Verlangieri Carmo \n \n \n \n \n \nA confiabilidade da ultrassonografia tridimensional na avaliação de \nparâmetros morfológicos e biométricos do assoalho pélvico de \nmulheres com dor pélvica crônica e dispareunia \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nRIBEIRÃO PRETO \n2019 \n\n \nMARIA APARECIDA MAZZUTTI VERLANGIERI CARMO \n \n \n \n \n \n \n \n \nA confiabilidade da ultrassonografia tridimensional na avaliação de \nparâmetros morfológicos e biométricos do assoalho pélvico de \nmulheres com dor pélvica crônica e dispareunia. \n \nVERSÃO CORRIGIDA \n \nTese de doutorado apresentada à Faculdade \nde Medicina de Ribeirão Preto da Universidade \nde São Paulo para obtenção de título de Doutor \nem Medicina. \n \nÁrea de concentração: Tocoginecologia \n \n \nOrientador  – Prof. Dr. Omero Benedicto Poli-Neto \n \n \n \n \n \nRIBEIRÃO PRETO \n2019 \n\n \nAutorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio \nconvencional ou eletrônico, para fins de estudo e p esquisa, desde que citada a \nfonte. \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nDedicatória  \n \n \n \n \n \n  \n \nCarmo, Maria Aparecida Mazzutti Verlangieri.  \n \nA confiabilidade da ultrassonografia tridimensional na \navaliação de parâmetros morfológicos e biométricos do asso alho \npélvico de mulheres com dor pélvica crônica e dispareunia. Ribeirão \nPreto 2019. \n \n92p. il. 30 cm. \n \nTese de Doutorado, apresentada à Faculdade de Medicina  \nde Ribeirão Preto/USP – Área de concentração: Tocoginecologia. \nOrientador: Ometo Benedicto Poli Neto \n \n1. Assoalho pélvico; 2. Ultrassonografia tridimensional; \n3. Intraobservador; 4. Interobservador; 5. Dor pélvica crônica; \n6. Dispareunia \n \n\n \nFOLHA DE APROVAÇÃO \n \nCarmo, Maria Aparecida Mazzutti Verlangieri.  \n \nA confiabilidade da ultrassonografia tridimensional na avaliação de parâmetros \nmorfológicos e biométricos do assoalho pélvico de mulheres com dor pélvica \ncrônica e dispareunia.  \n \n \nTese apresentada à Faculdade de Medicina de \nRibeirão Preto da Universidade de São Paulo para \nobtenção de título de Doutor em Tocoginecologia. \n \nAprovado em:  \nBanca Examinadora \n \nProf. Dr.: ______________________________Instituição:  ____________________   \nJulgamento: ____________________________Assinatura:  ___________________   \n \nProf. Dr.: ______________________________Instituição:  ____________________   \nJulgamento: ____________________________Assinatura:  ___________________   \n \nProf. Dr.: ______________________________Instituição:  ____________________   \nJulgamento: ____________________________Assinatura:  ___________________   \n \nProf. Dr.: ______________________________Instituição:  ____________________   \nJulgamento: ____________________________Assinatura:  ___________________   \n \nProf. Dr.: ______________________________Instituição:  ____________________   \nJulgamento: ____________________________Assinatura:  ___________________   \n\n \nDEDICATORIA \n \nA Deus, por me ter conduzido e cuidado durante todos os momentos difíceis \nda minha vida, me feito forte, com disposição para conquistar ideais, até mesmo \nquando aparentemente eram inatingíveis.  \nAo Professor Omero Benedicto Poli Neto, pela ideia do projeto da \npesquisa, pela confiança na minha pessoa e pela sua dedicação para que este \ntrabalho chegasse ao final.                                    \nAo meu esposo, Anselmo pela dedicação e auxílio prestados durante a \nrealização deste trabalho e pela compreensão da minha ausência durante a estada \nem Ribeirão Preto e pelo suporte e amor nesse período.   \nAos meus filhos, Maria Carolina e Gustavo, pela compreensão de não poder \nestar com eles seja na realização de tarefas ou na companhia durante muitos \nmomentos de lazer. Mesmo assim com seus sorrisos meigos me acalmavam e me \nfortalecia.  \nAos meus pais, Elaine e Emmanoel, por me ensinarem ser essa pessoa \ndeterminada e não medirem esforços para me ajudarem nesta conquista.  \nÀ minha amiga Giovana da Gama Fortunado, por me apresentar à pós-\ngraduação de Tocoginecologia da FMRP-USP possibilitando a realização deste \ntrabalho e, ainda me incentivar durante os momentos difíceis. \nÀ todos alunos da UFMT e residentes de Ginecologia e Obstetrícia \nHospital Universitário Júlio Muller-UFMT, uma das razões para enfrentar esse \ndesafio. \n  \n\n \nAGRADECIMENTOS \n \nAos irmãos Manoel, Fernando e Eduardo, que sempre acreditaram no meu \nsucesso;  \nAos meus sogros, Nicanor (in memoriam) e Emília, pelos conselhos e \nalento durante a nossa convivência;   \nÀ minha cunhada Simone, por me auxiliar nos afazeres quando ausente;  \nAos meus amigos Rozeno, Angelo e Sharon, por me substituírem no HUJM \nem todas as ocasiões que necessitei; \nAo Prof. Wellington de Paula Martins, pela coorientação deste trabalho e \nauxílio na publicação de um capítulo de livro; \nAo Prof. Cor Jesus, pela ajuda, especialmente na parte estatística, sem \nmedir esforços; \nAo Dr. Cyríaco Fortunato, pela prontidão na revisão do Português desse \ntrabalho; \nAo Ruvieri, pelo auxílio fundamental no aprendizado do programa estatístico R. \nÀs pacientes, pela participação espontânea e de boa vontade para que o \ntrabalho pudesse ser realizado; \nAo Prof. Paulo Roberto Dutra Leão, por participar ativamente na liberação \ndas minhas atividades na UFMT para que pudesse realizar o Doutorado;  \nAo Serviço de Reprodução Humana da FMRP-USP, que cedeu os \naparelhos de ultrassonografia, a expressão do meu grande apreço. \nÀ secretária Suellen Soares, incansável colaboradora da pós-graduação do \nDepartamento e pela contribuição prestada durante o curso a minha gratidão; \nAo Professor Francisco Antônio Akinaga Magário, pela prontidão e boa \nvontade no auxílio para realização dos exames de ultrassonografia; \n\n \nAo Professor Júlio Cesar Rosa e Silva, pelos ensinamentos que repassou \ndurante o período que frequentei o ambulatório de dor pélvica;  \nÀ Comissão de Pós-graduação em Tocoginecologia, pelo apoio e \nincentivo de todos que compõem o Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da \nFaculdade de Ribeirão Preto, pelo contínuo aprendizado, indispensável à minha \nformação profissional.   \nA todos os funcionários do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da \nFaculdade de Medicina de Ribeirão Preto, pela sempre presente disponibilidade.  \nA todos, que direta ou indiretamente contribuíram para realização deste \ntrabalho. \n \n \n  \n\n \nRESUMO  \n \nCarmo, M. A. M. V. A confiabilidade da ultrassonografia tridimensional na avaliação \nde parâmetros morfológicos e biométricos do assoalho pélvico de mulheres com dor \npélvica crônica e dispareunia. 92p. Tese (Doutorado) Faculdade de Medicina de \nRibeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2019. \n \nIntrodução- A dor pélvica crônica é patologia debilitante em mulheres em idade \nreprodutiva, considerada problema de saúde pública, responsável por gasto anual nos \nEUA acima de 5 bilhões de dólares com diagnóstico desconhecido em cerca de 60% \ndos casos e se associa a dispareunia em 50% dos casos. E fundamental a obtenção de \nmétodos diagnósticos dessa patologia. A ultrassonografia tridimensional vem se \nmostrando método de confiabilidade para avaliação do assoalho pélvico. Objetivo- \nAvaliar as lesões do músculo levantador do ânus (MLA) e a confiabilidade inter e \nintraobservador da biometria do assoalho pélvico pela ultrassonografia 3D em mulheres \ncom dor pélvica crônica e dispareunia. Métodos- O estudo incluiu 49 pacientes com dor \npélvica crônica e dispareunia no HCFMRP-USP. A aquisição dos blocos de \nultrassonografia 3D foi realizada por dois examinadores de forma independente e \n“cegados”, via transperineal utilizando a sonda RIC5-9D. Foram coletados três blocos \npor paciente (total 147) que foram analisados pelo examinador A (estudo \nintraobservador) e pelos examinadores A e B (estudo interobservador). A análise das \nmedidas intraobservador foi realizada em dois tempos com intervalo de 90 dias. Os \nseguintes parâmetros foram avaliados: diâmetro transverso do hiato, diâmetro ântero-\nposterior do hiato, área hiatal, espessura do MLA às 3 e 9 h, as distâncias entre o \nmúsculo levantador do ânus e a uretra (DMLU) direita (D) e esquerda (E) e calculados \nos coeficientes de correlação intraclasse (CCI) e o coeficiente de correlação de \nconcordância (CCC).  Os gráficos correlação e de Bland e Altmann com seus limites de \nconcordância (LC) foram elaborados. Adicionalmente os examinadores avaliaram as \nlesões do MLA através de sistema de score. Resultados – Na análise intraobservador \nos melhores parâmetros foram o diâmetro ântero-posterior (CCC 0,98; CCI 0,99 e LC \n4,5%), a área hiatal Omni-VCI (CCC 0,99; CCI 0,98 e LC 3,8%) e área hiatal render \n(CCC 0,99; CCI 0,99 e LC 5,4%). Os parâmetros menos reprodutíveis foram a \nespessura do MLA às 3 h (CCC 0,58, CCI 0,90 e LC 28,2%) e 9 h (CCC 0,53, CCI 0,93 \ne LC 29,7%). Na análise interobservador os melhores parâmetros foram o diâmetro \nântero-posterior (CCC 0,96; CCI 0,97  e LC 5,4) e a área hiatal Omni-VCI (CCC 0,97; \nCCI 0,97 e LC 8,9%). Os piores parâmetros foram espessura do MLA às 3 h (CCC 0,30; \nCCI 0,34 e LC de 38,2%) e às 9 h (CCC 0,32; CCI 0,32  e LC 35,1%).  Tais achados \nforam reforçados pelos gráficos de Bland and Altman e de correlação. As lesões do \nlevantador do ânus foram observadas em 10,2% (5/49) com excelente concordância. \nConclusão – A avaliação do assoalho pélvico pela ultrassonografia transperineal em \npacientes com dor pélvica crônica e dispareunia foi reproduzível através das análises \nmorfológicas das lesões, do estudo biométrico intra ou interobservador para o diâmetro \nântero-posterior, área hiatal render e Omni-VCI. Entretanto as medidas do diâmetro \ntransverso do hiato, a espessura do MLA, o DMLU e a distância uretra ânus não são \nrecomendadas para uso clínico devendo estar restritos à pesquisa.  \n \nPalavras chave: Assoalho pélvico. Ultrassonografia tridimensional. Intraobservador. \nInterobservador. Dor pélvica crônica. Dispareunia. \n  \n\n \nABSTRACT \n \nCarmo, M. A. M. V. The reliability of three-dimensional ultrasonography in the \nevaluation of morphological and biometric parameters of the pelvic floor of women \nwith chronic pelvic pain and dyspareunia. 92p. Tese (Doutorado) Faculdade de \nMedicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2019. \n \nIntroduction: Chronic pelvic pain is a debilitating condition in women of childbearing \nage, considered a public health problem, responsible for annual US spending of over \nUS $ 5 billion, with an unknown diagnosis in about 60% of the cases and is \nassociated with dyspareunia in 50% of cases. It is fundamental to obtain diagnostic \nmethods for this pathology. Three-dimensional ultrasonography has shown to be a \nreliable method for evaluation of the pelvic floor. Objective: to assess levator ani \nmuscle (LAM) injury and intra/interobserver reliability of pelvic floor biometry by 3D \nultrasound in women with chronic pelvic pain and dyspareunia. Methods: The study \nincluded 49 women with pelvic pain and dyspareunia of the HCFMRP-USP. Two \nexaminers performed the acquisition of 3D ultrasound via transperineal using the \nprobe RIC5-9D independently and blindly. There were collected three blocks per \npatient (total 147) that were analyzed by the observer A (intraobserver study) and A \nand B (interobserver study). The analysis of the intraobserver measurements was \nperformed in two times with 90 days apart. The following parameters were evaluated: \nthe hiatal transverse diameter, hiatal anteroposterior diameter, hiatal area, thickness \nof the LAM at the 3 h and 9 h positions and right and left levator–urethra gap (LUG) \nmeasurements and calculated the intra-class correlation coefficient (ICC) and \nconcordance correlation coefficient (CCC). Plots  of correlation and Bland and \nAltmann with the limits of agreement (LoA) were constructed. Additionally, the \nobservers evaluated the LAM injury using a score system. Results: In the \nintraobserver analisys the best parameters were the anteroposterior diameter (CCC \n0.98; ICC 0.99 and LoA 4.5%), the hiatal area Omni-VCI (CCC 0.99; ICC 0.98 and \nLoA 3,8%) and hiatal area render (CCC 0.99; ICC 0.99 and LC 5.4%). The least \nreproducible parameters were the LAM thickness at 3 h (CCC 0.58, ICC 0.90 and LC \n28.2%) and 9 h (CCC 0.53, ICC 0.93 and LC 29.7%). In relation to the interobserver \nanalysis the best parameters were the anteroposterior diameter (CCC 0.96; ICC 0.97 \nand LoA 5.4) and the hiatal area Omni-VCI (CCC 0.97; ICC 0.97 and LC 8.9%). The \nworst results were LAM thickness at 3 h (CCC 0.30; ICC 0.34 and LC de 38.2%) and \nat 9 h (CCC 0.32; ICC 0.32 and LC 35.1%).  