{"paper_id":"2e3a3d30-dd51-4cd8-867a-403b7c8d2c06","body_text":"Giorn. It. Ost. Gin. Vol. XXVII - n. 9\nSettembre 2005\nApproccio diagnostico all’endometriosi \nin età adolescenziale\nS. CAMPO, V. CAMPO\n338\nL'endometriosi è la localizzazione ectopica di ghian-\ndole e stroma endometriali al di fuori della cavità endo-\nmetriale. È la causa più frequente di dolore pelvico cro-\nnico. Ancora non è chiaro il meccanismo eziologico.\nSecondo la teoria più accreditata, l'endometriosi è la\nconseguenza di un trapianto di cellule endometriali\nvitali rigurgitate durante il flusso mestruale attraverso le\ntube nella cavità peritoneale (1). La mestruazione retro-\ngrada avviene nel 75-80% delle donne ed è più frequen-\nte in quelle che sviluppano la malattia (2), probabilmen-\nte per un deficit dell'immunità cellulo mediata che in\nqueste pazienti impedisce la distruzione delle cellule\nendometriali rigurgitate favorendone l'impianto (3). È\nstato evidenziato nelle donne con endometriosi un\nincremento dell'attività angiogenetica nel fluido perito-\nneale (4), favorita dagli estrogeni che determinano\nanche un aumento di VEGF ( Vascular Endothelial\nGrowth Factor) negli impianti endometriosici peritoneali\n(5). \nBisogna anche sottolineare che in circa il 7% delle\ndonne con endometriosi si riscontrano sorelle o madri\naffette dalla stessa patologia, facendo pensare anche a\nuna possibile trasmissione genetica di fattori predispo-\nnenti. La presenza di endometriosi è stata riscontrata\ninfatti in 14 su 16 sorelle gemelle (6). L'incidenza di\nendometriosi nella popolazione di donne in età fertile\nsottoposta a laparoscopia, a prescindere dalla sintoma-\ntologia, è di circa il 45% (7), mentre nelle donne con\ndolore pelvico cronico tale incidenza arriva al 97% (8). \nL'attenzione per l'endometriosi in età adolescenziale\niniziò negli anni settanta con dei case report (9, 10) ed è\nnotevolmente cresciuta negli ultimi anni.\nMolte donne con endometriosi presentano i primi\nsintomi già nell'età adolescenziale e molte più donne\nhanno diagnosi di endometriosi in età adolescenziale.\nLa malattia in tutte le sue manifestazioni (endocrine,\nimmunologiche, gastrointestinali) è più severa nelle\nadolescenti.\nHuffman aveva diagnosticato l'endometriosi solo in\nadolescenti con malformazioni ostruttive dei derivati\nmulleriani, considerando rara l'endometriosi nelle ado-\nlescenti senza malformazioni (11).\nNegli anni ottanta cominciarono le prime osserva-\nzioni di endometriosi nelle adolescenti con e senza\nmalformazioni ostruttive delle vie genitali.\nInfatti anomalie del tratto genitale sono state riscon-\ntrate nel 6-11% di adolescenti con endometriosi, spe-\ncialmente utero didelfo con patologia ostruttiva mono-\nlaterale (12, 13).\nEtà di comparsa\nNel 1980 Goldstein riportò un caso di endometriosi\n5 mesi dopo il menarca in una ragazza senza malforma-\nzioni ostruttive (12).\nNel 1996 Reese riportò il primo caso di endometrio-\nsi diagnosticato prima del menarca (14).\nNel 2000 Laufer riscontrò 3 casi di endometriosi\nprima del menarca, uno in una ragazza di 8,5 anni (15).\nNel 2002 Bai et al. hanno individuato 1 caso di endome-\ntriosi diagnosticato prima del menarca (16).\nTeoria patogenetica\nQuesti casi avvalorano l'ipotesi che, in alcune adole-\nscenti l'endometriosi possa originare da residui\nembrionali di cellule mulleriane presenti nella pelvi e\nstimolate dagli ormoni steroidei presenti già all'inizio\ndel telarca. Il concetto che l'endometriosi possa essere\nsintomatica già prima del menarca, sposta quindi l'at-\ntenzione già al periodo del telarca per effettuare una\ndiagnosi precoce.