Deep endometriosis diagnostic imaging with transvaginal ultrasound, rectal ultrasound and magnetic resonance. Bibliographical review

In the daily clinical practice, non -invasive diagnostic techniques are gaining relevance in the diagnosis of Deep Infiltrating Endometriosis (DIE). We analyse the differences between the most used available techniques, to try to clear each one´s benefits in the individual context, following Enzian’s classification.

Review of scientific articles, consulting the Pubmed bibliographic database since 2000 and without restriction as to the type of article, to screen those dealing with the use of ultrasound, echoendoscopy or magnetic resonance imaging in the diagnosis of DIE.

17 studies, which included comparative articles, article revisions and systematic revisions were included in the work. The conclusions taken by the authors of the study were diverse and based in the results of their study and the previous work , an d the disponibility of the diagnostic techniques which they compared at the moment.

Transvaginal sonography should be the first-line imaging technique in deep infiltrating endometriosis, independently of the locations of the lesions. As confirmation techniques, magnetic resonance imaging in vaginal type A deep infiltrating endometriosis and transrectal ultrasonography in rectal type C deep infiltrating endometriosis seems to be the tendency. More information is needed to write about torus and uterosacral ligaments, type B and vesical, type FB deep infiltrating endometriosis following Enzian’s classification. Key words: Endometriosis, Deep infiltrating endometriosis, ultrasound, magne tic resonance imaging, endoscopic ultrasound. 4 2. GLOSARIO - 3D: Tridimensional - CI/IC: Índice de confianza - Eco-TR: Ecografía transrectal - Eco-TV: Ecografía transvaginal - EFI: Índice de Fertilidad de Endometriosis - EP/DIE: DIE - LUS: Ligamento uterosacro - rASRM: Clasificación revisada de la Sociedad Americana de Medicina - Reproductiva - RMN/MRI: Resonancia magnética nuclear / Magnetic Resonance Imaging - SEF: Fundación para la Investigación de Endometriosis - VPN: V alor Predictivo Negativo - VPP: V alor Predictivo Positivo - VS: V ersus, contra 5 ÍNDICE 1. RESUMEN ................................ ................................ ................................ ............. 2 2. GLOSARIO ................................ ................................ ................................ ............ 4 3. INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS ................................ ................................ ............ 8 4. MATERIAL Y MÉTODOS ................................ ................................ ..................... 17 5. RESULTADOS ................................ ................................ ................................ ..... 18 5.1. Endometriosis profunda tipo A de Enzian ................................ ...................... 19 5.2. Endometriosis profunda tipo B de Enzian ................................ ..................... 23 5.3. Endometriosis profunda tipo C de Enzian ................................ ..................... 28 5.4. Endometriosis profunda tipo FB de Enzian ................................ .................... 32 6. DISCUSIÓN ................................ ................................ ................................ ......... 34 6.1. Endometriosis profunda tipo A de Enzian ................................ ...................... 34 6.2. Endometriosis profunda tipo B de Enzian ................................ ..................... 36 6.3. Endometriosis profunda tipo C de Enzian ................................ ..................... 37 6.4. Endometriosis profunda tipo FB de Enzian ................................ .................... 39 7. CONCLUSIÓN................................ ................................ ................................ ...... 40 8. BIBLIOGRAFÍA ................................ ................................ ................................ ... 41 9. AGRADECIMIENTOS ................................ ................................ .............................. 44 6 ÍNDICE DE TABLAS - Tabla 1: Comparativa entre estudios que contrastan la eficacia diagnóstica entre dos o más pruebas en localizaciones de endometriosis tipo A de Enzian. - Tabla 2: Estudio que contrasta la eficacia diagnóstica entre ecografía transvaginal y ecografía transrectal en localizaciones de endometriosis tipo A de Enzian. - Tabla 3: Comparativa entre estudios que contrastan la eficaci a diagnóstica entre dos o ecografía transvaginal y resonancia magnética en localizaciones de endometriosis tipo A de Enzian. - Tabla 4: Comparativa entre estudios que contrastan la eficacia diagnóstica entre dos o más pruebas en localizaciones de endometriosis tipo B de Enzian. - Tabla 5: Estudio que contrasta la eficacia diagnóstica entre ecografía transvaginal y ecografía transrectal en localizaciones de endometriosis tipo B de Enzian. - Tabla 6: Comparativa entre estudios que contrastan la eficacia diagnós tica entre dos o ecografía transvaginal y resonancia magnética en localizaciones de endometriosis tipo A de Enzian. - Tabla 7: Comparativa entre estudios que contrastan la eficacia diagnóstica entre dos o más pruebas en localizaciones de endometriosis tipo C de Enzian. - Tabla 8: Estudio que contrasta la eficacia diagnóstica entre ecografía transvaginal y ecografía transrectal en localizaciones de endometriosis tipo C de Enzian - Tabla 9: Estudio que contrasta la eficacia diagnóstica entre ecografía transvaginal y resonancia magnética en localizaciones de endometriosis tipo C de Enzian. Fuente propia. - Tabla 10: Estudio que contrasta la eficacia diagnóstica entre resonancia magnética y ecografía transrectal en localizaciones de endometriosis tipo C de Enzian. - Tabla 11: Estudio que contrasta la eficacia diagnóstica entre resonancia magnética y ecografía transvaginal en localizaciones de endometriosis tipo C de Enzian - Tabla 12: Estudio que contrasta la eficacia diagnóstica entre ecografía transvaginal, ecografía transrectal y resonancia magnética en localizaciones de endometriosis tipo C de Enzian. 