Healthy vagina in the menopausal period: estrogens only?

Przegl¥d menoP auzalny 1/2013 40 Adres do korespondencji: Violetta Skrzypulec-Plinta, Katedra Zdrowia Kobiety, Śląski Uniwersytet Medyczny, ul. Medyków 12, 40-752 Katowice, tel./faks +48 32 208 87 51, e-mail: [email protected] Streszczenie Zmiany fizjologiczne zachodzące w organizmie w trakcie menopauzy mogą wpływać na funkcje seksualne kobiety. Znaczący wpływ na obniżenie aktywności seksualnej mają zmiany stężeń hormonów: estrogenów, an- drogenów i progesteronu. Najczęstsze zaburzenia seksualne obejmują zmniejszenie popędu płciowego, awersję do współżycia, brak pobudzenia, ból w trakcie stosunku. Dostępne są liczne rodzaje suplementacji hormonalnej umożliwiające poprawę jakości życia. Wiele danych potwierdza skuteczność stosowania estrogenów w redukcji objawów atrofii pochwy u kobiet w okresie menopauzalnym. Suplementacja androgenami związana jest z po- prawą funkcji seksualnych i satysfakcji ze współżycia. Współcześnie coraz częściej stosuje się metody leczenia miejscowego za pomocą autologicznego przeszczepu komórek tłuszczowych, iniekcji kwasu hialuronowego oraz osocza bogatopłytkowego, w celu uzyskania poprawy elastyczności tkanek oraz regeneracji i nawilżenia pochwy. Słowa kluczowe: menopauza, terapia hormonalna, estrogeny, kwas hialuronowy, osocze bogatopłytkowe. Summary Hormonal transformations occurring during the menopause may alter female sexual functions. Reduced levels of estrogens, progestagens and testosterone play a significant role in sexual activity alteration. It is cha- racterized by reduced sex drive, aversion to sex, lack of arousal and pain during intercourse. There are many po- ssible solutions improving quality of life. Various studies confirm effectiveness of estrogen supplementation in menopausal vaginal atrophy. Androgen supplementation is associated with the sexual function and satisfaction improvement. Currently, quite often local treatment methods are used. These are autologous graft of adipose cells, hyaluronic acid and platelet rich plasma injections in order to increase tissue elasticity and to improve regeneration and lubrication of vagina. Key words: menopause, hormonal therapy, estrogens, hyaluronic acid, platelet-rich plasma. Zdrowa pochwa w okresie menopauzy – czy tylko estrogeny? Healthy vagina in the menopausal period: estrogens only? Violetta Skrzypulec-Plinta1, Agnieszka Drosdzol-Cop1, Katarzyna Skwara-Guzikowska2 1Katedra Zdrowia Kobiety Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach; kierownik Katedry: prof. zw. dr hab. n. med. Violetta Skrzypulec-Plinta 2Katedra Kosmetologii Zakładu Medycyny Estetycznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach; kierownik Katedry: dr hab. n. biol. Krzysztof Jasik Przegląd Menopauzalny 2013; 1: 40–42 DOI: 10.5114/pm.2013.33420 Transformacje fizjologiczne zachodzące w organiz- mie w trakcie menopauzy często wpływają na funkcje seksualne kobiety. Około 40% kobiet w wieku meno- pauzalnym zgłasza problemy w sferze życia intymnego. Dysfunkcje seksualne kobiety mogą być znaczącym i bardzo złożonym problemem medycznym. Charak- teryzowane są poprzez zmniejszenie popędu płciowe- go, awersję do współżycia, brak pobudzenia oraz ból w trakcie stosunku płciowego [1–3]. Za prawidłową reakcję seksualną