Desfechos reprodutivos de pacientes inférteis com endometriose atendidas no Centro de Reprodução Humana do HCRP

CALZAVARA, J. V. S. Reproductive outcomes of infertile patients with endometriosis treated at the Human Reproduction Center of HCRP. 2025. Dissertation submitted to the Ribeirão Preto Medical School of the University of São Paulo for the degree of Master of Medical Sciences, Ribeirão Preto, 2025. Endometriosis is a chronic inflammatory disease characterized by the presence of endometrial tissue outside the uterus. It is assoc iated with repercussions and negative impacts on the quality of life and fertility of patients. It is estimated that 190 million women of reproductive age, the main phase affected, are affected by this disease worldwide. The

of the present study was to evaluate predictors of reproductive outcomes of infertile women with endometriosis who underwent Assisted Reproduction (AR) at the Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (HCRP) between 2016 and 2021. This is an observational, cross-sectional study, carried out by collecting data from medical records of patients with endometriosis who underwent AR treatment between 2016 and 2021 at HCRP. Only patients who objectively appeared in the medical records as having documented endometriosis were included. Th e data obtained were entered into a form specifically developed for this research. A total of 252 patients who met all inclusion criteria and had no exclusion cri teria were defined. Of these, 70 women (2 8%) became pregnant, of which 42 patients (60%) had a live birth, the others had spontaneous abortion (22,9%), biochemical pregnancy (11,4%) or other fetuses (5,7%). Among patients with live births, there was statistical significance to age (p=0,0532), number of embryos (p=0,0015), number of embryos transferred (p =0,0224) and number of MII oocytes (p =0,0594). Therefore, the number of embryos formed, embryos transferred and mature oocytes retrieved (MII) are variables with relevance to predict favorable reproductive development in patients with endometriosis who underwent assisted reproduction.

Infertility; Endometriosis; Assisted Reproduction. SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 08 2. JUSTIFICATIVA ..................................................................................................... 12 3. OBJETIVO ............................................................................................................. 13 4. METODOLOGIA .................................................................................................... 14 4.1 Critérios de inclusão ...................................................................................... 14 4.2 Critérios de exclusão ..................................................................................... 14 4.3 Gestão de dados ............................................................................................ 15 4.4 Análise estatística .......................................................................................... 16 5. RESULTADOS ....................................................................................................... 18 6. DISCUSSÃO .......................................................................................................... 29 7. CONCLUSÃO ........................................................................................................ 33 REFERÊNCIAS ..................................................................................................... 34 ANEXO 1 ............................................................................................................... 38 ANEXO 2 ............................................................................................................... 43 8 1 INTRODUÇÃO A endometriose é uma doença inflamatória crônica caracterizada pela presença de tecido endometrial fora do útero ( Kennedy et al. , 2005 ). Ela está associada a repercussões e impactos negativos sobre a qualidade de vida das pacientes. Além de importante redução da produtividade laboral (C ulley et al., 2013), tem custos econômicos diretos e indiretos na ordem de US$50 bilhões por ano nos Es tados Unidos da América (EUA) (Simoens et al., 2012). Estima-se que a prevalência de endometriose na população feminina geral varie de 5 a 10% e até 50% nas mulheres com infertilidade (Eskenazi; Warner, 1997 ). Embora algumas mulheres possam sofrer com a doen ça após a menopausa, as estimativas são de que ao menos 190 milhões de mulheres na idade reprodutiva, principal fase acometida, sejam afetadas por essa doença em todo o mundo (Gemmell et al., 2017). De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia (ESHRE), existe um atraso no diagnóstico da endometriose. Estudos mais recentes mostram que o tempo médio para o diagnóstico definitivo varia de 4 a 11 anos, mesmo nas populações com acess o universal ao sistema de saúde (Hudelist et al. , 2012 ). Considerando uma possível progressão da doença em algumas mulheres, é possível que o diagnóstico precoce esteja associado a uma doença menos extensa e, portanto, melhores resultados clínicos como redução da distorção anatômica dos órgãos pélvicos e estruturas reprodutivas e menor comprometimento da fertilidade (Dunselman et al., 2014). A laparoscopia com verificação histológica é descrita como método padrão ouro no diagnóstico de endometriose, embora se defenda o tratamento dos sintomas antes do diagnóstico cirúrgico definitivo (Dunselman et al., 2014). Mesmo que seguro, a laparoscopia não é isenta de riscos operatórios e é dependente de cirurgiões qualificados, o que pode limitar o acesso ao procedimento em algumas regiões (Fuentes et al., 2014). Como a l aparoscopia é um procedimento com potencial morbidade, desenvolver uma abordagem diagnóstica não invasiva confiável, com alta sensibilidade e especificidade, acessível e idealmente barata, seria o método preferível. As técnicas de imagem comumente utilizad as em ginecologia incluem ultrassonografia (US) e 9 ressonância magnética (RM). Protocolos mais recentes recomendam o uso de US e RM no diagnóstico de endometriose, porém, um achado negativo não exclui o diagnóstico da doença, principalmente na doença peritoneal superficial (Becker et al., 2022). Atualmente, diante de suspeita clínica da doença, baseada em sintomas, porém com exames de imagem negativos, a opção tem sido pelo tratamento empírico hormonal. Sendo assim, a indicação de laparoscopia