{"paper_id":"3016e327-ca56-4336-986f-869a3af0fb0b","body_text":"Przegl¥d menoP auzalny 1/2013\n40\nAdres do korespondencji:\nVioletta Skrzypulec-Plinta, Katedra Zdrowia Kobiety, Śląski Uniwersytet Medyczny, ul. Medyków 12, 40-752 Katowice, tel./faks +48 32 208 87 51,  \ne-mail: cor111@poczta.onet.pl\nStreszczenie\nZmiany fizjologiczne zachodzące w organizmie w trakcie menopauzy mogą wpływać na funkcje seksualne \nkobiety. Znaczący wpływ na obniżenie aktywności seksualnej mają zmiany stężeń hormonów: estrogenów, an-\ndrogenów i progesteronu. Najczęstsze zaburzenia seksualne obejmują zmniejszenie popędu płciowego, awersję \ndo współżycia, brak pobudzenia, ból w trakcie stosunku. Dostępne są liczne rodzaje suplementacji hormonalnej \numożliwiające poprawę jakości życia. Wiele danych potwierdza skuteczność stosowania estrogenów w redukcji \nobjawów atrofii pochwy u kobiet w okresie menopauzalnym. Suplementacja androgenami związana jest z po-\nprawą funkcji seksualnych i satysfakcji ze współżycia. Współcześnie coraz częściej stosuje się metody leczenia \nmiejscowego za pomocą autologicznego przeszczepu komórek tłuszczowych, iniekcji kwasu hialuronowego oraz \nosocza bogatopłytkowego, w celu uzyskania poprawy elastyczności tkanek oraz regeneracji i nawilżenia pochwy.\nSłowa kluczowe: menopauza, terapia hormonalna, estrogeny, kwas hialuronowy, osocze bogatopłytkowe.\nSummary\nHormonal transformations occurring during the menopause may alter female sexual functions. Reduced \nlevels of estrogens, progestagens and testosterone play a significant role in sexual activity alteration. It is cha-\nracterized by reduced sex drive, aversion to sex, lack of arousal and pain during intercourse. There are many po-\nssible solutions improving quality of life. Various studies confirm effectiveness of estrogen supplementation in \nmenopausal vaginal atrophy. Androgen supplementation is associated with the sexual function and satisfaction \nimprovement. Currently, quite often local treatment methods are used. These are autologous graft of adipose \ncells, hyaluronic acid and platelet rich plasma injections in order to increase tissue elasticity and to improve \nregeneration and lubrication of vagina.\nKey words: menopause, hormonal therapy, estrogens, hyaluronic acid, platelet-rich plasma.\nZdrowa pochwa w okresie menopauzy – czy tylko estrogeny?\nHealthy vagina in the menopausal period: estrogens only?\nVioletta Skrzypulec-Plinta1, Agnieszka Drosdzol-Cop1, Katarzyna Skwara-Guzikowska2\n1Katedra Zdrowia Kobiety Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach;  \nkierownik Katedry: prof. zw. dr hab. n. med. Violetta Skrzypulec-Plinta \n2Katedra Kosmetologii Zakładu Medycyny Estetycznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach; \nkierownik Katedry: dr hab. n. biol. Krzysztof Jasik \nPrzegląd Menopauzalny 2013; 1: 40–42\nDOI: 10.5114/pm.2013.33420\nTransformacje fizjologiczne zachodzące w organiz- \nmie w trakcie menopauzy często wpływają na funkcje \nseksualne kobiety. Około 40% kobiet w wieku meno-\npauzalnym zgłasza problemy w sferze życia intymnego. \nDysfunkcje seksualne kobiety mogą być znaczącym \ni bardzo złożonym problemem medycznym. Charak-\nteryzowane są poprzez zmniejszenie popędu płciowe-\ngo, awersję do współżycia, brak pobudzenia oraz ból \nw trakcie stosunku płciowego [1–3].