{"paper_id":"3ff3b839-821c-4213-8037-a1725f1994f2","body_text":"Introduzione\nL ’adenocarcinoma dell’endometrio si manifesta ti-\npicamente in donne in post-menopausa (3), nel 15%\nin donne in pre-menopausa e nell’1-2% al di sotto dei\n40 anni (8).\nI fattori di rischio sono l’obesità, il diabete mellito,\nla nulliparità e la stimolazione continua ed incontra-\nstata degli estrogeni (1); anche l’ovaio policistico è un\nulteriore fattore di rischio (12). La predisposizione ge-\nnetica la si riscontra nel 10% circa dei cancri endome-\ntriali; le donne con la sindrome di Lynch II (HNPCC)\nsono a rischio di carcinoma dell’endometrio (60%) e\ndel colon-retto (40%). Per la diagnosi clinica della sin-\ndrome di Lynch è necessario che almeno un membro\ndella famiglia abbia sviluppato un carcinoma endome-\ntriale o colonrettale prima dei 50 anni (1).\nDal punto di vista sintomatologico sono frequenti\nmenometrorragie, metrorragie e/o leucorrea.\nLa diagnosi non è agevole; i sanguinamenti in età\nfertile sono comuni e dovuti, il più delle volte, a pato-\nlogia benigna e/o a disfunzioni ormonali; pertanto, si\nRIASSUNTO: Adenocarcinoma endometrioide poco differenziato\nin giovane donna. Case report.\nT. G .  TOMASELLI, R. ZARBO, G. ZARBO\nL ’adenocarcinoma endometriale, patologia frequente in post e pe-\nrimenopausa, si verifica raramente nelle donne giovani. \nSi riporta un caso in cui il tumore si è evidenziato in una donna\ndi 36 anni, con ciclo mestruale regolare fino al 2005, epoca in cui fu\ndiagnosticata AUB (abnormal uterine bleeding) trattata con estropro-\ngestinici e, dopo insuccesso, con analoghi del GnRH e successiva mio-\nmectomia laparoscopica. Persistendo l’AUB, nei mesi successivi, fu sot-\ntoposta, ancora, a terapia medica, senza successo, per cui venne esegui-\nto esame isteroscopico e biopsie dell’endometrio.\nL ’esame istologico ha evidenziato “adenocarcinoma endometrioide\nscarsamente differenziato (G3)”.\nIn seguito a stadiazione clinica (T3), è stata sottoposta ad isterec-\ntomia radicale con annessiectomia bilaterale e linfoadenectomia siste-\nmatica.\nSi vuole enfatizzare la necessità della valutazione endometriale\nanche nelle giovani donne, qualora presentino seppur lievi episodi di\nAUB, prima di prescrivere trattamenti ormonali che possono far ritar-\ndare la diagnosi.\nS\nUMMARY: Poorly-differentiated endometrioid endometrial ade-\nnocarcinoma in young woman. A case report.\nT .G. TOMASELLI, R. ZARBO, G. ZARBO\nAdenocarcinoma of the endometrium is a frequent disease of post-\nperimenopausal; it seldom happens in young women.\nWe report the case of a 36-year-old woman with endometrial ade-\nnocarcinoma. Her menstrual period was normal until the onset of ab-\nnormal bleeding (2005). AUB (abnormal uterine bleeding) was trea-\nted with estroprogestin therapy and, after failure, with GnRh analo-\ngues and following laparoscopic myomectomy. Persisting AUB, in fol-\nlowing months, she was subjected to medical therapy again, without\nsuccess, so she underwent office hysteroscopy exam and endometrium\nbiopsy. \nHistopathologic examination revealed a grade 3 endometrioid en-\ndometrial adenocarcinoma.\nOwing to clinical stages (T3), the woman was performed a total\nabdominal hysterectomy, bilateral salpingo-oophorectomy and pelvic\nlymphadenectomy.