{"paper_id":"385c9953-9119-482d-a643-ce8dca8f1d92","body_text":"It’s Better to Operate with Eyes Open – Applications and Perspectives\nof Intraoperative Ultrasound (IOUS) in Gynecological Procedures\nMit offenen Augen operiert es sich besser – Einsatzgebiete und Perspektiven\ndes intraoperativen Ultraschalls (IOUS) bei gynäkologischen Eingriffen\nCorrespondence\nProf. Markus Hoopmann\nDepartment of obstetrics and gynecology, University of\nTübingen, Calwer Str. 7, 72076 Tübingen, Germany\nmhoopmann@gmx.de\nBibliography\nUltraschall in Med 2024; 45: 557 –563\nDOI 10.1055/a-2408-0979\nISSN 0172-4614\n© 2024. Thieme. All rights reserved.\nGeorg Thieme Verlag KG, Oswald-Hesse-Straße 50,\n70469 Stuttgart, Germany\nIntroduction\nIntraoperative ultrasound (IOUS) is a widely used procedure, and it\nis becoming increasingly important in gynecological surgery [1].\nPreviously, the scientific focu s of sonography in gynecology was\non preoperative diagnosis and targeted treatment planning. In re-\ncent years, due to the rapidly growing evidence of the potential\nthat gynecological sonography holds for diagnostic imaging, dig-\nnity assessment, and spread diagnostics of malignant (e. g. ovar-\nian cancer) and benign processes (e. g. endometriosis), OB/GYN\nultrasound has become part of many guidelines, expert recom-\nmendations, standardized quality requirements, and training pro-\ngrams [2 –6].\nIn addition, a highly specialized expertise has developed along\ndifferent paths in the sonographic and surgical fields. Unfortu-\nnately, it is rare to find well-rounded experts who bring the high-\nest level of expertise to both general sonography and modern gy-\nnecological sonography. The communication interface between\npre-op diagnostics and the OR is therefore of critical importance\nfor the overall success of the procedure. For this reason, the po-\ntential applications provided by IOUS, i. e. putting sonography in\nthe surgeon ’s hands in the OR, can be a valuable tool.\nIn addition to the pre-op sonographic access options already\navailable (transabdominal, transvaginal, transrectal, transperi-\nneal), particularly noteworthy approaches that represent clear ex-\ntensions of the diagnostic options include sonography at the open\nsitus and using specialized rod transducers via laparoscopy\n(▶ Fig. 1).\nDr. Sascha Hoffmann\n Prof. Markus Hoopmann\n▶ Fig. 1 Laparoscopic setup for intraoperative sonography.\nA – Laparoscopic setting for placement of endoscopic transducers;\nB – Disinfectable operating surface of the ultrasound device with\nsterile cover; C – Flexible rod transducer in situ; D – Drop-in trans-\nducers in situ.\n▶ Abb. 1 Laparoskopisches Setup zur intraoperativen Sonografie.\nA – laparoskopisches Setting zur Platzierung der endoskopischen\nSonden; B – desinfektionsfähige Bedienungsoberfläche des Ultra-\nschallgerätes mit sterilem Bezug; C – flexible Stabsonde in situ;\nD –„ Drop-in“-Sonde in situ.\nEditorial\n557Hoffmann S et al. It ’s Better to … Ultraschall in Med 2024; 45: 557 –563 | © 2024. Thieme. All rights reserved.\nThis document was downloaded for personal use only. Unauthorized distribution is strictly prohibited.\nArticle published online: 2024-12-11\n\nThe specific benefits of IOUS are related primarily to the following\naspects:\n▪ High degree of mobility with comparatively easy accessibility\n▪ Targeted anatomical correlation of preoperative findings\n▪ Simplified sonographic access (e. g. in painful situs, in laparo-\nscopic use)\n▪ Real-time imaging with advanced features such as Doppler\nsonography or elastography\n▪ Increased precision by protecting non-diseased or preserved\ntissue\n▪ Improved control of the response to pathological findings\n▪ High quality of documentation\n▪ Reduction of the rate of complications.\nIOUS is therefore used both for benign diseases and to improve\nsurgical efficiency in gynecologic oncology while minimizing the\nburden on the patient [7]. In this regard, it should also be men-\ntioned that some authors refer to IOUS as “the surgeon ’s stetho-\nscope” [8].\nThe following text is intended to provide an overview of the\ncurrent application areas for IOUS.\nIOUS in benign gynecological diseases\nNon-pregnancy-associated intracavitary diseases\nIOUS enables improved orientation of the surgeon during hys-\nteroscopic procedures, such as the removal of septa, myomas, or\npolyps, as well as during synechiolysis, and reduces the risk of a\nperforation. In addition, studi es show that the combination of\nIOUS and hysteroscopy promotes the completeness of the resec-\ntion of submucosal myomas [9 –13].