odpowiedzialne jest współdziałanie hormonów: estrogenów, progeste- ronu oraz testosteronu, które aktywując syntazę tlenku azotu (NOS) i zwiększając syntezę NO, pobudzają we- wnątrzkomórkową kaskadę zmian, co powoduje zwiot- czenie mięśni gładkich naczyń krwionośnych i zwięk- szenie przepływu krwi przez łechtaczkę. Znamienną rolę w regulacji odpowiedzi seksualnej odgrywają androgeny, a głównie testosteron. Fizjologicznemu wzrostowi po- pędu płciowego u kobiet w okresie okołoowulacyjnym towarzyszy zwiększenie stężenia testosteronu i andro- stendionu w surowicy. Testosteron wywiera działanie ośrodkowe poprzez modulację równowagi układu sero- toninergicznego i dopaminergicznego w podwzgórzu, układzie limbicznym i obszarze przedwzrokowym. Po- Przegl¥d menoP auzalny 1/2013 41 nadto działa obwodowo poprzez receptory androgenowe (RA) zlokalizowane w proksymalnej i dystalnej części po- chwy. Wykazano, że najlepsze efekty w leczeniu zaburzeń seksualnych (zwiększenie popędu płciowego) u kobiet po przebyciu obustronnej owariektomii uzyskuje się, stosu- jąc terapię hormonalną z wkładką androgenną (zwięk- szenie aktywności RA zarówno w części proksymalnej, jak i dystalnej pochwy). Androgeny działają miejscowo w tkankach pochwy, zwiększając ekspresję mRNA NOS, aktywując układ niecholinergiczno-nieadrenergiczny, a powyższy efekt jest potęgowany przez estrogeny [1–4]. Za etiopatogenezę zaburzeń seksualnych w okresie okołomenopauzalnym uznaje się zmniejszenie stężenia hormonów, głównie estrogenów i androgenów. Zmniej- szenie stężenia estrogenów powoduje redukcję często- ści współżycia, a brak testosteronu zmniejsza zainte- resowanie życiem seksualnym. Zmniejszenie stężenia testosteronu powoduje zmniejszenie NOS, oksytocyny i dopaminy, brak progesteronu redukuje przekaźnictwo w układzie GABA-ergicznym. W konsekwencji obniża się motywacja seksualna i odpowiedź seksualna ulega zaburzeniu. Maleje przepływ krwi w pochwie i sromie, co jest przyczyną ograniczenia dopływu estrogenów, które podnoszą poziom stymulacji seksualnej oraz wil- gotności pochwy i sromu. Jest to, w połączeniu z sucho- ścią pochwy i zanikiem organów płciowych, przyczyną dyskomfortu odczuwanego podczas stosunku. Wyka- zano znamienną korelację pomiędzy występowaniem suchości pochwy a miejscowym stężeniem estrogenów w pochwie mniejszym od 50 pg/ml. Hipoestrogenizm powoduje zwiększenie pH w pochwie, co z kolei sprzyja infekcjom bakteryjnym i grzybiczym. Zanikowe zapale- nie pochwy powoduje m.in. podrażnienia, krwawienia z organów płciowych i bolesne owrzodzenia [1–4]. Kanadyjskie Towarzystwo Menopauzy (Expert Work- group of the Society of Obstetricians and Gynaecolo- gists of Canada) opublikowało w 2012 r. znowelizowane standardy postępowania w zaburzeniach seksualnych kobiet po menopauzie. Zgodnie z wytycznymi kobiety z atrofią pochwy powinny być leczone miejscową estro- genoterapią, a w przypadku obniżenia libido – terapią hormonalną ze wstawką androgenną. Niewskazane jest przyjmowanie samych androgenów – stosuje się je tylko w połączeniu z terapią estrogenową. Ponadto nie zaleca się rutynowego oznaczania stężenia hormonów (głów- nie androgenów w surowicy) u kobiet z zaburzeniami psychoseksualnymi oraz nie zaleca się stosowania sil- denafilu, z wyjątkiem spadku libido [łącznie z selektyw- nymi