\nWe emphasize also the need of endometrial evaluation in young fe-\nmales with abnormal bleeding, before starting any medical treatment,\nthat could be responsible for the delay in diagnosis.\nKEY WORDS: Carcinoma endometriale - Giovane donna.\nEndometrial carcinoma - Young woman.\nUniversità degli Studi di Catania\nDipartimento di Ostetricia, Ginecologia e Scienze Radiologiche\nClinica Ostetrica e Ginecologica \n(Direttore: C. Montoneri)\nAzienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico “G. Rodolico” Catania\n© Copyright 2007, CIC Edizioni Internazionali, Roma\nAdenocarcinoma endometrioide poco differenziato in giovane donna.\nCase report\nT.G. TOMASELLI, R. ZARBO, G. ZARBO\nGiorn. It. Ost. Gin. Vol. XXIX - n. 5\nMaggio 2007\n179\n\nè spesso disorientati e non è infrequente evidenziare in\nritardo la neoplasia.\nLa terapia standard del carcinoma dell’endometrio\nè chirurgica; l’ early-stage prevede l’isterectomia e l’an-\nnessiectomia bilaterale, data l’ormono-dipendenza del\ntumore. Con questa procedura si ottengono buoni ri-\nsultati in pazienti con carcinoma endometriale allo sta-\ndio I\na-G1 (4); negli stadi più avanzati è prevista anche\nla linfoadenectomia sistematica con radio e/o chemio-\nterapia adiuvante. Con questo trattamento, ovviamen-\nte, viene abolita la possibilità di procreare. Questa si-\ntuazione, vissuta drammaticamente dalle pazienti,\nspinge le stesse a richiedere un trattamento conservati-\nvo. A tal proposito, pur discordanti, esistono diversi\nstudi sull’efficacia del trattamento conservativo in\ndonne giovani con adenocarcinoma endometriale ben\ndifferenziato (G1) senza infiltrazione miometriale. Za-\nnetta e Coll. (13), Mazzon e Coll. (5) ed altri AA (7,\n11) dimostrano che la terapia conservativa dell’adeno-\ncarcinoma allo stadio I\na-G1 è efficace, permettendo,\ncosì, alle donne di portare a termine gravidanze fisio-\nlogiche. In questi casi la terapia consiste nella resezio-\nne isteroscopica del carcinoma, con l’endometrio cir-\ncostante, e del miometrio sottostante in aggiunta alla\nterapia ormonale con progestinici. \nVinker e Coll. affermano che il trattamento conser-\nvativo con somministrazione di medrossiprogesterone\nacetato non è privo di rischi, in quanto si ha una pro-\ngressione della malattia in circa il 6% dei casi (2, 6,\n12).\nNegli stadi più avanzati con infiltrazione profonda\ndel miometrio o con grado G\n2-G3 la chirurgia è indi-\nscutibile.\nIl caso riportato si riferisce ad una donna di 36 an-\nni, nullipara con adenocarcinoma endometrioide poco\ndifferenziato (G\n3), infiltrante oltre la metà del miome-\ntrio.\nCaso clinico \nDonna di 36 anni nulligravida che si presenta pres-\nso l’U.O. di Ginecologia ed Ostetricia del Policlinico\ndi Catania nel mese di febbraio 2007 per metrorragie.\nAnamnesi familiare: padre deceduto per linfoma di\nHodgkin, madre vivente in buona salute. \nAnamnesi personale fisiologica: menarca a 9 anni,\nmestruazioni successive ogni 28-30 giorni, durata 6\ngiorni e di quantità regolare.