tem se limitad o aos casos refratários ao tratamento clínico, principalmente do sintoma de dor ou casos em que há imagem de lesão profunda com acometimento funcional de órgãos envolvidos, tais como hematúria, tenesmo vesical, estreitamento da luz intestinal, hematoquezia, dentre outros. Nestes casos, a laparoscopia deve ser diagnóstica e ao mesmo tempo terapêutica (Nisenblat et al., 2016). A sintomatologia das pacientes é variável, podendo as pacientes estarem assintomáticas ou manifestarem sinais e sintomas até incapacit antes. Embora as evidências para predizer endometriose, baseadas na apresentação clínica, sejam incompletas, os médicos devem considerar esse diagnóstico em mulheres que possam apresentar dor pélvica, dismenorreia, sangramento menstrual anormal, infertilid ade, dispareunia e/ou sangramento pós coito e/ou diagnóstico prévio de cisto ovariano, síndrome do intestino irritável ou doença inflamatória pélvica (Ballard et al., 2008 ). Em estudo prospectivo com mulheres submetidas à laparoscopia para subfertilidade, encontrou-se que somente dismenorreia grave foi preditora de endometrios e (Forman et al., 1993), apoiando outros trabalhos que associaram o aumento da gravidade da dismenorreia à presença de endometriose (Eskenazi et al., 2001). Até o momento, não existe cura para endometriose, apenas controle da doença. O tratamento, nos casos em que a queixa principal é a dor, consiste no tratamento hormonal, com uso de contraceptivos orais combinados, alguns progestágenos isolados ou de drogas que induzam ao hipo estrogenismo, como os análogos ou antagonistas do GnRH. Essas medidas podem promover a redução do processo inflamatório e consequentemente dos sintomas associados (Crosignani et al., 2006). Além da dor como um dos principais sintomas da doença, as paciente s podem ter problemas associados à fertilidade. Em mulheres com diagnóstico de endometriose, em torno de 25 a 40% são infértei s (Houston et al., 1987). Embora exista uma relação entre essa doença e baixa fecundidade, os mecanismos envolvidos ainda são bast ante 10 controversos. Diversas hipóteses foram propostas a fim de elucidar essa relação. A presença de aderências pélvicas pode causar alterações mecânicas, que comprometem a fertilidade por obst rução das trompas, por exempl o ( Schenken et al. , 1984 ). Além das distorções anatômicas, vários outros mecanismos são aventados para relacionar a infertilidade à endometriose: comprometimento do processo ovulatório (redução da quantidade e qualidade dos oócitos), comprometimento do desenvolvimento folicular e luteal, alterações do eixo hipotálamo -hipófise-ovariano, comprometimento da capacidade de fertilização dos oócitos, alterações do processo impla ntatório e aumento das taxas de aborto (Stilley; Birt; Sharpe-Timms, 2012). Em alguns casos, os vários distúrbios fisiopat ológicos podem interagir. Parece haver uma associação entre a extensão da doença e o grau de infertilidade na endometriose (Guzick et al. , 1997). Entre as mulheres com endometriose mínima/leve, aproximadamente 50% apresentam gestação espontânea, enquanto e m mulheres com doença moderada, apenas 25% engravidarão espontaneamente, e poucas concepções espontâneas ocorrem no caso de doença grave (Olive et al., 1985). Porém, trabalhos mais atuais acreditam que a endometriose s ó teria impacto na fertilidade se asso ciada a disfunção tubária, seja por obstrução ou por aderências, inferindo que mulheres com endometriose sem acometimento tub ário teria a mesma chance reprodutiva comparada com uma paciente hígida, justificando mais uma vez o quanto ainda é obscuro a fisio patologia d a endometriose na infertilidade (Zoccoli ; La Marca, 2024). Aos que defendem que a endometriose impacta a fertilidade por diversos outros fatores, acredita-se que os implantes de endometriose induzem uma reação inflamatória aguda, que está associada ao recrutamento e ativação de células T do organismo. Após a resolução da fase aguda, os monócitos e macrófagos mantêm uma inflamação crônica, que contribui para a formação de aderências peritoneais e angiogênes e ( Tanbo; Fedorcsak, 2017). Além do mecanismo acima, a inflamação crônica induzida pela endometriose leva a um aumento na concentração de interleucina-1β (IL -1β), IL -8, IL -10 e fator de necrose tumoral-α em folículos adjacentes a endometriomas , o que está associado à redução da 11 resposta ovariana, prejudicando a fertilidad e (Opøien et al., 2013). Outra interleucina (IL) parece ter associação com a infertilidade de pacientes com endometriose, a IL -6 presente no fluido peritoneal de pacientes com endometriose está elevado e inibe a motilidade dos espermatozoides ( Yoshida; Harada; Iwabe, 2004 ). Além disso, o estresse oxidativo, as prostaglandinas e as citocinas podem interferir nas interações oócito -espermatozoide, prejudicando o desenvolvimento do embrião e dificultar a implantaçã o ( Pellicer et al. , 1995). Diante disso, a fertilização in vitro (FIV) ganha espaço para evitar a exposição dos oócitos a todos esses meios inflamatórios, uma vez que os o ócitos são aspirados antes da exposição (Ata; Somigliana, 2024). Nos casos em que a queixa principal da paciente é a infertilidade, os tratamentos clínicos hormonais habitualmente propostos para tratamento da dor não se aplicam, uma vez que na sua maioria impedem a ocorrência d e ovulação. Segundo membros do Endometriosis Guideline Core Group, a exérese dos focos de endometriose em situações de endometriose mínima e leve parece aumentar a fertilidade espontânea destas mulheres. Já para pacientes com endometriose moderada e grave, que implica geralmente na presença de lesões profundas ou comprometimento da anatomia tubária, a recomendação é de que o melhor custo -benefício ocorre com procedimentos de Reprodução Assistida (RA) d e alta complexidade (FIV/ICSI ) (Becker et al ., 2022). A realização de cirurgia para remoção de lesões previamente ao procedimento parece não aumentar as chances de sucesso do tratamento, além de, no caso dos endometriomas, poderem comprometer ainda mais a reserva ovariana da paciente por destruição de parênquima adjacente ao cisto no momento da cistectomia (Ata; Unco, 2015). 12 2 JUSTIFICATIVA Tendo em vista a sabida influência negativa da endometriose na vida reprodutiva das mulheres, avaliar fatores preditores de sucesso em desfechos reprodutivos de mulheres inférteis portadoras de endometriose submetidas a técnicas de R eprodução Assistida é de extrema importância para melhor caracterização dessas pacientes, e poder, então, buscar meios para melhorar seus desfechos reprodutivos. 