7 ÍNDICE DE FIGURAS - Figura 1: Imagen de adenomiosis y endometriosis profunda vista por resonancia magnética. - Figura 2: Imagen de endometriosis ovárica vista por ecografía transvaginal. - Figura 3: Clasificación rASRM. - Figura 4: Imágenes del estadiaje rASRM. - Figura 5: Imágenes del estadiaje EFI. - Figura 6: Clasificación de Enzian para la DIE - Figura 7: Diagrama de flujo de registros y bases de datos usados en el trabajo. 8 3. INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS La endometriosis es la aparición de tejido ectópico endometrial frecuentemente en zonas próximas al útero. Es una patología inflamatoria estrógeno -dependiente de origen desconocido, crónica y frecuente en España1. Tiene un 1-5% de prevalencia y 0,3-1%1 de incidencia anual , siendo así una de las patologías ginecológicas más comunes . Esto, la clínica crónica y la afectación de la calidad de vida de las pacientes que padecen la enfermedad la hacen uno de los motivos más frecuentes de consulta en los servicios de ginecología. La etiopatogenia de la enfermedad no está del todo clara, y hay diversas teorías. V on Recklinghausen y Russell (1896 y 1899 )2 proponen una permanencia de restos embrionarios que, ante ciertos estímulos, se diferenciarían a endometrio. Meyer, en 19192, propone la “teoría de la metaplasia celómica”, según la cual el mesotelio celómico, ante un estrés hormonal o infeccioso, podría diferenciarse como teijdo endometrial. Samson, en 1921 2, propone la “teoría de implantación retrógrad a”, en la que el tejido endometrial sufriría un flujo retrógrado durante la menstruación, que se implantaría en los ovarios y el resto de los órganos de la pelvis. Halban, también en 1921 2, sugiere la posibilidad de una diseminació n hematógena de células endometriales que explicaría los hallazgos de endometriosis extraginecológica. Ninguna de las teorías actuales es capaz de explicar este proceso que, como muchas otras enfermedades, parece multifactorial. Sí que parece que hay una p redisposición genética, y que las mujeres con familiares de primer grado con endometriosis tienen una mayor probabilidad de sufrir la enfermedad. Con respecto a la localización y clínica de la patología, s e pueden dividir los fenotipos ordenados de menor a mayor severidad en : Endometriosis peritoneal superficial , endometriosis ovárica y Endometriosis profunda (Deep Infiltrating Endometriosis, DIE3. La endometriosis ovárica consiste en el crecimiento de tejido endometrioide en la glándula, mientras que la endometriosis peritoneal superficial y profunda consisten en una invasión peritoneal. En la superficial las lesiones se localizan en el peritoneo e 9 invaden una profundidad menor de 5mm, mientras que en la profunda hay una invasión de mayor profundidad. El trabajo se centrará en la DIE, que es la forma de presentación más severa y la que más dificultades presenta a la hora de establecer un diagnóstico, debido a su difícil acceso . Las localizaciones más frecuentemente afectadas en esta forma de endometriosis son la vagina, los ligamentos uterosacros, el recto y el espacio rectovaginal , y la vejiga y uréteres. Estas localizaciones atípicas favorecen la presentación de una clínica más variada y grave, como disuria y disquecia, y en algunos casos disfunción vesical o sangrado rectal. Sigue compartiendo la sintomatología típica de la endometriosis con riesgo aumentado de infertilidad, entre 2 y 4 veces mayor que la población general 4, dolor pélvico crónico, dismenorrea, dispareunia y sangrado menstrual abundante. Con la sospecha clínica, se puede comenzar a hacer un diagnóstico de presunción gracias a las pruebas de imagen, que cada vez cogen más peso en el diagnóstico de la endometriosis pese a que el “gold standard” sea la confirmación histológica tras la toma de biopsias en cirugía, ya que son técnicas mucho menos invasivas y costosas. Las técnicas más usadas actualmente, que van a ser objeto de estudio de este trabajo, son la ecogr afía transvaginal, la ecografía transrectal (o ecoendoscopia) y la resonancia magnética, que han sido objeto de estudio y comparación en varios artículos, trabajos de revisión y revisiones sistemáticas en los últimos años. Las tres técnicas tienen la ve ntaja de no usar radiación ionizante y de ser técnicas no invasivas. La resonancia magnética cuenta también con la ventaja de ser técnico - independiente, y por ende más fácilmente reproducible. Resonancia magnética Se toman secuencias potenciadas en T1 y T2 en 3 planos generalmente ortogonales (Figura 1), aunque se pueden hacer oblicuos según la posición de los órganos que se quieran explorar. En cuanto a la semiología de las lesiones de endometriosis, las lesiones más difíciles de diagnosticar generalmente son los implantes en la superficie peritoneal, aunque las lesiones en ovario (quistes o endometriomas) y resto de lesiones de DIE no suelen presentar un gran problema al diagnóstico, como se discutirá posteriormente5. 10 Figura 1: Imagen de adenomiosis y endometriosis profunda vista por resonancia magnética. Ecoendoscopia Es una técnica que no es ampliamente utilizada en la práctica clínica, pese a que en la literatura se considere una técnica muy útil para el diagnóstico de las características morfológicas de las lesiones rectales de endometriosis 6. Las desventajas de esta técnica son la incapacidad de visualizar el resto de localizaciones donde podría haber afectación de DIE y la necesidad de una preparación mediante enema evacuante 7. Ecografía transvaginal Es la técnica más usada en la práctica clínica por su disponibilidad y la capacidad de estudiar los órgan os pélvicos en busca de lesiones sugerentes de endometriosis. La desventaja que tiene esta técnica es la variabilidad entre los médicos que la realizan, siendo una técnica muy sensible en manos de un ecografista experimentado, pero pudiendo perder rendimiento si no se tiene experiencia en el área (Figura 2). 11 Como en la resonancia magnética, las lesiones se deben intentar medir en 3 planos ortogonales, y las lesiones donde se encuentra más sensibilidad son en el ovario y órganos pélvicos, perdiendo potencia diagnóstica en los implantes peritoneales superficiales. Figura 2: Imágenes de endometriosis ovárica vista por ecografía transvaginal y nódulos de endometriosis profunda a nivel rectal. Clasificaciones de endometriosis Las clasificaciones existentes más usadas para el diagnóstico de la endometriosis son las de la Sociedad Americana de Medicina Reproduciva revisada (rASRM), el Índice de Fertilidad de la Endometriosis y el sistema de clasificación Enzian. 