It’s Better to Operate with Eyes Open – Applications and Perspectives of Intraoperative Ultrasound (IOUS) in Gynecological Procedures

Ultraschall in Med 2024; 45: 557 –563 DOI 10.1055/a-2408-0979 ISSN 0172-4614 © 2024. Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG, Oswald-Hesse-Straße 50, 70469 Stuttgart, Germany

Intraoperative ultrasound (IOUS) is a widely used procedure, and it is becoming increasingly important in gynecological surgery [1]. Previously, the scientific focu s of sonography in gynecology was on preoperative diagnosis and targeted treatment planning. In re- cent years, due to the rapidly growing evidence of the potential that gynecological sonography holds for diagnostic imaging, dig- nity assessment, and spread diagnostics of malignant (e. g. ovar- ian cancer) and benign processes (e. g. endometriosis), OB/GYN ultrasound has become part of many guidelines, expert recom- mendations, standardized quality requirements, and training pro- grams [2 –6]. In addition, a highly specialized expertise has developed along different paths in the sonographic and surgical fields. Unfortu- nately, it is rare to find well-rounded experts who bring the high- est level of expertise to both general sonography and modern gy- necological sonography. The communication interface between pre-op diagnostics and the OR is therefore of critical importance for the overall success of the procedure. For this reason, the po- tential applications provided by IOUS, i. e. putting sonography in the surgeon ’s hands in the OR, can be a valuable tool. In addition to the pre-op sonographic access options already available (transabdominal, transvaginal, transrectal, transperi- neal), particularly noteworthy approaches that represent clear ex- tensions of the diagnostic options include sonography at the open situs and using specialized rod transducers via laparoscopy (▶ Fig. 1). Dr. Sascha Hoffmann Prof. Markus Hoopmann ▶ Fig. 1 Laparoscopic setup for intraoperative sonography. A – Laparoscopic setting for placement of endoscopic transducers; B – Disinfectable operating surface of the ultrasound device with sterile cover; C – Flexible rod transducer in situ; D – Drop-in trans- ducers in situ. ▶ Abb. 1 Laparoskopisches Setup zur intraoperativen Sonografie. A – laparoskopisches Setting zur Platzierung der endoskopischen Sonden; B – desinfektionsfähige Bedienungsoberfläche des Ultra- schallgerätes mit sterilem Bezug; C – flexible Stabsonde in situ; D –„ Drop-in“-Sonde in situ. Editorial 557Hoffmann S et al. It ’s Better to … Ultraschall in Med 2024; 45: 557 –563 | © 2024. Thieme. All rights reserved. This document was downloaded for personal use only. Unauthorized distribution is strictly prohibited. Article published online: 2024-12-11 The specific benefits of IOUS are related primarily to the following aspects: ▪ High degree of mobility with comparatively easy accessibility ▪ Targeted anatomical correlation of preoperative findings ▪ Simplified sonographic access (e. g. in painful situs, in laparo- scopic use) ▪ Real-time imaging with advanced features such as Doppler sonography or elastography ▪ Increased precision by protecting non-diseased or preserved tissue ▪ Improved control of the response to pathological findings ▪ High quality of documentation ▪ Reduction of the rate of complications. IOUS is therefore used both for benign diseases and to improve surgical efficiency in gynecologic oncology while minimizing the burden on the patient [7]. In this regard, it should also be men- tioned that some authors refer to IOUS as “the surgeon ’s stetho- scope” [8]. The following text is intended to provide an overview of the current application areas for IOUS. IOUS in benign gynecological diseases Non-pregnancy-associated intracavitary diseases IOUS enables improved orientation of the surgeon during hys- teroscopic procedures, such as the removal of septa, myomas, or polyps, as well as during synechiolysis, and reduces the risk of a perforation. In addition, studi es show that the combination of IOUS and hysteroscopy promotes the completeness of the resec- tion of submucosal myomas [9 –13]. Early pregnancy In the surgical treatment of disturbed early pregnancy, abortions, and hydatidiform moles, IOUS is used to reduce the rate of com- plications. Performing gynecological surgery procedures, such as dilatation and curettage without imaging monitoring, i. e. blindly, demonstrably increases the risk of perforation of the