13 3 OBJETIVO Este estudo visa avaliar os desfecho s reprodutivos das pacientes portadoras de endometriose, submetidas a reprodução assistida em nosso serviço ao longo de cinco anos (2016-2021) e avaliar possíveis fatores preditores de sucesso em seus desfechos reprodutivos. 14 4 METODOLOGIA Trata-se de um estudo observacional tipo c orte transversal em que foi realizado o levantamento de dados a partir de prontuários médicos das pacientes com endometriose submetidas a tratamento de reprodução assistida no período de janeiro de 2016 a dezembro de 2021 e dos arquivos de procedimentos do Centro de Reprodução Assistida do HC-FMRP-USP deste mesmo período. Foram incluídos todas as pacientes atendidas neste período que realizaram tratamento de reprodução assistida de alta complexidade, desde que constasse objetivamente em prontuário que eram portadoras de endometriose, com diagnóstico bem documentado. Optado por não realizar grupo controle pois não podemos afirmar com certeza a ausência de endometriose nas demais pacientes. Foram selecionadas um tota l de 252 pacientes que preenchiam todos os critérios de inclusão e não tinham os de exclusão listados abaixo. 4.1 Critérios de Inclusão: - Paciente em tentativa de conceber há pelo menos 12 meses; - Diagnóstico de endometriose confirmado por videolaparosc opia ou com imagem fortemente suspeita de lesões de endometriose (ultrassonografia ou ressonância magnética da pelve); - Submetidas a procedimento de Reprodução Assistida no HC -FMRP entre 2016 a 2021. 4.2 Critérios de Exclusão: - Preenchimento incompleto do prontuário médico. - Pacientes submetidas somente a procedimentos de Reprodução Assistida de baixa complexidade (coito programado ou inseminação intrauterina). 15 As variáveis analisadas foram: índice de massa corporal (IMC), idade, presença de fator masculino, ovulatório ou tubário associados, tipo de infertilidade (primária ou secundária), procedimento ao qual foi submetida, medicamentos utilizados para a indução de ovulação, número de dias de indução, droga utilizada para o bloqueio do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, medicamento utilizado no para disparo da ovulação (trigger), número de folículos puncionados, número de folículos maiores que 14 mm no dia do trigger, número de oócitos maduros (MII) captados, número de embriões formad os, número de embriões transferidos e taxa de formação embrionária. Os desfechos avaliados foram: pacientes que não engravidaram, nascidos vivos, perda gestacional precoce (abortamento) e gestação bioquímica. Na tentativa de evitar viés no estudo, foi realizada uma triagem rigorosa das pacientes incluídas, sendo necessário diagnóstico de certeza de endometriose bem documentado em prontuário. Aquelas com suspeita diagn óstica apenas pelo quadro clínico foram excluídas. 4.3 Gestão de dados: Foi elaborado um banco de dados com todas as variáveis citadas acima, em que as pacientes foram identificadas pelas iniciais do nome e registro HCRP, sendo os dados de identificação de acesso restrito aos pesquisadores responsáveis pelo preenchimento e conferência do banco de dados. A coleta de dados e alimentação do banco de dados foi realizado entre outubro de 2023 a março de 2024. Os dados estão mantidos na nuvem, de maneira criptograf ada. Estes dados serão mantidos armazenados mesmo após o término da pesquisa para eventuais auditorias ou checagem de dados que possam ser requeridos, por um período de 5 anos. 16 4.4 Análise estatística: Os dados obtidos na revisão de prontuário s e regist ros do laboratório foram inseridos em formulário próprio desenvolvido especificamente para esta pesquisa. Foi realizada uma análise exploratória dos dados considerando as medidas de posição central (média e mediana) e de dispersão (desvio padrão e interval o interquartil). As variáveis qualitativas foram sumarizadas considerando as frequências absolutas e relativas. O teste Qui -Quadrado foi aplicado para verificar quais das variáveis qualitativas estavam associadas de forma independente com os desfechos. Para comparar as médias das variáveis quantitativas em relação aos desfechos foi aplicado o teste t de Student . Foi checado os pressupostos do teste através de gráficos de normalidade e de box-plot. Com o intuito de reduzir o número de variáveis independentes no modelo de regressão logística foi verificada a colinearidade entre as variáveis independentes considerando o Variance inflation factor (VIF). O VIF é uma ferramenta de diagnóstico amplamente usada na análise de regressão para detectar multicolinearidad e, que é conhecida por afetar a estabilidade e a interpretabilidade dos coeficientes de regressão. Mais tecnicamente, o VIF funciona quantificando o quanto a variação de um coeficiente de regressão é inflada devido às correlações entre os preditores. As va riáveis com VIF maiores do que 1 foram desconsideradas do modelo de regressão logística. Um modelo de regressão logística penalizado multivariado foi construído para verificar quais das variáveis independentes são preditoras dos desfechos de interesse. Foi utilizado a abordagem de verossimilhança penalizada de Firth no modelo de regressão logística, esta ferramenta aborda questões de separabilidade, tamanhos amostrais pequenos e viés das estimativas dos parâmetros. Os resultados foram testados para a normal idade, sendo considerados valores de p<0,1 para significância estatística. As análises foram implementadas considerando o programa SAS versão 9.4. 17 Este estudo foi aprovado pela comissão de pesquisa do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia (CCP-DGO) e pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HC-FMRP- USP (n. CA AE 58869122.5.0000.5440). Foi solicitada a dispensa do termo de consentimento por tratar-se de levantamento de banco de dados, inclusive com pacientes que já não estão mais em seguimento no serviço. 