inhibitorami zwrotnego wychwytu serotoniny (se- lective serotonin reuptake inhibitor – SSRI) [4]. Menopauza to również okres, w którym kobiety za- czynają zauważać wiele zmian dotyczących skóry. Bada- nia wykazują, że 30% kolagenu skóry (zarówno typu I, odpowiadającego za wytrzymałość, jak i typu III, którego zadaniem jest utrzymanie właściwej elastyczności) jest tracone w pierwszych 5 latach po menopauzie [1–3, 5], a w kolejnych 15 latach po przekwitaniu całkowita ilość kolagenu maleje średnio o 2% [1–3, 6]. Dochodzi do zwiększenia przeznaskórkowej utraty wody (transepider- mal water loss – TEWL) i zmniejszania się stężenia kwasu hialuronowego w skórze. Znaczące zmniejszenie stężenia hormonów w okre- sie menopauzy powoduje dość gwałtowne pogorszenie się właściwości skóry również w okolicy moczowo-płcio- wej. Kliniczne zmiany związane z procesem starzenia do- prowadzają w ciągu kilku lat do gwałtownego osłabienia proliferacji keratynocytów, dominacji procesów zaniko- wych nad regeneracją oraz nasilenia się zmian zwyrod- nieniowych w tkankach. Obszarami szczególnie wrażli- wymi na niekorzystne zmiany związane z niedoborem estrogenów są tkanki bogate w receptory dla hormonów estrogenowych, tj. nabłonek narządów moczowo-płcio- wych (sromu, pochwy i dróg moczowych) oraz skóra. Dochodzi do zmniejszenia liczby włókien kolagenowych i elastylowych oraz redukcji podskórnej tkanki tłuszczo- wej, prowadząc do ścieńczenia w znacznej mierze, ale nie we wszystkich warstwach skóry, do jej atrofii, nadmier- nej suchości, utraty elastyczności, wiotkości i obwisania warg sromowych oraz wielu innych dolegliwości, które są uznawane za charakterystyczne dla tego okresu. Na skutek zaburzeń podziałów komórkowych i doj- rzewania keratynocytów naskórek w obrębie narządów płciowych ulega ścieńczeniu. Pochwa traci elastycz- ność, staje się sucha, bardziej wrażliwa, łatwiej ulega podrażnieniom. W ocenie makroskopowej sromu ob- serwuje się: stopniową utratę pigmentu i owłosienia, inwolucję łechtaczki, inwolucję i zlepianie warg sromo- wych mniejszych, lipoatrofię warg sromowych więk- szych z następczą redukcją ich objętości i ścieńczeniem błony śluzowej w obrębie wejścia do pochwy [3, 7–10]. Postęp medycyny, a szczególnie medycyny estetycznej, w ostatnich kilku latach, zaowocował wieloma skuteczny- mi terapiami poprawiającymi kondycję skóry – nie tylko w obrębie twarzy – również w okresie menopauzy. Jedną z powszechnie znanych metod jest mezoterapia, zwana również intradermoterapią, polegająca na śródskórnych iniekcjach aktywnych substancji leczniczych. W latach 70. minionego stulecia francuski lekarz Michel Pastor po raz pierwszy zaczął stosować tę metodę w dermatologii es- tetycznej, a obecnie wykorzystuje się ją do ostrzykiwania twarzy oraz innych okolic ciała – zarówno w celach lecz- niczych, jak i w profilaktyce przeciwstarzeniowej [11–13]. Doktor Elena Fasola jest autorką innowacyjnych metod leczenia miejscowego za pomocą autologiczne- go przeszczepu komórek tłuszczowych, kwasu hialuro- nowego oraz osocza bogatopłytkowego (platelet-rich plasma – PRP) w przypadku odmładzania żeńskich na- rządów płciowych, biorąc pod uwagę nie tylko estetykę, ale przede wszystkim funkcjonalność [14]. Autologiczny przeszczep komórek tłuszczowych jest zabiegiem operacyjnym polegającym