\nIncidenza\nNel 1953 Meigs riportava un’incidenza di endome-\ntriosi nelle adolescenti del 6% (17).\nUniversità Cattolica del Sacro Cuore, Roma\nClinica Ostetrica e Ginecologica\n© Copyright 2005, CIC Edizioni Internazionali, Roma\n\nAttualmente si stima un’incidenza di endometriosi\nnelle adolescenti tra il 4 ed il 17% (18). L'incidenza esat-\nta di endometriosi nelle adolescenti è difficile da stabili-\nre, visto che l'endometriosi è diagnosticata solo nelle\nragazze sottoposte a chirurgia. Nelle adolescenti con\ndolore pelvico cronico, l'incidenza è variabile tra il 19%\ne il 65%. In una serie di 282 adolescenti con dolore pel-\nvico cronico, l'incidenza di endometriosi è stata del\n45% (19).\nNelle adolescenti con dolore pelvico cronico non\nresponsive al trattamento con contraccettivi orali o\nantinfiammatori non steroidei FANS, l'incidenza varia\ntra il 69% ed il 73% (13).\nL'incidenza di endometriosi nelle adolescenti con\ndolore pelvico cronico aumenta con l'età (13, 16)\n(Tab. 1).\nDiagnosi\nNella maggior parte dei casi la diagnosi di endome-\ntriosi nell'adolescente è difficile e spesso viene effettua-\nta con notevole ritardo. \nIl 47% delle donne con endometriosi riferisce di\navere consultato un medico 5 volte o più prima della\ndiagnosi ed il numero di medici consultati prima di arri-\nvare alla diagnosi è più elevato nelle donne in cui i sinto-\nmi compaiono in epoca adolescenziale (20). \nIl quadro clinico dell'endometriosi nell'adolescente\npuò essere differente da quello della donna adulta. La\nmalattia in tutte le sue manifestazioni (endocrine,\nimmunologiche, gastrointestinali) è più severa nelle\nadolescenti. Infatti spesso l'adolescente si lamenta di\ndolori aciclici, sintomi gastrointestinali e perdite emati-\nche atipiche (Tab. 2 ). \nNei 2/3 dei casi, i primi sintomi pelvici si manifesta-\nno prima dei 20 anni e nel 38% dei casi i primi sintomi\nsi sono manifestati prima dei 15 anni. Il dolore è parti-\ncolarmente severo nelle donne che hanno i primi sinto-\nmi pelvici prima dei 15 anni (20). Nelle adolescenti con\nsintomi pelvici iniziati prima dei 20 anni il dolore è più\nlocalizzato nell'area dell'utero, nella porzione centrale\ndella pelvi e al retto.\nNelle adolescenti con sintomi pelvici iniziati più tar-\ndivamente la localizzazione del dolore è riferita alle\nApproccio diagnostico all’endometriosi in età adolescenziale\n339\nTABELLA 1 - INCIDENZA DI ENDOMETRIOSI ED ETÀ.\nEtà Laufer 1997 (13) Bai 2002 (16)\n11-13 12% 12%\n14-19 N.R. 25.7%\n> 20 54% 48%\nTABELLA 2 - SINTOMI DELLE PAZIENTI ADOLESCENTI\nCON ENDOMETRIOSI (Goldstein et al., 1980).\nDolore 100%\n- ciclico 64%\n- aciclico 36%\nCicli irregolari 28%\nDispaurenia 25%\nDisfunzioni 21%\ngastrointestinali\nPerdite vaginali 12%\nDisfunzioni 5%\nvescicali\nTABELLA 3 - TIPI DI LESIONI OSSERVATI IN LAPARO-\nSCOPIA IN 49 RAGAZZE ADOLESCENTI CON ENDO-\nMETRIOSI.\nTipo di lesione %\nRossa 81.6\nPigmentata (blu/nera) 75.5\nSuperficiale 98.0\nVescicolare 40.8\nBianca 6.1\nProfonda 12.2\nTasca 18.4\nTABELLA 4 - REPERTI LAPAROSCOPICI IN 217 PAZIENTI\nIN ETÀ FERTILE CON DOLORE PELVICO CRONICO\n(Clinica Ostetrica e Ginecologica Università Cattolica del Sacro\nCuore - Roma).\nReperto Pazienti %\nNormale 69 31.8\nEndometriosi 45 20.7\nTumefazioni 39 17.9\novariche\nAderenze 30 13.8\nMiomi 15 6.9\nPID 13 6\nAltro 6 2.7\n\nzone delle ovaie.\nI sintomi più frequentemente associati all'endome-\ntriosi dopo la dismenorrea sono la stanchezza (87%)\npoi sintomi intestinali (85%). Nelle adolescenti con\nendometriosi in cui i primi sintomi pelvici compaiono\nprima dei 15 anni è frequente il riscontro di perdite\nematiche a metà ciclo, così come la comparsa di nausea\ne vomito durante il flusso mestruale. Nelle adolescenti\ncon endometriosi è frequente anche il riscontro di aller-\ngie, e l'età di comparsa di queste allergie è nel periodo\nadolescenziale (20).