18 5 RESULTADOS Foi realizada uma análise exploratória dos dados considerando as medidas de posição central (média e mediana) e de dispersão (desvio padrão e intervalo interquartil). Foi construído um modelo de regressão log ística penalizado multivariado com a intenção de verificar quais das variáveis independentes são preditores dos desfechos de interesse. Os resultados estão expostos em formato de tabelas, separados pelos desfechos analisados – não engravidou, nascimento, perda precoce ou gestação bioquímica. No total, foram 562 pacientes atendidas no serviço no período de 2016 a 2021 com endometriose. Destas, 252 atenderam aos critérios de inclusão e exclusão , sendo que 70 mulheres apresentaram gestação (28%). Dentre as pac ientes que engravidaram, 42 tiveram como desfecho nascidos vivos (60%), 16 apresentaram perda gestacional precoce (22,9%), 8 gestações bioquímicas (11,4%) e 4 tiveram outros desfechos (5,7%). A Tabela 1 trata -se das variáveis quantitativas analisadas. Observa-se a semelhança entre a média do IMC (Kg/m2) e da idade (anos) das pacientes que engravidaram e as que não engravidaram (24,67 e 25,31 vs 35,93 e 36,32, respectivamente). Apresentou diferença estatística nas pacientes que engravidaram maior número de oócitos madu ros (MII) (4,93 vs 4,16; p=0,0739), o número de embriões totais (3,12 vs 2,4; p=0,0042) e o número de embriões transferidos (1,81 vs 1,65; p=0,0502). 19 Tabela 1 - Resultados pacientes com endometriose que engravidaram separados pelas variáveis quantitativas analisadas. Variável Engravidou N Média Desvio Padrão Mediana P-valor IMC SIM 68 24,67 3,08 24,3 0,2185 NÃO 177 25,31 3,85 24,6 Idade SIM 70 35,93 3,46 36 0,4273 NÃO 182 36,32 3,5 37 Núm. folículos antrais SIM 67 10,3 7,02 9 0,117 NÃO 180 8,82 6,38 7 Núm. folículos maiores 14mm SIM 67 5,52 3,04 5 0,8802 NÃO 180 5,42 5,42 4,5 Núm. MII SIM 68 4,96 2,94 4 0,0739 NÃO 181 4,16 3,18 3 Núm. embriões SIM 68 3,12 2,07 2 0,0042 NÃO 181 2,4 1,6 2 Núm. embriões transferidos SIM 68 1,81 0,43 2 0,0502 NÃO 181 1,65 0,6 2 Taxa de formação embrionária SIM 68 69,56 27,26 71 0,6487 NÃO 180 67,76 27,85 67 Fonte: Calzavara (2025). Dentre as variáveis qualitativas analisadas neste grupo, representadas na Tabela 2, destaca -se principalmente a presença de quase metade da amostra com fator masculino associado (44,29%) , com diferença estatística (p=0,0938). A infertilidade primária foi absoluta (100%; p=<0,0001 ) entre todas as pacientes que engravidaram. Ainda, o diagnóstico cirúrgico predominante nas pacientes que engravidaram (56,06%) apresentou diferença estatística nesse grupo (p=0,0244). 20 Tabela 2 - Resultados pacientes com endometriose que engravidaram separados pelas variáveis qualitativas analisadas. Engravidaram SIM NÃO P-valor Fator masculino NÃO 39 (55,71) 122 (67,03) 0,0938 SIM 31 (44,29) 60 (32,97) Fator ovulatório NÃO 64 (91,43) 157 (86,26) 0,2635 SIM 6 (8,57) 25 (13,74) Fator tubário NÃO 49 (70) 140 (76,92) 0,2556 SIM 21 (30) 42 (23,08) Somente endometriose NÃO 40 (57,14) 92 (50,55) 0,3479 SIM 30 (42,86) 90 (49,45) Tipo infertilidade PRIMÁRIA 70 (100) 124 (68,13) <,0001 SECUNDÁRIA 0 (0) 58 (31,87) Transferência de embriões D2 27 (38,57) 61 (33,52) 0,5099 D3 37 (52,86) 110 (60,44) D5 6 (8,57) 11 (6,04) Realizou cirurgia NÃO 32 (46,38) 73 (41,48) 0,4858 SIM 37 (53,62) 103 (58,52) Diagnóstico IMAGEM 29 (43,94) 104 (60,12) 0,0244 CIRÚRGICO 37 (56,06) 69 (39,88) Fonte: Calzavara (2025). Após análise multivariada, observa -se que o número de oócito s maduros (MII) captados (IC95% 1,004; 0,887 -1,137), número de embriões totais (IC95% 1,329; 1,043 - 1,692), número de embriões transferidos (IC95% 1,144; 0,635 -2,06) e o tipo de infertilidade (IC95% 83,285; 4,82 -999), tiveram diferença estatística para a concepção dessas pacientes (Tabela 3). 21 Tabela 3 - Resultados da análise multivariada de pacientes com end ometriose que engravidaram, com diferença estatística. Engravidaram OR IC 95% LI LS Núm. MII 1,004 0,887 1,137 Núm. Embriões 1,329 1,043 1,692 Núm. Embriões Transferidos 1,144 0,635 2,06 Tipo de Infertilidade 83,285 4,82 999 Fonte: Calzavara (2025). A Tabela 4 retrata as variáveis quantitativas do desfecho de nascidos vivos. O IMC e a idade mantêm -se uma semelhança entre as mé dias os dois grupos, com desfecho favorável e desfavorável (24,92 e 35,26 vs 25,17 e 36,4, respectivamente) , porém neste grupo a idade apresentou diferença estatística (p=0,0532) , além do número de oócitos maduros (p=0,0594), número de embriões (p=0,0015) e embriões transferidos (p=0,0224). Tabela 4 - Resultados pacientes com endometriose que engravidaram e nasceram, separados pelas variáveis quantitativas analisadas. Variável Nascidos vivos N Média Desvio Padrão Mediana P-valor IMC NÃO 204 25,17 3,72 24,5 0,6828 SIM 41 24,92 3,36 24,3 Idade NÃO SIM 210 42 36,4 35,26 3,47 3,45 37 35,5 0,0532 Núm. folículos antrais NÃO 206 9,12 6,49 8 0,5706 SIM 41 9,76 7,05 9 Núm. folículos maiores 14mm NÃO 206 5,47 5,2 5 0,8544 SIM 41 5,32 2,82 5 Núm. MII NÃO 208 4,21 3,11 3 0,0594 SIM 41 5,22 3,14 5 Núm. embriões NÃO 208 2,44 1,61 2 0,0015 SIM 41 3,39 2,26 3 Núm. embriões transferidos NÃO 208 1,66 0,58 2 0,0224 SIM 41 1,88 0,4 2 Taxa de formação embrionária NÃO 207 67,47 27,81 67 0,3157 SIM 41 72,22 26,79 75 Fonte: Calzavara (2025). 22 Dentre as variáveis qualitativas analisadas neste grupo, representadas na Tabela 5, metade das pacientes tinham fator masculino associado, com diferença estatística (p=0,0401), e fator tubário (38,1% ; p=0,0318 ) O tipo do diagnóstico nesse gru po de pacientes também apresentou diferença estatística (p=0,0975). Tabela 5 - Resultados pacientes com endometriose que engravidaram e nasceram, separados pelas variáveis qualitativas analisadas. Nascidos vivos NÃO SIM P-valor Fator masculino NÃO 140 (66,67) 21 (50) 0,0401 SIM 70 (33,33) 21 (50) Fator ovulatório NÃO 181 (86,19) 40 (95,24) 0,1032 SIM 29 (13,81) 2 (4,76) Fator tubário NÃO 163 (77,62) 26 (61,9) 0,0318 SIM 47 (22,38) 16 (38,1) Somente endometriose NÃO 106 (50,48) 26 (61,9) 0,1758 SIM 104 (49,52) 16 (38,1) Tipo infertilidade PRIMÁRIA 152 (72,38) 42 (100) 0,1758 SECUNDÁRIA 58 (27,62) 0 (0) Transferência de embriões D2 71 (33,81) 17 (40,48) 0,4444 D3 126 (60) 21 (50) D5 13 (6,19) 4 (9,52) Realizou cirurgia NÃO 86 (42,36) 19 (45,24) 0,7319 SIM 117 (57,64) 23 (54,76) Diagnóstico IMAGEM 116 (58,00) 17 (43,59) 0,0975 CIRÚRGICO 84 (42,00) 22 (56,41) Fonte: Calzavara (2025). 23 Após análise multivariada, observa-se que o número de número de embriões totais (IC95% 1,384; 1,151 -1,666) e o tipo de infertilidade (IC95% 47,541; 2,53 -893,386), tiveram diferença estatística para o desfecho favorável dessas pacientes (Tabela 6). Tabela 6 - Resultados da análise multivariada de pacientes com endometrio se que engravidaram e nasceram, com diferença estatística. Nascidos vivos OR IC 95% LI LS Núm. embriões 1,384 1,151 1,666 Tipo infertilidade 47,541 2,53 893,386 Fonte: Calzavara (2025). O próximo desfe cho avaliado trata -se de pacientes que engravidaram, porém tiveram perda gestacional precoce (abortamento), independente do motivo. A Tabela 7 retrata as variáveis quantitativas analisadas neste grupo. Nenhuma das variáveis apresentou diferença estatística neste grupo. 