uterine wall, excessive bleeding, and intracavitary residues. Studies show that the use of IOUS can reduce the risk of complications and lead to faster and safer operations. Particularly for hydatidiform moles, IOUS is ideal for assessing a myometrial invasion [14 –18]. Ectopic pregnancies Ectopic pregnancies can pose significant challenges for surgical treatment, especially if they are not conventional tubal pregnan- cies. The literature mainly includes reports about IOUS in the sur- gical treatment of pregnancies in a cesarean scar of the uterus, where complication rates are described at 8 –14 %. With regard to safe localization, protection, and preservation of healthy tissue, as well as preventing severe bleeding, IOUS is irreplaceable when using saline curettage/vacuum aspiration or inserting an intra- uterine balloon. Its use also leads to shorter procedure times, minimizes the risk of residues, and thus reduces complication rates [19 –22]. Intramural and subserous uterine myomas Preoperative transvaginal sonography and magnetic resonance imaging (MRI) already provide good diagnostics with regard to the localization and extent of myomas. Especially in intramural myomas, the detection rate can be improved by using IOUS. In this context, a clinical study was able to demonstrate the benefit of IOUS using contact sonography of the uterus during open myomectomy in 64 women. A total of 182 myomas were identified by preoperative transvaginal and abdominal ultrasound examination. Using IOUS, an additional 46 previously undiagnosed myomas with a mean maxi- mum diameter of 11.82 mm (median 11.00 mm; range 5 –25 mm) were identified [23]. Another clinical study of 135 patients con- firmed these results and showed a double detection rate for laparo- scopic IOUS (n = 818), followed b y MRI (standardized second read- ing; n = 619), conventional MRI (n = 562), and transvaginal ultrasound (n = 403) [24]. Basically, imaging is clearly superior to pal- pation, because it avoids open surgical interventions, and IOUS, in particular, improves the precision of myoma removals [25 –27]. Endometriosis and adenomyosis uteri Adequate preoperative imaging diagnostics of endometriosis in the pelvic, rectal, and sigmoid regions is often a major challenge. In cases of deep infiltrating endometriosis, the additional use of IOUS can provide a benefit for reliable targeting and fine-tuning of the resection volume [28 –31]. A special form of endometriosis is adenomyosis uteri, for which sonography has a particularly important role in diagnosing. For a long time, the diagnosis of adenomyosis uteri was purely clinical, but the introduction of standardized ultrasound classifications has provided more clarity [5, 32]. Additionally, with regard to inter- ventional ultrasound, we should al so mention the scientific ap- proach of a study, in which a laparoscopic, sonographically guided punch biopsy of the uterus was performed to provide histological confirmation of uterine adenomyosis. Urogynecology Sonographic examination of the pelvic floor allows assessment of the urethra and bladder neck, re ctum and anorectal junction, integrity of the levator ani muscles, and visualization of recon- structive vaginal mesh implants and tension-free slings (TVT) to treat stress incontinence [33]. This ensures that they can be pro- tected during surgical interventions and helps to optimize pelvic floor reconstructions [34]. In this context, a study has shown that IOUS enables improved placement of a TVT-O (tension-free vagi- nal tape obturator) [35]. Another study describes the use of intra- operative Doppler sonography with a full bladder used to visualize the ureteral jet in order to demonstrate its function [36]. 558 Hoffmann S et al. It ’s Better to … Ultraschall in Med 2024; 45: 557 –563 | © 2024. Thieme. All rights reserved. Editorial This document was downloaded for personal use only. Unauthorized distribution is strictly prohibited. IOUS in gynecologic oncology Borderline ovarian tumor IOUS is used to determine the resection volume in borderline ovarian tumors. By precisely demarcating the tumors from the healthy remaining ovaries, surgery can be performed in an espe- cially tissue-sparing manner in order to preserve fertility [37 –39]. Myometrial invasion in endometrial carcinoma Another application area for IOUS is its use to assess myometrial invasion in endometrial carcinoma. Intraoperative ex-vivo high- resolution sonography (IEVHS) in 45 