12 Sistema revisado de la Sociedad Americana de Medicina Reproduciva Es el más usado en la práctica clínica, y divide la enfermedad en 4 estadios. V alora la localización y extensión de las lesiones, y el grosor de las adherencias, pero no valora los implantes a distancia del aparato genital (Figuras 3,4). Los valores son asignados con puntos que corresponden a: tamaño de las lesiones en ovario y peritoneo; adhesiones en el ovario y trompas de Falopio; y a la obliteración del fondo de saco de Douglas por tejido cicatricial. La suma de los puntos concluye en uno de los 4 grados de severidad: Endometriosis mínima (40 puntos)8. Las ventajas de esta clasificación son su simplicidad para el uso del profesional y la comprensión d el paciente, y su conocimiento generalizado a nivel internacional. La desventaja que tiene, por otro lado, es que el puntaje no aporta información morfológica sobre las lesiones de endometriosis, con lo que no la hace ideal para el trabajo. Figura 3. Clasificación rASRM. Imagen tomada de Indian Center of Endometriosis 9 13 Figura 4. Imágenes del estadiaje rASRM. Imagen tomada de ResearchGate10 Índice de fertilidad para la endometriosis (EFI) Clasifica la endometriosis según la posibilidad de embarazo sin el uso de técnicas de reproducción asistida (Figura 5). La puntuación es de 0 a 10 puntos, siendo 0 el puntaje con peor pronóstico y 10 el mejor pronóstico de fertilidad para la paciente. La m itad de los puntos representan datos personales de la paciente como la edad, la duración de la infertilidad y la capacidad de haberse quedado embarazada previamente, y la otra mitad de los puntos de factores basados en la clasificación rASRM (AFS endometriosis score y total score) y la valoración funcional de las trompas, fimbria y ovarios por el cirujano (LF score)10. La valoración funcional por parte de los cirujanos (LF score) se mide sumando la puntuación más baja de los órganos de cada lado, es decir, si en el lado derecho obtengo una puntuación de 4 en el ovario, 3 en la fimbria y 2 en la trompa de Falopio, y en el lado izquierdo obtengo una de 3 en el ovario, 1 en la fimbria y 2 en la trompa de Falopio, se obtendría una puntuación total de 3. La desventaja de esta clasificación es que está centrada en un aspecto concreto de la endometriosis que no es fundamental para este trabajo, la infertilidad. Es por ello por lo que se ha decidido seguir otro sistema de clasificación. 14 Figura 5. Imágenes del estadiaje EFI. Imagen tomada de Fertility and Sterility 10 15 Sistema de clasificación Enzian11 En este trabajo se ha utilizado la clasificación de Enzian para la DIE, un sistema propuesto por la fundación para la investigación para la endometriosis (SEF). Es el más reciente y específico para el diagnóstico de DIE, que divide la pelvis en 3 compartimentos para el estudio de la patología (A, B y C) y añade localizaciones que no entran dentro de los espacios virtuales, localizaciones “F”. La severidad de las lesiones fue clasificada según su grado de invasión: Grado 1, invasión 5cm. De esta manera, la nomenclatura usual de la clasificación de Enzian consta de una letra y un número: “C2”, “B1”, “A3”. La ventaja del uso de esta clasificación es la d efinición más precisa de las lesiones de endometriosis profunda, incluso en localizaciones retroperitoneales, en comparación con el rASRM, y es por ello por lo que se ha decidido escribir este trabajo guiándose en esta clasificación. En nuestro trabajo nos centramos en las 4 localizaciones más prevalentes de DIE: V agina y espacio rectovaginal , ligamentos sacrouterinos, recto y vegiga . Se corresponden a la clasificación tipo A, B, C y FB de Enzian11, respectivamente (Figura 6). Figura 6. Clasificación de Enzian para la DIE. Imagen tomada de Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 11 16 Objetivos Dada a la falta de consenso en la literatura científica sobre la técnica de imagen de elección en la DIE, este trabajo pretende aclarar la técnica de imagen con mejores resultados en la patología. Existen varios trabajos comparativos entre las diferentes técnicas de imagen, pero este estudio pretende aunarlos e intentar elaborar conclusiones al respecto. 1. Objetivos generales: a. Discutir sobre la prueba/pruebas complementarias más útiles para el profesional en la endometriosis profunda en su totalidad. 2. Objetivos específicos a. Definir las técnicas de imagen más precisas en el diagnóstico de endometriosis profunda según las localizaciones de Enzian más estudiadas según la literatura: A, B, C y FB de Enzian. b. Encontrar campos donde se requiera mayor estudio para futuras investigaciones. 17 4. MA TERIAL Y MÉTODOS Diseño: Se realiza una revisión de artículos y estudios científicos en la base de datos de acceso libre especializada en ciencias de la salud Pubmed. Estrategia de búsqueda: Se lleva a cabo una búsqueda de documentos relacionados con endometriosis en Pubmed, cons istente en 4 búsquedas con las palabras clave “deep endometriosis ultrasonography, magnetic resonance, endoscopic ultrasonography ”; “magnetic resonance and transvaginal ultrasonography deep endometriosis ”; “magnetic resonance and endoscopic ultrasonography deep endometriosis ”; y “transvaginal ultrasound and endoscopic ultrasound deep endometriosis ”, desde el año 2000 . No se filtró por idioma porque los resultados de la búsqueda fueron escritos originalmente en español o inglés o fueron traducidos a este idioma. Se obtuvieron 180 resultados, de los cuales se excluyeron 128 por no ser artículos que comparaban dos o más técnicas entre sí, . De los 52 artículos restantes, se excluyeron 35. Los principales criterios de exclusión fueron: 1. Que los artículos no trataran sobre el diagnóstico de endometriosis mediante pruebas de imagen, que escribiesen sobre otros aspectos de la endometriosis como el tratamiento o la patogenia, o que no se refiriesen a las técnicas de imagen sobre las que se van a hablar en este trabajo (ecografía, ecoendoscopia y resonancia magnética). 2. Que el “gold standard” sobre el que se comparasen las técnicas diagnósticas no fuese el criterio histológico, sino otra técnica de imagen. 