Approccio diagnostico all’endometriosi in età adolescenziale

Giorn. It. Ost. Gin. Vol. XXVII - n. 9 Settembre 2005 Approccio diagnostico all’endometriosi in età adolescenziale S. CAMPO, V. CAMPO 338 L'endometriosi è la localizzazione ectopica di ghian- dole e stroma endometriali al di fuori della cavità endo- metriale. È la causa più frequente di dolore pelvico cro- nico. Ancora non è chiaro il meccanismo eziologico. Secondo la teoria più accreditata, l'endometriosi è la conseguenza di un trapianto di cellule endometriali vitali rigurgitate durante il flusso mestruale attraverso le tube nella cavità peritoneale (1). La mestruazione retro- grada avviene nel 75-80% delle donne ed è più frequen- te in quelle che sviluppano la malattia (2), probabilmen- te per un deficit dell'immunità cellulo mediata che in queste pazienti impedisce la distruzione delle cellule endometriali rigurgitate favorendone l'impianto (3). È stato evidenziato nelle donne con endometriosi un incremento dell'attività angiogenetica nel fluido perito- neale (4), favorita dagli estrogeni che determinano anche un aumento di VEGF ( Vascular Endothelial Growth Factor) negli impianti endometriosici peritoneali (5). Bisogna anche sottolineare che in circa il 7% delle donne con endometriosi si riscontrano sorelle o madri affette dalla stessa patologia, facendo pensare anche a una possibile trasmissione genetica di fattori predispo- nenti. La presenza di endometriosi è stata riscontrata infatti in 14 su 16 sorelle gemelle (6). L'incidenza di endometriosi nella popolazione di donne in età fertile sottoposta a laparoscopia, a prescindere dalla sintoma- tologia, è di circa il 45% (7), mentre nelle donne con dolore pelvico cronico tale incidenza arriva al 97% (8). L'attenzione per l'endometriosi in età adolescenziale iniziò negli anni settanta con dei case report (9, 10) ed è notevolmente cresciuta negli ultimi anni. Molte donne con endometriosi presentano i primi sintomi già nell'età adolescenziale e molte più donne hanno diagnosi di endometriosi in età adolescenziale. La malattia in tutte le sue manifestazioni (endocrine, immunologiche, gastrointestinali) è più severa nelle adolescenti. Huffman aveva diagnosticato l'endometriosi solo in adolescenti con malformazioni ostruttive dei derivati mulleriani, considerando rara l'endometriosi nelle ado- lescenti senza malformazioni (11). Negli anni ottanta cominciarono le prime osserva- zioni di endometriosi nelle adolescenti con e senza malformazioni ostruttive delle vie genitali. Infatti anomalie del tratto genitale sono state riscon- trate nel 6-11% di adolescenti con endometriosi, spe- cialmente utero didelfo con patologia ostruttiva mono- laterale (12, 13). Età di comparsa Nel 1980 Goldstein riportò un caso di endometriosi 5 mesi dopo il menarca in una ragazza senza malforma- zioni ostruttive (12). Nel 1996 Reese riportò il primo caso di endometrio- si diagnosticato prima del menarca (14). Nel 2000 Laufer riscontrò 3 casi di endometriosi prima del menarca, uno in una ragazza di 8,5 anni (15). Nel 2002 Bai et al. hanno individuato 1 caso di endome- triosi diagnosticato prima del menarca (16). Teoria patogenetica Questi casi avvalorano l'ipotesi che, in alcune adole- scenti l'endometriosi possa originare da residui embrionali di cellule mulleriane presenti nella pelvi e stimolate dagli ormoni steroidei presenti già all'inizio del telarca. Il concetto che l'endometriosi possa essere sintomatica già prima del menarca, sposta quindi l'at- tenzione già al periodo del telarca per effettuare una diagnosi precoce. Incidenza Nel 1953 Meigs riportava un’incidenza di endome- triosi nelle adolescenti del 6% (17). Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma Clinica Ostetrica e Ginecologica © Copyright 2005, CIC Edizioni Internazionali, Roma Attualmente si stima un’incidenza di endometriosi nelle adolescenti tra il 4 ed il 17% (18). L'incidenza esat- ta di endometriosi nelle adolescenti è difficile da stabili- re, visto che l'endometriosi è diagnosticata solo nelle ragazze sottoposte a chirurgia. Nelle adolescenti con dolore pelvico cronico, l'incidenza è variabile tra il 19% e il 65%. In una serie di 282 adolescenti con dolore pel- vico cronico, l'incidenza di endometriosi è stata del 45% (19). Nelle adolescenti con dolore pelvico cronico non responsive al trattamento con contraccettivi orali o antinfiammatori non steroidei FANS, l'incidenza varia tra il 69% ed il 73% (13). L'incidenza di endometriosi nelle adolescenti con dolore pelvico cronico aumenta con l'età (13, 16) (Tab. 1). Diagnosi Nella maggior parte dei casi la diagnosi di endome- triosi nell'adolescente è difficile e spesso viene effettua- ta con notevole ritardo. Il 47% delle donne con endometriosi riferisce di avere consultato un medico 5 volte o più prima della diagnosi ed il numero di medici consultati prima di arri- vare alla diagnosi è più elevato nelle donne in cui i sinto- mi compaiono in epoca adolescenziale (20). Il quadro clinico dell'endometriosi nell'adolescente può essere differente da quello della donna adulta. La malattia in tutte le sue manifestazioni (endocrine, immunologiche, gastrointestinali) è più severa nelle adolescenti. Infatti spesso l'adolescente si lamenta di dolori aciclici, sintomi gastrointestinali e perdite emati- che atipiche (Tab. 2 ). Nei 2/3 dei casi, i primi sintomi pelvici si manifesta- no prima dei 20 anni e nel 38% dei casi i primi sintomi si sono manifestati prima dei 15 anni. Il dolore è parti- colarmente severo nelle donne che hanno i primi sinto- mi pelvici prima dei 15 anni (20). Nelle adolescenti con sintomi pelvici iniziati prima dei 20 anni il dolore è più localizzato nell'area dell'utero, nella porzione centrale della pelvi e al retto. Nelle adolescenti con sintomi pelvici iniziati più tar- divamente la localizzazione del dolore è riferita alle Approccio diagnostico all’endometriosi in età adolescenziale 339 TABELLA 1 - INCIDENZA DI ENDOMETRIOSI ED ETÀ. Età Laufer 1997 (13) Bai 2002 (16) 11-13 12% 12% 14-19 N.R. 25.7% > 20 54% 48% TABELLA 2 - SINTOMI DELLE PAZIENTI ADOLESCENTI CON ENDOMETRIOSI (Goldstein et al., 1980). Dolore 100% - ciclico 64% - aciclico 36% Cicli irregolari 28% Dispaurenia 25% Disfunzioni 21% gastrointestinali Perdite vaginali 12% Disfunzioni 5% vescicali TABELLA 3 - TIPI DI LESIONI OSSERVATI IN LAPARO- SCOPIA IN 49 RAGAZZE ADOLESCENTI CON ENDO- METRIOSI. Tipo di lesione % Rossa 81.6 Pigmentata (blu/nera) 75.5 Superficiale 98.0 Vescicolare 40.8 Bianca 6.1 Profonda 12.2 Tasca 18.4 TABELLA 4 - REPERTI LAPAROSCOPICI IN 217 PAZIENTI IN ETÀ FERTILE CON DOLORE PELVICO CRONICO (Clinica Ostetrica e Ginecologica Università Cattolica del Sacro Cuore - Roma). Reperto Pazienti % Normale 69 31.8 Endometriosi 45 20.7 Tumefazioni 39 17.9 ovariche Aderenze 30 13.8 Miomi 15 6.9 PID 13 6 Altro 6 2.7 zone delle ovaie. I sintomi più frequentemente associati all'endome- triosi dopo la dismenorrea sono la stanchezza (87%) poi sintomi intestinali (85%). Nelle adolescenti con endometriosi in cui i primi sintomi pelvici compaiono prima dei 15 anni è frequente il riscontro di perdite ematiche a metà ciclo, così come la comparsa di nausea e vomito durante il