\nEarly pregnancy\nIn the surgical treatment of disturbed early pregnancy, abortions,\nand hydatidiform moles, IOUS is used to reduce the rate of com-\nplications. Performing gynecological surgery procedures, such as\ndilatation and curettage without imaging monitoring, i. e. blindly,\ndemonstrably increases the risk of perforation of the uterine wall,\nexcessive bleeding, and intracavitary residues. Studies show that\nthe use of IOUS can reduce the risk of complications and lead to\nfaster and safer operations. Particularly for hydatidiform moles,\nIOUS is ideal for assessing a myometrial invasion [14 –18].\nEctopic pregnancies\nEctopic pregnancies can pose significant challenges for surgical\ntreatment, especially if they are not conventional tubal pregnan-\ncies. The literature mainly includes reports about IOUS in the sur-\ngical treatment of pregnancies in a cesarean scar of the uterus,\nwhere complication rates are described at 8 –14 %. With regard to\nsafe localization, protection, and preservation of healthy tissue, as\nwell as preventing severe bleeding, IOUS is irreplaceable when\nusing saline curettage/vacuum aspiration or inserting an intra-\nuterine balloon. Its use also leads to shorter procedure times,\nminimizes the risk of residues, and thus reduces complication\nrates [19 –22].\nIntramural and subserous uterine myomas\nPreoperative transvaginal sonography and magnetic resonance\nimaging (MRI) already provide good diagnostics with regard to the\nlocalization and extent of myomas. Especially in intramural myomas,\nthe detection rate can be improved by using IOUS. In this context, a\nclinical study was able to demonstrate the benefit of IOUS using\ncontact sonography of the uterus during open myomectomy in\n64 women. A total of 182 myomas were identified by preoperative\ntransvaginal and abdominal ultrasound examination. Using IOUS, an\nadditional 46 previously undiagnosed myomas with a mean maxi-\nmum diameter of 11.82 mm (median 11.00 mm; range 5 –25 mm)\nwere identified [23]. Another clinical study of 135 patients con-\nfirmed these results and showed a double detection rate for laparo-\nscopic IOUS (n = 818), followed b y MRI (standardized second read-\ning; n = 619), conventional MRI (n = 562), and transvaginal\nultrasound (n = 403) [24]. Basically, imaging is clearly superior to pal-\npation, because it avoids open surgical interventions, and IOUS, in\nparticular, improves the precision of myoma removals [25 –27].\nEndometriosis and adenomyosis uteri\nAdequate preoperative imaging diagnostics of endometriosis in\nthe pelvic, rectal, and sigmoid regions is often a major challenge.\nIn cases of deep infiltrating endometriosis, the additional use of\nIOUS can provide a benefit for reliable targeting and fine-tuning\nof the resection volume [28 –31].\nA special form of endometriosis is adenomyosis uteri, for which\nsonography has a particularly important role in diagnosing. For a\nlong time, the diagnosis of adenomyosis uteri was purely clinical,\nbut the introduction of standardized ultrasound classifications has\nprovided more clarity [5, 32]. Additionally, with regard to inter-\nventional ultrasound, we should al so mention the scientific ap-\nproach of a study, in which a laparoscopic, sonographically guided\npunch biopsy of the uterus was performed to provide histological\nconfirmation of uterine adenomyosis.\nUrogynecology\nSonographic examination of the pelvic floor allows assessment of\nthe urethra and bladder neck, re ctum and anorectal junction,\nintegrity of the levator ani muscles, and visualization of recon-\nstructive vaginal mesh implants and tension-free slings (TVT) to\ntreat stress incontinence [33]. This ensures that they can be pro-\ntected during surgical interventions and helps to optimize pelvic\nfloor reconstructions [34]. In this context, a study has shown that\nIOUS enables improved placement of a TVT-O (tension-free vagi-\nnal tape obturator) [35]. Another study describes the use of intra-\noperative Doppler sonography with a full bladder used to visualize\nthe ureteral jet in order to demonstrate its function [36].\n558 Hoffmann S et al. It ’s Better to … Ultraschall in Med 2024; 45: 557 –563 | © 2024. Thieme. All rights reserved.\nEditorial\nThis document was downloaded for personal use only. Unauthorized distribution is strictly prohibited.\n\n\nIOUS in gynecologic oncology\nBorderline ovarian tumor\nIOUS is used to determine the resection volume in borderline\novarian tumors. By precisely demarcating the tumors from the\nhealthy remaining ovaries, surgery can be performed in an espe-\ncially tissue-sparing manner in order to preserve fertility [37 –39].\nMyometrial invasion in endometrial carcinoma\nAnother application area for IOUS is its use to assess myometrial\ninvasion in endometrial carcinoma. Intraoperative ex-vivo high-\nresolution sonography (IEVHS) in 45 patients correctly estimated\nthe myometrial invasion depth in 39 of 45 cases (86.6 %), whereas\nfrozen section examination correctly assessed the myometrial\ninvasion depth in 41 of 46 cases (91.1 %) [40]. Because the depth\nof myometrial invasion is a decisive factor for the indication for\nlymph node dissection, it is important to make the most accurate\nassessment possible preoperativ ely, or at the latest intraopera-\ntively, in order to optimize treatment planning and to avoid a sec-\nond procedure. IOUS used directly on the uterine wall can improve\nthe predictive value of pre-op imaging.