{"paper_id":"3fbc317d-81be-4ef9-bfd5-e5d7c0b3b383","body_text":"Читайте нас на сайті www.med-expert.com.ua\nЗДОРОВ’Я ЖІНКИ 2  (148)/2020\nЗАСНОВНИКИ  \nНАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА  \nАКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ  \nімені П.Л. ШУПИКА  \n(НМАПО імені П.Л. Шупика)\nДЕРЖАВНА УСТАНОВА   \n«ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА  \nІ ГІНЕКОЛОГІЇ імені АКАДЕМІКА  \nО.М. ЛУК’ЯНОВОЇ НАЦІОНАЛЬНОЇ  \nАКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ»\nБАХТІЯРОВА Д.О.\nЩЕРБІНСЬКА О.С.\nЗгідно Додатку  8 до наказу  \nМіністерства освіти і науки України  \n15.10.2019 № 1301 науково-практичний журнал \n«Здоров’я жінки» включено до Категорії «Б» \nПереліку наукових фахових видань України\nЖурнал «Здоров’я жінки» реферується  \nІнститутом проблем реєстрації інформації\nНАН України\nЖурнал «Здоров’я жінки» включено\nу реферативну базу «Україніка наукова», \nа також у міжнародні наукометричні \nта пошукові бази.\nСтаттям журналу «Здоров’я жінки» \nприсвоюється DOI\nРЕКОМЕНДОВАНО\nВченою радою Національної медичної академії \nпіслядипломної освіти імені П.Л. Шупика  \nПротокол № 3 від 11.03.2020.\nПідписано до друку  14.05.2020.\nСтатті, що публікуються в журналі \n«ЗДОРОВ’Я ЖІНКИ», – рецензовані.\nВідповідальність за достовірність фактів\nта інших відомостей у публікаціях несуть автори.\nВідповідальність за зміст реклами, а також за відповідність \nнаведених у рекламі відомостей вимогам законодавства несуть \nрекламодавці.\nРедакція і видавці не несуть відповідальності за достовірність \nінформації, опублікованої в рекламних матеріалах.\nДумка редакції може не збігатися з думкою авторів публікації.\nПередрук матеріалів тільки з письмового дозволу редакції. \nПри передруці посилання на журнал \n«ЗДОРОВ’Я ЖІНКИ» обов’язкове.\nАДРЕСА ДЛЯ КОРЕСПОНДЕНЦІЇ\nТА ТЕЛЕФОНИ РЕДАКЦІЇ ТА ВИДАВЦІВ\nУкраїна, 03039, м. Київ, а/с 36\nТел.: +38(044) 257-27-27, +38(067) 233-75-91.\nE-mail: alexandra@zdr.kiev.ua\nНАШ ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС: 74598\nЗ питань передплати або придбання журналу звертатися \nдо поштових відділень зв’язку, до редакції або на сайт: \nwww.med-expert.com.ua\nТираж – 5500 прим.\nПеріодичність видання – 10 номерів в рік.\nСвідоцтво про державну реєстрацію друкованого засобу \nмасової інформації\nКВ №23678-13518 ПР від 04.01.2019. \nФотовивід і друк \nДрукарня «Аврора  Пресс»,\nм. Київ,  вул. О.Довбуша, 18, тел. +38(067) 230-83-64\n©  Національна медична академія післядипломної освіти  \nімені П.Л. Шупика, 2020\n©  ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. академіка \nО.М. Лук’янової Національної академії медичних наук \nУкраїни», 2020\n© Бахтіярова Д.О., 2020\n© Щербінська О.С., 2020\nНАШ ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС: 74598\nНАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ \nПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ  \nімені П.Л. ШУПИКА\nДЕРЖАВНА УСТАНОВА   \n«ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА \nІ ГІНЕКОЛОГІЇ імені АКАДЕМІКА О.М. ЛУК’ЯНОВОЇ \nНАЦІОНАЛЬНОЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ»\nЗДОРОВ’Я ЖІНКИ\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ\nHEALTH OF WOMAN\nВсеукраїнський науково-практичний журнал\nГОЛОВНИЙ РЕДАКТОР\nЮ. П. Вдовиченко,  \nчлен-кор. НАМН України,\nд. м. н., професор, \nперший проректор НМАПО \nімені П.Л. Шупика,\nпрезидент Асоціації перинатологів \nУкраїни\nЗАСТ. ГОЛОВНОГО РЕДАКТОРА\nН.Ю. Педаченко,  \nд. м. н., професор,  \nпрофесор кафедри акушерства, \nгінекології та перинатології  \nНМАПО імені П.Л. Шупика         \nДИРЕКТОРИ ПРОЕКТУ\nД.О. Бахтіярова\nО.С. Щербінська,  \nканд. мед. наук\nДИРЕКТОР З РЕКЛАМИ\nІ.М. Лукавенко\nВІДПОВІДАЛЬНИЙ СЕКРЕТАР\nО.О. Попільнюк\nРЕКЛАМА \nК.О. Панова\nЛІТЕРАТУРНИЙ РЕДАКТОР\nН.О. Вікторова\nКОРЕКТОР\nЛ. В. Тищенко \nДИЗАЙН ТА ВЕРСТКА\nС.О. Обеднікова\nРЕДАКЦІЙНА КОЛЕГІЯ\nТ.В. Авраменко\nВ.О. Бенюк\nО.О. Берестовий\nГ. Бітман (Ізраїль)\nВ.І. Бойко \nР.Г. Ботчоришвілі (Франція) \nГ.І. Брехман (Ізраїль) \nІ.Б. Венцківська\nІ.Б. Вовк\nН.І. Г еник\nІ.З. Гладчук\nО.П. Г натко\nН.Г.Г ойда\nО.В. Г оляновський\nО.В. Г орбунова\nІ.І. Г орпинченко\nЮ.О. Дубоссарська\nА.Є. Дубчак\nС.І. Жук\nС.О. Іванюта\nА.Г. Корнацька\nІ.В. Лахно\nТ.В. Лещева\nЛ.Г. Назаренко\nЛ.В. Пахаренко\nВ.О. Потапов\nТ.Г. Романенко\nО.В. Ромащенко\nН.М. Рожковська\nА.Я. Сенчук\nН.Я. Скрипченко\nО.І. Соловйов\nА.А. Суханова\nТ.Ф. Татарчук\nР.О. Ткаченко\nВ.О. Товстановська\nЛ.Є. Туманова\nА.Г. Ципкун\nО.С. Шаповал\nО.М. Юзько\nМ.Є. Яроцький\n\nЧитайте нас на сайте www.med-expert.com.ua\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ 2  (148)/2020\nУЧРЕДИТЕЛИ \nНАЦИОНАЛЬНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ  \nАКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО \nОБРАЗОВАНИЯ имени П.Л. ШУПИКА  \n(НМАПО имени П.Л. ШУПИКА)\nГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ \n«ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ,  \nАКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ \nимени АКАДЕМИКА Е.М. ЛУКЬЯНОВОЙ \nНАЦИОНАЛЬНОЙ АКАДЕМИИ  \nМЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ»\nБАХТИЯРОВА Д.О.\nЩЕРБИНСКАЯ Е.С.\nСогласно Приказу Министерства образования  \nи науки Украины 15.10.2019 № 1301  \nнаучно-практический журнал «Здоровье женщины» \nвключен в Категорию «Б» Перечня научных \nпрофессиональных изданий Украины\nЖурнал «Здоровье женщины» реферируется  \nИнститутом проблем регистрации информации  \nНАН Украины\nЖурнал «Здоровье женщины» включен в реферативную \nбазу «Україніка наукова», а таже в международные \nнаукометрические и поисковые базы.\nСтатьям журнала «Здоровье женшины»  \nприсваивается DOI\nРЕКОМЕНДОВАНО\nУченым советом Национальной медицинской академии \nпоследипломного образования имени П.Л. Шупика. \nПротокол № 3 от 11.03.2020.\nПодписано к печати 14.05.2020.\nСтатьи, публикуемые в журнале \n«ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ», – рецензированы.\nОтветственность за достоверность фактов и прочих сведений  \nв публикациях несут авторы.\nОтветственность за содержание рекламы, а также за \nсоответствие приводимых в рекламе сведений требованиям \nзаконодательства несут рекламодатели.\nРедакция и издатели не несут ответственности за достоверность \nинформации, опубликованной в рекламных материалах.\nМнение редакции может не совпадать с мнением  \nавторов публикации.\nПерепечатка материалов только с письменного разрешения \nредакции. При перепечатке ссылка на журнал\n«ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ» обязательна.\nАДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ \nИ ТЕЛЕФОНЫ РЕДАКЦИИ И ИЗДАТЕЛЕЙ\nУкраина, 03039, Киев, а/я 36\nТел.: +38(044) 257-27-27, +38(067) 233-75-91.\nE-mail: alexandra@zdr.kiev.ua\nНАШ ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС: 74598\nПо вопросам подписки или приобретения журнала \nобращаться в почтовые отделения связи, в редакцию \nили на сайт: www.med-expert.com.ua\nТираж – 5500 экз.\nПериодичность издания – 10 номеров в год.\nСвидетельство о государственной регистрации \nпечатного средства массовой информации \nКВ №23678-13518 ПР от 04.01.2019. \nФотовывод и печать \nТипография «Аврора-Пресс»,\nг. Киев, ул. О. Довбуша, 18, тел. +38(067) 230-83-64\n©  Национальная медицинская академия последипломного \nобразования имени П.Л. Шупика, 2020\n©  ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии \nНациональной академии медицинских наук Украины», 2020\n© Бахтиярова Д.О., 2020\n© Щербинская Е.С., 2020\nНАШ ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС: 74598\nНАЦИОНАЛЬНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ \nПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ  \nимени П.Л. ШУПИКА\nГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ  \n«ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ, АКУШЕРСТВА  \nИ ГИНЕКОЛОГИИ имени АКАДЕМИКА Е.М. ЛУКЬЯНОВОЙ \nНАЦИОНАЛЬНОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК \nУКРАИНЫ»\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ\nЗДОРОВ’Я ЖІНКИ\nHEALTH OF WOMAN\nВсеукраинский научно-практический журнал\nГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР\nЮ. П. Вдовиченко,  \nчлен-корр. НАМН Украины,  \nд. м. н., профессор, \nпервый проректор НМАПО \nимени П.Л. Шупика,  \nпрезидент Ассоциации  \nперинатологов Украины\nЗАМ. ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА\nН.Ю. Педаченко,  \nд. м. н., профессор,  \nпрофессор кафедры  \nакушерства, гинекологии  \nи перинатологии НМАПО  \nимени П.Л. Шупика     \nДИРЕКТОРА ПРОЕКТА\nД.О. Бахтиярова\nЕ.С. Щербинская,  \nканд. мед. наук\nДИРЕКТОР ПО РЕКЛАМЕ\nИ.Н. Лукавенко\nОТВЕТСТВЕННЫЙ СЕКРЕТАРЬ\nА.А. Попильнюк\nРЕКЛАМА \nЕ.О. Панова\nЛИТЕРАТУРНЫЙ РЕДАКТОР\nН.А. Викторова\nКОРРЕКТОР\nЛ. В. Тищенко \nДИЗАЙН И ВЕРСТКА\nС.О. Обедникова\nРЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ\nТ.В. Авраменко\nВ.А. Бенюк\nО.А. Берестовой\nГ. Битман (Израиль)\nВ.И. Бойко \nР.Г. Ботчоришвили (Франция) \nГ.И. Брехман (Израиль) \nИ.Б. Венцковская\nИ.Б. Вовк\nН.И. Г енык\nИ.З. Гладчук\nЕ.П. Г натко\nН.Г.Г ойда\nО.В. Г оляновский\nО.В. Г орбунова\nИ.И. Г орпинченко\nЮ.А. Дубоссарская\nА.Е. Дубчак\nС.И. Жук\nС.О. Иванюта\nА.Г. Корнацкая\nИ.В. Лахно\nТ.В. Лещева\nЛ.Г. Назаренко\nЛ.В. Пахаренко\nВ.А. Потапов\nТ.Г. Романенко\nО.В. Ромащенко\nН.Н. Рожковская\nА.Я. Сенчук\nН.Я. Скрипченко\nА.И. Соловьев\nА.А. Суханова\nТ.Ф. Татарчук\nР.А. Ткаченко\nВ.А. Товстановская \nЛ.Е. Туманова\nА.Г. Цыпкун\nО.С. Шаповал\nА.М. Юзько\nН.Е. Яроцкий\n\nRead us on the site www.med-expert.com.ua\nHEALTH OF WOMAN 2  (148)/2020\nFOUNDERS  \nSHUPYK NATIONAL MEDICAL ACADEMY \nOF POSTGRADUATE EDUCATION (NMAPE)\nSTATE INSTITUTION «INSTITUTE OF PEDIATRICS \nOBSTETRICS AND GINECOLOGY NAMED  \nACADEMIC ELENA M. LUKYANOVA NATIONAL \nACADEMY OF MEDICAL SCIENCES OF UKRAINE»\nBAKHTIYAROVA D.O.\nSHCHERBINSKA О.S.\nAccording to the order of the Ministry of Education \nand Science of Ukraine 15.10.2019 № 1301 scientific \nand practical journal «Health of woman» is included \nin Category «B» of the List of scientific professional \npublications of Ukraine\nJournal «Health of Woman» is reviewed by the Institute  \nof Information Recording of NAS of Ukraine\nJournal «Health of Woman» is included \nin the abstracts database «Ukrainika naukova»,\nin the international scientometric and search databases.\nArticles of the journal  «Health of Woman» are assigned DOI\nRECOMMENDED BY\nAcademic Council Shupyk  National Medical Academy \nof Postgraduate Education \nProtocol №3 from 11.03.2020.\nPassed for printing 14.05.2020 \nArticles published in the journal «Health of Woman» – reviewed. \nAuthors are responsible for accuracy of the facts and other infor-\nmation in the publication. Advertisers are responsible for the con-\ntent of advertising, as well as those appearing in the advertisement \ninformation requirements of the law. The editors and publishers \nare not responsible for the accuracy of the information published \nin promotional materials.\nEditorial opinion may not coincide with the opinion of the authors \nof the publication.\nReprinting material only with the written permission of the \npublisher.\nWhen reprinting reference to the journal «Health of Woman»  \nis obligatory.\nEDITORIAL OFFICES ADDRESS AND \nTELEPHONE OF PUBLISHERS\nUkraine, 03039, Kyiv, p/b 36\nTel: +38(044) 257-27-27, +38(067) 233-75-91.\nE-mail: alexandra@zdr.kiev.ua\nOUR SUBSCRIPTION INDEX: 74598\nTo subscribe or purchase contact the post offices, \neditorial office or web-site: www.med-expert.com.ua\nCirculation – 5500 copies.\nPeriodicity – 10 issues per year. \nCertificate of registration \nКВ №23678-13518 ПР of 04.01.2019\nImagesetter and Printing \n«Aurora-Press»,\nKyiv, O.Dovbusha str, 18, tel. +38(067) 230-83-64\n©  Shupyk National Medical Academy of  Postgraduate Education, \n2020\n©  SI «Institute of pediatrics obstetrics and genecology named  \nacademic Elena M. Lukyanova National academy of medical  \nsciences of Ukraine», 2020\n© D.O.Bakhtiyarova, 2020\n© O.S.Shcherbinskaya, 2020\nOUR SUBSCRIPTION INDEX: 74598\nSHUPYK NATIONAL MEDICAL ACADEMY  \nOF POSTGRADUATE EDUCATION  \n(NMAPE)\nSTATE INSTITUTION  \n«INSTITUTE OF PEDIATRICS OBSTETRICS  \nAND GINECOLOGY NAMED ACADEMIC  \nELENA M. LUKY ANOV A NATIONAL ACADEMY  \nOF MEDICAL SCIENCES OF UKRAINE»\n HEALTH OF WOMAN\nЗДОРОВ’Я ЖІНКИ\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ\nUkrainian scientific-practical journal\nEDITOR-IN-CHIEF\nYu.P.Vdovychenko,  \ncorresponding member  \nof  NAMS of Ukraine,  \nDr. med. Sciences, professor,  \nFirst Vice rector of NMAPE,   \npresident of the Ukraine Perinatology  \nAssociation  \nDEPUTY OF CHIEF EDITOR \nN.Yu. Pedachenko,   \nDr. med. Sciences, professor,  \nprofessor of the Department  \nof Obstetrics, Gynaecology  \nand Perinatology, Shupyk National  \nMedical Academy of Postgraduate  \nEducation \nPROJECT DIRECTORS\nD.O.Bakhtiyarova \nO.S.Shcherbinska,  \nPhD\nADVERTISING DIRECTOR\nI.M. Lukavenko\nRESPONSIBLE SECRETARY\nO.O. Popilniuk\nADVERTISEMENT \nK.O. Panova\nLITERARY EDITOR\nN.O. Viktorova\nCORRECTION\nL.V . Tischenko \nDESIGN AND IMPOSITION\nS.O. Obednikova\nEDITORIAL BOARD\nT.V. Avramenko\nV.O. Beniuk\nO.О. Berestovyi\nG. Bitman  (Israel)\nV.I. Boiko\nR.G. Botchorishvili (France)\nG.I. Brekhman (Israel)\nI.B. Ventskіvska\nI.B. Vovk\nN.I. Henyk\nI.Z. Hladchuk\nО.P. Hnatko\nN.G. Goyda\nO.V. Holianovskyi\nO.V. Gorbunova\nI.I. Gorpynchenko\nYu.O. Dubossarska\nA.Ye. Dubchak \nS.I. Zhuk\nS.O. Ivanyuta\nА.H. Kornatska\nI.V. Lakhno\nT.V. Leshcheva\nL.G. Nazarenko\nL.V. Pakharenko\nV.O. Potapov\nT.G. Romanenko\nO.V. Romashchenko\nN.M. Rozhkovska\nA.Ya. Senchuk\nN.Ya. Skrypchenko\nO.I. Soloviev\nA.A. Suhanova\nT.F. Tatarchuk\nR.O. Tkachenko\nV.O. Tovstanovska\nL.Ye. Tumanova\nA.G. Tsypkun\nO.S. Shapoval\nO.M. Yuzko\nM.Ye. Yarotskyi\n\nСОДЕРЖАНИЕ 2 (148)/2020\nУ важаемые авторы!\nCтоимость публикации научных статей  \nв журнале «Здоровье женщины»  составляет\n150 грн./1800 знаков.\nДИСТАНЦИОННОЕ ОБУЧЕНИЕ\nЗапальні захворювання органів малого таза: \nсучасні уявлення про етіологію, принципи \nдіагностики та лікування\nН.М. Гичка, О.А. Щерба, Л.Д. Ластовецька .........7\nАКТУАЛЬНЫЕ ТЕМЫ\nПрофилактика больших акушерских синдромов  \nу беременных с резистентностью к \nбиодоступному прогестерону\nЕ.Н. Носенко .............................................................. 15\nАкушерські та перинатальні наслідки  \nу жінок із загрозою переривання  \nвагітності, які проживають у зоні  \nзбройного конфлікту\nІ.Ю. Романенко ......................................................... 21\nModern view of intra- and post-operative  \nblood loss prevention during  \nhysteroresectoscopy in patients with  \nsubmucous uterine leiomyoma\nV.O. Benyuk, N.G. Korniets, V.F. Oleshko,  \nO.V. Zabudskyi ........................................................... 25\nВ ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ\nФітотерапія як складова клінічного рішення \nпри тактиці відтермінованого призначення \nантибактеріального лікування дітям із \nурологічною симптоматикою  \nна амбулаторному етапі\nТ.В. Буднік .................................................................. 30\nОптимізація методів профілактики  \nнакопичення внутрішньоматкової рідини  \nу жінок у постменопаузальний період\nВ.О. Бенюк, А.В. Кузьміна, Т.В. Ковалюк ......... 38\nПеригравидарный менеджмент ревматических \nзаболеваний\nИ.Ю. Головач, Е.Д. Егудина .................................. 42\nАКУШЕРСТВО\nСтан лактації у породіль залежно від сімейного \nстановища\nВ.В. Курочка, Н.П. Королюк, С.В. Бенюк .......... 53\nГИНЕКОЛОГИЯ\nРезультати лікування хворих з поліпами \nендометрія при застосуванні диференційованого \nпідходу \nВ.О. Бенюк, В.С. Ярмак, Ю.Г. Друпп,  \nТ.В. Ковалюк .............................................................. 56\nОсобливості змін вагінальної мікробіоти  \nу жінок фертильного віку як можливий  \nмеханізм виникнення хронічних запальних \nзахворювань статевих органів та сучасні \nможливості корекції\nВл.В. Подольський, В.В. Подольський  .............. 60\nПЕРИНАТОЛОГИЯ И ПЕДИАТРИЯ\n«Атипова» аденотомія у дітей \nІ.А. Косаківська ......................................................... 65\nРезультати застосування комбінованого \nпрепарату магнію і вітаміну В6 у дітей \nіз поєднаним перебігом хронічного \nгастродуоденіту та первинної артеріальної \nгіпертензії\nЮ.В. Марушко, А.С. Злобинець, Т.В. Гищак, \nО.С. Коміссарова ...................................................... 70\nЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ\nLaparoscopic myomectomy in women  \nwith redroductive intentions (Literature review)\nI.Z. Gladchuk, G.V. Shitova, N.A. Zarzhitska ....... 75\nЛапароскопічна консервативна міомектомія у \nпацієнток із репродуктивними намірами (Огляд \nлітератури)\nІ.З. Гладчук, Г.В. Шитова, Н.А. Заржицька....... 80\n\n\n\nTABLE OF CONTENTS 2 (148)/2020\nDISTANCE LEARNING\nInflammatory diseases of the pelvic organisms \nmodern presentations about etiology, principles  \nof diagnosis and treatment\nN.M. Hychka, O.A. Shcherba, L.D. Lastovetska .....7\nTOPICAL TOPICS\nPrevention of Great Obstetrical Syndromes  \nin pregnant women with bioavailable  \nprogesterone resistance\nO.M. Nosenko.............................................................. 15\nObstetric and perinatal outcomes in women  \nwith threatened interruption of pregnancy,  \nliving in the armed conflict zone\nI.Yu. Romanenko  ....................................................... 21\nModern view of intra- and post-operative  \nblood loss prevention during  \nhysteroresectoscopy in patients with  \nsubmucous uterine leiomyoma\nV.O. Benyuk, N.G. Korniets, V.F. Oleshko,  \nO.V. Zabudskyi ........................................................... 25\nFOR PRACTICING PHYSICIANS\nPhytotherapy is a component of the clinical \ndecision in the tactics of delayed administration  \nof antibacterial therapy to children with  \nurological symptoms at the outpatient stage\nT.V. Budnik  ................................................................ 30\nOptimization of methods for preventing  \nintrauterine fluid accumulation  \nin postmenopausal women\nV.A. Benyuk, A.V. Kuzmina, T.V. Kovaliuk  ........ 38\nPerygravid management of rheumatic disease \nI.Yu. Golovach, Ye.D. Yehudina  ............................ 42\nOBSTETRICS\nThe state of lactation in women in labor, \ndepending on marital status\nV.V. Kurochka, N.P. Korolyuk, S.V. Beniuk ........ 53\nGYNECOLOGY\nResults of treatment of patients with  \nendometrial polyps using a differentiated \napproach\nV. Benyuk, V. Yarmak, Yu. Drupp,  \nT. Kovaliuk .................................................................. 56\nFeatures of changes in the vaginal microbiota  \nof women of fertile age as a possible mechanism \nfor the occurrence of chronic inflammatory \ndiseases of the genital organs and modern \ncorrection possibilities\nVl.V. Podolskyi, V.V. Podolskyi ............................. 60\nPERINATOLOGY AND PEDIATRICS\n«Atypical» adenotomy in children\nI.A. Kosakivska ........................................................... 65\nThe results of using the magnesium and vitamin \nB6 in children with a combined course  \nof chronic gastroduodenitis and primary  \narterial hypertension\nYu.V. Marushko, A.S. Zlobynets, T.V. Hyschak,  \nО.S. Komissarova ....................................................... 70\nLECTURES AND REVIEWS\nLaparoscopic myomectomy in women  \nwith redroductive intentions  \n(Literature review)\nI.Z. Gladchuk, G.V. Shitova, N.A. Zarzhitska ....... 80\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-5921 7\nДИСТАНЦИОННОЕ ОБУЧЕНИЕ\nУДК 618:616.9-08-07\nЗапальні захворювання органів малого таза: \nсучасні уявлення про етіологію, принципи \nдіагностики та лікування\nН.М. Гичка, О.А. Щерба, Л.Д. Ластовецька\nНаціональний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ\nЗапальні захворювання органів малого таза (ЗЗОМТ) посідають перше місце у структурі гінекологічної захворюваності і є однією з \nпричин порушення функції не тільки репродуктивних органів, але і різних систем жіночого організму, безплідності, зниження якост і \nжиття. До ЗЗОМТ належать запальні процеси тіла матки, маткових труб, яєчників і тазової очеревини.\nУ статті наведені сучасні погляди щодо етіологічних чинників, етапів розвитку ендогенної інфекції і її клінічних проявів. Розгл януто \nмеханізми ендокринної та імунної регуляції мікробіоценозу піхви, а також взаємини ендогенної мікрофлори і збудників екзогенних \nстатевих інфекцій. Представлені діагностичні підходи та принципи терапії ЗЗОМТ з урахуванням вираженості інфекційного процесу.\nКлючові слова:  запальні захворювання органів малого таза, сальпінгіт, ендометрит, мікробіоценоз, статева екзоінфекція, діагностика, \nпринципи лікування.\nInflammatory diseases of the pelvic organisms modern presentations about etiology, principles  \nof diagnosis and treatment\nN.M. Hychka, O.A. Shcherba, L.D. Lastovetska\nInflammatory diseases of the pelvic organs (PID) occupy the first place in the structure of gynecological morbidity and are one of the causes of \ndysfunction of not only the reproductive organs but also various systems of the female body, infertility, and a decrease in the quality of life. The \nPID includes inflammatory processes of the uterus, fallopian tubes, ovaries and pelvic peritoneum.\nThe article presents modern views on etiological factors, stages of development of endogenous infection and its clinical manifestations. The \nmechanisms of endocrine and immune regulation of the vaginal microbiocenosis, as well as the relationship of endogenous microflora and \npathogens of exogenous genital infections, are examined. Diagnostic approaches and principles of treatment of PID are presented, taking into \naccount the severity of the infectious process.\nKey words: рelvic inflammatory diseases, salpingitis, endometritis, microbiocenosis, sexual exinfection, diagnosis, treatment principles.\nВоспалительные заболевания органов малого таза: современные представления об этиологии, \nпринципах диагностики и лечения\nН.М. Гычка, Е.А. Щерба, Л.Д. Ластовецкая\nВоспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) занимают первое место в структуре гинекологической заболеваемости и яв-\nляются одной из причин нарушения функций не только репродуктивных органов, но и различных систем женского организма, бесплодия,  \nснижения качества жизни. К ВЗОМТ принадлежат воспалительные процессы тела матки, маточных труб, яичников и тазовой брюшины.\nВ статье приведены современные взгляды на этиологические факторы, этапы развития эндогенной инфекции и ее клинические проявле-\nния. Рассмотрены механизмы эндокринной и иммунной регуляции микробиоценоза влагалища, а также взаимоотношения эндогенной \nмикрофлоры и возбудителей экзогенных половых инфекций. Представлены диагностические подходы и принципы терапии ВЗОМТ с \nучетом выраженности инфекционного процесса.\nКлючевые слова:  воспалительные заболевания органов малого таза, сальпингит, эндометрит, микробиоценоз, половая экзоинфекция, диа-\nгностика, принципы лечения.\nЗ\nапальні захворювання жіночих статевих органів \n(ЗЗЖСО) посідають одне з провідних місць серед гіне-\nкологічної патології, їх діагностують у 60–65% хворих, які \nзвернулися до жіночої консультації і у 30%, які направле-\nні на лікування у стаціонар [5, 38]. Передбачалося, що до \n2020 р. кожна з двох жінок, що досягла 25–30-річного віку, \nперенесе гостре запальне захворювання статевих органів \n[50]. Вони є частою причиною втрати непрацездатності, \nбезплідності та інших ускладнень, а також зумовлюють \nзбільшення витрат, пов’язаних зі зниженням якості життя \nхворих [7, 13, 37, 74], негативно впливаючи на стан репро-\nдуктивного здоров’я жінки [47, 56] \nПрактичні гінекологи стикаються з низкою труднощів \nпід час лікування захворювань інфекційного генезу. Сьогодні \nдо 80% таких захворювань проявляються у хронічних упо-\nвільнених формах, мають стерту симптоматику, рецидивний \nхарактер. Вони важко піддаються лікуванню антибактеріаль-\nними препаратами [68]. \nЗа даними літератури, запальні процеси статевих органів \nрозглядаються як відповідальні за формування такої гінеко-\nлогічної патології, як ендометріоз, лейоміома матки, гіпер-\nпластичні процеси, безплідність, неопластичні захворювання \nшийки матки, а також функціональні розлади, що порушують \nнормальний перебіг вагітності [5].\nТому вдосконалення організації надання медичної допо-\nмоги пацієнткам з даною патологією – одне з найважливіших \nзавдань сучасної медицини, від вирішення якого залежить \nпрогноз соціально-економічного розвитку суспільства [23, 33]. \nЗапальні захворювання органів малого таза (ЗЗОМТ) вклю-\nчають в себе спектр запальних захворювань верхніх відділів жі-\nночих статевих шляхів з будь-якою комбінацією ендометриту, \nсальпінгіту, сальпінгоофориту, пельвіоперитоніту [28, 80].\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-59218\nДИСТАНЦИОННОЕ ОБУЧЕНИЕ\nСеред етіологічних чинників виникнення запального про-\nцесу в жіночих статевих органах лідируючі позиції донедавна \nвіддавали Chlamydia trachomatis і Neisseria gonorrhoeae [15]. У \nСША кожен рік реєструють понад 600 тис. хворих на урогені-\nтальний хламідіоз. В Англії поширеність хламідійної інфекції \nнайбільш висока у 15–19-річних жінок (800/100 тис. населен-\nня), у Швеції – 1000/100 тис. населення [13, 58]. В Україні за \nданими 2003–2008 рр. цей показник становив 10,99–11,7 ви-\nпадку на 1 тис. населення у жінок репродуктивного віку [15]. \nНедавні дослідження свідчать, що частка випадків ЗЗОМТ, \nщо належать до N. gonorrhoeae або C. trachomatis, знижується. \nТак, серед жінок з встановленим діагнозом гострого ЗЗОМТ \nменше 50% мали доказове підтвердження будь-якого з цих \nзбудників [46, 64, 78, 81]. \nНа сучасному етапі важливу роль у виникненні ЗЗЖСО \nвідіграє так звана нормальна мікрофлора статевих шляхів \n(анаероби, G. vaginalis, Haemophilus influenzae, кишкові грам-\nнегативні палички і Streptococcus agalactiae) [15, 63, 81]. Мі-\nкробіоценоз піхви представлений не тільки конкретними мі-\nкроорганізмами, але і цілими мікробними спільнотами [16, 29]\nМікрофлора піхви змінюється протягом усього життя \n(препубертатний, репродуктивний періоди, постменопауза), \nпротягом менструального циклу, а також щодоби і щогодини. \nЗдатність коменсальних мікроорганізмів захищати від втор-\nгнення власної мікрофлори з інших порожнин і мікрофлори \nстатевого партнера є унікальною. При цьому оточення сли-\nзової оболонки перебуває у постійних змінах, які зумовлені \nгормонами, дієтою, сечовипусканням, дефекацією, менструа-\nцією, гігієнічними процедурами та інфекціями [29]\nВагінальний мікробіоценоз у жінок репродуктивного віку \nскладається з постійно персистуючих і транзиторних мікро-\nорганізмів. Мікрофлора піхви у нормі містить паличкоподіб-\nну флору – лактобацили, які підтримують кисле середови-\nще (95–98%), коринебактерії и дифтероїди, а також кокову \nфлору (анаеробні і здебільшого аеробні коки, гемолітичні і \nнегемолітичні стрептококи; бета-гемолітичні стрептококи, \nентерокок). Рідше виявляють клебсієлу, ентеробактерії й \nпредставників виду Рroteus, кишкову паличку, а також гриби \nроду Candida [1, 8, 14].\nОблігатна мікрофлора володіє дуже важливою властивіс-\nтю – колонізаційною резистентністю, механізми якої такі:\n/g120/g3блокування рецепторів адгезії для сторонніх мікро-\nорганізмів,\n/g120/g3конкурування мікроорганізмів за поживні субстанції,\n/g120/g3стимуляція рухомості епітелію слизових оболонок і \nпроцесів його оновлення на поверхні ворсин,\n/g120/g3продукування коротколанцюгових жирних кислот, \nперекисів, бактеріоцинів, лізоциму та інших антимі-\nкробних субстанцій,\n/g120/g3детоксикація антибіотиків за рахунок їхньої адсорбції \nчи біотрансформації,\n/g120/g3індукція імунної відповіді, яка має перехресні реакції \nщодо патогенних мікроорганізмів,\n/g120/g3продукування стимуляторів імуногенезу і активато-\nрів фагоцитарної і ферментативної активності [3, 14, \n29, 35].\nПід впливом ендогенних і екзогенних факторів відбува-\nється постійна зміна мікрофлори вагінального біотопа. Під \nвпливом естрогенів підвищується утворення глікогену і му-\nцину, посилюється васкуляризація піхвової стінки, що сти-\nмулює вірулентні ознаки патогенних мікроорганізмів [18, 29, \n66]. Кількість аеробів зменшується у передменструальний \nперіод, у секреторній фазі циклу відзначається зменшення \nкількості умовно-патогенних мікроорганізмів і стимуляція \nросту лактобактерій [29].\nМікроорганізми, які постійно живуть у статевих шляхах, \nможуть за сприятливих умов стати вірулентними і спричи-\nняти розвиток ЗЗЖСО. Мікробіоценоз репродуктивного \nтракту є складною системою, до якої входять мікроорганізми \nпрактично всіх таксонів. Функціонування цієї системи забез-\nпечується взаємодією між макроорганізмом і представника-\nми мікрофлори, а також внутрішніми взаємодіями між мікро-\nорганізмами у складі асоціації.\nАнтимікробна стійкість статевих шляхів забезпечується \nскладним комплексом захисних механізмів:\n1.  Анатомо-фізіологічні особливості слизових оболонок \nстатевих органів.\n2.  Фізіологічна десквамація і цитоліз поверхневих клітин \nепітелію піхві, які зумовлені дією статевих гормонів.\n3.  Неспецифічні антимікробні механізми, які діють на клі-\nтинному рівні: фагоцитоз за допомогою макрофагів та \nполіморфноядерних лейкоцитів. Неспецифічні гумо-\nральні фактори: білок плазми трансферин, який зв’язує \nзалізо, необхідне для росту багатьох бактерій; опсоніни, \nякі посилюють фагоцитарну активність клітин; лізоцим \n– пептид, який має антимікробну активність; лізин, \nякий виділяється тромбоцитами у зоні запалення. \n4.  Імунні механізми захисту від грибкової, вірусної інфек-\nції, внутрішньоклітинних бактеріальних паразитів. До \nних належать Т-лімфоцити, імуноглобуліни, система \nкомплементу [15].\nМікроценоз каналу шийки матки, особливо його нижніх \nвідділів, у здорових жінок практично не відрізняється від мі-\nкроценозу піхви, але кількість мікроорганізмів у каналі мен-\nша, ніж у піхві з превалюванням аеробно-анаеробних асоціа-\nцій. Тобто локальні фактори захисту у каналі шийки матки \nсприяють підтриманню стерильності ендометрія і створенню \nоптимальних умов для розвитку здорових нащадків.\nДля верхніх відділів статевої системи особливе значення \nмають захисні механізми на рівні каналу шийки матки і ен-\nдометрія. Слиз, що накопичується у каналі шийки матки, є \nсвоєрідним бар’єром, який розділяє нижній і верхній відділи \nстатевого тракту. У цервікальному слизі знаходяться анти-\nбактеріальні речовини, антитіла до таких мікроорганізмів, як \nкишкова паличка, гонококи, сальмонели, а також до вірусів \nпростого герпесу і грибів Candida. У матці захисну функцію \nнесе ендометрій, який запобігає проникненню мікроорганіз-\nмів періодичним відторгненням його функціонального шару \nпід час менструації. \nОтже, взаємодія мікрофлори і макроорганізму є багато-\nрівневим комплексом, що забезпечує формування динамічної \nі багатокомпонентної мікроекосистеми, а також колонізацій-\nну резистентність у даному біотопі, яка покликана підтриму-\nвати фізіологічну рівновагу в урогенітальному тракті і забез-\nпечувати профілактику патологічних процесів [3, 24, 29, 34].\nЩо стосується шляхів поширення інфекції, слід зазна-\nчити, що  дисбіоз піхви (як і дисбіоз в інших порожнинних \nорганах) можна розглядати як початковий етап формування \nендогенної інфекції. Запальні захворювання статевих органів \nнайчастіше мають висхідний характер [6, 29, 32, 52]. Проник-\nнення інфекційних агентів у верхні статеві шляхи відбуваєть-\nся за допомогою сперматозоїдів, трихомонад, також можли-\nвий пасивний транспорт мікроорганізмів, останнє місце по-\nсідають гематогенний та лімфогенний шляхи.\nПоширенню інфекції також можуть сприяти внутріш-\nньоматкові процедури (зондування, гістеросальпінгографія, \nгістероскопія, пертубація, гідротубація, операції на статевих \nорганах, аборт), внутрішньоматкова контрацепція [51, 76]. \nОсобливо великий ризик у жінок, що не народжували. \nЗ початком менструації склад мікрофлори статевих шля-\nхів змінюється як кількісно, так і якісно, що відіграє значну \nроль у виникненні запальних процесів статевих органів. У \nпередменструальний період концентрація аеробних бактерій \nзменшується приблизно у 100 разів, відповідно збільшується \n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-5921 9\nДИСТАНЦИОННОЕ ОБУЧЕНИЕ\nконцентрація анаеробів. Використання вагінальних тампонів \nпід час менструації зменшує доступ кисню, що сприяє розви-\nтку патогенної анаеробної популяції і може провокувати за-\nпальні процеси верхніх відділів статевих шляхів.\nПісляпологова інфекція також посідає важливе місце \nсеред причин запальних процесів статевих органів. Усклад-\nнений перебіг вагітності, пологів і особливо кесарів розтин \nспричинюють розвиток запалення, причому після планових \nкесаревих розтинів у 3–5 разів менше, ніж після екстрених.\nЕтапність формування ендогенної бактеріальної інфек-\nції можна уявити так. На початковому етапі під впливом \nендогенних або екзогенних тригерних факторів формуєть-\nся дисбіотичний процес, що супроводжується зменшенням \nкількості облігатної мікрофлори та який може обмежуватись \nбактеріємією і антигенемією, пов’язаними з надмірним на-\nкопиченням факультативної умовно-патогенної ендогенної \nбактеріальної мікрофлори. При цьому можуть спостерігатись \nімунопатологічні і антиапоптозні ефекти, а також хромосомні \nаберації, пов’язані з деякими представниками факультатив-\nної мікрофлори (зокрема з мікоплазмами), що призводять до \nформування аутоімунних реакцій, пухлинної трансформації і \nприєднання вторинної інфекції [25, 29].\nНа наступному етапі може приєднатися запальний про-\nцес в органах сечостатевої системи як варіант місцевої не-\nгенералізованої ендогенної інфекції з порушенням функції \nцих органів. У разі поширення збудників за межі сечостате-\nвої системи і формування запальних вогнищ в органах інших \nсистем можна говорити про генералізовану ендогенну інфек-\nцію. При цьому може бути відсутнє розмноження бактерій у \nкрові і мати місце транзиторна бактеріємія і антигенемія, а \nтакож відсутні інші клініко-лабораторні ознаки сепсису [29, \n31]. Однак при вираженому ослабленні імунорезистентності \nможе формуватися септицемія і септикопіємія з усіма його \nпроявами і наслідками.\nУ разі інфікування збудниками інфекцій, що передають-\nся статевим шляхом, та формування за їхньою участю дисбіо-\nтичного процесу виникнення і локалізація запальних вогнищ \nу сечостатевій системі залежатимуть від різновиду збудника \nі його тропності до певних тканин. При цьому у виникненні \nзапальних вогнищ і різних ускладнень крім екзогенного па-\nтогену можуть брати участь представники видозміненої фа-\nкультативної ендогенної мікрофлори [27, 29].\nЗ ускладнень у першу чергу привертає увагу порушення \nфертильності у вигляді трубно-перитонеальної, ендокринної \nта маткової його форм. Трубно-перитонеальна безплідність \nформується за рахунок органічного або функціонального по-\nрушення прохідності маткових труб через запальний процес; \nендокринна безплідність – за рахунок овуляторних дисфунк-\nцій і порушень утворення жовтого тіла, які спостерігаються \nпри запальному процесі в яєчниках; маткова безплідність – за \nрахунок порушення дозрівання ендометрія при запальному \nпроцесі в матці [29].\nЧасто діагностують ектопічну вагітність і ускладнення \nпри матковій вагітності у формі звичного невиношування \nплода (13–25%), передчасного розриву плодового міхура, пе-\nредчасних пологів, післяпологового ендометриту, хоріоамні-\nоніту і плацентиту, внутрішньоутробного інфікування плода \n(8–12%) і внутрішньоутробної загибелі плода. Також від на-\nведених вище мікст-інфекцій у пацієнток відзначається хро-\nнічний біль у животі, синдром Fitz–Hugh–Curtis, реактивний \nартрит та невдалі спроби екстракорпорального запліднення \n[27, 29].\nУ разі хронізації екзогенної статевої інфекції (приблиз-\nно через 6 міс після інфікування незалежно від наявності або \nвідсутності терапії) такі патогени, як Chlamydia trachomatis, \nTrichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium, Neisseria \ngonorrhoeae, Herpes simplex 1-го та 2-го типу, Papillomavirus \nта інші, поряд з Mycoplasma hominis, Ureaplasma species і \nгрибами роду Candida можуть перебувати у складі факульта-\nтивної піхвової умовно-патогенної мікрофлори вагінального \nбіотопа з усіма особливостями їхнього впливу на місцевий \nмікробіоценоз. \nПри цьому найчастіше (особливо після лікування) хламі-\nдійна, герпетична і папіломавірусна інфекції спостерігаються \nу латентній формі, а трихомонадна, гонорейна і мікоплазмо-\nва – у вигляді носійства. При зниженні імунорезистентності \nзавжди є потенційна можливість їхньої активації. У цьому \nвипадку вони поводяться як ендогенні інфекції з усім роз-\nмаїттям їхнього впливу на мікрофлору піхви. На користь \nцього аргументу свідчить довічна персистенція (латенція, що \nпоєднується з періодами маніфестації) облігатних внутріш-\nньоклітинних паразитів (вірусів і хламідій) у макроорганізмі \nпри їхній постійній або транзиторній (закид у піхву з матки \nі маткових труб при менструаціях) наявності у піхві у складі \nфакультативної частини вагінального біотопа [29].\nУ сучасних умовах характер перебігу інфекцій урогені-\nтальних шляхів має низку особливостей, які зумовлені як \nзміною біологічних властивостей патологічних агентів, так \nі сексуально-поведінковими особливостями пацієнток. У \nякості основних характеристик перебігу інфекційних проце-\nсів в урогенітальних шляхах виділяють: \n•  багатовогнищевість запального процесу – одночасне \nураження кількох органів з тенденцією до поширення \nінфекційного процесу;\n•  мікст-інфікування – наявність асоціацій збудників ін-\nфекційної природи, що належать до різних видів; \n•  персистувальний характер перебігу – тривалий латент-\nний перебіг без значущих клінічних проявів; \n•  труднощі встановлення діагнозу за допомогою скринін-\nгових методів лабораторної діагностики; \n•  неефективність традиційних терапевтичних заходів і \nсерйозність виникаючих ускладнень [40].\nІнфекційний характер запальних змін статевих органів, \nщо виникли вперше, не викликає сумнівів [12, 39, 41, 45]. У \nподальшому у більшості пацієнток з хронічними процесами \nмікробний фактор вже не відіграє суттєвої ролі у виникненні \nзагострень [20, 42, 69]. Так, про стерильність вмісту маткової \nтруби при хронічному сальпінгіті і порожнини матки при хро-\nнічному ендометриті інформують багато дослідників [22, 49]. \nПід впливом неспецифічних факторів розвивається картина, \nщо відтворює більшою чи меншою мірою первісний патоло-\nгічний процес [19, 60], який тривало негативно впливає на \nжіночу репродуктивну систему [4, 10, 59]. Однак до сьогодні \nпроцес виявлення як гострих, так і хронічних ЗЗЖСО засно-\nваний на обіговості пацієнток з клінічними проявами пато-\nлогічного процесу у медичних закладах. При цьому активне \nвиявлення захворювань має спорадичний характер [23].\nПід час діагностики будь-яких форм ЗЗОМТ слід \nпам’ятати, що хоча вони і є клінічним діагнозом, приблизно \nу 50% випадків може спостерігатися нехарактерна клінічна \nкартина, яка симулює гострий апендицит, цистит, ниркову \nколіку та ін. [15]. Діагностика інфекційного процесу повинна \nвключати наступні складові: констатація дисбіозу піхви; діа-\nгностика запальних вогнищ в органах сечостатевої системи; \nвизначення сексуально-трансмісивної інфекції як екзогенно-\nго пускового фактора ендогенної інфекції; визначення інших \nекзо- і ендогенних факторів, що призводять до запуску інфек-\nційного процесу з формуванням дисбіозу і запальних вогнищ \n[28].\nДіагностика запального ураження часто передує всім \nіншим складовим діагностичного комплексу, позаяк хворі \nзвертаються зі скаргами, у першу чергу, зумовленими саме \nзапальним процесом. У рекомендаціях щодо лікування ін-\nфекцій, що передаються статевим шляхом, Центру з контро-\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-592110\nДИСТАНЦИОННОЕ ОБУЧЕНИЕ\nлю і профілактики захворювань (СDC) США, 2015 (Sexually \nTransmitted Di seases Treatment Guidelines, 2015), заснованих \nна високих рівнях доказовості, зазначається, що емпіричне \nлікування ЗЗОМТ має розпочинатися у жінок з ризиком за-\nхворювань, що передаються статевим шляхом, якщо вони від-\nчувають біль у ділянці таза або нижньої частини живота і ви-\nключена інша причина захворювання, відмінна від ЗЗОМТ, \nа також якщо наявний один або декілька з наступних трьох \nосновних мінімальних клінічних критеріїв, які виявляють \nпри обстеженні органів малого таза: біль при зміщенні шийки \nматки, тіла матки або придатків матки [81].\nДіагностика ЗЗОМТ включає:\n•  гінекологічний огляд (оцінювання зовнішніх статевих \nорганів, ділянки ануса і сечівника, вагінальний огляд у \nдзеркалах, бімануальне дослідження тіла матки і при-\nдатків, оцінювання зміщення шийки матки);\n•  лабораторні методи (мікроскопія зскрібків та ін.);\n•  інструментальні методи (УЗД, лапароскопія, гістеро-\nскопія, кольпоскопія та ін.) [28].\nОдин або декілька з наступних додаткових критеріїв мо-\nжуть бути використані для підтвердження діагнозу ЗЗОМТ:\n• підвищення температури тіла > 38,3 °C;\n•  аномальні слизово-гнійні виділення з шийки матки або \nлегка травматизація слизової оболонки шийки матки;\n•  наявність великої кількості лейкоцитів під час простої \nмікроскопії вагінальних виділень;\n•  підвищена швидкість осідання еритроцитів;\n• підвищений рівень С-реактивного білка; \n•  результати лабораторного обстеження, що підтверджують \nцервікальну інфекцію N. gonorrhoeae або C. trachomatis.\nНаприклад, наявність ознак запалення нижніх статевих \nшляхів (переважання лейкоцитів у секреті піхви, ексудати \nшийки матки або пухкість шийки матки), на додаток до од-\nного з трьох мінімальних критеріїв, підвищує специфічність \nдіагнозу. Якщо ці критерії відсутні, то діагноз ЗЗОМТ мало-\nймовірний, і слід розглянути альтернативні причини больо-\nвого синдрому. Бактеріоскопічне дослідження також може \nвиявляти наявність супутніх інфекцій (бактеріального вагі-\nнозу, трихомоніазу та ін.) [81].\nЗгідно з рекомендаціями CDC (2015), всі жінки, яким вста-\nновлений діагноз гострого ЗЗОМТ, повинні бути обстежені на \nВІЛ, а також на гонорею і хламідіоз з використанням тестів \nампліфікації нуклеїнових кислот (ПЛР) [81]. Слід зазначити, \nщо діагностичні тести на гонорею повинні бути отримані до \nпочатку терапії. Установлено, що скринінг і лікування сексу-\nально активних жінок щодо хламідіозу знижує ризик ЗЗОМТ \n[55, 67]. Однак сьогодні немає достатньої доказової бази, схва-\nленої FDA для використання у США, щодо необхідності тесту-\nвання жінок з ЗЗОМТ на Mycoplasma genitalium [81].\nЗавдяки введенню молекулярно-генетичних методів, \nдіагностика різновидів дисбіозу піхви не викликає великих \nтруднощів. Порівняльний аналіз ефективності ідентифікації \nанаеробів за допомогою ПЛР та традиційного бактеріологіч-\nного дослідження зафіксував набагато більшу ефективність \nмолекулярно-біологічних методів [26, 29, 77].\nУ деяких випадках може знадобитися застосування ме-\nтодів, які визнані найбільш точними у діагностиці ЗЗОМТ і \nвключають в себе:\n•  біопсію ендометрія з встановленням гістопатологічних \nознак ендометриту;\n•  трансвагінальну сонографію або магнітно-резонансну \nтомографію – методи, що виявляють потовщені, запо-\nвнені рідиною маткові труби, наявність вільної рідини у \nмалому тазі або в трубно-яєчниковому комплексі;\n•  допплерівське дослідження, яке передбачає інфекцію \nтаза (наприклад гіперемію маткових труб);\n•  лапароскопічні ознаки ЗЗОМТ.\nБіопсія ендометрія для підтвердження діагнозу ендоме-\nтриту виправдана у жінок з ознаками ЗЗОМТ, які пройшли \nлапароскопію та у яких не було виявлено візуальних ознак \nсальпінгіту [15, 81].\nПід час лікування ЗЗОМТ необхідно застосовувати \nзагальновідомий комплекс, що включає етіотропну анти-\nбіотикотерапію, ензимотерапію (для потенціювання анти-\nбіотиків), застосування органопротекторів, імуномодулю-\nвальну терапію, симптоматичну терапію, психотерапію, \nзастосування еубіотиків (корекція кишкової мікрофлори \nпісля закінчення вживання антибіотиків), протиспайкову \nі протизапальну медикаментозну і фізіотерапію [9, 11, 17, \n21, 30].\nКорекція ендогенної інфекції повинна включати кілька \nетапів:\n1)  ліквідацію запальних вогнищ в органах сечостатевої \nта інших системах і пов’язаних з ними ускладнень;\n2)  усунення дисбіотичного процесу як джерела бакте-\nріємії і антигенемії і першопричини виникнення за-\nпальних вогнищ;\n3)  виявлення і ліквідацію всіх тригерних факторів (у \nтому числі екзогенної інфекції і ендокринопатій), які \nмогли б призвести до розвитку дисбіозу у майбутньо-\nму.\nНеобхідно пам’ятати про те, що успіх діагностики та лі-\nкування екзогенної статевої інфекції у жінок залежить від \nякісної реалізації цих складових у їхніх статевих партнерів.\nПри вираженій стійкості патогенів до антибактеріаль-\nних препаратів і внутрішньоклітинної персистенції деяких \nз них (хламідії і віруси) проведення повної санації буває не-\nможливим [28]. У цьому випадку першорядне значення має \nтактика мінімізації їхньої кількості для створення стійкої \nрівноваги з облігатною мікрофлорою. Особливо вона ви-\nправдана стосовно інших, менш патогенних, представників \nфакультативної частини вагінальної мікробіоти, таких, як \nGardnerella vaginalis, Enterococcus spp., Ureaplasma spp., \nMycoplasma hominis, Bacteroides spp., Atopobium spp. і т.д. \n[28].\nНерідко за наявності екзогенної статевої інфекції і, в \nрезультаті цього, формування ендогенної інфекції застосу-\nвання антибактеріальних і антипротозойних препаратів ви-\nрішує одночасно два завдання:\n• вплив на збудник екзогенної статевої інфекції;\n•  вплив на представників факультативної частини ен-\nдогенної мікробіоти, що визначили дисбіотичний про-\nцес.\nОптимальний режим лікування та віддалені резуль-\nтати раннього лікування жінок з субклінічними форма-\nми ЗЗОМТ невідомі. Сучасні принципи терапії ЗЗОМТ \nповин ні забезпечувати емпіричне охоплення широкого \nспектра можливих патогенів. Згідно з рекомендаціями CDC \n(2015), всі схеми лікування ЗЗОМТ повинні бути ефектив-\nними також проти N. gonorrhoeae і C. trachomatis, тому що \nнегативний ендоцервікальний скринінг на ці мікроорганіз-\nми не виключає інфікування ними верхніх статевих шляхів. \nНа сьогодні відсутні доказові дані, що підтверджують ефек-\nтивність схем лікування препаратами, які не охоплюють анае-\nробні мікроорганізми і запобігають віддаленим ускладненням \n(безплідності і позаматковій вагітності), тому загальноприй-\nнятим є використання у схемі лікування ЗЗОМТ препаратів з \nанаеробною активністю.\nЛікування слід починати якомога раніше, як тільки \nвстановлений передбачуваний діагноз, оскільки профілак-\nтика віддалених наслідків залежить від раннього введення \nвідповідних антибактеріальних препаратів. Під час вибору \nрежиму лікування необхідно враховувати доступність, вар-\nтість і прийнятність його для пацієнта [72].\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-5921 11\nДИСТАНЦИОННОЕ ОБУЧЕНИЕ\nУ жінок із ЗЗОМТ легкого або середнього ступеня тяж-\nкості парентеральні і пероральні схеми мають однакову \nефективність. Показання для госпіталізації: диференціаль-\nна діагностика, наприклад, з апендицитом; тубооваріальний \nабсцес; вагітність; тяжкий перебіг захворювання (нудота, \nблювання, висока температура тіла); пацієнтка не в змозі \nдотримуватися або переносити амбулаторний оральний ре-\nжим вживання препаратів; відсутня клінічна відповідь на \nпероральну антимікробну терапію.\nБезліч досліджень демонструє високу ефективність па-\nрентеральних схем лікування ЗЗОМТ [62, 74]. Перевести \nпацієнтку на пероральну терапію допускається протягом \n24–48 год після клінічного поліпшення. Жінкам з тубоова-\nріальним абсцесом рекомендується парентеральне лікуван-\nня не менше ніж протягом 24 год стаціонарного спостере-\nження.\nУ керівництві з лікування інфекцій, що передаються \nстатевим шляхом, Центру з контролю і профілактики за-\nхворювань (СDC) США, 2015 (Sexually Transmitted Di \nseases Treatment Guidelines, 2015) рекомендовані наступні \nпарентеральні схеми лікування ЗЗОМТ:\n1)  цефотетан 2 г внутрішньовенно кожні 12 год у по-\nєднанні з доксицикліном 100 мг перорально або вну-\nтрішньовенно кожні 12 год;\n2)  цефокситин 2 г внутрішньовенно кожні 6 год плюс \nдоксициклін 100 мг перорально або внутрішньовен-\nно кожні 12 год;\n3)  кліндаміцин 900 мг внутрішньовенно кожні 8 год ра-\nзом з гентаміцином у разовій дозі 2 мг/кг з подаль-\nшою підтримувальною дозою 1,5 мг/кг кожні 8 год. \nОдноразова добова доза за необхідності може бути \nзбільшена до 3–5 мг/кг.\nДоксициклін при внутрішньовенній інфузії викликає \nбольові відчуття, тому його бажано вводити перорально. \nПероральне і внутрішньовенне введення доксицикліну за-\nбезпечує однакову біодоступність. \nМожна використовувати терапію кліндаміцином \n(450 мг перорально) чотири рази на день або доксициклін \n(100 мг два рази на день) протягом 14 днів терапії. Однак \nза наявності тубооваріального абсцесу кліндаміцин (450 мг \nперорально чотири рази на день) або метронідазол (500 мг \nдва рази на день) слід використовувати протягом не менше \n14 днів на тлі терапії доксицикліном, щоб забезпечити більш \nефективне анаеробне покриття, ніж один доксициклін.\nЯк альтернативні парентеральні схеми застосовується \nампіцилін/сульбактам плюс доксициклін [61]. Ампіцилін/\nсульбактам у поєднанні з доксицикліном ефективний про-\nти C. trachomatis, N. gonorrhoeae і анаеробів у жінок з ту-\nбооваріальним абсцесом. Також у літературі є посилання \nна клінічну ефективність лікування азитроміцином – або \nу формі монотерапії протягом 1 тиж (500 мг внутрішньо-\nвенно щодня 1 або 2 дози, а потім по 250 мг перорально \nпротягом 5–6 днів), або у поєднанні з 12-денним курсом \nметронідазолу [43]. \nВнутрішньом’язову і/або пероральну терапію можна \nрозглядати у жінок з гострим ЗЗОМТ тільки легкого або \nсереднього ступеня тяжкості [64]. Жінки, які не відповіда-\nють на внутрішньом’язову (пероральну) терапію протягом \n72 год, повинні бути повторно оглянуті для підтвердження \nдіагнозу і переведені на внутрішньовенну терапію.\nХоча інформація про альтернативні методи внутрішньо-\nм’язового і перорального введення обмежена, деякі з до-\nсліджень продемонстрували широкий спектр охоплення. \nВикористовують азитроміцин у якості монотерапії (500 мг \nвнутрішньовенно щодня для 1–2 доз, потім 250 мг пер-\nорально протягом 12–14 днів), або у комбінації з метроні-\nдазолом [43], або вживання 1 г перорально один раз на тиж-\nдень протягом 2 тиж у комбінації з цефтріаксоном по 250 мг \nвнутрішньом’язово одноразово [70]. При розгляді цих схем \nрекомендується додавання метронідазолу для забезпечення \nпокриття анаеробних мікроорганізмів. \nУ літературі відсутні дані про ефективність використан-\nня пероральних цефалоспоринів для лікування ЗЗОМТ. У \nрезультаті появи резистентних до хінолонів N. Gonorrhoeae \nсхеми лікування, що включають хінолонові препарати, \nбільше не рекомендуються для лікування ЗЗОМТ. Якщо \nалергійна реакція не дозволяє використовувати терапію це-\nфалоспоринами і поширеність у суспільстві або індивіду-\nальний ризик гонореї низький, рекомендовано використан-\nня фторхінолонів протягом 14 днів (левофлоксацин 500 мг \nперорально один раз на день, офлоксацин 400 мг два рази \nна день або моксифлоксацин 400 мг перорально один раз на \nдень) з метронідазолом протягом 14 днів (500 мг перораль-\nно двічі на день) [44, 53, 57]. \nКритерієм ефективності внутрішньом’язового і пер-\nорального лікування є клінічне поліпшення протягом 3 днів \nпісля початку терапії. Якщо протягом 72 год після амбу-\nлаторного внутрішньом’язового/перорального лікування \nклінічного покращання не спостерігалося, рекомендується \nгоспіталізація, оцінювання антимікробного режиму і додат-\nкова діагностика (включаючи розгляд діагностичної лапа-\nроскопії). Усі жінки, яким був встановлений діагноз хламі-\nдійного або гонококового ЗЗОМТ, повинні пройти повтор-\nний аналіз через 3 міс після лікування, незалежно від того, \nчи проходили лікування їхні статеві партнери [54]. Якщо \nповторне тестування через 3 міс неможливе, жінки повинні \nпроходити повторне обстеження щоразу, коли вони у по-\nдальшому звертаються по медичну допомогу через 12 міс \nпісля лікування.\nЛікування ЗЗОМТ у жінок з ВІЛ-інфекцією не від-\nрізняється від стандартних, хоча у даній категорії пацієн-\nтів відзначається більш часта необхідність у хірургічному \nвтручанні через розвиток тубооваріального абсцесу. Сьо-\nгодні недостатньо даних, що свідчать про необхідність \nбільш агресивного ведення цих пацієнток (госпіталізація \nабо внутрішньовенне уведення антимікробних схем).\nУ жінок із ЗЗОМТ носіїв внутрішньоматкових контр-\nацептивів (ВМК), що містять мідь або левоноргестрел, ре-\nкомендується використання стандартного лікування без \nвидалення ВМК за умови ретельного клінічного спостере-\nження [75]. Якщо протягом 48–72 год після початку ліку-\nвання клінічного покращання не спостерігається, показано \nвидалення ВМС.\nЩоб звести до мінімуму передачу захворювання, па-\nцієнткам слід утримуватися від статевих зносин до завер-\nшення терапії, усунення симптомів і адекватного лікуван-\nня статевих партнерів. Чоловіки, які мають сексуальний \nконтакт протягом 60 днів, що передують появі симптомів \nЗЗОМТ у жінки, повинні бути обстежені і емпірично про-\nліковані від хламідіозу та гонореї незалежно від етіології \nзахворювання або збудників, виділених у жінки, тому що у \nчоловіків часто перебіг інфекції, зумовленої C. trachomatis \nі N. Gonorrhoeae, буває безсимптомним [48, 71].\nОтже, запальні вогнища в органах сечостатевої системи \nу жінок можна розглядати як прояв мікст-інфекції за учас-\nтю різноманітних ендогенних та екзогенних патогенів. \nУпровадження у практику сучасних принципів дока-\nзової медицини дозволяє підвищувати якість діагностики, \nуникнути хронізації ЗЗОМТ і виникнення таких серйоз-\nних ускладнень, як ендометріоз і пухлинні процеси жіночої \nрепродуктивної системи, покращити якість життя пацієн-\nток і, отже, зберегти репродуктивний потенціал жінок.\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-592112\nДИСТАНЦИОННОЕ ОБУЧЕНИЕ\n1. Анкирская А.С. Видовой состав и \nнекоторые биологические свойства \nлактобацилл при различных состоя-\nниях микроэкологии влагалища / А.С. \nАнкирская, В.В. Муравьева // Акушер. \nи гинекол. – 2000. – №3. – С. 26–28.\n2. Бенюк В.А., Ластовецкая Л.Д., Усе-\nвич И.А., Щерба Е.А., Самсонова С.С. \nСовременные подходы к диагностике \nи лечению воспалительных заболева-\nний придатков матки // Здоровье жен-\nщины. – 2008. – № 2 (34). – С. 67–70.\n3. Бухарин О.В., Валышев А.В., Гиль-\nмутдинова Ф.Г. и др. Экология микро-\nорганизмов человека. – Екатеринбург: \nУрО РАН, 2006.\n4. Влияние инфекций на репродук-\nтивную систему женщин / В.И. Крас-\nнопольский [и др.] // Рос. вестн. аку-\nшер.- гинекол. – 2004. – Т. 4, № 5. \n– С. 26–30. \n5. Гинекология: Руководство для вра-\nчей / В.Н. Серов [и др.]; Под ред. \nВ.Н. Серова, Е.Ф. Кира. – М.: Литтер-\nра, 2008. – 840 с.\n6. Гриценко В.А., Иванов Ю.Б. Роль \nперсистентных свойств микроорга-\nнизмов в патогенезе эндогенных бак-\nтериальных инфекций // Вестн. Урал. \nмед. акад. науки. – 2009. – № 2. – \nС. 35–39. \n7. Дуда В.И. Гинекология / В.И. Дуда, \nВ.И. Дуда, И.В. Дуда. – 2-е изд. стер. \n– Минск: Харвест, 2008. – 896 с.: \nс. 199–202. \n8. Иммунология и аллергология (цвет-\nной атлас): Учеб. пособие / Под ред. \nА.А. Воробьева и др. М.: Практич. \nмед., 2006. Гинекология: Националь-\nное рук. / Под ред. В.И. Кулакова, \nИ.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. – М.: \nГЭОТАРМедиа, 2007.\n9. Инфекции, передающиеся половым \nпутем: Клинические лекции / Под ред. \nВ.Н. Прилепской. – М.: ГЭОТАР-Ме-\nдиа, 2014. \n10. Каткова И.П. Репродуктивное \nздоровье россиянок / И.П. Каткова // \nНародонаселение. – 2002. – № 4. – \nС. 39–42. \n11. Клинические рекомендации. Аку-\nшерство и гинекология. (4-е изд.) / \nПод ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. – М.: \nГЭОТАР-Медиа, 2014. \n12. Козлова В.И. Вирусные, хламидий-\nные и микоплазменные заболевания \nгениталий / В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер. \n– М.: Филинъ, 1997. – 536 с. \n13. Корнацька А.Г., Вовк І.Б., Чу-\nбей Г.В. Запальні захворювання \nорганів малого таза, спричинені \nінфекціями, що передаються статевим \nшляхом // Здоров’я України. – 2012. – \n№ 4. – С. 38–39.\n14. Коршунов Н.М., Володин Н.Н., \nЕфимов Б.А. и др. Микроэкология вла-\nгалища. Коррекция микрофлоры при \nвагинальных дисбактериозах: Учеб. \nпособие. – М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1999. \n15. Косей Н.В. Современные прин-\nципы лечения воспалительных за-\nболеваний женских половых органов \n/ Н.В. Косей // Репродуктивная эн-\nдокринология. – 2013. – № 1 (9). – \nС. 78–85.\n16. Кочеровец В.И., Бунятян Н.Д. \nНормальная микрофлора женских \nмочеполовых путей и препараты для \nее коррекции: Учеб. пособие. – М.: \nАКТЕОН, 2011.\n17. Кулаков В.И., Прилепская В.Н., \nРадзинский В.Е. Руководство по ам-\nбулаторно-поликлинической помощи \nв акушерстве и гинекологии. – М.: \nГЭОТАР-Медиа, 2006.\n18. Лебедева О.П., Калуцкий П.В., \nПахомов С.П. и др. Врожденный им-\nмунитет женских половых путей и его \nгормональная регуляция (мини-обзор) \n// Науч. Ведомости Белгород. гос. ун-\nта (Медицина, фармация). – 2009. – \n№ 12 (67). – С. 25–31. \n19. Медведев Б.И. Местный противо-\nинфекционный иммунитет половой \nсистемы женщины / Б.И. Медведев, \nВ.Ф. Долгушина // Акушер. и гинекол. \n– 1993. – № 4. – С. 7–9. \n20. Медведев Б.И. Особенности \nместного иммунитета при ассоции-\nрованных с хламидиями хронических \nвоспалительных заболеваниях органов \nмалого таза женщин / Б.И. Медведев, \nЭ.А. Казачкова, Е.Л. Казаков // Журн. \nмикробиол., эпидемиол. и иммуноби-\nол. – 2000. – № 2. – С. 89– 92. \n21. Мирский В.Е., Рищук С.В. Забо-\nлевания репродуктивной системы у \nдетей и подростков (андрологические \nаспекты): Рук. для врачей. – СПб.: \nСпецЛит, 2012. \n22. Михалевич С.И. Преодоление \nбесплодия: диагностика, клиника. ле-\nчение: учеб. пособие для студентов \nспециальности «Лечебно-профилак-\nтическое дело» мед. вузов / С.И. Ми-\nхалевич. – Минск: Беларуская навука, \n2002. – 191 с., с. 32. \n23. Наумов И.А. Воспалительные забо-\nлевания женских половых органов: ор-\nганизация медицинской помощи паци-\nенткам в 1944-1994 годы (на примере \nГродненской области) : монография / \nИ.А. Наумов, Е.М. Тищенко. – Гродно : \nГрГМУ, 2012. – 248 с.\n24. Прилепская В.Н. Инфекции в гине-\nкологии. Особенности инфекционных \nпроцессов нижнего отдела половых \nпутей. Возможности терапии препа-\nратами для локального применения \n/ В.Н. Прилепская // Гинекология. – \n2002. – Т. 2, № 2. – С. 17–19. \n25. Прозоровский С.В., Раков-\nская И.В., Вульфович Ю.В. Медицин-\nская микоплазмология. – М.: Медици-\nна, 1995. – С. 288.\n26. Рищук С.В. Душенкова Т.А. Опти-\nмизация диагностики репродуктивно \nзначимых инфекций у половых пар \n// Terra Medica. – 2013. – № 4. – \nС. 20–33\n27. Рищук С.В. Половые инфекции \nкак основная причина ухудшения ре-\nпродуктивного здоровья семейных \nпар // Terra Medica. – 2013. – № 3. \n– С. 5–11.\n28. Рищук С.В. Инфекционно-воспали-\nтельные заболевания женских половых \nорганов: этиология, принципиальные \nподходы к диагностике и лечению \n// TERRA MEDICA. – 2015. – № 4. – \nС. 4–15, с. 4.\n29. Рищук С.В., Малишева А.А. Эн-\nдогенная микробиота влагалища и ее \nнарушение. Диагностика и принципы \nкоррекции // TERRA MEDICA. – № 2. – \n2014. – С. 9–21. \n30. Руководство по гинекологии / Под \nред акад. РАМН проф. Э.К. Айламазя-\nна. – М.: МЕДпресс-информ, 2012. \n31. Сепсис в начале ХXI века. Клас-\nсификация, клиникодиагностическая \nконцепция и лечение. Патолого-ана-\nтомическая диагностика: Практич. рук. \n/ Под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гель-\nфанда. – М.: Литтерра, 2006.\n32. Татарчук Т.Ф., Косей Н.В. Эмпири-\nческая терапия вагинальных инфекций \n//Институт педиатрии, акушерства и \nгинекологии Украины. – 2012. \n33. Уткин Е.В. Современные особен-\nности клинического течения воспали-\nтельных заболеваний придатков матки \n/ Е.В. Уткин, В.А. Кулавский // Актуаль-\nные вопросы акушерства и гинеколо-\nгии: сб. науч. тр. межрегиональной \nнауч.-практ. конф., Красноярск, 20-21 \nмарта 2008 г. / Минздравсоцразвития \nРос. Федер., Минздравсоцразви-\nтия Красноярского края, Рос. ассоц. \nакуш.-гинекол., Красноярск. Гос. мед. \nун-т им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецко-\nго; редкол.: В.Н. Серов [и др.]. – Крас-\nноярск: КрасГМУ, 2008. – С. 146–149.\n34. Целкович Л.С. Репродуктивная \nфункция у женщин, проживающих в \nусловиях воздействия неблагопри-\nятных факторов окружающей среды \n/ JI.С. Целкович, В.С. Рогачева // \nАкушер. и гинекол. – 1998. – № 2. – \nС. 24–27. \n35. Шендеров Б.А. Медицинская ми-\nкробная экология и функциональное \nпитание. Т. I. Микрофлора человека и \nживотных и ее функции. – М.: Грантъ, \n1998. \n36. Щерба О.А., Ластовецька Л.Д., По-\nловинка В.О., Шако В.А. Клінічні аспек-\nти асоційованих кандидозно-герпетич-\nних вульвовагінітів // Здоровье женщи-\nны. – 2019. – № 7 (143). – С. 85–89.\n37. Яглов В.В. Воспалительные за-\nболевания органов малого таза / \nВ.В. Яглов // Гинекология. – 2001. – \nТ. 1, № 3. – С. 40–43.\n38. A case-control study of chorioamni-\nonic infection and histologic chorioam-\nnionitis in prematurity / S.L. Hillier [et al.] \n//N. Engl. J. Med. – 1988. – Vol. 319. \n– P. 972–978. \n39. Agarwal A.K. Pneumococcal and \ngonococcal peritonitis due to vaginitis / \nA.K. Agarwal, W.A. Wilmer, W.H. Bay / \nPerit. Dial. Int. – 2002. – Vol. 22, №6. \n– P. 731–732. \n40. Arntzen, К.J. TNF, IL-1, IL-6, IL-8 and \nsoluble TNF receptors in relation to cho-\nrioamnionitis and premature labor / K.J. \nArntzen, A.M. Kjollesdal, J. Halgunset // \nJ. Perinat. Med. – 1998. – Vol. 26. – P. \n17–26.\n41. Association of Ureaplasma urealyti-\ncum (biovar 2) with nongonococcal ure-\nthritis / T. Deguchi [et al.] // Sex. Transm. \nDis. – 2004. – Vol. 31. – P. 192–195. \n42. Berman, J.M. Low birth weights, pre-\nmaturityand endometritis association with \nprenatal infection / J.M. Berman, B.V. \nHarrison // JAMA. – 1987. – Vol. 257, \n№4. – P. 1189–1194. \n43. Bevan CD, Ridgway GL, Rothermel \nCD. Efficacy and safety of azithromycin \nas monotherapy or combined with met-\nronidazole compared with two standard \nmultidrug regimens for the treatment of \nacute pelvic inflammatory disease. J Int \nMed Res 2003;31:45–54.\nСведения об авторах\nГычка Назарий Михайлович  – Кафедра акушерства и гинекологии № 3 Национального медицинского университета име-\nни А.А. Богомольца, 03148, г. Киев, ул. В. Кучера, 7. E-mail: ag3nmu@gmail.com \nЩерба Елена Анатольевна  – Кафедра акушерства и гинекологии № 3 Национального медицинского университета имени \nА.А. Богомольца, 03148, г. Киев, ул. В. Кучера, 7. E-mail: sherbaelena@ukr.net\nORCID ID 0000-0002-8776-4403\nЛастовецкая Лилия Дмитриевна  – Кафедра акушерства и гинекологии № 3 Национального медицинского университета \nимени А.А. Богомольца, 03148, г. Киев, ул. В. Кучера, 7. E-mail: Lastoveckaya@ukr.net\nORCID ID 0000-0002-1085-6457 \nСПИСОК ЛІТЕРАТУРИ\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-5921 13\nДИСТАНЦИОННОЕ ОБУЧЕНИЕ\n44. Boothby M, Page J, Pryor R, et al. \nA comparison of treatment outcomes \nfor moxifloxacin versus ofloxacin/met-\nronidazole for first-line treatment of \nuncomplicated non-gonococcal pelvic \ninflammatory disease. Int J STD AIDS \n2010;21:195–7. \n45. Boris, S. Role played by lactobacilli \nin controlling the population of vaginal \npathogens / S. Boris, C. Barbes // Micr. \nInfect. – 2000. – Vol. 2, №5. – P. \n543–546.\n46. Burnett AM, Anderson CP, Zwank MD. \nLaboratory-confirmed gonorrhea and/or \nchlamydia rates in clinically diagnosed \npelvic inflammatory disease and cervici-\ntis. Am J Emerg Med 2012;30:1114–7). \n47. Gibbs, R.S. A revive of premature \nbirth and subclinical infection / R.S. \nGibbs // Clin. Perinatal. – 1995. – Vol. \n22, №2. – P. 281–342., Jennings, R.T. \nGynecological and reproductive issues \nfor women in space: a review / R.T. \nJennings, E.S. Baker // Obstet. Gyne-\ncol. Surv. – 2000. – Vol. 55, №2. – P. \n109–116.\n48. Golden MR, Whittington WL, Hands-\nfield HH, et al. Effect of expedited treat-\nment of sex partners on recurrent or per-\nsistent gonorrhea or chlamydial infection. \nN Engl J Med 2005;352:676–85. \n49. Gray, Y. Xanthogranulomatous sal-\npingitis and oophoritis: a case report and \nreview of the literature / Y. Gray, N.P. Lib-\nbey // Arch. Pathol. Lab. Med. – 2001. \n– Vol. 125, №2. – P. 260–263.\n50. Grenabo, L. Urinary infection stones \ncaused by Ureaplasma urealyticum: a \nreview / L. Grenabo, H. Hedelin, S. Pet-\ntersson // Scand. J. Infect. Dis. Suppl. – \n1988. – Vol. 53. – P. 46–49.