Adenocarcinoma endometrioide poco differenziato in giovane donna. Case report

Introduzione L ’adenocarcinoma dell’endometrio si manifesta ti- picamente in donne in post-menopausa (3), nel 15% in donne in pre-menopausa e nell’1-2% al di sotto dei 40 anni (8). I fattori di rischio sono l’obesità, il diabete mellito, la nulliparità e la stimolazione continua ed incontra- stata degli estrogeni (1); anche l’ovaio policistico è un ulteriore fattore di rischio (12). La predisposizione ge- netica la si riscontra nel 10% circa dei cancri endome- triali; le donne con la sindrome di Lynch II (HNPCC) sono a rischio di carcinoma dell’endometrio (60%) e del colon-retto (40%). Per la diagnosi clinica della sin- drome di Lynch è necessario che almeno un membro della famiglia abbia sviluppato un carcinoma endome- triale o colonrettale prima dei 50 anni (1). Dal punto di vista sintomatologico sono frequenti menometrorragie, metrorragie e/o leucorrea. La diagnosi non è agevole; i sanguinamenti in età fertile sono comuni e dovuti, il più delle volte, a pato- logia benigna e/o a disfunzioni ormonali; pertanto, si RIASSUNTO: Adenocarcinoma endometrioide poco differenziato in giovane donna. Case report. T. G . TOMASELLI, R. ZARBO, G. ZARBO L ’adenocarcinoma endometriale, patologia frequente in post e pe- rimenopausa, si verifica raramente nelle donne giovani. Si riporta un caso in cui il tumore si è evidenziato in una donna di 36 anni, con ciclo mestruale regolare fino al 2005, epoca in cui fu diagnosticata AUB (abnormal uterine bleeding) trattata con estropro- gestinici e, dopo insuccesso, con analoghi del GnRH e successiva mio- mectomia laparoscopica. Persistendo l’AUB, nei mesi successivi, fu sot- toposta, ancora, a terapia medica, senza successo, per cui venne esegui- to esame isteroscopico e biopsie dell’endometrio. L ’esame istologico ha evidenziato “adenocarcinoma endometrioide scarsamente differenziato (G3)”. In seguito a stadiazione clinica (T3), è stata sottoposta ad isterec- tomia radicale con annessiectomia bilaterale e linfoadenectomia siste- matica. Si vuole enfatizzare la necessità della valutazione endometriale anche nelle giovani donne, qualora presentino seppur lievi episodi di AUB, prima di prescrivere trattamenti ormonali che possono far ritar- dare la diagnosi. S UMMARY: Poorly-differentiated endometrioid endometrial ade- nocarcinoma in young woman. A case report. T .G. TOMASELLI, R. ZARBO, G. ZARBO Adenocarcinoma of the endometrium is a frequent disease of post- perimenopausal; it seldom happens in young women. We report the case of a 36-year-old woman with endometrial ade- nocarcinoma. Her menstrual period was normal until the onset of ab- normal bleeding (2005). AUB (abnormal uterine bleeding) was trea- ted with estroprogestin therapy and, after failure, with GnRh analo- gues and following laparoscopic myomectomy. Persisting AUB, in fol- lowing months, she was subjected to medical therapy again, without success, so she underwent office hysteroscopy exam and endometrium biopsy. Histopathologic examination revealed a grade 3 endometrioid en- dometrial adenocarcinoma. Owing to clinical stages (T3), the woman was performed a total abdominal hysterectomy, bilateral salpingo-oophorectomy and pelvic lymphadenectomy. We emphasize also the need of endometrial evaluation in young fe- males with abnormal bleeding, before starting any medical treatment, that could be responsible for the delay in diagnosis. KEY WORDS: Carcinoma endometriale - Giovane donna. Endometrial carcinoma - Young woman. Università degli Studi di Catania Dipartimento di Ostetricia, Ginecologia e Scienze Radiologiche Clinica Ostetrica e Ginecologica (Direttore: C. Montoneri) Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico “G. Rodolico” Catania © Copyright 2007, CIC Edizioni Internazionali, Roma Adenocarcinoma endometrioide poco differenziato in giovane donna. Case report T.G. TOMASELLI, R. ZARBO, G. ZARBO Giorn. It. Ost. Gin. Vol. XXIX - n. 5 Maggio 2007 179 è spesso disorientati e non è infrequente evidenziare in ritardo la neoplasia. La terapia standard del carcinoma dell’endometrio è chirurgica; l’ early-stage prevede l’isterectomia e l’an- nessiectomia bilaterale, data l’ormono-dipendenza del tumore. Con questa procedura si ottengono buoni ri- sultati in pazienti con carcinoma endometriale allo sta- dio I a-G1 (4); negli stadi più avanzati è prevista anche la linfoadenectomia sistematica con radio e/o chemio- terapia adiuvante. Con questo trattamento, ovviamen- te, viene abolita la possibilità di procreare. Questa si- tuazione, vissuta drammaticamente dalle pazienti, spinge le stesse a richiedere un trattamento conservati- vo. A tal proposito, pur discordanti, esistono diversi studi sull’efficacia del trattamento conservativo in donne giovani con adenocarcinoma endometriale ben differenziato (G1) senza infiltrazione miometriale. Za- netta e Coll. (13), Mazzon e Coll. (5) ed altri AA (7, 11) dimostrano che la terapia conservativa dell’adeno- carcinoma allo stadio I a-G1 è efficace, permettendo, così, alle donne di portare a termine gravidanze fisio- logiche. In questi casi la terapia consiste nella resezio- ne isteroscopica del carcinoma, con l’endometrio cir- costante, e del miometrio sottostante in aggiunta alla terapia ormonale con progestinici. Vinker e Coll. affermano che il trattamento conser- vativo con somministrazione di medrossiprogesterone acetato non è privo di rischi, in quanto si ha una pro- gressione della malattia in circa il 6% dei casi (2, 6, 12). Negli stadi più avanzati con infiltrazione profonda del miometrio o con grado G 2-G3 la chirurgia è indi- scutibile. Il caso riportato si riferisce ad una donna di 36 an- ni, nullipara con adenocarcinoma endometrioide poco differenziato (G 3), infiltrante oltre la metà del miome- trio. Caso clinico Donna di 36 anni nulligravida che si presenta pres- so l’U.O. di Ginecologia ed Ostetricia del Policlinico di Catania nel mese di febbraio 2007 per metrorragie. Anamnesi familiare: padre deceduto per linfoma di Hodgkin, madre vivente in buona salute. Anamnesi personale fisiologica: menarca a 9 anni, mestruazioni successive ogni 28-30 giorni, durata 6 giorni e di quantità regolare. Anamnesi patologica remota: ricorda i comuni esantemi dell’infanzia, nessuna malattia degna di nota; riferisce allergia all’acido acetilsalicilico. L ’inizio della sintomatologia risale a luglio 2005, quando per la presenza di menorragie e stillicidio ema- tico intermestruale viene trattata con estroprogestinici, che assume da settembre 2005 a marzo 2006. Poiché la sintomatologia non tende a regredire, viene sottopo- sta ad esame ecografico con il quale si evidenziano fi- bromiomi multipli, di cui il più voluminoso è del dia- metro di 4 cm; viene prescritta terapia con analoghi del GnRH (1fl ogni 28 giorni), per 4 mesi. Nel luglio 2006, dopo la terapia con gli analoghi del GnRH, vie- ne sottoposta a miomectomia, che non mette fine agli episodi metrorragici; viene prescritta ulteriore terapia con E.P . che assume per 20 giorni ed analoghi del GnRh per ulteriori tre mesi; non riferisce la risoluzio- ne della sintomatologia. All’esame obiettivo generale risultano indenni l’ap- parato cardiovascolare, polmonare, gli organi addomi- nali e l’apparato muscolo-scheletrico; alvo e minzione regolari. All’esame ginecologico: portio ben epitelizzata ed apparentemente sana; utero antiflesso di volume