\nBrachytherapy for cervical cancer\nIOUS supports the precise placement of applicators for intracavi-\ntary brachytherapy in the treatment of cervical cancer. IOUS has\nbeen shown to reduce the incidence of uterine perforation. Ultra-\nsound guided positioning of applicators improves local tumor\ncontrol and ensures the best possible treatment results [41 –43].\nLiver metastases\nIOUS has long played an important role in identifying liver metasta-\nses, particularly in cancers where conventional imaging techniques,\nsuch as computed tomography (CT) or preoperative sonography,\ncannot adequately detect metastases. Although most studies in\nthis area have been conducted in the context of colorectal cancer,\nthere is evidence that IOUS may also be helpful in gynecological\ncancers. In liver surgery, IOUS, supported by contrast agents and\n3 D animation, is seeing its most advanced use to date [44, 45]. In\nthe current issue of the European Journal of Ultrasound, Bitterer\net al. have published an excellent article on the use of contrast-\nenhanced IOUS in liver metastases.\nVisualization of nerves and lymph nodes\nin the retroperitoneum\nWhile the applications listed above are already in clinical use, the fol-\nlowing scientific research areas are worth highlighting. For example,\nan ongoing study is investigating t he intraoperative sonographic\nimaging of pelvic nerves during urogynecologic surgery ( ▶ Fig. 2).\nAnother study deals with the intraoperative sonographic assess-\nment of the pelvic sentinel lymph node in cervical and endometrial\ncarcinoma during laparoscopic a nd robotic gynecologic oncology\nprocedures (▶ Fig. 3).\nBenefits and challenges of IOUS\nIOUS provides precise, real-time visualization during surgery,\nthereby improving surgical targeting and reducing the risk of\ncomplications. IOUS is especially beneficial in minimally invasive\nand, in particular, robotically-assisted procedures, where better\nvisual information can potentially compensate for a lack of tactile\nfeedback. The standardized repo rting and documentation also\nenable improved anatomical mapping. In particular, IOUS also of-\nfers improved documentation options compared to conventional\nsurgical procedures, which not only has a positive effect on the\nquality assurance and transparency of surgical interventions but\nis also ideally suited to demonstrably prevent errors in treatment.\nNevertheless, IOUS depends on the expertise of the user, as\nspecialized knowledge is needed to generate and interpret ultra-\nsound images. As a result, it is important to further standardize\nreporting and provide comprehensive training for IOUS users.\n▶ Fig. 2 Laparoscopically guided sonography for visualization of the genitofemoral nerve before opening the retroperitoneum. A – Laparoscopic\nplacement of the drop-in transducer in the area of the right psoas muscle to expose the right genitofemoral nerve; B – Sonographic image of a\nsplitting right genitofemoral nerve; both branches are outlined in green in the figure; C – Anatomical correlation of the sonographic image after\nopening the right pelvic wall; a green bar marks the sonographic plane in the figure.\n▶ Abb. 2 Laparoskopisch gesteuerte S onografie zur Darstellung des N. genitofemoralis vor Eröffnung des Retroperitoneums. A – laparoskopische\nPlatzierung der „Drop-in “-Sonde im Bereich des M. psoas rechts zur Darstellung des N. genitofemoralis rechts; B – sonografische Darstellung eines\nsich aufteilenden N. genitofemoralis rechts; im Bild beide Äste grün umrandet; C – anatomische Korrelation des sonografischen Bildes nach Eröffnung\nder Beckenwand rechts; die sonografische Ebene ist im Bild mit einem grünen Balken markiert.\n559Hoffmann S et al. It ’s Better to … Ultraschall in Med 2024; 45: 557 –563 | © 2024. Thieme. All rights reserved.\nThis document was downloaded for personal use only. Unauthorized distribution is strictly prohibited.\n\n\nConclusion\nIOUS has established itself as a valuable tool in gynecological sur-\ngery. It improves surgical precision and reduces complications,\nparticularly in complex and minimally invasive procedures. De-\nspite some challenges, such as dependence on surgeon expertise,\nIOUS provides significant benefits and has the potential to further\ntransform the future of gynecological surgery. Ongoing research\nand the integration of new technologies will further expand the\napplication scope for IOUS in gynecological surgery.