\nZa prawidłową reakcję seksualną odpowiedzialne \njest współdziałanie hormonów: estrogenów, progeste-\nronu oraz testosteronu, które aktywując syntazę tlenku \nazotu (NOS) i zwiększając syntezę NO, pobudzają we-\nwnątrzkomórkową kaskadę zmian, co powoduje zwiot-\nczenie mięśni gładkich naczyń krwionośnych i zwięk-\nszenie przepływu krwi przez łechtaczkę. Znamienną rolę \nw regulacji odpowiedzi seksualnej odgrywają androgeny, \na głównie testosteron. Fizjologicznemu wzrostowi po-\npędu płciowego u kobiet w okresie okołoowulacyjnym \ntowarzyszy zwiększenie stężenia testosteronu i andro-\nstendionu w surowicy. Testosteron wywiera działanie \nośrodkowe poprzez modulację równowagi układu sero-\ntoninergicznego i dopaminergicznego w podwzgórzu, \nukładzie limbicznym i obszarze przedwzrokowym. Po-\n\nPrzegl¥d menoP auzalny 1/2013\n41\nnadto działa obwodowo poprzez receptory androgenowe \n(RA) zlokalizowane w proksymalnej i dystalnej części po-\nchwy. Wykazano, że najlepsze efekty w leczeniu zaburzeń \nseksualnych (zwiększenie popędu płciowego) u kobiet po \nprzebyciu obustronnej owariektomii uzyskuje się, stosu-\njąc terapię hormonalną z wkładką androgenną (zwięk-\nszenie aktywności RA zarówno w części proksymalnej, \njak i dystalnej pochwy). Androgeny działają miejscowo \nw tkankach pochwy, zwiększając ekspresję mRNA NOS, \naktywując układ niecholinergiczno-nieadrenergiczny, \na powyższy efekt jest potęgowany przez estrogeny [1–4].\nZa etiopatogenezę zaburzeń seksualnych w okresie \nokołomenopauzalnym uznaje się zmniejszenie stężenia \nhormonów, głównie estrogenów i androgenów. Zmniej-\nszenie stężenia estrogenów powoduje redukcję często-\nści współżycia, a brak testosteronu zmniejsza zainte-\nresowanie życiem seksualnym. Zmniejszenie stężenia \ntestosteronu powoduje zmniejszenie NOS, oksytocyny \ni dopaminy, brak progesteronu redukuje przekaźnictwo \nw układzie GABA-ergicznym. W konsekwencji obniża \nsię motywacja seksualna i odpowiedź seksualna ulega \nzaburzeniu. Maleje przepływ krwi w pochwie i sromie, \nco jest przyczyną ograniczenia dopływu estrogenów, \nktóre podnoszą poziom stymulacji seksualnej oraz wil-\ngotności pochwy i sromu. Jest to, w połączeniu z sucho-\nścią pochwy i zanikiem organów płciowych, przyczyną \ndyskomfortu odczuwanego podczas stosunku. Wyka-\nzano znamienną korelację pomiędzy występowaniem \nsuchości pochwy a miejscowym stężeniem estrogenów \nw pochwie mniejszym od 50 pg/ml. Hipoestrogenizm \npowoduje zwiększenie pH w pochwie, co z kolei sprzyja \ninfekcjom bakteryjnym i grzybiczym. Zanikowe zapale-\nnie pochwy powoduje m.in. podrażnienia, krwawienia \nz organów płciowych i bolesne owrzodzenia [1–4].\nKanadyjskie Towarzystwo Menopauzy (Expert Work-\ngroup of the Society of Obstetricians and Gynaecolo-\ngists of Canada) opublikowało w 2012 r. znowelizowane \nstandardy postępowania w zaburzeniach seksualnych \nkobiet po menopauzie. Zgodnie z wytycznymi kobiety \nz atrofią pochwy powinny być leczone miejscową estro-\ngenoterapią, a w przypadku obniżenia libido – terapią \nhormonalną ze wstawką androgenną. Niewskazane jest \nprzyjmowanie samych androgenów – stosuje się je tylko \nw połączeniu z terapią estrogenową. Ponadto nie zaleca \nsię rutynowego oznaczania stężenia hormonów (głów-\nnie androgenów w surowicy) u kobiet z zaburzeniami \npsychoseksualnymi oraz nie zaleca się stosowania sil-\ndenafilu, z wyjątkiem spadku libido [łącznie z selektyw-\nnymi inhibitorami zwrotnego wychwytu serotoniny (se-\nlective serotonin reuptake inhibitor – SSRI) [4].