(no title)

of treatment of patients with endometrial polyps using a differentiated approach V. Benyuk, V. Yarmak, Yu. Drupp, T. Kovaliuk .................................................................. 56 Features of changes in the vaginal microbiota of women of fertile age as a possible mechanism for the occurrence of chronic inflammatory diseases of the genital organs and modern correction possibilities Vl.V. Podolskyi, V.V. Podolskyi ............................. 60 PERINATOLOGY AND PEDIATRICS «Atypical» adenotomy in children I.A. Kosakivska ........................................................... 65 The results of using the magnesium and vitamin B6 in children with a combined course of chronic gastroduodenitis and primary arterial hypertension Yu.V. Marushko, A.S. Zlobynets, T.V. Hyschak, О.S. Komissarova ....................................................... 70 LECTURES AND REVIEWS Laparoscopic myomectomy in women with redroductive intentions (Literature review) I.Z. Gladchuk, G.V. Shitova, N.A. Zarzhitska ....... 80 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-5921 7 ДИСТАНЦИОННОЕ ОБУЧЕНИЕ УДК 618:616.9-08-07 Запальні захворювання органів малого таза: сучасні уявлення про етіологію, принципи діагностики та лікування Н.М. Гичка, О.А. Щерба, Л.Д. Ластовецька Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ Запальні захворювання органів малого таза (ЗЗОМТ) посідають перше місце у структурі гінекологічної захворюваності і є однією з причин порушення функції не тільки репродуктивних органів, але і різних систем жіночого організму, безплідності, зниження якост і життя. До ЗЗОМТ належать запальні процеси тіла матки, маткових труб, яєчників і тазової очеревини. У статті наведені сучасні погляди щодо етіологічних чинників, етапів розвитку ендогенної інфекції і її клінічних проявів. Розгл януто механізми ендокринної та імунної регуляції мікробіоценозу піхви, а також взаємини ендогенної мікрофлори і збудників екзогенних статевих інфекцій. Представлені діагностичні підходи та принципи терапії ЗЗОМТ з урахуванням вираженості інфекційного процесу. Ключові слова: запальні захворювання органів малого таза, сальпінгіт, ендометрит, мікробіоценоз, статева екзоінфекція, діагностика, принципи лікування. Inflammatory diseases of the pelvic organisms modern presentations about etiology, principles of diagnosis and treatment N.M. Hychka, O.A. Shcherba, L.D. Lastovetska Inflammatory diseases of the pelvic organs (PID) occupy the first place in the structure of gynecological morbidity and are one of the causes of dysfunction of not only the reproductive organs but also various systems of the female body, infertility, and a decrease in the quality of life. The PID includes inflammatory processes of the uterus, fallopian tubes, ovaries and pelvic peritoneum. The article presents modern views on etiological factors, stages of development of endogenous infection and its clinical manifestations. The mechanisms of endocrine and immune regulation of the vaginal microbiocenosis, as well as the relationship of endogenous microflora and pathogens of exogenous genital infections, are examined. Diagnostic approaches and principles of treatment of PID are presented, taking into account the severity of the infectious process. Key words: рelvic inflammatory diseases, salpingitis, endometritis, microbiocenosis, sexual exinfection, diagnosis, treatment principles. Воспалительные заболевания органов малого таза: современные представления об этиологии, принципах диагностики и лечения Н.М. Гычка, Е.А. Щерба, Л.Д. Ластовецкая Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) занимают первое место в структуре гинекологической заболеваемости и яв- ляются одной из причин нарушения функций не только репродуктивных органов, но и различных систем женского организма, бесплодия, снижения качества жизни. К ВЗОМТ принадлежат воспалительные процессы тела матки, маточных труб, яичников и тазовой брюшины. В статье приведены современные взгляды на этиологические факторы, этапы развития эндогенной инфекции и ее клинические проявле- ния. Рассмотрены механизмы эндокринной и иммунной регуляции микробиоценоза влагалища, а также взаимоотношения эндогенной микрофлоры и возбудителей экзогенных половых инфекций. Представлены диагностические подходы и принципы терапии ВЗОМТ с учетом выраженности инфекционного процесса. Ключевые слова: воспалительные заболевания органов малого таза, сальпингит, эндометрит, микробиоценоз, половая экзоинфекция, диа- гностика, принципы лечения. З апальні захворювання жіночих статевих органів (ЗЗЖСО) посідають одне з провідних місць серед гіне- кологічної патології, їх діагностують у 60–65% хворих, які звернулися до жіночої консультації і у 30%, які направле- ні на лікування у стаціонар [5, 38]. Передбачалося, що до 2020 р. кожна з двох жінок, що досягла 25–30-річного віку, перенесе гостре запальне захворювання статевих органів [50]. Вони є частою причиною втрати непрацездатності, безплідності та інших ускладнень, а також зумовлюють збільшення витрат, пов’язаних зі зниженням якості життя хворих [7, 13, 37, 74], негативно впливаючи на стан репро- дуктивного здоров’я жінки [47, 56] Практичні гінекологи стикаються з низкою труднощів під час лікування захворювань інфекційного генезу. Сьогодні до 80% таких захворювань проявляються у хронічних упо- вільнених формах, мають стерту симптоматику, рецидивний характер. Вони важко піддаються лікуванню антибактеріаль- ними препаратами [68]. За даними літератури, запальні процеси статевих органів розглядаються як відповідальні за формування такої гінеко- логічної патології, як ендометріоз, лейоміома матки, гіпер- пластичні процеси, безплідність, неопластичні захворювання шийки матки, а також функціональні розлади, що порушують нормальний перебіг вагітності [5]. Тому вдосконалення організації надання медичної допо- моги пацієнткам з даною патологією – одне з найважливіших завдань сучасної медицини, від вирішення якого залежить прогноз соціально-економічного розвитку суспільства [23, 33]. Запальні захворювання органів малого таза (ЗЗОМТ) вклю- чають в себе спектр запальних захворювань верхніх відділів жі- ночих статевих шляхів з будь-якою комбінацією ендометриту, сальпінгіту, сальпінгоофориту, пельвіоперитоніту [28, 80]. ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-59218 ДИСТАНЦИОННОЕ ОБУЧЕНИЕ Серед етіологічних чинників виникнення запального про- цесу в жіночих статевих органах лідируючі позиції донедавна віддавали Chlamydia trachomatis і Neisseria gonorrhoeae [15]. У США кожен рік реєструють понад 600 тис. хворих на урогені- тальний хламідіоз. В Англії поширеність хламідійної інфекції найбільш висока у 15–19-річних жінок (800/100 тис. населен- ня), у Швеції – 1000/100 тис. населення [13, 58]. В Україні за даними 2003–2008 рр. цей показник становив 10,99–11,7 ви- падку на 1 тис. населення у жінок репродуктивного віку [15]. Недавні дослідження свідчать, що частка випадків ЗЗОМТ, що належать до N. gonorrhoeae або C. trachomatis, знижується. Так, серед жінок з встановленим діагнозом гострого ЗЗОМТ менше 50% мали доказове підтвердження будь-якого з цих збудників [46, 64, 78, 81]. На сучасному етапі важливу роль у виникненні ЗЗЖСО відіграє так звана нормальна мікрофлора статевих шляхів (анаероби, G. vaginalis, Haemophilus influenzae, кишкові грам- негативні палички і Streptococcus agalactiae) [15, 63, 81]. Мі- кробіоценоз піхви представлений не тільки конкретними мі- кроорганізмами, але і цілими мікробними спільнотами [16, 29] Мікрофлора піхви змінюється протягом усього життя (препубертатний, репродуктивний періоди, постменопауза), протягом менструального циклу, а також щодоби і щогодини. Здатність коменсальних мікроорганізмів захищати від втор- гнення власної мікрофлори з інших порожнин і мікрофлори статевого партнера є унікальною. При цьому оточення сли- зової оболонки перебуває у постійних змінах, які зумовлені гормонами, дієтою, сечовипусканням, дефекацією, менструа- цією, гігієнічними процедурами та інфекціями [29] Вагінальний мікробіоценоз у жінок репродуктивного віку складається з постійно персистуючих і транзиторних мікро- організмів. Мікрофлора піхви у нормі містить паличкоподіб- ну флору – лактобацили, які підтримують кисле середови- ще (95–98%), коринебактерії и дифтероїди, а також кокову флору (анаеробні і здебільшого аеробні коки, гемолітичні і негемолітичні стрептококи; бета-гемолітичні стрептококи, ентерокок). Рідше виявляють клебсієлу, ентеробактерії й представників виду Рroteus, кишкову паличку, а також гриби роду Candida [1, 8, 14]. Облігатна мікрофлора володіє дуже важливою властивіс- тю – колонізаційною резистентністю, механізми якої такі: /g120/g3блокування рецепторів адгезії для сторонніх мікро- організмів, /g120/g3конкурування мікроорганізмів за поживні субстанції, /g120/g3стимуляція рухомості епітелію слизових оболонок і процесів його оновлення на поверхні ворсин, /g120/g3продукування коротколанцюгових жирних кислот, перекисів, бактеріоцинів, лізоциму та інших антимі- кробних субстанцій, /g120/g3детоксикація антибіотиків за рахунок їхньої адсорбції чи біотрансформації, /g120/g3індукція імунної відповіді, яка має перехресні реакції щодо патогенних мікроорганізмів, /g120/g3продукування стимуляторів імуногенезу і активато- рів фагоцитарної і ферментативної активності [3, 14, 29, 35]. Під впливом ендогенних і екзогенних факторів відбува- ється постійна зміна мікрофлори вагінального біотопа. Під впливом естрогенів підвищується утворення глікогену і му- цину, посилюється васкуляризація піхвової стінки, що сти- мулює вірулентні ознаки патогенних мікроорганізмів [18, 29, 66]. Кількість аеробів зменшується у передменструальний період, у секреторній фазі циклу відзначається зменшення кількості умовно-патогенних мікроорганізмів і стимуляція росту лактобактерій [29]. Мікроорганізми, які постійно живуть у статевих шляхах, можуть за сприятливих умов стати вірулентними і спричи- няти розвиток ЗЗЖСО. Мікробіоценоз репродуктивного тракту є складною системою, до якої входять мікроорганізми практично всіх таксонів. Функціонування цієї системи забез- печується взаємодією між макроорганізмом і представника- ми мікрофлори, а також внутрішніми взаємодіями між мікро- організмами у складі асоціації. Антимікробна стійкість статевих шляхів забезпечується складним комплексом захисних механізмів: 1. Анатомо-фізіологічні особливості слизових оболонок статевих органів. 2. Фізіологічна десквамація і цитоліз поверхневих клітин епітелію піхві, які зумовлені дією статевих гормонів. 3. Неспецифічні антимікробні механізми, які діють на клі- тинному рівні: фагоцитоз за допомогою макрофагів та поліморфноядерних лейкоцитів. Неспецифічні гумо- ральні фактори: білок плазми трансферин, який зв’язує залізо, необхідне для росту багатьох бактерій; опсоніни, які посилюють фагоцитарну активність клітин; лізоцим – пептид, який має антимікробну активність; лізин, який виділяється тромбоцитами у зоні запалення. 4. Імунні механізми захисту від грибкової, вірусної інфек- ції, внутрішньоклітинних бактеріальних паразитів. До них належать Т-лімфоцити, імуноглобуліни, система комплементу [15]. Мікроценоз каналу шийки матки, особливо його нижніх відділів, у здорових жінок практично не відрізняється від мі- кроценозу піхви, але кількість мікроорганізмів у каналі мен- ша, ніж у піхві з превалюванням аеробно-анаеробних асоціа- цій. Тобто локальні фактори захисту у каналі шийки матки сприяють підтриманню стерильності ендометрія і створенню оптимальних умов для розвитку здорових нащадків. Для верхніх відділів статевої системи особливе значення мають захисні механізми на рівні каналу шийки матки і ен- дометрія. Слиз, що накопичується у каналі шийки матки, є своєрідним бар’єром, який розділяє нижній і верхній відділи статевого тракту. У цервікальному слизі знаходяться анти- бактеріальні речовини, антитіла до таких мікроорганізмів, як кишкова паличка, гонококи, сальмонели, а також до вірусів простого герпесу і грибів Candida. У матці захисну функцію несе ендометрій, який запобігає проникненню мікроорганіз- мів періодичним відторгненням його функціонального шару під час менструації. Отже, взаємодія мікрофлори і макроорганізму є багато- рівневим комплексом, що забезпечує формування динамічної і багатокомпонентної мікроекосистеми, а також колонізацій- ну резистентність у даному біотопі, яка покликана підтриму- вати фізіологічну рівновагу в урогенітальному тракті і забез- печувати профілактику патологічних процесів [3, 24, 29, 34]. Що стосується шляхів поширення інфекції, слід зазна- чити, що дисбіоз піхви (як і дисбіоз в інших порожнинних органах) можна розглядати як початковий етап формування ендогенної інфекції. Запальні захворювання статевих органів найчастіше мають висхідний характер [6, 29, 32, 52]. Проник- нення інфекційних агентів у верхні статеві шляхи відбуваєть- ся за допомогою сперматозоїдів, трихомонад, також можли- вий пасивний транспорт мікроорганізмів, останнє місце по- сідають гематогенний та лімфогенний шляхи. Поширенню інфекції також можуть сприяти внутріш- ньоматкові процедури (зондування, гістеросальпінгографія, гістероскопія, пертубація, гідротубація, операції на статевих органах, аборт), внутрішньоматкова контрацепція [51, 76]. Особливо великий ризик у жінок, що не народжували. З початком менструації склад мікрофлори статевих шля- хів змінюється як кількісно, так і якісно, що відіграє значну роль у виникненні запальних процесів статевих органів. У передменструальний період концентрація аеробних бактерій зменшується приблизно у 100 разів, відповідно збільшується ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-5921 9 ДИСТАНЦИОННОЕ ОБУЧЕНИЕ концентрація анаеробів. Використання вагінальних тампонів під час менструації зменшує доступ кисню, що сприяє розви- тку патогенної анаеробної популяції і може провокувати за- пальні процеси верхніх відділів статевих шляхів. Післяпологова інфекція також посідає важливе місце серед причин запальних процесів статевих органів. Усклад- нений перебіг вагітності, пологів і особливо кесарів розтин спричинюють розвиток запалення, причому після планових кесаревих розтинів у 3–5 разів менше, ніж після екстрених. Етапність формування ендогенної бактеріальної інфек- ції можна уявити так. На початковому етапі під впливом ендогенних або екзогенних тригерних факторів формуєть- ся дисбіотичний процес, що супроводжується зменшенням кількості облігатної мікрофлори та який може обмежуватись бактеріємією і антигенемією, пов’язаними з надмірним на- копиченням факультативної умовно-патогенної ендогенної бактеріальної мікрофлори. При цьому можуть спостерігатись імунопатологічні і антиапоптозні ефекти, а також хромосомні аберації, пов’язані з деякими представниками факультатив- ної мікрофлори (зокрема з мікоплазмами), що призводять до формування аутоімунних реакцій, пухлинної трансформації і приєднання вторинної інфекції [25, 29]. На наступному етапі може приєднатися запальний про- цес в органах сечостатевої системи як варіант місцевої не- генералізованої ендогенної інфекції з порушенням функції цих органів. У разі поширення збудників за межі сечостате- вої системи і формування запальних вогнищ в органах інших систем можна говорити про генералізовану ендогенну інфек- цію. При цьому може бути відсутнє розмноження бактерій у крові і мати місце транзиторна бактеріємія і антигенемія, а також відсутні інші клініко-лабораторні ознаки сепсису [29, 31]. Однак при вираженому ослабленні імунорезистентності може формуватися септицемія і септикопіємія з усіма його проявами і наслідками. У разі інфікування збудниками інфекцій, що передають- ся статевим шляхом, та формування за їхньою участю дисбіо- тичного процесу виникнення і локалізація запальних вогнищ у сечостатевій системі залежатимуть від різновиду збудника і його тропності до певних тканин. При цьому у виникненні запальних вогнищ і різних ускладнень крім екзогенного па- тогену можуть брати участь представники видозміненої фа- культативної ендогенної мікрофлори [27, 29]. З ускладнень у першу чергу привертає увагу порушення фертильності у вигляді трубно-перитонеальної, ендокринної та маткової його форм. Трубно-перитонеальна безплідність формується за рахунок органічного або функціонального по- рушення прохідності маткових труб через запальний процес; ендокринна безплідність – за рахунок овуляторних дисфунк- цій і порушень утворення жовтого тіла, які спостерігаються при запальному процесі в яєчниках; маткова безплідність – за рахунок порушення дозрівання ендометрія при запальному процесі в матці [29]. Часто діагностують ектопічну вагітність і ускладнення при матковій вагітності у формі звичного невиношування плода (13–25%), передчасного розриву плодового міхура, пе- редчасних пологів, післяпологового ендометриту, хоріоамні- оніту і плацентиту, внутрішньоутробного інфікування плода (8–12%) і внутрішньоутробної загибелі плода. Також від на- ведених вище мікст-інфекцій у пацієнток відзначається хро- нічний біль у животі, синдром Fitz–Hugh–Curtis, реактивний артрит та невдалі спроби екстракорпорального запліднення [27, 29]. У разі хронізації екзогенної статевої інфекції (приблиз- но через 6 міс після інфікування незалежно від наявності або відсутності терапії) такі патогени, як Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae, Herpes simplex 1-го та 2-го типу, Papillomavirus та інші, поряд з Mycoplasma hominis, Ureaplasma species і грибами роду Candida можуть перебувати у складі факульта- тивної піхвової умовно-патогенної мікрофлори вагінального біотопа з усіма особливостями їхнього впливу на місцевий мікробіоценоз. При цьому найчастіше (особливо після лікування) хламі- дійна, герпетична і папіломавірусна інфекції спостерігаються у латентній формі, а трихомонадна, гонорейна і мікоплазмо- ва – у вигляді носійства. При зниженні імунорезистентності завжди є потенційна можливість їхньої активації. У цьому випадку вони поводяться як ендогенні інфекції з усім роз- маїттям їхнього впливу на мікрофлору піхви. На користь цього аргументу свідчить довічна персистенція (латенція, що поєднується з періодами маніфестації) облігатних внутріш- ньоклітинних паразитів (вірусів і хламідій) у макроорганізмі при їхній постійній або транзиторній (закид у піхву з матки і маткових труб при менструаціях) наявності у піхві у складі факультативної частини вагінального біотопа [29]. У сучасних умовах характер перебігу інфекцій урогені- тальних шляхів має низку особливостей, які зумовлені як зміною біологічних властивостей патологічних агентів, так і сексуально-поведінковими особливостями пацієнток. У якості основних характеристик перебігу інфекційних проце- сів в урогенітальних шляхах виділяють: • багатовогнищевість запального процесу – одночасне ураження кількох органів з тенденцією до поширення інфекційного процесу; • мікст-інфікування – наявність асоціацій збудників ін- фекційної природи, що належать до різних видів; • персистувальний характер перебігу – тривалий латент- ний перебіг без значущих клінічних проявів; • труднощі встановлення діагнозу за допомогою скринін- гових методів лабораторної діагностики; • неефективність традиційних терапевтичних заходів і серйозність виникаючих ускладнень [40]. Інфекційний характер запальних змін статевих органів, що виникли вперше, не викликає сумнівів [12, 39, 41, 45]. У подальшому у більшості пацієнток з хронічними процесами мікробний фактор вже не відіграє суттєвої ролі у виникненні загострень [20, 42, 69]. Так, про стерильність вмісту маткової труби при хронічному сальпінгіті і порожнини матки при хро- нічному ендометриті інформують багато дослідників [22, 49]. Під впливом неспецифічних факторів розвивається картина, що відтворює більшою чи меншою мірою первісний патоло- гічний процес [19, 60], який тривало негативно впливає на жіночу репродуктивну систему [4, 10, 59]. Однак до сьогодні процес виявлення як гострих, так і хронічних ЗЗЖСО засно- ваний на обіговості пацієнток з клінічними проявами пато- логічного процесу у медичних закладах. При цьому активне виявлення захворювань має спорадичний характер [23]. Під час діагностики будь-яких форм ЗЗОМТ слід пам’ятати, що хоча вони і є клінічним діагнозом, приблизно у 50% випадків може спостерігатися нехарактерна клінічна картина, яка симулює гострий апендицит, цистит, ниркову коліку та ін. [15]. Діагностика інфекційного процесу повинна включати наступні складові: констатація дисбіозу піхви; діа- гностика запальних вогнищ в органах сечостатевої системи; визначення сексуально-трансмісивної інфекції як екзогенно- го пускового фактора ендогенної інфекції; визначення інших екзо- і ендогенних факторів, що призводять до запуску інфек- ційного процесу з формуванням дисбіозу і запальних вогнищ [28]. Діагностика запального ураження часто передує всім іншим складовим діагностичного комплексу, позаяк хворі звертаються зі скаргами, у першу чергу, зумовленими саме запальним процесом. У рекомендаціях щодо лікування ін- фекцій, що передаються статевим шляхом, Центру з контро- ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-592110 ДИСТАНЦИОННОЕ ОБУЧЕНИЕ лю і профілактики захворювань (СDC) США, 2015 (Sexually Transmitted Di seases Treatment Guidelines, 2015), заснованих на високих рівнях доказовості, зазначається, що емпіричне лікування ЗЗОМТ має розпочинатися у жінок з ризиком за- хворювань, що передаються статевим шляхом, якщо вони від- чувають біль у ділянці таза або нижньої частини живота і ви- ключена інша причина захворювання, відмінна від ЗЗОМТ, а також якщо наявний один або декілька з наступних трьох основних мінімальних клінічних критеріїв, які виявляють при обстеженні органів малого таза: біль при зміщенні шийки матки, тіла матки або придатків матки [81]. Діагностика ЗЗОМТ включає: • гінекологічний огляд (оцінювання зовнішніх статевих органів, ділянки ануса і сечівника, вагінальний огляд у дзеркалах, бімануальне дослідження тіла матки і при- датків, оцінювання зміщення шийки матки); • лабораторні методи (мікроскопія зскрібків та ін.); • інструментальні методи (УЗД, лапароскопія, гістеро- скопія, кольпоскопія та ін.) [28]. Один або декілька з наступних додаткових критеріїв мо- жуть бути використані для підтвердження діагнозу ЗЗОМТ: • підвищення температури тіла > 38,3 °C; • аномальні слизово-гнійні виділення з шийки матки або легка травматизація слизової оболонки шийки матки; • наявність великої кількості лейкоцитів під час простої мікроскопії вагінальних виділень; • підвищена швидкість осідання еритроцитів; • підвищений рівень С-реактивного білка; • результати лабораторного обстеження, що підтверджують цервікальну інфекцію N. gonorrhoeae або C. trachomatis. Наприклад, наявність ознак запалення нижніх статевих шляхів (переважання лейкоцитів у секреті піхви, ексудати шийки матки або пухкість шийки матки), на додаток до од- ного з трьох мінімальних критеріїв, підвищує специфічність діагнозу. Якщо ці критерії відсутні, то діагноз ЗЗОМТ мало- ймовірний, і слід розглянути альтернативні причини больо- вого синдрому. Бактеріоскопічне дослідження також може виявляти наявність супутніх інфекцій (бактеріального вагі- нозу, трихомоніазу та ін.) [81]. Згідно з рекомендаціями CDC (2015), всі жінки, яким вста- новлений діагноз гострого ЗЗОМТ, повинні бути обстежені на ВІЛ, а також на гонорею і хламідіоз з використанням тестів ампліфікації нуклеїнових кислот (ПЛР) [81]. Слід зазначити, що діагностичні тести на гонорею повинні бути отримані до початку терапії. Установлено, що скринінг і лікування сексу- ально активних жінок щодо хламідіозу знижує ризик ЗЗОМТ [55, 67]. Однак сьогодні немає достатньої доказової бази, схва- леної FDA для використання у США, щодо необхідності тесту- вання жінок з ЗЗОМТ на Mycoplasma genitalium [81]. Завдяки введенню молекулярно-генетичних методів, діагностика різновидів дисбіозу піхви не викликає великих труднощів. Порівняльний аналіз ефективності ідентифікації анаеробів за допомогою ПЛР та традиційного бактеріологіч- ного дослідження зафіксував набагато більшу ефективність молекулярно-біологічних методів [26, 29, 77]. У деяких випадках може знадобитися застосування ме- тодів, які визнані найбільш точними у діагностиці ЗЗОМТ і включають в себе: • біопсію ендометрія з встановленням гістопатологічних ознак ендометриту; • трансвагінальну сонографію або магнітно-резонансну томографію – методи, що виявляють потовщені, запо- внені рідиною маткові труби, наявність вільної рідини у малому тазі або в трубно-яєчниковому комплексі; • допплерівське дослідження, яке передбачає інфекцію таза (наприклад гіперемію маткових труб); • лапароскопічні ознаки ЗЗОМТ. Біопсія ендометрія для підтвердження діагнозу ендоме- триту виправдана у жінок з ознаками ЗЗОМТ, які пройшли лапароскопію та у яких не було виявлено візуальних ознак сальпінгіту [15, 81]. Під час лікування ЗЗОМТ необхідно застосовувати загальновідомий комплекс, що включає етіотропну анти- біотикотерапію, ензимотерапію (для потенціювання анти- біотиків), застосування органопротекторів, імуномодулю- вальну терапію, симптоматичну терапію, психотерапію, застосування еубіотиків (корекція кишкової мікрофлори після закінчення вживання антибіотиків), протиспайкову і протизапальну медикаментозну і фізіотерапію [9, 11, 17, 21, 30]. Корекція ендогенної інфекції повинна включати кілька етапів: 1) ліквідацію запальних вогнищ в органах сечостатевої та інших системах і пов’язаних з ними ускладнень; 2) усунення дисбіотичного процесу як джерела бакте- ріємії і антигенемії і першопричини виникнення за- пальних вогнищ; 3) виявлення і ліквідацію всіх тригерних факторів (у тому числі екзогенної інфекції і ендокринопатій), які могли б призвести до розвитку дисбіозу у майбутньо- му. Необхідно пам’ятати про те, що успіх діагностики та лі- кування екзогенної статевої інфекції у жінок залежить від якісної реалізації цих складових у їхніх статевих партнерів. При вираженій стійкості патогенів до антибактеріаль- них препаратів і внутрішньоклітинної персистенції деяких з них (хламідії і віруси) проведення повної санації буває не- можливим [28]. У цьому випадку першорядне значення має тактика мінімізації їхньої кількості для створення стійкої рівноваги з облігатною мікрофлорою. Особливо вона ви- правдана стосовно інших, менш патогенних, представників факультативної частини вагінальної мікробіоти, таких, як Gardnerella vaginalis, Enterococcus spp., Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Bacteroides spp., Atopobium spp. і т.д. [28]. Нерідко за наявності екзогенної статевої інфекції і, в результаті цього, формування ендогенної інфекції застосу- вання антибактеріальних і антипротозойних препаратів ви- рішує одночасно два завдання: • вплив на збудник екзогенної статевої інфекції; • вплив на представників факультативної частини ен- догенної мікробіоти, що визначили дисбіотичний про- цес. Оптимальний режим лікування та віддалені резуль- тати раннього лікування жінок з субклінічними форма- ми ЗЗОМТ невідомі. Сучасні принципи терапії ЗЗОМТ повин ні забезпечувати емпіричне охоплення широкого спектра можливих патогенів. Згідно з рекомендаціями CDC (2015), всі схеми лікування ЗЗОМТ повинні бути ефектив- ними також проти N. gonorrhoeae і C. trachomatis, тому що негативний ендоцервікальний скринінг на ці мікроорганіз- ми не виключає інфікування ними верхніх статевих шляхів. На сьогодні відсутні доказові дані, що підтверджують ефек- тивність схем лікування препаратами, які не охоплюють анае- робні мікроорганізми і запобігають віддаленим ускладненням (безплідності і позаматковій вагітності), тому загальноприй- нятим є використання у схемі лікування ЗЗОМТ препаратів з анаеробною активністю. Лікування слід починати якомога раніше, як тільки встановлений передбачуваний діагноз, оскільки профілак- тика віддалених наслідків залежить від раннього введення відповідних антибактеріальних препаратів. Під час вибору режиму лікування необхідно враховувати доступність, вар- тість і прийнятність його для пацієнта [72]. ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-5921 11 ДИСТАНЦИОННОЕ ОБУЧЕНИЕ У жінок із ЗЗОМТ легкого або середнього ступеня тяж- кості парентеральні і пероральні схеми мають однакову ефективність. Показання для госпіталізації: диференціаль- на діагностика, наприклад, з апендицитом; тубооваріальний абсцес; вагітність; тяжкий перебіг захворювання (нудота, блювання, висока температура тіла); пацієнтка не в змозі дотримуватися або переносити амбулаторний оральний ре- жим вживання препаратів; відсутня клінічна відповідь на пероральну антимікробну терапію. Безліч досліджень демонструє високу ефективність па- рентеральних схем лікування ЗЗОМТ [62, 74]. Перевести пацієнтку на пероральну терапію допускається протягом 24–48 год після клінічного поліпшення. Жінкам з тубоова- ріальним абсцесом рекомендується парентеральне лікуван- ня не менше ніж протягом 24 год стаціонарного спостере- ження. У керівництві з лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом, Центру з контролю і профілактики за- хворювань (СDC) США, 2015 (Sexually Transmitted Di seases Treatment Guidelines, 2015) рекомендовані наступні парентеральні схеми лікування ЗЗОМТ: 1) цефотетан 2 г внутрішньовенно кожні 12 год у по- єднанні з доксицикліном 100 мг перорально або вну- трішньовенно кожні 12 год; 2) цефокситин 2 г внутрішньовенно кожні 6 год плюс доксициклін 100 мг перорально або внутрішньовен- но кожні 12 год; 3) кліндаміцин 900 мг внутрішньовенно кожні 8 год ра- зом з гентаміцином у разовій дозі 2 мг/кг з подаль- шою підтримувальною дозою 1,5 мг/кг кожні 8 год. Одноразова добова доза за необхідності може бути збільшена до 3–5 мг/кг. Доксициклін при внутрішньовенній інфузії викликає больові відчуття, тому його бажано вводити перорально. Пероральне і внутрішньовенне введення доксицикліну за- безпечує однакову біодоступність. Можна використовувати терапію кліндаміцином (450 мг перорально) чотири рази на день або доксициклін (100 мг два рази на день) протягом 14 днів терапії. Однак за наявності тубооваріального абсцесу кліндаміцин (450 мг перорально чотири рази на день) або метронідазол (500 мг два рази на день) слід використовувати протягом не менше 14 днів на тлі терапії доксицикліном, щоб забезпечити більш ефективне анаеробне покриття, ніж один доксициклін. Як альтернативні парентеральні схеми застосовується ампіцилін/сульбактам плюс доксициклін [61]. Ампіцилін/ сульбактам у поєднанні з доксицикліном ефективний про- ти C. trachomatis, N. gonorrhoeae і анаеробів у жінок з ту- бооваріальним абсцесом. Також у літературі є посилання на клінічну ефективність лікування азитроміцином – або у формі монотерапії протягом 1 тиж (500 мг внутрішньо- венно щодня 1 або 2 дози, а потім по 250 мг перорально протягом 5–6 днів), або у поєднанні з 12-денним курсом метронідазолу [43]. Внутрішньом’язову і/або пероральну терапію можна розглядати у жінок з гострим ЗЗОМТ тільки легкого або середнього ступеня тяжкості [64]. Жінки, які не відповіда- ють на внутрішньом’язову (пероральну) терапію протягом 72 год, повинні бути повторно оглянуті для підтвердження діагнозу і переведені на внутрішньовенну терапію. Хоча інформація про альтернативні методи внутрішньо- м’язового і перорального введення обмежена, деякі з до- сліджень продемонстрували широкий спектр охоплення. Використовують азитроміцин у якості монотерапії (500 мг внутрішньовенно щодня для 1–2 доз, потім 250 мг пер- орально протягом 12–14 днів), або у комбінації з метроні- дазолом [43], або вживання 1 г перорально один раз на тиж- день протягом 2 тиж у комбінації з цефтріаксоном по 250 мг внутрішньом’язово одноразово [70]. При розгляді цих схем рекомендується додавання метронідазолу для забезпечення покриття анаеробних мікроорганізмів. У літературі відсутні дані про ефективність використан- ня пероральних цефалоспоринів для лікування ЗЗОМТ. У результаті появи резистентних до хінолонів N. Gonorrhoeae схеми лікування, що включають хінолонові препарати, більше не рекомендуються для лікування ЗЗОМТ. Якщо алергійна реакція не дозволяє використовувати терапію це- фалоспоринами і поширеність у суспільстві або індивіду- альний ризик гонореї низький, рекомендовано використан- ня фторхінолонів протягом 14 днів (левофлоксацин 500 мг перорально один раз на день, офлоксацин 400 мг два рази на день або моксифлоксацин 400 мг перорально один раз на день) з метронідазолом протягом 14 днів (500 мг перораль- но двічі на день) [44, 53, 57]. Критерієм ефективності внутрішньом’язового і пер- орального лікування є клінічне поліпшення протягом 3 днів після початку терапії. Якщо протягом 72 год після амбу- латорного внутрішньом’язового/перорального лікування клінічного покращання не спостерігалося, рекомендується госпіталізація, оцінювання антимікробного режиму і додат- кова діагностика (включаючи розгляд діагностичної лапа- роскопії). Усі жінки, яким був встановлений діагноз хламі- дійного або гонококового ЗЗОМТ, повинні пройти повтор- ний аналіз через 3 міс після лікування, незалежно від того, чи проходили лікування їхні статеві партнери [54]. Якщо повторне тестування через 3 міс неможливе, жінки повинні проходити повторне обстеження щоразу, коли вони у по- дальшому звертаються по медичну допомогу через 12 міс після лікування. Лікування ЗЗОМТ у жінок з ВІЛ-інфекцією не від- різняється від стандартних, хоча у даній категорії пацієн- тів відзначається більш часта необхідність у хірургічному втручанні через розвиток тубооваріального абсцесу. Сьо- годні недостатньо даних, що свідчать про необхідність більш агресивного ведення цих пацієнток (госпіталізація або внутрішньовенне уведення антимікробних схем). У жінок із ЗЗОМТ носіїв внутрішньоматкових контр- ацептивів (ВМК), що містять мідь або левоноргестрел, ре- комендується використання стандартного лікування без видалення ВМК за умови ретельного клінічного спостере- ження [75]. Якщо протягом 48–72 год після початку ліку- вання клінічного покращання не спостерігається, показано видалення ВМС. Щоб звести до мінімуму передачу захворювання, па- цієнткам слід утримуватися від статевих зносин до завер- шення терапії, усунення симптомів і адекватного лікуван- ня статевих партнерів. Чоловіки, які мають сексуальний контакт протягом 60 днів, що передують появі симптомів ЗЗОМТ у жінки, повинні бути обстежені і емпірично про- ліковані від хламідіозу та гонореї незалежно від етіології захворювання або збудників, виділених у жінки, тому що у чоловіків часто перебіг інфекції, зумовленої C. trachomatis і N. Gonorrhoeae, буває безсимптомним [48, 71]. Отже, запальні вогнища в органах сечостатевої системи у жінок можна розглядати як прояв мікст-інфекції за учас- тю різноманітних ендогенних та екзогенних патогенів. Упровадження у практику сучасних принципів дока- зової медицини дозволяє підвищувати якість діагностики, уникнути хронізації ЗЗОМТ і виникнення таких серйоз- них ускладнень, як ендометріоз і пухлинні процеси жіночої репродуктивної системи, покращити якість життя пацієн- ток і, отже, зберегти репродуктивний потенціал жінок. ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-592112 ДИСТАНЦИОННОЕ ОБУЧЕНИЕ 1. Анкирская А.С. Видовой состав и некоторые биологические свойства лактобацилл при различных состоя- ниях микроэкологии влагалища / А.С. Анкирская, В.В. Муравьева // Акушер. и гинекол. – 2000. – №3. – С. 26–28. 2. Бенюк В.А., Ластовецкая Л.Д., Усе- вич И.А., Щерба Е.А., Самсонова С.С. Современные подходы к диагностике и лечению воспалительных заболева- ний придатков матки // Здоровье жен- щины. – 2008. – № 2 (34). – С. 67–70. 3. Бухарин О.В., Валышев А.В., Гиль- мутдинова Ф.Г. и др. Экология микро- организмов человека. – Екатеринбург: УрО РАН, 2006. 4. Влияние инфекций на репродук- тивную систему женщин / В.И. Крас- нопольский [и др.] // Рос. вестн. аку- шер.- гинекол. – 2004. – Т. 4, № 5. – С. 26–30. 5. Гинекология: Руководство для вра- чей / В.Н. Серов [и др.]; Под ред. В.Н. Серова, Е.Ф. Кира. – М.: Литтер- ра, 2008. – 840 с. 6. Гриценко В.А., Иванов Ю.Б. Роль персистентных свойств микроорга- низмов в патогенезе эндогенных бак- териальных инфекций // Вестн. Урал. мед. акад. науки. – 2009. – № 2. – С. 35–39. 7. Дуда В.И. Гинекология / В.И. Дуда, В.И. Дуда, И.В. Дуда. – 2-е изд. стер. – Минск: Харвест, 2008. – 896 с.: с. 199–202. 8. Иммунология и аллергология (цвет- ной атлас): Учеб. пособие / Под ред. А.А. Воробьева и др. М.: Практич. мед., 2006. Гинекология: Националь- ное рук. / Под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2007. 9. Инфекции, передающиеся половым путем: Клинические лекции / Под ред. В.Н. Прилепской. – М.: ГЭОТАР-Ме- диа, 2014. 10. Каткова И.П. Репродуктивное здоровье россиянок / И.П. Каткова // Народонаселение. – 2002. – № 4. – С. 39–42. 11. Клинические рекомендации. Аку- шерство и гинекология. (4-е изд.) / Под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 12. Козлова В.И. Вирусные, хламидий- ные и микоплазменные заболевания гениталий / В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер. – М.: Филинъ, 1997. – 536 с. 13. Корнацька А.Г., Вовк І.Б., Чу- бей Г.В. Запальні захворювання органів малого таза, спричинені інфекціями, що передаються статевим шляхом // Здоров’я України. – 2012. – № 4. – С. 38–39. 14. Коршунов Н.М., Володин Н.Н., Ефимов Б.А. и др. Микроэкология вла- галища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах: Учеб. пособие. – М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1999. 15. Косей Н.В. Современные прин- ципы лечения воспалительных за- болеваний женских половых органов / Н.В. Косей // Репродуктивная эн- докринология. – 2013. – № 1 (9). – С. 78–85. 16. Кочеровец В.И., Бунятян Н.Д. Нормальная микрофлора женских мочеполовых путей и препараты для ее коррекции: Учеб. пособие. – М.: АКТЕОН, 2011. 17. Кулаков В.И., Прилепская В.Н., Радзинский В.Е. Руководство по ам- булаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 18. Лебедева О.П., Калуцкий П.В., Пахомов С.П. и др. Врожденный им- мунитет женских половых путей и его гормональная регуляция (мини-обзор) // Науч. Ведомости Белгород. гос. ун- та (Медицина, фармация). – 2009. – № 12 (67). – С. 25–31. 19. Медведев Б.И. Местный противо- инфекционный иммунитет половой системы женщины / Б.И. Медведев, В.Ф. Долгушина // Акушер. и гинекол. – 1993. – № 4. – С. 7–9. 20. Медведев Б.И. Особенности местного иммунитета при ассоции- рованных с хламидиями хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза женщин / Б.И. Медведев, Э.А. Казачкова, Е.Л. Казаков // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммуноби- ол. – 2000. – № 2. – С. 89– 92. 21. Мирский В.Е., Рищук С.В. Забо- левания репродуктивной системы у детей и подростков (андрологические аспекты): Рук. для врачей. – СПб.: СпецЛит, 2012. 22. Михалевич С.И. Преодоление бесплодия: диагностика, клиника. ле- чение: учеб. пособие для студентов специальности «Лечебно-профилак- тическое дело» мед. вузов / С.И. Ми- халевич. – Минск: Беларуская навука, 2002. – 191 с., с. 32. 23. Наумов И.А. Воспалительные забо- левания женских половых органов: ор- ганизация медицинской помощи паци- енткам в 1944-1994 годы (на примере Гродненской области) : монография / И.А. Наумов, Е.М. Тищенко. – Гродно : ГрГМУ, 2012. – 248 с. 24. Прилепская В.Н. Инфекции в гине- кологии. Особенности инфекционных процессов нижнего отдела половых путей. Возможности терапии препа- ратами для локального применения / В.Н. Прилепская // Гинекология. – 2002. – Т. 2, № 2. – С. 17–19. 25. Прозоровский С.В., Раков- ская И.В., Вульфович Ю.В. Медицин- ская микоплазмология. – М.: Медици- на, 1995. – С. 288. 26. Рищук С.В. Душенкова Т.А. Опти- мизация диагностики репродуктивно значимых инфекций у половых пар // Terra Medica. – 2013. – № 4. – С. 20–33 27. Рищук С.В. Половые инфекции как основная причина ухудшения ре- продуктивного здоровья семейных пар // Terra Medica. – 2013. – № 3. – С. 5–11. 28. Рищук С.В. Инфекционно-воспали- тельные заболевания женских половых органов: этиология, принципиальные подходы к диагностике и лечению // TERRA MEDICA. – 2015. – № 4. – С. 4–15, с. 4. 29. Рищук С.В., Малишева А.А. Эн- догенная микробиота влагалища и ее нарушение. Диагностика и принципы коррекции // TERRA MEDICA. – № 2. – 2014. – С. 9–21. 30. Руководство по гинекологии / Под ред акад. РАМН проф. Э.К. Айламазя- на. – М.: МЕДпресс-информ, 2012. 31. Сепсис в начале ХXI века. Клас- сификация, клиникодиагностическая концепция и лечение. Патолого-ана- томическая диагностика: Практич. рук. / Под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гель- фанда. – М.: Литтерра, 2006. 32. Татарчук Т.Ф., Косей Н.В. Эмпири- ческая терапия вагинальных инфекций //Институт педиатрии, акушерства и гинекологии Украины. – 2012. 33. Уткин Е.В. Современные особен- ности клинического течения воспали- тельных заболеваний придатков матки / Е.В. Уткин, В.А. Кулавский // Актуаль- ные вопросы акушерства и гинеколо- гии: сб. науч. тр. межрегиональной науч.-практ. конф., Красноярск, 20-21 марта 2008 г. / Минздравсоцразвития Рос. Федер., Минздравсоцразви- тия Красноярского края, Рос. ассоц. акуш.-гинекол., Красноярск. Гос. мед. ун-т им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецко- го; редкол.: В.Н. Серов [и др.]. – Крас- ноярск: КрасГМУ, 2008. – С. 146–149. 34. Целкович Л.С. Репродуктивная функция у женщин, проживающих в условиях воздействия неблагопри- ятных факторов окружающей среды / JI.С. Целкович, В.С. Рогачева // Акушер. и гинекол. – 1998. – № 2. – С. 24–27. 35. Шендеров Б.А. Медицинская ми- кробная экология и функциональное питание. Т. I. Микрофлора человека и животных и ее функции. – М.: Грантъ, 1998. 36. Щерба О.А., Ластовецька Л.Д., По- ловинка В.О., Шако В.А. Клінічні аспек- ти асоційованих кандидозно-герпетич- них вульвовагінітів // Здоровье женщи- ны. – 2019. – № 7 (143). – С. 85–89. 37. Яглов В.В. Воспалительные за- болевания органов малого таза / В.В. Яглов // Гинекология. – 2001. – Т. 1, № 3. – С. 40–43. 38. A case-control study of chorioamni- onic infection and histologic chorioam- nionitis in prematurity / S.L. Hillier [et al.] //N. Engl. J. Med. – 1988. – Vol. 319. – P. 972–978. 39. Agarwal A.K. Pneumococcal and gonococcal peritonitis due to vaginitis / A.K. Agarwal, W.A. Wilmer, W.H. Bay / Perit. Dial. Int. – 2002. – Vol. 22, №6. – P. 731–732. 40. Arntzen, К.J. TNF, IL-1, IL-6, IL-8 and soluble TNF receptors in relation to cho- rioamnionitis and premature labor / K.J. Arntzen, A.M. Kjollesdal, J. Halgunset // J. Perinat. Med. – 1998. – Vol. 26. – P. 17–26. 41. Association of Ureaplasma urealyti- cum (biovar 2) with nongonococcal ure- thritis / T. Deguchi [et al.] // Sex. Transm. Dis. – 2004. – Vol. 31. – P. 192–195. 42. Berman, J.M. Low birth weights, pre- maturityand endometritis association with prenatal infection / J.M. Berman, B.V. Harrison // JAMA. – 1987. – Vol. 257, №4. – P. 1189–1194. 43. Bevan CD, Ridgway GL, Rothermel CD. Efficacy and safety of azithromycin as monotherapy or combined with met- ronidazole compared with two standard multidrug regimens for the treatment of acute pelvic inflammatory disease. J Int Med Res 2003;31:45–54. Сведения об авторах Гычка Назарий Михайлович – Кафедра акушерства и гинекологии № 3 Национального медицинского университета име- ни А.А. Богомольца, 03148, г. Киев, ул. В. Кучера, 7. E-mail: [email protected] Щерба Елена Анатольевна – Кафедра акушерства и гинекологии № 3 Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, 03148, г. Киев, ул. В. Кучера, 7. E-mail: [email protected] ORCID ID 0000-0002-8776-4403 Ластовецкая Лилия Дмитриевна – Кафедра акушерства и гинекологии № 3 Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, 03148, г. Киев, ул. В. Кучера, 7. E-mail: [email protected] ORCID ID 0000-0002-1085-6457 СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-5921 13 ДИСТАНЦИОННОЕ ОБУЧЕНИЕ 44. Boothby M, Page J, Pryor R, et al. A comparison of treatment outcomes for moxifloxacin versus ofloxacin/met- ronidazole for first-line treatment of uncomplicated non-gonococcal pelvic inflammatory disease. Int J STD AIDS 2010;21:195–7. 45. Boris, S. Role played by lactobacilli in controlling the population of vaginal pathogens / S. Boris, C. Barbes // Micr. Infect. – 2000. – Vol. 2, №5. – P. 543–546. 46. Burnett AM, Anderson CP, Zwank MD. Laboratory-confirmed gonorrhea and/or chlamydia rates in clinically diagnosed pelvic inflammatory disease and cervici- tis. Am J Emerg Med 2012;30:1114–7). 47. Gibbs, R.S. A revive of premature birth and subclinical infection / R.S. Gibbs // Clin. Perinatal. – 1995. – Vol. 22, №2. – P. 281–342., Jennings, R.T. Gynecological and reproductive issues for women in space: a review / R.T. Jennings, E.S. Baker // Obstet. Gyne- col. Surv. – 2000. – Vol. 55, №2. – P. 109–116. 48. Golden MR, Whittington WL, Hands- field HH, et al. Effect of expedited treat- ment of sex partners on recurrent or per- sistent gonorrhea or chlamydial infection. N Engl J Med 2005;352:676–85. 49. Gray, Y. Xanthogranulomatous sal- pingitis and oophoritis: a case report and review of the literature / Y. Gray, N.P. Lib- bey // Arch. Pathol. Lab. Med. – 2001. – Vol. 125, №2. – P. 260–263. 50. Grenabo, L. Urinary infection stones caused by Ureaplasma urealyticum: a review / L. Grenabo, H. Hedelin, S. Pet- tersson // Scand. J. Infect. Dis. Suppl. – 1988. – Vol. 53. – P. 46–49. 51. Grimes DA. Intrauterine device and upper-genital-tract infection. Lancet 2000;356:1013–9. 52. Haefner, H.K. Current evaluation and management of vulvovaginitis / H.K. Hae- fner // Clin. Obstet. Gynecol. – 1999. – Vol. 42, №2. – P. 184–195. 53. Heystek M, Ross JD. A randomized double-blind comparison of moxifloxacin and doxycycline/metronidazole/ciproflox- acin in the treatment of acute, uncompli- cated pelvic inflammatory disease. Int J STD AIDS 2009;20:690–5. 54. Hosenfeld CB, Workowski KA, Ber- man S, et al. Repeat infection with chla- mydia and gonorrhea among females: a systematic review of the literature. Sex Transm Dis 2009;36:478–89. 55. Jares EJ, Sanchez-Borges M, Cardo- na-Villa R, et al. Multinational experience with hypersensitivity drug reactions in Latin America. Ann Allergy Asthma Immu- nol 2014;113:282–9. 56. Jennings, R.T. Gynecological and reproductive issues for women in space: a review / R.T. Jennings, E.S. Baker // Obstet. Gynecol. Surv. – 2000. – Vol. 55, №2. – P. 109–116. 57. Judlin P, Liao Q, Liu Z, et al. Efficacy and safety of moxifloxacin in uncompli- cated pelvic inflammatory disease: the MONALISA study. Br J Obstet Gynaecol 2010;117:1475–84. 58. Kohl K.S. Developments in the screening for Chlamydia trachomatis: a review. Kohl K.S, Markowitz L.E, Kou- mans E.H. Obstet Gynecol Clin North Am. 2003; 30 (4): 637-58. 59. Lindbohm, M.L. Women’s reproduc- tive health: some recent developments in occupational epidemiology / M.L. Lind- bohm // Am. J. Ind. Med. – 1999. – Vol. 36, №1. – P. 18–24. 60. Lyon, A. Chronic lung disease of pre- maturity. The role of intrauterine infection / A. Lyon // Eur. J. Pediatr. – 2000. – Vol. 159. – P. 798–802. 61. McGregor JA, Crombleholme WR, Newton E, et al. Randomized comparison of ampicillin-sulbactam to cefoxitin and doxycycline or clindamycin and genta- micin in the treatment of pelvic inflam- matory disease or endometritis. Obstet Gynecol 1994;83:998–1004. 62. Ness RB, Hillier SL, Kip KE, et al. Bacterial vaginosis and risk of pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol 2004;104:761–9. 63. Ness RB, Kip KE, Hillier SL, et al. A cluster analysis of bacterial vaginosis- associated microflora and pelvic in- flammatory disease. Am J Epidemiol 2005;162:585–90. 64. Ness RB, Soper DE, Holley RL, et al. Effectiveness of inpatient and out- patient treatment strategies for women with pelvic inflammatory disease: results from the Pelvic Inflammatory Disease Evaluation and Clinical Health (PEACH) randomized trial. Am J Obstet Gynecol 2002;186:929–37. 65. Ness RB, Soper DE, Holley RL, et al. Effectiveness of inpatient and out- patient treatment strategies for women with pelvic inflammatory disease: results from the Pelvic Inflammatory Disease Evaluation and Clinical Health (PEACH) randomized trial. Am J Obstet Gynecol 2002;186:929–37. 66. Ochiel D. O., Fahey J. V., Ghosh M. et al. Innate immunity in the female re- productive tract: role of sex hormones in regulating uterine epithelial cell protec- tion against pathogens // Curr. Womens Hlth Rev. 2008. Vol. 4. № 2. Р. 102–117. 67. Prasertsawat PO, Jetsawangsri T. Split-dose metronidazole or single- dose tinidazole for the treatment of vaginal trichomoniasis. Sex Transm Dis 1992;19:295–7. 68. Prospective study of neonatal genital mycoplasma colonization and infection / F. Bonnin [et al.] // Arch. Pediatr. – 1995. – Vol. 2. – P. 636–642. 69. Saji, F. Immunological aspects of chorionamnionitis / F. Saji // Am. J. Re- product. Immunol. – 1998. – Vol. 40. – P. 254. 70. Savaris RF, Teixeira LM, Torres TG, et al. Comparing ceftriaxone plus azithro- mycin or doxycycline for pelvic inflam- matory disease: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2007;110:53–60. 71. Schillinger JA, Kissinger P, Calvet H, et al. Patient-delivered partner treatment with azithromycin to prevent repeated Chlamydia trachomatis infection among women - a randomized, controlled trial. Sex Transm Dis 2003;30:49–56. 72. Smith KJ, Ness RB, Wiesenfeld HC, et al. Cost-effectiveness of alternative outpatient pelvic inflammatory disease treatment strategies. Sex Transm Dis 2007;34:960–6. 73. Soroka A.E. Genetic heterogeneity of Mycoplasma hominis clinical isolates detected during observation patients with recurrent urogenital inflammation / A.E. Soroka [et al.] // Bull. Exp. Biol. Med. – 2001. – Vol. 132, №1. – P. 663–665. 74. Sweet RL. Treatment of acute pelvic inflammatory disease. Infect Dis Obstet Gynecol 2011;2011:561909. 75. Tepper NK, Steenland MW, Gaf- field ME, et al. Retention of intrauterine devices in women who acquire pelvic in- flammatory disease: a systematic review. Contraception 2013;87:655–60. 76. Viberga I, Odlind V, Lazdane G, et al. Microbiology profile in women with pelvic inflammatory disease in relation to IUD use. Infect Dis Obstet Gynecol 2005;13:183–90. 77. WHO. Laboratory diagnosis of sexu- ally transmitted infections, including hu- man immunodeficiency virus / Ed. M. Unemo et al. Printed by the Document Production Services, Geneva, Switzer- land, 2013. P. 228. 78. Wiesenfeld HC, Hillier SL, Meyn L, et al. Mycoplasma genitalium – is it a patho- gen in acute pelvic inflammatory disease (PID)? STI & AIDS World Congress 2013 (Joint Meeting of the 20th ISSTDR and 14 th IUSTI Meeting); July 14-27, 2013; Vienna, Austria. 79. Wiesenfeld HC, Hillier SL, Meyn LA, et al. Subclinical pelvic inflammatory disease and infertility. Obstet Gynecol 2012;120:37–43. 80. Wiesenfeld HC, Sweet RL, Ness RB, et al. Comparison of acute and subclinical pelvic inflammatory disease. Sex Transm Dis 2005;32:400–5. 81. Workowski K.A., Bolan G.A. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guide- lines. MMWR Recomm Rep. 2015;64(RR- 03):1-137. Available at: https://www.ncbi. nlm.nih.gov/ pubmed/26042815., с.78] Статья поступила в редакцию 05.03.2020 Журнал сертифицирован для проведения непрерывного профессионального последипломного обучения врачей Ответы на вопросы следует присылать в редакцию по почте или на электронный адрес. Эл. адрес: [email protected] Почтовый адрес: 03039, г. Киев, а/я 36. Необходимый минимум – 86% правильных ответов. Врачам, приславшим 86% и более правильных ответов, будут высланы сертификаты Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика. ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-592114 ДИСТАНЦИОННОЕ ОБУЧЕНИЕ 1. Який з нижче наведених мінімальних критеріїв, що виявляють під час обстеження жінок, не є основним в діа- гностиці запальних захворювань органів малого таза? ❏ Біль під час статевого акту ❏ Біль при зміщенні шийки матки ❏ Біль при зміщенні тіла матки ❏ Біль при зміщенні придатків матки. 2. За клінічною класифікацією запальних захворювань органів малого таза виділяють: ❏ Ендометрит, цервіцит, сальпінгоофорит, пельвіопери- тоніт ❏ Пельвіоперитоніт, параметрит, сальпінгоофорит, вуль- вовагініт ❏ Ендометрит, сальпінгіт, пельвіоперитоніт, бартолініт ❏ Ендометрит, сальпінгіт, сальпінгоофорит, пельвіопери- тоніт ❏ Вульвовагініт, цервіцит, ендометрит, пельвіоперитоніт. 3. Найчастішою етіологічною причиною гострого ендо- метриту є: ❏ Трихомонада ❏ Бета-гемолітичний стрептокок ❏ Золотистий стафілокок ❏ Асоціації мікроорганізмів ❏ Кишкова паличка. 4. Для гострого ендометриту не характерно: ❏ Наявність болю внизу живота ❏ Підвищення температури тіла ❏ Збільшення матки ❏ Наявність одноразового блювання та позитивного симптому Щоткіна–Блюмберга ❏ Поява серозно-гнійних виділень. 5. Найбільш ймовірний розвиток ендометриту: ❏ Після внутрішньоматкових втручань ❏ Після перенесеного грипу ❏ Після переохолодження ❏ При туберкульозі ❏ При вульвовагінальному кандидозі. 6. У патогенезі запальних захворювань жіночих стате- вих органів відіграють велику роль: ❏ Спадкові фактори ❏ Нейроендокринні фактори ❏ Кліматичні фактори ❏ Різке пригнічення синтезу гістаміну ❏ Вік жінки. 7. Яке твердження є невірним для діагнозу гострого сальпінгоофориту? ❏ Може призводити до непрохідності маткових труб ❏ Нерідко виникає гідросальпінкс ❏ Захворювання успішно лікується в амбулаторних умо- вах ❏ Одне з найчастіших захворювань внутрішніх статевих органів жінки. 8. Однією з найбільш частих етіологічних причин гінеко- логічного пельвіоперитоніту є гонококова інфекція: ❏ Так ❏ Ні ❏ Дуже рідко. 9. Найважливішою диференційною ознакою пельвіопе- ритоніту та параметриту є: ❏ Характер пульсу ❏ Симптом Щоткіна–Блюмберга ❏ Характер температури тіла ❏ Характер больового синдрому ❏ Дані загального аналізу крові. 10. Які із наведених ознак є характерними для пельвіо- перитоніту: 1) завжди вторинний запальний процес; 2) часто закінчується розлитим перитонітом; 3) піхвове дослі- дження нерідко утруднене через різкий біль? ❏ Тільки 1 ❏ Тільки 2 ❏ 1 та 3 ❏ 1, 2 і 3 ❏ 2 і 3. ТЕСТОВІ ЗАПИТАННЯ (одна або декілька правильних відповідей) Фамилии докторов, получивших сертификаты За правильные ответы на тесты к статье: «Функціональні проби як складова частина диференційованого індивідуалізованого супроводу під час вагітності» (Клінічна лекція) (Л.Г. Назаренко, Л.О. Гук) Совит Н.Б. За правильные ответы на тесты к статье: «Синдром Баллантайна: огляд літератури та клінічний випадок» (І.В. Лахно) Совит Н.Б. За правильные ответы на тесты к статье: «Сучасні аспекти використання лазерної терапії у гінекологічній практиці» (В.О. Бенюк, М.С. Пучко, А.А. Момот, Л.Е. Домбровський) Каленко Н. Совит Н.Б. За правильные ответы на тесты к статье: «Ведення вагітних з прееклампсією після пологів» (І.В. Лахно) Барон В.В. Верещук И.А. Каленко Н. Совит Н.Б. За правильные ответы на тесты к статье: «Психоемоційний стан жінок зі спонтанною вагітністю та після застосування допоміжних репродуктивних технологій» (В.О. Бенюк, Л.М. Вигівська, І.В. Майданник, В.Ф. Олешко) Верещук И.А. ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-5921 15 АКТУАЛЬНЫЕ ТЕМЫ Профилактика больших акушерских синдромов у беременных с резистентностью к биодоступному прогестерону Е.Н. Носенко Одесский национальный медицинский университет, г. Одесса В статье представлены современные литературные данные о роли дефективной глубокой плацентации в развитии больших акушер- ских синдромов, биодоступного прогестерона и его рецепторов в формировании плаценты и развитии беременности. Описаны ме- ханизмы развития резистентности к биодоступному прогестерону, приведена схема патогенеза недостаточности прогестеронового воздействия при беременности как одной из основных причин развития больших акушерских синдромов. Освещены современные данные о развитии резистентности к биодоступному прогестерону в подростковом возрасте, при эндоме- триоидной болезни, синдроме поликистозных яичников и идиопатической рецидивирующей потере беременности. Рассмотрены терапевтические возможности профилактики больших акушерских синдромов при резистентности к биодоступному прогестерону. Приведены данные исследований о применении высокоселективного прогестагена с повышенным аффинитетом к прогестероновым рецепторам дидрогестерона для профилактики больших акушерских синдромов у беременных с резистентностью к биодоступному прогестерону. Ключевые слова: большие акушерские синдромы, дефективная глубокая плацентация, прогестерон, рецепторы прогестерона, резистент- ность к биодоступному прогестерону, подростковый возраст, эндометриоидная болезнь, синдром поликистозных яичников, идиопатиче- ская рецидивирующая потеря беременности, профилактика, дидрогестерон. Prevention of Great Obstetrical Syndromes in pregnant women with bioavailable progesterone resistance O.M. Nosenko The article presents modern literature data on the role of defective deep placentation in the development of great obstetrical syndromes, bioavail- able progesterone and its receptors in the formation of the placenta and the development of pregnancy, mechanisms of development of resistance to bioavailable progesterone, and a scheme of the pathogenesis of progesterone deficiency during pregnancy as one of the main causes of great obstetrical syndromes. Modern data on the development of resistance to bioavailable progesterone in adolescence, in patients with endometrioid disease, polycystic ovary syndrome and idiopathic recurrent pregnancy loss are presented. The therapeutic possibilities of prophylaxis of great obstetrical syndromes with resistance to bioavailable progesterone are described. Research data on the use of highly selective progestogen with increased affinity for progesterone receptors dydrogesterone for the prevention of great obstetrical in pregnant women with resistance to bioavailable progesterone are presented. Key words: great obstetrical syndromes, defective deep placentation, progesterone, progesterone receptors, bioavailable progesterone resistance, ado- lescence, endometrioid disease, polycystic ovary syndrome, idiopathic recurrent pregnancy loss, prevention, dydrogesterone. Профілактика великих акушерських синдромів у вагітних з резистентністю до біодоступного прогестерону Е.М. Носенко У статті представлені сучасні літературні дані про роль дефективної глибокої плацентації у розвитку великих акушерських синдром ів, біодоступного прогестерону та його рецепторів у формуванні плаценти і розвитку вагітності. Описані механізми розвитку резистент ності до біодоступного прогестерону, наведена схема патогенезу недостатності впливу прогестерону під час вагітності як однієї з основ них при- чин розвитку великих акушерських синдромів. Висвітлені сучасні дані про розвиток резистентності до біодоступного прогестерону у підлітковому віці, при ендометріоїдній хвор обі, синдромі полікістозних яєчників та ідіопатичній рецидивній втраті вагітності. Розглянуто терапевтичні можливості профілактики в ели- ких акушерських синдромів при резистентності до біодоступного прогестерону. Наведено дані досліджень про застосування високосел ек- тивного прогестагену з підвищеним афінітетом до прогестеронових рецепторів дидрогестерону для профілактики великих акушерських синдромів у вагітних з резистентністю до біодоступного прогестерону. Ключові слова: великі акушерські синдроми, дефективна глибока плацентація, прогестерон, рецептори прогестерону, резистентність до біодоступного прогестерону, підлітковий вік, ендометріоїдна хвороба, синдром полікістозних яєчників, ідіопатична рецидивна в трата вагітності, профілактика, дидрогестерон. С овременная таксономия болезней в акушерстве основана на клинической симптоматике состояния матери и/или плода, а не на механизме болезни, ответственной за клинические про- явления. Поэтому диагноз просто описывает клинический син- дром без учета специфической этиологии. В 2009 г. Gian Carlo di Renzo (Италия) и Roberto Romero (США) предложили объеди- нить акушерские синдромы, ответственные за высокую степень материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, под термином «большие акушерские синдромы». Большие акушерские синдромы представляют комби- нацию симптомов и/или признаков, формирующих четкую клиническую картину, указывающую на конкретное рас- стройство. Большие акушерские синдромы включают такие акушерские патологии, как: • преэклампсия, • синдром внутриутробной задержки роста плода, • преждевременный разрыв плодных оболочек, • преждевременные роды, • внутриутробная гибель плода, • рецидивирующая потеря беременности, • преждевременная отслойка плаценты, • макросомия плода [2]. ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-592116 АКТУАЛЬНЫЕ ТЕМЫ Роль дефективной глубокой плацентации в развитии больших акушерских синдромов Одним из основных общих этиологических факторов больших акушерских синдромов является дефективная глу- бокая плацентация. Ключевым процессом на ранней стадии беременности является цитотрофобластическая инвазия, обеспечивающая проникновение хориона в децидуализиро- ванный эндометрий и внутреннюю треть миометрия, форми- рование плаценты и возникновение гемохориального типа кровоснабжения эмбриона и плода. После контакта трофо- бласта и децидуа цитотрофобласты покидают трофобласт и попадают в стенку матки, где приобретают эндотелиальный и инвазивный интерстициальный фенотип. Эндотелиальный экстравиллезный трофобласт инфильтрирует кровеносные сосуды матки, особенно спиральные артерии/артериолы, и вытесняют эндотелий сосудов, инвазивный экстравиллезный интерстициальный трофобласт проникает в ткани децидуа- лизированного эндометрия и внутренней трети миометрия. В первые недели беременности экстравиллезный тро- фобласт закупоривают спиральные артерии, что, вероятно, предотвращает преждевременное начало кровотока в раз- вивающейся плаценте, следовательно, защищает от раннего повреждения плаценты в результате окислительного стресса и потери плода. Однако, когда эмбрион переходит от гистио- трофного к гемотрофному питанию после 10-й недели бере- менности, трофобластические пробки растворяются, и эндо- телиальный слой спиральных артерий заменяется цитотро- фобластом. Инвазия трофобласта происходит волнообразно: первая волна достигает максимума на 6–8-й неделе после оплодотворения, вторая волна активизируется на 16–18-й неделе гестации. Расположение специфических линий кле- ток трофобласта в пределах места плацентации точно опре- делено. Аберрации в организации и поведении определенных популяций клеток трофобласта коррелируют с большими акушерскими синдромами [26, 34]. Спиральные артерии в эндометриально-миометральном интерфейсе при нормальной беременности претерпевают полное ремоделирование стенки, которое включает дегра- дацию внеклеточного матрикса, потерю мышечно-эластиче- ских свойств, фибринозно-фибриноидное перерождение и внедрение экстравиллезного трофобласта в стенки сосудов с формированием интрамурального трофобласта [26]. При больших акушерских синдромах в подавляющем большин- стве спиральных артерий регистрируется децидуальная ва- скулопатия с сохранением мышечно-эластической стенки, острыми атеротическими поражениями, медиальной гипер- трофией и периваскулярными лимфоцитами [7, 28]. При нормальной беременности клетки экстравиллезного трофобласта мигрируют до средней трети миометрия, прони- кают в артериальную среднюю оболочку и эндотелий мате- ринских спиральных артерий. Это приводит к дилатации и увеличению потока материнской крови при низком давлении в межворсинчатом пространстве с уменьшением скорости поступления крови в плаценту (~0,1 м/с), что не травмирует нежные ворсины хориона формирующейся плаценты. При беременности, затронутой большими акушерскими синдромами, глубина инвазии трофобласта уменьшается, практически завершается на уровне децидуальной оболочки, причем с меньшим количественным и качественным ремоде- лированием спиральных артерий. Кровь по нерасширенным спиральным артериям течет при более высоком давлении, более пульсирующим потоком, с увеличением скорости по- ступления крови в плаценту (1–2 м/с), что приводит к ее стрессу, изменяет плацентарное развитие и может приводить к нарушению развития плода [37]. Процент нетрансформированных артерий при больших акушерских синдромах резко снижен. По данным R. Romero et al. (2011), количество нетрансформированных спиральных артерий при преждевременных родах в децидуальном сег- менте плацентарной площадки в среднем составляет 13,1%, в децидуальном сегменте базальной пластины – 10,4%, тог- да как в миометральном сегменте – 30,9%; при преэкламп- сии соответственно – 33,1%, 38,7% и 90,5% [30]. По данным C.A. Labarrere et al. (2017), при больших акушерских син- дромах регистрируется одинаково высокая доля плацент с отсутствием физиологического преобразования во всех спиральных артериях, которая является самой высокой при беременностях с малым для гестационного возраста плодом (90%), с преэклампсией (81,5%) и с внутриутробной гибелью плода (80%), и самой низкой при преждевременных родах (69,6%) [16]. Большие акушерские синдромы – полиэтиологические состояния. В их основе лежит гормональная дизрегуляция, сенсибилизация к половым гормонам, иммунологическая дизреактивность, нитрозативный стресс, генетические и эпи- генетические факторы, воспаление инфекционного и неин- фекционного генеза, оксидативный стресс, дисбаланс между ангиогенными и антиангиогенными факторами, что в сово- купности приводит к дефективной глубокой плацентации и нарушениям материнско-плодовых взаимоотношений, геста- ционным и акушерским осложнениям [2]. Гормональная дизрегуляция как причина больших акушерских синдромов на уровне стероидных гормонов обусловлена нарушениями воздействия прогестерона (Р 4), эстрогенов, андрогенов и глюкокортикоидов. В этом обзоре предпринята попытка осветить современные данные о роли резистентности биодоступного Р 4 в развитии больших аку- шерских синдромов и возможные пути их профилактики при этой патологии. Роль биодоступного прогестерона и его рецепторов в формировании плаценты и развитии беременности. Ме- ханизмы развития резистентности к биодоступному про- гестерону Р 4 – универсальный модулятор развития беременности, основные эффекты которого реализуются геномным и вне- геномным механизмами. Геномный механизм опосредован связыванием с ядерными рецепторами Р 4 (PR) и активацией более 1700 генов (поддержание гестации, роста плода и др.). Внегеномный механизм Р 4 опосредован связыванием с мем- бранными PR (mPR) и с так называемыми мембранными компонентами PR (PRMC) (пролиферация эпителия груд- ной железы, нейропротекция, моделирование иммунного от- вета Т-лимфоцитами, васкуляризация плаценты, рост плода и др.) и активацией более 100 генов. Реакция матки на Р 4 зависит от ядерного соотношения изоформ PR – A и B. PR-A является основным двигателем функции PR матки и достаточен для фертильности, тогда как PR-B является критическим для развития грудной железы и морфогенеза во время беременности. Дифференциальный профиль рецепторов Р 4 был задокументирован с преоблада- нием PR-B в раннем трофобласте и преобладанием PR-A в позднем трофобласте (от 9 до 12 нед беременности) [5]. Р 4 может также передавать сигналы через путь митоген-акти- вируемой протеинкиназы (MAPK) или фосфоинозитид-3- киназы / протеинкиназы В- /g68 (PI3K/AKT). Последний пол- ностью обходит классический путь PR, сигнализируя либо через путь стрессактивируемых протеинкиназ (JNK), либо путем увеличения цАМФ [35]. Последние данные свидетель- ствуют о существовании функциональной третьей изоформы PR, обозначенной PR-C, которая, по-видимому, играет кри- тическую роль в начале родов. Функция PR зависит от стабильности комплекса PR. Функционально зрелый PR-комплекс состоит из рецептор- ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-5921 17 АКТУАЛЬНЫЕ ТЕМЫ ного мономера, димера белка теплового шока 90 кДа (Hsp90), кошаперона p23 и одного из четырех кошаперонов, которые включают тетратрикопептидный повтор (TPR), который связывается с Hsp90. Иммунофилин-кошаперонсвязываю- щий белок 52 кДа FK506 (FKBP52) является одним из таких TPR-содержащих кошаперонов, связывающих как Hsp90, так и PR, стабилизирующих структуру комплекса PR и усилива- ющих передачу сигналов P 4–PR. Дефицит FKBP52 уменьша- ет маточную P 4–PR-сигнализацию. Это не разрушает сигнал полностью, потому что минимальное связывание P 4 с PR все еще происходит. Повышенное введение P 4 может спасти передачу сигналов PR при дефиците FKBP52. Это означает, что сниженная чувствительность к P 4 обратима с помощью назначения P 4 [12]. Количество PR-положительных клеток увеличивается на протяжении всей нормальной беременности [35]. На ранних сроках беременности PR экспрессируется в эндотелиальных клетках децидуальной ткани, а связывание с Р 4 стимулиру- ет пролиферацию эндотелиальных клеток. Р 4 регулирует раннее вторжение трофобласта и способствует миграции экстравиллезного трофобласта за счет активизации инсули- ноподобного фактора роста, связывающего белок-1, и связан- ного с Dickkopf белка-1, а также может способствовать диф- ференцировке субфракции децидуальных клеток (названной децидуальной CD31-CD146-субфракцией клеток боковой популяции – SP) в эндотелиальные клетки и гладкомышеч- ные клетки. Это указывает на то, что Р 4 может играть роль в образовании новых кровеносных сосудов в плаценте [21]. P 4 обладает множественными иммуномодулирующими эффектами, включая: • активацию маточных натуральных киллерных клеток; • предотвращение отторжения плода, способствуя вос- палительному ответу Th2, а не Th1, например, посред- ством синтеза фактора блокирования, индуцированно- го P 4 (PIBF); • увеличение количества локальных Т-регуляторных (Treg) клеток; • арест дендритных клеток в толерогенном состоянии; • усиление экспрессии иммуносупрессивной молекулы Galectin-1, которая способствует генерации толероген- ных дендритных клеток ; • эпигенетическое молчание генов хемокинов, предотвра- щая тем самым накопление антифетальных эффектор- ных Т-клеток в децидуальной оболочке; • активацию гемоксигеназы-1 (Hmox-1), поддерживаю- щей генерацию Treg-клеток, способствующих во время беременности васкуляризации плаценты и росту плода, и др. [13, 16]. Периферические лимфоциты беременных, но не лимфо- циты небеременных, экспрессируют PR. У женщин с повтор- ным выкидышем или у беременных с клиническими сим- птомами угрозы преждевременных родов, процент клеток, экспрессирующих PR, среди периферических лимфоцитов значительно ниже, чем у женщин с беременностями без ос- ложнений. Эти данные свидетельствуют о том, что наличие PR-положительных лимфоцитов необходимо для нормально прогрессирующей беременности [35]. Во время беременности лимфоциты, экспрессирующие PR, высвобождают PIBF в присутствии Р 4. Уровни в моче PIBF при нормальной беременности выше по сравнению с таковыми при беременностях, закончившихся выкидышем / преждевременными родами. На сегодня доказанным фак- том считается снижение экспрессии рецепторов PIBF и PR у женщин с рецидивом выкидыша. Если уровень PIBF явля- ется аномально низким по сравнению с Р 4, это может указы- вать на относительную нечувствительность лимфоцитов к Р 4 в связи с нарушением стимуляции PR или дефектную про- дукцию PIBF в лимфоцитах, положительных по PR, даже в присутствии Р 4 [15, 19]. Недостаточность прогестеронового воздействия – одна из ведущих причин развития больших акушерских синдро- мов. В ее основе лежат такие явления, как: • недостаточная продукция Р 4 яичниками и плацентой; • аутосенсибилизация к Р 4; • резистентность к биодоступному Р 4; • изменение экспрессии стероидных рецепторов Р 4, соот- ношения их фракций, а также их коактиваторов и коре- прессоров, факторов транскрипции; • изменения экспрессии шаперонов и кошаперонов; • изменения экспрессии ретиноидов и резистентность к ретиноидам; измененный баланс между стероидными гормонами (рисунок). Схема патогенеза недостаточности прогестеронового воздействия при беременности как одной из основных причин развития больших акушерских синдромов ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-592118 АКТУАЛЬНЫЕ ТЕМЫ Резистентность к Р 4 представляет собой ослабленную чувствительность тканей / клеток-мишеней к биодоступно- му Р 4 и, как на сегодня доказано, встречается в подростковом возрасте [5, 9], при эндометриоидной болезни [25], синдроме поликистозных яичников (СПКЯ) [5] и при идиопатической рецидивирующей потере беременности [20, 24]. Резистентность к биодоступному прогестерону в под- ростковом возрасте У зародышей и новорожденных эндометрий полностью реагирует на Р 4 за счет децидуализации и менструального кровотечения только в 5% случаев. Ранний ответ на Р 4, харак- теризуемый субъядерной вакуолизацией, наблюдается у 28% новорожденных, тогда как отсутствие какого-либо ответа на Р 4 очевидно у большинства новорожденных. Спектр ответов на Р 4, наблюдаемый в неонатальном эндометрии, – в преде- лах от полностью чувствительного эндометрия, приводящего к менструальному кровотечению, до общей резистентности к Р 4 – вероятно, сохраняется до начала менархе. При таких обстоятельствах сохраняющаяся степень резистентности эн- доме трия к Р 4 после менархе может быть связана, в случае юве- нильной беременности, с дефективной глубокой плацентацией, увеличивающей риск серьезных акушерских расстройств, та- ких, как преэклампсия, синдром задержки роста плода и пре- ждевременные роды [6, 9, 27]. Циклическая децидуализация, сопровождаемая менстру- ацией, служит механизмом для предварительной подготовки матки к глубокой плацентации. Как менструация, так и им- плантация являются состояниями, которые вызывают ремо- делирование спиральных артерий. Появление циклических менструаций играет решающую роль в подготовке спираль- ных артерий и в защите тканей матки от глубокого воспали- тельного и окислительного стресса, связанного с глубокой плацентацией во время беременности, – процесс, известный как «предварительная подготовка» [5, 9]. Отсутствие адекватной «предварительной подготов- ки» может объяснить, почему беременность у подростков primigravida ассоциируется со значительным увеличе- нием риска развития больших акушерских синдромов по сравнению с женщинами primigravidae в возрасте 20 лет и старше, у которых проходит регулярная циклическая пред- варительная подготовка эндометрия. Беременные ранее не рожавшие подростки имеют повышенный риск – обратно пропорционально их гинекологическому возрасту – раз- вития больших акушерских синдромов вследствие био- логической незрелости, относительной резистентности эндометрия к Р 4. Скорость перехода к полностью прогесте- рон-чувствительной ткани определяет исход беременности в подростковом возрасте [6, 8]. Резистентность к биодоступному прогестерону при эн- дометриоидной болезни Механизмы формирования резистентности к биодоступ- ному Р 4 наиболее изучены при эндометриоидной болезни и включают: • генетические и эпигенетические факторы (полимор- физм гена PR, повышенная экспрессия microRNAs, эпи- генетические модификации PR и его мишеней); • потерю или изменение экспрессии PR, снижение PR-B, изменения в медиаторах и регуляторах передачи сигна- лов PR; • недостаточную «предварительную подготовку»; • изменение продукции ключевых паракринных медиа- торов действия Р 4 в эндометрии – ретиноидов и рези- стентность к ретиноидам; • формирование стромальных фибробластов из изме- ненных клеток-предшественников мезенхимальных стволовых клеток, которые демонстрируют повышение регуляции множества провоспалительных генов; • альтерации PR цитокинами, например, TNF- /g68 и IL-1 /g69, которые непосредственно уменьшают уровни обеих изоформ PR, возможно, с помощью эпигенетической модификации [14, 23, 25]. Резистентность к биодоступному прогестерону при СПКЯ Женщины с СПКЯ часто имеют аномальный менстру- альный цикл и ановуляцию. Это приводит к минимальной или сниженной выработке Р 4. Наступление беременности при овуляторном СПКЯ или индуцированной беремен- ности при ановуляторном СПКЯ также сопровождается сниженной выработкой Р 4. При СПКЯ наблюдается осла- бленный ответ на Р 4 в эндометрии вследствие резистент- ности к биодоступному Р 4, причины этого мало изучены. Повышенная экспрессия PR эндометрия у пациенток с СПКЯ в основном вызвана повышенной экспрессией PR-A или, вероятно, обусловлена различными регулирующими механизмами (транскрипционными и трансляционными программами) [18]. Резистентность к биодоступному прогестерону при иди- опатических рецидивирующих потерях беременности В большинстве случаев проблема заключается в реакции на Р 4, а не на наличие гормонов. В этих случаях нарушается экспрессия и / или функция PR. Идиопатические рецидиви- рующие потери беременности непосредственно связаны со снижением экспрессии PR у эмбрионов и в эндометрии. У пациенток с идиопатическими рецидивирующими потерями беременности были зарегистрированы специфические поли- морфизмы гена PGR. Особый интерес представляет полиморфизм вставки 306 пар оснований в интроне G PGR – гена, который коррелирует с идиопатическими рецидивирующими потерями беремен- ности и связан с недостаточностью имплантации в циклах оплодотворения in vitro. Нарушение опосредованного иммун- ными клетками клиренса стареющих децидуальных клеток, вторичное старение превращает децидуальные клетки в рези- стентные к Р 4, которые обильно экспрессируют факторы ре- моделирования внеклеточного матрикса и ведут к разруше- нию фето-материнского интерфейса и выкидышу. Важную роль играет отсутствие переключения в корегуляторах PR с FOSL2 на STAT1 [20, 24]. Терапевтические возможности профилактики больших акушерских синдромов при резистентности к биодоступно- му прогестерону Следствием резистентности к Р 4 является то, что гор- мональная терапия натуральным Р 4 во время беременности становится малоэффективной для подгруппы женщин с ре- зистентностью к биодоступному Р 4 [3]. Терапевтические возможности в такой ситуации дает использование ретро- прогестерона – дидрогестерона. Уникальные молекулярные особенности создают «изогнутую» конформацию с повышен- ной жесткостью по сравнению с Р 4, что, как считается, объ- ясняет высокую селективность дидрогестерона в отношении PR. Дидрогестерон имеет в ~1,5 раза лучшее сродство к PR по сравнению с Р 4. Важно также то, что дигидродидрогестерон, основной метаболит дидрогестерона, также обладает проге- стагенной активностью [4]. Дидрогестерон обладает биодо- ступностью при пероральном приеме в ~5,6 раза выше, чем Р 4. Дидрогестерон стимулирует продукцию PIBF в дозозави- симом режиме [4, 35]. В работе Н.И. Вороновой (2013) было показано, что при- менение пациентками с угрозой выкидыша дидрогестерона с момента выявления до 18–20 недель беременности и курса ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-5921 19 АКТУАЛЬНЫЕ ТЕМЫ внутривенного иммуноглобулина по сравнению с наблюда- тельной тактикой способствовало достоверному снижению частоты: • выкидышей (RR 0,45 [0,24–0,84]; • преждевременных родов (RR 0,22 [0,08–0,62]; • дисфункции плаценты (RR 0,26 [0,13–0,52]); • СЗРП (RR 0,24 [0,12–0,5]); • осложненных родов (RR 0,31 [0,16–0,58]); • родоразрешения оперативным путем (RR 0,24 [0,08– 0,68]); • рождения недоношенных новорожденных (RR 0,22 [0,08–0,62]); • рождения детей с респираторным дистресс-синдро- мом (RR 0,11 [0,01–0,86)], врожденными рассеянными ателектазами легких (RAR 10,2% [2,1–21,8%]) и пери- натальным гипоксически-ишемическим поражением ЦНС (RAR 12,2% [3,6–24,2%]) [1]. Ретроспективное пилотное исследования влияния при- менения дидрогестерона в I триместре на последующую за- болеваемость преэклампсией у женщин с недостаточностью лютеиновой фазы, угрожающим выкидышем в дозе 10 мг 3 раза в сутки до 14-й недели гестации продемонстрировало достоверное снижение заболеваемости преэклампсией среди пациенток, получавших дидрогестерон (1,7%), по сравнению с неполучавшими особами (13%) в 7,7 раза (p<0,001), а также дистресса плода – в 4,2 раза (4,3% против18%; p<0,001) [38]. Проведено двойное слепое рандомизированное контро- лируемое клиническое исследование (РКИ), в котором были отобраны женщины с идиопатическим синдромом задержки роста плода. Через 2 нед после вмешательства масса плода значительно увеличилась в группе дидрогестерона по срав- нению с контрольной группой наблюдения (2053,15 г против 1736,36 г; р <0,001). Кроме того, наблюдались существенные различия в размерах окружности живота плода между груп- пами (27,25 см против 25,92 см; р=0,006). Индекс резистент- ности в средней мозговой артерии плода (0,67 против 0,83; р<0,001) и индекс резистентности маточных артерий (0,68 против 0,81; р<0,001) значительно снизились в группе ди- дрогестерона по сравнению с контрольной группой. Авторы продемонстрировали, что дидрогестерон снижает индекс ре- зистентности маточной и средней мозговой артерии и увели- чивает массу плода, в то время как никаких признаков ток- сичности не наблюдалось [39]. Нами проведена оценка влияния применения дидрогесте- рона у беременных при одной из наиболее распространенных форм эндометриоидной болезни – аденомиозе – на развитие гестационных осложнений в первой половине беременности. Назначение дидрогестерона с момента диагностирования бе- ременности у женщин с аденомиозом привело к снижению количества гестационных осложнений в первой половине бе- ременности по сравнению с наблюдательной тактикой: • угрозы прерывания беременности – в 2,56 раза (ОШ 0,22; 95% ДИ: 0,09–0,55), • ретрохориальных гематом – в 2,13 раза (ОШ 0,36; 95% ДИ: 0,13–0,99), • ранних выкидышей – в 3,07 раза (ОШ 0,26; 95% ДИ: 0,08–0,88), • поздних выкидышей – в 2,05 раза (ОШ 0,47; 95% ДИ: 0,08–2,68), • всего выкидышей – в 2,73 раза (ОШ 0,27; 95% ДИ: 0,09– 0,77) [22]. Данные нескольких недавних обзоров и мета-анализов подтвердили, что гестагенная терапия лучше, чем плацебо, в снижении риска выкидыша. Так, в мета-анализе H.J. Lee et al. (2017) сопоставлены данные из девяти РКИ, включающих 913 пациенток (322 бе- ременные получали дидрогестерон, 213 – вагинальный про- гестерон и 378 – контроль). Выявлено, что частота выкиды- шей была значительно ниже в группе перорального приема дидрогестерона, чем в контрольной группе (11,7% против 22,6%; ОШ 0,43; 95% ДИ: 0,26–0,71; р=0,001; I 2 0%) [17]. X.-X. Wang et al. (2019) проанализировали восемь РКИ (845 беременных с угрозой выкидыша) и показали, что женщины с угрозой выкидыша, рандомизированные в группу прогестерона, имели более низкий риск угрозы выкидыша по сравнению с контролем (плацебо или отсут- ствие лечения) (ОР=0,64; 95% ДИ: 0,48-0,85). Авторы сде- лали вывод, что при применении дидрогестерона риск вы- кидыша более низкий (ОР=0,49; 95% ДИ: 0,33–0,75), чем при использовании натурального прогестерона (ОР=0,69; 95% ДИ: 0,40–1,19) [37]. Результаты двух недавних систематических обзоров и мета-анализов представили убедительные данные о том, что дидрогестерон может быть эффективно использован для пре- дотвращения выкидышей у женщин с идиопатической реци- дивирующей потерей беременности в анамнезе. Carp H. (2015) провел систематический обзор 13 РКИ и проинформировал, что частота выкидышей у женщин с реци- дивирующей потерей беременности в анамнезе после приема дидрогестерона составила 10,5% по сравнению с 23,5% в кон- троле (ОШ 0,29; 95% ДИ: 0,13–0,65), абсолютное снижение частоты выкидышей составило 13%, что указывает на реаль- ный эффект лечения [10]. Мета-анализ G. Saccone et al. (2017) включал 10 РКИ, 1586 женщин с идиопатической рецидивирующей поте- рей беременности. Положительный эффект был достигнут после терапии прогестагенами в I триместре беременно- сти с точки зрения частоты выкидышей (ОР 0,72; 95% ДИ: 0,53–0,97) и коэффициента рождаемости (ОР 1,07; 95% ДИ: 1,02–1,15). Авторы делают акцент на том, что синтетические прогестагены, а не натуральный прогестерон, были связаны с более низким риском повторных выкидышей [31]. Согласно руководству ESHRE (2018), вагинальный прогестерон на ранних сроках беременности не оказывает положительного влияния на пациентов с идиопатической рецидивирующей потерей беременности. Как указывается в руководстве, существуют некоторые доказательства того, что пероральный дидрогестерон, инициированный после подтверждения сердцебиения плода, может быть эффектив- ным. Кроме того, поскольку Р 4 важен во время имплантации эмбриона, польза от препарата может быть достигнута, если Р 4 вводится, начиная с лютеиновой фазы, а не после положи- тельного теста на беременность [11]. Официальное руководство Немецкого общества гинеко- логии и акушерства (DGGG), Австрийского общества гине- кологии и акушерства ( ÖGGG) и Швейцарского общества гинекологии и акушерства (SGGG) (уровень S2k, регистра- ционный номер AWMF 015/050) (2018) предлагает консен- сусную рекомендацию 3-9.E40 – синтетические прогестагены могут вводиться женщинам с идиопатической рецидивирую- щей потерей беременности в І триместре беременности, что- бы предотвратить выкидыш [29]. ВЫВОДЫ У беременных подросткового возраста с эндометриоид- ной болезнью, с синдромом поликистозных яичников, с иди- опатической рецидивирующей потерей беременности суще- ствует высокая вероятность развития больших акушерских синдромов на фоне резистентности к биодоступному про- гестерону. Более быстродействующий, высокоселективный прогестаген с повышенным аффинитетом к прогестероновым рецепторам дидрогестерон – эффективный препарат выбора для профилактики больших акушерских синдромов у бере- менных указанных выше групп риска. ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-592120 АКТУАЛЬНЫЕ ТЕМЫ 1. Воронова І.І. Імунологічні аспекти невиношування вагітності ранніх термі- нів: діагностика, патогенез, лікування [автореферат]. – Донецьк: Донецький національний медичний університет ім. М. Горького, 2013. – 22 с. 2. Носенко ЕН, Жук СИ, Рутинская АВ. Проблемные вопросы больших аку- шерских синдромов. Жіночий лікар. 2017; Березень-квітень:28-35. 3. Федотчева ТА, Шиманов- ский НЛ. Роль гестагенов в лечении эндометриоза. Проблемы эндокринол огии.2018;64;1:54-61. 4. Barbosa MWP, Valadares NPB, Barbosa ACP, Amaral AS, Iglesias JR, Nastri CO, et al. Oral dydrogesterone vs. vaginal proges- terone capsules for luteal-phase support in women undergoing embryo transfer: a systematic review and meta-analysis. JBRA Assist Reprod. 2018 Jun 1;22(2):148-156. doi: 10.5935/1518-0557.20180018. 5. Brosens I, Benagiano G. Menstrual preconditioning for the prevention of major obstetrical syndromes in polycystic ovary syndrome. Am J Obstet Gynecol. 2015 Oct;213(4):488-93. doi: 10.1016/j. ajog.2015.07.021. 6. Brosens I, Benagiano G. Progesterone Response in Neonatal Endometrium is Key to Future Reproductive Health in Adolescents. Womens Health (Lond) 2016 Jun; 12(3): 279–282. doi: 10.2217/whe-2016-0006. 7. Brosens I, Brosens JJ, Muter J, Puttemans P, Benagiano G. Preeclampsia: the role of persistent endothelial cells in uteroplacental arteries. Clinical opinion. 2019;221(3):219-226. 8. Brosens I, /g251ur/g254i/g252 A, Vejnovi/g252 T, Gargett CE, Brosens JJ, Benagiano G. The perinatal origins of major reproductive disorders in the adolescent: research avenues. Placenta. 2015;36(4):341–344. 9. Brosens I, Muter J, Gargett CE, Puttemans P, Benagiano G, Brosens JJ. The impact of uterine immaturity on obstetrical syndromes during adolescence. Am J Obstet Gynecol. 2017 Nov;217(5):546-555. doi: 10.1016/j. ajog.2017.05.059. 10. Carp H. A systematic review of dydrogesterone for the treatment of recurrent miscarriage. Gynecol Endocrinol. 2015 Jun;31(6):422-30. doi: 10.3109/09513590.2015.1006618. 11. ESHRE Guideline Group on RPL, Bender Atik R, Christiansen OB, Elson J, Kolte AM, Lewis S, et al. ESHRE guideline: recurrent pregnancy loss. Hum Reprod Open. 2018 Apr 6;2018(2):hoy004. doi: 10.1093/hropen/hoy004. 12. Fukui Y, Hirota Y, Matsuo M, Gebril M, Akaeda Sh, Hiraoka T, et al. Uterine receptivity, embryo attachment, and embryo invasion: Multistep processes in embryo implantation. Reprod Med Biol. 2019 Jul; 18(3): 234–240. doi: 10.1002/ rmb2.12280. 13. Griesinger G, Tournaye H, Macklon N, Petraglia F, Arck P, Blockeel C, et al. Dydrogesterone: pharmacological profile and mechanism of action as luteal phase support in assisted reproduction. Reprod Biomed Online. 2019 Feb;38(2):249- 259. doi: 10.1016/j.rbmo.2018.11.017. 14. Joshi NR, Miyadahira EH, Afshar Y, Jeong JW, Young SL, Lessey BA, et al. Progesterone resistance in endometriosis is modulated by the altered expression of microRNA-29c and FKBP4. J Clin Endo- crinol Metab. 2017;102:441–9. 15. Ku CW, Allen JC, Malhotra R, Chong HC, Tan NS, Østbye T, et al. How can we better predict the risk of spontaneous miscarriage among women experienc- ing threatened miscarriage? Gynecol Endocrinol. 2015;31(8):647-51. doi: 10.3109/09513590.2015.1031103. 16. Labarrere CA, DiCarlo HL, Bammerlin E, Hardin JW, Kim YM, Chaemsaithong P, et al. Failure of physiologic transfor- mation of spiral arteries, endothelial and trophoblast cell activation, and acute ath- erosis in the basal plate of the placenta. Am J Obstet Gynecol. 2017 Mar; 216(3): 287.e1–287.e16. doi: 10.1016/j. ajog.2016.12.029. 17. Lee HJ, Park TC, Kim JH, Norwitz E, Lee B. The influence of oral dydro- gesterone and vaginal progesterone on threatened abortion: a system- atic review and meta-analysis. Biomed Res Int 2017;2017:3616875. doi: 10.1155/2017/3616875. 18. Li X, Feng Y, Lin J-F, Billig H, Shao R. Endometrial progesterone resistance and PCOS. J Biomed Sci. 2014; 21(1): 2. doi: 10.1186/1423-0127-21-2. 19. Lim MK, Ku ChW, Tan ThCh, Lee YHJ, Allen JC, Tan NS. Characterisation of serum progesterone and progester- one-induced blocking factor (PIBF) levels across trimesters in healthy pregnant women. Sci Rep. 2020; 10: 3840. doi: 10.1038/s41598-020-59452-y. 20. Lucas ES, Vrljicak P, Muter J, Diniz- da-Costa MM, Brighton PJ, Kong Sh-S, et al. Recurrent pregnancy loss is as- sociated with a pro-senescent decidual response during the peri-implantation window. Commun Biol. 2020; 3: 37. doi: 10.1038/s42003-020-0763-1. 21. Maliqueo M, Echibur ú B, Crisosto N. Sex Steroids Modulate Uterine-Placental Vasculature: Implications for Obstetrics and Neonatal Outcomes. Front Physiol. 2016 Apr 26;7:152. doi: 10.3389/ fphys.2016.00152. 22. Nosenko OM, Kosyuga OM. Evalua- tion of the effect of different methods of curacy on women with adenomyosis in the first half of pregnancy on the devel- opment of early gestative complications. Journal of Education, Health and Sport. 2019;9(5):709-720. doi: http://dx.doi. org/10.5281/zenodo.3612163 http:// ojs.ukw.edu. pl/index.php/ johs/article/ view/7672. 23. Pabalan N, Salvador A, Jarjanazi H, Christofolini DM, Barbosa CP, Bianco B. Association of the progesterone receptor gene polymorphism (PROGINS) with en- dometriosis: a meta-analysis. Arch Gyne- col Obstet. 2014;290:1015–22. 24. Patel B, Elguero S, Thakore S, Da- houd W, Bedaiwy M, Mesiano S. Role of nuclear progesterone receptor isoforms in uterine pathophysiology. Hum Reprod Update. 2015 Mar; 21(2): 155–173. doi: 10.1093/humupd/dmu056. 25. Patel BG, Rudnicki M, Yu J, Shu Y, Taylor RN. Progesterone resistance in endometriosis: origins, consequences and interventions. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017 Jun;96(6):623-632. doi: 10.1111/aogs.13156. 26. Pollheimer J, Vondra S, Baltayeva J, Beristain AG, Kn fler M. Regulation of Placental Extravillous Trophoblasts by the Maternal Uterine Environment. Front Immunol. 2018; 9: 2597. doi: 10.3389/ fimmu.2018.02597. 27. Puttemans P, Benagiano G, Gar- gett C, Romero R, Guo S-W, Brosens I. Neonatal uterine bleeding as a bio- marker for reproductive disorders dur- ing adolescence: a worldwide call for systematic registration by nurse mid- wife. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 Jun; 30(12): 1434–1436. doi: 10.1080/14767058.2016.1216540. 28. Rana S, Lemoine E, Granger JP, Karu- manchi SA. Preeclampsia: Pathophysiol- ogy, Challenges, and Perspectives. Circ Res. 2019 Mar 29;124(7):1094-1112. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.118.313276. 29. Recurrent Miscarriage: Diagnostic and Therapeutic Procedures. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k- Level, AWMF Registry Number 015/050) Geburtshilfe Frauenheilkd. 2018 Apr; 78(4): 364–381. doi: 10.1055/a-0586- 4568. 30. Romero R, Kusanovic JP, Chai- worapongsa T, Hassan SS. Placental bed disorders in preterm labor, preterm PROM, spontaneous abortion and ab- ruptio placentae. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2011 Jun; 25(3): 313–327. 31. Saccone G, Schoen C, Frana- siak JM, Scott RT Jr., Berghella V. Supplementation with progestogens in the first trimester of pregnancy to prevent miscarriage in women with unexplained recurrent miscarriage: a systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials. Fer- til Steril. 2017;107(2):430–438 e433. doi:10.1016/j.fertnstert.2016.10.031. 32. Schindler AE, Carp H, Druckmann R, Genazzani AR, Huber J, Pasqualini J, et al. European Progestin Club Guide- lines for prevention and treatment of threatened or recurrent (habitual) mis- carriage with progestogens. Gynecol Endocrinol 2015;31(6):447–449. doi: 10.3109/09513590.2015.1017459. 33. Schindler AE. A brief guideline pro- posal for using dydrogesterone preven- tion or treatment of pregnancy disorders. J Pregnancy Reprod. 2017;1(4):1-3. doi: 10.15761/JPR.1000122. 34. Soares MJ, Varberg KM, Iqbal Kh. Hemochorial placentation: development, function, and adaptations†Biol Reprod. 2018 Jul; 99(1): 196–211. doi: 10.1093/ biolre/ioy049. 35. Szekeres-Bartho J, Šu/g252urovi/g252 S, Mulac-Jeri /g254evi/g252 B. The Role of Extra- cellular Vesicles and PIBF in Embryo- Maternal Immune-Interactions. Front Immunol. 2018; 9: 2890. doi: 10.3389/ fimmu.2018.02890. 36. Wang A, Rana S, Karumanchi SA. Preeclampsia: the role of angiogenic factors in its pathogenesis. Physiology (Bethesda). 2009;24:147-58. 37. Zainul Rashid MR, Lim JF, Nawawi NH, Luqman M, Zolkeplai MF, Rang- kuty HS, et al. A pilot study to deter- mine whether progestogen supple- mentation using dydrogesterone dur- ing the first trimester will reduce the incidence of gestational hypertension in primigravidae. Gynecological Endo- crinology. 2014;30 (3): 217–220. doi: 10.3109/09513590.2013.860960. 38. Zarean E, Mostajeran F, Dayani Z. Effect of Dydrogesterone on the Out- come of Idiopathic Intrauterine Growth Restriction: A Double-blind Clinical Trial Study. Adv Biomed Res. 2018; 7: 93. doi: 10.4103/abr.abr_250_16. Сведения об авторе Носенко Елена Николаевна – КНП «Родильный дом № 7», Кафедра акушерства и гинекологии № 1 Одесского национального медицинского университета, 65080, г. Одесса, ул. Пастера, 9; тел.: (048) 766-86-01, (050) 638-38-28. E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-7089-2476 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-5921 21 АКТУАЛЬНЫЕ ТЕМЫ УДК 618.39-036.3/.4-055.2 364 (477.61)-06:618.3/.5:616-053.31-036.8 Акушерські та перинатальні наслідки у жінок із загрозою переривання вагітності, які проживають у зоні збройного конфлікту І.Ю. Романенко Український науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, м. Київ Мета дослідження: оцінювання перебігу вагітності, пологів та перинатальних наслідків розродження жінок із загрозою пе- реривання вагітності (ЗПВ), які проживають у Луганській області, для удосконалення лікувально-профілактичних заходів та профілактики акушерських і перинатальних ускладнень у таких жінок. Матеріали та методи. Проведено проспективний клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності та пологів 86 жінок, які у I і II триместрах гестації знаходилися на стаціонарному лікуванні з приводу ЗПВ у лікарнях Луганської області (І група). До контрольної групи увійшли 64 вагітні з необтяженим анамнезом та фізіологічним перебігом вагітності аналогічного гестаційного терміну та місця проживання (ІІ група). Результати. У жінок І групи достовірно частіше виявляли запальні захворювання жіночих статевих органів в анамнезі, реєстрували ускладнений перебіг вагітності та пологів. Кількість випадків гострої респіраторно-вірусної інфекції (ГРВІ) була у 4 рази, істміко-цервікальної недостатності (ІЦН) – у 3 рази більшою і достовірно перевищувала показники групи контролю. Безсимптомну бактеріурію, рецидивну ЗПВ, гестаційний пієлонефрит та уреаплазмову інфекцію діагностували тільки у вагітних І групи, кількість випадків анемії не мала достовірної різниці. Спонтанні передчасні пологи у терміні 33–37 тиж гестації відбулися у 13 (15,12%) жінок І групи та у 3 (4,69%) – ІІ групи (р=0,041); оперативне розродження зареєстровано у 23 (26,74%) та 8 (12,50%) випадках відповідно (р=0,033). Установле- но, що рецидивна ЗПВ, ГРВІ під час даної вагітності, ІЦН, гестаційний пієлонефрит є статистично значущими факторами ризику для передчасних пологів та оперативного розродження. Передчасний розрив плодових оболонок фіксували в 1,58 разу, слабкість пологової діяльності – у 2,2 разу, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти – у 6 разів, дистрес плода – в 1,9 разу частіше у жінок І групи, центральне передлежання плаценти відзначено тільки у І групі. Заключення. Ускладнений перебіг I і II триместрів вагітності, зокрема рецидивна ЗПВ, ГРВІ під час даної вагітності, ІЦН, гестаційний пієлонефрит, безпосередньо впливав на зростання частоти передчасного переривання вагітності, оперативного розродження у пацієнток основної групи порівняно з жінками групи контролю. Наявність в анамнезі хронічних запальних за- хворювань придатків матки, інфекцій, що передаються статевим шляхом, ГРВІ під час даної вагітності, ЗПВ у I і II триме- страх дозволяє виділити вагітних у групу високого ризику з розвитку гестаційних ускладнень з метою своєчасного проведення лікувально-профілактичних заходів. Ключові слова: вагітність, загроза переривання вагітності, пологи, стан новонароджених. Obstetric and perinatal outcomes in women with threatened interruption of pregnancy, living in the armed conflict zone I.Yu. Romanenko The objective: was to evaluate the course of pregnancy, childbirth and perinatal outcomes of delivery of women with threatened interruption of pregnancy (TIP), living in the Lugansk region, to improve treatment and preventive measures and prevent obstetric and perinatal complications in such women.