patients correctly estimated the myometrial invasion depth in 39 of 45 cases (86.6 %), whereas frozen section examination correctly assessed the myometrial invasion depth in 41 of 46 cases (91.1 %) [40]. Because the depth of myometrial invasion is a decisive factor for the indication for lymph node dissection, it is important to make the most accurate assessment possible preoperativ ely, or at the latest intraopera- tively, in order to optimize treatment planning and to avoid a sec- ond procedure. IOUS used directly on the uterine wall can improve the predictive value of pre-op imaging. Brachytherapy for cervical cancer IOUS supports the precise placement of applicators for intracavi- tary brachytherapy in the treatment of cervical cancer. IOUS has been shown to reduce the incidence of uterine perforation. Ultra- sound guided positioning of applicators improves local tumor control and ensures the best possible treatment results [41 –43]. Liver metastases IOUS has long played an important role in identifying liver metasta- ses, particularly in cancers where conventional imaging techniques, such as computed tomography (CT) or preoperative sonography, cannot adequately detect metastases. Although most studies in this area have been conducted in the context of colorectal cancer, there is evidence that IOUS may also be helpful in gynecological cancers. In liver surgery, IOUS, supported by contrast agents and 3 D animation, is seeing its most advanced use to date [44, 45]. In the current issue of the European Journal of Ultrasound, Bitterer et al. have published an excellent article on the use of contrast- enhanced IOUS in liver metastases. Visualization of nerves and lymph nodes in the retroperitoneum While the applications listed above are already in clinical use, the fol- lowing scientific research areas are worth highlighting. For example, an ongoing study is investigating t he intraoperative sonographic imaging of pelvic nerves during urogynecologic surgery ( ▶ Fig. 2). Another study deals with the intraoperative sonographic assess- ment of the pelvic sentinel lymph node in cervical and endometrial carcinoma during laparoscopic a nd robotic gynecologic oncology procedures (▶ Fig. 3). Benefits and challenges of IOUS IOUS provides precise, real-time visualization during surgery, thereby improving surgical targeting and reducing the risk of complications. IOUS is especially beneficial in minimally invasive and, in particular, robotically-assisted procedures, where better visual information can potentially compensate for a lack of tactile feedback. The standardized repo rting and documentation also enable improved anatomical mapping. In particular, IOUS also of- fers improved documentation options compared to conventional surgical procedures, which not only has a positive effect on the quality assurance and transparency of surgical interventions but is also ideally suited to demonstrably prevent errors in treatment. Nevertheless, IOUS depends on the expertise of the user, as specialized knowledge is needed to generate and interpret ultra- sound images. As a result, it is important to further standardize reporting and provide comprehensive training for IOUS users. ▶ Fig. 2 Laparoscopically guided sonography for visualization of the genitofemoral nerve before opening the retroperitoneum. A – Laparoscopic placement of the drop-in transducer in the area of the right psoas muscle to expose the right genitofemoral nerve; B – Sonographic image of a splitting right genitofemoral nerve; both branches are outlined in green in the figure; C – Anatomical correlation of the sonographic image after opening the right pelvic wall; a green bar marks the sonographic plane in the figure. ▶ Abb. 2 Laparoskopisch gesteuerte S onografie zur Darstellung des N. genitofemoralis vor Eröffnung des Retroperitoneums. A – laparoskopische Platzierung der „Drop-in “-Sonde im Bereich des M. psoas rechts zur Darstellung des N. genitofemoralis rechts; B – sonografische Darstellung eines sich aufteilenden N. genitofemoralis rechts; im Bild beide Äste grün umrandet; C – anatomische Korrelation des sonografischen Bildes nach Eröffnung der Beckenwand rechts; die sonografische Ebene ist im Bild mit einem grünen Balken markiert. 559Hoffmann S et al. It ’s Better to … Ultraschall in Med 2024; 45: 557 –563 | © 2024. Thieme. All rights reserved. This document was downloaded for personal use only. Unauthorized distribution is strictly prohibited.