\nMenopauza to również okres, w którym kobiety za-\nczynają zauważać wiele zmian dotyczących skóry. Bada-\nnia wykazują, że 30% kolagenu skóry (zarówno typu I, \nodpowiadającego za wytrzymałość, jak i typu III, którego \nzadaniem jest utrzymanie właściwej elastyczności) jest \ntracone w pierwszych 5 latach po menopauzie [1–3, 5], \na w kolejnych 15 latach po przekwitaniu całkowita ilość \nkolagenu maleje średnio o 2% [1–3, 6]. Dochodzi do \nzwiększenia przeznaskórkowej utraty wody (transepider-\nmal water loss – TEWL) i zmniejszania się stężenia kwasu \nhialuronowego w skórze. \nZnaczące zmniejszenie stężenia hormonów w okre-\nsie menopauzy powoduje dość gwałtowne pogorszenie \nsię właściwości skóry również w okolicy moczowo-płcio-\nwej. Kliniczne zmiany związane z procesem starzenia do-\nprowadzają w ciągu kilku lat do gwałtownego osłabienia \nproliferacji keratynocytów, dominacji procesów zaniko-\nwych nad regeneracją oraz nasilenia się zmian zwyrod-\nnieniowych w tkankach. Obszarami szczególnie wrażli-\nwymi na niekorzystne zmiany związane z niedoborem \nestrogenów są tkanki bogate w receptory dla hormonów \nestrogenowych, tj. nabłonek narządów moczowo-płcio-\nwych (sromu, pochwy i dróg moczowych) oraz skóra. \nDochodzi do zmniejszenia liczby włókien kolagenowych \ni elastylowych oraz redukcji podskórnej tkanki tłuszczo-\nwej, prowadząc do ścieńczenia w znacznej mierze, ale nie \nwe wszystkich warstwach skóry, do jej atrofii, nadmier-\nnej suchości, utraty elastyczności, wiotkości i obwisania \nwarg sromowych oraz wielu innych dolegliwości, które są \nuznawane za charakterystyczne dla tego okresu. \nNa skutek zaburzeń podziałów komórkowych i doj-\nrzewania keratynocytów naskórek w obrębie narządów \npłciowych ulega ścieńczeniu. Pochwa traci elastycz-\nność, staje się sucha, bardziej wrażliwa, łatwiej ulega \npodrażnieniom. W ocenie makroskopowej sromu ob-\nserwuje się: stopniową utratę pigmentu i owłosienia, \ninwolucję łechtaczki, inwolucję i zlepianie warg sromo-\nwych mniejszych, lipoatrofię warg sromowych więk-\nszych z następczą redukcją ich objętości i ścieńczeniem \nbłony śluzowej w obrębie wejścia do pochwy [3, 7–10].\nPostęp medycyny, a szczególnie medycyny estetycznej, \nw ostatnich kilku latach, zaowocował wieloma skuteczny-\nmi terapiami poprawiającymi kondycję skóry – nie tylko \nw obrębie twarzy – również w okresie menopauzy. Jedną \nz powszechnie znanych metod jest mezoterapia, zwana \nrównież intradermoterapią, polegająca na śródskórnych \niniekcjach aktywnych substancji leczniczych. W latach 70. \nminionego stulecia francuski lekarz Michel Pastor po raz \npierwszy zaczął stosować tę metodę w dermatologii es-\ntetycznej, a obecnie wykorzystuje się ją do ostrzykiwania \ntwarzy oraz innych okolic ciała – zarówno w celach lecz-\nniczych, jak i w profilaktyce przeciwstarzeniowej [11–13]. \nDoktor Elena Fasola jest autorką innowacyjnych \nmetod leczenia miejscowego za pomocą autologiczne-\ngo przeszczepu komórek tłuszczowych, kwasu hialuro-\nnowego oraz osocza bogatopłytkowego (platelet-rich \nplasma – PRP) w przypadku odmładzania żeńskich na-\nrządów płciowych, biorąc pod uwagę nie tylko estetykę, \nale przede wszystkim funkcjonalność [14].