24 Tabela 7 - Resultados pacientes com endometriose que engravidaram e tiveram perda gestacional precoce, separados pelas variáveis quantitativas analisadas. Variável Perda precoce N Média Desvio Padrão Mediana P-valor IMC NÃO 230 25,15 3,71 24,45 0,7959 SIM 15 24,89 2,84 24,5 Idade NÃO 236 36,22 3,53 37 0,8613 SIM 16 36,06 2,82 37 Núm. folículos antrais NÃO 232 9,11 6,5 8 0,2811 SIM 15 11 7,71 8 Núm. folículos maiores 14mm NÃO 232 5,44 4,97 5 0,8996 SIM 15 5,6 3,54 4 Núm. MII NÃO 234 4,36 3,18 3 0,7129 SIM 15 4,67 2,26 4 Núm. embriões NÃO 234 2,57 1,76 2 0,3641 SIM 15 3 1,85 2 Núm. embriões transferidos NÃO 234 1,68 0,57 2 0,2238 SIM 15 1,87 0,35 2 Taxa de formação embrionária NÃO 233 68,33 27,84 67 0,8717 SIM 15 67,13 25,17 67 Fonte: Calzavara (2025). Dentre as variáveis qualitativas neste grupo (Tabela 8) , nenhuma variável apresentou diferença estatística. 25 Tabela 8 - Resultados pacientes com endometriose que engravidaram e tiveram perda gestacional precoce, separados pelas variáveis qualitativas analisadas. Perda precoce NÃO SIM P-valor Fator masculino NÃO 150 (63,56) 11 (68,75) 0,6757 SIM 86 (36,44) 5 (31,25) Fator ovulatório NÃO 206 (87,29) 15 (93,75) 0,4463 SIM 30 (12,71) 1 (6,25) Fator tubário NÃO 175 (74,15) 14 (87,5) 0,2328 SIM 61 (25,85) 2 (12,5) Somente endometriose NÃO 126 (53,39) 6 (37,5) 0,2181 SIM 110 (46,61) 10 (62,5) Tipo infertilidade PRIMÁRIA 178 (75,42) 16 (100) 0,0238 SECUNDÁRIA 58 (24,58) 0 (0) Transferência de embriões D2 82 (34,75) 6 (37,5) 0,539 D3 137 (58,05) 10 (62,5) D5 17 (7,2) 0 (0) Realizou cirurgia NÃO 98 (42,79) 7 (43,75) 0,9405 SIM 131 (57,21) 9 (56,25) Diagnóstico IMAGEM 126 (56,5) 7 (43,75) 0,3213 CIRÚRGICO 97 (43,5) 9 (56,25) Fonte: Calzavara (2025). Neste cenário, após análise multivariada, apenas o tipo de infertilidade (IC95% 12,881; 1,204-137,783) teve diferença estatística (Tabela 9). 26 Tabela 9 - Resultados da análise multivariada de pacientes com endometriose que engravidaram e tiveram perda gestacional precoce, com diferença estatística. Perda precoce OR IC 95% LI LS Tipo infertilidade 12,881 1,204 137,783 Fonte: Calzavara (2025). O último desfecho analisado, gestação bioquímica, ou seja, aquelas que positivam Beta-hCG, porém não desenvolveram saco gestacional, destaca-se, nas variáveis quantitativas (Tabela 10), a idade média mais avançada nesse grupo (39 ; p=0,0211) e o número de embriões transferidos menor nesse grupo, com diferença estatística (p=0,023). Tabela 10 - Resultados pacientes com endometriose que tiveram gestação bioquímica, separados pelas variáveis quantitativas analisadas. Variável Gestação bioquímica N Média Desvio Padrão Mediana P-valor IMC NÃO 237 25,17 3,69 24,5 0,3644 SIM 8 23,98 2,03 23,8 Idade NÃO 244 36,12 3,46 37 0,0211 SIM 8 39 3,38 41 Núm. folículos antrais NÃO 240 9,18 6,57 8 0,5059 SIM 7 10,86 7,01 9 Núm. folículos maiores 14mm NÃO 240 5,41 4,92 5 0,4869 SIM 7 6,71 3,59 7 Núm. MII NÃO 241 4,36 3,12 3 0,6487 SIM 8 4,88 3,6 3,5 Núm. embriões NÃO 241 2,61 1,76 2 0,7166 SIM 8 2,38 1,85 1,5 Núm. embriões transferidos NÃO 241 1,71 0,56 2 0,023 SIM 8 1,25 0,46 1 Taxa de formação embrionária NÃO 240 68,6 27,47 67 0,2755 SIM 8 57,75 32,8 46,5 Fonte: Calzavara (2025). 27 A Tabela 11 descreve as variáveis qualitativas deste cenário , porém nenhuma variável com diferença estatística. Tabela 11 - Resultados pacientes com endometriose que tiveram gestação bioquímica, separados pelas variáveis qualitativas analisadas. Gestação bioquímica NÃO SIM P-valor Fator masculino NÃO 156 (63,93) 5 (62,5) 0,9338 SIM 88 (36,07) 3 (37,5) Fator ovulatório NÃO 215 (88,11) 6 (75) 0,2664 SIM 29 (11,89) 2 (25) Fator tubário NÃO 184 (75,41) 5 (62,5) 0,4067 SIM 60 (24,59) 3 (37,5) Somente endometriose NÃO 127 (52,05) 5 (62,5) 0,5603 SIM 117 (47,95) 3 (37,5) Tipo infertilidade PRIMÁRIA 186 (76,23) 8 (100) 0,116 SECUNDÁRIA 58 (23,77) 0 (0) Transferência de embriões D2 86 (35,25) 2 (25) 0,1101 D3 143 (58,61) 4 (50) D5 15 (6,15) 2 (25) Realizou cirurgia NÃO 102 (42,86) 3 (42,86) 1,0000 SIM 136 (57,14) 4 (57,14) Diagnóstico IMAGEM 130 (56,03) 3 (42,86) 0,4893 CIRÚRGICO 102 (43,97) 4 (57,14) Fonte: Calzavara (2025). Após análise multivariada, observa -se que a idade (IC95% 1,359; 1,056 -1,749), o IMC (IC 95% 0,928; 0,762 -1,131), o número de oócitos maduros (MII) captados (IC95% 28 0,993; 0,767-1,285), número de embriões totais (IC95% 1,38; 0,83-2,292) e o número de embriões transferidos (IC95% 0,201; 0,047 -0,86) tiveram diferença estatística para o desfecho desfavorável dessas pacientes (Tabela 12). Tabela 12 - Resultados da análise multivariada de pacientes com endometrios e que engravidaram e tiveram gestação bioquímica, com diferença estatística. Gestação bioquímica OR IC 95% LI LS Idade 1,359 1,056 1,749 IMC 0,928 0,762 1,131 Núm. MII 0,993 0,767 1,285 Núm. embriões 1,38 0,83 2,292 Núm. embriões transferidos 0,201 0,047 0,86 Fonte: Calzavara (2025). 29 6 DISCUSSÃO É sabido e bem documentado na literatura que a endometriose é uma doença multifatorial, subdiagnosticada e tem íntima relação com infertilidade, principalmente em estágios avançados de endometri ose profunda. Porém, o que n ão há consenso e necessita ainda mais estudos, é como a endometriose pode impactar a fertilidade d essas pacientes, e principalmente se existem fatores que podem predizer sucesso no tratamento da infertilidade. No presente estud o, apenas 28% das pacientes com endometriose apresentaram como desfecho gestação, porém menos ainda, apenas aproximadamente 17% tiveram como desfecho nascido vivo , e as demais tiveram abortamento ou gestação bioquímica. Considerando a estimativa segundo a ESHRE de aproximadamente 50% de chance de sucesso de gestação com FIV em pacientes entre 35 e 37 anos (mesma m édia das pacientes do nosso estudo), houve de fato uma queda na taxa de sucesso de gestação das pacientes com endometriose neste estudo. Semelhante a isso, Harb HM et al. realizou uma metanálise com 27 estudos evidenciando uma diminuição na taxa de implantação e gravidez clínica em mulheres com endometriose profunda (graus III/IV) submetidas a fertitilização in vitro (Harb et al., 2013). Analisando o contexto, as pacientes que engravidaram neste estudo apresentaram aproximadamente 1,5 folículos antrais a