IOUS has established itself as a valuable tool in gynecological sur- gery. It improves surgical precision and reduces complications, particularly in complex and minimally invasive procedures. De- spite some challenges, such as dependence on surgeon expertise, IOUS provides significant benefits and has the potential to further transform the future of gynecological surgery. Ongoing research and the integration of new technologies will further expand the application scope for IOUS in gynecological surgery. Mit offenen Augen operiert es sich besser – Einsatzgebiete und Perspektiven des intraoperativen Ultraschalls (IOUS) bei gynäkologischen Eingriffen Einführung Der intraoperative Ultraschall (IOUS) stellt ein breit angewandtes Verfahren dar und gewinnt in der gynäkologischen Chirurgie zu- nehmend an Bedeutung [1]. Bisher lag der Fokus der wissenschaft- lichen Betrachtung der Sonografie in der Gynäkologie auf der prä- operativen Diagnostik und gezielten Therapieplanung. In den letzten Jahren fand aufgrund der sich rasch vergrößernden Evidenz zum Potenzial der gynäkologischen Sonografie – bei der bildgeben- den Diagnosefindung, der Dignitätseinschätzung und der Ausbrei- tungsdiagnostik, sowohl maligner (z. B. Ovarialkarzinom) wie be- nigner Prozesse (z. B. Endometriose) – eine Etablierung in vielen Leitlinien, Experten-Empfehlungen, standardisierten Qualitäts- anforderungen und Ausbildungsprogrammen statt [2 –6]. Allerdings entwickelte sich auch ein hochspezialisiertes Exper- tentum, welches im sonografischen wie chirurgischen Bereich ge- trennte Wege ging. Allrounder, die auf höchstem Niveau Sonogra- fie im Allgemeinen wie auch die moderne gynäkologische Sonografie beherrschen, sind leider handverlesen. Die kommuni- kative Schnittstelle zwischen präoperativer Diagnostik und OP- Saal ist für den Gesamterfolg des Eingriffs von großer Bedeutung. Der IOUS, also die Sonografie in den Händen des Operateurs unter OP-Bedingungen, kann hier eine wertvolles Tool und viele Einsatz- möglichkeiten bieten. Neben den bereits präoperativ möglichen sonografischen Zu- gangsmöglichkeiten (transabdomin al, transvaginal, transrektal, transperineal) sind besonders die Sonografie am offenen Situs und die Sonografie mittels spezialisierter Stabsonden über den Weg der Laparoskopie hervorzuheben, welche klare Erweiterun- gen der diagnostischen Möglichkeiten darstellen ( ▶ Abb. 1). Die spezifischen Vorteile des IOUS liegen in erster Linie in fol- genden Aspekten: ▪ hohe Mobilität, bei vergleichsweiser einfacher Verfügbarkeit ▪ gezielte anatomische Korrelation präoperativ erhobener Befunde ▪ vereinfachter sonografischer Zugang (z. B. bei schmerzhaftem Situs, bei laparoskopischem Einsatz) ▪ Echtzeit-Bildgebung, mit erweiterten Funktionen wie der Dopplersonografie oder Elastografie ▪ erhöhte Präzision durch Schonung nicht erkrankten oder zu erhaltenden Gewebes ▪ verbesserte Kontrolle des Ansprechens bei pathologischen Befunden ▪ hohe Dokumentationsgüte ▪ Reduktion der Komplikationsrate. Der IOUS findet daher sowohl bei gutartigen Erkrankungen als auch in der gynäkologischen Onkologie Verwendung, um die chirur- gische Effizienz zu erhöhen und gleichzeitig die Belastung für die Patientin zu minimieren [7]. Nicht unerwähnt sollte daher der Ver- gleich einiger Autoren bleiben, die den IOUS als „das Stethoskop des Chirurgen “ bezeichneten [8]. Im folgenden Text soll ein Überblick über die bisherigen Ein- satzgebiete des IOUS gegeben werden. ▶ Fig. 3 Laparoscopically-assisted IOUS of the sentinel lymph node in a patient with cervical cancer. A – Positioning of the drop-in transducer in the area of the ICG (indocyanine green) positive sentinel lymph node in the area of the right external iliac artery; B – Sonographic image of the sentinel lymph node before preparation, with oval configuration and p