3. Que los artículos fuesen duplicados entre las 4 búsquedas en la base de datos. De esta manera, se seleccionaron 3 revisiones sistemáticas/meta análisis, 2 revisiones de artículos y 12 estudios comparativos tras la revisión de los artículos para decidir si la información estaba relacionada con nuestro trabajo (Figura 7). Análisis de los datos: La información analizada se ha estructurado en 4 subapartados sobre el rendimiento diagnóstico de las técnicas de imagen en lesiones, tratando de seguir la clasificación de Enzian12 de DIE, tipo A, B, C y F. Se ordenaron los artículos por fecha de publicación en orden creciente en cada apartado. 18 Se extrajo de cada estudio variables de tipo de estudio, autor, año de publicación, país, sujetos, resultados y conclusiones con el fin de ordenar y aclarar la información recogida en este trabajo. Figura 7. Diagrama de flujo de registros y bases de datos usados en el trabajo. 5. RESULTADOS Entradas de la base de datos (Pubmed)= 180 Cribado de artículos (n =180) Artículos excluidos (n =128) Artículos tratados de rescatar (n =52) Artículos no rescatados (n =1) Estudios elegibles (n =51) Estudios excluidos: Duplicidad de artículos entre las búsquedas (n =15) Contenido irrelevante para el trabajo (n =20) Estudios incluidos (n =17) Identificación de estudios mediante bases de datos Identificación Cribado Incluidos 19 5.1.Endometriosis profunda tipo A de Enzian V arios resultados de diferentes estudios, que muchas veces usan terminologías distintas para definir la localización de los hallazgos con las técnicas de imagen, se han agrupado en este subgrupo. Así, se han añadido a este subgrupo los hallazgos que hacen referencia a “vagina”, “espacio rectovaginal” y “área retrocervical” de las publicaciones estudiadas, áreas pertenecientes a la clasificación tipo A de DIE de Enzian (Figura 4). Bazot et al. 13, en 2009, publican un estudio longitudinal con 92 participantes comparando RMN (resonancia magnética), ecoendoscopia y ecografía transvaginal. En este artículo hacen distinción entre vagina y septo rectovaginal, obteniendo resultados muy favorables hacia el diagnóstico mediante RMN. Así, con respecto a las lesiones en la vagina, se habla de un 80% de sensibilidad y, contra un 47% en eco -TV y un 7% de sensibilidad diagnóstica con ecografía transrectal. La especificidad diagnóstica de las pruebas es de 85,5% en la RNM, 95% eco-TV y 100% eco-TR (Tabla 1). Bazot et al. 14 también publicó en 2007 un estudio con 81 pacientes para comparar la fiabilidad de la ecografía transvaginal (eco -TV) y la ecoendoscopia (eco -TR), tanto en vagina como en septo rectovaginal. En este estudio se demuestran unas sensibilidades y especificidades en vagina de 50% y 96,4% (eco-TV) VS 7,7% y 98,2% (ecoendoscopia); y en septo rectovaginal de 11,1% y 100% (eco-TV) VS 22,2% y 93,1% (ecoendoscopia) (Tabla 2). Abrao et al. 15 escriben también en 2007 un artículo con 104 pacientes comparando eco- TV y RMN con hallazgos histológicos postoperatorios en pacientes con sospecha de afectación retrocervical y hallan valores estadísticos superiores en la ecografía transvaginal que en la RMN. De esta manera, encuentran una sensibilidad diagnóstica de 95,1% y una especificidad de 98,4% en eco -TV , contra una sensibilidad de 76% y especificidad de 68% en la RMN. Con respecto al espacio rectovaginal, en este estudio parece haber mayor sensibilidad y especificidad similares con RMN que con el resto de técnicas (55 y 98,7% RMN VS 18 y 95% Eco-TR VS 9 y 98,7% Eco-TV). Vimercati et al. 16 escribe en 2012 sobre un estudio llevado a cabo en 90 mujeres comparando los resultados de ecografía transvaginal y resonancia magnética con 20 contraste con los resultados histopatológicos de las lesiones (“gold standard” actual). En el trabajo se encuentra que, ante lesiones vaginales, pese a tener ambas técnicas una especificidad similar (del 100%), la sensibilidad de la ecografía transvaginal es mayor: 100%, con un IC95% del 19,8-100% en eco-TV , y 50%, con un IC95% de 2,7-97,3% en RM. Gauche et al. 17 publica en 2012 un estudio retrospectivo de 25 pacientes operadas de lesiones de DIEs, donde se compara la utilidad de las tres técnicas sobre las que trata este estudio en el espacio rectovaginal . Concluyen que la ecografía transrectal es la técnica más sensible para localizar las lesiones (89,5% VS 63,2% en eco-TV y 47,4% en RMN). El inconveniente encontrado es la falta de especificidad de esta técnica, siendo una técnica menos específica que la ecografía transvaginal o la RMN (66,7% eco-TR VS 100% eco- TV VS 100% RMN). Alborzi et al. 18 realizan una investigación con 317 pacientes en los que comparan las 3 técnicas (eco-TV , ecoendoscopia y RMN) relevantes para el estudio en el diagnóstico de lesiones retrocervicales. En este, hallan una especificidad similar entre las 3 pruebas (94,62% eco-TV VS 96,06% ecoendoscopia VS 94 ,42% RMN), pero se encuentra una sensibilidad superior en la resonancia magnética (52,83% eco-TV VS 50% ecoendoscopia VS 65,79% RMN). Hernández Gutiérrez et al. 19 hace una comparación entre ecografía transvaginal y RMN con 48 pacientes. En este estudio se vuelve a hacer distinción entre vagina y espacio recto- vaginal. Con respecto a la vagina, la eco-TV es más sensible que la RMN (67% VS 33%) y similarmente específica (96% VS 93%); mientras que para el espacio recto -vaginal es ligeramente menos sensible (65% VS 74%), pero más específica (88% VS 64%) (Tabla 3). Los trabajos de Rossini et al 20 y Roseau et al 21 son estudios comparativos en los que se discute los resultados obtenidos en varios artículos previos a su fecha de publicación. El análisis de Rossini, publicado en 2012 y previo al de Roseau, no especifica la cantidad de artículos usados para la comparativa, aunque parte de una base de 137 resultados de búsqueda, y concluye que “la revisión se enfoca en la exactitud de la ecografía transrectal y su comparación con otras técnicas diagnósticas para la endometriosis intestinal”. 