\n51. Grimes DA. Intrauterine device and \nupper-genital-tract infection. Lancet \n2000;356:1013–9. \n52. Haefner, H.K. Current evaluation and \nmanagement of vulvovaginitis / H.K. Hae-\nfner // Clin. Obstet. Gynecol. – 1999. – \nVol. 42, №2. – P. 184–195.\n53. Heystek M, Ross JD. A randomized \ndouble-blind comparison of moxifloxacin \nand doxycycline/metronidazole/ciproflox-\nacin in the treatment of acute, uncompli-\ncated pelvic inflammatory disease. Int J \nSTD AIDS 2009;20:690–5. \n54. Hosenfeld CB, Workowski KA, Ber-\nman S, et al. Repeat infection with chla-\nmydia and gonorrhea among females: a \nsystematic review of the literature. Sex \nTransm Dis 2009;36:478–89.\n55. Jares EJ, Sanchez-Borges M, Cardo-\nna-Villa R, et al. Multinational experience \nwith hypersensitivity drug reactions in \nLatin America. Ann Allergy Asthma Immu-\nnol 2014;113:282–9. \n56. Jennings, R.T. Gynecological and \nreproductive issues for women in space: \na review / R.T. Jennings, E.S. Baker // \nObstet. Gynecol. Surv. – 2000. – Vol. 55, \n№2. – P. 109–116.\n57. Judlin P, Liao Q, Liu Z, et al. Efficacy \nand safety of moxifloxacin in uncompli-\ncated pelvic inflammatory disease: the \nMONALISA study. Br J Obstet Gynaecol \n2010;117:1475–84.\n58. Kohl K.S. Developments in the \nscreening for Chlamydia trachomatis: a \nreview. Kohl K.S, Markowitz L.E, Kou-\nmans E.H. Obstet Gynecol Clin North Am. \n2003; 30 (4): 637-58.\n59. Lindbohm, M.L. Women’s reproduc-\ntive health: some recent developments in \noccupational epidemiology / M.L. Lind-\nbohm // Am. J. Ind. Med. – 1999. – Vol. \n36, №1. – P. 18–24.\n60. Lyon, A. Chronic lung disease of pre-\nmaturity. The role of intrauterine infection \n/ A. Lyon // Eur. J. Pediatr. – 2000. – Vol. \n159. – P. 798–802. \n61. McGregor JA, Crombleholme WR, \nNewton E, et al. Randomized comparison \nof ampicillin-sulbactam to cefoxitin and \ndoxycycline or clindamycin and genta-\nmicin in the treatment of pelvic inflam-\nmatory disease or endometritis. Obstet \nGynecol 1994;83:998–1004.\n62. Ness RB, Hillier SL, Kip KE, et al. \nBacterial vaginosis and risk of pelvic \ninflammatory disease. Obstet Gynecol \n2004;104:761–9. \n63. Ness RB, Kip KE, Hillier SL, et al. A \ncluster analysis of bacterial vaginosis-\nassociated microflora and pelvic in-\nflammatory disease. Am J Epidemiol \n2005;162:585–90.\n64. Ness RB, Soper DE, Holley RL, et \nal. Effectiveness of inpatient and out-\npatient treatment strategies for women \nwith pelvic inflammatory disease: results \nfrom the Pelvic Inflammatory Disease \nEvaluation and Clinical Health (PEACH) \nrandomized trial. Am J Obstet Gynecol \n2002;186:929–37.\n65. Ness RB, Soper DE, Holley RL, et \nal. Effectiveness of inpatient and out-\npatient treatment strategies for women \nwith pelvic inflammatory disease: results \nfrom the Pelvic Inflammatory Disease \nEvaluation and Clinical Health (PEACH) \nrandomized trial. Am J Obstet Gynecol \n2002;186:929–37. \n66. Ochiel D. O., Fahey J. V., Ghosh M. \net al. Innate immunity in the female re-\nproductive tract: role of sex hormones in \nregulating uterine epithelial cell protec-\ntion against pathogens // Curr. Womens \nHlth Rev. 2008. Vol. 4. № 2. Р. 102–117.\n67. Prasertsawat PO, Jetsawangsri T. \nSplit-dose metronidazole or single-\ndose tinidazole for the treatment of \nvaginal trichomoniasis. Sex Transm Dis \n1992;19:295–7.\n68. Prospective study of neonatal genital \nmycoplasma colonization and infection \n/ F. Bonnin [et al.] // Arch. Pediatr. – \n1995. – Vol. 2. – P. 636–642.\n69. Saji, F. Immunological aspects of \nchorionamnionitis / F. Saji // Am. J. Re-\nproduct. Immunol. – 1998. – Vol. 40. \n– P. 254.\n70. Savaris RF, Teixeira LM, Torres TG, \net al. Comparing ceftriaxone plus azithro-\nmycin or doxycycline for pelvic inflam-\nmatory disease: a randomized controlled \ntrial. Obstet Gynecol 2007;110:53–60.\n71. Schillinger JA, Kissinger P, Calvet H, \net al. Patient-delivered partner treatment \nwith azithromycin to prevent repeated \nChlamydia trachomatis infection among \nwomen - a randomized, controlled trial. \nSex Transm Dis 2003;30:49–56.\n72. Smith KJ, Ness RB, Wiesenfeld HC, \net al. Cost-effectiveness of alternative \noutpatient pelvic inflammatory disease \ntreatment strategies. Sex Transm Dis \n2007;34:960–6.\n73. Soroka A.E. Genetic heterogeneity \nof Mycoplasma hominis clinical isolates \ndetected during observation patients with \nrecurrent urogenital inflammation / A.E. \nSoroka [et al.] // Bull. Exp. Biol. Med. – \n2001. – Vol. 132, №1. – P. 663–665. \n74. Sweet RL. Treatment of acute pelvic \ninflammatory disease. Infect Dis Obstet \nGynecol 2011;2011:561909.\n75. Tepper NK, Steenland MW, Gaf-\nfield ME, et al. Retention of intrauterine \ndevices in women who acquire pelvic in-\nflammatory disease: a systematic review. \nContraception 2013;87:655–60.\n76. Viberga I, Odlind V, Lazdane G, et \nal. Microbiology profile in women with \npelvic inflammatory disease in relation \nto IUD use. Infect Dis Obstet Gynecol \n2005;13:183–90.\n77. WHO. Laboratory diagnosis of sexu-\nally transmitted infections, including hu-\nman immunodeficiency virus / Ed. M. \nUnemo et al. Printed by the Document \nProduction Services, Geneva, Switzer-\nland, 2013. P. 228. \n78. Wiesenfeld HC, Hillier SL, Meyn L, et \nal. Mycoplasma genitalium – is it a patho-\ngen in acute pelvic inflammatory disease \n(PID)? STI & AIDS World Congress 2013 \n(Joint Meeting of the 20th ISSTDR and \n14\nth IUSTI Meeting); July 14-27, 2013; \nVienna, Austria. \n79. Wiesenfeld HC, Hillier SL, Meyn LA, \net al. Subclinical pelvic inflammatory \ndisease and infertility. Obstet Gynecol \n2012;120:37–43. \n80. Wiesenfeld HC, Sweet RL, Ness RB, \net al. Comparison of acute and subclinical \npelvic inflammatory disease. Sex Transm \nDis 2005;32:400–5.\n81. Workowski K.A., Bolan G.A. Sexually \nTransmitted Diseases Treatment Guide-\nlines. MMWR Recomm Rep. 2015;64(RR-\n03):1-137. Available at: https://www.ncbi.\nnlm.nih.gov/ pubmed/26042815., с.78] \nСтатья поступила в редакцию 05.03.2020\nЖурнал сертифицирован для проведения непрерывного профессионального \nпоследипломного обучения врачей\nОтветы на вопросы следует присылать в редакцию по почте или на электронный адрес. \nЭл. адрес: alexandra@zdr.kiev.ua \nПочтовый адрес: 03039, г. Киев, а/я 36.\nНеобходимый минимум – 86% правильных ответов.\nВрачам, приславшим 86% и более правильных ответов, будут высланы сертификаты Национальной \nмедицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика.\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-592114\nДИСТАНЦИОННОЕ ОБУЧЕНИЕ\n1. Який з нижче наведених мінімальних критеріїв, що \nвиявляють під час обстеження жінок, не є основним в діа-\nгностиці запальних захворювань органів малого таза?\n❏  Біль під час статевого акту\n❏  Біль при зміщенні шийки матки\n❏  Біль при зміщенні тіла матки\n❏  Біль при зміщенні придатків матки.\n2. За клінічною класифікацією запальних захворювань \nорганів малого таза виділяють:\n❏  Ендометрит, цервіцит, сальпінгоофорит, пельвіопери-\nтоніт\n❏  Пельвіоперитоніт, параметрит, сальпінгоофорит, вуль-\nвовагініт\n❏  Ендометрит, сальпінгіт, пельвіоперитоніт, бартолініт\n❏  Ендометрит, сальпінгіт, сальпінгоофорит, пельвіопери-\nтоніт\n❏  Вульвовагініт, цервіцит, ендометрит, пельвіоперитоніт.\n3. Найчастішою етіологічною причиною гострого ендо-\nметриту є:\n❏  Трихомонада\n❏  Бета-гемолітичний стрептокок\n❏  Золотистий стафілокок\n❏  Асоціації мікроорганізмів\n❏  Кишкова паличка.\n4. Для гострого ендометриту не характерно:\n❏  Наявність болю внизу живота\n❏  Підвищення температури тіла\n❏  Збільшення матки\n❏  Наявність одноразового блювання та позитивного \nсимптому Щоткіна–Блюмберга\n❏  Поява серозно-гнійних виділень.\n5. Найбільш ймовірний розвиток ендометриту:\n❏  Після внутрішньоматкових втручань\n❏  Після перенесеного грипу\n❏  Після переохолодження\n❏  При туберкульозі\n❏  При вульвовагінальному кандидозі.\n6. У патогенезі запальних захворювань жіночих стате-\nвих органів відіграють велику роль:\n❏  Спадкові фактори\n❏  Нейроендокринні фактори\n❏  Кліматичні фактори\n❏  Різке пригнічення синтезу гістаміну\n❏  Вік жінки.\n7. Яке твердження є невірним для діагнозу гострого \nсальпінгоофориту?\n❏  Може призводити до непрохідності маткових труб\n❏  Нерідко виникає гідросальпінкс\n❏  Захворювання успішно лікується в амбулаторних умо-\nвах\n❏  Одне з найчастіших захворювань внутрішніх статевих \nорганів жінки.\n8. Однією з найбільш частих етіологічних причин гінеко-\nлогічного пельвіоперитоніту є гонококова інфекція:\n❏  Так\n❏  Ні\n❏  Дуже рідко.\n9. Найважливішою диференційною ознакою пельвіопе-\nритоніту та параметриту є:\n❏  Характер пульсу\n❏  Симптом Щоткіна–Блюмберга\n❏  Характер температури тіла\n❏\n  Характер больового синдрому\n❏  Дані загального аналізу крові.\n10. Які із наведених ознак є характерними для пельвіо-\nперитоніту: 1) завжди вторинний запальний процес; 2) \nчасто закінчується розлитим перитонітом; 3) піхвове дослі-\nдження нерідко утруднене через різкий біль?\n❏  Тільки 1\n❏  Тільки 2\n❏  1 та 3\n❏  1, 2 і 3\n❏  2 і 3.\nТЕСТОВІ ЗАПИТАННЯ\n(одна або декілька правильних відповідей)\nФамилии докторов, получивших сертификаты\nЗа правильные ответы  на тесты к статье: \n«Функціональні проби як складова частина \nдиференційованого індивідуалізованого \nсупроводу під час вагітності» (Клінічна \nлекція) (Л.Г. Назаренко, Л.О. Гук)\nСовит Н.Б.\nЗа правильные ответы  на тесты к статье: \n«Синдром Баллантайна: огляд літератури та \nклінічний випадок» (І.В. Лахно)\nСовит Н.Б.\nЗа правильные ответы  на тесты к статье: \n«Сучасні аспекти використання лазерної \nтерапії у гінекологічній практиці»  \n(В.О. Бенюк, М.С. Пучко, А.А. Момот,  \nЛ.Е. Домбровський)\nКаленко Н.\nСовит Н.Б.\nЗа правильные ответы  на тесты к статье: \n«Ведення вагітних з прееклампсією після \nпологів» (І.В. Лахно)\nБарон В.В.\nВерещук И.А.\nКаленко Н.\nСовит Н.Б.\nЗа правильные ответы  на тесты к статье: \n«Психоемоційний стан жінок зі спонтанною \nвагітністю та після застосування \nдопоміжних репродуктивних технологій» \n(В.О. Бенюк, Л.М. Вигівська, І.В. \nМайданник, В.Ф. Олешко)\nВерещук И.А.\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-5921 15\nАКТУАЛЬНЫЕ ТЕМЫ\nПрофилактика больших акушерских синдромов  \nу беременных с резистентностью к биодоступному \nпрогестерону\nЕ.Н. Носенко\nОдесский национальный медицинский университет, г. Одесса\nВ статье представлены современные литературные данные о роли дефективной глубокой плацентации в развитии больших акушер-\nских синдромов, биодоступного прогестерона и его рецепторов в формировании плаценты и развитии беременности. Описаны ме-\nханизмы развития резистентности к биодоступному прогестерону, приведена схема патогенеза недостаточности прогестеронового \nвоздействия при беременности как одной из основных причин развития больших акушерских синдромов. \nОсвещены современные данные о развитии резистентности к биодоступному прогестерону в подростковом возрасте, при эндоме-\nтриоидной болезни, синдроме поликистозных яичников и идиопатической рецидивирующей потере беременности. Рассмотрены \nтерапевтические возможности профилактики больших акушерских синдромов при резистентности к биодоступному прогестерону. \nПриведены данные исследований о применении высокоселективного прогестагена с повышенным аффинитетом к прогестероновым \nрецепторам дидрогестерона для профилактики больших акушерских синдромов у беременных с резистентностью к биодоступному \nпрогестерону.\nКлючевые слова:  большие акушерские синдромы, дефективная глубокая плацентация, прогестерон, рецепторы прогестерона, резистент-\nность к биодоступному прогестерону, подростковый возраст, эндометриоидная болезнь, синдром поликистозных яичников, идиопатиче-\nская рецидивирующая потеря беременности, профилактика, дидрогестерон.\nPrevention of Great Obstetrical Syndromes in pregnant women with bioavailable progesterone resistance\nO.M. Nosenko\nThe article presents modern literature data on the role of defective deep placentation in the development of great obstetrical syndromes, bioavail-\nable progesterone and its receptors in the formation of the placenta and the development of pregnancy, mechanisms of development of resistance \nto bioavailable progesterone, and a scheme of the pathogenesis of progesterone deficiency during pregnancy as one of the main causes of great \nobstetrical syndromes. \nModern data on the development of resistance to bioavailable progesterone in adolescence, in patients with endometrioid disease, polycystic \novary syndrome and idiopathic recurrent pregnancy loss are presented. The therapeutic possibilities of prophylaxis of great obstetrical syndromes \nwith resistance to bioavailable progesterone are described. Research data on the use of highly selective progestogen with increased affinity for \nprogesterone receptors dydrogesterone for the prevention of great obstetrical in pregnant women with resistance to bioavailable progesterone are \npresented.\nKey words: great obstetrical syndromes, defective deep placentation, progesterone, progesterone receptors, bioavailable progesterone resistance, ado-\nlescence, endometrioid disease, polycystic ovary syndrome, idiopathic recurrent pregnancy loss, prevention, dydrogesterone.\nПрофілактика великих акушерських синдромів у вагітних з резистентністю до біодоступного \nпрогестерону\nЕ.М. Носенко\nУ статті представлені сучасні літературні дані про роль дефективної глибокої плацентації у розвитку великих акушерських синдром ів, \nбіодоступного прогестерону та його рецепторів у формуванні плаценти і розвитку вагітності. Описані механізми розвитку резистент ності \nдо біодоступного прогестерону, наведена схема патогенезу недостатності впливу прогестерону під час вагітності як однієї з основ них при-\nчин розвитку великих акушерських синдромів. \nВисвітлені сучасні дані про розвиток резистентності до біодоступного прогестерону у підлітковому віці, при ендометріоїдній хвор обі, \nсиндромі полікістозних яєчників та ідіопатичній рецидивній втраті вагітності. Розглянуто терапевтичні можливості профілактики в ели-\nких акушерських синдромів при резистентності до біодоступного прогестерону. Наведено дані досліджень про застосування високосел ек-\nтивного прогестагену з підвищеним афінітетом до прогестеронових рецепторів дидрогестерону для профілактики великих акушерських \nсиндромів у вагітних з резистентністю до біодоступного прогестерону.\nКлючові слова:  великі акушерські синдроми, дефективна глибока плацентація, прогестерон, рецептори прогестерону, резистентність \nдо біодоступного прогестерону, підлітковий вік, ендометріоїдна хвороба, синдром полікістозних яєчників, ідіопатична рецидивна в трата \nвагітності, профілактика, дидрогестерон.\nС\nовременная таксономия болезней в акушерстве основана на \nклинической симптоматике состояния матери и/или плода, \nа не на механизме болезни, ответственной за клинические про-\nявления. Поэтому диагноз просто описывает клинический син-\nдром без учета специфической этиологии. В 2009 г. Gian Carlo di \nRenzo (Италия) и Roberto Romero (США) предложили объеди-\nнить акушерские синдромы, ответственные за высокую степень \nматеринской и перинатальной заболеваемости и смертности, \nпод термином «большие акушерские синдромы». \nБольшие акушерские синдромы представляют комби-\nнацию симптомов и/или признаков, формирующих четкую \nклиническую картину, указывающую на конкретное рас-\nстройство. Большие акушерские синдромы включают такие \nакушерские патологии, как:\n•  преэклампсия, \n•  синдром внутриутробной задержки роста плода, \n•  преждевременный разрыв плодных оболочек, \n•  преждевременные роды, \n•  внутриутробная гибель плода,\n•  рецидивирующая потеря беременности, \n•  преждевременная отслойка плаценты,\n•  макросомия плода [2].\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-592116\nАКТУАЛЬНЫЕ ТЕМЫ\nРоль дефективной глубокой плацентации в развитии \nбольших акушерских синдромов\nОдним из основных общих этиологических факторов \nбольших акушерских синдромов является дефективная глу-\nбокая плацентация. Ключевым процессом на ранней стадии \nбеременности является цитотрофобластическая инвазия, \nобеспечивающая проникновение хориона в децидуализиро-\nванный эндометрий и внутреннюю треть миометрия, форми-\nрование плаценты и возникновение гемохориального типа \nкровоснабжения эмбриона и плода. После контакта трофо-\nбласта и децидуа цитотрофобласты покидают трофобласт и \nпопадают в стенку матки, где приобретают эндотелиальный \nи инвазивный интерстициальный фенотип. Эндотелиальный \nэкстравиллезный трофобласт инфильтрирует кровеносные \nсосуды матки, особенно спиральные артерии/артериолы, и \nвытесняют эндотелий сосудов, инвазивный экстравиллезный \nинтерстициальный трофобласт проникает в ткани децидуа-\nлизированного эндометрия и внутренней трети миометрия. \nВ первые недели беременности экстравиллезный тро-\nфобласт закупоривают спиральные артерии, что, вероятно, \nпредотвращает преждевременное начало кровотока в раз-\nвивающейся плаценте, следовательно, защищает от раннего \nповреждения плаценты в результате окислительного стресса \nи потери плода. Однако, когда эмбрион переходит от гистио-\nтрофного к гемотрофному питанию после 10-й недели бере-\nменности, трофобластические пробки растворяются, и эндо-\nтелиальный слой спиральных артерий заменяется цитотро-\nфобластом. Инвазия трофобласта происходит волнообразно: \nпервая волна достигает максимума на 6–8-й неделе после \nоплодотворения, вторая волна активизируется на 16–18-й \nнеделе гестации. Расположение специфических линий кле-\nток трофобласта в пределах места плацентации точно опре-\nделено. Аберрации в организации и поведении определенных \nпопуляций клеток трофобласта коррелируют с большими \nакушерскими синдромами [26, 34].\nСпиральные артерии в эндометриально-миометральном \nинтерфейсе при нормальной беременности претерпевают \nполное ремоделирование стенки, которое включает дегра-\nдацию внеклеточного матрикса, потерю мышечно-эластиче-\nских свойств, фибринозно-фибриноидное перерождение и \nвнедрение экстравиллезного трофобласта в стенки сосудов \nс формированием интрамурального трофобласта [26]. При \nбольших акушерских синдромах в подавляющем большин-\nстве спиральных артерий регистрируется децидуальная ва-\nскулопатия с сохранением мышечно-эластической стенки, \nострыми атеротическими поражениями, медиальной гипер-\nтрофией и периваскулярными лимфоцитами [7, 28]. \nПри нормальной беременности клетки экстравиллезного \nтрофобласта мигрируют до средней трети миометрия, прони-\nкают в артериальную среднюю оболочку и эндотелий мате-\nринских спиральных артерий. Это приводит к дилатации и \nувеличению потока материнской крови при низком давлении \nв межворсинчатом пространстве с уменьшением скорости \nпоступления крови в плаценту (~0,1 м/с), что не травмирует \nнежные ворсины хориона формирующейся плаценты. \nПри беременности, затронутой большими акушерскими \nсиндромами, глубина инвазии трофобласта уменьшается, \nпрактически завершается на уровне децидуальной оболочки, \nпричем с меньшим количественным и качественным ремоде-\nлированием спиральных артерий. Кровь по нерасширенным \nспиральным артериям течет при более высоком давлении, \nболее пульсирующим потоком, с увеличением скорости по-\nступления крови в плаценту (1–2 м/с), что приводит к ее \nстрессу, изменяет плацентарное развитие и может приводить \nк нарушению развития плода [37].\nПроцент нетрансформированных артерий при больших \nакушерских синдромах резко снижен. По данным R. Romero \net al. (2011), количество нетрансформированных спиральных \nартерий при преждевременных родах в децидуальном сег-\nменте плацентарной площадки в среднем составляет 13,1%, \nв децидуальном сегменте базальной пластины – 10,4%, тог-\nда как в миометральном сегменте – 30,9%; при преэкламп-\nсии соответственно – 33,1%, 38,7% и 90,5% [30]. По данным \nC.A. Labarrere et al.  (2017), при больших акушерских син-\nдромах регистрируется одинаково высокая доля плацент \nс отсутствием физиологического преобразования во всех \nспиральных артериях, которая является самой высокой при \nбеременностях с малым для гестационного возраста плодом \n(90%), с преэклампсией (81,5%) и с внутриутробной гибелью \nплода (80%), и самой низкой при преждевременных родах \n(69,6%) [16].\nБольшие акушерские синдромы – полиэтиологические \nсостояния. В их основе лежит гормональная дизрегуляция, \nсенсибилизация к половым гормонам, иммунологическая \nдизреактивность, нитрозативный стресс, генетические и эпи-\nгенетические факторы, воспаление инфекционного и неин-\nфекционного генеза, оксидативный стресс, дисбаланс между \nангиогенными и антиангиогенными факторами, что в сово-\nкупности приводит к дефективной глубокой плацентации и \nнарушениям материнско-плодовых взаимоотношений, геста-\nционным и акушерским осложнениям [2].\nГормональная дизрегуляция как причина больших \nакушерских синдромов на уровне стероидных гормонов \nобусловлена нарушениями воздействия прогестерона (Р\n4), \nэстрогенов, андрогенов и глюкокортикоидов. В этом обзоре \nпредпринята попытка осветить современные данные о роли \nрезистентности биодоступного Р\n4 в развитии больших аку-\nшерских синдромов и возможные пути их профилактики при \nэтой патологии.\nРоль биодоступного прогестерона и его рецепторов в \nформировании плаценты и развитии беременности. Ме-\nханизмы развития резистентности к биодоступному про-\nгестерону\nР\n4 – универсальный модулятор развития беременности, \nосновные эффекты которого реализуются геномным и вне-\nгеномным механизмами. Геномный механизм опосредован \nсвязыванием с ядерными рецепторами Р\n4 (PR) и активацией \nболее 1700 генов (поддержание гестации, роста плода и др.). \nВнегеномный механизм Р\n4 опосредован связыванием с мем-\nбранными PR (mPR) и с так называемыми мембранными \nкомпонентами PR (PRMC) (пролиферация эпителия груд-\nной железы, нейропротекция, моделирование иммунного от-\nвета Т-лимфоцитами, васкуляризация плаценты, рост плода \nи др.) и активацией более 100 генов.\nРеакция матки на Р\n4 зависит от ядерного соотношения \nизоформ PR – A и B. PR-A является основным двигателем \nфункции PR матки и достаточен для фертильности, тогда как \nPR-B является критическим для развития грудной железы \nи морфогенеза во время беременности. Дифференциальный \nпрофиль рецепторов Р\n4 был задокументирован с преоблада-\nнием PR-B в раннем трофобласте и преобладанием PR-A в \nпозднем трофобласте (от 9 до 12 нед беременности) [5]. Р\n4 \nможет также передавать сигналы через путь митоген-акти-\nвируемой протеинкиназы (MAPK) или фосфоинозитид-3-\nкиназы / протеинкиназы В- /g68 (PI3K/AKT). Последний пол-\nностью обходит классический путь PR, сигнализируя либо \nчерез путь стрессактивируемых протеинкиназ (JNK), либо \nпутем увеличения цАМФ [35]. Последние данные свидетель-\nствуют о существовании функциональной третьей изоформы \nPR, обозначенной PR-C, которая, по-видимому, играет кри-\nтическую роль в начале родов. \nФункция PR зависит от стабильности комплекса PR. \nФункционально зрелый PR-комплекс состоит из рецептор-\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-5921 17\nАКТУАЛЬНЫЕ ТЕМЫ\nного мономера, димера белка теплового шока 90 кДа (Hsp90), \nкошаперона p23 и одного из четырех кошаперонов, которые \nвключают тетратрикопептидный повтор (TPR), который \nсвязывается с Hsp90. Иммунофилин-кошаперонсвязываю-\nщий белок 52 кДа FK506 (FKBP52) является одним из таких \nTPR-содержащих кошаперонов, связывающих как Hsp90, так \nи PR, стабилизирующих структуру комплекса PR и усилива-\nющих передачу сигналов P\n4–PR. Дефицит FKBP52 уменьша-\nет маточную P 4–PR-сигнализацию. Это не разрушает сигнал \nполностью, потому что минимальное связывание P 4 с PR \nвсе еще происходит. Повышенное введение P 4 может спасти \nпередачу сигналов PR при дефиците FKBP52. Это означает, \nчто сниженная чувствительность к P\n4 обратима с помощью \nназначения P 4 [12].\nКоличество PR-положительных клеток увеличивается на \nпротяжении всей нормальной беременности [35]. На ранних \nсроках беременности PR экспрессируется в эндотелиальных \nклетках децидуальной ткани, а связывание с Р\n4 стимулиру-\nет пролиферацию эндотелиальных клеток. Р 4 регулирует \nраннее вторжение трофобласта и способствует миграции \nэкстравиллезного трофобласта за счет активизации инсули-\nноподобного фактора роста, связывающего белок-1, и связан-\nного с Dickkopf белка-1, а также может способствовать диф-\nференцировке субфракции децидуальных клеток (названной \nдецидуальной CD31-CD146-субфракцией клеток боковой \nпопуляции – SP) в эндотелиальные клетки и гладкомышеч-\nные клетки. Это указывает на то, что Р\n4 может играть роль \nв образовании новых кровеносных сосудов в плаценте [21]. \nP 4 обладает множественными иммуномодулирующими \nэффектами, включая: \n•  активацию маточных натуральных киллерных клеток; \n•  предотвращение отторжения плода, способствуя вос-\nпалительному ответу Th2, а не Th1, например, посред-\nством синтеза фактора блокирования, индуцированно-\nго P\n4 (PIBF); \n•  увеличение количества локальных Т-регуляторных \n(Treg) клеток; \n•  арест дендритных клеток в толерогенном состоянии; \n•  усиление экспрессии иммуносупрессивной молекулы \nGalectin-1, которая способствует генерации толероген-\nных дендритных клеток ;\n•  эпигенетическое молчание генов хемокинов, предотвра-\nщая тем самым накопление антифетальных эффектор-\nных Т-клеток в децидуальной оболочке; \n•  активацию гемоксигеназы-1 (Hmox-1), поддерживаю-\nщей генерацию Treg-клеток, способствующих во время \nбеременности васкуляризации плаценты и росту плода, \nи др. [13, 16].\nПериферические лимфоциты беременных, но не лимфо-\nциты небеременных, экспрессируют PR. У женщин с повтор-\nным выкидышем или у беременных с клиническими сим-\nптомами угрозы преждевременных родов, процент клеток, \nэкспрессирующих PR, среди периферических лимфоцитов \nзначительно ниже, чем у женщин с беременностями без ос-\nложнений. Эти данные свидетельствуют о том, что наличие \nPR-положительных лимфоцитов необходимо для нормально \nпрогрессирующей беременности [35].\nВо время беременности лимфоциты, экспрессирующие \nPR, высвобождают PIBF в присутствии Р\n4. Уровни в моче \nPIBF при нормальной беременности выше по сравнению с \nтаковыми при беременностях, закончившихся выкидышем \n/ преждевременными родами. На сегодня доказанным фак-\nтом считается снижение экспрессии рецепторов PIBF и PR \nу женщин с рецидивом выкидыша. Если уровень PIBF явля-\nется аномально низким по сравнению с Р\n4, это может указы-\nвать на относительную нечувствительность лимфоцитов к Р 4 \nв связи с нарушением стимуляции PR или дефектную про-\nдукцию PIBF в лимфоцитах, положительных по PR, даже в \nприсутствии Р\n4 [15, 19].\nНедостаточность прогестеронового воздействия – одна \nиз ведущих причин развития больших акушерских синдро-\nмов. В ее основе лежат такие явления, как:\n•  недостаточная продукция Р\n4 яичниками и плацентой;\n•  аутосенсибилизация к Р 4; \n•  резистентность к биодоступному Р 4; \n•  изменение экспрессии стероидных рецепторов Р 4, соот-\nношения их фракций, а также их коактиваторов и коре-\nпрессоров, факторов транскрипции; \n•  изменения экспрессии шаперонов и кошаперонов; \n•  изменения экспрессии ретиноидов и резистентность к \nретиноидам; измененный баланс между стероидными \nгормонами (рисунок).\nСхема патогенеза недостаточности прогестеронового воздействия при беременности как одной из основных причин развития \nбольших акушерских синдромов\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-592118\nАКТУАЛЬНЫЕ ТЕМЫ\nРезистентность к Р 4 представляет собой ослабленную \nчувствительность тканей / клеток-мишеней к биодоступно-\nму Р\n4 и, как на сегодня доказано, встречается в подростковом \nвозрасте [5, 9], при эндометриоидной болезни  [25], синдроме \nполикистозных яичников  (СПКЯ)  [5] и при идиопатической \nрецидивирующей потере беременности  [20, 24].\nРезистентность к биодоступному прогестерону в под-\nростковом возрасте\nУ зародышей и новорожденных эндометрий полностью \nреагирует на Р 4 за счет децидуализации и менструального \nкровотечения только в 5% случаев. Ранний ответ на Р 4, харак-\nтеризуемый субъядерной вакуолизацией, наблюдается у 28% \nноворожденных, тогда как отсутствие какого-либо ответа на \nР\n4 очевидно у большинства новорожденных. Спектр ответов \nна Р 4, наблюдаемый в неонатальном эндометрии, – в преде-\nлах от полностью чувствительного эндометрия, приводящего \nк менструальному кровотечению, до общей резистентности \nк Р\n4 – вероятно, сохраняется до начала менархе. При таких \nобстоятельствах сохраняющаяся степень резистентности эн-\nдоме трия к Р\n4 после менархе может быть связана, в случае юве-\nнильной беременности, с дефективной глубокой плацентацией, \nувеличивающей риск серьезных акушерских расстройств, та-\nких, как преэклампсия, синдром задержки роста плода и пре-\nждевременные роды [6, 9, 27]. \nЦиклическая децидуализация, сопровождаемая менстру-\nацией, служит механизмом для предварительной подготовки \nматки к глубокой плацентации. Как менструация, так и им-\nплантация являются состояниями, которые вызывают ремо-\nделирование спиральных артерий. Появление циклических \nменструаций играет решающую роль в подготовке спираль-\nных артерий и в защите тканей матки от глубокого воспали-\nтельного и окислительного стресса, связанного с глубокой \nплацентацией во время беременности, – процесс, известный \nкак «предварительная подготовка» [5, 9]. \nОтсутствие адекватной «предварительной подготов-\nки» может объяснить, почему беременность у подростков \nprimigravida ассоциируется со значительным увеличе-\nнием риска развития больших акушерских синдромов по \nсравнению с женщинами primigravidae в возрасте 20 лет и \nстарше, у которых проходит регулярная циклическая пред-\nварительная подготовка эндометрия. Беременные ранее не \nрожавшие подростки имеют повышенный риск – обратно \nпропорционально их гинекологическому возрасту – раз-\nвития больших акушерских синдромов вследствие био-\nлогической незрелости, относительной резистентности \nэндометрия к Р\n4. Скорость перехода к полностью прогесте-\nрон-чувствительной ткани определяет исход беременности \nв подростковом возрасте [6, 8].\nРезистентность к биодоступному прогестерону при эн-\nдометриоидной болезни\nМеханизмы формирования резистентности к биодоступ-\nному Р\n4 наиболее изучены при эндометриоидной болезни и \nвключают: \n•  генетические и эпигенетические факторы (полимор-\nфизм гена PR, повышенная экспрессия microRNAs, эпи-\nгенетические модификации PR и его мишеней); \n•  потерю или изменение экспрессии PR, снижение PR-B, \nизменения в медиаторах и регуляторах передачи сигна-\nлов PR; \n•  недостаточную «предварительную подготовку»; \n•  изменение продукции ключевых паракринных медиа-\nторов действия Р\n4 в эндометрии – ретиноидов и рези-\nстентность к ретиноидам; \n•  формирование стромальных фибробластов из изме-\nненных клеток-предшественников мезенхимальных \nстволовых клеток, которые демонстрируют повышение \nрегуляции множества провоспалительных генов; \n•  альтерации PR цитокинами, например, TNF- /g68 и IL-1 /g69, \nкоторые непосредственно уменьшают уровни обеих \nизоформ PR, возможно, с помощью эпигенетической \nмодификации [14, 23, 25]. \nРезистентность к биодоступному прогестерону при СПКЯ\nЖенщины с СПКЯ часто имеют аномальный менстру-\nальный цикл и ановуляцию. Это приводит к минимальной \nили сниженной выработке Р\n4. Наступление беременности \nпри овуляторном СПКЯ или индуцированной беремен-\nности при ановуляторном СПКЯ также сопровождается \nсниженной выработкой Р\n4. При СПКЯ наблюдается осла-\nбленный ответ на Р 4 в эндометрии вследствие резистент-\nности к биодоступному Р 4, причины этого мало изучены. \nПовышенная экспрессия PR эндометрия у пациенток с \nСПКЯ в основном вызвана повышенной экспрессией PR-A \nили, вероятно, обусловлена различными регулирующими \nмеханизмами (транскрипционными и трансляционными \nпрограммами) [18].\nРезистентность к биодоступному прогестерону при иди-\nопатических рецидивирующих потерях беременности\nВ большинстве случаев проблема заключается в реакции \nна Р\n4, а не на наличие гормонов. В этих случаях нарушается \nэкспрессия и / или функция PR. Идиопатические рецидиви-\nрующие потери беременности непосредственно связаны со \nснижением экспрессии PR у эмбрионов и в эндометрии. У \nпациенток с идиопатическими рецидивирующими потерями \nбеременности были зарегистрированы специфические поли-\nморфизмы  гена PGR. \nОсобый интерес представляет полиморфизм вставки 306 \nпар оснований в интроне G PGR – гена, который коррелирует \nс идиопатическими рецидивирующими потерями беремен-\nности и связан с недостаточностью имплантации в циклах \nоплодотворения in vitro. Нарушение опосредованного иммун-\nными клетками клиренса стареющих децидуальных клеток, \nвторичное старение превращает децидуальные клетки в рези-\nстентные к Р\n4, которые обильно экспрессируют факторы ре-\nмоделирования внеклеточного матрикса и ведут к разруше-\nнию фето-материнского интерфейса и выкидышу. Важную \nроль играет отсутствие переключения в корегуляторах PR с \nFOSL2 на STAT1 [20, 24].\nТерапевтические возможности профилактики больших \nакушерских синдромов при резистентности к биодоступно-\nму прогестерону\nСледствием резистентности к Р\n4 является то, что гор-\nмональная терапия натуральным Р 4 во время беременности \nстановится малоэффективной для подгруппы женщин с ре-\nзистентностью к биодоступному Р\n4 [3]. Терапевтические \nвозможности в такой ситуации дает использование ретро-\nпрогестерона – дидрогестерона. Уникальные молекулярные \nособенности создают «изогнутую» конформацию с повышен-\nной жесткостью по сравнению с Р\n4, что, как считается, объ-\nясняет высокую селективность дидрогестерона в отношении \nPR.\n Дидрогестерон имеет в ~1,5 раза лучшее сродство к PR по \nсравнению с Р 4. Важно также то, что дигидродидрогестерон, \nосновной метаболит дидрогестерона, также обладает проге-\nстагенной активностью [4]. Дидрогестерон обладает биодо-\nступностью при пероральном приеме в ~5,6 раза выше, чем \nР\n4. Дидрогестерон стимулирует продукцию PIBF в дозозави-\nсимом режиме [4, 35].\nВ работе Н.И. Вороновой (2013) было показано, что при-\nменение пациентками с угрозой выкидыша дидрогестерона с \nмомента выявления до 18–20 недель беременности и курса \n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-5921 19\nАКТУАЛЬНЫЕ ТЕМЫ\nвнутривенного иммуноглобулина по сравнению с наблюда-\nтельной тактикой способствовало достоверному снижению \nчастоты: \n•  выкидышей (RR 0,45 [0,24–0,84]; \n•  преждевременных родов (RR 0,22 [0,08–0,62]; \n•  дисфункции плаценты (RR 0,26 [0,13–0,52]); \n•  СЗРП (RR 0,24 [0,12–0,5]); \n•  осложненных родов (RR 0,31 [0,16–0,58]); \n•  родоразрешения оперативным путем (RR 0,24 [0,08–\n0,68]); \n•  рождения недоношенных новорожденных (RR 0,22 \n[0,08–0,62]); \n•  рождения детей с респираторным дистресс-синдро-\nмом (RR 0,11 [0,01–0,86)], врожденными рассеянными \nателектазами легких (RAR 10,2% [2,1–21,8%]) и пери-\nнатальным гипоксически-ишемическим поражением \nЦНС (RAR 12,2% [3,6–24,2%]) [1].\nРетроспективное пилотное исследования влияния при-\nменения дидрогестерона в I триместре на последующую за-\nболеваемость преэклампсией у женщин с недостаточностью \nлютеиновой фазы, угрожающим выкидышем в дозе 10 мг 3 \nраза в сутки до 14-й недели гестации продемонстрировало \nдостоверное снижение заболеваемости преэклампсией среди \nпациенток, получавших дидрогестерон (1,7%), по сравнению \nс неполучавшими особами (13%) в 7,7 раза (p<0,001), а также \nдистресса плода – в 4,2 раза (4,3% против18%; p<0,001) [38].\nПроведено двойное слепое рандомизированное контро-\nлируемое клиническое исследование (РКИ), в котором были \nотобраны женщины с идиопатическим синдромом задержки \nроста плода. Через 2 нед после вмешательства масса плода \nзначительно увеличилась в группе дидрогестерона по срав-\nнению с контрольной группой наблюдения (2053,15 г против \n1736,36 г; р <0,001). Кроме того, наблюдались существенные \nразличия в размерах окружности живота плода между груп-\nпами (27,25 см против 25,92 см; р=0,006). Индекс резистент-\nности в средней мозговой артерии плода (0,67 против 0,83; \nр<0,001) и индекс резистентности маточных артерий (0,68 \nпротив 0,81; р<0,001) значительно снизились в группе ди-\nдрогестерона по сравнению с контрольной группой. Авторы \nпродемонстрировали, что дидрогестерон снижает индекс ре-\nзистентности маточной и средней мозговой артерии и увели-\nчивает массу плода, в то время как никаких признаков ток-\nсичности не наблюдалось [39].\nНами проведена оценка влияния применения дидрогесте-\nрона у беременных при одной из наиболее распространенных \nформ эндометриоидной болезни – аденомиозе – на развитие \nгестационных осложнений в первой половине беременности. \nНазначение дидрогестерона с момента диагностирования бе-\nременности у женщин с аденомиозом привело к снижению \nколичества гестационных осложнений в первой половине бе-\nременности по сравнению с наблюдательной тактикой: \n•  угрозы прерывания беременности – в 2,56 раза (ОШ \n0,22; 95% ДИ: 0,09–0,55), \n•  ретрохориальных гематом – в 2,13 раза (ОШ 0,36; 95% \nДИ: 0,13–0,99), \n•  ранних выкидышей – в 3,07 раза (ОШ 0,26; 95% ДИ: \n0,08–0,88), \n•  поздних выкидышей – в 2,05 раза (ОШ 0,47; 95% ДИ: \n0,08–2,68), \n•  всего выкидышей – в 2,73 раза (ОШ 0,27; 95% ДИ: 0,09–\n0,77) [22].\nДанные нескольких недавних обзоров и мета-анализов \nподтвердили, что гестагенная терапия лучше, чем плацебо, в \nснижении риска выкидыша.\nТак, в мета-анализе H.J. Lee et al. (2017) сопоставлены \nданные из девяти РКИ, включающих 913 пациенток (322 бе-\nременные получали дидрогестерон, 213 – вагинальный про-\nгестерон и 378 – контроль). Выявлено, что частота выкиды-\nшей была значительно ниже в группе перорального приема \nдидрогестерона, чем в контрольной группе (11,7% против \n22,6%; ОШ 0,43; 95% ДИ: 0,26–0,71; р=0,001; I\n2 0%) [17].\nX.-X. Wang et al. (2019) проанализировали восемь \nРКИ (845 беременных с угрозой выкидыша) и показали, \nчто женщины с угрозой выкидыша, рандомизированные \nв группу прогестерона, имели более низкий риск угрозы \nвыкидыша по сравнению с контролем (плацебо или отсут-\nствие лечения) (ОР=0,64; 95% ДИ: 0,48-0,85). Авторы сде-\nлали вывод, что при применении дидрогестерона риск вы-\nкидыша более низкий (ОР=0,49; 95% ДИ: 0,33–0,75), чем \nпри использовании натурального прогестерона (ОР=0,69; \n95% ДИ: 0,40–1,19) [37].\nРезультаты двух недавних систематических обзоров и \nмета-анализов представили убедительные данные о том, что \nдидрогестерон может быть эффективно использован для пре-\nдотвращения выкидышей у женщин с идиопатической реци-\nдивирующей потерей беременности в анамнезе. \nCarp H. (2015) провел систематический обзор 13 РКИ и \nпроинформировал, что частота выкидышей у женщин с реци-\nдивирующей потерей беременности в анамнезе после приема \nдидрогестерона составила 10,5% по сравнению с 23,5% в кон-\nтроле (ОШ 0,29; 95% ДИ: 0,13–0,65), абсолютное снижение \nчастоты выкидышей составило 13%, что указывает на реаль-\nный эффект лечения [10].\nМета-анализ G. Saccone et al. (2017) включал 10 РКИ, \n1586 женщин с идиопатической рецидивирующей поте-\nрей беременности. Положительный эффект был достигнут \nпосле терапии прогестагенами в I триместре беременно-\nсти с точки зрения частоты выкидышей (ОР 0,72; 95% ДИ: \n0,53–0,97) и коэффициента рождаемости (ОР 1,07; 95% ДИ: \n1,02–1,15). Авторы делают акцент на том, что синтетические \nпрогестагены, а не натуральный прогестерон, были связаны с \nболее низким риском повторных выкидышей [31].\nСогласно руководству ESHRE (2018), вагинальный \nпрогестерон на ранних сроках беременности не оказывает \nположительного влияния на пациентов с идиопатической \nрецидивирующей потерей беременности. Как указывается \nв руководстве, существуют некоторые доказательства того, \nчто пероральный дидрогестерон, инициированный после \nподтверждения сердцебиения плода, может быть эффектив-\nным. Кроме того, поскольку Р\n4 важен во время имплантации \nэмбриона, польза от препарата может быть достигнута, если \nР\n4 вводится, начиная с лютеиновой фазы, а не после положи-\nтельного теста на беременность [11].\nОфициальное руководство Немецкого общества гинеко-\nлогии и акушерства (DGGG), Австрийского общества гине-\nкологии и акушерства ( ÖGGG) и Швейцарского общества \nгинекологии и акушерства (SGGG) (уровень S2k, регистра-\nционный номер AWMF 015/050) (2018) предлагает консен-\nсусную рекомендацию 3-9.E40 – синтетические прогестагены \nмогут вводиться женщинам с идиопатической рецидивирую-\nщей потерей беременности в І триместре беременности, что-\nбы предотвратить выкидыш [29].\nВЫВОДЫ\nУ беременных подросткового возраста с эндометриоид-\nной болезнью, с синдромом поликистозных яичников, с иди-\nопатической рецидивирующей потерей беременности суще-\nствует высокая вероятность развития больших акушерских \nсиндромов на фоне резистентности к биодоступному про-\nгестерону. Более быстродействующий, высокоселективный \nпрогестаген с повышенным аффинитетом к прогестероновым \nрецепторам дидрогестерон – эффективный препарат выбора \nдля профилактики больших акушерских синдромов у бере-\nменных указанных выше групп риска. \n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-592120\nАКТУАЛЬНЫЕ ТЕМЫ\n1. Воронова І.І. Імунологічні аспекти \nневиношування вагітності ранніх термі-\nнів: діагностика, патогенез, лікування \n[автореферат]. – Донецьк: Донецький \nнаціональний медичний університет \nім. М. Горького, 2013. – 22 с. \n2. Носенко ЕН, Жук СИ, Рутинская АВ. \nПроблемные вопросы больших аку-\nшерских синдромов. Жіночий лікар. \n2017; Березень-квітень:28-35. \n3. Федотчева ТА, Шиманов-\nский НЛ. Роль гестагенов в лечении \nэндометриоза. Проблемы эндокринол\nогии.2018;64;1:54-61. \n4. Barbosa MWP, Valadares NPB, Barbosa \nACP, Amaral AS, Iglesias JR, Nastri CO, et \nal. Oral dydrogesterone vs. vaginal proges-\nterone capsules for luteal-phase support \nin women undergoing embryo transfer: a \nsystematic review and meta-analysis. JBRA \nAssist Reprod. 2018 Jun 1;22(2):148-156. \ndoi: 10.5935/1518-0557.20180018. \n5. Brosens I, Benagiano G. Menstrual \npreconditioning for the prevention of \nmajor obstetrical syndromes in polycystic \novary syndrome. Am J Obstet Gynecol. \n2015 Oct;213(4):488-93. doi: 10.1016/j.\najog.2015.07.021. \n6. Brosens I, Benagiano G. Progesterone \nResponse in Neonatal Endometrium is \nKey to Future Reproductive Health in \nAdolescents. Womens Health (Lond) \n2016 Jun; 12(3): 279–282. doi: \n10.2217/whe-2016-0006. \n7. Brosens I, Brosens JJ, Muter J, \nPuttemans P, Benagiano G. Preeclampsia: \nthe role of persistent endothelial cells in \nuteroplacental arteries. Clinical opinion. \n2019;221(3):219-226. \n8. Brosens I, /g251ur/g254i/g252 A, Vejnovi/g252 T, Gargett \nCE, Brosens JJ, Benagiano G. The \nperinatal origins of major reproductive \ndisorders in the adolescent: research \navenues. Placenta. 2015;36(4):341–344. \n9. Brosens I, Muter J, Gargett CE, Puttemans \nP, Benagiano G, Brosens JJ. The impact of \nuterine immaturity on obstetrical syndromes \nduring adolescence. Am J Obstet Gynecol. \n2017 Nov;217(5):546-555. doi: 10.1016/j.\najog.2017.05.059. \n10. Carp H. A systematic review of \ndydrogesterone for the treatment \nof recurrent miscarriage. Gynecol \nEndocrinol. 2015 Jun;31(6):422-30. doi: \n10.3109/09513590.2015.1006618. \n11. ESHRE Guideline Group on RPL, \nBender Atik R, Christiansen OB, Elson J, \nKolte AM, Lewis S, et al. ESHRE guideline: \nrecurrent pregnancy loss. Hum Reprod \nOpen. 2018 Apr 6;2018(2):hoy004. doi: \n10.1093/hropen/hoy004. \n12. Fukui Y, Hirota Y, Matsuo M, Gebril \nM, Akaeda Sh, Hiraoka T, et al. Uterine \nreceptivity, embryo attachment, and \nembryo invasion: Multistep processes in \nembryo implantation. Reprod Med Biol. \n2019 Jul; 18(3): 234–240. doi: 10.1002/\nrmb2.12280. \n13. Griesinger G, Tournaye H, Macklon \nN, Petraglia F, Arck P, Blockeel C, et al. \nDydrogesterone: pharmacological profile \nand mechanism of action as luteal phase \nsupport in assisted reproduction. Reprod \nBiomed Online. 2019 Feb;38(2):249-\n259. doi: 10.1016/j.rbmo.2018.11.017. \n14. Joshi NR, Miyadahira EH, Afshar Y, \nJeong JW, Young SL, Lessey BA, et al. \nProgesterone resistance in endometriosis \nis modulated by the altered expression of \nmicroRNA-29c and FKBP4. J Clin Endo-\ncrinol Metab. 2017;102:441–9. \n15. Ku CW, Allen JC, Malhotra R, Chong \nHC, Tan NS, Østbye T, et al. How can we \nbetter predict the risk of spontaneous \nmiscarriage among women experienc-\ning threatened miscarriage? Gynecol \nEndocrinol. 2015;31(8):647-51. doi: \n10.3109/09513590.2015.1031103. \n16. Labarrere CA, DiCarlo HL, Bammerlin \nE, Hardin JW, Kim YM, Chaemsaithong \nP, et al. Failure of physiologic transfor-\nmation of spiral arteries, endothelial and \ntrophoblast cell activation, and acute ath-\nerosis in the basal plate of the placenta. \nAm J Obstet Gynecol. 2017 Mar; 216(3): \n287.e1–287.e16. doi: 10.1016/j.\najog.2016.12.029. \n17. Lee HJ, Park TC, Kim JH, Norwitz \nE, Lee B. The influence of oral dydro-\ngesterone and vaginal progesterone \non threatened abortion: a system-\natic review and meta-analysis. Biomed \nRes Int 2017;2017:3616875. doi: \n10.1155/2017/3616875. \n18. Li X, Feng Y, Lin J-F, Billig H, Shao R. \nEndometrial progesterone resistance and \nPCOS. J Biomed Sci. 2014; 21(1): 2. doi: \n10.1186/1423-0127-21-2. \n19. Lim MK, Ku ChW, Tan ThCh, Lee \nYHJ, Allen JC, Tan NS. Characterisation \nof serum progesterone and progester-\none-induced blocking factor (PIBF) levels \nacross trimesters in healthy pregnant \nwomen. Sci Rep. 2020; 10: 3840. doi: \n10.1038/s41598-020-59452-y. \n20. Lucas ES, Vrljicak P, Muter J, Diniz-\nda-Costa MM, Brighton PJ, Kong Sh-S, \net al. Recurrent pregnancy loss is as-\nsociated with a pro-senescent decidual \nresponse during the peri-implantation \nwindow. Commun Biol. 2020; 3: 37. doi: \n10.1038/s42003-020-0763-1. \n21. Maliqueo M, Echibur ú B, Crisosto N. \nSex Steroids Modulate Uterine-Placental \nVasculature: Implications for Obstetrics \nand Neonatal Outcomes. Front Physiol. \n2016 Apr 26;7:152. doi: 10.3389/\nfphys.2016.00152. \n22. Nosenko OM, Kosyuga OM. Evalua-\ntion of the effect of different methods of \ncuracy on women with adenomyosis in \nthe first half of pregnancy on the devel-\nopment of early gestative complications. \nJournal of Education, Health and Sport. \n2019;9(5):709-720. doi: http://dx.doi.\norg/10.5281/zenodo.3612163 http://\nojs.ukw.edu. pl/index.php/ johs/article/\nview/7672. \n23. Pabalan N, Salvador A, Jarjanazi H, \nChristofolini DM, Barbosa CP, Bianco B. \nAssociation of the progesterone receptor \ngene polymorphism (PROGINS) with en-\ndometriosis: a meta-analysis. Arch Gyne-\ncol Obstet. 2014;290:1015–22. \n24. Patel B, Elguero S, Thakore S, Da-\nhoud W, Bedaiwy M, Mesiano S. Role of \nnuclear progesterone receptor isoforms \nin uterine pathophysiology. Hum Reprod \nUpdate. 2015 Mar; 21(2): 155–173. doi: \n10.1093/humupd/dmu056. \n25. Patel BG, Rudnicki M, Yu J, Shu Y, \nTaylor RN. Progesterone resistance in \nendometriosis: origins, consequences \nand interventions. Acta Obstet Gynecol \nScand. 2017 Jun;96(6):623-632. doi: \n10.1111/aogs.13156. \n26. Pollheimer J, Vondra S, Baltayeva \nJ, Beristain AG, Kn fler M. Regulation \nof Placental Extravillous Trophoblasts by \nthe Maternal Uterine Environment. Front \nImmunol. 2018; 9: 2597. doi: 10.3389/\nfimmu.2018.02597. \n27. Puttemans P, Benagiano G, Gar-\ngett C, Romero R, Guo S-W, Brosens \nI. Neonatal uterine bleeding as a bio-\nmarker for reproductive disorders dur-\ning adolescence: a worldwide call for \nsystematic registration by nurse mid-\nwife. J Matern Fetal Neonatal Med. \n2017 Jun; 30(12): 1434–1436. doi: \n10.1080/14767058.2016.1216540. \n28. Rana S, Lemoine E, Granger JP, Karu-\nmanchi SA. Preeclampsia: Pathophysiol-\nogy, Challenges, and Perspectives. Circ \nRes. 2019 Mar 29;124(7):1094-1112. doi: \n10.1161/CIRCRESAHA.118.313276. \n29. Recurrent Miscarriage: Diagnostic \nand Therapeutic Procedures. Guideline \nof the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k-\nLevel, AWMF Registry Number 015/050) \nGeburtshilfe Frauenheilkd. 2018 Apr; \n78(4): 364–381. doi: 10.1055/a-0586-\n4568. \n30. Romero R, Kusanovic JP, Chai-\nworapongsa T, Hassan SS. Placental \nbed disorders in preterm labor, preterm \nPROM, spontaneous abortion and ab-\nruptio placentae. Best Pract Res Clin \nObstet Gynaecol. 2011 Jun; 25(3): \n313–327. \n31. Saccone G, Schoen C, Frana-\nsiak JM, Scott RT Jr., Berghella V.  \nSupplementation with progestogens \nin the first trimester of pregnancy to \nprevent miscarriage in women with \nunexplained recurrent miscarriage: a \nsystematic review and meta-analysis \nof randomized, controlled trials. Fer-\ntil Steril. 2017;107(2):430–438 e433. \ndoi:10.1016/j.fertnstert.2016.10.031. \n32. Schindler AE, Carp H, Druckmann \nR, Genazzani AR, Huber J, Pasqualini J, \net al. European Progestin Club Guide-\nlines for prevention and treatment of \nthreatened or recurrent (habitual) mis-\ncarriage with progestogens. Gynecol \nEndocrinol 2015;31(6):447–449. doi: \n10.3109/09513590.2015.1017459. \n33. Schindler AE. A brief guideline pro-\nposal for using dydrogesterone preven-\ntion or treatment of pregnancy disorders. \nJ Pregnancy Reprod. 2017;1(4):1-3. doi: \n10.15761/JPR.1000122. \n34. Soares MJ, Varberg KM, Iqbal Kh. \nHemochorial placentation: development, \nfunction, and adaptations†Biol Reprod. \n2018 Jul; 99(1): 196–211. doi: 10.1093/\nbiolre/ioy049. \n35. Szekeres-Bartho J, Šu/g252urovi/g252 S, \nMulac-Jeri /g254evi/g252 B. The Role of Extra-\ncellular Vesicles and PIBF in Embryo-\nMaternal Immune-Interactions. Front \nImmunol. 2018; 9: 2890. doi: 10.3389/\nfimmu.2018.02890. \n36. Wang A, Rana S, Karumanchi SA. \nPreeclampsia: the role of angiogenic \nfactors in its pathogenesis. Physiology \n(Bethesda). 2009;24:147-58. \n37. Zainul Rashid MR, Lim JF, Nawawi \nNH, Luqman M, Zolkeplai MF, Rang-\nkuty HS, et al. A pilot study to deter-\nmine whether progestogen supple-\nmentation using dydrogesterone dur-\ning the first trimester will reduce the \nincidence of gestational hypertension \nin primigravidae. Gynecological Endo-\ncrinology. 2014;30 (3): 217–220. doi: \n10.3109/09513590.2013.860960. \n38. Zarean E, Mostajeran F, Dayani Z. \nEffect of Dydrogesterone on the Out-\ncome of Idiopathic Intrauterine Growth \nRestriction: A Double-blind Clinical Trial \nStudy. Adv Biomed Res. 2018; 7: 93. doi: \n10.4103/abr.abr_250_16.\nСведения об авторе\nНосенко Елена Николаевна  – КНП «Родильный дом № 7», Кафедра акушерства и гинекологии № 1 Одесского национального \nмедицинского университета, 65080, г. Одесса, ул. Пастера, 9; тел.: (048) 766-86-01, (050) 638-38-28. E-mail: nosenko.olena@gmail.com \nhttps://orcid.org/0000-0002-7089-2476 \nСПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-5921 21\nАКТУАЛЬНЫЕ ТЕМЫ\nУДК 618.39-036.3/.4-055.2 364 (477.61)-06:618.3/.5:616-053.31-036.8\nАкушерські та перинатальні наслідки  \nу жінок із загрозою переривання  \nвагітності, які проживають у зоні  \nзбройного конфлікту\nІ.Ю. Романенко\nУкраїнський науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин \nМОЗ України, м. Київ\nМета дослідження:  оцінювання перебігу вагітності, пологів та перинатальних наслідків розродження жінок із загрозою пе-\nреривання вагітності (ЗПВ), які проживають у Луганській області, для удосконалення лікувально-профілактичних заходів та \nпрофілактики акушерських і перинатальних ускладнень у таких жінок.\nМатеріали та методи.  Проведено проспективний клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності та пологів 86 жінок, які у \nI і II триместрах гестації знаходилися на стаціонарному лікуванні з приводу ЗПВ у лікарнях Луганської області (І група). До \nконтрольної групи увійшли 64 вагітні з необтяженим анамнезом та фізіологічним перебігом вагітності аналогічного гестаційного \nтерміну та місця проживання (ІІ група). \nРезультати.  У жінок І групи достовірно частіше виявляли запальні захворювання жіночих статевих органів в анамнезі, \nреєстрували ускладнений перебіг вагітності та пологів. Кількість випадків гострої респіраторно-вірусної інфекції (ГРВІ) була \nу 4 рази, істміко-цервікальної недостатності (ІЦН) – у 3 рази більшою і достовірно перевищувала показники групи контролю. \nБезсимптомну бактеріурію, рецидивну ЗПВ, гестаційний пієлонефрит та уреаплазмову інфекцію діагностували тільки у вагітних \nІ групи, кількість випадків анемії не мала достовірної різниці. \nСпонтанні передчасні пологи у терміні 33–37 тиж гестації відбулися у 13 (15,12%) жінок І групи та у 3 (4,69%) – ІІ групи \n(р=0,041); оперативне розродження зареєстровано у 23 (26,74%) та 8 (12,50%) випадках відповідно (р=0,033). Установле-\nно, що рецидивна ЗПВ, ГРВІ під час даної вагітності, ІЦН, гестаційний пієлонефрит є статистично значущими факторами \nризику для передчасних пологів та оперативного розродження. Передчасний розрив плодових оболонок фіксували в 1,58 \nразу, слабкість пологової діяльності – у 2,2 разу, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти – у 6 разів, \nдистрес плода – в 1,9 разу частіше у жінок І групи, центральне передлежання плаценти відзначено тільки у І групі.\nЗаключення. Ускладнений перебіг I і II триместрів вагітності, зокрема рецидивна ЗПВ, ГРВІ під час даної вагітності, ІЦН, \nгестаційний пієлонефрит, безпосередньо впливав на зростання частоти передчасного переривання вагітності, оперативного \nрозродження у пацієнток основної групи порівняно з жінками групи контролю. Наявність в анамнезі хронічних запальних за-\nхворювань придатків матки, інфекцій, що передаються статевим шляхом, ГРВІ під час даної вагітності, ЗПВ у I і II триме-\nстрах дозволяє виділити вагітних у групу високого ризику з розвитку гестаційних ускладнень з метою своєчасного проведення \nлікувально-профілактичних заходів.\nКлючові слова:  вагітність, загроза переривання вагітності, пологи, стан новонароджених.\nObstetric and perinatal outcomes in women with threatened interruption of pregnancy,  \nliving in the armed conflict zone\nI.Yu. Romanenko \nThe objective: was to evaluate the course of pregnancy, childbirth and perinatal outcomes of delivery of women with threatened interruption \nof pregnancy (TIP), living in the Lugansk region, to improve treatment and preventive measures and prevent obstetric and perinatal \ncomplications in such women.\nMaterials and methods . A prospective clinical and statistical analysis of the course of pregnancy and childbirth of 86 pregnant women \nin first and second trimesters of pregnancy were hospitalized regarding TIP in the hospitals located in the Luhansk region was performed \n(group I). The control group consisted of 64 pregnant women with non-complicated obstetric anamnesis and physiological course o f \npregnancy with similar gestational period of pregnancy and place of residence (group II).\nResults.  In women of group I, a history of female genital inflammatory diseases was significantly more frequent, and a complicated course \nof pregnancy and childbirth was registered. The number of cases of acute respiratory viral infection (ARVI) was in 4, isthmic-cervical \ninsufficiency (ICI) was in 3 times more often than in healthy pregnant women, asymptomatic bacteriuria, recurring TIP, gestatio nal \npyelonephritis and ureaplasma infection were found only in pregnant women of group I, the number of cases of anemia there was no \nsignificant difference. 13 (15.12%) of women of group I and 3 (4.69%) of group II (p=0.041) had spontaneous preterm birth at 33 –37 \nweeks of gestation; operative delivery was registered in 23 (26.74%) and 8 (12.50%) cases, respectively (p=0.033). It was established that \nrecurrent TIP, ARVI during this pregnancy, ICI, gestational pyelonephritis are statistically significant risk factors for preterm delivery \nand operative delivery. Premature rupture of the membranes was found in 1.58, weakness of labor – in 2.2, premature detachment of a \nnormally located placenta – in 6, fetal distress – in 1.9 times more often in women of group I, central placenta previa was not ed only in \ngroup I.\nConclusions.  The complicated course of the first and second trimesters of pregnancy, in particular, recurrent TIP, ARVI during this \npregnancy, ICI, gestational pyelonephritis, had a direct effect on frequency increase of premature termination of pregnancy and operative \ndelivery in patients of the main group compared with women of the control group. The presence of a history of chronic female genital \ninflammatory diseases, sexually transmitted infections, ARVI during this pregnancy, TIP in the first and second trimesters, allows pregnant \nwomen to be at high risk of developing gestational complications in order to conduct timely treatment. \nKey words: pregnancy, the threat of abortion, childbirth, the condition of newborns.\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-592122\nАКТУАЛЬНЫЕ ТЕМЫ\nАкушерские и перинатальные исходы у женщин с угрозой прерывания беременности, которые \nпроживают в зоне вооруженного конфликта\nИ.Ю. Романенко \nЦель исследования:  оценка течения беременности, родов и перинатальных исходов родоразрешения женщин с угрозой прерывания \nбеременности (УПБ), которые проживают в Луганской области, для усовершенствования лечебно-профилактических мероприятий \nи профилактики акушерских и перинатальных осложнений у таких женщин.\nМатериалы и методы.  Проведен проспективный клинико-статистический анализ течения беременности и родов 86 женщин, кото-\nрые в I и II триместрах гестации находились на стационарном лечении по поводу УПБ в больницах Луганской области (I группа). В \nконтрольную группу вошли 64 беременные с неотягощенным анамнезом и физиологическим течением беременности аналогичного \nгестационного срока и места проживания (II группа).\nРезультаты.  У женщин I группы достоверно чаще выявляли воспалительные заболевания женских половых органов в анамне-\nзе, регистрировали осложненное течение беременности и родов. Количество случаев острой респираторно-вирусной инфекции \n(ОРВИ) было в 4 раза, истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) – в 3 раза больше и достоверно превышало показатели \nгруппы контроля. Бессимптомную бактериурию, рецидивирующую УПБ, гестационный пиелонефрит и уреаплазменную инфекцию \nдиагностировали только у беременных I группы, количество случаев анемии не имело достоверной разницы. \nСпонтанные преждевременные роды в сроке 33–37 нед гестации произошли у 13 (15,12%) женщин I группы и у 3 (4,69%) – II груп-\nпы (р=0,041), оперативное родоразрешение зарегистрировано в 23 (26,74%) и 8 (12,50%) случаях соответственно (р=0,033). Уста-\nновлено, что рецидивирующая УПБ, ОРВИ во время данной беременности, ИЦН, гестационный пиелонефрит являются стати-\nстически значимыми факторами риска для преждевременных родов и оперативного родоразрешения. Преждевременный разрыв \nплодных оболочек фиксировали в 1,58 раза, слабость родовой деятельности – в 2,2 раза, преждевременное отслоение нормально \nрасположенной плаценты – в 6 раз, дистресс плода – в 1,9 раза чаще у женщин I группы, центральное предлежание плаценты от-\nмечено только в I группе.\nЗаключение.  Осложненное течение I и II триместров беременности, в частности, рецидивирующая УПБ, ОРВИ во время данной \nбеременности, ИЦН, гестационный пиелонефрит, имело непосредственное влияние на рост частоты преждевременного прерывания \nбеременности, оперативного родоразрешения у пациенток основной группы по сравнению с женщинами группы контроля. Наличие \nв анамнезе хронических воспалительных заболеваний придатков матки, инфекций, передающихся половым путем, ОРВИ во время \nнастоящей беременности, УПБ в I и II триместрах позволяет выделить беременных в группу высокого риска по развитию гестаци-\nонных осложнений с целью своевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий.\nКлючевые слова:  беременность, угроза прерывания беременности, роды, состояние новорожденных.\nЗ\nатяжні збройні конфлікти створюють не тільки політичні, \nправові, соціально-економічні проблеми, формують мігра-\nційні потоки населення, а й впливають на соматичне та психічне \nздоров’я людей [7].\nКрім того, що жінки, залучені у збройний конфлікт, часто \nзнаходяться під впливом травмівних подій і щоденних стресів з \nризиком підвищеного рівня психічних розладів, вагітність сама \nпо собі є критичним етапом у розвитку особистості жінки. Вагітні \nдуже сприйнятливі до різних впливів навколишнього середови-\nща. Хронічний стрес може впливати на перебіг вагітності, приво-\nдячи до збільшення числа ускладнень. Під час і після надзвичай-\nних ситуацій люди починають стикатися з різними проблемами \nпсихічного здоров’я. У деяких з них виникають додаткові психіч-\nні розлади, тоді як інші відчувають психологічний дистрес [5].\nЗагроза переривання вагітності (ЗПВ) – найпоширеніше \nускладнення вагітності, що виникає у 15–20% випадків триваючої \nвагітності і пов’язане з передчасними пологами та низькою масою \nтіла дитини при народженні, прееклампсією, передчасним розри-\nвом плодових оболонок, відшаруванням плаценти [1]. Передчас-\nні пологи у короткостроковій перспективі є основною причиною \nсмерті новонароджених і другою причиною смертності серед дітей \nу віці до 5 років [6]. Оцінки, засновані на останніх даних зі 107 кра-\nїн, свідчать, що у 2014 році близько 10,6% живонароджень у всьому \nсвіті (14,84 млн) були передчасними. Існують значні відмінності у \nпоказниках між країнами (8,7% у Європі проти 13,55% у Північній \nАфриці) [3]. Незважаючи на успіхи у вивченні етіології, патогене-\nзу, розробленні різних методів діагностики і лікування ЗПВ, часто-\nта невиношування залишається стабільною [2]. \nМета дослідження:  оцінювання перебігу вагітності, пологів \nта перинатальних наслідків розродження жінок із ЗПВ, які про-\nживають у Луганській області, для удосконалення лікувально-\nпрофілактичних заходів та профілактики акушерських і пери-\nнатальних ускладнень у таких жінок.\nМАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ\nПроведено проспективний клініко-статистичний аналіз пе-\nребігу вагітності та пологів 86 жінок, які у I і II триместрах гес-\nтації знаходилися на стаціонарному лікуванні з приводу ЗПВ \nу лікарнях Луганської області (І група). До контрольної групи \nувійшли 64 вагітні з необтяженим анамнезом та фізіологічним \nперебігом вагітності аналогічного гестаційного терміну та місця \nпроживання (ІІ група). Діагноз ЗПВ встановлювали відповід-\nно до вимог Наказу МОЗ України від 03.11.2008 р. № 624 «Про \nвнесення змін до наказу МОЗ України від 15 грудня 2003 року \n№ 582, наказу МОЗ від 31.12.2004 року № 676» Розділ «Неви-\nношування вагітності» на підставі скарг, даних об’єктивного об-\nстеження та УЗ-дослідження у пацієнток.\nПеред початком обстеження кожна обстежувана підписала \nІнформовану згоду пацієнта на проведення діагностики, ліку-\nвання і оброблення персональних даних. Дослідження проведе-\nні з дотриманням основних біоетичних норм та вимог Гельсін-\nської декларації, прийнятої Генеральною асамблеєю Всесвітньої \nмедичної асоціації, Конвенції Ради Європи про права людини \nта біомедицину (1977 р.), відповідного положення ВООЗ, Між-\nнародної ради медичних наукових товариств, Міжнародного ко-\nдексу медичної етики (1983 р.) та Наказу МОЗ України № 690 \nвід 23.09.2009 р. Протокол дослідження погоджений Локальним \nетичним комітетом (ЛЕК) для всіх, хто брав участь.\nВедення вагітності та розродження жінок, що входили до \nгруп дослідження, первинне оцінювання стану новонародже-\nних, їхню ранню фізіологічну адаптацію та медичний догляд за \nними здійснювали відповідно до чинних наказів МОЗ України. \nСтатистичне оброблення даних проводили з використанням \nпрограми SPSS 17.0 и Microsoft Excel for Windows (2013). Нор-\nмальність розподілення даних кількісного типу визначали за допо-\nмогою критерію Шапіро–Уїлкі. Для опису даних порядкового типу \nбуло використано формат Me (Q1–Q3), де Me – медіана, Q1 – 25-й \nквартиль, Q3 – 75-й квартиль. Оцінювали достовірні відмінності за \nдопомогою непараметричного тесту Манна–Уїтні для незалежних \nвибірок. Статистичну значущість асоціацій між якісними показ-\nниками з частоти факторів оцінювали за допомогою критерію /g70\n2 \nПірсона або за допомогою точного тесту Фішера (при очікуваних \nзначеннях у таблиці зчеплення /g1005), сила взаємозв’язку між номі-\nнальними перемінними оцінювали за допомогою /g77-критерію для \nчотирипольних таблиць. Критичний рівень значущості при пере-\nвірці статистичних гіпотез приймали за 0,05.\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-5921 23\nАКТУАЛЬНЫЕ ТЕМЫ\nРЕЗУЛЬ ТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ  \nТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ\nСередній вік жінок І групи становив Me (Q1–Q3) = \n26,00 (22,00–33,00) року, ІІ групи – 27,50 (24,00–32,00) року \n(р=0,427). Найбільша кількість пацієнток спостерігалася у віці \n20–30 років (54 (62,79%) і 44 (68,8%) особи відповідно), тобто \nсеред активної та працездатної частини населення. Переваж-\nна більшість жінок перебувала у зареєстрованому шлюбі – \n74 (86,05%) і 52 (81,25%) відповідно.