. A prospective clinical and statistical analysis of the course of pregnancy and childbirth of 86 pregnant women in first and second trimesters of pregnancy were hospitalized regarding TIP in the hospitals located in the Luhansk region was performed (group I). The control group consisted of 64 pregnant women with non-complicated obstetric anamnesis and physiological course o f pregnancy with similar gestational period of pregnancy and place of residence (group II). Results. In women of group I, a history of female genital inflammatory diseases was significantly more frequent, and a complicated course of pregnancy and childbirth was registered. The number of cases of acute respiratory viral infection (ARVI) was in 4, isthmic-cervical insufficiency (ICI) was in 3 times more often than in healthy pregnant women, asymptomatic bacteriuria, recurring TIP, gestatio nal pyelonephritis and ureaplasma infection were found only in pregnant women of group I, the number of cases of anemia there was no significant difference. 13 (15.12%) of women of group I and 3 (4.69%) of group II (p=0.041) had spontaneous preterm birth at 33 –37 weeks of gestation; operative delivery was registered in 23 (26.74%) and 8 (12.50%) cases, respectively (p=0.033). It was established that recurrent TIP, ARVI during this pregnancy, ICI, gestational pyelonephritis are statistically significant risk factors for preterm delivery and operative delivery. Premature rupture of the membranes was found in 1.58, weakness of labor – in 2.2, premature detachment of a normally located placenta – in 6, fetal distress – in 1.9 times more often in women of group I, central placenta previa was not ed only in group I. Conclusions. The complicated course of the first and second trimesters of pregnancy, in particular, recurrent TIP, ARVI during this pregnancy, ICI, gestational pyelonephritis, had a direct effect on frequency increase of premature termination of pregnancy and operative delivery in patients of the main group compared with women of the control group. The presence of a history of chronic female genital inflammatory diseases, sexually transmitted infections, ARVI during this pregnancy, TIP in the first and second trimesters, allows pregnant women to be at high risk of developing gestational complications in order to conduct timely treatment. Key words: pregnancy, the threat of abortion, childbirth, the condition of newborns. ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-592122 АКТУАЛЬНЫЕ ТЕМЫ Акушерские и перинатальные исходы у женщин с угрозой прерывания беременности, которые проживают в зоне вооруженного конфликта И.Ю. Романенко Цель исследования: оценка течения беременности, родов и перинатальных исходов родоразрешения женщин с угрозой прерывания беременности (УПБ), которые проживают в Луганской области, для усовершенствования лечебно-профилактических мероприятий и профилактики акушерских и перинатальных осложнений у таких женщин. Материалы и методы. Проведен проспективный клинико-статистический анализ течения беременности и родов 86 женщин, кото- рые в I и II триместрах гестации находились на стационарном лечении по поводу УПБ в больницах Луганской области (I группа). В контрольную группу вошли 64 беременные с неотягощенным анамнезом и физиологическим течением беременности аналогичного гестационного срока и места проживания (II группа). Результаты. У женщин I группы достоверно чаще выявляли воспалительные заболевания женских половых органов в анамне- зе, регистрировали осложненное течение беременности и родов. Количество случаев острой респираторно-вирусной инфекции (ОРВИ) было в 4 раза, истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) – в 3 раза больше и достоверно превышало показатели группы контроля. Бессимптомную бактериурию, рецидивирующую УПБ, гестационный пиелонефрит и уреаплазменную инфекцию диагностировали только у беременных I группы, количество случаев анемии не имело достоверной разницы. Спонтанные преждевременные роды в сроке 33–37 нед гестации произошли у 13 (15,12%) женщин I группы и у 3 (4,69%) – II груп- пы (р=0,041), оперативное родоразрешение зарегистрировано в 23 (26,74%) и 8 (12,50%) случаях соответственно (р=0,033). Уста- новлено, что рецидивирующая УПБ, ОРВИ во время данной беременности, ИЦН, гестационный пиелонефрит являются стати- стически значимыми факторами риска для преждевременных родов и оперативного родоразрешения. Преждевременный разрыв плодных оболочек фиксировали в 1,58 раза, слабость родовой деятельности – в 2,2 раза, преждевременное отслоение нормально расположенной плаценты – в 6 раз, дистресс плода – в 1,9 раза чаще у женщин I группы, центральное предлежание плаценты от- мечено только в I группе. Заключение. Осложненное течение I и II триместров беременности, в частности, рецидивирующая УПБ, ОРВИ во время данной беременности, ИЦН, гестационный пиелонефрит, имело непосредственное влияние на рост частоты преждевременного прерывания беременности, оперативного родоразрешения у пациенток основной группы по сравнению с женщинами группы контроля. Наличие в анамнезе хронических воспалительных заболеваний придатков матки, инфекций, передающихся половым путем, ОРВИ во время настоящей беременности, УПБ в I и II триместрах позволяет выделить беременных в группу высокого риска по развитию гестаци- онных осложнений с целью своевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий. Ключевые слова: беременность, угроза прерывания беременности, роды, состояние новорожденных. З атяжні збройні конфлікти створюють не тільки політичні, правові, соціально-економічні проблеми, формують мігра- ційні потоки населення, а й впливають на соматичне та психічне здоров’я людей [7]. Крім того, що жінки, залучені у збройний конфлікт, часто знаходяться під впливом травмівних подій і щоденних стресів з ризиком підвищеного рівня психічних розладів, вагітність сама по собі є критичним етапом у розвитку особистості жінки. Вагітні дуже сприйнятливі до різних впливів навколишнього середови- ща. Хронічний стрес може впливати на перебіг вагітності, приво- дячи до збільшення числа ускладнень. Під час і після надзвичай- них ситуацій люди починають стикатися з різними проблемами психічного здоров’я. У деяких з них виникають додаткові психіч- ні розлади, тоді як інші відчувають психологічний дистрес [5]. Загроза переривання вагітності (ЗПВ) – найпоширеніше ускладнення вагітності, що виникає у 15–20% випадків триваючої вагітності і пов’язане з передчасними пологами та низькою масою тіла дитини при народженні, прееклампсією, передчасним розри- вом плодових оболонок, відшаруванням плаценти [1]. Передчас- ні пологи у короткостроковій перспективі є основною причиною смерті новонароджених і другою причиною смертності серед дітей у віці до 5 років [6]. Оцінки, засновані на останніх даних зі 107 кра- їн, свідчать, що у 2014 році близько 10,6% живонароджень у всьому світі (14,84 млн) були передчасними. Існують значні відмінності у показниках між країнами (8,7% у Європі проти 13,55% у Північній Африці) [3]. Незважаючи на успіхи у вивченні етіології, патогене- зу, розробленні різних методів діагностики і лікування ЗПВ, часто- та невиношування залишається стабільною [2]. Мета дослідження: оцінювання перебігу вагітності, пологів та перинатальних наслідків розродження жінок із ЗПВ, які про- живають у Луганській області, для удосконалення лікувально- профілактичних заходів та профілактики акушерських і пери- натальних ускладнень у таких жінок. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ Проведено проспективний клініко-статистичний аналіз пе- ребігу вагітності та пологів 86 жінок, які у I і II триместрах гес- тації знаходилися на стаціонарному лікуванні з приводу ЗПВ у лікарнях Луганської області (І група). До контрольної групи увійшли 64 вагітні з необтяженим анамнезом та фізіологічним перебігом вагітності аналогічного гестаційного терміну та місця проживання (ІІ група). Діагноз ЗПВ встановлювали відповід- но до вимог Наказу МОЗ України від 03.11.2008 р. № 624 «Про внесення змін до наказу МОЗ України від 15 грудня 2003 року № 582, наказу МОЗ від 31.12.2004 року № 676» Розділ «Неви- ношування вагітності» на підставі скарг, даних об’єктивного об- стеження та УЗ-дослідження у пацієнток. Перед початком обстеження кожна обстежувана підписала Інформовану згоду пацієнта на проведення діагностики, ліку- вання і оброблення персональних даних. Дослідження проведе- ні з дотриманням основних біоетичних норм та вимог Гельсін- ської декларації, прийнятої Генеральною асамблеєю Всесвітньої медичної асоціації, Конвенції Ради Європи про права людини та біомедицину (1977 р.), відповідного положення ВООЗ, Між- народної ради медичних наукових товариств, Міжнародного ко- дексу медичної етики (1983 р.) та Наказу МОЗ України № 690 від 23.09.2009 р. Протокол дослідження погоджений Локальним етичним комітетом (ЛЕК) для всіх, хто брав участь. Ведення вагітності та розродження жінок, що входили до груп дослідження, первинне оцінювання стану новонародже- них, їхню ранню фізіологічну адаптацію та медичний догляд за ними здійснювали відповідно до чинних наказів МОЗ України. Статистичне оброблення даних проводили з використанням програми SPSS 17.0 и Microsoft Excel for Windows (2013). Нор- мальність розподілення даних кількісного типу визначали за допо- могою критерію Шапіро–Уїлкі. Для опису даних порядкового типу було використано формат Me (Q1–Q3), де Me – медіана, Q1 – 25-й квартиль, Q3 – 75-й квартиль. Оцінювали достовірні відмінності за допомогою непараметричного тесту Манна–Уїтні для незалежних вибірок. Статистичну значущість асоціацій між якісними показ- никами з частоти факторів оцінювали за допомогою критерію /g70 2 Пірсона або за допомогою точного тесту Фішера (при очікуваних значеннях у таблиці зчеплення /g1005), сила взаємозв’язку між номі- нальними перемінними оцінювали за допомогою /g77-критерію для чотирипольних таблиць. Критичний рівень значущості при пере- вірці статистичних гіпотез приймали за 0,05. ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-5921 23 АКТУАЛЬНЫЕ ТЕМЫ РЕЗУЛЬ ТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ Середній вік жінок І групи становив Me (Q1–Q3) = 26,00 (22,00–33,00) року, ІІ групи – 27,50 (24,00–32,00) року (р=0,427). Найбільша кількість пацієнток спостерігалася у віці 20–30 років (54 (62,79%) і 44 (68,8%) особи відповідно), тобто серед активної та працездатної частини населення. Переваж- на більшість жінок перебувала у зареєстрованому шлюбі – 74 (86,05%) і 52 (81,25%) відповідно. Індекс маси тіла становив 22,27 (20,55–25,00) і 21,61 (19,71– 25,90) відповідно (р=0,682). Медіана Me (Q1–Q3) віку менархе у групах становила відповідно 13 (12–14) і 13 (12–14) років. Сома- тична захворюваність вагітних представлена хворобами дихаль- них шляхів – 17 (19,77%) і 10 (15,63%), сечовивідних шляхів – 9 (10,47%) і 2 (3,12%) особи відповідно, гіперплазію щитоподібної залози 1–2-го ступеня, еутиреоз відзначали у 7 (8,14%) і 2 (3,12%) жінок, поліноз – у 9 (10,47%) і 6 (9,38%) пацієнток відповідно. Вагітність була першою у 51 (59,30%) і 34 (53,1%) жінок відповідно. Пологи в анамнезі були у 31 (36,05%) і 30 (46,88%), штучні аборти – у 28 (32,56%) і 24 (37,50%), мимовільні аборти – у 7 (8,14%) і 4 (6,25%), аборт, що не відбувся, – у 12 (13,95%) і 8 (12,50%) осіб відповідно. З перенесених гінекологічних захворювань найбільш час- тими були ектопія циліндричного епітелію шийки матки – 26 (30,23%) і 20 (31,25%) (р=0,549), запальні захворювання жіночих статевих органів – 21 (24,42%) і 6 (9,38%) випадків від- повідно (р=0,036). Під час аналізу перебігу І триместра вагітності виявлено, що частота блювання вагітних у порівнюваних групах не мала достовірної різниці, кількість випадків гострої респіраторно-ві- русної інфекції (ГРВІ) майже у 4 рази перевищувала показники ІІ групи (р=0,011), безсимптомну бактеріурію відзначено тільки у жінок І групи (табл. 1). Аналізуючи перебіг ІІ триместра в обстежених жінок, вста- новлено, що істміко-цервікальна недостатність (ІЦН) часті- ше ускладнювала перебіг вагітності у І групі – у 9 (10,47%) і 1 (1,56%) випадках відповідно (р=0,031). Необхідно відзначити, що у ІІ групі ІЦН була зумовлена післяпологовими розривами. Рецидивна ЗПВ, гестаційний пієлонефрит та уреаплазмову інфекцію виявляли тільки у вагітних І групи (у 24 (27,91%), 5 (5,81%) і 2 (2,33%) випадках відповідно). Кількість випадків анемії не мала достовірної різниці – 12 (13,95%) і 8 (12,50%) від- повідно (р=0,092). Провівши аналіз перебігу ІІІ триместра і результатів поло- гів в обстежуваних жінок, було виявлено: – частота анемії підвищувалася з терміном гестації в обох групах і становила 16 (18,61%) і 13 (20,31%) випадків від- повідно; – загрозу передчасних пологів було зафіксовано тільки у жі- нок І групи – 18 (20,93%) випадків; – прееклампсія легкого ступеня тяжкості маніфестувала у 5 (5,81%) та 1 (1,56%) пацієнтки відповідно; – спонтанні передчасні пологи у терміні 33–37 тиж гестації відбулися у 13 (15,12%) жінок І групи та у 3 (4,69%) – ІІ групи (р=0,041). Показання до ятрогенного завчасного розродження з боку матері або плода у даній вибірці пацієнток не зареєстровані. Оперативне розродження проведено у 23 (26,74%) та 8 (12,50%) випадках відповідно (р=0,033). У І групі частота передчасного відшарування нормально розташованої плаценти зареєстрова- на у 6 разів, ознаки неспроможності рубця – в 1,5 разу, дистрес плода – в 1,9 разу частіше, центральне передлежання плаценти відзначено тільки у І групі. Показання до оперативного розродження представлені на мал. 1. Під час аналізу перебігу пологів встановлено, що кількість ускладнень у І групі перевищувала дані ІІ групи: передчасний розрив плодових оболонок виявляли в 1,58 разу, слабкість по- логової діяльності – у 2,2 разу, надмірно сильну пологову діяль- ність – у 2,6 разу частіше (мал. 2). Аналізуючи фактори ризику для передчасних пологів та оперативного розродження (табл. 2), встановлено, що ста- тистично значущими для передчасних пологів (у порядку зменшення) є ГРВІ під час даної вагітності, ІЦН, рецидивна ЗПВ та гестаційний пієлонефрит. Для оперативного роз- родження фактори ризику розподілилися так: рецидивна Таблиця 1 Частота ускладнень I триместра в обстежених жінок, n (%) Ускладнення І група, n=86 ІІ група, n=64 Блювання вагітних 6 (14,29) 10 (15,63) ГРВІ 16 (18,61)* 3 (4,69) Безсимптомна бактеріурія 5 (5,82) - Примітка. * – p<0,05, порівняння груп щодо частоти ускладнень здійснювали за допомогою точного тесту Фішера. 0 5 10 15 20 ІI група І група Передчасне відшарування нормально розт ашованої плаценти Центральне передлежання плаценти Ознаки неспроможності рубця Ди стрес плода 05 1 0 1 5 2 0 Група II Група I Передчасний розрив плодових оболонок Надмірно сильна пологова діяльність Слабкість пологової діяльності 6,25 3,13 8,1 4 12,5 19,77 13,95 Мал. 1. Показання до оперативного розродження в обстежених жінок, % Мал. 2. Характеристика ускладнень під час пологів у групах дослідження, % ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-592124 АКТУАЛЬНЫЕ ТЕМЫ ЗПВ, ГРВІ під час даної вагітності, ІЦН, гестаційний пієло- нефрит. Відповідно до даних /g77-критерію, можна засвідчити, що між такими факторами, як ІЦН, ГРВІ під час даної вагіт- ності, рецидивна ЗПВ та передчасні пологи, існує сильний взаємозв’язок. Аналогічний взаємозв’язок простежується й стосовно оперативного розродження. Значущість фактора уреаплазмової інфекції для оперативного розродження ста- тистично не підтверджена. Усі жінки народили живих дітей. Середня оцінка но- вонароджених за шкалою Апгар у І групі на 1-й хвилині становила Me (Q1–Q3) = 8,00 (7,00–8,00) бала; у ІІ групі – 8,00 (8,00–8,00) бала; на 5-й хвилині – 8,00 (7,00–8,00) і 8,00 (8,00–9,00) бала відповідно. Статистично значущих відмінностей між групами не виявлено. У І групі середня маса тіла дітей при народженні становила Me (Q1–Q3) = 3100,00 (2650,00–3250,00) г, довжина тіла – 48,50 (46,00– 52,00) см; у ІІ групі – 3325,00 (2925,00–3600,00) г і 50,50 (48,00–52,00) см відповідно. Спостерігалося незначне змен- шення маси (р=0,022) і довжини тіла дитини (р=0,064) при народженні у І групі порівняно з ІІ групою, що відображає більшу питому вагу передчасних пологів у І групі. У даному дослідженні було виявлено, що у жінок І групи достовірно частіше спостерігалися запальні захворювання жі- ночих статевих органів в анамнезі, реєстрували ускладнений перебіг вагітності і пологів. Кількість випадків ГРВІ та ІЦН достовірно перевищувала показники групи контролю. Безсимп- томну бактеріурію, рецидивну ЗПВ, гестаційний пієлонефрит та уреаплазмову інфекцію діагностували тільки у вагітних І гру- пи. Кількість спонтанних передчасних пологів та оперативного розродження в основній групі була більшою, що співпадає з да- ними S.R. Ahmed і співавторів та A.G. Kanmaz і співавторів [1, 4]. За нашими даними, передчасний розрив плодових оболонок фіксували в 1,58 разу, слабкість пологової діяльності – у 2,2 разу, надмірно сильну пологову діяльність – у 2,6 разу частіше у жінок І групи, що підтверджує дані дослідження J.L. Weiss і співавторів [8]. ВИСНОВКИ 1. Ускладнений перебіг I і II триместрів вагітності, зокрема рецидивна ЗПВ, ГРВІ під час даної вагітності, ІЦН, гестаційний пієлонефрит, безпосередньо впливав на зростання частоти пе- редчасного переривання вагітності, оперативного розродження у пацієнток основної групи порівняно з жінками групи контро- лю. У І групі кількість випадків ГРВІ була у 4 рази, ІЦН – у 3 рази більшою. Безсимптомну бактеріурію, рецидивну ЗПВ, гес- таційний пієлонефрит та уреаплазмову інфекцію діагностували тільки у вагітних І групи. Кількість спонтанних передчасних пологів та оперативного розродження достовірно перевищувала відповідно у 3,2 та 2,1 разу дані групи контролю. 2. Наявність в анамнезі хронічних запальних захворювань придатків матки, інфекцій, що передаються статевим шляхом, ГРВІ під час даної вагітності, ЗПВ у I і II триместрах дозволяє виділити вагітних у групу високого ризику з розвитку гестацій- них ускладнень з метою своєчасного проведення лікувально- профілактичних заходів. 3. Важливим напрямком подальших досліджень є деталь- ний аналіз акушерсько-гінекологічного, соматичного анамнезу, вивчення особливостей перебігу I і II триместрів вагітності у жінок, які проживають у зоні збройного конфлікту. Це дозво- лить індивідуалізувати підхід до їхнього ведення та своєчасно розробити у разі потреби коригувальні та реабілітаційні заходи, які будуть сприяти благополучному завершенню вагітності і впливати на здоров’я матері та її потомства. Конфлікт інтересів . Автор заявляє про відсутність конфлік- ту інтересів. Таблиця 2 Значущість факторів ризику передчасних пологів та оперативного розродження у жінок І групи Фактор ризику Передчасні пологи Оперативне розродження /g702 (1) /g73 р /g702 (1) /g73 р ГРВІ 67,00 0,883 0,000 53,84 0,791 0,000 ІЦН 56,45 0,810 0,000 27,53 0,57 0,000 Рецидивна ЗПВ 39,564 0,678 0,000 81,11 0,971 0,000 Г естаційний пієлонефрит 29,81 0,589 0,000 14,541 0,411 0,000 Уреаплазмова інфекція 11,498 0,366 0,021 5,61 0,255 0,069 Сведения об авторе Романенко Ирина Юрьевна – Отдел репродуктивной медицины и хирургии Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, 01021, г. Киев, Кловский спуск, 13а; тел.: (050) 835-99-50. Е-mail: [email protected] СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ 1. Ahmed SR, El-Sammani Mel-K, Al- Sheeha MA, Aitallah AS, Jabin Khan F, Ahmed SR. (2012). Pregnancy outcome in women with threatened miscarriage: a year study. Mater Sociomed. 24(1):26-8. doi: 10.5455/msm.2012.24.26-28. 2. Blencowe H, Cousens S, Chou D, Oestergaard M, et al. (2013). Born too Soon: the global epidemiology of 15 million preterm births. Reprod Health, 10(1):S2. doi: 10.1186/1742- 4755-10-S1-S2. 3. Chawanpaiboon S., Vogel J.P., Moller A.-B., Lumbiganon P., Petzold M., Hogan D., Landoulsi S., Jampathong N., Kongwattanakul K., Laopaiboon M., et al. (2018). Global, regional, and national estimates of levels of preterm birth in 2014, a systematic review and modelling analysis. Lancet Glob. Health. 7:e37–e46. doi: 10.1016/S2214-109X(18)30451-0. 4. Kanmaz AG, /g248nan AH, Beyan E, Budak A..(2019). The effects of threatened abortions on pregnancy outcomes. Ginekol Pol. 90(4):195-200. doi: 10.5603/GP.a2019.0035. 5. Keren M, Keren N, Eden A, Tsangen S, Weizman A, Zalsman G. (2015). The complex impact of five years of stress related to life-threatening events on pregnancy outcomes: a preliminary retrospective study. Eur Psychiatry. 30(2):317-21. doi: 10.1016/j.eurpsy.2014.10.004. 6. Liu L, Johnson HL, Cousens S, Perin J, Scott S, Lawn JE, Rudan I, Campbell H., Cibulskis R, Li M, et al. (2012). Global, regional, and national causes of child mortality: An updated systematic analysis for 2010 with time trends since 2000. Lancet. 379:2151–2161. doi: 10.1016/S0140-6736(12)60560-1. 7. Morin N, Akhtar A, Barth J, Schnyder U. (2018). Psychiatric Disorders in Refugees and Internally Displaced Persons After Forced Displacement: A Systematic Review. Front Psychiatry. 21;9:433. doi: 10.3389/fpsyt.2018.00433. 8. Weiss JL, Malone FD, Vidaver J, Ball RH, Nyberg DA, Comstock CH, Hankins GD, Berkowitz RL, Gross SJ, Dugoff L, Timor-Tritsch IE, D’Alton ME. (2004). Threatened abortion: A risk factor for poor pregnancy outcome, a population-based screening study. Am J Obstet Gynecol. 190(3):745-50. doi: 10.1016 / j.ajog.2003.09.023. Статья поступила в редакцию 26.02.2020 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-592125 АКТУАЛЬНЫЕ ТЕМЫ UDC 618.14-006.36-089.87:616-08-039.76 Modern view of intra- and post-operative blood loss prevention during hysteroresectoscopy in patients with submucous uterine leiomyoma V.O. Benyuk1, N.G. Korniets2, V.F. Oleshko1, O.V. Zabudskyi1 1Bogomolets National Medical University 2SE «Luhansk State Medical University» Intrauterine pathology is a complex of diseases, different in etiology and pathogenesis, which are associated with changes in the mucous or muscle membranes of the uterine cavity. In its structure, submucous uterine leiomyoma ranks third with a purity of 6,5%. The introduction of the hysteroresectoscopy method in gynecological practice allowed us to abandon the uterus extirpation in favor of organ-pres erving surgery. Since hysteroresectoscopy is an operative intervention, as with any operation, there is a risk of complications. The world statisctics show that the frequency of complications of hysteroscopy varies between 0,4-6%. The objective: to reduce the frequency of intraoperative and postoperative blood loss in patients with submucous uterine leiomyoma during hysteroresectoscopy.