\nMit offenen Augen operiert es sich besser –\nEinsatzgebiete und Perspektiven\ndes intraoperativen Ultraschalls (IOUS)\nbei gynäkologischen Eingriffen\nEinführung\nDer intraoperative Ultraschall (IOUS) stellt ein breit angewandtes\nVerfahren dar und gewinnt in der gynäkologischen Chirurgie zu-\nnehmend an Bedeutung [1]. Bisher lag der Fokus der wissenschaft-\nlichen Betrachtung der Sonografie in der Gynäkologie auf der prä-\noperativen Diagnostik und gezielten Therapieplanung. In den\nletzten Jahren fand aufgrund der sich rasch vergrößernden Evidenz\nzum Potenzial der gynäkologischen Sonografie – bei der bildgeben-\nden Diagnosefindung, der Dignitätseinschätzung und der Ausbrei-\ntungsdiagnostik, sowohl maligner (z. B. Ovarialkarzinom) wie be-\nnigner Prozesse (z. B. Endometriose) – eine Etablierung in vielen\nLeitlinien, Experten-Empfehlungen, standardisierten Qualitäts-\nanforderungen und Ausbildungsprogrammen statt [2 –6].\nAllerdings entwickelte sich auch ein hochspezialisiertes Exper-\ntentum, welches im sonografischen wie chirurgischen Bereich ge-\ntrennte Wege ging. Allrounder, die auf höchstem Niveau Sonogra-\nfie im Allgemeinen wie auch die moderne gynäkologische\nSonografie beherrschen, sind leider handverlesen. Die kommuni-\nkative Schnittstelle zwischen präoperativer Diagnostik und OP-\nSaal ist für den Gesamterfolg des Eingriffs von großer Bedeutung.\nDer IOUS, also die Sonografie in den Händen des Operateurs unter\nOP-Bedingungen, kann hier eine wertvolles Tool und viele Einsatz-\nmöglichkeiten bieten.\nNeben den bereits präoperativ möglichen sonografischen Zu-\ngangsmöglichkeiten (transabdomin al, transvaginal, transrektal,\ntransperineal) sind besonders die Sonografie am offenen Situs\nund die Sonografie mittels spezialisierter Stabsonden über den\nWeg der Laparoskopie hervorzuheben, welche klare Erweiterun-\ngen der diagnostischen Möglichkeiten darstellen ( ▶ Abb. 1).\nDie spezifischen Vorteile des IOUS liegen in erster Linie in fol-\ngenden Aspekten:\n▪ hohe Mobilität, bei vergleichsweiser einfacher Verfügbarkeit\n▪ gezielte anatomische Korrelation präoperativ erhobener\nBefunde\n▪ vereinfachter sonografischer Zugang (z. B. bei schmerzhaftem\nSitus, bei laparoskopischem Einsatz)\n▪ Echtzeit-Bildgebung, mit erweiterten Funktionen wie der\nDopplersonografie oder Elastografie\n▪ erhöhte Präzision durch Schonung nicht erkrankten oder zu\nerhaltenden Gewebes\n▪ verbesserte Kontrolle des Ansprechens bei pathologischen\nBefunden\n▪ hohe Dokumentationsgüte\n▪ Reduktion der Komplikationsrate.\nDer IOUS findet daher sowohl bei gutartigen Erkrankungen als auch\nin der gynäkologischen Onkologie Verwendung, um die chirur-\ngische Effizienz zu erhöhen und gleichzeitig die Belastung für die\nPatientin zu minimieren [7]. Nicht unerwähnt sollte daher der Ver-\ngleich einiger Autoren bleiben, die den IOUS als „das Stethoskop\ndes Chirurgen “ bezeichneten [8].\nIm folgenden Text soll ein Überblick über die bisherigen Ein-\nsatzgebiete des IOUS gegeben werden.\n▶ Fig. 3 Laparoscopically-assisted IOUS of the sentinel lymph node in a patient with cervical cancer. A – Positioning of the drop-in transducer in the\narea of the ICG (indocyanine green) positive sentinel lymph node in the area of the right external iliac artery; B – Sonographic image of the sentinel\nlymph node before preparation, with oval configuration and p reserved cortex structure; outlined in green in the figure; C – The sentinel lymph node is\nprepared with a gamma probe intraoperatively to measure the technetium activity of the marked sentinel lymph node; outlined in green in the figure.\n▶ Abb. 3 laparoskopisch gestützter IOUS des Sentinel-Lymphknotens bei einer Patientin mit Zervixkarzinom. A – Platzierung der „Drop-in“-Sonde\nim Bereich des ICG-positiven (ICG: Indocyaningrün) Sentinel-Lymphknotens im Bereich der A. iliaca externa rechts; B – sonografisches Bild des\nSentinel-Lymphknotens vor Präparation mit ovaler Konfiguration und erhaltener Markrindenstruktur; im Bild grün umrandet; C – der Sentinel-\nLymphknoten präpariert mit Gammasonde zur intraoperativen Messung der Technetiumsaktivität des markierten Sentinel-Lymphknotens; im Bild\ngrün umrandet.\n560 Hoffmann S et al. It ’s Better to … Ultraschall in Med 2024; 45: 557 –563 | © 2024. Thieme. All rights reserved.\nEditorial\nThis document was downloaded for personal use only. Unauthorized distribution is strictly prohibited.\n\n\nIOUS bei gutartigen gynäkologischen\nErkrankungen\nNicht schwangerschaftsassoziierte intrakavitäre\nErkrankungen\nDer IOUS ermöglicht im Rahmen hysteroskopischer Verfahren – wie\nder Entfernung von Septen, Myomen oder Polypen sowie bei der\nDurchführung der Synechiolyse – eine verbesserte Orientierung\ndes Chirurgen und verringert somit das Risiko einer Perforation.\nZudem belegen Studien, dass die Kombination des IOUS und der\nHysteroskopie die Vollständigkeit der Resektion submuköser\nMyome begünstigt [9 –13].