\nІндекс маси тіла становив 22,27 (20,55–25,00) і 21,61 (19,71–\n25,90) відповідно (р=0,682). Медіана Me (Q1–Q3) віку менархе у \nгрупах становила відповідно 13 (12–14) і 13 (12–14) років. Сома-\nтична захворюваність вагітних представлена хворобами дихаль-\nних шляхів – 17 (19,77%) і 10 (15,63%), сечовивідних шляхів – \n9 (10,47%) і 2 (3,12%) особи відповідно, гіперплазію щитоподібної \nзалози 1–2-го ступеня, еутиреоз відзначали у 7 (8,14%) і 2 (3,12%) \nжінок, поліноз – у 9 (10,47%) і 6 (9,38%) пацієнток відповідно.\nВагітність була першою у 51 (59,30%) і 34 (53,1%) жінок \nвідповідно. Пологи в анамнезі були у 31 (36,05%) і 30 (46,88%), \nштучні аборти – у 28 (32,56%) і 24 (37,50%), мимовільні аборти \n– у 7 (8,14%) і 4 (6,25%), аборт, що не відбувся, – у 12 (13,95%) і \n8 (12,50%) осіб відповідно. \nЗ перенесених гінекологічних захворювань найбільш час-\nтими були ектопія циліндричного епітелію шийки матки – \n26 (30,23%) і 20 (31,25%) (р=0,549), запальні захворювання \nжіночих статевих органів – 21 (24,42%) і 6 (9,38%) випадків від-\nповідно (р=0,036).\nПід час аналізу перебігу І триместра вагітності виявлено, \nщо частота блювання вагітних у порівнюваних групах не мала \nдостовірної різниці, кількість випадків гострої респіраторно-ві-\nрусної інфекції (ГРВІ) майже у 4 рази перевищувала показники \nІІ групи (р=0,011), безсимптомну бактеріурію відзначено тільки \nу жінок І групи (табл. 1).\nАналізуючи перебіг ІІ триместра в обстежених жінок, вста-\nновлено, що істміко-цервікальна недостатність (ІЦН) часті-\nше ускладнювала перебіг вагітності у І групі – у 9 (10,47%) і \n1 (1,56%) випадках відповідно (р=0,031). Необхідно відзначити, \nщо у ІІ групі ІЦН була зумовлена післяпологовими розривами. \nРецидивна ЗПВ, гестаційний пієлонефрит та уреаплазмову \nінфекцію виявляли тільки у вагітних І групи (у 24 (27,91%), \n5 (5,81%) і 2 (2,33%) випадках відповідно). Кількість випадків \nанемії не мала достовірної різниці – 12 (13,95%) і 8 (12,50%) від-\nповідно (р=0,092).\nПровівши аналіз перебігу ІІІ триместра і результатів поло-\nгів в обстежуваних жінок, було виявлено:\n–  частота анемії підвищувалася з терміном гестації в обох \nгрупах і становила 16 (18,61%) і 13 (20,31%) випадків від-\nповідно;\n–  загрозу передчасних пологів було зафіксовано тільки у жі-\nнок І групи – 18 (20,93%) випадків;\n–  прееклампсія легкого ступеня тяжкості маніфестувала у \n5 (5,81%) та 1 (1,56%) пацієнтки відповідно;\n–  спонтанні передчасні пологи у терміні 33–37 тиж гестації \nвідбулися у 13 (15,12%) жінок І групи та у 3 (4,69%) – \nІІ групи (р=0,041). \nПоказання до ятрогенного завчасного розродження з боку \nматері або плода у даній вибірці пацієнток не зареєстровані. \nОперативне розродження проведено у 23 (26,74%) та 8 (12,50%) \nвипадках відповідно (р=0,033). У І групі частота передчасного \nвідшарування нормально розташованої плаценти зареєстрова-\nна у 6 разів, ознаки неспроможності рубця – в 1,5 разу, дистрес \nплода – в 1,9 разу частіше, центральне передлежання плаценти \nвідзначено тільки у І групі.\nПоказання до оперативного розродження представлені на \nмал. 1.\nПід час аналізу перебігу пологів встановлено, що кількість \nускладнень у І групі перевищувала дані ІІ групи: передчасний \nрозрив плодових оболонок виявляли в 1,58 разу, слабкість по-\nлогової діяльності – у 2,2 разу, надмірно сильну пологову діяль-\nність – у 2,6 разу частіше (мал. 2).\nАналізуючи фактори ризику для передчасних пологів та \nоперативного розродження (табл. 2), встановлено, що ста-\nтистично значущими для передчасних пологів (у порядку \nзменшення) є ГРВІ під час даної вагітності, ІЦН, рецидивна \nЗПВ та гестаційний пієлонефрит. Для оперативного роз-\nродження фактори ризику розподілилися так: рецидивна \nТаблиця 1\nЧастота ускладнень I триместра в обстежених жінок, n (%)\nУскладнення І група, n=86 ІІ група, n=64\nБлювання вагітних 6 (14,29) 10 (15,63)\nГРВІ 16 (18,61)* 3 (4,69)\nБезсимптомна бактеріурія 5 (5,82) -\nПримітка. * – p<0,05, порівняння груп щодо частоти ускладнень здійснювали за допомогою точного тесту Фішера.\n0\n5\n10\n15\n20\nІI група\nІ група\nПередчасне відшарування нормально розт\nашованої \nплаценти\nЦентральне \nпередлежання плаценти\nОзнаки \nнеспроможності рубця Ди\nстрес плода\n05 1 0 1 5 2 0\nГрупа II\nГрупа I\nПередчасний розрив \nплодових оболонок\nНадмірно сильна \nпологова діяльність\nСлабкість \nпологової діяльності\n6,25\n3,13\n8,1 4\n12,5\n19,77\n13,95\nМал. 1. Показання до оперативного розродження  \nв обстежених жінок, %\nМал. 2. Характеристика ускладнень під час пологів у групах \nдослідження, %\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-592124\nАКТУАЛЬНЫЕ ТЕМЫ\nЗПВ, ГРВІ під час даної вагітності, ІЦН, гестаційний пієло-\nнефрит. Відповідно до даних /g77-критерію, можна засвідчити, \nщо між такими факторами, як ІЦН, ГРВІ під час даної вагіт-\nності, рецидивна ЗПВ та передчасні пологи, існує сильний \nвзаємозв’язок. Аналогічний взаємозв’язок простежується й \nстосовно оперативного розродження. Значущість фактора \nуреаплазмової інфекції для оперативного розродження ста-\nтистично не підтверджена.\nУсі жінки народили живих дітей. Середня оцінка но-\nвонароджених за шкалою Апгар у І групі на 1-й хвилині \nстановила Me (Q1–Q3) = 8,00 (7,00–8,00) бала; у ІІ групі \n– 8,00 (8,00–8,00) бала; на 5-й хвилині – 8,00 (7,00–8,00) і \n8,00 (8,00–9,00) бала відповідно. Статистично значущих \nвідмінностей між групами не виявлено. У І групі середня \nмаса тіла дітей при народженні становила Me (Q1–Q3) = \n3100,00 (2650,00–3250,00) г, довжина тіла – 48,50 (46,00–\n52,00) см; у ІІ групі – 3325,00 (2925,00–3600,00) г і 50,50 \n(48,00–52,00) см відповідно. Спостерігалося незначне змен-\nшення маси (р=0,022) і довжини тіла дитини (р=0,064) при \nнародженні у І групі порівняно з ІІ групою, що відображає \nбільшу питому вагу передчасних пологів у І групі.\nУ даному дослідженні було виявлено, що у жінок І групи \nдостовірно частіше спостерігалися запальні захворювання жі-\nночих статевих органів в анамнезі, реєстрували ускладнений \nперебіг вагітності і пологів. Кількість випадків ГРВІ та ІЦН \nдостовірно перевищувала показники групи контролю. Безсимп-\nтомну бактеріурію, рецидивну ЗПВ, гестаційний пієлонефрит \nта уреаплазмову інфекцію діагностували тільки у вагітних І гру-\nпи. Кількість спонтанних передчасних пологів та оперативного \nрозродження в основній групі була більшою, що співпадає з да-\nними S.R. Ahmed і співавторів та A.G. Kanmaz і співавторів [1, \n4]. За нашими даними, передчасний розрив плодових оболонок \nфіксували в 1,58 разу, слабкість пологової діяльності – у 2,2 \nразу, надмірно сильну пологову діяльність – у 2,6 разу частіше \nу жінок І групи, що підтверджує дані дослідження J.L. Weiss і \nспівавторів [8].\nВИСНОВКИ\n1. Ускладнений перебіг I і II триместрів вагітності, зокрема \nрецидивна ЗПВ, ГРВІ під час даної вагітності, ІЦН, гестаційний \nпієлонефрит, безпосередньо впливав на зростання частоти пе-\nредчасного переривання вагітності, оперативного розродження \nу пацієнток основної групи порівняно з жінками групи контро-\nлю. У І групі кількість випадків ГРВІ була у 4 рази, ІЦН – у 3 \nрази більшою. Безсимптомну бактеріурію, рецидивну ЗПВ, гес-\nтаційний пієлонефрит та уреаплазмову інфекцію діагностували \nтільки у вагітних І групи. Кількість спонтанних передчасних \nпологів та оперативного розродження достовірно перевищувала \nвідповідно у 3,2 та 2,1 разу дані групи контролю.\n2. Наявність в анамнезі хронічних запальних захворювань \nпридатків матки, інфекцій, що передаються статевим шляхом, \nГРВІ під час даної вагітності, ЗПВ у I і II триместрах дозволяє \nвиділити вагітних у групу високого ризику з розвитку гестацій-\nних ускладнень з метою своєчасного проведення лікувально-\nпрофілактичних заходів.\n3. Важливим напрямком подальших досліджень є деталь-\nний аналіз акушерсько-гінекологічного, соматичного анамнезу, \nвивчення особливостей перебігу I і II триместрів вагітності у \nжінок, які проживають у зоні збройного конфлікту. Це дозво-\nлить індивідуалізувати підхід до їхнього ведення та своєчасно \nрозробити у разі потреби коригувальні та реабілітаційні заходи, \nякі будуть сприяти благополучному завершенню вагітності і \nвпливати на здоров’я матері та її потомства.\nКонфлікт інтересів . Автор заявляє про відсутність конфлік-\nту інтересів.\nТаблиця 2\nЗначущість факторів ризику передчасних пологів та оперативного розродження у жінок І групи\nФактор ризику Передчасні пологи Оперативне розродження\n/g702\n(1) /g73 р /g702\n(1) /g73 р\nГРВІ 67,00 0,883 0,000 53,84 0,791 0,000\nІЦН 56,45 0,810 0,000 27,53 0,57 0,000\nРецидивна ЗПВ 39,564 0,678 0,000 81,11 0,971 0,000\nГ естаційний пієлонефрит 29,81 0,589 0,000 14,541 0,411 0,000\nУреаплазмова інфекція 11,498 0,366 0,021 5,61 0,255 0,069\nСведения об авторе\nРоманенко Ирина Юрьевна  – Отдел репродуктивной медицины и хирургии Украинского научно-практического \nцентра эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, 01021, г. Киев, Кловский \nспуск, 13а; тел.: (050) 835-99-50. Е-mail: irynaroman2017@gmail.com\nСПИСОК ЛІТЕРАТУРИ\n1. Ahmed SR, El-Sammani Mel-K, Al-\nSheeha MA, Aitallah AS, Jabin Khan F, \nAhmed SR. (2012). Pregnancy outcome \nin women with threatened miscarriage: a \nyear study. Mater Sociomed. 24(1):26-8. \ndoi: 10.5455/msm.2012.24.26-28.\n2. Blencowe H, Cousens S, Chou D, \nOestergaard M, et al. (2013). Born \ntoo Soon: the global epidemiology \nof 15 million preterm births. Reprod \nHealth, 10(1):S2. doi: 10.1186/1742-\n4755-10-S1-S2.\n3. Chawanpaiboon S., Vogel J.P., \nMoller A.-B., Lumbiganon P., Petzold M., \nHogan D., Landoulsi S., Jampathong N., \nKongwattanakul K., Laopaiboon M., et \nal. (2018). Global, regional, and national \nestimates of levels of preterm birth in \n2014, a systematic review and modelling \nanalysis. Lancet Glob. Health. 7:e37–e46. \ndoi: 10.1016/S2214-109X(18)30451-0.\n4. Kanmaz AG, /g248nan AH, Beyan E, \nBudak A..(2019). The effects of \nthreatened abortions on pregnancy \noutcomes. Ginekol Pol. 90(4):195-200. \ndoi: 10.5603/GP.a2019.0035. \n5. Keren M, Keren N, Eden A, Tsangen S, \nWeizman A, Zalsman G. (2015). The \ncomplex impact of five years of stress related \nto life-threatening events on pregnancy \noutcomes: a preliminary retrospective \nstudy. Eur Psychiatry. 30(2):317-21. doi: \n10.1016/j.eurpsy.2014.10.004.\n6. Liu L, Johnson HL, Cousens S, Perin J, \nScott S, Lawn JE, Rudan I, Campbell H., \nCibulskis R, Li M, et al. (2012). Global, \nregional, and national causes of child \nmortality: An updated systematic \nanalysis for 2010 with time trends since \n2000. Lancet. 379:2151–2161. doi: \n10.1016/S0140-6736(12)60560-1.\n7. Morin N, Akhtar A, Barth J, Schnyder U. \n(2018). Psychiatric Disorders in Refugees \nand Internally Displaced Persons After \nForced Displacement: A Systematic \nReview. Front Psychiatry. 21;9:433. doi: \n10.3389/fpsyt.2018.00433.\n8. Weiss JL, Malone FD, Vidaver J, \nBall RH, Nyberg DA, Comstock CH, \nHankins GD, Berkowitz RL, Gross SJ, \nDugoff L, Timor-Tritsch IE, D’Alton ME. \n(2004). Threatened abortion: A risk \nfactor for poor pregnancy outcome, a \npopulation-based screening study. Am \nJ Obstet Gynecol. 190(3):745-50. doi: \n10.1016 / j.ajog.2003.09.023.\nСтатья поступила в редакцию 26.02.2020\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-592125\nАКТУАЛЬНЫЕ ТЕМЫ\nUDC 618.14-006.36-089.87:616-08-039.76\nModern view of intra- and post-operative blood loss \nprevention during hysteroresectoscopy in patients \nwith submucous uterine leiomyoma\nV.O. Benyuk1, N.G. Korniets2, V.F. Oleshko1, O.V. Zabudskyi1\n1Bogomolets National Medical University \n2SE «Luhansk State Medical University»\nIntrauterine pathology is a complex of diseases, different in etiology and pathogenesis, which are associated with changes in the mucous or \nmuscle membranes of the uterine cavity. In its structure, submucous uterine leiomyoma ranks third with a purity of 6,5%. The introduction \nof the hysteroresectoscopy method in gynecological practice allowed us to abandon the uterus extirpation in favor of organ-pres erving \nsurgery. Since hysteroresectoscopy is an operative intervention, as with any operation, there is a risk of complications. The world statisctics \nshow that the frequency of complications of hysteroscopy varies between 0,4-6%.\nThe objective: to reduce the frequency of intraoperative and postoperative blood loss in patients with submucous uterine leiomyoma during \nhysteroresectoscopy.\nMaterials and methods. 183 women with submucous uterine leiomyoma was performed. Depending on the chosen treatment strategy, the \nwomen were divided into two groups: the main group included 76 patients who received the developed advanced diagnostic and trea tment \ncomplex. The control group included 107 women, whose inpatient management was carried out in accordance with the current qualit y \nstandards of medical care. In order to determine the amount of menstrual blood loss during the preoperative period and after 3 months in the \noperative one, all women were given a clinical interview with filling in the pictogram. \nResults. The average age of studied women was 31,2±0,34 years. The duration of menstrual discharge was in the range of 7 to 10 days and \naveraged 9,2±0,2 days. More than half of women - 97 (53,0%) used sanitary tampons along with daily pads. The “super-heavy” volume of \nmenstrual blood loss was typical for 10 women (5,3%). The sizes of individual leiomyoma nodes varied between 1,0 and 3,0 cm in diameter \n(according to the inclusion criteria) and averaged 1,82±0,29 cm, in women with leiomyoma we noted that myomatous nodes were mapped \nprimarily in blue (dense type according to the classification). Against the background of the developed complex, the average si ze of \nleiomatous nodes in patients of the main group significantly differed from the average size of nodes in patients of the control  group by an \naverage of 66.4% (the main group – 1,62±0,29; the control group-2,44±0,21; p<0.05). Analysis of hysteroresectoscopic intervention shows \nthat in the main group, increased blood loss that required postoperative administration of uterotonic drugs was registered in 6 (7,9%) cases \n(the control group – 32 (29,9%) (p<0,05). \nPostoperative administration of uterotonic drugs in the main group was performed in 14 (18,4%) cases, while in the control group this value \nwas 4,2 times higher and amounted to 82 (76,6%) cases. The “light” volume of blood loss was noted by 36 (33,7%) women in the co ntrol \ngroup and 50 (65,8%) women in the main group (p<0,05). \nConclusions. The use of a two – step approach to intraoperative and postoperative bleeding preventing by applying triptorelin acetate 3,75 \nmg 28 days before hysteroresectoscopy and terlipresin acetate 0,2 mg 15 minutes before hysteroresectoscopy can significantly re duce the \nvolume of intraoperative (main group – 4 cases (5,3%), control group – 25 cases (23,4%); (p<0,05) and postoperative blood loss (main \ngroup – 6 cases (7,9%), control group - 31 cases (28,9%); (p<0,05), reduce the time of endoscopic manipulation; it also reduces the material \ncosts associated with its implementation and also helps prevent postoperative complications.\nKey words: bleeding, hysteroresectoscopy, intrauterine pathology, intra- and post-operative complications, submucous uterine leiomyoma.\nСучасний погляд на профілактику інтра- та післяопераційної крововтрати при гістерорезектоскопії  \nу пацієнток з субмукозною лейоміомою матки\nВ.О. Бенюк, Н.Г. Корнієць, В.Ф. Олешко, О.В. Забудський\nВнутрішньоматкова патологія – це комплекс захворювань, різних за етіологією та патогенезом, які пов’язані зі змінами у слизовій  або \nм’язовій оболонках порожнини матки. У її структурі субмукозна лейоміома матки посідає третє місце з частотою 6,5%. Упровадження  \nгістерорезектоскопії даної методики у гінекологічну практику дозволило відмовитись від екстирпації матки на користь органозбері гальної \nоперації. Позаяк гістерорезектоскопія є оперативним втручанням, то, як і за будь-якої операції, є ризик виникнення ускладнень. Згідно з \nданими світової літератури, частота ускладнень гістероскопії варіюється у межах 0,4–6%.\nМета дослідження:  зниження частоти інтраопераційної та післяопераційної крововтрати у пацієнток із субмукозною лейоміомою матки \nпри проведенні гістерорезектоскопії.\nМатеріали та методи. Обстежено 183 жінки з субмукозною лейоміомою матки. Залежно від обраної тактики лікування жінки \nрозподілені на: основну групу – 76 жінок, які отримували розроблений комплекс; контрольну групу – 107 жінок, ведення яких викон у-\nвали відповідно до діючих стандартів якості надання медичної допомоги. З метою визначення об’єму крововтрати під час менструаці ї, у \nпередопераційний та через 3 міс після операції періоди жінкам проводили клінічне інтерв’ю із заповненням піктограми.\nРезультати.  Середній вік обстежених жінок становив 31,2±0,34 року. Тривалість менструальних виділень знаходилась у межах від 7 до \n10 днів і в середньому становила 9,2±0,2 доби. Більше половини жінок – 97 (53,0%) разом зі щоденними підкладними використовувал и й \nгігієнічні тампони. Для 10 (5,3%) жінок виявився характерним «надтяжкий» об’єм менструальної крововтрати.\nРозміри окремих вузлів лейоміоми варіювали від 1,0 до 3,0 см у діаметрі (відповідно до критеріїв включення) і в середньому стан овили \n1,82±0,29 см, у жінок з лейоміомою міоматозні вузли картували переважно синім кольором (щільний тип за класифікацією). На тлі з а-\nстосування розробленого комплексу середні розміри лейоматозних вузів у пацієнток основної групи достовірно відрізнялись від сер едніх \nрозмірів вузлів пацієнток контрольної групи у середньому на 66,4% (основна група – 1,62±0,29; контрольна група – 2,44±0,21; р<0 ,05). \nАналіз гістерорезектоскопічного втручання свідчить, що в основній групі підвищену крововтрату, яка вимагала післяопераційного п ри-\nзначення утеротонічних засобів, зареєстровано у 6 (7,9%) випадках (контрольна група – 32 (29,9%); р<0,05).\nПісляопераційне призначення утеротонічних засобів в основній групі проводили у 14 (18,4%) випадках, в той самий час у контрольн ій \n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-5921 26\nАКТУАЛЬНЫЕ ТЕМЫ\nгрупі цей показник був у 4,2 разу вище і становив 82 (76,6%) випадки. «Легкий» об’єм менструальної крововтрати після гістероско пічного \nвтручання відзначали 36 (33,7%) жінок контрольної групи і 50 (65,8%) жінок основної (р<0,05).\nЗаключення.  Використання двоетапного підходу до профілактики інтраопераційної та післяопераційної кровотечі шляхом застосу-\nвання триптореліну ацетату 3,75 мг за 28 днів до гістерорезектоскопії та терліпресину ацетату 0,2 мг за 15 хв до гістерорезекто скопії \nдозволяє суттєво знизити об’єм інтраопераційної (основна група – 4 (5,3%) випадки, контрольна група – 25 (23,4%) випадків; р<0, 05) \nта післяопераційної крововтрати (основна група – 6 (7,9%) випадків, контрольна група – 31 (28,9%) випадок; р<0,05), скоротити ч ас \nвиконання ендоскопічної маніпуляції, зменшує матеріальні витрати, пов’язані з його проведенням, а також сприяє попередженню \nпісляопераційних ускладнень.\nКлючові слова: внутрішньоматкова патологія, гістерорезектоскопія, інтра- та післяопераційні ускладнення, субмукозна лейоміома мат-\nки, кровотеча.\nСовременный взгляд на профилактику интра- и послеоперационной кровопотери при \nгистерорезектоскопии у пациенток с субмукозной лейомиомой матки\nВ.А. Бенюк, Н.Г. Корниец, В.Ф. Олешко, А.В. Забудский\nВнутриматочная патология – это комплекс заболеваний, разных по этиологии и патогенезу, которые связаны с изменениями в слизисто й \nили мышечной оболочках полости матки. В ее структуре субмукозная лейомиома матки занимает третье место с частотой 6,5%. Вне-\nдрение гистерорезектоскопии в гинекологическую практику позволило отказаться от экстирпации матки в пользу органосохраняющей \nоперации. Так как гистерорезектоскопия является оперативным вмешательством, то, как и при любой операции, есть риск возникновен ия \nосложнений. Согласно данным мировой литературы, частота осложнений гистероскопии варьируется в пределах 0,4–6%.\nЦель исследования:  снижение частоты интраоперационной и послеоперационной кровопотери у пациенток с субмукозной лейомиомой \nматки при проведении гистерорезектоскопии.\nМатериалы и методы.  Обследовано 183 женщины с субмукозной лейомиомой матки. В зависимости от выбранной тактики лечения \nженщины распределены на: основную группу – 76 женщин, получавших разработанный комплекс; контрольную группу – 107 женщин, \nведение которых выполняли в соответствии с действующими стандартами качества оказания медицинской помощи. С целью определе-\nния объема кровопотери во время менструации, в предоперационный период и через 3 мес после операции женщинам проводили клини-\nческое интервью с заполнением пиктограммы.\nРезультаты.  Средний возраст обследованных женщин составил 31,2±0,34 года. Продолжительность менструальных выделений нахо-\nдилась в пределах от 7 до 10 дней и в среднем составила 9,2±0,2 дня. Больше половины женщин – 97 (53,0%) вместе с ежедневными п од-\nкладными использовали и гигиенические тампоны. Для 10 (5,3%) женщин оказался характерным «сверхтяжелый» объем менструальной \nкровопотери.\nРазмеры отдельных узлов лейомиомы варьировали от 1,0 до 3,0 см в диаметре (соответственно критериям включения) и в среднем сост а-\nвили 1,82±0,29 см, у женщин с лейомиомой миоматозные узлы картировали преимущественно синим цветом (плотный тип по классифи-\nкации). На фоне применения разработанного комплекса средние размеры лейоматозних узлов у пациенток основной группы достоверно \nотличались от средних размеров узлов пациенток контрольной группы в среднем на 66,4% (основная группа – 1,62±0,29; контрольная \nгруппа – 2,44±0,21; р<0,05). Анализ гистерорезектоскопического вмешательства свидетельствует, что в основной группе повышенную \nкровопотерю, которая требовала послеоперационного назначения утеротонических средств, зарегистрировано в 6 (7,9%) случаях (кон-\nтрольная группа – 32 (29,9%); р<0,05).\nПослеоперационное назначение утеротонических средств в основной группе проводили в 14 (18,4%) случаях, в то же время в кон-\nтрольной группе это значение было в 4,2 раза выше и составило 82 (76,6%) случая. «Легкий» объем менструальной кровопотери по-\nсле гистероскопического вмешательства отмечали 36 (33,7%) женщин контрольной группы и 50 (65,8%) женщин основной (р<0,05).\nЗаключение.  Использование двухэтапного подхода к профилактике интраоперационного и послеоперационного кровотечения путем \nприменения трипторелина ацетата 3,75 мг за 28 дней до гистерорезектоскопии и терлипрессина ацетата 0,2 мг за 15 мин до гистеро-\nрезектоскопии позволяет существенно снизить объем интраоперационной (основная группа – 4 (5,3%) случая, контрольная группа – \n25 (23,4%) случаев; р<0,05) и послеоперационной кровопотери (основная группа – 6 (7,9%) случаев, контрольная группа – 31 (28,9% ) \nслучай; р<0,05), сократить время выполнения эндоскопической манипуляции, уменьшает материальные затраты, связанные с его про-\nведением, а также способствует предупреждению послеоперационных осложнений.\nКлючевые слова:  внутриматочная патология, гистерорезектоскопия, интра- и послеоперационные осложнения, субмукозная лейомиома \nматки, кровотечение.\nI\nntrauterine pathology (IP) is a complex of pathological \nconditions which are different in etiology and pathogenesis and \nassociated with changes in the mucous or muscle membranes of \nthe uterine cavity [1, 2, 3, 5, 17, 22]. A common feature that unites \ndiseases of the uterine cavity is localization of the pathological \nprocess that causes a number of common clinical symptoms. \nHowever, IP is a heterogeneous group not only in terms of etiology \nand pathogenesis, but also in terms of the treatment choices, \nrelapses and possible complications prevention [7, 8, 11, 18].\nMost often, IP is diagnosed in women with clinical manifestations \nof abnormal uterine bleeding, infertility and miscarriage [1, 2, 4, 24]. \nHowever, there is an evidence of the IP possibility in adolescent girls \nwith juvenile uterine bleeding [4, 24].\nSubmucosal leiomyoma ranges the third place in the IP structure \nwith the 6,5% of frequency [16, 22]. The modern classification \nof submucous uterine leiomyoma provides for the following \ndistribution of submucosal nodes: on the pedicle, without an \nintramural component (0 type), on a broad basis with an intramural \ncomponent less than 50% (1st type) and 2nd type leiomatous nodes \nwith an intramural component of 50% [16, 22, 24].\nThe common opinion is the need to remove submucous \nuterine leiomyoma through its negative impact on reproductive \nand menstrual function [9, 10, 12, 16]. Removal of submucosal \nleiomyoma nodes can be done by a mechanical method under the \ncontrol of hysteroscopy or by hysteroresectoscopy [13, 14].\nIn recent years, there has been a tendency to increase the number \nof hysteroscopies for both diagnostic and therapeutic purposes [19, \n20]. Hysteroscopy is not only the best option for the diagnosis of \nintrauterine pathology, including submucous uterine leiomyoma. \nThis manipulation allows for targeted removal of a pathological \nsection of the endometrium or submucosal leiomatous node.\nTraditionally, among the advantages of hysteroresectoscopy \nas an alternative to radical surgical treatment we can note: \nless trauma, higher cost-effectiveness (in particular, due to a \nsignificant reduction in the postoperative bed day, a reduction in \nthe duration of surgery.\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-592127\nАКТУАЛЬНЫЕ ТЕМЫ\nModern hysteroscopy has made significant changes in the \nuterine leiomyoma treatment. The presence of submucous \nuterine leiomyoma, accompanied by bleeding, previously \nhad only one method of treatment – hysterectomy. Today it \nbecame possible to perform an organ-preserving surgery [6, \n15].\nSince hysteroresectoscopy is an operative intervention, as \nwith any surgery, there is a risk of complications. Global statistics \nshow that the frequency of complications of hysteroscopy varies \nwithin 0,4–6% [6, 15, 23].\nAmong surgical complications intraoperative and postoperative \nare the most common ones. Intraoperative complications include \nuterine perforation, bleeding, gas embolism, thermal damage of \ninternal organs, soft tissue burn in the area of dispersing electrode \nand deep vein thrombosis of the lower extremities [21, 25].\nPostoperative complications include bleeding, infectious-\ninflammatory complications, intrauterine synechia and \nhematometra.\nAmong the anesthetic complications the most common are \nallergic reactions to the introduction of anesthetics that can even \nlead to the development of anaphylactic shock. Administration of \ncarbon dioxide can lead to cardiac arrhythmias due to metabolic \nacidosis and gas embolism which can lead to a fatal outcome [14, 25].\nAdministration of fluids can lead to the most dangerous \ncomplication – fluid overload of the vascular bed due to \nthe fluid absorption which was introduced into the uterine \ncavity, accompanied by hypervolemia and hyponatremia \n[25]. Development of pulmonary edema and signs of cerebral \nirritability: anxiety, confusion, headache and convulsions can be \nobserved.\nInfectious and inflammatory complications are the most \ncommon and ranges up to 0,6-2,5%. In most cases they occur \n2-3 days postoperatively and continue to be one of the urgent \nproblems of the diagnostic and surgical hysteroscopy [14, 25].\nAt the same time, according to the literature and statistical \nanalysis, the largest percentage of intra – and postoperative \ncomplications is associated with bleeding during and after \nhysteroresectoscopy in patients with submucous uterine \nleiomyoma [6, 15, 21, 23, 25].\nThe objective: to reduce the frequency of intraoperative \nand postoperative blood loss in patients with submucous uterine \nleiomyoma during hysteroresectoscopy.\nMATERIALS AND METHODS\nA comprehensive examination of 183 women with submucous \nuterine leiomyoma was performed. Depending on the chosen \ntreatment strategy, the studied women were divided into two \ngroups: the main group included 76 patients with submucous \nuterine leiomyoma who received the developed advanced \ndiagnostic and treatment complex at the preoperative stage \nand the proposed algorithm of management in a gynecological \nhospital. The algorithm included a single appointment of \ntriptorelin acetate at a dose of 3,75 mg intramuscularly 28 days \nbefore the previous hysteroresectoscopy and a single injection of \nterlipressin acetate at the rate of 0,2 mg o in 10 ml of isotonic \nsolution 15 minutes before performing hysteroresectoscopy \nparacervically.\nThe control group included 107 women with submucous \nuterine leiomyoma, whose inpatient management was carried out \nin accordance with the current quality standards of medical care \nof the Ministry of Health of Ukraine. In addition to the generally \naccepted examination, women in the study groups were offered \ntransvaginal ultrasound and sonoelastographic examinations.\nIn order to determine the amount of menstrual blood loss \nduring the preoperative period and after 3 months in the operative \none, all women were given a clinical interview with filling in the \npictogram. \nTHE RESULTS OF THE RESEARCH  \nAND DISCUSSION\nThe vast majority of women were between the ages 26 and 40. \nAt the time of surgical treatment, women with leiomyoma were \nat the reproductive age (18-45 years) and their average age was \n31,2±0,34 years.\nChronic abnormal menstrual bleeding, mainly in the form \nof polymenorrhea, was a characteristic symptom in women with \nsubmucosal leiomyoma. Thus, the average duration of menstrual \nbleeding in women of the examined group was 9,2±0,4 days \nthat was 15% higher than the maximum permissible norm. The \naverage duration of the menstrual cycle in the majority of the \nsurveyed women was within the normal range and 32,2±1,2 days. \nOne of the main reasons for medical care administration was \nhemorrhagic syndrome which was typical for 88 (48,1%) patients \nwith submucosal leiomyoma. Chronic pelvic pain and increased \npain during menstruation (algodismenorrhea) were observed \nin 56 (30,1%) and 41 (22,4%) women, respectively. 34 (18,6%) \nwomen had complaints of dyspareunia. Infertility associated \nwith the presence of submucosal leiomyoma was observed in \n66 (36,1%) patients. However, it should be noted a significant \npercentage of patients who had a combination of several \npathological conditions – 122 (66,7%) cases. The asymptomatic \ncourse of the disease was detected in 55 (30,1%) patients.\nAll women in the study group were asked to fill in the «self-\nassessment icon of blood loss during menstruation”, that was \nfilled in daily during menstrual discharge in order to assess the \nvolume of menstrual blood loss using the visual-analog method \nat the pre-hospital stage. Results of menstrual blood loss self-\nassessment indicate that the duration of menstrual discharge was \nin the range of 7 to 10 days and averaged 9,2±0,2 days. More than \nhalf of women – 97 (53,0%) used sanitary tampons along with \ndaily pads. Nocturnal pads Size 4 were used by 36 (19,7%) women \nduring the first 4 days of menstrual bleeding. Nocturnal pads \nSize 2 were used by 24 (13,1%) women. The vast majority were \ncharacterized by the use of nocturnal pads Size 3 – 123 (67,2%) \nwomen. Contamination of the sanitary tampon type 2 was noted \nin 45 (46,4%) women who used them additionally. The vast \nmajority of women – 52 (53,6%) noted tampon contamination \ntypical for type 1. The analysis indicates that the vast majority \nof 87 (47,5%) women with uterine leiomyoma had a volume of \nmenstrual blood loss that corresponds to «severe». The «super-\nheavy» volume of menstrual blood loss was typical for 10 women \n(5,3%). Almost half of 86 surveyed women (46,9%) had a volume \nof menstrual blood loss estimated by us as «average».\nDuring the analysis of transvaginal ultrasound examination \nresults was revealed that the sizes of individual leiomyoma nodes \nvaried between 1,0 and 3,0 cm in diameter (according to the \ninclusion criteria) and averaged 1,82±0,29 cm. The characteristic \nfeature of leiomyoma nodes in transvaginal ultrasound \nexamination was an M-echo deformation. In this case we paid \nparticular attention to the study of the state of the median uterine \nstructure and acoustic signs of uterine cavity deformation.\nPerforming ultrasound elastography in women with \nleiomyoma we noted that myomatous nodes were mapped \nprimarily in blue (dense type according to the classification) \nin the form of rounded sections against a green background, \nwhich mapped elastic normal myometrial tissues. We observed \nthis pattern in 126 (68,9%) of 183 studied  women. In other \n57 (31,1%) cases leiomyoma nodes were blown either blue \nwith separate green inclusions, or were not subjected to visual \nclassification to any type (p<0,05).\nAs shown in the table 1, the indices of vascularization (VI), \nblood flow intensity (FI), and perfusion (VFI) of the tumor and \nunchanged uterine myometrium in the patients of the examined \ngroup significantly differed from the to myomatous nodes blood \nsupply ones. Thus, the average values of VI in myomatous nodes \n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-5921 28\nАКТУАЛЬНЫЕ ТЕМЫ\nwere significantly lower than in the unchanged myometry in the I \ngroup in 1,7 times; FI – in 1,3 times and VFI – in 2,5 times (p<0,05).\nAnalysis of the ultrasound examination results in a \ngynecological hospital immediately before the hysteroscopic \nintervention shows that against the background of the proposed \ncomplex, the average size of the submucous leiomatous node in \npatients of the main group significantly differed from the average \nsize of nodes in patients of the control group by an average of \n66,4% (the main group – 1,62±0,29; the control group – 2,44±0,21; \np<0,05). This decrease in leiomatous nodes in patients of the main \ngroup led to less deformation of the M-echo, which made it possible \nto more clearly assess the localization of nodes, the median uterine \nstructure and acoustic signs of uterine cavity deformation.\nReducing the leiomatous nodes size in patients of the \nmain group allowed in 68 (89,5%) cases to identify clearly the \nuterine wall from which the tumor grows and finally establish \nthe diagnosis of «submucosal uterine leiomyoma», which later, \nduring hysteroresectoscopy, contributed to a decrease in the \ntotal time of surgical intervention.\nDuring the elastographic study on the background of \ndeveloped complex administration we recorded changes in the \nstructure of submucous leiomatous nodes. So, in the vast majority \nof cases – 59 (77,6%) in women of the main group leiomyoma nodes \nwere blown green with blue fragments (dense type according to \nthe classification). Elastographic picture of women who received \nthe standard algorithm did not have significant differences. In \nwomen of the control group, submucous leiomatous nodes were \ndetected in 29 (27,1%) cases (p<0.05).\nAccording to the results of the study, it was found that within \n28 days, blood flow in the main uterine vessels significantly \ndecreased, as evidenced by registration at Doppler in all \n76 (100,0%) women of the main group.\nAnalysis of the hysteroresectoscopic intervention shows \nthat in the main group, increased blood loss that required \npostoperative administration of uterotonic drugs was registered \nin 6 (7,9%) cases (the control group – 32 (29,9%); p<0,05).\nPostoperative administration of uterotonic drugs in the main \ngroup was performed in 14 (18,4%) cases, while in the control \ngroup this value was 4,2 times higher and amounted to 82 (76, \n6%) cases (p<0,05) (table. 2).\nDuring the hysteroresectoscopy, the bleeding from the node \nbed was recorded in 68 (63,6%) cases in patients of the control \ngroup. The application of the additional electrode allowed to \nachieve hemostasis but not in every case that provided repeated \nuse of oxytocin during surgery. The oxytocin administration \ncontributed to the reduction of the uterus and, as a result, the \nnarrowing of the operative intrauterine space and the difficulty \nof manipulating with stopping the bleeding, which was \naccompanied by an increase in the duration of the surgery, and \nbleeding from the bed of myomatous nodes requiring additional \nuse of running fluid.\nThe intensity of intraoperative uterine blood loss in patients \nduring submucosal node enucleation, which we estimated as \nthe difference between the volume of fluid injected into the \nuterine cavity and aspirated from it, correlated with the size of \nthe submucosal myomatous node, its localization in the uterine \ncavity and its depth in the myometrium.\nThe smallest intraoperative blood loss was observed during \nremoving the 0 type nodes both in the control (55,2±6,2 ml) and \nin the main (34,1±3,7 ml) groups (p<0,05).\nDuring the removal of the 1 type nodes, the average blood \nloss in the control group exceeded the average indexes of the \nmain group by 57,4% and amounted to 92,4±5,6 ml (in the main \ngroup – 58,7±5,9 ml; p<0,05). We noted the greatest blood loss \nduring the 2 type node removement, which can also be noted as \nintermuscular nodes with centripital growth, where 50% of the \nnode volume was located in the myometrium. However, against \nthe background of the developed algorithm, it was possible to \nreduce the total volume of blood loss. So, in the control group, the \naverage volume of blood loss during removal of this type of nodes \nwas 143,6±7,1 ml, which was 69,1% more than in the women of \nthe main group – 84,9±6,7 (p<0.05).\nBlood loss during the surgery on removing nodes of similar \nlocalization in women of the main group exceeded the same index \nwhen removing myoma nodes of type 0 by 2,4 times, and when \nremoving nodes of type 1 – by 1,4 times. In the control group, \nwhere intraoperative bleeding prevention was not used, the \nlatter was more significant and exceeded the same index when \nremoving type 0 myoma nodes by 2,6 times (p>0,05), and when \nremoving type 1 nodes by 1,5 times (p>0,05).\nTable 1\nBlood flow characteristics of biometrics and submucous node in women with submucos leiomyoma, M±m\nTable 2\nFeatures of hysteroresectoscopic treatment in patients of the study groups\nIndex\nIndex value in the examined groups,\nn=183\nMyometrium Node\nVI 2,2±0,18 * 9,5±0,3 *\nFI 0,5±0,1 * 26,3±2,1*\nVFI 1,9±0,3 5,1±0,4 *\nNote: * – statistically significant differences (р<0,05).\nNote: * – statistically significant differences (р<0,05).\nIndex\nIndex value in the examined groups, n\nMain group,\nn=76\nControl group,\nn=107\nInput fluid volume, l 4,2±0,5 5,7±0,9 *\nBlood loss volume, ml 49,6±10,2 100,4±25,7 *\nIntraoperative blood transfusion - 11 (10,2%)\nPostoperative haemostatic drugs prescription 6 (7,9%) 32 (29,9%) *\nPostoperative uterotonic drugs prescription 14 (18,4%) 82 (76,6%) *\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-592129\nАКТУАЛЬНЫЕ ТЕМЫ\nIt should be noted that in 11 (10,2%) cases of removal of type 2 \nnodes, blood loss during surgery exceeded 300 ml, which required \nblood replacement by blood transfusion.\nIn all 107 women of the control group, changes in the nature of \nmenstruation were registered after hysteroresectoscopy within 1–2 \nmonths after endoscopic intervention. Their duration decreased to \n4–6 days and averaged 4,7±0.2 days, the volume of menstrual blood \nloss decreased; the frequency and severity of dysmenorrhea decreased. \nFor 76 patients of the main group, the normalization of menstrual \nfunction was also characteristic after 1–2 months: the duration of \nmenstrual discharge was reduced to 3–5 days, averaging 3,2±0,1 days \n(p<0,05), the volume of menstrual blood loss significantly decreased, \nand the manifestations of dysmenorrhea were almost absent.\nThese features of menstrual function are confirmed by the \nresults of self-assessment of the volume of blood loss during \nmenstruation using the icon. Thus, 71 (66,3%) women in the control \ngroup reported an «average» amount of blood loss, while in the main \ngroup this volume of blood loss was typical for 26 (34,2%) women \n(p<0,05). The «light» volume of blood loss was noted by 36 (33,7%) \nwomen in the control group and 50 (65,8%) women in the main \ngroup (p<0,05). A characteristic fact was the use of one hygiene \nproduct during menstrual bleeding – a pad or sanitary tampon.\nCONCLUSIONS\nThe application of the developed algorithm for the \nmanagement of women with submucous uterine leiomyoma in a \ngynecological hospital contributed to a significant decrease in the \nwoman’s stay in a hospital bed, which was 0,9±0,09 days and was \nsignificantly less in comparison with women of the control group \n– 2,4±0,19 days (p<0,05).\nThe use of a two – step approach to intraoperative and \npostoperative bleeding preventing by applying triptorelin acetate \n3,75 mg 28 days before hysteroresectoscopy and terlipresin acetate \n0,2 mg 15 minutes before hysteroresectoscopy can significantly \nreduce the volume of intraoperative (main group – 4 cases (5,3%), \ncontrol group – 25 cases (23,4%); (p<0,05) and postoperative \nblood loss (main group – 6 cases (7,9%), control group – 31 cases \n(28,9%); p<0,05), reduce the time of endoscopic manipulation; \nit reduces the material costs associated with its implementation \nand also helps prevent postoperative complications.\nСведения об авторах\nБенюк Василий Алексеевич – Кафедра акушерства и гинекологии № 3 Национального медицинского университета име-\nни А.А. Богомольца, 03148, г. Киев, ул. В. Кучера, 7. E-mail: benyuk@i.ua\nORCID ID 0000-0002-5984-3307\nКорниець Неля Григориевна  – Кафедра акушерства и гинекологии ГУ «Луганский государственный медицинский уни-\nверситет», 93012, г. Рубежное, ул. Строителей, 32. E-mail: kornietsnellia@gmail.com\nORCID ID 0000-0002-2816-1995\nОлешко Виктор Федорович  – Кафедра акушерства и гинекологии № 3 Национального медицинского университета име-\nни А.А. Богомольца, 03148, г. Киев, ул. В. Кучера, 7. E-mail: docolv@gmail.com\nORCID ID 0000-0003-2493-2892 \nЗабудский Александр Васильевич  – Кафедра акушерства и гинекологии № 3 Национального медицинского университета \nимени А.А. Богомольца, 03148, г. Киев, ул. В. Кучера, 7. E-mail: zabudskiyov@gmail.com\nORCID ID 0000-0003-1969-7031\nLITERATURE REVIEW\n1. Bazanov P.A., Volkov N.I. (2002). Uter-\nine fibroids and reproductive disorders. \nProblemy reprodukcii. 8: 16 – 18.\n2. Beniuk V.O., Goncharenko V.M., \nOleshko V.F., Zabuds’kyj O.V. (2019). \nFunctional and endoscopic methods \nfor diagnosing intrauterine pathology. \nZdorov’e zhenshhiny. 7 (143): 39–43.\n3. Brehman G.I., Mazorchuk B.F., Ma-\nsibroda N.G. (2000). Uterine fibroids \npsychosomatic aspects, conservative \ntreatment and prevention. K.: Ivanovskaja \nmedicinskaja akademija. 217.\n4. Vdovychenko Ju.P., Ledin D.S. (2005). \nInfertility in women with uterine leiomyo-\nma. Pediatrija, akusherstvo ta ginekologi-\nja. 6: 89–93.\n5. Danilenko V.I., Malahov R.V., Jag-\nubov A.S. (2005). Morphology of uterine \nleiomyoma. Akusherstvo i ginekologija. \n3: 30–32.\n6. Zaporozhan V.M. (2014). Innovative \napproaches to training a modern doctor. \nMedychna osvita. 2: 38–40.\n7. Krasnova I.A., Breusenko V.G., Kappushe-\nva L.M. (2003). Modern principles of diagno-\nsis and surgical treatment of uterine fibroids. \nAkusherstvo i ginekologija. 2: 45–50.\n8. Manusharova R.A., Cherkezova Je.I. \n(2017). Modern approaches to the treat-\nment of uterine fibroids. Medicinskij \nsovet. 11 (12): 44–53.\n9. Medvedev M.V. (2011). Uterine fi-\nbroids: myths and vicious practices. Z \nturbotoju pro zhinku. 26: 22–25\n10. Medvedev M.V. (2011). Quantitative \nmorphological assessment of the state of \nmyomatous tissue and various layers of \nmyometrium in patients with uterine leio-\nmyoma when correcting the hormonal sta-\ntus using Zoladex. Morfologija. 2: 24–31.\n11. Uterine fibroids: immunological and \npsychosomatic concept of development, \nindividual prognosis and management \ntactics. Military medical Academy. S. M. \nKirov. SPb. 2008: 92–102.\n12. Podol’s’kyj V.V. (2016). Modern ap-\nproaches to prevention and treatment of \nreproductive health changes in women \nwith somatoform diseases and disorders \nof vegetative homeostasis. Zdorov’e \nzhenshhiny. 10: 98–101.\n13. Potapov V. O., Voronin K.V., Medve-\ndev M.V. (2012). Evaluating the effective-\nness of the algorithm for organ-preserving \ntreatment of uterine leiomyoma. Zbirnyk \nnaukovyh prac’ Asociacii’ akusheriv-\nginekologiv Ukrai’ny. 338–341.\n14. Potapov V.O., Medvedev M.V. \n(2014). Modern approaches to the treat-\nment of endometrial hyperplasia in wom-\nen with uterine leiomyoma. Medychni \nperspektyvy. 19 (3): 23–29.\n15. Tabakman Ju.Ju. (2013). Controver-\nsial issues of gormonoterapii hyperplasia \nof the endometrium. Sb. Tezisov III Obsh-\nherossijskogo seminara «Reproduktivnyj \npotencial Rossii: Kazanskie chtenija. \nZdorov’e zhenshhiny – zdorov’e nacii». – \nM.: Iz-vo zhurnala Status Prasens. 63–64.\n16. Tatarchuk T.F., Kosej N.V., Tutchen-\nko T.N., Dzhupin V.A. (2014). A new era in \nthe treatment of uterine fibroids in women \nof different age groups. Reproduktyvna \nendokrynologija. 6 (20): 9–20.\n17. Tyhomyrov A.L. (2006). Hysteromyo-\nma. M.: MIA. 176.\n18. Cheppat O. (2004). Modern prin-\nciples of treatment of fibroids. Lechashhij \nvrach. 4: 76–80.\n19. Campagnoli C, Berrino F, Venturel-\nli E, et al. (2013). Metformin decreases \ncirculating androgen and estrogen levels \nin nondiabetic women with breast cancer. \nClin Breast Cancer. 13 (6): 433 – 438. \ndoi: 10.1016/j.clbc.2013.08.012.\n20. Gallos ID, Ganesan R, Gupta JK. \n(2013). Prediction of regression and \nrelapse of endometrial hyperplasia with \nconservative therapy. Obstet Gynecol. \n121 (6):1165-1171. doi: 10.1097/\nAOG.0b013e31828cb563.\n21. Gkrozou  F., Dimakopoulos G., Vrekous-\nsis T., et al. (2015). Hysteroscopy in women \nwith abnormal uterine bleeding: a meta-\nanalysis on four major endometrial patholo-\ngies. Arch. Gynecol. Obstet. 291 (6): 1347 \n– 1354. doi: 10.1007/s00404-014-3585-x\n22. Stewart E.A., Cookson C.L., Gan-\ndolfo R.A.,et al. (2017). Epidemiology of uter-\nine fibroids: a systematic review. BJOG. 124 \n(10): 1501 – 1512. doi: 10.1111/1471-\n0528.14640. Epub 2017 May 13.\n23. Umranikar S, Clark T.J., \nSaridogan E., Miligkos D., Arambage K., \nTorbe E. (2016). BSGE/ESGE guideline \non management of fluid distension media \nin operative hysteroscopy. Gynecol Surg. \n13 (4): 289–303. doi: 10.1007/s10397-\n016-0983-z. Epub 2016 Oct.\n24. Van den Bosch T., Ameye L., \nVan Schoubroeck D., Bourne T., \nTimmerman D. (2015). Intra-cavitary \nuterine pathology in women with abnormal \nuterine bleeding: a prospective study of \n1220 women. Timmerman Facts Views Vis \nObgyn. 7 (1): 17–24.\n25. Wortman M. (2016). «See-and-treat» \nhysteroscopy in the management of endometrial \npolyps. Surg. Technol. Int. 28: 177–184.\nСтатья поступила в редакцию 05.03.2020\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-592130\nВ ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ\nУДК 616.61/.63-022-053.2-08-039.57:615.322\nФітотерапія як складова клінічного рішення \nпри тактиці відтермінованого призначення \nантибактеріального лікування дітям  \nіз урологічною симптоматикою  \nна амбулаторному етапі\nТ.В. Буднік\nНаціональна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ\nВелика кількість пацієнтів із урологічною симптоматикою на амбулаторному прийомі лікаря-педіатра, дитячого нефролога сприяє \nгіпердіагностиці інфекції сечової системи (ІСС) у дітей. У той час як відсутність чіткого алгоритму стратифікації пацієнта щодо  при-\nзначення антибактеріального препарату (АБП) призводить до зловживання ними та серйозних наслідків.\nМета дослідження:  вивчення ефективності та безпеки застосування стандартизованого рослинного засобу Канефрон\n® Н у дітей із \nурологічною симптоматикою без ознак системної запальної реакції із можливістю відтермінованого призначення антибактеріальної \nтерапії на амбулаторному етапі.\nМатеріали та методи.  До дослідження взято 50 дітей віком від 12 до 18 років із наявністю характерних урологічних симпто-\nмів без будь-яких ознак системного запалення організму (відсутність гіпертермії та/або лейкоцитозу). Дослідження прове-\nдено за інформованою згодою дітей і батьків відповідно до Гельсінської декларації прав людини. Верифікацію діагнозів про-\nведено згідно з уніфікованим клінічним Протоколом МОЗ України № 627 від 3.11.2008 р. Відтермінована тактика призначення \nАБП заснована на положеннях національного британського керівництва NICE (2018) шляхом аналізу сечі із застосуванням \nдипстик-тесту. \nРезультати.  У 97% ± 2,8 (35/36) випадків підтверджено клініко-лабораторну ефективність рослинного засобу Канефрон\n® Н. \nНа 7-у добу терапії 100% пацієнтів (р<0,05) продемонстрували регрес дизурії, больового синдрому та лейкоцитурії. Констато-\nвано зменшення кількості пацієнтів із бактеріурією в 1,8 разу (40% ± 20,77 (14/36) vs 22% ± 30,99 (8/36), р < 0,05). Потужна \nкристалолітична дія препарату відзначена у ранні терміни (рівень кристалурії до терапії та на 7-й день терапії виріс у 2,8 разу ; \nр<0,05), тим не менш, потребувала подовження застосування препарату Канефрон\n® Н під контролем показників транспорту \nсолей та УЗД. \nІмовірність у необхідності відтермінованого залучення до фітотерапії АБП була низькою та становила OR=0,049±0,553 [0,017; 0,146 ]; \nр<0,05. Імовірність повторної ІСС у найближчі 3 міс після 7-денного курсу лікування препаратом Канефрон\n® Н була мінімальною й \nстановила OR=0,001±1,434 при 95% ДІ [0,000; 0,014]; р<0,05. \nЗаключення.  Тактика відтермінованого призначення антибактеріальної терапії під прикриттям рослинного засобу Канефрон\n® Н була \nвиправданою для дівчат віком 12–18 років за умови стратифікації пацієнта шляхом проведення дипстик-тесту (88% ± 5,17 (44/50) \nмали негативний результат нітрит-тесту). Подальша перспектива подібних досліджень у дітей є нагальною й обґрунтованою.\nКлючові слова: урологічні симптоми,  інфекція сечової системи, діти, фітотерапія, Канефрон\n® Н.\nPhytotherapy is a component of the clinical decision in the tactics of delayed administration of antibacterial \ntherapy to children with urological symptoms at the outpatient stage\nT.V. Budnik \nPrevalence of a patient with urologic symptoms at an outpatient doctor, pediatric nephrologist contributes to the hyperdiagnosis of urinary tract \ninfection in children (UTI). At the same time, the lack of a clear patient stratification algorithm for the use of antibacterial drugs (ABD) leads to \nabuse and serious consequences.\nThe objective: study of the efficacy and safety of the use of standardized herbal medicine Canephron\n®  N in children with urological symptoms \nwithout signs of systemic inflammatory reaction with the possibility of delayed administration of antibacterial therapy at the outpatient stage.\nMaterials and methods.  The study included 50 children aged 12 to 18 years with characteristic urological symptoms without any signs of \nsystemic inflammation (lack of hyperthermia and/or leukocytosis). The study was conducted with the informed consent of children and parents in \naccordance with the Declaration of Human Rights in Helsinki. Verification of diagnoses was performed according to the unified clinical protocol \nof the Ministry of Health of Ukraine No. 627 dated November 3, 2008. The delayed tactics for the appointment of ABD are based on the provisions \nof the national British guidance NICE, 2018 by urine analysis using a dipstick test.\nResults. In 97% ± 2,8 (35/36) cases, the clinical and laboratory efficacy of the herbal remedy Canephron\n® N was confirmed. On the 7th day of \ntherapy, 100% of patients (p<0,05) showed a regression of dysuria, pain, and leukocyturia. The number of patients with bacteriuria was reduced \nby 1.8 times (40% ± 20,77 (14/36) vs 22% ± 30,99 (8/36); p<0,05). The powerful crystallolytic action of the drug was noted at an early date (the \ncrystalluria level increased by 2,8 times at day 7 of therapy, p<0,05), however, it required the prolongation of the use of the drug Canephron® N \nunder the control of saline and ultrasound indicators. \nThe likelihood of delayed involvement in ABD phytotherapy was low and was OR=0,049±0,553 [0,017; 0,146]; p<0,05. The likelihood of recurrent \nUTI in the next 3 months after the 7-day course with Canephron\n® N was minimal and was OR=0,001±1,434 at 95% CI [0.000; 0.014]; p<0,05.\nConclusions. The delayed tactics of ABD under the guise of the herbal remedy Canephron® N was justified for girls aged 12–18 years with the \nstratification of the patient by dipstick test (88% ± 5,17 (44/50) showed negative nitrite test). The further prospect of such research in children \nis urgent and valid.\nKey words: urological symptoms, urinary tract infection, children, phytotherapy, Canephron\n® N.\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-5921 31\nВ ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ\nП\nроблема дитини із урологічною симптоматикою на при-\nйомі лікаря-педіатра і нефролога є актуальним питанням \nчерез низку аспектів. З одного боку, є чітке розуміння важ-\nливості ранньої діагностики та правильного вибору тактики \nлікування мікробно-запальних станів урологічного тракту у \nдитини задля профілактики можливих ускладнень та хроні-\nзації захворювання у майбутньому (артеріальна гіпертензія, \nхронічна ниркова недостатність та ін.) [1]. Другим боком \n«медалі» є гіпердіагностика інфекції сечової системи (ІСС) \nна амбулаторному етапі із зловживанням антибактеріальною \nтерапією й відповідними наслідками, а саме: ускладнення від \nзастосування непотрібних антибіотиків, діагностична помил-\nка у трактовці стану дитини, формування хронічного захво-\nрювання на все життя, економічні та соціальні збитки [2]. \nБільшість лікарів загальної ланки, на жаль, такі урологіч-\nні симптоми, як дизурія, чи то лейкоцитурія, або бактеріурія, \nнасамперед сприймають як прояв ІСС й відповідно признача-\nють антибактеріальний засіб, навіть якщо у пацієнта відсутня \nлихоманка або інші прояви системно-запальної реакції орга-\nнізму [3]. Можливо, тому існують сьогодні такі статистичні \nдані, що кожна 3-я дитина вже після першої ІСС має її по-\nвторний епізод протягом найближчого року життя [4].\nЩе донедавна вважали, що профілактичні курси анти-\nбіотиків можуть запобігати рецидивній ІСС. Але окрім по-\nбоювань щодо резистентності мікроорганізмів, побічних \nефектів від лікування, на сьогодні вже доведена відсутність \nдовгострокової користі такої тактики [5, 6]. Крім того, завжди \nє ризик у дитини із урологічною симптоматикою під час пер-\nшого звернення за маскою ІСС не розгледіти нейрогенний се-\nчовий міхур, вроджені вади розвитку сечостатевої системи та \nцілої низки інших станів [7, 8]. Отже, альтернативні методи \nлікування ІСС, як і більш оптимальні алгоритми діагностики \nзахворювань урологічної сфери у дітей, є нагальними й зна-\nходяться в стадії активного вивчення [8, 9]. \nЛікарські рослини широко використовуються під час лі-\nкування інфекційних захворювань, і до сьогодні багато хто з \nавторів довели їхню цінність за допомогою наукових методо-\nлогій [10]. Хоча механізми, що лежать в основі фармакологіч-\nної дії більшості рослинних лікарських засобів, не зовсім зро-\nзумілі, успіх фітотерапії у лікуванні інфекційних захворю-\nвань свідчить, що багато рослин сприятливо впливають при \nрізних бактеріальних, грибкових, вірусних або паразитарних \nінфекціях [11, 12]. \nПроблемою емпіричної фітотерапії є труднощі у точному \nдозуванні вмісту біологічно активних речовин у складі препа-\nрату. Завдяки різноманіттю сортів і підвидів у дикій природі, \nлікарські рослини відрізняються значним біохімічним полі-\nморфізмом, що ускладнює створення рослинних препаратів з \nпостійним і достатнім вмістом ключових біологічно активних \nречовин, які визначають лікарську цінність рослин. Сучасні \nметодології виділення, очищення і визначення характерис-\nтик активних сполук рослин дуже вплинули на розвиток до-\nсліджень in vitro та in vivo, причому цей крок мав вирішальне \nзначення для подальшого застосування у клінічних випробу-\nваннях. \nОсновними обмеженнями у зціленні за допомогою рос-\nлинної медицини ще не так давно були відсутність стандар-\nтизації та відтворюваності продуктів рослинного походження \n[13].\n Розвиток технологій вирощування рослинної культури, \nотримання фіксованого активного фармакологічного інгре-\nдієнта та жорсткість контролю якості дозволили передовим \nвиробництвам вивести на ринок фітопрепаратів ефективні і \nбезпечні засоби, стандартизовані за вмістом ключових біоло-\nгічно активних речовин незалежно від партії і року врожаю. \nПрикладом такого лікарського засобу є Канефрон\n® Н – ком-\nбінований рослинний засіб німецької компанії Bionorica SE, \nпризначений для лікування та профілактики цілої низки не-\nфроурологічних станів [14]. Майже 80-річний досвід клініч-\nного застосування даного препарату в різних країнах світу, \nа також безперервне науково-практичне вивчення фармако-\nлогічних властивостей засобу підтвердили потужність його \nтерапевтичної активності [15]. На сьогодні препарат виявив \nполікомпонентність дії у формі наступних ефектів: протиза-\nпальний, спазмолітичний, антисептичний, діуретичний, ан-\nтиадгезивний та нефропротекторний [16]. \nМета дослідження:  вивчення ефективності та безпеки за-\nстосування стандартизованого рослинного засобу Канефрон\n® Н \nу дітей із урологічною симптоматикою без ознак системного \nзапалення на амбулаторному етапі із можливістю відтерміно-\nФитотерапия как составляющая клинического решения при тактике отложенного назначения \nантибактериального лечения детям с урологической симптоматикой на амбулаторном этапе\nТ.В. Будник\nБольшое количество пациентов с урологической симптоматикой на амбулаторном приеме врача-педиатра, детского нефролога способ-\nствует гипердиагностике инфекции мочевой системы (ИМС) у детей. В то время как отсутствие четкого алгоритма стратификации паци-\nента при назначении антибактериального препарата (АБП) приводит к их злоупотреблению и серьезным последствиям.\nЦель исследования:  изучение эффективности и безопасности применения стандартизированного растительного средства Канефрон\n® Н \nу детей с урологической симптоматикой без признаков системной воспалительной реакции с возможностью отсроченного назначения \nантибактериальной терапии на амбулаторном этапе.\nМатериалы и методы.  В исследование взято 50 детей в возрасте от 12 до 18 лет с наличием характерных урологических симптомов \nбез каких-либо признаков системного воспаления организма (отсутствие гипертермии и/ или лейкоцитоза). Исследование проведено \nс информированным согласием детей и родителей в соответствии с Хельсинской декларацией прав человека. Верификация диагнозов \nпроведена согласно унифицированному клиническому протоколу МЗ Украины № 627 от 3.11.2008 г. Отсроченная тактика назначения \nАБП основана на положениях национального британского руководства NICE (2018) с применением дипстик-теста для анализа мочи.\nРезультаты.  В 97% ± 2,8 (35/36) случаев подтверждено клинико-лабораторную эффективность растительного средства Канефрон\n® Н. \nНа 7-е сутки терапии 100% пациентов (р<0,05) показали регресс дизурии, болевого синдрома и лейкоцитурии. Констатировано сокраще -\nние количества пациентов с бактериурией в 1,8 раза (40% ± 20,77 (14/36) vs 22% ± 30,99 (8/36); р<0,05). Кристаллолитическое дей ствие \nпрепарата отмечено в ранние сроки (уровень кристаллурии до терапии и на 7-й день терапии вырос в 2,8 раза; р<0,05), тем не мене е, паци-\nенты нуждались в дальнейшем применении препарата Канефрон ® Н под контролем показателей транспорта солей и УЗИ. \nВероятность в необходимости отсроченного привлечения к фитотерапии АБП была низкой и составляла OR=0,049±0,553, [0,017; 0,146];  \nр<0,05. Вероятность повторной ИМС в ближайшие 3 мес после 7-дневного курса лечения препаратом Канефрон ® Н была минимальной \nи составляла OR=0,001±1,434 при 95% ДИ [0,000; 0,014]; р<0,05.\nЗаключение.  Тактика отложенного назначения антибактериальной терапии под прикрытием растительного средства Канефрон\n® Н была \nоправданной для девушек 12–18 лет при условии стратификации пациента путем проведения дипстик-теста (88% ± 5,17 (44/50) показа-\nли отрицательный нитрит-тест). Дальнейшая перспектива подобных исследований у детей является насущной и обоснованной.\nКлючевые слова:  урологические симптомы, инфекция мочевой системы, дети, фитотерапия, Канефрон\n® Н.\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-592132\nВ ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ\nваного призначення антибактеріальної терапії (АБТ) у разі \nклінічної необхідності.\nМАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ\nКлінічне проспективне дослідження  проводили  протягом \n2019 р. серед амбулаторних пацієнтів на консультативному \nприйомі лікаря-нефролога. У дослідженні взяли участь 50 \nдітей віком від 12 до 18 років із наявністю характерних уро-\nлогічних симптомів, виявлених вперше чи повторно, але без \nбудь яких ознак системного запалення організму (відсутність \nгіпертермії та/ або лейкоцитозу). \nДослідження проведено за інформованою згодою дітей і \nбатьків відповідно до Гельсінської декларації прав людини. Ве-\nрифікація діагнозів та лікування пацієнтів відбувались згідно \nз уніфікованим клінічним Протоколом МОЗ України № 627 \nвід 3.11.2008 р. «Про затвердження протоколу лікування дітей \nз інфекціями сечової системи і тубулоінтерстиційним нефри-\nтом». Відтермінована тактика призначення антибактеріальної \nтерапії зазначеному контингенту хворих була заснована на \nположеннях національного британського керівництва NICE, \n2018 [17]. \nЕтапи спостереження за пацієнтами наведені на мал. 1.\nМал. 1. Алгоритм спостереження за дитиною із урологічною симптоматикою на амбулаторному етапі \nПримітки: НТ – нітритний тест, ЛЕ – лейкоцитарна естераза, АБТ – антибактеріальна терапія, КН – Канефрон® Н, СМ – сечовий міхур.\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-5921 33\nВ ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ\nДипстик-тест проводили шляхом використання тест-\nсмужок Uriscan U 25, Nephro 6 N100 корейського виробника \nіз представленим набором досліджуваних параметрів: кров, \nбілок, нитрити, глюкоза, рН, лейкоцити. Для скринінгового \nвиключення мікробно-запального процесу достатньо визна-\nчити наявність нітритів та лейкоцитів у сечі [17]. \nПри бактеріурії нітрати відновлюються в нітрити у резуль-\nтаті життєдіяльності таких грамнегативних мікроорганізмів, \nяк Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Citrobacter, Salmonella \nі, ймовірно, ентерококів, стафілококів і Pseudomonas. Для діа-\nгностики бактеріурії досліджується середня порція сечі, зі-\nбрана після туалету зовнішніх статевих органів у стерильний \nпосуд, в який занурюють тест-смужку.\nТест специфічний для нітритів – продуктів життєдіяль-\nності бактерій. За наявності 1,0 мг нітритів в 1 л сечі прояв-\nляється слабо-рожеве забарвлення тест-зони, яке відповідає \n1/g11710\n5 бактерій в 1 мл сечі. Тест оцінювали протягом перших \n60 с після контакту діагностичної зони із сечею. \nВизначення лейкоцитів у сечі тест-смужкою засновано \nна ферментативній реакції, що каталізується лейкоцитарною \nестеразою й створює забарвлення світло-фіолетового кольо-\nру. Метод специфічний тільки для нейтрофільних грануло-\nцитів – виявляє в сечі продукти їхньої розпаду, що містять \nестерази. Чутливість методу становить 10 нейтрофільних \nгранулоцитів в 1 мкл нецентрифугованої сечі. Тест оцінюва-\nли через 120 с. \nЧутливість нітритного тесту становить 69% при висо-\nкій прогностичній цінності позитивного результату – 90% і \nвисокій специфічності – 95%. Тест на визначення лейкоци-\nтарної естерази має діагностичну чутливість 73% з високою \nпрогностичною цінністю позитивного результату – 92% і діа-\nгностичною специфічністю – 94% [17]. \nПацієнтам із позитивним нітрит-тестом та позитив-\nним результатом обох тестів було призначено АБТ з \nпершого дня лікування. Усім іншим пацієнтам з 1-го дня \nспостереження було призначено фітопрепарат у моно-\nтерапії або у комбінації зі спазмолітиком (Ріабал). Курс \nтерапії було передбачено на 7 днів за умови контролю \nстану пацієнта, подальшого діагностичного обстеження \n(див. мал. 1) та призначення АБТ за клінічної необхід-\nності на 3-ю добу спостереження. У якості фітопрепара-\nту був обраний рослинний засіб Канефрон\n® Н через свій \nсклад – містить висушені компоненти, стандартизовані за \nвмістом ключових біологічно активних речовин у формі \nпорошку трави золототисячника (Herba Centaurii), ко-\nреня любистка (Radix Levistici), листя розмарину (Folia \nRosmarini), – та напрацьовану доказовість ефективності \nта безпеки. Препарат призначали у таблетках у дозі по 2 \nтаблетки на вживання тричі на день, запиваючи достат-\nньою кількістю води, курс – 7 днів. \nЗа дизайном дослідження контроль стану пацієнта відбу-\nвався в 1, 3, 7-у добу спостереження, а також на 30-у та 90-у \nдобу від старту терапії.