and methods. 183 women with submucous uterine leiomyoma was performed. Depending on the chosen treatment strategy, the women were divided into two groups: the main group included 76 patients who received the developed advanced diagnostic and trea tment complex. The control group included 107 women, whose inpatient management was carried out in accordance with the current qualit y standards of medical care. In order to determine the amount of menstrual blood loss during the preoperative period and after 3 months in the operative one, all women were given a clinical interview with filling in the pictogram. Results. The average age of studied women was 31,2±0,34 years. The duration of menstrual discharge was in the range of 7 to 10 days and averaged 9,2±0,2 days. More than half of women - 97 (53,0%) used sanitary tampons along with daily pads. The “super-heavy” volume of menstrual blood loss was typical for 10 women (5,3%). The sizes of individual leiomyoma nodes varied between 1,0 and 3,0 cm in diameter (according to the inclusion criteria) and averaged 1,82±0,29 cm, in women with leiomyoma we noted that myomatous nodes were mapped primarily in blue (dense type according to the classification). Against the background of the developed complex, the average si ze of leiomatous nodes in patients of the main group significantly differed from the average size of nodes in patients of the control group by an average of 66.4% (the main group – 1,62±0,29; the control group-2,44±0,21; p<0.05). Analysis of hysteroresectoscopic intervention shows that in the main group, increased blood loss that required postoperative administration of uterotonic drugs was registered in 6 (7,9%) cases (the control group – 32 (29,9%) (p<0,05). Postoperative administration of uterotonic drugs in the main group was performed in 14 (18,4%) cases, while in the control group this value was 4,2 times higher and amounted to 82 (76,6%) cases. The “light” volume of blood loss was noted by 36 (33,7%) women in the co ntrol group and 50 (65,8%) women in the main group (p<0,05). Conclusions. The use of a two – step approach to intraoperative and postoperative bleeding preventing by applying triptorelin acetate 3,75 mg 28 days before hysteroresectoscopy and terlipresin acetate 0,2 mg 15 minutes before hysteroresectoscopy can significantly re duce the volume of intraoperative (main group – 4 cases (5,3%), control group – 25 cases (23,4%); (p<0,05) and postoperative blood loss (main group – 6 cases (7,9%), control group - 31 cases (28,9%); (p<0,05), reduce the time of endoscopic manipulation; it also reduces the material costs associated with its implementation and also helps prevent postoperative complications. Key words: bleeding, hysteroresectoscopy, intrauterine pathology, intra- and post-operative complications, submucous uterine leiomyoma. Сучасний погляд на профілактику інтра- та післяопераційної крововтрати при гістерорезектоскопії у пацієнток з субмукозною лейоміомою матки В.О. Бенюк, Н.Г. Корнієць, В.Ф. Олешко, О.В. Забудський Внутрішньоматкова патологія – це комплекс захворювань, різних за етіологією та патогенезом, які пов’язані зі змінами у слизовій або м’язовій оболонках порожнини матки. У її структурі субмукозна лейоміома матки посідає третє місце з частотою 6,5%. Упровадження гістерорезектоскопії даної методики у гінекологічну практику дозволило відмовитись від екстирпації матки на користь органозбері гальної операції. Позаяк гістерорезектоскопія є оперативним втручанням, то, як і за будь-якої операції, є ризик виникнення ускладнень. Згідно з даними світової літератури, частота ускладнень гістероскопії варіюється у межах 0,4–6%. Мета дослідження: зниження частоти інтраопераційної та післяопераційної крововтрати у пацієнток із субмукозною лейоміомою матки при проведенні гістерорезектоскопії. Матеріали та методи. Обстежено 183 жінки з субмукозною лейоміомою матки. Залежно від обраної тактики лікування жінки розподілені на: основну групу – 76 жінок, які отримували розроблений комплекс; контрольну групу – 107 жінок, ведення яких викон у- вали відповідно до діючих стандартів якості надання медичної допомоги. З метою визначення об’єму крововтрати під час менструаці ї, у передопераційний та через 3 міс після операції періоди жінкам проводили клінічне інтерв’ю із заповненням піктограми. Результати. Середній вік обстежених жінок становив 31,2±0,34 року. Тривалість менструальних виділень знаходилась у межах від 7 до 10 днів і в середньому становила 9,2±0,2 доби. Більше половини жінок – 97 (53,0%) разом зі щоденними підкладними використовувал и й гігієнічні тампони. Для 10 (5,3%) жінок виявився характерним «надтяжкий» об’єм менструальної крововтрати. Розміри окремих вузлів лейоміоми варіювали від 1,0 до 3,0 см у діаметрі (відповідно до критеріїв включення) і в середньому стан овили 1,82±0,29 см, у жінок з лейоміомою міоматозні вузли картували переважно синім кольором (щільний тип за класифікацією). На тлі з а- стосування розробленого комплексу середні розміри лейоматозних вузів у пацієнток основної групи достовірно відрізнялись від сер едніх розмірів вузлів пацієнток контрольної групи у середньому на 66,4% (основна група – 1,62±0,29; контрольна група – 2,44±0,21; р<0 ,05). Аналіз гістерорезектоскопічного втручання свідчить, що в основній групі підвищену крововтрату, яка вимагала післяопераційного п ри- значення утеротонічних засобів, зареєстровано у 6 (7,9%) випадках (контрольна група – 32 (29,9%); р<0,05). Післяопераційне призначення утеротонічних засобів в основній групі проводили у 14 (18,4%) випадках, в той самий час у контрольн ій ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-5921 26 АКТУАЛЬНЫЕ ТЕМЫ групі цей показник був у 4,2 разу вище і становив 82 (76,6%) випадки. «Легкий» об’єм менструальної крововтрати після гістероско пічного втручання відзначали 36 (33,7%) жінок контрольної групи і 50 (65,8%) жінок основної (р<0,05). Заключення. Використання двоетапного підходу до профілактики інтраопераційної та післяопераційної кровотечі шляхом застосу- вання триптореліну ацетату 3,75 мг за 28 днів до гістерорезектоскопії та терліпресину ацетату 0,2 мг за 15 хв до гістерорезекто скопії дозволяє суттєво знизити об’єм інтраопераційної (основна група – 4 (5,3%) випадки, контрольна група – 25 (23,4%) випадків; р<0, 05) та післяопераційної крововтрати (основна група – 6 (7,9%) випадків, контрольна група – 31 (28,9%) випадок; р<0,05), скоротити ч ас виконання ендоскопічної маніпуляції, зменшує матеріальні витрати, пов’язані з його проведенням, а також сприяє попередженню післяопераційних ускладнень. Ключові слова: внутрішньоматкова патологія, гістерорезектоскопія, інтра- та післяопераційні ускладнення, субмукозна лейоміома мат- ки, кровотеча. Современный взгляд на профилактику интра- и послеоперационной кровопотери при гистерорезектоскопии у пациенток с субмукозной лейомиомой матки В.А. Бенюк, Н.Г. Корниец, В.Ф. Олешко, А.В. Забудский Внутриматочная патология – это комплекс заболеваний, разных по этиологии и патогенезу, которые связаны с изменениями в слизисто й или мышечной оболочках полости матки. В ее структуре субмукозная лейомиома матки занимает третье место с частотой 6,5%. Вне- дрение гистерорезектоскопии в гинекологическую практику позволило отказаться от экстирпации матки в пользу органосохраняющей операции. Так как гистерорезектоскопия является оперативным вмешательством, то, как и при любой операции, есть риск возникновен ия осложнений. Согласно данным мировой литературы, частота осложнений гистероскопии варьируется в пределах 0,4–6%. Цель исследования: снижение частоты интраоперационной и послеоперационной кровопотери у пациенток с субмукозной лейомиомой матки при проведении гистерорезектоскопии. Материалы и методы. Обследовано 183 женщины с субмукозной лейомиомой матки. В зависимости от выбранной тактики лечения женщины распределены на: основную группу – 76 женщин, получавших разработанный комплекс; контрольную группу – 107 женщин, ведение которых выполняли в соответствии с действующими стандартами качества оказания медицинской помощи. С целью определе- ния объема кровопотери во время менструации, в предоперационный период и через 3 мес после операции женщинам проводили клини- ческое интервью с заполнением пиктограммы. Результаты. Средний возраст обследованных женщин составил 31,2±0,34 года. Продолжительность менструальных выделений нахо- дилась в пределах от 7 до 10 дней и в среднем составила 9,2±0,2 дня. Больше половины женщин – 97 (53,0%) вместе с ежедневными п од- кладными использовали и гигиенические тампоны. Для 10 (5,3%) женщин оказался характерным «сверхтяжелый» объем менструальной кровопотери. Размеры отдельных узлов лейомиомы варьировали от 1,0 до 3,0 см в диаметре (соответственно критериям включения) и в среднем сост а- вили 1,82±0,29 см, у женщин с лейомиомой миоматозные узлы картировали преимущественно синим цветом (плотный тип по классифи- кации). На фоне применения разработанного комплекса средние размеры лейоматозних узлов у пациенток основной группы достоверно отличались от средних размеров узлов пациенток контрольной группы в среднем на 66,4% (основная группа – 1,62±0,29; контрольная группа – 2,44±0,21; р<0,05). Анализ гистерорезектоскопического вмешательства свидетельствует, что в основной группе повышенную кровопотерю, которая требовала послеоперационного назначения утеротонических средств, зарегистрировано в 6 (7,9%) случаях (кон- трольная группа – 32 (29,9%); р<0,05). Послеоперационное назначение утеротонических средств в основной группе проводили в 14 (18,4%) случаях, в то же время в кон- трольной группе это значение было в 4,2 раза выше и составило 82 (76,6%) случая. «Легкий» объем менструальной кровопотери по- сле гистероскопического вмешательства отмечали 36 (33,7%) женщин контрольной группы и 50 (65,8%) женщин основной (р<0,05). Заключение. Использование двухэтапного подхода к профилактике интраоперационного и послеоперационного кровотечения путем применения трипторелина ацетата 3,75 мг за 28 дней до гистерорезектоскопии и терлипрессина ацетата 0,2 мг за 15 мин до гистеро- резектоскопии позволяет существенно снизить объем интраоперационной (основная группа – 4 (5,3%) случая, контрольная группа – 25 (23,4%) случаев; р<0,05) и послеоперационной кровопотери (основная группа – 6 (7,9%) случаев, контрольная группа – 31 (28,9% ) случай; р<0,05), сократить время выполнения эндоскопической манипуляции, уменьшает материальные затраты, связанные с его про- ведением, а также способствует предупреждению послеоперационных осложнений. Ключевые слова: внутриматочная патология, гистерорезектоскопия, интра- и послеоперационные осложнения, субмукозная лейомиома матки, кровотечение. I ntrauterine pathology (IP) is a complex of pathological conditions which are different in etiology and pathogenesis and associated with changes in the mucous or muscle membranes of the uterine cavity [1, 2, 3, 5, 17, 22]. A common feature that unites diseases of the uterine cavity is localization of the pathological process that causes a number of common clinical symptoms. However, IP is a heterogeneous group not only in terms of etiology and pathogenesis, but also in terms of the treatment choices, relapses and possible complications prevention [7, 8, 11, 18]. Most often, IP is diagnosed in women with clinical manifestations of abnormal uterine bleeding, infertility and miscarriage [1, 2, 4, 24]. However, there is an evidence of the IP possibility in adolescent girls with juvenile uterine bleeding [4, 24]. Submucosal leiomyoma ranges the third place in the IP structure with the 6,5% of frequency [16, 22]. The modern classification of submucous uterine leiomyoma provides for the following distribution of submucosal nodes: on the pedicle, without an intramural component (0 type), on a broad basis with an intramural component less than 50% (1st type) and 2nd type leiomatous nodes with an intramural component of 50% [16, 22, 24]. The common opinion is the need to remove submucous uterine leiomyoma through its negative impact on reproductive and menstrual function [9, 10, 12, 16]. Removal of submucosal leiomyoma nodes can be done by a mechanical method under the control of hysteroscopy or by hysteroresectoscopy [13, 14]. In recent years, there has been a tendency to increase the number of hysteroscopies for both diagnostic and therapeutic purposes [19, 20]. Hysteroscopy is not only the best option for the diagnosis of intrauterine pathology, including submucous uterine leiomyoma. This manipulation allows for targeted removal of a pathological section of the endometrium or submucosal leiomatous node. Traditionally, among the advantages of hysteroresectoscopy as an alternative to radical surgical treatment we can note: less trauma, higher cost-effectiveness (in particular, due to a significant reduction in the postoperative bed day, a reduction in the duration of surgery. ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-592127 АКТУАЛЬНЫЕ ТЕМЫ Modern hysteroscopy has made significant changes in the uterine leiomyoma treatment. The presence of submucous uterine leiomyoma, accompanied by bleeding, previously had only one method of treatment – hysterectomy. Today it became possible to perform an organ-preserving surgery [6, 15]. Since hysteroresectoscopy is an operative intervention, as with any surgery, there is a risk of complications. Global statistics show that the frequency of complications of hysteroscopy varies within 0,4–6% [6, 15, 23]. Among surgical complications intraoperative and postoperative are the most common ones. Intraoperative complications include uterine perforation, bleeding, gas embolism, thermal damage of internal organs, soft tissue burn in the area of dispersing electrode and deep vein thrombosis of the lower extremities [21, 25]. Postoperative complications include bleeding, infectious- inflammatory complications, intrauterine synechia and hematometra. Among the anesthetic complications the most common are allergic reactions to the introduction of anesthetics that can even lead to the development of anaphylactic shock. Administration of carbon dioxide can lead to cardiac arrhythmias due to metabolic acidosis and gas embolism which can lead to a fatal outcome [14, 25]. Administration of fluids can lead to the most dangerous complication – fluid overload of the vascular bed due to the fluid absorption which was introduced into the uterine cavity, accompanied by hypervolemia and hyponatremia [25]. Development of pulmonary edema and signs of cerebral irritability: anxiety, confusion, headache and convulsions can be observed. Infectious and inflammatory complications are the most common and ranges up to 0,6-2,5%. In most cases they occur 2-3 days postoperatively and continue to be one of the urgent problems of the diagnostic and surgical hysteroscopy [14, 25]. At the same time, according to the literature and statistical analysis, the largest percentage of intra – and postoperative complications is associated with bleeding during and after hysteroresectoscopy in patients with submucous uterine leiomyoma [6, 15, 21, 23, 25]. The objective: to reduce the frequency of intraoperative and postoperative blood loss in patients with submucous uterine leiomyoma during hysteroresectoscopy.

A comprehensive examination of 183 women with submucous uterine leiomyoma was performed. Depending on the chosen treatment strategy, the studied women were divided into two groups: the main group included 76 patients with submucous uterine leiomyoma who received the developed advanced diagnostic and treatment complex at the preoperative stage and the proposed algorithm of management in a gynecological hospital. The algorithm included a single appointment of triptorelin acetate at a dose of 3,75 mg intramuscularly 28 days before the previous hysteroresectoscopy and a single injection of terlipressin acetate at the rate of 0,2 mg o in 10 ml of isotonic solution 15 minutes before performing hysteroresectoscopy paracervically. The control group included 107 women with submucous uterine leiomyoma, whose inpatient management was carried out in accordance with the current quality standards of medical care of the Ministry of Health of Ukraine. In addition to the generally accepted examination, women in the study groups were offered transvaginal ultrasound and sonoelastographic examinations. In order to determine the amount of menstrual blood loss during the preoperative period and after 3 months in the operative one, all women were given a clinical interview with filling in the pictogram. THE RESULTS OF THE RESEARCH AND DISCUSSION The vast majority of women were between the ages 26 and 40. At the time of surgical treatment, women with leiomyoma were at the reproductive age (18-45 years) and their average age was 31,2±0,34 years. Chronic abnormal menstrual bleeding, mainly in the form of polymenorrhea, was a characteristic symptom in women with submucosal leiomyoma. Thus, the average duration of menstrual bleeding in women of the examined group was 9,2±0,4 days that was 15% higher than the maximum permissible norm. The average duration of the menstrual cycle in the majority of the surveyed women was within the normal range and 32,2±1,2 days. One of the main reasons for medical care administration was hemorrhagic syndrome which was typical for 88 (48,1%) patients with submucosal leiomyoma. Chronic pelvic pain and increased pain during menstruation (algodismenorrhea) were observed in 56 (30,1%) and 41 (22,4%) women, respectively. 34 (18,6%) women had complaints of dyspareunia. Infertility associated with the presence of submucosal leiomyoma was observed in 66 (36,1%) patients. However, it should be noted a significant percentage of patients who had a combination of several pathological conditions – 122 (66,7%) cases. The asymptomatic course of the disease was detected in 55 (30,1%) patients. All women in the study group were asked to fill in the «self- assessment icon of blood loss during menstruation”, that was filled in daily during menstrual discharge in order to assess the volume of menstrual blood loss using the visual-analog method at the pre-hospital stage. Results of menstrual blood loss self- assessment indicate that the duration of menstrual discharge was in the range of 7 to 10 days and averaged 9,2±0,2 days. More than half of women – 97 (53,0%) used sanitary tampons along with daily pads. Nocturnal pads Size 4 were used by 36 (19,7%) women during the first 4 days of menstrual bleeding. Nocturnal pads Size 2 were used by 24 (13,1%) women. The vast majority were characterized by the use of nocturnal pads Size 3 – 123 (67,2%) women. Contamination of the sanitary tampon type 2 was noted in 45 (46,4%) women who used them additionally. The vast majority of women – 52 (53,6%) noted tampon contamination typical for type 1. The analysis indicates that the vast majority of 87 (47,5%) women with uterine leiomyoma had a volume of menstrual blood loss that corresponds to «severe». The «super- heavy» volume of menstrual blood loss was typical for 10 women (5,3%). Almost half of 86 surveyed women (46,9%) had a volume of menstrual blood loss estimated by us as «average». During the analysis of transvaginal ultrasound examination

was revealed that the sizes of individual leiomyoma nodes varied between 1,0 and 3,0 cm in diameter (according to the inclusion criteria) and averaged 1,82±0,29 cm. The characteristic feature of leiomyoma nodes in transvaginal ultrasound examination was an M-echo deformation. In this case we paid particular attention to the study of the state of the median uterine structure and acoustic signs of uterine cavity deformation. Performing ultrasound elastography in women with leiomyoma we noted that myomatous nodes were mapped primarily in blue (dense type according to the classification) in the form of rounded sections against a green background, which mapped elastic normal myometrial tissues. We observed this pattern in 126 (68,9%) of 183 studied women. In other 57 (31,1%) cases leiomyoma nodes were blown either blue with separate green inclusions, or were not subjected to visual classification to any type (p<0,05). As shown in the table 1, the indices of vascularization (VI), blood flow intensity (FI), and perfusion (VFI) of the tumor and unchanged uterine myometrium in the patients of the examined group significantly differed from the to myomatous nodes blood supply ones. Thus, the average values of VI in myomatous nodes ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-5921 28 АКТУАЛЬНЫЕ ТЕМЫ were significantly lower than in the unchanged myometry in the I group in 1,7 times; FI – in 1,3 times and VFI – in 2,5 times (p<0,05). Analysis of the ultrasound examination results in a gynecological hospital immediately before the hysteroscopic intervention shows that against the background of the proposed complex, the average size of the submucous leiomatous node in patients of the main group significantly differed from the average size of nodes in patients of the control group by an average of 66,4% (the main group – 1,62±0,29; the control group – 2,44±0,21; p<0,05). This decrease in leiomatous nodes in patients of the main group led to less deformation of the M-echo, which made it possible to more clearly assess the localization of nodes, the median uterine structure and acoustic signs of uterine cavity deformation. Reducing the leiomatous nodes size in patients of the main group allowed in 68 (89,5%) cases to identify clearly the uterine wall from which the tumor grows and finally establish the diagnosis of «submucosal uterine leiomyoma», which later, during hysteroresectoscopy, contributed to a decrease in the total time of surgical intervention. During the elastographic study on the background of developed complex administration we recorded changes in the structure of submucous leiomatous nodes. So, in the vast majority of cases – 59 (77,6%) in women of the main group leiomyoma nodes were blown green with blue fragments (dense type according to the classification). Elastographic picture of women who received the standard algorithm did not have significant differences. In women of the control group, submucous leiomatous nodes were detected in 29 (27,1%) cases (p<0.05). According to the results of the study, it was found that within 28 days, blood flow in the main uterine vessels significantly decreased, as evidenced by registration at Doppler in all 76 (100,0%) women of the main group. Analysis of the hysteroresectoscopic intervention shows that in the main group, increased blood loss that required postoperative administration of uterotonic drugs was registered in 6 (7,9%) cases (the control group – 32 (29,9%); p<0,05). Postoperative administration of uterotonic drugs in the main group was performed in 14 (18,4%) cases, while in the control group this value was 4,2 times higher and amounted to 82 (76, 6%) cases (p<0,05) (table. 2). During the hysteroresectoscopy, the bleeding from the node bed was recorded in 68 (63,6%) cases in patients of the control group. The application of the additional electrode allowed to achieve hemostasis but not in every case that provided repeated use of oxytocin during surgery. The oxytocin administration contributed to the reduction of the uterus and, as a result, the narrowing of the operative intrauterine space and the difficulty of manipulating with stopping the bleeding, which was accompanied by an increase in the duration of the surgery, and bleeding from the bed of myomatous nodes requiring additional use of running fluid. The intensity of intraoperative uterine blood loss in patients during submucosal node enucleation, which we estimated as the difference between the volume of fluid injected into the uterine cavity and aspirated from it, correlated with the size of the submucosal myomatous node, its localization in the uterine cavity and its depth in the myometrium. The smallest intraoperative blood loss was observed during removing the 0 type nodes both in the control (55,2±6,2 ml) and in the main (34,1±3,7 ml) groups (p<0,05). During the removal of the 1 type nodes, the average blood loss in the control group exceeded the average indexes of the main group by 57,4% and amounted to 92,4±5,6 ml (in the main group – 58,7±5,9 ml; p<0,05). We noted the greatest blood loss during the 2 type node removement, which can also be noted as intermuscular nodes with centripital growth, where 50% of the node volume was located in the myometrium. However, against the background of the developed algorithm, it was possible to reduce the total volume of blood loss. So, in the control group, the average volume of blood loss during removal of this type of nodes was 143,6±7,1 ml, which was 69,1% more than in the women of the main group – 84,9±6,7 (p<0.05). Blood loss during the surgery on removing nodes of similar localization in women of the main group exceeded the same index when removing myoma nodes of type 0 by 2,4 times, and when removing nodes of type 1 – by 1,4 times. In the control group, where intraoperative bleeding prevention was not used, the latter was more significant and exceeded the same index when removing type 0 myoma nodes by 2,6 times (p>0,05), and when removing type 1 nodes by 1,5 times (p>0,05). Table 1 Blood flow characteristics of biometrics and submucous node in women with submucos leiomyoma, M±m Table 2 Features of hysteroresectoscopic treatment in patients of the study groups Index Index value in the examined groups, n=183 Myometrium Node VI 2,2±0,18 * 9,5±0,3 * FI 0,5±0,1 * 26,3±2,1* VFI 1,9±0,3 5,1±0,4 * Note: * – statistically significant differences (р<0,05). Note: * – statistically significant differences (р<0,05). Index Index value in the examined groups, n Main group, n=76 Control group, n=107 Input fluid volume, l 4,2±0,5 5,7±0,9 * Blood loss volume, ml 49,6±10,2 100,4±25,7 * Intraoperative blood transfusion - 11 (10,2%) Postoperative haemostatic drugs prescription 6 (7,9%) 32 (29,9%) * Postoperative uterotonic drugs prescription 14 (18,4%) 82 (76,6%) * ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-592129 АКТУАЛЬНЫЕ ТЕМЫ It should be noted that in 11 (10,2%) cases of removal of type 2 nodes, blood loss during surgery exceeded 300 ml, which required blood replacement by blood transfusion. In all 107 women of the control group, changes in the nature of menstruation were registered after hysteroresectoscopy within 1–2 months after endoscopic intervention. Their duration decreased to 4–6 days and averaged 4,7±0.2 days, the volume of menstrual blood loss decreased; the frequency and severity of dysmenorrhea decreased. For 76 patients of the main group, the normalization of menstrual function was also characteristic after 1–2 months: the duration of menstrual discharge was reduced to 3–5 days, averaging 3,2±0,1 days (p<0,05), the volume of menstrual blood loss significantly decreased, and the manifestations of dysmenorrhea were almost absent. These features of menstrual function are confirmed by the

of self-assessment of the volume of blood loss during menstruation using the icon. Thus, 71 (66,3%) women in the control group reported an «average» amount of blood loss, while in the main group this volume of blood loss was typical for 26 (34,2%) women (p<0,05). The «light» volume of blood loss was noted by 36 (33,7%) women in the control group and 50 (65,8%) women in the main group (p<0,05). A characteristic fact was the use of one hygiene product during menstrual bleeding – a pad or sanitary tampon.

The application of the developed algorithm for the management of women with submucous uterine leiomyoma in a gynecological hospital contributed to a significant decrease in the woman’s stay in a hospital bed, which was 0,9±0,09 days and was significantly less in comparison with women of the control group – 2,4±0,19 days (p<0,05). The use of a two – step approach to intraoperative and postoperative bleeding preventing by applying triptorelin acetate 3,75 mg 28 days before hysteroresectoscopy and terlipresin acetate 0,2 mg 15 minutes before hysteroresectoscopy can significantly reduce the volume of intraoperative (main group – 4 cases (5,3%), control group – 25 cases (23,4%); (p<0,05) and postoperative blood loss (main group – 6 cases (7,9%), control group – 31 cases (28,9%); p<0,05), reduce the time of endoscopic manipulation; it reduces the material costs associated with its implementation and also helps prevent postoperative complications. Сведения об авторах Бенюк Василий Алексеевич – Кафедра акушерства и гинекологии № 3 Национального медицинского университета име- ни А.А. Богомольца, 03148, г. Киев, ул. В. Кучера, 7. E-mail: [email protected] ORCID ID 0000-0002-5984-3307 Корниець Неля Григориевна – Кафедра акушерства и гинекологии ГУ «Луганский государственный медицинский уни- верситет», 93012, г. Рубежное, ул. Строителей, 32. E-mail: [email protected] ORCID ID 0000-0002-2816-1995 Олешко Виктор Федорович – Кафедра акушерства и гинекологии № 3 Национального медицинского университета име- ни А.А. Богомольца, 03148, г. Киев, ул. В. Кучера, 7. E-mail: [email protected] ORCID ID 0000-0003-2493-2892 Забудский Александр Васильевич – Кафедра акушерства и гинекологии № 3 Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, 03148, г. Киев, ул. В. Кучера, 7. E-mail: [email protected] ORCID ID 0000-0003-1969-7031 LITERATURE REVIEW 1. Bazanov P.A., Volkov N.I. (2002). Uter- ine fibroids and reproductive disorders. Problemy reprodukcii. 8: 16 – 18. 2. Beniuk V.O., Goncharenko V.M., Oleshko V.F., Zabuds’kyj O.V. (2019). Functional and endoscopic methods for diagnosing intrauterine pathology. Zdorov’e zhenshhiny. 7 (143): 39–43. 3. Brehman G.I., Mazorchuk B.F., Ma- sibroda N.G. (2000). Uterine fibroids psychosomatic aspects, conservative treatment and prevention. K.: Ivanovskaja medicinskaja akademija. 217. 4. Vdovychenko Ju.P., Ledin D.S. (2005). Infertility in women with uterine leiomyo- ma. Pediatrija, akusherstvo ta ginekologi- ja. 6: 89–93. 5. Danilenko V.I., Malahov R.V., Jag- ubov A.S. (2005). Morphology of uterine leiomyoma. Akusherstvo i ginekologija. 3: 30–32. 6. Zaporozhan V.M. (2014). Innovative approaches to training a modern doctor. Medychna osvita. 2: 38–40. 7. Krasnova I.A., Breusenko V.G., Kappushe- va L.M. (2003). Modern principles of diagno- sis and surgical treatment of uterine fibroids. Akusherstvo i ginekologija. 2: 45–50. 8. Manusharova R.A., Cherkezova Je.I. (2017). Modern approaches to the treat- ment of uterine fibroids. Medicinskij sovet. 11 (12): 44–53. 9. Medvedev M.V. (2011). Uterine fi- broids: myths and vicious practices. Z turbotoju pro zhinku. 26: 22–25 10. Medvedev M.V. (2011). Quantitative morphological assessment of the state of myomatous tissue and various layers of myometrium in patients with uterine leio- myoma when correcting the hormonal sta- tus using Zoladex. Morfologija. 2: 24–31. 11. Uterine fibroids: immunological and psychosomatic concept of development, individual prognosis and management tactics. Military medical Academy. S. M. Kirov. SPb. 2008: 92–102. 12. Podol’s’kyj V.V. (2016). Modern ap- proaches to prevention and treatment of reproductive health changes in women with somatoform diseases and disorders of vegetative homeostasis. Zdorov’e zhenshhiny. 10: 98–101. 13. Potapov V. O., Voronin K.V., Medve- dev M.V. (2012). Evaluating the effective- ness of the algorithm for organ-preserving treatment of uterine leiomyoma. Zbirnyk naukovyh prac’ Asociacii’ akusheriv- ginekologiv Ukrai’ny. 338–341. 14. Potapov V.O., Medvedev M.V. (2014). Modern approaches to the treat- ment of endometrial hyperplasia in wom- en with uterine leiomyoma. Medychni perspektyvy. 19 (3): 23–29. 15. Tabakman Ju.Ju. (2013). Controver- sial issues of gormonoterapii hyperplasia of the endometrium. Sb. Tezisov III Obsh- herossijskogo seminara «Reproduktivnyj potencial Rossii: Kazanskie chtenija. Zdorov’e zhenshhiny – zdorov’e nacii». – M.: Iz-vo zhurnala Status Prasens. 63–64. 16. Tatarchuk T.F., Kosej N.V., Tutchen- ko T.N., Dzhupin V.A. (2014). A new era in the treatment of uterine fibroids in women of different age groups. Reproduktyvna endokrynologija. 6 (20): 9–20. 17. Tyhomyrov A.L. (2006). Hysteromyo- ma. M.: MIA. 176. 18. Cheppat O. (2004). Modern prin- ciples of treatment of fibroids. Lechashhij vrach. 4: 76–80. 19. Campagnoli C, Berrino F, Venturel- li E, et al. (2013). Metformin decreases circulating androgen and estrogen levels in nondiabetic women with breast cancer. Clin Breast Cancer. 13 (6): 433 – 438. doi: 10.1016/j.clbc.2013.08.012. 20. Gallos ID, Ganesan R, Gupta JK. (2013). Prediction of regression and relapse of endometrial hyperplasia with conservative therapy. Obstet Gynecol. 121 (6):1165-1171. doi: 10.1097/ AOG.0b013e31828cb563. 21. Gkrozou F., Dimakopoulos G., Vrekous- sis T., et al. (2015). Hysteroscopy in women with abnormal uterine bleeding: a meta- analysis on four major endometrial patholo- gies. Arch. Gynecol. Obstet. 291 (6): 1347 – 1354. doi: 10.1007/s00404-014-3585-x 22. Stewart E.A., Cookson C.L., Gan- dolfo R.A.,et al. (2017). Epidemiology of uter- ine fibroids: a systematic review. BJOG. 124 (10): 1501 – 1512. doi: 10.1111/1471- 0528.14640. Epub 2017 May 13. 23. Umranikar S, Clark T.J., Saridogan E., Miligkos D., Arambage K., Torbe E. (2016). BSGE/ESGE guideline on management of fluid distension media in operative hysteroscopy. Gynecol Surg. 13 (4): 289–303. doi: 10.1007/s10397- 016-0983-z. Epub 2016 Oct. 24. Van den Bosch T., Ameye L., Van Schoubroeck D., Bourne T., Timmerman D. (2015). Intra-cavitary uterine pathology in women with abnormal uterine bleeding: a prospective study of 1220 women. Timmerman Facts Views Vis Obgyn. 7 (1): 17–24. 25. Wortman M. (2016). «See-and-treat» hysteroscopy in the management of endometrial polyps. Surg. Technol. Int. 28: 177–184. Статья поступила в редакцию 05.03.2020 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-592130 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ УДК 616.61/.63-022-053.2-08-039.57:615.322 Фітотерапія як складова клінічного рішення при тактиці відтермінованого призначення антибактеріального лікування дітям із урологічною симптоматикою на амбулаторному етапі Т.В. Буднік Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ Велика кількість пацієнтів із урологічною симптоматикою на амбулаторному прийомі лікаря-педіатра, дитячого нефролога сприяє гіпердіагностиці інфекції сечової системи (ІСС) у дітей. У той час як відсутність чіткого алгоритму стратифікації пацієнта щодо при- значення антибактеріального препарату (АБП) призводить до зловживання ними та серйозних наслідків. Мета дослідження: вивчення ефективності та безпеки застосування стандартизованого рослинного засобу Канефрон ® Н у дітей із урологічною симптоматикою без ознак системної запальної реакції із можливістю відтермінованого призначення антибактеріальної терапії на амбулаторному етапі. Матеріали та методи. До дослідження взято 50 дітей віком від 12 до 18 років із наявністю характерних урологічних симпто- мів без будь-яких ознак системного запалення організму (відсутність гіпертермії та/або лейкоцитозу). Дослідження прове- дено за інформованою згодою дітей і батьків відповідно до Гельсінської декларації прав людини. Верифікацію діагнозів про- ведено згідно з уніфікованим клінічним Протоколом МОЗ України № 627 від 3.11.2008 р. Відтермінована тактика призначення АБП заснована на положеннях національного британського керівництва NICE (2018) шляхом аналізу сечі із застосуванням дипстик-тесту. Результати. У 97% ± 2,8 (35/36) випадків підтверджено клініко-лабораторну ефективність рослинного засобу Канефрон ® Н. На 7-у добу терапії 100% пацієнтів (р<0,05) продемонстрували регрес дизурії, больового синдрому та лейкоцитурії. Констато- вано зменшення кількості пацієнтів із бактеріурією в 1,8 разу (40% ± 20,77 (14/36) vs 22% ± 30,99 (8/36), р < 0,05). Потужна кристалолітична дія препарату відзначена у ранні терміни (рівень кристалурії до терапії та на 7-й день терапії виріс у 2,8 разу ; р<0,05), тим не менш, потребувала подовження застосування препарату Канефрон ® Н під контролем показників транспорту солей та УЗД. Імовірність у необхідності відтермінованого залучення до фітотерапії АБП була низькою та становила OR=0,049±0,553 [0,017; 0,146 ]; р<0,05. Імовірність повторної ІСС у найближчі 3 міс після 7-денного курсу лікування препаратом Канефрон ® Н була мінімальною й становила OR=0,001±1,434 при 95% ДІ [0,000; 0,014]; р<0,05. Заключення. Тактика відтермінованого призначення антибактеріальної терапії під прикриттям рослинного засобу Канефрон ® Н була виправданою для дівчат віком 12–18 років за умови стратифікації пацієнта шляхом проведення дипстик-тесту (88% ± 5,17 (44/50) мали негативний результат нітрит-тесту). Подальша перспектива подібних досліджень у дітей є нагальною й обґрунтованою. Ключові слова: урологічні симптоми, інфекція сечової системи, діти, фітотерапія, Канефрон ® Н. Phytotherapy is a component of the clinical decision in the tactics of delayed administration of antibacterial therapy to children with urological symptoms at the outpatient stage T.V. Budnik Prevalence of a patient with urologic symptoms at an outpatient doctor, pediatric nephrologist contributes to the hyperdiagnosis of urinary tract infection in children (UTI). At the same time, the lack of a clear patient stratification algorithm for the use of antibacterial drugs (ABD) leads to abuse and serious consequences. The objective: study of the efficacy and safety of the use of standardized herbal medicine Canephron ® N in children with urological symptoms without signs of systemic inflammatory reaction with the possibility of delayed administration of antibacterial therapy at the outpatient stage.

and methods. The study included 50 children aged 12 to 18 years with characteristic urological symptoms without any signs of systemic inflammation (lack of hyperthermia and/or leukocytosis). The study was conducted with the informed consent of children and parents in accordance with the Declaration of Human Rights in Helsinki. Verification of diagnoses was performed according to the unified clinical protocol of the Ministry of Health of Ukraine No. 627 dated November 3, 2008. The delayed tactics for the appointment of ABD are based on the provisions of the national British guidance NICE, 2018 by urine analysis using a dipstick test. Results. In 97% ± 2,8 (35/36) cases, the clinical and laboratory efficacy of the herbal remedy Canephron ® N was confirmed. On the 7th day of therapy, 100% of patients (p<0,05) showed a regression of dysuria, pain, and leukocyturia. The number of patients with bacteriuria was reduced by 1.8 times (40% ± 20,77 (14/36) vs 22% ± 30,99 (8/36); p<0,05). The powerful crystallolytic action of the drug was noted at an early date (the crystalluria level increased by 2,8 times at day 7 of therapy, p<0,05), however, it required the prolongation of the use of the drug Canephron® N under the control of saline and ultrasound indicators. The likelihood of delayed involvement in ABD phytotherapy was low and was OR=0,049±0,553 [0,017; 0,146]; p<0,05. The likelihood of recurrent UTI in the next 3 months after the 7-day course with Canephron ® N was minimal and was OR=0,001±1,434 at 95% CI [0.000; 0.014]; p<0,05. Conclusions. The delayed tactics of ABD under the guise of the herbal remedy Canephron® N was justified for girls aged 12–18 years with the stratification of the patient by dipstick test (88% ± 5,17 (44/50) showed negative nitrite test). The further prospect of such research in children is urgent and valid. Key words: urological symptoms, urinary tract infection, children, phytotherapy, Canephron ® N. ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-5921 31 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ П роблема дитини із урологічною симптоматикою на при- йомі лікаря-педіатра і нефролога є актуальним питанням через низку аспектів. З одного боку, є чітке розуміння важ- ливості ранньої діагностики та правильного вибору тактики лікування мікробно-запальних станів урологічного тракту у дитини задля профілактики можливих ускладнень та хроні- зації захворювання у майбутньому (артеріальна гіпертензія, хронічна ниркова недостатність та ін.) [1]. Другим боком «медалі» є гіпердіагностика інфекції сечової системи (ІСС) на амбулаторному етапі із зловживанням антибактеріальною терапією й відповідними наслідками, а саме: ускладнення від застосування непотрібних антибіотиків, діагностична помил- ка у трактовці стану дитини, формування хронічного захво- рювання на все життя, економічні та соціальні збитки [2]. Більшість лікарів загальної ланки, на жаль, такі урологіч- ні симптоми, як дизурія, чи то лейкоцитурія, або бактеріурія, насамперед сприймають як прояв ІСС й відповідно признача- ють антибактеріальний засіб, навіть якщо у пацієнта відсутня лихоманка або інші прояви системно-запальної реакції орга- нізму [3]. Можливо, тому існують сьогодні такі статистичні дані, що кожна 3-я дитина вже після першої ІСС має її по- вторний епізод протягом найближчого року життя [4]. Ще донедавна вважали, що профілактичні курси анти- біотиків можуть запобігати рецидивній ІСС. Але окрім по- боювань щодо резистентності мікроорганізмів, побічних ефектів від лікування, на сьогодні вже доведена відсутність довгострокової користі такої тактики [5, 6]. Крім того, завжди є ризик у дитини із урологічною симптоматикою під час пер- шого звернення за маскою ІСС не розгледіти нейрогенний се- човий міхур, вроджені вади розвитку сечостатевої системи та цілої низки інших станів [7, 8]. Отже, альтернативні методи лікування ІСС, як і більш оптимальні алгоритми діагностики захворювань урологічної сфери у дітей, є нагальними й зна- ходяться в стадії активного вивчення [8, 9]. Лікарські рослини широко використовуються під час лі- кування інфекційних захворювань, і до сьогодні багато хто з авторів довели їхню цінність за допомогою наукових методо- логій [10]. Хоча механізми, що лежать в основі фармакологіч- ної дії більшості рослинних лікарських засобів, не зовсім зро- зумілі, успіх фітотерапії у лікуванні інфекційних захворю- вань свідчить, що багато рослин сприятливо впливають при різних бактеріальних, грибкових, вірусних або паразитарних інфекціях [11, 12]. Проблемою емпіричної фітотерапії є труднощі у точному дозуванні вмісту біологічно активних речовин у складі препа- рату. Завдяки різноманіттю сортів і підвидів у дикій природі, лікарські рослини відрізняються значним біохімічним полі- морфізмом, що ускладнює створення рослинних препаратів з постійним і достатнім вмістом ключових біологічно активних речовин, які визначають лікарську цінність рослин. Сучасні методології виділення, очищення і визначення характерис- тик активних сполук рослин дуже вплинули на розвиток до- сліджень in vitro та in vivo, причому цей крок мав вирішальне значення для подальшого застосування у клінічних випробу- ваннях. Основними обмеженнями у зціленні за допомогою рос- линної медицини ще не так давно були відсутність стандар- тизації та відтворюваності продуктів рослинного походження [13]. Розвиток технологій вирощування рослинної культури, отримання фіксованого активного фармакологічного інгре- дієнта та жорсткість контролю якості дозволили передовим виробництвам вивести на ринок фітопрепаратів ефективні і безпечні засоби, стандартизовані за вмістом ключових біоло- гічно активних речовин незалежно від партії і року врожаю. Прикладом такого лікарського засобу є Канефрон ® Н – ком- бінований рослинний засіб німецької компанії Bionorica SE, призначений для лікування та профілактики цілої низки не- фроурологічних станів [14]. Майже 80-річний досвід клініч- ного застосування даного препарату в різних країнах світу, а також безперервне науково-практичне вивчення фармако- логічних властивостей засобу підтвердили потужність його терапевтичної активності [15]. На сьогодні препарат виявив полікомпонентність дії у формі наступних ефектів: протиза- пальний, спазмолітичний, антисептичний, діуретичний, ан- тиадгезивний та нефропротекторний [16]. Мета дослідження: вивчення ефективності та безпеки за- стосування стандартизованого рослинного засобу Канефрон ® Н у дітей із урологічною симптоматикою без ознак системного запалення на амбулаторному етапі із можливістю відтерміно- Фитотерапия как составляющая клинического решения при тактике отложенного назначения антибактериального лечения детям с урологической симптоматикой на амбулаторном этапе Т.В. Будник Большое количество пациентов с урологической симптоматикой на амбулаторном приеме врача-педиатра, детского нефролога способ- ствует гипердиагностике инфекции мочевой системы (ИМС) у детей. В то время как отсутствие четкого алгоритма стратификации паци- ента при назначении антибактериального препарата (АБП) приводит к их злоупотреблению и серьезным последствиям. Цель исследования: изучение эффективности и безопасности применения стандартизированного растительного средства Канефрон ® Н у детей с урологической симптоматикой без признаков системной воспалительной реакции с возможностью отсроченного назначения антибактериальной терапии на амбулаторном этапе. Материалы и методы. В исследование взято 50 детей в возрасте от 12 до 18 лет с наличием характерных урологических симптомов без каких-либо признаков системного воспаления организма (отсутствие гипертермии и/ или лейкоцитоза). Исследование проведено с информированным согласием детей и родителей в соответствии с Хельсинской декларацией прав человека. Верификация диагнозов проведена согласно унифицированному клиническому протоколу МЗ Украины № 627 от 3.11.2008 г. Отсроченная тактика назначения АБП основана на положениях национального британского руководства NICE (2018) с применением дипстик-теста для анализа мочи. Результаты. В 97% ± 2,8 (35/36) случаев подтверждено клинико-лабораторную эффективность растительного средства Канефрон ® Н. На 7-е сутки терапии 100% пациентов (р<0,05) показали регресс дизурии, болевого синдрома и лейкоцитурии. Констатировано сокраще - ние количества пациентов с бактериурией в 1,8 раза (40% ± 20,77 (14/36) vs 22% ± 30,99 (8/36); р<0,05). Кристаллолитическое дей ствие препарата отмечено в ранние сроки (уровень кристаллурии до терапии и на 7-й день терапии вырос в 2,8 раза; р<0,05), тем не мене е, паци- енты нуждались в дальнейшем применении препарата Канефрон ® Н под контролем показателей транспорта солей и УЗИ. Вероятность в необходимости отсроченного привлечения к фитотерапии АБП была низкой и составляла OR=0,049±0,553, [0,017; 0,146]; р<0,05. Вероятность повторной ИМС в ближайшие 3 мес после 7-дневного курса лечения препаратом Канефрон ® Н была минимальной и составляла OR=0,001±1,434 при 95% ДИ [0,000; 0,014]; р<0,05. Заключение. Тактика отложенного назначения антибактериальной терапии под прикрытием растительного средства Канефрон ® Н была оправданной для девушек 12–18 лет при условии стратификации пациента путем проведения дипстик-теста (88% ± 5,17 (44/50) показа- ли отрицательный нитрит-тест). Дальнейшая перспектива подобных исследований у детей является насущной и обоснованной. Ключевые слова: урологические симптомы, инфекция мочевой системы, дети, фитотерапия, Канефрон ® Н. ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-592132 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ ваного призначення антибактеріальної терапії (АБТ) у разі клінічної необхідності. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ Клінічне проспективне дослідження проводили протягом 2019 р. серед амбулаторних пацієнтів на консультативному прийомі лікаря-нефролога. У дослідженні взяли участь 50 дітей віком від 12 до 18 років із наявністю характерних уро- логічних симптомів, виявлених вперше чи повторно, але без будь яких ознак системного запалення організму (відсутність гіпертермії та/ або лейкоцитозу). Дослідження проведено за інформованою згодою дітей і батьків відповідно до Гельсінської декларації прав людини. Ве- рифікація діагнозів та лікування пацієнтів відбувались згідно з уніфікованим клінічним Протоколом МОЗ України № 627 від 3.11.2008 р. «Про затвердження протоколу лікування дітей з інфекціями сечової системи і тубулоінтерстиційним нефри- том». Відтермінована тактика призначення антибактеріальної терапії зазначеному контингенту хворих була заснована на положеннях національного британського керівництва NICE, 2018 [17]. Етапи спостереження за пацієнтами наведені на мал. 1. Мал. 1. Алгоритм спостереження за дитиною із урологічною симптоматикою на амбулаторному етапі Примітки: НТ – нітритний тест, ЛЕ – лейкоцитарна естераза, АБТ – антибактеріальна терапія, КН – Канефрон® Н, СМ – сечовий міхур. ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-5921 33 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ Дипстик-тест проводили шляхом використання тест- смужок Uriscan U 25, Nephro 6 N100 корейського виробника із представленим набором досліджуваних параметрів: кров, білок, нитрити, глюкоза, рН, лейкоцити. Для скринінгового виключення мікробно-запального процесу достатньо визна- чити наявність нітритів та лейкоцитів у сечі [17]. При бактеріурії нітрати відновлюються в нітрити у резуль- таті життєдіяльності таких грамнегативних мікроорганізмів, як Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Citrobacter, Salmonella і, ймовірно, ентерококів, стафілококів і Pseudomonas. Для діа- гностики бактеріурії досліджується середня порція сечі, зі- брана після туалету зовнішніх статевих органів у стерильний посуд, в який занурюють тест-смужку. Тест специфічний для нітритів – продуктів життєдіяль- ності бактерій. За наявності 1,0 мг нітритів в 1 л сечі прояв- ляється слабо-рожеве забарвлення тест-зони, яке відповідає 1/g11710 5 бактерій в 1 мл сечі. Тест оцінювали протягом перших 60 с після контакту діагностичної зони із сечею. Визначення лейкоцитів у сечі тест-смужкою засновано на ферментативній реакції, що каталізується лейкоцитарною естеразою й створює забарвлення світло-фіолетового кольо- ру. Метод специфічний тільки для нейтрофільних грануло- цитів – виявляє в сечі продукти їхньої розпаду, що містять естерази. Чутливість методу становить 10 нейтрофільних гранулоцитів в 1 мкл нецентрифугованої сечі. Тест оцінюва- ли через 120 с. Чутливість нітритного тесту становить 69% при висо- кій прогностичній цінності позитивного результату – 90% і високій специфічності – 95%. Тест на визначення лейкоци- тарної естерази має діагностичну чутливість 73% з високою прогностичною цінністю позитивного результату – 92% і діа- гностичною специфічністю – 94% [17]. Пацієнтам із позитивним нітрит-тестом та позитив- ним результатом обох тестів було призначено АБТ з першого дня лікування. Усім іншим пацієнтам з 1-го дня спостереження було призначено фітопрепарат у моно- терапії або у комбінації зі спазмолітиком (Ріабал). Курс терапії було передбачено на 7 днів за умови контролю стану пацієнта, подальшого діагностичного обстеження (див. мал. 1) та призначення АБТ за клінічної необхід- ності на 3-ю добу спостереження. У якості фітопрепара- ту був обраний рослинний засіб Канефрон ® Н через свій склад – містить висушені компоненти, стандартизовані за вмістом ключових біологічно активних речовин у формі порошку трави золототисячника (Herba Centaurii), ко- реня любистка (Radix Levistici), листя розмарину (Folia Rosmarini), – та напрацьовану доказовість ефективності та безпеки. Препарат призначали у таблетках у дозі по 2 таблетки на вживання тричі на день, запиваючи достат- ньою кількістю води, курс – 7 днів. За дизайном дослідження контроль стану пацієнта відбу- вався в 1, 3, 7-у добу спостереження, а також на 30-у та 90-у добу від старту терапії. Задля визначення характеру розподілення досліджува- них показників та перевірки нульової гіпотези Н користу- валися тестом Пірсона /g70 2 із поправкою за критерієм Йєтса. Параметри вивчали у вигляді пропорцій із визначенням 95% довірчого інтервалу (ДІ) їхнього розподілу. Розрахунок абсо- лютних та відносних частот ймовірності виробляли методом відношення шансів (OR) із зазначенням стандартної похиб- ки та 95% ДІ. При цьому, якщо OR>1, то фактор має прямий зв’язок з імовірністю події; при OR<1 – фактор має зворот- ний зв’язок із імовірністю події, при OR=1 – фактор не має впливу на імовірність події. Під час тестування статистичних гіпотез порогове значення для показника значущості вста- новлено на рівні /g1000,05 [18]. Математичне оброблення отриманих даних прово- дили за допомогою наступного програмного забезпе- чення: продукти Microsoft Excel (Microsoft Office 2013 Professional Plus, ліцензійна угода (EULAID:O15_RTM_ VL.1_RTM_RU) та STATISTICA 13.0 (StatSoftInc., се- рійний № ZZS9990000099100363DEMO-L). РЕЗУЛЬ ТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ Серед контингенту обстежуваних дівчат було 98% (49/50), хлопців – 2% (1/50). Усі пацієнти мали нормальну температуру тіла, у 22% ± 26,36 (11/50) хворих була відсут- ня клінічна симптоматика (лише лабораторні зміни), 38% ± 17,88 (19/50) хворих мали лише один клінічний прояв, у 40% ± 17,15 (20/50) – діагностований полісимптомний стан (мал. 2). Мал. 2. Клінічна характеристика контингенту обстежуваних Примітки: СВ – сечовипускання, СМ – сечовий міхур. ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-592134 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ Як видно з мал. 2, провідним клінічним синдромом була дизурія – у 76%±7,87 (38/50) випадків, на другому місці – 22% ±26,36 (11/50) – больовий синдром. У пацієнтів зі скар- гами на розлад сечовипускання частіше було реєстровано його прискорення (полакіурія) – 34% ± 19,51 (17/50) та ур- гентність – 32% ± 20,41 (16/50). Скринінг на ІСС за допомогою тест-смужки для сечі, або щуп (в англомовній літературі), – це основний діагностич- ний інструмент, який використовується для визначення па- тологічних змін у сечі пацієнта під час аналізу свіжого зразка сечі в амбулаторних умовах. Розподіл пацієнтів за результатами визначення нітритно- го тесту та тесту на лейкоцитарну естеразу наведено у табл. 1. Отже, серед пацієнтів дослідження у 12% ± 37,91 (6/50) виявили позитивний нітритний тест, із яких половина (3/50) продемонстрували позитивний результат за обома тестами й потребували АБТ вже на цьому етапі захворювання. Інша численна когорта пацієнтів – 88% ± 5,17 (44/50) – на І етапі (1-а доба спостереження) не мали показань до АБТ, а потре- бували дообстеження за наведеним алгоритмом (див. мал. 1) та фітотерапії Канефроном Н у монотерапії або в комбінації із селективним спазмолітиком за наявності дизурії. Причому кількість пацієнтів із позитивним тестом на лейкоцитарну естеразу становила 76±7,87% (38/50), кількість пацієнтів із негативним результатом на нітрити та лейкоцити – 12% ± 37,9 (16/50). Наступним етапом стало лабораторне обстеження паці- єнтів із дослідженням клінічного аналізу крові та сечі. У на- шій роботі всі пацієнти підтвердили відсутність лейкоцитозу та інших ознак гуморальної активності крові. Результати лабораторного аналізу показників сечі наве- дено на мал. 3. Дипстик-тест n/ aбс. число % ± 95% ДІ Позитивний нитрит-тест 6/50 12±37,91 Позитивний тест на лейкоцитарну естеразу 38/50 76±7,87 Позитивні обидва тести 3/50 6±55,41 Негативні обидва тести 6/50 12±37,91 Таблиця 1 Результати дипстик-тесту у пацієнтів із урологічною симптоматикою Як видно з мал. 3, у більшості пацієнтів була присутня лейкоцитурія – 88% ± 5,17 (44/50), бактеріурію виявлено у 68±9,6% (34/50) хворих, кристалурію – у кожного п’ятого – 22% ± 26,36 (11/50). Пацієнтів із нормальним аналізом сечі було 14% ± 34,7 (7/50), із показником УЗД без відхилень – 54% ± 12,92 (27/50). Отже, на 3-ю добу спостереження усі пацієнти мали клі- нічний діагноз за нозологією – їхній розподіл представлений у табл. 2. За даними табл. 2 видно, що переважна більшість паці- єнтів із представленою клініко-лабораторною симптомати- кою мали нейрогенний розлад сечового міхура – 30% ± 21,39 (15/50), на другому місці за частотою був гострий цистит – 24% ± 24,91 (12/50), частка дизметаболічної нефропатії становила 20% ± 28 (10/50). Переважна більшість пацієнтів мали коморбідні стани з боку сечовидільної системи – 74% ± 8,3 (37/50), серед яких превалювали кристалурії – 22±26,36 (11/50). Серед пацієнтів рекурентний перебіг ІСС мали 32% ± 20,41 (16/50). Отже, більша частина пацієнтів – 88% (44/50) – з 1-го дня спостереження отримувала у комплексі терапії не АБП, а рослинний засіб Канефрон ® Н. Серед них 18% ± 31,7 (8/44) пацієнтів у найближчі два дні за динамікою перебігу захво- рювання було прийнято рішення призначити АБТ. Інша ко- горта пацієнтів, яка становила 72% (36/50) від загальної ви- бірки, продовжувала курс терапії фітопрепаратом. Клініко-лабораторні дані динамічного спостереження за ефективністю лікування цих пацієнтів протягом 7 діб наве- дено на мал. 4, 5. Як продемонстровано на мал. 4, вже на 3-ю добу терапії 30% пацієнтів позбавились клінічної симптоматики, у 18% пацієнтів зникла лейкоцитурія (р<0,05). На 7-у добу тера- Мал. 3. Лабораторно-інструментальна характеристика контингенту обстежуваних Примітки: ЧМС – чашково-мискова система, УЗД – ультразвукове дослідження. ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-5921 35 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ пії у 100% пацієнтів були відсутні клінічні прояви захво- рювання та лейкоцитурія (р<0,001). Кількість пацієнтів із бактеріурією зменшилась майже вдвічі – з 40% до 22%, натомість збільшилась кількість пацієнтів із кристалурією майже у 3 рази (з 22% до 62%; р<0,001) порівняно з 1-м днем спостереження. Графічне зображення на мал. 5 відтворює загальну уяву клініко-лабораторного стану пацієнта на трьох етапах спосте- реження: 1-а доба, 3-а та 7-а й чітко демонструє відновлення самопочуття пацієнта із урологічною симптоматикою вже на 7-у добу терапії Канефроном Н. Катамнез спостереження становив 90 діб для 100% пацієн- тів. Він дозволив визначити, що протягом найближчих 3 міс лише в однієї дитини з групи пацієнтів, що отримали у якос- ті базової терапії Канефрон ® Н, було відтворення урологічної симптоматики у формі ІСС, що становило 2,8% ± 31,7 (1/36). Нозологія n/aбс. число % ± 95% ДІ Основний діагноз Г острий цистит 12/50 24 ± 24,91 Інфекція сечової системи 6/50 12 ± 37,91 Хронічний цистит , загострення 7/50 14 ± 34,7 Дизметаболічна нефропатія 10/50 20 ± 28 Нейрогенний сечовий міхур 15/50 30 ± 21,39 Супутній діагноз Подвоєння мискової системи нирки 4/50 8 ± 47,48 Нейрогенний сечовий міхур 3/50 6 ± 55,41 Пієлоектазія однобічна 5/50 10 ± 42 Везикоуретральний рефлюкс 1/50 2 ± 98 Дизметаболічна нефропатія 4/50 8 ± 32,08 Енурез 2/50 4 ± 47,48 Кристалурія 11/50 22 ± 26,36 Хронічний пієлонефрит у стадії ремісії 5/50 10 ± 42 Хронічний гломерулонефрит у стадії ремісії 5/50 10 ± 42 Рекурентна інфекція сечової системи у анамнезі 16/50 32 ± 20,41 Без коморбідних станів 13/50 26 ± 23,62 Таблиця 2 Розподіл хворих із урологічною симптоматикою за нозологією 50 20* *0 60 70* 0* 40 52# 22* 22 30# 62* 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 абод 7абод 3абод 1 клінічні симптоми лейкоцитурія бактеріурія кристалурія Мал. 4. Динаміка клініко-лабораторних параметрів у дітей із урологічною симптоматикою протягом 7 днів терапії Канефроном Н Примітки: р – статистична значущість за критерієм /g70 2 Пірсона з поправкою Йєтса порівняно з 1-ю добою спостереження, * – р0,05. ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-592136 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ Оцінка імовірності розвитку ІСС у найближчі 3 міс після застосованого режиму терапії за методом відношення шансів становила OR=0,001±1,434 при 95% ДІ [0,000; 0,014], р<0,05. Імовірність необхідності заміни фітотерапії на користь АБП становила OR=0,049±0,553, [0,017; 0,146]; р<0,05. Отримані результати відповідають сучасним уявленням стосовно того, що на амбулаторному прийомі існує висока ймовірність гіпердіагностики ІСС та невірно вибраної тера- певтичної тактики у формі необґрунтованого призначення АБТ дитині із урологічною симптоматикою [2, 5]. У нашому дослідженні кожна друга дитина мала причину урологічного розладу неінфекційного походження, а саме: не- йрогенний сечовий міхур – у 30% ± 21,39 (15/50) та дизме- таболічну нефропатію – у 20% ± 28 (10/50) пацієнтів. Серед дітей із проявами неускладненої ІСС 44% ± 22,57 (11/25) па- цієнтів було виліковано залученням до терапії препарату рос- линного походження Канефрон ® Н. Тобто із загальної кіль- кості дітей із урологічною симптоматикою, що були без ознак системного запалення у нашому дослідженні, 72% отримували фітотерапію без використання АБП і продемонстрували кліні- ко-лабораторне одужання вже наприкінці 1-го тижня терапії. Слід зазначити, що серед пацієнтів спостереження 74% ± 8,3 (37/50) мали коморбідні стани з боку органів сечової системи, серед яких у тому числі і серйозні хронічні захво- рювання, а саме: - хронічний пієлонефрит та хронічний гломерулонефрит у стадії ремісії, - вади розвитку (пієлоектазія, подвоєння ЧМС), - везикоуретральний рефлюкс, - енурез, - рекурентна ІСС. Серед пацієнтів, що отримували фітотерапію і продемон- стрували позитивний результат, кількість пацієнтів із комор- бідними станами становила 64% ± 12,45 (23/36). Комбінація препарату Канефрон ® Н та селективного спаз- молітика виявила досить потужну дію, оскільки вже на 3-ю добу лікування кількість пацієнтів зі спастичними, больовими та дизуричними проявами скоротилась вдвічі, а на 7-у добу 100% пацієнтів не висловлювали скарг подібного характеру. Поширеним лабораторним синдромом у наших пацієн- тів була лейкоцитурія – 88% ± 5,17 (44/50), яка у 68% ± 9,6 (34/50) випадків мала бактеріальне підтвердження. Та незва- жаючи на це вже на 3-ю добу терапії Канефроном Н кількість Мал. 5. Динаміка площини клініко-лабораторних проявів захворювання протягом курсу терапії препаратом Канефрон ® Н пацієнтів із лейкоцитурією зменшилась до 70%, а на 7-у добу всі 100% пацієнтів продемонстрували аналіз сечі без підви- щеного вмісту лейкоцитів. Цікавим фактом виявилась елімінація мікробних збудни- ків на тлі фітотерапії. Так, рівень бактеріурії до початку тера- пії становив 40% ± 11,86 (18/44), а на 7-й день терапії – 22% ± 30,99 (8/36). Це є очевидним фактом сприятливого впливу рослинного препарату Канефрон ® Н на сануючі властивості сечі та водночас на становлення уробіому. Очікуваним для нас стало збільшення кількості пацієнтів із кристалурією на тлі терапії Канефроном Н, оскільки його кристалоуретичні та кристалолітичні властивості було про- демонстровано у попередніх дослідженнях [15–17]. Однак нами зроблено акцент на тому, що пацієнти із кристалуріями та дизметаболічною нефропатією потребують більш трива- лих курсів терапії цим фітопрепаратом під контролем показ- ників транспорту солей та УЗД. Побічних ефектів у наших пацієнтів унаслідок застосування препарату Канефрон ® Н та його комбінації зі спазмолітиком зареєстровано не було. Певна кількість пацієнтів – 18% ± 17,96 (8/44) у даному дослідженні потребувала призначення АБТ на 3-ю добу спо- стереження через погіршення стану – підвищення темпера- тури тіла та посилення дизурії. Розрахунок імовірності таких ситуацій серед зазначеного контингенту пацієнтів відповідав низькому ризику – OR=0,049±0,553, [0,017; 0,146]; р<0,05. Ще один прогностичний показник виявив сприятливі тенденції щодо застосування препарату Канефрон ® Н – це відсутність повторної ІСС у більшості пацієнтів протягом найближчих 3 міс (OR=0,001±1,434 при 95% ДІ [0,000; 0,014]; р<005). Отже, отримані статистичні показники свідчили про до- цільність використання альтернативного антибіотикам мето- ду лікування для більшості пацієнтів із урологічною симп- томатикою (без ознак системного запалення) – курс терапії із фітопрепаратом Канефрон ® Н. Навіть його 7-денний курс виявив високий рівень ефективності і безпеки із майже від- сутнім ризиком відновлення симптомів захворювання у най- ближчий час. Застосування тактики відтермінованого призначення АБП на амбулаторному етапі набуває ще більшої доказовості успіху за умови проведення скринінгової діагностики аналізу сечі шляхом використання дипстик-тесту [17]. У нашому до- слідженні вже у перший день огляду дітей із урогенітальни- ми проявами без температурної реакції у 12% ± 37,91 (6/50) випадків була виявлена необхідність у застосуванні АБТ за результатами позитивного нітрит-тесту. Отже, запропонована нами тактика відтермінованого призначення АБТ дитині із урологічною симптоматикою та/ або неускладненою ІСС без ознак системного запалення організму разом зі скринінговою діагностикою сечі шляхом використання дипстик-тесту є виправданою. Вона сприя- тиме скороченню застосування антибіотиків та кількості пов язаних з ними ускладнень. Опрацьована нами методоло- гія виявила безпеку й ефективність серед дітей жіночої статі та у віковій категорії 12–18 років. Але ми розуміємо перспек- тиву та необхідність подібних досліджень також і у дітей ін- ших стратифікованих груп. ВИСНОВКИ 1. Фітотерапія препаратом Канефрон ® Н довела свою ефективність і безпеку у якості альтернативного рішення щодо антибактеріального призначення амбулаторному паці- єнтові із урогенітальною симптоматикою без ознак системної запальної реакції. 2. У 97±2,8% (35/36) випадків підтверджено клініко-ла- бораторну ефективність рослинного засобу Канефрон ® Н. 3. На 7-у добу терапії 100% пацієнтів (р<0,05) продемон- стрували регрес дизурії, больового синдрому та лейкоцитурії. ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-5921 37 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ 4. Констатовано скорочення кількості пацієнтів із бакте- ріурією в 1,8 разу (40% ± 20,77 (14/36) vs 22% ± 30,99 (8/36); р<0,05). 5. Потужна кристалолітична дія препарату відзначена у ранні терміни терапії (рівень кристалурії до терапії та на 7-й день терапії виріс у 2,8 разу; р<0,05) і потребувала подовжен- ня застосування препарату Канефрон ® Н під контролем по- казників транспорту солей та УЗД. 6. Імовірність у необхідності відтермінованого за- лучення до фітотерапії АБП була низькою та становила OR=0,049±0,553, [0,017; 0,146]; р<0,05. 7. Імовірність повторної ІСС найближчі 3 міс після 7-ден- ного курсу препаратом Канефрон ® Н була мінімальною й становила OR=0,001±1,434 при 95% ДІ [0,000; 0,014]; р<0,05. 8. Тактика відтермінованого призначення АБТ під при- криттям рослинного засобу Канефрон ® Н є виправданою для дівчат віком 12–18 років за умови стратифікації пацієнта шляхом проведення дипстик-тесту сечі на вміст нитритів та лейкоцитів. Конфлікт інтересів не заявлений. Робота виконана у рамках НДР кафедри нефрології та нирково-замісної терапії НМАПО імені П.Л. Шупика «Удо- сконалити та розробити методи лікування пацієнтів з хро- нічною хворобою нирок», 0114U002216, термін виконання 2013–2018 рр. та «Вивчення впливу гіпоурикемічної терапії у пацієнтів із хронічною хворобою нирок та обґрунтування оптимальної терапії», термін виконання – 2019–2023 рр. Автор висловлює подяку завідувачці дитячим нефроло- гічним відділенням ДМКЛ № 1, м. Київ, Мордовець Єлиза- веті Михайлівні та лікарям відділення: Тихоненко Наталії Олександрівні, Гороховській Тетяні Олександрівні, Вино- градовій Тетяні Миколаївні та Маркотенко Ользі Олегівні за допомогу в обстеженні та курації пацієнтів. Сведения об авторе Будник Татьяна Васильевна – Кафедра нефрологии и почечно-заместительной терапии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, 04112, г. Киев, ул. Дорогожицкая, 9; тел.: (050) 699-02-21. Е-mail: [email protected] https://orcid.org/0000–0003–3956–3903 СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ 1. Jackson E. C. Urinary tract infec- tions in children: knowledge updates and a salute to the future [Електронний ресурс] / E. C. Jackson // Pediatrics in Review. – 2015. – Vol. 36. doi: 10.1542/pir.36-4-153. 2. Finucane TE. «Urinary Tract Infec- tion» – Requiem for a Heavyweight. J Am Geriatr Soc, 2017 Aug 65(8): 1650- 1655. 3. Ventola CL. The antibiotic resistance crisis: part 1: causes and threats. Pharm Ther. 2015;40:277–283. [PMC free ar- ticle] [PubMed] [Google Scholar] 4. Tandogdu Z, Cek M, Wagenlehner F, Naber K, Tenke P, van Ostrum E, Johan- sen TB. Resistance patterns of nosoco- mial urinary tract infections in urol- ogy departments: 8-year results of the global prevalence of infections in urol- ogy study. World J Urol. 2014;32:791– 801. [PubMed] [Google Scholar] 5. Antibiotic prophylaxis for urinary tract infection–related renal scarring: a sys- tematic review [Електронний ресурс]/ I. K. Hewitt, M. Pennesi, W. Morello [et al.]// Pediatrics. – 2017. – Vol. 139. doi: 10.1542/peds.20163145. 6. EAU Guidelines Edn presented at the EAU Annual Congress Copen- hagen. 2018 ISBN 978-94-92671- 01- http://www.//uroweb.org/guideline/ urological-infections/ [Google Scholar] 7. Bleidorn J, Hummers-Pradier E, Schmiemann G, Wiese B, Gagyor I. Recurrent urinary tract infections and complications after symptomatic ver- sus antibiotic treatment: follow-up of a randomised controlled trial. Ger Med Sci. 2016;14 Doc01. [PMC free ar- ticle] [PubMed] [Google Scholar] 8. Langdon A, Crook N, Dantas G. The effects of antibiotics on the microbiome throughout development and alternative approaches for therapeutic modula- tion. Genome Med. 2016;8:39. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar] 9. Wullt B, Svanborg C. Deliberate es- tablishment of asymptomatic bacteriuria - a novel strategy to prevent recurrent UTI. Pathogens. 2016;5:52. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar] 10. Naber K, Steindl H, Abramov- Sommariva D, Eskoetter H. Non- antibiotic herbal therapy of uncom- plicated lower urinary tract infection in women - a pilot study. Planta Med. 2013;79:PB1. [Google Scholar] 11. Kronenberg A, Butikofer L, Odutayo A, Muhlemann K, da Costa BR, Batta- glia M, Meli DN, Frey P, Limacher A, Reichenbach S, Juni P. Symptomatic treatment of uncomplicated lower uri- nary tract infections in the ambula- tory setting: randomised, double blind trial. BMJ. 2017;359:j4784. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar] 12. Stange R, Schneider B, Albrecht U, Mueller V, Schnitker J, Michalsen A. Results of a randomized, prospec- tive, double-dummy, double-blind trial to compare efficacy and safety of a herbal combination contain- ing Tropaeoli majoris herba and Armoraciae rusticanae radix with co-trimoxazole in patients with acute and uncomplicated cystitis. Res Rep Urol. 2017;9:43–50. [PMC free ar- ticle] [PubMed] [Google Scholar] 13. Loew D, Dieter D, Habs M, Klimm HD, Trunzler G, Erkrankungen der ablei- tenden Harnwege . Phytopharmaka- Report: Rationale Therapie mit pflanzli- chen Arzneimitteln. In: Loew D, Habs M, Klimm H-D, Trunzler G, editors. Hei- delberg: Steinkopff-Verlag Heidelberg; 2013. [Google Scholar] 14. Nausch B, Koeberle A, Werz O, Am- mendola A, Künstle G. 262 Canephron® N reduces pain in experimental cystitis and prostatitis putatively by inhibition of PGE2 production. European Urology Supplements. 2016;15:e262. [Google Scholar] 15. Künstle G, Brenneis C, Pergola C, Werz O, Haunschild J. Anti-inflammatory effects of Canephron® N and effective- ness in a model of interstitial cystitis. Ur- ologe. 2013;52((suppl 1)):e97. [Google Scholar] 16. Brenneis C, Künstle G, Haunschild J. Spasmolytic Activity of Canephron® N on the Contractility of Rate and Human Iso- lated Urinary Bladder: 13th International Congress of the Society for Ethnophar- macology. 2nd to 6th September 2012, Graz, Austria [Google Scholar] 17. NICE Resource impact report: Urinary tract infection in under 16s: diagnosis and management (CG54): National Institute for Health and Care Excellence; 2018. 18. Martin Bland An introduction to medical statistics: Oxford University Press, 4th edition. 2015; 464 pp. ISBN 978-0-19-958992-0 Статья поступила в редакцию 13.03.2020 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-592138 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ УДК 618.14-003.217:618.173 Оптимізація методів профілактики накопичення внутрішньоматкової рідини у жінок у постменопаузальний період В.О. Бенюк, А.В. Кузьміна, Т.В. Ковалюк Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ У статті представлені особливості видового складу мікрофлори піхви у жінок постменопаузального віку з внутрішньоматковою рідиною та методика профілактики рецидиву накопичення внутрішньоматкової рідини. Мета дослідження: підвищення ефективності профілактики накопичення внутрішньоматкової рідини у жінок у постменопаузальний період. Матеріали та методи. Було обстежено 67 жінок у постменопаузальний період з внутрішньоматковою рідиною, яких розподілили на дві статистично рівнозначні групи. У І групі проводили двоетапне лікування, що включало етіотропну терапію та застосування вагінальних капсул з проместрином. У ІІ групі проводили лише етіотропне лікування. Результати. Оцінювання ефективності лікування проводили за допомогою динамічного ультразвукового моніторингу органів мало- го таза. У пацієнток І групи жодного рецидиву накопичення внутрішньоматкової рідини за даними ультразвукового дослідження не виявлено. У пацієнток ІІ групи виявлено 51,7% випадків рецидивів накопичення внутрішньоматкової рідини. Заключення. Призначення запропонованого етапного лікування із застосуванням проместрину сприяє відновленню та регенерації слизової оболонки піхви завдяки відновленню балансу вагінальної мікрофлори та підтриманню фізіологічного рівня рН піхвового вмісту, що також забезпечує профілактику накопичення внутрішньоматкової рідини у жінок у постменопаузальний період. Ключові слова: постменопаузальний період, внутрішньоматкова рідина, проместрин. Optimization of methods for preventing intrauterine fluid accumulation in postmenopausal women V.A. Benyuk, A.V. Kuzmina, T.V. Kovaliuk The article presents the features of the specific composition of the vaginal microflora in postmenopausal women with intrauterine fluid and