\nDal punto di vista clinico l'endometriosi deve essere\nsospettata in presenza di dolore pelvico, dispareunia,\ndismenorrea. L'anamnesi deve considerare: 1) storia\nfamiliare e personale (presenza di altri casi di endome-\ntriosi nella famiglia, malattie infiammatorie intestinali,\ncistite interstiziale, lupus eritematoso, fibromialgia,\ntumori); 2) storia mestruale; 3) localizzazione del dolo-\nre, epoca di comparsa, severità, durata, relazione con il\nciclo mestruale (dolore ciclico o non ciclico), eventuali\nfattori aggravanti o riducenti il dolore; 4) caratteristiche\ndell'alvo e della minzione; 5) attività sessuale; 6) even-\ntuali precedenti trattamenti medici chirurgici e la loro\nefficacia. Certamente può aiutare la presenza di dolore\npelvico all'esplorazione bimanuale vaginale o rettale, la\npresenza di retroversione uterina poco mobile, la dolo-\nrabilità che aumenta durante la visita, la presenza di\nmasse annessiali. Bisogna considerare però che molte\ndonne con endometriosi hanno una esplorazione pelvi-\nca completamente normale (21) e che stadi avanzati di\nendometriosi così come gli endometriomi sono rari nel-\nl'adolescente. \nUn metodo non invasivo come la diagnostica con\nultrasuoni ha una scarsa sensibilità nel documentare\nimpianti focali (22) e la RNM può evidenziare impianti\nendometriali superficiali con una sensibilità di circa il\n60%. Anche il dosaggio dei livelli sierici di CA-125 non\nè indicativo della presenza di endometriosi, specie negli\nstadi iniziali (23). Pertanto anche nelle adolescenti la\nlaparoscopia è considerata l'esame più utile perché con-\nsente:\n• una diagnosi, \n• un trattamento chirurgico delle eventuali lesioni,\n• una valutazione prognostica. \nBisogna poi considerare che l'apparenza dell'endo-\nmetriosi nell'adolescente può essere atipica, che la mag-\ngior parte delle adolescenti sottoposte a laparoscopia ha\nlesioni classificabili come stadio 1 (77-92%) o stadio 2\n(8-23%) della American Fertility Society(13, 14) e che sono\npiù frequenti le lesioni rosse, chiare, vescicolari, rispetto\nalle lesioni nere più tipiche dell'età adulta (Tab. 3). \nInoltre la diagnosi molto spesso è legata all'esperien-\nza dell'operatore essendo stato evidenziato che il valore\npredittivo positivo delle lesioni superficiali consistenti\ncon endometriosi confermata successivamente con l'e-\nsame istologico, varia tra il 14 ed il 65% a seconda del\ntipo di lesioni osservate (vescicole rosse, lesioni pig-\nmentate, finestre peritoneali, ecc.) o della localizzazione\ndelle lesioni (24, 25). Una biopsia delle lesioni sospette\ndurante la laparoscopia può aiutare a confermare la dia-\ngnosi, mentre non sembrerebbe utile la biopsia del peri-\ntoneo apparentemente normale.\nIn una serie recente di 180 adolescenti sottoposte a\nlaparoscopia per dolore pelvico cronico, un reperto\npatologico era stato riscontrato nel 40% dei casi: endo-\nmetriosi era presente nel 25%, cisti ovariche nel 7%,\ncisti paraovariche nel 3%, malattia infiammatoria pelvi-\nca nel 3%, aderenze pelviche nel 2% (26). Nella nostra\nesperienza, in una serie di 217 pazienti in età fertile con\ndolore pelvico cronico sottoposte a laparoscopia, un\nreperto normale era stato riscontrato nel 32% dei casi,\nmentre l'endometriosi era presente nel 20% delle\npazienti (Tab. 4).\nNel 1996 per la prima volta è stata descritta una tec-\nnica laparoscopica in anestesia locale eseguibile in day\nsurgery per il riconoscimento dei punti di origine del\ndolore con la paziente vigile (27) con l'utilizzo di un\nlaparoscopio di 2 o 3 mm, ma l'utilità clinica di questa\nmetodica nelle adolescenti non è stata ancora valutata.