Endométriose: pathologie pluridisciplinaire émergente

ÉDITORIAL / EDITORIAL THÉMA Endométriose : pathologie pluridisciplinaire émergente Endometriosis: its emergence as a multisystem disease É. Darai Reçu le 7 octobre 2009 ; accepté le 8 octobre 2009 © Springer-V erlag France 2009 Au cours des deux dernières décennies, l ’endométriose s’est imposée comme une pathologie émergente dont l’incidence ne cesse de croître avec des arguments épidémiologiques majeurs suggérant l’implication dans sa genèse, y compris pour les localisations digestives, de facteurs environnementaux. Paral- lèlement à l ’augmentation de l’incidence, les progrès dans le traitement médical restent modestes alors même que des for- mes pseudo-invasives sont plus fréquemment diagnostiquées. Ces lésions majeures affectent, outre la sphère génitale, tous les organes et structures anatomiques du petit bassin posant le problème de la légitimité chez des femmes jeunes d ’une chi- rurgie mutilante associée à des risques postopératoires impac- tant négativement sur la qualité de vie. Parmi ces risques, la fistule rectovaginale est rapportée chez 2 à 10 % des patientes nécessitant une résection concomitante vaginaleet colorectale, et la survenue de dysurie de novo est évaluée entre 4 et 10 %. Encore faut-il explorer adéquatement ces patientes pour faire la part entre une pathologie préexistante d’une séquelle posto- pératoire. L’e x e m p l ed el ad y s u r i ee s tp a r t i c u l i è r e m e n té l o - quent. Si l ’interrogatoire des patientes est fait à l ’aide d ’un questionnaire non spécifique (avez-vous des troubles de la miction ? Présentez-vous des urines sanglantes ? Avez-vous des douleurs lors de la miction ?), la dysurie préopératoire dans les lésions profondes de l ’endométriose pelvienne n’est retrouvée que dans 3 % des cas, souvent masquée par la symp- tomatologie douloureuse qui est au premier plan. L’utilisation de questionnaires spécifiques et validés contribue à mieux cer- ner la véritable fréquence des troubles urinaires liés à la patho- logie. Ainsi, dans notre expérience, la dysurie préopératoire dans l ’endométriose profonde atteint 13,2 %. C ’est dire la nécessité dans les endométrioses profondes d’une exploration préopératoire soigneuse à la fois clinique, à la recherche de troubles sensitifs, et paraclinique permettant d ’objectiver des troubles de la fonction vésicale (épreuves urodynamiques, électrophysiologie). Actuellement, les indications de ces explorations complémentaires restent encore imprécises, mais soulignent dès à présent l ’apport d’une prise en charge multidisciplinaire et la nécessité d’une information claire des patientes sur les risques potentiels de la chirurgie. Des progrès sensibles ont été faits pour mieux cerner les indications opératoires et sélectionner les candidates à une chirurgie. De même, la chirurgie préservant les nerfs, notam- ment les fibres efférentes distales du plexus hypogastrique inférieur (nerve sparing surgery), s’impose comme une tech- nique incontournable. Elle impose la connaissance élémen- taire de l ’ anatomie du plexus hypogastrique inférieure et la recherche des fibres nerveuses, aidée de la vision magnifiée des endoscopes, lors de toute chirurgie pour endométriose profonde. En effet, le risque de lésion distale du plexus hypo- gastrique n ’est pas exclusivement l ’apanage des formes extensives, mais peut se voir dans les atteintes des ligaments utérosacrés représentant la localisation la plus fréquente de l’endométriose profonde. Si cette préservation n ’est pas tou- jours réalisable du fait de l ’infiltration des fibres nerveuses par l’endométriose, il convient de s’aider de procédés techni- ques (en cours d’évaluation) permettant d’identifier les fibres nerveuses en peropératoire afin de les respecter (neuro- navigation cœlioscopique). Outre l’amélioration des symptômes et de la qualité de vie de nos patientes, nos préoccupations sont multiples : préser- ver la fertilité, réduire le nombre de chirurgies itératives et/ ou incomplètes et également limiter les récidives ainsi que les séquelles. Ces différents objectifs ne sont pas utopiques à condition de clarifier qui, comment et où une patiente por- teuse d ’une endométriose doit être traitée. Cela implique la création de centres de références. Faut-il aller jusqu’à la défi- nition de seuil d’activité comme en oncologie ? À nous, pro- fessionnels de la santé, de nous en préoccuper avant que ce soit des bureaucrates qui nous l ’imposent. Déclaration de conflit d ’intérêt : L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d ’intérêt. É. Darai ( *) Service de gynécologie obstétrique, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, F-75020 Paris, France Cancer Est, université Pierre-et-Marie-Curie, Paris-VI, 4, place Jussieu, F-75005 Paris, France e-mail : [email protected] Pelvi-Périnéologie (2009) 4:269 DOI 10.1007/s11608-009-0272-7