\nЗадля визначення характеру розподілення досліджува-\nних показників та перевірки нульової гіпотези Н користу-\nвалися тестом Пірсона /g70\n2 із поправкою за критерієм Йєтса. \nПараметри вивчали у вигляді пропорцій із визначенням 95% \nдовірчого інтервалу (ДІ) їхнього розподілу. Розрахунок абсо-\nлютних та відносних частот ймовірності виробляли методом \nвідношення шансів (OR) із зазначенням стандартної похиб-\nки та 95% ДІ. При цьому, якщо OR>1, то фактор має прямий \nзв’язок з імовірністю події; при OR<1 – фактор має зворот-\nний зв’язок із імовірністю події, при OR=1 – фактор не має \nвпливу на імовірність події. Під час тестування статистичних \nгіпотез порогове значення для показника значущості вста-\nновлено на рівні /g1000,05 [18]. \nМатематичне оброблення отриманих даних прово-\nдили за допомогою наступного програмного забезпе-\nчення: продукти Microsoft Excel (Microsoft Office 2013 \nProfessional Plus, ліцензійна угода (EULAID:O15_RTM_\nVL.1_RTM_RU) та STATISTICA 13.0 (StatSoftInc., се-\nрійний № ZZS9990000099100363DEMO-L).\nРЕЗУЛЬ ТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ  \nТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ\nСеред контингенту обстежуваних дівчат було 98% \n(49/50), хлопців – 2% (1/50). Усі пацієнти мали нормальну \nтемпературу тіла, у 22% ± 26,36 (11/50) хворих була відсут-\nня клінічна симптоматика (лише лабораторні зміни), 38% \n± 17,88 (19/50) хворих мали лише один клінічний прояв, у \n40% ± 17,15 (20/50) – діагностований полісимптомний стан \n(мал. 2). \nМал. 2. Клінічна характеристика контингенту обстежуваних\nПримітки: СВ – сечовипускання, СМ – сечовий міхур.\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-592134\nВ ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ\nЯк видно з мал. 2, провідним клінічним синдромом була \nдизурія – у 76%±7,87 (38/50) випадків, на другому місці – \n22% ±26,36 (11/50) – больовий синдром. У пацієнтів зі скар-\nгами на розлад сечовипускання частіше було реєстровано \nйого прискорення (полакіурія) – 34% ± 19,51 (17/50) та ур-\nгентність – 32% ± 20,41 (16/50).\nСкринінг на ІСС за допомогою тест-смужки для сечі, або \nщуп (в англомовній літературі), – це основний діагностич-\nний інструмент, який використовується для визначення па-\nтологічних змін у сечі пацієнта під час аналізу свіжого зразка \nсечі в амбулаторних умовах. \nРозподіл пацієнтів за результатами визначення нітритно-\nго тесту та тесту на лейкоцитарну естеразу наведено у табл. 1.\nОтже, серед пацієнтів дослідження у 12% ± 37,91 (6/50) \nвиявили позитивний нітритний тест, із яких половина (3/50) \nпродемонстрували позитивний результат за обома тестами \nй потребували АБТ вже на цьому етапі захворювання. Інша \nчисленна когорта пацієнтів – 88% ± 5,17 (44/50) – на І етапі \n(1-а доба спостереження) не мали показань до АБТ, а потре-\nбували дообстеження за наведеним алгоритмом (див. мал. 1) \nта фітотерапії Канефроном Н у монотерапії або в комбінації \nіз селективним спазмолітиком за наявності дизурії. Причому \nкількість пацієнтів із позитивним тестом на лейкоцитарну \nестеразу становила 76±7,87% (38/50), кількість пацієнтів із \nнегативним результатом на нітрити та лейкоцити – 12% ± \n37,9 (16/50).\nНаступним етапом стало лабораторне обстеження паці-\nєнтів із дослідженням клінічного аналізу крові та сечі. У на-\nшій роботі всі пацієнти підтвердили відсутність лейкоцитозу \nта інших ознак гуморальної активності крові. \nРезультати лабораторного аналізу показників сечі наве-\nдено на мал. 3.\nДипстик-тест n/ aбс. число % ± 95% ДІ\nПозитивний нитрит-тест 6/50 12±37,91\nПозитивний тест на лейкоцитарну естеразу 38/50 76±7,87\nПозитивні обидва тести 3/50 6±55,41\nНегативні обидва тести 6/50 12±37,91\nТаблиця 1\nРезультати дипстик-тесту у пацієнтів із урологічною симптоматикою\nЯк видно з мал. 3, у більшості пацієнтів була присутня \nлейкоцитурія – 88% ± 5,17 (44/50), бактеріурію виявлено у \n68±9,6% (34/50) хворих, кристалурію – у кожного п’ятого – \n22% ± 26,36 (11/50). Пацієнтів із нормальним аналізом сечі \nбуло 14% ± 34,7 (7/50), із показником УЗД без відхилень – \n54% ± 12,92 (27/50). \nОтже, на 3-ю добу спостереження усі пацієнти мали клі-\nнічний діагноз за нозологією – їхній розподіл представлений \nу табл. 2.\nЗа даними табл. 2 видно, що переважна більшість паці-\nєнтів із представленою клініко-лабораторною симптомати-\nкою мали нейрогенний розлад сечового міхура – 30% ± 21,39 \n(15/50), на другому місці за частотою був гострий цистит \n– 24% ± 24,91 (12/50), частка дизметаболічної нефропатії \nстановила 20% ± 28 (10/50). Переважна більшість пацієнтів \nмали коморбідні стани з боку сечовидільної системи – 74% ± \n8,3 (37/50), серед яких превалювали кристалурії – 22±26,36 \n(11/50). Серед пацієнтів рекурентний перебіг ІСС мали 32% \n± 20,41 (16/50).\nОтже, більша частина пацієнтів – 88% (44/50) – з 1-го \nдня спостереження отримувала у комплексі терапії не АБП, \nа рослинний засіб Канефрон\n® Н. Серед них 18% ± 31,7 (8/44) \nпацієнтів у найближчі два дні за динамікою перебігу захво-\nрювання було прийнято рішення призначити АБТ. Інша ко-\nгорта пацієнтів, яка становила 72% (36/50) від загальної ви-\nбірки, продовжувала курс терапії фітопрепаратом. \nКлініко-лабораторні дані динамічного спостереження за \nефективністю лікування цих пацієнтів протягом 7 діб наве-\nдено на мал. 4, 5.\nЯк продемонстровано на мал. 4, вже на 3-ю добу терапії \n30% пацієнтів позбавились клінічної симптоматики, у 18% \nпацієнтів зникла лейкоцитурія (р<0,05). На 7-у добу тера-\nМал. 3. Лабораторно-інструментальна характеристика контингенту обстежуваних\nПримітки: ЧМС – чашково-мискова система, УЗД – ультразвукове дослідження.\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-5921 35\nВ ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ\nпії у 100% пацієнтів були відсутні клінічні прояви захво-\nрювання та лейкоцитурія (р<0,001). Кількість пацієнтів \nіз бактеріурією зменшилась майже вдвічі – з 40% до 22%, \nнатомість збільшилась кількість пацієнтів із кристалурією \nмайже у 3 рази (з 22% до 62%; р<0,001) порівняно з 1-м \nднем спостереження.\nГрафічне зображення на мал. 5 відтворює загальну уяву \nклініко-лабораторного стану пацієнта на трьох етапах спосте-\nреження: 1-а доба, 3-а та 7-а й чітко демонструє відновлення \nсамопочуття пацієнта із урологічною симптоматикою вже на \n7-у добу терапії Канефроном Н.\nКатамнез спостереження становив 90 діб для 100% пацієн-\nтів. Він дозволив визначити, що протягом найближчих 3 міс \nлише в однієї дитини з групи пацієнтів, що отримали у якос-\nті базової терапії Канефрон\n® Н, було відтворення урологічної \nсимптоматики у формі ІСС, що становило 2,8% ± 31,7 (1/36). \nНозологія n/aбс. число % ± 95% ДІ\nОсновний діагноз\nГ острий цистит 12/50 24 ± 24,91\nІнфекція сечової системи 6/50 12 ± 37,91\nХронічний цистит , загострення 7/50 14 ± 34,7\nДизметаболічна нефропатія 10/50 20 ± 28\nНейрогенний сечовий міхур 15/50 30 ± 21,39\nСупутній діагноз\nПодвоєння мискової системи нирки 4/50 8 ± 47,48\nНейрогенний сечовий міхур 3/50 6 ± 55,41\nПієлоектазія однобічна 5/50 10 ± 42\nВезикоуретральний рефлюкс 1/50 2 ± 98\nДизметаболічна нефропатія 4/50 8 ± 32,08\nЕнурез 2/50 4 ± 47,48\nКристалурія 11/50 22 ± 26,36\nХронічний пієлонефрит у стадії ремісії 5/50 10 ± 42\nХронічний гломерулонефрит у стадії ремісії 5/50 10 ± 42\nРекурентна інфекція сечової системи у анамнезі 16/50 32 ± 20,41\nБез коморбідних станів 13/50 26 ± 23,62\nТаблиця 2\nРозподіл хворих із урологічною симптоматикою за нозологією\n50\n20*\n*0\n60\n70*\n0*\n40\n52#\n22*\n22 30#\n62*\n0\n20\n40\n60\n80\n100\n120\n140\n160\n180\n200\nабод 7абод 3абод 1\nклінічні симптоми лейкоцитурія бактеріурія кристалурія\nМал. 4. Динаміка клініко-лабораторних параметрів у дітей із урологічною симптоматикою протягом 7 днів терапії \nКанефроном Н \nПримітки: р – статистична значущість за критерієм /g70\n2 Пірсона з поправкою Йєтса порівняно з 1-ю добою спостереження, * – р<0,05, \n# – р>0,05.\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-592136\nВ ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ\nОцінка імовірності розвитку ІСС у найближчі 3 міс після \nзастосованого режиму терапії за методом відношення шансів \nстановила OR=0,001±1,434 при 95% ДІ [0,000; 0,014], р<0,05. \nІмовірність необхідності заміни фітотерапії на користь АБП \nстановила OR=0,049±0,553, [0,017; 0,146]; р<0,05.\nОтримані результати відповідають сучасним уявленням \nстосовно того, що на амбулаторному прийомі існує висока \nймовірність гіпердіагностики ІСС та невірно вибраної тера-\nпевтичної тактики у формі необґрунтованого призначення \nАБТ дитині із урологічною симптоматикою [2, 5]. \nУ нашому дослідженні кожна друга дитина мала причину \nурологічного розладу неінфекційного походження, а саме: не-\nйрогенний сечовий міхур – у 30% ± 21,39 (15/50) та дизме-\nтаболічну нефропатію – у 20% ± 28 (10/50) пацієнтів. Серед \nдітей із проявами неускладненої ІСС 44% ± 22,57 (11/25) па-\nцієнтів було виліковано залученням до терапії препарату рос-\nлинного походження Канефрон\n® Н. Тобто із загальної кіль-\nкості дітей із урологічною симптоматикою, що були без ознак \nсистемного запалення у нашому дослідженні, 72% отримували \nфітотерапію без використання АБП і продемонстрували кліні-\nко-лабораторне одужання вже наприкінці 1-го тижня терапії.\nСлід зазначити, що серед пацієнтів спостереження 74% \n± 8,3 (37/50) мали коморбідні стани з боку органів сечової \nсистеми, серед яких у тому числі і серйозні хронічні захво-\nрювання, а саме: \n- хронічний пієлонефрит та хронічний гломерулонефрит \nу стадії ремісії, \n- вади розвитку (пієлоектазія, подвоєння ЧМС), \n- везикоуретральний рефлюкс, \n- енурез, \n- рекурентна ІСС. \nСеред пацієнтів, що отримували фітотерапію і продемон-\nстрували позитивний результат, кількість пацієнтів із комор-\nбідними станами становила 64% ± 12,45 (23/36).\nКомбінація препарату Канефрон\n® Н та селективного спаз-\nмолітика виявила досить потужну дію, оскільки вже на 3-ю \nдобу лікування кількість пацієнтів зі спастичними, больовими \nта дизуричними проявами скоротилась вдвічі, а на 7-у добу \n100% пацієнтів не висловлювали скарг подібного характеру. \nПоширеним лабораторним синдромом у наших пацієн-\nтів була лейкоцитурія – 88% ± 5,17 (44/50), яка у 68% ± 9,6 \n(34/50) випадків мала бактеріальне підтвердження. Та незва-\nжаючи на це вже на 3-ю добу терапії Канефроном Н кількість \nМал. 5. Динаміка площини клініко-лабораторних проявів \nзахворювання протягом курсу терапії препаратом  \nКанефрон\n® Н\nпацієнтів із лейкоцитурією зменшилась до 70%, а на 7-у добу \nвсі 100% пацієнтів продемонстрували аналіз сечі без підви-\nщеного вмісту лейкоцитів. \nЦікавим фактом виявилась елімінація мікробних збудни-\nків на тлі фітотерапії. Так, рівень бактеріурії до початку тера-\nпії становив 40% ± 11,86 (18/44), а на 7-й день терапії – 22% \n± 30,99 (8/36). Це є очевидним фактом сприятливого впливу \nрослинного препарату Канефрон\n® Н на сануючі властивості \nсечі та водночас на становлення уробіому. \nОчікуваним для нас стало збільшення кількості пацієнтів \nіз кристалурією на тлі терапії Канефроном Н, оскільки його \nкристалоуретичні та кристалолітичні властивості було про-\nдемонстровано у попередніх дослідженнях [15–17]. Однак \nнами зроблено акцент на тому, що пацієнти із кристалуріями \nта дизметаболічною нефропатією потребують більш трива-\nлих курсів терапії цим фітопрепаратом під контролем показ-\nників транспорту солей та УЗД. Побічних ефектів у наших \nпацієнтів унаслідок застосування препарату Канефрон\n® Н та \nйого комбінації зі спазмолітиком зареєстровано не було.\nПевна кількість пацієнтів – 18% ± 17,96 (8/44) у даному \nдослідженні потребувала призначення АБТ на 3-ю добу спо-\nстереження через погіршення стану – підвищення темпера-\nтури тіла та посилення дизурії. Розрахунок імовірності таких \nситуацій серед зазначеного контингенту пацієнтів відповідав \nнизькому ризику – OR=0,049±0,553, [0,017; 0,146]; р<0,05. Ще \nодин прогностичний показник виявив сприятливі тенденції \nщодо застосування препарату Канефрон\n® Н – це відсутність \nповторної ІСС у більшості пацієнтів протягом найближчих \n3 міс (OR=0,001±1,434 при 95% ДІ [0,000; 0,014]; р<005). \nОтже, отримані статистичні показники свідчили про до-\nцільність використання альтернативного антибіотикам мето-\nду лікування для більшості пацієнтів із урологічною симп-\nтоматикою (без ознак системного запалення) – курс терапії \nіз фітопрепаратом Канефрон\n® Н. Навіть його 7-денний курс \nвиявив високий рівень ефективності і безпеки із майже від-\nсутнім ризиком відновлення симптомів захворювання у най-\nближчий час. \nЗастосування тактики відтермінованого призначення \nАБП на амбулаторному етапі набуває ще більшої доказовості \nуспіху за умови проведення скринінгової діагностики аналізу \nсечі шляхом використання дипстик-тесту [17]. У нашому до-\nслідженні вже у перший день огляду дітей із урогенітальни-\nми проявами без температурної реакції у 12% ± 37,91 (6/50) \nвипадків була виявлена необхідність у застосуванні АБТ за \nрезультатами позитивного нітрит-тесту.\nОтже, запропонована нами тактика відтермінованого \nпризначення АБТ дитині із урологічною симптоматикою \nта/ або неускладненою ІСС без ознак системного запалення \nорганізму разом зі скринінговою діагностикою сечі шляхом \nвикористання дипстик-тесту є виправданою. Вона сприя-\nтиме скороченню застосування антибіотиків та кількості \nпов язаних з ними ускладнень. Опрацьована нами методоло-\nгія виявила безпеку й ефективність серед дітей жіночої статі \nта у віковій категорії 12–18 років. Але ми розуміємо перспек-\nтиву та необхідність подібних досліджень також і у дітей ін-\nших стратифікованих груп. \nВИСНОВКИ\n1. Фітотерапія препаратом Канефрон ® Н довела свою \nефективність і безпеку у якості альтернативного рішення \nщодо антибактеріального призначення амбулаторному паці-\nєнтові із урогенітальною симптоматикою без ознак системної \nзапальної реакції. \n2. У 97±2,8% (35/36) випадків підтверджено клініко-ла-\nбораторну ефективність рослинного засобу Канефрон\n® Н.\n3. На 7-у добу терапії 100% пацієнтів (р<0,05) продемон-\nстрували регрес дизурії, больового синдрому та лейкоцитурії. \n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-5921 37\nВ ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ\n4. Констатовано скорочення кількості пацієнтів із бакте-\nріурією в 1,8 разу (40% ± 20,77 (14/36) vs 22% ± 30,99 (8/36); \nр<0,05).\n5. Потужна кристалолітична дія препарату відзначена у \nранні терміни терапії (рівень кристалурії до терапії та на 7-й \nдень терапії виріс у 2,8 разу; р<0,05) і потребувала подовжен-\nня застосування препарату Канефрон\n® Н під контролем по-\nказників транспорту солей та УЗД.\n6. Імовірність у необхідності відтермінованого за-\nлучення до фітотерапії АБП була низькою та становила \nOR=0,049±0,553, [0,017; 0,146]; р<0,05. \n7. Імовірність повторної ІСС найближчі 3 міс після 7-ден-\nного курсу препаратом Канефрон\n® Н була мінімальною й \nстановила OR=0,001±1,434 при 95% ДІ [0,000; 0,014]; р<0,05. \n8. Тактика відтермінованого призначення АБТ під при-\nкриттям рослинного засобу Канефрон ® Н є виправданою для \nдівчат віком 12–18 років за умови стратифікації пацієнта \nшляхом проведення дипстик-тесту сечі на вміст нитритів та \nлейкоцитів.\nКонфлікт інтересів не заявлений.\nРобота виконана у рамках НДР кафедри нефрології та \nнирково-замісної терапії НМАПО імені П.Л. Шупика «Удо-\nсконалити та розробити методи лікування пацієнтів з хро-\nнічною хворобою нирок», 0114U002216, термін виконання \n2013–2018 рр. та «Вивчення впливу гіпоурикемічної терапії \nу пацієнтів із хронічною хворобою нирок та обґрунтування \nоптимальної терапії», термін виконання – 2019–2023 рр.  \nАвтор висловлює подяку завідувачці дитячим нефроло-\nгічним відділенням ДМКЛ № 1, м. Київ, Мордовець Єлиза-\nветі Михайлівні та лікарям відділення: Тихоненко Наталії \nОлександрівні, Гороховській Тетяні Олександрівні, Вино-\nградовій Тетяні Миколаївні та Маркотенко Ользі Олегівні за \nдопомогу в обстеженні та курації пацієнтів. \nСведения об авторе\nБудник Татьяна Васильевна  – Кафедра нефрологии и почечно-заместительной терапии Национальной медицинской \nакадемии последипломного образования имени П.Л. Шупика, 04112, г. Киев, ул. Дорогожицкая, 9; тел.: (050) 699-02-21. \nЕ-mail: budniktania8@gmail.com\nhttps://orcid.org/0000–0003–3956–3903\nСПИСОК ЛІТЕРАТУРИ\n1. Jackson E. C. Urinary tract infec-\ntions in children: knowledge updates \nand a salute to the future [Електронний \nресурс] / E. C. Jackson // Pediatrics \nin Review. – 2015. – Vol. 36. doi: \n10.1542/pir.36-4-153.\n2. Finucane TE. «Urinary Tract Infec-\ntion» – Requiem for a Heavyweight. J \nAm Geriatr Soc, 2017 Aug 65(8): 1650-\n1655. \n3. Ventola CL. The antibiotic resistance \ncrisis: part 1: causes and threats. Pharm \nTher. 2015;40:277–283. [PMC free ar-\nticle] [PubMed] [Google Scholar]\n4. Tandogdu Z, Cek M, Wagenlehner F, \nNaber K, Tenke P, van Ostrum E, Johan-\nsen TB. Resistance patterns of nosoco-\nmial urinary tract infections in urol-\nogy departments: 8-year results of the \nglobal prevalence of infections in urol-\nogy study. World J Urol. 2014;32:791–\n801. [PubMed] [Google Scholar]\n5. Antibiotic prophylaxis for urinary tract \ninfection–related renal scarring: a sys-\ntematic review [Електронний ресурс]/ \nI. K. Hewitt, M. Pennesi, W. Morello [et \nal.]// Pediatrics. – 2017. – Vol. 139. \ndoi: 10.1542/peds.20163145. \n6. EAU Guidelines Edn presented at \nthe EAU Annual Congress Copen-\nhagen. 2018 ISBN 978-94-92671-\n01- http://www.//uroweb.org/guideline/\nurological-infections/ [Google Scholar]\n7. Bleidorn J, Hummers-Pradier E, \nSchmiemann G, Wiese B, Gagyor I. \nRecurrent urinary tract infections and \ncomplications after symptomatic ver-\nsus antibiotic treatment: follow-up of a \nrandomised controlled trial. Ger Med \nSci. 2016;14 Doc01. [PMC free ar-\nticle] [PubMed] [Google Scholar]\n8. Langdon A, Crook N, Dantas G. The \neffects of antibiotics on the microbiome \nthroughout development and alternative \napproaches for therapeutic modula-\ntion. Genome Med. 2016;8:39. [PMC \nfree article] [PubMed] [Google Scholar]\n9. Wullt B, Svanborg C. Deliberate es-\ntablishment of asymptomatic bacteriuria \n- a novel strategy to prevent recurrent \nUTI. Pathogens. 2016;5:52. [PMC free \narticle] [PubMed] [Google Scholar]\n10. Naber K, Steindl H, Abramov-\nSommariva D, Eskoetter H. Non-\nantibiotic herbal therapy of uncom-\nplicated lower urinary tract infection \nin women - a pilot study. Planta \nMed. 2013;79:PB1. [Google Scholar]\n11. Kronenberg A, Butikofer L, Odutayo \nA, Muhlemann K, da Costa BR, Batta-\nglia M, Meli DN, Frey P, Limacher A, \nReichenbach S, Juni P. Symptomatic \ntreatment of uncomplicated lower uri-\nnary tract infections in the ambula-\ntory setting: randomised, double blind \ntrial. BMJ. 2017;359:j4784. [PMC free \narticle] [PubMed] [Google Scholar]\n12. Stange R, Schneider B, Albrecht \nU, Mueller V, Schnitker J, Michalsen \nA. Results of a randomized, prospec-\ntive, double-dummy, double-blind \ntrial to compare efficacy and safety \nof a herbal combination contain-\ning Tropaeoli majoris herba and \nArmoraciae rusticanae radix with \nco-trimoxazole in patients with acute \nand uncomplicated cystitis. Res Rep \nUrol. 2017;9:43–50. [PMC free ar-\nticle] [PubMed] [Google Scholar]\n13. Loew D, Dieter D, Habs M, Klimm \nHD, Trunzler G, Erkrankungen der ablei-\ntenden Harnwege . Phytopharmaka-\nReport: Rationale Therapie mit pflanzli-\nchen Arzneimitteln. In: Loew D, Habs \nM, Klimm H-D, Trunzler G, editors. Hei-\ndelberg: Steinkopff-Verlag Heidelberg; \n2013. [Google Scholar]\n14. Nausch B, Koeberle A, Werz O, Am-\nmendola A, Künstle G. 262 Canephron® \nN reduces pain in experimental cystitis \nand prostatitis putatively by inhibition \nof PGE2 production. European Urology \nSupplements. 2016;15:e262. [Google \nScholar]\n15. Künstle G, Brenneis C, Pergola C, \nWerz O, Haunschild J. Anti-inflammatory \neffects of Canephron® N and effective-\nness in a model of interstitial cystitis. Ur-\nologe. 2013;52((suppl 1)):e97. [Google \nScholar]\n16. Brenneis C, Künstle G, Haunschild J. \nSpasmolytic Activity of Canephron® N on \nthe Contractility of Rate and Human Iso-\nlated Urinary Bladder: 13th International \nCongress of the Society for Ethnophar-\nmacology. 2nd to 6th September 2012, \nGraz, Austria [Google Scholar]\n17. NICE Resource impact report: \nUrinary tract infection in under 16s: \ndiagnosis and management (CG54): \nNational Institute for Health and Care \nExcellence; 2018. \n18. Martin Bland An introduction to \nmedical statistics: Oxford University \nPress, 4th edition. 2015; 464 pp. ISBN \n978-0-19-958992-0\nСтатья поступила в редакцию 13.03.2020\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-592138\nВ ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ\nУДК 618.14-003.217:618.173\nОптимізація методів профілактики накопичення \nвнутрішньоматкової рідини у жінок у \nпостменопаузальний період\nВ.О. Бенюк, А.В. Кузьміна, Т.В. Ковалюк\nНаціональний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ\nУ статті представлені особливості видового складу мікрофлори піхви у жінок постменопаузального віку з внутрішньоматковою \nрідиною та методика профілактики рецидиву накопичення внутрішньоматкової рідини. \nМета дослідження: підвищення ефективності профілактики накопичення внутрішньоматкової рідини у жінок у постменопаузальний період.\nМатеріали та методи.  Було обстежено 67 жінок у постменопаузальний період з внутрішньоматковою рідиною, яких розподілили \nна дві статистично рівнозначні групи. У І групі проводили двоетапне лікування, що включало етіотропну терапію та застосування \nвагінальних капсул з проместрином. У ІІ групі проводили лише етіотропне лікування. \nРезультати.  Оцінювання ефективності лікування проводили за допомогою динамічного ультразвукового моніторингу органів мало-\nго таза. У пацієнток І групи жодного рецидиву накопичення внутрішньоматкової рідини за даними ультразвукового дослідження не \nвиявлено. У пацієнток ІІ групи виявлено 51,7% випадків рецидивів накопичення внутрішньоматкової рідини. \nЗаключення.  Призначення запропонованого етапного лікування із застосуванням проместрину сприяє відновленню та регенерації \nслизової оболонки піхви завдяки відновленню балансу вагінальної мікрофлори та підтриманню фізіологічного рівня рН піхвового \nвмісту, що також забезпечує профілактику накопичення внутрішньоматкової рідини у жінок у постменопаузальний період. \nКлючові слова: постменопаузальний період, внутрішньоматкова рідина, проместрин.\nOptimization of methods for preventing intrauterine fluid accumulation in postmenopausal women\nV.A. Benyuk, A.V. Kuzmina, T.V. Kovaliuk \nThe article presents the features of the specific composition of the vaginal microflora in postmenopausal women with intrauterine fluid and \nmethods for preventing recurrence of intrauterine fluid accumulation. \nThe objective: is to increase the effectiveness of prevention of intrauterine fluid accumulation in postmenopausal women. \nMaterials and methods. We examined 67 postmenopausal women with intrauterine fluid, who made up two statistically equivalent groups. In \nthe first group, two-stage treatment was performed, including etiotropic treatment and the use of vaginal capsules with promestrin. In group II, \nonly etiotropic treatment was performed. \nResults. The effectiveness of treatment was evaluated using dynamic ultrasound monitoring of pelvic organs. There was no recurrence of \nintrauterine fluid accumulation in group I patients according to ultrasound data. In group II patients, 51.7% of cases of recurrent accumulation of \nintrauterine fluid were detected. \nConclusions. The proposed step-by-step treatment with promestrin helps restore and regenerate the vaginal mucosa by restoring the balance of \nthe vaginal microflora and maintaining the physiological pH level of the vaginal contents, which also provides prevention of the accumulation of \nintrauterine fluid in postmenopausal women.\nKey words: postmenopausal period, endometrial fluid, promestrin.\nОптимизация методов профилактики накопления внутриматочной жидкости у женщин в \nпостменопаузальный период\nВ.А. Бенюк, А.В. Кузьмина, Т.В. Ковалюк\nВ статье представлены особенности видового состава микрофлоры влагалища у женщин постменопаузального возраста с внутриматоч-\nной жидкостью и методика профилактики рецидива накопления внутриматочной жидкости. \nЦель исследования:  повышение эффективности профилактики накопления внутриматочной жидкости у женщин в постменопаузаль-\nный период.\nМатериалы и методы. Было обследовано 67 женщин в постменопаузальный период с внутриматочной жидкостью, которых распре-\nделили на две статистически равнозначные группы. В І группе проводили двухэтапное лечение, включающее этиотропную терапию и \nприменение влагалищных капсул с проместрином. Во II группе проводили только этиотропное лечение. \nРезультаты. Оценку эффективности лечения проводили с помощью динамического ультразвукового мониторинга органов малого таза. \nУ пациенток I группы рецидива накопления внутриматочной жидкости по данным ультразвукового исследования не выявлено. У паци-\nенток II группы выявлено 51,7% случаев рецидивов накопления внутриматочной жидкости. \nЗаключение.  Назначение предложенного этапного лечения с применением проместрина способствует восстановлению и регенерации слизистой \nоболочки влагалища благодаря восстановлению баланса вагинальной микрофлоры и поддержанию физиологического уровня рН влагалищног о \nсодержимого, что также обеспечивает профилактику накопления внутриматочной жидкости у женщин в постменопаузальный период.\nКлючевые слова: постменопаузальный период, внутриматочная жидкость, проместрин.\nУ \nвсіх жінок у постменопаузальний період виключаєть-\nся репродуктивна функція яєчників, що призводить до \nзниження синтезу статевих гормонів. Це, у свою чергу, при-\nзводить до певного каскаду змін, які відбуваються і в жіночій \nстатевій системі [6].\nЗа характером змін гормонального стану організму жінки \nвиділяють чотири фази постменопаузального періоду:\n• І фаза – гіполютеїнова, коли ще зберігається овуля-\nція, але вже відзначається недостатня функція жовтого \nтіла.\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-5921 39\nВ ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ\n•  ІІ фаза – гіперфолікулярна: відбуваються ановуляторні \nменструальні цикли з підвищеною продукцією естрогенів.\n•  ІІІ фаза – гіпергонадотропна: відбувається зменшення кіль-\nкості та зниження чутливості естрогенчутливих рецепторів, \nтакож фолікули втрачають здатність дозрівати та рано атро-\nфуються; також відбувається зменшення продукції естроге-\nнів та посилення вироблення гонадотропних гормонів.\n•  ІV фаза – афолікулярна: відбувається повне припинен-\nня функції яєчників, що призводить до мінімального \nрівня естрогенів та гонадотропінів [3].\nДефіцит статевих гормонів, а саме – естрогеновий дефі-\nцит, що виникає у постменопаузальний період, – основна \nпричина атрофічних процесів в естрогензалежних структу-\nрах піхви [5].\nДефіцит естрогенів припиняє мітотичну активність параба-\nзального епітелію, а отже, і трансформацію вагінального епіте-\nлію. У результаті цього з вагінального біотопа зникає глікоген та \nчастково зменшується кількість лактобацил або вони повністю \nвідсутні, що призводить до виникнення інфекційних захворю-\nвань піхви та розвитку висхідної урологічної інфекції [2].\nЕстрогеновий дефіцит у постменопаузальний період су-\nпроводжується зниженням кровообігу у піхві до рівня різного \nступеня ішемії. Діаметр артерій піхви та кількість дрібних су-\nдин зменшуються, їхні стінки стоншуються, що разом з атро-\nфією епітелію є причиною зміни кольору вагінальної стінки та \nзниження транссудації. Саме це призводить до розвитку най-\nчастіших симптомів атрофічного вагініту у постменопаузаль-\nний період: сухості, свербежу, печіння у піхві, диспареунії [4].\nМета дослідження: підвищення ефективності профілак-\nтики накопичення внутрішньоматкової рідини у жінок у по-\nстменопаузальний період.\nМАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ\nДля вирішення поставлених завдань було проведене про-\nспективне дослідження, у результаті якого відібрано 67 жінок \nпостменопаузального віку з внутрішньоматковою рідиною. \nДіагноз встановлювався шляхом проведення ультразвуково-\nго дослідження органів малого таза.\nКритерії включення: жінки постменопаузального віку з \nнаявною внутрішньоматковою рідиною, виявленою шляхом \nтрансвагінального УЗД.\nКритерії виключення:\n– пацієнтки, у яких неможливо отримати аспірат з порож-\nнини матки для ПГД; \n– пацієнтки з кровомазанням у період менопаузи; \n– пацієнтки із серцево-судинними захворюваннями у ста-\nдії декомпенсації або із серцевою недостатністю; \n–  пацієнтки з цукровим діабетом в стадії декомпенсації; \nпацієнтки зі злоякісними новоутвореннями; \n–  пацієнтки, які проходили курс терапії онкологічних \nпроцесів грудних залоз і вживали препарати антиестро-\nгенової групи; \n– пацієнтки з алкогольною та нікотиновою залежністю; \n– пацієнтки з патологією печінки у стадії декомпенсації; \n– пацієнтки з когнітивними порушеннями; \n–  пацієнтки з патологією щитоподібної залози у стадії де-\nкомпенсації; \n–  пацієнтки з різними формами туберкульозу; \n– пацієнтки з патологією інших органів та систем у стадії де-\nкомпенсації, які могли б вплинути на результат дослідження.\nПід час обстеження пацієнтів аналізували дані анамнезу, при \nцьому звертали увагу на особливості менструальної і репродук-\nтивної функцій, результати попередніх вагітностей, ускладнення \nабортів, пологів та післяпологового періоду, перебіг періоду пери- \nі постменопаузи. Вивчали наявність в анамнезі інфекційних, со-\nматичних, ендокринних та гінекологічних захворювань.\nПроводили бактеріологічне та цитологічне дослідження \nвмісту піхви. Вивчення мікробіоценозу піхви включало вияв-\nлення видового та кількісного складу мікрофлори. Дослідження \nпроводили за загальноприйнятою методикою з використанням \nелективних та диференційно-діагностичних середовищ (з ана-\nеробною технологією). Для вирощування грибів роду Candida \nвикористовували поживне середовище Сабуро. Виділені мікро-\nорганізми ідентифікували за родом та видом і кількісно вияв-\nляли їхнє співвідношення у досліджуваному матеріалі, а також \nвизначали чутливість до антибактеріальних препаратів [1]. \nПроводили визначення рН вмісту піхви.\nДля діагностики вираженості атрофічних процесів у піхві \nрозраховували індекс стану піхви (табл. 1).\nПісля обстеження пацієнтки постменопаузального віку \nбули розподілені на дві статистично зіставні групи для про-\nведення основного комплексного етапу лікування.\nУ І групі було проведено двоетапне комплексне лікування. \nНа першому етапі – етіотропне лікування з урахуванням \nвиду збудника за результатами мікробіологічного дослідження.\nНа другому етапі, після контрольного мікробіологічного \nдослідження, що виключало визначення наявності патогенної \nмікрофлори, використовували вагінальні капсули, до складу \nяких входив проместрин (синтетичний естрогеноподібний за-\nсіб для місцевого застосування, який при інтравагінальному \nвведенні не чинить системного впливу). Препарат застосову-\nвали 1 раз на добу протягом 10 днів інтравагінально, потім 2 \nрази на тиждень протягом двох тижнів, потім 1 раз на тиждень \nпротягом трьох місяців.\nТаблиця 1\nІндекс стану піхви у жінок у постменопаузальний період\nІндекс стану піхви Еластичність \nстінки піхви Транссудат рН Стан стінки піхви Вологість епітелію\n1 бал – крайній ступінь \nатрофії Відсутня Відсутній Більше 6,1 Петехії, \nкровоточивість\nВиражена сухість, \nповерхня з ознаками \nзапалення\n2 бали – виражена \nатрофія Слабка Мізерний, \nповерхневий, жовтий 5,6–6 Кровоточивість під \nчас контакту\nВиражена сухість, \nповерхня без ознак \nзапалення\n3 бали –помірна \nатрофія Середня Поверхневий, білий 5,1–5,5 Кровоточи вість під \nчас зішкрібання Мінімальна\n4 бали – незначна \nатрофія Хороша Помірний, білий 4,7–5 Т онкий епітелій Помірна\n5 балів – норма Відмінна Достатній, білий Менше 4,6 Нормальний \nепітелій Нормальна\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-592140\nВ ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ\nТаблиця 2\nСклад мікрофлори піхви при різних станах її мікроекології  \nу жінок з внутрішньоматковою рідиною у постменопаузальний період\nУ ІІ групі був проведений неповний курс лікування, що \nвключав лише перший етап етіотропного лікування. Другий \nетап був відсутній.\nУ процесі лікування для оцінювання ефективності та \nбезпечності проведеної терапії вивчали клінічні симптоми, а \nтакож виконували рН-метрію вмісту піхви та динамічне уль-\nтразвукове дослідження органів малого таза.\nСтатистичне оброблення даних проводили за стандартни-\nми методами варіаційної статистики. Достовірність кількіс-\nних відмінностей між досліджуваними методами визначали \nза допомогою параметричного t-критерію Стьюдента. Віро-\nгідним вважали загальноприйняте у медичних дослідженнях \nзначення р<0,05.\nРЕЗУЛЬ ТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ  \nТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ\nУ результаті проспективного дослідження встановлено, \nщо жінки у постменопаузальний період з внутрішньомат-\nковою рідиною були віком від 55 до 78 років (середній вік \nстановив 64,8±5,2 року). Тривалість періоду постменопаузи \nколивалась від 7 до 25 років (середня тривалість менопаузи \nстановила 13,8±2,9 року).\nУ результаті проведеного мікробіологічного дослідження \nмікрофлори та аналізу характеру епітелію піхви жінки постме-\nнопаузального віку з внутрішньоматковою рідиною були роз-\nподілені на три групи залежно від мікроекології піхви (табл. 2): \n– пацієнтки з атрофічним вагінітом – 35 (52,2%) жінок, \n– пацієнтки, у яких діагностований бактеріальний вагі-\nноз, – 26 (38,8%) жінок,\n– пацієнтки з умовним нормоценозом – 6 (8,9%) жінок.\nТак, у жінок постменопаузального віку з внутрішньомат-\nковою рідиною та атрофічним вагінітом найбільш часто вияв-\nляли Staphylococcus spp. (42,8%), при цьому загальна мікробна \nзабрудненість не перевищувала 6 Lg КУО/мл піхвового вмісту.\nБактеріальний вагіноз спостерігався у 26 (38,8%) жінок \nпостменопаузального віку. Достовірно виражені зміни біо-\nценозу піхви фіксували у кількісному співвідношенні різних \nгруп мікроорганізмів. У найменшу групу увійшли жінки по-\nстменопаузального віку з внутрішьоматковою рідиною та \nумовним нормоценозом – 6 (8,95%) осіб. Збільшення кіль-\nкості факультативно-анаеробних мікроорганізмів спостеріга-\nлося у всіх обстежених жінок. Ступінь забруднення піхвового \nвмісту умовно-патогенною мікрофлорою (УПМ) коливався \nвід 3 до 6 Lg КУО/мл. \nОтримані дані дозволяють припустити, що у період по-\nстменопаузи через прогресуючий дефіцит естрогенів неспеци-\nфічна резистентність піхвового біотопа істотно знижується. Це \nозначає, що нижні відділи урогенітального тракту стають враз-\nливими до колонізації УМП та розвитку запальних процесів.\nДля проведення основного комплексного етапу лікуван-\nня 67 обстежених жінок постменопаузального віку були роз-\nділені на дві статистично рівнозначні групи \nУ I групі проведено комплексне поетапне лікування. На \nпершому етапі лікування жінкам постменопаузального віку \nз внутрішньоматковою рідиною з урахуванням результатів \nмікробіологічного дослідження застосовували етіотропні пре-\nпарати (орнідазол 500 мг 2 рази на добу протягом 7 днів у по-\nєднанні з офлоксацином 200 мг 2 рази на день протягом 7–10 \nднів, флюконазол 150 мг 1 раз на добу протягом 7–10 днів). За \nнеможливості виявити етіологічний фактор застосовували ем-\nпіричну антимікробну терапію. При цьому вона повинна була \nзабезпечувати елімінацію широкого спектра можливих умов-\nно-патогенних мікроорганізмів. Одночасно призначали несте-\nроїдні протизапальні препарати з групи похідних фенілоцтової \nкислоти у формі свічок: 100 мг 1 раз на добу протягом 10 днів \nper rectum. Місцево: вагінальні капсули (до складу яких вхо-\nдять неоміцину сульфат, поліміксину В сульфат, ністатин) – \nпо 1 свічці 1 раз на добу протягом 12 днів. \nПередбачуване в ході антибактеріальної терапії подальше \nзниження частоти та інтенсивності колонізації молочно-кис-\nлими бактеріями досліджуваного біотопа диктувало необхід-\nність включення у комплексну терапію пробіотичних препа-\nратів (до складу яких входили Lactobacillus helveticus та мо-\nлочна кислота): 40 крапель 3 рази на добу протягом 14 днів. \nМікроорганізм\nАтрофічний вагініт,\nn=35\nБактеріальний вагіноз,\nn=26\nНормоценоз,\nn=6\nЧастота \nвиявлення Кількість,\nLg КУО / мл\nЧастота \nвиявлення Кількість,\nLg КУО / мл\nЧастота \nвиявлення Кількість,\nLg КУО / млАбс. \nчисло % Абс. \nчисло % Абс. \nчисло %\nLactobacillus spp. 7 20,1 <3-4 6 23,1 6 6 100* 5-7\nStaphylococcus spp. 15 42,8* <3-5 5 19,2 7 2 33,3 3-5\nCorynebacterium spp. - - - 7 26,9 7 1 16,6 3-5\nBacteroides spp. 5 14,2 <3 6 23,1 8 - - -\nEscherichia coli 8 22,8 3-5 6 23,1 6 2 33,3 <3-5\nEnterococcus 7 20,1 3-6 12 46,1* 7 1 16,6 4-6\nStreptococcus spp. 11 31,4 3-6 7 26,9 9 1 16,6 <3\nKlebsiella spp. 1 2,8 3-4 4 15,3 5 - -\nEnterobacter spp. 1 2,8 3-4 3 11,5 - -\nGardnerella vaginalis - - - 8 30,7* 8 - -\nProteus mirabilis - - - 4 15,3 7 - -\nCandida spp. 7 20,1* 3-6 5 19,2* 6 - -\nPeptostreptococcus spp. 1 2,8 3-4 6 23,1* 6 - -\nFusobacterium 10 28,5* <3 - - - - -\nРосту немає 3 8,5 - - - - 2 33,3 -\nПримітка. * – p<0,05. Представлені достовірні відмінності між порівнюваними величинами.\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-5921 41\nВ ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ\nНа другому етапі пацієнтки І групи отримували вагіналь-\nні капсули, до складу яких входив проместрин, за зазначеною \nвище схемою.\nТак, за даними ультразвукового дослідження пацієнтки І \nгрупи, що отримали повний двоетапний курс лікування, через \nмісяць спостереження мали повне спорожнення порожнини \nматки у 81,3% випадків та зменшення передньозаднього роз-\nміру матки – у 23,7% випадків. Після другого етапу лікування \nу цих жінок фіксували повне спорожнення порожнини матки у \n92,5% випадків і в 11,7% пацієнток відзначено зменшення кіль-\nкості рідини у порожнині матки. У пацієнток II групи через мі-\nсяць відзначено повне спорожнення порожнини матки у 73,5% \nі зменшення передньозаднього розміру порожнини матки – у \n17,1% випадків. Через 3 міс після лікування у пацієнток II гру-\nпи виявлено рецидив – скупчення рідини у порожнині матки у \n51,7% випадків і у 9,3% – збільшення кількості рідини.\nПід час дослідження вагінального біотопа через місяць \nпісля лікування у жінок I та II груп спостерігалося зменшен-\nня числа випадків виділень патогенних і умовно-патогенних \nмікроорганізмів у піхві. Під час культурального дослідження \nвагінальних виділень відзначали елімінацію абсолютних ана-\nеробів і гарднерел. Концентрація лактобацил досягала норма-\nтивних значень (6–7 Lg КУО/мл). У низці випадків виділена \nфакультативно-анаеробна УПМ у невеликій (<3 Lg КУО/мл) \nабо помірній кількості (4 Lg КУО/мл) – стафілокок, дифтерої-\nди, кишкова паличка. Результати комплексного мікробіологіч-\nного контролю свідчили про відновлення мікроценозу. \nЧерез 6 міс лікування у цих групах було виявлено зменшення \nвмісту УПМ на 85% та 47% відповідно. Крім того, при динамічному \nспостереженні протягом 6 міс в аналізах було виявлено збільшен-\nня обсіменіння вагінального вмісту лактобацилами на 87% і 43% у \nжінок у постменопаузальний період I і II груп відповідно (р<0,05).\nТакож через 3–6 міс лікування проводили визначення \nрівня рН та індексу стану піхви у пацієнток постменопау-\nзального віку І та ІІ груп (табл. 3).\nДані, отримані під час рН-метрії, свідчать про зсув показ-\nників кислотно-лужної рівноваги у бік збільшення кислот-\nності піхвового середовища у жінок I групи. У цих пацієнток \nтакож відзначали повноцінну проліферацію епітелію, віднов-\nлення кровообігу піхви при визначенні індексу стану піхви. У \nII групі ці зміни були статистично недостовірними.\nВИСНОВКИ\n1. У жінок з внутрішньоматковою рідиною у постменопа-\nузальний період відбувається масивне мікробне забруднення \nумовно-патогенною мікрофлорою піхви. Також через про-\nгресуючий дефіцит естрогенів, неспецифічна резистентність \nпіхвового біотопа істотно знижується, тому нижні відділи \nурогенітального тракту стають вразливими до колонізації па-\nтогенною мікрофлорою та розвитку запальних процесів.\n2. Застосування інтравагінально капсул, до складу яких \nвходить проместрин, сприяє активізації проліферативних \nпроцесів піхвового епітелію, підвищує тонус судин, м’язів, \nполіпшує кровообіг нижніх відділів статевих шляхів, підви-\nщує місцевий імунітет та резистентність піхви і шийки матки \nдо інфекційних впливів. Зазначені механізми дають можли-\nвість зменшити кількість патогенних і умовно-патогенних \nмікроорганізмів у піхві, оптимізувати умови життєдіяльності \nнормальної, специфічної мікрофлори і в результаті знизити \nймовірність розвитку висхідної інфекції.\nСПИСОК ЛІТЕРАТУРИ\nТаблиця 3\nЗміни показників рН та індексу стану піхви у пацієнток постменопаузального віку  \nз внутрішньоматковою рідиною у процесі лікування\nТ ермін I група II група\nрН Індекс стану піхви рН Індекс стану піхви\nДо лікування 5,5–6,0 2-3 5,5–6,0 2–3\nЧерез 1 міс 5,0–5,5 3 5,1–5,5 3\nЧерез 3 міс 4,7–5,0* 4* 5,5–6,0 3\nЧерез 6 міс 3,5–4,5** 5** 5,5–6,0 3\nПримітки: * – р<0,05, ** – р<0,01. Представлені достовірні відмінності між порівнюваними величинами.\nСведения об авторах\nБенюк Василий Алексеевич  – Кафедра акушерства и гинекологии № 3 Национального медицинского университета име-\nни А.А. Богомольца, 03148, г. Киев, ул. В. Кучера, 7. E-mail: ag3nmu@gmail.com\nORCID ID 0000-0002-5984-3307\nКузьмина Анна Владимировна  – Кафедра акушерства и гинекологии № 3 Национального медицинского университета \nимени А.А. Богомольца, 03148, г. Киев, ул. В. Кучера, 7. E-mail: ag3nmu@gmail.com\nORCID ID 0000-0002-7687– 958X \nКовалюк Татьяна Владимировна – Кафедра акушерства и гинекологии № 3 Национального медицинского университета \nимени А.А. Богомольца, 03148, г. Киев, ул. В. Кучера, 7. E-mail: ag3nmu@gmail.com\nORCID ID 0000-0001-9339-881X\n1. Кузьміна A.В. Особливості лікуван-\nня жінок з внутрішньоматковою ріди-\nною у постменопаузальний період / \nА.В. Кузьміна // Здоровье женщины. \n– 2019. – № 6. – С. 56–59.\n2. Ліхачов В.К. Гінекологія. Керівництво \nдля лікарів / В.К. Ліхачов. – Вінниця: \nНова Книга, 2018. – 687 c.\n3. Татарчук Т.Ф. Менопауза: новый \nвзгляд на старую проблему / Т.Ф. Та-\nтарчук, О.А. Ефименко, А.О. Исламова \n// Репродуктивная эндокринология. – \n2013. – № 9. – С. 7–12.\n4. Menopause / [S.R. Davis, I. Lambrinoudaki, \nM. Lumsden та ін.]. // Nature Reviews Disease \nPrimers. – 2015. – № 1. – С. 15004.\n5. Naumova I. Current treatment options for \npostmenopausal vaginal atrophy [Електро-\nнний ресурс] / I. Naumova, C. Castelo-\nBranco2 // Int J Womens Health. – 2018. \n– Режим доступу до ресурсу: https://\nwww.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/\nPMC6074805/?report=classic.\n6. Physical performance in relation to \nmenopause status and physical activity / \n[D. Bondarev, E. Laakkonen, T. Finni та \nін.] // Menopause. – 2018. – № 25. – \nС. 1432–1441.\nСтатья поступила в редакцию 05.03.2020\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-592142\nВ ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ\nУДК 618.3+681.62:616.72-002.77+616.5-002.525\nПеригравидарный менеджмент ревматических \nзаболеваний\nИ.Ю. Головач 1, Е.Д. Егудина 2\n1Клиническая больница «Феофания» Государственного управления делами, г. Киев \n2Клиника современной ревматологии, г. Киев\nМенеджмент воспалительных ревматических заболеваний при планировании и во время беременности и грудного вскармливания за по-\nследние несколько лет претерпел значительные изменения. Современная терапия, включая биологические и таргетные синтетические \nболезнь-модифицирующие препараты, позволили существенно улучшить контроль за ревматическими заболеваниями, что привело к уве-\nличению количества женщин с тяжелым течением заболевания, которые планируют забеременеть и беременеют. Во время консульта-\nций таких пациенток необходимо  обсуждение возможного времени зачатия (в отношении активности заболевания), влияния заболевания \nна беременность и беременности на него, а также потенциальной необходимости изменения режима приема лекарственных препаратов во  \nвремя беременности и кормления грудью. В данном обзоре обобщена информация о влиянии беременности на различные ревматические за -\nболевания и, наоборот, об изменении терапии и мониторинге пациенток с ревматическими заболеваниями до, во время и после беремен ности.\nЖенщины с воспалительными ревматическими заболеваниями нуждаются в консультациях по поводу медикаментозной терапии перед \nпланированием беременности, во время беременности и кормления грудью и должны осознавать риск послеродовых обострений. Без-\nопасными болезнь-модифицирующими препаратами, прием которых возможен при беременности, являются гидроксихлорохин, сульфо-\nсалазин, азатиоприн и циклоспорин. Во время беременности также возможен прием глюкокортикоидов и нестероидных противовоспали-\nтельных препаратов до 32-й недели гестации. Большинство ингибиторов фактора некроза опухоли (анти-ФНО) также безопасны в период  \nбеременности. Во время беременности необходимы четкий мониторинг активности заболевания, контроль уровня аутоантител, особенно \nанти-SSA / Ro и анти-SSB / La и антифосфолипидных антител, оценка степени дисфункции органов, особенно поражения почек. \nПредставлены современные подходы к оптимизации менеджмента воспалительного ревматического заболевания во время беремен-\nности. Для пациентов с воспалительными ревматическими заболеваниями успешный исход беременности оптимизируется путем соз-\nдания индивидуального плана подавления и контроля активности болезни с использованием целевого подхода.\nКлючевые слова: беременность, ревматические заболевания, лечение, лактация, тактика ведения, лекарственные средства.\nPerygravid management of rheumatic disease \nI.Yu. Golovach, Ye.D. Yehudina \nManagement of inflammatory rheumatic diseases in preconception period, pregnancy and breastfeeding has undergone significant changes over the past few \nyears. Modern therapy, including biological and targeted synthetic disease modifying drugs, has significantly improved the control of rheumatic diseases, \nwhich has led to an increase in the patients’ number planning a pregnancy with serious diseases. When consulting such patients, it is necessary to discuss the \npossible time of conception (regarding the activity of the disease), the effect of the disease on pregnancy and pregnancy on the disease, as well as the potential \nneed to change the regimen of medications during pregnancy and breastfeeding. This review summarizes information on the effects of pregnancy on various \nrheumatic diseases and vice versa, changes in therapy and monitoring of patients with rheumatic diseases before, during and after pregnancy. \nWomen with inflammatory rheumatic diseases need advice on drug therapy before planning pregnancy, during pregnancy, and breastfeeding. \nSafe disease-modifying drugs that can be taken during pregnancy are hydroxychloroquine, sulfosalazine, azathioprine, and cyclosporine. \nGlucocorticoids and non-steroidal anti-inflammatory drugs can also be taken up to 32 weeks of gestation. Most inhibitors of tumor necrosis factor \n(anti-TNF) are also safe during pregnancy. During pregnancy, a clear monitoring of the activity of the disease is necessary, control of the level of \nautoantibodies, especially anti-SSA / Ro and anti-SSB / La and antiphospholipid antibodies, an assessment of the degree of organ dysfunction, \nespecially kidney damage. \nPresented are modern approaches to optimizing the management of inflammatory rheumatic disease during pregnancy. For patients with inflammatory \nrheumatic diseases, a successful pregnancy outcome is optimized by creating an individual plan to suppress disease activity using a targeted approach.\nKey words: pregnancy, rheumatic diseases, treatment, lactation, management tactics, drugs.\nПеригравідарний менеджмент ревматичних захворювань\nІ.Ю. Головач, Є.Д. Єгудіна\nМенеджмент запальних ревматичних захворювань при плануванні і під час вагітності та грудного вигодовування за останні кілька ро ків \nзазнав значних змін. Сучасна терапія, включаючи біологічні та таргетні синтетичні хворобо-модифікувальні препарати, дозволили і стотно \nполіпшити контроль ревматичних захворювань, що привело до збільшення кількості жінок з тяжкими захворюваннями, які планують \nвагітність і вагітніють. Під час консультації таких пацієнток необхідно обговорення можливого часу зачаття (щодо активності зах ворю-\nвання), впливу захворювання на вагітність і вагітності на нього, а також потенційної необхідності зміни режиму вживання лікарсь ких \nпрепаратів під час вагітності і годування груддю. У цьому огляді узагальнено інформацію про вплив вагітності на різні ревматичн і захво-\nрювання і, навпаки, про зміни терапії і моніторинг пацієнток з ревматичними захворюваннями до, під час і після вагітності. \nЖінки із запальними ревматичними захворюваннями потребують консультацій щодо медикаментозної терапії перед плануванням \nвагітності, під час вагітності і годування груддю та повинні усвідомлювати ризик післяпологових ускладнень. Безпечними хворобо-\nмодифікувальними препаратами, вживання яких можливе під час вагітності, є гідроксихлорохін, сульфосалазин, азатіоприн і циклосп о-\nрин. Під час вагітності також можливе вживання глюкокортикоїдів і нестероїдних протизапальних препаратів до 32-го тижня гестаці ї. \nБільшість інгібіторів фактора некрозу пухлини (анти-ФНП) також є безпечними у період вагітності. Під час вагітності необхідний \nчіткий моніторинг активності захворювання, контроль рівня аутоантитіл, насамперед анти-SSA / Ro і анти-SSB / La і антифосфоліпі дних \nантитіл, оцінювання ступеня дисфункції органів, особливо ураження нирок. \nПредставлені сучасні підходи до оптимізації менеджменту запального ревматичного захворювання під час вагітності. Для пацієнтів із \nзапальними ревматичними захворюваннями успішний результат вагітності оптимізується шляхом створення індивідуального плану \nпригнічення й контролю активності хвороби з використанням цільового підходу.\nКлючові слова:  вагітність, ревматичні захворювання, лікування, лактація, тактика ведення, лікарські засоби.\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-5921 43\nВ ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ\nВ\nоспалительные ревматические заболевания, которые \nвключают системную красную волчанку (СКВ), ревма-\nтоидный артрит (РА), аксиальный и периферический спон-\nдилоартриты, первичный синдром Шегрена и системные ва-\nскулиты, поражают преимущественно женщин детородного \nвозраста [55]. В этом контексте СКВ и различные воспали-\nтельные артриты были изучены в наибольшей степени и \nассоциированы с повышенным бременем неблагоприятных \nисходов беременности (НИБ), таких, как невынашивание \nбеременности, материнская гипертензия, задержка внутри-\nутробного развития плода (ЗВРП) и/или преждевременные \nроды. Перечисленные выше ревматические заболевания \nсегодня достаточно хорошо контролируются с помощью \nболезнь-модифицирующих антиревматических препаратов \n(БМАРП), и количество удачных беременностей у таких \nженщин все увеличивается [49].\nМенеджмент беременности у женщин с ревматическими \nзаболеваниями включает оценку многих факторов. Активное \nтечение заболевания связано с НИБ [49], следовательно, во \nвремя беременности необходим прием БМАРП для контро-\nля активности заболевания матери и благоприятных исходов \nбеременности. Однако назначение многих БМАРП осложня-\nется проблемами безопасности, и руководящие принципы, \nоснованные на доказательных данных, не могут обеспечить \nнадежные высокодоказательные рекомендации по безопас-\nности для всех лекарственных препаратов [23, 24, 27]. Также \nчасть проблем связана с сопутствующими заболеваниями, \nкоторые следует учитывать при обсуждении планирования \nбеременности и ведения таких пациенток. Необходимо обе-\nспечение понимания пациентов с ревматическими заболе-\nваниями возможного времени зачатия (в отношении актив-\nности заболевания), влияния заболевания на беременность и \nбеременности на него, а также потенциальной необходимости \nизменения режима приема лекарственных препаратов при \nбеременности и кормлении грудью.\nВ этом обзоре основное внимание уделяется планирова-\nнию беременности у пациентов с РА, СКВ, псориатическим \nартритом (ПсА), спондилоартритом, первичным синдромом \nШегрена. Беременность у пациентов с первичным системным \nваскулитом встречается редко, рекомендации, относящиеся к \nэтому заболеванию, выходят за рамки данной статьи, но ме-\nнеджмент сходен с принципами ведения пациентов с СКВ. \nПланирование беременности\nПациентам с воспалительными ревматическими забо-\nлеваниями для снижения риска обострения заболевания во \nвремя гестации следует планировать беременность в период \nремиссии заболевания [27, 49]. У пациентов с хорошо кон-\nтролируемым заболеванием, при котором отсутствуют вне-\nсуставные проявления и дисфункция органов, достаточно \nтрехмесячного периода контроля заболевания препаратами, \nсовместимыми с беременностью, однако точная продолжи-\nтельность периода ремиссии перед беременностью остается \nпредметом споров. Так, при СКВ риск развития обострения \nзаболевания во время беременности намного выше у пациен-\nток с активным заболеванием за 4–6 мес до зачатия, у паци-\nенток с активным заболеванием на момент зачатия [34] и на \nфоне прекращения приема гидроксихлорохина (даже в пери-\nод ремиссии заболевания) [13]. Исходя из этого, EULAR ре-\nкомендует воздержаться от беременности в течение 6–12 мес \nстабильной ремиссии СКВ в зависимости от различных ма-\nтеринских факторов, таких, как степень дисфункции органов, \nособенно почек [3].\nВлияние болезни на беременность\nФертильность и рождаемость.  У пациенток с вос-\nпалительными ревматическими заболеваниями количество \nрожденных детей меньше, чем у других женщин в популя-\nции [49]. Причины этого явления включают физическую \nдисфункцию, почечную недостаточность, прием тератоген-\nных препаратов, депрессию или усталость, которые могут \nпривести к снижению либидо и сексуальной дисфункции у \nженщин и увеличению материнского возраста, уменьшения \nколичества яйцеклеток и качества ооцитов [32, 50]. \nВ частности, циклофосфамидиндуцированная гонадоток-\nсичность является существенной проблемой для пациенток \nс тяжелыми ревматическими заболеваниями [50]. В связи с \nэтим были разработаны стратегии для защиты фертильности \nдо начала лечения цитотоксическими лекарственными сред-\nствами [39]. Эти стратегии включают криоконсервацию спер-\nмы, криоконсервацию эмбрионов или ооцитов и использова-\nние аналогов или агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона \nдля подавления функции яичников и маточно-яичникового \nкровотока с целью уменьшения воздействия гонадотоксич-\nных лекарств, таких, как циклофосфамид. Тем не менее, це-\nлесообразность использования аналогов гонадотропин-рили-\nзинг-гормонов дискутабельна, данные рандомизированных \nисследований по их применению у пациентов, получающих \nхимиотерапию по поводу различных видов рака, противоре-\nчивы [39].\nРиск неблагоприятных исходов беременности.  Коли-\nчество НИБ при различных воспалительных ревматических \nзаболеваниях достаточно большое (табл. 1). Различные ре-\nтроспективные популяционные исследования продемон-\nстрировали, что женщины с РА имеют повышенный риск \nразвития гипертензивных состояний во время беремен-\nности (гестационная гипертензия и преэклампсия), ЗВРП, \nпреждевременных родов, кесарева сечения и увеличение про-\nдолжительности пребывания в стационаре во время беремен-\nности [37]. \nПри СКВ несколько крупных (в основном ретроспектив-\nных) популяционных исследований, в общей сложности ох-\nвативших >15 000 беременных, выявили повышенный риск \nразвития не только гипертензивных состояний во время бе-\nременности, но и преждевременных родов и ЗВРП [4, 57]. \nКроме того, мета-анализ, включающий исследования, опу-\nбликованные в период с 2001 по 2016 год (в том числе 3395 \nпациентов с СКВ), подтвердили увеличение риска ряда НИБ \nдля матери и плода, в том числе гипертензии (относительный \nриск (ОР) 1,99), преэклампсии (ОР 1,91), преждевременных \nродов (ОР 3,05), ЗВРП (ОР 4,44) и малого гестационного \nвозраста при рождении (ОР 1,69) [8].\nВысокая активность заболевания непосредственно пе-\nред и во время беременности были связаны с НИБ при РА \nи СКВ [19]. Когортное исследование беременности у паци-\nенток с аксиальным спондилоартритом продемонстрировало \nповышенный риск НИБ у этих пациентов по сравнению со \nздоровыми людьми, а также связь между активным течением \nзаболевания и возникновением преждевременных родов [63].\nВлияние других воспалительных ревматических забо-\nлеваний на исход беременности изучено не так хорошо. Бе-\nременность при ПсА, по-видимому, не связана с НИБ [43]. \nИсследования типа «случай-контроль» продемонстриро-\nвали увеличение показателей самопроизвольных абортов, \nпреждевременных родов и кесарева сечения у женщин с \nпервичным синдромом Шегрена по сравнению с таковыми у \nздоровых [28]. \nВлияние беременности на болезнь\nРемиссия и рецидив во время беременности. Сообще-\nния об уменьшении активности болезни у 90% беременных \nс РА получены, в основном, из ретроспективных исследова-\nний, которые не отражают современной практики использо-\nвания биологической терапии, позволяющей забеременеть \n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-592144\nВ ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ\nмногим женщинам с тяжелым заболеванием [49]. Исследо-\nвания, в которых использовались показатели активности \nзаболевания, такие, как 28-балльная оценка активности за-\nболевания для РА, обнаружили менее убедительные доказа-\nтельства того, что беременность снижает активность заболе-\nвания. Только у 48–60% женщин с активным РА появлялись \nпризнаки снижения активности заболевания во время бере-\nменности и у 39–50% наблюдалось обострение заболевания в \nтечение 6 мес после родов [29]. \nДанные о влиянии беременности на активность СКВ так-\nже противоречивы. Так, в некоторых исследованиях не со-\nобщалось о повышенном риске обострений СКВ во время \nбеременности по сравнению с небеременными пациентами с \nСКВ [41], тогда как другие исследования показывают, что бе-\nременность связана с увеличением активности заболевания \n[56]. Эти результаты разняться, возможно, из-за небольшого \nразмера когорты и использования различных методологий \nдля оценки активности заболевания и определения обостре-\nний заболевания. Но систематический обзор вычислил об-\nщую частоту обострений (в основном легкой степени тяжес-\nти) – ~ 25% и частоту тяжелых обострений – ~ 5% [59].\nТакже показатели о частоте обострений СКВ на фоне \nбеременности были получены в результате мета-анализа \nданных 1842 пациентов с СКВ с 2751 беременностью среди \nних, включая пациенток с волчаночным нефритом [57], а так-\nже из исследования PROMISSE 385 беременных с СКВ [9]. \nВ исследовании PROMISSE через 20–23 нед у 12,7% пациен-\nток фиксировали легкое или умеренное обострение, а у 2,5% \n– тяжелое; через 32–35 нед у 9,6% регистрировали легкое или \nумеренное обострение и у 3,0% – тяжелое [9]. Одноцентровое \nобсервационное исследование 398 беременностей у 304 паци-\nенток с СКВ представило данные о повышении частоты обо-\nТаблица 1\nРевматические заболевания и беременность\nЗаболевание\nАктивность болезни \nво время и после \nбеременности\nНеблагоприятные исходы \nбеременности\nФакторы риска \nнеблагоприятного исхода \nбеременности\nРевматоидный артрит\nСнижение на ~ 48–60% \nво время беременности \n[29];\n~ 39–50% обострений \nпосле родов [19]\nБеременность-индуцированная \nгипертония, ЗВРП, \nпреждевременные роды, \nмаленький гестационный \nвозраст , низкая масса плода при \nрождении [37, 63]\nАктивность заболевания \nпри зачатии и во время \nбеременности\nПсориатический артрит\nСнижение активности \nна ~ 40–50% во \nвремя беременности; \nразличная частота \nобострений после \nродов [43, 48]\nНет повышенного риска [43, 48] -\nАксиальный спондилоартрит\nНеактивен у ~ 80% во \nвремя беременности и \nпосле родов, возможно \nобострение во ІІ и ІІІ \nтриместре [48]\nПреждевременные роды, малый \nгестационный возраст , плановое \nкесарево сечение [63]\nАктивность заболевания \nпри зачатии и во время \nбеременности [63]\nСистемная красная волчанка\n~ 25% обострений во \nвремя беременности \n[59]\nВыкидыш, смерть плода, \nбеременность-индуцированная \nгипертония, ЗВРП, \nпреждевременные роды, малый \nгестационный возраст , низкая \nмасса тела при рождении, \nкесарево сечение, врожденная \nатриовентрикулярная блокада, \nволчанка новорожденных [9, \n14, 57]\nАктивное заболевание \nпри зачатии и во время \nбеременности, артериальная \nгипертония, активный \nволчаночный нефрит , \nантифосфолипидный синдром, \nналичие специфических \nантител: анти-SSA / Ro, анти-\nSSB / La [9, 14, 57]\nАнтифосфолипидный \nсиндром\n~ в 2–10 раз \nповышенный риск \nтромбоза во время \nбеременности и после \nродов [66]\nВыкидыш, смерть плода, \nбеременность-индуцированная \nгипертония, ЗВРП, \nпреждевременные роды, \nкесарево сечение [66]\nАнтифосфолипидные \nантитела (особенно тройная \nпозитивность по антителам к \nкардиолипинам, анти- /g692GP1 и \nволчаночному антикоагулянту)\nСиндром Шегрена -\nВрожденная \nатриовентрикулярная \nблокада, синдром волчанки \nноворожденных, выкидыши, \nпреждевременные роды, \nкесарево сечение [28]\nНаличие специфических \nантител: анти-SSA / Ro, анти-\nSSB / La [28]\nСистемная склеродермия -\nПреждевременные роды, малый \nгестационный возраст при \nрождении [28]\nБыстро прогрессирующее \nдиффузное поражение кожи \n[28]\nПримечания: анти-/g692-GP1 – антитела к /g692-гликопротеину-1; ЗВРП – задержка внутриутробного развития плода.\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-5921 45\nВ ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ\nстрений на фоне беременности (ОР 1,59; 95% ДИ: 1,27–1,96), \nинтенсивность которых снижали с помощью терапии гидро-\nксихлорохином (ОР 1,26; 95% ДИ: 0,88–1,69) [21]. \nИнформация об активности заболевания и исходах бере-\nменности у женщин с другими воспалительными ревматичес-\nкими заболеваниями ограничена. Некоторые исследования \nустановили, что течение и тяжесть заболевания не изменяют-\nся во время беременности при аксиальном спондилоартрите \n[48] и ПсА [43].\nНаличие аутоантител.  Анти-SSA / Ro и анти-SSB / \nLa обычно выявляют у пациентов с СКВ и первичным син-\nдромом Шегрена, редко – при РА и иногда – у пациентов, у \nкоторых отсутствуют какие-либо признаки аутоиммунного \nзаболевания [25]. Примерно через 16 нед беременности эти \nантитела пересекают плацентарный барьер путем активного \nтрансплацентарного переноса. Наиболее значимым исходом \nу носителей этих антител является риск возникновения врож-\nденной полной атриовентрикулярной блокады (ВПАВБ) у \nплода и синдрома волчанки у новорожденных. У анти-SSA/\nRo-позитивных матерей с ранее нормальными исходами бе-\nременностей этот риск составляет 1–2% и увеличивается до \n17%, если у плода уже была ВПАВБ во время предыдущих \nбеременностей матери [14,18]. \nМенее распространенным осложнением у детей, \nрожденных от матерей с положительными анти-SSA/Ro, \nявляется поздняя кардиомиопатия, приводящая к застой-\nной сердечной недостаточности [18]. В трех клинических \nнаблюдениях о случаях анти-SSA/Ro- и анти-SSB/La-\nпозитивности отмечалось развитие ассоциированного с \nэтими антителами эндокардиального фиброэластоза при \nотсутствии ВПАВБ [47]. Другие признаки неонатального \nлюпуса включают преходящую подострую кожную вол-\nчанку с фотосенсибилизацией после рождения у ребенка, \nгематологические проявления (например цитопения) и по-\nражение гепатобилиарной системы [64]. Большинство из \nэтих проявлений исчезают в первые 6–9 мес жизни, когда \nматеринские анти-SSA / Ro-антитела выводятся из крови \nребенка [64].