for preventing recurrence of intrauterine fluid accumulation. The objective: is to increase the effectiveness of prevention of intrauterine fluid accumulation in postmenopausal women.

and methods. We examined 67 postmenopausal women with intrauterine fluid, who made up two statistically equivalent groups. In the first group, two-stage treatment was performed, including etiotropic treatment and the use of vaginal capsules with promestrin. In group II, only etiotropic treatment was performed. Results. The effectiveness of treatment was evaluated using dynamic ultrasound monitoring of pelvic organs. There was no recurrence of intrauterine fluid accumulation in group I patients according to ultrasound data. In group II patients, 51.7% of cases of recurrent accumulation of intrauterine fluid were detected. Conclusions. The proposed step-by-step treatment with promestrin helps restore and regenerate the vaginal mucosa by restoring the balance of the vaginal microflora and maintaining the physiological pH level of the vaginal contents, which also provides prevention of the accumulation of intrauterine fluid in postmenopausal women. Key words: postmenopausal period, endometrial fluid, promestrin. Оптимизация методов профилактики накопления внутриматочной жидкости у женщин в постменопаузальный период В.А. Бенюк, А.В. Кузьмина, Т.В. Ковалюк В статье представлены особенности видового состава микрофлоры влагалища у женщин постменопаузального возраста с внутриматоч- ной жидкостью и методика профилактики рецидива накопления внутриматочной жидкости. Цель исследования: повышение эффективности профилактики накопления внутриматочной жидкости у женщин в постменопаузаль- ный период. Материалы и методы. Было обследовано 67 женщин в постменопаузальный период с внутриматочной жидкостью, которых распре- делили на две статистически равнозначные группы. В І группе проводили двухэтапное лечение, включающее этиотропную терапию и применение влагалищных капсул с проместрином. Во II группе проводили только этиотропное лечение. Результаты. Оценку эффективности лечения проводили с помощью динамического ультразвукового мониторинга органов малого таза. У пациенток I группы рецидива накопления внутриматочной жидкости по данным ультразвукового исследования не выявлено. У паци- енток II группы выявлено 51,7% случаев рецидивов накопления внутриматочной жидкости. Заключение. Назначение предложенного этапного лечения с применением проместрина способствует восстановлению и регенерации слизистой оболочки влагалища благодаря восстановлению баланса вагинальной микрофлоры и поддержанию физиологического уровня рН влагалищног о содержимого, что также обеспечивает профилактику накопления внутриматочной жидкости у женщин в постменопаузальный период. Ключевые слова: постменопаузальный период, внутриматочная жидкость, проместрин. У всіх жінок у постменопаузальний період виключаєть- ся репродуктивна функція яєчників, що призводить до зниження синтезу статевих гормонів. Це, у свою чергу, при- зводить до певного каскаду змін, які відбуваються і в жіночій статевій системі [6]. За характером змін гормонального стану організму жінки виділяють чотири фази постменопаузального періоду: • І фаза – гіполютеїнова, коли ще зберігається овуля- ція, але вже відзначається недостатня функція жовтого тіла. ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-5921 39 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ • ІІ фаза – гіперфолікулярна: відбуваються ановуляторні менструальні цикли з підвищеною продукцією естрогенів. • ІІІ фаза – гіпергонадотропна: відбувається зменшення кіль- кості та зниження чутливості естрогенчутливих рецепторів, також фолікули втрачають здатність дозрівати та рано атро- фуються; також відбувається зменшення продукції естроге- нів та посилення вироблення гонадотропних гормонів. • ІV фаза – афолікулярна: відбувається повне припинен- ня функції яєчників, що призводить до мінімального рівня естрогенів та гонадотропінів [3]. Дефіцит статевих гормонів, а саме – естрогеновий дефі- цит, що виникає у постменопаузальний період, – основна причина атрофічних процесів в естрогензалежних структу- рах піхви [5]. Дефіцит естрогенів припиняє мітотичну активність параба- зального епітелію, а отже, і трансформацію вагінального епіте- лію. У результаті цього з вагінального біотопа зникає глікоген та частково зменшується кількість лактобацил або вони повністю відсутні, що призводить до виникнення інфекційних захворю- вань піхви та розвитку висхідної урологічної інфекції [2]. Естрогеновий дефіцит у постменопаузальний період су- проводжується зниженням кровообігу у піхві до рівня різного ступеня ішемії. Діаметр артерій піхви та кількість дрібних су- дин зменшуються, їхні стінки стоншуються, що разом з атро- фією епітелію є причиною зміни кольору вагінальної стінки та зниження транссудації. Саме це призводить до розвитку най- частіших симптомів атрофічного вагініту у постменопаузаль- ний період: сухості, свербежу, печіння у піхві, диспареунії [4]. Мета дослідження: підвищення ефективності профілак- тики накопичення внутрішньоматкової рідини у жінок у по- стменопаузальний період. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ Для вирішення поставлених завдань було проведене про- спективне дослідження, у результаті якого відібрано 67 жінок постменопаузального віку з внутрішньоматковою рідиною. Діагноз встановлювався шляхом проведення ультразвуково- го дослідження органів малого таза. Критерії включення: жінки постменопаузального віку з наявною внутрішньоматковою рідиною, виявленою шляхом трансвагінального УЗД. Критерії виключення: – пацієнтки, у яких неможливо отримати аспірат з порож- нини матки для ПГД; – пацієнтки з кровомазанням у період менопаузи; – пацієнтки із серцево-судинними захворюваннями у ста- дії декомпенсації або із серцевою недостатністю; – пацієнтки з цукровим діабетом в стадії декомпенсації; пацієнтки зі злоякісними новоутвореннями; – пацієнтки, які проходили курс терапії онкологічних процесів грудних залоз і вживали препарати антиестро- генової групи; – пацієнтки з алкогольною та нікотиновою залежністю; – пацієнтки з патологією печінки у стадії декомпенсації; – пацієнтки з когнітивними порушеннями; – пацієнтки з патологією щитоподібної залози у стадії де- компенсації; – пацієнтки з різними формами туберкульозу; – пацієнтки з патологією інших органів та систем у стадії де- компенсації, які могли б вплинути на результат дослідження. Під час обстеження пацієнтів аналізували дані анамнезу, при цьому звертали увагу на особливості менструальної і репродук- тивної функцій, результати попередніх вагітностей, ускладнення абортів, пологів та післяпологового періоду, перебіг періоду пери- і постменопаузи. Вивчали наявність в анамнезі інфекційних, со- матичних, ендокринних та гінекологічних захворювань. Проводили бактеріологічне та цитологічне дослідження вмісту піхви. Вивчення мікробіоценозу піхви включало вияв- лення видового та кількісного складу мікрофлори. Дослідження проводили за загальноприйнятою методикою з використанням елективних та диференційно-діагностичних середовищ (з ана- еробною технологією). Для вирощування грибів роду Candida використовували поживне середовище Сабуро. Виділені мікро- організми ідентифікували за родом та видом і кількісно вияв- ляли їхнє співвідношення у досліджуваному матеріалі, а також визначали чутливість до антибактеріальних препаратів [1]. Проводили визначення рН вмісту піхви. Для діагностики вираженості атрофічних процесів у піхві розраховували індекс стану піхви (табл. 1). Після обстеження пацієнтки постменопаузального віку були розподілені на дві статистично зіставні групи для про- ведення основного комплексного етапу лікування. У І групі було проведено двоетапне комплексне лікування. На першому етапі – етіотропне лікування з урахуванням виду збудника за результатами мікробіологічного дослідження. На другому етапі, після контрольного мікробіологічного дослідження, що виключало визначення наявності патогенної мікрофлори, використовували вагінальні капсули, до складу яких входив проместрин (синтетичний естрогеноподібний за- сіб для місцевого застосування, який при інтравагінальному введенні не чинить системного впливу). Препарат застосову- вали 1 раз на добу протягом 10 днів інтравагінально, потім 2 рази на тиждень протягом двох тижнів, потім 1 раз на тиждень протягом трьох місяців. Таблиця 1 Індекс стану піхви у жінок у постменопаузальний період Індекс стану піхви Еластичність стінки піхви Транссудат рН Стан стінки піхви Вологість епітелію 1 бал – крайній ступінь атрофії Відсутня Відсутній Більше 6,1 Петехії, кровоточивість Виражена сухість, поверхня з ознаками запалення 2 бали – виражена атрофія Слабка Мізерний, поверхневий, жовтий 5,6–6 Кровоточивість під час контакту Виражена сухість, поверхня без ознак запалення 3 бали –помірна атрофія Середня Поверхневий, білий 5,1–5,5 Кровоточи вість під час зішкрібання Мінімальна 4 бали – незначна атрофія Хороша Помірний, білий 4,7–5 Т онкий епітелій Помірна 5 балів – норма Відмінна Достатній, білий Менше 4,6 Нормальний епітелій Нормальна ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-592140 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ Таблиця 2 Склад мікрофлори піхви при різних станах її мікроекології у жінок з внутрішньоматковою рідиною у постменопаузальний період У ІІ групі був проведений неповний курс лікування, що включав лише перший етап етіотропного лікування. Другий етап був відсутній. У процесі лікування для оцінювання ефективності та безпечності проведеної терапії вивчали клінічні симптоми, а також виконували рН-метрію вмісту піхви та динамічне уль- тразвукове дослідження органів малого таза. Статистичне оброблення даних проводили за стандартни- ми методами варіаційної статистики. Достовірність кількіс- них відмінностей між досліджуваними методами визначали за допомогою параметричного t-критерію Стьюдента. Віро- гідним вважали загальноприйняте у медичних дослідженнях значення р<0,05. РЕЗУЛЬ ТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ У результаті проспективного дослідження встановлено, що жінки у постменопаузальний період з внутрішньомат- ковою рідиною були віком від 55 до 78 років (середній вік становив 64,8±5,2 року). Тривалість періоду постменопаузи коливалась від 7 до 25 років (середня тривалість менопаузи становила 13,8±2,9 року). У результаті проведеного мікробіологічного дослідження мікрофлори та аналізу характеру епітелію піхви жінки постме- нопаузального віку з внутрішньоматковою рідиною були роз- поділені на три групи залежно від мікроекології піхви (табл. 2): – пацієнтки з атрофічним вагінітом – 35 (52,2%) жінок, – пацієнтки, у яких діагностований бактеріальний вагі- ноз, – 26 (38,8%) жінок, – пацієнтки з умовним нормоценозом – 6 (8,9%) жінок. Так, у жінок постменопаузального віку з внутрішньомат- ковою рідиною та атрофічним вагінітом найбільш часто вияв- ляли Staphylococcus spp. (42,8%), при цьому загальна мікробна забрудненість не перевищувала 6 Lg КУО/мл піхвового вмісту. Бактеріальний вагіноз спостерігався у 26 (38,8%) жінок постменопаузального віку. Достовірно виражені зміни біо- ценозу піхви фіксували у кількісному співвідношенні різних груп мікроорганізмів. У найменшу групу увійшли жінки по- стменопаузального віку з внутрішьоматковою рідиною та умовним нормоценозом – 6 (8,95%) осіб. Збільшення кіль- кості факультативно-анаеробних мікроорганізмів спостеріга- лося у всіх обстежених жінок. Ступінь забруднення піхвового вмісту умовно-патогенною мікрофлорою (УПМ) коливався від 3 до 6 Lg КУО/мл. Отримані дані дозволяють припустити, що у період по- стменопаузи через прогресуючий дефіцит естрогенів неспеци- фічна резистентність піхвового біотопа істотно знижується. Це означає, що нижні відділи урогенітального тракту стають враз- ливими до колонізації УМП та розвитку запальних процесів. Для проведення основного комплексного етапу лікуван- ня 67 обстежених жінок постменопаузального віку були роз- ділені на дві статистично рівнозначні групи У I групі проведено комплексне поетапне лікування. На першому етапі лікування жінкам постменопаузального віку з внутрішньоматковою рідиною з урахуванням результатів мікробіологічного дослідження застосовували етіотропні пре- парати (орнідазол 500 мг 2 рази на добу протягом 7 днів у по- єднанні з офлоксацином 200 мг 2 рази на день протягом 7–10 днів, флюконазол 150 мг 1 раз на добу протягом 7–10 днів). За неможливості виявити етіологічний фактор застосовували ем- піричну антимікробну терапію. При цьому вона повинна була забезпечувати елімінацію широкого спектра можливих умов- но-патогенних мікроорганізмів. Одночасно призначали несте- роїдні протизапальні препарати з групи похідних фенілоцтової кислоти у формі свічок: 100 мг 1 раз на добу протягом 10 днів per rectum. Місцево: вагінальні капсули (до складу яких вхо- дять неоміцину сульфат, поліміксину В сульфат, ністатин) – по 1 свічці 1 раз на добу протягом 12 днів. Передбачуване в ході антибактеріальної терапії подальше зниження частоти та інтенсивності колонізації молочно-кис- лими бактеріями досліджуваного біотопа диктувало необхід- ність включення у комплексну терапію пробіотичних препа- ратів (до складу яких входили Lactobacillus helveticus та мо- лочна кислота): 40 крапель 3 рази на добу протягом 14 днів. Мікроорганізм Атрофічний вагініт, n=35 Бактеріальний вагіноз, n=26 Нормоценоз, n=6 Частота виявлення Кількість, Lg КУО / мл Частота виявлення Кількість, Lg КУО / мл Частота виявлення Кількість, Lg КУО / млАбс. число % Абс. число % Абс. число % Lactobacillus spp. 7 20,1 <3-4 6 23,1 6 6 100* 5-7 Staphylococcus spp. 15 42,8* <3-5 5 19,2 7 2 33,3 3-5 Corynebacterium spp. - - - 7 26,9 7 1 16,6 3-5 Bacteroides spp. 5 14,2 <3 6 23,1 8 - - - Escherichia coli 8 22,8 3-5 6 23,1 6 2 33,3 <3-5 Enterococcus 7 20,1 3-6 12 46,1* 7 1 16,6 4-6 Streptococcus spp. 11 31,4 3-6 7 26,9 9 1 16,6 <3 Klebsiella spp. 1 2,8 3-4 4 15,3 5 - - Enterobacter spp. 1 2,8 3-4 3 11,5 - - Gardnerella vaginalis - - - 8 30,7* 8 - - Proteus mirabilis - - - 4 15,3 7 - - Candida spp. 7 20,1* 3-6 5 19,2* 6 - - Peptostreptococcus spp. 1 2,8 3-4 6 23,1* 6 - - Fusobacterium 10 28,5* <3 - - - - - Росту немає 3 8,5 - - - - 2 33,3 - Примітка. * – p<0,05. Представлені достовірні відмінності між порівнюваними величинами. ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-5921 41 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ На другому етапі пацієнтки І групи отримували вагіналь- ні капсули, до складу яких входив проместрин, за зазначеною вище схемою. Так, за даними ультразвукового дослідження пацієнтки І групи, що отримали повний двоетапний курс лікування, через місяць спостереження мали повне спорожнення порожнини матки у 81,3% випадків та зменшення передньозаднього роз- міру матки – у 23,7% випадків. Після другого етапу лікування у цих жінок фіксували повне спорожнення порожнини матки у 92,5% випадків і в 11,7% пацієнток відзначено зменшення кіль- кості рідини у порожнині матки. У пацієнток II групи через мі- сяць відзначено повне спорожнення порожнини матки у 73,5% і зменшення передньозаднього розміру порожнини матки – у 17,1% випадків. Через 3 міс після лікування у пацієнток II гру- пи виявлено рецидив – скупчення рідини у порожнині матки у 51,7% випадків і у 9,3% – збільшення кількості рідини. Під час дослідження вагінального біотопа через місяць після лікування у жінок I та II груп спостерігалося зменшен- ня числа випадків виділень патогенних і умовно-патогенних мікроорганізмів у піхві. Під час культурального дослідження вагінальних виділень відзначали елімінацію абсолютних ана- еробів і гарднерел. Концентрація лактобацил досягала норма- тивних значень (6–7 Lg КУО/мл). У низці випадків виділена факультативно-анаеробна УПМ у невеликій (<3 Lg КУО/мл) або помірній кількості (4 Lg КУО/мл) – стафілокок, дифтерої- ди, кишкова паличка. Результати комплексного мікробіологіч- ного контролю свідчили про відновлення мікроценозу. Через 6 міс лікування у цих групах було виявлено зменшення вмісту УПМ на 85% та 47% відповідно. Крім того, при динамічному спостереженні протягом 6 міс в аналізах було виявлено збільшен- ня обсіменіння вагінального вмісту лактобацилами на 87% і 43% у жінок у постменопаузальний період I і II груп відповідно (р<0,05). Також через 3–6 міс лікування проводили визначення рівня рН та індексу стану піхви у пацієнток постменопау- зального віку І та ІІ груп (табл. 3). Дані, отримані під час рН-метрії, свідчать про зсув показ- ників кислотно-лужної рівноваги у бік збільшення кислот- ності піхвового середовища у жінок I групи. У цих пацієнток також відзначали повноцінну проліферацію епітелію, віднов- лення кровообігу піхви при визначенні індексу стану піхви. У II групі ці зміни були статистично недостовірними. ВИСНОВКИ 1. У жінок з внутрішньоматковою рідиною у постменопа- узальний період відбувається масивне мікробне забруднення умовно-патогенною мікрофлорою піхви. Також через про- гресуючий дефіцит естрогенів, неспецифічна резистентність піхвового біотопа істотно знижується, тому нижні відділи урогенітального тракту стають вразливими до колонізації па- тогенною мікрофлорою та розвитку запальних процесів. 2. Застосування інтравагінально капсул, до складу яких входить проместрин, сприяє активізації проліферативних процесів піхвового епітелію, підвищує тонус судин, м’язів, поліпшує кровообіг нижніх відділів статевих шляхів, підви- щує місцевий імунітет та резистентність піхви і шийки матки до інфекційних впливів. Зазначені механізми дають можли- вість зменшити кількість патогенних і умовно-патогенних мікроорганізмів у піхві, оптимізувати умови життєдіяльності нормальної, специфічної мікрофлори і в результаті знизити ймовірність розвитку висхідної інфекції. СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ Таблиця 3 Зміни показників рН та індексу стану піхви у пацієнток постменопаузального віку з внутрішньоматковою рідиною у процесі лікування Т ермін I група II група рН Індекс стану піхви рН Індекс стану піхви До лікування 5,5–6,0 2-3 5,5–6,0 2–3 Через 1 міс 5,0–5,5 3 5,1–5,5 3 Через 3 міс 4,7–5,0* 4* 5,5–6,0 3 Через 6 міс 3,5–4,5** 5** 5,5–6,0 3 Примітки: * – р<0,05, ** – р<0,01. Представлені достовірні відмінності між порівнюваними величинами. Сведения об авторах Бенюк Василий Алексеевич – Кафедра акушерства и гинекологии № 3 Национального медицинского университета име- ни А.А. Богомольца, 03148, г. Киев, ул. В. Кучера, 7. E-mail: [email protected] ORCID ID 0000-0002-5984-3307 Кузьмина Анна Владимировна – Кафедра акушерства и гинекологии № 3 Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, 03148, г. Киев, ул. В. Кучера, 7. E-mail: [email protected] ORCID ID 0000-0002-7687– 958X Ковалюк Татьяна Владимировна – Кафедра акушерства и гинекологии № 3 Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, 03148, г. Киев, ул. В. Кучера, 7. E-mail: [email protected] ORCID ID 0000-0001-9339-881X 1. Кузьміна A.В. Особливості лікуван- ня жінок з внутрішньоматковою ріди- ною у постменопаузальний період / А.В. Кузьміна // Здоровье женщины. – 2019. – № 6. – С. 56–59. 2. Ліхачов В.К. Гінекологія. Керівництво для лікарів / В.К. Ліхачов. – Вінниця: Нова Книга, 2018. – 687 c. 3. Татарчук Т.Ф. Менопауза: новый взгляд на старую проблему / Т.Ф. Та- тарчук, О.А. Ефименко, А.О. Исламова // Репродуктивная эндокринология. – 2013. – № 9. – С. 7–12. 4. Menopause / [S.R. Davis, I. Lambrinoudaki, M. Lumsden та ін.]. // Nature Reviews Disease Primers. – 2015. – № 1. – С. 15004. 5. Naumova I. Current treatment options for postmenopausal vaginal atrophy [Електро- нний ресурс] / I. Naumova, C. Castelo- Branco2 // Int J Womens Health. – 2018. – Режим доступу до ресурсу: https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC6074805/?report=classic. 6. Physical performance in relation to menopause status and physical activity / [D. Bondarev, E. Laakkonen, T. Finni та ін.] // Menopause. – 2018. – № 25. – С. 1432–1441. Статья поступила в редакцию 05.03.2020 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-592142 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ УДК 618.3+681.62:616.72-002.77+616.5-002.525 Перигравидарный менеджмент ревматических заболеваний И.Ю. Головач 1, Е.Д. Егудина 2 1Клиническая больница «Феофания» Государственного управления делами, г. Киев 2Клиника современной ревматологии, г. Киев Менеджмент воспалительных ревматических заболеваний при планировании и во время беременности и грудного вскармливания за по- следние несколько лет претерпел значительные изменения. Современная терапия, включая биологические и таргетные синтетические болезнь-модифицирующие препараты, позволили существенно улучшить контроль за ревматическими заболеваниями, что привело к уве- личению количества женщин с тяжелым течением заболевания, которые планируют забеременеть и беременеют. Во время консульта- ций таких пациенток необходимо обсуждение возможного времени зачатия (в отношении активности заболевания), влияния заболевания на беременность и беременности на него, а также потенциальной необходимости изменения режима приема лекарственных препаратов во время беременности и кормления грудью. В данном обзоре обобщена информация о влиянии беременности на различные ревматические за - болевания и, наоборот, об изменении терапии и мониторинге пациенток с ревматическими заболеваниями до, во время и после беремен ности. Женщины с воспалительными ревматическими заболеваниями нуждаются в консультациях по поводу медикаментозной терапии перед планированием беременности, во время беременности и кормления грудью и должны осознавать риск послеродовых обострений. Без- опасными болезнь-модифицирующими препаратами, прием которых возможен при беременности, являются гидроксихлорохин, сульфо- салазин, азатиоприн и циклоспорин. Во время беременности также возможен прием глюкокортикоидов и нестероидных противовоспали- тельных препаратов до 32-й недели гестации. Большинство ингибиторов фактора некроза опухоли (анти-ФНО) также безопасны в период беременности. Во время беременности необходимы четкий мониторинг активности заболевания, контроль уровня аутоантител, особенно анти-SSA / Ro и анти-SSB / La и антифосфолипидных антител, оценка степени дисфункции органов, особенно поражения почек. Представлены современные подходы к оптимизации менеджмента воспалительного ревматического заболевания во время беремен- ности. Для пациентов с воспалительными ревматическими заболеваниями успешный исход беременности оптимизируется путем соз- дания индивидуального плана подавления и контроля активности болезни с использованием целевого подхода. Ключевые слова: беременность, ревматические заболевания, лечение, лактация, тактика ведения, лекарственные средства. Perygravid management of rheumatic disease I.Yu. Golovach, Ye.D. Yehudina Management of inflammatory rheumatic diseases in preconception period, pregnancy and breastfeeding has undergone significant changes over the past few years. Modern therapy, including biological and targeted synthetic disease modifying drugs, has significantly improved the control of rheumatic diseases, which has led to an increase in the patients’ number planning a pregnancy with serious diseases. When consulting such patients, it is necessary to discuss the possible time of conception (regarding the activity of the disease), the effect of the disease on pregnancy and pregnancy on the disease, as well as the potential need to change the regimen of medications during pregnancy and breastfeeding. This review summarizes information on the effects of pregnancy on various rheumatic diseases and vice versa, changes in therapy and monitoring of patients with rheumatic diseases before, during and after pregnancy. Women with inflammatory rheumatic diseases need advice on drug therapy before planning pregnancy, during pregnancy, and breastfeeding. Safe disease-modifying drugs that can be taken during pregnancy are hydroxychloroquine, sulfosalazine, azathioprine, and cyclosporine. Glucocorticoids and non-steroidal anti-inflammatory drugs can also be taken up to 32 weeks of gestation. Most inhibitors of tumor necrosis factor (anti-TNF) are also safe during pregnancy. During pregnancy, a clear monitoring of the activity of the disease is necessary, control of the level of autoantibodies, especially anti-SSA / Ro and anti-SSB / La and antiphospholipid antibodies, an assessment of the degree of organ dysfunction, especially kidney damage. Presented are modern approaches to optimizing the management of inflammatory rheumatic disease during pregnancy. For patients with inflammatory rheumatic diseases, a successful pregnancy outcome is optimized by creating an individual plan to suppress disease activity using a targeted approach. Key words: pregnancy, rheumatic diseases, treatment, lactation, management tactics, drugs. Перигравідарний менеджмент ревматичних захворювань І.Ю. Головач, Є.Д. Єгудіна Менеджмент запальних ревматичних захворювань при плануванні і під час вагітності та грудного вигодовування за останні кілька ро ків зазнав значних змін. Сучасна терапія, включаючи біологічні та таргетні синтетичні хворобо-модифікувальні препарати, дозволили і стотно поліпшити контроль ревматичних захворювань, що привело до збільшення кількості жінок з тяжкими захворюваннями, які планують вагітність і вагітніють. Під час консультації таких пацієнток необхідно обговорення можливого часу зачаття (щодо активності зах ворю- вання), впливу захворювання на вагітність і вагітності на нього, а також потенційної необхідності зміни режиму вживання лікарсь ких препаратів під час вагітності і годування груддю. У цьому огляді узагальнено інформацію про вплив вагітності на різні ревматичн і захво- рювання і, навпаки, про зміни терапії і моніторинг пацієнток з ревматичними захворюваннями до, під час і після вагітності. Жінки із запальними ревматичними захворюваннями потребують консультацій щодо медикаментозної терапії перед плануванням вагітності, під час вагітності і годування груддю та повинні усвідомлювати ризик післяпологових ускладнень. Безпечними хворобо- модифікувальними препаратами, вживання яких можливе під час вагітності, є гідроксихлорохін, сульфосалазин, азатіоприн і циклосп о- рин. Під час вагітності також можливе вживання глюкокортикоїдів і нестероїдних протизапальних препаратів до 32-го тижня гестаці ї. Більшість інгібіторів фактора некрозу пухлини (анти-ФНП) також є безпечними у період вагітності. Під час вагітності необхідний чіткий моніторинг активності захворювання, контроль рівня аутоантитіл, насамперед анти-SSA / Ro і анти-SSB / La і антифосфоліпі дних антитіл, оцінювання ступеня дисфункції органів, особливо ураження нирок. Представлені сучасні підходи до оптимізації менеджменту запального ревматичного захворювання під час вагітності. Для пацієнтів із запальними ревматичними захворюваннями успішний результат вагітності оптимізується шляхом створення індивідуального плану пригнічення й контролю активності хвороби з використанням цільового підходу. Ключові слова: вагітність, ревматичні захворювання, лікування, лактація, тактика ведення, лікарські засоби. ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-5921 43 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ В оспалительные ревматические заболевания, которые включают системную красную волчанку (СКВ), ревма- тоидный артрит (РА), аксиальный и периферический спон- дилоартриты, первичный синдром Шегрена и системные ва- скулиты, поражают преимущественно женщин детородного возраста [55]. В этом контексте СКВ и различные воспали- тельные артриты были изучены в наибольшей степени и ассоциированы с повышенным бременем неблагоприятных исходов беременности (НИБ), таких, как невынашивание беременности, материнская гипертензия, задержка внутри- утробного развития плода (ЗВРП) и/или преждевременные роды. Перечисленные выше ревматические заболевания сегодня достаточно хорошо контролируются с помощью болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов (БМАРП), и количество удачных беременностей у таких женщин все увеличивается [49]. Менеджмент беременности у женщин с ревматическими заболеваниями включает оценку многих факторов. Активное течение заболевания связано с НИБ [49], следовательно, во время беременности необходим прием БМАРП для контро- ля активности заболевания матери и благоприятных исходов беременности. Однако назначение многих БМАРП осложня- ется проблемами безопасности, и руководящие принципы, основанные на доказательных данных, не могут обеспечить надежные высокодоказательные рекомендации по безопас- ности для всех лекарственных препаратов [23, 24, 27]. Также часть проблем связана с сопутствующими заболеваниями, которые следует учитывать при обсуждении планирования беременности и ведения таких пациенток. Необходимо обе- спечение понимания пациентов с ревматическими заболе- ваниями возможного времени зачатия (в отношении актив- ности заболевания), влияния заболевания на беременность и беременности на него, а также потенциальной необходимости изменения режима приема лекарственных препаратов при беременности и кормлении грудью. В этом обзоре основное внимание уделяется планирова- нию беременности у пациентов с РА, СКВ, псориатическим артритом (ПсА), спондилоартритом, первичным синдромом Шегрена. Беременность у пациентов с первичным системным васкулитом встречается редко, рекомендации, относящиеся к этому заболеванию, выходят за рамки данной статьи, но ме- неджмент сходен с принципами ведения пациентов с СКВ. Планирование беременности Пациентам с воспалительными ревматическими забо- леваниями для снижения риска обострения заболевания во время гестации следует планировать беременность в период ремиссии заболевания [27, 49]. У пациентов с хорошо кон- тролируемым заболеванием, при котором отсутствуют вне- суставные проявления и дисфункция органов, достаточно трехмесячного периода контроля заболевания препаратами, совместимыми с беременностью, однако точная продолжи- тельность периода ремиссии перед беременностью остается предметом споров. Так, при СКВ риск развития обострения заболевания во время беременности намного выше у пациен- ток с активным заболеванием за 4–6 мес до зачатия, у паци- енток с активным заболеванием на момент зачатия [34] и на фоне прекращения приема гидроксихлорохина (даже в пери- од ремиссии заболевания) [13]. Исходя из этого, EULAR ре- комендует воздержаться от беременности в течение 6–12 мес стабильной ремиссии СКВ в зависимости от различных ма- теринских факторов, таких, как степень дисфункции органов, особенно почек [3]. Влияние болезни на беременность Фертильность и рождаемость. У пациенток с вос- палительными ревматическими заболеваниями количество рожденных детей меньше, чем у других женщин в популя- ции [49]. Причины этого явления включают физическую дисфункцию, почечную недостаточность, прием тератоген- ных препаратов, депрессию или усталость, которые могут привести к снижению либидо и сексуальной дисфункции у женщин и увеличению материнского возраста, уменьшения количества яйцеклеток и качества ооцитов [32, 50]. В частности, циклофосфамидиндуцированная гонадоток- сичность является существенной проблемой для пациенток с тяжелыми ревматическими заболеваниями [50]. В связи с этим были разработаны стратегии для защиты фертильности до начала лечения цитотоксическими лекарственными сред- ствами [39]. Эти стратегии включают криоконсервацию спер- мы, криоконсервацию эмбрионов или ооцитов и использова- ние аналогов или агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона для подавления функции яичников и маточно-яичникового кровотока с целью уменьшения воздействия гонадотоксич- ных лекарств, таких, как циклофосфамид. Тем не менее, це- лесообразность использования аналогов гонадотропин-рили- зинг-гормонов дискутабельна, данные рандомизированных исследований по их применению у пациентов, получающих химиотерапию по поводу различных видов рака, противоре- чивы [39]. Риск неблагоприятных исходов беременности. Коли- чество НИБ при различных воспалительных ревматических заболеваниях достаточно большое (табл. 1). Различные ре- троспективные популяционные исследования продемон- стрировали, что женщины с РА имеют повышенный риск развития гипертензивных состояний во время беремен- ности (гестационная гипертензия и преэклампсия), ЗВРП, преждевременных родов, кесарева сечения и увеличение про- должительности пребывания в стационаре во время беремен- ности [37]. При СКВ несколько крупных (в основном ретроспектив- ных) популяционных исследований, в общей сложности ох- вативших >15 000 беременных, выявили повышенный риск развития не только гипертензивных состояний во время бе- ременности, но и преждевременных родов и ЗВРП [4, 57]. Кроме того, мета-анализ, включающий исследования, опу- бликованные в период с 2001 по 2016 год (в том числе 3395 пациентов с СКВ), подтвердили увеличение риска ряда НИБ для матери и плода, в том числе гипертензии (относительный риск (ОР) 1,99), преэклампсии (ОР 1,91), преждевременных родов (ОР 3,05), ЗВРП (ОР 4,44) и малого гестационного возраста при рождении (ОР 1,69) [8]. Высокая активность заболевания непосредственно пе- ред и во время беременности были связаны с НИБ при РА и СКВ [19]. Когортное исследование беременности у паци- енток с аксиальным спондилоартритом продемонстрировало повышенный риск НИБ у этих пациентов по сравнению со здоровыми людьми, а также связь между активным течением заболевания и возникновением преждевременных родов [63]. Влияние других воспалительных ревматических забо- леваний на исход беременности изучено не так хорошо. Бе- ременность при ПсА, по-видимому, не связана с НИБ [43]. Исследования типа «случай-контроль» продемонстриро- вали увеличение показателей самопроизвольных абортов, преждевременных родов и кесарева сечения у женщин с первичным синдромом Шегрена по сравнению с таковыми у здоровых [28]. Влияние беременности на болезнь Ремиссия и рецидив во время беременности. Сообще- ния об уменьшении активности болезни у 90% беременных с РА получены, в основном, из ретроспективных исследова- ний, которые не отражают современной практики использо- вания биологической терапии, позволяющей забеременеть ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-592144 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ многим женщинам с тяжелым заболеванием [49]. Исследо- вания, в которых использовались показатели активности заболевания, такие, как 28-балльная оценка активности за- болевания для РА, обнаружили менее убедительные доказа- тельства того, что беременность снижает активность заболе- вания. Только у 48–60% женщин с активным РА появлялись признаки снижения активности заболевания во время бере- менности и у 39–50% наблюдалось обострение заболевания в течение 6 мес после родов [29]. Данные о влиянии беременности на активность СКВ так- же противоречивы. Так, в некоторых исследованиях не со- общалось о повышенном риске обострений СКВ во время беременности по сравнению с небеременными пациентами с СКВ [41], тогда как другие исследования показывают, что бе- ременность связана с увеличением активности заболевания [56]. Эти результаты разняться, возможно, из-за небольшого размера когорты и использования различных методологий для оценки активности заболевания и определения обостре- ний заболевания. Но систематический обзор вычислил об- щую частоту обострений (в основном легкой степени тяжес- ти) – ~ 25% и частоту тяжелых обострений – ~ 5% [59]. Также показатели о частоте обострений СКВ на фоне беременности были получены в результате мета-анализа данных 1842 пациентов с СКВ с 2751 беременностью среди них, включая пациенток с волчаночным нефритом [57], а так- же из исследования PROMISSE 385 беременных с СКВ [9]. В исследовании PROMISSE через 20–23 нед у 12,7% пациен- ток фиксировали легкое или умеренное обострение, а у 2,5% – тяжелое; через 32–35 нед у 9,6% регистрировали легкое или умеренное обострение и у 3,0% – тяжелое [9]. Одноцентровое обсервационное исследование 398 беременностей у 304 паци- енток с СКВ представило данные о повышении частоты обо- Таблица 1 Ревматические заболевания и беременность Заболевание Активность болезни во время и после беременности Неблагоприятные исходы беременности Факторы риска неблагоприятного исхода беременности Ревматоидный артрит Снижение на ~ 48–60% во время беременности [29]; ~ 39–50% обострений после родов [19] Беременность-индуцированная гипертония, ЗВРП, преждевременные роды, маленький гестационный возраст , низкая масса плода при рождении [37, 63] Активность заболевания при зачатии и во время беременности Псориатический артрит Снижение активности на ~ 40–50% во время беременности; различная частота обострений после родов [43, 48] Нет повышенного риска [43, 48] - Аксиальный спондилоартрит Неактивен у ~ 80% во время беременности и после родов, возможно обострение во ІІ и ІІІ триместре [48] Преждевременные роды, малый гестационный возраст , плановое кесарево сечение [63] Активность заболевания при зачатии и во время беременности [63] Системная красная волчанка ~ 25% обострений во время беременности [59] Выкидыш, смерть плода, беременность-индуцированная гипертония, ЗВРП, преждевременные роды, малый гестационный возраст , низкая масса тела при рождении, кесарево сечение, врожденная атриовентрикулярная блокада, волчанка новорожденных [9, 14, 57] Активное заболевание при зачатии и во время беременности, артериальная гипертония, активный волчаночный нефрит , антифосфолипидный синдром, наличие специфических антител: анти-SSA / Ro, анти- SSB / La [9, 14, 57] Антифосфолипидный синдром ~ в 2–10 раз повышенный риск тромбоза во время беременности и после родов [66] Выкидыш, смерть плода, беременность-индуцированная гипертония, ЗВРП, преждевременные роды, кесарево сечение [66] Антифосфолипидные антитела (особенно тройная позитивность по антителам к кардиолипинам, анти- /g692GP1 и волчаночному антикоагулянту) Синдром Шегрена - Врожденная атриовентрикулярная блокада, синдром волчанки новорожденных, выкидыши, преждевременные роды, кесарево сечение [28] Наличие специфических антител: анти-SSA / Ro, анти- SSB / La [28] Системная склеродермия - Преждевременные роды, малый гестационный возраст при рождении [28] Быстро прогрессирующее диффузное поражение кожи [28] Примечания: анти-/g692-GP1 – антитела к /g692-гликопротеину-1; ЗВРП – задержка внутриутробного развития плода. ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-5921 45 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ стрений на фоне беременности (ОР 1,59; 95% ДИ: 1,27–1,96), интенсивность которых снижали с помощью терапии гидро- ксихлорохином (ОР 1,26; 95% ДИ: 0,88–1,69) [21]. Информация об активности заболевания и исходах бере- менности у женщин с другими воспалительными ревматичес- кими заболеваниями ограничена. Некоторые исследования установили, что течение и тяжесть заболевания не изменяют- ся во время беременности при аксиальном спондилоартрите [48] и ПсА [43]. Наличие аутоантител. Анти-SSA / Ro и анти-SSB / La обычно выявляют у пациентов с СКВ и первичным син- дромом Шегрена, редко – при РА и иногда – у пациентов, у которых отсутствуют какие-либо признаки аутоиммунного заболевания [25]. Примерно через 16 нед беременности эти антитела пересекают плацентарный барьер путем активного трансплацентарного переноса. Наиболее значимым исходом у носителей этих антител является риск возникновения врож- денной полной атриовентрикулярной блокады (ВПАВБ) у плода и синдрома волчанки у новорожденных. У анти-SSA/ Ro-позитивных матерей с ранее нормальными исходами бе- ременностей этот риск составляет 1–2% и увеличивается до 17%, если у плода уже была ВПАВБ во время предыдущих беременностей матери [14,18]. Менее распространенным осложнением у детей, рожденных от матерей с положительными анти-SSA/Ro, является поздняя кардиомиопатия, приводящая к застой- ной сердечной недостаточности [18]. В трех клинических наблюдениях о случаях анти-SSA/Ro- и анти-SSB/La- позитивности отмечалось развитие ассоциированного с этими антителами эндокардиального фиброэластоза при отсутствии ВПАВБ [47]. Другие признаки неонатального люпуса включают преходящую подострую кожную вол- чанку с фотосенсибилизацией после рождения у ребенка, гематологические проявления (например цитопения) и по- ражение гепатобилиарной системы [64]. Большинство из этих проявлений исчезают в первые 6–9 мес жизни, когда материнские анти-SSA / Ro-антитела выводятся из крови ребенка [64]. Стойкая позитивность по антифосфолипидным анти- телам (аФЛ-АТ) является фактором риска возникнове- ния различных специфических НИБ (одна или несколь- ко необъяснимых смертей морфологически нормального плода в сроке беременности /g11610 нед; одни или несколько преждевременных родов морфологически нормальным новорожденным до 34 нед беременности из-за эклампсии, преэклампсии или плацентарной недостаточности или трех или более последовательных спонтанных абортов в сроке <10 нед, не объяснимых хромосомными аномалиями или мате- ринскими анатомическими или гормональными причинами) и развития тромбозов у матери, что является диагностическими критериями антифосфолипидного синдрома (АФС) [42]. аФЛ-АТ включают волчаночный антикоагулянт, анти- тела к кардиолипинам и антитела к /g69 2-гликопротеинам-1. Позитивный волчаночный антикоагулянт является самым сильным предиктором НИБ при АФС, а тройная позитив- ность по всем трем антителам указывает на особенно высокий риск развития осложнений беременности и тромбоза [9, 52]. Позитивность по аФЛ-АТ увеличивает риск венозной тромбоэмболии у пациентов с СКВ: в два раза при высоких ти- трах антител к кардиолипинам и в шесть раз при положитель- ном волчаночном антикоагулянте по сравнению с пациентами, у которых эти антитела отсутствуют [52]. У пациенток без основного аутоиммунного заболевания риск венозного тром- боза увеличивается в 10 раз, а артериального тромбоза – в 4 раза при позитивном волчаночном антикоагулянте [54]. Пациенты с анамнезом тромботического АФС имеют бо- лее низкий уровень рождаемости в популяции [52]. Анализ Европейского регистра по акушерскому АФС, проведенный в 2019 году [2], в ходе которого были проанализированы данные 1000 женщин с акушерским АФС в соответствии с Сиднейскими классификационными критериями [42], про- демонстрировал, что показатель рождаемости без лечения составляет всего 49,6%, но возрастает до 85% при приеме рекомендуемого лечения, включая низкие дозы ацетилсали- циловой кислоты или низкомолекулярного гепарина (НМГ). У пациентов этой когорты с акушерским АФС повторные выкидыши до 10 нед беременности наблюдались у 27%, ги- бель плода – у 17% и мертворождение – у 18,5%. Исследова- ние также выявило развитие ранней преэклампсии (до 34 нед беременности) у 18,1% и ЗВРП до 34 нед беременности у 16,1% [2]. Наличие дисфункции органов. Наличие дисфункции орга- нов как осложнения воспалительного ревматического заболе- вания значительно увеличивает вероятность как материнской заболеваемости, так и заболеваемости и смертности плода, и поэтому данный аспект должен в обязательном порядке об- суждаться во время планирования беременности [49]. Если у пациентки имеются активное заболевание и дисфункция органов, зачатие следует отложить до наступления периода ремиссии заболевания и улучшения или нормализации функ- ционирования органов. Например, наличие на момент зача- тия волчаночного активного нефрита является предиктором неблагоприятных исходов для матери и плода [57]. Риск, связанный с заболеванием почек на фоне рев- матической болезни, является значимым фактором. Проспективные исследования с участием женщин с хрони- ческим заболеванием почек различной этиологии продемон- стрировали повышенный риск возникновения преэклампсии, преждевременных родов, малого гестационного возраста и увеличения младенческой и перинатальной смертности [46]. Кроме того, у женщин с тяжелым хроническим забо- леванием почек (IV–V стадия) до беременности повышен риск ускоренного снижения функции почек во время гес- тации, что может привести к терминальной стадии заболе- вания и необходимости заместительной почечной терапии во время беременности или вскоре после нее [46]. Другие относительные противопоказания к беременности у паци- енток с воспалительными ревматическими заболеваниями, которые требуют многопрофильной консультации и монито- ринга, включают: – легочную гипертензию, – тяжелое интерстициальное заболевание легких, – тяжелую сердечную недостаточность, – предшествующие тяжелые гестационные гипертони- ческие состояния, несмотря на терапию [3]. Медикаментозное лечение Прогнозирующие тесты для стратификации пациентов с риском рецидива заболевания и, следовательно, требую- щих усиление, а не прекращение терапии во время беремен- ности, отсутствуют. Поэтому решения о варианте лечения принимают на основе характера и проявлений активности заболевания с использованием стандартных лабораторных маркеров активности заболевания. Прием лекарственных средств, совместимых с беременностью, должен быть про- должен и интенсифицирован соответствующим образом во время беременности, чтобы обеспечить поддержание контр- оля над заболеваниями и снизить риск НИБ (рис. 1). Бри- танское общество ревматологов (BSR) и EULAR опубли- ковали руководство по применению различных противо- ревматических препаратов при беременности и кормлении грудью [3, 23, 24, 27]. Рекомендации, основанные на фактических данных, приведены в табл. 2. ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-592146 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ Глюкокортикоиды. Глюкокортикоиды (ГК) можно раз- делить на нефторированные (такие, как преднизон, преднизо- лон, гидрокортизон и метилпреднизолон) и фторированные (такие, как дексаметазон и бетаметазон). Нефторированные ГК безопасны при беременности и кормлении грудью, по- скольку они метаболизируются в плаценте, при этом менее 10% активного лекарственного средства попадает к плоду [44]. Титрование до минимально допустимой дозы ГК необ- ходимо для уменьшения количества таких осложнений, как стероидный сахарный диабет, остеопороз, гипертония и ин- фекции у матери [31]. Фторированные ГК не метаболизируются плацентой и проникают через плацентарный барьер, поэтому эти препара- ты следует использовать только при наличии показаний для плода [31]. Однако есть данные, что дексаметазон вызывает нарушение развития плода, такое, как задержка психоневроло- гического развития [31]. При беременности нефторированные ГК обычно вводят перорально (преднизолон), тогда как вну- тривенное введение (например метилпреднизолона) обычно используют в качестве терапии спасения при жизнеугрожаю- щих ситуациях. По сравнению с преднизолоном парентераль- но вводимый метилпреднизолон обладает более длительным действием с эквивалентными глюкокортикоидными (противо- воспалительными) эффектами при более низкой дозе (80% от дозы преднизолона) и аналогичными показателями транспла- центарного переноса [23]. Синтетические БМАРП. Прием ряда традиционных синтетических БМАРП должен быть остановлен до зачатия. Прежде всего это относится к метотрексату в связи с его те- ратогенностью; его прием следует прекратить за 3 мес до за- чатия [23, 27]. Учитывая, что лефлуномид был тератогенным в исследованиях на животных и имеет длительный период полувыведения, выведение этого лекарственного средства из организма должно быть завершено до зачатия, несмотря на небольшое количество данных о воздействии данного препа- рата на беременных [11]. Женщины, которые забеременели во время лечения леф- луномидом, должны прекратить его прием в І триместре, им рекомендован прием холестирамина [11]. Однако есть данные, что пациентки, которые принимали лефлуномид на различных стадиях беременности без приема препаратов, усиливающих его выведение, не были подвержены повышенному риску НИБ [5]. Хотя лефлуномид, по-видимому, не является тератогенным препаратом, требуется больше данных, прежде чем можно будет безопасно советовать его применение во время беременности. Мофетила микофенолат также является тератогенным препаратом, его прием должен быть остановлен за 6 нед до планируемого зачатия [17]. Это же касается и циклофосфа- мида, прием которого должен быть остановлен, по крайней мере, за 3 мес до зачатия [36]. Некоторые синтетические БМАРП можно применять во время беременности: гидро- ксихлорохин, сульфасалазин, азатиоприн и ингибиторы кальциневрина – циклоспорин и такролимус [23, 27]. Таргетные синтетические БМАРП (такие, как апремиласт, тофацитиниб и барицитиниб) являются низкомолекулярными ингибиторами, которые все чаще используются для лечения воспалительных ревматических заболеваний [1]. Назначения этих препаратов следует избегать во время беременности, пока не собраны данные о рисках, связанных с их использованием. Точные сроки, когда следует прекратить прием этих препаратов до беременности, неясны, но с учетом их короткого периода по- лувыведения (3–12 ч) прекращение приема каждого препарата за 1 мес до зачатия на сегодня считается достаточным [1]. Биологические БМАРП. Биологические БМАРП представ- ляют собой рекомбинантные белки, обычно либо моноклональ- ные антитела IgG1, либо слитые белки, содержащие Fc-участок IgG1, соединенного с белками, блокирующими определенные рецепторы. Эти препараты имеют сходную структуру с мате- ринскими IgG, которые представляют собой большие белки (~ 150 кДа), не способные диффундировать через плаценту [51]. Активный трансплацентарный перенос материнского IgG про- исходит через Fc-рецепторы новорожденных на синцитиотро- фобластах с 16-й недели беременности [30]. Некоторые биологические БМАРП представляют со- бой слитые белки, содержащие часть или не имеющую структуры IgG, главным образом этанерцепт и абатацепт [30]. Этанерцепт является слитым белком растворимого рецепто- ра ФНО2 и Fc-участка IgG1a, но, несмотря на присутствие Fc-участка, имеет низкие показатели трансплацентарного пе- реноса [6]. Анакинра является антагонистом рекомбинантно- го человеческого рецептора интерлейкина (ИЛ)-1, который не содержит иммуноглобулиновой структуры, следователь- Таблица 2 Противоревматические препараты, рекомендованные BSR и EULAR, для использования во время зачатия и беременности (Адаптировано нами по [3, 23, 24, 27]) Класс лекарственных препаратов Совместимость с беременностью Некоторые признаки отсутствия вреда Противопоказаны Обезболивающие Обычные НПВП (до до 32 нед беременности), амитриптилин, опиаты НО Ингибиторы ЦОГ-2, габапентин, прегабалин Антитромботические Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, гепарин НО Варфарин, апиксабан, ривароксабан, дабигатран, фондапаринукс Г люкокортикоиды Преднизолон, метилпреднизолон НО НО Синтетические БМАРП Гидроксихлорохин, сульфасалазин, азатиоприн, такролимус, циклоспорин Лефлуномид Метотрексат , циклофосфамид, микофенолата мофетил Биологические БМАРП Цертолизумаб пегол, инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт , голимумаб Анакинра, канакинумаб, тоцилизумаб, абатацепт Ритуксимаб, белимумаб, устекинумаб, риналосепт Таргетные синтетические БМАРП НП НО Апремиласт , тофацитиниб, барицитиниб Примечания: BSR – Британское общество ревматологов; EULAR – Европейская противоревматическая лига; БМАРП – болезнь-модифицирующие антиревматические препараты; ЦОГ-2 – циклооксигеназа-2; НП – не применимо; НО – не обнаружено. ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-5921 47 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ но, он не имеет Fc-участка и не проникает через доношенную плаценту [62]. Абатацепт содержит Fc-участок IgG1, слитый с внеклеточным доменом CTLA4, и не связан с какой-либо конкретной моделью риска [35]. Поэтому важно тщательно рассмотреть как структуру, так и время биологического воздействия БМАРП во время беременности. Текущие руководящие принципы рекоменду- ют, чтобы пациенты, получающие ингибиторы ФНО, продо- лжали прием этих препаратов до ІІ или ІІІ триместров в зави- симости от биодоступности препарата, периода полураспада в кровотоке и в зависимости от трансплацентарного пассажа на основе структуры ингибитора ФНО. Прием ингибиторов ФНО обычно прекращают в соответ- ствующее время во время беременности (табл. 3), чтобы га- рантировать отсутствие препарата в материнском кровообра- щении во время родов, так как эти препараты, присутствуя у плода, сохраняются в кровообращении новорожденных, подвергая их риску инфицирования после введения живых вакцин [23, 24, 27]. Если есть опасение, что воспалительное ревматическое заболевание обострится во время беременнос- ти, ингибиторы ФНО следует продолжать принимать на про- тяжении всей беременности, но следует избегать применения живых вакцин, таких, как противоротавирусная и БЦЖ, у ребенка до достижения им возраста 6 мес. Эта рекомендация основана на случае фатального туберкулезоподобного за- болевания, о котором сообщалось после вакцинации БЦЖ младенца, который не находился на грудном вскармливании, но в течение всей беременности подвергался воздействию инфликсимаба – ингибитора ФНО с длительным периодом полувыведения у детей [12]. Цертолизумаб пегол, пегилированный Fab /g1929, специфичный для ФНО, имеет минимальные уровни транспорта через пла- центу и в грудное молоко и поэтому лицензирован Европейским агентством по лекарственным средствам (ЕМА) и FDA для ис- пользования во время беременности и кормления грудью [38]. Текущие британские и европейские руководящие прин- ципы рекомендуют прекратить заблаговременно до беремен- ности другие биологические БМАРП (ритуксимаб, белиму- маб, анакинра и тоцилизумаб) из-за ограниченных данных по их безопасности [23, 24, 27]. Однако некоторые из этих препаратов (анакинра и тоцилизумаб) рекомендованы к при- менению во время беременности, если другие варианты ле- чения ограничены и преимущества поддержания супрессии аутоиммунного заболевания с помощью этих биологических агентов перевешивают риски [61]. Все чаще биосимиляры заменяют существующие ориги- нальные биологические БМАРП. На сегодня доказательства применения биосимиляров при беременности очень ограниче- ны. Принимая во внимание их сходство с исходными соеди- нениями, с точки зрения идентичной молекулярной мишени и структуры антител, с различием только в посттрансляцион- ных модификациях, представляется разумным консультиро- вать пациентов относительно использования биосимиляров при беременности на основе существующих доказательств для каждого действующего вещества. Аналгетики. Обычные НПВП, как правило, безопасны, но следует избегать применения в ІІІ триместре вследствие их воздействия на артериальный проток плода, а именно – преждевременное закрытие этого сосуда, приводящего к про- грессирующей дисфункции правых отделов сердца, застой- ной сердечной недостаточности и внутриутробной смерти. Но их можно использовать с осторожностью в І и ІІ триме- страх из-за низкого риска выкидыша [24]. Тем не менее, ингибиторы ЦОГ-2, селективные НПВП не рекомендуются к использованию из-за недостатка данных и теоретического риска того, что эти препараты могут нарушить оплодотворение, имплантацию и поддержание беременности [24]. Прием кодеина возможен во время беременности и может назначаться при острой боли [24]. Согласно рекомендациям Бри- танского общества ревматологов, нет необходимости в снижении дозы кодеина перед родами, но неонатологи должны знать об ис- пользовании кодеина матерью во время грудного вскармливания из-за риска угнетения центральной нервной системы у плода в результате непредсказуемого метаболизма кодеина в морфин [24]. Амитриптилин безопасен для использования во время бере- менности для лечения хронической боли, но использование габа- пентина или прегабалина не рекомендуется [24]. Препараты для лечения коморбидных заболеваний. В слу- чае беременности пациенты с уже существующей артериальной гипертензией должны быть проинформированы о смене инги- биторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), бло- каторов рецепторов ангиотензина II и хлоротиазидных агентов, которые ассоциированы с врожденными аномалиями развития плода, на альтернативные гипотензивные препараты, такие, как лабеталол, нифедипин или метилдопа [45]. Кроме того, женщины с умеренным или высоким риском возникновения преэклампсии должны избегать чрезмерного потребления соли с пищей и при- нимать низкие дозы ацетилсалициловой кислоты [45]. У пациентов, получающих ингибиторы АПФ для сниже- ния протеинурии до беременности, может развиться сильная протеинурия в результате прекращения приема этих препа- ратов и увеличения скорости клубочковой фильтрации (на 50–80%) во время беременности. Даже у пациентов с диабе- тической нефропатией это изменение не означает усиления почечной недостаточности, и протеинурия часто возвращает- ся к исходному уровню после родов [53]. Варфарин противопоказан при беременности из-за повышенного риска врожденных патологий. Отказ от приема этого препарата должен быть осуществлен до 6-й недели бе- ременности, и пациентки, принимающие варфарин, должны перейти на НМГ после подтверждения беременности [24]. Менеджмент во время беременности Общие принципы. Пациенты с воспалительными рев- матическими заболеваниями, которые планируют беремен- ность или которые беременны, должны проходить лечение Таблица 3 Ингибиторы ФНО, используемые во время беременности (Адаптировано нами по [23,24,27]) Ингибитор ФНО Период полураспада Рекомендуемое время прекращения использования во время беременности Инфликсимаб 8–9,5 дня 16–20 недель Этанерцепт 70 ч 24–32 недели Адалимумаб 10–20 дней 20–24 недели Цертолизумаб пегол 14 дней Безопасно на протяжении всей беременности Г олимумаб 7–20 дней Ограниченные данные; возможно безопасен в І триместре ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-592148 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ в междисциплинарной команде с тщательным акушерским и ревматологическим мониторингом, включая регулярные клинические, лабораторные и акушерские ультразвуковые исследования и консультации других специалистов в зависи- мости от поражения органов. Стратификация риска должна проводиться в зависимости от тяжести материнского заболе- вания в дополнение к статусу антител пациентки (аФЛ-АТ, анти-SSA / Ro и анти-SSB / La). Общая цель состоит в том, чтобы разработать индивидуальный план ведения беремен- ной для подавления активности болезни и оптимизирования успешного исхода беременности (см. рис. 1). Мониторинг контроля заболеваний. Контроль заболева- ния поддерживается постоянным назначением лекарственных препаратов, прием которых совместим с беременностью. Для па- циентов с воспалительным артритом сульфасалазин и гидроксих- лорохин являются идеальной поддерживающей терапией [23], и также, учитывая изложенные выше предостережения, могут быть рассмотрены биологические БМАРП. У пациентов с СКВ гидрок- сихлорохин является основой лечения, прекращение приема этого препарата связано с повышенным риском обострений и НИБ [21]. К другим БМАРП, прием которых возможен во время беремен- ности, относят азатиоприн, циклоспорин и такролимус [23, 27]. ГК можно использовать для менеджмента любых воспалительных ревматических заболеваний, особенно для лечения обострения, титруя их до минимально допустимой дозы для поддержания контроля заболевания и ограничения побочных эффектов, связанных с ГК, таких, как гиперглике- мия и потеря костной массы [3, 44]. Одновременный прием кальция и витамина D до окончания лактации также особен- но важен для пациентов, получающих ГК и / или гепарин, так как они подвержены повышенному риску развития остео- пороза [3]. Все беременные пациентки с СКВ и высоким рис- ком преэклампсии, в том числе с волчаночным нефритом или положительные по аФЛ-АТ, должны получать ацетилсали- Клиническая экспертиза /g120 Достижение ремиссии заболевания в течение не менее 4–6 мес до зачатия /g120 Избегать беременности, если у пациентки диагностирована тяжелая легочная гипертензия, почечная недостаточность или инсульт в течение последних 6 мес Медикаментозная терапия /g120 Обеспечить адекватную элиминацию тератогенных препаратов Антитела /g120 Обследование на антифосфолипидные антитела, анти-SSA / Ro и анти-SSB / La /g120 Консультирование перед беременностью ПЕРЕД ЗАЧАТИЕМ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПОСЛЕ РОДОВ Клиническая экспертиза /g120 Диктуется активностью / проявлениями заболевания и акушерским анамнезом /g120 Контроль артериального давления, протеинурии, общего анализа крови, функции почек и печени и биомаркеры заболеваний при каждом визите Медикаментозная терапия /g120 Продолжение приема гидроксихлорохина или других препаратов, использование которых возможно во время беременности /g120 При СКВ всем пациентам требуется лечение низкими дозами ацетилсалициловой кислоты /g120 При тромботическом АФС – пероральная антикоагуляция НМГ при подтверждении беременности Антитела /g120 Если пациентка анти-SSA / Ro- или анти-SSB / La-позитивна, выполнить УЗИ сердца плода на 16–20-й неделе и мониторировать частоту сердцебиения; повторить УЗИ, если развивается АВБ Клиническая экспертиза /g120 Мониторинг обострения заболевания в течение 4 мес после родов /g120 Рассмотреть вопрос о контрацепции Медикаментозная терапия /g120 Обеспечить совместимость препаратов с кормлением грудью /g120 Для тромботического АФС – перейти с гепарина на варфарин Рис. 1. Оптимизация менеджмента воспалительного ревматического заболевания во время беременности Для пациентов с воспалительными ревматическими заболеваниями успешный исход беременности оптимизируется путем создания индивидуального плана подавления активности болезни с использованием целевого подхода. (АФС – антифосфолипидный синдром, АВБ – атриовентрикулярная блокада, НМГ – низкомолекулярные гепарины, СКВ – системная красная волчанка, УЗИ – ультразвуковое исследование) ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-5921 49 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ циловую кислоту в низкой дозе ( /g100150 мг в день), которая, как было установлено, снижает риск возникновения преэклампсии и при не-СКВ беременностях с высоким риском [3]. При мониторинге активности болезни во время беремен- ности важно знать физиологические изменения в этот пери- од, которые схожи с обострениями основного аутоиммунного заболевания. Примеры таких изменений включают проте- инурию – до 300 мг в день, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) – до 70 мм/ч, увеличение концентрации комплемента в сыворотке крови в 2–3 раза или снижение кон- центрации гемоглобина в сыворотке крови – <110 г/л [10]. Кроме того, увеличение степени боли в спине и отек рук, ног и коленей распространены на поздних сроках беременности и могут быть ошибочно приняты за обострения артрита. С-реактивный белок является более точным индикато- ром воспаления, чем СОЭ, во время беременности [10], и именно его следует использовать в этой ситуации для мони- торинга. Для мониторинга СКВ используют снижение кон- центрации комплемента (С3 или С4) на /g11625%, даже в «нор- мальном» диапазоне [3]. Для большинства воспалительных ревматических заболеваний используют те же шкалы индек- сов активности заболеваний, как и для небеременных паци- енток, однако рекомендуются некоторые поправки. Напри- мер, модифицированный показатель активности ревматоид- ного артрита (DAS28) должен использоваться только с уче- том C-реактивного белка, так как СОЭ повышается во время беременности. Кроме того, следует учитывать, что на общий показатель здоровья, который входит в шкалу, может повли- ять и сама беременность [19]. В связи со сложностью оценки активности СКВ во время беременности был разработан и валидизирован индекс активности заболевания BILAG2004 для беременных пациенток, где учитываются физиологичес- кие изменения беременности [60]. Именно его необходимо использовать при ведении беременных с СКВ. Мониторинг осложнений беременности. Женщинам с воспалительными ревматическими заболеваниями следует становится на учет по беременности в ранний антенатальный период – до 12 нед, и контроль за ними должен проводиться в междисциплинарной команде. В дополнение к обычному мониторингу беременности должны быть проведены: кли- ническая оценка матери и ребенка, измерение артериального давления, анализы крови и мочи, должны контролироваться такие специфические маркеры, как аутоантитела, а также по- казатели активности заболевания. Кроме того, необходимо проводить акушерские ультразвуковые исследования через определенные промежутки времени для контроля анатомии, роста и развития плода, как рекомендуется для нормальной беременности, с дополнительным мониторингом в ІІІ триме- стре беременности при СКВ и АФС [2,3]. Профилактика и лечение преэклампсии. Существует повышенный риск возникновения преэклампсии у пациенток с воспалительными ревматическими заболеваниями, особен- но у пациенток с СКВ, которые перенесли ранее заболевания почек, или у пациенток, получавших ГК [3, 9, 57]. Факторы риска возникновения преэклампсии и НИБ на фоне СКВ включают в себя высокий уровень активности заболевания во время зачатия и во время беременности, волчаночный не- фрит, гипертензию у матери, наличие аФЛ-АТ, низкие кон- центрации комплемента в сыворотке и тромбоцитопению [7]. Все пациенты с повышенным риском возникновения преэклампсии должны получать низкие дозы ацетилсалици- ловой кислоты до родов [59]. Кроме того, регулярно должен проводиться контроль на предмет развития преэклампсии, который включает измерение артериального давления и про- теинурии при каждом посещении, а также ультразвуковое исследование плода и ультразвуковое допплерографическое исследование маточных артерий в соответствии с рекомен- дациями акушеров-гинекологов. Наличие аномального кро- вотока в маточных артериях между 23-й и 25-й неделями бе- ременности может быть использовано для прогнозирования ранней преэклампсии и гестационной гипертензии [20]. Кроме того, измерение циркулирующих ангиогенных факторов (включая растворимую Fms-подобную тирозин- киназу-1, фактор роста плаценты и растворимый эндоглин) можно использовать для прогнозирования риска различных НИБ, включая преэклампсию у пациентов с СКВ [33]. Первая линия лечения гипертензии у беременных: лабе- талол, альтернативы – метилдопа и нифедипин. Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II и хлоротиазидные диуретики ассоциированы с врожденными пороками раз- вития [45], поэтому должны быть исключены из перечня используемых препаратов. Различать волчаночный нефрит и преэклампсию сложно, но важно, поскольку лечение каждого состояния различно. Оба заболевания характеризуются протеинурией, отеками, почечной недостаточностью, гипертензией и тромбоцито- пенией. Индикаторы волчаночного нефрита включают сни- жение уровней С3 и С4, растущий титр антител к двухспи- ральной ДНК, активный осадок мочи и другие клинические показатели активности СКВ, такие, например, как кожные симптомы, артрит и цитопения [26, 58]. Антитела против C1q также ассоциированы с поражением почек при СКВ и могут играть роль биомаркеров активной СКВ [58]. Напротив, мно- гие из этих признаков отсутствуют при преэклампсии и, в отличие от волчаночного нефрита, при преэклампсии уровни С3 и С4 часто повышаются [26]. Если эти тесты не дают воз- можности провести дифференциальную диагностику между волчаночным нефритом и преэклампсией, необходимо про- ведение нефробиопсии. В зависимости от клинических обстоятельств и срока бе- ременности может потребоваться преждевременное родораз- решение, поскольку единственной возможностью справиться с преэклампсией являются роды. Потенциальное иммуносу- прессивное лечение не может быть назначено для тяжелого обострения люпус-нефрита до родов из-за повышенного риска неблагоприятных событий, которые вовлекли бы мать и ребен- ка [21]. Многопрофильная медицинская помощь имеет решаю- щее значение в данном случае, так как неправильно выбранная тактика может привести к смерти ребенка и / или матери [21]. Тромбопрофилактика и антикоагуляция. Сама беремен- ность является прокоагулянтным состоянием с изменениями как в коагуляции, так и в фибринолизе, предположительно для уменьшения кровопотери при родах. И этот прокоагулянтный риск увеличивается при различных воспалительных ревма- тических заболеваниях, в частности при АФС [2]. Лечение для предотвращения рецидивирующих самопроизвольных абортов при АФС включает низкие дозы ацетилсалициловой кислоты и НМГ [26]. Варфарин противопоказан при беременности из-за его тератогенных эффектов, и пациентов, которых лечат этим антикоагулянтным препаратом, следует переводить на тера- певтическую дозу НМГ после подтверждения беременности [24]. В отношении безопасности применения пероральных антикоагулянтов во время беременности (апиксабан, рива- роксабан, дабигатран и фондапаринукс) данные отсутствуют, поэтому применение этих препаратов не рекомендуется [16]. Осложнения, ассоциированные с анти-SSA / Ro и анти- SSB / La. Скрининг на врожденную блокаду сердца плода у беременных, позитивных по анти-SSA / Ro и / или анти-SSB / La, с использованием УЗИ сердца плода должен начинаться на 16-й неделе гестации с повторением на 28-й неделе [3]. Врожденная полная атриовентрикулярная блокада (ВПАВБ) является необратимым явлением, почти всегда требующим кардиостимуляции, но специализированное ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-592150 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ лечение ассоциированного ревматического заболевания может улучшить исходы развития блокады для плода [14]. Фторированные ГК были использованы для лечения ранних стадий ВПАВБ, но польза от этой терапии не была доказана [14]. Прием гидроксихлорохина ассоциирован со снижени- ем частоты рецидивов ВПАВБ при будущих беременностях после рождения плода с ВПАВБ и с меньшим количеством рожденных с ВПАВБ детей от матерей, носителей антител против SSA / Ro с или без СКВ [40]. Несердечные проявле- ния неонатальной волчанки у новорожденных являются пре- ходящими и специфического лечения не требуют. Менеджмент обострений и дисфункций органов. Стан- дартное лечение обострений воспалительных ревматических заболеваний во время беременности заключается в лечении системными ГК с добавлением других БМАРП в зависимости от заболевания и типа проявлений (рис. 2). При воспалитель- ном артрите добавление сульфасалазина и/или гидрокси- хлорохина подходит для поддержания контроля болезни [23]. При заболеваниях соединительной ткани или васкулитах назначение азатиоприна является более предпочтительным, а в случае волчаночного нефрита или цитопении можно ис- пользовать такролимус отдельно или в сочетании с ГК и / или другими БМАРП при беременности [23]. В случае тяже- лого воспалительного ревматического заболевания у матери должны быть рассмотрены внутривенный иммуноглобулин и плазмаферез [3]. Также в этой ситуации следует рассма- тривать преждевременное родоразрешение для уменьшения неблагоприятных последствий хронической внутриутробной асфиксии, которые могут возникнуть в результате наруше- ния функции плаценты вследствие болезни матери. Послеродовой менеджмент Риск обострения после родов. Обострения воспалитель- ных ревматических заболеваний после родов являются рас- пространенным явлением, но значительно различаются по степени тяжести и времени возникновения: от нескольких дней до 3–6 мес после родов [19, 21] Доказательств того, что увеличение дозы ГК предотвращает обострение, не существу- ет, но, возможно, обострения усугубляются при прекращении лечения пациентами из-за страха причинить вред ребенку при кормлении грудью. Лекарственные препараты и кормление грудью. Препа- раты, которые можно использовать при беременности, обычно совместимы и с грудным вскармливанием, но эта совмести- мость проверялась лишь в нескольких исследованиях (табл. 4). Цертолизумаб пегол является единственным ингибито- ром ФНО, лицензированным Европейским агентством по лекарственным средствам (ЕМА) и FDA для использова- ния во время грудного вскармливания, поскольку он имеет минимальный процент попадания в грудное молоко [15]. Большинство обострений воспалительных ревматических заболеваний во время грудного вскармливания лечат путем введения или увеличения дозы перорального преднизолона или внутримышечного метилпреднизолона [58]. Гидроксихлорохин совместим с беременностью, и, хотя он попадает в грудное молоко, не существует доказательств нанесения вреда ребенку [3,23,24]. Сульфасалазин так- же обычно может использоваться матерями с различными воспалительными артритами во время кормления грудью. Тем не менее, следует принимать 5 мг фолиевой кислоты ежеднев- но во время беременности и лактации для предотвращения дефицита фолиевой кислоты у ребенка на фоне приема суль- фасалазина [23]. Пациенты, получавшие НМГ во время беременности, должны продолжать прием этого препарата в течение 6 нед после родов, а пациенты, ранее принимавшие варфарин, могут возобновить прием этого препарата во время грудного вскарм- ливания. Безопасность прямых пероральных антикоагулянтов (таких, как апиксабан, ривароксабан, дабигатран и фондапа- ринукс) во время кормления грудью неизвестна, поэтому эти препараты не рекомендуются во время кормления грудью [16]. Контрацепция Контрацепция для женщин с воспалительными ревма- тическими заболеваниями должна быть обсуждена вскоре после родов, учитывая риск послеродового обострения. Это необходимо для предотвращения незапланированной бере- менности [3], поскольку продолжает бытовать мнение, что грудное вскармливание защищает от дальнейших беремен- ностей. Наиболее подходящим методом контрацепции, веро- ятно, является метод, который пациентки использовали до беременности. Внутриматочная гормоновысвобождающая Таблица 4 Противоревматические препараты, рекомендованные BSR и EULAR, для использования во время кормления грудью (Адаптировано нами по [3, 23, 24]) Класс лекарственных препаратов Совместим с кормлением грудью Считается, что польза превосходит риски Противопоказан Обезболивающие Обычные НПВП, амитриптилин Опиаты - Антитромботические Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, гепарина, варфарина, - Апиксабан, ривароксабан, дабигатран, фондапаринукс Г люкокортикоиды Преднизолон, метилпреднизолон -- Обычные БМАРП Гидроксихлорохин, сульфасалазин, азатиоприн, такролимус, циклоспорин - Метотрексат , циклофосфамид, микофенолата мофетил Биологические БМАРП Цертолизумаб пегол, инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт , голимумаб Анакинра, канакинумаб, абатацепт , тоцилизумаб, ритуксимаб, белимумаб, устекинумаб - Таргетные синтетические БМАРП -- Апремиласт , тофацитиниб, барицитиниб Примечания: БМАРП – болезнь-модифицирующие антиревматические препараты, НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты. ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-5921 51 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ спираль является эффективным и безопасным вариантом для большинства пациенток, за исключением пациенток с АФС, которым данный метод контрацепции является относительно противопоказаным. Предпочтительным методом контрацеп- ции является использование барьерных методов. Риск ин- фекции у женщин, использующих внутриматочные устрой- ства и БМАРП, достаточно низкий, за исключением лиц, чье поведение, независимо от заболевания и лечения, подвергает их повышенному риску. ВЫВОДЫ Беременность у пациенток с воспалительными ревмати- ческими заболеваниями имеет положительные результаты, если женщины беременеют во время ремиссии заболевания и при соответствующей терапии. Высокая активность болезни и обострения во время беременности связаны с повышенным риском ЗВРП, что приводит к малому гестационному возрас- ту плода и преждевременным родам. Во время беременнос- ти чрезвычайно важны скрининг и тщательный мониторинг активности заболевания, необходим постоянный контроль возможного развития преэклампсии, особенно у пациен- тов с гипертонической болезнью, РА или СКВ (особенно волчаночный нефрит и АФС). Женщины с воспалительными ревматическими заболева- ниями нуждаются в консультациях по поводу медикаментоз- ной терапии перед планированием беременности, во время беременности и кормления грудью и должны осознавать риск послеродовых обострений. Однако при тщательном планиро- вании, мониторинге и лечении большинство таких женщин могут иметь успешную беременность. Сведения об авторах Головач Ирина Юрьевна – Центр ревматологии, Клиническая больница «Феофания» Государственного управления де- лами, 03143, г. Киев, ул. Академика Заболотного, 21; тел.: (050) 654-21-88. Е-mail: [email protected] ORCID iD: https://orcid.org/0000-0002-6930-354X Егудина Елизавета Давидовна – Клиника современной ревматологии, 04070, г. Киев, ул. Спасская, 5; тел.: (099) 059-54- 75. Е-mail: [email protected] ORCID iD: https://orcid.org/0000-0001-8702-5638 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ СКВ и другие АРЗ РА и другие воспалительные артриты АФС Базовые лекарственные препараты Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты Гидроксихлорохин Витамин D ± Низкие дозы ГК Гидроксихлорохин ± Cульфасалазин ± Ингибитор ФНО Витамин D Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты Низкомолекулярный гепарин Витамин D Модификация лечения при умеренном обострении заболевания ± Азатиоприн ± Циклоспорин ± Такролимус ± ГК в умеренной дозе ± Низкие дозы ГК ± Другие биологические БМАРП Рецидивирующий акушерский АФС ± Гидроксихлорохин Модификация лечения при тяжелом обострении заболевания ± Высокие дозы ГК ± Циклофосфамид ± Плазмаферез ± в/в ИГ ± Высокие дозы ГК ± Циклоспорин ± Такролимус Рецидивирующий тромбоз или катастрофический АФС ± Ритуксимаб ± в/в ИГ ± Плазмаферез Рис. 2. Стратегия лечения воспалительных ревматических заболеваний во время беременности. Лечение во время беременности направлено на поддержание контроля над заболеванием и снижение риска неблагоприятных исходов беременности Лекарства, которые совместимы с беременностью, следует продолжать принимать во время беременности и в случае обострения заболевания модифицировать препараты. Соответствующее лечение зависит от заболевания и типа проявления. Примечания: ± – и / или; АФС – антифосфолипидный синдром; АРЗ – аутоиммунное ревматическое заболевание; в/в ИГ – внутривенный иммуноглобулин; ГК – глюкокортикоиды, РА – ревматоидный артрит; СКВ – системная красная волчанка. 1. Al– Salama ZT, Scott LJ. (2018) Bar- icitinib: a review in rheumatoid arthritis. Drugs;78: 761–772. 2. Alijotas– Reig J, Esteve-Valverde E, Ferrer-Oliveras R, et al. (2019) The Eu- ropean Registry on Obstetric Antiphos- pholipid Syndrome (EUROAPS): A survey of 1000 consecutive cases. Autoimmun. Rev.18: 406–414 3. Andreoli L. Bertsias GK, Agmon-Levin N, et al. (2017) EULAR recommendations for women’s health and the management of family planning, assisted reproduction, pregnancy and menopause in patients with systemic lupus erythematosus and/ or antiphospholipid syndrome. Ann. Rheum. Dis. 76, 476–485. 4. Arkema EV, Palmsten K, Sjöwall C, et al. (2016) What to expect when expecting with systemic lupus erythematosus (SLE): a population– based study of maternal and fetal outcomes in SLE and pre– SLE. Arthritis Care Res. 68: 988–994. 5. Berard A, Zhao JP, Shui I, Colilla S. (2018) Leflunomide use during pregnan- cy and the risk of adverse pregnancy out- comes. Ann. Rheum. Dis. 77: 500–509 6. Berthelsen BG, Fjeldsoe-Nielsen H, Nielsen CT, Hellmuth E. (2010) Etaner- cept concentrations in maternal serum, umbilical cord serum, breast milk and child serum during breastfeeding. Rheu- matology. 49: 2225–2227. 7. Bramham K, Hunt BJ, Bewley S, et al. (2011) Pregnancy outcomes in systemic lupus erythematosus with and without previous nephritis. J. Rheumatol. 38: 1906–1913. 8. Bundhun PK, Soogund MZ, Huang F. (2017) Impact of systemic lupus erythe- matosus on maternal and fetal outcomes following pregnancy: a meta– analysis of studies published between years 2001– 2016. J. Autoimmun. 79: 17–27. 9. Buyon JP, Kim MY, Guerra MM, et al. (2015) Predictors of pregnancy out- comes in patients with lupus: a cohort study. Ann. Intern. Med. 163(3):153– 163. 10. Carlin A, Alfirevic Z. (2008) Physi- ological changes of pregnancy and monitoring. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 22: 801–823. 11. Chambers CD, Johnson DL, Rob- inson LK, et al. (2010) Birth outcomes in women who have taken leflunomide during pregnancy. Arthritis Rheum. 62(5):1494–1503. 12. Cheent K, Nolan J, Shariq S, et al. (2010) Case report: fatal case of dissemi- nated BCG infection in an infant born to a mother taking infliximab for Crohn’s dis- ease. J. Crohns Colitis. 4(5), 603–605. 13. Clowse MEB, Magder L, Witter F, Petri M. (2006) Hydroxychloroquine in lupus pregnancy. Arthritis Rheum. 54: 3640–3647. 14. Clowse MEB, Eudy AM, Kiernan E, et ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-592152 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ al. (2018) The prevention, screening and treatment of congenital heart block from neonatal lupus: a survey of provider prac- tices. Rheumatology 57(5):9–17. 15. Clowse ME, F örger F, Hwang C, et al. (2017) Minimal to no transfer of certoli- zumab pegol into breast milk: results from CRADLE, a prospective, postmarketing, multicentre, pharmacokinetic study. Ann. Rheum. Dis. 76(11):1890–1896. 16. Cohen H, Arachchillage DR, Mid- deldorp S, et al. (2016) Management of direct oral anticoagulants in women of childbearing potential: guidance from the SSC of the ISTH. J. Thromb. Haemost. 14(8):1673–1676. 17. Coscia LA, Armenti DP, King RW, et al. (2015) Update on the teratogenicity of maternal mycophenolate mofetil. J. Pedi- atr. Genet. 4(2):42–55. 18. Costedoat– Chalumeau N, Amoura Z, Lupoglazoff JM, et al. (2004) Outcome of pregnancies in patients with anti– SSA/ Ro antibodies: a study of 165 pregnan- cies, with special focus on electrocar- diographic variations in the children and comparison with a control group. Arthritis Rheum. 50(10): 3187–3194. 19. de Man YA, Hazes JM, van der Heide H, et al. (2009). Association of higher rheumatoid arthritis disease activity dur- ing pregnancy with lower birth weight:

of a national prospective study. Arthritis Rheum. 60(11):3196–3206 20. Espinoza J, Kusanovic JP, Bahado- Singh R, et al. (2010). Should bilateral uterine artery notching be used in the risk assessment for preeclampsia, small– for-gestational– age, and gesta- tional hypertension? J. Ultrasound Med. 29(7):1103–1115. 21. Eudy AM, Siega-Riz AM, Engel SM, et al. (2018) Effect of pregnancy on dis- ease flares in patients with systemic lupus erythematosus. Ann. Rheum. Dis. 77(6): 855–860. 22. Eudy AM, Jayasundara M, Haroun T, et al. (2018) Reasons for cesarean and medically indicated deliveries in pregnan- cies in women with systemic lupus ery- thematosus. Lupus 27(3): 351–356. 23. Flint J, Panchal S, Hurrell A, et al. (2016) BSR and BHPR guideline on prescribing drugs in pregnancy and breastfeeding— part I: standard and biologic disease modi- fying antirheumatic drugs and corticoste- roids. Rheumatology. 55(9):1693–1697. 24. Flint J, Panchal S, Hurrell A, et al. (2016) BSR and BHPR guideline on pre- scribing drugs in pregnancy and breast- feeding— part II: analgesics and other drugs used in rheumatology practice. Rheumatology. 55: 1698–1702. 25. Franceschini F, Cavazzana I. (2005) Anti– Ro/SSA and La/SSB antibodies. Autoimmunity. 38(1):55–63. 26. Golovach IY, Yehudina YD. (2019) Reproductive health and pregnancy prob- lems of systemic lupus erythematosus. Reproductive Endocrinology. 6(50):56- 64. [In Russ.] [Головач И.Ю. Егудина Е.Д. Проблемы репродуктивного здо- ровья и беременности при системной красной волчанке. Репродуктивная эн- докринология. 2019;6(50):56-64.] 27. Gotestam Skorpen C, Hoeltzenbein M, Tincani A, et al. (2016) The EULAR points to consider for use of antirheumat- ic drugs before pregnancy, and during pregnancy and lactation. Ann. Rheum. Dis. 75(5):795–810. 28. Gupta S, Gupta N. (2017) Sjogren syndrome and pregnancy: a literature review. Perm. J. 21:16–047. 29. Jethwa H, Lam S, Smith C, Giles I. (2019) Does rheumatoid arthritis really improve during pregnancy? A systematic review and metaanalysis. J. Rheumatol. 46: 245–250. 30. Hyrich KL, Verstappen SMM. (2014) Biologic therapies and pregnancy: the story so far. Rheumatology. 53:1377– 1385. 31. Kemp MW, Newnham JP, Challis JG, et al. (2016) The clinical use of cor- ticosteroids in pregnancy. Hum. Reprod. Update. 22:240–259. 32. Khnaba D, Rostom S, Lahlou R, et al. (2016) Sexual dysfunction and its deter- minants in Moroccan women with rheu- matoid arthritis. Pan Afr. Med. J. 24:16. 33. Kim MY, Buyon JP, Guerra MM, et al. (2016) Angiogenic factor imbalance early in pregnancy predicts adverse outcomes in patients with lupus and an- tiphospholipid antibodies: results of the PROMISSE study. Am J. Obstet. Gynecol. 214(1):108. 34. Ko HS, Ahn HY, Jang DG, et al. (2011) Pregnancy outcomes and appro- priate timing of pregnancy in 183 preg- nancies in Korean patients with SLE. Int. J. Med. Sci. 8(7):577–583. 35. Kumar M, Ray L, Vemuri S, Simon TA. (2015) Pregnancy outcomes following exposure to abatacept during pregnancy. Semin. Arthritis Rheum. 45:351–356. 36. Leroy C, Rigot JM, Leroy M, et al. (2015) Immunosuppressive drugs and fertility. Orphanet J. Rare Dis. 10:136. 37. Lin HC, Chen SF, Lin HC, Chen YH. (2010) Increased risk of adverse pregnancy outcomes in women with rheumatoid arthritis: a nationwide popu- lation– based study. Ann. Rheum. Dis. 69:715–717. 38. Mariette X, F örger F, Abraham B, et al. (2018) Lack of placental transfer of certolizumab pegol during pregnancy:

from CRIB, a prospective, post- marketing, pharmacokinetic study. Ann. Rheum. Dis. 77(2): 228–233. 39. Martinez F. (2017) Update on fertility preservation from the Barcelona Interna- tional Society for Fertility Preservation– ESHRE-ASRM 2015 expert meeting: indi- cations, results and future perspectives. Hum. Reprod. 32:1802–1811. 40. Martinez– Sanchez N, P érez-Pinto S, Robles-Marhuenda Á, et al. (2017) Obstetric and perinatal outcome in anti– Ro/SSA– positive pregnant women: a prospective cohort study. Immunol. Res. 65(2):487–494. 41. Mintz G, Niz J, Gutierrez G, et al. (1986) Prospective study of pregnancy in systemic lupus erythematosus. Results of a multidisciplinary approach. J. Rheuma- tol. 13:732–739. 42. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al. (2006) International consensus statement on an update of the classifica- tion criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J. Thromb. Haemost. 4(2):295–306. 43. Mouyis MA, Thornton CC, Williams D, Giles IP. (2017) Pregnancy outcomes in patients with psoriatic arthritis. J. Rheu- matol. 44:128–129. 44. Murphy VE, Fittock RJ, Zarzycki PK, et al. (2007) Metabolism of synthetic ste- roids by the human placenta. Placenta. 28:39–46. 45. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (UK). Hypertension in pregnancy: the manage- ment of hypertensive disorders during pregnancy. 4: Management of preg- nancy with chronic hypertension. NCBI https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/ NBK62651/ (2010). 46. Nevis IF, Reitsma A, Dominic A, et al. (2011) Pregnancy outcomes in women with chronic kidney disease: a system- atic review. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 6(11):2587–2598. 47. Nield LE, Silverman ED, Smallhorn JF, et al. (2002) Endocardial fibroelas- tosis associated with maternal anti– Ro and anti– La antibodies in the absence of atrioventricular block. J. Am. Coll. Car- diol. 40(4):796–802. 48. Ostensen M. (1992) The effect of pregnancy on ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, and juvenile rheuma- toid arthritis. Am. J. Reprod. Immunol. 28:235–237. 49. Ostensen M, Andreoli L, Brucato A, et al. (2015) State of the art: reproduction and pregnancy in rheumatic diseases. Autoimmun. Rev. 14(5):376–386. 50. Ostensen M. (2017) Sexual and re- productive health in rheumatic disease. Nat. Rev. Rheumatol. 13:485–493. 51. Palmeira P, Quinello C, Silveira– Les- sa AL, et al. (2012). IgG placental transfer in healthy and pathological pregnancies. Clin. Dev. Immunol. 2012:985646. 52. Pengo V, Ruffatti A, Legnani C, et al. (2010) Clinical course of high– risk patients diagnosed with antiphospho- lipid syndrome. J. Thromb. Haemost. 8(2):237–242. 53. Podymow T, Joseph G. (2015) Pre- conception and pregnancy management of women with diabetic nephropathy on angiotensin converting enzyme inhibitors. Clin. Nephrol. 83:73–79. 54. Reynaud Q, Lega JC, Mismetti P, et al. (2014) Risk of venous and arte- rial thrombosis according to type of antiphospholipid antibodies in adults without systemic lupus erythematosus: a systematic review and metaanalysis. Autoimmun. Rev. 13(6):595–608. 55. Royle JG, Lanyon PC, Grainge MJ, et al. (2018) The incidence, prevalence, and survival of systemic sclerosis in the UK Clinical Practice Research Datalink. Clin. Rheumatol. 37:2103–2111. 56. Ruiz-Irastorza G, Lima F, Alves J, et al. (1996) Increased rate of lupus flare during pregnancy and the puerperium: a prospective study of 78 pregnancies. Br. J. Rheumatol. 35(2):133–138. 57. Smyth A, Oliveira GH, Lahr BD, et al. (2010) A systematic review and meta– analysis of pregnancy outcomes in pa- tients with systemic lupus erythematosus and lupus nephritis. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 5(11):2060–2068. 58. Soh MC, Nelson-Piercy C. (2015) High– risk pregnancy and the rheuma- tologist. Rheumatology 54:572–587. 59. Teng YKO, Bredewold EOW, Rabelink TJ, et al. (2018) An evidence– based ap- proach to pre– pregnancy counselling for patients with systemic lupus erythemato- sus. Rheumatology 57(10):1707–1720. 60. Yee CS, Akil M, Khamashta M, et al. (2012) The BILAG2004-Pregnancy index is reliable for assessment of disease ac- tivity in pregnant SLE patients. Rheuma- tology 51(10):1877–1880. 61. Youngstein T, Hoffmann P, G ül A, et al. (2017) International multi– cen- tre study of pregnancy outcomes with interleukin-1 inhibitors. Rheumatology 56(12):2102–2108. 62. Zaretsky MV, Alexander JM, Byrd W, Bawdon RE. (2004) Transfer of inflam- matory cytokines across the placenta. Obstet. Gynecol. 103:546–550. 63. Zbinden A, van den Brandt S, Os- tensen M, et al. (2018) Risk for adverse pregnancy outcome in axial spondylo- arthritis and rheumatoid arthritis: dis- ease activity matters. Rheumatology. 57:1235–1242. 64. Zuppa AA, Riccardi R, Frezza S, et al. (2017) Neonatal lupus: follow– up in infants with anti– SSA/Ro antibodies and review of the literature. Autoimmun. Rev. 16:427–432. Статья поступила в редакцию 24.02.2020 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-5921 53 АКУШЕРСТВО УДК 618.63:612.664.3 Стан лактації у породіль залежно від сімейного становища В.В. Курочка, Н.П. Королюк, С.В. Бенюк Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ У статті представлено результати вивчення стану лактації у самотніх та заміжніх породіль. Мета дослідження: оцінювання кількісного та якісного складу грудного молока у самотніх жінок на тлі застосування комплексного алгоритму лікувально-профілактичних заходів під час вагітності та пологів. Матеріали та методи. Проведено оцінювання кількісного та якісного складу грудного молока: у 50 самотніх жінок – на тлі застосу- вання запропонованого комплексного алгоритму (І основна група); у 50 самотніх жінок (ІІ основна група) та 50 заміжніх жінок (гр упа порівняння) – при загальноприйнятому веденні вагітності і пологів. Для вивчення стану лактації визначали у динаміці післяполого вого періоду (1, 3-я і 7-а доба) показники, які відображають зміни кількості і якості материнського молока. Результати. Оцінювання стану лактації виявило гіпогалактію та зниження якісного складу грудного молока, що проявлялось зни- женням рівня лактози і лактоферину в 1,6 разу, трансферину – в 1,4 разу, загального білка і церулоплазміну – у 2,2 разу, казеїн у – в 1,5 разу, ліпідів – у 2,1 разу, вітаміну С – в 1,8 разу і вітаміну Е – в 1,5 разу, а також вмісту IgG – у 2,1 разу, IgA – у 2,2 разу, IgM – в 1,9 разу у самотніх жінок. Заключення. Використання запропонованого алгоритму у самотніх жінок покращило стан лактації, а саме: збільшення нормога- лактії на 11%, зменшення гіпогалактії на 16%, відсутність агалактії, збільшення вмісту загального білка на 15,2%, ліпідів – на 17,3% та нормалізація концентрації імуноглобулінів А, М та G. Ключові слова: самотні породіллі, післяпологовий період, лактація. The state of lactation in women in labor, depending on marital status V.V. Kurochka, N.P. Korolyuk, S.V. Beniuk The article presents the results of a study of the state of lactation in single and married women in childbirth. The objective: to assess the quantitative and qualitative composition of breast milk in single women on the background of a comprehensive algorithm of therapeutic and preventive measures during pregnancy and childbirth.

and methods. The quantitative and qualitative composition of breast milk was assessed in 50 single women against the backdrop of the proposed complex algorithm (main group I), in 50 single women (main group II) and 50 married women (comparison group) with conventional pregnancy and childbirth. To study the state of lactation, the dynamics reflecting changes in the quantity and quality of breast milk were determined in the dynamics of the postpartum period (1, 3, and 7 days). Results. Assessment of the state of lactation revealed hypogalactia and a decrease in the qualitative composition of breast milk, which was manifested by a decrease in the level of lactose and lactoferrin by 1.6 times, transferrin by 1.4 times, total protein and ceruloplasmin by 2.2 times, casein by 1, 5 times, lipids 2.1 times, vitamin C 1.8 times and E 1.5 times, as well as the content of Ig G 2.1 times, IgA 2.2 times, Ig M 1.9 times in single women. Conclusions. Using the proposed algorithm in single women improved the state of lactation, increased normogalactia by 11%, decreased hypogalactia by 16%, the absence of agalactia, increased total protein content by 15.2%, lipids by 17.3% and normalized concent ration of immunoglobulins A, M and G. Key words: single mothers, postpartum period, lactation. Состояние лактации у рожениц в зависимости от семейного положения В.В. Курочка, Н.П. Королюк, С.В. Бенюк В статье представлены результаты изучения состояния лактации у одиноких и замужних рожениц. Цель исследования: оценка количественного и качественного состава грудного молока у одиноких женщин на фоне применения ком- плексного алгоритма лечебно-профилактических мероприятий во время беременности и родов. Материалы и методы. Проведена оценка количественного и качественного состава грудного молока у 50 одиноких женщин на фоне применения предложенного комплексного алгоритма (I основная группа); у 50 одиноких женщин (II основная группа) и 50 замужних женщин (группа сравнения) при общепринятом ведении беременности и родов. Для изучения состояния лактации определяли в динами- ке послеродового периода (1, 3-и и 7-е сутки) показатели, отражающие изменения количества и качества материнского молока. Результаты. Оценивание состояния лактации обнаружило гипогалактию и снижение качественного состава грудного молока, что про- являлось снижением уровня лактозы и лактоферрина в 1,6 раза, трансферрина – в 1,4 раза, общего белка и церулоплазмина – в 2,2 р аза, казеина – в 1, 5 раза, липидов – в 2,1 раза, витамина С – в 1,8 раза и витамина Е – в 1,5 раза, а также содержания IgG – в 2,1 раза, IgA – в 2,2 раза, IgM – в 1,9 раза у одиноких женщин. Заключение. Использование предложенного алгоритма у одиноких женщин улучшило состояние лактации, а именно: увеличение нор- могалактии на 11%, уменьшение гипогалактии на 16%, отсутствие агалактии, увеличение содержания общего белка на 15,2%, липидов – на 17,3% и нормализация концентрации иммуноглобулинов А, М и G. Ключевые слова: одинокие роженицы, послеродовой период, лактация. С учасне покоління репродуктології відрізняється значною поширеністю екстрагенітальної патології, одинокого ма- теринства, затримки статевого розвитку, психоневрологічних розладів. Особливістю сучасного акушерства є зменшення кількості практично здорових вагітних з психоемоційною та функціональною зрілістю, спроможністю подолати випробу- вання і навантаження під час виношування, пологів та у піс- ляпологовий період [1, 5]. Перебіг вагітності у самотніх жінок ускладнюється неви- ношуванням, плацентарною дисфункцією, прееклампсією, ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-592154 АКУШЕРСТВО аномаліями пологової діяльності, дистресом плода, полого- вим травматизмом матері, кровотечами під час пологів і у піс- ляпологовий період, ранньою та пізньою гіпогалактією [2, 6]. Невід’ємною частиною репродуктивного процесу є грудне вигодовування, що фізіологічно забезпечує немовлятам адек- ватне харчування та виживання. Після народження дитини відбувається трансформація системи «мати–плацента–плід» в її постнатальний аналог «мати– грудна залоза–нативне моло- ко–дитина» зі збереженням генетичного зв’язку, який сформу- вався у період внутрішньоутробного розвитку. Надзвичайне розмаїття біологічно активних і захисних факторів жіночого молока забезпечує формування адаптаційного потенціалу дитини, впливає на фізичний, психічний та інтелектуальний розвиток, формує поведінкові реакції. Одним із головних чин- ників, що безпосередньо впливає на кількість та якісний склад материнського молока, є стан здоров’я жінки [4, 7]. З огляду на численні проблеми, що виникають у самотніх жінок протягом вагітності, пологів та у післяпологовий пе- ріод, беззаперечно актуальним є формування етапної комп- лексної системи диференційованого підходу до діагностики, профілактики і спрямованої корекції акушерських та перина- тальних ускладнень, зокрема гіпогалактії, і покращення якіс- ного складу материнського молока [3]. Мета дослідження: оцінювання кількісного та якісного складу грудного молока у самотніх жінок на тлі застосування комплексного алгоритму лікувально-профілактичних захо- дів під час вагітності та пологів. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ Проведене оцінювання кількісного та якісного складу грудного молока: - у 50 самотніх жінок на тлі застосування запропоновано- го комплексного алгоритму (І основна група), - у 50 самотніх жінок (ІІ основна група) та - у 50 заміжніх жінок (група порівняння) – при загально- прийнятому веденні вагітності і пологів. Для вивчення стану лактації визначали у динаміці після- пологового періоду (1, 3-я і 7-а доба) показники, які відобра- жають зміни кількості і якості материнського молока. Визна- чення об’єму молока проводили шляхом зважування новона- роджених до і після годування, а також встановлювали кіль- кість зціджуваного молока. Оцінювання лактози проводили йодометричним методом, заснованим на взаємодії між альде- гідною групою молочного цукру з йодом у лужному середо- вищі. Вивчення вмісту загального білка і ліпідів проводили за загальноприйнятою методикою. Визначення вітамінів С та Е у молоці виконували спектрофотометричним методом. Кон- центрації імуноглобулінів класів G, A, M у молоці встанов- лювали методом імуноферментного аналізу з використанням комерційних наборів реагентів «Тест-система імунофермент- на для визначення кількості IgG, IgA, IgM у сироватці крові людини». Концентрації лактоферину, трансферину і церуло- плазміну визначали методом радіальної імунодифузії у гелі. Результати реакції вираховували вимірюванням діаметра кі- лець преципітації та обчислювали на комп’ютері. Самотнім жінкам (І основна група) застосовували удоско- налений алгоритм ведення вагітності і пологів, що включав: - ранню консультацію перинатального психолога з розро- бленням індивідуального плану ведення вагітності і пологів; - раннє взяття на облік у жіночій консультації та переко- нання у пролонгуванні вагітності; - проведення клініко-функціонального обстеження і об- говорення всіх питань; - відвідування акушерського стаціонару у 36–37 тиж ва- гітності для огляду пологових залів і проведення індивіду- альної підготовки до пологів з підтримкою родини або пси- холога; - основні психотерапевтичні методики: гіпносугестивна психотерапія, аутогенне тренування, прийоми раціонально- когнітивної, поведінкової, позитивної психотерапії. РЕЗУЛЬ ТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ Було проведено аналіз і оцінювання стану лактації на під- ставі вивчення якісних і кількісних показників грудного мо- лока у динаміці післяпологового періоду на 1, 3-ю і 7-у добу у 50 самотніх породіль, яким застосовували запропонований алгоритм ведення вагітності та пологів (І основна група), у 50 самотніх жінок, у яких використовували загальноприйняте ведення вагітності та пологів (ІІ основна група), та у 50 за- міжніх породіль (група порівняння). Отримані дані свідчать, що достовірні відмінності між об’ємом грудного молока у жінок групи порівняння та І осно- вної групи на тлі комплексного застосування лікувально-про- філактичних заходів відсутні протягом 7 днів спостереження (р>0,05). У ІІ основній групі спостерігається зменшення кіль- кості грудного молока в 1,4 разу на 1-у добу, в 1,2 разу – на 3-ю добу; в 1,4 разу – на 7-у добу порівняно з аналогічним показни- ком жінок групи контролю, що свідчить про негативний вплив позашлюбної вагітності на кількісний показник лактації. Ступінь зменшення об’єму грудного молока був вира- жений у жінок ІІ основної групи. Така тенденція спостері- галася як на першу добу (І основна група – 73,4±6,2 мл; ІІ основна група – 40,4±2,8 мл, група порівняння – 78,6±2,4 мл), так і на 7-й день після пологів (І основна гру- па – 394,7±14,3 мл; ІІ основна група – 241,7±19,5 мл; група порівняння – 386,2±9,8 мл; р<0,05). Отримані результати свідчать про позитивний вплив роз- робленого нами комплексного алгоритму ведення вагітності та пологів у самотніх жінок на кількісний стан лактації. Серед основних показників якості грудного молока було звернуто увагу на найбільш інформативні параметри, які використову- ються як з наукового, так із практичного погляду. Ступінь зменшення рівня лактози не залежав від алго- ритму ведення вагітності та пологів протягом усього періо- ду, що вивчається (р<0,05). Вміст церулоплазміну у грудному молоці достовірно не відрізнявся між І основною групою та групою порівняння. При загальноприйнятій тактиці ведення вагітності у само- тніх жінок констатовано зниження у 1,5–2 рази вмісту дано- го параметра як на першу добу (до 0,1±0,01 г/л; р<0,05), так і на 5–7-у добу (до 0,1±0,01 г/л; р<0,05) порівняно з І осно- вною групою та групою порівняння. Аналогічну закономірність спостерігали і під час оціню- вання вмісту трансферину у грудному молоці – достовірне зменшення тільки у ІІ основній групі протягом усього дослі- джуваного періоду (до 1,4±0,1 г/л; р<0,05). Достатньо інформативним показником якісного стану грудного молока є рівень загального білка. Так, у групах було відзначено достовірне зниження цього параметра, од- нак з різним ступенем достовірності: 1-а доба – І основна група – 15,2±2,1 г/л; ІІ основна група – 12,1±1,0 г/л (р<0,05) та група порівняння – 17,3±1,6 г/л (р<0,01) та 5–7-а доба – І основна група – 10,3±1,2 г/л; ІІ основна група – 6,4±0,5 г/л (р<0,05) і група порівняння – 9,1±0,8 г/л (р0,05). Однак вже з третьої доби спостерігалося досто- вірне зниження цього параметра тільки у самотніх жінок при загальноприйнятій тактиці ведення вагітності (до 1,4±0,1 г/л; р<0,05). Безумовно, одним з найбільш інформативних показни- ків якості грудного молока є вміст ліпідів. При цьому слід констатувати достовірне зменшення параметра, що ви- ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-5921 55 АКУШЕРСТВО вчається, в обох основних групах, тільки з різним ступе- нем дос товірності: 1-а доба – І основна група – 23,2±3,0 г/л; ІІ основна група – 15,2±1,4 г/л (р<0,05) та група порівняння – 20,4±1,2 г/л (р<0,01), а також 5–7-а доба – І основна гру- па – 37,1±3,2 г/л; ІІ основна група – 23,8±2,1 г/л (р<0,05) і група порівняння – 36,8±1,5 г/л (р0,05). Надалі, вже з третьої доби, фіксували достовірне зниження цього важливого параме- тра, але з різним ступенем достовірності – І основна група – 78,6±6,4 мкмоль/л; ІІ основна група – 50,4±4,1 мкмоль/л та група порівняння – 72,4±5,4 мкмоль/л, а також 5–7-ї доби – І основна група – 82,4±7,4 мкмоль/л; ІІ основна група – 49,5±3,2 мкмоль/л; група порівняння – 68,4±4,1 мкмоль/л (р<0,01). Під час оцінювання вмісту вітаміну Е у грудному молоці встановлено відсутність достовірних змін між показниками ІІ основної групи та групи порівняння протягом усього пе- ріоду, що вивчається (р>0,05). З третьої доби цей параметр був достовірно знижений у самотніх породіль при загаль- ноприйнятій методиці ведення вагітності та пологів (до 1,7±0,1 г/л; р<0,05), що також зберігалось і на 7-у добу (до 1,8±0,1 г/л; р<0,05). У наступній частині даного дослідження було вивчено вміст IgG у грудному молоці. Отримані результати свідчать про відсутність достовірних змін між показниками І осно- вної групи та групи порівняння протягом усього періоду, що вивчається (р>0,05). На відміну від цього, у ІІ основній групі спостерігалося достовірне зниження даного важливо- го параметра з першої доби (до 0,3±0,01 г/л; р<0,05) і на 7-у добу після пологів (до 0,1±0,01 г/л; р<0,05). Так, на першу добу у ІІ основній групі констатували достовірне зменшення вмісту IgА (до 2,1±0,2 г/л; р<0,05). З третьої доби післяпологового періоду достовірні зміни виявляли уже у всіх групах: І основна група – 0,9±0,1 г/л; ІІ основна група – 0,5±0,04 г/л (р<0,05) та група порівняння – 0,8±0,05 г/л (р< 0,01), а також 7-ї доби (І основна група – 1,3±0,1 г/л; ІІ основна група – 0,7±0,05 г/л; р< 0,05 та група порівняння – 1,2±0,1 г/л; р< 0,01). Також було оцінено вміст IgМ у грудному молоці. Отри- мані результати свідчать про відсутність достовірних змін між показниками І основної групи та групи порівняння про- тягом усього періоду, що вивчається (р>0,05). Порівняно з цим у ІІ основній групі слід відзначити достовірне знижен- ня цього параметра протягом у сього періоду, що вивчається (до 0,2±0,01 г/л; р<0,05). На заключному етапі було проаналізовано зміни вміс- ту пролактину у сироватці крові обстежених жінок. Під час аналізу отриманих результатів привертає увагу достовірне зниження даного параметра у ІІ основній групі, однак з різ- ним ступенем достовірності: 1-а доба – І основна група – 3241,4±124,5 нмоль/л; ІІ основна група – 2871,4±108,6 нмоль/л (р<0,05) та група порівняння – 3173,1±120,8 нмоль/л (р<0,01), а також 5–7-а доба – І основна група – 4901,6±138,7 нмоль/л; ІІ основна група – 3218,6±120,5 нмоль/л та група порівняння – 4075,6±128,6 нмоль/л. Результати проведених досліджень свідчать про позитив- ний вплив запропонованого нами комплексного алгоритму ведення вагітності та пологів на кількісні і якісні зміни лак- тації у самотніх жінок (І основна група), що є дуже важливим для перебігу постнатальної адаптації новонароджених. ВИСНОВКИ Оцінювання стану лактації виявило гіпогалактію та зни- ження якісного складу грудного молока, яке проявлялось зменшенням рівня лактози і лактоферину в 1,6 разу, транс- ферину – в 1,4 разу, загального білка і церулоплазміну – у 2,2 разу, казеїну – в 1,5 разу, ліпідів – у 2,1 разу, вітаміну С – в 1,8 разу і вітаміну Е – в 1,5 разу, а також вмісту IgG – у 2,1 разу, IgA – у 2,2 разу, IgM – в 1,9 разу у самотніх жінок. Використання запропонованого алгоритму у самотніх жінок покращило стан лактації, а саме: збільшення нормо- галактії на 11%, зменшення гіпогалактії на 16%, відсутність агалактії, збільшення вмісту загального білка на 15,2%, лі- підів – на 17,3% та нормалізація концентрації імуноглобу- лінів А, М та G. Сведения об авторах Курочка Валентина Валерьевна – Кафедра акушерства и гинекологии № 3 Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, 03148, г. Киев, ул. В. Кучера, 7. E-mail: [email protected], [email protected] ORCID ID 0000-0001-6800-310X Королюк Наталья Петровна – Кафедра акушерства и гинекологии № 3 Национального медицинского университета име- ни А.А. Богомольца, 03148, г. Киев, ул. В. Кучера, 7 Бенюк Светлана Васильевна – Кафедра акушерства и гинекологии № 3 Национального медицинского университета име- ни А.А. Богомольца, 03148, г. Киев, ул. В. Кучера, 7. E-mail: [email protected] ORCID ID 0000-0003-4273-3934 СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ 1. Абольян Л.В. Современные аспекты грудного вскармливания / Л.В. Абольян, С.В. Новикова // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Спе- ранского. – 2011. –Т. 90, № 1. – С. 80–83. 2. Бенюк В.А. Алгоритмы в акушер- стве и гинекологии / В.А. Бенюк, М.В. Макаренко, Е.А. Дындарь, И.А. Усевич, Д.А. Говсеев // Спра- вочник врача. – К.: ТОВ «Доктор- Медиа», 2019. – 510 с. 3. Бенюк В.О. Немедикаментоз- на профілактика перинаталь- них ускладнень / В.О. Бенюк, С.М. Мельников, Т.Р. Никонюк, О.А. Диндар, Я.В. Синиця // Збір- ник наукових праць «Асоціація акушерів-гінекологів України». – К., 2002. – С. 128–131. 4. Ингерлейб М.Б. Полный спра- вочник анализов и исследований в медицине / М.Б. Ингерлейб. – М.: Омега-Л, 2014.– 500 с. 5. Маланчук Л.М. Дисгормональні захворювання жіночої репродуктив- ної системи – проблема сьогодення /Л.М. Маланчук, Г.О. Кривицька// Актуальні питання педіатрії, акушер- ства та гінекології. – 2015. – № 2. – С. 124–128. 6. Abraham S. The obesity problem / S. Abraham // IN. Engl. J. Med. – 2013. – Vol. 338, № 16. – P. 1158– 1160. 7. Ogden C. L. Prevalence of childhood and adult obesity in the United States / C.L. Ogden, M.D. Carroll, B.K. Kit, K.M. Flegal //JAMA. – 2014. – Vol. 311. – P. 806–814. Статья поступила в редакцию 05.03.2020 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-592156 ГИНЕКОЛОГИЯ УДК 618.145-07-035-08 Результати лікування хворих з поліпами ендометрія при застосуванні диференційованого підходу В.О. Бенюк, В.С. Ярмак, Ю.Г. Друпп, Т.В. Ковалюк Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ Проблема лікування поліпів ендометрія залишається актуальною, бо зумовлена високими ризиками малігнізації та стійкою тенденцією до підвищення частоти рецидивів і становить від 26% до 78% серед жінок різних вікових категорій. Мета дослідження: зниження частоти рецидивів поліпів ендометрія шляхом впровадження диференційованої тактики лікування хво- рих з поліпами ендометрія на підставі вивчення нових ланок патогенезу. Матеріали та методи. Проведено клініко-лабораторне обстеження та лікування 66 жінок з встановленим діагнозом поліпозу ендометрія у віці 24–43 років, які надалі були розподілені на дві статистично рівнозначні групи: А (n=34) та В (n=32). Усі жінки отримували лікування згідно з чотириетапним алгоритмом чинного Наказу МОЗ України № 676 від 31.12.2004 року. Відмінність у веденні пацієнток групи А поляга ла в тому, що їхнє лікування доповнювали імуномодулювальною терапією. На першому етапі дослідження додатково виконували гістерорезектоскоп ію, отримували зразки ендометрія для визначення виду його патології, розроблення імуногістохімічного профілю ендометрія з встановле нням рецепторного фенотипу, виявлення запального процесу, а також визначення стану системи апоптозу та APUD-системи ендометрія. Результати. Активний гістологічний скринінг стану ендометрія продемонстрував, що ознаки хронічного ендометриту (позитив- на реакція маркерів CD-138 та CD-68) у жінок з поліпом ендометрія та фізіологічним фоновим ендометрієм через 3 міс лікування спостерігалися у 26,5% хворих групи А. Це зумовило проведення повторного курсу лікування за результатами даних вірусно- бактеріологічного обстеження. У групі В цей показник становив 46,9%. У всіх обстежених жінок на тлі застосування гестагенів відзначені зміни у рецепторному фенотипі ендометрія, які проявлялись зниженням кількості рецепторів до прогестерону в епітелії залоз у середньому в 1,4 разу. Разом з тим рівні експресії протеїну Bcl-2 та ЕС-клітин не мали статистичних відмінностей, оскіл ьки у фоновому ендометрії були відсутні ознаки проліферації, у тому числі локальні. Вірусно-бактеріальний скринінг дослідження засвідчив різке зменшення кількості патогенів в ендометрії, але під час досліджень у пацієнток обох груп визначали вірусно-бактеріальні асоціації. Бактеріальний скринінг виявив наявність анаеробної мікрофлори. Дослідження рівня фактора некрозу пухлини у змивах з порожнини матки встановило односпрямовану тенденцію з динамікою показника CD-138. Результати терапії хворих з поліпом ендометрія та фізіологічним ендометрієм продемонстрували, що повний ефект лікування у групі А (антибактеріальна терапія з гестагенами + імуномодулювальна терапія) був визначений через рік у 85,2% хворих, у 14,8% жінок спостерігали рецидив поліпа ендометрія; у групі В, де пацієнти отримували тільки антибактеріальну терапію з гестагенами, рециди в зафіксували у 37,5% пацієнток. Заключення. Визначаючи тактику диференційованого лікування поліпів ендометрія, необхідно враховувати результати імуногістохімічного дослідження та вірусно-бактеріологічного контролю стану ендометрія. Це дозволяє покращити результати лікування поліпів ендометрія з 62,5% до 85,2%, та є профілактикою розвитку рецидиву поліпа ендометрія. Ключові слова: поліпи ендометрія, гістероскопія, імуногістохімічне дослідження ендометрія, система апоптозу, APUD-система ендометрія, вірусно-бактеріальний скринінг.