poco superiore alla norma, a superficie regolare, mediano, mobile; i parametri sono soffici; l’annesso sinistro, del diametro di 4-5 cm, è aderente al corpo uterino, quel- lo destro, è regolare. Alla palpazione delle zone inguinali, bilateralmen- te, non si apprezzano linfonodi aumentati di volume o fissi. La paziente viene sottoposta ad esame isteroscopi- co con il quale si evidenzia, a livello del canale cervica- le, “tessuto ipervascolarizzato e friabile, la cui massima rappresentazione è a livello istmico con interessamento della cavità uterina”. L ’esame istologico dei prelievi bioptici depone per “iperplasia ghiandolare complessa atipica di tipo micro- papillare”. Si procede, quindi, a raschiamento endou- terino. Il referto istologico depone per “ adenocarcino- ma endometrioide scarsamente differenziato, con focali aspetti papillari”. Si provvede alla stadiazione clinica con la esecuzio- ne di RM dell’addome inferiore e dello scavo pelvico senza e con mezzo di contrasto, che documenta “la presenza di formazione espansiva/infiltrante del fondo- corpo uterino, con epicentro sul versante anteriore. Infil- trazione del miometrio superiore al 50%. La tuba uteri- na sinistra appare di calibro aumentato; gli annessi ap- paiono in sede, con presenza di piccole cisti bilateralmen- te. Presenza di linfonodi in sede iliaca comune, esterna destra ed otturatoria destra; piccoli linfonodi in sede in- guinale bilateralmente ed in sede paraortica sinistra”. Lo studio TC, invece, è stato realizzato in fase di “over con- trast enhancement” per valutare il grado di vascolarizza- zione della componente mucosa e, soprattutto, musco- lare dell’utero. L ’esame mostra una “spiccata ipervasco- larizzazione sul versante sinistro dell’utero con evidenti circoli neoformati”. La paziente, inoltre, esegue retto- sigmoidoscopia e cistoscopia, che risultano negative per patologia. 180 T .G. T omaselli e Coll. 181 Adenocarcinoma endometrioide poco differenziato in giovane donna. Case report La classificazione clinica orientava per un tumore stadio T3; pertanto la paziente è stata sottoposta a chi- rurgia radicale. Il trattamento ha comportato l’isterec- tomia totale (Piver II) con annessiectomia bilaterale e linfoadenectomia pelvica e lomboaortica. Il referto istologico definitivo depone per “adeno- carcinoma endometrioide poco differenziato (G 3) con aspetti papillari, focale differenziazione mucinosa, infil- trante oltre la metà del miometrio. Cervice, parametri, ovaie e tube indenni da neoplasia. Assenza di metastasi nei 47 linfonodi reperiti. Nel liquido di lavaggio perito- neale non si identificano cellule neoplastiche. Secondo la classificazione pTNM siamo di fronte a pT1c N0 Mx.” (Figg. 1-2). Il decorso post-operatorio è stato regolare e la pa- ziente è stata dimessa in decima giornata. S’invia per trattamento radioterapico per campi esterni e successiva brachiterapia sul fondo vaginale. Conclusioni Il caso clinico presentato è particolarmente emble- matico, poiché si tratta di una donna ancora giovane, lontana dalla menopausa, senza fattori di rischio signi- ficativi per l’adenocarcinoma dell’endometrio (sono presenti soltanto la nulliparità e l’ovaio policistico). L ’unico elemento patologico riscontrato all’ecogra- fia è stata la fibromatosi dell’utero che, peraltro, ha contribuito a fuorviare la diagnosi. T utto ciò conferma ancora una volta quanto affer- mato da molti AA. e cioè che il carcinoma dell’endo- metrio che insorge nelle donne in premenopausa viene generalmente diagnosticato dopo oltre 6 mesi dall’ini- zio dei sintomi, sia per la rarità di questa patologia nel- le giovani donne sia per la maggiore frequenza con cui, in questa fascia d’età, si riscontrano