\nСтойкая позитивность по антифосфолипидным анти-\nтелам (аФЛ-АТ) является фактором риска возникнове-\nния различных специфических НИБ (одна или несколь-\nко необъяснимых смертей морфологически нормального \nплода в сроке беременности /g11610 нед; одни или несколько \nпреждевременных родов морфологически нормальным \nноворожденным до 34 нед беременности из-за эклампсии, \nпреэклампсии или плацентарной недостаточности или трех \nили более последовательных спонтанных абортов в сроке \n<10 нед, не объяснимых хромосомными аномалиями или мате-\nринскими анатомическими или гормональными причинами) и \nразвития тромбозов у матери, что является диагностическими \nкритериями антифосфолипидного синдрома (АФС) [42]. \nаФЛ-АТ включают волчаночный антикоагулянт, анти-\nтела к кардиолипинам и антитела к /g69\n2-гликопротеинам-1. \nПозитивный волчаночный антикоагулянт является самым \nсильным предиктором НИБ при АФС, а тройная позитив-\nность по всем трем антителам указывает на особенно высокий \nриск развития осложнений беременности и тромбоза [9, \n52]. Позитивность по аФЛ-АТ увеличивает риск венозной \nтромбоэмболии у пациентов с СКВ: в два раза при высоких ти-\nтрах антител к кардиолипинам и в шесть раз при положитель-\nном волчаночном антикоагулянте по сравнению с пациентами, \nу которых эти антитела отсутствуют [52]. У пациенток без \nосновного аутоиммунного заболевания риск венозного тром-\nбоза увеличивается в 10 раз, а артериального тромбоза – в 4 \nраза при позитивном волчаночном антикоагулянте [54]. \nПациенты с анамнезом тромботического АФС имеют бо-\nлее низкий уровень рождаемости в популяции [52]. Анализ \nЕвропейского регистра по акушерскому АФС, проведенный \nв 2019 году [2], в ходе которого были проанализированы \nданные 1000 женщин с акушерским АФС в соответствии с \nСиднейскими классификационными критериями [42], про-\nдемонстрировал, что показатель рождаемости без лечения \nсоставляет всего 49,6%, но возрастает до 85% при приеме \nрекомендуемого лечения, включая низкие дозы ацетилсали-\nциловой кислоты или низкомолекулярного гепарина (НМГ). \nУ пациентов этой когорты с акушерским АФС повторные \nвыкидыши до 10 нед беременности наблюдались у 27%, ги-\nбель плода – у 17% и мертворождение – у 18,5%. Исследова-\nние также выявило развитие ранней преэклампсии (до 34 нед \nбеременности) у 18,1% и ЗВРП до 34 нед беременности у \n16,1% [2].\nНаличие дисфункции органов.  Наличие дисфункции орга-\nнов как осложнения воспалительного ревматического заболе-\nвания значительно увеличивает вероятность как материнской \nзаболеваемости, так и заболеваемости и смертности плода, и \nпоэтому данный аспект должен в обязательном порядке об-\nсуждаться во время планирования беременности [49]. Если \nу пациентки имеются активное заболевание и дисфункция \nорганов, зачатие следует отложить до наступления периода \nремиссии заболевания и улучшения или нормализации функ-\nционирования органов. Например, наличие на момент зача-\nтия волчаночного активного нефрита является предиктором \nнеблагоприятных исходов для матери и плода [57]. \nРиск, связанный с заболеванием почек на фоне рев-\nматической болезни, является значимым фактором. \nПроспективные исследования с участием женщин с хрони-\nческим заболеванием почек различной этиологии продемон-\nстрировали повышенный риск возникновения преэклампсии, \nпреждевременных родов, малого гестационного возраста \nи увеличения младенческой и перинатальной смертности \n[46]. Кроме того, у женщин с тяжелым хроническим забо-\nлеванием почек (IV–V стадия) до беременности повышен \nриск ускоренного снижения функции почек во время гес-\nтации, что может привести к терминальной стадии заболе-\nвания и необходимости заместительной почечной терапии \nво время беременности или вскоре после нее [46]. Другие \nотносительные противопоказания к беременности у паци-\nенток с воспалительными ревматическими заболеваниями, \nкоторые требуют многопрофильной консультации и монито-\nринга, включают:\n– легочную гипертензию, \n– тяжелое интерстициальное заболевание легких, \n– тяжелую сердечную недостаточность,\n– предшествующие тяжелые гестационные гипертони-\nческие состояния, несмотря на терапию [3].\nМедикаментозное лечение\nПрогнозирующие тесты для стратификации пациентов \nс риском рецидива заболевания и, следовательно, требую-\nщих усиление, а не прекращение терапии во время беремен-\nности, отсутствуют. Поэтому решения о варианте лечения \nпринимают на основе характера и проявлений активности \nзаболевания с использованием стандартных лабораторных \nмаркеров активности заболевания. Прием лекарственных \nсредств, совместимых с беременностью, должен быть про-\nдолжен и интенсифицирован соответствующим образом во \nвремя беременности, чтобы обеспечить поддержание контр-\nоля над заболеваниями и снизить риск НИБ (рис. 1). Бри-\nтанское общество ревматологов (BSR) и EULAR опубли-\nковали руководство по применению различных противо-\nревматических препаратов при беременности и кормлении \nгрудью [3, 23, 24, 27].\nРекомендации, основанные на фактических данных, \nприведены в табл. 2.\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-592146\nВ ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ\nГлюкокортикоиды.  Глюкокортикоиды (ГК) можно раз-\nделить на нефторированные (такие, как преднизон, преднизо-\nлон, гидрокортизон и метилпреднизолон) и фторированные \n(такие, как дексаметазон и бетаметазон). Нефторированные \nГК безопасны при беременности и кормлении грудью, по-\nскольку они метаболизируются в плаценте, при этом менее \n10% активного лекарственного средства попадает к плоду \n[44]. Титрование до минимально допустимой дозы ГК необ-\nходимо для уменьшения количества таких осложнений, как \nстероидный сахарный диабет, остеопороз, гипертония и ин-\nфекции у матери [31]. \nФторированные ГК не метаболизируются плацентой и \nпроникают через плацентарный барьер, поэтому эти препара-\nты следует использовать только при наличии показаний для \nплода [31]. Однако есть данные, что дексаметазон вызывает \nнарушение развития плода, такое, как задержка психоневроло-\nгического развития [31]. При беременности нефторированные \nГК обычно вводят перорально (преднизолон), тогда как вну-\nтривенное введение (например метилпреднизолона) обычно \nиспользуют в качестве терапии спасения при жизнеугрожаю-\nщих ситуациях. По сравнению с преднизолоном парентераль-\nно вводимый метилпреднизолон обладает более длительным \nдействием с эквивалентными глюкокортикоидными (противо-\nвоспалительными) эффектами при более низкой дозе (80% от \nдозы преднизолона) и аналогичными показателями транспла-\nцентарного переноса [23].\nСинтетические БМАРП.  Прием ряда традиционных \nсинтетических БМАРП должен быть остановлен до зачатия. \nПрежде всего это относится к метотрексату в связи с его те-\nратогенностью; его прием следует прекратить за 3 мес до за-\nчатия [23, 27]. Учитывая, что лефлуномид был тератогенным \nв исследованиях на животных и имеет длительный период \nполувыведения, выведение этого лекарственного средства из \nорганизма должно быть завершено до зачатия, несмотря на \nнебольшое количество данных о воздействии данного препа-\nрата на беременных [11]. \nЖенщины, которые забеременели во время лечения леф-\nлуномидом, должны прекратить его прием в І триместре, им \nрекомендован прием холестирамина [11]. Однако есть данные, \nчто пациентки, которые принимали лефлуномид на различных \nстадиях беременности без приема препаратов, усиливающих \nего выведение, не были подвержены повышенному риску НИБ \n[5]. Хотя лефлуномид, по-видимому, не является тератогенным \nпрепаратом, требуется больше данных, прежде чем можно будет \nбезопасно советовать его применение во время беременности. \nМофетила микофенолат также является тератогенным \nпрепаратом, его прием должен быть остановлен за 6 нед до \nпланируемого зачатия [17]. Это же касается и циклофосфа-\nмида, прием которого должен быть остановлен, по крайней \nмере, за 3 мес до зачатия [36]. Некоторые синтетические \nБМАРП можно применять во время беременности: гидро-\nксихлорохин, сульфасалазин, азатиоприн и ингибиторы \nкальциневрина – циклоспорин и такролимус [23, 27].\nТаргетные синтетические БМАРП (такие, как апремиласт, \nтофацитиниб и барицитиниб) являются низкомолекулярными \nингибиторами, которые все чаще используются для лечения \nвоспалительных ревматических заболеваний [1]. Назначения \nэтих препаратов следует избегать во время беременности, пока \nне собраны данные о рисках, связанных с их использованием. \nТочные сроки, когда следует прекратить прием этих препаратов \nдо беременности, неясны, но с учетом их короткого периода по-\nлувыведения (3–12 ч) прекращение приема каждого препарата \nза 1 мес до зачатия на сегодня считается достаточным [1].\nБиологические БМАРП.  Биологические БМАРП представ-\nляют собой рекомбинантные белки, обычно либо моноклональ-\nные антитела IgG1, либо слитые белки, содержащие Fc-участок \nIgG1, соединенного с белками, блокирующими определенные \nрецепторы. Эти препараты имеют сходную структуру с мате-\nринскими IgG, которые представляют собой большие белки \n(~ 150 кДа), не способные диффундировать через плаценту [51]. \nАктивный трансплацентарный перенос материнского IgG про-\nисходит через Fc-рецепторы новорожденных на синцитиотро-\nфобластах с 16-й недели беременности [30]. \nНекоторые биологические БМАРП представляют со-\nбой слитые белки, содержащие часть или не имеющую \nструктуры IgG, главным образом этанерцепт и абатацепт [30]. \nЭтанерцепт является слитым белком растворимого рецепто-\nра ФНО2 и Fc-участка IgG1a, но, несмотря на присутствие \nFc-участка, имеет низкие показатели трансплацентарного пе-\nреноса [6]. Анакинра является антагонистом рекомбинантно-\nго человеческого рецептора интерлейкина (ИЛ)-1, который \nне содержит иммуноглобулиновой структуры, следователь-\nТаблица 2\nПротиворевматические препараты, рекомендованные BSR и EULAR, для использования во время зачатия и беременности\n(Адаптировано нами по [3, 23, 24, 27])\nКласс лекарственных \nпрепаратов\nСовместимость с \nбеременностью\nНекоторые признаки \nотсутствия вреда Противопоказаны\nОбезболивающие\nОбычные НПВП (до\nдо 32 нед беременности), \nамитриптилин, опиаты\nНО\nИнгибиторы ЦОГ-2, \nгабапентин,\nпрегабалин\nАнтитромботические\nНизкие дозы \nацетилсалициловой кислоты, \nгепарин\nНО\nВарфарин, апиксабан, \nривароксабан,\nдабигатран, фондапаринукс\nГ люкокортикоиды Преднизолон, \nметилпреднизолон НО НО\nСинтетические БМАРП\nГидроксихлорохин, \nсульфасалазин, азатиоприн, \nтакролимус, циклоспорин\nЛефлуномид\nМетотрексат ,\nциклофосфамид,\nмикофенолата мофетил\nБиологические БМАРП\nЦертолизумаб пегол, \nинфликсимаб, адалимумаб, \nэтанерцепт , голимумаб\nАнакинра, канакинумаб,\nтоцилизумаб,\nабатацепт\nРитуксимаб, белимумаб,\nустекинумаб, риналосепт\nТаргетные \nсинтетические БМАРП НП НО Апремиласт , тофацитиниб, \nбарицитиниб\nПримечания: BSR – Британское общество ревматологов; EULAR – Европейская противоревматическая лига; БМАРП – болезнь-модифицирующие антиревматические \nпрепараты; ЦОГ-2 – циклооксигеназа-2; НП – не применимо; НО – не обнаружено. \n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-5921 47\nВ ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ\nно, он не имеет Fc-участка и не проникает через доношенную \nплаценту [62]. Абатацепт содержит Fc-участок IgG1, слитый \nс внеклеточным доменом CTLA4, и не связан с какой-либо \nконкретной моделью риска [35]. \nПоэтому важно тщательно рассмотреть как структуру, \nтак и время биологического воздействия БМАРП во время \nбеременности. Текущие руководящие принципы рекоменду-\nют, чтобы пациенты, получающие ингибиторы ФНО, продо-\nлжали прием этих препаратов до ІІ или ІІІ триместров в зави-\nсимости от биодоступности препарата, периода полураспада \nв кровотоке и в зависимости от трансплацентарного пассажа \nна основе структуры ингибитора ФНО. \nПрием ингибиторов ФНО обычно прекращают в соответ-\nствующее время во время беременности (табл. 3), чтобы га-\nрантировать отсутствие препарата в материнском кровообра-\nщении во время родов, так как эти препараты, присутствуя \nу плода, сохраняются в кровообращении новорожденных, \nподвергая их риску инфицирования после введения живых \nвакцин [23, 24, 27]. Если есть опасение, что воспалительное \nревматическое заболевание обострится во время беременнос-\nти, ингибиторы ФНО следует продолжать принимать на про-\nтяжении всей беременности, но следует избегать применения \nживых вакцин, таких, как противоротавирусная и БЦЖ, у \nребенка до достижения им возраста 6 мес. Эта рекомендация \nоснована на случае фатального туберкулезоподобного за-\nболевания, о котором сообщалось после вакцинации БЦЖ \nмладенца, который не находился на грудном вскармливании, \nно в течение всей беременности подвергался воздействию \nинфликсимаба – ингибитора ФНО с длительным периодом \nполувыведения у детей [12]. \nЦертолизумаб пегол, пегилированный Fab /g1929, специфичный \nдля ФНО, имеет минимальные уровни транспорта через пла-\nценту и в грудное молоко и поэтому лицензирован Европейским \nагентством по лекарственным средствам (ЕМА) и FDA для ис-\nпользования во время беременности и кормления грудью [38]. \nТекущие британские и европейские руководящие прин-\nципы рекомендуют прекратить заблаговременно до беремен-\nности другие биологические БМАРП (ритуксимаб, белиму-\nмаб, анакинра и тоцилизумаб) из-за ограниченных данных \nпо их безопасности [23, 24, 27]. Однако некоторые из этих \nпрепаратов (анакинра и тоцилизумаб) рекомендованы к при-\nменению во время беременности, если другие варианты ле-\nчения ограничены и преимущества поддержания супрессии \nаутоиммунного заболевания с помощью этих биологических \nагентов перевешивают риски [61]. \nВсе чаще биосимиляры заменяют существующие ориги-\nнальные биологические БМАРП. На сегодня доказательства \nприменения биосимиляров при беременности очень ограниче-\nны. Принимая во внимание их сходство с исходными соеди-\nнениями, с точки зрения идентичной молекулярной мишени \nи структуры антител, с различием только в посттрансляцион-\nных модификациях, представляется разумным консультиро-\nвать пациентов относительно использования биосимиляров \nпри беременности на основе существующих доказательств для \nкаждого действующего вещества.\nАналгетики.  Обычные НПВП, как правило, безопасны, \nно следует избегать применения в ІІІ триместре вследствие \nих воздействия на артериальный проток плода, а именно – \nпреждевременное закрытие этого сосуда, приводящего к про-\nгрессирующей дисфункции правых отделов сердца, застой-\nной сердечной недостаточности и внутриутробной смерти. \nНо их можно использовать с осторожностью в І и ІІ триме-\nстрах из-за низкого риска выкидыша [24].\nТем не менее, ингибиторы ЦОГ-2, селективные НПВП не \nрекомендуются к использованию из-за недостатка данных и \nтеоретического риска того, что эти препараты могут нарушить \nоплодотворение, имплантацию и поддержание беременности \n[24]. Прием кодеина возможен во время беременности и может \nназначаться при острой боли [24]. Согласно рекомендациям Бри-\nтанского общества ревматологов, нет необходимости в снижении \nдозы кодеина перед родами, но неонатологи должны знать об ис-\nпользовании кодеина матерью во время грудного вскармливания \nиз-за риска угнетения центральной нервной системы у плода в \nрезультате непредсказуемого метаболизма кодеина в морфин \n[24]. Амитриптилин безопасен для использования во время бере-\nменности для лечения хронической боли, но использование габа-\nпентина или прегабалина не рекомендуется [24].\nПрепараты для лечения коморбидных заболеваний.  В слу-\nчае беременности пациенты с уже существующей артериальной \nгипертензией должны быть проинформированы о смене инги-\nбиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), бло-\nкаторов рецепторов ангиотензина II и хлоротиазидных агентов, \nкоторые ассоциированы с врожденными аномалиями развития \nплода, на альтернативные гипотензивные препараты, такие, как \nлабеталол, нифедипин или метилдопа [45]. Кроме того, женщины \nс умеренным или высоким риском возникновения преэклампсии \nдолжны избегать чрезмерного потребления соли с пищей и при-\nнимать низкие дозы ацетилсалициловой кислоты [45]. \nУ пациентов, получающих ингибиторы АПФ для сниже-\nния протеинурии до беременности, может развиться сильная \nпротеинурия в результате прекращения приема этих препа-\nратов и увеличения скорости клубочковой фильтрации (на \n50–80%) во время беременности. Даже у пациентов с диабе-\nтической нефропатией это изменение не означает усиления \nпочечной недостаточности, и протеинурия часто возвращает-\nся к исходному уровню после родов [53]. \nВарфарин противопоказан при беременности из-за \nповышенного риска врожденных патологий. Отказ от приема \nэтого препарата должен быть осуществлен до 6-й недели бе-\nременности, и пациентки, принимающие варфарин, должны \nперейти на НМГ после подтверждения беременности [24].\nМенеджмент во время беременности\nОбщие принципы.  Пациенты с воспалительными рев-\nматическими заболеваниями, которые планируют беремен-\nность или которые беременны, должны проходить лечение \nТаблица 3\nИнгибиторы ФНО, используемые во время беременности\n(Адаптировано нами по [23,24,27])\nИнгибитор ФНО Период полураспада Рекомендуемое время прекращения \nиспользования во время беременности\nИнфликсимаб 8–9,5 дня 16–20 недель\nЭтанерцепт 70 ч 24–32 недели\nАдалимумаб 10–20 дней 20–24 недели\nЦертолизумаб пегол 14 дней Безопасно на протяжении всей беременности\nГ олимумаб 7–20 дней Ограниченные данные; возможно безопасен в \nІ триместре\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-592148\nВ ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ\nв междисциплинарной команде с тщательным акушерским \nи ревматологическим мониторингом, включая регулярные \nклинические, лабораторные и акушерские ультразвуковые \nисследования и консультации других специалистов в зависи-\nмости от поражения органов. Стратификация риска должна \nпроводиться в зависимости от тяжести материнского заболе-\nвания в дополнение к статусу антител пациентки (аФЛ-АТ, \nанти-SSA / Ro и анти-SSB / La). Общая цель состоит в том, \nчтобы разработать индивидуальный план ведения беремен-\nной для подавления активности болезни и оптимизирования \nуспешного исхода беременности (см. рис. 1).\nМониторинг контроля заболеваний.  Контроль заболева-\nния поддерживается постоянным назначением лекарственных \nпрепаратов, прием которых совместим с беременностью. Для па-\nциентов с воспалительным артритом сульфасалазин и гидроксих-\nлорохин являются идеальной поддерживающей терапией [23], и \nтакже, учитывая изложенные выше предостережения, могут быть \nрассмотрены биологические БМАРП. У пациентов с СКВ гидрок-\nсихлорохин является основой лечения, прекращение приема этого \nпрепарата связано с повышенным риском обострений и НИБ [21]. \nК другим БМАРП, прием которых возможен во время беремен-\nности, относят азатиоприн, циклоспорин и такролимус [23, 27].\nГК можно использовать для менеджмента любых \nвоспалительных ревматических заболеваний, особенно для \nлечения обострения, титруя их до минимально допустимой \nдозы для поддержания контроля заболевания и ограничения \nпобочных эффектов, связанных с ГК, таких, как гиперглике-\nмия и потеря костной массы [3, 44]. Одновременный прием \nкальция и витамина D до окончания лактации также особен-\nно важен для пациентов, получающих ГК и / или гепарин, \nтак как они подвержены повышенному риску развития остео-\nпороза [3]. Все беременные пациентки с СКВ и высоким рис-\nком преэклампсии, в том числе с волчаночным нефритом или \nположительные по аФЛ-АТ, должны получать ацетилсали-\nКлиническая экспертиза \n/g120 Достижение ремиссии заболевания в течение не менее 4–6 мес до зачатия\n/g120  Избегать беременности, если у пациентки диагностирована тяжелая легочная гипертензия, почечная недостаточность или инсульт в  \nтечение последних 6 мес\nМедикаментозная терапия\n/g120 Обеспечить адекватную элиминацию тератогенных препаратов\nАнтитела\n/g120 Обследование на антифосфолипидные антитела, анти-SSA / Ro и анти-SSB / La\n/g120 Консультирование перед беременностью\nПЕРЕД ЗАЧАТИЕМ\nВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ\nПОСЛЕ РОДОВ\nКлиническая экспертиза \n/g120 Диктуется активностью / проявлениями заболевания и акушерским анамнезом\n/g120 Контроль артериального давления, протеинурии, общего анализа крови, функции почек и печени и биомаркеры \nзаболеваний при каждом визите\nМедикаментозная терапия\n/g120 Продолжение приема гидроксихлорохина или других препаратов, использование которых возможно во время беременности\n/g120 При СКВ всем пациентам требуется лечение низкими дозами ацетилсалициловой кислоты\n/g120 При тромботическом АФС – пероральная антикоагуляция НМГ при подтверждении беременности\nАнтитела\n/g120 Если пациентка анти-SSA / Ro- или анти-SSB / La-позитивна, выполнить УЗИ сердца плода на 16–20-й неделе и \nмониторировать частоту сердцебиения; повторить УЗИ, если развивается АВБ\nКлиническая экспертиза \n/g120 Мониторинг обострения заболевания в течение 4 мес после родов\n/g120 Рассмотреть вопрос о контрацепции\nМедикаментозная терапия\n/g120 Обеспечить совместимость препаратов с кормлением грудью\n/g120 Для тромботического АФС – перейти с гепарина на варфарин\nРис. 1. Оптимизация менеджмента воспалительного ревматического заболевания во время беременности\nДля пациентов с воспалительными ревматическими заболеваниями успешный исход беременности оптимизируется путем создания \nиндивидуального плана подавления активности болезни с использованием целевого подхода.\n(АФС – антифосфолипидный синдром, АВБ – атриовентрикулярная блокада, НМГ – низкомолекулярные гепарины,  \nСКВ – системная красная волчанка, УЗИ – ультразвуковое исследование)\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-5921 49\nВ ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ\nциловую кислоту в низкой дозе ( /g100150 мг в день), которая, как \nбыло установлено, снижает риск возникновения преэклампсии \nи при не-СКВ беременностях с высоким риском [3]. \nПри мониторинге активности болезни во время беремен-\nности важно знать физиологические изменения в этот пери-\nод, которые схожи с обострениями основного аутоиммунного \nзаболевания. Примеры таких изменений включают проте-\nинурию – до 300 мг в день, повышение скорости оседания \nэритроцитов (СОЭ) – до 70 мм/ч, увеличение концентрации \nкомплемента в сыворотке крови в 2–3 раза или снижение кон-\nцентрации гемоглобина в сыворотке крови – <110 г/л [10]. \nКроме того, увеличение степени боли в спине и отек рук, ног \nи коленей распространены на поздних сроках беременности и \nмогут быть ошибочно приняты за обострения артрита.\nС-реактивный белок является более точным индикато-\nром воспаления, чем СОЭ, во время беременности [10], и \nименно его следует использовать в этой ситуации для мони-\nторинга. Для мониторинга СКВ используют снижение кон-\nцентрации комплемента (С3 или С4) на /g11625%, даже в «нор-\nмальном» диапазоне [3]. Для большинства воспалительных \nревматических заболеваний используют те же шкалы индек-\nсов активности заболеваний, как и для небеременных паци-\nенток, однако рекомендуются некоторые поправки. Напри-\nмер, модифицированный показатель активности ревматоид-\nного артрита (DAS28) должен использоваться только с уче-\nтом C-реактивного белка, так как СОЭ повышается во время \nбеременности. Кроме того, следует учитывать, что на общий \nпоказатель здоровья, который входит в шкалу, может повли-\nять и сама беременность [19]. В связи со сложностью оценки \nактивности СКВ во время беременности был разработан и \nвалидизирован индекс активности заболевания BILAG2004 \nдля беременных пациенток, где учитываются физиологичес-\nкие изменения беременности [60]. Именно его необходимо \nиспользовать при ведении беременных с СКВ.\nМониторинг осложнений беременности.  Женщинам с \nвоспалительными ревматическими заболеваниями следует \nстановится на учет по беременности в ранний антенатальный \nпериод – до 12 нед, и контроль за ними должен проводиться \nв междисциплинарной команде. В дополнение к обычному \nмониторингу беременности должны быть проведены: кли-\nническая оценка матери и ребенка, измерение артериального \nдавления, анализы крови и мочи, должны контролироваться \nтакие специфические маркеры, как аутоантитела, а также по-\nказатели активности заболевания. Кроме того, необходимо \nпроводить акушерские ультразвуковые исследования через \nопределенные промежутки времени для контроля анатомии, \nроста и развития плода, как рекомендуется для нормальной \nбеременности, с дополнительным мониторингом в ІІІ триме-\nстре беременности при СКВ и АФС [2,3].\nПрофилактика и лечение преэклампсии.  Существует \nповышенный риск возникновения преэклампсии у пациенток \nс воспалительными ревматическими заболеваниями, особен-\nно у пациенток с СКВ, которые перенесли ранее заболевания \nпочек, или у пациенток, получавших ГК [3, 9, 57]. Факторы \nриска возникновения преэклампсии и НИБ на фоне СКВ \nвключают в себя высокий уровень активности заболевания \nво время зачатия и во время беременности, волчаночный не-\nфрит, гипертензию у матери, наличие аФЛ-АТ, низкие кон-\nцентрации комплемента в сыворотке и тромбоцитопению [7]. \nВсе пациенты с повышенным риском возникновения \nпреэклампсии должны получать низкие дозы ацетилсалици-\nловой кислоты до родов [59]. Кроме того, регулярно должен \nпроводиться контроль на предмет развития преэклампсии, \nкоторый включает измерение артериального давления и про-\nтеинурии при каждом посещении, а также ультразвуковое \nисследование плода и ультразвуковое допплерографическое \nисследование маточных артерий в соответствии с рекомен-\nдациями акушеров-гинекологов. Наличие аномального кро-\nвотока в маточных артериях между 23-й и 25-й неделями бе-\nременности может быть использовано для прогнозирования \nранней преэклампсии и гестационной гипертензии [20]. \nКроме того, измерение циркулирующих ангиогенных \nфакторов (включая растворимую Fms-подобную тирозин-\nкиназу-1, фактор роста плаценты и растворимый эндоглин) \nможно использовать для прогнозирования риска различных \nНИБ, включая преэклампсию у пациентов с СКВ [33].\nПервая линия лечения гипертензии у беременных: лабе-\nталол, альтернативы – метилдопа и нифедипин. Ингибиторы \nАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II и хлоротиазидные \nдиуретики ассоциированы с врожденными пороками раз-\nвития [45], поэтому должны быть исключены из перечня \nиспользуемых препаратов.\nРазличать волчаночный нефрит и преэклампсию сложно, \nно важно, поскольку лечение каждого состояния различно. \nОба заболевания характеризуются протеинурией, отеками, \nпочечной недостаточностью, гипертензией и тромбоцито-\nпенией. Индикаторы волчаночного нефрита включают сни-\nжение уровней С3 и С4, растущий титр антител к двухспи-\nральной ДНК, активный осадок мочи и другие клинические \nпоказатели активности СКВ, такие, например, как кожные \nсимптомы, артрит и цитопения [26, 58]. Антитела против C1q \nтакже ассоциированы с поражением почек при СКВ и могут \nиграть роль биомаркеров активной СКВ [58]. Напротив, мно-\nгие из этих признаков отсутствуют при преэклампсии и, в \nотличие от волчаночного нефрита, при преэклампсии уровни \nС3 и С4 часто повышаются [26]. Если эти тесты не дают воз-\nможности провести дифференциальную диагностику между \nволчаночным нефритом и преэклампсией, необходимо про-\nведение нефробиопсии. \nВ зависимости от клинических обстоятельств и срока бе-\nременности может потребоваться преждевременное родораз-\nрешение, поскольку единственной возможностью справиться \nс преэклампсией являются роды. Потенциальное иммуносу-\nпрессивное лечение не может быть назначено для тяжелого \nобострения люпус-нефрита до родов из-за повышенного риска \nнеблагоприятных событий, которые вовлекли бы мать и ребен-\nка [21]. Многопрофильная медицинская помощь имеет решаю-\nщее значение в данном случае, так как неправильно выбранная \nтактика может привести к смерти ребенка и / или матери [21].\nТромбопрофилактика и антикоагуляция. Сама беремен-\nность является прокоагулянтным состоянием с изменениями \nкак в коагуляции, так и в фибринолизе, предположительно для \nуменьшения кровопотери при родах. И этот прокоагулянтный \nриск увеличивается при различных воспалительных ревма-\nтических заболеваниях, в частности при АФС [2]. Лечение \nдля предотвращения рецидивирующих самопроизвольных \nабортов при АФС включает низкие дозы ацетилсалициловой \nкислоты и НМГ [26]. \nВарфарин противопоказан при беременности из-за его \nтератогенных эффектов, и пациентов, которых лечат этим \nантикоагулянтным препаратом, следует переводить на тера-\nпевтическую дозу НМГ после подтверждения беременности \n[24]. В отношении безопасности применения пероральных \nантикоагулянтов во время беременности (апиксабан, рива-\nроксабан, дабигатран и фондапаринукс) данные отсутствуют, \nпоэтому применение этих препаратов не рекомендуется [16].\nОсложнения, ассоциированные с анти-SSA / Ro и анти-\nSSB / La.  Скрининг на врожденную блокаду сердца плода у \nбеременных, позитивных по анти-SSA / Ro и / или анти-SSB / \nLa, с использованием УЗИ сердца плода должен начинаться на \n16-й неделе гестации с повторением на 28-й неделе [3]. \nВрожденная полная атриовентрикулярная блокада \n(ВПАВБ) является необратимым явлением, почти всегда \nтребующим кардиостимуляции, но специализированное \n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-592150\nВ ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ\nлечение ассоциированного ревматического заболевания \nможет улучшить исходы развития блокады для плода [14]. \nФторированные ГК были использованы для лечения ранних \nстадий ВПАВБ, но польза от этой терапии не была доказана \n[14]. Прием гидроксихлорохина ассоциирован со снижени-\nем частоты рецидивов ВПАВБ при будущих беременностях \nпосле рождения плода с ВПАВБ и с меньшим количеством \nрожденных с ВПАВБ детей от матерей, носителей антител \nпротив SSA / Ro с или без СКВ [40]. Несердечные проявле-\nния неонатальной волчанки у новорожденных являются пре-\nходящими и специфического лечения не требуют.\nМенеджмент обострений и дисфункций органов. Стан-\nдартное лечение обострений воспалительных ревматических \nзаболеваний во время беременности заключается в лечении \nсистемными ГК с добавлением других БМАРП в зависимости \nот заболевания и типа проявлений (рис. 2). При воспалитель-\nном артрите добавление сульфасалазина и/или гидрокси-\nхлорохина подходит для поддержания контроля болезни [23]. \nПри заболеваниях соединительной ткани или васкулитах \nназначение азатиоприна является более предпочтительным, \nа в случае волчаночного нефрита или цитопении можно ис-\nпользовать такролимус отдельно или в сочетании с ГК и / \nили другими БМАРП при беременности [23]. В случае тяже-\nлого воспалительного ревматического заболевания у матери \nдолжны быть рассмотрены внутривенный иммуноглобулин \nи плазмаферез [3]. Также в этой ситуации следует рассма-\nтривать преждевременное родоразрешение для уменьшения \nнеблагоприятных последствий хронической внутриутробной \nасфиксии, которые могут возникнуть в результате наруше-\nния функции плаценты вследствие болезни матери.\nПослеродовой менеджмент\nРиск обострения после родов. Обострения воспалитель-\nных ревматических заболеваний после родов являются рас-\nпространенным явлением, но значительно различаются по \nстепени тяжести и времени возникновения: от нескольких \nдней до 3–6 мес после родов [19, 21] Доказательств того, что \nувеличение дозы ГК предотвращает обострение, не существу-\nет, но, возможно, обострения усугубляются при прекращении \nлечения пациентами из-за страха причинить вред ребенку \nпри кормлении грудью. \nЛекарственные препараты и кормление грудью.  Препа-\nраты, которые можно использовать при беременности, обычно \nсовместимы и с грудным вскармливанием, но эта совмести-\nмость проверялась лишь в нескольких исследованиях (табл. 4).\nЦертолизумаб пегол является единственным ингибито-\nром ФНО, лицензированным Европейским агентством по \nлекарственным средствам (ЕМА) и FDA для использова-\nния во время грудного вскармливания, поскольку он имеет \nминимальный процент попадания в грудное молоко [15]. \nБольшинство обострений воспалительных ревматических \nзаболеваний во время грудного вскармливания лечат путем \nвведения или увеличения дозы перорального преднизолона \nили внутримышечного метилпреднизолона [58]. \nГидроксихлорохин совместим с беременностью, и, хотя \nон попадает в грудное молоко, не существует доказательств \nнанесения вреда ребенку [3,23,24]. Сульфасалазин так-\nже обычно может использоваться матерями с различными \nвоспалительными артритами во время кормления грудью. Тем \nне менее, следует принимать 5 мг фолиевой кислоты ежеднев-\nно во время беременности и лактации для предотвращения \nдефицита фолиевой кислоты у ребенка на фоне приема суль-\nфасалазина [23]. \nПациенты, получавшие НМГ во время беременности, \nдолжны продолжать прием этого препарата в течение 6 нед \nпосле родов, а пациенты, ранее принимавшие варфарин, могут \nвозобновить прием этого препарата во время грудного вскарм-\nливания. Безопасность прямых пероральных антикоагулянтов \n(таких, как апиксабан, ривароксабан, дабигатран и фондапа-\nринукс) во время кормления грудью неизвестна, поэтому эти \nпрепараты не рекомендуются во время кормления грудью [16].\nКонтрацепция\nКонтрацепция для женщин с воспалительными ревма-\nтическими заболеваниями должна быть обсуждена вскоре \nпосле родов, учитывая риск послеродового обострения. Это \nнеобходимо для предотвращения незапланированной бере-\nменности [3], поскольку продолжает бытовать мнение, что \nгрудное вскармливание защищает от дальнейших беремен-\nностей. Наиболее подходящим методом контрацепции, веро-\nятно, является метод, который пациентки использовали до \nбеременности. Внутриматочная гормоновысвобождающая \nТаблица 4\nПротиворевматические препараты, рекомендованные BSR и EULAR, для использования во время кормления грудью\n(Адаптировано нами по [3, 23, 24])\nКласс лекарственных \nпрепаратов\nСовместим с кормлением \nгрудью\nСчитается, что польза \nпревосходит риски Противопоказан\nОбезболивающие Обычные НПВП, \nамитриптилин Опиаты -\nАнтитромботические\nНизкие дозы \nацетилсалициловой кислоты, \nгепарина, варфарина,\n-\nАпиксабан, ривароксабан, \nдабигатран, \nфондапаринукс\nГ люкокортикоиды Преднизолон, \nметилпреднизолон --\nОбычные БМАРП\nГидроксихлорохин, \nсульфасалазин,\nазатиоприн, такролимус, \nциклоспорин\n-\nМетотрексат ,\nциклофосфамид,\nмикофенолата мофетил\nБиологические БМАРП\nЦертолизумаб пегол, \nинфликсимаб,\nадалимумаб, этанерцепт , \nголимумаб\nАнакинра, канакинумаб,\nабатацепт , тоцилизумаб,\nритуксимаб, белимумаб,\nустекинумаб\n-\nТаргетные синтетические\nБМАРП -- Апремиласт , тофацитиниб,\nбарицитиниб\nПримечания: БМАРП – болезнь-модифицирующие антиревматические препараты, НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты. \n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-5921 51\nВ ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ\nспираль является эффективным и безопасным вариантом для \nбольшинства пациенток, за исключением пациенток с АФС, \nкоторым данный метод контрацепции является относительно \nпротивопоказаным. Предпочтительным методом контрацеп-\nции является использование барьерных методов. Риск ин-\nфекции у женщин, использующих внутриматочные устрой-\nства и БМАРП, достаточно низкий, за исключением лиц, чье \nповедение, независимо от заболевания и лечения, подвергает \nих повышенному риску.\nВЫВОДЫ\nБеременность у пациенток с воспалительными ревмати-\nческими заболеваниями имеет положительные результаты, \nесли женщины беременеют во время ремиссии заболевания и \nпри соответствующей терапии. Высокая активность болезни \nи обострения во время беременности связаны с повышенным \nриском ЗВРП, что приводит к малому гестационному возрас-\nту плода и преждевременным родам. Во время беременнос-\nти чрезвычайно важны скрининг и тщательный мониторинг \nактивности заболевания, необходим постоянный контроль \nвозможного развития преэклампсии, особенно у пациен-\nтов с гипертонической болезнью, РА или СКВ (особенно \nволчаночный нефрит и АФС).\nЖенщины с воспалительными ревматическими заболева-\nниями нуждаются в консультациях по поводу медикаментоз-\nной терапии перед планированием беременности, во время \nбеременности и кормления грудью и должны осознавать риск \nпослеродовых обострений. Однако при тщательном планиро-\nвании, мониторинге и лечении большинство таких женщин \nмогут иметь успешную беременность.\nСведения об авторах\nГоловач Ирина Юрьевна  – Центр ревматологии, Клиническая больница «Феофания» Государственного управления де-\nлами, 03143, г. Киев, ул. Академика Заболотного, 21; тел.: (050) 654-21-88. Е-mail: golovachirina@gmail.com\nORCID iD: https://orcid.org/0000-0002-6930-354X \nЕгудина Елизавета Давидовна  – Клиника современной ревматологии, 04070, г. Киев, ул. Спасская, 5; тел.:  (099) 059-54-\n75. Е-mail: elizavetaegudina@gmail.com\nORCID iD: https://orcid.org/0000-0001-8702-5638\nСПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ\nСКВ и другие АРЗ РА и другие \nвоспалительные артриты\nАФС\nБазовые лекарственные \nпрепараты\nНизкие дозы \nацетилсалициловой кислоты\nГидроксихлорохин\nВитамин D\n± Низкие дозы ГК\nГидроксихлорохин\n ± Cульфасалазин\n± Ингибитор ФНО\nВитамин D\nНизкие дозы \nацетилсалициловой кислоты\nНизкомолекулярный гепарин\nВитамин D\nМодификация лечения при \nумеренном обострении \nзаболевания\n± Азатиоприн\n± Циклоспорин\n± Такролимус\n± ГК в умеренной дозе\n± Низкие дозы ГК\n± Другие биологические \nБМАРП\nРецидивирующий акушерский \nАФС\n± Гидроксихлорохин\nМодификация лечения \nпри тяжелом обострении \nзаболевания\n± Высокие дозы ГК\n± Циклофосфамид\n± Плазмаферез\n± в/в ИГ\n± Высокие дозы ГК\n± Циклоспорин\n± Такролимус\nРецидивирующий тромбоз\nили катастрофический АФС\n± Ритуксимаб\n± в/в ИГ\n± Плазмаферез\nРис. 2. Стратегия лечения воспалительных ревматических заболеваний во время беременности. Лечение во время беременности \nнаправлено на поддержание контроля над заболеванием и снижение риска неблагоприятных исходов беременности\nЛекарства, которые совместимы с беременностью, следует продолжать принимать во время беременности и в случае обострения заболевания модифицировать \nпрепараты. Соответствующее лечение зависит от заболевания и типа проявления. \nПримечания: ± – и / или; АФС – антифосфолипидный синдром; АРЗ – аутоиммунное ревматическое заболевание; в/в ИГ – внутривенный иммуноглобулин;  \nГК – глюкокортикоиды, РА – ревматоидный артрит; СКВ – системная красная волчанка.\n1. Al– Salama ZT, Scott LJ. (2018) Bar-\nicitinib: a review in rheumatoid arthritis. \nDrugs;78: 761–772.\n2. Alijotas– Reig J, Esteve-Valverde E, \nFerrer-Oliveras R, et al. (2019) The Eu-\nropean Registry on Obstetric Antiphos-\npholipid Syndrome (EUROAPS): A survey \nof 1000 consecutive cases. Autoimmun. \nRev.18: 406–414\n3. Andreoli L. Bertsias GK, Agmon-Levin \nN, et al. (2017) EULAR recommendations \nfor women’s health and the management \nof family planning, assisted reproduction, \npregnancy and menopause in patients \nwith systemic lupus erythematosus and/\nor antiphospholipid syndrome. Ann. \nRheum. Dis. 76, 476–485. \n4. Arkema EV, Palmsten K, Sjöwall C, et \nal. (2016) What to expect when expecting \nwith systemic lupus erythematosus (SLE): \na population– based study of maternal \nand fetal outcomes in SLE and pre– SLE. \nArthritis Care Res. 68: 988–994. \n5. Berard A, Zhao JP, Shui I, Colilla S. \n(2018) Leflunomide use during pregnan-\ncy and the risk of adverse pregnancy out-\ncomes. Ann. Rheum. Dis. 77: 500–509 \n6. Berthelsen BG, Fjeldsoe-Nielsen H, \nNielsen CT, Hellmuth E. (2010) Etaner-\ncept concentrations in maternal serum, \numbilical cord serum, breast milk and \nchild serum during breastfeeding. Rheu-\nmatology. 49: 2225–2227.\n7. Bramham K, Hunt BJ, Bewley S, et al. \n(2011) Pregnancy outcomes in systemic \nlupus erythematosus with and without \nprevious nephritis. J. Rheumatol. 38: \n1906–1913.\n8. Bundhun PK, Soogund MZ, Huang F. \n(2017) Impact of systemic lupus erythe-\nmatosus on maternal and fetal outcomes \nfollowing pregnancy: a meta– analysis of \nstudies published between years 2001–\n2016. J. Autoimmun. 79: 17–27.\n9. Buyon JP, Kim MY, Guerra MM, et \nal. (2015) Predictors of pregnancy out-\ncomes in patients with lupus: a cohort \nstudy. Ann. Intern. Med. 163(3):153–\n163. \n10. Carlin A, Alfirevic Z. (2008) Physi-\nological changes of pregnancy and \nmonitoring. Best Pract. Res. Clin. Obstet. \nGynaecol. 22: 801–823. \n11. Chambers CD, Johnson DL, Rob-\ninson LK, et al. (2010) Birth outcomes \nin women who have taken leflunomide \nduring pregnancy. Arthritis Rheum. \n62(5):1494–1503. \n12. Cheent K, Nolan J, Shariq S, et al. \n(2010) Case report: fatal case of dissemi-\nnated BCG infection in an infant born to a \nmother taking infliximab for Crohn’s dis-\nease. J. Crohns Colitis. 4(5), 603–605. \n13. Clowse MEB, Magder L, Witter F, \nPetri M. (2006) Hydroxychloroquine in \nlupus pregnancy. Arthritis Rheum. 54: \n3640–3647. \n14. Clowse MEB, Eudy AM, Kiernan E, et \n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-592152\nВ ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ\nal. (2018) The prevention, screening and \ntreatment of congenital heart block from \nneonatal lupus: a survey of provider prac-\ntices. Rheumatology 57(5):9–17. \n15. Clowse ME, F örger F, Hwang C, et al. \n(2017) Minimal to no transfer of certoli-\nzumab pegol into breast milk: results from \nCRADLE, a prospective, postmarketing, \nmulticentre, pharmacokinetic study. Ann. \nRheum. Dis. 76(11):1890–1896. \n16. Cohen H, Arachchillage DR, Mid-\ndeldorp S, et al. (2016) Management of \ndirect oral anticoagulants in women of \nchildbearing potential: guidance from the \nSSC of the ISTH. J. Thromb. Haemost. \n14(8):1673–1676. \n17. Coscia LA, Armenti DP, King RW, et \nal. (2015) Update on the teratogenicity of \nmaternal mycophenolate mofetil. J. Pedi-\natr. Genet. 4(2):42–55.\n18. Costedoat– Chalumeau N, Amoura Z, \nLupoglazoff JM, et al. (2004) Outcome of \npregnancies in patients with anti– SSA/\nRo antibodies: a study of 165 pregnan-\ncies, with special focus on electrocar-\ndiographic variations in the children and \ncomparison with a control group. Arthritis \nRheum. 50(10): 3187–3194. \n19. de Man YA, Hazes JM, van der Heide \nH, et al. (2009). Association of higher \nrheumatoid arthritis disease activity dur-\ning pregnancy with lower birth weight: \nresults of a national prospective study. \nArthritis Rheum. 60(11):3196–3206 \n20. Espinoza J, Kusanovic JP, Bahado-\nSingh R, et al. (2010). Should bilateral \nuterine artery notching be used in the \nrisk assessment for preeclampsia, \nsmall– for-gestational– age, and gesta-\ntional hypertension? J. Ultrasound Med. \n29(7):1103–1115. \n21. Eudy AM, Siega-Riz AM, Engel SM, \net al. (2018) Effect of pregnancy on dis-\nease flares in patients with systemic lupus \nerythematosus. Ann. Rheum. Dis. 77(6): \n855–860. \n22. Eudy AM, Jayasundara M, Haroun T, \net al. (2018) Reasons for cesarean and \nmedically indicated deliveries in pregnan-\ncies in women with systemic lupus ery-\nthematosus. Lupus 27(3): 351–356. \n23. Flint J, Panchal S, Hurrell A, et al. (2016) \nBSR and BHPR guideline on prescribing \ndrugs in pregnancy and breastfeeding— \npart I: standard and biologic disease modi-\nfying antirheumatic drugs and corticoste-\nroids. Rheumatology. 55(9):1693–1697. \n24. Flint J, Panchal S, Hurrell A, et al. \n(2016) BSR and BHPR guideline on pre-\nscribing drugs in pregnancy and breast-\nfeeding— part II: analgesics and other \ndrugs used in rheumatology practice. \nRheumatology. 55: 1698–1702. \n25. Franceschini F, Cavazzana I. (2005) \nAnti– Ro/SSA and La/SSB antibodies. \nAutoimmunity. 38(1):55–63. \n26. Golovach IY, Yehudina YD. (2019) \nReproductive health and pregnancy prob-\nlems of systemic lupus erythematosus. \nReproductive Endocrinology. 6(50):56-\n64. [In Russ.] [Головач И.Ю. Егудина \nЕ.Д. Проблемы репродуктивного здо-\nровья и беременности при системной \nкрасной волчанке. Репродуктивная эн-\nдокринология. 2019;6(50):56-64.]\n27. Gotestam Skorpen C, Hoeltzenbein \nM, Tincani A, et al. (2016) The EULAR \npoints to consider for use of antirheumat-\nic drugs before pregnancy, and during \npregnancy and lactation. Ann. Rheum. \nDis. 75(5):795–810. \n28. Gupta S, Gupta N. (2017) Sjogren \nsyndrome and pregnancy: a literature \nreview. Perm. J. 21:16–047.\n29. Jethwa H, Lam S, Smith C, Giles I. \n(2019) Does rheumatoid arthritis really \nimprove during pregnancy? A systematic \nreview and metaanalysis. J. Rheumatol. \n46: 245–250. \n30. Hyrich KL, Verstappen SMM. (2014) \nBiologic therapies and pregnancy: the \nstory so far. Rheumatology. 53:1377–\n1385.\n31. Kemp MW, Newnham JP, Challis \nJG, et al. (2016) The clinical use of cor-\nticosteroids in pregnancy. Hum. Reprod. \nUpdate. 22:240–259.\n32. Khnaba D, Rostom S, Lahlou R, et al. \n(2016) Sexual dysfunction and its deter-\nminants in Moroccan women with rheu-\nmatoid arthritis. Pan Afr. Med. J. 24:16. \n33. Kim MY, Buyon JP, Guerra MM, et \nal. (2016) Angiogenic factor imbalance \nearly in pregnancy predicts adverse \noutcomes in patients with lupus and an-\ntiphospholipid antibodies: results of the \nPROMISSE study. Am J. Obstet. Gynecol. \n214(1):108.\n34. Ko HS, Ahn HY, Jang DG, et al. \n(2011) Pregnancy outcomes and appro-\npriate timing of pregnancy in 183 preg-\nnancies in Korean patients with SLE. Int. \nJ. Med. Sci. 8(7):577–583.\n35. Kumar M, Ray L, Vemuri S, Simon TA. \n(2015) Pregnancy outcomes following \nexposure to abatacept during pregnancy. \nSemin. Arthritis Rheum. 45:351–356.\n36. Leroy C, Rigot JM, Leroy M, et al. \n(2015) Immunosuppressive drugs and \nfertility. Orphanet J. Rare Dis. 10:136.\n37. Lin HC, Chen SF, Lin HC, Chen \nYH. (2010) Increased risk of adverse \npregnancy outcomes in women with \nrheumatoid arthritis: a nationwide popu-\nlation– based study. Ann. Rheum. Dis. \n69:715–717. \n38. Mariette X, F örger F, Abraham B, et \nal. (2018) Lack of placental transfer of \ncertolizumab pegol during pregnancy: \nresults from CRIB, a prospective, post-\nmarketing, pharmacokinetic study. Ann. \nRheum. Dis. 77(2): 228–233.\n39. Martinez F. (2017) Update on fertility \npreservation from the Barcelona Interna-\ntional Society for Fertility Preservation– \nESHRE-ASRM 2015 expert meeting: indi-\ncations, results and future perspectives. \nHum. Reprod. 32:1802–1811. \n40. Martinez– Sanchez N, P érez-Pinto \nS, Robles-Marhuenda Á, et al. (2017) \nObstetric and perinatal outcome in anti– \nRo/SSA– positive pregnant women: a \nprospective cohort study. Immunol. Res. \n65(2):487–494.\n41. Mintz G, Niz J, Gutierrez G, et al. \n(1986) Prospective study of pregnancy in \nsystemic lupus erythematosus. Results of \na multidisciplinary approach. J. Rheuma-\ntol. 13:732–739. \n42. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, \net al. (2006) International consensus \nstatement on an update of the classifica-\ntion criteria for definite antiphospholipid \nsyndrome (APS). J. Thromb. Haemost. \n4(2):295–306. \n43. Mouyis MA, Thornton CC, Williams D, \nGiles IP. (2017) Pregnancy outcomes in \npatients with psoriatic arthritis. J. Rheu-\nmatol. 44:128–129. \n44. Murphy VE, Fittock RJ, Zarzycki PK, \net al. (2007) Metabolism of synthetic ste-\nroids by the human placenta. Placenta. \n28:39–46.\n45. National Collaborating Centre for \nWomen’s and Children’s Health (UK). \nHypertension in pregnancy: the manage-\nment of hypertensive disorders during \npregnancy. 4: Management of preg-\nnancy with chronic hypertension. NCBI \nhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/\nNBK62651/ (2010).\n46. Nevis IF, Reitsma A, Dominic A, et al. \n(2011) Pregnancy outcomes in women \nwith chronic kidney disease: a system-\natic review. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. \n6(11):2587–2598. \n47. Nield LE, Silverman ED, Smallhorn \nJF, et al. (2002) Endocardial fibroelas-\ntosis associated with maternal anti– Ro \nand anti– La antibodies in the absence \nof atrioventricular block. J. Am. Coll. Car-\ndiol. 40(4):796–802.\n48. Ostensen M. (1992) The effect of \npregnancy on ankylosing spondylitis, \npsoriatic arthritis, and juvenile rheuma-\ntoid arthritis. Am. J. Reprod. Immunol. \n28:235–237. \n49. Ostensen M, Andreoli L, Brucato A, et \nal. (2015) State of the art: reproduction \nand pregnancy in rheumatic diseases. \nAutoimmun. Rev. 14(5):376–386. \n50. Ostensen M. (2017) Sexual and re-\nproductive health in rheumatic disease. \nNat. Rev. Rheumatol. 13:485–493. \n51. Palmeira P, Quinello C, Silveira– Les-\nsa AL, et al. (2012). IgG placental transfer \nin healthy and pathological pregnancies. \nClin. Dev. Immunol. 2012:985646. \n52. Pengo V, Ruffatti A, Legnani C, et \nal. (2010) Clinical course of high– risk \npatients diagnosed with antiphospho-\nlipid syndrome. J. Thromb. Haemost. \n8(2):237–242. \n53. Podymow T, Joseph G. (2015) Pre-\nconception and pregnancy management \nof women with diabetic nephropathy on \nangiotensin converting enzyme inhibitors. \nClin. Nephrol. 83:73–79. \n54. Reynaud Q, Lega JC, Mismetti P, \net al. (2014) Risk of venous and arte-\nrial thrombosis according to type of \nantiphospholipid antibodies in adults \nwithout systemic lupus erythematosus: \na systematic review and metaanalysis. \nAutoimmun. Rev. 13(6):595–608. \n55. Royle JG, Lanyon PC, Grainge MJ, \net al. (2018) The incidence, prevalence, \nand survival of systemic sclerosis in the \nUK Clinical Practice Research Datalink. \nClin. Rheumatol. 37:2103–2111. \n56. Ruiz-Irastorza G, Lima F, Alves J, et \nal. (1996) Increased rate of lupus flare \nduring pregnancy and the puerperium: a \nprospective study of 78 pregnancies. Br. \nJ. Rheumatol. 35(2):133–138. \n57. Smyth A, Oliveira GH, Lahr BD, et al. \n(2010) A systematic review and meta– \nanalysis of pregnancy outcomes in pa-\ntients with systemic lupus erythematosus \nand lupus nephritis. Clin. J. Am. Soc. \nNephrol. 5(11):2060–2068. \n58. Soh MC, Nelson-Piercy C. (2015) \nHigh– risk pregnancy and the rheuma-\ntologist. Rheumatology 54:572–587.\n59. Teng YKO, Bredewold EOW, Rabelink \nTJ, et al. (2018) An evidence– based ap-\nproach to pre– pregnancy counselling for \npatients with systemic lupus erythemato-\nsus. Rheumatology 57(10):1707–1720. \n60. Yee CS, Akil M, Khamashta M, et al. \n(2012) The BILAG2004-Pregnancy index \nis reliable for assessment of disease ac-\ntivity in pregnant SLE patients. Rheuma-\ntology 51(10):1877–1880. \n61. Youngstein T, Hoffmann P, G ül A, \net al. (2017) International multi– cen-\ntre study of pregnancy outcomes with \ninterleukin-1 inhibitors. Rheumatology \n56(12):2102–2108. \n62. Zaretsky MV, Alexander JM, Byrd W, \nBawdon RE. (2004) Transfer of inflam-\nmatory cytokines across the placenta. \nObstet. Gynecol. 103:546–550.\n63. Zbinden A, van den Brandt S, Os-\ntensen M, et al. (2018) Risk for adverse \npregnancy outcome in axial spondylo-\narthritis and rheumatoid arthritis: dis-\nease activity matters. Rheumatology. \n57:1235–1242.\n64. Zuppa AA, Riccardi R, Frezza S, et \nal. (2017) Neonatal lupus: follow– up in \ninfants with anti– SSA/Ro antibodies and \nreview of the literature. Autoimmun. Rev. \n16:427–432.\nСтатья поступила в редакцию 24.02.2020\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-5921 53\nАКУШЕРСТВО\nУДК 618.63:612.664.3\nСтан лактації у породіль залежно від сімейного \nстановища\nВ.В. Курочка, Н.П. Королюк, С.В. Бенюк\nНаціональний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ\nУ статті представлено результати вивчення стану лактації у самотніх та заміжніх породіль. \nМета дослідження:  оцінювання кількісного та якісного складу грудного молока у самотніх жінок на тлі застосування комплексного \nалгоритму лікувально-профілактичних заходів під час вагітності та пологів. \nМатеріали та методи.  Проведено оцінювання кількісного та якісного складу грудного молока: у 50 самотніх жінок – на тлі застосу-\nвання запропонованого комплексного алгоритму (І основна група); у 50 самотніх жінок (ІІ основна група) та 50 заміжніх жінок (гр упа \nпорівняння) – при загальноприйнятому веденні вагітності і пологів. Для вивчення стану лактації визначали у динаміці післяполого вого \nперіоду (1, 3-я і 7-а доба) показники, які відображають зміни кількості і якості материнського молока.\nРезультати.  Оцінювання стану лактації виявило гіпогалактію та зниження якісного складу грудного молока, що проявлялось зни-\nженням рівня лактози і лактоферину в 1,6 разу, трансферину – в 1,4 разу, загального білка і церулоплазміну – у 2,2 разу, казеїн у – в \n1,5 разу, ліпідів – у 2,1 разу, вітаміну С – в 1,8 разу і вітаміну Е – в 1,5 разу, а також вмісту IgG – у 2,1 разу, IgA – у 2,2  разу, IgM – в \n1,9 разу у самотніх жінок.\nЗаключення.  Використання запропонованого алгоритму у самотніх жінок покращило стан лактації, а саме: збільшення нормога-\nлактії на 11%, зменшення гіпогалактії на 16%, відсутність агалактії,  збільшення вмісту загального білка на 15,2%, ліпідів – на 17,3% \nта нормалізація концентрації імуноглобулінів А, М та G.\nКлючові слова: самотні породіллі, післяпологовий період, лактація.\nThe state of lactation in women in labor, depending on marital status\nV.V. Kurochka, N.P. Korolyuk, S.V. Beniuk\nThe article presents the results of a study of the state of lactation in single and married women in childbirth. \nThe objective: to assess the quantitative and qualitative composition of breast milk in single women on the background of a comprehensive \nalgorithm of therapeutic and preventive measures during pregnancy and childbirth. \nMaterials and methods. The quantitative and qualitative composition of breast milk was assessed in 50 single women against the backdrop of the \nproposed complex algorithm (main group I), in 50 single women (main group II) and 50 married women (comparison group) with conventional \npregnancy and childbirth. To study the state of lactation, the dynamics reflecting changes in the quantity and quality of breast milk were \ndetermined in the dynamics of the postpartum period (1, 3, and 7 days).\nResults. Assessment of the state of lactation revealed hypogalactia and a decrease in the qualitative composition of breast milk, which was manifested by \na decrease in the level of lactose and lactoferrin by 1.6 times, transferrin by 1.4 times, total protein and ceruloplasmin by 2.2 times, casein by 1, 5 times, \nlipids 2.1 times, vitamin C 1.8 times and E 1.5 times, as well as the content of Ig G 2.1 times, IgA 2.2 times, Ig M 1.9 times in single women. \nConclusions. Using the proposed algorithm in single women improved the state of lactation, increased normogalactia by 11%, decreased \nhypogalactia by 16%, the absence of agalactia, increased total protein content by 15.2%, lipids by 17.3% and normalized concent ration of \nimmunoglobulins A, M and G.\nKey words: single mothers, postpartum period, lactation.\nСостояние лактации у рожениц в зависимости от семейного положения \nВ.В. Курочка, Н.П. Королюк, С.В. Бенюк\nВ статье представлены результаты изучения состояния лактации у одиноких и замужних рожениц. \nЦель исследования:  оценка количественного и качественного состава грудного молока у одиноких женщин на фоне применения ком-\nплексного алгоритма лечебно-профилактических мероприятий во время беременности и родов. \nМатериалы и методы.  Проведена оценка количественного и качественного состава грудного молока у 50 одиноких женщин на фоне \nприменения предложенного комплексного алгоритма (I основная группа); у 50 одиноких женщин (II основная группа) и 50 замужних \nженщин (группа сравнения) при общепринятом ведении беременности и родов. Для изучения состояния лактации определяли в динами-\nке послеродового периода (1, 3-и и 7-е сутки) показатели, отражающие изменения количества и качества материнского молока. \nРезультаты.  Оценивание состояния лактации обнаружило гипогалактию и снижение качественного состава грудного молока, что про-\nявлялось снижением уровня лактозы и лактоферрина в 1,6 раза, трансферрина – в 1,4 раза, общего белка и церулоплазмина – в 2,2 р аза, \nказеина – в 1, 5 раза, липидов – в 2,1 раза, витамина С – в 1,8 раза и витамина Е – в 1,5 раза, а также содержания IgG – в 2,1 раза, IgA – в \n2,2 раза, IgM – в 1,9 раза у одиноких женщин. \nЗаключение.  Использование предложенного алгоритма у одиноких женщин улучшило состояние лактации, а именно: увеличение нор-\nмогалактии на 11%, уменьшение гипогалактии на 16%, отсутствие агалактии, увеличение содержания общего белка на 15,2%, липидов \n– на 17,3% и нормализация концентрации иммуноглобулинов А, М и G.\nКлючевые слова:  одинокие роженицы, послеродовой период, лактация.\nС\nучасне покоління репродуктології відрізняється значною \nпоширеністю екстрагенітальної патології, одинокого ма-\nтеринства, затримки статевого розвитку, психоневрологічних \nрозладів. Особливістю сучасного акушерства є зменшення \nкількості практично здорових вагітних з психоемоційною та \nфункціональною зрілістю, спроможністю подолати випробу-\nвання і навантаження під час виношування, пологів та у піс-\nляпологовий період [1, 5]. \nПеребіг вагітності у самотніх жінок ускладнюється неви-\nношуванням, плацентарною дисфункцією, прееклампсією, \n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-592154\nАКУШЕРСТВО\nаномаліями пологової діяльності, дистресом плода, полого-\nвим травматизмом матері, кровотечами під час пологів і у піс-\nляпологовий період, ранньою та пізньою гіпогалактією [2, 6].\nНевід’ємною частиною репродуктивного процесу є грудне \nвигодовування, що фізіологічно забезпечує немовлятам адек-\nватне харчування та виживання. Після народження дитини \nвідбувається трансформація системи «мати–плацента–плід» в \nїї постнатальний аналог «мати– грудна залоза–нативне моло-\nко–дитина» зі збереженням генетичного зв’язку, який сформу-\nвався у період внутрішньоутробного розвитку. Надзвичайне \nрозмаїття біологічно активних і захисних факторів жіночого \nмолока забезпечує формування адаптаційного потенціалу \nдитини, впливає на фізичний, психічний та інтелектуальний \nрозвиток, формує поведінкові реакції. Одним із головних чин-\nників, що безпосередньо впливає на кількість та якісний склад \nматеринського молока, є стан здоров’я жінки [4, 7].\nЗ огляду на численні проблеми, що виникають у самотніх \nжінок протягом вагітності, пологів та у післяпологовий пе-\nріод, беззаперечно актуальним є формування етапної комп-\nлексної системи диференційованого підходу до діагностики, \nпрофілактики і спрямованої корекції акушерських та перина-\nтальних ускладнень, зокрема гіпогалактії, і покращення якіс-\nного складу материнського молока [3].\nМета дослідження: оцінювання кількісного та якісного \nскладу грудного молока у самотніх жінок на тлі застосування \nкомплексного алгоритму лікувально-профілактичних захо-\nдів під час вагітності та пологів.\nМАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ\nПроведене оцінювання кількісного та якісного складу \nгрудного молока:\n-  у 50 самотніх жінок на тлі застосування запропоновано-\nго комплексного алгоритму (І основна група),\n-  у 50 самотніх жінок (ІІ основна група) та\n-  у 50 заміжніх жінок (група порівняння) – при загально-\nприйнятому веденні вагітності і пологів.\nДля вивчення стану лактації визначали у динаміці після-\nпологового періоду (1, 3-я і 7-а доба) показники, які відобра-\nжають зміни кількості і якості материнського молока. Визна-\nчення об’єму молока проводили шляхом зважування новона-\nроджених до і після годування, а також встановлювали кіль-\nкість зціджуваного молока. Оцінювання лактози проводили \nйодометричним методом, заснованим на взаємодії між альде-\nгідною групою молочного цукру з йодом у лужному середо-\nвищі. Вивчення вмісту загального білка і ліпідів проводили за \nзагальноприйнятою методикою. Визначення вітамінів С та Е \nу молоці виконували спектрофотометричним методом. Кон-\nцентрації імуноглобулінів класів G, A, M у молоці встанов-\nлювали методом імуноферментного аналізу з використанням \nкомерційних наборів реагентів «Тест-система імунофермент-\nна для визначення кількості IgG, IgA, IgM у сироватці крові \nлюдини». Концентрації лактоферину, трансферину і церуло-\nплазміну визначали методом радіальної імунодифузії у гелі. \nРезультати реакції вираховували вимірюванням діаметра кі-\nлець преципітації та обчислювали на комп’ютері.\nСамотнім жінкам (І основна група) застосовували удоско-\nналений алгоритм ведення вагітності і пологів,  що включав: \n- ранню консультацію перинатального психолога з розро-\nбленням індивідуального плану ведення вагітності і пологів; \n- раннє взяття на облік у жіночій консультації та переко-\nнання у пролонгуванні вагітності; \n- проведення клініко-функціонального обстеження і об-\nговорення всіх питань; \n- відвідування акушерського стаціонару у 36–37 тиж ва-\nгітності для огляду пологових залів і проведення індивіду-\nальної підготовки до пологів з підтримкою родини або пси-\nхолога; \n- основні психотерапевтичні методики: гіпносугестивна \nпсихотерапія, аутогенне тренування, прийоми раціонально-\nкогнітивної, поведінкової, позитивної психотерапії. \nРЕЗУЛЬ ТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ  \nТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ\nБуло проведено аналіз і оцінювання стану лактації на під-\nставі вивчення якісних і кількісних показників грудного мо-\nлока у динаміці післяпологового періоду на 1, 3-ю і 7-у добу \nу 50 самотніх породіль, яким застосовували запропонований \nалгоритм ведення вагітності та пологів (І основна група), у 50 \nсамотніх жінок, у яких використовували загальноприйняте \nведення вагітності та пологів (ІІ основна група), та у 50 за-\nміжніх породіль (група порівняння). \nОтримані дані свідчать, що достовірні відмінності між \nоб’ємом грудного молока у жінок групи порівняння та І осно-\nвної групи на тлі комплексного застосування лікувально-про-\nфілактичних заходів відсутні протягом 7 днів спостереження \n(р>0,05). У ІІ основній групі спостерігається зменшення кіль-\nкості грудного молока в 1,4 разу на 1-у добу, в 1,2 разу – на 3-ю \nдобу; в 1,4 разу – на 7-у добу порівняно з аналогічним показни-\nком жінок групи контролю, що свідчить про негативний вплив \nпозашлюбної вагітності на кількісний показник лактації.\nСтупінь зменшення об’єму грудного молока був вира-\nжений у жінок ІІ основної групи. Така тенденція спостері-\nгалася як на першу добу (І основна група – 73,4±6,2 мл; \nІІ основна група – 40,4±2,8 мл, група порівняння – \n78,6±2,4 мл), так і на 7-й день після пологів (І основна гру-\nпа – 394,7±14,3 мл; ІІ основна група – 241,7±19,5 мл; група \nпорівняння – 386,2±9,8 мл; р<0,05).\nОтримані результати свідчать про позитивний вплив роз-\nробленого нами комплексного алгоритму ведення вагітності \nта пологів у самотніх жінок на кількісний стан лактації. Серед \nосновних показників якості грудного молока було звернуто \nувагу на найбільш інформативні параметри, які використову-\nються як з наукового, так із практичного погляду.\nСтупінь зменшення рівня лактози не залежав від алго-\nритму ведення вагітності та пологів протягом усього періо-\nду, що вивчається (р<0,05).\nВміст церулоплазміну у грудному молоці достовірно не \nвідрізнявся між І основною групою та групою порівняння. \nПри загальноприйнятій тактиці ведення вагітності у само-\nтніх жінок констатовано зниження у 1,5–2 рази вмісту дано-\nго параметра як на першу добу (до 0,1±0,01 г/л; р<0,05), так \nі на 5–7-у добу (до 0,1±0,01 г/л; р<0,05) порівняно з І осно-\nвною групою та групою порівняння.\nАналогічну закономірність спостерігали і під час оціню-\nвання вмісту трансферину у грудному молоці – достовірне \nзменшення тільки у ІІ основній групі протягом усього дослі-\nджуваного періоду (до 1,4±0,1 г/л; р<0,05).\nДостатньо інформативним показником якісного стану \nгрудного молока є рівень загального білка. Так, у групах \nбуло відзначено достовірне зниження цього параметра, од-\nнак з різним ступенем достовірності: 1-а доба – І основна \nгрупа – 15,2±2,1 г/л; ІІ основна група – 12,1±1,0 г/л (р<0,05) \nта група порівняння – 17,3±1,6 г/л (р<0,01) та 5–7-а доба – \nІ основна група – 10,3±1,2 г/л; ІІ основна група – 6,4±0,5 г/л \n(р<0,05) і група порівняння – 9,1±0,8 г/л (р<0,01).\nРівень казеїну у грудному молоці достовірно не від-\nрізнявся залежно від тактики ведення вагітності та пологів \n(р>0,05). Однак вже з третьої доби спостерігалося досто-\nвірне зниження цього параметра тільки у самотніх жінок \nпри загальноприйнятій тактиці ведення вагітності (до \n1,4±0,1 г/л; р<0,05).\nБезумовно, одним з найбільш інформативних показни-\nків якості грудного молока є вміст ліпідів. При цьому слід \nконстатувати достовірне зменшення параметра, що ви-\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-5921 55\nАКУШЕРСТВО\nвчається, в обох основних групах, тільки з різним ступе-\nнем дос товірності: 1-а доба – І основна група – 23,2±3,0 г/л; \nІІ основна група – 15,2±1,4 г/л (р<0,05) та група порівняння \n– 20,4±1,2 г/л  (р<0,01), а також 5–7-а доба – І основна гру-\nпа – 37,1±3,2 г/л; ІІ основна група – 23,8±2,1 г/л (р<0,05) і \nгрупа порівняння – 36,8±1,5 г/л (р<0,01).