of treatment of patients with endometrial polyps using a differentiated approach V. Benyuk, V. Yarmak, Yu. Drupp, T. Kovaliuk The problem of treatment of endometrial polyps remains relevant, because it has high risks of malignancy and a steady tendency to increase the frequency of relapses and is inherent from 26 to 78% in women of different age categories. The objective: is to reduce the frequency of relapses of endometrial polyps by introducing a differentiated treatment strategy for patients with endometrial polyps based on the study of new pathogenesis links.

and methods. Clinical and laboratory examinations and treatment of 66 women diagnosed with endometrial polyp at the age of 24–43 years were carried out, which were further divided into two statistically equivalent groups: A (n=34) and B (n=32). All women received treatment according to the 4-stage algorithm of the current order of the Ministry of health of Ukraine № 676 dated 31.12.2004. The difference in the management of group A patients was that their treatment was supplemented by immunomodulate therapy. At the first stage of the study, additional hysteroresectoscopy was performed, endometrial samples were obtained to determine its type of pathology, develop an immunohistochemical profile of the endometrium with the establishment of a receptor phenotype, identify the inflammatory process, and determine the state of the apoptosis system and the APUD system of the endometrium. Results. Active histological screening of the endometrial condition showed that signs of chronic endometritis (positive reaction of CD-138 and CD-68 markers) in women with endometrial polyp with physiological background endometrium were observed in 26.5% of group A patients after 3 months of treatment, which required a repeat course of treatment based on the results of viral and bacteriological examination. In group B, this rate was 46.9%. All the examined women, against the background of the use of gestagens, showed changes in the endometrial receptor phenotype, which were manifested by a decrease in the number of progesterone receptors in the glandular epithelium by an average of 1.4 times. However, the expression levels of Bcl-2 protein and EC cells had no statistical differences, since there were no signs of proliferation in the background endometrium, including local ones. Viral-bacterial screening of the study showed a sharp decrease in the number of pathogens in the endometrium, but in studies of patients of both groups, viral-bacterial associations were determined. Bacterial screening revealed the presence of anaerobic microflora. The study of the level of tumor necrosis factor in flushes from the uterine cavity indicated a unidirectional trend with the dynamics of the CD-138 index. The results of treatment of patients with endometrial polyp with physiological endometrium showed that the full effect of treatment in group A (antibacterial therapy with gestagens + immunomodulatory therapy) was determined after a year in 85.2% of patients, 14.8% of women had a relapse of endometrial polyp, in the group where patients received only antibacterial therapy with gestagens – a relapse was diagnosed in 37.5% of patients. Conclusion. Determining the tactics of differentiated treatment of endometrial polyps, it is necessary to take into account the results of immunohistochemical research and viral-bacterial control of the endometrial condition, which allows improving the results of treatment of endometrial polyps from 62.5% to 85.2 %, and is a prevention of relapse of endometrial polyp. Key words: endometrial polyps, hysteroscopy, endometrial immunohistochemical examination, apoptosis system, endometrial APUD system, viral-bacterial screening. ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-5921 57 ГИНЕКОЛОГИЯ Результаты лечения больных с полипами эндометрия при применении дифференцированного подхода В.А. Бенюк, В.С. Ярмак, Ю.Г. Друпп, Т.В. Ковалюк Проблема лечения полипов эндометрия остается актуальной, поскольку обусловлена высокими рисками малигнизации и устойчивой тенденцией к росту частоты рецидивов и составляет от 26 до 78% среди женщин разных возрастных категорий. Цель исследования: снижение частоты рецидивов полипов эндометрия путем внедрения дифференцированной тактики лечения боль- ных с полипами эндометрия на основе изучения новых звеньев патогенеза. Материалы и методы. Проведено клинико-лабораторное обследование и лечение 66 женщин с установленным диагнозом полипоза эндометрия в возрасте 24–43 года, которые в дальнейшем были распределены на две статистически равнозначные группы: А (n=34) и В (n=32). Все женщины получали лечение согласно четырехэтапному алгоритму действующего Приказа МЗ Украины № 676 от 31.12.2004 года. Отличие в ведении пациенток группы А заключалось в том, что их лечение дополняла иммуномодулирующая терапия. На первом этапе исследования дополнительно выполняли гистерорезектоскопию, получали образцы эндометрия для определения вида его патоло- гии, разработки иммуногистохимического профиля эндометрия с установлением рецепторного фенотипа, выявления воспалительного процесса, а также определения состояния системы апоптоза и APUD-системы эндометрия. Результаты. Активный гистологический скрининг состояния эндометрия показал, что признаки хронического эндометрита (положи- тельная реакция маркеров CD-138 и CD-68) у женщин с полипом эндометрия и физиологическим фоновым эндометрием через 3 мес лечения наблюдались у 26,5% больных группы А. Это обусловило проведение повторного курса лечения по результатам данных вирус- но-бактериологического обследования. В группе В этот показатель составил 46,9%. У всех обследованных женщин на фоне применения гестагенов отмечены изменения в рецепторном фенотипе эндометрия, которые проявлялись уменьшением количества рецепторов к про- гестерону в эпителии желез в среднем в 1,4 раза. Вместе с тем уровни экспрессии протеина Bcl-2 и ЕС-клеток не имели статистичес ких различий, поскольку в фоновом эндометрии отсутствовали признаки пролиферации, в том числе локальные. Вирусно-бактериальный скрининг исследования показал резкое уменьшение количества патогенов в эндометрии, но при исследованиях у пациенток обеих групп определяли вирусно-бактериальные ассоциации. Бактериальный скрининг выявил наличие анаэробной микро- флоры. Исследование уровня фактора некроза опухоли в смывах из полости матки указало на однонаправленную тенденцию с динами- кой показателя CD-138. Результаты лечения больных с полипом эндометрия и физиологическим эндометрием продемонстрировали, что полный эффект лечения в группе А (антибактериальная терапия с гестагенами + иммуномодулирующая терапия) был определен через год у 85,2% больных, у 14,8% женщин наблюдали рецидив полипа эндометрия; в группе В, где пациенты получали только антибактери- альную терапию с гестагенами, рецидив зафиксировали у 37,5% пациенток. Заключение. Определяя тактику дифференцированного лечения полипов эндометрия, необходимо учитывать результаты иммуногисто- химического исследования и вирусно-бактериологического контроля состояния эндометрия, что позволяет улучшить результаты лече- ния полипов эндометрия с 62,5% до 85,2% и является профилактикой рецидива полипа эндометрия. Ключевые слова: полипы эндометрия, гистероскопия, иммуногистохимическое исследование эндометрия, система апоптоза, APUD- система эндометрия, вирусно-бактериальный скрининг. П роблема лікування поліпів ендометрія (ПЕ) залишається особливо актуальною, бо зумовлена високими ризиками малігнізації та стійкою тенденцією до зростання частоти ре- цидивів і становить від 26% до 78% серед жінок різних віко- вих категорій [5, 6, 9]. Сучасна концепція розвитку ПЕ ґрунтується на мож- ливій ролі у ньому рецепторних порушень в ендометрії, ма- триксних металопротеїназ та цитокінів, гормононезалежної проліферації, запалення, зниження апоптозу, патологічного неоангіогенезу, порушень імунного статусу в ендометрії тощо [4, 7, 8, 10–12]. Отже, зрозуміла необхідність більш ретельного вивчення зазначеної проблеми, особливо враховуючи її соціальну зна- чущість, тому що в Україні кількість жінок із гіперпроліфера- тивними процесами ендометрія становить від 5 до 25% серед пацієнток акушерсько-гінекологічного профілю [1, 2]. Мета дослідження: зниження частоти рецидивів поліпів ендометрія шляхом впровадження диференційованої такти- ки лікування хворих з поліпами ендометрія на підставі ви- вчення нових ланок патогенезу. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ Для вирішення поставлених завдань було проведено клі- ніко-лабораторне обстеження та лікування 66 жінок з вста- новленим діагнозом поліпозу ендометрія у віці 24–43 роки, які надалі були розподілені на дві статистично зіставні групи: А (n=34) та В (n=32). Усі жінки отримували лікування згідно з чинним Нака- зом МОЗ України № 676 від 31.12.2004 р. Алгоритм лікуван- ня передбачав чотири основних етапи. Перший етап – гістероскопічне видалення поліпа та діля- нок видозміненого ендометрія з подальшим патоморфологіч- ним дослідженням з метою визначення алгоритму лікування залежно від виявленого патологічного процесу з наступним проведенням комплексного протизапального, атибактеріаль- но-противірусного лікування. Другий етап – призначення гормональної терапії, спря- мованої на пригнічення росту ендометрія. Третій етап – призначення препаратів, спрямованих на оптимізацію гормонального фону задля попередження гіпер- естрогенних станів. Четвертий етап – тривале спостереження після призна- чення гормональної терапії (п’ять років) та піврічне спостере- ження після хірургічного лікування у диспансерних умовах. Перший етап окрім загальноклінічного обстеження пе- редбачав виконання гістерорезектоскопії з метою отримання зразків ендометрія для визначення виду його патології та з подальшим визначенням імуногістохімічного профілю ендо- метрія (ІГХПЕ) та патоморфологічним дослідженням. До алгоритму МОЗ було додатково застосовано імуногіс- тохімічне дослідження стану ендометрія, імуногістохімічного профілю з встановленням рецепторного фенотипу, виявлен- ням запального процесу, а також визначенням стану системи апоптозу та APUD-системи ендометрія з подальшим призна- ченням відповідної терапії. Ураховуючи, що аналіз рецепторного статусу у дослі- дженні виявив фізіологічний рівень рецепторів до прогес- терону (RP-рецептори) у фоновому ендометрії (показник експресії RP-рецепторів перевищував стобальну межу за шкалою HISTOScore), то хворим обох груп додатково до основної схеми лікування включали дидрогестерон по 20 мг на добу з 5-го по 25-й день менструального циклу. Відмінність у веденні пацієнток групи А полягала в тому, що їхнє лікування доповнювала імуномодулювальна терапія з ви- користанням індукторів інтерферону (циклоферон за схемою). Лабораторно проводили вивчення показників клінічного аналізу крові, загального аналізу сечі, біохімічних показників та гемостазіограми, глюкози крові, вмісту гормонів, бактері- ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-592158 ГИНЕКОЛОГИЯ оскопії піхвових виділень. Дослідження крові на вміст гормо- нів проводили з використанням наборів для твердофазового хемілюмінісцентного дослідження. Гістерорезектоскопію виконували з вишкрібанням сті- нок порожнини матки та пайпель-біопсією ендометрія. Для контрольного патоморфологічного дослідження контамінації ендометрія порожнини матки проводили вакуум-аспірацію ендометрія із застосуванням аспіраційних кюреток «Pipelle de Cornier» (Франція) та вакуумної аспіраційної системи «Ipas MVAPlus» (Тайвань). Морфологічні види поліпів визначали згідно з класифі- кацією гіперпластичних процесів слизової оболонки матки. Для виконання імуногістохімічної реакції застосовува- ли універсальний пероксидазний метод DAKO LSAB + kit (Dakocorporation USA). Для імуногістохімічного дослідження ендометрія у якості первинних імунних сироваток використовували: – мишачі моноклональні антитіла до естрогенових ER (клон 1d5; «Dako», USA) і прогестеронових PR-рецепторів (клон 1А6; «Dako», USA); – мишачі моноклональні антитіла до BCL-2 (клон 124; «Dako», USA); – CD68 – маркер макрофагальних клiтин («Dako», USA); – мишачі МКА (моноклональні антитіла) до Р53 (клон DO-7; «Dako», USA); – мишачі МКА до ЕС (клон DO-ЕС; «Dako», USA); – VEGF – СЕФ (судинний ендотеліальний фактор «Dako», USA); – CD138 – МПК (маркер плазматичних клітин «Dako», USA). Контрольний зріз обробляли неімунною сироваткою («Dako», USA). Поширення імуногістохімічної мітки ЕR, PR і Ki-67, Вcl-2 оцінювали за методикою гістологічного розрахунку quickscore. Мікробіологічні дослідження виконували згідно з На- казом № 4 МОЗ України 1996 р. та № 59 МОЗ України 10.02.2003 р. Вміст цитокінів визначали шляхом отримання змивів з порожнини матки. Біохімічні дослідження проводили в рі- дині над осадом, а результати перераховували на 1 мг білка змивів. Статистичне оброблення виконували на персональному комп’ютері за допомогою електронних таблиць MicrosoftExcel та пакета програм StatisticaforWindowsv. 10.0, StatSoftInc. (США). Критичний рівень достовірності нульової гіпотези оцінювали як p<0,05 (95% рівень значущості). Отримані по- казники опрацьовували методом варіаційної статистики. РЕЗУЛЬ ТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ Активний гістологічний скринінг стану ендометрія за- свідчив, що ознаки хронічного ендометриту (позитивна реак- ція маркерів CD-138 та CD-68) у жінок з поліпом ендометрія та фізіологічним фоновим ендометрієм через 3 міс лікування спостерігалася у 9 (26,5%) з 34 хворих групи А. Це визначило тактику проведення повторного курсу лікування з урахуван- ням даних вірусно-бактеріологічного обстеження. У групі В з 32 пацієнток цей показник становив 15 (46,9%), що на 20,4% більше, ніж у групі А. Особливості імуногістохімічного профілю ендометрія у жінок групи А до та після лікування були такі: – показники PR-епітелію у балах HISTOScore до лікуван- ня становили 218±7,6 та 154,1±6,7 – після лікування; – ЕR-епітелій у балах HISTOScore – 202,3±9,5 та 168,8±12,7 відповідно; – ЕС-клітини у полі зору – 4,1±0,08 та 3,7±0,09 відповідно; – Bcl-2 у балах – 1,8±0,05 та 1,5±0,04 відповідно; – експресія CD-138 у відсотках – 15,2±1,5 у всієї групи (n=34) та 6,9±1,5 (n=9) відповідно; – експресія CD-68 у відсотках – 12,7±3,1 до лікування та 5,8±1,3 – після лікування. Вивчення імуногістохімічного профілю ендометрія у жі- нок групи В до та після лікування виявили, що: – показники PR-епітелію у балах становив до лікування 211,2±8,9 та 159,8±9,1 – після лікування; – ЕR-епітелій у балах – 188,2±8,9 та 164,8±8,7 відповідно; – ЕС-клітини у полі зору – 4,8±0,087 та 3,9±0,08 відпо- відно; – Bcl-2 у балах – 1,9±0,06 та 1,7±0,05 відповідно; – експресія CD-138 у відсотках – 15,1±1,4 у всієї групи (n=32) та 7,9±1,4 (n=15) відповідно; – експресія CD-68 у відсотках – 13,9±3,2 до лікування та 4,9±1,2 – після лікування. Отже, у всіх обстежених пацієнток на тлі застосування дидрогестерону відзначено зміни в рецепторному фенотипі ендометрія, які проявлялись зниженням кількості рецепто- рів до прогестерону в епітелії залоз у середньому в 1,4 разу і мали, на наш погляд, компенсаторний характер. Рівень експресії ЕR в обох групах на тлі застосування прогестинів знизився у середньому в 1,2 разу. Разом з тим рівні експресії протеїну Bcl-2 та ЕС-клітин внутрішньотка- нинної APUD-системи не мали статистичних відмінностей, оскільки у фоновому ендометрії відсутні ознаки проліфера- ції, у тому числі локальні. Окремо слід зазначити отримані дані щодо CD-138. Треба наголосити, що в його оцінюванні має значення не загальний рівень маркера в групі, а кількість хворих з позитивними по- казниками. Даний імуногістохімічний критерій є негативним у нормі і підвищується у разі розвитку хронічного ендоме- триту. При цьому, як встановили наші дослідження, «кла- сичні» патоморфологічні ознаки даної патології можуть бути представлені не у повному обсязі. Динаміка вмісту фактора некрозу пухлини (ФНП) у зми- вах з порожнини матки, виражена у пг/мл, була наступною. У групі А – 41,1±5,3 (n=34) до лікування та 13,6±1,7 (n=9) – після лікування. Відповідно у групі В ці показники були на- ступними – 39,9±4,5 (n=32) до лікування та 26,1±7,2 (n=15) – після лікування. Дослідження рівня ФНП у змивах з порожнини матки виявило односпрямовану тенденцію з динамікою показника CD-138. Після проведеного лікування спостерігали зменшен- ня його рівня у 3 рази у групі А та в 1,5 разу – у групі В. Важливо наголосити, що підвищення рівня ФНП має прямо спрямовану тенденцію з рівнем CD-138, чітко корелює з його рівнем й може бути застосоване як додатковий крите- рій наявності запального процесу в ендометрії. Разом з тим слід зазначити, що рівень даного маркера може бути підвище- ний при гіперпроліферативних процесах ендометрія та при атипії ендометрія, що потребує інтегративного оцінювання отриманих даних. Комплексний вірусно-бактеріальний скринінг дослі- дження зафіксував різке зменшення кількості патогенів у контамінації ендометрія, але під час досліджень у пацієнтів обох груп визначали вірусно-бактеріальні асоціації. Бактері- альний скринінг виявив наявність анаеробної мікрофлори: Prеvotela spp. – 3 випадки у групі А та 5 – у групі В; Veilonella spp. – 2 випадки у групі А та 4 – у групі В; Peptostreptococcus spp. – 1 і 2 випадки відповідно та Gardnerella vaginalis – 2 та 3 випадки відповідно. Це стало приводом для проведення від- повідної антибактеріальної терапії. Дослідження контамінації матки методом ПЛР встано- вило наявність вірусної інфекції – ВПГ І та ІІ типу, ЦМВ, ВПЛ. Вірусно-бактеріальна структура біоптату ендометрія ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-5921 59 ГИНЕКОЛОГИЯ за результатами дослідження методом ПЛР через 3 міс після лікування продемонструвала, що ВПГ І та ІІ виявляли у 7,8% жінок групи А та 7,6% жінок групи В, ЦМВ – у 2,9% та 2,6% жінок відповідно, ВПЛ високоонкогенний – 7,8% та 11,5% у групі А та групі В відповідно. Окремо слід зазначити наявність Mycoplasma hominis – 2,9%, що свідчить про необхідність контролю Mycoplasma hominis у контамінації ендометрія і відповідного лікування хворих. Результати лікування хворих з поліпом ендометрія та фізіологічним ендометрієм продемонстрували, що повний ефект лікування у групі А (антибактеріальна терапія з геста- генами + імуномодулювальна терапія) визначений через рік у 29 (85,2%) хворих, у 5 (14,8%) жінок спостерігали рецидив поліпа ендометрія, що було достовірно ефективнішим порів- няно з результатами у групі В, де пацієнти отримували тільки антибактеріальну терапію з гестагенами, – рецидив хронічно- го ендометриту зафіксували у 12 (37,5%) жінок. Наведені вище дані ілюструють, що доповнення анти- бактеріального лікування імунокоригувальною терапією зу- мовлює відновлення рецепторного фенотипу, нормалізацію рівня ФНП, збільшує на 22,7% ефективність лікування хро- нічного ендометриту. ВИСНОВКИ Отже, визначаючи тактику диференційованого лікування поліпів ендометрія, окрім рутинного врахування віку жінки, даних оцінювання гінекологічної та екстрагенітальної пато- логії обов’язково слід ураховувати результати імуногістохі- мічного дослідження ендометрія. Дослідження довели, що застосування активної тактики імуногістохімічного та вірусно-бактеріологічного контролю ендометрія у лікуванні гіперпластичних станів ендометрія через 3 міс після оперативного лікування дозволяють встано- вити категорію хворих з рецидивом хронічного ендометриту, провести своєчасне лікування та покращити результати ліку- вання поліпозу ендометрія з 62,5% до 85,2%. Це, у свою чергу, є профілактикою розвитку рецидивів поліпів ендометрія. Крім того, треба звернути увагу на виявлену кореляцію показ- ників фактора некрозу пухлини та рівня CD-138, що може бути од- ним з критеріїв наявності запального процесу в ендометрії. Сведения об авторах Бенюк Василий Алексеевич – Кафедра акушерства и гинекологии № 3 Национального медицинского университета име- ни А.А. Богомольца, 03148, г. Киев, ул. В. Кучера, 7. E-mail: [email protected] ORCID ID 0000-0002-5984-3307 Ярмак Виктория Сергеевна – Кафедра акушерства и гинекологии № 3 Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, 03148, г. Киев, ул. В. Кучера, 7 Друпп Юрий Григорьевич – Кафедра акушерства и гинекологии № 3 Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, 03148, г. Киев, ул. В. Кучера, 7. E-mail: [email protected] Ковалюк Татьяна Владимировна – Кафедра акушерства и гинекологии № 3 Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, 03148, г. Киев, ул. В. Кучера, 7. E-mail: [email protected] ORCID ID 0000-0001-9339-881X СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ 1. Веропотвелян П.Н. Современный взгляд на патогенез полипов эндо- метрия в постменопаузе/ П.Н. Веро- потвелян, Т.Т. Нарытник, Н.П. Веро- потвелян, И.В. Гужевская // Здоровье женщины. – 2015. – № 2 (98). – С. 19–24. 2. Бенюк В.О. Індивідуалізація лі- кування жінок репродуктивного та пременопаузального віку з гіперп- ластичними процесами ендометрія / Бенюк В.О., Гончаренко В.М. // Здо- ровье женщины. – 2014. – № 10. – С. 125–130. 3. Кожарко І.О. Сучасні підходи до діагностики гіперпластичних про- цесів ендометрія у жінок репро- дуктивного віку (огляд літератури)/ І.О. Кожарко, Л.М. Рак, Л.В. Ники- фор//Клінічна та експериментальна патологія. – 2014. – Т. XII, № 2 (48). – С. 205–207. 4. Евсеев А.В. Особенности гормональ- но-рецепторного статуса и пролифера- тивной активности эндометриальных полипов / А.В. Евсеев, М.М. Баударбе- кова, И.А. Кузьо // Патологiя. – 2011. – № 2. – С. 114–117. 5. Gu F. High number of endometrial polyps is a strong predictor of 5 recurrence: findings of a prospective cohort study in reproductive-aged women / Gu F., Zhang H., Ruan S., Li J., Liu X., Xu Y. et al. //Fertil Steril. – 2018. – 109: 493–500. 6. Бенюк В.О. Клініко-імунологічні па- ралелі у жінок з патологією ендометрію / Курченко А.І, Бенюк В.О., Гончарен- ко В.М. // Імунологія та алергологія. – 2014. – № 4. – С. 17–22. 7. Щербина H.А. Чувствительность рецепторов эндометрия к гестаге- нам при гиперпластических процес- сах матки / H.А. Щербина, О.В. Тка- чева, И.Ю. Кузьмина // Таврический медико-биологический вестник. – 2013. – Т. 16, № 2, ч. 2 (62). – С. 145–147. 8. Экспрессия генов, регулирующих апоптоз, при разных типах гиперпла- зии эндометрия и эндометриоидной карциноме / Г.Е. Чернуха, М.Р. Дума- новская, О.В. Бурменская [и др.] // Акушерство и гинекология. – 2013. – № 1. – С. 63–69. 9. Татарчук Т.Ф. Полипы эндометрия: новые стратегии эффективного ле- чения/ Т.Ф. Татарчук, Д.Г. Герман// Репродуктивна гінекологія. – 2017. – № 4 (36). – С. 14–22. 10. Радзинский В.Е. Эндометрий в огне. Острое и хроническое воспале- ние эндометрия: от новых взглядов к новым стратегиям / В.Е. Радзин- ский, И.М. Ордиянц, Т.А. Добрецова // StatusPraesens. – 2016. – № 2. – С. 126–131. 11. Cellular immune environment in endometrial polyps / [T. El-Hamarneh, A. Hey-Cunningham, M. Berdic et al.]. // Fertility and Sterility. – 2013. – Vol. 100, № 5. – P. 1364–1372. 12. Is endometrial polyp formation associated with increased expression of vascular endothelial growth factor and transforming growth factor-beta1? / [P. Xuebing, L. Tin Chiu, L. Jing et al.]. // European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. – 2011. – Vol. 159. – P. 198–203. Статья поступила в редакцию 05.03.2020 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-592160 ГИНЕКОЛОГИЯ Особливості змін вагінальної мікробіоти у жінок фертильного віку як можливий механізм виникнення хронічних запальних захворювань статевих органів та сучасні можливості корекції Вл.В. Подольський, В.В. Подольський Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України, м. Київ У даній статті представлені результати огляду літературних джерел щодо особливостей функціонування мікробіоти органів репро- дуктивної системи жінок фертильного віку в аспекті формування та функціонування біологічних плівок патогенною та умовно-па- тогенною мікрофлорою. Роль інфекційного, частіше – мікробного, фактора у генезі запальних захворювань органів малого таза у жінок не завжди може бути представлена тільки у формі простих причинно-наслідкових структурно-функціональних відносин на тлі постагресивної метаболічної реакції. Його значення може змінюватися навіть під час розвитку ускладнення. Мікробна колонізація статевих шляхів на тлі порушеного вагінального мікробіоценозу може бути початковим етапом інфекційного процесу і справляти несприятливий вплив на репродуктивне здоров’я. У здорових жінок фертильного віку вміст піхвового слизу має кислу реакцію (рН=4,0–4,7) за рахунок високої концентрації молочної кислоти (2,0–3,0 %), яка утворюється у процесі метаболізму лактобактерій і за наявності перекису водню. При захворюваннях відбувається порушення рівноваги у цій системі. Зсув рН у бік лужної реакції зумовлює ріст умовно-патогенної флори, особливо анаеробів. Зменшення кількості молочнокислих бактерій дає мож- ливість для зростання титрів умовно-патогенної мікрофлори. У разі досягнення умовно-патогенною мікрофлорою критичних титрів вона стає патогенною та атакує клітини організму-хазяїна. Важливо також зазначити, що антагонізм між молочнокислими бактеріями та умовно-патогенною мікрофлорою без різкої зміни гоме- остазу не відбувається або відбувається нечасто. Призначення місцевих пробіотиків у комбінації з молочною кислотою після прове- деної санації піхви значною мірою знижує ризик повторного запального процесу, що спричинений резидентною умовно-патогенною мікрофлорою. Підтримання необхідного рівня pH, а також використання молочнокислих бактерій, що мають достатні можливості для адгезії на поверхні клітин, та біологічних плівок, пригнічує активність умовно-патогенних мікроорганізмів. Ключові слова: мікробіоценоз, хронічні запальні захворювання статевих органів, жінки фертильного віку, умовно-патогенна флора, молоч- на кислота, молочнокислі бактерії. Features of changes in the vaginal microbiota of women of fertile age as a possible mechanism for the occurrence of chronic inflammatory diseases of the genital organs and modern correction possibilities Vl.V. Podolskyi, V.V. Podolskyi The article presents the data of the review of literature sources, concerning the peculiarities of microbiota functioning of organs of reproductive system of women of fertile age, in the aspect of formation and functioning of biological films by pathogenic and conditionally pathogenic microflora. The role of infectious, more often microbial factor in the genesis of inflammatory diseases of the pelvic organs in women can not always be represented only in the form of simple causal structural and functional relationships against the background of post-aggressive metabolic response. Its importance may change even as complications develop. Microbial colonization of the genitals against the background of impaired vaginal microbiocenosis can be an early stage of the infectious process and have a detrimental effect on reproductive health. In healthy women of fertile age, the content of vaginal mucus has an acid reaction (pH=4,0–4,7) due to the high concentration of lactic acid (2,0–3,0%), which is formed during the metabolism of lactobacilli and the presence of hydrogen peroxide. In diseases there is a disturbance of equilibrium in this system. The shift of pH towards the alkaline reaction causes the growth of conditionally pathogenic flora, especially anaerobes. The decrease in the number of lactic acid bacteria enables the growth of titers of opportunistic microflora. Upon reaching the pathogenic microflora of critical titers, it becomes pathogenic and attacks the cells of the host organism. It is also important to note that antagonism between lactic acid bacteria and conditionally pathogenic microflora does not occur, or does not occur frequently, without a dramatic change in homeostasis. Administration of local probiotics in combination with lactic acid after the repair of the vagina significantly reduces the risk of recurrent inflammatory process caused by resident conditionally pathogenic microflora, maintaining the required pH level, and the use of lactic acid bacteria, which have sufficient opportunities for adhesion to cell surfaces and biological pathological conditions of microorganisms. Key words: microbiocenosis, chronic inflammatory diseases of the genital organs, pelvic inflammatory diseases, women of fertile age, opportunistic flora, lactic acid, lactic acid bacteria. Особенности изменений вагинальной микробиоты у женщин фертильного возраста как возможный механизм возникновения хронических воспалительных заболеваний половых органов и современные возможности коррекции Вл.В. Подольский, В.В. Подольский В данной статье представлены результаты обзора литературных источников об особенностях функционирования микробиоты органов репродуктивной системы женщин фертильного возраста в аспекте формирования и функционирования биологических пленок пато- генной и условно-патогенной микрофлорой. Роль инфекционного, чаще – микробного, фактора в генезе воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин не всегда может быть представлена только в форме простых причинно-следственных структурно-функ- циональных отношений на фоне постагрессивной метаболической реакции. Его значение может изменяться даже по ходу развития осложнения. ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-5921 61 ГИНЕКОЛОГИЯ Р епродуктивне здоров’я жінки тісно пов’язане з процеса- ми відтворення населення, при цьому сьогодні особливе занепокоєння викликає збільшення кількості випадків пери- натальної патології у жінок репродуктивного віку на тлі пере- несених хронічних запальних захворювань статевих органів (ХЗЗСО) [1, 2]. Частота даної патології залишається високою і має стій- ку тенденцію до підвищення. За останні два роки частота цієї групи захворювань зросла в 1,5 рази. Поширеність да- ної групи захворювань охоплює і підлітків у віці 15–17 ро- ків, частота захворювань у яких становить 10%. В етіології ХЗЗСО важлива роль належить мікроорганізмам, при цьо- му характерною ознакою стану мікробіоценозу урогеніталь- них органів є наявність мікроорганізмів в асоціаціях, серед яких – представники інфекцій, що передаються статевим шляхом [3, 4, 5]. Проникненню інфекційних агентів сприяє багато факторів, з яких зниження бар’єрної функції організ- му посідає провідне місце. Оскільки ХЗЗСО призводять до тяжких змін у репродук- тивній системі жінок, це потребує не тільки пильного нагляду та лікування цієї групи захворювань, але й вирішення питань щодо збереження репродуктивного потенціалу жінок з даною патологію [6, 7, 8]. Наші багаторічні дослідження щодо вирішення проблеми ХЗЗСО у жінок фертильного віку (ЖФВ) встановили, що хронічний перебіг запальних захворювань статевих органів призводить до змін у гормональному статусі жінок. Це може бути як одним із факторів ненастання вагітності, так і факто- ром змін менструальної функції [9, 10]. Слід зазначити, що близько 95% жінок, які страждають на ХЗЗСО, мають різні порушення гормонального гомеостазу. Дисбіотичні явища у статевих органах не залежать від етіо- логії запального процесу. Вони проявляються пригніченням лакто- і біфідофлори і надмірним ростом умовно-патогенних мікроорганізмів. Особливості та вираженість дисбіозу ниж- нього відділу статевих органів у жінок з ХЗЗСО залежать від характеру гормональних порушень. Найбільш виражене при- гнічення резистентної флори спостерігається при дисфункції яєчників, менш виражене – при гіперпролактинемії і змінах рівня гормонів гіпофіза. При гормональних порушеннях ін- фікованість піхви і каналу шийки матки умовно-патогенни- ми мікроорганізмами протилежно пропорційне вмісту в них лакто- і біфідобактерій [10]. Роль інфекційного, частіше – мікробного, фактора у ге- незі запальних захворювань органів малого таза у жінок не завжди може бути представлена тільки у формі простих при- чинно-наслідкових структурно-функціональних відносин на тлі постагресивної метаболічної реакції. Його значення може змінюватися навіть під час розвитку ускладнення. До сьогодні істотне місце серед ускладнень, детермінова- них інфекційним фактором, як і раніше, посідають гнійно-за- пальні ускладнення. Однак більшість дослідників вважають, що знизити частоту запальних захворювань малого таза у жі- нок не вдасться, тому що проблема її контролю визначається не тільки організаційними, гігієнічними і бактеріологічними умовами терапії, але й індивідуальними біологічними осо- бливостями, властивими організму кожної пацієнтки [11]. Мікроорганізми, які постійно знаходяться у статевих шляхах, за певних умов можуть стати вірулентними. Фізіо- логічні захисні механізми є перешкодою для їхньої активації та участі у запаленні. Фізіологічні захисні механізми такі: а) фізіологічна десквамація і цитоліз поверхневих клітин епітелію піхви, зумовлені впливом гормонів яєчника; б) неспецифічні антимікробні механізми, які діють на клітинному рівні, фагоцитоз за допомогою макрофагів. Неспецифічні гуморальні фактори: - білок плазми трансферин, який зв’язує залізо, необ- хідне для росту бактерій; - опсоніни, які посилюють фагоцитарну активність клітин; - лізоцим-пептид, який має антимікробну активність; - лізин, який виділяється тромбоцитами у вогнищі за- палення; в) імунні механізми захисту від грибкової та вірусної ін- фекцій внутрішньоклітинних бактеріальних паразитів (Т-лімфоцити, імуноглобуліни, система комплементу). Шийка матки у жінок репродуктивного віку має цилін- дричну форму; у дівчаток та інфантильних жінок – конічну. Ва- гінальна частина шийки матки покрита багатошаровим плос- ким епітелієм, у якому, як і в епітелії слизової оболонки піхви, протягом менструального циклу відбуваються циклічні зміни. Ендоцервікс покритий однорядним високим циліндричним епітелієм з базально розміщеними ядрами. Тривалість дозрі- вання клітин плоского епітелію ендоцервіксу становить 4 дні. Слизовий секрет клітин ендоцервікального епітелію являє со- бою гель. Надмірна секреція слизу (лужна) спостерігається під час фолікулярної фази, особливо у передовуляторний період. Після овуляції секреція зменшується, стає кислою. Секрет має важливе значення для запліднення та є бар’єром для інфекції. Слизова пробка каналу шийки матки володіє бактерицидною, протеолітичною активністю за рахунок лізоциму, лактофери- ну й імуноглобулінів всіх класів. Мікробна колонізація статевих органів на тлі порушеного вагінального мікробіоценозу може бути початковим етапом інфекційного процесу і справляти несприятливий вплив на репродуктивне здоров’я. У здорових жінок фертильного віку вміст піхвового сли- зу має кислу реакцію (рН=4,0–4,7) за рахунок високої кон- центрації молочної кислоти (2,0–3,0 %), яка утворюється в процесі метаболізму лактобактерій і за наявності перекису водню. Під час захворювань відбувається порушення рівно- ваги у цій системі. Зсув рН у бік лужної реакції зумовлює ріст умовно-патогенної флори, особливо анаеробів. Микробная колонизация половых органов на фоне нарушеного вагинального микробиоценоза может быть начальным этапом инфек- ционного процесса и оказывать неблагоприятное воздействие на репродуктивное здоровье. У здоровых женщин фертильного возраста содержание влагалищной слизи имеет кислую реакцию (рН=4,0–4,7) за счет высокой концентрации молочной кислоты (2,0–3,0%), ко- торая образуется в процессе метаболизма лактобактерий и при наличии перекиси водорода. При заболеваниях происходит нарушение равновесия в этой системе. Сдвиг рН в сторону щелочной реакции обусловливает рост условно-патогенной флоры, особенно анаэробов. Уменьшение количества молочнокислых бактерий дает возможность для роста титров условно-патогенной микрофлоры. При достиже- нии условно-патогенной микрофлорой критических титров она становится патогенной и атакует клетки организма-хозяина. Важно также отметить, что антагонизма между молочнокислыми бактериями и условно-патогенной микрофлорой без резкого измене- ния гомеостаза не происходит или происходит нечасто. Назначение местных пробиотиков в комбинации с молочной кислотой после проведенной санации влагалища в значительной степени снижает риск повторного воспалительного процесса, вызванного резидентной условно-патогенной микрофлорой. Поддержка необходимого уровня pH, а также использование молочнокислых бактерий, имеющих до- статочные возможности для адгезии на поверхности клеток и биологических пленок, подавляет активность условно-патогенных микро- организмов. Ключевые слова: микробиоценоз, воспалительные заболевания органов малого таза, женщины фертильного возраста, условно-патогенная флора, молочная кислота, молочнокислые бактерии. ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-592162 ГИНЕКОЛОГИЯ Дослідження можливості адгезії різних штамів лактоба- цил людини встановили, що адгезивні властивості проявляли як інтестинальні, так і вагінальні штами молочнокислих бак- терій. Особливо цікавим є висока ефективність адгезії окре- мих штамів молочнокислих бактерій на поверхні «вічних» клітин лінії HeLa. Мікробіом людини у нормі на 70% склада- ється з лактобактерій [8]. Вагінальні штами молочнокислих бактерій були вперше ізольовані Додерляйном у 1892 році. Ті штами молочнокислих бактерій, які колонізують організм людини у перинатальний період, супроводжують людину все її життя [9]. Шкідливі фактори навколишнього середовища, з якими контактує організм людини, значною мірою вплива- ють на стан її мікробіоти. Зменшення кількості молочнокис- лих бактерій дає можливість для зростання титрів умовно- патогенної мікрофлори. У разі досягнення умовно-патоген- ною мікрофлорою критичних титрів вона стає патогенною та атакує клітини організму-хазяїна [10]. Важливо також зазначити, що антагонізм між молочно- кислими бактеріями та умовно-патогенною мікрофлорою без різкої зміни гомеостазу не відбувається або відбувається не- часто. Під час досліджень зв’язку між циклічністю менстру- альної функції та кількістю колонієутворювальних організ- мів, що становлять вагінальну мікробіоту, вченими було ви- явлено, що кількість молочнокислих бактерій збільшується після менструації та зменшується перед її настанням з пере- важанням інших видів мікроорганізмів, таких, як бактероїди та первотела [11]. Також важливо відзначити роль прогестерону у процесі утворення молочної кислоти, адже саме за наявності прогес- терону відбувається цитоліз клітин епітелію піхви та шийки матки, що, у свою чергу, приводить до вивільнення великої кількості глікогену. Основним регулятором мікробної активності вагіналь- ної мікробіоти за відсутності впливу зовнішніх шкідливих факторів середовища є pH. За рахунок хімічної реакції роз- кладання полісахаридів та олігосахаридів з утворенням кислот, зокрема молочної кислоти, зниження рівня pH сприяє пригніченню надмірної колонієутворювальної ак- тивності патогенної мікрофлори. Слід відзначити, що глі- коген, який є джерелом біохімічної реакції утворення мо- лочної кислоти лактобактеріями, відкладається у клітинах органів репродуктивної системи та їхньому позаклітинно- му матриксі відповідно до рівня естрадіолу – чим вищий рівень естрадіолу, тим активніше відбувається відкладання глікогену у клітинах [13, 15]. Слід зазначити, що процес розпаду полісахаридів та олі- госахаридів значною мірою залежить від стану біологічних мембран органа-мішені. У жінок, що страждають на хроніч- ні запальні захворювання органів репродуктивної системи, клітини багатошарового сквамозного епітелію налаштовані на максимальну протидію пошкоджувальному впливу за- пального процесу на клітинні мембрани. Це відображається у більш щільній агрегаційній структурі компонентів позаклі- тинного матриксу, зменшенні кількості транспортних білків та збільшенні кількості трофічних компонентів клітинної мембрани. Зазначені зміни сприяють сповільненню клітин- ного метаболізму та відповідно сповільненню вироблення pH-регулювальних органічних сполук. Адгезивні властивості молочнокислих бактерій значною мірою впливають на їхнє положення у біологічній плівці. Відомо, що групи мікроорганізмів можуть формувати біо- логічні плівки для протидії факторам зовнішнього середови- ща. При цьому біологічні плівки мають декілька шарів, для кожного з них характерним є наявність окремих штамів мі- кроорганізмів. Окрім протективного ефекту біологічні плів- ки мають також і транспортну функцію. За рахунок зміни щільності шарів у певних ділянках біологічних плівок мікро- організми, що існують лише за наявності азоту, можуть роз- виватися та співіснувати з азот-утворювальними мікроорга- нізмами. Цікавим є той факт, що молочнокислі бактерії, як і умовно-патогенна мікрофлора, можуть змінювати характер свого внутрішньоклітинного метаболізму, так само, як і умов- но-патогенна мікрофлора, до факультативно-анаеробного та мікроаерофільного. Це дозволяє їй існувати у різних умовах – як на поверхні клітин епітелію органів репродуктивної сис- теми, так і у різних шарах біологічних плівок. Одним із механізмів пригнічення колонієутворювальної функції умовно-патогенної мікрофлори у молочнокислих бактерій є вироблення бактеріоцину. Також треба відзначи- ти, що деякі штами молочнокислих бактерій здатні до про- дукції молекул, які протидіють адгезії патогенних мікроор- ганізмів – біосурфактантів та коагрегантів [14]. Пригнічення молочнокислими бактеріями умовно-патогенної мікрофлори також відбувається за рахунок продукції перекису водню. Група препаратів, що містять молочнокислі бактерії, на- зивається пробіотиками. За визначенням Всесвітньої Орга- нізації Охорони Здоров’я, пробіотики – це «живі мікроорга- нізми, які при призначенні в достатній кількості приносять користь організму» [16]. З урахуванням того, що значення pH є важливим факто- ром для адгезії молочнокислих бактерій на епітеліальних клі- тинах, доцільним є одночасне використання молочної кисло- ти з пробіотиками. Молочна кислота забезпечує необхідний рівень pH, а молочнокислі бактерії пригнічують активність умовно-патогенних мікроорганізмів. Таке поєднання про- біотиків та молочної кислоти наразі наявне у складі супо- зиторіїв Кольпофлор (виробник CYDONIA D.O.O., Bosnia and Herzegovina). Використання супозиторіїв Кольпофлор, що поєднує різні механізми підтримки мікробіому статевих шляхів, може стати ефективною ланкою комплексної терапії запальних захворювань. Завдяки взаємодоповнюючим властивостям компонен- тів, відновлюється природне кисле середовище у піхві (рН 3,8–4,5), здоровий вагінальний біоценоз, що запобігає роз- множенню та розвитку патогенних мікроорганізмів, і поси- люється опір слизової оболонки проти патогенних мікробів. Використання саме 100 мг молочної кислоти у складі супо- зиторіїв фізіологічним шляхом ефективно пригнічує ріст па- тогенної та умовно-патогенної мікрофлори. Бактерії, що вхо- дять до складу засобу: Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus crispatus, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus vaginalis, представляють собою живі лактобацили, які часто виявляють у нормальній мікрофлорі. Кольпофлор представлений у формі супозиторіїв, які є оптимальною лікарською формою для інтравагінального за- стосування. Призначення супозиторіїв Кольпофлор після проведеної санації піхви значною мірою знижує ризик повторного за- пального процесу, що спричинений резидентною умовно-па- тогенною мікрофлорою. Сведения об авторах Подольский Владимир Васильевич – Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины, 04050, г. Киев, ул. Платона Майбороды, 8. E-mail: [email protected] Подольский Василий Васильевич – Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины, 04050, г. Киев, ул. Платона Майбороды, 8 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-592164 ГИНЕКОЛОГИЯ 1. Подольський В.В., Дронова В.Л., Тетерін В.В., Подольський Вл.В., Юско Т.І. Алгоритм обстеження жінок з хронічними запальними захворюван- нями статевих органів, направлений на профілактику перинатальних порушень // Актуальні питання по акушерству та гінекології. – 2012. – № 2. – С. 27–29. 2. Подольський В.В. Хронічні запаль- ні захворювання статевих органів // Здоров’я жінки в Україні. – 2002. – № 1 (18). – С. 54–55. 3. Подольський Вл.В. Профілактика та прогнозування акушерських і перина- тальних порушень у жінок, що пере- несли хронічні запальні захворювання статевих органів // Журнал національ- ної академії медичних наук України. – 2013. – Т. 19, Додаток. – С. 109–110. 4. Венцківська І.Б., Подольський Вл.В. Стан мікробіоценозу урогенітальних органів у жінок фертильного віку, що перенесли хронічні запальні захво- рювання статевих органів // Науко- вий вісник Національного медичного університету імені О.О. Богомольця. Матеріали міжнародної науково-прак- тичної конференції. 7–8 квітня 2008 р. – С. 54–55. 5. Дубчак А.Е., Лисяная Т.А., Милев- ский А.В. Восстановление микро- биоценоза влагалища у женщин с хроническим кандидозным вагинитом и полимикробной инфекцией // Здо- ровье женщины. – 2010. – № 8. – С. 102–104. 6. Камінський В.В., Маркін Л.Б. та ін. Збереження репродуктивного здоров’я жінки – основа формування здорової нації // Здоров’я України. – 2008. – № 9. – С. 58–59. 7. Долгушин И.И., Черных С.Л., Дол- гушина В.Ф. Гормональная коррекция резидентной микрофлоры влагалища и шейки матки у женщин с хроничес- кими цервицитами // Журн. микроби- ол., эпидемиол. и иммунобиологии. – 2001. – № 4. – С. 100–104. 8. Mart ín R, S ánchez B, Su árez JE, Urdaci MC. Characterization of the adherence properties of human Lactobacilli strains to be used as vaginal probiotics. FEMS Microbiology Letters. 2012;328(2):166–73. 9. Boris S, Suarez JE, V ázquez F, Barbés C (1998) Adherence of human vaginal lactobacilli to vaginal epithelial cells and interaction with uropathogens. Infect Immun 66 : 1985–1989. 10. Osset J, Bartolomé RM, Garc ía E (2001) Assessment of the capacity of Lactobacillus to inhibit the growth of uropathogens and block their adhesion to vaginal epithelial cells. J Infect Dis 183: 485–491. 11. Boskey ER, Cone RA, Whaley KJ & Moench TR (2001) Origins of vaginal acidity: high D/L lactate ratio is consistent with bacteria being the primary source. Hum Reprod 16 : 1809–1813. 12. Motevaseli E, Shirzad M, Raoofian R, Hasheminasab S-M, Hatami M, Dianatpour M, et al. Differences in vaginal lactobacilli composition of Iranian healthy and bacterial vaginosis infected women: a comparative analysis of their cytotoxic effects with commercial vaginal probiotics. Iranian Red Crescent medical journal. 2013;15(3):199–206. 13. Pendharkar S, Institutionen f ör Laboratoriemedicin. Lactobacillus based treatment of vaginal infections. [Stockholm]: Inst för laboratoriemedicin / Dept of Laboratory Medicine; 2013. 14. Anukam KC, Osazuwa EO, Ahonkhai I, Reid G. 16S rRNA gene sequence and phylogenetic tree of lactobacillus species from the vagina of healthy Nigerian women. African Journal of biotechnology 2005. 4 (11). 15. Schwiertz A. Microbiota of the human body : implications in health and disease. 2016. 16. Spencer JFT, Ragout de Spencer AL. Public health microbiology methods and protocols. Totowa, N.J. : [Oxford: Humana; Blackwell]; 2004. СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ Статья поступила в редакцию 27.03.2020 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-5921 65 ПЕРИНАТОЛОГИЯ И ПЕДИАТРИЯ УДК 616-323-007.67-053.2 «Атипова» аденотомія у дітей І.А. Косаківська Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ У разі поширення аденоїдних вегетацій у порожнину носа значно утруднюється їхнє видалення і відновлення дихальної та слухової функцій у повному обсязі. Мета дослідження: підвищення ефективності аденотомії у дітей. Матеріали та методи. Під спостереженням у клініці перебували 239 дітей з аденоїдними вегетаціями 2–3-го ступеня у віці від 2 до 15 років. Пацієнти були розподілені на дві групи: основна група – 175 дітей, група порівняння – 64. У 10 (4,2%) паці- єнтів лімфоїдна тканина з носоглотки поширювалась через хоани у порожнину носа. Усі діти прооперовані під ендотрахеальним наркозом з ендоскопічним контролем . «Атипова» аденотомія була проведена у 83 (47,4%) пацієнтів основної групи та у 30 (46,9%) хворих групи порівняння. Результати. Було прооперовано 239 дітей з аденоїдними вегетаціями. У всіх дітей основної групи відновилося фізіологічне дихання, відновився або покращився слух, не спостерігалось рецидиву захворювання. У групі порівняння рецидив аденоїдних вегетацій виявлений у 4 (6,25%) випадках. У 29,3% випадках виявлено підвищену щільність аденоїдних вегетацій . У 13,8% пацієнтів спостерігалася гіпертрофія трубних та бокових валиків. Крововтрата при використанні високочастотного струму зменшилась у 4,7 разу. Заключення. 1. У 29,3% пацієнтів дитячого віку виявлено підвищену щільність аденоїдних вегетацій, а у 4,2% – аденоїдні веге- тації поширювалися у порожнину носа, що утруднює, а деколи унеможливлює їхнє видалення аденотомом Бекмана і потребує виконання «атипової» аденотомії. 2. Атипове розташування аденоїдних вегетацій, їхня підвищена щільність та використання традиційних інструментів для аде- нотомії може бути причиною рецидиву захворювання. Ключові слова: аденоїдні вегетації, «атипова» аденотомія, діти. «Atypical» adenotomy in children I.A. Kosakivska With the spread of adenoid vegetation into the nasal cavity, their removal and restoration of the respiratory and auditory function in full is significantly difficult. The objective: of the study was to increase the effectiveness of adenotomy in children.