flusso mestruale. Nelle adolescenti con endometriosi è frequente anche il riscontro di aller- gie, e l'età di comparsa di queste allergie è nel periodo adolescenziale (20). Dal punto di vista clinico l'endometriosi deve essere sospettata in presenza di dolore pelvico, dispareunia, dismenorrea. L'anamnesi deve considerare: 1) storia familiare e personale (presenza di altri casi di endome- triosi nella famiglia, malattie infiammatorie intestinali, cistite interstiziale, lupus eritematoso, fibromialgia, tumori); 2) storia mestruale; 3) localizzazione del dolo- re, epoca di comparsa, severità, durata, relazione con il ciclo mestruale (dolore ciclico o non ciclico), eventuali fattori aggravanti o riducenti il dolore; 4) caratteristiche dell'alvo e della minzione; 5) attività sessuale; 6) even- tuali precedenti trattamenti medici chirurgici e la loro efficacia. Certamente può aiutare la presenza di dolore pelvico all'esplorazione bimanuale vaginale o rettale, la presenza di retroversione uterina poco mobile, la dolo- rabilità che aumenta durante la visita, la presenza di masse annessiali. Bisogna considerare però che molte donne con endometriosi hanno una esplorazione pelvi- ca completamente normale (21) e che stadi avanzati di endometriosi così come gli endometriomi sono rari nel- l'adolescente. Un metodo non invasivo come la diagnostica con ultrasuoni ha una scarsa sensibilità nel documentare impianti focali (22) e la RNM può evidenziare impianti endometriali superficiali con una sensibilità di circa il 60%. Anche il dosaggio dei livelli sierici di CA-125 non è indicativo della presenza di endometriosi, specie negli stadi iniziali (23). Pertanto anche nelle adolescenti la laparoscopia è considerata l'esame più utile perché con- sente: • una diagnosi, • un trattamento chirurgico delle eventuali lesioni, • una valutazione prognostica. Bisogna poi considerare che l'apparenza dell'endo- metriosi nell'adolescente può essere atipica, che la mag- gior parte delle adolescenti sottoposte a laparoscopia ha lesioni classificabili come stadio 1 (77-92%) o stadio 2 (8-23%) della American Fertility Society(13, 14) e che sono più frequenti le lesioni rosse, chiare, vescicolari, rispetto alle lesioni nere più tipiche dell'età adulta (Tab. 3). Inoltre la diagnosi molto spesso è legata all'esperien- za dell'operatore essendo stato evidenziato che il valore predittivo positivo delle lesioni superficiali consistenti con endometriosi confermata successivamente con l'e- same istologico, varia tra il 14 ed il 65% a seconda del tipo di lesioni osservate (vescicole rosse, lesioni pig- mentate, finestre peritoneali, ecc.) o della localizzazione delle lesioni (24, 25). Una biopsia delle lesioni sospette durante la laparoscopia può aiutare a confermare la dia- gnosi, mentre non sembrerebbe utile la biopsia del peri- toneo apparentemente normale. In una serie recente di 180 adolescenti sottoposte a laparoscopia per dolore pelvico cronico, un reperto patologico era stato riscontrato nel 40% dei casi: endo- metriosi era presente nel 25%, cisti ovariche nel 7%, cisti paraovariche nel 3%, malattia infiammatoria pelvi- ca nel 3%, aderenze pelviche nel 2% (26). Nella nostra esperienza, in una serie di 217 pazienti in età fertile con dolore pelvico cronico sottoposte a laparoscopia, un reperto normale era stato riscontrato nel 32% dei casi, mentre l'endometriosi era presente nel 20% delle pazienti (Tab. 4). Nel 1996 per la prima volta è stata descritta una tec- nica laparoscopica in anestesia locale eseguibile in day surgery per il riconoscimento dei punti di origine del