\nFrühgravidität\nIn der chirurgischen Behandlung der gestörten Frühgravidität,\nvon Schwangerschaftsabbrüchen sowie von Blasenmolen wird\nder IOUS eingesetzt, um die Komplikationsrate zu senken. Wer-\nden gynäkologisch-operative Maßnahmen wie die Dilatation und\nKürettage ohne bildgebende Kontrolle, also blind, durchgeführt,\nerhöht sich nachweislich das Risiko für Perforationen der Uterus-\nwand, übermäßige Blutungen und intrakavitäre Residuen. Studien\nzeigen, dass die Verwendung des IOUS das Risiko von Komplika-\ntionen reduzieren kann und zu einer schnelleren und sichereren\nDurchführung führt. Insbesondere bei der Blasenmole eignet sich\nder IOUS zur Beurteilung einer myometrialen Invasion [14 –18].\nEktope Schwangerschaften\nEktope Schwangerschaft stellen mitunter erhebliche Herausfor-\nderungen für die chirurgische Be handlung dar, insbesondere,\nwenn es sich nicht um die konventionelle Tubargravidität handelt.\nIn der Literatur finden sich vornehmlich Berichte zum IOUS bei der\nchirurgischen Behandlung von Schwangerschaften in einer Sectio-\nNarbe des Uterus, bei der die Komplikationsraten bei 8 –14 % be-\nschrieben werden. Im Hinblick auf eine sichere Lokalisation, Scho-\nnung und den Erhalt von gesundem Gewebe sowie der Vermeidung\nstarker Blutungen ist der IOUS bei Anwendung der Saugkürettage/\nVakuum-Aspiration oder der Einlage eines intra-uterinen Ballons\nunersetzlich. Auch führt die Anwendung zu verkürzten Eingriffs-\nzeiten, minimiert das Risiko von Residuen und senkt somit die\nKomplikationsraten [19 –22].\nIntramurale und subseröse Myome des Uterus\nDie präoperative transvaginale Sonografie sowie die Magnet-\nResonanz-Tomografie (MRT) bieten bereits eine gute Diagnostik\nbezüglich der Lokalisation und Ausdehnung von Myomen. Insbe-\nsondere bei intramuralen Myomen kann die Detektionsrate durch\ndie Anwendung des IOUS verbessert werden. Im Rahmen einer kli-\nnischen Studie konnte in diesem Zusammenhang der Nutzen des\nIOUS mittels Kontaktsonografie des Uterus bei der offenen Myo-\nmektomie an 64 Frauen gezeigt werden. Insgesamt wurden\n182 Myome mittels präoperativer transvaginaler und abdominaler\nUltraschall-Untersuchung erfasst. Durch die Verwendung des\nIOUS konnten weitere 46, zuvor nicht diagnostizierte Myome,\nmit einem mittleren maximalen Durchmesser von 11,82 mm\n(Median 11,00mm; Bereich 5 –25 mm) festgestellt werden [23].\nEine weitere klinische Studie anha nd von 135 Patientinnen bestä-\ntigte diese Ergebnisse und zeigte eine doppelte Detektionsrate für\nden laparoskopischen IOUS (n = 818), gefolgt vom MRT (standardi-\nsierte Zweitbefundung; n = 619), dem konventionellen MRT\n(n = 562) und dem transvaginalen Ultraschall (n = 403) [24]. Grund-\nsätzlich ist die Bildgebung der Palpation deutlich überlegen, sodass\noffene chirurgische Eingriffe vermieden werden können und ins-\nbesondere der IOUS die Präzision der Myomentfernung verbessert\n[2, 25–27].\nEndometriose und Adenomyosis uteri\nEine adäquate präoperative bild gebende Diagnostik der Endo-\nmetriose im Bereich des kleinen Beckens, des Rektums und\nSigmas stellt häufig eine große Herausforderung dar. Bei tief infil-\ntrierender Endometriose kann die additive Anwendung des IOUS\nzur sicheren Zielansprache und bei der Feinjustierung des Resek-\ntionsvolumens einen Benefit bieten [28 –31].\nEine spezielle Erscheinungsform der Endometriose stellt die\nAdenomyosis uteri dar, bei deren Diagnosestellung der S onografie\neine besondere Bedeutung zukommt. Die Diagnose der Adeno-\nmyosis uteri war über lange Zeit eine rein klinische Diagnose, die\ndurch die Einführung der standardisierten Ultraschall-Klassifika-\ntionen an Kontur gewann [5, 32]. Doch auch hinsichtlich des\ninterventionellen Ultraschalls ist der wissenschaftliche Ansatz\neiner Studie zu vermerken, bei der die laparoskopische sonogra-\nfisch gesteuerte Stanzbiopsie des Uterus zur histologischen\nSicherung einer Adenomyosis uteri erfolgt.\nUrogynäkologie\nDie sonografische Untersuchung des Beckenbodens ermöglicht\ndie Beurteilung der Harnröhre und des Blasenhalses, des Rektums\nund des anorektalen Übergangs, der Integrität der Levator-ani-\nMuskeln sowie die Visualisierung rekonstruierender vaginaler Netz-\nimplantate und spannungsfreier Schlingen (TVT) zur Behandlung\nder Stressinkontinenz [33]. So können diese bei operativen Eingrif-\nfen geschont werden und Beckenboden-Rekonstruktionen opti-\nmiert werden [34]. In diesem Zusammenhang konnte in einer\nStudie gezeigt werden, dass durch den IOUS eine verbesserte\nPlatzierung eines TVT-O (tension-free vaginal tape-obturator) mö-\nglich ist [35]. Eine weitere Studie beschreibt die Anwendung der\nintraoperativen Dopplersonografie bei gefüllter Blase zur Darstel-\nlung des Ureterjets, um dessen Funktionalität zu zeigen [36].