\nAutologiczny przeszczep komórek tłuszczowych jest \nzabiegiem operacyjnym polegającym na pobraniu tkanki \ntłuszczowej z okolic brzucha lub ud, a następnie wstrzyk-\n\nPrzegl¥d menoP auzalny 1/2013\n42\nnięciu opracowanego materiału w miejsce docelowe, np. \nwargi sromowe. Z uwagi na zmniejszanie się wstrzyknię-\ntej objętości tkanki tłuszczowej o 40–50% w ciągu kilku \ntygodni po wykonaniu zabiegu konieczne jest kilkukrot-\nne powtórzenie procedury w celu uzyskania pożądanego \nefektu [14].\nOsocze bogatopłytkowe jest autologicznym kon-\ncentratem płytek krwi, zawiera w dużym stężeniu ak-\ntywowane trombocyty i czynniki wzrostu. Podawanie \nPRP w skórę uruchamia proces, którego zadaniem \njest stymulowanie komórek macierzystych do namna-\nżania oraz pobudzanie fibroblastów do wytwarzania \nnowego kolagenu, co ma doprowadzić do regeneracji \ni odnowy skóry, jej nawilżenia i odmłodzenia. Osocze \nbogatopłytkowe jest przy tym produktem w 100% bio-\nkompatybilnym, a rewitalizacja możliwa jest dzięki tzw. \nautologicznej odnowie komórkowej (autologous cellu-\nlar regeneration – ACR), czyli regeneracji komórek skóry \ndzięki działaniu własnych czynników wzrostu i komó-\nrek macierzystych [15–19].\nNajnowszym rozwiązaniem zapewniającym długo-\ntrwałe zachowanie efektu wypełnienia i nawodnienia \nwarg sromowych oraz pobudzenie w procesie biosty-\nmulacji i przywrócenie aktywności fibroblastów jest \nwstrzyknięcie do skóry właściwej usieciowanego kwa-\nsu hialuronowego – polisacharydu będącego natural-\nnym składnikiem skóry właściwej, który jest w stanie \nzwiązać 1000–4000 razy więcej wody niż wynosi jego \nmasa i jest odpowiedzialny za nawodnienie skóry. Two-\nrzy z cząsteczkami wody zol niezbędny do prawidłowe-\ngo funkcjonowania komórek tkanki łącznej [20, 21]. \nW ginekologii estetycznej znalazły zastosowanie \ndwa jednofazowe preparaty usieciowanego kwasu hia-\nluronowego opracowanego w specjalnej technologii \n(IPN-like), dzięki której wstrzykiwany żel jest bardziej \nodporny na działanie hialuronidazy i wolnych rodników, \njak również zwiększony jest komfort podawania prepa-\nratu do skóry właściwej [22, 23].\nJeden z nich stosuje się u kobiet w wieku rozrod-\nczym lub okołomenopauzalnym z objawami odwodnie-\nnia okolic sromu, którym towarzyszą suchość, nadwraż-\nliwość lub podrażnienie sromu. Dzięki podaniu kwasu \nhialuronowego we wstrzyknięciu śródskórnym do warg \nsromowych większych i warg sromowych mniejszych \nzostaje przywrócone prawidłowe nawilżenie i odżywie-\nnie tkanki [22, 23].\nDrugi preparat znalazł zastosowanie również u ko-\nbiet w wieku rozrodczym, ale szczególnie polecany \njest pacjentkom w okresie okołomenopauzalnym lub \nmenopauzalnym z predyspozycją do hipotrofii warg \nsromowych większych albo z wyraźnymi objawami jej \numiarkowanej lub ciężkiej postaci, w celu przywróce-\nnia prawidłowej objętości warg sromowych większych \ni wzgórka łonowego. W tych przypadkach stosuje się \npodskórne wstrzyknięcie usieciowanego kwasu hialu-\nronowego [22, 23].\nKorzystny wpływ kwasu hialuronowego na pobudze-\nnie fibroblastów poprzez mechaniczny efekt wypełnie-\nnia wywołujący neosyntezę kolagenu oraz przywróce-\nnie prawidłowej objętości warg sromowych większych \ni wzgórka łonowego jak również odżywienie i nawodnie-\nnie skóry, a tym samym przywrócenie jej prawidłowego \nnapięcia, prawdopodobnie okaże się obiecującym zabie-\ngiem terapeutycznym w ginekologii estetycznej [22, 23].\nPiśmiennictwo\n1. Putyński L, Janicka K. Rola terapii hormonalnej w życiu kobiet w okresie \nmenopauzy. Przegl Menopauz 2011; 6: 457-63.