dolore con la paziente vigile (27) con l'utilizzo di un laparoscopio di 2 o 3 mm, ma l'utilità clinica di questa metodica nelle adolescenti non è stata ancora valutata. La localizzazione più frequente dell'endometriosi nelle adolescenti è il cavo retto-vaginale ed i legamenti utero-sacrali, meno frequente è l'endometrioma. In uno studio che comprendeva ragazze tra 13 e 20 anni lesioni profonde erano evidenti (28): • nel 58% nei legamenti utero-sacrali; • nel 31% nel cavo retto-vaginale; • nel 19% nel retto; • nell'11% nei pilastri vescicali. La relativa minore frequenza dell'endometrioma nell'adolescente potrebbe essere spiegata con il minor tempo che la metaplasia o l'impianto superficiale avreb- S. Campo e Coll. 340 TABELLA 5 - FATTORI IMPLICATI NELLA GENESI DI DOLORE PELVICO CRONICO. Endometriosi Dolore muscolare Malattia infiammatoria Postura da pelvica (P.I.D.) dolore pelvico Aderenze Nerve entrapment Sindrome del Dolore riflesso/ colon irritabile riferito Stipsi Dolore neuropatico Cistite Fattori interstiziale psicosociali Sindrome Dolore uretrale psicogeno Dolore pelvico Violenza “meccanico” fisica/sessuale bero per determinare l'invaginazione della capsula ova- rica. Inoltre, la diversa localizzazione dell'endometriosi potrebbe essere dovuta anche alla caratteristica anato- mica della pelvi dell'adolescente, con le tube poste molto lateralmente e più lontano dalle ovaie rispetto alla donna adulta. La severità dei sintomi spesso non si correla con lo stadio della malattia (29). Porpora ha evidenziato in 90 pazienti con endome- triosi che la gravità del dolore si correlava con la presen- za di aderenze pelviche e l'estensione delle aderenze agli annessi (30). Goldstein ha dimostrato che l'89% di adolescenti con dolore pelvico e aderenze, ottiene un sensibile miglioramento del dolore dopo adesiolisi (31). Prognosi La maggiore frustrazione per il medico e la paziente è l'incapacità a differenziare una endometriosi progres- siva da una endometriosi non progressiva o minima- mente progressiva. Un'altra frustrazione è il problema della ricorrenza del dolore pelvico dovuto alla persi- stenza dell'endometriosi dopo il trattamento laparosco- pico. L'endometriosi invasiva e la presenza di aderenze nelle adolescenti può essere predittiva di elevati stadi della malattia in futuro (28). In uno studio prospettico con un follow-up medio di 15 anni lo stadio dell'endometriosi alla diagnosi ini- ziale era correlato con la persistenza e l'intensità del dolore (32). Ruolo del ginecologo Educare la madre a far visitare più precocemente possibile le figlie adolescenti con dolore pelvico croni- co, specie se in famiglia sono presenti altri casi di endo- Approccio diagnostico all’endometriosi in età adolescenziale 341 History Physical Exam Possible Radiologic Evaluation Pain diary NSAIDs Cyclic OCs & NSAIDs Laparoscopy ± biopsy Ablation/resection of endometriosis Gross/histology positive Gross/histology negative <16 years Ž 16 years Continuous OCs GnRH 3-6 months agonist Gastrointestinal/urologic evaluation Symptoms Persist pain management Continuous or cyclic OCs No pain Continued pain Laparoscopy with resection of endometriosis Continue OCs Complimentary/Alternative Therapies GnRH agonist with “addback” or continuous OCs Children’s Hospital, Boston: protocol for evaluation and treatment of pelvic pain/endometriosis NSAIDs = nonsteroidal antiinflammatory drugs; OC = oral contraceptive; GnRh = gonadotropin-releasing hormone Fig. 1 - Algoritmo diagnostico-terapeutico nelle pazienti con dolore pelvico cronico (Propst and Laufer, 1999). metriosi. Informare