Such findings were enforced by Bland \nand Altman and correlation plots. The LAM injuries were observed in 10.2% (5/49) \nwith excellent concordance. Conclusions: The assessment of pelvic floor by \ntransperineal ultrasound in patients with chronic pelvic pain and dyspareunia was \nreproducible either by morphology of LAM injuries or by biometric study, using intra \nor interobserver analysis for the anteroposterior diameter, hiatal area render and \nOmni-VCI. However, the measurements for the hiatal transverse diameter, levator ani \nthickness, right and left LUG and urethra-anus distance are not recommended for \nclinical use and it should be restricted for research purpose.    \n \nKeywords: Pelvic floor. Tridimensional ultrasound. Intraobserver. Interobserver. \nChronic pelvic pain. Dyspareunia. \n \n\n \nLISTA DE TABELAS \n \nTabela 1. Coeficiente de correlação de concordância e coeficiente de correlação \nintraclasse intraobservador e limites de concordância .............................................. 23 \nTabela 2. Coeficiente de correlação de concordância e coeficiente de correlação \nintraclasse interobservador e limites de concordância .............................................. 24 \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n  \n\n \nLISTA DE FIGURAS  \n \nFigura 1. Ultrassonografia 3D do assoalho pélvico na técnica de renderização - \ndeterminação do plano de dimensões mínimas hiatal demonstrando os diâmetros \nântero-posterior e transverso .................................................................................... 18 \nFigura 2. Ultrassonografia 3D do assoalho pélvico na técnica de renderização - \ndeterminação do plano de dimensões mínimas hiatal demonstrando a área hiatal \nrender ........................................................................................................................ 18 \nFigura 3. Ultrassonografia 3D do assoalho pélvico na técnica Omniview-VCI - \ndeterminação do plano de dimensões mínimas hiatal demonstrando a área hiatal \nOmni-VCI................................................................................................................... 18  \nFigura 4. Ultrassonografia 3D do assoalho pélvico na técnica de renderização - \ndeterminação do plano de dimensões mínimas hiatal demonstrando a espessura \ndo músculo levantador do ânus às 3 e 9 h ................................................................ 18  \nFigura 5. Ultrassonografia 3D do assoalho pélvico na técnica de renderização - \ndeterminação do plano de dimensões mínimas hiatal demonstrando a distância \nentre a inserção do músculo levantador do ânus no púbis e a uretra à direita e \nesquerda ................................................................................................................... 19  \nFigura 6. Ultrassonografia 3D do assoalho pélvico na técnica de renderização - \ndeterminação do plano de dimensões mínimas hiatal demonstrando a distância \nentre a uretra e a borda superior do ânus ................................................................. 19  \nFigura 7. Ultrassonografia 3D do assoalho pélvico na técnica de TUI \n(tomographic ultrasound imaging) - determinação do plano de dimensões \nmínimas hiatal demonstrando a lacuna levantador púbis (LLP) entre as cabeças \nde seta ...................................................................................................................... 19 \nFigura 8. Ultrassonografia 3D do assoalho pélvico na técnica de renderização - \ndeterminação do plano de dimensões mínimas hiatal e técnica de renderização ..... 20  \nFigura 9. Técnica Omni-VCI ..................................................................................... 20  \nFigura 10. Técnica de TUI (Tomographic Ultrasound Imaging). A . Paciente com \nmusculatura íntegra. B. Rotura do MLA a direita – score 3 (> de 50%). C. Rotura \ntotal do músculo à direita, seta (score 4); LLP – distância da rotura entre o \nmúsculo e o pube (entre as cabeças de seta) ........................................................... 21  \n\n \nFigura 11. Gráficos de Bland-Altman da análise intraobservador para os \nseguintes parâmetros: A – área hiatal render; B – área hiatal – Omni-VCI; C – \ndiâmetro ântero-posterior; D – diâmetro transverso; E – espessura do músculo \nlevantador do ânus (MLA) às 3 h; F – espessura do MLA às 9 h. G – distância \nmúsculo levantador uretra (DMLU) esquerdo; H – DMLU direito e I – distância \nuretra-ânus. O eixo X representa a média das medidas no tempo 1 e 2 para o \nmesmo observador e o eixo Y a diferença absoluta entre as medidas ..................... 26  \nFigura 12. Gráficos de correlação da análise intraobservador para os seguintes \nparâmetros: A – área hiatal render; B – área hiatal – Omni-VCI; C – diâmetro \nântero-posterior; D – diâmetro transverso; E – espessura do músculo levantador \ndo ânus (MLA) às 3 h; F – espessura do MLA às 9 h. G – distância levantador \nuretra (DMLU) esquerdo; H – DMLU direito e I – distância uretra-ânus. O eixo X \nrepresenta as medidas no tempo 1 e o eixo Y as medidas no tempo 2 para o \nmesmo observador .................................................................................................... 28   \nFigura 13. Gráficos de Bland-Altman da análise interobservador para os \nseguintes parâmetros: A – área hiatal render; B – área hiatal Omni-VCI; C – \ndiâmetro ântero-posterior; D – diâmetro transverso; E – espessura do músculo \nlevantador do ânus (MLA) às 3 h; F – espessura do MLA às 9 h. G – distância \nmúsculo levantador uretra (DMLU) esquerdo; H – DMLU direito e I – distância \nuretra-ânus. O eixo X representa a média das medidas dos examinadores A e B e \no eixo Y a diferença absoluta entre as medidas ........................................................ 30  \nFigura 14. Gráficos de correlação da análise interobservador para os seguintes \nparâmetros: A – área hiatal render; B – área hiatal – Omni-VCI; C – diâmetro \nântero-posterior; D – diâmetro transverso; E – espessura do músculo levantador \ndo ânus (MLA) às 3 h; F – espessura do MLA às 9 h. G – distância músculo \nlevantador uretra (DMLU) esquerdo; H – DMLU direito e I – distância uretra-ânus. \nO eixo X representa as medidas no tempo 1 do examinador A e o eixo Y as \nmedidas do examinador B ......................................................................................... 32  \n \n \n \n \n \n \n  \n\n \nLISTA DE ABREVIATURAS \n \n2D: bidimensional \n3D: tridimensional \n4D: ultrassonografia tridimensional em tempo real \nAP: ântero-posterior \nAVC: Anselmo Verlangieri Carmo \nCCC: coeficiente de correlação de concordância ou concordance correlation coefficient \nCCI: coeficiente correlação intraclasse \nDMLU: distâncias entre o músculo levantador do ânus e a uretra  \nDMLU-D: distâncias entre o músculo levantador do ânus e a uretra direita \nDMLU-E: distâncias entre o músculo levantador do ânus e a uretra esquerda \nDP: desvio padrão \nDPC: dor pélvica crônica \nEAI: esfíncter anal interno \nEAE: esfíncter anal externo \nEP: erro padrão \nEPN: endplate noise \nHCFMRP-USP: Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – \nUniversidade de São Paulo \nIC: intervalo de confiança \nICC: intraclass coefficient correlation \nIMC: índice de massa corpórea \nLAM: levator ani muscle \nLC: limite de concordância \n\n \nLLP: lacuna do osso púbico ao levantador \nLoA: limits of agreement \nLUG: levator–urethra gap \nFAAM: Francisco Antônio Akinaga Magário \nMAMVC: Maria Aparecida Mazzutti Verlangieri Carmo \nMAP: musculatura do assoalho pélvico \nMLA: Músculo levantador do ânus \nMTrP: myofascial trigger points \nPG: pontos de gatilho \nPHQ-4: the Patient Health Questionnaire-4 \nSDd: standard deviation difference \nSDMA: síndrome da dor miofascial abdominal \nSRI: speckle reduction imaging \nSRQ-20: Self Reporting Questionnaire20  \nSMFA: Síndrome miofascial abdominal \nT: transverso \nTUI: tomographic ultrasound imaging \nOmni: OmniView   \nVCI: volume contrast imaging \nVAS: visual analogue scale \nUS: ultrassonografia \n \n \n  \n\n \nLISTA DE SÍMBOLOS \n \n%: percentagem \nkg/m2: quilograma por metro quadrado. \nΔ: diferença média \n \n  \n\n \nSUMÁRIO \n \nFiguras ..................................................................................................................... 17 \nTabelas ..................................................................................................................... 22 \nGráficos .................................................................................................................... 25 \nApresentação ........................................................................................................... 34 \n \n1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 37 \n1.1 Definições e Aspectos Gerais ............................................................................. 38 \n1.2 Prevalência e Fatores Associados ...................................................................... 38 \n1.3 Comprometimento do assoalho pélvico............................................................... 40 \n1.3.1 Aspectos anatômicos ....................................................................................... 40 \n1.3.2 Fisiopatologia da dor pélvica crônica ............................................................... 41 \n1.3.2.1 Sensibilização periférica ................................................................................ 41 \n1.3.2.2 Sensibilização central (medula ou cérebro) ................................................... 42 \n1.3.2.3 Cross-talking entre vísceras e/ou músculos .................................................. 42 \n1.3.3 Dor da parede abdominal como causa de dor pélvica crônica ......................... 43 \n1.3.4 Fisiopatologia da dispareunia ........................................................................... 44 \n1.3.4.1 Vulvodínia ...................................................................................................... 44 \n1.3.4.2 Vaginismo ...................................................................................................... 45 \n1.3.4.3 Dispareunia pós-parto ................................................................................... 46 \n1.3.4.4 Dispareunia por endometriose ...................................................................... 46 \n1.3.4.5 Espasmo do levantador ................................................................................. 47 \n1.4 Métodos de análise e avaliação do assoalho pélvico .......................................... 49 \n1.5 Estudos relevantes .............................................................................................. 53 \n \n2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 55 \n2.1 Geral.................................................................................................................... 56 \n2.2 Específicos .......................................................................................................... 56 \n \n3 MATERIAL E MÉTODOS ...................................................................................... 57 \n3.1 Avaliação da dor e assoalho pélvico ................................................................... 58 \n3.2 Protocolo de avaliação pela ultrassonografia ...................................................... 59 \n3.2.1 Aquisição do volume ultrassonográfico ............................................................ 59 \n3.2.2 Análise dos volumes......................................................................................... 60 \n\n \n3.2.2.1 Técnica de renderização ............................................................................... 61 \n3.2.2.2 Técnica VCI-OmniView ................................................................................. 62 \n3.2.2.3 Técnica do TUI (Tomographic Ultrasound Imaging) ...................................... 63 \n \n4 ESTATÍSTICA ........................................................................................................ 