mais, comparado com as pacientes que não engravidaram, além de maior número de oócitos maduros e, consequentemente, maior número de embriões for mados e transferidos. Por outro lado, quase 50% dessas pacientes tinham fator masculino associado , todos esses dados com diferença estatística para o sucesso de uma gestação . Acredita-se que esses achados podem estar relacionados tanto à menor fo rmação de óvulos maduros por fatores ainda não bem definidos, quanto pela maior dificuldade de puncionar folículos em pacientes com endometrioma, um verdadeiro obstáculo mecânico na coleta oocitária (Zoccoli et al., 2024). Em contrapartida, Somigliana et al., mostrou em seu estudo em 2023 que a taxa de blastocistos euploides de mulheres com endometriose foi semelhante à de mulheres com 30 a mesma idade sem endometriose, mostrando que talvez a endometriose n ão tenha impacto direto na qualidade oocitá ria, sendo maior o impacto na quantidade de oócitos, e consequentemente na menor formação embrionária, o que corrobora com achados do nosso estudo. Este mesmo autor pondera em um outro artigo a influência da adenomiose sobreposta nas pacientes com endometriose, que muitas vezes é subdignosticada, e que poderia impactar na implantação embrionária e piores resultados de gravidez em pacientes desse grupo (Ata; Somigliana, 2024) Hamdan et al., em 2015, publicou uma metanálise com 36 estudos comparando mulheres com e sem endometriose submetidas a técnicas de reprodução assistida de alta complexidade. Foi observado semelhança entre as taxas de nascidos vivos, porém pacientes com endometriose apresentaram menor taxa de gravidez clínica, menor número de oócitos ca ptados por ciclo (diferença de aproximadamente 2 oócitos por ciclo) e taxa de aborto espontâneo semelhante, achados equivalentes com nosso estudo. Há um dilema sobre o impacto do tratamento cirúrgico na melhora das taxas de nascidos vivos e gravidez em p acientes com endometriose. Este estudo não mostrou diferença estatística da cirurgia na melhora dessas taxas , porém cerca de 54% das pacientes que engravidaram realizaram algum procedimento cirúrgico previamente para endometriose, mas nosso estudou não separou pacientes submetidas a cirurgia ovariana para endometriose ou abordagem de focos de endometriose em outros sítios . Inclusive, em pacientes com endometrioma, já é documentado na literatura o impacto negativo da cirurgia, com danos ao córtex o variano e consequente diminuição da reserva ovariana (Rangi et al., 2023). Em pacientes com endometrioma ou outras topografias de focos de endometriose com programação cirúrgica, com indicação de reprodução assistida de alta complexidade, seja devido à en dometriose ou outro fator de infertilidade, é prudente e praticamente consenso na literatura a realização do ciclo de FIV antes da cirurgia. No estudo de Santulli et al. (2021), foram incluídas 146 mulheres e totalizou 258 ciclos de estimulação ovariana, e evidenciou que mulheres com histórico de cirurgia ovariana para endometriose apresentou uma menor quantidade de óvulos na punção ovariana. 31 Na nossa amostra, a idade média (anos) e IMC médio (Kg/m²) dos dois grupos principais (engravidaram vs não engravidaram) foi semelhante (24,67 e 25,31 vs 35,93 e 36,32, respectivamente), motivo pelo qual não teve diferença estatística em nossa amostra, porém é sabido e documentado na literatura a influência negativa da idade avançada e da obesidade na fertilidade (Cobo et al., 2020). Em 2020, Cobo et al. publicaram um estudo de coorte retrospectivo que incluiu 485 pacientes com endometriose . A idade média foi de 35,7 anos, semelhante à do nosso estudo, e mostrou um maior número de óvulos congelados em pacie ntes não cirúrgicas e, ainda, pacientes menores que 35 anos tiveram uma resposta ovariana maior e maior taxa de nascidos vivos, corroborando para o forte impacto da variável idade na fertilidade. Ainda, em nosso estudo, as pacientes que engravidaram apres entavam maior número de folículos antrais (10,3 vs 8,82), maior número de oócitos maduros (MII) (4,93 vs 4,16), maior número de embriões totais formados (3,12 vs 2,4) e de embri ões transferidos (1,81 vs 1,65), o que corrobora com achados da literatura (Cobo et al., 2020; Santulli et al., 2021). Santulli et al. em 2021 avaliou fatores prognósticos na preservação da fertilidade de pacientes com endometriose . Os dois fatores que mais implicaram negativamente no número de oócitos recuperados foi a história de cirurgia para endometriose ovariana a idade da paciente e a dose total de gonadotrofina utilizada. Em relação às pacientes com endometriose que apresentaram gestação não evolutiva, abortamento ou gestação bioquímica, Sachs et. a l, em 2023, publicou um estudo caso-controle com 66 transferências de pacientes com endometriose e comparou com 96 mulheres com infertilidade sem causa aparente, e um dos desfechos avaliados foi a taxa de abortamento. Em seu estudo, a taxa de aborto espont âneo foi maior no grupo com endometriose (19,7% vs. 7,3%, p = 0,018) e em relação ao estágio da endometriose, foi maior em pacientes com est ágio III/IV (p=0,030). Em nosso estudo, nenhuma variável teve relevância estatística para o desfecho de abortamento. Já em pacientes com gestação bioquímica, a idade e o n úmero de embriões transferidos houve diferença estatística para o desfecho de gestação bioquímica. 32 Uma limitação do nosso estudo é que, devido à sua natureza observacional e descritiva, ele não incluiu um grupo controle, o que permitiria a comparação dos resultados obtidos por pacientes com endometriose com aqueles obtido s por controles não afetados pela doença no mesmo grupo de pacientes . Outro fator limitante para a não realização de grupo controle foi a restrição de informações nos prontuários das pacientes, não podendo descartar que algumas dessas pacientes também apre sentassem endometriose em estágios mais iniciais, subdiagnosticadas. Além disso, fatores intimamente relacionados com infertilidade não foram considerados, como comorbidades das pacientes, estilo de vida. 33 7 CONCLUSÃO Nosso estudo mostrou que o número de embriões formados, o número de embriões transferidos e o número de oócitos maduros captados (MII) para predizer desfecho reprodutivo favorável em pacientes com endometriose que foram submetidas a reprodução assistida de alta complexidade. Portanto, concluímos que a endometriose seja uma potencial causa de um menor número de oócitos captados e menor qualidade oocitária, formando menor número de embriões e consequentemente gerando menores taxas de gravidez cl ínica e de nascidos vivos. Os achados fornecidos neste estudo podem ser úteis para fins de avaliação das características do serviço, além de servir para aconselhamento às pacientes, visto que a endometriose está cada vez mais frequente e diagnosticada em nosso meio, graças aos avanços na área. 34 REFERÊNCIAS 1. KENNEDY, S. et al . 