21 Roseau en su estudio comparativo publicado en 2014 no especifica el número de artículos utilizados para e l estudio y, al igual que Roseau, no publica Tablas comparativas ni resultados numéricos contrastando los diferentes estudios. Por último, Lou et al. 22 publican un metaanálisis de 8 estudios, que suman entre ellos 721 pacientes, en el que encuentran una sensibilidad de la eco-TV del 51% VS una de la RMN del 74%. Por otra parte, hallan una especificidad un poco mayor por parte de la ecografía transvaginal (97%) que por la de la RMN (95%). Tablas sobre la endometriosis profunda tipo A de Enzian Tabla 1: Ecografía transvaginal VS ecografía transrectal VS resonancia magnética Estudios Subgrupo Sensibilidad Especificidad VPP VPN Alborzi 18 Eco-TV Área retrocervical 52.83% 94.62% 57.14% 93.62% Septo rectovaginal 86.36% 94.87% 73.08% 97.74% Ecoendoscopia Área retrocervical 50% 96.06% 63.33% 93.38% Septo rectovaginal 84.09% 93.77% 68.52% 97.34% RMN Área retrocervical 65.79% 96.42% 71.43% 95.39% Septo rectovaginal 72.73% 95.24% 71.11% 95.59% Estudios Subgrupo Sensibilidad Especificidad VPP VPN Gauche 17 Eco-TV 63.2% 100% 100% 46.1% 22 Ecoendoscopia 89.5% 66.7% 89.5% 66.7% RMN 89.5% 66.7% 89.5% 66.7% Bazot 13 Eco-TV Vagina 46.7% 95% 82.4% 78.7% Septo rectovaginal 9% 98.7% 50% 88.9% Ecoendoscopia Vagina 6.7% 100% 100% 68.9% Septo rectovaginal 18.2% 95% 33.3% 89.5% RMN Vagina 80% 85.5% 72.7% 89.8% Septo rectovaginal 54.5% 98.7% 85.7% 94.1% Tabla 1. Comparativa entre estudios que contrastan la eficacia diagnóstica entre dos o más pruebas en localizaciones de endometriosis tipo A de Enzian. Fuente propia. Tabla 2: Ecografía transvaginal VS ecografía transrectal Estudio Subgrupo Sensibilidad Especificidad VPP VPN Bazot 14 Eco-TV Vagina 50.0% 96.4% 86.7% 80.3% Septo rectovaginal 11.1% 100% 100% 90.0% Ecoendoscopia Vagina 7.7% 98.2% 66.7% 69.2% Septo rectovaginal 22.2% 93.1% 28.6% 90.5% Tabla 2. Estudio que contrasta la eficacia diagnóstica entre ecografía transvaginal y ecografía transrectal en localizaciones de endometriosis tipo A de Enzian. Fuente propia. Tabla 3: Ecografía transvaginal VS resonancia magnética 23 Estudios Subgrupo Sensibilida d Especificidad VPP VPN Abrao 15 Eco-TV 95.1% 98.4% 98% 97% RMN 76% 68% 61% 81% Vimercati 16 Eco-TV 100% 100% 100% 100% RMN 50% 100% 100% 97.7% Hdez Gutiérrez 19 Eco-TV Vagina 67% 96% 50% 98% Espacio rectovaginal 65% 88% 83% 73% RMN Vagina 33% 93% 25% 95% Espacio rectovaginal 74% 64% 65% 73% Tabla 3. Comparativa entre estudios que contrastan la eficacia diagnóstica entre dos o ecografía transvaginal y resonancia magnétic a en localizaciones de endometriosis tipo A de Enzian. Fuente propia. 5.2.Endometriosis profunda tipo B de Enzian 24 Se han añadido a este subgrupo los hallazgos que hacen referencia a “Ligamento uterosacro” y “torus uterino” de las publicaciones estudiadas, sin haber encontrado datos significativos sobre hallazgos en “ligamentos cardinales ” o “pared lateral pélvica ”, pertenecientes a la clasificación tipo B de DIE de Enzian. Alborzi et al. 18 compara en su estudio los hallazgos obtenidos en las 3 técnicas de imagen en ligamentos uterosacros. Encuentran una mayor sensibilidad en la ecoendoscopia y en la eco-TV que en la RMN y una especificidad similar entre las técnicas, en contraste con los estudios de Bazot. De esta manera, se encuentran unas sensibilidades de 70,86% (eco- TV) VS 82,76% (eco -TR) VS 63,58% (RMN); y unas especificidades de 92,77% (eco - TV) VS 89,76% (eco-TV) VS 93,98% (RMN) (Tabla 4). En el primer estudio de Bazot 14 se encuentra que, en la endometriosis que afecta los ligamentos uterosacros, es superior la ecografía transvaginal que la transrectal. De esta forma, se halla, para la población estudiada, una sensibilidad de 80.8% con una especificidad de 75.0% en la eco -TV , contra una sensibilidad de 46,6% y una especificidad del 50% en la eco-TR (Tabla 5). En el segundo estudio de Bazot 13, pese a que, como en el primero, solamente habla de ligamentos uterosacros, sí que se objetiva de manera contundente una superioridad de la RMN con respecto al resto de téc nicas, tanto en sensibilidad como especificidad diagnóstica (84,4% y 88,9% RMN VS 78,3% y 66,7% Eco-TV VS 48,2% y 44,4% Eco- TR). Vimercati et al. 16 compara la ecografía transvaginal y la RMN en torus uterinus y LUS, en los que demuestra poca diferencia entre estas técnicas diagnósticas en la población de su estudio. Con respecto a los hallazgos del torus, la ecografía transvaginal tiene una sensibilidad un poco menor que la RMN (77% VS 78,5%), aunque tiene una especificidad algo mayor (66,1% VS 56,4%). En cuanto a los ligamentos uterosacros, la ecografía transvaginal se muestra ligeramente inferior a la RMN para los hallazgos de las lesiones, con unas sensibilidades de 86,7 y 88,9% respectivamente, y especificidades de 44,4% en eco-TV y 55,6% en RMN. 25 Gauche et al. 17 también diferencian en su estudio las localizaciones de ligamentos uterosacros y torus, esta vez añadiendo la ecoendoscopia como técnica diagnóstica. Con respecto a los LUS, como el estudio de Vimercati 16, no hallan grandes diferencias entre la ecografía -TV y la RMN (S: 63% VS 69%. E: 82,6% VS 82,6 %). La ecoendoscopia fue menos sensible, pero más específica en el diagnóstico de las pacientes del estudio (S: 82,6 %, E: 100 %). En las lesiones del torus, en cambio, se muestran todas las técnicas diagnósticas muy específicas en el diagnóstico (100% con un IC95 39,6 -100 e n las 3), pero la ecoendoscopia y la RMN se muestran más sensibles que la eco-TV (76,2% VS 76,2% VS 57,1%). En el estudio de Hernández Gutiérrez et al. 19 se compara solamente las técnicas de eco- TV y RMN con respecto a hallazgos en LUS. Se encuentran especificidades del 43% en ambas técnicas, con una sensibilidad ligeramente mayor en RMN que en eco -TV (67% VS 59%), pese a que, en general, no fueron técnicas especialmente precisas para la población del estudio (Tabla 6). En cuanto a los estudios comparativos, el de Rossini 20 concluye que, como en las lesiones vaginales, la técnica más útil p ara el diagnóstico de endometriomas uterosacros es la ecografía-TV. Roseau 21 propone además la resonancia magnética, hablan do no solo de lesiones en LUS sino también en el torus uterino. 