\nLa localizzazione più frequente dell'endometriosi\nnelle adolescenti è il cavo retto-vaginale ed i legamenti\nutero-sacrali, meno frequente è l'endometrioma.\nIn uno studio che comprendeva ragazze tra 13 e 20\nanni lesioni profonde erano evidenti (28):\n• nel 58% nei legamenti utero-sacrali;\n• nel 31% nel cavo retto-vaginale;\n• nel 19% nel retto;\n• nell'11% nei pilastri vescicali.\nLa relativa minore frequenza dell'endometrioma\nnell'adolescente potrebbe essere spiegata con il minor\ntempo che la metaplasia o l'impianto superficiale avreb-\nS. Campo e Coll.\n340\nTABELLA 5 - FATTORI IMPLICATI NELLA GENESI DI\nDOLORE PELVICO CRONICO.\nEndometriosi Dolore muscolare\nMalattia infiammatoria Postura da\npelvica (P.I.D.) dolore pelvico\nAderenze Nerve entrapment\nSindrome del Dolore riflesso/\ncolon irritabile riferito\nStipsi Dolore neuropatico\nCistite Fattori\ninterstiziale psicosociali\nSindrome Dolore\nuretrale psicogeno\nDolore pelvico Violenza\n“meccanico” fisica/sessuale\n\nbero per determinare l'invaginazione della capsula ova-\nrica. Inoltre, la diversa localizzazione dell'endometriosi\npotrebbe essere dovuta anche alla caratteristica anato-\nmica della pelvi dell'adolescente, con le tube poste\nmolto lateralmente e più lontano dalle ovaie rispetto alla\ndonna adulta.\nLa severità dei sintomi spesso non si correla con lo\nstadio della malattia (29).\nPorpora ha evidenziato in 90 pazienti con endome-\ntriosi che la gravità del dolore si correlava con la presen-\nza di aderenze pelviche e l'estensione delle aderenze agli\nannessi (30). \nGoldstein ha dimostrato che l'89% di adolescenti\ncon dolore pelvico e aderenze, ottiene un sensibile\nmiglioramento del dolore dopo adesiolisi (31).\nPrognosi\nLa maggiore frustrazione per il medico e la paziente\nè l'incapacità a differenziare una endometriosi progres-\nsiva da una endometriosi non progressiva o minima-\nmente progressiva. Un'altra frustrazione è il problema\ndella ricorrenza del dolore pelvico dovuto alla persi-\nstenza dell'endometriosi dopo il trattamento laparosco-\npico.\nL'endometriosi invasiva e la presenza di aderenze\nnelle adolescenti può essere predittiva di elevati stadi\ndella malattia in futuro (28).\nIn uno studio prospettico con un follow-up medio\ndi 15 anni lo stadio dell'endometriosi alla diagnosi ini-\nziale era correlato con la persistenza e l'intensità del\ndolore (32). \nRuolo del ginecologo\nEducare la madre a far visitare più precocemente\npossibile le figlie adolescenti con dolore pelvico croni-\nco, specie se in famiglia sono presenti altri casi di endo-\nApproccio diagnostico all’endometriosi in età adolescenziale\n341\nHistory\nPhysical Exam\nPossible Radiologic Evaluation\nPain diary\nNSAIDs\nCyclic OCs & NSAIDs\nLaparoscopy ± biopsy\nAblation/resection of endometriosis\nGross/histology positive Gross/histology negative\n<16 years Ž 16 years\nContinuous OCs GnRH 3-6 months agonist Gastrointestinal/urologic evaluation\nSymptoms Persist pain management\nContinuous or cyclic OCs\nNo pain Continued pain\nLaparoscopy with resection of endometriosis\nContinue OCs Complimentary/Alternative Therapies\nGnRH agonist with “addback” or continuous OCs\nChildren’s Hospital, Boston: protocol for evaluation and treatment of pelvic pain/endometriosis\nNSAIDs = nonsteroidal antiinflammatory drugs; OC = oral contraceptive; GnRh = gonadotropin-releasing hormone\nFig. 1 - Algoritmo diagnostico-terapeutico nelle pazienti con dolore pelvico cronico (Propst and Laufer, 1999).