correttamente l'adolescente sulla malat- tia, sul decorso, sulle possibilità terapeutiche. Rieducare i medici di famiglia, il personale sanitario a considerare la possibilità che l'endometriosi sia presente già dopo il telarca nelle adolescenti con dolore pelvico cronico. Auspicare una maggior collaborazione tra ginecolo- go e istopatologo per una migliore classificazione isto- logica dell'endometriosi che si correli con la prognosi clinica. Bisogna comunque sottolineare che spesso per le giovani pazienti che soffrono di dolore pelvico croni- co è indispensabile un approccio multidisciplinare all'i- ter diagnostico-terapeutico per le molteplici cause che possono contribuire all'origine del dolore pelvico (Tab. 5). Questo implica la formazione di un gruppo di clinici che lavora insieme. Il core del team deve essere costituito da: – ginecologo, – psicologo, – anestesista esperto di terapia del dolore, – fisioterapista. Deve inoltre esistere una stretta collaborazione con: • gastroenterologo, • urologo, • ortopedico, • psichiatra. Conclusione Il dolore pelvico cronico è una patologia complessa, talvolta multifattoriale, di frequente riscontro nell'adole- scenza, difficile da diagnosticare. Spesso infatti siamo chiamati a distinguere una patologia di origine ginecolo- gica come l'endometriosi da altre cause frequenti che possono interessare altri organi o apparati o fattori fisi- ci, psicologici ed ambientali. Per le giovani pazienti che soffrono di dolore pelvi- co cronico pertanto appare indispensabile un approc- cio multidisciplinare all'iter diagnostico-terapeutico che preveda la partecipazione contemporanea di un team di specialisti per diagnosticare, risolvere o alleviare i sintomi. Pertanto sembra corretto riservare la laparoscopia alle ragazze che non trovano giovamento con le alterna- tive terapeutiche mediche, fisioterapiche e psicologiche proposte dal team di specialisti o in cui la diagnostica ini- ziale fa sospettare una patologia ginecologica come endometriosi, aderenze, flogosi. Sanfilippo recentemente ha riportato il caso emble- matico di una ragazza di 18 anni sottoposta per ben tre volte ad una laparoscopia per coliche pelviche che sem- pre aveva evidenziato una endometriosi minima trattata con vaporizzazione laser o diatermocoagulazione dei focolai e nella quale le cause del dolore pelvico cronico risiedevano invece in una sindrome del colon irritabile. Inoltre la valutazione dei trigger point aveva evidenziato la sede del dolore, e l'iniezione di anestetico nel sito affetto aveva portato finalmente ad un significativo migliora- mento del dolore (33). Nella Figura 1 è riportato un algo- ritmo diagnostico-terapeutico proposto da Propst e Laufer (34) per le adolescenti con dolore pelvico croni- co. S. Campo e Coll. 342 Bibliografia 1. SAMPSON J. A.: Peritoneal endometriosis due to the menstrual dis- semination of endometrial tissue into the peritoneal cavity. Am J Obstet Gynecol; 14: 422-469, 1927. 2. LIU D.T.Y, HITCHCOCK A.: Endometriosis: Its association with retrograde menstruation, dysmenorrheal and tubal pathology. Br J Obstet Gynaecol; 93: 859-862, 1986. 3. HALME J., BECKER S. HASKILL S.: Altered maturation and function of peritoneal macrophages: Possible role in pathogenesis of endo- metriosis. Am J Obstet Gynecol; 156: 783-789, 1987. 4. MATARESE G., ALVIGGI C., SANNA V., HOWARD J.K., LORD G.M., CARAVETTA C., et al.: Increased leptin levels in serum and peritoneal fluid of patients with pelvic endometriosis. J Clin Endocrinol Metab; 85: 2483-7, 2000. 5. 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