26 Tablas sobre la endometriosis profunda tipo B de Enzian Tabla 4: Ecografía transvaginal VS ecografía transrectal VS resonancia magnética Estudios Subgrupos Sensibilidad Especificidad VPP VPN Alborzi 18 Eco-TV 70.86% 92.77% 89.9% 77.78% Eco-TR 82.76% 89.76% 88.03% 85.14% RMN 63.58% 93.98% 90.57% 73.93% Bazot 13 Eco-TV 78.3% 66.7% 95.6% 25% Eco-TR 48.2% 44.4% 88.9% 8.5% RMN 84.4% 88.9% 98.6% 38% Gauche 17 Eco-TV Torus 57,1 % 100 % 100 % 30,8 % LUS* 63 % 82,6 % 80,9 % 65,5 % Eco-TR Torus 76,2 % 100 % 100 % 44,4 % LUS 37 % 100 % 100 % 57,5 % RMN Torus 76,2 % 100 % 100 % 44,4 % LUS 69 % 82,6 % 83,3 % 67,9 % Tabla 4. Comparativa entre estudios que contrastan la eficacia diagnóstica entre dos o más pruebas en localizaciones de endometriosis tipo B de Enzian. Fuente propia. *LUS: Ligamento uterosacro. Tabla 5: Ecografía transvaginal VS ecografía transrectal Estudios Subgrupos Sensibilidad Especificidad VPP VPN Bazot 14 Eco-TV 80.8% 75.0% 96.7% 30.0% Eco-TR 46.6% 50.0% 89.5% 9.3% Tabla 5. Estudio que contrasta la eficacia diagnóstica entre ecografía transvaginal y ecografía transrectal en localizaciones de endometriosis tipo B de Enzian. Fuente propia. 27 Tabla 6: Ecografía transvaginal VS resonancia magnética Estudios Subgrupos Sensibilidad Especificidad VPP VPN Hernández Gutiérrez 19 Eco-TV 59% 43% 57% 45% RMN 67% 43% 60% 50% Vimercati 16 Eco-TV Torus 66.1% 84.8% 75.5% 79.9% LUS* 44.4% 97.2% 80% 87.5% RMN Torus 56.4% 93.8% 86.1% 75.8% LUS 55.6% 97.2% 83.3% 89.7% Tabla 6. Comparativa entre estudios que contrastan la eficacia diagnóstica entre dos o ecografía transvaginal y resonancia magnética en localizaciones de endometriosis tipo A de Enzian. Fuente propia. LUS: ligamentos uterosacros. 28 5.3.Endometriosis profunda tipo C de Enzian Se han añadido a este subgrupo los hallazgos que hacen referencia a invasión de recto , además de las referencias a los términos “invasión digestiva” o “lesiones colorrectales”, terminología abstracta usada en varios estudios que no nos permite diferenciar claramente entre las lesiones tipo C de Enzian (rectales) y las de tipo F I (intestinales). Sabiendo que la mayoría de estos estudios tienen como objetivo comparar la fiabilidad del diagnóstico entre técnicas de ultrasonido y resonancia magnética, se ha deducido que las lesiones descritas podrían ser descritas con estas técnicas, a diferencia de las lesiones intestinales más proximales que hace referencia la clasificación F I de Enzian. Se han encontrado 7 artículos relevantes para el trabajo, siendo uno de ellos un metaanálisis. En el estudio de Dumontier et al. 23, del año 2000, se comparan resultados obtenidos con RMN con resultados de ecoendoscopia en 16 pacientes diagnosticadas de DIE con lesiones referidas como “digestivas” operadas posteriormente. Se demuestra una superioridad en el diagnóstico con ecoendoscopia (100% de sensibilidad y especificidad para el diagnóstico en las pacientes del estudio) con respecto al diagnóstico con RMN (con un 75% de sensibilidad y un 100% de especificidad). Abrao et al. 15, en su estudio realizado en 2007, compara la eco-TV y la RMN en cuanto al diagnóstico de DIE en recto-sigma. Para la población de su estudio, fue más certera la ecografía transvaginal (S 98,1% y E 100%) que la RMN (S 83,3% y E 98%). Bazot et al. 13 vuelve a comparar las tres técnicas diagnósticas tratadas en este trabajo a nivel intestinal. No especifica las localizaciones de lesiones de endometriosis más allá de “intestinales”, aunque en sus conclusiones hablan sobre la unión rectosigmoidea y la localización colorrectal, con lo que lo clasificaremos como “Enzian C ”. La ecografía transvaginal resulta, en este estudio, con una sensibilidad de 93.6 % y una especificidad de 100%; la ecoendoscopia con una sensibilidad de 88,9% y una especificidad de 93,1%, y la RMN con una sensibilidad de 87,3% y especificidad de 93,1% (Tabla 7). Bazot et al.14 en su estudio previo, para la población estudiada, determinan que sería más precisa la ecografía-TV (S 92,6% y E 100%) que la ecoendoscopia (S 88,9% y E 92,6%) (Tabla 8). 29 Gauche et al. 17 compara la ecoendoscopia, eco-TV y RMN en el diagnóstico en la unión recto-sigma. Se halla que, en la población estudiada, es la ecoendoscopia la técnica más fiable (S: 94,7 %; E: 66,7 %). Con respecto a la ecografía -TV y la RMN, se ve que, mientras que la RMN podría ser una técnica más sensible (89,5 % RNM VS 73,7 % eco- TV), la ecografía transvaginal es más específica (66,7 % eco-TV VS 50 % RMN). En el estudio de Kanté et al. 24, que recoge una serie de 407 mujeres operadas de endometriosis colorrectal en el hospital Tenon de París, desde 2001 a 2015, se compara la ecoendoscopia con la resonancia magnética. En este estudio se descubre una sensibilidad superior en el diagnóstico ecoendoscópico, con una del 92% contra el 85% de la RMN. Las especificidades de las técnicas se demuestran muy similares: 87 % EER VS 88 %. Alborzi et al. 18 comparan de nuevo las tres técnicas a estudiar, y encuentran para su población de referencia unas sensibilidades parecidas entre la ecografía transvaginal y la ecoendoscopia, siendo un poco menor la de la RMN: 88,46% (eco-TV) VS 86,54% (eco- TR) VS 76,92% (RMN); y unas especificidades similares entre las 3 técnicas, de 98,87% (eco-TV) VS 97,74% (eco-TR) VS 96,6% (RMN). Hernández Gutiérrez et al. 19, comparan las técnicas de eco -TV y RMN. En su estudio, con respecto a las lesiones rectosigmoideas, hallan para la eco -TV una sensibilidad de 81% y una especificidad de 62%; mientras que para la RMN, por el contrario, una sensibilidad de 69% y una especificidad de 87% (Tabla 9). En el estudio de Philip et al. 25, publicado en 2020 de 101 pacientes, se compara ecoendoscopia, RMN y la combinación de ambas técnicas para el diagnóstico de lesiones de endometriosis. Lo relevante para este trabajo y lo que se va a comentar será la comparación entre las técnicas, y no su uso conjunto. De esta forma, se calcula una mayor sensibilidad y especificidad diagnóstica para la endometriosis e n recto -sigma en la población de estudio con el uso de la ecoendoscopia (S 93% y E 95%) con respecto a la resonancia magnética (S 87% y E 90%) (Tabla 10). En la revisión sistemática, dirigida por Gerges et al. 26, analizando 30 estudios (3374 mujeres), se analiza la capacidad de la RMN, TC, eco -TV y eco -TR de diagnosticar lesiones en recto y recto-sigma. Se define como modalidad óptima para el diagnóstico de estas lesiones la ecografía transrectal o ecoendoscopia, debida a su excelente sensibilidad 30 y especificidad de diagnóstico en las lesiones descritas (Sensibilidad del 92%, 95% CI y Especificidad del 98%, 95% CI). Se describe también una muy buena especificidad en el resto de técnicas diagnósticas pertinentes al estudio (es decir, quitando la tomografía computarizada), siendo menos sensibles. Concluyen, de todas formas, que la técnica inicial debería ser la ecografía transvaginal, debido a su disponibilidad, facilidad y rapidez de uso, además de unas guías de diagnóstico muy clarificadas y capacidad de investigar gran parte de la pelvis, relegando la ecoendoscopia como técnica precisa para hacer un diagnóstico de confirmación. Tablas sobre la endometriosis profunda tipo C de Enzian Tabla 7: Ecografía transvaginal VS ecografía transrectal VS resonancia magnética Estudios Subgrupos Sensibilidad Especificidad VPP VPN Bazot 13 Eco-TV 9% 98.7% 50% 88.9% Eco-TR 18.2% 95% 33.3% 89.5% RMN 54.5% 98.7% 85.7% 94.1% Gauche 17 Eco-TV 63,2 % 100 % 100 % 46,1 % Eco-TR 89,5 % 66,7 % 89,5 % 66,7 % RMN 47,4 % 100 % 100 % 37,5 % Alborzi 18 Eco-TV 88.46% 98.87% 93.88% 97.76% Eco-TR 86.54% 97.74% 88.24% 97.37% RMN 76.92% 96.60% 81.63% 95.52% Tabla 7. Comparativa entre estudios que contrastan la eficacia diagnóstica entre dos o más pruebas en localizaciones de endometriosis tipo C de Enzian. Fuente propia. Tabla 8: Ecografía transvaginal VS ecografía transrectal Estudios Subgrupos Sensibilidad Especificidad VPP VPN Bazot 14 Eco-TV 11.1% 100% 100% 90.0% Eco-TR 22.2% 93.1% 28.6% 90.5% Tabla 8. Estudio que contrasta la eficacia diagnóstica entre ecografía transvaginal y ecografía transrectal en localizaciones de endometriosis tipo C de Enzian. Fuente propia. 31 Tabla 9: Ecografía transvaginal VS resonancia magnética Estudios Subgrupos Sensibilidad Especificidad VPP VPN Abrao 15 Eco-TV 98.1% 100% 100% 98% RMN 83.3% 98% 97.8% 84.4% Hernández Gutiérrez 19 Eco-TV 81% 62% 81% 62% RMN 69% 87% 92% 58% Tabla 9. Estudio que contrasta la eficacia diagnóstica entre ecografía transvaginal y resonancia magnética en localizaciones de endometriosis tipo C de Enzian. Fuente propia. Tabla 10: Resonancia magnética VS ecografía transrectal Estudios Subgrupos Sensibilidad Especificidad VPP VPN Kanté 24 RMN 85% 88% 91% 80% Eco-TR 92% 87% 91% 88% Philip 25 RMN 87% 90% 93% 82% Eco-TR 93% 95% 97% 91% Tabla 10. Estudio que contrasta la eficacia diagnóstica entre resonancia magnética y ecografía transrectal en localizaciones de endometriosis tipo C de Enzian. Fuente propia 32 5.4.Endometriosis profunda tipo FB de Enzian Se han añadido a este subgrupo los hallazgos que hacen referencia a “V ejiga” de las publicaciones estudiadas, que corresponde con la clasificación del tipo FB de Enzian. No se ha subdividido el estudio en más subapartados pese a que hay más en la clasificación de Enzian, bien porque no entran dentro de la definición de DIE (tipo P , O, T) o porque no se han encontrado resultados suficientes en los estudios (FU, FI, FA). En el estudio de Vimercati 16, se vuelven a comparar la ecografía transvaginal con la resonancia magnética. Así, para las lesiones vesicales en su población de estudio, encuentran una sensibilidad superior con la eco -TV (66.7% eco -TV VS 33.3% RMN), con una especificidad similar (100% eco-TV y RMN) (Tabla 11). Gauche et al. 17 comparan las 3 técnicas y describen, a diferencia de Vimercati, una mayor sensibilidad de la RMN, pese a una menor especificidad de la técnica con respecto a las técnicas de ultrasonidos, que aparecen similares. Así, hallan en la población est udiada unas sensibilidades de 16,7 % (eco-TV) VS 16,7 % (eco-TR) VS 33,3 % (RMN), y unas especificidades de 100 % (eco-TV) VS 100 % (eco-TR) VS 89,5 % (RMN) (Tabla 12). En el estudio de Alborzi 18 se encuentra, para las 3 técnicas estudiadas con respecto a las lesiones vesicales, una sensibilidad y especificidad iguales: Las 3 técnicas en la población estudiada obtuvieron una sensibilidad del 100% con una especificidad del 99,68%. Hernández Gutiérrez et al. 19, en su estudio donde comparan RMN con eco -TV , encuentran para la población estudiada una mayor sensibilidad y especificidad de la RMN (67% S + 100% E RMN VS 50% S + 98 E eco-TV). Gerges et al. 26 realizan en 2021 un metaanálisis sobre la detección con técnicas de imagen de lesiones vesicales de endometriosis , donde se revisan sistemáticamente 8 estudios sobre el diagnóstico de lesiones vesicales, formando así un grupo de 1052 pacientes. En esta revisión sistemática, pese a que se propone “determinar la técnica de imagen óptima para la detección de DIE en vejiga”, concluye que hay estudios insuficientes para realizar un metaanálisis de los datos de eco -TR y RMN, con lo que acaban aportando datos únicamente de eco -TV, que sigue siendo de relevancia para nuestro estudio de todos modos. 33 Encuentran en la ecografía TV una sensibilidad del 55% para la detección de endometriosis vesical, con una especificidad del 99%. Tablas sobre la endometriosis profunda tipo FB de Enzian Tabla 11: Resonancia magnética VS ecografía transvaginal Estudios Subgrupos Sensibilidad Especificidad VPP VPN Vimercati 16 Eco-TV 66.7% 100% 100% 97.7% RMN 33.3% 100% 100% 95.5% Tabla 11. Estudio que contrasta la eficacia diagnóstica entre resonancia magnética y ecografía transvaginal en localizaciones de endometriosis tipo C de Enzian. Fuente propia Tabla 12: Ecografía transvaginal VS ecografía transrectal VS resonancia magnética Gauche 17 Eco-TV 6,7 % 100 % 100 % 79,2 % Eco-TR 16,7 % 100 % 100 % 79,2 % RMN 33,3 % 89,5 % 50 % 80,9 % Alborzi 18 Eco-TV 100% 99.68% 80% 100% Eco-TR 100% 99.68% 80% 100% RMN 100% 99.68% 80% 100% Tabla 12. Estudio que contrasta la eficacia diagnóstica entre ecografía transvaginal, ecografía transrectal y resonancia magnética en localizaciones de endometriosis tipo C de Enzian. Fuente propia 34 6. DISCUSIÓN 6.1.Endometriosis profunda tipo A de Enzian Las conclusiones de los artículos citados anteriormente, al igual que los resultados obtenidos de estos mismos estudios, son heterogéneas, variando de la ecografía transvaginal a la resonancia magnética como posibles paradigmas para la endometriosis vaginal, tipo A de Enzian . En general , la ecografía transrectal se comenta en pocos estudios, a excepción del estudio de Roseau. Estudios a favor del uso de Eco-TV Abrao et al. 15 discuten que la eco -TV es superior a la RMN y debería ser usada