\nПід час оцінювання вмісту вітаміну С у грудному мо-\nлоці на першу добу можна відзначити відсутність досто-\nвірних змін між групами залежно від тактики ведення \nвагітності та пологів (р>0,05). Надалі, вже з третьої доби, \nфіксували достовірне зниження цього важливого параме-\nтра, але з різним ступенем достовірності – І основна група \n– 78,6±6,4 мкмоль/л; ІІ основна група – 50,4±4,1 мкмоль/л \nта група порівняння – 72,4±5,4 мкмоль/л, а також 5–7-ї доби \n– І основна група – 82,4±7,4 мкмоль/л; ІІ основна група – \n49,5±3,2 мкмоль/л; група порівняння – 68,4±4,1 мкмоль/л \n(р<0,01).\nПід час оцінювання вмісту вітаміну Е у грудному молоці \nвстановлено відсутність достовірних змін між показниками \nІІ основної групи та групи порівняння протягом усього пе-\nріоду, що вивчається (р>0,05). З третьої доби цей параметр \nбув достовірно знижений у самотніх породіль при загаль-\nноприйнятій методиці ведення вагітності та пологів (до \n1,7±0,1 г/л; р<0,05), що також зберігалось і на 7-у добу (до \n1,8±0,1 г/л; р<0,05).\nУ наступній частині даного дослідження було вивчено \nвміст IgG у грудному молоці. Отримані результати свідчать \nпро відсутність достовірних змін між показниками І осно-\nвної групи та групи порівняння протягом усього періоду, \nщо вивчається (р>0,05). На відміну від цього, у ІІ основній \nгрупі спостерігалося достовірне зниження даного важливо-\nго параметра з першої доби (до 0,3±0,01 г/л; р<0,05) і на 7-у \nдобу після пологів (до 0,1±0,01 г/л; р<0,05).\nТак, на першу добу у ІІ основній групі констатували \nдостовірне зменшення вмісту IgА (до 2,1±0,2 г/л; р<0,05). \nЗ третьої доби післяпологового періоду достовірні зміни \nвиявляли уже у всіх групах: І основна група – 0,9±0,1 г/л; \nІІ основна група – 0,5±0,04 г/л (р<0,05) та група порівняння \n– 0,8±0,05 г/л (р< 0,01), а також 7-ї доби (І основна група – \n1,3±0,1 г/л; ІІ основна група – 0,7±0,05 г/л; р< 0,05 та група \nпорівняння – 1,2±0,1 г/л; р< 0,01).\nТакож було оцінено вміст IgМ у грудному молоці. Отри-\nмані результати свідчать про відсутність достовірних змін \nміж показниками І основної групи та групи порівняння про-\nтягом усього періоду, що вивчається (р>0,05). Порівняно з \nцим у ІІ основній групі слід відзначити достовірне знижен-\nня цього параметра протягом у сього періоду, що вивчається \n(до 0,2±0,01 г/л; р<0,05).\nНа заключному етапі було проаналізовано зміни вміс-\nту пролактину у сироватці крові обстежених жінок. Під час \nаналізу отриманих результатів привертає увагу достовірне \nзниження даного параметра у ІІ основній групі, однак з різ-\nним ступенем достовірності: 1-а доба – І основна група – \n3241,4±124,5 нмоль/л; ІІ основна група – 2871,4±108,6 нмоль/л \n(р<0,05) та група порівняння – 3173,1±120,8 нмоль/л (р<0,01), \nа також 5–7-а доба – І основна група – 4901,6±138,7 нмоль/л; \nІІ основна група – 3218,6±120,5 нмоль/л та група порівняння \n– 4075,6±128,6 нмоль/л.\nРезультати проведених досліджень свідчать про позитив-\nний вплив запропонованого нами комплексного алгоритму \nведення вагітності та пологів на кількісні і якісні зміни лак-\nтації у самотніх жінок (І основна група), що є дуже важливим \nдля перебігу постнатальної адаптації новонароджених.\nВИСНОВКИ\nОцінювання стану лактації виявило гіпогалактію та зни-\nження якісного складу грудного молока, яке проявлялось \nзменшенням рівня лактози і лактоферину в 1,6 разу, транс-\nферину – в 1,4 разу, загального білка і церулоплазміну – у 2,2 \nразу, казеїну – в 1,5 разу, ліпідів – у 2,1 разу, вітаміну С – в 1,8 \nразу і вітаміну Е – в 1,5 разу, а також вмісту IgG – у 2,1 разу, \nIgA – у 2,2 разу, IgM – в 1,9 разу у самотніх жінок. \nВикористання запропонованого алгоритму у самотніх \nжінок покращило стан лактації, а саме: збільшення нормо-\nгалактії на 11%, зменшення гіпогалактії на 16%, відсутність \nагалактії, збільшення вмісту загального білка на 15,2%, лі-\nпідів – на 17,3% та нормалізація концентрації імуноглобу-\nлінів А, М та G.\nСведения об авторах\nКурочка Валентина Валерьевна  –  Кафедра акушерства и гинекологии № 3 Национального медицинского университета \nимени А.А. Богомольца, 03148, г. Киев, ул. В. Кучера, 7. E-mail: kurochkav@mail.ru, ag3nmu@gmail.com\nORCID ID 0000-0001-6800-310X \nКоролюк Наталья Петровна  –  Кафедра акушерства и гинекологии № 3 Национального медицинского университета име-\nни А.А. Богомольца, 03148, г. Киев, ул. В. Кучера, 7\nБенюк Светлана Васильевна  – Кафедра акушерства и гинекологии № 3 Национального медицинского университета име-\nни А.А. Богомольца, 03148, г. Киев, ул. В. Кучера, 7. E-mail: ag3nmu@gmail.com\nORCID ID 0000-0003-4273-3934 \nСПИСОК ЛІТЕРАТУРИ\n1. Абольян Л.В. Современные \nаспекты грудного вскармливания \n/ Л.В. Абольян, С.В. Новикова // \nПедиатрия. Журнал им. Г.Н. Спе-\nранского. – 2011. –Т. 90, № 1. – \nС. 80–83.\n2. Бенюк В.А. Алгоритмы в акушер-\nстве и гинекологии / В.А. Бенюк, \nМ.В. Макаренко, Е.А. Дындарь, \nИ.А. Усевич, Д.А. Говсеев // Спра-\nвочник врача. – К.: ТОВ «Доктор-\nМедиа», 2019. – 510 с.\n3. Бенюк В.О. Немедикаментоз-\nна профілактика перинаталь-\nних ускладнень / В.О. Бенюк, \nС.М. Мельников, Т.Р. Никонюк, \nО.А. Диндар, Я.В. Синиця // Збір-\nник наукових праць «Асоціація \nакушерів-гінекологів України». – \nК., 2002. – С. 128–131.\n4. Ингерлейб М.Б. Полный спра-\nвочник анализов и исследований в \nмедицине / М.Б. Ингерлейб. – М.: \nОмега-Л, 2014.– 500 с.\n5. Маланчук Л.М. Дисгормональні \nзахворювання жіночої репродуктив-\nної системи – проблема сьогодення \n/Л.М. Маланчук, Г.О. Кривицька// \nАктуальні питання педіатрії, акушер-\nства та гінекології. – 2015. – № 2. \n– С. 124–128.\n6. Abraham S. The obesity problem \n/ S. Abraham // IN. Engl. J. Med. – \n2013. – Vol. 338, № 16. – P. 1158–\n1160.\n7. Ogden C. L. Prevalence of childhood \nand adult obesity in the United States \n/ C.L. Ogden, M.D. Carroll, B.K. Kit, \nK.M. Flegal //JAMA. – 2014. – \nVol. 311. – P. 806–814.\nСтатья поступила в редакцию 05.03.2020\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-592156\nГИНЕКОЛОГИЯ\nУДК 618.145-07-035-08\nРезультати лікування хворих з поліпами \nендометрія при застосуванні диференційованого \nпідходу \nВ.О. Бенюк, В.С. Ярмак, Ю.Г. Друпп, Т.В. Ковалюк\nНаціональний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ\nПроблема лікування поліпів ендометрія залишається актуальною, бо зумовлена високими ризиками малігнізації та стійкою тенденцією  \nдо підвищення частоти рецидивів і становить від 26% до 78% серед жінок різних вікових категорій. \nМета дослідження:  зниження частоти рецидивів поліпів ендометрія шляхом впровадження диференційованої тактики лікування хво-\nрих з поліпами ендометрія на підставі вивчення нових ланок патогенезу.\nМатеріали та методи.  Проведено клініко-лабораторне обстеження та лікування 66 жінок з встановленим діагнозом поліпозу ендометрія у \nвіці 24–43 років, які надалі були розподілені на дві статистично рівнозначні групи: А (n=34) та В (n=32). Усі жінки отримували лікування згідно \nз чотириетапним алгоритмом чинного Наказу МОЗ України № 676 від 31.12.2004 року. Відмінність у веденні пацієнток групи А поляга ла в тому, \nщо їхнє лікування доповнювали імуномодулювальною терапією. На першому етапі дослідження додатково виконували гістерорезектоскоп ію, \nотримували зразки ендометрія для визначення виду його патології, розроблення імуногістохімічного профілю ендометрія з встановле нням \nрецепторного фенотипу, виявлення запального процесу, а також визначення стану системи апоптозу та APUD-системи ендометрія. \nРезультати.  Активний гістологічний скринінг стану ендометрія продемонстрував, що ознаки хронічного ендометриту (позитив-\nна реакція маркерів CD-138 та CD-68) у жінок з поліпом ендометрія та фізіологічним фоновим ендометрієм через 3 міс лікування \nспостерігалися у 26,5% хворих групи А. Це зумовило проведення повторного курсу лікування за результатами даних вірусно-\nбактеріологічного обстеження. У групі В цей показник становив 46,9%. У всіх обстежених жінок на тлі застосування гестагенів \nвідзначені зміни у рецепторному фенотипі ендометрія, які проявлялись зниженням кількості рецепторів до прогестерону в епітелії \nзалоз у середньому в 1,4 разу. Разом з тим рівні експресії протеїну Bcl-2 та ЕС-клітин не мали статистичних відмінностей, оскіл ьки у \nфоновому ендометрії були відсутні ознаки проліферації, у тому числі локальні. \nВірусно-бактеріальний скринінг дослідження засвідчив різке зменшення кількості патогенів в ендометрії, але під час досліджень у  пацієнток \nобох груп визначали вірусно-бактеріальні асоціації. Бактеріальний скринінг виявив наявність анаеробної мікрофлори. Дослідження рівня \nфактора некрозу пухлини у змивах з порожнини матки встановило односпрямовану тенденцію з динамікою показника CD-138. \nРезультати терапії хворих з поліпом ендометрія та фізіологічним ендометрієм продемонстрували, що повний ефект лікування у групі  \nА (антибактеріальна терапія з гестагенами + імуномодулювальна терапія) був визначений через рік у 85,2% хворих, у 14,8% жінок \nспостерігали рецидив поліпа ендометрія; у групі В, де пацієнти отримували тільки антибактеріальну терапію з гестагенами, рециди в \nзафіксували у 37,5% пацієнток.\nЗаключення.  Визначаючи тактику диференційованого лікування поліпів ендометрія, необхідно враховувати результати \nімуногістохімічного дослідження та вірусно-бактеріологічного контролю стану ендометрія. Це дозволяє покращити результати \nлікування поліпів ендометрія з 62,5% до 85,2%, та є профілактикою розвитку рецидиву поліпа ендометрія.\nКлючові слова: поліпи ендометрія, гістероскопія, імуногістохімічне дослідження ендометрія, система апоптозу, APUD-система \nендометрія, вірусно-бактеріальний скринінг.\nResults of treatment of patients with endometrial polyps using a differentiated approach\nV. Benyuk, V. Yarmak, Yu. Drupp, T. Kovaliuk\nThe problem of treatment of endometrial polyps remains relevant, because it has high risks of malignancy and a steady tendency to increase the \nfrequency of relapses and is inherent from 26 to 78% in women of different age categories. \nThe objective: is to reduce the frequency of relapses of endometrial polyps by introducing a differentiated treatment strategy for patients with \nendometrial polyps based on the study of new pathogenesis links.\nMaterials and methods. Clinical and laboratory examinations and treatment of 66 women diagnosed with endometrial polyp at the age of 24–43 years were \ncarried out, which were further divided into two statistically equivalent groups: A (n=34) and B (n=32). All women received treatment according to the \n4-stage algorithm of the current order of the Ministry of health of Ukraine № 676 dated 31.12.2004. The difference in the management of group A patients \nwas that their treatment was supplemented by immunomodulate therapy. At the first stage of the study, additional hysteroresectoscopy was performed, \nendometrial samples were obtained to determine its type of pathology, develop an immunohistochemical profile of the endometrium with the establishment \nof a receptor phenotype, identify the inflammatory process, and determine the state of the apoptosis system and the APUD system of the endometrium. \nResults. Active histological screening of the endometrial condition showed that signs of chronic endometritis (positive reaction of CD-138 and CD-68 markers) \nin women with endometrial polyp with physiological background endometrium were observed in 26.5% of group A patients after 3 months of treatment, which \nrequired a repeat course of treatment based on the results of viral and bacteriological examination. In group B, this rate was 46.9%. All the examined women, against \nthe background of the use of gestagens, showed changes in the endometrial receptor phenotype, which were manifested by a decrease in the number of progesterone \nreceptors in the glandular epithelium by an average of 1.4 times. However, the expression levels of Bcl-2 protein and EC cells had no statistical differences, since there \nwere no signs of proliferation in the background endometrium, including local ones. Viral-bacterial screening of the study showed a sharp decrease in the number \nof pathogens in the endometrium, but in studies of patients of both groups, viral-bacterial associations were determined. Bacterial screening revealed the presence \nof anaerobic microflora. The study of the level of tumor necrosis factor in flushes from the uterine cavity indicated a unidirectional trend with the dynamics of the \nCD-138 index. The results of treatment of patients with endometrial polyp with physiological endometrium showed that the full effect of treatment in group A \n(antibacterial therapy with gestagens + immunomodulatory therapy) was determined after a year in 85.2% of patients, 14.8% of women had a relapse of endometrial \npolyp, in the group where patients received only antibacterial therapy with gestagens – a relapse was diagnosed in 37.5% of patients.\nConclusion. Determining the tactics of differentiated treatment of endometrial polyps, it is necessary to take into account the results of \nimmunohistochemical research and viral-bacterial control of the endometrial condition, which allows improving the results of treatment of \nendometrial polyps from 62.5% to 85.2 %, and is a prevention of relapse of endometrial polyp.\nKey words: endometrial polyps, hysteroscopy, endometrial immunohistochemical examination, apoptosis system, endometrial APUD system, viral-bacterial screening.\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-5921 57\nГИНЕКОЛОГИЯ\nРезультаты лечения больных с полипами эндометрия при применении дифференцированного \nподхода\nВ.А. Бенюк, В.С. Ярмак, Ю.Г. Друпп, Т.В. Ковалюк\nПроблема лечения полипов эндометрия остается актуальной, поскольку обусловлена высокими рисками малигнизации и устойчивой \nтенденцией к росту частоты рецидивов и составляет от 26 до 78% среди женщин разных возрастных категорий.\nЦель исследования:  снижение частоты рецидивов полипов эндометрия путем внедрения дифференцированной тактики лечения боль-\nных с полипами эндометрия на основе изучения новых звеньев патогенеза.\nМатериалы и методы.  Проведено клинико-лабораторное обследование и лечение 66 женщин с установленным диагнозом полипоза \nэндометрия в возрасте 24–43 года, которые в дальнейшем были распределены на две статистически равнозначные группы: А (n=34) и В  \n(n=32). Все женщины получали лечение согласно четырехэтапному алгоритму действующего Приказа МЗ Украины № 676 от 31.12.2004 \nгода. Отличие в ведении пациенток группы А заключалось в том, что их лечение дополняла иммуномодулирующая терапия. На первом \nэтапе исследования дополнительно выполняли гистерорезектоскопию, получали образцы эндометрия для определения вида его патоло-\nгии, разработки иммуногистохимического профиля эндометрия с установлением рецепторного фенотипа, выявления воспалительного \nпроцесса, а также определения состояния системы апоптоза и APUD-системы эндометрия.\nРезультаты. Активный гистологический скрининг состояния эндометрия показал, что признаки хронического эндометрита (положи-\nтельная реакция маркеров CD-138 и CD-68) у женщин с полипом эндометрия и физиологическим фоновым эндометрием через 3 мес \nлечения наблюдались у 26,5% больных группы А. Это обусловило проведение повторного курса лечения по результатам данных вирус-\nно-бактериологического обследования. В группе В этот показатель составил 46,9%. У всех обследованных женщин на фоне применения \nгестагенов отмечены изменения в рецепторном фенотипе эндометрия, которые проявлялись уменьшением количества рецепторов к про-\nгестерону в эпителии желез в среднем в 1,4 раза. Вместе с тем уровни экспрессии протеина Bcl-2 и ЕС-клеток не имели статистичес ких \nразличий, поскольку в фоновом эндометрии отсутствовали признаки пролиферации, в том числе локальные. \nВирусно-бактериальный скрининг исследования показал резкое уменьшение количества патогенов в эндометрии, но при исследованиях \nу пациенток обеих групп определяли вирусно-бактериальные ассоциации. Бактериальный скрининг выявил наличие анаэробной микро-\nфлоры. Исследование уровня фактора некроза опухоли в смывах из полости матки указало на однонаправленную тенденцию с динами-\nкой показателя CD-138. Результаты лечения больных с полипом эндометрия и физиологическим эндометрием продемонстрировали, что \nполный эффект лечения в группе А (антибактериальная терапия с гестагенами + иммуномодулирующая терапия) был определен через \nгод у 85,2% больных, у 14,8% женщин наблюдали рецидив полипа эндометрия; в группе В, где пациенты получали только антибактери-\nальную терапию с гестагенами, рецидив зафиксировали у 37,5% пациенток.\nЗаключение. Определяя тактику дифференцированного лечения полипов эндометрия, необходимо учитывать результаты иммуногисто-\nхимического исследования и вирусно-бактериологического контроля состояния эндометрия, что позволяет улучшить результаты лече-\nния полипов эндометрия с 62,5% до 85,2% и является профилактикой рецидива полипа эндометрия.\nКлючевые слова: полипы эндометрия, гистероскопия, иммуногистохимическое исследование эндометрия, система апоптоза, APUD-\nсистема эндометрия, вирусно-бактериальный скрининг.\nП\nроблема лікування поліпів ендометрія (ПЕ) залишається \nособливо актуальною, бо зумовлена високими ризиками \nмалігнізації та стійкою тенденцією до зростання частоти ре-\nцидивів і становить від 26% до 78% серед жінок різних віко-\nвих категорій [5, 6, 9]. \nСучасна концепція розвитку ПЕ ґрунтується на мож-\nливій ролі у ньому рецепторних порушень в ендометрії, ма-\nтриксних металопротеїназ та цитокінів, гормононезалежної \nпроліферації, запалення, зниження апоптозу, патологічного \nнеоангіогенезу, порушень імунного статусу в ендометрії тощо \n[4, 7, 8, 10–12].\nОтже, зрозуміла необхідність більш ретельного вивчення \nзазначеної проблеми, особливо враховуючи її соціальну зна-\nчущість, тому що в Україні кількість жінок із гіперпроліфера-\nтивними процесами ендометрія становить від 5 до 25% серед \nпацієнток акушерсько-гінекологічного профілю [1, 2].\nМета дослідження: зниження частоти рецидивів поліпів \nендометрія шляхом впровадження диференційованої такти-\nки лікування хворих з поліпами ендометрія на підставі ви-\nвчення нових ланок патогенезу.\nМАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ\nДля вирішення поставлених завдань було проведено клі-\nніко-лабораторне обстеження та лікування 66 жінок з вста-\nновленим діагнозом поліпозу ендометрія у віці 24–43 роки, \nякі надалі були розподілені на дві статистично зіставні групи: \nА (n=34) та В (n=32). \nУсі жінки отримували лікування згідно з чинним Нака-\nзом МОЗ України № 676 від 31.12.2004 р. Алгоритм лікуван-\nня передбачав чотири основних етапи.\nПерший етап – гістероскопічне видалення поліпа та діля-\nнок видозміненого ендометрія з подальшим патоморфологіч-\nним дослідженням з метою визначення алгоритму лікування \nзалежно від виявленого патологічного процесу з наступним \nпроведенням комплексного протизапального, атибактеріаль-\nно-противірусного лікування. \nДругий етап – призначення гормональної терапії, спря-\nмованої на пригнічення росту ендометрія.\nТретій етап – призначення препаратів, спрямованих на \nоптимізацію гормонального фону задля попередження гіпер-\nестрогенних станів.\nЧетвертий етап – тривале спостереження після призна-\nчення гормональної терапії (п’ять років) та піврічне спостере-\nження після хірургічного лікування у диспансерних умовах.\nПерший етап окрім загальноклінічного обстеження пе-\nредбачав виконання гістерорезектоскопії з метою отримання \nзразків ендометрія для визначення виду його патології та з \nподальшим визначенням імуногістохімічного профілю ендо-\nметрія (ІГХПЕ) та патоморфологічним дослідженням.\nДо алгоритму МОЗ було додатково застосовано імуногіс-\nтохімічне дослідження стану ендометрія, імуногістохімічного \nпрофілю з встановленням рецепторного фенотипу, виявлен-\nням запального процесу, а також визначенням стану системи \nапоптозу та APUD-системи ендометрія з подальшим призна-\nченням відповідної терапії.\nУраховуючи, що аналіз рецепторного статусу у дослі-\nдженні виявив фізіологічний рівень рецепторів до прогес-\nтерону (RP-рецептори) у фоновому ендометрії (показник \nекспресії RP-рецепторів перевищував стобальну межу за \nшкалою HISTOScore), то хворим обох груп додатково до \nосновної схеми лікування включали дидрогестерон по 20 мг \nна добу з 5-го по 25-й день менструального циклу.\nВідмінність у веденні пацієнток групи А полягала в тому, що \nїхнє лікування доповнювала імуномодулювальна терапія з ви-\nкористанням індукторів інтерферону (циклоферон за схемою).\nЛабораторно проводили вивчення показників клінічного \nаналізу крові, загального аналізу сечі, біохімічних показників \nта гемостазіограми, глюкози крові, вмісту гормонів, бактері-\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-592158\nГИНЕКОЛОГИЯ\nоскопії піхвових виділень. Дослідження крові на вміст гормо-\nнів проводили з використанням наборів для твердофазового \nхемілюмінісцентного дослідження. \nГістерорезектоскопію виконували з вишкрібанням сті-\nнок порожнини матки та пайпель-біопсією ендометрія. Для \nконтрольного патоморфологічного дослідження контамінації \nендометрія порожнини матки проводили вакуум-аспірацію \nендометрія із застосуванням аспіраційних кюреток «Pipelle \nde Cornier» (Франція) та вакуумної аспіраційної системи \n«Ipas MVAPlus» (Тайвань).\nМорфологічні види поліпів визначали згідно з класифі-\nкацією гіперпластичних процесів слизової оболонки матки.\nДля виконання імуногістохімічної реакції застосовува-\nли універсальний пероксидазний метод DAKO LSAB + kit \n(Dakocorporation USA). \nДля імуногістохімічного дослідження ендометрія у якості \nпервинних імунних сироваток використовували: \n– мишачі моноклональні антитіла до естрогенових ER \n(клон 1d5; «Dako», USA) і прогестеронових PR-рецепторів \n(клон 1А6; «Dako», USA); \n– мишачі моноклональні антитіла до BCL-2 (клон 124; \n«Dako», USA); \n– CD68 – маркер макрофагальних клiтин («Dako», USA); \n– мишачі МКА (моноклональні антитіла) до Р53 (клон \nDO-7; «Dako», USA); \n– мишачі МКА до ЕС (клон DO-ЕС; «Dako», USA); \n– VEGF – СЕФ (судинний ендотеліальний фактор \n«Dako», USA); \n– CD138 – МПК (маркер плазматичних клітин «Dako», \nUSA). \nКонтрольний зріз обробляли неімунною сироваткою \n(«Dako», USA). \nПоширення імуногістохімічної мітки ЕR, PR і Ki-67, \nВcl-2 оцінювали за методикою гістологічного розрахунку \nquickscore.\nМікробіологічні дослідження виконували згідно з На-\nказом № 4 МОЗ України 1996 р. та № 59 МОЗ України \n10.02.2003 р.\nВміст цитокінів визначали шляхом отримання змивів з \nпорожнини матки. Біохімічні дослідження проводили в рі-\nдині над осадом, а результати перераховували на 1 мг білка \nзмивів.\nСтатистичне оброблення виконували на персональному \nкомп’ютері за допомогою електронних таблиць MicrosoftExcel \nта пакета програм StatisticaforWindowsv. 10.0, StatSoftInc. \n(США). Критичний рівень достовірності нульової гіпотези \nоцінювали як p<0,05 (95% рівень значущості). Отримані по-\nказники опрацьовували методом варіаційної статистики. \nРЕЗУЛЬ ТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ  \nТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ\nАктивний гістологічний скринінг стану ендометрія за-\nсвідчив, що ознаки хронічного ендометриту (позитивна реак-\nція маркерів CD-138 та CD-68) у жінок з поліпом ендометрія \nта фізіологічним фоновим ендометрієм через 3 міс лікування \nспостерігалася у 9 (26,5%) з 34 хворих групи А. Це визначило \nтактику проведення повторного курсу лікування з урахуван-\nням даних вірусно-бактеріологічного обстеження. У групі В з \n32 пацієнток цей показник становив 15 (46,9%), що на 20,4% \nбільше, ніж у групі А. \nОсобливості імуногістохімічного профілю ендометрія у \nжінок групи А до та після лікування були такі:\n–  показники PR-епітелію у балах HISTOScore до лікуван-\nня становили 218±7,6 та 154,1±6,7 – після лікування; \n–  ЕR-епітелій у балах HISTOScore – 202,3±9,5 та \n168,8±12,7 відповідно;\n–  ЕС-клітини у полі зору – 4,1±0,08 та 3,7±0,09 відповідно;\n–  Bcl-2 у балах – 1,8±0,05 та 1,5±0,04 відповідно;\n–  експресія CD-138 у відсотках – 15,2±1,5 у всієї групи \n(n=34) та 6,9±1,5 (n=9) відповідно;\n–  експресія CD-68 у відсотках – 12,7±3,1 до лікування та \n5,8±1,3 – після лікування.\nВивчення імуногістохімічного профілю ендометрія у жі-\nнок групи В до та після лікування виявили, що:\n–  показники PR-епітелію у балах становив до лікування \n211,2±8,9 та 159,8±9,1 – після лікування;\n–  ЕR-епітелій у балах – 188,2±8,9 та 164,8±8,7 відповідно;\n–  ЕС-клітини у полі зору – 4,8±0,087 та 3,9±0,08 відпо-\nвідно;\n–  Bcl-2 у балах – 1,9±0,06 та 1,7±0,05 відповідно;\n–  експресія CD-138 у відсотках – 15,1±1,4 у всієї групи \n(n=32) та 7,9±1,4 (n=15) відповідно;\n–  експресія CD-68 у відсотках – 13,9±3,2 до лікування та \n4,9±1,2 – після лікування.\nОтже, у всіх обстежених пацієнток на тлі застосування \nдидрогестерону відзначено зміни в рецепторному фенотипі \nендометрія, які проявлялись зниженням кількості рецепто-\nрів до прогестерону в епітелії залоз у середньому в 1,4 разу і \nмали, на наш погляд, компенсаторний характер.\nРівень експресії ЕR в обох групах на тлі застосування \nпрогестинів знизився у середньому в 1,2 разу. Разом з тим \nрівні експресії протеїну Bcl-2 та ЕС-клітин внутрішньотка-\nнинної APUD-системи не мали статистичних відмінностей, \nоскільки у фоновому ендометрії відсутні ознаки проліфера-\nції, у тому числі локальні.\nОкремо слід зазначити отримані дані щодо CD-138. Треба \nнаголосити, що в його оцінюванні має значення не загальний \nрівень маркера в групі, а кількість хворих з позитивними по-\nказниками. Даний імуногістохімічний критерій є негативним \nу нормі і підвищується у разі розвитку хронічного ендоме-\nтриту. При цьому, як встановили наші дослідження, «кла-\nсичні» патоморфологічні ознаки даної патології можуть бути \nпредставлені не у повному обсязі. \nДинаміка вмісту фактора некрозу пухлини (ФНП) у зми-\nвах з порожнини матки, виражена у пг/мл, була наступною. \nУ групі А – 41,1±5,3 (n=34) до лікування та 13,6±1,7 (n=9) \n– після лікування. Відповідно у групі В ці показники були на-\nступними – 39,9±4,5 (n=32) до лікування та 26,1±7,2 (n=15) \n– після лікування.\nДослідження рівня ФНП у змивах з порожнини матки \nвиявило односпрямовану тенденцію з динамікою показника \nCD-138. Після проведеного лікування спостерігали зменшен-\nня його рівня у 3 рази у групі А та в 1,5 разу – у групі В. \nВажливо наголосити, що підвищення рівня ФНП має \nпрямо спрямовану тенденцію з рівнем CD-138, чітко корелює \nз його рівнем й може бути застосоване як додатковий крите-\nрій наявності запального процесу в ендометрії. Разом з тим \nслід зазначити, що рівень даного маркера може бути підвище-\nний при гіперпроліферативних процесах ендометрія та при \nатипії ендометрія, що потребує інтегративного оцінювання \nотриманих даних. \nКомплексний вірусно-бактеріальний скринінг дослі-\nдження зафіксував різке зменшення кількості патогенів у \nконтамінації ендометрія, але під час досліджень у пацієнтів \nобох груп визначали вірусно-бактеріальні асоціації. Бактері-\nальний скринінг виявив наявність анаеробної мікрофлори: \nPrеvotela spp. – 3 випадки у групі А та 5 – у групі В; Veilonella \nspp. – 2 випадки у групі А та 4 – у групі В; Peptostreptococcus \nspp. – 1 і 2 випадки відповідно та Gardnerella vaginalis – 2 та 3 \nвипадки відповідно. Це стало приводом для проведення від-\nповідної антибактеріальної терапії.\nДослідження контамінації матки методом ПЛР встано-\nвило наявність вірусної інфекції – ВПГ І та ІІ типу, ЦМВ, \nВПЛ. Вірусно-бактеріальна структура біоптату ендометрія \n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-5921 59\nГИНЕКОЛОГИЯ\nза результатами дослідження методом ПЛР через 3 міс після \nлікування продемонструвала, що ВПГ І та ІІ виявляли у 7,8% \nжінок групи А та 7,6% жінок групи В, ЦМВ – у 2,9% та 2,6% \nжінок відповідно, ВПЛ високоонкогенний – 7,8% та 11,5% у \nгрупі А та групі В відповідно.\nОкремо слід зазначити наявність Mycoplasma hominis – 2,9%, \nщо свідчить про необхідність контролю Mycoplasma hominis у \nконтамінації ендометрія і відповідного лікування хворих.\nРезультати лікування хворих з поліпом ендометрія та \nфізіологічним ендометрієм продемонстрували, що повний \nефект лікування у групі А (антибактеріальна терапія з геста-\nгенами + імуномодулювальна терапія) визначений через рік \nу 29 (85,2%) хворих, у 5 (14,8%) жінок спостерігали рецидив \nполіпа ендометрія, що було достовірно ефективнішим порів-\nняно з результатами у групі В, де пацієнти отримували тільки \nантибактеріальну терапію з гестагенами, – рецидив хронічно-\nго ендометриту зафіксували у 12 (37,5%) жінок.\nНаведені вище дані ілюструють, що доповнення анти-\nбактеріального лікування імунокоригувальною терапією зу-\nмовлює відновлення рецепторного фенотипу, нормалізацію \nрівня ФНП, збільшує на 22,7% ефективність лікування хро-\nнічного ендометриту.\nВИСНОВКИ\nОтже, визначаючи тактику диференційованого лікування \nполіпів ендометрія, окрім рутинного врахування віку жінки, \nданих оцінювання гінекологічної та екстрагенітальної пато-\nлогії обов’язково слід ураховувати результати імуногістохі-\nмічного дослідження ендометрія.\nДослідження довели, що застосування активної тактики \nімуногістохімічного та вірусно-бактеріологічного контролю \nендометрія у лікуванні гіперпластичних станів ендометрія \nчерез 3 міс після оперативного лікування дозволяють встано-\nвити категорію хворих з рецидивом хронічного ендометриту, \nпровести своєчасне лікування та покращити результати ліку-\nвання поліпозу ендометрія з 62,5% до 85,2%. Це, у свою чергу, \nє профілактикою розвитку рецидивів поліпів ендометрія.\nКрім того, треба звернути увагу на виявлену кореляцію показ-\nників фактора некрозу пухлини та рівня CD-138, що може бути од-\nним з критеріїв наявності запального процесу в ендометрії. \nСведения об авторах\nБенюк Василий Алексеевич  – Кафедра акушерства и гинекологии № 3 Национального медицинского университета име-\nни А.А. Богомольца, 03148, г. Киев, ул. В. Кучера, 7. E-mail: ag3nmu@gmail.com\nORCID ID 0000-0002-5984-3307\nЯрмак Виктория Сергеевна – Кафедра акушерства и гинекологии № 3 Национального медицинского университета имени \nА.А. Богомольца, 03148, г. Киев, ул. В. Кучера, 7\nДрупп Юрий Григорьевич  – Кафедра акушерства и гинекологии № 3 Национального медицинского университета имени \nА.А. Богомольца, 03148, г. Киев, ул. В. Кучера, 7. E-mail: ag3nmu@gmail.com\nКовалюк Татьяна Владимировна – Кафедра акушерства и гинекологии № 3 Национального медицинского университета \nимени А.А. Богомольца, 03148, г. Киев, ул. В. Кучера, 7. E-mail: ag3nmu@gmail.com\nORCID ID 0000-0001-9339-881X\nСПИСОК ЛІТЕРАТУРИ\n1. Веропотвелян П.Н. Современный \nвзгляд на патогенез полипов эндо-\nметрия в постменопаузе/ П.Н. Веро-\nпотвелян, Т.Т. Нарытник, Н.П. Веро-\nпотвелян, И.В. Гужевская // Здоровье \nженщины. – 2015. – № 2 (98). – \nС. 19–24.\n2. Бенюк В.О. Індивідуалізація лі-\nкування жінок репродуктивного та \nпременопаузального віку з гіперп-\nластичними процесами ендометрія / \nБенюк В.О., Гончаренко В.М. // Здо-\nровье женщины. – 2014. – № 10. – \nС. 125–130. \n3. Кожарко І.О. Сучасні підходи до \nдіагностики гіперпластичних про-\nцесів ендометрія у жінок репро-\nдуктивного віку (огляд літератури)/ \nІ.О. Кожарко, Л.М. Рак, Л.В. Ники-\nфор//Клінічна та експериментальна \nпатологія. – 2014. – Т. XII, № 2 (48). \n– С. 205–207.\n4. Евсеев А.В. Особенности гормональ-\nно-рецепторного статуса и пролифера-\nтивной активности эндометриальных \nполипов / А.В. Евсеев, М.М. Баударбе-\nкова, И.А. Кузьо // Патологiя. – 2011. \n– № 2. – С. 114–117.\n5. Gu F. High number of endometrial \npolyps is a strong predictor of 5 \nrecurrence: findings of a prospective \ncohort study in reproductive-aged \nwomen / Gu F., Zhang H., Ruan S., Li J., \nLiu X., Xu Y. et al. //Fertil Steril. – 2018. \n– 109: 493–500.\n6. Бенюк В.О. Клініко-імунологічні па-\nралелі у жінок з патологією ендометрію \n/ Курченко А.І, Бенюк В.О., Гончарен-\nко В.М. // Імунологія та алергологія. – \n2014. – № 4. – С. 17–22. \n7. Щербина H.А. Чувствительность \nрецепторов эндометрия к гестаге-\nнам при гиперпластических процес-\nсах матки / H.А. Щербина, О.В. Тка-\nчева, И.Ю. Кузьмина // Таврический \nмедико-биологический вестник. \n– 2013. – Т. 16, № 2, ч. 2 (62). – \nС. 145–147.\n8. Экспрессия генов, регулирующих \nапоптоз, при разных типах гиперпла-\nзии эндометрия и эндометриоидной \nкарциноме / Г.Е. Чернуха, М.Р. Дума-\nновская, О.В. Бурменская [и др.] // \nАкушерство и гинекология. – 2013. – \n№ 1. – С. 63–69.\n9. Татарчук Т.Ф. Полипы эндометрия: \nновые стратегии эффективного ле-\nчения/ Т.Ф. Татарчук, Д.Г. Герман//\nРепродуктивна гінекологія. – 2017. – \n№ 4 (36). – С. 14–22.\n10. Радзинский В.Е. Эндометрий в \nогне. Острое и хроническое воспале-\nние эндометрия: от новых взглядов \nк новым стратегиям / В.Е. Радзин-\nский, И.М. Ордиянц, Т.А. Добрецова \n// StatusPraesens. – 2016. – № 2. – \nС. 126–131.\n11. Cellular immune environment in \nendometrial polyps / [T. El-Hamarneh, \nA. Hey-Cunningham, M. Berdic et al.]. // \nFertility and Sterility. – 2013. – Vol. 100, \n№ 5. – P. 1364–1372.\n12. Is endometrial polyp formation \nassociated with increased expression of \nvascular endothelial growth factor and \ntransforming growth factor-beta1? / \n[P. Xuebing, L. Tin Chiu, L. Jing et al.]. \n// European Journal of Obstetrics & \nGynecology and Reproductive Biology. – \n2011. – Vol. 159. – P. 198–203.\nСтатья поступила в редакцию 05.03.2020\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-592160\nГИНЕКОЛОГИЯ\nОсобливості змін вагінальної мікробіоти  \nу жінок фертильного віку як можливий механізм \nвиникнення хронічних запальних захворювань \nстатевих органів та сучасні можливості  \nкорекції\nВл.В. Подольський, В.В. Подольський \nІнститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України, м. Київ\nУ даній статті представлені результати огляду літературних джерел щодо особливостей функціонування мікробіоти органів репро-\nдуктивної системи жінок фертильного віку в аспекті формування та функціонування біологічних плівок патогенною та умовно-па-\nтогенною мікрофлорою. Роль інфекційного, частіше – мікробного, фактора у генезі запальних захворювань органів малого таза у \nжінок не завжди може бути представлена тільки у формі простих причинно-наслідкових структурно-функціональних відносин на тлі \nпостагресивної метаболічної реакції. Його значення може змінюватися навіть під час розвитку ускладнення. \nМікробна колонізація статевих шляхів на тлі порушеного вагінального мікробіоценозу може бути початковим етапом інфекційного \nпроцесу і справляти несприятливий вплив на репродуктивне здоров’я. У здорових жінок фертильного віку вміст піхвового слизу має \nкислу реакцію (рН=4,0–4,7) за рахунок високої концентрації молочної кислоти (2,0–3,0 %), яка утворюється у процесі метаболізму \nлактобактерій і за наявності перекису водню. При захворюваннях відбувається порушення рівноваги у цій системі. Зсув рН у бік \nлужної реакції зумовлює ріст умовно-патогенної флори, особливо анаеробів. Зменшення кількості молочнокислих бактерій дає мож-\nливість для зростання титрів умовно-патогенної мікрофлори. У разі досягнення умовно-патогенною мікрофлорою критичних титрів \nвона стає патогенною та атакує клітини організму-хазяїна. \nВажливо також зазначити, що антагонізм між молочнокислими бактеріями та умовно-патогенною мікрофлорою без різкої зміни гоме-\nостазу не відбувається або відбувається нечасто. Призначення місцевих пробіотиків у комбінації з молочною кислотою після прове-\nденої санації піхви значною мірою знижує ризик повторного запального процесу, що спричинений резидентною умовно-патогенною \nмікрофлорою. Підтримання необхідного рівня pH, а також використання молочнокислих бактерій, що мають достатні можливості для \nадгезії на поверхні клітин, та біологічних плівок, пригнічує активність умовно-патогенних мікроорганізмів.\nКлючові слова:  мікробіоценоз, хронічні запальні захворювання статевих органів, жінки фертильного віку, умовно-патогенна флора, молоч-\nна кислота, молочнокислі бактерії.\nFeatures of changes in the vaginal microbiota of women of fertile age as a possible mechanism for the \noccurrence of chronic inflammatory diseases of the genital organs and modern correction possibilities\nVl.V. Podolskyi, V.V. Podolskyi\nThe article presents the data of the review of literature sources, concerning the peculiarities of microbiota functioning of organs of reproductive \nsystem of women of fertile age, in the aspect of formation and functioning of biological films by pathogenic and conditionally pathogenic microflora. \nThe role of infectious, more often microbial factor in the genesis of inflammatory diseases of the pelvic organs in women can not always be \nrepresented only in the form of simple causal structural and functional relationships against the background of post-aggressive metabolic response. \nIts importance may change even as complications develop. Microbial colonization of the genitals against the background of impaired vaginal \nmicrobiocenosis can be an early stage of the infectious process and have a detrimental effect on reproductive health. In healthy women of fertile \nage, the content of vaginal mucus has an acid reaction (pH=4,0–4,7) due to the high concentration of lactic acid (2,0–3,0%), which is formed \nduring the metabolism of lactobacilli and the presence of hydrogen peroxide. In diseases there is a disturbance of equilibrium in this system. The \nshift of pH towards the alkaline reaction causes the growth of conditionally pathogenic flora, especially anaerobes. The decrease in the number of \nlactic acid bacteria enables the growth of titers of opportunistic microflora. Upon reaching the pathogenic microflora of critical titers, it becomes \npathogenic and attacks the cells of the host organism. It is also important to note that antagonism between lactic acid bacteria and conditionally \npathogenic microflora does not occur, or does not occur frequently, without a dramatic change in homeostasis. Administration of local probiotics \nin combination with lactic acid after the repair of the vagina significantly reduces the risk of recurrent inflammatory process caused by resident \nconditionally pathogenic microflora, maintaining the required pH level, and the use of lactic acid bacteria, which have sufficient opportunities for \nadhesion to cell surfaces and biological pathological conditions of microorganisms.\nKey words: microbiocenosis, chronic inflammatory diseases of the genital organs, pelvic inflammatory diseases, women of fertile age, opportunistic \nflora, lactic acid, lactic acid bacteria.\nОсобенности изменений вагинальной микробиоты у женщин фертильного возраста как возможный \nмеханизм возникновения хронических воспалительных заболеваний половых органов и современные \nвозможности коррекции\nВл.В. Подольский, В.В. Подольский\nВ данной статье представлены результаты обзора литературных источников об особенностях функционирования микробиоты органов \nрепродуктивной системы женщин фертильного возраста в аспекте формирования и функционирования биологических пленок пато-\nгенной и условно-патогенной микрофлорой. Роль инфекционного, чаще – микробного, фактора в генезе воспалительных заболеваний \nорганов малого таза у женщин не всегда может быть представлена только в форме простых причинно-следственных структурно-функ-\nциональных отношений на фоне постагрессивной метаболической реакции. Его значение может изменяться даже по ходу развития \nосложнения. \n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-5921 61\nГИНЕКОЛОГИЯ\nР\nепродуктивне здоров’я жінки тісно пов’язане з процеса-\nми відтворення населення, при цьому сьогодні особливе \nзанепокоєння викликає збільшення кількості випадків пери-\nнатальної патології у жінок репродуктивного віку на тлі пере-\nнесених хронічних запальних захворювань статевих органів \n(ХЗЗСО) [1, 2].\nЧастота даної патології залишається високою і має стій-\nку тенденцію до підвищення. За останні два роки частота \nцієї групи захворювань зросла в 1,5 рази. Поширеність да-\nної групи захворювань охоплює і підлітків у віці 15–17 ро-\nків, частота захворювань у яких становить 10%. В етіології \nХЗЗСО важлива роль належить мікроорганізмам, при цьо-\nму характерною ознакою стану мікробіоценозу урогеніталь-\nних органів є наявність мікроорганізмів в асоціаціях, серед \nяких – представники інфекцій, що передаються статевим \nшляхом [3, 4, 5]. Проникненню інфекційних агентів сприяє \nбагато факторів, з яких зниження бар’єрної функції організ-\nму посідає провідне місце. \nОскільки ХЗЗСО призводять до тяжких змін у репродук-\nтивній системі жінок, це потребує не тільки пильного нагляду \nта лікування цієї групи захворювань, але й вирішення питань \nщодо збереження репродуктивного потенціалу жінок з даною \nпатологію [6, 7, 8]. \nНаші багаторічні дослідження щодо вирішення проблеми \nХЗЗСО у жінок фертильного віку (ЖФВ) встановили, що \nхронічний перебіг запальних захворювань статевих органів \nпризводить до змін у гормональному статусі жінок. Це може \nбути як одним із факторів ненастання вагітності, так і факто-\nром змін менструальної функції [9, 10].\nСлід зазначити, що близько 95% жінок, які страждають на \nХЗЗСО, мають різні порушення гормонального гомеостазу. \nДисбіотичні явища у статевих органах не залежать від етіо-\nлогії запального процесу. Вони проявляються пригніченням \nлакто- і біфідофлори і надмірним ростом умовно-патогенних \nмікроорганізмів. Особливості та вираженість дисбіозу ниж-\nнього відділу статевих органів у жінок з ХЗЗСО залежать від \nхарактеру гормональних порушень. Найбільш виражене при-\nгнічення резистентної флори спостерігається при дисфункції \nяєчників, менш виражене – при гіперпролактинемії і змінах \nрівня гормонів гіпофіза. При гормональних порушеннях ін-\nфікованість піхви і каналу шийки матки умовно-патогенни-\nми мікроорганізмами протилежно пропорційне вмісту в них \nлакто- і біфідобактерій [10].\nРоль інфекційного, частіше – мікробного, фактора у ге-\nнезі запальних захворювань органів малого таза у жінок не \nзавжди може бути представлена тільки у формі простих при-\nчинно-наслідкових структурно-функціональних відносин на \nтлі постагресивної метаболічної реакції. Його значення може \nзмінюватися навіть під час розвитку ускладнення. \nДо сьогодні істотне місце серед ускладнень, детермінова-\nних інфекційним фактором, як і раніше, посідають гнійно-за-\nпальні ускладнення. Однак більшість дослідників вважають, \nщо знизити частоту запальних захворювань малого таза у жі-\nнок не вдасться, тому що проблема її контролю визначається \nне тільки організаційними, гігієнічними і бактеріологічними \nумовами терапії, але й індивідуальними біологічними осо-\nбливостями, властивими організму кожної пацієнтки [11].\nМікроорганізми, які постійно знаходяться у статевих \nшляхах, за певних умов можуть стати вірулентними. Фізіо-\nлогічні захисні механізми є перешкодою для їхньої активації \nта участі у запаленні. \nФізіологічні захисні механізми такі: \nа)  фізіологічна десквамація і цитоліз поверхневих клітин \nепітелію піхви, зумовлені впливом гормонів яєчника; \nб)  неспецифічні антимікробні механізми, які діють на \nклітинному рівні, фагоцитоз за допомогою макрофагів. \nНеспецифічні гуморальні фактори: \n-  білок плазми трансферин, який зв’язує залізо, необ-\nхідне для росту бактерій; \n-  опсоніни, які посилюють фагоцитарну активність \nклітин; \n- лізоцим-пептид, який має антимікробну активність; \n-  лізин, який виділяється тромбоцитами у вогнищі за-\nпалення; \nв)  імунні механізми захисту від грибкової та вірусної ін-\nфекцій внутрішньоклітинних бактеріальних паразитів \n(Т-лімфоцити, імуноглобуліни, система комплементу).\nШийка матки у жінок репродуктивного віку має цилін-\nдричну форму; у дівчаток та інфантильних жінок – конічну. Ва-\nгінальна частина шийки матки покрита багатошаровим плос-\nким епітелієм, у якому, як і в епітелії слизової оболонки піхви, \nпротягом менструального циклу відбуваються циклічні зміни. \nЕндоцервікс покритий однорядним високим циліндричним \nепітелієм з базально розміщеними ядрами. Тривалість дозрі-\nвання клітин плоского епітелію ендоцервіксу становить 4 дні. \nСлизовий секрет клітин ендоцервікального епітелію являє со-\nбою гель. Надмірна секреція слизу (лужна) спостерігається під \nчас фолікулярної фази, особливо у передовуляторний період. \nПісля овуляції секреція зменшується, стає кислою. Секрет має \nважливе значення для запліднення та є бар’єром для інфекції. \nСлизова пробка каналу шийки матки володіє бактерицидною, \nпротеолітичною активністю за рахунок лізоциму, лактофери-\nну й імуноглобулінів всіх класів.\nМікробна колонізація статевих органів на тлі порушеного \nвагінального мікробіоценозу може бути початковим етапом \nінфекційного процесу і справляти несприятливий вплив на \nрепродуктивне здоров’я.\nУ здорових жінок фертильного віку вміст піхвового сли-\nзу має кислу реакцію (рН=4,0–4,7) за рахунок високої кон-\nцентрації молочної кислоти (2,0–3,0 %), яка утворюється в \nпроцесі метаболізму лактобактерій і за наявності перекису \nводню. Під час захворювань відбувається порушення рівно-\nваги у цій системі. Зсув рН у бік лужної реакції зумовлює ріст \nумовно-патогенної флори, особливо анаеробів.\nМикробная колонизация половых органов на фоне нарушеного вагинального микробиоценоза может быть начальным этапом инфек-\nционного процесса и оказывать неблагоприятное воздействие на репродуктивное здоровье. У здоровых женщин фертильного возраста \nсодержание влагалищной слизи имеет кислую реакцию (рН=4,0–4,7) за счет высокой концентрации молочной кислоты (2,0–3,0%), ко-\nторая образуется в процессе метаболизма лактобактерий и при наличии перекиси водорода. При заболеваниях происходит нарушение \nравновесия в этой системе. Сдвиг рН в сторону щелочной реакции обусловливает рост условно-патогенной флоры, особенно анаэробов.  \nУменьшение количества молочнокислых бактерий дает возможность для роста титров условно-патогенной микрофлоры. При достиже-\nнии условно-патогенной микрофлорой критических титров она становится патогенной и атакует клетки организма-хозяина. \nВажно также отметить, что антагонизма между молочнокислыми бактериями и условно-патогенной микрофлорой без резкого измене-\nния гомеостаза не происходит или происходит нечасто. Назначение местных пробиотиков в комбинации с молочной кислотой после \nпроведенной санации влагалища в значительной степени снижает риск повторного воспалительного процесса, вызванного резидентной \nусловно-патогенной микрофлорой. Поддержка необходимого уровня pH, а также использование молочнокислых бактерий, имеющих до-\nстаточные возможности для адгезии на поверхности клеток и биологических пленок, подавляет активность условно-патогенных микро-\nорганизмов.\nКлючевые слова:  микробиоценоз, воспалительные заболевания органов малого таза, женщины фертильного возраста, условно-патогенная \nфлора, молочная кислота, молочнокислые бактерии.\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-592162\nГИНЕКОЛОГИЯ\nДослідження можливості адгезії різних штамів лактоба-\nцил людини встановили, що адгезивні властивості проявляли \nяк інтестинальні, так і вагінальні штами молочнокислих бак-\nтерій. Особливо цікавим є висока ефективність адгезії окре-\nмих штамів молочнокислих бактерій на поверхні «вічних» \nклітин лінії HeLa. Мікробіом людини у нормі на 70% склада-\nється з лактобактерій [8]. Вагінальні штами молочнокислих \nбактерій були вперше ізольовані Додерляйном у 1892 році. \nТі штами молочнокислих бактерій, які колонізують організм \nлюдини у перинатальний період, супроводжують людину все \nїї життя [9]. Шкідливі фактори навколишнього середовища, \nз якими контактує організм людини, значною мірою вплива-\nють на стан її мікробіоти. Зменшення кількості молочнокис-\nлих бактерій дає можливість для зростання титрів умовно-\nпатогенної мікрофлори. У разі досягнення умовно-патоген-\nною мікрофлорою критичних титрів вона стає патогенною та \nатакує клітини організму-хазяїна [10]. \nВажливо також зазначити, що антагонізм між молочно-\nкислими бактеріями та умовно-патогенною мікрофлорою без \nрізкої зміни гомеостазу не відбувається або відбувається не-\nчасто. Під час досліджень зв’язку між циклічністю менстру-\nальної функції та кількістю колонієутворювальних організ-\nмів, що становлять вагінальну мікробіоту, вченими було ви-\nявлено, що кількість молочнокислих бактерій збільшується \nпісля менструації та зменшується перед її настанням з пере-\nважанням інших видів мікроорганізмів, таких, як бактероїди \nта первотела [11]. \nТакож важливо відзначити роль прогестерону у процесі \nутворення молочної кислоти, адже саме за наявності прогес-\nтерону відбувається цитоліз клітин епітелію піхви та шийки \nматки, що, у свою чергу, приводить до вивільнення великої \nкількості глікогену. \nОсновним регулятором мікробної активності вагіналь-\nної мікробіоти за відсутності впливу зовнішніх шкідливих \nфакторів середовища є pH. За рахунок хімічної реакції роз-\nкладання полісахаридів та олігосахаридів з утворенням \nкислот, зокрема молочної кислоти, зниження рівня pH \nсприяє пригніченню надмірної колонієутворювальної ак-\nтивності патогенної мікрофлори. Слід відзначити, що глі-\nкоген, який є джерелом біохімічної реакції утворення мо-\nлочної кислоти лактобактеріями, відкладається у клітинах \nорганів репродуктивної системи та їхньому позаклітинно-\nму матриксі відповідно до рівня естрадіолу – чим вищий \nрівень естрадіолу, тим активніше відбувається відкладання \nглікогену у клітинах [13, 15]. \nСлід зазначити, що процес розпаду полісахаридів та олі-\nгосахаридів значною мірою залежить від стану біологічних \nмембран органа-мішені. У жінок, що страждають на хроніч-\nні запальні захворювання органів репродуктивної системи, \nклітини багатошарового сквамозного епітелію налаштовані \nна максимальну протидію пошкоджувальному впливу за-\nпального процесу на клітинні мембрани. Це відображається \nу більш щільній агрегаційній структурі компонентів позаклі-\nтинного матриксу, зменшенні кількості транспортних білків \nта збільшенні кількості трофічних компонентів клітинної \nмембрани. Зазначені зміни сприяють сповільненню клітин-\nного метаболізму та відповідно сповільненню вироблення \npH-регулювальних органічних сполук. \nАдгезивні властивості молочнокислих бактерій значною \nмірою впливають на їхнє положення у біологічній плівці. \nВідомо, що групи мікроорганізмів можуть формувати біо-\nлогічні плівки для протидії факторам зовнішнього середови-\nща. При цьому біологічні плівки мають декілька шарів, для \nкожного з них характерним є наявність окремих штамів мі-\nкроорганізмів. Окрім протективного ефекту біологічні плів-\nки мають також і транспортну функцію. За рахунок зміни \nщільності шарів у певних ділянках біологічних плівок мікро-\nорганізми, що існують лише за наявності азоту, можуть роз-\nвиватися та співіснувати з азот-утворювальними мікроорга-\nнізмами. Цікавим є той факт, що молочнокислі бактерії, як \nі умовно-патогенна мікрофлора, можуть змінювати характер \nсвого внутрішньоклітинного метаболізму, так само, як і умов-\nно-патогенна мікрофлора, до факультативно-анаеробного та \nмікроаерофільного. Це дозволяє їй існувати у різних умовах \n– як на поверхні клітин епітелію органів репродуктивної сис-\nтеми, так і у різних шарах біологічних плівок.\nОдним із механізмів пригнічення колонієутворювальної \nфункції умовно-патогенної мікрофлори у молочнокислих \nбактерій є вироблення бактеріоцину. Також треба відзначи-\nти, що деякі штами молочнокислих бактерій здатні до про-\nдукції молекул, які протидіють адгезії патогенних мікроор-\nганізмів – біосурфактантів та коагрегантів [14]. Пригнічення \nмолочнокислими бактеріями умовно-патогенної мікрофлори \nтакож відбувається за рахунок продукції перекису водню. \nГрупа препаратів, що містять молочнокислі бактерії, на-\nзивається пробіотиками. За визначенням Всесвітньої Орга-\nнізації Охорони Здоров’я, пробіотики – це «живі мікроорга-\nнізми, які при призначенні в достатній кількості приносять \nкористь організму» [16].\nЗ урахуванням того, що значення pH є важливим факто-\nром для адгезії молочнокислих бактерій на епітеліальних клі-\nтинах, доцільним є одночасне використання молочної кисло-\nти з пробіотиками. Молочна кислота забезпечує необхідний \nрівень pH, а молочнокислі бактерії пригнічують активність \nумовно-патогенних мікроорганізмів. Таке поєднання про-\nбіотиків та молочної кислоти наразі наявне у складі супо-\nзиторіїв Кольпофлор (виробник CYDONIA D.O.O., Bosnia \nand Herzegovina). Використання супозиторіїв Кольпофлор, \nщо поєднує різні механізми підтримки мікробіому статевих \nшляхів, може стати ефективною ланкою комплексної терапії \nзапальних захворювань. \nЗавдяки взаємодоповнюючим властивостям компонен-\nтів, відновлюється природне кисле середовище у піхві (рН \n3,8–4,5), здоровий вагінальний біоценоз, що запобігає роз-\nмноженню та розвитку патогенних мікроорганізмів, і поси-\nлюється опір слизової оболонки проти патогенних мікробів. \nВикористання саме 100 мг молочної кислоти у складі супо-\nзиторіїв фізіологічним шляхом ефективно пригнічує ріст па-\nтогенної та умовно-патогенної мікрофлори. Бактерії, що вхо-\nдять до складу засобу: Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus \ncrispatus, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus vaginalis, \nпредставляють собою живі лактобацили, які часто виявляють \nу нормальній мікрофлорі. \nКольпофлор представлений у формі супозиторіїв, які є \nоптимальною лікарською формою для інтравагінального за-\nстосування.\nПризначення супозиторіїв Кольпофлор після проведеної \nсанації піхви значною мірою знижує ризик повторного за-\nпального процесу, що спричинений резидентною умовно-па-\nтогенною мікрофлорою.\nСведения об авторах\nПодольский Владимир  Васильевич  –  Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины, 04050, г. Киев, \nул. Платона Майбороды, 8. E-mail: podolskyivv@gmail.com\nПодольский Василий  Васильевич  –  Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины, 04050, г. Киев, ул. \nПлатона Майбороды, 8\n\n\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-592164\nГИНЕКОЛОГИЯ\n1. Подольський В.В., Дронова В.Л., \nТетерін В.В., Подольський Вл.В., \nЮско Т.І. Алгоритм обстеження жінок \nз хронічними запальними захворюван-\nнями статевих органів, направлений на \nпрофілактику перинатальних порушень \n// Актуальні питання по акушерству та \nгінекології. – 2012. – № 2. – С. 27–29.\n2. Подольський В.В. Хронічні запаль-\nні захворювання статевих органів //\nЗдоров’я жінки в Україні. – 2002. – \n№ 1 (18). – С. 54–55.\n3. Подольський Вл.В. Профілактика та \nпрогнозування акушерських і перина-\nтальних порушень у жінок, що пере-\nнесли хронічні запальні захворювання \nстатевих органів // Журнал національ-\nної академії медичних наук України. – \n2013. – Т. 19, Додаток. – С. 109–110.\n4. Венцківська І.Б., Подольський Вл.В. \nСтан мікробіоценозу урогенітальних \nорганів у жінок фертильного віку, що \nперенесли хронічні запальні захво-\nрювання статевих органів // Науко-\nвий вісник Національного медичного \nуніверситету імені О.О. Богомольця. \nМатеріали міжнародної науково-прак-\nтичної конференції. 7–8 квітня 2008 р. \n– С. 54–55.\n5. Дубчак А.Е., Лисяная Т.А., Милев-\nский А.В. Восстановление микро-\nбиоценоза влагалища у женщин с \nхроническим кандидозным вагинитом \nи полимикробной инфекцией // Здо-\nровье женщины. – 2010. – № 8. – \nС. 102–104.\n6. Камінський В.В., Маркін Л.Б. та \nін. Збереження репродуктивного \nздоров’я жінки – основа формування \nздорової нації // Здоров’я України. – \n2008. – № 9. – С. 58–59.\n7. Долгушин И.И., Черных С.Л., Дол-\nгушина В.Ф. Гормональная коррекция \nрезидентной микрофлоры влагалища \nи шейки матки у женщин с хроничес-\nкими цервицитами // Журн. микроби-\nол., эпидемиол. и иммунобиологии. \n– 2001. – № 4. – С. 100–104.\n8. Mart ín R, S ánchez B, Su árez JE, \nUrdaci MC. Characterization of the \nadherence properties of human \nLactobacilli strains to be used as vaginal \nprobiotics. FEMS Microbiology Letters. \n2012;328(2):166–73.\n9. Boris S, Suarez JE, V ázquez F, \nBarbés C (1998) Adherence of human \nvaginal lactobacilli to vaginal epithelial \ncells and interaction with uropathogens. \nInfect Immun 66 : 1985–1989.\n10. Osset J, Bartolomé RM, Garc ía E (2001) \nAssessment of the capacity of Lactobacillus \nto inhibit the growth of uropathogens and \nblock their adhesion to vaginal epithelial \ncells. J Infect Dis 183: 485–491.\n11. Boskey ER, Cone RA, Whaley KJ & \nMoench TR (2001) Origins of vaginal \nacidity: high D/L lactate ratio is consistent \nwith bacteria being the primary source. \nHum Reprod 16 : 1809–1813.\n12. Motevaseli E, Shirzad M, Raoofian R, \nHasheminasab S-M, Hatami M, \nDianatpour M, et al. Differences in \nvaginal lactobacilli composition of Iranian \nhealthy and bacterial vaginosis infected \nwomen: a comparative analysis of their \ncytotoxic effects with commercial vaginal \nprobiotics. Iranian Red Crescent medical \njournal. 2013;15(3):199–206.\n13. Pendharkar S, Institutionen f ör \nLaboratoriemedicin. Lactobacillus \nbased treatment of vaginal infections. \n[Stockholm]: Inst för laboratoriemedicin / \nDept of Laboratory Medicine; 2013.\n14. Anukam KC, Osazuwa EO, Ahonkhai I, \nReid G. 16S rRNA gene sequence and \nphylogenetic tree of lactobacillus species \nfrom the vagina of healthy Nigerian \nwomen. African Journal of biotechnology \n2005. 4 (11).\n15. Schwiertz A. Microbiota of the human \nbody : implications in health and disease. \n2016.\n16. Spencer JFT, Ragout de Spencer AL. \nPublic health microbiology methods \nand protocols. Totowa, N.J. : [Oxford: \nHumana; Blackwell]; 2004.\nСПИСОК ЛІТЕРАТУРИ\nСтатья поступила в редакцию 27.03.2020\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-5921 65\nПЕРИНАТОЛОГИЯ И ПЕДИАТРИЯ\nУДК 616-323-007.67-053.2\n«Атипова» аденотомія у дітей \nІ.А. Косаківська \nНаціональна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ\nУ разі поширення аденоїдних вегетацій у порожнину носа значно утруднюється їхнє видалення і відновлення дихальної та \nслухової функцій у повному обсязі.\nМета дослідження:  підвищення ефективності аденотомії у дітей.\nМатеріали та методи.  Під спостереженням у клініці перебували 239 дітей з аденоїдними вегетаціями 2–3-го ступеня у віці \nвід 2 до 15 років. Пацієнти були розподілені на дві групи: основна група – 175 дітей, група порівняння – 64. У 10 (4,2%) паці-\nєнтів лімфоїдна тканина з носоглотки поширювалась через хоани у порожнину носа.\nУсі діти прооперовані під ендотрахеальним наркозом з ендоскопічним контролем . «Атипова» аденотомія була проведена у \n83 (47,4%) пацієнтів основної групи та у 30 (46,9%) хворих групи порівняння.\nРезультати.  Було прооперовано 239 дітей з аденоїдними вегетаціями. У всіх дітей основної групи відновилося фізіологічне \nдихання, відновився або покращився слух, не спостерігалось рецидиву захворювання. У групі порівняння рецидив аденоїдних \nвегетацій виявлений у 4 (6,25%) випадках. У 29,3% випадках виявлено  підвищену щільність аденоїдних вегетацій . У 13,8% \nпацієнтів спостерігалася гіпертрофія трубних та бокових валиків. Крововтрата при використанні високочастотного струму \nзменшилась у 4,7 разу.\nЗаключення.  1. У 29,3% пацієнтів дитячого віку виявлено підвищену щільність аденоїдних вегетацій, а у 4,2% – аденоїдні веге-\nтації поширювалися у порожнину носа, що утруднює, а деколи унеможливлює їхнє видалення аденотомом Бекмана і потребує \nвиконання «атипової» аденотомії. \n2. Атипове розташування аденоїдних вегетацій, їхня підвищена щільність та використання традиційних інструментів для аде-\nнотомії може бути причиною рецидиву захворювання.\nКлючові слова: аденоїдні вегетації,  «атипова»  аденотомія, діти.\n«Atypical» adenotomy in children\nI.A. Kosakivska\nWith the spread of adenoid vegetation into the nasal cavity, their removal and restoration of the respiratory and auditory function in \nfull is significantly difficult.\nThe objective: of the study was to increase the effectiveness of adenotomy in children.\nMaterials and methods.  Under our supervision in the clinic were 239 children with adenoid vegetation II-III degree, aged 2 to 15 years. \nIn the main group, there were 175 children, in the comparison group – 64. In 10 (4,2%) patients, lymphoid tissue from the nasopharynx \nspread through the choana into the nasal cavity. All children were operated on under endotracheal anesthesia with endoscopic control. \nAtypical adenotomy was performed in 83 (47,4%) patients of the main group and in 30 (46.9%) patients of the comparison group.\nResults.  239 children with adenoid vegetation were operated on. In all children of the main group, physiological respiration was restored, \nhearing was restored or improved, and disease recurrence was not observed. In the comparison group, relapse of adenoid vegetation was \ndetected in 4 (6,25%) cases. In 29,3% of cases, an increased density of adenoid vegetation was revealed. In 13,8% of patients, hypertrophy \nof the tubular and lateral ridges is observed. Blood loss when using high-frequency current decreased 4,7 times.\nConclusions. 1. In 29,3% of pediatric patients, an increased density of adenoid vegetation is detected, and in 4,2%, adenoid vegetation spreads to \nthe nasal cavity, which makes it difficult or sometimes impossible to remove Beckman’s adenotome and requires an «atypical» adenotomy.\n2. Atypical location of adenoid vegetation, their increased density and the use of traditional tools for adenotomy can cause a relapse of \nthe disease.\nKey words: adenoid vegetation, «atypical» adenotomy, children. \n«Атипичная» аденотомия у детей\nИ.А. Косаковская\nПри распространении аденоидных вегетаций в полость носа значительно затрудняется их удаление и восстановление дыхатель-\nной и слуховой функции в полном объеме.\nЦель исследования:  повышение эффективности аденотомии у детей.\nМатериалы и методы.  Под наблюдением в клинике находились 239 детей с аденоидными вегетациями 2–3-й степени в возрасте \nот 2 до 15 лет. Пациенты были распределены на две группы: основная группа – 175 детей, группа сравнения – 64. У 10 (4,2%) па-\nциентов лимфоидная ткань из носоглотки распространялась через хоаны в полость носа. Все дети прооперированы под эндотра-\nхеальным наркозом с эндоскопическим контролем. «Атипичная» аденотомия была проведена у 83 (47,4%) пациентов основной \nгруппы и у 30 (46,9%) больных группы сравнения.\nРезультаты.  Прооперировано 239 детей с аденоидными вегетациями. У всех детей основной группы восстановлено физио-\nлогическое дыхание, восстановился или улучшился слух, не наблюдалось рецидива заболевания. В группе сравнения рецидив \nаденоидных вегетаций обнаружен в 4 (6,25%) случаях. В 29,3% случаев выявлена повышенная плотность аденоидных вегетаций. \nУ 13,8% пациентов наблюдалась гипертрофия трубных и боковых валиков. Кровопотеря при использовании высокочастотного \nтока уменьшилась в 4,7 раза.\nЗаключение.  1. У 29,3% пациентов детского возраста выявляется повышенная плотность аденоидных вегетаций, а у 4,2% – аде-\nноидные вегетации распространяются в полость носа, что затрудняет, а порой делает невозможным их удаление аденотомом \nБекмана и требует выполнения «атипичной» аденотомии.\n2. Атипичное расположение аденоидных вегетаций, их повышенная плотность и использование традиционных инструментов для \nаденотомии может быть причиной рецидива заболевания.\nКлючевые слова:  аденоидные вегетации, «атипичная» аденотомия, дети.\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-592166\nПЕРИНАТОЛОГИЯ И ПЕДИАТРИЯ\nУ дитячій оториноларингологічній практиці найпоши-\nренішими хірургічними втручаннями є операції на лімфа-\nденоїдному глотковому кільці, незважаючи на загальну тен-\nденцію у світі до їхнього зменшення [5–6]. Серед них перше \nмісце посідає аденотомія [1–4].\nОсновоположником аденотомії є В. Мейер, який уперше \nу 1868 році у Копенгагені успішно провів операцію за допо-\nмогою власних кільцеподібних щипців, уведених через ніс і \nхоани до склепіння носової частини глотки [7] . Починаючи з \n30-х років ХХ століття цю операцію стали виконувати рутин-\nно з використанням кільцеподібного ножа (аденотом Бекма-\nна) з доступом через ротову порожнину [2]. У подальшому \nтехніка операції дещо змінювалась. Сьогодні аденотомію у \nдітей виконують під загальним знеболюванням з викорис-\nтанням ендоскопічного контролю [7–8]. \nЯк правило, аденоїдні вегетації локалізуються в носо-\nглотці. У разі поширення гіпертрофованої лімфоїдної тка-\nнини на співустя слухової труби спостерігається зменшення \nвентиляції барабанної порожнини, що у подальшому призво-\nдить до зниження слуху і розвитку секреторного середнього \nотиту [10–12]. У деяких випадках аденоїдні вегетації поши-\nрюються через хоани у порожнину носа [11, 13], що значно \nутруднює їхнє видалення і відновлення дихальної та слухо-\nвої функції у повному обсязі. На якість операції впливають \nтакож забезпеченість хірурга відповідними інструментами \nта щільність лімфоїдної тканини. Тому актуальним є розро-\nблення тактики лікаря під час вибору відповідної методики \nоперації, особливо у разі атипової їхньої локалізації.