reserved cortex structure; outlined in green in the figure; C – The sentinel lymph node is prepared with a gamma probe intraoperatively to measure the technetium activity of the marked sentinel lymph node; outlined in green in the figure. ▶ Abb. 3 laparoskopisch gestützter IOUS des Sentinel-Lymphknotens bei einer Patientin mit Zervixkarzinom. A – Platzierung der „Drop-in“-Sonde im Bereich des ICG-positiven (ICG: Indocyaningrün) Sentinel-Lymphknotens im Bereich der A. iliaca externa rechts; B – sonografisches Bild des Sentinel-Lymphknotens vor Präparation mit ovaler Konfiguration und erhaltener Markrindenstruktur; im Bild grün umrandet; C – der Sentinel- Lymphknoten präpariert mit Gammasonde zur intraoperativen Messung der Technetiumsaktivität des markierten Sentinel-Lymphknotens; im Bild grün umrandet. 560 Hoffmann S et al. It ’s Better to … Ultraschall in Med 2024; 45: 557 –563 | © 2024. Thieme. All rights reserved. Editorial This document was downloaded for personal use only. Unauthorized distribution is strictly prohibited. IOUS bei gutartigen gynäkologischen Erkrankungen Nicht schwangerschaftsassoziierte intrakavitäre Erkrankungen Der IOUS ermöglicht im Rahmen hysteroskopischer Verfahren – wie der Entfernung von Septen, Myomen oder Polypen sowie bei der Durchführung der Synechiolyse – eine verbesserte Orientierung des Chirurgen und verringert somit das Risiko einer Perforation. Zudem belegen Studien, dass die Kombination des IOUS und der Hysteroskopie die Vollständigkeit der Resektion submuköser Myome begünstigt [9 –13]. Frühgravidität In der chirurgischen Behandlung der gestörten Frühgravidität, von Schwangerschaftsabbrüchen sowie von Blasenmolen wird der IOUS eingesetzt, um die Komplikationsrate zu senken. Wer- den gynäkologisch-operative Maßnahmen wie die Dilatation und Kürettage ohne bildgebende Kontrolle, also blind, durchgeführt, erhöht sich nachweislich das Risiko für Perforationen der Uterus- wand, übermäßige Blutungen und intrakavitäre Residuen. Studien zeigen, dass die Verwendung des IOUS das Risiko von Komplika- tionen reduzieren kann und zu einer schnelleren und sichereren Durchführung führt. Insbesondere bei der Blasenmole eignet sich der IOUS zur Beurteilung einer myometrialen Invasion [14 –18]. Ektope Schwangerschaften Ektope Schwangerschaft stellen mitunter erhebliche Herausfor- derungen für die chirurgische Be handlung dar, insbesondere, wenn es sich nicht um die konventionelle Tubargravidität handelt. In der Literatur finden sich vornehmlich Berichte zum IOUS bei der chirurgischen Behandlung von Schwangerschaften in einer Sectio- Narbe des Uterus, bei der die Komplikationsraten bei 8 –14 % be- schrieben werden. Im Hinblick auf eine sichere Lokalisation, Scho- nung und den Erhalt von gesundem Gewebe sowie der Vermeidung starker Blutungen ist der IOUS bei Anwendung der Saugkürettage/ Vakuum-Aspiration oder der Einlage eines intra-uterinen Ballons unersetzlich. Auch führt die Anwendung zu verkürzten Eingriffs- zeiten, minimiert das Risiko von Residuen und senkt somit die Komplikationsraten [19 –22]. Intramurale und subseröse Myome des Uterus Die präoperative transvaginale Sonografie sowie die Magnet- Resonanz-Tomografie (MRT) bieten bereits eine gute Diagnostik bezüglich der Lokalisation und Ausdehnung von Myomen. Insbe- sondere bei intramuralen Myomen kann die Detektionsrate durch die Anwendung des IOUS verbessert werden. Im Rahmen einer kli- nischen Studie konnte in diesem Zusammenhang der Nutzen des IOUS mittels Kontaktsonografie des Uterus bei der offenen Myo- mektomie an 64 Frauen gezeigt werden. Insgesamt wurden 182 Myome mittels präoperativer transvaginaler und abdominaler Ultraschall-Untersuchung erfasst. Durch die Verwendung des IOUS konnten weitere 46, zuvor nicht diagnostizierte Myome, mit einem mittleren maximalen Durchmesser