64 \n \n5 RESULTADOS ....................................................................................................... 67 \n \n6 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 71 \n \n7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................... 79 \n \n \n \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nFiguras \n  \n\nTabelas  |  18 \n \n                            \n \n \n \n \n \n \n \n                           \n \n \n \n \n \n \n \nFigura 2. Ultrassonografia 3D do \nassoalho pélvico na técnica de \nrenderização - determinação do \nplano de dimensões mínimas \nhiatal demonstrando a área hiatal \nrender. \nFigura 1. Ultrassonografia 3D do \nassoalho pélvico na técnica de \nrenderização - determinação do \nplano de dimensões mínimas \nhiatal demonstrando os diâmetros \nântero-posterior e transverso.  \n \nFigura 3. Ultrassonografia 3D do \nassoalho pélvico na técnica \nOmniview-VCI - determinação do \nplano de dimensões mínimas \nhiatal demonstrando a área hiatal \nOmni-VCI. \nFigura 4. Ultrassonografia 3D do \nassoalho pélvico na técnica de \nrenderização - determinação do \nplano de dimensões mínimas hiatal \ndemonstrando a espessura do \nmúsculo levantador do ânus às 3 e \n9 h.  \n \n\nTabelas  |  19 \n \n                         \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nFigura 7. Ultrassonografia 3D do assoalho pélvico na técnica de TUI (tomographic \nultrasound imaging) - determinação do plano de dimensões mínimas hiatal demonstrando a \nlacuna levantador púbis (LLP), entre as cabeças de seta.  \n  \nFigura 5. Ultrassonografia 3D do \nassoalho pélvico na técnica de \nrenderização - determinação do \nplano de dimensões mínimas hiatal \ndemonstrando a distância entre a \ninserção do músculo levantador do \nânus no púbis e a uretra à direita e \nesquerda.  \n \nFigura 6. Ultrassonografia 3D do \nassoalho pélvico na técnica de \nrenderização - determinação do \nplano de dimensões mínimas \nhiatal demonstrando a distância \nentre a uretra e a borda superior \ndo ânus.  \n \n\nTabelas  |  20 \n \n \n \nFigura 8. Ultrassonografia 3D do assoalho pélvico na técnica de renderização - \ndeterminação do plano de dimensões mínimas hiatal. Técnica de renderização.  \n \n \n \n \n \n \n \nFigura 9. Técnica Omni-VCI. \n \n  \n\n\nTabelas  |  21 \n \n \n \n \nFigura 10. Técnica de TUI (Tomographic Ultrasound Imaging). A. Paciente com musculatura \níntegra. B. Rotura do MLA a direita – score 3 (> de 50%). C. Rotura total do músculo à \ndireita, seta (sore 4); LLP – distância da rotura entre o músculo e o pube (entre as cabeças \nde seta).  \n \n \n\n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nTabelas \n \n\nTabelas  |  23 \nTabela 1. Coeficiente de correlação de concordância e coeficiente de correlação intraclasse intraobservador e limites de concordância. \n  Observador A \n(tempo 1) \nObservador A \n(tempo 2) \nCCC \n(IC 95%) \nCCI \n(IC 95%) \nLC \n(limites 2.5% a 97.5%) % LC \nDiâmetro ântero-posterior hiatal (mm) 51,5±5,9 51,4±6,2 0,98 (0,97-0,99) 0,99 (0,94-1,00) -2,2 a 2,4 4,5 \nDiâmetro transverso hiatal (mm)1 40,1±3,6 40,6±3,6 0,85 (0,75-0,91) 0,92 (0,69-0,98) -4,4 a 3,3 9,6 \nÁrea hiatal Render (cm²) 15,0±2,6 15,0±2,7 0.99 (0.98-0.99) 0,99 (0,96-1,00) -0.8 a 0.8 5.4 \nÁrea hiatal Omni-VCI (cm²) 15,0±2.7 15.0±2.7 0,99 (0,99-1,00) 0,98 (0,93-1,00) -0,6 a 0,6 3,8 \nEspessura do levantador do ânus 3h (mm)2 8,6±1,7 7,7±1,1 0,58 (0,42-0,70) 0,90 (0,62-0,98) -1,4 a 3,2 28,2 \nEspessura do levantador do ânus 9h (mm)3 8,7±1,8 7,8±1,0 0,53 (0,38-0,66) 0,93 (0,71-0,98) -1,5 a 3,4 29,7 \nDistância músculo levantador uretra à direita (mm) 21,9±4.4 22,3±4,0 0,96 (0,94-0,98) 0,98 (0,91-0,99) -2,6 a 1,6 9,6 \nDistância músculo levantador uretra à esquerda \n(mm) 21,2±2,7 21,6±2,4 0,89 (0,82-0,94) 0,92 (0,67-0,98) -2,6 a 2,0 10,7 \nDistância uretra-ânus (mm) 27,1±5,1 26,8±5,0 0,96 (0,93-0,98) 0,99 (0,99-1,00) -2,3 a 3,1 10,0 \nNotes: CCC = coeficiente de correlação de concordância; CCI coeficiente de correlação intraclasse; IC intervalo de confiança; LC = limites de concordância;  \n1 Medida do diâmetro transverso hiatal excluindo casos de lesão do levantador: CCC = 0,83 (0,72 a 0,90); LC = -4,6 a 3,5; % LC = 9,6%. \n2 Espessura do levantador do anus (3h), medidas excluindo casos de lesão do levantador: CCC = 0,61 (0,44 a 0,73); LC = -1.4 a 3,0; % LC = 28,2%. \n3 Espessura do levantador do anus (9h), medidas excluindo casos de lesão do levantador: CCC = 0,57 (0,41 a 0,69); LC = -1,6 a 3,2; % LC = 30,0%. \n \n \n \n \n\nTabelas  |  24 \nTabela 2. Coeficiente de correlação de concordância e coeficiente de correlação intraclasse interobservador e limites de concordância \n  Observador A Observador B CCC \n(IC 95%) \nCCI \n(IC 95%) \nLC \n(limites 2.5% - 97.5%) % LC \nDiâmetro ântero-posterior hiatal (mm) 51,5±5.9 52,2±6.2 0,96 (0,94-0,98) 0,97 (0,96-0,98) -3,5 a 2,1 5,4 \nDiâmetro transverso hiatal (mm)1 40,1±3.6 39,5±4,7 0,62 (0,3-0,76 0,73 (0,62-0,80) -6,7 a 7,8 18,2 \nÁrea hiatal Render (cm²) 15,0±2,6 15,3±3,0 0,93 (0,89-0,96) 0,96 (0,94-0,97) -2,2 a 1,7 13,0 \nÁrea hiatal Omni-VCI (cm²) 15,0±2,7 15,2±2,8 0,97 (0,94-0,98) 0,97 (0,96-0,98) -1,6 a 1,1 8,9 \nEspessura do levantador do ânus 3h (mm)2 8,6±1,7 7,5±1,0 0,30 (0,12-0,46) 0,34 (0,08-0,52) -2,0 a 4,1 38,2 \nEspessura do levantador do ânus 9h (mm)3 8,7±1,8 7,5±0,8 0,32 (0,18-0,45) 0,32 (0,13-0,59) -1,6 a 4,1 35,1 \nDistância músculo levantador uretra à direita (mm) 21,9±4,4 21,5±4,3 0,94 (0,89-0,96) 0,95 (0,93-0,96) -2,7 a 3,4 14,1 \nDistância músculo levantador uretra à esquerda \n(mm) 21,2±2.7 21,5±2.6 \n \n0,78 (0,65-0,87) \n \n0,80 (0,73-0,86) -3,7 a 3,2 16,3 \nDistância uretra-ânus (mm) 27,1±5,1 28,2±4,4 \n \n0,90 (0,84-0,94) \n \n0,90 (0,83-0,93) -4,8 a 2,7 13,5 \nNotes: CCC = coeficiente de correlação de concordância; CCI coeficiente de correlação intraclasse; IC intervalo de confiança; LC = limites de concordância;  \n1 Medida do diâmetro transverso hiatal excluindo casos de lesão do levantador: CCC = 0,67 (0,47 a 0,80); LC = -4,6 a 6,5; %LC = 18,2%. \n2 Espessura do levantador do anus (3h), medidas excluindo casos de lesão do levantador: CCC = 0,45 (0,29 a 0,58); LC = -1,7 a 3,3; %LC = 38,2%. \n3 Espessura do levantador do anus (9h), medidas excluindo casos de lesão do levantador: CCC = 0,39 (0,25 a 0,51); LC = -1,6 a 3,7; %LC = 35,1%. \n4 Medida da distância do músculo levantador uretra excluindo casos de lesão do músculo levantador: CCC =  0,82 (0,70 a 0 ,90); LC = -2,5 a 1 ,6; %LC = \n10,7%. \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nGráficos \n  \n\nGráficos  |  26 \n \n \nFigura 11. Gráficos de Bland-Altman da análise intraobservador para os seguintes \nparâmetros: A – área hiatal render; B – área hiatal – Omni-VCI; C – diâmetro ântero-\nposterior; D – diâmetro transverso; E – espessura do músculo levantador do ânus (MLA) às \n3 h; F – espessura do MLA às 9 h. O eixo X representa a média das medidas no tempo 1 e 2 \npara o mesmo observador e o eixo Y a diferença absoluta entre as medidas.  \n  \n\n\nGráficos  |  27 \n \n \nContinuação da Figura 11. Gráficos de Bland-Altman da análise intraobservador para os \nseguintes parâmetros: G – distância músculo levantador uretra (DMLU) esquerdo; H – \nDMLU direito e I – distância uretra-ânus. O eixo X representa a média das medidas no \ntempo 1 e 2 para o mesmo observador e o eixo Y a diferença absoluta entre as medidas.  \n  \n\n\nGráficos  |  28 \n \n \nFigura 12. Gráficos de correlação da análise intraobservador para os seguintes parâmetros: \nA – área hiatal render; B – área hiatal – Omni-VCI; C – diâmetro ântero-posterior; D – \ndiâmetro transverso; E – espessura do músculo levantador do ânus (MLA) às 3 h; F – \nespessura do MLA às 9 h. O eixo X representa as medidas no tempo 1 e o eixo Y as \nmedidas no tempo 2 para o mesmo observador.   \n  \n\n\nGráficos  |  29 \n \n \n \n \n \nContinuação da Figura 12. Gráficos de correlação da análise intraobservador para os \nseguintes parâmetros: G – distância levantador uretra (DMLU) esquerdo; H – DMLU direito e \nI – distância uretra-ânus. O eixo X representa as medidas no tempo 1 e o eixo Y as medidas \nno tempo 2 para o mesmo observador.   \n  \n \n \n  \n\n\nGráficos  |  30 \n \n \n \nFigura 13. Gráficos de Bland-Altman da análise interobservador para os seguintes \nparâmetros: A – área hiatal render; B – área hiatal Omni-VCI; C – diâmetro ântero-posterior; \nD – diâmetro transverso; E – espessura do músculo levantador do ânus (MLA) às 3 h; F – \nespessura do MLA às 9 h. O eixo X representa a média das medidas dos examinadores A e \nB e o eixo Y a diferença absoluta entre as medidas.  \n \n  \n\n\nGráficos  |  31 \n \n \n \n \n \nContinuação da Figura 13. Gráficos de Bland-Altman da análise interobservador para os \nseguintes parâmetros: G – distância músculo levantador uretra (DMLU) esquerdo; H – \nDMLU direito e I – distância uretra-ânus. O eixo X representa a média das medidas dos \nexaminadores A e B e o eixo Y a diferença absoluta entre as medidas.  \n \n  \n\n\nGráficos  |  32 \n \n \nFigura 14. Gráficos de correlação da análise interobservador para os seguintes parâmetros: \nA – área hiatal render; B – área hiatal – Omni-VCI; C – diâmetro ântero-posterior; D – \ndiâmetro transverso; E – espessura do músculo levantador do ânus (MLA) às 3 h; F – \nespessura do MLA às 9 h. O eixo X representa as medidas no tempo 1 do examinador A e o \neixo Y as medidas do examinador B.   \n  \n\n\nGráficos  |  33 \n \n \nContinuação da Figura 14. Gráficos de correlação da análise interobservador para os \nseguintes parâmetros: G – distância músculo levantador uretra (DMLU) esquerdo; H – \nDMLU direito e I – distância uretra-ânus. O eixo X representa as medidas no tempo 1 do \nexaminador A e o eixo Y as medidas do examinador B.   \n \n \n \n \n\n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n Apresentação \n  \n\nApresentação  |  35 \n \nO interesse em desenvolver este trabalho ocorreu a partir da leitura de artigos \nna área de uroginecologia relacionados ao estudo do assoalho pélvico em pacientes \ncom distopias urogenitais com clínica de incontinência urinária e fecal. Além disso, a \nparticipação no ambulatório de dor pélvica crônica na FMUSP -RP e o incentivo do \nmeu orientador des pertaram o interesse em estudar o assoalho pélvico nas \npacientes com dor pélvica crônica e dispareunia. Sabe -se que a prevalência dessa \npatologia em unidades de atendimento primário em ginecologia é próxima de 40%. A \nsua etiologia não é clara e envolve a i nteração de diversos sistemas, dentre esses o \nsistema músculo-esquelético, em específico o assoalho pélvico. Cerca de 50% das \nmulheres portadoras de dor pélvica crônica apresentam dispareunia de moderada a \ngrave. Esse sinto ma está diretamente relacionado ao espasmo da musculatura do \nassoalho pélvico representado prioritariamente pelo músculo elevador do ânus \nindependentemente da causa primária da doença. Conforme o exposto acima, faz -\nse mister investigar as áreas diretamente  envolvidas nessa co ndição e o assoalho \npélvico provavelmente seja uma das mais relevantes.  \nAtualmente não se utiliza método de imagem rotineiro na avaliação do \nassoalho pélvico para a patologia em questão. A utilização da ultrassonografia 3D do \nassoalho pélvico pode contrib uir para determinação da etiologia e fatores \nrelacionados a dor pélvica crônica e dispareunia visto que representa avanço \nquando comparada à palpação digital, devido à sua maior subjetividade.  \nA investigação do assoalho pélvico pode re presentar o início d o \nesclarecimento da gênese  dessa patologia tão frequente e debilitante que causa \nsignificativo impacto na vida social, familiar e no trabalho afetando negativamente a \nqualidade de vida das pacientes. \n\nApresentação  |  36 \n \nA contribuição da presente investiga ção relaciona-se ao melhor entendimento \ndos fatores envolvidos na fisiopatologia da dor pélvica crônica com dispareunia. Tais \nachados poderão contribuir para o avanço no diagnóstico e, consequentemente, no \ntratamento de tal condição.  \n \n \n \n \n \n \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n1 Introdução \n  \n\nIntrodução  |  38 \n \n1.1 Definições e Aspectos Gerais \n \nA dor pélvica crônica (DPC) é condição comum e debilitante entre mulheres \nem idade reprodutiva, sendo atualmente considerada um problema de saúde \npública. Dentre as muitas dificuldades no manejo da DPC, a própria definição é uma \ndelas. A International Association of Study of Pain1 2 define a DPC como sendo dor \ncrônica ou recorrente de origem aparentemente ginecológica, mas sem causa ou \nlesão definitiva. Esta definição enfoca a DPC como não tendo causa aparente, o que \ndificulta sua abordagem clínica. Definição  comumente utilizada para dor pélvica \ncrônica é de Campbell e Collett3 que a definem como sendo dor pélvica não \nmenstrual com duração de no mínimo seis meses e severa o suficiente para causar \ninabilidade funcional e necessitar de tratamento médico ou cirúrgico. Outra definição \nmais atual e completa da DPC em mulheres é a de dor não cíclica, ou seja, não \nrelacionada exclusivamente ao período menstrual ou à atividade sexual, com \nduração de pelo menos 6 meses, localizada na pelve anatômica, na parede \nabdominal anterior (região umbilical ou abaixo desta), na região lombossacra ou nos \nglúteos e que seja suficientemente severa para causar incapacidade funcional ou \nlevar à procura por cuidados médicos4 5.  \nDispareunia pode ser definida como dor recorrente ou persistente na tentativa \nou na penetração vaginal completa e/ou intercurso vaginal6.  \n \n1.2 Prevalência e Fatores Associados \n \nA dor pélvica crônica é onipresente com prevalência variando de 5,7 a \n26,6%7. Ela acomete a população feminina entre 15 e 73 anos7-9, com prevalência \n\nIntrodução  |  39 \n \nsuperior à enxaqueca, asma e lombalgia. Em Ribeirão Preto a prevalência estimada \né de 11,5%10, no Egito chega a 26,6%11,  no Estados Unidos é de 20,0 %12 e na \nAústria apenas 5,7%13. Há impacto direto na vida conjugal, social e profissional, \ntransformando-a em sério problema de saúde pública14-16. Estima-se um custo anual \ndireto total de $2,8 bilhões de dólares nos EUA em 1996 que se for atualizado chega \na $5,68 bilhões de dólares17.  \nEm relação à etiologia da dor pélvica crônica destacam-se as seguintes: \norigem gastrointestinal (37%), e.g. síndrome do intestino irritável; sistema urológico \n(31%), e.g. cistites; sistema genital (20%), e.g. endometriose e adenomiose; e outras \ncomo as músculo-esqueléticas (e.g. síndrome músculo facial)18. Cerca de 60% das \nmulheres com a doença nunca receberam diagnóstico específico e 20% nunca \nrealizaram investigação diagnóstica para elucidar a causa da dor19. Mesmo após a \nrealização de laparoscopia diagnóstica 30 a 40% não terão diagnóstico20. Em \nunidades de cuidados primários 39% das mulheres queixam-se de dor pélvica. Esta \né responsável por 40-50% das laparoscopias ginecológicas, 10% das consultas \nginecológicas e 12% das histerectomias21.   \nAlguns fatores de risco podem ser citados como: aborto espontâneo, cirurgia \nnão ginecológica (incluindo cesárea anterior), queixa somática não pélvica22, história \nde múltiplos parceiros sexuais, trauma ou abuso psicossexual8 22-24, abuso de álcool \nou droga, aumento do fluxo menstrual, doença inflamatória pélvica, patologia pélvica \ne comorbidade psicológica8. Pacientes com dor pélvica crônica possuem quatro \nvezes mais chance de apresentar doença inflamatória pélvica25, têm alta incidência \nde constipação, síndrome de intestino irritável, depressão e ansiedade comparadas \ncom o grupo controle26.     \n\nIntrodução  |  40 \n \nA dispareunia apresenta prevalência de 12-21% em mulheres de 20 a 60 \nanos de idade27-30.  Nas adolescentes (16-19 anos) a prevalência de dispareunia é \nmais elevada atingindo 20%31, comparada às de 50-60 anos (6,5%). Portanto \nmulheres mais jovens apresentam prevalência mais elevada comparada às mais \nvelhas com risco relativo de 2,0 27. \nDiversos fatores podem estar associados à dispareunia, dentre eles \nressaltam-se a menopausa, variações anatômicas, episiotomia e rotura perineal \n(associados à dispareunia superficial) e endometriose (dispareunia superficial e \nprofunda), dor pélvica crônica (dispareunia profunda)8 32 doença inflamatória pélvica, \nabuso sexual, ansiedade e depressão8.  \n \n1.3 Comprometimento do assoalho pélvico \n \n1.3.1 Aspectos anatômicos \n \nA pelve feminina consiste de uma interação complexa entre ligamentos, \nmusculatura e nervos. A musculatura do assoalho pélvico pode ser dividida em \nsuperficial e profunda, conforme a sua localização na pelve. O assoalho profundo da \npelve é formado pelo grupo de músculos coccígeo e levantador do ânus que \nconsistem nos músculos puboretal, pubococcígeo e o íliococcígeo33. A fraqueza \ndesses músculos do assoalho pélvico tem sido associada com uma variedade de \npatologias e implicada em algumas causas de dispareunia profunda34 35.  \nA inervação dos órgãos pélvicos na maioria das vezes origina-se da medula \nespinhal sacral e lombar, do tronco simpático e alguns nervos periféricos33 36. O \nnervo pudendo é um dos mais importantes na anatomia pélvica, em especial para a \n\nIntrodução  |  41 \n \nregião anogenital, pois dá origem à diferentes ramos para várias estruturas \nperineais37. Estes incluem o nervo retal inferior, nervo perineal e o nervo dorsal do \nclitóris. O nervo pudendo é composto de ramos somáticos do plexo sacral de S2 a \nS433 36. Em virtude de sua localização na pelve o nervo pudendo está sujeito à lesão \ndurante cirurgias pélvicas ou parto. O nervo pudendo pode em alguns casos inervar \nmúsculos do assoalho pélvico e estar associado à sensação da genitália externa, \nembora a maioria da inervação do assoalho pélvico origine-se de ramos nervosos \nprovenientes do plexo sacral33. Esta é a razão pela qual ele é um dos mais \nimportantes nervos relacionados à dispareunia e dor pélvica38.    \n \n1.3.2 Fisiopatologia da dor pélvica crônica \n \n1.3.2.1 Sensibilização periférica \n \nA plasticidade das vias de condução da medula espinhal (corno dorsal) é  \ndeteriorada frente a estímulos nocivos prolongados e pode resultar em  significativa \nalteração no processo de informação sensorial39 40. O trauma agudo estimula \nprocesso inflamatório com liberação de prostaglandina, substância P, bradicinina, \ndentre outras substâncias algiogênicas41. Estas substâncias sensibilizam as \nterminações nervosas das fibras nociceptivas Aδ e C (nociceptores), reduzindo o \nlimiar para a dor dos nociceptores  ativos e ativando nociceptores silenciosos, \ngerando hiperalgesia42 43. Na persistência da lesão esse mecanismo assume papel \nfundamental, resultando na mudança fenotípica do neurônio em virtude de sua \nplasticidade44.  \n\nIntrodução  |  42 \n \nPor outro lado, quando uma fibra sensitiva é estimulada eletricamente o \nimpulso caminha não só em direção à medula espinhal (sentido ortodrômico), mas \ntambém no sentido inverso, para a periferia (sentido antidrômico). Quando esse \nestímulo antidrômico chega à periferia, há liberação de óxido nítrico, substância P, \nCGRP (proteína relacionada ao gene da calcitonina), neuroquininas A e B, dentre \noutros, que causam a inflamação neurogênica, caracterizada por vasodilatação, \nedema e hiperalgesia45. Isso gera mais lesão tecidual, o que fecha o ciclo e faz o \nestímulo doloroso se perpetuar. Esse mecanismo permite interpretar que a dor \npélvica crônica tem, ao menos em parte, um componente inflamatório crônico \nimportante18. \n \n1.3.2.2 Sensibilização central (medula ou cérebro) \n \nA dor crônica pode apresentar características de sensibilização central 46 47  \ncom consequente hipersensibilidade a dor no tecido não -inflamado alterando a \nresposta sensorial induz ida por aferências normais . Tal aumento na sensibilidade a \ndor pode ser atribuído à manutenção dos sintomas mesmo após o desaparecimento \nda causa inicial e na ausência de patologia periférica48. \n \n1.3.2.3 Cross-talking entre vísceras e/ou músculos \n \nPodem ocorrer reflexos visceros somáticos, visceroviscerais, ou ambos, que \npodem levar ao desenvolvimento da síndrome miofascial e à ocorrência de novos \npontos dolorosos 49 denominado cross -talking, existente entre vísceras e entre \nvíscera(s) e músculo(s) que pode gerar uma sensibilização cruzada ou cross-\n\nIntrodução  |  43 \n \nsensitization. Embora existam evidências clínicas e experimentais da sua ocorrência, \nos mecanismos fisiopatológicos envolvidos ain da não são compreendidos. Os \nmecanismos envolvidos seriam a projeção convergente de neurônios de segunda \nordem da medula espinhal, entretanto mecanismos periféricos também são \nessenciais como determinantes da c ondição50. Tal situação ocorre geralmente entre \nvísceras e/ou músculos que compartilham em diversos momentos um mesmo \nsegmento de inervação medular 50. O estímulo nociceptivo originado em uma víscera \ntambém induz à sensibilização central, levando à hipersensibilidade viscerovisceral e  \nviscerosomática51. Miranda et al. 52 e Giamberardino et  al.53 relatam que a dor \nreferida pode ter mecanismo bidirecional, como é o caso da dor visceral causando \nhiperalgesia em áreas de dor referida e por outra via a aferência somática podendo \nlevar à hiperalgesia visceral. \n \n1.3.3 Dor da parede abdominal como causa de dor pélvica crônica  \n \nEm relação a dor da parede abdominal, a neuropatia e a síndrome miofascial \nsão algumas das m ais importantes. As neuropatias mais comuns afetam os nervos \niliohipogástrico, ilioinguinal e genitofemoral. Elas são causadas pela secção do nervo \n(com a formação de neuroma ou pobre neuroplasticidade adaptativa), ligadura \ninadvertida de nervo ou cicatriz fibrosa do tecido adjacente englobando o nervo 54. A \nsíndrome miofascial tem fisiopatologia mais obscura e é atribuída à isquemia \ntecidual devido a contração muscular prolongada e consequente acúmulo de \nsubstâncias inflamatórias tais como serotonina, histamina e prostaglandina. Estas \nsubstâncias têm a pro priedade de induzir contração muscular que geraria um ciclo \nvicioso de reverberação mesmo após cessação do evento desencadeador55.  \n\nIntrodução  |  44 \n \nEla é primariamente c aracterizada pela presença dos pontos de gatilho (PG) \nna parede abdominal , embora isso não necessariamente exclu a a origem visceral \npara a dor persistente 56 57 . Tais PGs são definidos com pequenas áreas de \nhiperalgia localizadas nas regiões dos músculos esqueléticos ou fáscias (e.g. no reto \nabdominal e músculo oblíquo externo), que comprimidos causam a dor supracitada \n(em um dermátomo corresponde nte ou distante) com ou sem contratura perceptível \ndos músculos locais e/ou mudanças autonômicas na pele subjacente tais como pilo -\nereção e suor 58. Embora ele não faça parte do exame ginecológico,  os PGs podem \nser facilmente identificados por observadores treinados59.  \n \n1.3.4 Fisiopatologia da dispareunia \n \n1.3.4.1 Vulvodínia \n \nA vulvodínia representa a maior causa de dispareunia superficial. Ela é \ncaracterizada pela dor em queimação, desconforto e hiperalgesia na região vulvar \nna ausência de qualquer doença clínica ou neurológica34 36.  A vulvodínia pode ser \nde dois tipos, essencial primária, a qual não possui etiologia conhecida e, \nsecundária, decorrente de inflamação ou infecção vulvovaginal34 60. Múltiplos fatores \nestâo envolvidos na etiologia da vulvodínia, como os fatores psicológicos visto que \nmulheres com vulvodínia apresentam baixo limiar para dor.  Outro fator etiológico \ntem sido atribuído à disfunção da musculatura do assoalho pélvico secundário à sua \nfraqueza com interferência na inervação local.  A teoria multifatorial é corroborada \npelo fato de mulheres com vulvodínia tenderem a sofrer de outras síndromes \ndolorosas crônicas como fibromialgia, cistite intersticial e dor de cabeça crônica34.   \n\nIntrodução  |  45 \n \nA inervação sensorial da vulva é suprida na sua maioria pelo nervo pudendo, \no qual submetido ao trauma e inflamação pode ser precursor de lesão em pacientes \ncom vulvodínia61. O aumento na inervação da derme papilar e intraepitelial ao redor \nda vulva e vestíbulo tem sido descrito em mulheres com vulvodínia60. Outro fator é o \naumento de nociceptores desencadeado por processo inflamatório e calor, dentre \noutros fatores62. Tais achados suportam a hipótese de associação do aumento da \ninvervação e atividade neuronal, além de um processo inflamatório na vulva e \nvestíbulo estarem associados à vulvodínia.    \n \n1.3.4.2 Vaginismo \n \nÉ definido como dificuldade recorrente ou persistente da mulher permitir a \nentrada vaginal do pênis, dedo ou qualquer outro objeto, apesar do seu desejo \nexpresso de fazê-lo63. Em geral isso tem sido atribuído ao medo de dor, disfunção \ndo assoalho pélvico ou de natureza comportamental.  Vaginismo primário, existente \ndo início de qualquer esforço sexual, é atribuído à dificuldades com a criação e \natribuído à desconforto com a sexualidade em geral. Vaginismo secundário é reativo \na um processo de doença (e.g. síndrome vestibular vulvar) ou questões de \nrelacionamento, começando após um período de relações sexuais com sucesso64.  \nDor e/ou espasmo no levantador pode também ocorrer quando os músculos \ndo intróito desenvolveram o padrão de contração involuntária. Entretanto os dois \ngrupos de músculos podem funcionar independentemente. Isto significa que o \nvaginismo do intróito pode existir sem o espasmo do levantador e vice-versa64.  \n \n  \n\nIntrodução  |  46 \n \n1.3.4.3 Dispareunia pós-parto \n \nO modo de parto e trauma perineal podem estar associado à dispareunia. Mc \nDonald et al.65 investigaram se o modo de parto e trauma perineal estão associados \nà dispareunia. A razão de chances de dispareunia era maior após o parto em \nmulheres submetidas à parto vaginal com vácuo extrator (razão de chances ajustada \n2,28, IC 95% 1,3–4,1; p = 0,005) ou cesárea de emergência (razão de chances \najustada – 2,41, IC  95%  1,4–4,0; p = 0,001) comparadas  àquelas que tiveram \ncesárea eletiva (razão de chances ajustada 1,71, 95% IC 0,9–3,2; p = 0,087) ou \nparto vaginal com períneo intacto (razão de chances ajustada 1,0) aos 18 meses \npós-parto. \n \n1.3.4.4 Dispareunia por endometriose \n \nA endometriose é causa bem conhecida de dispareunia profunda em \nmulheres em idade reprodutiva61 66. A prevalência de endometriose em mulheres em \nidade reprodutiva é de 10%, e destas, a metade apresenta dispareunia profunda66. \nEm pacientes com endometriose foi observado aumento na densidade de ramos \nnervosos nociceptivos nos ligamentos uterossacrais sendo proposto neurogênese \nlocal como a causa de dispareunia profunda67. A dispareunia profunda tem sido \nassociada à presença de lesões endometrióticas profundas nos ligamentos \nuterossacros68. Mulheres com esse tipo de lesão tem dispareunia profunda mais \nintensa que àquelas com lesões em outros locais69. Isto pode estar associado à \npresença de nervos sensórios e sensórios motores nesses ligamentos que podem \nestar infiltrados por lesões endometrióticas70. A dispareunia profunda também pode \n\nIntrodução  |  47 \n \nser causada por tração dos ligamentos uterossacrais fibrosados durante a relação \nsexual e também pela pressão em nódulos endometrióticos infiltrados por tecido \nfibrótico. Além disso, a imobilização dos orgãos pélvicos durante coito ativo pode \ncontribuir para a patogênese da dispareunia profunda71.  \n \n1.3.4.5 Espasmo do levantador \n \nO espasmo dos músculos do levantador do ânus pode estar associado ao \nvaginismo. Isso pode se desenvolver na presença de desconforto visceral resultante \nde patologia pélvica ou após cirurgia para correção de tais patologias.  Uma vez que \no hábito muscular  é estabelecido ele pode persistir após a causa original ser \ncorrigida. Esse problema é comum em mulheres com dor pélvica diária ou \ndispareunia72.   \nIndependente da causa primária, é comum a identificação da sensibilidade na \nmusculatura do assoalho pélvico nas mulheres com dor pélvica crônica73. Tem-se \nobservado que 50% das mulheres portadoras dessa condição apresentam \ndispareunia moderada a severa. Esse sintoma está diretamente associado à \npresença de espasmo da musculatura do assoalho pélvico (músculo elevador do \nânus) detectado clinicamente independente da causa primária da doença 73. \nAcredita-se que tal comprometimento não seja a condição primária na maioria dos \ncasos, mas provavelmente oriundo de cross-talk, dor referida. Existem inúmeros \nelementos fisiopatológicos que justificam tal fato, particularmente na síndrome da \ndor miofascial abdominal (SDMA) na qual a placa nervosa terminal (endplate noise- \nEPN) nos  pontos de gatilho (myofascial trigger points, MTrP) e as conexões entre \neste e o cordão espinhal foram descritas74. Diversos fatores podem perpetuar \n\nIntrodução  |  48 \n \nSDMA, como a perda de massa muscular, isquemia muscular e dor visceral referida, \ndentre outros. O mecanismo para explicar a geração e perpetuação do estímulo do \nMTrP é desconhecido, entretanto a liberação facilitada de acetilcolina nas placas \nnervosas terminais motoras e das substâncias neuronais e vasculares é acreditado \nresultar na despolarização e, consequentemente, na contração sustentada da fibra \nmuscular75. Esta  leva à isquemia localizada causando a liberação de neuroquinina, \nhistamina, setoronina e prostaglandina que estimulam os nociceptores, aumentando \na liberação de acetilcolina. Isto gera contração muscular reflexa resultando em um \nciclo sustentado de dor e espasmo. Outra explicação seria que a sobrecarga \ntransitória da musculatura poderia causar dano no retículo sarcoplamático e no \nsistema de túbulos T levando a liberação do íons cálcio estocados, retomando o \nprocesso na área injuriada causando contração muscular permanente76. Todavia em \nalgumas pacientes observa-se que o espasmo do assoalho pélvico é o único \nelemento objetivo capaz de explicar os sintomas percebidos por elas. Embora se \ntenha observado resultados promissores na reabiltação desses músculos não se \ndispõe de ferramenta objetiva e reprodutível para mensurar o impacto de tais \nmedidas na funcionalidade do assoalho pélvico, tampouco na sua anatomia. Lesões \ncomo avulsão do músculo dos assoalho pélvico após o parto ou cirurgias pélvicas \ndificilmente são detectadas clinicamente com precisão e técnica utilizadas para \navaliar sintomas associados ao espasmo do músculo levantador do ânus (MLA) 77. \nDe modo geral a literatura carece de um método objetivo e amplamente reprodutível \npara identificar eventual lesão dos músculos do assoalho pélvico. Desde o final do \núltimo século, a ultrassonografia 3D e a ressonância magnética têm sido destaques \nna uroginecologia para avaliação de incontinência urinária, prolapso genital  e \n\nIntrodução  |  49 \n \nimplantes de telas78 mas ainda não foram exploradas na população de mulheres \ncom DPC. \n \n1.4 Métodos de análise e avaliação do assoalho pélvico \n \nA avaliação da dor pélvica crônica de causa musculo-esquelética, ou seja, \nque envolve o assoalho pélvico é desafiadora. O exame dessas estruturas causam \ndesconforto às pacientes seja pela palpação intravaginal ou intrarretal. O diagnóstico \nda causa musculo-esquelética é difícil em virtude da falta de um teste de referência \nque confirme a disfunção tecidual seja pelo exame físico, biópsia, estudo de \nimagem, eletromiografia ou marcadores séricos. Os critérios de consenso entre os \nespecialistas que incluem história clínica, sintomas e achados do exame físico têm \nservido como substitutos de marcadores objetivos para muitas condições clínicas. \nInfelizmente não existe um critério diagnóstio de consenso para dor pélvica de causa \nmusculo-esquelética, o que tem, provavelmente dificultado a pesquisa nessa área. \nAlém disso, os estudos existentes têm limitações significativas: inefetividade, \naplicação incorreta de teste diagnóstico e falhas nos desenhos79. Essas \nconsiderações podem ser aplicadas à musculatura do assoalho pélvico. \nDiversos métodos têm sido utilizados na avaliação do assoalho pélvico como: \npalpação digital, perineometria, eletromiografia, ultrassonografia e ressonância \nmagnética. A palpação digital, embora fidedigna, é subjetiva, o que dificulta a \navaliação prospectiva, particularmente quando a paciente será examinada por \nprofissionais diversos em momentos distintos. A perineometria é medida objetiva da \npressão vaginal que apresenta boa concordância com a avaliação digital. Entretanto, \nela pode sofrer influência de vários fatores (ativação da musculatura sinérgica, \n\nIntrodução  |  50 \n \nprincipalmente do músculos da parede abdominal, dos músculos respiratórios, dos \nmúsculos glúteos e adutores da coxa) e não tem a capacidade de medir a força ou \nfunção do assoalho pélvico e sim a pressão vaginal80. Além disso, os diferentes \nmodelos de dispositivos intravaginais disponíveis impedem a comparação de \nresultados entre os estudos81 82. De qualquer forma embora haja acordo entre os \nmétodos de avaliação digital e por aferição de pressão eles não podem ser \nconsiderados válidos, sensíveis e reprodutíveis para o propósito científico83. A \neletromiografia mensura a atividade elétrica dos músculos e pode ser de superfície \nou intramuscular. A avaliação superficial pode sofrer influências externas diversas e \na intramuscular é tecnicamente limitante. Além disso, para avaliar apenas uma \nunidade motora, as respostas obtidas podem não ser lineares, portanto não \nrepresentar a atividade muscular como um todo84. A ressonância nuclear magnética \ntem se mostrado muito eficaz na avaliação do assoalho pélvico, porém as limitações \npara a execução do exame e o custo operacional praticamente inviabilizam a sua \nutilização de rotina85-87. A ultrassonografia, particularmente por via transperineal tem \nse mostrado muito eficiente em avaliar a morfologia e a função do assoalho pélvico \nem mulheres. O método tem várias vantagens sobre outras modalidades de \nimagem, incluindo a ausência de radiação ionizante, relativa facilidade de utilização, \nmínimo desconforto, custo/efetividade, curto tempo para realização e ampla \ndisponibilidade. No entanto, o conhecimento geral da ultrassonografia do assoalho \npélvico não é difundido, além de haver diferentes especialistas envolvidos, \n(radiologistas, urologistas, ginecologistas e cirurgiões colorretais) limitam a difusão \nda técnica78 88-103. Com o advento da ultrassonografia tridimensional o método \npassou a ser utilizado com certa frequência para avaliação da incontinência urinária \ne fecal e prolapso genital88 92. Até o momento não há descrição na literatura da \n\nIntrodução  |  51 \n \nutilização da ultrassonografia transperineal como método de avaliação do assoalho \npélvico de mulheres portadoras de dor pélvica crônica, assim como não há descrição \ndo uso da sonda RIC5-9D (endovaginal) para obtenção de imagens do assoalho \npélvico via transperineal, o que é passível do ponto de vista clínico, pela alta \nfrequência permitindo o detalhamento da imagem.  \nA ultrassonografia tridimensional oferece diversas possibilidades diagnósticas. \nO 3D cine, o qual melhora a avaliação da percepção de profundidade; a \nultrassonografia tridimensional em tempo real (4D) provê a visão de movimento \ntridimensional em tempo real; o TUI (tomography ultrasound image)  permite a \nexibição de vários planos paralelos em apenas uma imagem; o VCI (volume contrast \nimaging) mehora a imagem contrastada e diminui o artefato entre os tecidos; \nOmniview retifica estruturas curvelíneas para serem vistas no mesmo plano104.  \nAs principais vias de exame com ultrassonografia 3D/4D para avaliação da \nmusculatura do assoalho pélvico são transperineal, transvaginal e  endoanal. Na via \ntransperineal utiliza-se transdutor convexo com frequência de 3,5 a 6 MHz com a \npaciente em posição de litotomia com os quadris flexionados e levemente abduzidos \nou na posição ortostática. O transdutor é colocado no corpo perineal no plano \nmédio-sagital a fim de delinear os músculos e órgãos do assoalho pélvico. As \nimagens são obtidas com a paciente em repouso, durante a manobra de Valsalva e \ndurante contração. Esse acesso é superior à via transabdominal98. O transdutor \ntransvaginal 3D de 9-16 MHz pode ser usado na posição de litotomia descrita acima. \nO transdutor é girado 1800 para visualização do ânus e estruturas adjacentes, \nincluindo o esfíncter anal interno (EAI) e o esfíncter anal externo (EAE). A avaliação \nsagital da porção anterior do períneo mostra a vagina distal, bexiga, uretra e o septo \nretovaginal105. \n\nIntrodução  |  52 \n \nAlgumas medidas anatômicas podem ser obtidas neste plano: perímetro do \nmúsculo puborretal, ângulos uretrovesical posterior e anorretal e diâmetro hiatal. A \ndistância entre a margem posterior da sínfise púbica e o limite posterior da junção \nanorretal representa o perímetro puborretal. A diferença de comprimento entre a \nmedida em repouso e durante o esforço define a atividade dinâmica deste músculo, \nque normalmente encurta durante a contração. O ângulo anorretal é medido onde o \neixo longitudinal do canal anal se encontra a margem posterior da parede retal. O \nângulo uretrovesical ou junção uretrovesical é medido traçando-se uma linha \nperpendicular ao eixo x da imagem que continua até a margem da base da bexiga \nquando a paciente está em repouso. O diâmetro do hiato deve ser medido no plano \naxial e é a distância entre a superfície dorsal da sínfise púbica e a superfície ventral \ndo músculo puborretal. Quando o transdutor é mantido em posição transversal, \norientada a 45º na direção oposta ao nível do introito vaginal, uma visão diferente do \nesfíncter anal pode ser visualizada. Como é o caso do eixo axial, o esfíncter anal \nexterno parece ser hipoecóide. Esta rota foi usada para avaliar o complexo do \nesfíncter anal, doença hemorroidária, fístulas anais e lesões pós-parto no assoalho \npélvico78.  \nA via transvaginal é realizada com a paciente na posição de litotomia como \ndescrito na via transperineal. Pode ser utilizada uma sonda eletrônica biplana (linear \ncom matrizes transversais perpendiculares) de 5-12 MHz com rotação mecânica de \nalta frequência (9-16 MHz) ou com sonda eletrônica radial. É importante para manter \no transdutor inserido na vagina em posição neutra e evitar pressão excessiva sobre \nas estruturas adjacentes, de modo a não distorcer a anatomia105. \nAs sondas eletrônicas biplano fornecem imagens sagitais seccionais 2D \n(matriz linear) e imagens axiais (matriz transversal) dos compartimentos anterior e \n\nIntrodução  |  53 \n \nposterior. A imagem é geralmente obtida com o paciente em repouso e durante a \nmanobra de Valsalva e contração dos músculos do assoalho pélvico 101.  \nA via endoanal requer transdutor de alta frequência (7 MHz ou mais) que \nproduz imagem panorâmica de 360º e é utilizado para visualizar o complexo \ndo esfíncter anal e auxiliar no diagnóstico da incontinência fecal. Visto que as \nimagens obtidas exibem todo o canal anal, sua relação com o complexo \nesfincteriano e o assoalho pélvico, esse método pode ser usado para delinear \nfístulas, abscessos e tumores106.  \n \n1.5 Estudos relevantes \n \nAtualmente existe evidência de disfunção da musculatura do assoalho pélvico \nem pacientes com dor pélvica crônica72 73 107. Por outro lado, outro estudo avaliou \nmulheres com e sem DPC e comparou a disfunção musculo-esquelética pélvica e do \nassoalho pélvico. Concluíram que a frequência de sensibilidade muscular foi \nsignificativamente maior nas mulheres com DPC108. Tal envolvimento da \nmusculatura do assoalho pélvico pode estar associado à DPC de forma direta ou \nindireta. O trauma muscular durante a gestação, parto ou cirurgia pélvica são \nexemplos do mecanismo direto. A DPC que pode ser causada pelo reflexo víscero-\nvisceral ou víscero-muscular afetando as estruturas inervadas pelos mesmos \nsegmentos neurais são hipóteses para os mecanismos indiretos que pode ser \nexemplificado pela cistite intersticial acompanhada do espasmo da musculatura do \nassoalho pélvico109. Outros trabalhos demonstram a redução significativa na força \nmédia e resistência dos músculos do  assoalho pélvico em pacientes com DPC, \ncomparados com àquelas sem DPC72 110 111.   \n\nIntrodução  |  54 \n \nA avaliação do assoalho pélvico pela ultrassonografia 3D tem sido validada \npor estudos de variabilidade intra e interobservador em diversas investigações 96 112-\n114. Alguns estudos relatam reprodutibilidade satisfatória para medidas do assoalho \npélvico. Van Delft et al.115 realizaram estudo de variabilidade intra e interobservador \ndas medidas do assoalho pélvico em primigestas antes do parto, no pós-parto \nprecoce e três meses pós-parto através de ultrassonografia endovaginal 3D. Os \nseguintes parâmetros foram avaliados: área hiatal, diâmetro ântero-posterior e \ntransverso, espessura do músculo às 3 e 9 h e a distância entre o músculo \nlevantador do ânus e a uretra direita e esquerda (DMLU-D e DMLU-E). Os autores \nconcluíram que os parâmetres confiáveis foram a área hiatal, diâmetro ântero-\nposterior e  a conexão entre o LAM e o osso púbico, entretando os menos confiáveis \nforam a espessura do músculo e os DMLU.  Santoro et al90 avaliaram pacientes \nnulíparas assintomáticas utilizando ultrassonografia 3D endovaginal e realizaram \nmedidas da área hiatal e diâmetros transverso e ântero-posterior do hiato. Esses \nautores encontraram variabilidade satisfatória intra e interobservador para tais \nparâmetros. \nPor fim, ressalta estudo prospectivo realizado via transperineal com sonda \nRAB4-8-D que avaliou medidas do assoalho pélvico como  diâmetros ântero-\nposterior e transverso e a área hiatal116. Foram incluídas no estudo gestantes \nprimigestas examinadas com 12 semanas, com 35-37 semanas de gestação. A \nvariabilidade intra e interobservador demonstrou muito boa concordância para \npacientes avaliadas em repouso nos casos realizados por examinador experiente e \ncom treinamento.   \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n2 Objetivos  \n  \n\nObjetivos  |  56 \n \n2.1 Geral \n \nAvaliar as lesões do músculo levantador do ânus e a confiabilidade intra e \ninterobservador da biometria do assoalho pélvico em mulheres com dor pélvica \ncrônica e dispareunia.  \n \n2.2 Específicos \n \n2.2.1 Avaliar a ultrassonografia transperineal utilizando-se a sonda vaginal \nRIC5-9-D como método fidedigno e reprodutível na realização de medidas do \nassoalho pélvico e identificação de lesões do músculo levantador do ânus em \nmulheres portadoras de dor pélvica crônica e dispareunia;  \n2.2.2 Verificar a aplicabilidade e a confiabilidade inter e intraexaminador da \nultrassonografia tridimensional na mensuração de estruturas do assoalho pélvico de \nmulheres portadoras de dor pélvica crônica e dispareunia.  \n \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n3 Material e Métodos  \n \n  \n\nMaterial e Métodos  |  58 \n \nO protocolo de estudo número 128.942 foi aprovado pelo comitê de ética do \nHospital das Clínicas da USP de Ribeirão Preto e o consentimento informado \nassinado pelas pacientes após a seleção das mesmas. \nO estudo foi transversal para avaliação da variabilidade intra e \ninterobservador incluindo 49 mulheres portadoras de dor pélvica crônica com \ndispareunia sem causa aparente com mais de seis meses de duração, no período de \nmarço de 2014 a outubro de 2015. Essas mulheres foram recrutadas no ambulatório \nde dor pélvica e ginecologia endoscópica do Hospital das Clínicas da Faculdade de \nMedicina de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP). Não \nforam elegíveis mulheres após a menopausa, com idade inferior a 18 anos ou \nsuperior a 50 anos, índice de massa corporal superior a 40 kg/m2, portadoras de \nincontinência urinária ou fecal, cirurgias perineais e histerectomia. Foram também \nexcluídas mulheres com diagnóstico prévio de endometriose (diagnosticada através \nde inspeção visual durante laparoscopia, histologia ou sugerido por dismenorréia \nsevera117, síndrome da bexiga dolorosa (dor quando a bexiga começa a encher, \nfrequência urinária, noctúria ou urgência, cistoscopia evidenciando glomerulações, \núlcera de Hunner, síndrome do intestino irritável (critério de Roma III)118, sinal de \nCarnett ou abdominal ou neuralgia típica, considerada presente quando a paciente \napresentou dor intermitente episódica espontânea com duração relativamente curta; \na dor era descrita como penetrante, perfurante ou choque e apresentada com \ndisestesia e/ou parestesia, incluindo coceira, dormência, formigamento e comichão.   \n \n3.1 Avaliação da dor e assoalho pélvico \n \nO protocolo de pesquisa incluiu avaliação clínica ginecológica, \nultrassonografia abdominal e pélvica, avaliação da intensidade da dor pela escala \n\nMaterial e Métodos  |  59 \n \nvisual (VAS- visual analogue scale) em relação a dor média experimentada no último \nmês bem como medida da ansiedade, depressão e sintomas psíquicos usando “the \nPatient Health Questionnaire-4 (PHQ-4)119” e o “Self Reporting Questionnaire20 \n(SRQ-20)120. \n \n3.2 Protocolo de avaliação pela ultrassonografia \n \n3.2.1 Aquisição do volume ultrassonográfico \n \nO volume 3D estático foi adquirido de todos os participantes como \npreviamente descrito por Dietz et al. 100 por dois examinadores experientes em \nultrassonografia 3D, examinador 1 (MAMVC) e examinador 2 (FAAM) cegos às \ninformações clínicas. Cada exame (ultrassonografia transperineal) consistiu da \nobtenção de um bloco 3D. Para a coleta destes blocos utilizou-se o aparelho \nVoluson E8 Expert (GE Healthcare, Zipf, Austria) com a sonda RIC5-9-D coberta \ncom preservativo estéril a qual foi posicionada translabial no plano médio sagital e \ncom  ângulo de aquisição de 1200 SRI II 2D 2, SRI II 3D 3, power 92% (0,7 MI, TIs \n0,0), threshold 28, maximum quality, Mix 100/0. O preset usado foi Gynecology \nrender com ganho de 0. Tal plano  incluiu todo o hiato do músculo levantador do \nânus, a sínfise púbica, a uretra, vagina, tecidos paravaginais, reto e alça do músculo \n(ou feixe) puborretal da parede pélvica lateral na área do arco tendíneo do músculo \nlevantador do ânus até a margem posterior da junção anorretal78. Previamente ao \nexame era solicitado às pacientes esvaziarem a bexiga. Para cada paciente eram \ncolhidos três blocos em posição de litotomia. Entre a coleta de cada bloco era \nsolicitado à paciente o ato de se levantar e retornar à posição anterior. A coleta dos \n\nMaterial e Métodos  |  60 \n \nblocos foi realizada em uma sequência pré-estabelecida de forma alternada entre as \npacientes: sequência 1 (examinador 1, examinador 2, examinador 1) ou sequência 2 \n(examinador 2, examinador 1, examinador 2).  \n \n3.2.2 Análise dos volumes  \n \nTodos os volumes foram salvos na máquina de ultrassonografia e \nposteriormente realizado back up em um hard disk externo para análise posterior no \naparelho descrito acima. Os blocos foram analisados pelos examinadores A (MAVC, \nautor) e B (AVC) de forma cega (identificação do paciente omitida no aparelho) e \naleatória. Cada avaliação dos examinadores partiu dos blocos e não de imagens \npré-selecionadas. Os dois examinadores possuíam experiência mínima em análise \nde blocos 3D de um ano. Realizou-se estudo de reprodutibilidade intra e \ninterobservador para os parâmetros analisados. A análise intraobservador foi \nrealizada no intervalo de 90 dias (setembro e dezembro de 2015) e a \ninterobservador em momento único. As medidas foram obtidas nos planos \nseccionais médio sagital usado para identificar a distância mínima entre a borda \nposterior hiperecogênica da sínfise púbica e a borda anterior hiperecogênica da \nplaca do levantador, justamente posterior ao ângulo anorretal. Após inclinação do \nvolume 3D apropriadamente, o arco púbico (formado pelas margens inferiores dos \nramos púbicos), a uretra média, o canal anal e ambos os lados da parte \npubococcígea do músculo levantador do ânus (MLA) foram visualizados no plano \naxial. Neste plano foram realizadas as seguintes medidas: diâmetro ântero-posterior \n(AP) (Figura 1), diâmetro transverso (T) (Figura 1), área hiatal Render (Figura 2) e \nOmni-VCI (Figura 3), espessura do MLA às 3 e 9 h (Figura 4), distância entre o MLA \n\nMaterial e Métodos  |  61 \n \ne a uretra (DMLU) direita e esquerda (Figura 5), distância uretra-ânus (Figura 6) e, \nna presença de avulsão do MLA, a lacuna entre o levantador e o osso púbico (LLP) \n(Figura 7). O plano das dimensões mínimas hiatal do levantador foi usado para \navaliar a inserção do MLA ao osso púbico (nível pubococcígeo) (Figura 8). O \nseguinte sistema de score foi usado como descrito previamente na ressonância \nmagnética 121 122 e estudos de ultrassonografia endovaginal 123: (1) inserção \ncompleta do músculo ao osso púbico, sem qualquer lesão; (2) <50% de lesão \nmuscular; (3) ≥50% de lesão muscular (avulsão parcial ≥50%); (4) avulsão completa \nmuscular e completo destacamento do músculo ao osso púbico. No caso de \navulsão, a lacuna do osso púbico ao levantador (LLP) foi medida como a distância \nentre o remanescente do músculo pubococígeo e a inserção original ao osso púbico. \nA parte puborretal do MLA foi avaliada usando-se o mesmo sistema de score, \nmovendo-se o bloco mais distal em relação ao plano axial. Para avaliação da \navulsão entre o músculo elevador do ânus e o osso púbico foi utilizado o método TUI \n(tomographic ultrasound imaging). \n \n3.2.2.1 Técnica de renderização \n \nPara todos volumes realizaram-se as medidas usando-se a técnica de \nrenderização como previamente descrita 100 124. Em síntese, o volume 3D era aberto \ne checado para alinhamento apropriado nos vários planos. A rotação no plano A era \nrealizada para alinhar a margem posterior da sínfise púbica à margem anterior do \nmúsculo puboretal, onde se define o ângulo anoretal no mesmo nível horizontal. A \naplicação da renderização 3D era então ativada. Os volumes renderizados eram \najustados a espessura de 1,5 a 2,5 mm com o plano das dimensões mínimas incluso \n\nMaterial e Métodos  |  62 \n \nna região de interesse, a qual delineava o volume renderizado com a direção da \nrenderização colocada no sentido caudal para cranial. A espessura era ajustada \npara otimizar a visualização da inserção do músculo puborretal a qual depende de \num número de fatores, incluindo a massa muscular da paciente e qualidade da \nimagem.  