na pobraniu tkanki tłuszczowej z okolic brzucha lub ud, a następnie wstrzyk- Przegl¥d menoP auzalny 1/2013 42 nięciu opracowanego materiału w miejsce docelowe, np. wargi sromowe. Z uwagi na zmniejszanie się wstrzyknię- tej objętości tkanki tłuszczowej o 40–50% w ciągu kilku tygodni po wykonaniu zabiegu konieczne jest kilkukrot- ne powtórzenie procedury w celu uzyskania pożądanego efektu [14]. Osocze bogatopłytkowe jest autologicznym kon- centratem płytek krwi, zawiera w dużym stężeniu ak- tywowane trombocyty i czynniki wzrostu. Podawanie PRP w skórę uruchamia proces, którego zadaniem jest stymulowanie komórek macierzystych do namna- żania oraz pobudzanie fibroblastów do wytwarzania nowego kolagenu, co ma doprowadzić do regeneracji i odnowy skóry, jej nawilżenia i odmłodzenia. Osocze bogatopłytkowe jest przy tym produktem w 100% bio- kompatybilnym, a rewitalizacja możliwa jest dzięki tzw. autologicznej odnowie komórkowej (autologous cellu- lar regeneration – ACR), czyli regeneracji komórek skóry dzięki działaniu własnych czynników wzrostu i komó- rek macierzystych [15–19]. Najnowszym rozwiązaniem zapewniającym długo- trwałe zachowanie efektu wypełnienia i nawodnienia warg sromowych oraz pobudzenie w procesie biosty- mulacji i przywrócenie aktywności fibroblastów jest wstrzyknięcie do skóry właściwej usieciowanego kwa- su hialuronowego – polisacharydu będącego natural- nym składnikiem skóry właściwej, który jest w stanie związać 1000–4000 razy więcej wody niż wynosi jego masa i jest odpowiedzialny za nawodnienie skóry. Two- rzy z cząsteczkami wody zol niezbędny do prawidłowe- go funkcjonowania komórek tkanki łącznej [20, 21]. W ginekologii estetycznej znalazły zastosowanie dwa jednofazowe preparaty usieciowanego kwasu hia- luronowego opracowanego w specjalnej technologii (IPN-like), dzięki której wstrzykiwany żel jest bardziej odporny na działanie hialuronidazy i wolnych rodników, jak również zwiększony jest komfort podawania prepa- ratu do skóry właściwej [22, 23]. Jeden z nich stosuje się u kobiet w wieku rozrod- czym lub okołomenopauzalnym z objawami odwodnie- nia okolic sromu, którym towarzyszą suchość, nadwraż- liwość lub podrażnienie sromu. Dzięki podaniu kwasu hialuronowego we wstrzyknięciu śródskórnym do warg sromowych większych i warg sromowych mniejszych zostaje przywrócone prawidłowe nawilżenie i odżywie- nie tkanki [22, 23]. Drugi preparat znalazł zastosowanie również u ko- biet w wieku rozrodczym, ale szczególnie polecany jest pacjentkom w okresie okołomenopauzalnym lub menopauzalnym z predyspozycją do hipotrofii warg sromowych większych albo z wyraźnymi objawami jej umiarkowanej lub ciężkiej postaci, w celu przywróce- nia prawidłowej objętości warg sromowych większych i wzgórka łonowego. W tych przypadkach stosuje się podskórne wstrzyknięcie usieciowanego kwasu hialu- ronowego [22, 23]. Korzystny wpływ kwasu hialuronowego na pobudze- nie fibroblastów poprzez mechaniczny efekt wypełnie- nia wywołujący neosyntezę kolagenu oraz przywróce- nie prawidłowej objętości warg sromowych większych i wzgórka łonowego jak również odżywienie i nawodnie- nie skóry, a tym samym przywrócenie jej prawidłowego napięcia, prawdopodobnie okaże się obiecującym zabie- giem terapeutycznym w ginekologii estetycznej [22, 23]. Piśmiennictwo 1. Putyński L, Janicka K. Rola terapii hormonalnej w życiu kobiet w okresie menopauzy. Przegl Menopauz 2011; 6: 457-63. 