\nAnamnesi patologica remota: ricorda i comuni\nesantemi dell’infanzia, nessuna malattia degna di nota;\nriferisce allergia all’acido acetilsalicilico. \nL ’inizio della sintomatologia risale a luglio 2005,\nquando per la presenza di menorragie e stillicidio ema-\ntico intermestruale viene trattata con estroprogestinici,\nche assume da settembre 2005 a marzo 2006. Poiché\nla sintomatologia non tende a regredire, viene sottopo-\nsta ad esame ecografico con il quale si evidenziano fi-\nbromiomi multipli, di cui il più voluminoso è del dia-\nmetro di 4 cm; viene prescritta terapia con analoghi\ndel GnRH (1fl ogni 28 giorni), per 4 mesi. Nel luglio\n2006, dopo la terapia con gli analoghi del GnRH, vie-\nne sottoposta a miomectomia, che non mette fine agli\nepisodi metrorragici; viene prescritta ulteriore terapia\ncon E.P . che assume per 20 giorni ed analoghi del\nGnRh per ulteriori tre mesi; non riferisce la risoluzio-\nne della sintomatologia.\nAll’esame obiettivo generale risultano indenni l’ap-\nparato cardiovascolare, polmonare, gli organi addomi-\nnali e l’apparato muscolo-scheletrico; alvo e minzione\nregolari.\nAll’esame ginecologico: portio ben epitelizzata ed\napparentemente sana; utero antiflesso di volume poco\nsuperiore alla norma, a superficie regolare, mediano,\nmobile; i parametri sono soffici; l’annesso sinistro, del\ndiametro di 4-5 cm, è aderente al corpo uterino, quel-\nlo destro, è regolare. \nAlla palpazione delle zone inguinali, bilateralmen-\nte, non si apprezzano linfonodi aumentati di volume o\nfissi.\nLa paziente viene sottoposta ad esame isteroscopi-\nco con il quale si evidenzia, a livello del canale cervica-\nle, “tessuto ipervascolarizzato e friabile, la cui massima\nrappresentazione è a livello istmico con interessamento\ndella cavità uterina”. \nL ’esame istologico dei prelievi bioptici depone per\n“iperplasia ghiandolare complessa atipica di tipo micro-\npapillare”. Si procede, quindi, a raschiamento endou-\nterino. Il referto istologico depone per “ adenocarcino-\nma endometrioide scarsamente differenziato, con focali\naspetti papillari”.\nSi provvede alla stadiazione clinica con la esecuzio-\nne di RM dell’addome inferiore e dello scavo pelvico\nsenza e con mezzo di contrasto, che documenta “la\npresenza di formazione espansiva/infiltrante del fondo-\ncorpo uterino, con epicentro sul versante anteriore. Infil-\ntrazione del miometrio superiore al 50%. La tuba uteri-\nna sinistra appare di calibro aumentato; gli annessi ap-\npaiono in sede, con presenza di piccole cisti bilateralmen-\nte. Presenza di linfonodi in sede iliaca comune, esterna\ndestra ed otturatoria destra; piccoli linfonodi in sede in-\nguinale bilateralmente ed in sede paraortica sinistra”. Lo\nstudio TC, invece, è stato realizzato in fase di “over con-\ntrast enhancement” per valutare il grado di vascolarizza-\nzione della componente mucosa e, soprattutto, musco-\nlare dell’utero. L ’esame mostra una “spiccata ipervasco-\nlarizzazione sul versante sinistro dell’utero con evidenti\ncircoli neoformati”. La paziente, inoltre, esegue retto-\nsigmoidoscopia e cistoscopia, che risultano negative\nper patologia.\n180\nT .G. T omaselli e Coll.\n\n181\nAdenocarcinoma endometrioide poco differenziato in giovane donna. Case report\nLa classificazione clinica orientava per un tumore\nstadio T3; pertanto la paziente è stata sottoposta a chi-\nrurgia radicale. Il trattamento ha comportato l’isterec-\ntomia totale (Piver II) con annessiectomia bilaterale e\nlinfoadenectomia pelvica e lomboaortica. \nIl referto istologico definitivo depone per “adeno-\ncarcinoma endometrioide poco differenziato (G\n3) con\naspetti papillari, focale differenziazione mucinosa, infil-\ntrante oltre la metà del miometrio. Cervice, parametri,\novaie e tube indenni da neoplasia. Assenza di metastasi\nnei 47 linfonodi reperiti. Nel liquido di lavaggio perito-\nneale non si identificano cellule neoplastiche. Secondo la\nclassificazione pTNM siamo di fronte a pT1c N0 Mx.”