\nМета дослідження:  підвищення ефективності аденотомії \nу дітей.\nМАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ\nПід спостереженням у клініці перебували 239 дітей з аде-\nноїдними вегетаціями 2–3-го ступеня у віці від 2 до 15 років. \nДівчаток було 111, хлопчиків – 128. Пацієнти розподілені на \nдві групи: основна група – 175 дітей, група порівняння – 64. \nГіпертрофію піднебінних мигдаликів 2–3-го ступеня вияв-\nлено у 92 (38,5%), хронічний тонзиліт – у 42 (17,6%) пацієнтів. \nУсі діти прооперовані під ендотрахеальним наркозом \nз ендоскопічним контролем . В основній групі аденоїдні ве-\nгетації видаляли за допомогою біполярного аденотома [14] \nабо аденотома Бекмана відповідного розміру з використан-\nням у разі потреби носоглоткового конхотома фірми Шторц \n(мал. 1), мікродебридера, біполярних пристроїв та інших ін-\nструментів. У групі порівняння аденотомію виконували за \nдопомогою аденотома Бекмана, а при підвищеній щільності \nлімфоїдної тканини використовували додатково носоглотко-\nвий конхотом. Для візуального контролю в обох групах ви-\nкористовували гортанне дзеркала або ендоскопи 0 º, 30º та 70º. \nГемостаз у післяопераційній рані проводили за допомо-\nгою біполярних електропристроїв власної конструкції [15, \n16]. Дані пристрої використовували також для видалення за-\nлишків лімфоїдної тканини в носоглотці під час аденотомії. \nУ разі локалізації аденоїдних вегетацій у хоанах для їхнього \nвидалення застосовували мікродебридер або гортанні щипці. \nМікродебридер застосовували також для видалення лімфоїд-\nної тканини у носоглотці при підвищеній щільності аденоїд-\nних вегетацій та коли залишки лімфоїдної тканини після ви-\nконання аденотомії аденотомом Бекмана мали широку основу. \nЯкщо невидалена частина лімфоїдної тканини була значних \nрозмірів або мала тонку ніжку, перевагу під час її видалення \nнадавали пристрою для коагуляції, що забезпечувало надій-\nний гемостаз та значно скорочувало тривалість операції.\nПри значній гіпертрофії трубних валиків у пацієнтів з \nсекреторним середнім отитом використовували біполярний \nпристрій для коагуляції з ендоскопом [17], за допомогою яко-\nго виконували електротермоадгезію трубних, а за необхіднос-\nті – і бокових валиків глотки . Наявність ендоскопа у середині \nпристрою забезпечувало якісний візуальний контроль за опе-\nраційним полем на моніторі ендоскопічної стійки.  \nПри аденотомії використовували режим роботи висо-\nкочастотного коагулятора «зварювання ручне» («перекрит-\nтя»), а при втручаннях на трубних і бокових валиках – режим \n«зварювання» (частота струму становила 66 або 440 кГц).\nУ післяопераційний період для знеболювання дітям при-\nзначали нестероїдний протизапальний препарат ібупрофен у \nформі суспензії. У стаціонарі після аденотомії діти спостері-\nгалися протягом доби. Після виписки зі стаціонару дитина \nпротягом 7 днів перебувала під спостереженням дитячого \nотоларинголога за місцем проживання.  Протягом одного мі-\nсяця діти були звільнені від фізкультури.\nРЕЗУЛЬ ТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ  \nТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ\nУ табл. 1 наведені результати дослідження аденоїдних ве-\nгетацій під час аденотомії у дітей залежно від їхньої локаліза-\nції, щільності, наявності гіпертрофованих трубних та бокових \nваликів. Поширеність аденоїдів у порожнину носа визначали \nпід час ендоскопії, а за наявності додаткових досліджень, що \nпроводились з метою виключення супутньої патології з боку \nприносових синусів, ураховували дані комп’ютерної томо-\nграфії. Щільність аденоїдних вегетацій визначали у процесі \nїхнього видалення аденотомом Бекмана. При підвищеній \nщільності лімфоїдної тканини проведення аденотомії за до-\nпомогою аденотома Бекмана було утруднене, а у низці випад-\nків – неможливе і потребувало застосування мікродебридера, \nносоглоткового конхотома або електротермоадгезії (ЕТА) з \nвикористанням біполярних інструментів.\nЗ табл. 1 видно, що аденоїдні вегетації локалізувались у \nносоглотці у 95,8% випадків, а у 4,2% дітей лімфоїдна тканина \nз носоглотки поширювалась через хоани у порожнину носа. \nУ 29,3% пацієнтів виявлено підвищену щільність аденоїдних \nвегетацій, що утруднювало, а деколи унеможливлювало їхнє \nвидалення аденотомом Бекмана. Крім того, у 13,8% дітей спо-\nстерігалась гіпертрофія трубних та бокових валиків, що, як \nправило, супроводжувалось секреторним середнім отитом. У \nтаких випадках можна говорити про «атипову» аденотомію.\nВибір методики хірургічного лікування аденоїдних ве-\nгетацій проводили залежно від їхньої локалізації, щільності \nта наявності гіпертрофії трубних і бокових валиків глотки \n(табл. 2). \nЗ табл. 2 видно, що типову аденотомію в основній групі у \n47 дітей проводили за допомогою аденотома Бекмана та ме-\nтоду ЕТА, а у 45 – аденоїдні вегетації видаляли біполярним \nаденотомом. У групі порівняння типова аденотомія у всіх 34 \nпацієнтів виконана аденотомом Бекмана. «Атипова» адено-\nтомія була проведена у 83 (47,4%) пацієнтів основної групи \nта у 30 (46,9%) хворих групи порівняння. \nМал. 1. Носоглотковий конхотом\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-5921 67\nПЕРИНАТОЛОГИЯ И ПЕДИАТРИЯ\nВибір конкретної методики залежав від локалізації аде-\nноїдних вегетацій, їхньої щільності та наявності гіпертрофії \nтрубних і бокових валиків глотки. У хворих основної групи \nу разі поширення лімфоїдної тканини у порожнину носа при \nпроведенні аденотомії у 5 дітей використовували аденотом \nБекмана, гортанні щипці та метод ЕТА, в 1 – аденотом Бек-\nмана та метод ЕТА, в 1 – аденотом Бекмана, мікродебридер та \nметод ЕТА. При підвищеній щільності аденоїдних вегетацій \nу 16 випадках застосовували аденотом Бекмана, мікродебри-\nдер та метод ЕТА, а у 26 – аденотом Бекмана, носоглотковий \nконхотом та метод ЕТА, ще у 10 – біполярний аденотом. При \nгіпертрофії трубних та бокових валиків виконували аденото-\nмію і їхню ЕТА. У групі порівняння у разі поширення лімфо-\nїдної тканини у порожнину носа видалення аденоїдів прово-\nдили за допомогою аденотома Бекмана та гортанних щипців, \nа при підвищеній щільності аденоїдних вегетацій – аденото-\nма Бекмана та носоглоткового конхотома.\nЗ наведених даних видно, що при «атиповій» аденотомії \nвибір методики має бути індивідуальним і залежати від щіль-\nності аденоїдних вегетацій, їхньої локалізації та наявності гі-\nпертрофії трубних і бокових валиків.\nПід час аденотомії у дітей основної групи спостерігало-\nся значне зменшення інтраопераційної крововтрати . При \nаденотомії за традиційною методикою (група порівняння) \nінтраопераційна крововтрата становила 25,8±4,834 мл, а \nпри використанні високочастотного струму (основна група) \n– 5,5±0,309 мл (р /g19380,001). Тобто крововтрата у разі викорис-\nтання високочастотного струму зменшилась у 4,7 разу. У піс-\nляопераційний період у пацієнтів, у яких використовували \nзапропоновану методику, кровотеча не спостерігалась, в той \nчас як при використанні традиційної методики аденотомії її \nфіксували у 5 (7,8%) випадках. Причому кровотечу cпиняли \nза допомогою біполярної коагуляції, а в одному випадку ви-\nконували тампонаду носоглотки і порожнини носа. \nУ всіх дітей основної групи відновилося фізіологічне ди-\nхання, відновився або покращився слух, не спостерігалось ре-\nцидиву захворювання, що свідчить про високу ефективність \nпроведеного оперативного лікування. Саме виконання ЕТА \nзалишків аденоїдних вегетацій дозволяє відновити просвіт \nхоан, уникнути рецидиву захворювання та зберегти невелику \nчастину глоткового мигдалика, що важливо для відновлення \nйого функції.\nУ групі порівняння рецидив аденоїдних вегетацій вияв-\nлений у 4 (6,25%) випадках, що можна пояснити наявністю \nпідвищеної щільності лімфоїдної тканини носоглотки. Це \nунеможливлювало радикальне видалення аденоїдних вегета-\nцій за традиційною методикою.\nДля наочності наводимо приклад з практики атипового \nрозташування аденоїдних вегетацій та виконання «атипової» \nаденотомії.\nПоказник\nОсновна група,\nn=175\nГрупа порівняння,\nn=64 Разом\nАбс. \nчисло % Абс. \nчисло % Абс. \nчисло %\nЛокалізація аденоїдних вегетацій у носоглотці 168 96 61 95,3 229 95,8\nЛокалізація аденоїдних вегетацій у носоглотці та хоанах 7 4 3 4,7 10 4,2\nЩільність аденоїдних вегетацій без відхилень 123 70,3 46 71,9 169 70,7\nАденоїдні вегетації підвищеної щільності 52 29,7 18 28,1 70 29,3\nГіпертрофія трубних та бокових валиків 24 13,7 9 14,1 33 13,8\nМетодика аденотомії\nОсновна група,\nn=175\nГрупа порівняння,\nn=64\nТипова \nаденотомія\n«Атипова» \nаденотомія\nТипова \nаденотомія\n«Атипова» \nаденотомія\nВидалення аденоїдів аденотомом Бекмана 0 0 34 0\nВидалення аденоїдів аденотомом Бекмана та методом ЕТА 47 0 0 0\nВидалення аденоїдів біполярним аденотомом 45 11 0 0\nВидалення аденоїдів аденотомом Бекмана, \nмікродебридером та методом ЕТА 01 7 0 0\nВидалення аденоїдів аденотомом Бекмана, \nносоглотковим конхотомом та методом ЕТА 02 6 0 0\nВидалення аденоїдів аденотомом Бекмана та \nносоглотковим конхотомом 00 0 1 8\nВидалення аденоїдів аденотомом Бекмана,гортанними \nщипцями та методом ЕТА 05 0 0\nВидалення аденоїдів аденотомом Бекмана та гортанними \nщипцями 00 0 3\nВидалення аденоїдів аденотомом Бекмана та методом \nЕТА,ЕТА трубних та бокових валиків 02 4 0 0\nРазом 92 (52,6%) 83 (47,4%) 34 (53,1%) 30 (46,9%)\nТаблиця 1\nРезультати дослідження аденоїдних вегетацій під час аденотомії у дітей\nТаблиця 2\nРозподіл пацієнтів залежно від застосованої методики при типовій або «атиповій» аденотомії\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-592168\nПЕРИНАТОЛОГИЯ И ПЕДИАТРИЯ\nПацієнтка С., 14 років, госпіталізована у клініку з діагнозом \n«викривлення перегородки носа, двобічний хоанальний поліп».\nДитина скаржилась на відсутність носового дихання. \nХворіє з дошкільного віку. Під час передньої риноскопії вияв-\nлено викривлення перегородки носа S-подібної форми, у задніх \nвідділах носа з обох боків виявлено утворення округлої форми, \nподібні до хоанального поліпа, білувато-сірого кольору. Під час \nзадньої риноскопії фіксували утворення округлої форми тако-\nго самого кольору. Призначено комп’ютерну томографію по-\nрожнини носа та приносових синусів. \nНа мал. 2А наведена ринопневмограма (Н) та крива рото-\nвого дихання (Р) при спокійному (С) та форсованому (Ф) ди-\nханні, а на мал. 2Б – криві реєстрації носового дихання через \nправу (Нп) та ліву (Нл) половину носа до лікування.\nЗ мал. 2А видно, що до операції спостерігається зниження \nамплітуди кривої носового дихання (Анс=5 мм, Анф=9 мм; у \nконтрольній групі дані показники мають значення відповідно \n14,4±0,66 мм і 8,55±0,44 мм). Низькі показники коефіцієнта \nносоротового дихання у стані спокою і при форсованому ди-\nханні (КНРс=0,3, КНРф=0,6; у контрольній групі їхні вели-\nчини становлять відповідно 0,49±0,05 і 0,87±0,19) та нор-\nмальна величина амплітуди ротового дихання (Арс=15 мм, \nАрф=25 мм; контроль відповідно 17±1,02 мм і 12,8±0,9 мм) \nсвідчать про утруднення носового дихання. Спостерігається \nвиражена асиметрія носового дихання (мал. 2Б) під час спо-\nкійного та форсованого дихання (КАНс=222%, контроль – \n17,12±3,27%; КАНф=200%, контроль – 26,29±5%).\nНа комп’ютерній томограмі: пристінкове потовщення сли-\nзової оболонки клиноподібного синусу справа та нижніх відділів \nверхньощелепних синусів до 3 мм. Носова перегородка у кістково-\nму та хрящовому відділах викривлена більше вправо з наявністю \nкісткового гребеня. Слизова оболонка носових раковин потов-\nщена, не виключається наявність носових поліпів. Прохідність \nносової порожнини порушена. У задніх відділах порожнини носа \nМал. 2. Ринопневмограма пацієнтки С., 14 років, до лікування\nУмовні позначення: Н – крива носового дихання, Р – крива ротового дихання, Нп – крива носового дихання справа,  \nНл – крива носового дихання зліва, С – дихання у спокої, Ф – форсоване дихання.\nМал. 3. Комп’ютерна томограма пацієнтки С., 14 років, \nсагітальна проекція. Аденоїдні вегетації поширюються у \nпорожнину носа на 3 см\nМал. 4. Аденоїдні вегетації пацієнтки С., 14 років, після \nїхнього видалення\nА                                                                                  Б\nМал. 5. Ринопневмограма пацієнтки С., 14 років, після лікування\nУмовні позначення: Н – крива носового дихання, Р – крива ротового дихання, Нп – крива носового дихання справа, Нл – крива \nносового дихання зліва, С – дихання в спокої, Ф – форсоване дихання.\nА                                                                                  Б\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-5921 69\nПЕРИНАТОЛОГИЯ И ПЕДИАТРИЯ\nвізуалізується вміст з пухирцями повітря. Глотковий мигдалик \nгіпертрофований, тотально перекриває просвіт носоглотки, по-\nширюється у задні відділи порожнини носа до 3 см, загальний роз-\nмір аденоїдних вегетацій 6,04 см та 3,98 см (мал. 3). \nПід загальним знеболюванням проведено видалення адено-\nїдних вегетацій з носоглотки аденотомом Бекмана № 5: аде-\nноїди великих розмірів, половина яких знаходилася у порожни-\nні носа. Аденоїдні вегетації були вкриті слизом, що імітувало \nхоанальний поліп. Після видалення слизу аденоїди мали звичай-\nне забарвлення (мал. 4).\nПід час операції фіксували кровотечу з ранової поверхні \nзадньої стінки носоглотки. Виконана тампонада носоглотки \nмарлевим тампоном – кровотечу спинено. У подальшому було \nпроведено септопластику. Прохідність порожнини носа від-\nновлена. Після видалення тампона з носоглотки кровотеча \nвідновилася. Для її спинення використали біполярний електрод \nкулеподібної форми «ін-янь» [15] з ендоскопом, після чого кро-\nвотеча спинилася протягом декількох секунд. \nТампонаду носоглотки не проводили. У якості джерела висо-\nкочастотного струму використовували коагулятор ЕК-300М1 \n(частота струму становила 66 кГц) у режимі «перекриття».\nПісля хірургічних втручань носове дихання повністю від-\nновлено (мал. 5).\nПро це свідчать як величина амплітуди кривої носо-\nвого (Анс=20 мм, Анф=17 мм) та ротового (Арс=19 мм, \nАрф=19,5 мм) дихання (мал. 5А), так і значення коефіцієнтів \nносоротового дихання у стані спокою і під час форсованого ди-\nхання (КНРс=1,05, КНРф=0,87). Асиметрія носового дихання \nпісля операції (мал. 5Б) відсутня (КАНс=6,3%, КАНф=5,9%).\nАктуальність даного випадку полягає у тому, що адено-\nїдні вегетації поширювались у порожнину носа до 3 см, були \nвкриті слизом та імітували хоанальний поліп. Тривала там-\nпонада носоглотки (протягом 1 год) не привела до спинення \nкровотечі з ранової поверхні після видалення аденоїдних ве-\nгетацій. Використання біполярного електрода з ендоскопом \nта джерела високочастотного струму у 66 кГц у режимі «пере-\nкриття» забезпечило візуальний контроль за раною та ефек-\nтивне спинення кровотечі.\nВИСНОВКИ\n1. У 29,3% пацієнтів дитячого віку виявляється підвище-\nна щільність аденоїдних вегетацій, а у 4,2% – аденоїдні веге-\nтації поширюються у порожнину носа. Це утруднює, а деколи \nунеможливлює їхнє видалення аденотомом Бекмана і потре-\nбує виконання «атипової» аденотомії. \n2. При «атиповій» аденотомії вибір методики має бути \nіндивідуальним залежно від щільності аденоїдних вегетацій, \nїхньої локалізації та наявності гіпертрофії трубних і бокових \nваликів.\n3. Атипове розташування аденоїдних вегетацій, підвище-\nна їхня щільність та використання традиційних інструментів \nдля аденотомії може бути причиною рецидиву захворювання.\nСведения об авторе\nКосаковская Илона Анатольевна  – Кафедра детской оториноларингологии, аудиологии и фониатрии Национальной ме-\nдицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, 04112, г. Киев, ул. Дорогожицкая, 9, тел.: (044) 236-\n94-48. Е-mail: alkoss@ukr.net\nСПИСОК ЛІТЕРАТУРИ\n1. Бойко Н.В., Бачурина А.С. Аденото-\nмия и аденотонзиллотомия у детей с \nзатруднением носового дыхания. Рос. \nринология 2015; 23 (1): 9-12.\n2. Злобина Н.В., Асманов А.И., Рад-\nциг Е.Ю. Современные методы хи-\nрургического лечения структур носо-\nглотки: преимущества и перспективы \n// Лечебное дело. – 2016. – № 2. – \nС. 58–63.\n3. Безшапочный СБ, Гасюк ЮА, Сме-\nянов ЕВ. (2017). Гиперплазия и вос-\nпаление глоточной миндалины. – К.: \nЛогос: 123.\n4. Pediatric tonsillectomy: Clinical \npractice guidelines E. Lescanne, \nB. Chiron, I. Constant, V. Couloigner, \nB. Fauroux, Y. Hassani, L. Jouffroy, \nV. Lesage, M. Mondain, C. Nowak, \nG. Orliaguet, A. Viot European Annals \nof Otorhinolaryngology, Head and Neck \ndiseases (2012) 129, 264–271.\n5. Заболотько ВМ та співавт. Отола-\nрингологічна допомога дітям 0–17 \nроків включно, що перебувають під \nнаглядом у закладах охорони здоров’я \nсфери управління МОЗ України, за \n2016 рік. – 2017. – 156 с. \n6. Parker DL, Walner NP. Trends in the \nindications for pediatric tonsillectomy or \nadenotonsillectomy. International Journal \nof Pediatric Otorhinolaryngology 2011; \n75: 282–285. \n7. Пухлик С.М. Аденотомия – исто-\nрический экскурс / С.М. Пухлик // \nЗдоров’я України. – 2016. – № 1. – \nС. 37–39.\n8. Monroy A, Behar P, Brodsky L. Revision \nadenoidectomy – a retrospective. Int. J. \nPediatr. Otorhinolaryngol. 2008. 72:565-\n70.\n9. Шкорботун Я.В., Лях К.В., Шкор-\nботун В.О. Ефективність модифі-\nкованої мікродебридерної адено-\nтомії // Актуальні питання дитячої \nоториноларингології. Матеріали ІІ \nКонгресу дитячих оториноларинго-\nлогів України з міжнародною участю \nАДОУ (до 100-річчя заснування На-\nціональної медичної академії піс-\nлядипломної освіти імені П.Л. Шу-\nпика). – Київ, 12–13 жовтня 2018. \n– С. 63–64.\n10. Косаківська І.А. Труднощі діагнос-\nтики аденоїдних вегетацій у дітей // \nСовременная педиатрия. – 2018. – \n№ 5 (93). – С. 11–13.\n11. Косаківська ІА (2018). Досвід вико-\nнання аденотомії у дітей // Современ-\nная педиатрия. 96; 8: 37-41.\n12. Лайко АА, Косаковський АЛ, За-\nболотна ДД [та ін.] (2013). Дитяча \nоториноларингологія: Національний \nпідручник. За ред. Лайка АА. К.: Ло-\nгос: 576.\n13. Косаківська І.А. Гіпертрофія глотко-\nвого мигдалика, що імітує хоанальний \nполіп // Современная педиатрия. – \n2016. – № 5 (77). – С. 137–138.\n14. Косаковський АЛ, Косаківська ІА, \nСеменов РГ та співавт. (2011). Па-\nтент України на винахід № 96641. \nМПК А61В17/24 (2006.01), А61В17/32 \n(2006.01), А61В17/3211 (2006.01). \nАденотом Косаковського – Семе-\nнова. Заявлено 13.01.2010. Опубл. \n25.11.2011. Бюл. 22. \n15. Косаківська ІА (2012). Патент Украї-\nни на винахід № 99043. МПК (2012.01) \nА61В17/00. Біполярний електропри-\nстрій для коагуляції тканин. Заявле-\nно 01.03.2011. Опубл. 10.07.2012. \nБюл. 13.\n16. Косаковський АЛ, Косаківська ІА, \nСеменов РГ та співавт. (2010). Патент \nУкраїни на корисну модель № 51914. \nМПК (2009) А61В17/00. Електропри-\nстрій для коагуляції тканин. Заявле-\nно 13.01.2010. Опубл. 10.08.2010. \nБюл. 15.\n17. Косаківська ІА (2017). Патент Укра-\nїни на корисну модель № 114693. \nМПК (2006.01) А61В18/04, А61В18/14. \nПристрій для коагуляції. Заявлено \n26.10.2016; Опубл. 10.03.2017 р. Бюл. \n№ 5.\nСтатья поступила в редакцию 27.03.2020\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-592170\nПЕРИНАТОЛОГИЯ И ПЕДИАТРИЯ\nУДК 616.33+616.342]-002:616.12-008.331.1]-053.2-036\nРезультати застосування комбінованого \nпрепарату магнію і вітаміну В6 у дітей із \nпоєднаним перебігом хронічного гастродуоденіту \nта первинної артеріальної гіпертензії\nЮ.В. Марушко 1, А.С. Злобинець 1, Т.В. Гищак 1, О.С. Коміссарова 2\n1Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ \n2Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ\nМета дослідження:  оптимізувати лікування дітей з поєднаним перебігом хронічного гастродуоденіту (ХГД) та первинної артеріальної \nгіпертензії (ПАГ) на фоні гіпомагнезіємії шляхом включення у схему лікування комбінованого препарату магнію і вітаміну В6. \nМатеріали та методи.  Обстежено 20 дітей віком від 10 до 17 років з поєднаним перебігом ХГД та ПАГ та вмістом магнію у сироватці \nкрові /g1000,8 ммоль/л. Діти отримували немедикаментозне лікування, лікування ХГД відповідно до клінічного протоколу. Лікування \nПАГ включало інгібітор АПФ (еналаприл) в індивідуальній дозі. Додатково призначали комбінований препарат магнію та вітаміну В6.\nРезультати.  На тлі комбінованого лікування через 1 міс у пацієнтів найбільш інтенсивно зменшилися скарги на абдомінальний біль, нудоту, \nголовний біль та відчуття тяжкості у шлунку. Через 3 міс достовірно зменшилися скарги на втомлюваність, нормалізувалися показни ки тестів \nсамооцінки функціонального стану і суб’єктивної оцінки якості нічного сну. За даними ДМАТ, найбільш виразно знизився середньодо бовий САТ \nта ІЧГ, САT (р<0,001), а також підвищився ДІ САТ (р=0,04). За даними ФЕГДС, кількість дітей з еритематозним ХГД через 3 міс зме ншилась з \n40% до 10% (/g70\n2=4,8; р=0,03), а ерозивного ХГД не було діагностовано в жодної дитини (/g702=8,48; р=0,004 порівняно з даними до початку терапії).\nЗаключення.  Діти з поєднаним перебігом хронічного гастродуоденіту та первинної артеріальної гіпертензії потребують комплексної \nтерапії із застосуванням комбінованого препарату магнію і вітаміну В6. Такий підхід сприяє разом з нормалізацією рівня магнію у  \nсироватці крові швидкому зменшенню скарг, покращенню показників артеріального тиску, якості нічного сну, ендоскопічної картини \nслизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки.\nКлючові слова: хронічний гастродуоденіт, первинна артеріальна гіпертензія, діти, лікування, препарати магнію.\nThe results of using the magnesium and vitamin B6 in children with a combined course of chronic \ngastroduodenitis and primary arterial hypertension\nYu.V. Marushko, A.S. Zlobynets, T.V. Hyschak, О.S. Komissarova\nThe objective: to optimize the treatment of children with the combined course of chronic gastroduodenitis (CGD) and primary arterial hypertension \n(PH) against the backdrop of hypomagnesemia by including the combined preparation of magnesium and vitamin В6 in the treatment regimen.\nMaterials and methods. We examined 20 children aged 10 to 17 years with a combined course of CGD and PH and a serum magnesium content \nof /g1000,8 mmol/L. Children received non-drug treatment, treatment of CGD in accordance with the clinical protocol. PH treatment inclu ded an \nACE inhibitor (enalapril) in an individual dose. Additionally preparation of magnesium and vitamin В6 was assigned.\nResults. Against the background of combined treatment, after 1 month, complaints of abdominal pain, nausea, headache and a feeling of heaviness in the stomach \nwere decreased most intense in patients. After 3 months, complaints of fatigue significantly decreased and normalized tests of self-assessment of the functional \nstate and subjective assessment of the quality of night sleep. According to the ABPM data, the average daily SBP and SBP load (p<0,001) decreased most \ndistinctly, and the SBP dipping increased (p=0,04). According to endoscopy results, the number of children with erythematous CHD after 3 months decreased \nfrom 40% to 10% (/g70\n2=4,8; p=0,03), and erosive CHD was not diagnosed in any child (/g702=8,48; p=0,004 compared with the data before treatment).\nConclusions. Children with a combined course of CGD and PН need complex therapy using a combination of magnesium and vitamin В6. This \napproach contributes to the normalization of serum magnesium levels, the rapid reduction of complaints, the improvement of blood pressure, the \nquality of night sleep and the endoscopic picture of the gastric mucosa and duodenum.\nKey words: chronic gastroduodenitis, primary arterial hypertension, children, treatment, magnesium preparations.\nРезультаты использования комбинированного препарата магния и витамина В6 у детей с сочетанным \nтечением хронического гастродуоденита и первичной артериальной гипертензии\nЮ.В. Марушко, А.С. Злобинец, Т.В. Гищак, О.С. Комиссарова\nЦель исследования:  оптимизировать лечение детей с сочетанным течением хронического гастродуоденита (ХГД) и первичной артериаль-\nной гипертензии (ПАГ) на фоне гипомагнезиемии путем включения в схему лечения комбинированного препарата магния и витамина В6. \nМатериалы и методы. Обследованы 20 детей в возрасте от 10 до 17 лет с сочетанным течением ХГД и ПАГ и содержанием магния в сыво-\nротке крови /g1000,8 ммоль/л. Дети получали немедикаментозное лечение, лечение ХГД в соответствии с клиническим протоколом. Лечение ПАГ \nвключало ингибитор АПФ (эналаприл) в индивидуальной дозе. Дополнительно назначали комбинированный препарат магния и витамина В6 .\nРезультаты.  На фоне комбинированного лечения через 1 мес у пациентов наиболее интенсивно уменьшились жалобы на боль в животе, \nтошноту, головную боль и ощущение тяжести в желудке. Через 3 мес достоверно уменьшились жалобы на утомляемость, нормализо-\nвались показатели тестов самооценки функционального состояния и субъективной оценки качества ночного сна. По данным СМАД, \nнаиболее отчетливо снизился среднесуточный САД и ИВГ, САД (р<0,001), а также повысился СИ САД (р=0,04). По данным ФЭГДС, \nколичество детей с эритематозным ХГД через 3 мес уменьшилось с 40% до 10% ( /g70\n2=4,8; р=0,03), а эрозивного ХГД не было диагностиро-\nвано ни у одного ребенка ( /g702=8,48; р=0,004 по сравнению с данными до начала терапии).\nЗаключение.  Дети с сочетанным течением хронического гастродуоденита и первичной артериальной гипертензии нуждаются в ком-\nплексной терапии с применением комбинированного препарата магния и витамина В6. Такой подход способствует вместе с нормализа-\nцией уровня магния в сыворотке крови быстрому уменьшению жалоб, улучшению показателей артериального давления, качества ночно-\nго сна, эндоскопической картины слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.\nКлючевые слова: хронический гастродуоденит, первичная артериальная гипертензия, дети, лечение, препараты магния.\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-5921 71\nПЕРИНАТОЛОГИЯ И ПЕДИАТРИЯ\nП\nроблема лікування поєднаної патології на сьогодні за-\nлишається актуальною в педіатрії, оскільки потребує \nкомплексного впливу на організм і оптимального підбору \nлікувальних заходів [1]. Особливо це стосується поєднання \nхронічного гастродуоденіту (ХГД) та первинної артеріальної \nгіпертензії (ПАГ), які посідають одне з провідних місць у за-\nгальній захворюваності дитячого населення. \nПрограма лікування як ХГД, так і ПАГ включає нормалі-\nзацію способу життя і фізичної активності, відмову від шкід-\nливих звичок, дотримання дієтичного харчування. Згідно з \nпротоколами лікування дітей з ХГД [2], у період загострення \nпершим етапом виступає ерадікаційна терапія, пригнічення \nгіперпродукції соляної кислоти та пепсину, а також віднов-\nлення моторики гастродуоденальної зони. Проте, як свідчать \nдані літератури, при поєднаній патології ХГД і ПАГ такої \nсхеми лікування часто буває недостатньо – захворювання \nнабуває торпідного і часто рецидивуючого перебігу. З ура-\nхуванням цих даних продовжується вивчення впливу різних \nлікарських засобів, що застосовуються при лікуванні ПАГ, на \nслизову оболонку шлунка, і навпаки, вплив комплексного лі-\nкування гастропатології на рівень артеріального тиску (АТ) у \nпацієнтів з поєднанням цих захворювань.\nДослідженнями останніх років підтверджено протектор-\nну роль інгібіторів АПФ і блокаторів рецепторів ангіотен-\nзину на слизову оболонку (СО) шлунка і дванадцятипалої \nкишки (ДПК), зокрема здатність цих препаратів покращува-\nти місцеву перфузію СО шлунка без значного впливу на сис-\nтемну гемодинаміку [3]. Виявлено також, що застосування \nінгібіторів АПФ сприяє нормалізації процесів проліферації \nта супроводжується зменшенням гістоморфологічних та ен-\nдоскопічних проявів гастриту, що є перспективним у їхньому \nвикористанні при поєднаному перебігу ХГД та ПАГ [4].\nУ 2006 році з’явилися перші повідомлення про гіпомагніє-\nмію як побічний ефект тривалого вживання інгібіторів протон-\nної помпи. Основною причиною гипомагніємії, спричиненої \nінгібіторами протонної помпи, є порушення кишкової абсорб-\nції іонів магнію [5, 6]. На сучасному етапі дані літератури щодо \nвпливу інгібіторів протонної помпи на рівень магнію в організ-\nмі суперечливі. Так, S. Liao та співавтори [7] виявили підви-\nщення в 1,4 разу ризику розвитку гіпомагніємії у дорослих, які \nприймали інгібітори протонної помпи, порівняно з контролем. \nВодночас у дітей, які приймали данні препарати у середньому \n34,2 міс, впливу на рівень магнію виявлено не було [8].\nОсобливо високий ризик розвитку гіпомагнезіємії спо-\nстерігається при комбінації інгібіторів протонної помпи з \nпетлевими діуретиками [9], що слід враховувати при призна-\nченні лікування пацієнтам з ПАГ, які отримують у комбінова-\nній антигіпертензивній терапії гідрохлортіазид.\nОтримано також достовірні дані про помірний антигіпер-\nтензивний ефект препаратів магнію [10].\nСлід враховувати, що вміст магнію у сироватці крові не \nзавжди відображає його внутрішньоклітинний дефіцит. Так, \nу 10–30% населення дефіцит магнію проявляється субклініч-\nними ознаками при рівні магнію у сироватці <0,80 ммоль/л \n[11]. Тому в практичній медицині використовують клінічні \nмаркери дефіциту магнію [12].\nX. Zhang та співавтори [13] зазначають, що споживан-\nня 368 мг магнію на день протягом 3 міс знижувало САТ на \n2,00 мм рт.ст. (95%, ДІ: 0,43–3,58) а ДАТ – на 1,78 мм рт.ст. \n(95%, ДІ: 0,73–2,82). Ці зміни супроводжувались підвищен-\nням рівня магнію у сироватці крові на 0,05 ммоль/л (95% ДІ: \n0,03, 0,07) порівняно з плацебо. У мета-аналізі, в якому було \nзадіяно 135 пацієнтів з початковим САТ >155 мм рт.ст., взжи-\nвання магнію на тлі антигіпертензивної терапії знижувало \nСАТ на 18,7 мм рт.ст. [95% CI=-14.95 дo -22.45] р<0,0001 від \nпочаткового рівня та ДАТ на -10,9 мм рт.ст. [95% ДІ=-8,73 до \n-13,1] p<0,0001 [14].\nЗа результатами попередніх досліджень [15] препарати \nмагнію добре зарекомендували себе у комплексному лікуван-\nні дітей з лабільною ПАГ, а також при декомпенсації стабіль-\nної ПАГ ІІ ступеня, оскільки саме у пацієнтів цих категорій \nзазвичай спостерігаються найнижчі показники концентрації \nмагнію у сироватці крові. \nДоведено, що застосування препаратів магнію позитивно \nвпливає на швидкість засинання [16, 17], при цьому підви-\nщуючи рівень мелатоніну і знижуючи рівень кортизолу [18]. \nРозробляються нові комбіновані лікарські препарати, що \nмістять комбінацію вісмуту і магнію, ефект яких пояснюють \nгальмуванням факторів, пов’язаних із запаленням [19].\nУраховуючи позитивний вплив комбінованого препарату \nмагнію та інгібіторів АПФ на перебіг ХГД, перспективним є \nвивчення їхнього впливу на поєднаний перебіг ХГД і ПАГ у \nдітей. Особливо це важливо з урахуванням можливого дефі-\nциту магнію у цих пацієнтів, що може виникати під час три-\nвалої терапії ХГД. Проте в дитячій популяції це питання до-\nсліджено недостатньо.\nМета дослідження:  оптимізувати лікування дітей з поєд-\nнаною патологією ХГД та ПАГ на фоні гіпомагнезіємії шля-\nхом включення у схему лікування комбінованого препарату \nмагнію і вітаміну В6. \nМАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ \nБули обстежені 20 дітей віком від 10 до 17 років з поєд-\nнаними перебігом ХГД та ПАГ та вмістом магнію у сироватці \nкрові /g1000,8 ммоль/л, що перебували на стаціонарному ліку-\nванні у дитячій клінічній лікарні № 5 Святошинського райо-\nну м. Києва.\nДіти отримували немедикаментозне лікування, лікуван-\nня ХГД відповідно до клінічного протоколу (Наказ МОЗ \nвід 29.01.2013 р. № 59). Дітям (n=13), у яких було виявлено \nН. руlori, призначали ерадикаційну терапію. Лікування ПАГ \nвключало інгібітор АПФ (еналаприл) в індивідуальній дозі \n(10–20 мг на добу) курсом не менше 3 міс. Додатково при-\nзначали комбінований препарат магнію та вітаміну В6 по 4 \nтаблетки на добу (1 таблетка містить магнію лактату дигідра-\nту 470 мг та піридоксину гідрохлориду 5 мг) протягом 1–2 міс \n(залежно від динаміки рівня магнію у сироватці крові протя-\nгом лікування).\nКритерії включення у дослідження:\n–  клінічні прояви ХГД та ПАГ з урахуванням скарг, анам-\nнезу;\n–  проведення діагностичної фіброезофагогастродуоде-\nноскопії (ФЕГДС) з прицільною біопсією для гістоло-\nгічного підтвердження діагнозу, добового моніторингу \nартеріального тиску (ДМАТ);\n–  інформаційна згода батьків або опікунів на участь у до-\nслідженні.\nКритерії виключення з дослідження: \n–  вживання протимікробних препаратів і колоїдних пре-\nпаратів вісмуту протягом останніх 2 міс перед дослі-\nдженням. \nДослідження було виконано згідно з принципами Гель-\nсінської декларації. Протокол дослідження був затверджений \nкомісією з питань етики приватного вищого навчального за-\nкладу «ПВНЗ Київський медичний університет» (протокол \n№ 2 від 02.12.2014 р.). \nВерифікацію діагнозу здійснювали згідно з протоколами \nдіагностики та лікування захворювань органів травлення [2] \nта ПАГ [20–23] у дітей.\nУсім пацієнтам проведено загально-клінічне обстеження \nта лабораторно-інструментальні дослідження, необхідні для \nуточнення основного та супутніх захворювань. Для визна-\nчення стану слизового і підслизового шару стінки шлунка і \nДПК виконували ФЕГДС з прицільною біопсією.\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-592172\nПЕРИНАТОЛОГИЯ И ПЕДИАТРИЯ\nДіагностика хелікобактерної інфекції проводилась гістологіч-\nним методом, визначенням антигенів H. Pylori у калі – CITO TEST \nH. Рylori Ag (фірми Cer TestBiotec. S.L., Іспанія). Деяким пацієн-\nтам проводили експрес-діагностику за допомогою тест-системи \n«ХЕЛІК» з індикаторною трубкою (ООО «АМА», Росія).\nФорму ПАГ визначали згідно з класифікацією (В.Г. Май-\nданник, М.В. Хайтович, М.М. Коренєв, Л.Ф. Богмат, 2006 р.) за \nдопомогою ДМАТ з використанням апарату Meditech ABPM-\n04 (Угорщина). Артеріальний тиск вимірювали за стандарт-\nним протоколом кожні 15 хв удень (6:30–21:30) і кожні 30 хв \nвночі (22:00–6:00).\nОпитування за тестом диференційованої самооцінки \nфункціонального стану (САН) за методикою В.А. Доскіна та \nспівавторів (1973) проводилося для діагностики астенічного \nсиндрому. Якість нічного сну досліджували за допомогою ан-\nкети бального оцінювання суб’єктивних характеристик сну \n(А.М. Вейн, Я.И. Левин, 1998). \nВміст магнію у сироватці крові визначали за допомо-\nгою фотометричного колориметричного методу з викорис-\nтанням реактивів фірми «Human» (Німеччина) на апараті \n«Humalazer-2000».\nРезультати обробляли комплексом ліцензійного про-\nграмного забезпечення для статистичного оброблення даних \nSPSS та Microsoft Exсel-2003 з обчисленням середнього зна-\nчення (М) і похибки середньої величини (m). Оцінювання \nдостовірності відмінностей проводили параметричними і \nТаблиця 1\nДинаміка клінічної картини протягом лікування (кількість дітей, що мають клінічний симптом), абс. число (%)\nТаблиця 2\nДинаміка кількості дітей зі зниженими показниками диференційованої самооцінки функціонального стану  \nі недостатньою якістю нічного сну протягом лікування, абс. число (%)\nСкарга До лікування Через 1 міс Через \n3 міс\nСтатистичний показник\nЧерез 1 міс Через 3 міс\nБольовий абдомінальний синдром 18 (90,0) 2 ( 10,0) 0 /g702=25,6\nр<0,001\n/g702=32,72\nр<0,001\nПорушення апетиту 8 (40,0) 2 (10,0) 1 (5,0) /g702=4,8\nр=0,03\n/g702=7,03\nр=0,008\nНудота 18 (90,0) 4(20,0) 2 (10,0) /g702=19,8\nр<0,001\n/g702 =25,6\nр<0,001\nВідрижка 9 (45,0) 2 (10,0) 0 /g702 =6,14\nр=0,01\n/g702=11,61\nр<0,001\nПечія 1 (5,0) 0 0 /g702 =1,03\nр=0,31\n/g702 =1,03\nр=0,31\nБлювота 3 (15,0) 0 0 /g702 =3,24\nр=0,07\n/g702=3,24\nр=0,07\nВідчуття важкості в ділянці шлунка 16 (80,0) 6 (30,0) 3 (15,0) /g702 =10,1\nр=0,001\n/g702 =16,94\nр<0,001\nПідвищена втомлюваність 19 (95,0) 15 (75,0) 7 (35,0) /g702 =3,14\nр=0,08\n/g702=15,82\nр<0,001\nГ оловний біль 19 (95,0) 7(35,0) 4(20,0) /g702 =15,82\nр<0,001\n/g702 =23,02\nр<0,001\nЗапаморочення 13 (65,0) 4 (20,0) 2 (10,0) /g702 =8,29\nр=0,004\n/g702=12,91\nр<0,001\nКардіалгії 8 (40,0) 2(10,0) 1 (5,0) /g702 =4,8\nр=0,03\n/g702=7,03\nр=0,008\nСерцебиття 11 (55,0) 4(20,0) 2 (10,0) /g702=5,23\nр=0,02\n/g702 =9,23\nр=0,002\nСкарга До лікування Через 1 міс Через 3 міс\nСтатистичний показник\nЧерез 1 міс Через 3 міс\nСамопочуття 9 (45,0) 3 (15,0) 1 (5,0) /g702 =4,29\nр=0,04\n/g702 =8,53\nр=0,003\nАктивність 18 (90,0) 9 (45,0) 6 (30,0) /g702 =9,23\nр=0,002\n/g702 =15,0\nр<0,001\nНастрій 10 (50,0) 3(15,0) 2 (10,0) /g702 =5,58\nр=0,02\n/g702 =7,62\nр=0,006\nСон 10 (50,0) 2 (10,0) 2 (10,0) /g702 =7,62\nр=0,006\n/g70 =7,62\nр=0,006\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-5921 73\nПЕРИНАТОЛОГИЯ И ПЕДИАТРИЯ\nнепараметричними методами за допомогою критеріїв Стью-\nдента. Для порівняння частотних показників у вибірках за-\nстосовувалися критерій Пірсона /g70\n2. Відмінності вважали зна-\nчущими при вірогідності помилки ( /g68) нульової гіпотези не \nбільше 5% (р<0,05).\nРЕЗУЛЬ ТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ  \nТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ\nУ процесі дослідження була проаналізована динаміка клі-\nнічної картини у дітей, які мали клінічні симптоми, протягом \nлікування. Дані представлені у табл. 1.\nЯк видно з даних табл. 1, через 1 міс після початку ліку-\nвання у пацієнтів з поєднаною патологією на тлі дефіциту \nмагнію найбільш інтенсивно зменшилися скарги на абдомі-\nнальний біль (у 9 разів), нудоту (у 4,5 разу), головний біль (у \n2,7 разу) та відчуття тяжкості у шлунку (у 2,67 разу). До кін-\nця першого місяця зберігалися скарги тільки на підвищену \nвтомлюваність – у 75,0% дітей ( /g70\n2=3,14; р=0,08). Через 3 міс \nпідвищену втомлюваність відзначали 35,0% дітей ( /g702=15,82; \nр<0,001).\nПротягом лікування була вивчена динаміка кількості ді-\nтей зі зниженими показниками диференційованої самооцін-\nки функціонального стану і недостатньою якістю нічного сну. \nРезультати представлені у табл. 2.\nДані табл. 2 свідчать, що у дітей через 1 міс найбільш \nвиражено відзначали покращення «Активності» у 2 рази \n(/g70\n2 =9,23; р=0,002) та у 5 разів якості нічного сну ( /g702 =7,62; \nр=0,006). Через 3 міс у жодної дитини не фіксували погір-\nшення показників.\nДМАТ проводили усім дітям на початку лікування і через \n3 міс (табл. 3).\nБуло виявлено, що на тлі комбінованої терапії найбільш \nвиражено знизився середньодобовий САТ (на 10,9 мм рт.ст.) \nта ІЧГ САД (на 23,2%). Також спостерігалося покращення \nнічного зниження АТ, що супроводжувалося підвищенням \nДІ САТ (на 3,3%). Суттєвих змін варіабельності АТ не відбу-\nвалося. При катамнестичному спостереженні протягом 3 міс \nу жодної дитини не спостерігалося прогресування ПАГ.\nДослідження ЧСС через 3 міс від початку лікування \nвиявило його зниження з 82,2±2,1 уд/хв до 75,2±1,5 уд/хв \n(р=0,01).\nПаралельно зменшенню скарг і покращенню показників \nз боку серцево-судинної системи у пацієнтів відзначали нор-\nмалізацію ендоскопічної картини СО шлунка і ДПК. Зокре-\nма, якщо за даними ФЕГДС еритемтозний гастрит на почат-\nку лікування виявляли у 40% пацієнтів, то при повторному \nФЕГДС через 3 міс катаральні зміни СО шлунка і ДПК збері-\nгалися тільки у 10% дітей ( /g70\n2=4,8; р=0,03). Також через 3 міс \nвід початку лікування не було виявлено ерозивного та суб-\nатрофічного ХГД, хоча до лікування ці морфологічні форми \nвиявляли у 35,0% дітей – ерозивний ХГД ( /g702 =8,48; р=0,004), \nу 15,0% дітей – субатрофічний ХГД ( /g702 =3,24; р=0,07). Гі-\nперпластичний ХГД був діагностований у 2 (10,0%) дітей \nдо початку лікування та в 1 (5,0%) пацієнта через 3 міс після \nлікування ( /g70\n2=0,36; р=0,55). Такі дані можуть свідчити про \nпозитивний вплив комбінованої терапії на репаративні мож-\nливості СО шлунка і ДПК.\nАналіз ерадікації Н. pylori протягом дослідження засвід-\nчив, що успішна ерадикація була досягнута у 13 (100%) дітей \nз хелікобактер-асоційованим ХГД.\nВивчення концентрації магнію у сироватці крові засвід-\nчило, що порівняно з початковим рівнем 0,74±0,02 ммоль/л \nдо лікування, концентрація магнію підвищилася до \n0,89±0,03 ммоль/л через 1 міс (р<0,001). Проте чотирьом ді-\nтям було рекомендовано подовжити вживання комбінованого \nпрепарату магнію та вітаміну В6 ще на 1 міс. Через 3 місяці рі-\nвень магнію у сироватці крові дорівнював 0,92±0,03 ммоль/л \n(р<0,001) і у всіх дітей став більше 0,8 ммоль/л.\nПобічних дій від лікарських засобів, які входили у схему \nлікування, у жодної дитини не виявлено. \nОтже, проведене дослідження дало можливість виявити, \nщо додавання комбінованого препарату магнію та вітаміну \nВ6 до комплексної терапії дітей з поєднаною патологією ХГД \nі ПАГ сприяло разом з нормалізацією рівня магнію у сироват-\nці крові ліквідації проявів синдрому неспецифічної хронічної \nінтоксикації. Аналогічні зміни було виявлено в деяких інших \nдослідженнях, що продемонстрували ефективність подібних \nпрепаратів у корекції астенічних і психовегетативних пору-\nшень у дітей з ХГД [12]. Проте у даному дослідженні також \nбуло виявлено гарну динаміку зниження АТ, покращення \nякості нічного сну і репаративних властивостей СО шлунка \nі ДПК на тлі комбінованої терапії.\nПозитивний вплив комбінованих препаратів магнію та ві-\nтаміну В6 на якість нічного сну у дітей фіксували і раніше \n[17, 24, 25]. Проте у разі поєднаного перебігу ПАГ і ХГД це \nпитання не досліджували.\nПомірний антигіпертензивний ефект препаратів магнію \nнаведено у дослідженнях у дорослих, але вони не стосувалися \nпоєднання гіпертензії з ХГД [10, 13, 26]. \nБув відзначений позитивний вплив комбінованої те-\nрапії на репаративні можливості СО шлунка і ДПК зокре-\nма за рахунок підвищення рівня магнію у сироватці крові. \nДослідження підтверджуються даними інших авторів, що \nвказують на необхідність ураховувати при лікуванні ХГД \nзбільшену потребу у споживанні магнію [27] і порушення \nвсмоктування магнію у тонкому кишечнику, наслідком чого \nвиникає рухова дисфункція травного тракту і порушення \nтрофіки СО [28]. \nТаблиця 3\nДинаміка показників ДМАТ у дітей груп дослідження\nОзнака До лікування Через 3 міс р\nСередньодобовий САТ , мм рт .ст . 142,3±1,5 131,4±1,4 <0,001\nСередньодобовий ДАТ , мм рт .ст . 70,8±1,1 69,8±1,5 0,59\nІЧГ САТ , % 73,4±2,1 50,2±1,9 <0,001\nІЧГ ДАТ , % 24,5±2,9 22,4±2,6 0,59\nДІ САТ , % 4,6±1,1 7,9±1,12 0,04\nДІ ДАТ , % 10,3±1,0 11,7±2,1 0,55\nКВ САТ день, % 9,7±0,4 10,8±0,43 0,07\nКВ ДАТ день, % 12,3±0,7 12,8±1,1 0,7\nКВ САТ ніч, % 9,7±0,7 10,3±0,8 0,58\nКВ ДАТ ніч, % 14,3±0,7 13,8±0,8 0,64\nПримітки: ІЧГ – індекс часу гіпертензії, ДІ – добовий індекс, КВ – коефіцієнт варіації.\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-592174\nПЕРИНАТОЛОГИЯ И ПЕДИАТРИЯ\nОтже, результати лікування свідчать про необхідність \nвживання комбінованого препарату магнію та вітаміну В6 \nдля досягнення кращих результатів лікування у дітей з поєд-\nнаною патологією ХГД та ПАГ, що перебігає на тлі магнієвого \nдефіциту.\nВИСНОВКИ\n1. Комплексна терапія дітей з поєднаною патологією хро-\nнічного гастродуоденіту (ХГД) та первинної артеріальної гі-\nпертензії (ПАГ) на тлі магнієвого дефіциту із застосуванням \nінгібітору АПФ еналаприла та комбінованого препарату маг-\nнію і вітаміну В6 протягом одного місяця сприяє зменшенню \nабдомінального болю, нудоти, головного болю та відчуття \nважкості у шлунку, а також покращує показники «Активнос-\nті» та якості нічного сну. Вживання комбінованого препарату \nмагнію і вітаміну В6 протягом 3 міс зменшує скарги на підви-\nщену втомлюваність і сприяє нормалізації показників тестів \nсамооцінки функціонального стану та якості нічного сну.\n2. Запропонована комплексна терапія разом із нормалізацією \nрівня магнію у сироватці крові сприяє зниженню середньодобо-\nвого САТ на 10,9 мм рт.ст., ІЧГ САД – на 23,2% та підвищення ДІ \nСАТ на 3,3% у дітей з поєднаним перебігом ХГД та ПАГ. \n3. У дітей з поєднаною патологією ХГД та ПАГ на тлі маг-\nнієвого дефіциту під впливом комплексної терапії покращу-\nється ендоскопічна картина слизової оболонки (СО) шлунка \nі дванадцятипалої кишки, що проявляється у достовірному \nзменшенні кількості дітей з еритематозними та ерозивними \nзмінами СО. \nСведения об авторах\nЗлобинец Антонина Сергеевна  – Кафедра детских болезней Частного высшего учебного заведения «Киевский медицин-\nский университет», 02099, г. Киев, ул. Бориспольская, 2; тел.: (066) 425-51-27. E-mail: antoninazlobin@ukr.net\nORCID ID:0000-0003-3817-1684 \nМарушко Юрий Владимирович  – Кафедра педиатрии последипломного образования Национального медицинского уни-\nверситета имени А.А. Богомольца, 01601, г. Киев, бул. Т.Г.Шевченко, 13; тел.: (068) 024-22-39. E-mail: iurii.marushko@gmail.com \nORCID ID:0000-0001-8066-9369 \nГищак Татьяна Витальевна – Кафедра педиатрии последипломного образования Национального медицинского универ-\nситета имени А.А. Богомольца, 01601, г. Киев, бул. Т.Г.Шевченко, 13;  тел.: (067) 501-67-48. E-mail: tgischak@i.ua\nORCID ID:0000-0002-7920-7914\nКомиссарова Ольга Сергеевна – Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шу-\nпика, 04112, г. Киев, ул. Дорогожицкая, 9. E-mail: o.komis@ukr.net\nСПИСОК ЛІТЕРАТУРИ\n1. Хавкин АИ, Гурова ММ, Новикова ВП \n(2018). Применение индекса коморбид-\nности для оценки влияния сочетанной \nпатологии на характер течения хрони-\nческого гастродуоденита у подростков. \nПедиатрия. 97(6):19-25.\n2. Наказ МОЗ від 29.01.2013 № 59 «Про \nзатвердження протоколів діагностики та \nлікування захворювань органів травлення \nу дітей». – [Електронний ресурс]. – Ре-\nжим доступу: http://www.moz.gov.ua/ua/\nportal/dn_20130129_0059.html.)\n3. Truse R, Voß  F, Herminghaus A, Schulz J, \nWeber APM, Mettler-Altmann T et al. (2019) \nLocal gastric RAAS inhibition improves \ngastric microvascular perfusion in dogs. J \nEndocrinol.241(3):235-47. \n4. Животова ЕЮ, Тимошин СС. (2011). \nУчастие ренин-ангиотензиновой си-\nстемы в поддержании тканевого го-\nмеостаза в различных клеточных по-\nпуляциях. Современные технологии в \nмедицине. 4:120-5.\n5. Janett S, Bianchetti MG, Milani GP, \nLava SA. (2016). Hypomagnesemia Follow-\ning Prolonged Use of Proton-pump Inhibi-\ntors. Journal of Pediatric Gastroenterology \nand Nutrition. 62(4):e39. \n6. Pisani LF, Filippi E, Vavassori S, Mu-\nnizio N, Vecchi M, Pastorelli L. (2016). \nEffect of proton pump inhibitors on magne-\nsium balance: is there a link to cardiovascu-\nlar risk? MagnesRes. 29: 1-10.\n7. Liao S, Gan L, Mei Z. (2019). Does the \nuse of proton pump inhibitors increase the \nrisk of hypomagnesemia: An updated sys-\ntematic review and meta-analysis. Medicine \n(Baltimore). 98(13):e15011. \n8. Joan S. Di Palma, Suzanne C. Kenyon, \nSheeja K. Abraham, Fernando del Rosario.\n(2013). Tu1835 Hypomagnesemia Is Not \nAssociated With Chronic Proton Pump In-\nhibitor (PPI) Use in Pediatric Patients Gas-\ntroenterology. 144(5):858-859.\n9. Kieboom BC, Kiefte-DeJong JC, Eij-\ngelsheim M, Franco OH, Kuipers EJ, Hof-\nman A et al. (2015). Proton Pump Inhibitors \nand Hypomagnesemia in the General Popu-\nlation: A Population-Based Cohort Study. \nAm J KidneyDis. 66: 775-82.\n10. Барышникова ГА, Чорбинская СА, \nСтепанова ИИ, Блохина ОЕ. (2019). Де-\nфицит калия и магния, их роль в разви-\nтии сердечно-сосудистых заболеваний \nи возможность коррекции. Consilium \nMedicum. 21(1):67-73.\n11. Costello RB, Elin RJ, Rosanoff A, Wal-\nlace TC, Guerrero-Romero F, Hruby A et al. \n(2016). Perspective: the case for an evidence-\nbased reference interval for serum magne-\nsium: The time has come. AdvNutr. 7:977–93.\n12. Бекетова ГВ, Солдатова ОВ. (2015). \nАстения – «сели батарейки»? Физиолог-\nческие подходы к коррекции астенческих \nи психовегетативных нарушений у детей \nс хроническим гастродуоденитом. Пе-\nдиатрия. Восточная Европа. 2(10):62-74.\n13. Zhang X, Li Y, Del Gobbol C, Rosanoff \nA, Wang J, Zhang W et al. (2016). Effects \nof magnesium supplementation on blood \npressure: A meta-analysis of randomized \ndouble-blind placebo-controlled trials. Hy-\npertension. 68:324–33.\n14. Rosanoff A, Plesset MR. (2013). Oral \nmagnesium supplements decrease high \nblood pressure (SBP>155 mmHg) in hy-\npertensive subjects on anti-hypertensive \nmedications: a targeted meta-analysis. \nMagnesRes. 26:93–9. \n15. Гищак ТВ. Первинна артеріальна \nгіпертензія у дітей: системні механіз-\nми адаптації, диференційована терапія \n[Текст]: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук \n: 14.01.10 / Гищак Тетяна Віталіївна ; \nНац. мед. ун-т ім. О.О. Богомольця. – К., \n2017. – 36 с. \n16. Марушко ЮВ, Гищак ТВ. (2013). \nВплив комбінованого препарату магнію \nна астенічні прояви та якість нічного сну \nу дітей з первинною артеріальною гіпер-\nтензією. Соврем. Педиатрия. 3:94-9.\n17. Cao Y, Zhen S, Taylor AW, Appleton S, \nAtlantis E, Shi Z. (2018). Magnesium Intake \nand Sleep Disorder Symptoms: Findings \nfrom the Jiangsu Nutrition Study of Chinese \nAdults at Five-Year Follow-Up. Nutrients. \n10(10):1354.\n18. Abbasi B. (2012). The effect of mag-\nnesium supplementation on primary in-\nsomnia in elderly: A double-blind placebo \ncontrolled clinical trial. J. Res. Med. Sci. \n17(12):1161–9.\n19. Li Q, Wang N, Hu F, Li C, Li J, Yang G. \n(2016). Study of compound bismuth and \nmagnesium granules on clearance of heli-\ncobacter pylori infection in KM mice. Int J \nClinExp Med. 9(7):12888-12895.\n20. Lurbe E, Agabiti-Rosei E, Cruick-\nshank JK, Dominiczak  A, Erdine S, Hirth A, \net al. (2016). European Society of Hyperten-\nsion guidelines for the management of high \nblood pressure in children and adolescents. \nJ Hypertens. 34(10):1887-920.\n21. Рекомендації Української асоціації \nкардіологів із профілактики та лікуван-\nня артеріальної гіпертензії: Посібник \nдо Національної програми профілакти-\nки і лікування артеріальної гіпертензії. \n(2011). 5-те видання, випр. і доп. – К.: \nППВМБ: 80.\n22. Рекомендації Української асоціації \nкардіологів, Української асоціації ен-\nдокринних хірургів, асоціації нефро-\nлогів України з диференційної діагнос-\nтики артеріальних гіпертензій. (2014). \nАртериальная гипертензия. 3:64-93.\n23. Оновлена та адаптована клінічна на-\nстанова, заснована на доказах «Артері-\nальна гіпертензія» Наказ МОЗ України від \n24.05.2012 № 384. \n24. Baza FE, AlShahawi HA, Zahra S, \nAbdel Hakim RA (2016) Magnesium \nsupplementation in children with attention \ndeficit hyperactivity disorder. Egypt J Med \nHum Genet 17:63–70. \n25. Djokic G, Vojvodi/g252 P, Korcok D, Agic A, \nRankovic A, Djordjevic V, et al. (2019). The \nEffects of Magnesium – Melatonin – Vit B \nComplex Supplementation in Treatment of \nInsomnia. Open Access Maced J Med Sci. \n7(18):3101–3105. \n26. Dibaba DT, Xun P, Song Y, Rosanoff \nA, Shechter M, He K. (2017). The effect of \nmagnesium supplementation on blood pres-\nsure in individuals with insulin resistance, \nprediabetes, or noncommunicable chronic \ndiseases: a meta-analysis of randomized \ncontrolled trials. Am J ClinNutr. 106:921–9.\n27. Cao S, Hodges JK, McCabe LD, Weav-\ner CM. (2019). Magnesium Requirements in \nChildren: Recommendations for eevaluation \nand Comparison With Current Evidence for \nAdults. Nutrition Today. 54(5):195–206.\n28. Федосеенко МВ, Шиляев РР, Громо-\nва ОА, Петрова ОА, Копилова ЕБ, Кня-\nзева ИВ. Биологическая роль магния, \nкальция и цинка в регуляции функций и \nразвитии заболеваний пищеварительной \nсистемы у детей. Вопросы современной \nпедиатрии. 2003;2(6):67-72.\nСтатья поступила в редакцию 30.03.2020\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-5921 75\nЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ\nУДК 618.14-006.36-089\nLaparoscopic myomectomy in women with \nredroductive intentions (Literature review)\nI.Z. Gladchuk, G.V. Shitova, N.A. Zarzhitska\nOdessa National Medical University\nUterine fibroids are the most common benign tumors of the female genital tract and are associated with numerous clinical proble ms. \nLaparoscopic myomectomy is an absolute altermative to standard open surgical technique with comparable long-term results. Due t o the \nwide use and improvement of operational techniques with laparoscopic access, the pressing issue is possibility of its use in women, who have \nleiomyomas of the uterus and reрroductive intentions.\nThe attitude to the quality of endoscopic suturing of the uterus after the enucliation of the knot and capability of suture dur ing the next \npregnancy is controversial. The technical aspects of suture of uterine incisions and also experience and skill of a surgeon during myomectomy \ndeserves special attention. Uterine ruptures during the pregnancy and delivery are connected with violation of suture techniques – one-row \nuterine suture is compared with layering, and it’s extremely important for the full recreation of uterine-wall integrity after the removal of \nleiomyoma; wide use of electrocoagulation, which can lead to burns of myometrium with the further worsening of tissue regeneration.Given \nthe need for an individual approach to each patient with uterine fibroids and reproductive intentions, surgical technique, access, choice of \nenergy and suture are determined by each surgeon depending on the size, localization of uterine fibroids and clinical course to  obtain the \nmost effective postoperative result. \nThe article is dedicated to peculiarities of the laparoscopic myomectomy in women of reproductive age. Laparoscopic myomectomy, when \nperformed by an experienced surgeon, can be considered a safe technique with good results in terms of pregnancy outcome.\nKey words: uterine fibroids, fibroid, myomectomy, laparoscopy, surgical technique.\nЛапароскопічна консервативна міомектомія у пацієнток із репродуктивними намірами (Огляд \nлітератури)\nІ.З. Гладчук, Г.В. Шитова, Н.А. Заржицька\nМіома матки – найпоширеніша доброякісна пухлина жіночої репродуктивної системи, яка пов’язана з багатьма клінічними проблемами.  \nЛапароскопічна міомектомія – абсолютна альтернатива стандартній відкритій хірургії із зіставними віддаленими результатами. У зв ’язку  \nз широким використанням та вдосконаленням оперативних технік з лапароскопічним доступом сьогодні гостро стоїть питання можли-\nвості його застосування у жінок, які мають лейоміому матки та репродуктивні наміри. \nНеоднозначним є відношення до якості накладання ендоскопічного шва на матку після енуклеації вузла та спроможності шва під час \nнаступної вагітності. На особливу увагу заслуговують як технічні аспекти ушивання розрізу на матці, так і досвід та навички хір урга при \nпроведенні міомектомії. Розриви матки під час вагітності та пологів, за даними різних літературних джерел, пов’язані, як правил о, саме \nз порушенням техніки ушивання дефекту маткової стінки – однорядний шов на матці порівняно з пошаровим ушиванням, що вкрай \nнеобхідно для повноцінного відновлення цілісності стінки матки після видалення лейоміоми; широке застосування електрокоагуляції , \nвисока енергія якої може призвести до опіку міометрія з подальшим погіршенням процесів регенерації тканин. Ураховуючи необхідні сть \nіндивідуального підходу до кожної пацієнтки з міомою матки та репродуктивними намірами, хірургічну техніку, доступ, вибір енерг ій та \nшовного матеріалу визначає кожний хірург залежно від розміру, локалізації міоми матки та клінічного перебігу для отримання найб ільш \nефективного післяопераційного результату. \nСтаття присвячена огляду літератури щодо особливостей проведення лапароскопічної міомектомії у жінок репродуктивного віку. Лапа -\nроскопічну міомектомію, яку виконує досвідчений хірург, можна розглядати як безпечну процедуру з хорошими результатами наступни х \nвагітностей.\nКлючові слова: міома матки, фіброїд, міомектомія, лапароскопія, хірургічна техніка.\nЛапароскопическая консервативная миомэктомия у пациенток с репродуктивными намерениями \n(Обзор литературы)\nИ.З. Гладчук, А.В. Шитова, Н.А. Заржицкая\nМиома матки – самая распространенная доброкачественная опухоль женской репродуктивной системы, которая связана со многими кли-\nническими проблемами. Лапароскопическая миомэктомия – абсолютная альтернатива стандартной открытой хирургии с сопоставимы-\nми отдаленными результатами. В связи с широким использованием и улучшением оперативных техник с лапароскопическим доступом \nсегодня остро стоит вопрос возможности его применения у женщин с миомой матки и репродуктивными намерениями. \nНеоднозначным является отношение к качеству наложенного эндоскопического шва на матку после энуклеации узла и состоятельности \nшва во время последующей беременности. Особенного внимания заслуживают как технические аспекты ушивания дефекта маточной \nстенки, так и опыт и навыки хирурга при проведении миомэктомии. Разрывы матки во время беременности и родов, по данным лите-\nратурных источников, связаны, как правило, именно с нарушением техники ушивания дефекта маточной стенки – однорядный шов на \nматке по сравнению с послойным ушиванием, что необходимо для полноценного возобновления целостности стенки матки после уда-\nления миомы; частое использование электрокоагуляции, высокая энергия которой может привести к ожогу миометрия з последующим \nнарушением процессов регенерации тканей. Учитывая необходимость индивидуального подхода к каждой пациентке с миомой матки и \nрепродуктивными планами, хирургическую технику, доступ, выбор энергий и шовного материала определяет каждый хирург в зависимо-\nсти от размера, локализации миомы матки и клинического течения для получения более эффективного послеоперационного результата. \nСтатья посвящена обзору литературы относительно особенностей проведения лапароскопической миомэктомии у женщин репродуктив-\nного возраста. Лапароскопическую миомэктомию, которую выполняет опытный хирург, можно рассматривать как безопасную процедуру \nс хорошими результатами последующих беременностей. \nКлючевые слова:  миома матки, фиброид, миомэктомия, лапароскопия, хирургическая техника.\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-592176\nЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ\nD\nue to the wide use and improvement of operational techniques \nwith laparoscopic access, the pressing issue is possibility of its use \nin women, who have leiomyomas of the uterus and redroductive inten-\ntions [1, 2]. The attitude to the quality of endoscopic suturing of the \nuterus after the enucliation of the knot and capability of suture during \nthe next pregnancy is controversial [2, 3, 4]. The technical aspects of \nsuture of uterine incisions and also experience and skill of a surgeon \ndeserves special attention [2, 5]. Significant advantages of laparoscopy \nare also important due to absence of incision of anterior abdominal \nwall, a less pronounced pain syndrome, blood loss reduction, a shorter \nperiod of recovery and hospital stay. However, laparoscopic myomec-\ntomy requires more time for sugery, training and special equipment [3, \n4, 5, 6, 7]. Laparoscopic removal of large size fibroids from specific ar-\neas has a high intra-operaive risk including possible convertion to lap-\narotomy [3, 4, 8, 9, 10, 11]. Uterine ruptures during the pregnancy and \ndelivery are connected with violation of suture techniques — one-row \nuterine suture is compared with layering, and it’s extremely impor-\ntant for the full recreation of uterine-wall integrity after the removal \nof leiomyoma; wide use of electrocoagulation, which can lead to burns \nof myometrium with the further worsening of tissue regeneration [2, \n3, 8, 9, 10].However, this should not be a systematic contraindication \nto the attempt of vaginal birth in women with scar on the uterus af-\nter myomectomy [3, 8, 12]. Indirect MRI-based evidence indicates \ncomplete recovery of myometrium after caesarean section within 6 \nmonths, the required time between myomectomy and subsequent \npregnancy with optimal tissue repair [3, 13]. All patients undergoing \nlaparoscopic myomectomy should be informed of the risks of conver-\nsion laparotomy in about 8% of surgical procedures [3, 5, 8, 9, 10, 11].\nAlternative treatments for uterine fibroids in patients with re-\nproductive intentions\n1. Focused Energy Delivery Systems:\n1)  thermolysis, cryomyolysis: laparoscopic thermal coagulation or \ncryodestruction of myomatous nodes [5, 11, 13, 14]. It should be \nnoted that only one uterine fibroids can be treated in one proce-\ndure. However, safety / efficiency of the procedure isn’t fully re-\nsearched, there are following medical complictations: fever, need \nfor blood transfusion, conversion hysterectomy [3, 5, 8, 9, 14];\n2)  MR-guided focused ultrasound – limited use in women with \nuterine fibroids in patients with reproductive intentions.; need \nfor MRI, long-term intervention (from minutes to few hours) \n[3, 11, 13];\n3)  Radiofrequency myolysis is the new way of laparoscopic my-\nolysis, which includes delivery of radio frequency energy to \nmyoma under ultrasonic control [3, 11].\n2.  Laparoscopic-assisted myomectomy: if the size of the uterus al-\nlows, it can be removed through a mini-laparotomy incision to \ncomplete the suture; in some cases, it is possible to further palpate \nsmaller intramural nodes and remove them to reduce recurrence \nof leiomyoma and improve obstetric outcome [3, 8, 9, 15].\n3.Hand-assisted laparoscopy.\n4. Robotic assisted laparoscopy – only one study indicated that \nthis treatment is associated with more blood loss than standard lapa-\nroscopic myomectomy [3, 5].\n5. Ultraminilaparotomy: suturing of the uterus is performed \nthrough a 25 mm trocar incision, where the morcellator is inserted. \nThis intervention is recommended for minimally invasive treatment \nof large myomas (cases of effective treatment of leiomyoma larger than \n14 cm are described) [8].\n6. Traditional minilaparotomy is usually performed through a \n3–6 cm incision [3, 8, 10].\nIndications for laparoscopic myomectomy\nMost surgeons have their own criteria for laparoscopic myomec-\ntomy [5].\n1.  The presence of 1–3 intramural or subserous myomatous nodes \nup to 10 cm in diameter. They are also determined by the sur-\ngeon experience.\n2.  The presence of a node more than 15 cm or not more than 3 \nmyomatous nodes of 5 cm [9].\n3.  The presence of 1–3 intramural or subserous myomatous nodes \nless than 8 cm in diameter [11].\nCriteria for myomectomy for infertile patients (American Col-\nlege of Obstetricians and Gynecologists)\nIndications: uterine fibroids in patients as a possible factor in infer-\ntility or recurrent miscarriage. \nConfirmation of indications:\n1)  large uterine fibroids or specific localization is a possible factor \nin infertility; \n2)  there are no other causes of infertility or recurrent miscarriage.\nMyomectomy criteria for patients who wish to maintain the \nuterus (American College of Obstetricians and Gynecologists)\nIndications: uterine fibroids in patients who wish to maintain the \nuterus.\nConfirmation of indications:\n1)  asymptomatic uterine fibroids of such size that it can be pal-\npated transabdominally; patient has problems;\n2)  uterine fibroids, which is a possible cause of uterine bleeding \n(profuse bleeding with congestion or duration of more than 8 \ndays; anemia due to acute or chronic blood loss) [7].\nPreoperative preparation for conservative myomectomy\n1. Instrumental examination. Careful preoperative examination of \npatients with uterine fibroids using ultrasound and, if necessary, MRI \ndeserves special attention [3, 7]. This helps to clearly determine the \nnumber, size, localization of myomatous nodes, their relation to the \nuterine cavity and to the vessels [5, 16].\n2. Use of medicines.\n1)  Gonadotropin-releasing hormone agonists (GnRHa), com-\npared to placebo and in the absence of treatment, have \nadvantages in improving preoperative hemoglobin and he-\nmatocrit levels, reducing postoperative complications and \nhospital stay [5, 8]. With the use of GnRHa before myomec-\ntomy, there was a decrease in intraoperative blood loss [8]. \nIt is worth remembering the side effects of treatment with \nGnRHa in the form of pronounced hypoestrogenic effect, \nreduction of bone mineral density, recovery of the size of \nthe node in 2–3 months after treatment. GnRHa may cause \nsoftening of the myomatous node (development of degen-\nerative changes), complicating dissection with prolonged \nlaparoscopic intervention and increasing the risk of conver-\nsion laparotomy [3, 5, 6, 8, 9, 17]. \n2)  Ulipristal acetate is a selective progesterone receptor modu-\nlator. This drug can be used as a preoperative preparation in \nwomen of reproductive age with uterine fibroids and moderate \nor severe clinical manifestations up to 3 months. The perfect \nuse and effect of the drug is still being studied [3, 8].\n3. Correction of anemia. \nCorrection of anemia in patients with uterine fibroids, consid-\nering possible intraoperative complications such as bleeding (use of \nselective progesterone receptor modulators, GnRHa analogues in pre-\noperative preparation) is equally important [3, 8, 14, 16].