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A Systematic Review and Meta -analysis. Obstetrics & Gynecology, 125(1):p 79-88, 2015. 45. SACHS M.K. et al. Higher miscarriage rate in subfertile women with endometriosis receiving unbiopsied frozen -warmed single blastocyst transfers. Front Cell Dev Biol. 2023 Apr 14;11:1092994. 38 ANEXO 1 PARECER CONSUBSTANCIADO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA (CEP). USP - HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA USP - PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP Pesquisador: Título da Pesquisa: Instituição Proponente: Versão: CAAE: Desfechos reprodutivos de pacientes inférteis com endometriose atendidas no Centro de Reprodução Humana do HCRP Ana Carolina Japur de Sá Rosa e Silva Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP - 1 58869122.5.0000.5440 Área Temática: DADOS DO PROJETO DE PESQUISA Número do Parecer: 5.439.878 DADOS DO PARECER A endometriose é uma doença ginecológica que acomete cerca de 10% das mulheres em idade reprodutiva. Uma das principais consequencias desta doença é a infertilidade, causada por diversas alterações estruturais, funcionais e moleculares no sistema reprodutivo feminino. O tratamento de escolha nos casos de endometriose, em que a queixa principal é a infertilidade, é a Reprodução Assistida (RA) de alta complexidade (fertilização in vitro). Sendo o HCRP um dos poucos serviços que oferecem RA para pacientes do SUS, temos grande casuística de pacientes portadoras desta condição. Apresentação do Projeto: Avaliar os desfechos reprodutivos de mulheres inférteis portadoras de endometriose submetidas à Reprodução Assistida no HCFMRP-USP entre 2016 e 2021, e identificar fatores prognósticos de sucesso reprodutivo nesta mesma população. Objetivo da Pesquisa: Riscos: Por tratar-se de levantamento de dados de prontuários médicos, apesar de estar previsto Avaliação dos Riscos e Benefícios: Reprodução Humana (pesquisas que se ocupam com o funcionamento do aparelho reprodutor, procriação e fatores que afetam a saúde reprodutiva de humanos, sendo que nessas pesquisas serão considerados "participantes da pesquisa" todos os que forem afetados pelos procedimentos delas): (Reprodução Humana que não necessita de análise ética por parte da CONEP;); Financiamento PróprioPatrocinador Principal: 14.048-900 (16)3602-2228 E-mail: [email protected] Endereço: Bairro: CEP: Telefone: CAMPUS UNIVERSITÁRIO MONTE ALEGRE UF: Município:SP RIBEIRAO PRETO Fax: (16)3633-1144 Página 01 de 04 USP - HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA USP - Continuação do Parecer: 5.439.878 uma banco de dados protegidos e criptografados na plataforma RedCAP, com acesso restrito apenas a alguns dos pesquisadores às informações brutas e anonimização dos dados após inserção no banco, há sempre o risco de quebra de sigilo destes bancos. Benefícios: Não haverá benefício direto da pesquisa aos sujeitos de pesquisa. O benefício será pela ampliação do conhecimento na área, a fim de informar prognóstico e eventualmente reformulaçao de protocolos assistenciais para pacientes futuras com a mesma doença (endometriose). Trata-se de um estudo de caso-controle em que será realizado o levantamento de dados a partir de prontuários médicos das pacientes com Endometriose submetidas a tratamento de Reprodução Assistida no período de 2016 a 2021 e dos arquivos de procedimentos do Centro De Reprodução Assistida do HCFMRP- USP deste mesmo período (para os desfechos do laboratório de embriologia- registro oficial da clínica de Reprodução Assistida). Como grupo controle serão avaliadas pacientes inférteis submetidas a procedimento de Reprodução Assistida no serviço ao longo deste mesmo período, pareadas por IMC e idade com as pacientes e que não sejam portadoras de endometriose. Por ser esta uma amostra de conveniência, a determinação do tamanho da amostra foi baseado no N de casos de reprodução Assistida no período e na prevalência de endometriose obtida em estudo prévio realizado no serviço. Estima-se haverá cerca de 500 pacientes com endometriose no período e será selecionado o mesmo N de pacientes no grupo controle, pareando-as por IMC e idade. Comentários e Considerações sobre a Pesquisa: Documentos devidamente apresentados. Solicita a dispensa de aplicação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Trata-se de projeto de levantamento de dados de prontuário e registros do laboratório de Reprodução Assistida do HCRP-FMRP, de pacientes submetidas a procedimentos de Reprodução Assistida no período de 2016 a 2021. Muitas destas pacientes já concluíram seus tratamentos e não se encontram mais em acompanhamento neste serviço e ainda, muitas destas pacientes são de fora de Ribeirão Preto, uma vez que para procedimentos de Reprodução de alta complexidade esse serviço é referência para toda a DRS-XIII. Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória: não se aplica Recomendações: 14.048-900 (16)3602-2228 E-mail: [email protected] Endereço: Bairro: CEP: Telefone: CAMPUS UNIVERSITÁRIO MONTE ALEGRE UF: Município:SP RIBEIRAO PRETO Fax: (16)3633-1144 Página 02 de 04 USP - HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA USP - Continuação do Parecer: 5.439.878 Diante do exposto e à luz da Resolução CNS 466/2012, o projeto de pesquisa, assim como a solicitação de dispensa de aplicação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, podem ser enquadrados na categoria APROVADO. Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações: Projeto Aprovado: Tendo em vista a legislação vigente, devem ser encaminhados ao CEP, relatórios parciais anuais referentes ao andamento da pesquisa e relatório final ao término do trabalho. Qualquer modificação do projeto original deve ser apresentada a este CEP em nova versão, de forma objetiva e com justificativas, para nova apreciação. Considerações Finais a critério do CEP: Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados: Tipo Documento Arquivo Postagem Autor Situação Informações Básicas do Projeto PB_INFORMAÇÕES_BÁSICAS_DO_P ROJETO_1951750.pdf 20/05/2022 11:28:01 Aceito Outros Folha_de_rosto_CEP_assinada2.pdf 20/05/2022 11:27:24 Ana Carolina Japur de Sá Rosa e Silva Aceito Projeto Detalhado / Brochura Investigador PROJETO_ENDOMTRIOSE_INFERT3. pdf 20/05/2022 11:22:59 Ana Carolina Japur de Sá Rosa e Silva Aceito Cronograma Cronograma_2.pdf 20/05/2022 11:22:18 Ana Carolina Japur de Sá Rosa e Silva Aceito TCLE / Termos de Assentimento / Justificativa de Ausência SOLICITACAO_DISPENSA_TCLE_PRO JETO_EDT_INFERTILIDADE_ASSINAD O.pdf 20/05/2022 11:21:49 Ana Carolina Japur de Sá Rosa e Silva Aceito Folha de Rosto Folha_de_rosto_CEP_assinada.pdf 20/05/2022 00:49:38 Ana Carolina Japur de Sá Rosa e Silva Aceito Orçamento Orcamento.pdf 20/05/2022 00:49:11 Ana Carolina Japur de Sá Rosa e Silva Aceito Situação do Parecer: Aprovado Necessita Apreciação da CONEP: Não 14.048-900 (16)3602-2228 E-mail: [email protected] Endereço: Bairro: CEP: Telefone: CAMPUS UNIVERSITÁRIO MONTE ALEGRE UF: Município:SP RIBEIRAO PRETO Fax: (16)3633-1144 Página 03 de 04 USP - HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA USP - Continuação do Parecer: 5.439.878 RIBEIRAO PRETO, 31 de Maio de 2022 MARCIA GUIMARÃES VILLANOVA (Coordenador(a)) Assinado por: 14.048-900 (16)3602-2228 E-mail: [email protected] Endereço: Bairro: CEP: Telefone: CAMPUS UNIVERSITÁRIO MONTE ALEGRE UF: Município:SP RIBEIRAO PRETO Fax: (16)3633-1144 Página 04 de 04 43 ANEXO 2 PLANILHA DE EXTRAÇÃO DE DADOS. Registro imc age f_masc f_ovul f_tub f_endom t_infert clas_emb f_antral f_maior14 n_mii n_emb n_emb_transfer t_form_emb cx_endom 0244797A 22,3 27 0 0 0 1 0 2 10 6 4 3 2 75 1 1423061F 22,7 27 0 0 0 1 0 3 5 1 1 1 1 100 1 1281284J 25,7 27 0 0 0 1 0 3 1 2 3 2 2 67 1 0244797A 21,3 28 0 0 0 1 0 5 9 7 8 4 2 50 1 1510519G 28 28 1 0 1 0 0 2 11 6 8 4 2 50 0 1225518I 33,1 29 1 0 1 0 0 3 14 7 12 8 2 67 1 1356255D 21,7 29 0 0 0 1 1 3 20 8 9 8 2 89 1 1361778E 27,5 29 0 1 0 0 1 2 37 4 5 2 2 40 0 1447114D 21 29 0 0 0 1 1 5 8 6 3 1 1 33 0 0209085k 30 1 0 0 0 0 5 3 3 3 1 1 33 1 1392677I 23,4 30 0 0 0 1 0 3 11 3 2 2 2 100 1 0801593J 24,3 30 1 0 0 0 0 2 7 2 1 1 1 100 1 0678661I 28,7 30 1 0 0 0 0 3 16 8 10 10 2 100 1 1325752J 34,5 30 1 0 0 0 1 3 0 2 3 3 2 100 1 0487360B 24,3 30 1 0 0 0 0 3 8 8 8 5 2 63 0 1137344C 23,3 31 0 0 0 1 0 2 19 12 4 2 1 50 1 1399888F 20,6 31 1 0 0 0 0 3 16 3 5 2 2 40 0 1369773C 19,8 31 0 0 1 0 0 2 2 2 1 1 1 100 0 0801593J 25,5 31 1 0 0 0 0 2 12 6 2 1 1 50 1 1382965H 22,5 31 1 0 0 0 0 3 13 8 4 2 2 50 1 1444109F 28,2 31 0 0 0 1 1 3 13 4 2 2 2 100 0 1458271G 28,1 31 1 0 0 0 1 3 9 3 3 2 2 67 0 1335186D 31,7 31 1 0 1 0 0 3 11 6 5 2 2 40 1 0198429K 20 31 1 0 0 0 0 3 9 4 4 3 2 75 1 1297868G 21 32 1 0 0 0 0 3 3 3 7 5 2 71 0 0474883E 21,5 32 1 0 0 0 0 3 30 22 25 5 5 20 0 1460997A 18,8 32 0 1 0 0 0 2 4 3 2 2 1 100 1 1363677K 24,6 32 0 0 0 1 0 3 5 4 7 6 2 86 1 1558736I 25,9 32 0 0 0 1 0 3 7 7 2 1 1 50 1 1369011G 22,1 32 1 0 0 0 0 3 11 4 5 4 2 80 1 1520787G 27,6 32 1 0 1 0 0 3 10 5 6 3 2 50 0 1386077H 22,5 32 0 0 0 1 1 3 19 5 5 5 2 100 1 1410518D 26,9 32 0 0 0 1 0 3 12 4 7 5 2 71 1 1476098K 22 32 0 0 0 1 1 5 5 6 4 1 1 25 0 1108517C 25 32 1 0 0 0 0 2 24 8 12 7 2 58 1 0182741D 32 1 0 0 0 0 2 17 13 7 5 2 71 0 1358281k 21,4 32 0 0 0 1 1 2 10 5 3 2 2 67 1 1358281K 21,8 32 0 0 0 1 0 2 15 4 3 2 2 67 1 1512149D 24,3 33 0 0 0 1 0 2 9 3 2 2 2 100 0 1363840H 21,3 33 0 0 0 1 0 3 8 4 1 1 1 100 1 1538420I 21,4 33 0 0 0 1 0 3 3 4 3 2 2 67 1 0467004G 24,2 33 1 0 1 0 0 3 12 5 4 3 1 75 1 1450840K 23,9 33 0 0 1 0 0 2 43 6 5 4 2 80 1 1496173F 23,5 33 0 0 0 1 0 2 3 4 3 3 2 100 0 1520829H 32,5 33 0 1 0 0 0 3 22 5 5 2 2 40 0 1120508K 19,9 33 0 0 0 1 0 3 8 5 2 63 0 0133030f 23,3 33 0 0 0 1 0 2 9 3 3 2 2 67 0 1465597C 23,5 33 0 0 0 1 0 5 11 13 10 6 1 60 1 1358287e 28 33 0 0 0 1 0 2 4 6 5 5 2 100 1 1489564E 21,8 33 1 0 1 0 0 5 16 8 6 3 2 50 0 1410660D 27,5 33 1 0 1 0 0 3 5 3 1 1 1 100 1 1382965H 22,9 33 0 0 0 1 1 3 9 5 9 4 2 44 1 1131915F 32 33 0 1 0 0 1 3 7 8 7 5 2 71 1 1029437B 24,2 33 1 0 1 0 0 2 11 2 2 1 1 50 1 1515124K 24,4 33 0 0 0 1 0 3 6 5 10 6 2 60 1 1164832G 31,7 33 0 1 0 0 1 2 9 3 6 4 2 67 0 1399298E 26,7 33 1 0 1 0 1 2 4 1 3 2 2 67 1 1399298E 26,7 33 0 0 0 1 1 2 9 5 4 2 2 50 1 1442943K 28,1 33 0 0 0 1 1 5 11 9 9 2 1 22 1 1308662H 22 33 0 0 1 0 0 3 3 3 5 5 2 100 1 1354054A 21,5 33 0 0 1 0 0 2 4 5 1 1 1 100 1 0774905B 26,2 33 1 0 0 0 0 2 11 3 4 2 2 50 0 1182391H 24,4 34 1 0 1 0 0 2 8 5 4 4 2 100 1 1363840H 20,7 34 1 0 0 0 0 3 8 2 2 1 1 50 1 1344343J 20,6 34 0 0 0 1 0 2 4 5 4 2 2 50 0 1569242H 25,7 34 1 0 0 0 0 3 19 16 5 4 2 80 0 1147413C 28,9 34 1 0 1 0 0 3 7 3 4 3 2 75 0 1300557F 29,2 34 1 0 0 0 0 3 20 4 7 5 2 71 1 1446021B 25,8 34 0 1 0 0 0 3 6 5 7 5 2 71 1 1379926A 24,6 34 1 0 1 0 0 2 12 3 4 3 2 75 1 1410660D 27,5 34 1 0 0 0 0 3 3 3 2 1 1 50 1 1395038G 28,8 34 0 0 0 1 0 2 11 5 5 2 2 40 0 1305483B 23,7 34 0 0 0 1 0 3 4 4 4 2 2 50 0 1305483B 23,2 34 0 0 0 1 0 2 2 2 2 2 2 100 0 1305180F 24,2 34 1 0 1 0 0 2 6 2 4 3 2 75 1 1559625A 21,5 34 1 1 0 0 1 2 2 4 2 2 2 100 0 1442943K 25,8 34 0 0 0 1 1 2 10 2 2 2 2 100 1 1358289C 29,3 34 1 0 1 0 0 2 3 4 2 2 2 100 0 0594514G 21,1 35 0 0 0 1 0 2 6 2 0 1 1 1 0514310A 23,3 35 0 0 0 1 0 3 13 9 8 1 1 13 1 0104843C 30,4 35 0 0 1 0 0 3 5 1 1 1 1 100 1 1349802K 23 35 0 0 1 0 0 2 25 4 3 3 2 100 1 1344343j 22,4 35 0 0 0 1 0 3 7 7 3 1 1 33 0 1434682H 25,6 35 1 0 1 0 0 3 7 2 3 1 1 33 1 0602546I 28,7 35 1 0 0 0 0 3 10 6 4 1 1 25 0 1405103I 27,2 35 0 0 0 1 0 2 12 7 2 1 1 50 1 1502396A 25,4 35 0 1 0 0 0 3 8 5 10 8 2 80 0 1497837C 25 35 0 0 0 1 0 3 9 11 3 1 1 33 0 1516465C 23 35 0 1 0 0 0 2 1 2 2 2 1 100 1 0754511I 21,7 35 0 1 0 0 0 3 20 14 7 2 2 29 0 1460687E 21,7 35 0 0 1 0 1 3 5 4 3 3 2 100 0 1378993J 30,4 35 0 0 0 1 1 3 18 4 5 3 2 60 1 1442651K 27,3 35 0 0 0 1 1 3 9 7 3 3 2 100 0 1423224G 29,3 35 1 0 0 0 0 2 2 8 6 5 2 83 0 1444600F 21,4 35 0 0 0 1 1 3 5 4 4 3 2 75 0 1294831E 19,5 35 1 0 0 0 0 3 13 6 6 2 2 33 0 1435914J 19,3 35 1 0 0 0 0 3 3 3 6 3 2 50 0 1426855B 23,4 35 1 0 1 0 0 3 10 2 6 3 2 50 1 0790279B 21,3 35 1 0 0 0 0 3 12 9 9 3 1 33 0 0820224B 20,4 35 0 0 0 1 0 3 15 5 3 2 2 67 1 0594514G 22,8 36 0 0 0 1 0 3 6 1 2 2 2 100 1 0594514G 21,1 36 0 0 0 1 0 2 5 3 3 2 2 67 1 1372199K 29,3 36 0 0 0 1 0 3 7 2 3 2 2 67 1 1372199K 29,3 36 0 0 0 1 0 3 5 2 2 2 2 100 1 1448765C 17,1 36 1 0 1 0 0 3 9 4 8 2 2 25 0 1073745K 36 1 0 1 0 0 2 6 2 3 2 2 67 0 1238534H 24,8 36 1 0 1 0 0 3 12 8 6 2 2 33 1 1508525G 27,8 36 1 0 1 0 0 5 11 10 14 1 1 7 1 1210884K 28,3 36 1 0 1 0 0 3 35 8 7 4 2 57 1 1379926A 23,8 36 1 0 1 0 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