and methods. Under our supervision in the clinic were 239 children with adenoid vegetation II-III degree, aged 2 to 15 years. In the main group, there were 175 children, in the comparison group – 64. In 10 (4,2%) patients, lymphoid tissue from the nasopharynx spread through the choana into the nasal cavity. All children were operated on under endotracheal anesthesia with endoscopic control. Atypical adenotomy was performed in 83 (47,4%) patients of the main group and in 30 (46.9%) patients of the comparison group. Results. 239 children with adenoid vegetation were operated on. In all children of the main group, physiological respiration was restored, hearing was restored or improved, and disease recurrence was not observed. In the comparison group, relapse of adenoid vegetation was detected in 4 (6,25%) cases. In 29,3% of cases, an increased density of adenoid vegetation was revealed. In 13,8% of patients, hypertrophy of the tubular and lateral ridges is observed. Blood loss when using high-frequency current decreased 4,7 times. Conclusions. 1. In 29,3% of pediatric patients, an increased density of adenoid vegetation is detected, and in 4,2%, adenoid vegetation spreads to the nasal cavity, which makes it difficult or sometimes impossible to remove Beckman’s adenotome and requires an «atypical» adenotomy. 2. Atypical location of adenoid vegetation, their increased density and the use of traditional tools for adenotomy can cause a relapse of the disease. Key words: adenoid vegetation, «atypical» adenotomy, children. «Атипичная» аденотомия у детей И.А. Косаковская При распространении аденоидных вегетаций в полость носа значительно затрудняется их удаление и восстановление дыхатель- ной и слуховой функции в полном объеме. Цель исследования: повышение эффективности аденотомии у детей. Материалы и методы. Под наблюдением в клинике находились 239 детей с аденоидными вегетациями 2–3-й степени в возрасте от 2 до 15 лет. Пациенты были распределены на две группы: основная группа – 175 детей, группа сравнения – 64. У 10 (4,2%) па- циентов лимфоидная ткань из носоглотки распространялась через хоаны в полость носа. Все дети прооперированы под эндотра- хеальным наркозом с эндоскопическим контролем. «Атипичная» аденотомия была проведена у 83 (47,4%) пациентов основной группы и у 30 (46,9%) больных группы сравнения. Результаты. Прооперировано 239 детей с аденоидными вегетациями. У всех детей основной группы восстановлено физио- логическое дыхание, восстановился или улучшился слух, не наблюдалось рецидива заболевания. В группе сравнения рецидив аденоидных вегетаций обнаружен в 4 (6,25%) случаях. В 29,3% случаев выявлена повышенная плотность аденоидных вегетаций. У 13,8% пациентов наблюдалась гипертрофия трубных и боковых валиков. Кровопотеря при использовании высокочастотного тока уменьшилась в 4,7 раза. Заключение. 1. У 29,3% пациентов детского возраста выявляется повышенная плотность аденоидных вегетаций, а у 4,2% – аде- ноидные вегетации распространяются в полость носа, что затрудняет, а порой делает невозможным их удаление аденотомом Бекмана и требует выполнения «атипичной» аденотомии. 2. Атипичное расположение аденоидных вегетаций, их повышенная плотность и использование традиционных инструментов для аденотомии может быть причиной рецидива заболевания. Ключевые слова: аденоидные вегетации, «атипичная» аденотомия, дети. ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-592166 ПЕРИНАТОЛОГИЯ И ПЕДИАТРИЯ У дитячій оториноларингологічній практиці найпоши- ренішими хірургічними втручаннями є операції на лімфа- деноїдному глотковому кільці, незважаючи на загальну тен- денцію у світі до їхнього зменшення [5–6]. Серед них перше місце посідає аденотомія [1–4]. Основоположником аденотомії є В. Мейер, який уперше у 1868 році у Копенгагені успішно провів операцію за допо- могою власних кільцеподібних щипців, уведених через ніс і хоани до склепіння носової частини глотки [7] . Починаючи з 30-х років ХХ століття цю операцію стали виконувати рутин- но з використанням кільцеподібного ножа (аденотом Бекма- на) з доступом через ротову порожнину [2]. У подальшому техніка операції дещо змінювалась. Сьогодні аденотомію у дітей виконують під загальним знеболюванням з викорис- танням ендоскопічного контролю [7–8]. Як правило, аденоїдні вегетації локалізуються в носо- глотці. У разі поширення гіпертрофованої лімфоїдної тка- нини на співустя слухової труби спостерігається зменшення вентиляції барабанної порожнини, що у подальшому призво- дить до зниження слуху і розвитку секреторного середнього отиту [10–12]. У деяких випадках аденоїдні вегетації поши- рюються через хоани у порожнину носа [11, 13], що значно утруднює їхнє видалення і відновлення дихальної та слухо- вої функції у повному обсязі. На якість операції впливають також забезпеченість хірурга відповідними інструментами та щільність лімфоїдної тканини. Тому актуальним є розро- блення тактики лікаря під час вибору відповідної методики операції, особливо у разі атипової їхньої локалізації. Мета дослідження: підвищення ефективності аденотомії у дітей. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ Під спостереженням у клініці перебували 239 дітей з аде- ноїдними вегетаціями 2–3-го ступеня у віці від 2 до 15 років. Дівчаток було 111, хлопчиків – 128. Пацієнти розподілені на дві групи: основна група – 175 дітей, група порівняння – 64. Гіпертрофію піднебінних мигдаликів 2–3-го ступеня вияв- лено у 92 (38,5%), хронічний тонзиліт – у 42 (17,6%) пацієнтів. Усі діти прооперовані під ендотрахеальним наркозом з ендоскопічним контролем . В основній групі аденоїдні ве- гетації видаляли за допомогою біполярного аденотома [14] або аденотома Бекмана відповідного розміру з використан- ням у разі потреби носоглоткового конхотома фірми Шторц (мал. 1), мікродебридера, біполярних пристроїв та інших ін- струментів. У групі порівняння аденотомію виконували за допомогою аденотома Бекмана, а при підвищеній щільності лімфоїдної тканини використовували додатково носоглотко- вий конхотом. Для візуального контролю в обох групах ви- користовували гортанне дзеркала або ендоскопи 0 º, 30º та 70º. Гемостаз у післяопераційній рані проводили за допомо- гою біполярних електропристроїв власної конструкції [15, 16]. Дані пристрої використовували також для видалення за- лишків лімфоїдної тканини в носоглотці під час аденотомії. У разі локалізації аденоїдних вегетацій у хоанах для їхнього видалення застосовували мікродебридер або гортанні щипці. Мікродебридер застосовували також для видалення лімфоїд- ної тканини у носоглотці при підвищеній щільності аденоїд- них вегетацій та коли залишки лімфоїдної тканини після ви- конання аденотомії аденотомом Бекмана мали широку основу. Якщо невидалена частина лімфоїдної тканини була значних розмірів або мала тонку ніжку, перевагу під час її видалення надавали пристрою для коагуляції, що забезпечувало надій- ний гемостаз та значно скорочувало тривалість операції. При значній гіпертрофії трубних валиків у пацієнтів з секреторним середнім отитом використовували біполярний пристрій для коагуляції з ендоскопом [17], за допомогою яко- го виконували електротермоадгезію трубних, а за необхіднос- ті – і бокових валиків глотки . Наявність ендоскопа у середині пристрою забезпечувало якісний візуальний контроль за опе- раційним полем на моніторі ендоскопічної стійки. При аденотомії використовували режим роботи висо- кочастотного коагулятора «зварювання ручне» («перекрит- тя»), а при втручаннях на трубних і бокових валиках – режим «зварювання» (частота струму становила 66 або 440 кГц). У післяопераційний період для знеболювання дітям при- значали нестероїдний протизапальний препарат ібупрофен у формі суспензії. У стаціонарі після аденотомії діти спостері- галися протягом доби. Після виписки зі стаціонару дитина протягом 7 днів перебувала під спостереженням дитячого отоларинголога за місцем проживання. Протягом одного мі- сяця діти були звільнені від фізкультури. РЕЗУЛЬ ТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ У табл. 1 наведені результати дослідження аденоїдних ве- гетацій під час аденотомії у дітей залежно від їхньої локаліза- ції, щільності, наявності гіпертрофованих трубних та бокових валиків. Поширеність аденоїдів у порожнину носа визначали під час ендоскопії, а за наявності додаткових досліджень, що проводились з метою виключення супутньої патології з боку приносових синусів, ураховували дані комп’ютерної томо- графії. Щільність аденоїдних вегетацій визначали у процесі їхнього видалення аденотомом Бекмана. При підвищеній щільності лімфоїдної тканини проведення аденотомії за до- помогою аденотома Бекмана було утруднене, а у низці випад- ків – неможливе і потребувало застосування мікродебридера, носоглоткового конхотома або електротермоадгезії (ЕТА) з використанням біполярних інструментів. З табл. 1 видно, що аденоїдні вегетації локалізувались у носоглотці у 95,8% випадків, а у 4,2% дітей лімфоїдна тканина з носоглотки поширювалась через хоани у порожнину носа. У 29,3% пацієнтів виявлено підвищену щільність аденоїдних вегетацій, що утруднювало, а деколи унеможливлювало їхнє видалення аденотомом Бекмана. Крім того, у 13,8% дітей спо- стерігалась гіпертрофія трубних та бокових валиків, що, як правило, супроводжувалось секреторним середнім отитом. У таких випадках можна говорити про «атипову» аденотомію. Вибір методики хірургічного лікування аденоїдних ве- гетацій проводили залежно від їхньої локалізації, щільності та наявності гіпертрофії трубних і бокових валиків глотки (табл. 2). З табл. 2 видно, що типову аденотомію в основній групі у 47 дітей проводили за допомогою аденотома Бекмана та ме- тоду ЕТА, а у 45 – аденоїдні вегетації видаляли біполярним аденотомом. У групі порівняння типова аденотомія у всіх 34 пацієнтів виконана аденотомом Бекмана. «Атипова» адено- томія була проведена у 83 (47,4%) пацієнтів основної групи та у 30 (46,9%) хворих групи порівняння. Мал. 1. Носоглотковий конхотом ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-5921 67 ПЕРИНАТОЛОГИЯ И ПЕДИАТРИЯ Вибір конкретної методики залежав від локалізації аде- ноїдних вегетацій, їхньої щільності та наявності гіпертрофії трубних і бокових валиків глотки. У хворих основної групи у разі поширення лімфоїдної тканини у порожнину носа при проведенні аденотомії у 5 дітей використовували аденотом Бекмана, гортанні щипці та метод ЕТА, в 1 – аденотом Бек- мана та метод ЕТА, в 1 – аденотом Бекмана, мікродебридер та метод ЕТА. При підвищеній щільності аденоїдних вегетацій у 16 випадках застосовували аденотом Бекмана, мікродебри- дер та метод ЕТА, а у 26 – аденотом Бекмана, носоглотковий конхотом та метод ЕТА, ще у 10 – біполярний аденотом. При гіпертрофії трубних та бокових валиків виконували аденото- мію і їхню ЕТА. У групі порівняння у разі поширення лімфо- їдної тканини у порожнину носа видалення аденоїдів прово- дили за допомогою аденотома Бекмана та гортанних щипців, а при підвищеній щільності аденоїдних вегетацій – аденото- ма Бекмана та носоглоткового конхотома. З наведених даних видно, що при «атиповій» аденотомії вибір методики має бути індивідуальним і залежати від щіль- ності аденоїдних вегетацій, їхньої локалізації та наявності гі- пертрофії трубних і бокових валиків. Під час аденотомії у дітей основної групи спостерігало- ся значне зменшення інтраопераційної крововтрати . При аденотомії за традиційною методикою (група порівняння) інтраопераційна крововтрата становила 25,8±4,834 мл, а при використанні високочастотного струму (основна група) – 5,5±0,309 мл (р /g19380,001). Тобто крововтрата у разі викорис- тання високочастотного струму зменшилась у 4,7 разу. У піс- ляопераційний період у пацієнтів, у яких використовували запропоновану методику, кровотеча не спостерігалась, в той час як при використанні традиційної методики аденотомії її фіксували у 5 (7,8%) випадках. Причому кровотечу cпиняли за допомогою біполярної коагуляції, а в одному випадку ви- конували тампонаду носоглотки і порожнини носа. У всіх дітей основної групи відновилося фізіологічне ди- хання, відновився або покращився слух, не спостерігалось ре- цидиву захворювання, що свідчить про високу ефективність проведеного оперативного лікування. Саме виконання ЕТА залишків аденоїдних вегетацій дозволяє відновити просвіт хоан, уникнути рецидиву захворювання та зберегти невелику частину глоткового мигдалика, що важливо для відновлення його функції. У групі порівняння рецидив аденоїдних вегетацій вияв- лений у 4 (6,25%) випадках, що можна пояснити наявністю підвищеної щільності лімфоїдної тканини носоглотки. Це унеможливлювало радикальне видалення аденоїдних вегета- цій за традиційною методикою. Для наочності наводимо приклад з практики атипового розташування аденоїдних вегетацій та виконання «атипової» аденотомії. Показник Основна група, n=175 Група порівняння, n=64 Разом Абс. число % Абс. число % Абс. число % Локалізація аденоїдних вегетацій у носоглотці 168 96 61 95,3 229 95,8 Локалізація аденоїдних вегетацій у носоглотці та хоанах 7 4 3 4,7 10 4,2 Щільність аденоїдних вегетацій без відхилень 123 70,3 46 71,9 169 70,7 Аденоїдні вегетації підвищеної щільності 52 29,7 18 28,1 70 29,3 Гіпертрофія трубних та бокових валиків 24 13,7 9 14,1 33 13,8 Методика аденотомії Основна група, n=175 Група порівняння, n=64 Типова аденотомія «Атипова» аденотомія Типова аденотомія «Атипова» аденотомія Видалення аденоїдів аденотомом Бекмана 0 0 34 0 Видалення аденоїдів аденотомом Бекмана та методом ЕТА 47 0 0 0 Видалення аденоїдів біполярним аденотомом 45 11 0 0 Видалення аденоїдів аденотомом Бекмана, мікродебридером та методом ЕТА 01 7 0 0 Видалення аденоїдів аденотомом Бекмана, носоглотковим конхотомом та методом ЕТА 02 6 0 0 Видалення аденоїдів аденотомом Бекмана та носоглотковим конхотомом 00 0 1 8 Видалення аденоїдів аденотомом Бекмана,гортанними щипцями та методом ЕТА 05 0 0 Видалення аденоїдів аденотомом Бекмана та гортанними щипцями 00 0 3 Видалення аденоїдів аденотомом Бекмана та методом ЕТА,ЕТА трубних та бокових валиків 02 4 0 0 Разом 92 (52,6%) 83 (47,4%) 34 (53,1%) 30 (46,9%) Таблиця 1 Результати дослідження аденоїдних вегетацій під час аденотомії у дітей Таблиця 2 Розподіл пацієнтів залежно від застосованої методики при типовій або «атиповій» аденотомії ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-592168 ПЕРИНАТОЛОГИЯ И ПЕДИАТРИЯ Пацієнтка С., 14 років, госпіталізована у клініку з діагнозом «викривлення перегородки носа, двобічний хоанальний поліп». Дитина скаржилась на відсутність носового дихання. Хворіє з дошкільного віку. Під час передньої риноскопії вияв- лено викривлення перегородки носа S-подібної форми, у задніх відділах носа з обох боків виявлено утворення округлої форми, подібні до хоанального поліпа, білувато-сірого кольору. Під час задньої риноскопії фіксували утворення округлої форми тако- го самого кольору. Призначено комп’ютерну томографію по- рожнини носа та приносових синусів. На мал. 2А наведена ринопневмограма (Н) та крива рото- вого дихання (Р) при спокійному (С) та форсованому (Ф) ди- ханні, а на мал. 2Б – криві реєстрації носового дихання через праву (Нп) та ліву (Нл) половину носа до лікування. З мал. 2А видно, що до операції спостерігається зниження амплітуди кривої носового дихання (Анс=5 мм, Анф=9 мм; у контрольній групі дані показники мають значення відповідно 14,4±0,66 мм і 8,55±0,44 мм). Низькі показники коефіцієнта носоротового дихання у стані спокою і при форсованому ди- ханні (КНРс=0,3, КНРф=0,6; у контрольній групі їхні вели- чини становлять відповідно 0,49±0,05 і 0,87±0,19) та нор- мальна величина амплітуди ротового дихання (Арс=15 мм, Арф=25 мм; контроль відповідно 17±1,02 мм і 12,8±0,9 мм) свідчать про утруднення носового дихання. Спостерігається виражена асиметрія носового дихання (мал. 2Б) під час спо- кійного та форсованого дихання (КАНс=222%, контроль – 17,12±3,27%; КАНф=200%, контроль – 26,29±5%). На комп’ютерній томограмі: пристінкове потовщення сли- зової оболонки клиноподібного синусу справа та нижніх відділів верхньощелепних синусів до 3 мм. Носова перегородка у кістково- му та хрящовому відділах викривлена більше вправо з наявністю кісткового гребеня. Слизова оболонка носових раковин потов- щена, не виключається наявність носових поліпів. Прохідність носової порожнини порушена. У задніх відділах порожнини носа Мал. 2. Ринопневмограма пацієнтки С., 14 років, до лікування Умовні позначення: Н – крива носового дихання, Р – крива ротового дихання, Нп – крива носового дихання справа, Нл – крива носового дихання зліва, С – дихання у спокої, Ф – форсоване дихання. Мал. 3. Комп’ютерна томограма пацієнтки С., 14 років, сагітальна проекція. Аденоїдні вегетації поширюються у порожнину носа на 3 см Мал. 4. Аденоїдні вегетації пацієнтки С., 14 років, після їхнього видалення А Б Мал. 5. Ринопневмограма пацієнтки С., 14 років, після лікування Умовні позначення: Н – крива носового дихання, Р – крива ротового дихання, Нп – крива носового дихання справа, Нл – крива носового дихання зліва, С – дихання в спокої, Ф – форсоване дихання. А Б ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-5921 69 ПЕРИНАТОЛОГИЯ И ПЕДИАТРИЯ візуалізується вміст з пухирцями повітря. Глотковий мигдалик гіпертрофований, тотально перекриває просвіт носоглотки, по- ширюється у задні відділи порожнини носа до 3 см, загальний роз- мір аденоїдних вегетацій 6,04 см та 3,98 см (мал. 3). Під загальним знеболюванням проведено видалення адено- їдних вегетацій з носоглотки аденотомом Бекмана № 5: аде- ноїди великих розмірів, половина яких знаходилася у порожни- ні носа. Аденоїдні вегетації були вкриті слизом, що імітувало хоанальний поліп. Після видалення слизу аденоїди мали звичай- не забарвлення (мал. 4). Під час операції фіксували кровотечу з ранової поверхні задньої стінки носоглотки. Виконана тампонада носоглотки марлевим тампоном – кровотечу спинено. У подальшому було проведено септопластику. Прохідність порожнини носа від- новлена. Після видалення тампона з носоглотки кровотеча відновилася. Для її спинення використали біполярний електрод кулеподібної форми «ін-янь» [15] з ендоскопом, після чого кро- вотеча спинилася протягом декількох секунд. Тампонаду носоглотки не проводили. У якості джерела висо- кочастотного струму використовували коагулятор ЕК-300М1 (частота струму становила 66 кГц) у режимі «перекриття». Після хірургічних втручань носове дихання повністю від- новлено (мал. 5). Про це свідчать як величина амплітуди кривої носо- вого (Анс=20 мм, Анф=17 мм) та ротового (Арс=19 мм, Арф=19,5 мм) дихання (мал. 5А), так і значення коефіцієнтів носоротового дихання у стані спокою і під час форсованого ди- хання (КНРс=1,05, КНРф=0,87). Асиметрія носового дихання після операції (мал. 5Б) відсутня (КАНс=6,3%, КАНф=5,9%). Актуальність даного випадку полягає у тому, що адено- їдні вегетації поширювались у порожнину носа до 3 см, були вкриті слизом та імітували хоанальний поліп. Тривала там- понада носоглотки (протягом 1 год) не привела до спинення кровотечі з ранової поверхні після видалення аденоїдних ве- гетацій. Використання біполярного електрода з ендоскопом та джерела високочастотного струму у 66 кГц у режимі «пере- криття» забезпечило візуальний контроль за раною та ефек- тивне спинення кровотечі. ВИСНОВКИ 1. У 29,3% пацієнтів дитячого віку виявляється підвище- на щільність аденоїдних вегетацій, а у 4,2% – аденоїдні веге- тації поширюються у порожнину носа. Це утруднює, а деколи унеможливлює їхнє видалення аденотомом Бекмана і потре- бує виконання «атипової» аденотомії. 2. При «атиповій» аденотомії вибір методики має бути індивідуальним залежно від щільності аденоїдних вегетацій, їхньої локалізації та наявності гіпертрофії трубних і бокових валиків. 3. Атипове розташування аденоїдних вегетацій, підвище- на їхня щільність та використання традиційних інструментів для аденотомії може бути причиною рецидиву захворювання. Сведения об авторе Косаковская Илона Анатольевна – Кафедра детской оториноларингологии, аудиологии и фониатрии Национальной ме- дицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, 04112, г. Киев, ул. Дорогожицкая, 9, тел.: (044) 236- 94-48. Е-mail: [email protected] СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ 1. Бойко Н.В., Бачурина А.С. Аденото- мия и аденотонзиллотомия у детей с затруднением носового дыхания. Рос. ринология 2015; 23 (1): 9-12. 2. Злобина Н.В., Асманов А.И., Рад- циг Е.Ю. Современные методы хи- рургического лечения структур носо- глотки: преимущества и перспективы // Лечебное дело. – 2016. – № 2. – С. 58–63. 3. Безшапочный СБ, Гасюк ЮА, Сме- янов ЕВ. (2017). Гиперплазия и вос- паление глоточной миндалины. – К.: Логос: 123. 4. Pediatric tonsillectomy: Clinical practice guidelines E. Lescanne, B. Chiron, I. Constant, V. Couloigner, B. Fauroux, Y. Hassani, L. Jouffroy, V. Lesage, M. Mondain, C. Nowak, G. Orliaguet, A. Viot European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck diseases (2012) 129, 264–271. 5. Заболотько ВМ та співавт. Отола- рингологічна допомога дітям 0–17 років включно, що перебувають під наглядом у закладах охорони здоров’я сфери управління МОЗ України, за 2016 рік. – 2017. – 156 с. 6. Parker DL, Walner NP. Trends in the indications for pediatric tonsillectomy or adenotonsillectomy. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2011; 75: 282–285. 7. Пухлик С.М. Аденотомия – исто- рический экскурс / С.М. Пухлик // Здоров’я України. – 2016. – № 1. – С. 37–39. 8. Monroy A, Behar P, Brodsky L. Revision adenoidectomy – a retrospective. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2008. 72:565- 70. 9. Шкорботун Я.В., Лях К.В., Шкор- ботун В.О. Ефективність модифі- кованої мікродебридерної адено- томії // Актуальні питання дитячої оториноларингології. Матеріали ІІ Конгресу дитячих оториноларинго- логів України з міжнародною участю АДОУ (до 100-річчя заснування На- ціональної медичної академії піс- лядипломної освіти імені П.Л. Шу- пика). – Київ, 12–13 жовтня 2018. – С. 63–64. 10. Косаківська І.А. Труднощі діагнос- тики аденоїдних вегетацій у дітей // Современная педиатрия. – 2018. – № 5 (93). – С. 11–13. 11. Косаківська ІА (2018). Досвід вико- нання аденотомії у дітей // Современ- ная педиатрия. 96; 8: 37-41. 12. Лайко АА, Косаковський АЛ, За- болотна ДД [та ін.] (2013). Дитяча оториноларингологія: Національний підручник. За ред. Лайка АА. К.: Ло- гос: 576. 13. Косаківська І.А. Гіпертрофія глотко- вого мигдалика, що імітує хоанальний поліп // Современная педиатрия. – 2016. – № 5 (77). – С. 137–138. 14. Косаковський АЛ, Косаківська ІА, Семенов РГ та співавт. (2011). Па- тент України на винахід № 96641. МПК А61В17/24 (2006.01), А61В17/32 (2006.01), А61В17/3211 (2006.01). Аденотом Косаковського – Семе- нова. Заявлено 13.01.2010. Опубл. 25.11.2011. Бюл. 22. 15. Косаківська ІА (2012). Патент Украї- ни на винахід № 99043. МПК (2012.01) А61В17/00. Біполярний електропри- стрій для коагуляції тканин. Заявле- но 01.03.2011. Опубл. 10.07.2012. Бюл. 13. 16. Косаковський АЛ, Косаківська ІА, Семенов РГ та співавт. (2010). Патент України на корисну модель № 51914. МПК (2009) А61В17/00. Електропри- стрій для коагуляції тканин. Заявле- но 13.01.2010. Опубл. 10.08.2010. Бюл. 15. 17. Косаківська ІА (2017). Патент Укра- їни на корисну модель № 114693. МПК (2006.01) А61В18/04, А61В18/14. Пристрій для коагуляції. Заявлено 26.10.2016; Опубл. 10.03.2017 р. Бюл. № 5. Статья поступила в редакцию 27.03.2020 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-592170 ПЕРИНАТОЛОГИЯ И ПЕДИАТРИЯ УДК 616.33+616.342]-002:616.12-008.331.1]-053.2-036 Результати застосування комбінованого препарату магнію і вітаміну В6 у дітей із поєднаним перебігом хронічного гастродуоденіту та первинної артеріальної гіпертензії Ю.В. Марушко 1, А.С. Злобинець 1, Т.В. Гищак 1, О.С. Коміссарова 2 1Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ 2Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ Мета дослідження: оптимізувати лікування дітей з поєднаним перебігом хронічного гастродуоденіту (ХГД) та первинної артеріальної гіпертензії (ПАГ) на фоні гіпомагнезіємії шляхом включення у схему лікування комбінованого препарату магнію і вітаміну В6. Матеріали та методи. Обстежено 20 дітей віком від 10 до 17 років з поєднаним перебігом ХГД та ПАГ та вмістом магнію у сироватці крові /g1000,8 ммоль/л. Діти отримували немедикаментозне лікування, лікування ХГД відповідно до клінічного протоколу. Лікування ПАГ включало інгібітор АПФ (еналаприл) в індивідуальній дозі. Додатково призначали комбінований препарат магнію та вітаміну В6. Результати. На тлі комбінованого лікування через 1 міс у пацієнтів найбільш інтенсивно зменшилися скарги на абдомінальний біль, нудоту, головний біль та відчуття тяжкості у шлунку. Через 3 міс достовірно зменшилися скарги на втомлюваність, нормалізувалися показни ки тестів самооцінки функціонального стану і суб’єктивної оцінки якості нічного сну. За даними ДМАТ, найбільш виразно знизився середньодо бовий САТ та ІЧГ, САT (р<0,001), а також підвищився ДІ САТ (р=0,04). За даними ФЕГДС, кількість дітей з еритематозним ХГД через 3 міс зме ншилась з 40% до 10% (/g70 2=4,8; р=0,03), а ерозивного ХГД не було діагностовано в жодної дитини (/g702=8,48; р=0,004 порівняно з даними до початку терапії). Заключення. Діти з поєднаним перебігом хронічного гастродуоденіту та первинної артеріальної гіпертензії потребують комплексної терапії із застосуванням комбінованого препарату магнію і вітаміну В6. Такий підхід сприяє разом з нормалізацією рівня магнію у сироватці крові швидкому зменшенню скарг, покращенню показників артеріального тиску, якості нічного сну, ендоскопічної картини слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки. Ключові слова: хронічний гастродуоденіт, первинна артеріальна гіпертензія, діти, лікування, препарати магнію. The results of using the magnesium and vitamin B6 in children with a combined course of chronic gastroduodenitis and primary arterial hypertension Yu.V. Marushko, A.S. Zlobynets, T.V. Hyschak, О.S. Komissarova The objective: to optimize the treatment of children with the combined course of chronic gastroduodenitis (CGD) and primary arterial hypertension (PH) against the backdrop of hypomagnesemia by including the combined preparation of magnesium and vitamin В6 in the treatment regimen.

and methods. We examined 20 children aged 10 to 17 years with a combined course of CGD and PH and a serum magnesium content of /g1000,8 mmol/L. Children received non-drug treatment, treatment of CGD in accordance with the clinical protocol. PH treatment inclu ded an ACE inhibitor (enalapril) in an individual dose. Additionally preparation of magnesium and vitamin В6 was assigned. Results. Against the background of combined treatment, after 1 month, complaints of abdominal pain, nausea, headache and a feeling of heaviness in the stomach were decreased most intense in patients. After 3 months, complaints of fatigue significantly decreased and normalized tests of self-assessment of the functional state and subjective assessment of the quality of night sleep. According to the ABPM data, the average daily SBP and SBP load (p<0,001) decreased most distinctly, and the SBP dipping increased (p=0,04). According to endoscopy results, the number of children with erythematous CHD after 3 months decreased from 40% to 10% (/g70 2=4,8; p=0,03), and erosive CHD was not diagnosed in any child (/g702=8,48; p=0,004 compared with the data before treatment). Conclusions. Children with a combined course of CGD and PН need complex therapy using a combination of magnesium and vitamin В6. This approach contributes to the normalization of serum magnesium levels, the rapid reduction of complaints, the improvement of blood pressure, the quality of night sleep and the endoscopic picture of the gastric mucosa and duodenum. Key words: chronic gastroduodenitis, primary arterial hypertension, children, treatment, magnesium preparations. Результаты использования комбинированного препарата магния и витамина В6 у детей с сочетанным течением хронического гастродуоденита и первичной артериальной гипертензии Ю.В. Марушко, А.С. Злобинец, Т.В. Гищак, О.С. Комиссарова Цель исследования: оптимизировать лечение детей с сочетанным течением хронического гастродуоденита (ХГД) и первичной артериаль- ной гипертензии (ПАГ) на фоне гипомагнезиемии путем включения в схему лечения комбинированного препарата магния и витамина В6. Материалы и методы. Обследованы 20 детей в возрасте от 10 до 17 лет с сочетанным течением ХГД и ПАГ и содержанием магния в сыво- ротке крови /g1000,8 ммоль/л. Дети получали немедикаментозное лечение, лечение ХГД в соответствии с клиническим протоколом. Лечение ПАГ включало ингибитор АПФ (эналаприл) в индивидуальной дозе. Дополнительно назначали комбинированный препарат магния и витамина В6 . Результаты. На фоне комбинированного лечения через 1 мес у пациентов наиболее интенсивно уменьшились жалобы на боль в животе, тошноту, головную боль и ощущение тяжести в желудке. Через 3 мес достоверно уменьшились жалобы на утомляемость, нормализо- вались показатели тестов самооценки функционального состояния и субъективной оценки качества ночного сна. По данным СМАД, наиболее отчетливо снизился среднесуточный САД и ИВГ, САД (р<0,001), а также повысился СИ САД (р=0,04). По данным ФЭГДС, количество детей с эритематозным ХГД через 3 мес уменьшилось с 40% до 10% ( /g70 2=4,8; р=0,03), а эрозивного ХГД не было диагностиро- вано ни у одного ребенка ( /g702=8,48; р=0,004 по сравнению с данными до начала терапии). Заключение. Дети с сочетанным течением хронического гастродуоденита и первичной артериальной гипертензии нуждаются в ком- плексной терапии с применением комбинированного препарата магния и витамина В6. Такой подход способствует вместе с нормализа- цией уровня магния в сыворотке крови быстрому уменьшению жалоб, улучшению показателей артериального давления, качества ночно- го сна, эндоскопической картины слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Ключевые слова: хронический гастродуоденит, первичная артериальная гипертензия, дети, лечение, препараты магния. ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-5921 71 ПЕРИНАТОЛОГИЯ И ПЕДИАТРИЯ П роблема лікування поєднаної патології на сьогодні за- лишається актуальною в педіатрії, оскільки потребує комплексного впливу на організм і оптимального підбору лікувальних заходів [1]. Особливо це стосується поєднання хронічного гастродуоденіту (ХГД) та первинної артеріальної гіпертензії (ПАГ), які посідають одне з провідних місць у за- гальній захворюваності дитячого населення. Програма лікування як ХГД, так і ПАГ включає нормалі- зацію способу життя і фізичної активності, відмову від шкід- ливих звичок, дотримання дієтичного харчування. Згідно з протоколами лікування дітей з ХГД [2], у період загострення першим етапом виступає ерадікаційна терапія, пригнічення гіперпродукції соляної кислоти та пепсину, а також віднов- лення моторики гастродуоденальної зони. Проте, як свідчать дані літератури, при поєднаній патології ХГД і ПАГ такої схеми лікування часто буває недостатньо – захворювання набуває торпідного і часто рецидивуючого перебігу. З ура- хуванням цих даних продовжується вивчення впливу різних лікарських засобів, що застосовуються при лікуванні ПАГ, на слизову оболонку шлунка, і навпаки, вплив комплексного лі- кування гастропатології на рівень артеріального тиску (АТ) у пацієнтів з поєднанням цих захворювань. Дослідженнями останніх років підтверджено протектор- ну роль інгібіторів АПФ і блокаторів рецепторів ангіотен- зину на слизову оболонку (СО) шлунка і дванадцятипалої кишки (ДПК), зокрема здатність цих препаратів покращува- ти місцеву перфузію СО шлунка без значного впливу на сис- темну гемодинаміку [3]. Виявлено також, що застосування інгібіторів АПФ сприяє нормалізації процесів проліферації та супроводжується зменшенням гістоморфологічних та ен- доскопічних проявів гастриту, що є перспективним у їхньому використанні при поєднаному перебігу ХГД та ПАГ [4]. У 2006 році з’явилися перші повідомлення про гіпомагніє- мію як побічний ефект тривалого вживання інгібіторів протон- ної помпи. Основною причиною гипомагніємії, спричиненої інгібіторами протонної помпи, є порушення кишкової абсорб- ції іонів магнію [5, 6]. На сучасному етапі дані літератури щодо впливу інгібіторів протонної помпи на рівень магнію в організ- мі суперечливі. Так, S. Liao та співавтори [7] виявили підви- щення в 1,4 разу ризику розвитку гіпомагніємії у дорослих, які приймали інгібітори протонної помпи, порівняно з контролем. Водночас у дітей, які приймали данні препарати у середньому 34,2 міс, впливу на рівень магнію виявлено не було [8]. Особливо високий ризик розвитку гіпомагнезіємії спо- стерігається при комбінації інгібіторів протонної помпи з петлевими діуретиками [9], що слід враховувати при призна- ченні лікування пацієнтам з ПАГ, які отримують у комбінова- ній антигіпертензивній терапії гідрохлортіазид. Отримано також достовірні дані про помірний антигіпер- тензивний ефект препаратів магнію [10]. Слід враховувати, що вміст магнію у сироватці крові не завжди відображає його внутрішньоклітинний дефіцит. Так, у 10–30% населення дефіцит магнію проявляється субклініч- ними ознаками при рівні магнію у сироватці <0,80 ммоль/л [11]. Тому в практичній медицині використовують клінічні маркери дефіциту магнію [12]. X. Zhang та співавтори [13] зазначають, що споживан- ня 368 мг магнію на день протягом 3 міс знижувало САТ на 2,00 мм рт.ст. (95%, ДІ: 0,43–3,58) а ДАТ – на 1,78 мм рт.ст. (95%, ДІ: 0,73–2,82). Ці зміни супроводжувались підвищен- ням рівня магнію у сироватці крові на 0,05 ммоль/л (95% ДІ: 0,03, 0,07) порівняно з плацебо. У мета-аналізі, в якому було задіяно 135 пацієнтів з початковим САТ >155 мм рт.ст., взжи- вання магнію на тлі антигіпертензивної терапії знижувало САТ на 18,7 мм рт.ст. [95% CI=-14.95 дo -22.45] р<0,0001 від початкового рівня та ДАТ на -10,9 мм рт.ст. [95% ДІ=-8,73 до -13,1] p<0,0001 [14]. За результатами попередніх досліджень [15] препарати магнію добре зарекомендували себе у комплексному лікуван- ні дітей з лабільною ПАГ, а також при декомпенсації стабіль- ної ПАГ ІІ ступеня, оскільки саме у пацієнтів цих категорій зазвичай спостерігаються найнижчі показники концентрації магнію у сироватці крові. Доведено, що застосування препаратів магнію позитивно впливає на швидкість засинання [16, 17], при цьому підви- щуючи рівень мелатоніну і знижуючи рівень кортизолу [18]. Розробляються нові комбіновані лікарські препарати, що містять комбінацію вісмуту і магнію, ефект яких пояснюють гальмуванням факторів, пов’язаних із запаленням [19]. Ураховуючи позитивний вплив комбінованого препарату магнію та інгібіторів АПФ на перебіг ХГД, перспективним є вивчення їхнього впливу на поєднаний перебіг ХГД і ПАГ у дітей. Особливо це важливо з урахуванням можливого дефі- циту магнію у цих пацієнтів, що може виникати під час три- валої терапії ХГД. Проте в дитячій популяції це питання до- сліджено недостатньо. Мета дослідження: оптимізувати лікування дітей з поєд- наною патологією ХГД та ПАГ на фоні гіпомагнезіємії шля- хом включення у схему лікування комбінованого препарату магнію і вітаміну В6. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ Були обстежені 20 дітей віком від 10 до 17 років з поєд- наними перебігом ХГД та ПАГ та вмістом магнію у сироватці крові /g1000,8 ммоль/л, що перебували на стаціонарному ліку- ванні у дитячій клінічній лікарні № 5 Святошинського райо- ну м. Києва. Діти отримували немедикаментозне лікування, лікуван- ня ХГД відповідно до клінічного протоколу (Наказ МОЗ від 29.01.2013 р. № 59). Дітям (n=13), у яких було виявлено Н. руlori, призначали ерадикаційну терапію. Лікування ПАГ включало інгібітор АПФ (еналаприл) в індивідуальній дозі (10–20 мг на добу) курсом не менше 3 міс. Додатково при- значали комбінований препарат магнію та вітаміну В6 по 4 таблетки на добу (1 таблетка містить магнію лактату дигідра- ту 470 мг та піридоксину гідрохлориду 5 мг) протягом 1–2 міс (залежно від динаміки рівня магнію у сироватці крові протя- гом лікування). Критерії включення у дослідження: – клінічні прояви ХГД та ПАГ з урахуванням скарг, анам- незу; – проведення діагностичної фіброезофагогастродуоде- носкопії (ФЕГДС) з прицільною біопсією для гістоло- гічного підтвердження діагнозу, добового моніторингу артеріального тиску (ДМАТ); – інформаційна згода батьків або опікунів на участь у до- слідженні. Критерії виключення з дослідження: – вживання протимікробних препаратів і колоїдних пре- паратів вісмуту протягом останніх 2 міс перед дослі- дженням. Дослідження було виконано згідно з принципами Гель- сінської декларації. Протокол дослідження був затверджений комісією з питань етики приватного вищого навчального за- кладу «ПВНЗ Київський медичний університет» (протокол № 2 від 02.12.2014 р.). Верифікацію діагнозу здійснювали згідно з протоколами діагностики та лікування захворювань органів травлення [2] та ПАГ [20–23] у дітей. Усім пацієнтам проведено загально-клінічне обстеження та лабораторно-інструментальні дослідження, необхідні для уточнення основного та супутніх захворювань. Для визна- чення стану слизового і підслизового шару стінки шлунка і ДПК виконували ФЕГДС з прицільною біопсією. ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-592172 ПЕРИНАТОЛОГИЯ И ПЕДИАТРИЯ Діагностика хелікобактерної інфекції проводилась гістологіч- ним методом, визначенням антигенів H. Pylori у калі – CITO TEST H. Рylori Ag (фірми Cer TestBiotec. S.L., Іспанія). Деяким пацієн- там проводили експрес-діагностику за допомогою тест-системи «ХЕЛІК» з індикаторною трубкою (ООО «АМА», Росія). Форму ПАГ визначали згідно з класифікацією (В.Г. Май- данник, М.В. Хайтович, М.М. Коренєв, Л.Ф. Богмат, 2006 р.) за допомогою ДМАТ з використанням апарату Meditech ABPM- 04 (Угорщина). Артеріальний тиск вимірювали за стандарт- ним протоколом кожні 15 хв удень (6:30–21:30) і кожні 30 хв вночі (22:00–6:00). Опитування за тестом диференційованої самооцінки функціонального стану (САН) за методикою В.А. Доскіна та співавторів (1973) проводилося для діагностики астенічного синдрому. Якість нічного сну досліджували за допомогою ан- кети бального оцінювання суб’єктивних характеристик сну (А.М. Вейн, Я.И. Левин, 1998). Вміст магнію у сироватці крові визначали за допомо- гою фотометричного колориметричного методу з викорис- танням реактивів фірми «Human» (Німеччина) на апараті «Humalazer-2000». Результати обробляли комплексом ліцензійного про- грамного забезпечення для статистичного оброблення даних SPSS та Microsoft Exсel-2003 з обчисленням середнього зна- чення (М) і похибки середньої величини (m). Оцінювання достовірності відмінностей проводили параметричними і Таблиця 1 Динаміка клінічної картини протягом лікування (кількість дітей, що мають клінічний симптом), абс. число (%) Таблиця 2 Динаміка кількості дітей зі зниженими показниками диференційованої самооцінки функціонального стану і недостатньою якістю нічного сну протягом лікування, абс. число (%) Скарга До лікування Через 1 міс Через 3 міс Статистичний показник Через 1 міс Через 3 міс Больовий абдомінальний синдром 18 (90,0) 2 ( 10,0) 0 /g702=25,6 р<0,001 /g702=32,72 р<0,001 Порушення апетиту 8 (40,0) 2 (10,0) 1 (5,0) /g702=4,8 р=0,03 /g702=7,03 р=0,008 Нудота 18 (90,0) 4(20,0) 2 (10,0) /g702=19,8 р<0,001 /g702 =25,6 р<0,001 Відрижка 9 (45,0) 2 (10,0) 0 /g702 =6,14 р=0,01 /g702=11,61 р<0,001 Печія 1 (5,0) 0 0 /g702 =1,03 р=0,31 /g702 =1,03 р=0,31 Блювота 3 (15,0) 0 0 /g702 =3,24 р=0,07 /g702=3,24 р=0,07 Відчуття важкості в ділянці шлунка 16 (80,0) 6 (30,0) 3 (15,0) /g702 =10,1 р=0,001 /g702 =16,94 р<0,001 Підвищена втомлюваність 19 (95,0) 15 (75,0) 7 (35,0) /g702 =3,14 р=0,08 /g702=15,82 р<0,001 Г оловний біль 19 (95,0) 7(35,0) 4(20,0) /g702 =15,82 р<0,001 /g702 =23,02 р<0,001 Запаморочення 13 (65,0) 4 (20,0) 2 (10,0) /g702 =8,29 р=0,004 /g702=12,91 р<0,001 Кардіалгії 8 (40,0) 2(10,0) 1 (5,0) /g702 =4,8 р=0,03 /g702=7,03 р=0,008 Серцебиття 11 (55,0) 4(20,0) 2 (10,0) /g702=5,23 р=0,02 /g702 =9,23 р=0,002 Скарга До лікування Через 1 міс Через 3 міс Статистичний показник Через 1 міс Через 3 міс Самопочуття 9 (45,0) 3 (15,0) 1 (5,0) /g702 =4,29 р=0,04 /g702 =8,53 р=0,003 Активність 18 (90,0) 9 (45,0) 6 (30,0) /g702 =9,23 р=0,002 /g702 =15,0 р<0,001 Настрій 10 (50,0) 3(15,0) 2 (10,0) /g702 =5,58 р=0,02 /g702 =7,62 р=0,006 Сон 10 (50,0) 2 (10,0) 2 (10,0) /g702 =7,62 р=0,006 /g70 =7,62 р=0,006 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-5921 73 ПЕРИНАТОЛОГИЯ И ПЕДИАТРИЯ непараметричними методами за допомогою критеріїв Стью- дента. Для порівняння частотних показників у вибірках за- стосовувалися критерій Пірсона /g70 2. Відмінності вважали зна- чущими при вірогідності помилки ( /g68) нульової гіпотези не більше 5% (р<0,05). РЕЗУЛЬ ТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ У процесі дослідження була проаналізована динаміка клі- нічної картини у дітей, які мали клінічні симптоми, протягом лікування. Дані представлені у табл. 1. Як видно з даних табл. 1, через 1 міс після початку ліку- вання у пацієнтів з поєднаною патологією на тлі дефіциту магнію найбільш інтенсивно зменшилися скарги на абдомі- нальний біль (у 9 разів), нудоту (у 4,5 разу), головний біль (у 2,7 разу) та відчуття тяжкості у шлунку (у 2,67 разу). До кін- ця першого місяця зберігалися скарги тільки на підвищену втомлюваність – у 75,0% дітей ( /g70 2=3,14; р=0,08). Через 3 міс підвищену втомлюваність відзначали 35,0% дітей ( /g702=15,82; р<0,001). Протягом лікування була вивчена динаміка кількості ді- тей зі зниженими показниками диференційованої самооцін- ки функціонального стану і недостатньою якістю нічного сну. Результати представлені у табл. 2. Дані табл. 2 свідчать, що у дітей через 1 міс найбільш виражено відзначали покращення «Активності» у 2 рази (/g70 2 =9,23; р=0,002) та у 5 разів якості нічного сну ( /g702 =7,62; р=0,006). Через 3 міс у жодної дитини не фіксували погір- шення показників. ДМАТ проводили усім дітям на початку лікування і через 3 міс (табл. 3). Було виявлено, що на тлі комбінованої терапії найбільш виражено знизився середньодобовий САТ (на 10,9 мм рт.ст.) та ІЧГ САД (на 23,2%). Також спостерігалося покращення нічного зниження АТ, що супроводжувалося підвищенням ДІ САТ (на 3,3%). Суттєвих змін варіабельності АТ не відбу- валося. При катамнестичному спостереженні протягом 3 міс у жодної дитини не спостерігалося прогресування ПАГ. Дослідження ЧСС через 3 міс від початку лікування виявило його зниження з 82,2±2,1 уд/хв до 75,2±1,5 уд/хв (р=0,01). Паралельно зменшенню скарг і покращенню показників з боку серцево-судинної системи у пацієнтів відзначали нор- малізацію ендоскопічної картини СО шлунка і ДПК. Зокре- ма, якщо за даними ФЕГДС еритемтозний гастрит на почат- ку лікування виявляли у 40% пацієнтів, то при повторному ФЕГДС через 3 міс катаральні зміни СО шлунка і ДПК збері- галися тільки у 10% дітей ( /g70 2=4,8; р=0,03). Також через 3 міс від початку лікування не було виявлено ерозивного та суб- атрофічного ХГД, хоча до лікування ці морфологічні форми виявляли у 35,0% дітей – ерозивний ХГД ( /g702 =8,48; р=0,004), у 15,0% дітей – субатрофічний ХГД ( /g702 =3,24; р=0,07). Гі- перпластичний ХГД був діагностований у 2 (10,0%) дітей до початку лікування та в 1 (5,0%) пацієнта через 3 міс після лікування ( /g70 2=0,36; р=0,55). Такі дані можуть свідчити про позитивний вплив комбінованої терапії на репаративні мож- ливості СО шлунка і ДПК. Аналіз ерадікації Н. pylori протягом дослідження засвід- чив, що успішна ерадикація була досягнута у 13 (100%) дітей з хелікобактер-асоційованим ХГД. Вивчення концентрації магнію у сироватці крові засвід- чило, що порівняно з початковим рівнем 0,74±0,02 ммоль/л до лікування, концентрація магнію підвищилася до 0,89±0,03 ммоль/л через 1 міс (р<0,001). Проте чотирьом ді- тям було рекомендовано подовжити вживання комбінованого препарату магнію та вітаміну В6 ще на 1 міс. Через 3 місяці рі- вень магнію у сироватці крові дорівнював 0,92±0,03 ммоль/л (р<0,001) і у всіх дітей став більше 0,8 ммоль/л. Побічних дій від лікарських засобів, які входили у схему лікування, у жодної дитини не виявлено. Отже, проведене дослідження дало можливість виявити, що додавання комбінованого препарату магнію та вітаміну В6 до комплексної терапії дітей з поєднаною патологією ХГД і ПАГ сприяло разом з нормалізацією рівня магнію у сироват- ці крові ліквідації проявів синдрому неспецифічної хронічної інтоксикації. Аналогічні зміни було виявлено в деяких інших дослідженнях, що продемонстрували ефективність подібних препаратів у корекції астенічних і психовегетативних пору- шень у дітей з ХГД [12]. Проте у даному дослідженні також було виявлено гарну динаміку зниження АТ, покращення якості нічного сну і репаративних властивостей СО шлунка і ДПК на тлі комбінованої терапії. Позитивний вплив комбінованих препаратів магнію та ві- таміну В6 на якість нічного сну у дітей фіксували і раніше [17, 24, 25]. Проте у разі поєднаного перебігу ПАГ і ХГД це питання не досліджували. Помірний антигіпертензивний ефект препаратів магнію наведено у дослідженнях у дорослих, але вони не стосувалися поєднання гіпертензії з ХГД [10, 13, 26]. Був відзначений позитивний вплив комбінованої те- рапії на репаративні можливості СО шлунка і ДПК зокре- ма за рахунок підвищення рівня магнію у сироватці крові. Дослідження підтверджуються даними інших авторів, що вказують на необхідність ураховувати при лікуванні ХГД збільшену потребу у споживанні магнію [27] і порушення всмоктування магнію у тонкому кишечнику, наслідком чого виникає рухова дисфункція травного тракту і порушення трофіки СО [28]. Таблиця 3 Динаміка показників ДМАТ у дітей груп дослідження Ознака До лікування Через 3 міс р Середньодобовий САТ , мм рт .ст . 142,3±1,5 131,4±1,4 <0,001 Середньодобовий ДАТ , мм рт .ст . 70,8±1,1 69,8±1,5 0,59 ІЧГ САТ , % 73,4±2,1 50,2±1,9 <0,001 ІЧГ ДАТ , % 24,5±2,9 22,4±2,6 0,59 ДІ САТ , % 4,6±1,1 7,9±1,12 0,04 ДІ ДАТ , % 10,3±1,0 11,7±2,1 0,55 КВ САТ день, % 9,7±0,4 10,8±0,43 0,07 КВ ДАТ день, % 12,3±0,7 12,8±1,1 0,7 КВ САТ ніч, % 9,7±0,7 10,3±0,8 0,58 КВ ДАТ ніч, % 14,3±0,7 13,8±0,8 0,64 Примітки: ІЧГ – індекс часу гіпертензії, ДІ – добовий індекс, КВ – коефіцієнт варіації. ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-592174 ПЕРИНАТОЛОГИЯ И ПЕДИАТРИЯ Отже, результати лікування свідчать про необхідність вживання комбінованого препарату магнію та вітаміну В6 для досягнення кращих результатів лікування у дітей з поєд- наною патологією ХГД та ПАГ, що перебігає на тлі магнієвого дефіциту. ВИСНОВКИ 1. Комплексна терапія дітей з поєднаною патологією хро- нічного гастродуоденіту (ХГД) та первинної артеріальної гі- пертензії (ПАГ) на тлі магнієвого дефіциту із застосуванням інгібітору АПФ еналаприла та комбінованого препарату маг- нію і вітаміну В6 протягом одного місяця сприяє зменшенню абдомінального болю, нудоти, головного болю та відчуття важкості у шлунку, а також покращує показники «Активнос- ті» та якості нічного сну. Вживання комбінованого препарату магнію і вітаміну В6 протягом 3 міс зменшує скарги на підви- щену втомлюваність і сприяє нормалізації показників тестів самооцінки функціонального стану та якості нічного сну. 2. Запропонована комплексна терапія разом із нормалізацією рівня магнію у сироватці крові сприяє зниженню середньодобо- вого САТ на 10,9 мм рт.ст., ІЧГ САД – на 23,2% та підвищення ДІ САТ на 3,3% у дітей з поєднаним перебігом ХГД та ПАГ. 3. У дітей з поєднаною патологією ХГД та ПАГ на тлі маг- нієвого дефіциту під впливом комплексної терапії покращу- ється ендоскопічна картина слизової оболонки (СО) шлунка і дванадцятипалої кишки, що проявляється у достовірному зменшенні кількості дітей з еритематозними та ерозивними змінами СО. Сведения об авторах Злобинец Антонина Сергеевна – Кафедра детских болезней Частного высшего учебного заведения «Киевский медицин- ский университет», 02099, г. Киев, ул. Бориспольская, 2; тел.: (066) 425-51-27. E-mail: [email protected] ORCID ID:0000-0003-3817-1684 Марушко Юрий Владимирович – Кафедра педиатрии последипломного образования Национального медицинского уни- верситета имени А.А. Богомольца, 01601, г. Киев, бул. Т.Г.Шевченко, 13; тел.: (068) 024-22-39. E-mail: [email protected] ORCID ID:0000-0001-8066-9369 Гищак Татьяна Витальевна – Кафедра педиатрии последипломного образования Национального медицинского универ- ситета имени А.А. Богомольца, 01601, г. Киев, бул. Т.Г.Шевченко, 13; тел.: (067) 501-67-48. E-mail: [email protected] ORCID ID:0000-0002-7920-7914 Комиссарова Ольга Сергеевна – Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шу- пика, 04112, г. Киев, ул. Дорогожицкая, 9. E-mail: [email protected] СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ 1. Хавкин АИ, Гурова ММ, Новикова ВП (2018). Применение индекса коморбид- ности для оценки влияния сочетанной патологии на характер течения хрони- ческого гастродуоденита у подростков. Педиатрия. 97(6):19-25. 2. Наказ МОЗ від 29.01.2013 № 59 «Про затвердження протоколів діагностики та лікування захворювань органів травлення у дітей». – [Електронний ресурс]. – Ре- жим доступу: http://www.moz.gov.ua/ua/ portal/dn_20130129_0059.html.) 3. Truse R, Voß F, Herminghaus A, Schulz J, Weber APM, Mettler-Altmann T et al. (2019) Local gastric RAAS inhibition improves gastric microvascular perfusion in dogs. J Endocrinol.241(3):235-47. 4. Животова ЕЮ, Тимошин СС. (2011). Участие ренин-ангиотензиновой си- стемы в поддержании тканевого го- меостаза в различных клеточных по- пуляциях. Современные технологии в медицине. 4:120-5. 5. Janett S, Bianchetti MG, Milani GP, Lava SA. (2016). Hypomagnesemia Follow- ing Prolonged Use of Proton-pump Inhibi- tors. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 62(4):e39. 6. Pisani LF, Filippi E, Vavassori S, Mu- nizio N, Vecchi M, Pastorelli L. (2016). Effect of proton pump inhibitors on magne- sium balance: is there a link to cardiovascu- lar risk? MagnesRes. 29: 1-10. 7. Liao S, Gan L, Mei Z. (2019). Does the use of proton pump inhibitors increase the risk of hypomagnesemia: An updated sys- tematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 98(13):e15011. 8. Joan S. Di Palma, Suzanne C. Kenyon, Sheeja K. Abraham, Fernando del Rosario. (2013). Tu1835 Hypomagnesemia Is Not Associated With Chronic Proton Pump In- hibitor (PPI) Use in Pediatric Patients Gas- troenterology. 144(5):858-859. 9. Kieboom BC, Kiefte-DeJong JC, Eij- gelsheim M, Franco OH, Kuipers EJ, Hof- man A et al. (2015). Proton Pump Inhibitors and Hypomagnesemia in the General Popu- lation: A Population-Based Cohort Study. Am J KidneyDis. 66: 775-82. 10. Барышникова ГА, Чорбинская СА, Степанова ИИ, Блохина ОЕ. (2019). Де- фицит калия и магния, их роль в разви- тии сердечно-сосудистых заболеваний и возможность коррекции. Consilium Medicum. 21(1):67-73. 11. Costello RB, Elin RJ, Rosanoff A, Wal- lace TC, Guerrero-Romero F, Hruby A et al. (2016). Perspective: the case for an evidence- based reference interval for serum magne- sium: The time has come. AdvNutr. 7:977–93. 12. Бекетова ГВ, Солдатова ОВ. (2015). Астения – «сели батарейки»? Физиолог- ческие подходы к коррекции астенческих и психовегетативных нарушений у детей с хроническим гастродуоденитом. Пе- диатрия. Восточная Европа. 2(10):62-74. 13. Zhang X, Li Y, Del Gobbol C, Rosanoff A, Wang J, Zhang W et al. (2016). Effects of magnesium supplementation on blood pressure: A meta-analysis of randomized double-blind placebo-controlled trials. Hy- pertension. 68:324–33. 14. Rosanoff A, Plesset MR. (2013). Oral magnesium supplements decrease high blood pressure (SBP>155 mmHg) in hy- pertensive subjects on anti-hypertensive medications: a targeted meta-analysis. MagnesRes. 26:93–9. 15. Гищак ТВ. Первинна артеріальна гіпертензія у дітей: системні механіз- ми адаптації, диференційована терапія [Текст]: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук : 14.01.10 / Гищак Тетяна Віталіївна ; Нац. мед. ун-т ім. О.О. Богомольця. – К., 2017. – 36 с. 16. Марушко ЮВ, Гищак ТВ. (2013). Вплив комбінованого препарату магнію на астенічні прояви та якість нічного сну у дітей з первинною артеріальною гіпер- тензією. Соврем. Педиатрия. 3:94-9. 17. Cao Y, Zhen S, Taylor AW, Appleton S, Atlantis E, Shi Z. (2018). Magnesium Intake and Sleep Disorder Symptoms: Findings from the Jiangsu Nutrition Study of Chinese Adults at Five-Year Follow-Up. Nutrients. 10(10):1354. 18. Abbasi B. (2012). The effect of mag- nesium supplementation on primary in- somnia in elderly: A double-blind placebo controlled clinical trial. J. Res. Med. Sci. 17(12):1161–9. 19. Li Q, Wang N, Hu F, Li C, Li J, Yang G. (2016). Study of compound bismuth and magnesium granules on clearance of heli- cobacter pylori infection in KM mice. Int J ClinExp Med. 9(7):12888-12895. 20. Lurbe E, Agabiti-Rosei E, Cruick- shank JK, Dominiczak A, Erdine S, Hirth A, et al. (2016). European Society of Hyperten- sion guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents. J Hypertens. 34(10):1887-920. 21. Рекомендації Української асоціації кардіологів із профілактики та лікуван- ня артеріальної гіпертензії: Посібник до Національної програми профілакти- ки і лікування артеріальної гіпертензії. (2011). 5-те видання, випр. і доп. – К.: ППВМБ: 80. 22. Рекомендації Української асоціації кардіологів, Української асоціації ен- докринних хірургів, асоціації нефро- логів України з диференційної діагнос- тики артеріальних гіпертензій. (2014). Артериальная гипертензия. 3:64-93. 23. Оновлена та адаптована клінічна на- станова, заснована на доказах «Артері- альна гіпертензія» Наказ МОЗ України від 24.05.2012 № 384. 24. Baza FE, AlShahawi HA, Zahra S, Abdel Hakim RA (2016) Magnesium supplementation in children with attention deficit hyperactivity disorder. Egypt J Med Hum Genet 17:63–70. 25. Djokic G, Vojvodi/g252 P, Korcok D, Agic A, Rankovic A, Djordjevic V, et al. (2019). The Effects of Magnesium – Melatonin – Vit B Complex Supplementation in Treatment of Insomnia. Open Access Maced J Med Sci. 7(18):3101–3105. 26. Dibaba DT, Xun P, Song Y, Rosanoff A, Shechter M, He K. (2017). The effect of magnesium supplementation on blood pres- sure in individuals with insulin resistance, prediabetes, or noncommunicable chronic diseases: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J ClinNutr. 106:921–9. 27. Cao S, Hodges JK, McCabe LD, Weav- er CM. (2019). Magnesium Requirements in Children: Recommendations for eevaluation and Comparison With Current Evidence for Adults. Nutrition Today. 54(5):195–206. 28. Федосеенко МВ, Шиляев РР, Громо- ва ОА, Петрова ОА, Копилова ЕБ, Кня- зева ИВ. Биологическая роль магния, кальция и цинка в регуляции функций и развитии заболеваний пищеварительной системы у детей. Вопросы современной педиатрии. 2003;2(6):67-72. Статья поступила в редакцию 30.03.2020 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-5921 75 ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ УДК 618.14-006.36-089 Laparoscopic myomectomy in women with redroductive intentions (Literature review) I.Z. Gladchuk, G.V. Shitova, N.A. Zarzhitska Odessa National Medical University Uterine fibroids are the most common benign tumors of the female genital tract and are associated with numerous clinical proble ms. Laparoscopic myomectomy is an absolute altermative to standard open surgical technique with comparable long-term results. Due t o the wide use and improvement of operational techniques with laparoscopic access, the pressing issue is possibility of its use in women, who have leiomyomas of the uterus and reрroductive intentions. The attitude to the quality of endoscopic suturing of the uterus after the enucliation of the knot and capability of suture dur ing the next pregnancy is controversial. The technical aspects of suture of uterine incisions and also experience and skill of a surgeon during myomectomy deserves special attention. Uterine ruptures during the pregnancy and delivery are connected with violation of suture techniques – one-row uterine suture is compared with layering, and it’s extremely important for the full recreation of uterine-wall integrity after the removal of leiomyoma; wide use of electrocoagulation, which can lead to burns of myometrium with the further worsening of tissue regeneration.Given the need for an individual approach to each patient with uterine fibroids and reproductive intentions, surgical technique, access, choice of energy and suture are determined by each surgeon depending on the size, localization of uterine fibroids and clinical course to obtain the most effective postoperative result. The article is dedicated to peculiarities of the laparoscopic myomectomy in women of reproductive age. Laparoscopic myomectomy, when performed by an experienced surgeon, can be considered a safe technique with good results in terms of pregnancy outcome. Key words: uterine fibroids, fibroid, myomectomy, laparoscopy, surgical technique. Лапароскопічна консервативна міомектомія у пацієнток із репродуктивними намірами (Огляд літератури) І.З. Гладчук, Г.В. Шитова, Н.А. Заржицька Міома матки – найпоширеніша доброякісна пухлина жіночої репродуктивної системи, яка пов’язана з багатьма клінічними проблемами. Лапароскопічна міомектомія – абсолютна альтернатива стандартній відкритій хірургії із зіставними віддаленими результатами. У зв ’язку з широким використанням та вдосконаленням оперативних технік з лапароскопічним доступом сьогодні гостро стоїть питання можли- вості його застосування у жінок, які мають лейоміому матки та репродуктивні наміри. Неоднозначним є відношення до якості накладання ендоскопічного шва на матку після енуклеації вузла та спроможності шва під час наступної вагітності. На особливу увагу заслуговують як технічні аспекти ушивання розрізу на матці, так і досвід та навички хір урга при проведенні міомектомії. Розриви матки під час вагітності та пологів, за даними різних літературних джерел, пов’язані, як правил о, саме з порушенням техніки ушивання дефекту маткової стінки – однорядний шов на матці порівняно з пошаровим ушиванням, що вкрай необхідно для повноцінного відновлення цілісності стінки матки після видалення лейоміоми; широке застосування електрокоагуляції , висока енергія якої може призвести до опіку міометрія з подальшим погіршенням процесів регенерації тканин. Ураховуючи необхідні сть індивідуального підходу до кожної пацієнтки з міомою матки та репродуктивними намірами, хірургічну техніку, доступ, вибір енерг ій та шовного матеріалу визначає кожний хірург залежно від розміру, локалізації міоми матки та клінічного перебігу для отримання найб ільш ефективного післяопераційного результату. Стаття присвячена огляду літератури щодо особливостей проведення лапароскопічної міомектомії у жінок репродуктивного віку. Лапа - роскопічну міомектомію, яку виконує досвідчений хірург, можна розглядати як безпечну процедуру з хорошими результатами наступни х вагітностей. Ключові слова: міома матки, фіброїд, міомектомія, лапароскопія, хірургічна техніка. Лапароскопическая консервативная миомэктомия у пациенток с репродуктивными намерениями (Обзор литературы) И.З. Гладчук, А.В. Шитова, Н.А. Заржицкая Миома матки – самая распространенная доброкачественная опухоль женской репродуктивной системы, которая связана со многими кли- ническими проблемами. Лапароскопическая миомэктомия – абсолютная альтернатива стандартной открытой хирургии с сопоставимы- ми отдаленными результатами. В связи с широким использованием и улучшением оперативных техник с лапароскопическим доступом сегодня остро стоит вопрос возможности его применения у женщин с миомой матки и репродуктивными намерениями. Неоднозначным является отношение к качеству наложенного эндоскопического шва на матку после энуклеации узла и состоятельности шва во время последующей беременности. Особенного внимания заслуживают как технические аспекты ушивания дефекта маточной стенки, так и опыт и навыки хирурга при проведении миомэктомии. Разрывы матки во время беременности и родов, по данным лите- ратурных источников, связаны, как правило, именно с нарушением техники ушивания дефекта маточной стенки – однорядный шов на матке по сравнению с послойным ушиванием, что необходимо для полноценного возобновления целостности стенки матки после уда- ления миомы; частое использование электрокоагуляции, высокая энергия которой может привести к ожогу миометрия з последующим нарушением процессов регенерации тканей. Учитывая необходимость индивидуального подхода к каждой пациентке с миомой матки и репродуктивными планами, хирургическую технику, доступ, выбор энергий и шовного материала определяет каждый хирург в зависимо- сти от размера, локализации миомы матки и клинического течения для получения более эффективного послеоперационного результата. Статья посвящена обзору литературы относительно особенностей проведения лапароскопической миомэктомии у женщин репродуктив- ного возраста. Лапароскопическую миомэктомию, которую выполняет опытный хирург, можно рассматривать как безопасную процедуру с хорошими результатами последующих беременностей. Ключевые слова: миома матки, фиброид, миомэктомия, лапароскопия, хирургическая техника. ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-592176 ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ D ue to the wide use and improvement of operational techniques with laparoscopic access, the pressing issue is possibility of its use in women, who have leiomyomas of the uterus and redroductive inten- tions [1, 2]. The attitude to the quality of endoscopic suturing of the uterus after the enucliation of the knot and capability of suture during the next pregnancy is controversial [2, 3, 4]. The technical aspects of suture of uterine incisions and also experience and skill of a surgeon deserves special attention [2, 5]. Significant advantages of laparoscopy are also important due to absence of incision of anterior abdominal wall, a less pronounced pain syndrome, blood loss reduction, a shorter period of recovery and hospital stay. However, laparoscopic myomec- tomy requires more time for sugery, training and special equipment [3, 4, 5, 6, 7]. Laparoscopic removal of large size fibroids from specific ar- eas has a high intra-operaive risk including possible convertion to lap- arotomy [3, 4, 8, 9, 10, 11]. Uterine ruptures during the pregnancy and delivery are connected with violation of suture techniques — one-row uterine suture is compared with layering, and it’s extremely impor- tant for the full recreation of uterine-wall integrity after the removal of leiomyoma; wide use of electrocoagulation, which can lead to burns of myometrium with the further worsening of tissue regeneration [2, 3, 8, 9, 10].However, this should not be a systematic contraindication to the attempt of vaginal birth in women with scar on the uterus af- ter myomectomy [3, 8, 12]. Indirect MRI-based evidence indicates complete recovery of myometrium after caesarean section within 6 months, the required time between myomectomy and subsequent pregnancy with optimal tissue repair [3, 13]. All patients undergoing laparoscopic myomectomy should be informed of the risks of conver- sion laparotomy in about 8% of surgical procedures [3, 5, 8, 9, 10, 11]. Alternative treatments for uterine fibroids in patients with re- productive intentions 1. Focused Energy Delivery Systems: 1) thermolysis, cryomyolysis: laparoscopic thermal coagulation or cryodestruction of myomatous nodes [5, 11, 13, 14]. It should be noted that only one uterine fibroids can be treated in one proce- dure. However, safety / efficiency of the procedure isn’t fully re- searched, there are following medical complictations: fever, need for blood transfusion, conversion hysterectomy [3, 5, 8, 9, 14]; 2) MR-guided focused ultrasound – limited use in women with uterine fibroids in patients with reproductive intentions.; need for MRI, long-term intervention (from minutes to few hours) [3, 11, 13]; 3) Radiofrequency myolysis is the new way of laparoscopic my- olysis, which includes delivery of radio frequency energy to myoma under ultrasonic control [3, 11]. 2. Laparoscopic-assisted myomectomy: if the size of the uterus al- lows, it can be removed through a mini-laparotomy incision to complete the suture; in some cases, it is possible to further palpate smaller intramural nodes and remove them to reduce recurrence of leiomyoma and improve obstetric outcome [3, 8, 9, 15]. 3.Hand-assisted laparoscopy. 4. Robotic assisted laparoscopy – only one study indicated that this treatment is associated with more blood loss than standard lapa- roscopic myomectomy [3, 5]. 5. Ultraminilaparotomy: suturing of the uterus is performed through a 25 mm trocar incision, where the morcellator is inserted. This intervention is recommended for minimally invasive treatment of large myomas (cases of effective treatment of leiomyoma larger than 14 cm are described) [8]. 6. Traditional minilaparotomy is usually performed through a 3–6 cm incision [3, 8, 10]. Indications for laparoscopic myomectomy Most surgeons have their own criteria for laparoscopic myomec- tomy [5]. 1. The presence of 1–3 intramural or subserous myomatous nodes up to 10 cm in diameter. They are also determined by the sur- geon experience. 2. The presence of a node more than 15 cm or not more than 3 myomatous nodes of 5 cm [9]. 3. The presence of 1–3 intramural or subserous myomatous nodes less than 8 cm in diameter [11]. Criteria for myomectomy for infertile patients (American Col- lege of Obstetricians and Gynecologists) Indications: uterine fibroids in patients as a possible factor in infer- tility or recurrent miscarriage. Confirmation of indications: 1) large uterine fibroids or specific localization is a possible factor in infertility; 2) there are no other causes of infertility or recurrent miscarriage. Myomectomy criteria for patients who wish to maintain the uterus (American College of Obstetricians and Gynecologists) Indications: uterine fibroids in patients who wish to maintain the uterus. Confirmation of indications: 1) asymptomatic uterine fibroids of such size that it can be pal- pated transabdominally; patient has problems; 2) uterine fibroids, which is a possible cause of uterine bleeding (profuse bleeding with congestion or duration of more than 8 days; anemia due to acute or chronic blood loss) [7]. Preoperative preparation for conservative myomectomy 1. Instrumental examination. Careful preoperative examination of patients with uterine fibroids using ultrasound and, if necessary, MRI deserves special attention [3, 7]. This helps to clearly determine the number, size, localization of myomatous nodes, their relation to the uterine cavity and to the vessels [5, 16]. 2. Use of medicines. 1) Gonadotropin-releasing hormone agonists (GnRHa), com- pared to placebo and in the absence of treatment, have advantages in improving preoperative hemoglobin and he- matocrit levels, reducing postoperative complications and hospital stay [5, 8]. With the use of GnRHa before myomec- tomy, there was a decrease in intraoperative blood loss [8]. It is worth remembering the side effects of treatment with GnRHa in the form of pronounced hypoestrogenic effect, reduction of bone mineral density, recovery of the size of the node in 2–3 months after treatment. GnRHa may cause softening of the myomatous node (development of degen- erative changes), complicating dissection with prolonged laparoscopic intervention and increasing the risk of conver- sion laparotomy [3, 5, 6, 8, 9, 17]. 2) Ulipristal acetate is a selective progesterone receptor modu- lator. This drug can be used as a preoperative preparation in women of reproductive age with uterine fibroids and moderate or severe clinical manifestations up to 3 months. The perfect use and effect of the drug is still being studied [3, 8]. 3. Correction of anemia. Correction of anemia in patients with uterine fibroids, consid- ering possible intraoperative complications such as bleeding (use of selective progesterone receptor modulators, GnRHa analogues in pre- operative preparation) is equally important [3, 8, 14, 16]. Anesthesia Endotracheal anesthesia is classically used for analgesia. Port locations for laparoscopic myomectomy are traditional First in umbilical area for optics, second and third in inguinal ar- eas for various instruments. However, in case of unusual or difficult cases, the location of the ports may be altered or an additional port may be installed for the convenience of the surgeon and to improve access to uterine fibroids (for example, in the middle line 2/3 of the na- vel to the womb) [2].There are enthusiasts who advocate single-port ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-5921 77 ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ laparoscopy, but there is no evidence base for its benefits for laparo- scopic myomectomy [2, 5]. A uterine manipulator is used to improve exposure. Initial abdomi- nal examination (revision) is a visual inspection of the area under the first trocar to eliminate iatrogenic damage, then a clockwise examina- tion of the abdominal cavity, determine the pathological formation, severity of adhesions. Revision allows to solve the fundamentally im- portant issues for conservative myomectomy intraoperatively: number, size, localization of fibromyomas and their relationship between them- selves and vessels or adjacent organs, anatomical structures [7, 14]. Stages of conservative myomectomy Incision of tissues and removal of a myomatous node. 2. Carrying out suturing of the formed defect of the uterine wall. 3. Provision of stable hemostasis. 4. Removal of the myomatous node from abdominal cavity [4,6,7,17]. To improve the quality of surgical treatment by laparoscopy, pa- tients with uterine leiomyoma and reproductive intentions use a num- ber of techniques: 1. The use of techniques that reduce blood loss during surgery. 2. Use of a certain kind of energy. 3. Surgical techniques for suturing the uterus using different types of suture material [6, 8, 18]. Ways to reduce blood loss in myomectomy Myomectomy has traditionally been considered as surgery, which leads to a high risk of intraoperative blood loss. This is due to increased blood supply to the uterine fibroids [8]. It is worth saying that the fibroid itself has little vascularization, but the surrounding myome- trium contains an extensive network of blood vessels. In this case, me- chanical obstruction of the venous drainage of the myometrium and endometrium with occlusion and dilation of the venous plexuses oc- curs under the influence of myoma. Enucleation of intramural fibroids from a pseudocapsule may result in the risk of bleeding from adjacent blood vessels. ’Dead Space’, which is formed as a result of the enucle- ation of fibroid, is a potential place for hematoma [17]. The following methods are available to reduce blood loss in myo- mectomy: 1) preoperative use of drugs; 2) occlusion of blood flow in vessels; 3) chemical hemostasis; 4) Surgical techniques of directorate [14, 17]. Physical occlusion of blood flow in vessels 1. Use of tourniquets. Taylor et al. (2005) returned to the use of turnstiles for occlusion of each ovary and uterine arteries [19]. How- ever, the use of the method is limited by the size of the fibroid, espe- cially for uterine vessels [17, 20]. Literature sources have reported that the use of pericervical tourniquets significantly reduces blood loss during myomectomy and the need for blood transfusions [3, 19]. 2. Ligation, uterine artery clipping; temporary occlusion of the internal iliac arteries, which results in cessation of blood flow in the uterine arteries and myometrial perfusion processes. Thee processes provide a significant reduction in intraoperative blood loss and helps to clearly define the boundaries of the myomatous node [11, 19, 20, 21]. However, these surgical procedures should be performed by an experienced surgeon, since there is always a risk of injury to the ves- sels [3, 17, 20]. Laparoscopic ligation of the uterine arteries has poten- tial advantages over UAE - avoiding non-selective embolization; less postoperative pain. In the writings on the subject described cases of temporary paralysis of the obstructive nerve. Also described is a new procedure - temporary occlusion of the uterine vessels using transvagi- nal Doppler-controlled clamping without laparoscopic access [20, 21]. 3. Uterine embolization before myomectomy (UAE, in particular selective embolization). The use of UAE before myomectomy may be particularly useful in women with large myomas when expecting mas- sive blood loss or bleeding risk comparable to the risk of conversion hysterectomy [5, 13, 19, 22]. A number of authors consider uterine fibroids treatment with UAE only for women who do not plan preg- nancy [11, 19]. UAE in conservative myomectomy for women wish- ing to retain fertility, according to various sources, has the following effect on reproductive potential – non-selective embolization can lead to ovarian embolization, leading to decreased ovarian reserve; reduc- tion of adequate blood supply to the endometrium with subsequent impaired implantation [5, 13, 22, 23]. Indications for UAE – symptomatic LM (hemorrhagic, pain); isthmus localization of uterine fibroids; submucosal uterine fibroids; centripetal growth of the uterine node; asymptomatic LM size greater than 14 weeks of pregnancy; by number – 5 or more knots with a di- ameter of more than 3 cm; relapse of LM after treatment; not bearing and infertility (with multiple uterine fibroids, ineffectiveness of previ- ous treatment, at high risk during conservative myomectomy); as a stage of preoperative preparation [7, 19, 22]. Contraindications to the UAE: infectious diseases of pelvic organs, suspected leiomyosarcoma; subserous node on a thin leg [5, 7, 22]. Chemical hemostatics 1. Vasopersin (a hormone that can lead to vascular spasm and re- duction of myometrium; reduces both blood loss and the need to use electrocoagulation - preserving the surrounding myome- trium) [3, 5]. There have been several reports of cardiovascular collapse after intramiometric injection, which requires the cor- rect dilution and communication with the anesthesiologist [3]. In one of the studies, diluted vasopressin (20 units in 100 ml of saline solution) introduced into the uterine incision has an ef- fect that can be compared with mechanical vascular occlusion - Penrose drain, turnstile) [3, 5, 8, 9]. 2. Bupivacaine 50 ml 0.25% + 0.5 ml (1mg / ml) epinephrine – re- duction of intraoperative blood loss, total surgery time, myoma enucleation time [3, 8]. There are works that used hydroprepa- ration of the myometrium in the projection of the incision of the uterus, which used a solution of adrenaline and methergrebrev (400 ml of saline, 1 mm 0.1% adrenaline hydrochloride, 0.2 mg of methylergobervine). However, vasoconstrictors also have a downside, in particular – it is difficult to visualize bleeding ves- sels, which can be a threat of late blood loss and hematoma in the projection of the suture [8]. 3. Tranexamic acid (antifibrinolytic action, plasminogen inhibi- tor) [3]. 4. Misoprostol (prostaglandin E1 analogue) is used intravaginally (Celik and Sapmaz 400 mg are used once). It reduces the blood flow in the uterine arteries and increases the contractile capac- ity of the myometrium, which provides a significant reduction in perioperative, intraoperative blood loss and blood transfu- sion levels [3, 8]. 5. Oxytocin intravenously: data indicating the effectiveness of the drug in reducing intraoperative blood loss; according to other sources, no significant difference was found between oxytocin use with and without laparoscopic myomectomy [3, 6]. Kind of energy Impaired tissue repair processes after coagulation use adversely affect the ability of the scar on the uterus at subsequent pregnancy [4, 6, 7]. Today, with conservative myomectomy, ultrasonic scalpel is preferred, its effect is due to the effect of cavitation; the formation of high-amplitude ultrasonic vibrations leads to rupture of membranes without thermal tissue damage and charring [5, 6, 7, 14]. Also, when using an ultrasonic scalpel, unlike laser and electricity, a strip is not formed on the site of coagulation that can be reinforced and lead to vessels with the subsequent occurrence of bleeding; no perifocal vas- cular reaction; less pronounced pain syndrome in the postoperative period. This method is safe because electric current through the wom- an’s body does not pass [5, 6, 8]. ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-592178 ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ Monopolar coagulation is not used in conservative myomectomy, since it has a damaging effect on the edges of the wound. Bipolar co- agulation through technological features does not allow a linear cut, which is extremely necessary for conservative myomectomy; provides good point hemostasis [4, 6, 7, 8, 9, 10]. Surgical dissection techniques The incision of the serous membrane of the uterus is determined by the size, number and localization of leiomyomas and their prox- imity to the uterine vessels and fallopian tubes. To reduce the risk of joint formation, the authors indicate the choice of a single, anterior, median vertical incision to remove as many leiomyomas without opening the uterine cavity [8]. At deep arrangement of transmural myomatous nodes it is possible to leave a pseudocapsule of a leio- myoma that allows not to open a uterine cavity. At this stage, ac- cording to some authors, it is possible to enter 5 units of oxytocin intravenously to reduce the uterus and «birth» of other nodes, which facilitates their excretion [8, 17]. Traditional vertical incision is used to reduce the risk of uterine lengthening and damage to the fallopian tubes, ligaments, and vessels. A horizontal incision is recommend- ed to prevent the section of vessels going transversely to minimize blood loss [8]. In addition, by closing the incision of the uterine wall, the placement of vertical sutures perpendicular to the blood vessels also contributes to hemostasis [7, 8, 17]. During a dissection, leiomyoma is captured by a hook, using a traction appropriate to the size of the site. You can use laparoscopic ball forceps with traction and contraction to maximize atraumatic atrial node myometrium. The selection of fibroids is mainly blunt with the use of atraumatic clamp or laparoscopic scissors [6, 8]. With tight fusion of the leiomyoma capsule and myometrium, it is necessary to dissect the tissues with the help of ultrasonic energy in the cutting mode, which will minimally injure the adjacent myometrium [7, 8, 14]. After isolation of the myomatous node, it is necessary to be sure that there are no gaping vessels in the area of his bed, which can bleed significantly and lead to hematoma. For hemostasis it is necessary to apply bipolar coagulation in the mode of coagulation or suturing of blood vessels. It should be remembered that excess coagulation can lead to the disruption of the postoperative scar on the uterus during pregnancy [8]. During conservative myomectomy, all visible nodes should be removed. It is advisable not to open the uterine cavity, but if it happens, it should be sutured with intermittent extramural sutures using Vicryl 2-0 [4, 6, 17]. Closing. During the conservative myomectomy, special attention is paid to suture material. The physicochemical properties of the su- ture affect the reaction of the surrounding tissues [10]. Options for suture with conservative myomectomy 1. Wicker coating material (Vicryl, Vicryl Rapide ,Vicryl Plus (polyglactin). 2. Monofilaments (Monocryl (polygecapron), PDS (polydioxa- none). 3. Self-locking suture material – unidirectional, bidirectional thread (polydioxanone with notches) [6, 10, 18]. Stages of overlay seams for the uterus: 1. Conclusion of the first starting seam. 2.Production of myometry suture. 3.Production of fixation of the last final seam [6]. During the ex- traction of myometrial defect, separate muscle-muscle endosches us- ing a method of extracorporeal tying nodes using a pusher. However, a number of surgeons choose the technique of intracorporeal tying nodes [14]. For this purpose, a synthetic material that resolves (Vic- ryl+ 2-0 and/or Monocryl+ 2-0). In order to prevent the formation of hematoma in the area of the myomatous node, an extraction of myom- etry defect is carried out layer with the overlap of several sutures [5, 6, 8, 9]. Adequate closure of the dead space is necessary to reduce the risk of local hematoma. For this purpose, a discontinuous figure-of-eight suture can be used (Vicryl 1/0) [4, 6, 8, 10, 17]. PGA – suture material: the main feature of the application of this suture material is the need to hold with the assistant of each length- ened stitch with an atraumatic laparoscopic clamp closer to the tis- sues in tension, in order to avoid the dissolution of previously applied sutures. The starting suture with fixation of four multi-directional nodes: double direct, single feedback and again single straight. This is necessary to ensure adequate stretching of the thread, dense fasten- ing of the thread in the tissue of the uterus without the risk of further dissolution of the seam. When the thread is carried out through myo- metrium, it is necessary to leave a sufficient thread. At the end of the suture of myometrium thread is brought to the first inject and binds to the previously left free end of the thread with four nodes. The first row: musculoskeletal – it is necessary to grasp the bed of the node to avoid the formation of cavities, where hematoma can be formed. This would counteract the formation of a complete scar. The second row: serous-muscular – constant retention of the thread tension to avoid its dissolution and formation of a full-fledged seam, which ensures the completeness of healing of the defect of the uterine wall [6, 18]. With the seizure of the bottom of the bed – the thread extends to the loop and the needle runs through the loop – the primary fixation of the suture. Subsequent suturing is performed intracorporally (as with PGA). First, the musculoskeletal series is superimposed, and then surgeons superimpose the serous muscle. The notches on the thread provide anchoring it into the uterine tissue, which eliminates the pos- sibility of its dissolution. After all the seams are applied, the thread is cut into the warp as there is no need for tying the knot. Evacuation of myomatous node from abdominal cavity [6, 18]. Myomatous node can be removed from abdominal cavity in several ways transvaginal (colpotomy), transabdominally (through the port after incision of myoma into several parts; possible removal of myoma through postoperative scar; in particular after appendectomy; morcellation) [4, 5, 8, 14]. Morcellation may be accompanied by complications such as vascular injury or injury to organs when using the moving blade. It is especially important to remember that the molding can lead to the dissemination of pieces of uterine myoma with the formation of levo- moomomatosis or a more dangerous complication – dissemination of random leimoosarcoma [3, 4]. This can be avoided using a special container, where the myomatous node is placed with subsequent molding inside [5, 8, 9, 10]. Also described is partial methylation of the myomatous node, which is bound to the uterine wall, with extremely important to visualize the end of the micolator within the mioma [8]. Sometimes the size of the node requires a mini laparotomy or col- potomy for removing it from the abdominal cavity. In the event of re- moving multiple myomatous nodes, colpotomy significantly reduces the duration of surgical intervention [3, 8]. Anti-adhesive agents Myomectomy is a surgery, which is accompanied by an increased risk of joint formation. The risk factors for spike formation are deter- mined by the length of the incision of the uterine wall, the number of removed nodes and their largest size, the location of the incision along the posterior uterine wall, the number of nodes on the uterine wall, the duration of surgery [4, 17]. It is very important to adhere to the surgi- cal technique for myomectomy, namely – careful treatment of tissues, careful hemostasis, removal of foreign bodies. Reducing the duration of pneumoperitoneum also reduces the formation of pneumonia. Special attention is paid to sewing technique. The incision is lo- cated in the area of the bottom or front wall of the uterus, which has a lower risk of adhesion than the posterior wall [8, 9, 17]. Among the anti-adhesive barriers for laparoscopic myomectomy, the use of agents based on oxidized cellulose (Interceed) is described. Interceed loses its effectiveness in the presence of blood or excess peri- toneal fluid. In the absence of reliable hemostasis, Core-Tech (polytet- rafluoroethylene barrier) is preferred. Barriers based on sodium hyal- uronate and carboxymethylcellulose showed no significant results in ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-5921 79 ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ reducing the formation of postoperative joints [8]. The evidence base with practical guidelines for the use of anti-adhesive barriers is absent [3, 8, 9, 11, 17]. Complications after conservative myomectomy 1) early complications – intraoperative bleeding, traumatic le- sions of the vessels and pelvic organs: - when penetrating into the abdominal cavity; - when leaching myomatous node from his bed and suturing the defect of the uterus; - during morcellation of the myomatous node with dissemination of myoma tissue [4]; - imperfect hemostasis, - burns, violation of the integrity of the intestine, bladder, ureter with atypical localization of nodes and disorders of normal anatomy of the pelvic organs, including the uterus [4, 8, 9, 10]. 2) late complications: pain syndrome, purulent-septic complica- tions, uterine scar failure with the formation of niches, uterine rup- tures during pregnancy and childbirth, miscarriage [4, 5].