von 11,82 mm (Median 11,00mm; Bereich 5 –25 mm) festgestellt werden [23]. Eine weitere klinische Studie anha nd von 135 Patientinnen bestä- tigte diese Ergebnisse und zeigte eine doppelte Detektionsrate für den laparoskopischen IOUS (n = 818), gefolgt vom MRT (standardi- sierte Zweitbefundung; n = 619), dem konventionellen MRT (n = 562) und dem transvaginalen Ultraschall (n = 403) [24]. Grund- sätzlich ist die Bildgebung der Palpation deutlich überlegen, sodass offene chirurgische Eingriffe vermieden werden können und ins- besondere der IOUS die Präzision der Myomentfernung verbessert [2, 25–27]. Endometriose und Adenomyosis uteri Eine adäquate präoperative bild gebende Diagnostik der Endo- metriose im Bereich des kleinen Beckens, des Rektums und Sigmas stellt häufig eine große Herausforderung dar. Bei tief infil- trierender Endometriose kann die additive Anwendung des IOUS zur sicheren Zielansprache und bei der Feinjustierung des Resek- tionsvolumens einen Benefit bieten [28 –31]. Eine spezielle Erscheinungsform der Endometriose stellt die Adenomyosis uteri dar, bei deren Diagnosestellung der S onografie eine besondere Bedeutung zukommt. Die Diagnose der Adeno- myosis uteri war über lange Zeit eine rein klinische Diagnose, die durch die Einführung der standardisierten Ultraschall-Klassifika- tionen an Kontur gewann [5, 32]. Doch auch hinsichtlich des interventionellen Ultraschalls ist der wissenschaftliche Ansatz einer Studie zu vermerken, bei der die laparoskopische sonogra- fisch gesteuerte Stanzbiopsie des Uterus zur histologischen Sicherung einer Adenomyosis uteri erfolgt. Urogynäkologie Die sonografische Untersuchung des Beckenbodens ermöglicht die Beurteilung der Harnröhre und des Blasenhalses, des Rektums und des anorektalen Übergangs, der Integrität der Levator-ani- Muskeln sowie die Visualisierung rekonstruierender vaginaler Netz- implantate und spannungsfreier Schlingen (TVT) zur Behandlung der Stressinkontinenz [33]. So können diese bei operativen Eingrif- fen geschont werden und Beckenboden-Rekonstruktionen opti- miert werden [34]. In diesem Zusammenhang konnte in einer Studie gezeigt werden, dass durch den IOUS eine verbesserte Platzierung eines TVT-O (tension-free vaginal tape-obturator) mö- glich ist [35]. Eine weitere Studie beschreibt die Anwendung der intraoperativen Dopplersonografie bei gefüllter Blase zur Darstel- lung des Ureterjets, um dessen Funktionalität zu zeigen [36]. IOUS in der gynäkologischen Onkologie Borderline-Ovarialtumoren Der IOUS wird zur Festlegung des Resektionsvolumens bei Border- line-Ovarialtumoren eingesetzt. Durch die exakte Abgrenzung der Tumoren zum gesunden Rest-Ovar kann im Sinne des Fertilitäts- erhalts besonders gewebeschonend operiert werden [37 –39]. 561Hoffmann S et al. It ’s Better to … Ultraschall in Med 2024; 45: 557 –563 | © 2024. Thieme. All rights reserved. This document was downloaded for personal use only. Unauthorized distribution is strictly prohibited. Myometrium-Invasion bei Endometriumkarzinomen Ein weiteres Anwendungsgebiet des IOUS ist die Bewertung der Myometrium-Invasion bei Endometriumkarzinomen. Die intra- operative ex-vivo-Hochauflösungssonografie (IEVHS) bei 45 Pa- tientinnen schätzte die myometrane Invasionstiefe in 39 von 45 Fällen (86,6 %) korrekt ein, wohingegen die Schnellschnitt- Untersuchung die myometrane Invasionstiefe in 41 von 46 Fällen (91,1 %) korrekt beurteilte [40]. Da die myometrane Invasionstiefe ein entscheidender Faktor für die Indikation zur Lymphknoten- Dissektion darstellt, ist eine möglichst genaue Einschätzung prä- operativ, aber spätestens intraoperativ, wünschenswert, um die Behandlungsplanung zu optimieren und einen Zweiteingriff zu vermeiden. Der IOUS unmittelbar an der Uteruswand kann hierbei die Prädiktion der präoperativen Bildgebung verbessern. Brachytherapie