\nIOUS in der gynäkologischen Onkologie\nBorderline-Ovarialtumoren\nDer IOUS wird zur Festlegung des Resektionsvolumens bei Border-\nline-Ovarialtumoren eingesetzt. Durch die exakte Abgrenzung der\nTumoren zum gesunden Rest-Ovar kann im Sinne des Fertilitäts-\nerhalts besonders gewebeschonend operiert werden [37 –39].\n561Hoffmann S et al. It ’s Better to … Ultraschall in Med 2024; 45: 557 –563 | © 2024. Thieme. All rights reserved.\nThis document was downloaded for personal use only. Unauthorized distribution is strictly prohibited.\n\n\nMyometrium-Invasion bei Endometriumkarzinomen\nEin weiteres Anwendungsgebiet des IOUS ist die Bewertung der\nMyometrium-Invasion bei Endometriumkarzinomen. Die intra-\noperative ex-vivo-Hochauflösungssonografie (IEVHS) bei 45 Pa-\ntientinnen schätzte die myometrane Invasionstiefe in 39 von\n45 Fällen (86,6 %) korrekt ein, wohingegen die Schnellschnitt-\nUntersuchung die myometrane Invasionstiefe in 41 von 46 Fällen\n(91,1 %) korrekt beurteilte [40]. Da die myometrane Invasionstiefe\nein entscheidender Faktor für die Indikation zur Lymphknoten-\nDissektion darstellt, ist eine möglichst genaue Einschätzung prä-\noperativ, aber spätestens intraoperativ, wünschenswert, um die\nBehandlungsplanung zu optimieren und einen Zweiteingriff zu\nvermeiden. Der IOUS unmittelbar an der Uteruswand kann hierbei\ndie Prädiktion der präoperativen Bildgebung verbessern.\nBrachytherapie bei Gebärmutterhalskrebs\nDer IOUS unterstützt die exakte Platzierung von Applikatoren für\ndie intrakavitäre Brachytherapie bei der Behandlung des Zervix-\nkarzinoms. Es konnte gezeigt werden, dass der IOUS die Inzidenz\nvon Uterusperforationen verringe rt. Die ultraschallgesteuerte\nPlatzierung von Applikatoren verbessert die lokale Tumorkontrolle\nund sorgt für bestmögliche Behandlungsergebnisse [41 –43].\nLebermetastasen\nDer IOUS spielt seit langer Zeit eine wichtige Rolle bei der Identifi-\nzierung von Lebermetastasen, insbesondere bei Krebserkrankun-\ngen, bei denen herkömmliche Bildgebungsverfahren wie die\nComputertomografie (CT) oder die präoperative Sonografie Me-\ntastasen nicht ausreichend erfassen können. Obwohl die meisten\nStudien in diesem Bereich im Zusammenhang mit Darmkrebs\ndurchgeführt wurden, gibt es Hinweise dafür, dass der IOUS auch\nbei gynäkologischen Krebserkra nkungen hilfreich sein kann. In\nder Leberchirurgie findet der IOUS, unterstützt durch Kontrast-\nmittel und 3D-Animation, seine bislang fortschrittlichste Anwen-\ndung [44, 45]. In der aktuellen Ausgabe von „Ultraschall in der\nMedizin “ stellen Bitterer et al. eine hervorragende Arbeit zum\nkontrastmittelgestützten Einsatz der IOUS bei Lebermetastasen\nvor.\nDarstellung der Nerven und Lymphknoten\nim Retroperitoneum\nWährend die oben angeführten Applikationen bereits in klinischer\nAnwendung sind, sind folgen de wissenschaftliche Unter-\nsuchungsgebiete gesondert hervorzuheben. Beispielsweise unter-\nsucht eine laufende Studie die intraoperative sonografische Dar-\nstellung von Nerven des kleinen Beckens bei urogynäkologischen\nOperationen ( ▶ Abb. 2). Eine weitere Studie befasst sich mit der\nintraoperativen sonografischen Befundung des pelvinen Sentinel-\nLymphknotens beim Zervix- und Endometriumkarzinom im Rah-\nmen von laparoskopischen und robotischen gynäkoonkologischen\nEingriffen ( ▶ Abb. 3).\nVorteile und Herausforderungen des IOUS\nDer IOUS bietet während eines Eingriffs eine präzise Echtzeit-\nVisualisierung, welche die chirurgische Zielansprache verbessert\nund das Risiko von Komplikationen verringert. Insbesondere\nbietet der IOUS einen Vorteil bei minimal-invasiven und hier vor\nallem robotisch unterstützten Eingriffen. -Dabei bietet die verbes-\nserte visuelle Information einen Kompensationsmechanismus zu\neinem potenziellen Mangel an taktiler Rückmeldung. Die standar-\ndisierte Befundung und Dokumentation ermöglichen zudem ein\nverbessertes anatomisches Mapping. Insbesondere bietet der\nIOUS auch eine verbesserte Dokumentationsmöglichkeit gegen-\nüber dem konventionellen chirurgischen Vorgehen, was sich nicht\nnur positiv auf die Qualitätssicherung und die Transparenz chirur-\ngischer Eingriffe auswirken kann, sondern auch dazu geeignet ist,\nBehandlungsfehler nachweislich ausschließen zu können.\nJedoch ist der IOUS von der Expertise des Anwenders abhän-\ngig, da die Erstellung und Interpretation von Ultraschallbildern\nspezialisierte Kenntnisse erfordert. Daher sind eine weitere Stan-\ndardisierung der Befundungen so wie die flächendeckende Aus-\nbildung der Anwender des IOUS erstrebenswert.\nFazit\nDer IOUS hat sich als wertvolles Instrument in der gynäkologi-\nschen Chirurgie etabliert. Er verbessert die operative Präzision\nund reduziert Komplikationen, insbesondere bei komplexen und\nminimal-invasiven Eingriffen. Trotz einiger Herausforderungen,\nwie der Abhängigkeit von der Expertise des Chirurgen, bietet\nIOUS erhebliche Vorteile und hat das Potenzial, die Zukunft der\ngynäkologischen Chirurgie weiter zu verändern. Die fortschrei-\ntende Forschung und die Integration neuer Technologien werden\nden Anwendungsbereich des IOUS in der gynäkologischen Chirur-\ngie weiter ausbauen.