\n\nmetriosi. \nInformare correttamente l'adolescente sulla malat-\ntia, sul decorso, sulle possibilità terapeutiche.\nRieducare i medici di famiglia, il personale sanitario a\nconsiderare la possibilità che l'endometriosi sia presente\ngià dopo il telarca nelle adolescenti con dolore pelvico\ncronico.\nAuspicare una maggior collaborazione tra ginecolo-\ngo e istopatologo per una migliore classificazione isto-\nlogica dell'endometriosi che si correli con la prognosi\nclinica. Bisogna comunque sottolineare che spesso per\nle giovani pazienti che soffrono di dolore pelvico croni-\nco è indispensabile un approccio multidisciplinare all'i-\nter diagnostico-terapeutico per le molteplici cause che\npossono contribuire all'origine del dolore pelvico (Tab.\n5).\nQuesto implica la formazione di un gruppo di clinici\nche lavora insieme. \nIl core del team deve essere costituito da:\n– ginecologo,\n– psicologo,\n– anestesista esperto di terapia del dolore, \n– fisioterapista. \nDeve inoltre esistere una stretta collaborazione con: \n• gastroenterologo, \n• urologo,\n• ortopedico,\n• psichiatra.\nConclusione\nIl dolore pelvico cronico è una patologia complessa,\ntalvolta multifattoriale, di frequente riscontro nell'adole-\nscenza, difficile da diagnosticare. Spesso infatti siamo\nchiamati a distinguere una patologia di origine ginecolo-\ngica come l'endometriosi da altre cause frequenti che\npossono interessare altri organi o apparati o fattori fisi-\nci, psicologici ed ambientali. \nPer le giovani pazienti che soffrono di dolore pelvi-\nco cronico pertanto appare indispensabile un approc-\ncio multidisciplinare all'iter diagnostico-terapeutico\nche preveda la partecipazione contemporanea di un\nteam di specialisti per diagnosticare, risolvere o alleviare\ni sintomi. \nPertanto sembra corretto riservare la laparoscopia\nalle ragazze che non trovano giovamento con le alterna-\ntive terapeutiche mediche, fisioterapiche e psicologiche\nproposte dal team di specialisti o in cui la diagnostica ini-\nziale fa sospettare una patologia ginecologica come\nendometriosi, aderenze, flogosi.\nSanfilippo recentemente ha riportato il caso emble-\nmatico di una ragazza di 18 anni sottoposta per ben tre\nvolte ad una laparoscopia per coliche pelviche che sem-\npre aveva evidenziato una endometriosi minima trattata\ncon vaporizzazione laser o diatermocoagulazione dei\nfocolai e nella quale le cause del dolore pelvico cronico\nrisiedevano invece in una sindrome del colon irritabile.\nInoltre la valutazione dei trigger point aveva evidenziato la\nsede del dolore, e l'iniezione di anestetico nel sito affetto\naveva portato finalmente ad un significativo migliora-\nmento del dolore (33). Nella Figura 1 è riportato un algo-\nritmo diagnostico-terapeutico proposto da Propst e\nLaufer (34) per le adolescenti con dolore pelvico croni-\nco.\nS. Campo e Coll.\n342\nBibliografia\n1. SAMPSON J. A.: Peritoneal endometriosis due to the menstrual dis-\nsemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity. Am J\nObstet Gynecol; 14: 422-469, 1927.\n2. LIU D.T.Y, HITCHCOCK A.: Endometriosis: Its association\nwith retrograde menstruation, dysmenorrheal and tubal pathology. Br J\nObstet Gynaecol; 93: 859-862, 1986.\n3. HALME J., BECKER S. HASKILL S.: Altered maturation and\nfunction of peritoneal macrophages: Possible role in pathogenesis of endo-\nmetriosis. Am J Obstet Gynecol; 156: 783-789, 1987.\n4. MATARESE G., ALVIGGI C., SANNA V., HOWARD\nJ.K., LORD G.M., CARAVETTA C., et al.: Increased leptin\nlevels in serum and peritoneal fluid of patients with pelvic endometriosis.\nJ Clin Endocrinol Metab; 85: 2483-7, 2000.\n5. 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