Foi utilizado o preset padrão de renderização superfície/mínimo (80/20) e \ncom transparência colocada em 5078 (Figura 8).  \n \n3.2.2.2 Técnica VCI-OmniView \n \nA técnica VCI superpõe e inclui diferentes camadas de tecido na construção \nda imagem, reduzindo e eliminando artefatos que são gerados randomicamente, \nenquanto que estruturas anatômicas são realçadas levando a melhora no contraste \ne suavidade nas imagens. É semelhante ao modo multiplanar onde cada imagem \nrepresenta uma fatia muito fina do bloco vistos de planos longitudinal, coronal e \ntransversal simultaneamente. O VCI tem a mesma representação, mas cada fatia é \nmais espessa e a transparência e espessura da fatia podem ser ajustadas. Por outro \nlado, a técnica OmniView permite fatiar o volume no modo multiplanar ao longo de \nqualquer plano requerido pela simples exibição de uma linha ao longo do plano \nselecionado. Portanto, a combinação do OmniView e VCI permite a análise do \nvolume 3D ao longo de qualquer plano, incluindo uma fatia com a espessura \ndesignada, produzindo imagens suaves e com elevado contraste. No presente \nestudo esse método foi aplicado para o plano das dimensões mínimas da área hiatal \npreviamente descrito. Este último plano compreende a margem posterior da sínfise \npúbica à margem anterior do músculo pubo retal, onde se encontra o ângulo \nanorretal. O volume 3D era aberto e observado em relação ao alinhamento \n\nMaterial e Métodos  |  63 \n \napropriado nos vários planos. A aplicação Omni-View era então ativada. O plano das \ndimensões mínimas da área hiatal era obtido desenhando-se a linha no plano médio \nsagital da margem posterior da sínfise púbica à margem anterior do músculo \npuborretal no ângulo anorretal incluindo a espessura de 10 a 20 mm, evitando-se a \nnecessidade de rotação do plano Z 88 (Figura 9). \n \n \n3.2.2.3 Técnica do TUI (Tomographic Ultrasound Imaging) \n \nA imagem de ultrassonografia tomográfica foi obtida de volumes a intervalos \nde 2,5 mm, variando de 5,0 mm abaixo e 12,5 mm acima do plano de dimensões \nmínimas da área hiatal 94 (Figura 10A). \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n4 Estatística  \n  \n\nEstatística  |  65 \n \nOs dados foram armazenados em banco de dados (Microsoft® Excel® 2013) \ne analisados estatisticamente por meio do programa estatístico SPSS, versão 23,0 \n(SPSS Inc., Chicago, IL, USA) e software R Studio versão 0.99.903 para Mac OS.  \nA confiabilidade das medidas obtidas nos blocos de US 3D foi avaliada da \nseguinte maneira: i) pela análise da concordância intra-observador feita entre as \nmedidas obtidas pelo examinador A em dois momentos distintos (setembro/2015 e \ndezembro/2015); ii) pela concordância inter-observador, isto é, entre as medidas \nfeitas pelo examinador A  em setembro/2015 e pelo examinador B. \nO coeficiente de correlação intraclasse e respectivos intervalos de confiança a \n95% (IC 95%) foram calculados para ambas as etapas de análise de concordância  \ne interpretados de acordo com o sistema de escore: < 0,70 concordância muito \npobre; 0,70–0,90 concordância pobre; 0,90–0,95 concordância moderada; 0,95–0,99 \nconcordância boa; >0,99 concordância muito boa125. O modelo aleatório de duas \nvias com concordância absoluta foi utilizado para esse cálculo (teste e reteste). \nOs coeficientes de correlação de concordância com os respectivos intervalos \nde confiança a 95% (IC 95%) foram calculados para ambas as etapas de análise de \nconcordância utilizando o pacote epiR e interpretado com o seguinte sistema de \nscore <0,90: pobre, 0 ,90 a 0,95: moderado, 0,95 a 0,99: substancial, >0,99 quase \nperfeito. \nPosteriormente, a análise de Bland-Altman foi utilizada para construir gráficos \ndos limites de concordância (LC) das mensurações intra-observador e \ninterobservador 126 127. Essa abordagem é mais robusta do que a análise de \ncorrelação isolada quando se deseja avaliar a concordância entre duas medidas \ncontínuas visto que o desvio padrão das diferenças entre as medidas realizadas \npelos dois métodos provê um bom índice de comparação entre os mesmos. Para \n\nEstatística  |  66 \n \ntanto, a diferença média (Δ) e o DP (SDd) entre as duas medidas foram calculados. \nO LC foi obtido pela seguinte fórmula: LCi (inferior) = Δ – (1,96 x SDd) e LCs \n(superior) = Δ + (1,96 x SDd). O IC 95% dos LC (inferior e superior) foram obtidos \npela subtração e adição do erro padrão do Δ (EP Δ) aos respectivos LC 128.  Para \npropósito clínico, a confiabilidade/concordância foi interpretada usando a diferença \nrelativa entre medidas, ou seja uma porcentagem, ao invés da diferença absoluta, \ncomo sugerido por Martins e Nastri125, seguindo os critérios:> 50%: muito ruim, 20-\n50%: ruim, 10-20%: moderado, 5-10%: bom, <5%: muito bom. \nIdealmente a amplitude aceitável do LC deve ser determinada antes da \nanálise, baseada em informações prévias sobre o tema do estudo. Como a literatura \né carente dessa informação, Bland e Altman sugerem que, nesse caso, a \ninterpretação do LC deve ser feita com base na experiência clínica 127.  \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n5 Resultados  \n \n  \n\nResultados  |  68 \n \nA idade das pacientes variou de 22 a 49 anos com idade média de 39 anos. O \nIMC médio foi de 27,7 kg/m2. A escolaridade variou de 8 a 12 anos com média de 10 \nanos. A média de gestações foi 1 (variação de 0 a 4), sendo 22 nulíparas. O número \nde cesáreas variou de 0 a 3 e o número de partos normai s de 0 a 4. A média na \nescala analógica visual de dor foi de 78 mm, a mediana do PHQ-4 foi 6 e do SRQ-20 \nfoi 8. Oito mulheres (16,3%) foram submetidas à episiotomia prévia. A prevalência de \nlesão do levantador do ânus foi 10,2% (n = 5 /49) com concordância quase perfeita. \nConsiderando mulheres multíparas a prevalência foi de 18,5 (n= 5/27). Destas, duas \npossuíam score 4 (lesão completa) (Figura 10C) com lacuna entre o levantador e o \npúbis variando de 6,1 mm a 9,3 mm; duas pacientes apresentaram score 3 (lesão \nmaior que 50%) (Figura 10B) e uma score 2 (lesão menor que 50%, especificamente \n10%). Duas pacientes com lesão score 4 e duas com score 3 foram vistas pelos dois \nexaminadores em todos os blocos enquanto que uma com lesão score 2 foi vista \nsomente pelo ex aminador B.  Dentre todas essas cinco pacientes quatro tinham \nparto normal sendo duas com episiotomia.  Todas as lesões identificadas era m do \nlado direito. \nEm relação ao estudo intraobservador, a Tabela 1 mostra os resultados \nobtidos de 147 blocos de 49 pa cientes (três blocos por paciente). O CCI médio \nvariou de 0,90 a 0,99.  Os CCIs mais elevados com os seus respectivos intervalos \nde confiança foram o diâmetro AP (0,99, IC 0,94 -1,0), a área hiatal render (0,99, IC \n0,96-1,0), a área hiatal OMNI-VCI (0,98, IC 0,93-1,0), DMLU-D (0.98, IC 0,91-0,99) e \na distância ure tra-ânus (0,99, IC 0,99 -1,0). Por outro lado o único parâmetro \nconsiderado pobre foi a espessura do MLA às 3 h com CCI de 0,90 (IC 0,62-0,98).   \nA análise intraobservador mostrou CCC maior que 0,90 para o diâmetro \nântero-posterior, área hiatal, DMLU -D e di stância uretra ânus, com LC menor que \n\nResultados  |  69 \n \n10%. No geral, o diâmetro transverso do hiato e a espessura do levantador do ânus \nàs 3 e 9 h apresentaram correlação pobre (CCC = 0,85, 0,58, 0,53 e LC de 9,6%,  \n28,2% e 29,7%, respectivamente). Após a exclusão dos caso s de lesão do \nlevantador do ânus, observamos melhora do CCC para essas medidas (0,83, 0,61 e \n0,57, respectivamente), porém sem melhora do correspondente LC.  \nEm relação aos gráficos de Bland e Altma n a análise intraobservador \ndemonstrou LCs muito bons para  o diâmetro ântero-posterior e área hiatal Omni -\nVCI, bom para o diâmetro transverso hiatal, a área hiatal render, DMLU -D, \nmoderados para a DMLU -E e distância uretra -ânus e ruim para espessura do \nlevantador às 3 e 9 h.  \nOs dados acima podem ser visualizados  na Tabela 1 e ilustrados nos gráficos \nde Bland e Altman com seus respectivos LCs na Figura 11. Os gráficos de \ncorrelação demostram que os pontos estão agrupados ao longo de uma linha de 45 0 \ncom pou ca variação entre eles para as medidas dos: diâmetros ântero -posterior, \nárea hiatal OMNI -VCI, área hiatal render e DMLU -D e demais valores com maior \ndispersão dos pontos, conforme pode ser observado na Figura 12. \nOs resultados do estudo de variabilidade interobservador (Tabela 2) \ndemonstraram ICC médio com variação de 0,32 a 0,97. Os parâmetros com melhor \nCCI e menor intervalo de confiança foram: diâmetro AP, CCI 0,97 (IC de 0,96-0,98), \nárea hiatal Omni-VCI, CCI 0,97 (IC de 0,96-0,98) e área hiatal render, CCI 0,96 (IC \nde 0,94-0,97).  Por outro lado os parâmetros com CCI menores e IC mais alargados \nforam: espessura do MLA às 3 h, ICC 0,34 (IC de 0,08 a 0,52), espessura do MLA \nàs 9 h, ICC 0,32 (IC de 0,13 a 0,59) e diâmetro transverso, CCI 0,73 (IC de 0,62 a \n0,89).   \n\nResultados  |  70 \n \nA análise interobservador mostrou CCC moderado a substancial, exceto para \no diâmetro transverso, espessura do MLA às 3 e 9 h e DMLU-E, os quais \napresentaram pobre CCC interobservador (0,62, 0,30, 0,32, 0,78, respectivamente), \ncom LCs superiores a 15%. Quanto à análise interobservador, após a exclusão dos \ncasos de lesão do levantador do ânus, observamos uma melhora do CCC para \nessas medidas (0,67, 0,45, 0,39, 0,66, respectivamente), porém sem melhora do \nlimite de concordância correspondente (Tabela 2). \nA análise dos gráficos de Bland e Altman e seus LCs para cada parâmetro \ndemonstraram que os melhores resultados (LCs considerados bons) foram  para o \ndiâmetro ântero-posterior e área hiatal Omni-VCI, moderados para diâmetro \ntransverso, área hiatal render, DMLU-D e DMLU-E  e ruins para ruins para \nespessura do MLA às 3 e 9 h (Figura 13).  Os gráficos de correlação exibem a \ndistribuição dos pontos ao longo da reta de 450 com pouca variação entre eles para \nas medidas: diâmetros ântero-posterior, área hiatal OMNI-VCI, área hiatal render e \ndemais valores com maior dispersão dos pontos, conforme pode ser observado na \nFigura 14.  \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n6 Discussão \n  \n\nDiscussão  |  72 \n \nNossos achados evidenciam que a ultrassonografia transperineal do assoalho \npélvico de mulheres com dor pélvica crônica apresenta boa confiabilidade intra e \ninterobservador para mensuração dos parâmetros morfológicos e para identificação \nobjetiva de dano da integridade da musculatura do assoalho pélvico (MAP) em se \ntratando de lesão completa94 128. Os achados do presente trabalho são similares aos \ndados da literatura, apesar de estudar uma população ainda não avaliada por este \nmétodo127 128. A identificação da lesão do levantador do ânus foi muito boa, exceto \npela avulsão parcial identificada pelo observador 2. Clinicamente essa mudança \npode não ser signiticativa visto que o defeito observado foi apenas de 20% o que \nrepresenta no máximo 2,5 mm de avulsão. Em um consenso entre observadores e \noutros autores, após a análise, nós definimos que não havia lesão.  \nApenas 10% das pacientes apresentaram lesões do músculo elevador do \nânus na análise pelo TUI. Tais achados reforçam a ideia de que essas lesões não \nsejam a causa principal da dor em mulheres com dor pélvica crônica e dispareunia. \nAs lesões do MLA puderam ser identificadas na presente investigação, em especial \npara avulsões completas, o que pode ser corroborado por outros pesquisadores94 \n128. \nA análise intraobservador do diâmetro ântero-posterior e área hiatal render e \nOmni-VCI demonstrou serem os parâmetros morfológicos mais confiáveis com seus \nCCC, CCI e limites de concordância indicando que eles podem ser usados com \npropósitos clínicos e de pesquisa.  De forma análoga considerando-se a análise \ninterobservador tais parâmetros foram considerados adequados para uso  com \npropósitos clínicos e de pesquisa de forma cautelosa. Além disso, essas medidas \nestáticas estão de acordo com descrições de normalidade prévias para mulheres \nsem prolapso113 129. Por essas razões nós acreditamos que essa técnica deveria ser \n\nDiscussão  |  73 \n \nusada sistematicamente com objetivo de avaliação do assoalho pélvico em \npacientes com DPC e dispareunia em pesquisas futuras.  \nPor outro lado, medidas do diâmetro transverso do hiato, espessura do \nmúsculo levantador do ânus  não foram confiáveis, mesmo que usando a técnica \nque, ao nosso ponto de vista, minimizou a subjetividade. Nós, de fato, não \nesperavamos isso. Alguns autores descreveram boa confiabilidade para medidas do \ndiâmetro transverso hiatal91 93, entretando, outros autores têm relatado resultados \nsemelhantes ao nosso, embora para diferentes populações e utilizando sonda \nendovaginal (variabilidade intra e interobservador da biometria e avulsão do músculo \nlevantador do ânus utilizando ultrassonografia tridimensional endovaginal)130. \nMesmo após a exclusão de casos com avulsão do levantador no presente estudo, a \nconfiabilidade não foi melhorada significativamente.  \nEm relação aos parâmetros DMLU-D, DMLU-E e distância uretra-ânus o único \nque apresentou bons resultados em relação ao CCC, CCI e LC na análise \nintraobservador foi o DMLU-D. Portanto tais parâmetros não podem ser  utilizados \npara o propósito clínico. É provável que o melhor treinamento para medida desses \nparâmetros melhore esses resultados, idéia compartilhada por outros autores116 131 \nO presente trabalho demonstrou que a reprodutibilidade das medidas do \nassoalho pélvico foram satisfatórias (CCI e CCC com resultados satisfatórios para os \nparâmetros analisados, exceto para as espessuras do músculo levantador do ânus \nno estudo interobservador (CCI e CCC muito pobres). Os parâmetros com melhor \ndesempenho foram o diâmetro ântero-posterior, área hiatal render e OmniView-VCI \nque apresentaram CCI  e CCC bons, tanto para a análise intra quanto \ninterobservador. Tais achados são concordantes com Dietz et al.113 que avaliaram \n52 nuligestas com transdutor transabdominal usado na posição translabial de 7-4 \n\nDiscussão  |  74 \n \nMHz. Encontraram CCI bom para a área hiatal e diâmetro transverso e muito bom \npara o diâmetro ântero-posterior. Em 2006 Yang et al(32) estudaram 59 nulíparas \nchinesas com sonda endovaginal de 5-9 mHz, translabial. Encontraram CCI muito \nbom para o diâmetro ântero-posterior, bom para a área hiatal e diâmetro transverso. \nMajida et al(33) avaliaram 17 mulheres assintomáticas e usaram sonda RAB 4-8 \nMHz translabial. Encontraram concordância muito boa para os diâmetros AP,  \ntransverso e área hiatal. Van Delft et al128 avaliaram gestantes no terceiro trimestre, \nno pós-parto imediato e tardio e utilizaram sonda endovaginal pela via endovaginal. \nEsses autores encontraram concordâncias muito boa para a área hiatal, boa a muito \nboa para o diâmetro AP e fraca a moderada para a espessura do músculo \nlevantador do ânus às 3 e 9 h. A medida do DMLU apresentou achados discordantes \n(concordância de baixa a boa em diferentes populações). Em relação a visualização \nda inserção do músculo elevador do ânus ao osso púbico concluíram que a mesma \npode ser identificada pela metodologia utilizada, fato em concordância com os \nachados da presente investigação. Van Veelen et al116 examinaram 40 pacientes \nacompanhadas sonda RAB 4-8 MHz com a paciente na posição supina, durante a \ngestação e no pós-parto através de análise intra e interobservador, utilizando \nexaminador com maior e menor experiência, para os seguintes parâmetros: área \nhiatal, diâmetro AP e T, DMLU D e DMLU E e encontraram concordância que variou \nde boa a muito boa. Em relação à medida do DMLU realizada durante a gestação a \nconfiabilidade interobservador foi de fraca a moderada após a primeira sessão de \ntreino (ICC, 0,14-0,54) e melhorou após a segunda sessão (ICC, 0,38-0,71). Esses \nautores sugerem que a medida do DMLU requer maior treinamento do examinador. \nSantoro et al90 avaliaram a área hiatal, diâmetro AP e T em pacientes nulíparas \nutilizando-se sonda endovaginal.  Na análise intradisciplinar encontraram ICC muito \n\nDiscussão  |  75 \n \nbom para o diâmetro T e área hiatal e de bom a muito bom para o diâmetro AP. Na \nanálise interdisciplinar encontraram ICC muito bom para o diâmetro transverso e de \nbom a muito bom para o diâmetro AP e área hiatal. Lone et al.132 avaliaram \npacientes da clínica uroginecológica pela via transperineal com sonda convexa de 6 \nMHz e pela via endovaginal com sonda 3D de 9-16 MHz. Dentre outros parâmetros, \ninvestigaram o diâmetro AP, T e área hiatal, utilizando sonda endovaginal-3D e \nencontraram concordância boa para tais parâmetros na análise interobservador. Van \nDelft et al.133 compararam avaliação pela ultrassonografia transvaginal e \ntransperineal na avaliação da biometria do levantador do ânus e avulsão em \nnulíparas e primíparas e determinaram a concordância entre a avulsão do levantador \npela palpação e ultrassonografia. Tais autores avaliaram 269 nulíparas com 36 \nsemanas de gestação e, destas, 191 pacientes três meses após o parto. Realizaram \nultrassonografia 3D transperineal (sonda 4–8 MHz) e transvaginal (sonda 9-16 MHz) \nno repouso.  Concluíram que ambos os métodos de avaliação ultrassonográfica \npodem ser utilizados para avaliar a área do levantador do hiato, o diâmetro ântero-\nposterior no repouso e diagnosticar a sua avulsão, entretanto, o segundo método é \nmenos efetivo para analisar o medida do DMLU. A palpação correlacionou-se \napenas razoavelmente com as duas metodologias. As medidas da espessura do \nlevantador apresentaram pobre correlação e limites de concordância. Youssef et al. \n134 utilizaram 124 mulheres nulíparas assintomáticas e 118 com sintomas de \ndisfunção do assoalho pélvico e compararam a técnica OmniView-VCI e o método \n3D de renderização em relação à medida da área hiatal utilizando sonda RAB 4-8 \nMHz via translabial. Encontraram alta reprodutibilidade intra e interobservador nos \ndois grupos de pacientes, achados repetidos em estudo no ano seguinte135. \n\nDiscussão  |  76 \n \nNós acreditamos que certos fatores podem interferir nessas medidas \nincluindo: 1) angulação, a qual pode ser menor, permitindo melhora da resolução \nlateral; 2) foco, o qual pode ser único ao nível dessa região aumentando a resolução \nlateral; 3) a imagem do tecido adjacente, a qual pode ser similar ao músculo \ndificultando a sua definição, pode ser minimizado pela técnica OmniView-VCI; 4) a \nobtenção de um bloco de imagem desses músculos através do feixe central do raio \nde ultrassom associado a treinamento específico do examinador. Por fim, 5) a \nutilização de sonda matrix que representa uma nova tecnologia em ultrassonografia \n3D/4D, a qual apresenta melhor resolução e qualidade de imagem superior ainda \nnão disponível no nosso serviço. Tais fatores poderiam melhorar a variabilidade das \nmedidas em especial da espessura do músculo levantador do ânus que foi achado \ncomum aos principais estudos 90 128 131 133. \nA utilização da sonda endovaginal não é padronizada para avaliação do \nassoalho pélvico, entretanto pode ser utilizada para tal fim em virtude de diversas \nvantagens. A primeira refere-se ao fato de que apresenta elevada frequência, por \nconseguinte melhor resolução da imagem permitindo identificação da anatomia \nnormal e de possíveis lesões existentes. Outro aspecto relevante é que é utilizada \nde forma rotineira para exame pélvico não havendo a necessidade de troca do \ntransdutor, o que implica em ganho de tempo, menor custo com esterilização e \nmaior conforto para as pacientes devido à menor área de contato, em especial para \naquelas com dor pélvica crônica e dispareunia. A profundidade da sonda utilizada no \npresente trabalho pode alcançar 16 cm sendo que  a área estudada do assoalho \npélvico varia de 2 cm a 4 cm. Desse modo a utilização da referida sonda é adequada \nao estudo nessa região anatômca 136. Em virtude desses argumentos, acreditamos \nque o método transperineal é melhor e deveria se o escolhido para tal propósito na \n\nDiscussão  |  77 \n \npopulação estudada, além do fato de que os resultados menos satisfatórios \nrelacionados ao DMLU e espessura do músculo às 3 e 9 h foram semelhantes a \noutro trabalho que utilizou sonda 3D endovaginal e sonda 3D/4D por via \ntransperineal  133.   \nUma limitação do nosso estudo que merece ser mencionada é a ausência de \navaliação dinâmica. Em razão desse fato não podemos fazer qualquer inferência \nsobre avaliação funcional do assoalho pélvico nessa população.   \nEm virtude dos enormes recursos gastos na gestão de dor pélvica crônica \n(estimada em 881 milhões dólares em 1994), a utilização de procedimentos não \ncomprovados só aumentará esta despesa sem melhorar os resultados137. A dor \npélvica crônica tem incidência que se aproxima à da asma e da dor lombar e merece \numa rigorosa abordagem de investigação compatível com a sua importância na \nsaúde pública138. Para se obter os potenciais benefícios do tratamento de distúrbios \nda dor músculo-esquelética a reduzir a carga global de sofrimento nesses pacientes, \nhá necessidade urgente de se desenvolver e avaliar adequadamente testes de \ndiagnóstico para estas condições. \nUma pesquisa promissora futura refere-se ao uso de sondas matrix para \nmedidas da musculatura do assoalho pélvico. A melhor resolução da imagem dessa \nsonda pode aumentar a reprodutibilidade intra e interobservador e permitir a sua \naplicabilidade clínica. Talvez a limitação relacionada à reprodutibilidade dos \nmúsculos em especial às 3 e 9 h possa ser superada.   \nAlém disso, pesquisas relacionadas a ultrassonografia 3D/4D para avaliação \ndas espessuras do MLA em estudo estático e das áreas hiatais durante a contração \nperineal nas pacientes com DPC e dispareunia comparadas às pacientes normais \n\nDiscussão  |  78 \n \npoderiam auxiliar na identificação dessa associação patológica contribuindo para um \ntratamento mais efetivo. \nA dor pélvica crônica apresenta etiologia multifatorial sendo que a maioria das \npacientes não obtém diagnóstico preciso. Ela representa área carente de pesquisa \npara se preencher lacuna no conhecimento humano. Faz-se mister estudo detalhado \nde todos os fatores envolvidos na sua etiologia com o objetivo de sistematizar a sua \ninvestigação. A contribuição do trabalho atual refere-se a futuras pesquisas \ncomparando-se os seus achados com padrões de normalidade. Outro aspecto \nimportante diz respeito ao detalhamento da população com dor pélvica crônica e \ndispareunia que pode ser realizado em pesquisas futuras objetivando-se relacionar \nalterações do sistema músculo esquelético com população específica como por \nexemplo vaginismo, vulvodínia e aquelas com SMFA.  \nEm conclusão, a ultrassonografia 3D utilizando-se a sonda endovaginal é \nconfiável para identificar lesão significativa do músculo levantador do ânus e medir \nparâmetros morfológicos, especificamente o diâmetro ântero-posterior e área hiatal \nao nível das dimensões mínimas do assoalho pélvico. As medidas do diâmetro \ntransverso do hiato, da espessura do músculo levantador ânus e da distância entre o \nmúsculo levantador do ânus e a uretra não deveriam ser recomentadas para \navaliação do assoalho pélvico em mulheres com DPC e dispareunia.  \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n7 Referências Bibliográficas  \n \n \n  \n\nReferências Bibliográficas  |  80 \n \n1. IASP. 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