Myomectomy is a widespread method of surgical treatment of pa- tients with uterine fibroids, which enables the elimination of benign tumor and allows the uterus to be preserved for reproductive function. Given the need for an individual approach to each patient with uter- ine fibroids and reproductive intentions, surgical technique, access, choice of energy and suture are determined by each surgeon depend- ing on the size, localization of uterine fibroids and clinical course to obtain the most effective postoperative result. Сведения об авторах Гладчук Игорь Зиновьевич – Кафедра акушерства и гинекологии № 1 Одесского национального медицинского университета № 1, 65000, г. Одесса, пер. Валиховский, 2; тел.: (048) 723-33-24 Шитова Анна Валентиновна – Кафедра акушерства и гинекологии № 1 Одесского национального медицинского университета № 1, 65000, г. Одесса, пер. Валиховский, 2; тел.: (067) 484-11-64. Е-mail: [email protected] Заржицкая Наталия Анатольевна – Кафедра акушерства и гинекологии № 1 Одесского национального медицинского университета № 1, 65000, г. Одесса, пер. Валиховский, 2; тел.: (097) 953-00-63. Е-mail: [email protected] LITERATURE 1. Wright K.N. Leiomyomas in adoles- cents /K.N. Wright, M.R. Laufer//Fertil Steril. – 2011. – Vol. 95. – P. 2434. 2. Agdi M. Endoscopic managemen to futerine fibroids / M. Agdi, T. Tulandi // Best Practice & Research Clinical Obstet- rics and Gynaecology. – 2008. – Vol. 22, № 4. – P. 707–716. 3.The Management of Uterine Leiomyo- mas. J Obstet Gynaecol Can. – 2015. – № 37 (2). – P. 157–178. 4. Zaporozhan V.N. Conservative Myo- mectomy / V.N. Zaporozhan, I.I. Glad- chuk, N.N. Rozhkovska // Zaawansowane techniki laparoskopowe w ginekologii. – Lodz, 2005. – P. 127–129. 5. Sarah Hagood Milton MD; Chief Edi- tor: Michel E Rivlin, MD .Gynecologic Myomectomy Treatment & Manage- ment.http://emedicine.medscape.com/ article/267677-treatment#a1133. 6. Гаврилов М.В. Оценка эффективности применения современного шовного материала при лапароскопической миомэктомии: Автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.01.01 – Москва, 2016. – 25 с. 7. Акушерство та гінекологія : нац. під- руч. для студ. вищ. мед. навч. закл. IV рівня акредитації, лікарів-інтернів і лікарів-курсантів вищ. мед. навч. закл. (ф-тів) післядипл. освіти: у 4 т. Т. 4 : Оперативна гінекологія / В.М. Запо- рожан, Т.Ф. Татарчук, І.З. Гладчук та ін.; за ред. акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана. – К.: ВСВ «Медици- на», 2013. – 696 с. 8. Frishman G.N. Myomas and myomec- tomy /G.N. Frishman, M.W. Jurema // Journal of Minimally Invasive Gynecology. – 2005. – № 12. – P. 443–456. 9. Mohammed Agdi MD, Togas Tulandi MD, MHCM. Endoscopic management of uterine fibroids. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. – 2008. – Vol. 22, № 4. – Р. 707–716, doi:10.1016/j.bpobgyn.2008.01.011 available online at http://www.sciencedi- rect.com 10. Horng H.-C. Review of myomectomy / H.-C. Horng, K.-C. Wen, W.-H. Su // Taiwanese Journal of Obstetrics & Gyne- cology. – 2012. – № 51. – P. 7–11. 11. Marret H. Therapeutic management of uterine fibroid tumors: updated French guidelines / H. Marret, X. Fritel, L. Oul- damer // European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. – 2012. – № 165. – P. 156–164. 12. Viswanathan M. Management of Uterine Fibroids: An Update of the Evi- dence / M. Viswanathan, K. Hartmann, N. McKoy // Evidence Report / Technol- ogy Assessment – 2014. – № 154. 13. Nirmala Duhan, Daya Sirohiwal Uterine myomas revisited Department of Obstetrics and Gynecology, Pt. B.D. Sharma Post Graduate Institute of Medi- cal Sciences, Rohtak, Haryana, India European Journal of Obstetrics & Gy- necology and Reproductive Biology 152 (2010) 119–125. 14. Запорожан В.М. Оперативна гіне- кологія : практ. порадник / В.М. За- порожан. – Одеса : Одес. держ. мед. ун-т, 2006. – 448 с. 15. Prapas Y. Laparoscopy vs lapa- roscopically assisted myomectomy in the managemen to futerine myomas: a prospective study /Y. Prapas, I. Ka- logiannidis, N. Prapas, [et al.] // Am J ObstetGynecol. – 2009. – Vol. 200. –P. 144. 16. Gupta S. Clinical presentation of fi- broids /S. Gupta, J. Jose, I. Manyonda // Best Practice & Research Clinical Obstet- rics and Gynaecology. – 2008. – Vol. 22, № 4. – P. 615–626. 17. DeSilva C. Conventional myomectomy N. Mukhopadhaya /C. DeSilva, I.T. Man- yonda // Best Practice & Research Clini- cal Obstetrics and Gynaecology. – 2008. – Vol. 22, № 4. – P. 677–705. 18. Tulandi T, Einarsson JI. The use of barbed suture for laparoscopic hyster- ectomy and myomectomy: a systematic review and meta-analysis. Journal of Min- imally Invasive Gynecology 2014; 21(2): р.210-216. [PubMed]. 19. Holub Z. Laparoscopic uterine artery occlusion versus uterine fibroid emboliza- tion /Z. Holub, M. Mara, J. Eim. – 2006. – P. 44–45. 20. Kavoussi S.K. Uterine Leiomyomas /S.K. Kavoussi, L. Kumetz, M.G. Christ- man // Menstruation and menstrual dis- orders S. Sen, M.A. Lumsden Elsevier Limited. – 2011. – P. 449–471. 21. Alborzi S.A Comparison of com- bined laparoscopic uterine artery li- gation and myomectomy versus lapa- roscopic myomectomy in treatment of symptomatic myoma /S. Alborzi, E. Ghannadan, S. Alborzi//Fertility and Sterility. – 2009. – Vol. 92, № 2. – P. 742–747. 22. Косей Н.В. Лейоміома матки (клініка, патогенез, діагностика та лікування): Автореф. дис. … д-ра мед. наук: спец. 14.01.01 / Н.В. Косей. – К., 2009. – 36 с. 23. Bratby M.J. RCP, FRCR Special- ist Registrar in Clinical Radiology A.- M. Belli FRCR Consultant Radiologist Reader in Interventional Radiology. Department of Radiology, St George’s Hospital, Blackshaw Road, Tooting, London SW17 OQT, UK Radiological treatment of symptomatic uterine fibroids. BestPractice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. – 2008. – Vol. 22, № 4. – Р. 717–734. Статья поступила в редакцию 05.02.2020 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-592180 ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ УДК 618.14-006.36-089 Лапароскопічна консервативна міомектомія у пацієнток із репродуктивними намірами (Огляд літератури) І.З. Гладчук, Г.В. Шитова, Н.А. Заржицька Одеський національний медичний університет Міома матки – найпоширеніша доброякісна пухлина жіночої репродуктивної системи, яка пов’язана з багатьма клінічними проблема- ми. Лапароскопічна міомектомія – абсолютна альтернатива стандартній відкритій хірургії із зіставними віддаленими результатами. У зв’язку з широким використанням та вдосконаленням оперативних технік з лапароскопічним доступом сьогодні гостро стоїть питання можливості його застосування у жінок, які мають лейоміому матки та репродуктивні наміри. Неоднозначним є відношення до якості накладання ендоскопічного шва на матку після енуклеації вузла та спроможності шва під час наступної вагітності. На особливу увагу заслуговують як технічні аспекти ушивання розрізу на матці, так і досвід та навички хір урга при проведенні міомектомії. Розриви матки під час вагітності та пологів, за даними різних літературних джерел, пов’язані, як пр авило, саме з порушенням техніки ушивання дефекту маткової стінки – однорядний шов на матці порівняно з пошаровим ушиванням, що вкрай необхідно для повноцінного відновлення цілісності стінки матки після видалення лейоміоми; широке застосування електроко- агуляції, висока енергія якої може призвести до опіку міометрія з подальшим погіршенням процесів регенерації тканин. Ураховуючи необхідність індивідуального підходу до кожної пацієнтки з міомою матки та репродуктивними намірами, хірургічну техніку, доступ , вибір енергій та шовного матеріалу визначає кожний хірург залежно від розміру, локалізації міоми матки та клінічного перебігу д ля отримання найбільш ефективного післяопераційного результату. Стаття присвячена огляду літератури щодо особливостей проведення лапароскопічної міомектомії у жінок репродуктивного віку. Лапароскопічну міомектомію, яку виконує досвідчений хірург, можна розглядати як безпечну процедуру з хорошими результатами наступних вагітностей. Ключові слова: міома матки, фіброїд, міомектомія, лапароскопія, хірургічна техніка. Laparoscopic myomectomy in women with redroductive intentions (Literature review) I.Z. Gladchuk, G.V. Shitova, N.A. Zarzhitska Uterine fibroids are the most common benign tumors of the female genital tract and are associated with numerous clinical problems. Laparoscopic myomectomy is an absolute altermative to standard open surgical technique with comparable long-term results. Due to the wide use and improvement of operational techniques with laparoscopic access, the pressing issue is possibility of its use in women, who have leiomyomas of the uterus and reрroductive intentions. The attitude to the quality of endoscopic suturing of the uterus after the enucliation of the knot and capability of suture during the next pregnancy is controversial. The technical aspects of suture of uterine incisions and also experience and skill of a surgeon during myomectomy deserves special attention. Uterine ruptures during the pregnancy and delivery are connected with violation of suture techniques – one-row uterine suture is compared with layering, and it’s extremely important for the full recreation of uterine-wall integrity after the removal of leiomyoma; wide use of electrocoagulation, which can lead to burns of myometrium with the further worsening of tissue regeneration.Given the need for an individual approach to each patient with uterine fibroids and reproductive intentions, surgical technique, access, choice of energy and suture are determined by each surgeon depending on the size, localization of uterine fibroids and clinical course to obtain the most effective postoperative result. The article is dedicated to peculiarities of the laparoscopic myomectomy in women of reproductive age. Laparoscopic myomectomy, when performed by an experienced surgeon, can be considered a safe technique with good results in terms of pregnancy outcome. Key words: uterine fibroids, fibroid, myomectomy, laparoscopy, surgical technique. Лапароскопическая консервативная миомэктомия у пациенток с репродуктивными намерениями (Обзор литературы) И.З. Гладчук, А.В. Шитова, Н.А. Заржицкая Миома матки – самая распространенная доброкачественная опухоль женской репродуктивной системы, которая связана со многими кли- ническими проблемами. Лапароскопическая миомэктомия – абсолютная альтернатива стандартной открытой хирургии с сопоставимы- ми отдаленными результатами. В связи с широким использованием и улучшением оперативных техник с лапароскопическим доступом сегодня остро стоит вопрос возможности его применения у женщин с миомой матки и репродуктивными намерениями. Неоднозначным является отношение к качеству наложенного эндоскопического шва на матку после энуклеации узла и состоятельности шва во время последующей беременности. Особенного внимания заслуживают как технические аспекты ушивания дефекта маточной стенки, так и опыт и навыки хирурга при проведении миомэктомии. Разрывы матки во время беременности и родов, по данным лите- ратурных источников, связаны, как правило, именно с нарушением техники ушивания дефекта маточной стенки – однорядный шов на матке по сравнению с послойным ушиванием, что необходимо для полноценного возобновления целостности стенки матки после уда- ления миомы; частое использование электрокоагуляции, высокая энергия которой может привести к ожогу миометрия з последующим нарушением процессов регенерации тканей. Учитывая необходимость индивидуального подхода к каждой пациентке с миомой матки и репродуктивными планами, хирургическую технику, доступ, выбор энергий и шовного материала определяет каждый хирург в зависимо- сти от размера, локализации миомы матки и клинического течения для получения более эффективного послеоперационного результата. Статья посвящена обзору литературы относительно особенностей проведения лапароскопической миомэктомии у женщин репродуктив- ного возраста. Лапароскопическую миомэктомию, которую выполняет опытный хирург, можно рассматривать как безопасную процедуру с хорошими результатами последующих беременностей. Ключевые слова: миома матки, фиброид, миомэктомия, лапароскопия, хирургическая техника. ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-5921 81 ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ У зв’язку з широким використанням та вдосконаленням оперативних технік з лапароскопічним доступом сьо- годні гостро стоїть питання можливості його застосування у жінок, які мають лейоміому матки та репродуктивні на- міри [1, 2]. Неоднозначним є відношення до якості накла- дання ендоскопічного шва на матку після енуклеації вузла та спроможності шва під час наступної вагітності [2, 3, 4]. На особливу увагу заслуговують як технічні аспекти уши- вання розрізу на матці, так і досвід та навички хірурга при проведенні лапаротомічної і лапароскопічної міомектомії [2, 5]. Важливими є також і суттєві переваги лапароскопії, а саме – відсутній розріз передньої черевної стінки, менш виражений больовий синдром, зменшена крововтрата, ко- ротший період реабілітації та перебування у стаціонарі. Проте лапароскопічна міомектомія потребує більшого часу для виконання операції, тренування, спеціального облад- нання [3, 4, 5, 6, 7]. Лапароскопічне видалення фіброїдів великих роз- мірів, специфічної локалізації (нижній сегмент, переши- йок) може становити серйозні інтраопераційні ризики з можливою конверсією на лапаротомію [3, 4, 8, 9, 10, 11]. Розриви матки під час вагітності та пологів, за даними різних літературних джерел, пов’язані, як правило, саме з порушенням техніки ушивання дефекту маткової стінки – однорядний шов на матці порівняно з пошаровим уши- ванням, що вкрай необхідно для повноцінного відновлен- ня цілісності стінки матки після видалення лейоміоми; широке застосування електрокоагуляції, висока енергія якої може призвести до опіку міометрія з подальшим по- гіршенням процесів регенерації тканин [2, 3, 8, 9, 10]. Од- нак це не повинно стати систематичним протипоказанням до спроби вагінальних пологів у жінок з рубцем на матці після міомектомії [3, 8, 12]. Опосередковані докази, засновані на даних МРТ, свідчать про повноцінне відновлення міометрія після кесарева роз- тину протягом 6 міс – часу між міомектомією та наступною вагітністю, необхідного для оптимальної репарації тканин [3, 13]. Усі пацієнтки, які підлягають лапароскопічній міомекто- мії, повинні бути проінформовані про ризики конверсійної лапаротомії у близько 8% випадків проведення оперативного втручання [3, 5, 8, 9, 10, 11]. Альтернативні методики лікування міоми матки у паці- єнток з репродуктивними намірами 1. Focused Energy Delivery Systems: 1) термоміолізис, кріоміолізис: проведення лапароскопіч- ної теплової коагуляції або кріодеструкції міоматозних вузлів [5, 11, 13, 14]. Слід зазначити, що за одну про- цедуру можна проводити лікування лише однієї міоми матки. Проте безпечність / ефективність процедури досліджена недостатньо, описані наступні ускладнен- ня: гарячка, необхідність переливання крові, конвер- сійна гістеректомія [3, 5, 8, 9, 14]; 2) MR-guided focused ultrasound – обмежене використан- ня у жінок з міомою матки та репродуктивними намі- рами; необхідність наявності МРТ, тривале втручання (від хвилин до декількох годин) [3, 11, 13]; 3) Radiofrequency myolysis – новий розвиток лапароско- пічного міолізису, що включає доставку радіочастотної енергії до міоми під ультразвуковим контролем [3, 11]. 2. Лапароскопічно асистована міомектомія: якщо дозво- ляє розмір матки, вона може бути виведена через міні-лапа- ротомічний розріз для завершення накладання шва; у деяких випадках можна додатково пропальпувати менші інтраму- ральні вузли та видалити їх із забезпеченням зменшення ризику рецидиву лейоміоми та покращення акушерського результату [3, 8, 9, 15]. 3. Hand-assisted laparoscopy. 4. Robotic assisted laparoscopy – лише в одному досліджен- ні зазначено, що даний метод лікування асоційований з біль- шою крововтратою порівняно зі стандартною лапароскопіч- ною міомектомією [3, 5]. 5. Ультрамінілапаротомія: ушивання матки проводиться через 25 мм троакарний розріз, куди вводиться морцелятор. Дане втручання рекомендоване для мінімально інвазивного лікування великих міом (описані випадки ефективного ліку- вання лейоміом розміром понад 14 см) [8]. 6. Традиційна мінілапаротомія: успішно виконується че- рез 3–6 см розріз [3, 8, 10]. Показання до лапароскопічної міомектомії Більшість хірургів мають власні критерії для лапароско- пічної міомектомії [5]. 1. Наявність 1–3 (не більше 5) інтрамуральних або суб- серозних міоматозних вузлів розмірами до 10 см в діа- метрі; також визначаються досвідом хірурга. 2. Наявність одного вузла більше 15 см або не більше 3 міоматозних вузлів по 5 см [9]. 3. Наявність 1–3 інтрамуральних або субсерозних міома- тозних вузлів діаметром менше 8 см [11]. Критерії міомектомії для безплідних пацієнток (American College of Obstetricians and Gynecologists). Показання: міома матки у пацієнток як можливий фактор безплідності або звичного невиношування вагітності. Підтвердження показань: 1) наявність міоми матки великих розмірів або специфіч- ної локалізації є можливим фактором безплідності; 2) інші причини безплідності чи звичного невиношуван- ня вагітності відсутні. Критерії міомектомії для пацієнток, які бажають зберег- ти матку (American College of Obstetricians and Gynecologists) Показання: міома матки у пацієнток, які бажають зберег- ти матку. Підтвердження показань: 1) безсимптомна міома матки таких розмірів, що її можна пропальпувати трансабдомінально, наявні скарги; 2) міома матки, яка є можливою причиною маткових кро- вотеч (профузні кровотечі зі згустками або тривалістю понад 8 днів; анемія за рахунок гострої чи хронічної кро- вовтрати) [7]. Передопераційна підготовка до консервативної міомектомії 1. Інструментальне дообстеження. На особливу увагу за- слуговує ретельне передопераційне дообстеження пацієнток з міомою матки із застосуванням ультразвукового досліджен- ня, а за необхідності – МРТ [3, 7]. Це допомагає чітко визна- чити кількість, розмір, локалізацію міоматозних вузлів, їхнє відношення до порожнини матки та до судин [5, 16]. 2. Використання медикаментів. 1) Агоністи гонадотропін-рилізинг-гормонів (аГнРГ) по- рівняно з плацебо та за відсутності лікування мають переваги у покращанні передопераційного рівня гемо- глобіну та гематокриту, зменшенні післяопераційних ускладнень та часу перебування у стаціонарі [5, 8]. При застосуванні аГнРГ перед міомектомією спостерігало- ся зменшення інтраопераційної крововтрати [8]. Слід пам’ятати про побічні ефекти лікування аГнРГ у формі вираженого гіпоестрогенного впливу, зменшення міне- ральної щільності кісткової тканини, відновлення роз- мірів вузла через 2–3 міс після лікування. На тлі засто- сування аГнРГ можливе розм’якшення міоматозного вузла (розвиток дегенеративних змін), що ускладнює ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-592182 ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ дисекцію з подовженням часу лапароскопічного втру- чання та підвищує ризик конверсійної лапаротомії [3, 5, 6, 8, 9, 17]. 2) Уліпристалу ацетат – селективний модулятор рецеп- торів прогестерону. Даний препарат може використо- вуватися у якості передопераційної підготовки у жінок репродуктивного віку з міомою матки та помірними чи тяжкими клінічними проявами до 3 міс. Досконале ви- користання та дія препарату ще вивчаються [3, 8]. 3. Корекція анемії. Не менш важливим є корекція анемії у пацієнток з міо- мою матки, ураховуючи можливі інтраопераційні ускладнен- ня, такі, як кровотеча (застосування селективних модулято- рів прогестеронових рецепторів, аналогів ГнРГ у передопера- ційній підготовці) [3, 8, 14, 16]. Знеболювання З метою знеболювання класично використовується ендо- трахеальна анестезія. Розташування портів при лапароскопічній міомектомії У більшості випадків традиційно використовується кла- сичне розташування портів: перший в умбілікальній ділянці – для оптики, другий та третій у здухвинних ділянках – для різного інструментарію. Проте при нетипових чи складних випадках розташування портів може бути змінено або вста- новлено додатковий порт для зручності хірурга та покращен- ня доступу до міоми матки (наприклад, по середній лінії на 2/3 відстані від пупка до лобка) [2]. Є ентузіасти, які висту- пають за однопортову лапароскопію, проте доказової бази щодо її переваг для лапароскопічної міомектомії немає. Для покращення експозиції використовується матковий маніпу- лятор [2, 5]. Первинний огляд черевної порожнини (ревізія) – візу- альне обстеження зони, розташованої під першим троакаром, для виключення ятрогенних пошкоджень, потім за часовою стрілкою проводиться огляд черевної порожнини, визнача- ються патологічні утворення, вираженість спайкового проце- су. Ревізія дозволяє вирішити принципово важливі питання для проведення консервативної міомектомії інтраоперацій- но: кількість, розмір, локалізація фіброміом та їхнє співвід- ношення між собою та судинами або розташованими поряд органами, анатомічними структурами [7, 14]. Етапи проведення консервативної міомектомії 1. Розріз тканин та вилущування міоматозного вузла. 2. Проведення ушивання утвореного дефекту стінки мат- ки. 3. Забезпечення стійкого гемостазу. 4. Видалення міоматозного вузла з черевної порожнини [4, 6, 7, 17]. Для покращення якості оперативного лікування методом лапароскопії у пацієнток з лейоміомою матки та репродук- тивними намірами використовують низку прийомів: 1. Застосування методик, що знижують крововтрату під час операції. 2. Використання певного виду енергії. 3. Застосування хірургічної техніки ушивання матки з ви- користанням різних видів шовного матеріалу [6, 8, 18]. Способи зменшення крововтрати під час міомектомії Міомектомія традиційно розглядається як оперативне втручання, що приводить до високого ризику інтраопе- раційної крововтрати. Це пов’язано з підвищеним крово- постачанням міоми матки [8]. Слід зазначити, що власне фіброїд має незначну васкуляризацію, але оточуючий міо метрій містить розгалужену сітку кровоносних судин. У цьому випадку під впливом міоми виникає механічна обструкція венозного дренажу міометрія та ендометрія із закупоренням та дилатацією венозних сплетень. Ену- клеація інтрамуральних фіброїдів з псевдокапсули може призвести до ризику кровотечі з прилеглих кровоносних судин. «Мертвий простір», який утворюється внаслідок енуклеації фіброїду, – це потенційне місце для утворення гематом [17]. Для зменшення крововтрати під час міомектомії доступні такі методи : 1) передопераційне використання препаратів; 2) оклюзія кровотоку у судинах; 3) хімічний гемостаз; 4) хірургічні техніки дирекції [14, 17]. Фізична оклюзія кровотоку у судинах 1. Використання клем/турнікетів. Taylor et al. (2005) повернувся до використання турнікетів для оклюзії кожної яєчникової та маткових артерій [19]. Проте використання методу обмежено розміром фіброїду, особливо для маткових судин [17, 20]. У літературних джерелах повідомляється, що використання перицервікальних турнікетів значно зменшує крововтрату під час міомектомії та необхідність переливання крові [3, 19]. 2. Лігування, кліпування маткових артерій; тимчасова оклюзія внутрішніх здухвинних артерій, яка приводить до припинення кровотоку у маткових артеріях та процесів перфузії міометрія, що забезпечують значне зменшення інтраопераційної крововтрати, та допомагає чітко визна- чити межі міоматозного вузла [11, 19, 20, 21]. Проте дані хірургічні маніпуляції повинні виконуватися досвідче- ним хірургом, оскільки завжди існує ризик травмування судин [3, 17, 20]. Лапароскопічне лігування маткових артерій має потен- ційні переваги порівняно з ЕМА – уникнення неселективної емболізації, менш виражений післяопераційний больовий синдром. У працях на цю тему описані випадки тимчасового паралічу обтураторного нерва. Описана також нова проце- дура – тимчасова оклюзія маткових судин з використанням трансвагінального допплер-керованого накладання клем без лапароскопічного доступу [20, 21]. 3. Емболізація маткових судин перед міомектомією (ЕМА, зокрема селективна емболізація). Використання ЕМА перед міомектомією може бути особливо корисною у жінок з великими розмірами міом, коли очікується масивна крово- втрата чи ризик кровотечі, зіставний з ризиком конверсійної гістеректомії [5, 13, 19, 22]. Низка авторів розглядають ліку- вання міоми матки за допомогою ЕМА тільки для жінок, які не планують вагітність [11, 19]. ЕМА при консервативній мі- омектомії для жінок, які бажають зберегти фертильність, за різними даними, має такий вплив на репродуктивний потен- ціал – неселективна емболізація може призвести до яєчни- кової емболізації, що призводить до зниження оваріального резерву; може відбутися зменшення адекватного кровопоста- чання ендометрія з подальшим порушенням процесів імплан- тації [5, 13, 22, 23]. Показання для ЕМА – симптомні ЛМ (геморагічний, больовий синдром); перешийкова локалізація міоми матки; субмукозні міоми матки; центропетальний ріст вузла матки; безсимптомна ЛМ – розмір більше 14 тиж вагітності; за кіль- кістю – 5 і більше вузлів з діаметром більше 3 см; рецидив ЛМ після лікування; невиношування та безплідність (при множинній міомі матки, неефективності попереднього ліку- вання, у разі високого ризику під час проведення консерва- тивної міомектомії); як етап передопераційної підготовки [7, 19, 22]. Протипоказаннями до ЕМА можуть бути інфекційні захворювання ОМТ, підозра на лейоміосаркому; субсерозний вузол на тонкій ніжці [5, 7, 22]. ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-5921 83 ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ Хімічні гемостатики 1. Вазопресин (гормон, який може призвести до судинно- го спазму та скорочення міометрія; зменшує як крововтрату, так і необхідність використання електрокоагуляції – збере- ження оточуючого міометрія) [3, 5]. Відомо декілька допові- дей про кардіоваскулярний колапс після інтраміометральної ін’єкції, що потребує правильності його розведення та кому- нікації з анестезіологом [3]. В одному з досліджень розведе- ний вазопресин (20 одиниць у 100 мл сольового розчину), уведений до розрізу матки, мав ефект, який можна зіставити з механічною судинною оклюзією – дренажем Пенроуза, тур- нікетом [3, 5, 8, 9]. 2. Бупівакаїн 50 мл 0,25% + 0,5 мл (1 мг/мл) епінефрину – зменшення інтраопераційної крововтрати, загального часу операції, часу енуклеації міоми [3, 8]. Є роботи, в яких вико- ристовувалося гідропрепарування міометрія у проекції розрі- зу матки, для чого використовувався розчин адреналіну та ме- тилергобревіну (на 400 мл фізіологічного розчину, 1 мм 0,1% адреналіну гідрохлориду, 0,2 мг метилергобревіну). Проте дія вазоконстрикторів має і негативний бік, зокрема – утруднена візуалізація судин, які кровоточать, що може становити загро- зу пізніх крововтрат та гематом у проекції шва [8]. 3. Транексамова кислота (антифібринолітична дія, інгібі- тор плазміногену) [3]. 4. Мізопростол (аналог простагландину Е1) інтравагі- нально – Celik and Sapmaz 400 мг однократно: зменшує кро- вотік у маткових артеріях та підвищує скоротливу здатність міометрія, що забезпечує значне зменшення періопераційної, інтраопераційної крововтрати та рівнів переливання крові [3,8]. 5. Окситоцин внутрішньовенно: є дані, що свідчать про ефективність застосування даного препарату у зменшенні об’єму інтраопераційної крововтрати; за іншими даними – не виявлено достовірної різниці використання окситоцину при лапароскопічній міомектомії та без нього [3, 6]. Вид енергії Порушення процесів репарації тканин після використан- ня коагуляції негативно впливає на спроможність рубця на матці під час наступної вагітності [4, 6, 7]. Сьогодні під час консервативної міомектомії перевага надається ультразву- ковому скальпелю, його дія зумовлена ефектом кавітації; формування ультразвукових коливань високої амплітуди приводить до розриву мембран без термічного пошкоджен- ня тканин та обвуглювання [5, 6, 7, 14]. Також за викорис- тання ультразвукового скальпеля, на відміну від лазерної та електроенергії, на місці коагуляції не утворюється струп, який може відторгнутися та призвести до оголення судин з подальшим виникненням кровотечі; відсутня перифокальна судинна реакція; менш виражений больовий синдром у після- операційний період; безпечність методу – електричний струм через тіло жінки не проходить [5, 6, 8]. Монополярна коагуляція не використовується при кон- сервативній міомектомії, оскільки має пошкоджувальний вплив на краї рани. Біполярна коагуляція через технологічні особливості не дає можливості проводити лінійний розріз, який вкрай необхідний для консервативної міомектомії; за- безпечує хороший точковий гемостаз [4, 6, 7, 8, 9, 10]. Хірургічні техніки дисекції Розтин серозної оболонки матки визначається розміром, кількістю та локалізацією лейоміом та їхньою близькістю до маткових судин та маткових труб. Для зниження ризику фор- мування спайок автори інформують про вибір одиночного, переднього, серединного вертикального розрізу для видален- ня якнайбільшої кількості лейоміом без розтину порожнини матки [8]. У разі глибокого розташування трансмуральних мі- оматозних вузлів можна залишати псевдокапсулу лейоміоми, що дозволяє не розтинати порожнину матки. На цьому етапі, на думку деяких авторів, можна ввести 5 ОД окситоцину вну- трішньовенно з метою скорочення матки та «народження» ін- ших вузлів, що полегшує їхнє вилущування [8, 17]. Традиційний вертикальний розріз використовується з метою зменшення ризику подовження розрізу матки та по- шкодження маткових труб, широких зв’язок, судин. Горизон- тальний розріз рекомендований для запобігання секції судин, що йдуть поперечно, для мінімізації крововтрати [8]. Окрім цього, при закритті розрізу стінки матки розміщення верти- кальних швів, які перпендикулярні кровоносним судинам, також сприяє гемостазу [7, 8, 17]. Дисекція: лейоміому захоплюють за допомогою гачка, ви- користовуючи тракцію, відповідну розмірам вузла. Можна використовувати лапароскопічні кульові щипці з тракцією та контртракцією для максимально можливої атравматичної стосовно міометрія енуклеації вузла. Виділення міоми про- водять в основному тупим шляхом з використанням атрав- матичного затискача чи лапароскопічних ножиць [6, 8]. При щільному зрощенні капсули лейоміоми та міометрія необхід- но проводити дисекцію тканин за допомогою ультразвукової енергії в режимі різання, що допоможе мінімально травмува- ти прилеглий міометрій [7, 8, 14]. Після виділення міоматозного вузла необхідно бути впев- неним, що у ділянці його ложа відсутні зяючі судини, які мо- жуть значно кровоточити та призвести до утворення гематоми. Для гемостазу необхідно застосовувати біполярну коагуляцію в режимі коагуляції або ушивання судин. Слід пам’ятати, що надмірна коагуляція може призвести до розходження після- операційного рубця на матці під час вагітності [8]. Під час консервативної міомектомії треба намагатися вида- лити всі видимі вузли. Бажано не розкривати порожнину мат- ки, але якщо це сталося, треба ушити її переривчастими екс- трамуральними швами, використовуючи 2/0 вікрил [4,6,17]. Закриття: під час виконання консервативної міомектомії особливу увагу приділяють шовному матеріалу. Фізико-хі- мічні властивості шовного матеріалу впливають на реакцію оточуючих тканин [10]. Варіанти шовного матеріалу при консервативній міом- ектомії 1. Плетені з покриттям – вікрил, вікрилрапід, вікрил плюс (поліглактин). 2. Мононитки – монокрил (поліглекапрон), ПДС (полі- діоксанон). 3. Самофіксуючий шовний матеріал – однонаправлена, двонаправлена нитка (полідіоксанон з насічками) [6, 10, 18]. Етапи накладання шва на матку: 1. Накладання першого стартового шва. 2.Проведення ушивання міометрія. 3. Проведення фіксації останнього фі- нального шва [6]. Під час ушивання дефекту міометрія застосовують окремі м’язово-м’язові ендошви з використанням методи- ки екстракорпорального зав’язування вузлів за допомо- гою пушера. Проте низка хірургів обирають і техніку ін- тракорпорального зав’язування вузлів [14]. З цією метою використовується синтетичний матеріал, що розсмокту- ється (Vicryl+ 2-0 та / або Monocryl+ 2-0). З метою профі- лактики утворення гематом у ділянці ложа міоматозного вузла проводять ушивання дефекту міометрія пошарово з накладанням декількох рядів швів [5, 6, 8, 9]. Адекватне закриття мертвого простору необхідне для зниження ри- зику утворення локальних гематом. З цією метою можна застосовувати переривчастий вісімкоподібний шов, вико- ристовуючи вікрил 1/0 [4, 6, 8, 10, 17]. ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-592184 ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ ПГА – шовний матеріал: основна особливість застосо- вування даного шовного матеріалу полягає у необхідності утримування асистентом кожного затягнутого стібка атрав- матичним лапароскопічним затискачем ближче до тканин у натягнутому стані, щоб уникнути розпускання раніше накла- дених швів. Накладається стартовий шов з фіксацією чотирма різно- направленими вузлами: подвійним прямим, одинарним зво- ротним та знову одинарним прямим. Це необхідно для забез- печення адекватного натягування нитки, щільного закріплен- ня нитки у тканині матки без ризику подальшого розпускан- ня шва. Коли нитка проводиться через міометрій, необхідно залишити достатню частину нитки. У кінці ушивання міо- метрія нитка підводиться до першого вколу та зв’язується з раніше залишеним вільним кінцем нитки чотирма вузлами. Перший ряд: м’язово-м’язовий – необхідно обов’язково за- хопити ложе вузла для уникнення формування порожнин, де може утворитися гематома, що протидіє формуванню по- вноцінного рубця. Другий ряд: серозно-м’язовий – постійне утримування натягу нитки для уникнення її розпускання та формування повноцінного шва, який забезпечує повноцін- ність загоєння дефекту стінки матки [6, 18]. Самофіксуючий шовний матеріал – вузол не наклада- ється, а спочатку голка вколюється у ділянці одного з кутів рани матки із захопленням дна ложа; нитка протягується до петлі та голка проводиться через петлю – первинна фіксація шовного матеріалу. Подальше накладання шва виконуєть- ся інтракорпорально (як при ПГА). Спочатку накладається м’язово-м’язовий ряд, а потім – серозно-м’язовий. Насічки на нитці забезпечують заякорювання її в тканину матки, що виключає можливість її розпускання. Після накладання всіх швів нитка зрізається біля основи, оскільки не має необхід- ності у зав’язуванні вузла [6, 18]. Евакуація міоматозного вузла з черевної порожнини Міоматозний вузол може бути видалений з черевної по- рожнини декількома способами: трансвагінально (кольпото- мія), трансабдомінально (через порт після розрізу міоми на декілька частин; можливо видалення міоми через післяопе- раційний рубець, зокрема після апендектомії, морцеляції) [4, 5, 8, 14]. Морцеляція може супроводжуватися ускладненнями, такими, як судинна травма або травма органів при викорис- танні леза, що рухається. Особливо важливо пам’ятати, що морцеляція може призвести до дисемінації шматочків міоми матки з формуванням у подальшому лейоміоматозу чи більш небезпечного ускладнення – дисемінації випадкової лейо- міосаркоми [3, 4]. Цього можна уникнути, використовуючи спеціальний контейнер, куди вміщується міоматозний вузол, з подальшою морцеляцією всередині [5, 8, 9, 10]. Описана та- кож часткова морцеляція міоматозного вузла, який зв’язаний з матковою стінкою, при цьому вкрай важливо візуалізувати кінець морцелятора у межах міоми [8]. Інколи розміри вузла потребують проведення міні-ла- паротомії або кольпотомії для його видалення з черевної порожнини. У випадку видалення множинних міоматозних вузлів кольпотомія значно зменшує тривалість оперативного втручання [3, 8]. Антиадгезивні засоби Міомектомія – оперативне втручання, що супроводжується підвищеним ризиком утворення спайок. Фактори ризику спай- коутворення визначаються довжиною розрізу стінки матки, кількістю видалених вузлів та їхнім найбільшим розміром, роз- ташуванням розрізу по задній стінці матки, кількістю вузлів на стінці матки, тривалістю оперативного втручання [4, 17]. Дуже важливим є дотримання хірургічної техніки під час міомектомії, а саме – обережне поводження з тканинами, ретельний гемо- стаз, видалення чужорідних тіл. Зменшення тривалості пневмо- перитонеуму також зменшує спайкоутворення. Особлива увага приділяється шовній техніці. Розташу- вання розрізу у ділянці дна чи передньої стінки матки має менший ризик спайкоутворення порівняно із задньою стін- кою [8, 9, 17]. Серед антиадгезивних бар’єрів при лапароскопічний міом- ектомії описано використання засобів на основі окисленої від- новленої целюлози (Interceed). Interceed втрачає свою ефектив- ність за наявності крові чи надлишку перитонеальної рідини. За умови неможливості забезпечення надійного гемостазу перева- га надається Core-Teх (polytetrafluoroethylene barrier). Бар’єри на основі sodium hyaluronate та carboxymethylcellulose не пока- зали настільки значущі результати щодо зменшення формуван- ня післяопераційних спайок [8]. Доказова база з практичними рекомендаціями щодо використання антиадгезивних бар’єрів відсутня [3, 8, 9, 11, 17]. Ускладнення після консервативної міомектомії 1) Ранні – інтраопераційна кровотеча, травматичні по- шкодження судин та органів малого таза: – при проникненні у черевну порожнину; – при проведенні вилущування міоматозного вузла з його ложа та ушивання дефекту стінки матки; – під час морцеляції міоматозного вузла з дисемінацією тканини міоми [4]; – розвиток локальних гематом у місці ушивання ложа вузла при недосконалому гемостазі; – опіки; – порушення цілісності кишечнику, сечового міхура, се- човоду – при нетиповій локалізації вузлів та порушен- нях нормальної анатомії органів малого таза, у тому числі і матки [4, 8, 9, 10]. 2) Пізні – больовий синдром, гнійно-септичні усклад- нення, неспроможність шва на матці з формуванням ніш, розриви матки під час вагітності та пологів, невиношування вагітності [4, 5]. ВИСНОВКИ Міомектомія – доволі поширений метод хірургічного лі- кування пацієнток з міомою матки, який дає можливість по- збутися доброякісного утворення та дозволяє зберегти матку для реалізації репродуктивної функції. Ураховуючи необхід- ність індивідуального підходу до кожної пацієнтки з міомою матки та репродуктивними намірами, хірургічна техніка, до- ступ, вибір енергій та шовного матеріалу визначається кож- ним хірургом залежно від розміру, локалізації міоми матки та клінічного перебігу для отримання найбільш ефективного післяопераційного результату. Сведения об авторах Гладчук Игорь Зиновьевич – Кафедра акушерства и гинекологии № 1 Одесского национального медицинского универси- тета № 1, 65000, г. Одесса, пер. Валиховский, 2; тел.: (048) 723-33-24 Шитова Анна Валентиновна – Кафедра акушерства и гинекологии № 1 Одесского национального медицинского универ- ситета № 1, 65000, г. Одесса, пер. Валиховский, 2; тел.: (067) 484-11-64. Е-mail: [email protected] Заржицкая Наталия Анатольевна – Кафедра акушерства и гинекологии № 1 Одесского национального медицинского университета № 1, 65000, г. Одесса, пер. Валиховский, 2; тел.: (097) 953-00-63. Е-mail: [email protected] ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-5921 85 ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ 1. Wright K.N. Leiomyomas in adolescents /K.N. Wright, M.R. Laufer// Fertil Steril. – 2011. – Vol. 95. – P. 2434. 2. Agdi M. Endoscopic managemen to futerine fibroids / M. Agdi, T. Tulandi // Best Practice & Research Clinical Obstet- rics and Gynaecology. – 2008. – Vol. 22, № 4. – P. 707–716. 3.The Management of Uterine Leiomyo- mas. J Obstet Gynaecol Can. – 2015. – № 37 (2). – P. 157–178. 4. Zaporozhan V.N. Conservative Myo- mectomy / V.N. Zaporozhan, I.I. Glad- chuk, N.N. Rozhkovska // Zaawansowane techniki laparoskopowe w ginekologii. – Lodz, 2005. – P. 127–129. 5. Sarah Hagood Milton MD; Chief Edi- tor: Michel E Rivlin, MD .Gynecologic Myomectomy Treatment & Manage- ment.http://emedicine.medscape.com/ article/267677-treatment#a1133. 6. Гаврилов М.В. Оценка эффективности применения совре- менного шовного материала при ла- пароскопической миомэктомии: Авто- реф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.01. – Москва, 2016. – 25 с. 7. Акушерство та гінекологія : нац. підруч. для студ. вищ. мед. навч. закл. IV рівня акредитації, лікарів- інтернів і лікарів-курсантів вищ. мед. навч. закл. (ф-тів) післядипл. освіти: у 4 т. Т. 4 : Оперативна гінекологія / В.М. Запорожан, Т.Ф. Татарчук, І.З. Гладчук та ін.; за ред. акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана. – К.: ВСВ «Медицина», 2013. – 696 с. 8. Frishman G.N. Myomas and myomec- tomy /G.N. Frishman, M.W. Jurema // Journal of Minimally Invasive Gynecol- ogy. – 2005. – № 12. – P. 443–456. 9. Mohammed Agdi MD, Togas Tulandi MD, MHCM. Endoscopic management of uterine fibroids. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. – 2008. – Vol. 22, № 4. – Р. 707–716, doi:10.1016/j.bpobgyn.2008.01.011 available online at http://www.science- direct.com 10. Horng H.-C. Review of myomectomy / H.-C. Horng, K.-C. Wen, W.-H. Su // Taiwanese Journal of Obstetrics & Gy- necology. – 2012. – № 51. – P. 7–11. 11. Marret H. Therapeutic management of uterine fibroid tumors: updated French guidelines / H. Marret, X. Fritel, L. Oul- damer // European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. – 2012. – № 165. – P. 156–164. 12. Viswanathan M. Management of Uterine Fibroids: An Update of the Evi- dence / M. Viswanathan, K. Hartmann, N. McKoy // Evidence Report / Technol- ogy Assessment – 2014. – № 154. 13. Nirmala Duhan, Daya Sirohiwal Uterine myomas revisited Department of Obstetrics and Gynecology, Pt. B.D. Sharma Post Graduate Institute of Medi- cal Sciences, Rohtak, Haryana, India European Journal of Obstetrics & Gy- necology and Reproductive Biology 152 (2010) 119–125. 14. Запорожан В.М. Оперативна гіне- кологія : практ. порадник / В.М. За- порожан. – Одеса : Одес. держ. мед. ун-т, 2006. – 448 с. 15. Prapas Y. Laparoscopy vs laparo- scopically assisted myomectomy in the managemen to futerine myomas: a pro- spective study /Y. Prapas, I. Kalogianni- dis, N. Prapas, [et al.] // Am J Obstet- Gynecol. – 2009. – Vol. 200. –P. 144. 16. Gupta S. Clinical presentation of fi- broids /S. Gupta, J. Jose, I. Manyonda // Best Practice & Research Clinical Obstet- rics and Gynaecology. – 2008. – Vol. 22, № 4. – P. 615–626. 17. DeSilva C. Conventional myomec- tomy N. Mukhopadhaya /C. DeSilva, I.T. Manyonda // Best Practice & Re- search Clinical Obstetrics and Gynaecol- ogy. – 2008. – Vol. 22, № 4. – P. 677– 705. 18. Tulandi T, Einarsson JI. The use of barbed suture for laparoscopic hysterec- tomy and myomectomy: a systematic re- view and meta-analysis. Journal of Mini- mally Invasive Gynecology 2014; 21(2): р.210-216. [PubMed]. 19. Holub Z. Laparoscopic uterine artery occlusion versus uterine fibroid embo- lization /Z. Holub, M. Mara, J. Eim. – 2006. – P. 44–45. 20. Kavoussi S.K. Uterine Leiomyomas /S.K. Kavoussi, L. Kumetz, M.G. Christ- man // Menstruation and menstrual dis- orders S. Sen, M.A. Lumsden Elsevier Limited. – 2011. – P. 449–471. 21. Alborzi S.A Comparison of com- bined laparoscopic uterine artery liga- tion and myomectomy versus lapa- roscopic myomectomy in treatment of symptomatic myoma /S. Alborzi, E. Ghannadan, S. Alborzi//Fertility and Sterility. – 2009. – Vol. 92, № 2. – P. 742–747. 22. Косей Н.В. Лейоміома матки (клініка, патогенез, діагностика та лікування): Автореф. дис. … д-ра мед. наук: спец. 14.01.01 / Н.В. Косей. – К., 2009. – 36 с. 23. Bratby M.J. RCP, FRCR Specialist Registrar in Clinical Radiology A.-M. Belli FRCR Consultant Radiologist Reader in Interventional Radiology. Department of Radiology, St George’s Hospital, Black- shaw Road, Tooting, London SW17 OQT, UK Radiological treatment of symptomatic uterine fibroids. BestPrac- tice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. – 2008. – Vol. 22, № 4. – Р. 717–734. СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ Статья поступила в редакцию 05.02.2020 • «Библиометрика украинской науки» • «Научная периодика Украины» (Национальной библиотеки Украины имени В.И. Вернадского) • Google Scholar • Copernicus International • Science Index (eLIBRARY.RU) • CrossRef (cтатьям журнала присваивается цифровой идентификатор объекта (DOI) • INFOBASEINDEX • ReaserchBib • SIS • Directory of Research Journals Indexing (DRJI) • Open Academic Journals Index (OAJI) • Bielefeld Academic Search Engine (BASE) • International Innovative Journal Impact Factor (IIJIF) • Hinari Журнал «Здоровье женщины» индексируется и/или представлен здесь: ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020 ISSN 1992-592186 ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ «ГІППОКРАТ» – сучасна електронна платформа післядипломної медичної освіти для лікарів Запрошуємо пройти навчання та отримати сертифікати НМАПО імені П.Л. Шупика (від 1 до 5 балів) для проходження атестації згідно наказу МОЗ №446 від 22.02.2019: www.hippocrates.org.ua Навчання доступне в будь-якій точці і в будь-який зручний час при наявності інтернету ГО «ВСЕУКРАЇНСЬКА АСОЦІАЦІЯ НЕПЕРЕРВНОЇ ПРОФЕСІЙНОЇ ОСВІТИ ЛІКАРІВ І ФАРМАЦЕВТІВ» НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМЕНІ П.Л. ШУПИКА