le disfunzioni me- struali (9, 10). In buona sostanza il ritardo nella diagnosi è causa- to dal fatto che, nella maggior parte dei casi, non vie- ne presa in considerazione la possibilità che dietro una metrorragia in età fertile possa nascondersi il carcino- ma dell’endometrio. È, quindi, di fondamentale importanza tenere be- ne in mente che la possibilità di un adenocarcinoma endometriale deve essere tenuta sempre presente in se- de di diagnosi differenziale in qualunque caso di AUB. Pertanto, prima di iniziare una terapia di qualsiasi ti- po, è doveroso valutare sempre e comunque lo stato dell’endometrio tramite isteroscopia ed eventuale bio- psia, a prescindere dall’età della paziente, dalla presen- za o meno dei fattori di rischio o da qualunque altra considerazione. Ciò è sempre più vero poiché negli ultimi decenni stiamo assistendo ad un significativo abbassamento dell’età di insorgenza dei tumori ginecologici, con par- ticolare riferimento a quelli ormonodipendenti, per tutta una serie di motivi legati alle abitudini alimenta- ri, all’inquinamento ambientale, ai comportamenti sessuali, ecc. Fig. 1 - Adenocarcinoma endometrioide poco differenziato. Fig. 2 - Infiltrazione di oltre la metà del miometrio. 182 T .G. T omaselli e Coll. 1. COHN DE, RESNICK KE, RAMIREZ NC, MORRISON CD. Advanced endometrial cancer with serous metastasis in a 17- year-old. Gynecol Oncol 2006; 101: 356-359. 2. FERRANDINA G, ZANNONI GF , GALLOTTA V , FOTI E, MANCUSO S, SCAMBIA G. Progression of conservatively treated endometrial carcinoma after full term pregnancy: a case report. Gynecol Oncol. 2005; 99(1): 215-7. 3. GIRSCH G, HANZAL B, JENSEN D, HACKER NF . Endo- metrial cancer in premenopausal woman 45 years and younger. Obstet Gynecol 1995; 85: 504-48. 4. International Federation of Obstetrics and Gynecology annual re- port on the results of treatment in gynecologic cancer. Int J Gyne- col Obstet 2003; 83(suppl 1): 1-129. 5. MAZZON I, CORRADO G, MORRICONE D, SCAMBIA G. Reproductive preservation for treatment of stage IA endome- trial cancer in a young woman: hysteroscopic resection. Int J Gy- necol Cancer 2005; 15: 974-8. 6. MITSUSHITA J, TOKI T , KATO K, FUJII S, KONISHI I. Endometrial carcinoma remaining after term pregnancy following conservative treatment with medroxyprogesterone acetate. Gyne- col Oncol 2000; 79 (1): 129-32. Review. 7. PARK JC, CHO CH, RHEE JH. A successful live birth throu- gh in vitro fertilization program after conservative treatment of FIGO grade I endometrial cancer. J Korean Med Sci 2006; 21(3): 567-71. 8. QUINN MA, KNEALE BJ, FORTUNE DW . Endometrial carcinoma in premenopausal women: a clinicopathological study. Gynecol Oncol 1985; 20: 298-306. 9. SCHMELER KM, SOLIMAN PT , SUN CC, SLOMOVITZ BM, GERSHENSON DM, LU KH. Endometrial cancer in young, normal-weight women. Gynecol Oncol 2005; 99: 388- 92. 10. SCURRY J, BRAND A, SHEEHAN P , PLANNER R. High- grade endometrial carcinoma in secretory endometrium in young women: a report of 5 cases. Gynecol Oncol 1996; 60: 224-7. 11. SPARAC V , UJEVIC B, UJEVIC M, PAGON-BELINA Z, MARTON U. Successful pregnancy after hysteroscopic removal of grade I endometrial carcinoma in a young woman with Lynch syndrome. Int J Gynecol Cancer 2006; 16 supl 1: 442-5. 12. VINKER S, SHANI A, OPEN M, FENIG E, DGANI R. Conservative treatment of adenocarcinoma of the endometrium in young patients. Is it appropriate? European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 1999; 83: 63-65. 13. ZANETTA G, GABRIELE A, LOSA G, CAPPELLINI A, MANGIONI C. Conservative management of endometrial car- cinoma with prolonged preservation of the uterus in a young pa- tient. Int J Gynecol Cancer 1997; 7: 332-4. Bibliografia