2. Baszak-Radomańska E, Radomański T. Wulwodynia – problem interdy- scyplinarny dotyczący także kobiet pomenopauzalnych. Przegl Meno- pauz 2011; 4: 324-7. 3. Möller MC, Rådestad AF, von Schoultz B, Bartfai A. Effect of estrogen and testosterone replacement therapy on cognitive fatigue. Gynecol En- docrinol 2013; 29: 173-6. 4. Lamont J. Female sexual health consensus clinical guidelines. J Obstet Gynaecol Can 2012; 34: 769-75. 5. Affinito P, Palomba S, Sorrentino C, et al. Effects of postmenopausal hypoestrogenism on skin collagen. Maturitas 1999; 33: 229-47. 6. Brincat M, Versi E, Moniz CF, et al. Skin collagen changes in postmeno- pausal women receiving different regimens of estrogen therapy. Obstet Gynecol 1987; 70: 123-7. 7. Wines N, Willsteed E. Menopause and the skin. Australas J Dermatol 2001; 42: 149-8. 8. Graham-Brown R. Dermatologic problems of the menopause. Clin Der - matol 1997; 15: 143-5. 9. Munday PE. Response to treatment in dysaesthetic vulvodynia. J Obstet Gynaecol 2001; 21: 610-3. 10. Pelegrino R, Bartoletti GA. Peau et Menopause. J Med Esth Et Chir Derm 2008; 35: 11-6. 11. Miękoś-Zydek B, Czyż P, Graczyk A. Mezoterapia w dermatologii i der - matologii estetycznej. W: Adamski Z, Kaszuba A (red.). Dermatologia dla kosmetologów. Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań 2008; 270-4. 12. Mysore V. Mesotherapy in Management of Hairloss - Is it of Any Use? Int J Trichology 2010; 2: 45-6. 13. Mammucari M, Gatti A, Maggiori S, Sabato AF . Role of mesotherapy in musculoskeletal pain: opinions from the Italian society of mesotherapy. Evid Based Complement Alternat Med 2012; 2012: 436959. 14. Ishii CH. Book review: be your best: a comprehensive guide to aesthetic plastic surgery, written by the experts. Aesthet Surg J 2013; 33: NP5-6. 15. Anitua E, Andia I, Ardanza B, et al. Autologous platelets as a source of pro- teins for healing and tissue regeneration. Thromb Haemost 2004; 91: 4-15. 16. Lutnicki K, Szpringer E. Technika “Regeneris” w odmładzaniu skóry. Der- matol Estet 2011; 13: 46-9. 17. Redaelli A, Romano D, Marcianó A. Face and neck revitalization with pla- telet-rich plasma (PRP): clinical outcome in a series of 23 consecutively treated patients. J Drugs Dermatol 2010; 9: 466-72. 18. Cervelli V, Palla L, Pascali M, et al. Autologous platelet-rich plasma mi- xed with purified fat graft in aesthetic plastic surgery. Aesthetic Plast Surg 2009; 33: 716-21. 19. Wydro D. Odmładzanie skóry twarzy i szyi za pomocą osocza bogato- płytkowego (PRP): rezultaty kliniczne u 23 pacjentów. Dermatol Estet 2011; 13: 12-7. 20. Wahl G. European evaluation of a new hyaluronic acid filler incorpora- ting lidocaine. J Cosmet Dermatol 2008; 7: 298-303. 21. Raspaldo H. Volumizing effect of a new hyaluronic acid sub-dermal fa- cial filler: a retrospective analysis based on 102 cases. J Cosmet Laser Ther 2008; 10: 134-42. 22. Fasola E, Anglana F, Basile S, et al. A case of labia majora augmentation with hyaluronic acid implant. Journal of plastic Dermatology 2010; 6: 41-4. 23. Mc Gregor JC. Labial surgery – a new phenomenon? British associa- tion of plastic, reconstructive and aesthetic surgeon. Elsevier Ltd., Cam- bridge 2008; 289.