\n2. Baszak-Radomańska E, Radomański T. Wulwodynia – problem interdy-\nscyplinarny dotyczący także kobiet pomenopauzalnych. Przegl Meno-\npauz 2011; 4: 324-7.\n3. Möller MC, Rådestad AF, von Schoultz B, Bartfai A. Effect of estrogen \nand testosterone replacement therapy on cognitive fatigue. Gynecol En-\ndocrinol 2013; 29: 173-6.\n4. Lamont J. Female sexual health consensus clinical guidelines. J Obstet \nGynaecol Can 2012; 34: 769-75.\n5. Affinito P, Palomba S, Sorrentino C, et al. Effects of postmenopausal \nhypoestrogenism on skin collagen. Maturitas 1999; 33: 229-47.\n6. Brincat M, Versi E, Moniz CF, et al. Skin collagen changes in postmeno-\npausal women receiving different regimens of estrogen therapy. Obstet \nGynecol 1987; 70: 123-7.\n7. Wines N, Willsteed E. Menopause and the skin. Australas J Dermatol \n2001; 42: 149-8. \n8. Graham-Brown R. Dermatologic problems of the menopause. Clin Der -\nmatol 1997; 15: 143-5.\n9. Munday PE. Response to treatment in dysaesthetic vulvodynia. J Obstet \nGynaecol 2001; 21: 610-3.\n10. Pelegrino R, Bartoletti GA. Peau et Menopause. J Med Esth Et Chir Derm \n2008; 35: 11-6. \n11. Miękoś-Zydek B, Czyż P, Graczyk A. Mezoterapia w dermatologii i der -\nmatologii estetycznej. W: Adamski Z, Kaszuba A (red.). Dermatologia dla \nkosmetologów. Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Medycznego im. \nKarola Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań 2008; 270-4.\n12. Mysore V. Mesotherapy in Management of Hairloss - Is it of Any Use? Int \nJ Trichology 2010; 2: 45-6.\n13. Mammucari M, Gatti A, Maggiori S, Sabato AF . Role of mesotherapy in \nmusculoskeletal pain: opinions from the Italian society of mesotherapy. \nEvid Based Complement Alternat Med 2012; 2012: 436959.\n14. Ishii CH. Book review: be your best: a comprehensive guide to aesthetic \nplastic surgery, written by the experts. Aesthet Surg J 2013; 33: NP5-6.\n15. Anitua E, Andia I, Ardanza B, et al. Autologous platelets as a source of pro-\nteins for healing and tissue regeneration. Thromb Haemost 2004; 91: 4-15.\n16. Lutnicki K, Szpringer E. Technika “Regeneris” w odmładzaniu skóry. Der-\nmatol Estet 2011; 13: 46-9. \n17. Redaelli A, Romano D, Marcianó A. Face and neck revitalization with pla-\ntelet-rich plasma (PRP): clinical outcome in a series of 23 consecutively \ntreated patients. J Drugs Dermatol 2010; 9: 466-72.\n18.  Cervelli V, Palla L, Pascali M, et al. Autologous platelet-rich plasma mi-\nxed with purified fat graft in aesthetic plastic surgery. Aesthetic Plast \nSurg 2009; 33: 716-21. \n19. Wydro D. Odmładzanie skóry twarzy i szyi za pomocą osocza bogato-\npłytkowego (PRP): rezultaty kliniczne u 23 pacjentów. Dermatol Estet \n2011; 13: 12-7.\n20. Wahl G. European evaluation of a new hyaluronic acid filler incorpora-\nting lidocaine. J Cosmet Dermatol 2008; 7: 298-303. \n21. Raspaldo H. Volumizing effect of a new hyaluronic acid sub-dermal fa-\ncial filler: a retrospective analysis based on 102 cases. J Cosmet Laser \nTher 2008; 10: 134-42.\n22. Fasola E, Anglana F, Basile S, et al. A case of labia majora augmentation \nwith hyaluronic acid implant. Journal of plastic Dermatology 2010; 6: 41-4.\n23. Mc Gregor JC. Labial surgery – a new phenomenon? British associa-\ntion of plastic, reconstructive and aesthetic surgeon. Elsevier Ltd., Cam-\nbridge 2008; 289.","source_license":"CC0","license_restricted":false}