bei Gebärmutterhalskrebs Der IOUS unterstützt die exakte Platzierung von Applikatoren für die intrakavitäre Brachytherapie bei der Behandlung des Zervix- karzinoms. Es konnte gezeigt werden, dass der IOUS die Inzidenz von Uterusperforationen verringe rt. Die ultraschallgesteuerte Platzierung von Applikatoren verbessert die lokale Tumorkontrolle und sorgt für bestmögliche Behandlungsergebnisse [41 –43]. Lebermetastasen Der IOUS spielt seit langer Zeit eine wichtige Rolle bei der Identifi- zierung von Lebermetastasen, insbesondere bei Krebserkrankun- gen, bei denen herkömmliche Bildgebungsverfahren wie die Computertomografie (CT) oder die präoperative Sonografie Me- tastasen nicht ausreichend erfassen können. Obwohl die meisten Studien in diesem Bereich im Zusammenhang mit Darmkrebs durchgeführt wurden, gibt es Hinweise dafür, dass der IOUS auch bei gynäkologischen Krebserkra nkungen hilfreich sein kann. In der Leberchirurgie findet der IOUS, unterstützt durch Kontrast- mittel und 3D-Animation, seine bislang fortschrittlichste Anwen- dung [44, 45]. In der aktuellen Ausgabe von „Ultraschall in der Medizin “ stellen Bitterer et al. eine hervorragende Arbeit zum kontrastmittelgestützten Einsatz der IOUS bei Lebermetastasen vor. Darstellung der Nerven und Lymphknoten im Retroperitoneum Während die oben angeführten Applikationen bereits in klinischer Anwendung sind, sind folgen de wissenschaftliche Unter- suchungsgebiete gesondert hervorzuheben. Beispielsweise unter- sucht eine laufende Studie die intraoperative sonografische Dar- stellung von Nerven des kleinen Beckens bei urogynäkologischen Operationen ( ▶ Abb. 2). Eine weitere Studie befasst sich mit der intraoperativen sonografischen Befundung des pelvinen Sentinel- Lymphknotens beim Zervix- und Endometriumkarzinom im Rah- men von laparoskopischen und robotischen gynäkoonkologischen Eingriffen ( ▶ Abb. 3). Vorteile und Herausforderungen des IOUS Der IOUS bietet während eines Eingriffs eine präzise Echtzeit- Visualisierung, welche die chirurgische Zielansprache verbessert und das Risiko von Komplikationen verringert. Insbesondere bietet der IOUS einen Vorteil bei minimal-invasiven und hier vor allem robotisch unterstützten Eingriffen. -Dabei bietet die verbes- serte visuelle Information einen Kompensationsmechanismus zu einem potenziellen Mangel an taktiler Rückmeldung. Die standar- disierte Befundung und Dokumentation ermöglichen zudem ein verbessertes anatomisches Mapping. Insbesondere bietet der IOUS auch eine verbesserte Dokumentationsmöglichkeit gegen- über dem konventionellen chirurgischen Vorgehen, was sich nicht nur positiv auf die Qualitätssicherung und die Transparenz chirur- gischer Eingriffe auswirken kann, sondern auch dazu geeignet ist, Behandlungsfehler nachweislich ausschließen zu können. Jedoch ist der IOUS von der Expertise des Anwenders abhän- gig, da die Erstellung und Interpretation von Ultraschallbildern spezialisierte Kenntnisse erfordert. Daher sind eine weitere Stan- dardisierung der Befundungen so wie die flächendeckende Aus- bildung der Anwender des IOUS erstrebenswert. Fazit Der IOUS hat sich als wertvolles Instrument in der gynäkologi- schen Chirurgie etabliert. Er verbessert die operative Präzision und reduziert Komplikationen, insbesondere bei komplexen und minimal-invasiven Eingriffen. Trotz einiger Herausforderungen, wie der Abhängigkeit von der Expertise des Chirurgen, bietet IOUS erhebliche Vorteile und hat das Potenzial, die Zukunft der gynäkologischen Chirurgie weiter zu verändern. Die fortschrei- tende Forschung und die Integration neuer Technologien werden den Anwendungsbereich des IOUS in der gynäkologischen Chirur- gie weiter ausbauen. Conflict of Interest The authors declare that they have no conflict of interest.

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