\n(Figg. 1-2).\nIl decorso post-operatorio è stato regolare e la pa-\nziente è stata dimessa in decima giornata.\nS’invia per trattamento radioterapico per campi\nesterni e successiva brachiterapia sul fondo vaginale.\nConclusioni\nIl caso clinico presentato è particolarmente emble-\nmatico, poiché si tratta di una donna ancora giovane,\nlontana dalla menopausa, senza fattori di rischio signi-\nficativi per l’adenocarcinoma dell’endometrio (sono\npresenti soltanto la nulliparità e l’ovaio policistico). \nL ’unico elemento patologico riscontrato all’ecogra-\nfia è stata la fibromatosi dell’utero che, peraltro, ha\ncontribuito a fuorviare la diagnosi. \nT utto ciò conferma ancora una volta quanto affer-\nmato da molti AA. e cioè che il carcinoma dell’endo-\nmetrio che insorge nelle donne in premenopausa viene\ngeneralmente diagnosticato dopo oltre 6 mesi dall’ini-\nzio dei sintomi, sia per la rarità di questa patologia nel-\nle giovani donne sia per la maggiore frequenza con cui,\nin questa fascia d’età, si riscontrano le disfunzioni me-\nstruali (9, 10).\nIn buona sostanza il ritardo nella diagnosi è causa-\nto dal fatto che, nella maggior parte dei casi, non vie-\nne presa in considerazione la possibilità che dietro una\nmetrorragia in età fertile possa nascondersi il carcino-\nma dell’endometrio.\nÈ, quindi, di fondamentale importanza tenere be-\nne in mente che la possibilità di un adenocarcinoma\nendometriale deve essere tenuta sempre presente in se-\nde di diagnosi differenziale in qualunque caso di AUB.\nPertanto, prima di iniziare una terapia di qualsiasi ti-\npo, è doveroso valutare sempre e comunque lo stato\ndell’endometrio tramite isteroscopia ed eventuale bio-\npsia, a prescindere dall’età della paziente, dalla presen-\nza o meno dei fattori di rischio o da qualunque altra\nconsiderazione. \nCiò è sempre più vero poiché negli ultimi decenni\nstiamo assistendo ad un significativo abbassamento\ndell’età di insorgenza dei tumori ginecologici, con par-\nticolare riferimento a quelli ormonodipendenti, per\ntutta una serie di motivi legati alle abitudini alimenta-\nri, all’inquinamento ambientale, ai comportamenti\nsessuali, ecc.\nFig. 1 - Adenocarcinoma endometrioide poco differenziato.\nFig. 2 - Infiltrazione di oltre la metà del miometrio.\n\n\n182\nT .G. T omaselli e Coll.\n1. COHN DE, RESNICK KE, RAMIREZ NC, MORRISON\nCD. Advanced endometrial cancer with serous metastasis in a 17-\nyear-old. Gynecol Oncol 2006; 101: 356-359.\n2. FERRANDINA G, ZANNONI GF , GALLOTTA V , FOTI\nE, MANCUSO S, SCAMBIA G. Progression of conservatively\ntreated endometrial carcinoma after full term pregnancy: a case\nreport. Gynecol Oncol. 2005; 99(1): 215-7.\n3. GIRSCH G, HANZAL B, JENSEN D, HACKER NF . Endo-\nmetrial cancer in premenopausal woman 45 years and younger.\nObstet Gynecol 1995; 85: 504-48.\n4. International Federation of Obstetrics and Gynecology annual re-\nport on the results of treatment in gynecologic cancer. Int J Gyne-\ncol Obstet 2003; 83(suppl 1): 1-129.\n5. MAZZON I, CORRADO G, MORRICONE D, SCAMBIA\nG. Reproductive preservation for treatment of stage IA endome-\ntrial cancer in a young woman: hysteroscopic resection. Int J Gy-\nnecol Cancer 2005; 15: 974-8. \n6. 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