\nConflict of Interest\nThe authors declare that they have no conflict of interest.\nReferences\n[1] Lubner MG, Mankowski GettleL, Kim DH et al. Diagnostic and procedural\nintraoperative ultrasound: technique, tips and tricks for optimizing results.\nBr J Radiol 2021; 94: 20201406\n[2] Bent RE, Wilson MD, Jacoby VL et al. Myoma Imaging by Gynecologic\nSurgeons Training in Intraoperative Ultrasound Technique. J Minim\nInvasive Gynecol 2019; 26: 1139 –1143\n[3] Harmsen MJ, Van den Bosch T, de Leeuw RA et al. Consensus on revised\ndefinitions of Morphological Uterus Sonographic Assessment (MUSA)\nfeatures of adenomyosis: results of modified Delphi procedure. Ultra-\nsound Obstet Gynecol 2022; 60: 118 –131\n[4] Keckstein J, Hoopmann M, Merz E et al. Expert opinion on the use of\ntransvaginal sonography for presurgical staging and classification of\nendometriosis. Arch Gynecol Obstet 2023; 307: 5 –19\n[5]\nKrentel H, Keckstein J, Füger T et al. Accuracy of ultrasound signs on two-\ndimensional transvaginal ultrasound in prediction of adenomyosis: pro-\nspective multicenter study. Ultrasound Obstet Gynecol 2023; 62: 739 –746\n562 Hoffmann S et al. It ’s Better to … Ultraschall in Med 2024; 45: 557 –563 | © 2024. Thieme. All rights reserved.\nEditorial\nThis document was downloaded for personal use only. Unauthorized distribution is strictly prohibited.\n\n\n[6] Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS et al. The two FIGO systems for nor-\nmal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes\nof abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int\nJ Gynaecol Obstet 2018; 143: 393 –408\n[7] Grewal K, Jones B, L ’Heveder A et al. The Use of intra-operative Ultra-\nsound in Gynecological Surgery: A Review. Future Science OA Taylor &\nFrancis 2021; 7: FSO678\n[8]\nPavone M, Seeliger B, Teodorico E et al. Ultrasound-guided robotic surgical\nprocedures: a systematic review. Surg Endosc 2024; 38: 2359 –2370\n[9] Coccia ME, Becattini C, Bracco GL et al. Intraoperative ultrasound guidance\nfor operative hysteroscopy. A prospective study. J Reprod Med 2000; 45:\n413–418\n[10] Dora AK, Choudhury S, Halder A et al. OHVIRA syndrome: hysteroscopy\nand intraoperative sonography – a value addition in the management.\nBMJ Case Rep 2023; 16: e256552\n[11] Ludwin A, Ludwin I, Pity ński K et al. Transrectal ultrasound-guided hys-\nteroscopic myomectomy of submucosal myomas with a varying degree\nof myometrial penetration. J Minim Invasive Gynecol 2013; 20: 672 –685\n[12] Muzii L, Galati G, Mattei G et al. Intraoperative Three-Dimensional\nTransvaginal Ultrasound for Hysteroscopic Metroplasty: a Controlled\nStudy. Reprod Sci 2023; 30: 3372 –3378\n[13]\nWagenaar LP, Hamerlynck TW, Radder CM et al. Hysteroscopic morcella-\ntion vs. curettage for removal of retained products of conception: a multi-\ncenter randomized controlled trial. Fertil Steril 2023; 120: 1243 –1251\n[14] Acharya G, Morgan H, Paramanantham L et al. A randomized controlled\ntrial comparing surgical termination of pregnancy with and without\ncontinuous ultrasound guidance. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;\n114: 69 –74\n[15] Chaikof M, Lazer T, Gat I et al. Lower complication rates with office-\nbased D&C under ultrasound guidance for missed abortion. Minerva\nGinecol 2017; 69: 23 –28\n[16]\nDarney PD, Sweet RL. Routine intraoperative ultrasonography for second\ntrimester abortion reduces incidence of uterine perforation. J Ultrasound\nMed 1989; 8: 71 –75\n[17] Lurain JR. Gestational trophoblastic disease I: epidemiology, pathology,\nclinical presentation and diagnosis of gestational trophoblastic disease,\nand management of hydatidiform mole. Am J Obstet Gynecol 2010;\n203: 531 –539\n[18] Reid S, Casikar I, Condous G. The use of interventional ultrasound in early\npregnancy complications. Australas J Ultrasound Med 2013; 16: 22 –25\n[19] Jurkovic D, Knez J, Appiah A et al. Surgical treatment of Cesarean scar\nectopic pregnancy: efficacy and safety of ultrasound-guided suction\ncurettage. Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47: 511 –517\n[20] Peng Y, Dai Y, Yu G et al. Analysis of the type of cesarean scar pregnancy\nimpacted on the effectiveness and safety of high intensity focused\nultrasound combined with ultrasound-guided suction curettage treat-\nment. Int J Hyperthermia 2022; 39: 1449 –1457\n[21] Sel G, Sucu S, Harma M et al. Successful management of cesarean scar\npregnancy with vacuum extraction under ultrasound guidance. Acute\nMed Surg 2018; 5: 358 –361\n[22] Weilin C, Li J. Successful treatment of endogenous cesarean scar preg-\nnancies with transabdominal ultrasound-guided suction curettage\nalone. Eur J Obstet Gyn ecol Reprod Bi ol 2014; 183: 20 –22\n[23]\nAngioli R, Battista C, Terranova C et al. Intraoperative contact ultrasono-\ngraphy during open myomectomy for uterine fibroids. Fertil Steril 2010;\n94: 1487 –1490\n[24] Levine DJ, Berman JM, Harris M et al. Sensitivity of myoma imaging using\nlaparoscopic ultrasound compared with magnetic resonance imaging and\ntransvaginal ultrasound. J Minim Invasive Gynecol 2013; 20: 770 –774\n[25] Hao Y, Li S-J, Zheng P et al. Intraoperative ultrasound-assisted enucleation\nof residual fibroids following laparoscopic myomectomy. Clin Chim Acta\n2019; 495: 652 –655\n[26] Levine DJ, Berman JM, Harris M et al. Sensitivity of myoma imaging using\nlaparoscopic ultrasound compared with magnetic resonance imaging and\ntransvaginal ultrasound. J Minim Invasive Gynecol 2013; 20: 770 –774\n[27] Patel HH, Banerjee D, Goldrath K et al. Intraoperative Laparoscopic Ultra-\nsound Increases Fibroid Detection During Laparoscopic Myomectomy.\nJSLS 2022; 26: e2022.00038\n[28] Alec MS, Mathieu VibertJJ, Grass F et al. Intraoperative transvaginal ultra-\nsound to standardize bowel endometriosis shaving. Fertil Steril 2024.\ndoi:10.1016/j.fertnstert.2024.07.496\n[29] Condous G, Gerges B, Thomassin-Naggara I et al. Non-invasive imaging\ntechniques for diagnosis of pelvic deep endometriosis and endometriosis\nclassification systems: an International Consensus Statement. Ultrasound\nObstet Gynecol 2024; 64: 129 –144\n[30] Hardman D, Bennett R, Mikhail E. Laparoscopic shaving of rectosigmoid\ndeep infiltrating endometriosis under laparoscopic ultrasound guidance.\nFertil Steril 2023; 120: 206 –207\n[31] Puppo A, Olearo E, Gattolin A et al. Intraoperative Ultrasound for Bowel\nDeep Infiltrating Endometriosis: A Preliminary Report. J Ultrasound Med\n2021; 40: 1417 –1425\n[32] Ota Y, Ota K, Takahashi T et al. Laparoscopic Adenomyomectomy under\nReal-Time Intraoperative Ultras ound Elastography Guidance: A Case\nSeries and Feasibility Study. J Clin Med 2022; 11: 6707\n[33] Bahrami S, Khatri G, Sheridan AD et al. Pelvic floor ultrasound: when,\nwhy, and how? Abdom Radiol (NY) 2021; 46: 1395 –1413\n[34] Shek KL, Dietz HP. Ultrasound imaging of slings and meshes in urogy-\nnecology. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 2021; 57: 526 –538\n[35] González-Díaz E, Fernández-Fernández C, Martin Corral AV et al. Use of\nintraoperative ultrasound to improve tension-free vaginal tape-obturator\nplacement: A pilot study. International Journal of Gynecology & Obstetrics\n2023; 161: 833 –838\n[36] Cola A, Barba M, Frigerio M. Intraoperative ultrasound assessment of uret-\neral patency during pelvic surgery. Int Urogynecol J 2021; 32: 3313 –3315\n[37] Galazis N, Saso S, Sorbi F et al. Intraoperative Ultrasound during Fertility-\nSparing Surgery: A Systematic Review and Practical Applications. Gynecol\nObstet Invest 2020; 85: 127 –148\n[38] Jones BP, Saso S, Farren J et al. Intra operative ultrasound-guided laparo-\nscopic ovarian-tissue-preserving surgery for recurrent borderline ovarian\ntumor. Ultrasound Obstet Gynecol 2017; 50: 405 –406\n[39] Jones BP, Saso S, Farren J et al. Ultrasound-Guided Laparoscopic Ovarian\nWedge Resection in Recurrent Serous Borderline Ovarian Tumours. Int J\nGynecol Cancer 2017; 27: 1813 –1818\n[40] Basaran D, Salman MC, Boyraz G et al. Intraoperative Ex Vivo High-Resolu-\ntion Sonography: A Novel Technique for the Assessment of Myometrial\nInvasion in Endometrial Cancer. Int J Gynecol Cancer 2015; 25: 1639 –1644\n[41] Akbas T, Ugurluer G, Acil M et al. Intraoperative sonographic guidance\nfor intracavitary brachytherapy of cervical cancer. J Clin Ultrasound\n2018; 46: 8 –13\n[42]\nManea E, Chitoran E, Rotaru V et al. Integration of Ultrasound in Image-\nGuided Adaptive Brachytherapy in Cancer of the Uterine Cervix. Bioengi-\nneering (Basel) 2024; 11: 506\n[43] Schaner PE, Caudell JJ, De Los SantosJF et al. Intraoperative ultrasound\nguidance during intracavitary brachytherapy applicator placement in\ncervical cancer: the University of Alabama at Birmingham experience.\nInt J Gynecol Cancer 2013; 23: 559 –566\n[44]\nMeijer S, Paul MA, Cuesta MA et al. Intra-operative ultrasound in detection\nof liver metastases. Eur J Cancer 1995; 31A: 1210 –1211\n[45] Sheriff NJ, Thomas M, Bunck AC et al. Registration accuracy comparing\ndifferent rendering techniques on local vs external virtual 3D liver model\nreconstruction for vascular landmark setting by intraoperative ultra-\nsound in augmented reality navigated liver resection. Langenbecks Arch\nSurg 2024; 409: 268\n563Hoffmann S et al. It ’s Better to … Ultraschall in Med 2024; 45: 557 –563 | © 2024. Thieme. All rights reserved.\nThis document was downloaded for personal use only. Unauthorized distribution is strictly prohibited.","source_license":"CC0","license_restricted":false}