\nAnesthesia\nEndotracheal anesthesia is classically used for analgesia. \nPort locations for laparoscopic myomectomy are traditional\nFirst in umbilical area for optics, second and third in inguinal ar-\neas for various instruments. However, in case of unusual or difficult \ncases, the location of the ports may be altered or an additional port \nmay be installed for the convenience of the surgeon and to improve \naccess to uterine fibroids (for example, in the middle line 2/3 of the na-\nvel to the womb) [2].There are enthusiasts who advocate single-port \n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-5921 77\nЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ\nlaparoscopy, but there is no evidence base for its benefits for laparo-\nscopic myomectomy [2, 5]. \nA uterine manipulator is used to improve exposure. Initial abdomi-\nnal examination (revision) is a visual inspection of the area under the \nfirst trocar to eliminate iatrogenic damage, then a clockwise examina-\ntion of the abdominal cavity, determine the pathological formation, \nseverity of adhesions. Revision allows to solve the fundamentally im-\nportant issues for conservative myomectomy intraoperatively: number, \nsize, localization of fibromyomas and their relationship between them-\nselves and vessels or adjacent organs, anatomical structures [7, 14].\nStages of conservative myomectomy\nIncision of tissues and removal of a myomatous node.\n2. Carrying out suturing of the formed defect of the uterine wall.\n3. Provision of stable hemostasis.\n4.  Removal of the myomatous node from abdominal cavity \n[4,6,7,17].\nTo improve the quality of surgical treatment by laparoscopy, pa-\ntients with uterine leiomyoma and reproductive intentions use a num-\nber of techniques: \n1. The use of techniques that reduce blood loss during surgery.\n2. Use of a certain kind of energy.\n3.  Surgical techniques for suturing the uterus using different types \nof suture material [6, 8, 18]. \nWays to reduce blood loss in myomectomy\nMyomectomy has traditionally been considered as surgery, which \nleads to a high risk of intraoperative blood loss. This is due to increased \nblood supply to the uterine fibroids [8]. It is worth saying that the \nfibroid itself has little vascularization, but the surrounding myome-\ntrium contains an extensive network of blood vessels. In this case, me-\nchanical obstruction of the venous drainage of the myometrium and \nendometrium with occlusion and dilation of the venous plexuses oc-\ncurs under the influence of myoma. Enucleation of intramural fibroids \nfrom a pseudocapsule may result in the risk of bleeding from adjacent \nblood vessels. ’Dead Space’, which is formed as a result of the enucle-\nation of fibroid, is a potential place for hematoma [17].\nThe following methods are available to reduce blood loss in myo-\nmectomy:\n1) preoperative use of drugs;\n2) occlusion of blood flow in vessels;\n3) chemical hemostasis;\n4) Surgical techniques of directorate [14, 17]. \n Physical occlusion of blood flow in vessels\n1. Use of tourniquets. Taylor et al. (2005) returned to the use of \nturnstiles for occlusion of each ovary and uterine arteries [19]. How-\never, the use of the method is limited by the size of the fibroid, espe-\ncially for uterine vessels [17, 20]. Literature sources have reported \nthat the use of pericervical tourniquets significantly reduces blood \nloss during myomectomy and the need for blood transfusions [3, 19].\n2. Ligation, uterine artery clipping; temporary occlusion of the \ninternal iliac arteries, which results in cessation of blood flow in the \nuterine arteries and myometrial perfusion processes. Thee processes \nprovide a significant reduction in intraoperative blood loss and helps \nto clearly define the boundaries of the myomatous node [11, 19, 20, \n21]. However, these surgical procedures should be performed by an \nexperienced surgeon, since there is always a risk of injury to the ves-\nsels [3, 17, 20]. Laparoscopic ligation of the uterine arteries has poten-\ntial advantages over UAE - avoiding non-selective embolization; less \npostoperative pain. In the writings on the subject described cases of \ntemporary paralysis of the obstructive nerve. Also described is a new \nprocedure - temporary occlusion of the uterine vessels using transvagi-\nnal Doppler-controlled clamping without laparoscopic access [20, 21]. \n3. Uterine embolization before myomectomy (UAE, in particular \nselective embolization). The use of UAE before myomectomy may be \nparticularly useful in women with large myomas when expecting mas-\nsive blood loss or bleeding risk comparable to the risk of conversion \nhysterectomy [5, 13, 19, 22]. A number of authors consider uterine \nfibroids treatment with UAE only for women who do not plan preg-\nnancy [11, 19]. UAE in conservative myomectomy for women wish-\ning to retain fertility, according to various sources, has the following \neffect on reproductive potential – non-selective embolization can lead \nto ovarian embolization, leading to decreased ovarian reserve; reduc-\ntion of adequate blood supply to the endometrium with subsequent \nimpaired implantation [5, 13, 22, 23]. \nIndications for UAE – symptomatic LM (hemorrhagic, pain); \nisthmus localization of uterine fibroids; submucosal uterine fibroids; \ncentripetal growth of the uterine node; asymptomatic LM size greater \nthan 14 weeks of pregnancy; by number – 5 or more knots with a di-\nameter of more than 3 cm; relapse of LM after treatment; not bearing \nand infertility (with multiple uterine fibroids, ineffectiveness of previ-\nous treatment, at high risk during conservative myomectomy); as a \nstage of preoperative preparation [7, 19, 22]. Contraindications to the \nUAE: infectious diseases of pelvic organs, suspected leiomyosarcoma; \nsubserous node on a thin leg [5, 7, 22].\nChemical hemostatics\n1.  Vasopersin (a hormone that can lead to vascular spasm and re-\nduction of myometrium; reduces both blood loss and the need \nto use electrocoagulation - preserving the surrounding myome-\ntrium) [3, 5]. There have been several reports of cardiovascular \ncollapse after intramiometric injection, which requires the cor-\nrect dilution and communication with the anesthesiologist [3]. \nIn one of the studies, diluted vasopressin (20 units in 100 ml of \nsaline solution) introduced into the uterine incision has an ef-\nfect that can be compared with mechanical vascular occlusion \n- Penrose drain, turnstile) [3, 5, 8, 9].\n2.  Bupivacaine 50 ml 0.25% + 0.5 ml (1mg / ml) epinephrine – re-\nduction of intraoperative blood loss, total surgery time, myoma \nenucleation time [3, 8]. There are works that used hydroprepa-\nration of the myometrium in the projection of the incision of the \nuterus, which used a solution of adrenaline and methergrebrev \n(400 ml of saline, 1 mm 0.1% adrenaline hydrochloride, 0.2 mg \nof methylergobervine). However, vasoconstrictors also have a \ndownside, in particular – it is difficult to visualize bleeding ves-\nsels, which can be a threat of late blood loss and hematoma in \nthe projection of the suture [8].\n3.  Tranexamic acid (antifibrinolytic action, plasminogen inhibi-\ntor) [3].\n4.  Misoprostol (prostaglandin E1 analogue) is used intravaginally \n(Celik and Sapmaz 400 mg are used once). It reduces the blood \nflow in the uterine arteries and increases the contractile capac-\nity of the myometrium, which provides a significant reduction \nin perioperative, intraoperative blood loss and blood transfu-\nsion levels [3, 8].\n5.  Oxytocin intravenously: data indicating the effectiveness of the \ndrug in reducing intraoperative blood loss; according to other \nsources, no significant difference was found between oxytocin \nuse with and without laparoscopic myomectomy [3, 6].\nKind of energy\nImpaired tissue repair processes after coagulation use adversely \naffect the ability of the scar on the uterus at subsequent pregnancy \n[4, 6, 7]. Today, with conservative myomectomy, ultrasonic scalpel is \npreferred, its effect is due to the effect of cavitation; the formation of \nhigh-amplitude ultrasonic vibrations leads to rupture of membranes \nwithout thermal tissue damage and charring [5, 6, 7, 14]. Also, when \nusing an ultrasonic scalpel, unlike laser and electricity, a strip is not \nformed on the site of coagulation that can be reinforced and lead to \nvessels with the subsequent occurrence of bleeding; no perifocal vas-\ncular reaction; less pronounced pain syndrome in the postoperative \nperiod. This method is safe because electric current through the wom-\nan’s body does not pass [5, 6, 8]. \n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-592178\nЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ\nMonopolar coagulation is not used in conservative myomectomy, \nsince it has a damaging effect on the edges of the wound. Bipolar co-\nagulation through technological features does not allow a linear cut, \nwhich is extremely necessary for conservative myomectomy; provides \ngood point hemostasis [4, 6, 7, 8, 9, 10]. \nSurgical dissection techniques\nThe incision of the serous membrane of the uterus is determined \nby the size, number and localization of leiomyomas and their prox-\nimity to the uterine vessels and fallopian tubes. To reduce the risk of \njoint formation, the authors indicate the choice of a single, anterior, \nmedian vertical incision to remove as many leiomyomas without \nopening the uterine cavity [8]. At deep arrangement of transmural \nmyomatous nodes it is possible to leave a pseudocapsule of a leio-\nmyoma that allows not to open a uterine cavity. At this stage, ac-\ncording to some authors, it is possible to enter 5 units of oxytocin \nintravenously to reduce the uterus and «birth» of other nodes, which \nfacilitates their excretion [8, 17]. Traditional vertical incision is used \nto reduce the risk of uterine lengthening and damage to the fallopian \ntubes, ligaments, and vessels. A horizontal incision is recommend-\ned to prevent the section of vessels going transversely to minimize \nblood loss [8]. In addition, by closing the incision of the uterine wall, \nthe placement of vertical sutures perpendicular to the blood vessels \nalso contributes to hemostasis [7, 8, 17]. \nDuring a dissection, leiomyoma is captured by a hook, using a \ntraction appropriate to the size of the site. You can use laparoscopic \nball forceps with traction and contraction to maximize atraumatic \natrial node myometrium. The selection of fibroids is mainly blunt with \nthe use of atraumatic clamp or laparoscopic scissors [6, 8]. With tight \nfusion of the leiomyoma capsule and myometrium, it is necessary to \ndissect the tissues with the help of ultrasonic energy in the cutting \nmode, which will minimally injure the adjacent myometrium [7, 8, \n14]. After isolation of the myomatous node, it is necessary to be sure \nthat there are no gaping vessels in the area of his bed, which can bleed \nsignificantly and lead to hematoma. For hemostasis it is necessary to \napply bipolar coagulation in the mode of coagulation or suturing of \nblood vessels. It should be remembered that excess coagulation can \nlead to the disruption of the postoperative scar on the uterus during \npregnancy [8]. During conservative myomectomy, all visible nodes \nshould be removed. It is advisable not to open the uterine cavity, but if \nit happens, it should be sutured with intermittent extramural sutures \nusing Vicryl 2-0 [4, 6, 17].\nClosing. During the conservative myomectomy, special attention \nis paid to suture material. The physicochemical properties of the su-\nture affect the reaction of the surrounding tissues [10].\nOptions for suture with conservative myomectomy\n1.  Wicker coating material (Vicryl, Vicryl Rapide ,Vicryl Plus \n(polyglactin).\n2.  Monofilaments (Monocryl (polygecapron), PDS (polydioxa-\nnone). \n3.  Self-locking suture material – unidirectional, bidirectional \nthread (polydioxanone with notches) [6, 10, 18].\nStages of overlay seams for the uterus:\n1. Conclusion of the first starting seam.\n2.Production of myometry suture.\n3.Production of fixation of the last final seam [6]. During the ex-\ntraction of myometrial defect, separate muscle-muscle endosches us-\ning a method of extracorporeal tying nodes using a pusher. However, \na number of surgeons choose the technique of intracorporeal tying \nnodes [14]. For this purpose, a synthetic material that resolves (Vic-\nryl+ 2-0 and/or Monocryl+ 2-0). In order to prevent the formation of \nhematoma in the area of the myomatous node, an extraction of myom-\netry defect is carried out layer with the overlap of several sutures [5, 6, \n8, 9]. Adequate closure of the dead space is necessary to reduce the risk \nof local hematoma. For this purpose, a discontinuous figure-of-eight \nsuture can be used (Vicryl 1/0) [4, 6, 8, 10, 17]. \nPGA – suture material: the main feature of the application of this \nsuture material is the need to hold with the assistant of each length-\nened stitch with an atraumatic laparoscopic clamp closer to the tis-\nsues in tension, in order to avoid the dissolution of previously applied \nsutures. The starting suture with fixation of four multi-directional \nnodes: double direct, single feedback and again single straight. This \nis necessary to ensure adequate stretching of the thread, dense fasten-\ning of the thread in the tissue of the uterus without the risk of further \ndissolution of the seam. When the thread is carried out through myo-\nmetrium, it is necessary to leave a sufficient thread. At the end of the \nsuture of myometrium thread is brought to the first inject and binds \nto the previously left free end of the thread with four nodes. The first \nrow: musculoskeletal – it is necessary to grasp the bed of the node to \navoid the formation of cavities, where hematoma can be formed. This \nwould counteract the formation of a complete scar. The second row: \nserous-muscular – constant retention of the thread tension to avoid \nits dissolution and formation of a full-fledged seam, which ensures the \ncompleteness of healing of the defect of the uterine wall [6, 18]. \nWith the seizure of the bottom of the bed – the thread extends to the \nloop and the needle runs through the loop – the primary fixation of \nthe suture. Subsequent suturing is performed intracorporally (as with \nPGA). First, the musculoskeletal series is superimposed, and then \nsurgeons superimpose the serous muscle. The notches on the thread \nprovide anchoring it into the uterine tissue, which eliminates the pos-\nsibility of its dissolution. After all the seams are applied, the thread is \ncut into the warp as there is no need for tying the knot. Evacuation of \nmyomatous node from abdominal cavity [6, 18].\nMyomatous node can be removed from abdominal cavity in \nseveral ways transvaginal (colpotomy), transabdominally (through \nthe port after incision of myoma into several parts; possible removal of \nmyoma through postoperative scar; in particular after appendectomy; \nmorcellation) [4, 5, 8, 14]. \nMorcellation may be accompanied by complications such as \nvascular injury or injury to organs when using the moving blade. It \nis especially important to remember that the molding can lead to the \ndissemination of pieces of uterine myoma with the formation of levo-\nmoomomatosis or a more dangerous complication – dissemination \nof random leimoosarcoma [3, 4]. This can be avoided using a special \ncontainer, where the myomatous node is placed with subsequent \nmolding inside [5, 8, 9, 10]. Also described is partial methylation of the \nmyomatous node, which is bound to the uterine wall, with extremely \nimportant to visualize the end of the micolator within the mioma [8]. \nSometimes the size of the node requires a mini laparotomy or col-\npotomy for removing it from the abdominal cavity. In the event of re-\nmoving multiple myomatous nodes, colpotomy significantly reduces \nthe duration of surgical intervention [3, 8].\nAnti-adhesive agents\nMyomectomy is a surgery, which is accompanied by an increased \nrisk of joint formation. The risk factors for spike formation are deter-\nmined by the length of the incision of the uterine wall, the number of \nremoved nodes and their largest size, the location of the incision along \nthe posterior uterine wall, the number of nodes on the uterine wall, the \nduration of surgery [4, 17]. It is very important to adhere to the surgi-\ncal technique for myomectomy, namely – careful treatment of tissues, \ncareful hemostasis, removal of foreign bodies. Reducing the duration \nof pneumoperitoneum also reduces the formation of pneumonia.\nSpecial attention is paid to sewing technique. The incision is lo-\ncated in the area of the bottom or front wall of the uterus, which has a \nlower risk of adhesion than the posterior wall [8, 9, 17]. \nAmong the anti-adhesive barriers for laparoscopic myomectomy, \nthe use of agents based on oxidized cellulose (Interceed) is described. \nInterceed loses its effectiveness in the presence of blood or excess peri-\ntoneal fluid. In the absence of reliable hemostasis, Core-Tech (polytet-\nrafluoroethylene barrier) is preferred. Barriers based on sodium hyal-\nuronate and carboxymethylcellulose showed no significant results in \n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-5921 79\nЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ\nreducing the formation of postoperative joints [8]. The evidence base \nwith practical guidelines for the use of anti-adhesive barriers is absent \n[3, 8, 9, 11, 17].\nComplications after conservative myomectomy\n1) early complications – intraoperative bleeding, traumatic le-\nsions of the vessels and pelvic organs:\n-  when penetrating into the abdominal cavity; \n-  when leaching myomatous node from his bed and suturing the \ndefect of the uterus;\n-  during morcellation of the myomatous node with dissemination \nof myoma tissue [4];\n-  imperfect hemostasis, \n-  burns, violation of the integrity of the intestine, bladder, \nureter with atypical localization of nodes and disorders of \nnormal anatomy of the pelvic organs, including the uterus \n[4, 8, 9, 10].\n2) late complications: pain syndrome, purulent-septic complica-\ntions, uterine scar failure with the formation of niches, uterine rup-\ntures during pregnancy and childbirth, miscarriage [4, 5].\nCONCLUSIONS\nMyomectomy is a widespread method of surgical treatment of pa-\ntients with uterine fibroids, which enables the elimination of benign \ntumor and allows the uterus to be preserved for reproductive function. \nGiven the need for an individual approach to each patient with uter-\nine fibroids and reproductive intentions, surgical technique, access, \nchoice of energy and suture are determined by each surgeon depend-\ning on the size, localization of uterine fibroids and clinical course to \nobtain the most effective postoperative result.\nСведения об авторах\nГладчук Игорь Зиновьевич  – Кафедра акушерства и гинекологии № 1 Одесского национального медицинского университета \n№ 1, 65000, г. Одесса, пер. Валиховский, 2; тел.: (048) 723-33-24\nШитова Анна Валентиновна  – Кафедра акушерства и гинекологии № 1 Одесского национального медицинского университета \n№ 1, 65000, г. Одесса, пер. Валиховский, 2; тел.: (067) 484-11-64. Е-mail: shytovaonmu@gmail.com\nЗаржицкая Наталия Анатольевна  – Кафедра акушерства и гинекологии № 1 Одесского национального медицинского \nуниверситета № 1, 65000, г. Одесса, пер. Валиховский, 2; тел.: (097) 953-00-63. Е-mail: zargytska@ukr.net\nLITERATURE\n1. Wright K.N. Leiomyomas in adoles-\ncents /K.N. Wright, M.R. Laufer//Fertil \nSteril. – 2011. – Vol. 95. – P. 2434. \n2. Agdi M. Endoscopic managemen to \nfuterine fibroids / M. Agdi, T. Tulandi // \nBest Practice & Research Clinical Obstet-\nrics and Gynaecology. – 2008. – Vol. 22, \n№ 4. – P. 707–716.\n3.The Management of Uterine Leiomyo-\nmas. J Obstet Gynaecol Can. – 2015. – \n№ 37 (2). – P. 157–178.\n4. Zaporozhan V.N. Conservative Myo-\nmectomy / V.N. Zaporozhan, I.I. Glad-\nchuk, N.N. Rozhkovska // Zaawansowane \ntechniki laparoskopowe w ginekologii. – \nLodz, 2005. – P. 127–129.\n5. Sarah Hagood Milton MD; Chief Edi-\ntor: Michel E Rivlin, MD .Gynecologic \nMyomectomy Treatment & Manage-\nment.http://emedicine.medscape.com/\narticle/267677-treatment#a1133. \n6. Гаврилов М.В. Оценка эффективности \nприменения современного шовного \nматериала при лапароскопической \nмиомэктомии: Автореф. дис. … канд. \nмед. наук : 14.01.01 – Москва, 2016. \n– 25 с.\n7. Акушерство та гінекологія : нац. під-\nруч. для студ. вищ. мед. навч. закл. \nIV рівня акредитації, лікарів-інтернів і \nлікарів-курсантів вищ. мед. навч. закл. \n(ф-тів) післядипл. освіти: у 4 т. Т. 4 : \nОперативна гінекологія / В.М. Запо-\nрожан, Т.Ф. Татарчук, І.З. Гладчук та \nін.; за ред. акад. НАМН України, проф. \nВ.М. Запорожана. – К.: ВСВ «Медици-\nна», 2013. – 696 с.\n8. Frishman G.N. Myomas and myomec-\ntomy /G.N. Frishman, M.W. Jurema //\nJournal of Minimally Invasive Gynecology. \n– 2005. – № 12. – P. 443–456.\n9. Mohammed Agdi MD, Togas Tulandi \nMD, MHCM. Endoscopic management of \nuterine fibroids. Best Practice & Research \nClinical Obstetrics and Gynaecology. – \n2008. – Vol. 22, № 4. – Р. 707–716, \ndoi:10.1016/j.bpobgyn.2008.01.011 \navailable online at http://www.sciencedi-\nrect.com \n10. Horng H.-C. Review of myomectomy \n/ H.-C. Horng, K.-C. Wen, W.-H. Su // \nTaiwanese Journal of Obstetrics & Gyne-\ncology. – 2012. – № 51. – P. 7–11.\n11. Marret H. Therapeutic management \nof uterine fibroid tumors: updated French \nguidelines / H. Marret, X. Fritel, L. Oul-\ndamer // European Journal of Obstetrics \n& Gynecology and Reproductive Biology. \n– 2012. – № 165. – P. 156–164.\n12. Viswanathan M. Management of \nUterine Fibroids: An Update of the Evi-\ndence / M. Viswanathan, K. Hartmann, \nN. McKoy // Evidence Report / Technol-\nogy Assessment – 2014. – № 154.\n13. Nirmala Duhan, Daya Sirohiwal \nUterine myomas revisited Department \nof Obstetrics and Gynecology, Pt. B.D. \nSharma Post Graduate Institute of Medi-\ncal Sciences, Rohtak, Haryana, India \nEuropean Journal of Obstetrics & Gy-\nnecology and Reproductive Biology 152 \n(2010) 119–125. \n14. Запорожан В.М. Оперативна гіне-\nкологія : практ. порадник / В.М. За-\nпорожан. – Одеса : Одес. держ. мед. \nун-т, 2006. – 448 с. \n15. Prapas Y. Laparoscopy vs lapa-\nroscopically assisted myomectomy in \nthe managemen to futerine myomas: \na prospective study /Y. Prapas, I. Ka-\nlogiannidis, N. Prapas, [et al.] // Am \nJ ObstetGynecol. – 2009. – Vol. 200. \n–P. 144. \n16. Gupta S. Clinical presentation of fi-\nbroids /S. Gupta, J. Jose, I. Manyonda //\nBest Practice & Research Clinical Obstet-\nrics and Gynaecology. – 2008. – Vol. 22, \n№ 4. – P. 615–626. \n17. DeSilva C. Conventional myomectomy \nN. Mukhopadhaya /C. DeSilva, I.T. Man-\nyonda // Best Practice & Research Clini-\ncal Obstetrics and Gynaecology. – 2008. \n– Vol. 22, № 4. – P. 677–705. \n18. Tulandi T, Einarsson JI. The use of \nbarbed suture for laparoscopic hyster-\nectomy and myomectomy: a systematic \nreview and meta-analysis. Journal of Min-\nimally Invasive Gynecology 2014; 21(2): \nр.210-216. [PubMed]. \n19. Holub Z. Laparoscopic uterine artery \nocclusion versus uterine fibroid emboliza-\ntion /Z. Holub, M. Mara, J. Eim. – 2006. \n– P. 44–45. \n20. Kavoussi S.K. Uterine Leiomyomas \n/S.K. Kavoussi, L. Kumetz, M.G. Christ-\nman // Menstruation and menstrual dis-\norders S. Sen, M.A. Lumsden Elsevier \nLimited. – 2011. – P. 449–471. \n21. Alborzi S.A Comparison of com-\nbined laparoscopic uterine artery li-\ngation and myomectomy versus lapa-\nroscopic myomectomy in treatment \nof symptomatic myoma /S. Alborzi, \nE. Ghannadan, S. Alborzi//Fertility and \nSterility. – 2009. – Vol. 92, № 2. – \nP. 742–747. \n22. Косей Н.В. Лейоміома матки \n(клініка, патогенез, діагностика та \nлікування): Автореф. дис. … д-ра мед. \nнаук: спец. 14.01.01 / Н.В. Косей. – К., \n2009. – 36 с. \n23. Bratby M.J. RCP, FRCR Special-\nist Registrar in Clinical Radiology A.-\nM. Belli FRCR Consultant Radiologist \nReader in Interventional Radiology. \nDepartment of Radiology, St George’s \nHospital, Blackshaw Road, Tooting, \nLondon SW17 OQT, UK Radiological \ntreatment of symptomatic uterine \nfibroids. BestPractice & Research Clinical \nObstetrics and Gynaecology. – 2008. – \nVol. 22, № 4. – Р. 717–734. \nСтатья поступила в редакцию 05.02.2020\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-592180\nЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ\nУДК 618.14-006.36-089\nЛапароскопічна консервативна міомектомія у \nпацієнток із репродуктивними намірами (Огляд \nлітератури)\nІ.З. Гладчук, Г.В. Шитова, Н.А. Заржицька\nОдеський національний медичний університет\nМіома матки – найпоширеніша доброякісна пухлина жіночої репродуктивної системи, яка пов’язана з багатьма клінічними проблема-\nми. Лапароскопічна міомектомія – абсолютна альтернатива стандартній відкритій хірургії із зіставними віддаленими результатами. У \nзв’язку з широким використанням та вдосконаленням оперативних технік з лапароскопічним доступом сьогодні гостро стоїть питання \nможливості його застосування у жінок, які мають лейоміому матки та репродуктивні наміри. \nНеоднозначним є відношення до якості накладання ендоскопічного шва на матку після енуклеації вузла та спроможності шва під час \nнаступної вагітності. На особливу увагу заслуговують як технічні аспекти ушивання розрізу на матці, так і досвід та навички хір урга \nпри проведенні міомектомії. Розриви матки під час вагітності та пологів, за даними різних літературних джерел, пов’язані, як пр авило, \nсаме з порушенням техніки ушивання дефекту маткової стінки – однорядний шов на матці порівняно з пошаровим ушиванням, що \nвкрай необхідно для повноцінного відновлення цілісності стінки матки після видалення лейоміоми; широке застосування електроко-\nагуляції, висока енергія якої може призвести до опіку міометрія з подальшим погіршенням процесів регенерації тканин. Ураховуючи  \nнеобхідність індивідуального підходу до кожної пацієнтки з міомою матки та репродуктивними намірами, хірургічну техніку, доступ , \nвибір енергій та шовного матеріалу визначає кожний хірург залежно від розміру, локалізації міоми матки та клінічного перебігу д ля \nотримання найбільш ефективного післяопераційного результату. \nСтаття присвячена огляду літератури щодо особливостей проведення лапароскопічної міомектомії у жінок репродуктивного віку. \nЛапароскопічну міомектомію, яку виконує досвідчений хірург, можна розглядати як безпечну процедуру з хорошими результатами \nнаступних вагітностей.\nКлючові слова: міома матки, фіброїд, міомектомія, лапароскопія, хірургічна техніка.\nLaparoscopic myomectomy in women with redroductive intentions (Literature review)\nI.Z. Gladchuk, G.V. Shitova, N.A. Zarzhitska\nUterine fibroids are the most common benign tumors of the female genital tract and are associated with numerous clinical problems. Laparoscopic \nmyomectomy is an absolute altermative to standard open surgical technique with comparable long-term results. Due to the wide use and \nimprovement of operational techniques with laparoscopic access, the pressing issue is possibility of its use in women, who have leiomyomas of the \nuterus and reрroductive intentions.\nThe attitude to the quality of endoscopic suturing of the uterus after the enucliation of the knot and capability of suture during the next pregnancy \nis controversial. The technical aspects of suture of uterine incisions and also experience and skill of a surgeon during myomectomy deserves special \nattention. Uterine ruptures during the pregnancy and delivery are connected with violation of suture techniques – one-row uterine suture is \ncompared with layering, and it’s extremely important for the full recreation of uterine-wall integrity after the removal of leiomyoma; wide use of \nelectrocoagulation, which can lead to burns of myometrium with the further worsening of tissue regeneration.Given the need for an individual \napproach to each patient with uterine fibroids and reproductive intentions, surgical technique, access, choice of energy and suture are determined \nby each surgeon depending on the size, localization of uterine fibroids and clinical course to obtain the most effective postoperative result. \nThe article is dedicated to peculiarities of the laparoscopic myomectomy in women of reproductive age. Laparoscopic myomectomy, when \nperformed by an experienced surgeon, can be considered a safe technique with good results in terms of pregnancy outcome.\nKey words: uterine fibroids, fibroid, myomectomy, laparoscopy, surgical technique.\nЛапароскопическая консервативная миомэктомия у пациенток с репродуктивными намерениями \n(Обзор литературы)\nИ.З. Гладчук, А.В. Шитова, Н.А. Заржицкая\nМиома матки – самая распространенная доброкачественная опухоль женской репродуктивной системы, которая связана со многими кли-\nническими проблемами. Лапароскопическая миомэктомия – абсолютная альтернатива стандартной открытой хирургии с сопоставимы-\nми отдаленными результатами. В связи с широким использованием и улучшением оперативных техник с лапароскопическим доступом \nсегодня остро стоит вопрос возможности его применения у женщин с миомой матки и репродуктивными намерениями. \nНеоднозначным является отношение к качеству наложенного эндоскопического шва на матку после энуклеации узла и состоятельности \nшва во время последующей беременности. Особенного внимания заслуживают как технические аспекты ушивания дефекта маточной \nстенки, так и опыт и навыки хирурга при проведении миомэктомии. Разрывы матки во время беременности и родов, по данным лите-\nратурных источников, связаны, как правило, именно с нарушением техники ушивания дефекта маточной стенки – однорядный шов на \nматке по сравнению с послойным ушиванием, что необходимо для полноценного возобновления целостности стенки матки после уда-\nления миомы; частое использование электрокоагуляции, высокая энергия которой может привести к ожогу миометрия з последующим \nнарушением процессов регенерации тканей. Учитывая необходимость индивидуального подхода к каждой пациентке с миомой матки и \nрепродуктивными планами, хирургическую технику, доступ, выбор энергий и шовного материала определяет каждый хирург в зависимо-\nсти от размера, локализации миомы матки и клинического течения для получения более эффективного послеоперационного результата. \nСтатья посвящена обзору литературы относительно особенностей проведения лапароскопической миомэктомии у женщин репродуктив-\nного возраста. Лапароскопическую миомэктомию, которую выполняет опытный хирург, можно рассматривать как безопасную процедуру \nс хорошими результатами последующих беременностей. \nКлючевые слова:  миома матки, фиброид, миомэктомия, лапароскопия, хирургическая техника.\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-5921 81\nЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ\nУ \nзв’язку з широким використанням та вдосконаленням \nоперативних технік з лапароскопічним доступом сьо-\nгодні гостро стоїть питання можливості його застосування \nу жінок, які мають лейоміому матки та репродуктивні на-\nміри [1, 2]. Неоднозначним є відношення до якості накла-\nдання ендоскопічного шва на матку після енуклеації вузла \nта спроможності шва під час наступної вагітності [2, 3, 4]. \nНа особливу увагу заслуговують як технічні аспекти уши-\nвання розрізу на матці, так і досвід та навички хірурга при \nпроведенні лапаротомічної і лапароскопічної міомектомії \n[2, 5]. Важливими є також і суттєві переваги лапароскопії, \nа саме – відсутній розріз передньої черевної стінки, менш \nвиражений больовий синдром, зменшена крововтрата, ко-\nротший період реабілітації та перебування у стаціонарі. \nПроте лапароскопічна міомектомія потребує більшого часу \nдля виконання операції, тренування, спеціального облад-\nнання [3, 4, 5, 6, 7].\nЛапароскопічне видалення фіброїдів великих роз-\nмірів, специфічної локалізації (нижній сегмент, переши-\nйок) може становити серйозні інтраопераційні ризики з \nможливою конверсією на лапаротомію [3, 4, 8, 9, 10, 11]. \nРозриви матки під час вагітності та пологів, за даними \nрізних літературних джерел, пов’язані, як правило, саме \nз порушенням техніки ушивання дефекту маткової стінки \n– однорядний шов на матці порівняно з пошаровим уши-\nванням, що вкрай необхідно для повноцінного відновлен-\nня цілісності стінки матки після видалення лейоміоми; \nшироке застосування електрокоагуляції, висока енергія \nякої може призвести до опіку міометрія з подальшим по-\nгіршенням процесів регенерації тканин [2, 3, 8, 9, 10]. Од-\nнак це не повинно стати систематичним протипоказанням \nдо спроби вагінальних пологів у жінок з рубцем на матці \nпісля міомектомії [3, 8, 12]. \nОпосередковані докази, засновані на даних МРТ, свідчать \nпро повноцінне відновлення міометрія після кесарева роз-\nтину протягом 6 міс – часу між міомектомією та наступною \nвагітністю, необхідного для оптимальної репарації тканин [3, \n13]. Усі пацієнтки, які підлягають лапароскопічній міомекто-\nмії, повинні бути проінформовані про ризики конверсійної \nлапаротомії у близько 8% випадків проведення оперативного \nвтручання [3, 5, 8, 9, 10, 11].\nАльтернативні методики лікування міоми матки у паці-\nєнток з репродуктивними намірами\n1. Focused Energy Delivery Systems: \n1)  термоміолізис, кріоміолізис: проведення лапароскопіч-\nної теплової коагуляції або кріодеструкції міоматозних \nвузлів [5, 11, 13, 14]. Слід зазначити, що за одну про-\nцедуру можна проводити лікування лише однієї міоми \nматки. Проте безпечність / ефективність процедури \nдосліджена недостатньо, описані наступні ускладнен-\nня: гарячка, необхідність переливання крові, конвер-\nсійна гістеректомія [3, 5, 8, 9, 14]; \n2)  MR-guided focused ultrasound – обмежене використан-\nня у жінок з міомою матки та репродуктивними намі-\nрами; необхідність наявності МРТ, тривале втручання \n(від хвилин до декількох годин) [3, 11, 13]; \n3)  Radiofrequency myolysis – новий розвиток лапароско-\nпічного міолізису, що включає доставку радіочастотної \nенергії до міоми під ультразвуковим контролем [3, 11]. \n2. Лапароскопічно асистована міомектомія:  якщо дозво-\nляє розмір матки, вона може бути виведена через міні-лапа-\nротомічний розріз для завершення накладання шва; у деяких \nвипадках можна додатково пропальпувати менші інтраму-\nральні вузли та видалити їх із забезпеченням зменшення \nризику рецидиву лейоміоми та покращення акушерського \nрезультату [3, 8, 9, 15].\n3. Hand-assisted laparoscopy.\n4. Robotic assisted laparoscopy – лише в одному досліджен-\nні зазначено, що даний метод лікування асоційований з біль-\nшою крововтратою порівняно зі стандартною лапароскопіч-\nною міомектомією [3, 5].\n5. Ультрамінілапаротомія:  ушивання матки проводиться \nчерез 25 мм троакарний розріз, куди вводиться морцелятор. \nДане втручання рекомендоване для мінімально інвазивного \nлікування великих міом (описані випадки ефективного ліку-\nвання лейоміом розміром понад 14 см) [8].\n6. Традиційна мінілапаротомія:  успішно виконується че-\nрез 3–6 см розріз [3, 8, 10].\nПоказання до лапароскопічної міомектомії\nБільшість хірургів мають власні критерії для лапароско-\nпічної міомектомії [5].\n1.  Наявність 1–3 (не більше 5) інтрамуральних або суб-\nсерозних міоматозних вузлів розмірами до 10 см в діа-\nметрі; також визначаються досвідом хірурга.\n2.  Наявність одного вузла більше 15 см або не більше 3 \nміоматозних вузлів по 5 см [9]. \n3.  Наявність 1–3 інтрамуральних або субсерозних міома-\nтозних вузлів діаметром менше 8 см [11].\nКритерії міомектомії для безплідних пацієнток  \n(American College of Obstetricians and Gynecologists).\nПоказання:  міома матки у пацієнток як можливий фактор \nбезплідності або звичного невиношування вагітності. \nПідтвердження показань: \n1)  наявність міоми матки великих розмірів або специфіч-\nної локалізації є можливим фактором безплідності; \n2)  інші причини безплідності чи звичного невиношуван-\nня вагітності відсутні.\nКритерії міомектомії для пацієнток, які бажають зберег-\nти матку  (American College of Obstetricians and Gynecologists)\nПоказання: міома матки у пацієнток, які бажають зберег-\nти матку. \nПідтвердження показань:  \n1)  безсимптомна міома матки таких розмірів, що її можна \nпропальпувати трансабдомінально, наявні скарги; \n2)  міома матки, яка є можливою причиною маткових кро-\nвотеч (профузні кровотечі зі згустками або тривалістю \nпонад 8 днів; анемія за рахунок гострої чи хронічної кро-\nвовтрати) [7].\nПередопераційна підготовка до консервативної міомектомії\n1. Інструментальне дообстеження.  На особливу увагу за-\nслуговує ретельне передопераційне дообстеження пацієнток \nз міомою матки із застосуванням ультразвукового досліджен-\nня, а за необхідності – МРТ [3, 7]. Це допомагає чітко визна-\nчити кількість, розмір, локалізацію міоматозних вузлів, їхнє \nвідношення до порожнини матки та до судин [5, 16].\n2. Використання медикаментів.\n1)  Агоністи гонадотропін-рилізинг-гормонів (аГнРГ) по-\nрівняно з плацебо та за відсутності лікування мають \nпереваги у покращанні передопераційного рівня гемо-\nглобіну та гематокриту, зменшенні післяопераційних \nускладнень та часу перебування у стаціонарі [5, 8]. При \nзастосуванні аГнРГ перед міомектомією спостерігало-\nся зменшення інтраопераційної крововтрати [8]. Слід \nпам’ятати про побічні ефекти лікування аГнРГ у формі \nвираженого гіпоестрогенного впливу, зменшення міне-\nральної щільності кісткової тканини, відновлення роз-\nмірів вузла через 2–3 міс після лікування. На тлі засто-\nсування аГнРГ можливе розм’якшення міоматозного \nвузла (розвиток дегенеративних змін), що ускладнює \n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-592182\nЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ\nдисекцію з подовженням часу лапароскопічного втру-\nчання та підвищує ризик конверсійної лапаротомії [3, \n5, 6, 8, 9, 17]. \n2)  Уліпристалу ацетат – селективний модулятор рецеп-\nторів прогестерону. Даний препарат може використо-\nвуватися у якості передопераційної підготовки у жінок \nрепродуктивного віку з міомою матки та помірними чи \nтяжкими клінічними проявами до 3 міс. Досконале ви-\nкористання та дія препарату ще вивчаються [3, 8].\n3. Корекція анемії.  \nНе менш важливим є корекція анемії у пацієнток з міо-\nмою матки, ураховуючи можливі інтраопераційні ускладнен-\nня, такі, як кровотеча (застосування селективних модулято-\nрів прогестеронових рецепторів, аналогів ГнРГ у передопера-\nційній підготовці) [3, 8, 14, 16].\nЗнеболювання\nЗ метою знеболювання класично використовується ендо-\nтрахеальна анестезія.\nРозташування портів при лапароскопічній міомектомії\nУ більшості випадків традиційно використовується кла-\nсичне розташування портів: перший в умбілікальній ділянці \n– для оптики, другий та третій у здухвинних ділянках – для \nрізного інструментарію. Проте при нетипових чи складних \nвипадках розташування портів може бути змінено або вста-\nновлено додатковий порт для зручності хірурга та покращен-\nня доступу до міоми матки (наприклад, по середній лінії на \n2/3 відстані від пупка до лобка) [2]. Є ентузіасти, які висту-\nпають за однопортову лапароскопію, проте доказової бази \nщодо її переваг для лапароскопічної міомектомії немає. Для \nпокращення експозиції використовується матковий маніпу-\nлятор [2, 5]. \nПервинний огляд черевної порожнини (ревізія)  – візу-\nальне обстеження зони, розташованої під першим троакаром, \nдля виключення ятрогенних пошкоджень, потім за часовою \nстрілкою проводиться огляд черевної порожнини, визнача-\nються патологічні утворення, вираженість спайкового проце-\nсу. Ревізія дозволяє вирішити принципово важливі питання \nдля проведення консервативної міомектомії інтраоперацій-\nно: кількість, розмір, локалізація фіброміом та їхнє співвід-\nношення між собою та судинами або розташованими поряд \nорганами, анатомічними структурами [7, 14].\nЕтапи проведення консервативної міомектомії\n1.  Розріз тканин та вилущування міоматозного вузла.\n2.  Проведення ушивання утвореного дефекту стінки мат-\nки.\n3.  Забезпечення стійкого гемостазу.\n4.  Видалення міоматозного вузла з черевної порожнини \n[4, 6, 7, 17].\nДля покращення якості оперативного лікування методом \nлапароскопії у пацієнток з лейоміомою матки та репродук-\nтивними намірами використовують низку прийомів:\n1. Застосування методик, що знижують крововтрату під \nчас операції. \n2.  Використання певного виду енергії.\n3.  Застосування хірургічної техніки ушивання матки з ви-\nкористанням різних видів шовного матеріалу [6, 8, 18].\nСпособи зменшення крововтрати під час міомектомії\nМіомектомія традиційно розглядається як оперативне \nвтручання, що приводить до високого ризику інтраопе-\nраційної крововтрати. Це пов’язано з підвищеним крово-\nпостачанням міоми матки [8]. Слід зазначити, що власне \nфіброїд має незначну васкуляризацію, але оточуючий \nміо метрій містить розгалужену сітку кровоносних судин. \nУ цьому випадку під впливом міоми виникає механічна \nобструкція венозного дренажу міометрія та ендометрія \nіз закупоренням та дилатацією венозних сплетень. Ену-\nклеація інтрамуральних фіброїдів з псевдокапсули може \nпризвести до ризику кровотечі з прилеглих кровоносних \nсудин. «Мертвий простір», який утворюється внаслідок \nенуклеації фіброїду, – це потенційне місце для утворення \nгематом [17].\nДля зменшення крововтрати під час міомектомії доступні \nтакі методи :\n1) передопераційне використання препаратів; \n2) оклюзія кровотоку у судинах;\n3) хімічний гемостаз; \n4) хірургічні техніки дирекції [14, 17].\nФізична оклюзія кровотоку у судинах\n1. Використання клем/турнікетів. Taylor et al. (2005) \nповернувся до використання турнікетів для оклюзії кожної \nяєчникової та маткових артерій [19]. Проте використання \nметоду обмежено розміром фіброїду, особливо для маткових \nсудин [17, 20]. У літературних джерелах повідомляється, що \nвикористання перицервікальних турнікетів значно зменшує \nкрововтрату під час міомектомії та необхідність переливання \nкрові [3, 19].\n2. Лігування, кліпування маткових артерій; тимчасова \nоклюзія внутрішніх здухвинних артерій, яка приводить \nдо припинення кровотоку у маткових артеріях та процесів \nперфузії міометрія, що забезпечують значне зменшення \nінтраопераційної крововтрати, та допомагає чітко визна-\nчити межі міоматозного вузла [11, 19, 20, 21]. Проте дані \nхірургічні маніпуляції повинні виконуватися досвідче-\nним хірургом, оскільки завжди існує ризик травмування \nсудин [3, 17, 20].\nЛапароскопічне лігування маткових артерій має потен-\nційні переваги порівняно з ЕМА – уникнення неселективної \nемболізації, менш виражений післяопераційний больовий \nсиндром. У працях на цю тему описані випадки тимчасового \nпаралічу обтураторного нерва. Описана також нова проце-\nдура – тимчасова оклюзія маткових судин з використанням \nтрансвагінального допплер-керованого накладання клем без \nлапароскопічного доступу [20, 21].\n3. Емболізація маткових судин перед міомектомією \n(ЕМА, зокрема селективна емболізація). Використання ЕМА \nперед міомектомією може бути особливо корисною у жінок \nз великими розмірами міом, коли очікується масивна крово-\nвтрата чи ризик кровотечі, зіставний з ризиком конверсійної \nгістеректомії [5, 13, 19, 22]. Низка авторів розглядають ліку-\nвання міоми матки за допомогою ЕМА тільки для жінок, які \nне планують вагітність [11, 19]. ЕМА при консервативній мі-\nомектомії для жінок, які бажають зберегти фертильність, за \nрізними даними, має такий вплив на репродуктивний потен-\nціал – неселективна емболізація може призвести до яєчни-\nкової емболізації, що призводить до зниження оваріального \nрезерву; може відбутися зменшення адекватного кровопоста-\nчання ендометрія з подальшим порушенням процесів імплан-\nтації [5, 13, 22, 23]. \nПоказання для ЕМА – симптомні ЛМ (геморагічний, \nбольовий синдром); перешийкова локалізація міоми матки; \nсубмукозні міоми матки; центропетальний ріст вузла матки; \nбезсимптомна ЛМ – розмір більше 14 тиж вагітності; за кіль-\nкістю – 5 і більше вузлів з діаметром більше 3 см; рецидив \nЛМ після лікування; невиношування та безплідність (при \nмножинній міомі матки, неефективності попереднього ліку-\nвання, у разі високого ризику під час проведення консерва-\nтивної міомектомії); як етап передопераційної підготовки [7, \n19, 22]. Протипоказаннями до ЕМА можуть бути інфекційні \nзахворювання ОМТ, підозра на лейоміосаркому; субсерозний \nвузол на тонкій ніжці [5, 7, 22].\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-5921 83\nЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ\nХімічні гемостатики\n1. Вазопресин (гормон, який може призвести до судинно-\nго спазму та скорочення міометрія; зменшує як крововтрату, \nтак і необхідність використання електрокоагуляції – збере-\nження оточуючого міометрія) [3, 5]. Відомо декілька допові-\nдей про кардіоваскулярний колапс після інтраміометральної \nін’єкції, що потребує правильності його розведення та кому-\nнікації з анестезіологом [3]. В одному з досліджень розведе-\nний вазопресин (20 одиниць у 100 мл сольового розчину), \nуведений до розрізу матки, мав ефект, який можна зіставити \nз механічною судинною оклюзією – дренажем Пенроуза, тур-\nнікетом [3, 5, 8, 9].\n2. Бупівакаїн 50 мл 0,25% + 0,5 мл (1 мг/мл) епінефрину \n– зменшення інтраопераційної крововтрати, загального часу \nоперації, часу енуклеації міоми [3, 8]. Є роботи, в яких вико-\nристовувалося гідропрепарування міометрія у проекції розрі-\nзу матки, для чого використовувався розчин адреналіну та ме-\nтилергобревіну (на 400 мл фізіологічного розчину, 1 мм 0,1% \nадреналіну гідрохлориду, 0,2 мг метилергобревіну). Проте дія \nвазоконстрикторів має і негативний бік, зокрема – утруднена \nвізуалізація судин, які кровоточать, що може становити загро-\nзу пізніх крововтрат та гематом у проекції шва [8].\n3. Транексамова кислота (антифібринолітична дія, інгібі-\nтор плазміногену) [3].\n4. Мізопростол (аналог простагландину Е1) інтравагі-\nнально – Celik and Sapmaz 400 мг однократно: зменшує кро-\nвотік у маткових артеріях та підвищує скоротливу здатність \nміометрія, що забезпечує значне зменшення періопераційної, \nінтраопераційної крововтрати та рівнів переливання крові \n[3,8].\n5. Окситоцин внутрішньовенно: є дані, що свідчать про \nефективність застосування даного препарату у зменшенні \nоб’єму інтраопераційної крововтрати; за іншими даними – не \nвиявлено достовірної різниці використання окситоцину при \nлапароскопічній міомектомії та без нього [3, 6].\nВид енергії\nПорушення процесів репарації тканин після використан-\nня коагуляції негативно впливає на спроможність рубця на \nматці під час наступної вагітності [4, 6, 7]. Сьогодні під час \nконсервативної міомектомії перевага надається ультразву-\nковому скальпелю, його дія зумовлена ефектом кавітації; \nформування ультразвукових коливань високої амплітуди \nприводить до розриву мембран без термічного пошкоджен-\nня тканин та обвуглювання [5, 6, 7, 14]. Також за викорис-\nтання ультразвукового скальпеля, на відміну від лазерної \nта електроенергії, на місці коагуляції не утворюється струп, \nякий може відторгнутися та призвести до оголення судин з \nподальшим виникненням кровотечі; відсутня перифокальна \nсудинна реакція; менш виражений больовий синдром у після-\nопераційний період; безпечність методу – електричний струм \nчерез тіло жінки не проходить [5, 6, 8]. \nМонополярна коагуляція не використовується при кон-\nсервативній міомектомії, оскільки має пошкоджувальний \nвплив на краї рани. Біполярна коагуляція через технологічні \nособливості не дає можливості проводити лінійний розріз, \nякий вкрай необхідний для консервативної міомектомії; за-\nбезпечує хороший точковий гемостаз [4, 6, 7, 8, 9, 10].\nХірургічні техніки дисекції\nРозтин серозної оболонки матки визначається розміром, \nкількістю та локалізацією лейоміом та їхньою близькістю до \nматкових судин та маткових труб. Для зниження ризику фор-\nмування спайок автори інформують про вибір одиночного, \nпереднього, серединного вертикального розрізу для видален-\nня якнайбільшої кількості лейоміом без розтину порожнини \nматки [8]. У разі глибокого розташування трансмуральних мі-\nоматозних вузлів можна залишати псевдокапсулу лейоміоми, \nщо дозволяє не розтинати порожнину матки. На цьому етапі, \nна думку деяких авторів, можна ввести 5 ОД окситоцину вну-\nтрішньовенно з метою скорочення матки та «народження» ін-\nших вузлів, що полегшує їхнє вилущування [8, 17]. \nТрадиційний вертикальний розріз використовується з \nметою зменшення ризику подовження розрізу матки та по-\nшкодження маткових труб, широких зв’язок, судин. Горизон-\nтальний розріз рекомендований для запобігання секції судин, \nщо йдуть поперечно, для мінімізації крововтрати [8]. Окрім \nцього, при закритті розрізу стінки матки розміщення верти-\nкальних швів, які перпендикулярні кровоносним судинам, \nтакож сприяє гемостазу [7, 8, 17]. \nДисекція: лейоміому захоплюють за допомогою гачка, ви-\nкористовуючи тракцію, відповідну розмірам вузла. Можна \nвикористовувати лапароскопічні кульові щипці з тракцією \nта контртракцією для максимально можливої атравматичної \nстосовно міометрія енуклеації вузла. Виділення міоми про-\nводять в основному тупим шляхом з використанням атрав-\nматичного затискача чи лапароскопічних ножиць [6, 8]. При \nщільному зрощенні капсули лейоміоми та міометрія необхід-\nно проводити дисекцію тканин за допомогою ультразвукової \nенергії в режимі різання, що допоможе мінімально травмува-\nти прилеглий міометрій [7, 8, 14]. \nПісля виділення міоматозного вузла необхідно бути впев-\nненим, що у ділянці його ложа відсутні зяючі судини, які мо-\nжуть значно кровоточити та призвести до утворення гематоми. \nДля гемостазу необхідно застосовувати біполярну коагуляцію \nв режимі коагуляції або ушивання судин. Слід пам’ятати, що \nнадмірна коагуляція може призвести до розходження після-\nопераційного рубця на матці під час вагітності [8]. \nПід час консервативної міомектомії треба намагатися вида-\nлити всі видимі вузли. Бажано не розкривати порожнину мат-\nки, але якщо це сталося, треба ушити її переривчастими екс-\nтрамуральними швами, використовуючи 2/0 вікрил [4,6,17].\nЗакриття:  під час виконання консервативної міомектомії \nособливу увагу приділяють шовному матеріалу. Фізико-хі-\nмічні властивості шовного матеріалу впливають на реакцію \nоточуючих тканин [10].\nВаріанти шовного матеріалу при консервативній міом-\nектомії\n1.  Плетені з покриттям – вікрил, вікрилрапід, вікрил \nплюс (поліглактин).\n2.  Мононитки – монокрил (поліглекапрон), ПДС (полі-\nдіоксанон). \n3.  Самофіксуючий шовний матеріал – однонаправлена, \nдвонаправлена нитка (полідіоксанон з насічками) [6, \n10, 18].\nЕтапи накладання шва на матку:\n1. Накладання першого стартового шва. 2.Проведення \nушивання міометрія. 3. Проведення фіксації останнього фі-\nнального шва [6]. \nПід час ушивання дефекту міометрія застосовують \nокремі м’язово-м’язові ендошви з використанням методи-\nки екстракорпорального зав’язування вузлів за допомо-\nгою пушера. Проте низка хірургів обирають і техніку ін-\nтракорпорального зав’язування вузлів [14]. З цією метою \nвикористовується синтетичний матеріал, що розсмокту-\nється (Vicryl+ 2-0 та / або Monocryl+ 2-0). З метою профі-\nлактики утворення гематом у ділянці ложа міоматозного \nвузла проводять ушивання дефекту міометрія пошарово \nз накладанням декількох рядів швів [5, 6, 8, 9]. Адекватне \nзакриття мертвого простору необхідне для зниження ри-\nзику утворення локальних гематом. З цією метою можна \nзастосовувати переривчастий вісімкоподібний шов, вико-\nристовуючи вікрил 1/0 [4, 6, 8, 10, 17].\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-592184\nЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ\nПГА – шовний матеріал:  основна особливість застосо-\nвування даного шовного матеріалу полягає у необхідності \nутримування асистентом кожного затягнутого стібка атрав-\nматичним лапароскопічним затискачем ближче до тканин у \nнатягнутому стані, щоб уникнути розпускання раніше накла-\nдених швів. \nНакладається стартовий шов з фіксацією чотирма різно-\nнаправленими вузлами: подвійним прямим, одинарним зво-\nротним та знову одинарним прямим. Це необхідно для забез-\nпечення адекватного натягування нитки, щільного закріплен-\nня нитки у тканині матки без ризику подальшого розпускан-\nня шва. Коли нитка проводиться через міометрій, необхідно \nзалишити достатню частину нитки. У кінці ушивання міо-\nметрія нитка підводиться до першого вколу та зв’язується з \nраніше залишеним вільним кінцем нитки чотирма вузлами. \nПерший ряд: м’язово-м’язовий – необхідно обов’язково за-\nхопити ложе вузла для уникнення формування порожнин, \nде може утворитися гематома, що протидіє формуванню по-\nвноцінного рубця. Другий ряд: серозно-м’язовий – постійне \nутримування натягу нитки для уникнення її розпускання та \nформування повноцінного шва, який забезпечує повноцін-\nність загоєння дефекту стінки матки [6, 18].\nСамофіксуючий шовний матеріал  – вузол не наклада-\nється, а спочатку голка вколюється у ділянці одного з кутів \nрани матки із захопленням дна ложа; нитка протягується до \nпетлі та голка проводиться через петлю – первинна фіксація \nшовного матеріалу. Подальше накладання шва виконуєть-\nся інтракорпорально (як при ПГА). Спочатку накладається \nм’язово-м’язовий ряд, а потім – серозно-м’язовий. Насічки \nна нитці забезпечують заякорювання її в тканину матки, що \nвиключає можливість її розпускання. Після накладання всіх \nшвів нитка зрізається біля основи, оскільки не має необхід-\nності у зав’язуванні вузла [6, 18]. \nЕвакуація міоматозного вузла з черевної порожнини\nМіоматозний вузол може бути видалений з черевної по-\nрожнини декількома способами: трансвагінально (кольпото-\nмія), трансабдомінально (через порт після розрізу міоми на \nдекілька частин; можливо видалення міоми через післяопе-\nраційний рубець, зокрема після апендектомії, морцеляції) [4, \n5, 8, 14]. \nМорцеляція може супроводжуватися ускладненнями, \nтакими, як судинна травма або травма органів при викорис-\nтанні леза, що рухається. Особливо важливо пам’ятати, що \nморцеляція може призвести до дисемінації шматочків міоми \nматки з формуванням у подальшому лейоміоматозу чи більш \nнебезпечного ускладнення – дисемінації випадкової лейо-\nміосаркоми [3, 4]. Цього можна уникнути, використовуючи \nспеціальний контейнер, куди вміщується міоматозний вузол, \nз подальшою морцеляцією всередині [5, 8, 9, 10]. Описана та-\nкож часткова морцеляція міоматозного вузла, який зв’язаний \nз матковою стінкою, при цьому вкрай важливо візуалізувати \nкінець морцелятора у межах міоми [8]. \nІнколи розміри вузла потребують проведення міні-ла-\nпаротомії або кольпотомії для його видалення з черевної \nпорожнини. У випадку видалення множинних міоматозних \nвузлів кольпотомія значно зменшує тривалість оперативного \nвтручання [3, 8].\nАнтиадгезивні засоби\nМіомектомія – оперативне втручання, що супроводжується \nпідвищеним ризиком утворення спайок. Фактори ризику спай-\nкоутворення визначаються довжиною розрізу стінки матки, \nкількістю видалених вузлів та їхнім найбільшим розміром, роз-\nташуванням розрізу по задній стінці матки, кількістю вузлів на \nстінці матки, тривалістю оперативного втручання [4, 17]. Дуже \nважливим є дотримання хірургічної техніки під час міомектомії, \nа саме – обережне поводження з тканинами, ретельний гемо-\nстаз, видалення чужорідних тіл. Зменшення тривалості пневмо-\nперитонеуму також зменшує спайкоутворення. \nОсоблива увага приділяється шовній техніці. Розташу-\nвання розрізу у ділянці дна чи передньої стінки матки має \nменший ризик спайкоутворення порівняно із задньою стін-\nкою [8, 9, 17]. \nСеред антиадгезивних бар’єрів при лапароскопічний міом-\nектомії описано використання засобів на основі окисленої від-\nновленої целюлози (Interceed). Interceed втрачає свою ефектив-\nність за наявності крові чи надлишку перитонеальної рідини. За \nумови неможливості забезпечення надійного гемостазу перева-\nга надається Core-Teх (polytetrafluoroethylene barrier). Бар’єри \nна основі sodium hyaluronate та carboxymethylcellulose не пока-\nзали настільки значущі результати щодо зменшення формуван-\nня післяопераційних спайок [8]. Доказова база з практичними \nрекомендаціями щодо використання антиадгезивних бар’єрів \nвідсутня [3, 8, 9, 11, 17].\nУскладнення після консервативної міомектомії\n1) Ранні – інтраопераційна кровотеча, травматичні по-\nшкодження судин та органів малого таза:\n–  при проникненні у черевну порожнину; \n–  при проведенні вилущування міоматозного вузла з його \nложа та ушивання дефекту стінки матки; \n–  під час морцеляції міоматозного вузла з дисемінацією \nтканини міоми [4];\n–  розвиток локальних гематом у місці ушивання ложа \nвузла при недосконалому гемостазі; \n–  опіки; \n–  порушення цілісності кишечнику, сечового міхура, се-\nчоводу – при нетиповій локалізації вузлів та порушен-\nнях нормальної анатомії органів малого таза, у тому \nчислі і матки [4, 8, 9, 10].\n2) Пізні – больовий синдром, гнійно-септичні усклад-\nнення, неспроможність шва на матці з формуванням ніш, \nрозриви матки під час вагітності та пологів, невиношування \nвагітності [4, 5].\nВИСНОВКИ\nМіомектомія – доволі поширений метод хірургічного лі-\nкування пацієнток з міомою матки, який дає можливість по-\nзбутися доброякісного утворення та дозволяє зберегти матку \nдля реалізації репродуктивної функції. Ураховуючи необхід-\nність індивідуального підходу до кожної пацієнтки з міомою \nматки та репродуктивними намірами, хірургічна техніка, до-\nступ, вибір енергій та шовного матеріалу визначається кож-\nним хірургом залежно від розміру, локалізації міоми матки \nта клінічного перебігу для отримання найбільш ефективного \nпісляопераційного результату.\nСведения об авторах\nГладчук Игорь Зиновьевич  – Кафедра акушерства и гинекологии № 1 Одесского национального медицинского универси-\nтета № 1, 65000, г. Одесса, пер. Валиховский, 2; тел.: (048) 723-33-24\nШитова Анна Валентиновна  – Кафедра акушерства и гинекологии № 1 Одесского национального медицинского универ-\nситета № 1, 65000, г. Одесса, пер. Валиховский, 2; тел.: (067) 484-11-64. Е-mail: shytovaonmu@gmail.com\nЗаржицкая Наталия Анатольевна  – Кафедра акушерства и гинекологии № 1 Одесского национального медицинского \nуниверситета № 1, 65000, г. Одесса, пер. Валиховский, 2; тел.: (097) 953-00-63. Е-mail: zargytska@ukr.net\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-5921 85\nЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ\n1. Wright K.N. Leiomyomas in \nadolescents /K.N. Wright, M.R. Laufer//\nFertil Steril. – 2011. – Vol. 95. – P. 2434. \n2. Agdi M. Endoscopic managemen to \nfuterine fibroids / M. Agdi, T. Tulandi // \nBest Practice & Research Clinical Obstet-\nrics and Gynaecology. – 2008. – Vol. 22, \n№ 4. – P. 707–716.\n3.The Management of Uterine Leiomyo-\nmas. J Obstet Gynaecol Can. – 2015. – \n№ 37 (2). – P. 157–178.\n4. Zaporozhan V.N. Conservative Myo-\nmectomy / V.N. Zaporozhan, I.I. Glad-\nchuk, N.N. Rozhkovska // Zaawansowane \ntechniki laparoskopowe w ginekologii. – \nLodz, 2005. – P. 127–129.\n5. Sarah Hagood Milton MD; Chief Edi-\ntor: Michel E Rivlin, MD .Gynecologic \nMyomectomy Treatment & Manage-\nment.http://emedicine.medscape.com/\narticle/267677-treatment#a1133. \n6. Гаврилов М.В. Оценка \nэффективности применения совре-\nменного шовного материала при ла-\nпароскопической миомэктомии: Авто-\nреф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.01. \n– Москва, 2016. – 25 с.\n7. Акушерство та гінекологія : нац. \nпідруч. для студ. вищ. мед. навч. \nзакл. IV рівня акредитації, лікарів-\nінтернів і лікарів-курсантів вищ. мед. \nнавч. закл. (ф-тів) післядипл. освіти: \nу 4 т. Т. 4 : Оперативна гінекологія \n/ В.М. Запорожан, Т.Ф. Татарчук, \nІ.З. Гладчук та ін.; за ред. акад. НАМН \nУкраїни, проф. В.М. Запорожана. – К.: \nВСВ «Медицина», 2013. – 696 с.\n8. Frishman G.N. Myomas and myomec-\ntomy /G.N. Frishman, M.W. Jurema //\nJournal of Minimally Invasive Gynecol-\nogy. – 2005. – № 12. – P. 443–456.\n9. Mohammed Agdi MD, Togas Tulandi \nMD, MHCM. Endoscopic management of \nuterine fibroids. Best Practice & Research \nClinical Obstetrics and Gynaecology. – \n2008. – Vol. 22, № 4. – Р. 707–716, \ndoi:10.1016/j.bpobgyn.2008.01.011 \navailable online at http://www.science-\ndirect.com \n10. Horng H.-C. Review of myomectomy \n/ H.-C. Horng, K.-C. Wen, W.-H. Su // \nTaiwanese Journal of Obstetrics & Gy-\nnecology. – 2012. – № 51. – P. 7–11.\n11. Marret H. Therapeutic management \nof uterine fibroid tumors: updated French \nguidelines / H. Marret, X. Fritel, L. Oul-\ndamer // European Journal of Obstetrics \n& Gynecology and Reproductive Biology. \n– 2012. – № 165. – P. 156–164.\n12. Viswanathan M. Management of \nUterine Fibroids: An Update of the Evi-\ndence / M. Viswanathan, K. Hartmann, \nN. McKoy // Evidence Report / Technol-\nogy Assessment – 2014. – № 154.\n13. Nirmala Duhan, Daya Sirohiwal \nUterine myomas revisited Department \nof Obstetrics and Gynecology, Pt. B.D. \nSharma Post Graduate Institute of Medi-\ncal Sciences, Rohtak, Haryana, India \nEuropean Journal of Obstetrics & Gy-\nnecology and Reproductive Biology 152 \n(2010) 119–125. \n14. Запорожан В.М. Оперативна гіне-\nкологія : практ. порадник / В.М. За-\nпорожан. – Одеса : Одес. держ. мед. \nун-т, 2006. – 448 с. \n15. Prapas Y. Laparoscopy vs laparo-\nscopically assisted myomectomy in the \nmanagemen to futerine myomas: a pro-\nspective study /Y. Prapas, I. Kalogianni-\ndis, N. Prapas, [et al.] // Am J Obstet-\nGynecol. – 2009. – Vol. 200. –P. 144. \n16. Gupta S. Clinical presentation of fi-\nbroids /S. Gupta, J. Jose, I. Manyonda //\nBest Practice & Research Clinical Obstet-\nrics and Gynaecology. – 2008. – Vol. 22, \n№ 4. – P. 615–626. \n17. DeSilva C. Conventional myomec-\ntomy N. Mukhopadhaya /C. DeSilva, \nI.T. Manyonda // Best Practice & Re-\nsearch Clinical Obstetrics and Gynaecol-\nogy. – 2008. – Vol. 22, № 4. – P. 677–\n705. \n18. Tulandi T, Einarsson JI. The use of \nbarbed suture for laparoscopic hysterec-\ntomy and myomectomy: a systematic re-\nview and meta-analysis. Journal of Mini-\nmally Invasive Gynecology 2014; 21(2): \nр.210-216. [PubMed]. \n19. Holub Z. Laparoscopic uterine artery \nocclusion versus uterine fibroid embo-\nlization /Z. Holub, M. Mara, J. Eim. – \n2006. – P. 44–45. \n20. Kavoussi S.K. Uterine Leiomyomas \n/S.K. Kavoussi, L. Kumetz, M.G. Christ-\nman // Menstruation and menstrual dis-\norders S. Sen, M.A. Lumsden Elsevier \nLimited. – 2011. – P. 449–471. \n21. Alborzi S.A Comparison of com-\nbined laparoscopic uterine artery liga-\ntion and myomectomy versus lapa-\nroscopic myomectomy in treatment \nof symptomatic myoma /S. Alborzi, \nE. Ghannadan, S. Alborzi//Fertility \nand Sterility. – 2009. – Vol. 92, № 2. \n– P. 742–747. \n22. Косей Н.В. Лейоміома матки \n(клініка, патогенез, діагностика та \nлікування): Автореф. дис. … д-ра мед. \nнаук: спец. 14.01.01 / Н.В. Косей. – К., \n2009. – 36 с. \n23. Bratby M.J. RCP, FRCR Specialist \nRegistrar in Clinical Radiology A.-M. Belli \nFRCR Consultant Radiologist Reader in \nInterventional Radiology. Department of \nRadiology, St George’s Hospital, Black-\nshaw Road, Tooting, London SW17 \nOQT, UK Radiological treatment of \nsymptomatic uterine fibroids. BestPrac-\ntice & Research Clinical Obstetrics and \nGynaecology. – 2008. – Vol. 22, № 4. \n– Р. 717–734.\nСПИСОК ЛІТЕРАТУРИ\nСтатья поступила в редакцию 05.02.2020\n• «Библиометрика украинской науки»\n• «Научная периодика Украины» (Национальной библиотеки\nУкраины имени В.И. Вернадского)\n• Google Scholar\n• Copernicus International \n• Science Index (eLIBRARY.RU)\n• CrossRef (cтатьям журнала присваивается цифровой\nидентификатор объекта (DOI)\n• INFOBASEINDEX\n• ReaserchBib\n• SIS\n• Directory of Research Journals Indexing (DRJI)\n• Open Academic Journals Index (OAJI)\n• Bielefeld Academic Search Engine (BASE)\n• International Innovative Journal Impact Factor (IIJIF)\n• Hinari\nЖурнал «Здоровье женщины» индексируется и/или представлен здесь:\n\nЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (148)/2020\nISSN 1992-592186\nЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ\n\n«ГІППОКРАТ»  – \nсучасна електронна платформа \nпіслядипломної медичної освіти \nдля лікарів \nЗапрошуємо пройти навчання та отримати сертифікати \nНМАПО імені П.Л. Шупика (від 1 до 5 балів) \nдля проходження атестації згідно наказу МОЗ №446 від 22.02.2019:\nwww.hippocrates.org.ua\nНавчання доступне в будь-якій точці \nі в будь-який зручний час при наявності інтернету\nГО «ВСЕУКРАЇНСЬКА АСОЦІАЦІЯ НЕПЕРЕРВНОЇ ПРОФЕСІЙНОЇ ОСВІТИ ЛІКАРІВ І ФАРМАЦЕВТІВ» \nНАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМЕНІ П.Л. ШУПИКА","source_license":"CC0","license_restricted":false}