como primera línea diagnóstica en pacientes con endometriosis, aunque anotan la limitación que puede suponer el dolor causado por la técnica en algunas pacientes, recomendando la RMN en estas (hablan específicamente del dolor producido en el afán de investigar lesiones más profundas). En el estudio de Vimercati 16 se habla de un cribado general co n ecografía transvaginal, con la posibilidad de realizar una RMN en pacientes con dudas en infiltración recto - sigma, pero no propone el uso extenso de la RMN en lesiones que formen parte de la clasificación tipo A de Enzian, y Hernández Gutiérrez et al. 19 concluyen que, en la población de su estudio, la técnica más exacta para el diagnóstico de lesiones de endometriosis vagina, es decir, clase A de Enzian es la eco-TV. Rossini et al.20, aunque se centran en el estudio de endometriosis intestinal en su artículo comparativo, sí que concluye n que la ecografía transvaginal es útil en el diagnóstico de endometriosis que afecta al septo rectovaginal. Estudios a favor de la RMN Bazot 14 en su primer estudio apuntan que la afinidad de la ecografía transvaginal técnicas para las localizaciones vaginal y de septo rectovaginal son insuficientes, apelando a un posible uso de la resonancia magnética (RMN) para estas localizaciones. El mismo autor, en 2009, en un estudio incluyendo la resonancia magnética, concluye que la RMN es mejor que la ecografía transvaginal y la ecoendoscopia en lesiones en vagina 35 y espacio rectovaginal y que se podría plantear el uso de RMN para todas las pacientes que presenten síntomas de sospecha, siendo necesarios estudios de coste-efectividad. De todas formas, siguen defendiendo el uso de Eco-TV como técnica diagnóstica de primera línea. Alborzi et al. 18 concluyen, como Bazot, en una superioridad de la RMN para el diagnóstico de lesiones retrocervicales, pero insisten en un uso de primera línea de la eco- TV como primera línea debido a su disponibilidad. Por último, Lou et al. 22 en su revisión sistemática concluyen que la revisión sugiere una mayor sensibilidad de la resonancia, junto con una especificidad similar, aunque sugieren que la evidencia sería mayor con un estudio con más artículos (recordamos que parten de 8 estudios, que suman entre ellos 721 pacientes). Menciones de la ecografía transrectal Se menciona el papel de la ecografia transrectal las lesiones vaginales tipo A de Enzian en los estudios de Gauche et al. 17, donde se limitan a recomendarla como técnica para pacientes con sospecha de lesiones rectovaginales en su breve conclusión ; y Alborzi et al.18, que anotan el uso de ecoendoscopia como primera línea en pacientes vírgenes donde la ecografía transvaginal no es aplicable. Consideraciones finales De estas conclusiones a las que llegan los autores se puede inferir que, pese a que puede haber discusiones sobre la técnica que mayor potencia diagnóstica tiene, es sin duda la ecografía transvaginal la técnica de primera línea de elección debido a su eficiencia : es una técnica útil y disponible, pese a que se discuta en la literatura si sus resultados son mejores o peores que los brindados por la resonancia magnética. De esta forma, la verdadera discusión con respecto a las técnicas diagnósticas en las lesiones vaginales sería sobre la técnica de imagen de confirmación. Teniendo una revisión sistemática (Lou et al. 22) que se inclina a favor de la resonancia, alegando una sensibilidad mayor que la ecografía, se puede sugerir el uso de RNM como técnica útil si la ecografía transvaginal no es concluyente. 36 6.2.Endometriosis profunda tipo B de Enzian Con respecto a la utilidad de las técnicas diagnósticas en las lesiones de la zona del torus y los ligamentos uterosacros, tampoco se puede decir que haya consenso con respecto a qué técnica es más comúnmente aceptada como superior y, según varios autores, es un tipo de DIE de diagnóstico complicado con técnicas de imagen. Estudios a favor de la resonancia magnética Bazot et al.14 en su primer estudio concluyen que la eco-TR es poco sensible y, en general, poco acertada en el diagnóstico de las lesiones en LUS, y que la eco -TV , aunque mejor, tiene poco valor predictivo negativo en estas lesiones, y recomiendan un estudio incluyendo la RMN (que harían posteriormente en 2009). En su segundo estudio, aunque no anotan nada con respecto a sus hallazgos en estas localizaciones, se puede inferir de sus resultados una superioridad de la RMN con respecto a las técnicas ecográficas. En la misma línea, Gauche et al.17 recomiendan en sus conclusiones el uso de RMN como técnica diagnóstica en lesiones de torus y LUS, aunque apuntan que en otros estudios la eco-TV se muestra más acertada en el diagnóstico de estas lesiones. Otros estudios Alborzi et a l.18 solamente comentan que encuentran, en contraste con Bazot, unos resultados aceptables en la eco -TR con respecto al diagnóstico en los ligamentos uterosacros. Hablan sobre la ligera superioridad de la RMN, sin llegar a concluir sobre cuál es la técnica más adecuada para este tipo de lesiones. Vimercati et al.16 concluyen el estudio diciendo que, pese a que tanto la eco-TV como la RMN suelen realizar un diagnóstico satisfactorio de lesiones de endometriosis, es justamente en este tipo de lesiones (LUS y torus) en las que son menos fiables, y Hernández Gutiérrez et al. 19, que comparan la ecografía transvaginal con resonancia magnética, se limitan a decir que ambas técnicas mostraron poco acuerdo con los hallazgos histológicos postoperatorios. En cuanto a los estudios comparativos, el de Rossini concluye que, como en las lesiones vaginales, la técnica más útil para el diagnóstico de endometriomas uterosacros es la 37 ecografía-TV , y Roseau propone además de esta la resonancia magnética, hablando no solo de lesiones en ligamentos uterosacros sino también en el torus uterino. Consideraciones finales Como se ve, no hay un acuerdo entre autores. Algunos estudios apuntan a que podría ser la resonancia magnética la técnica más útil, pero independientemente de la superioridad de una técnica sobre otra en este tipo de lesiones, los resultados muestran que no hay actualmente una técnica de imagen realmente fiable. Se puede subrayar la falta de mención de la ecografía transrectal como técnica diagnóstica útil, con lo que queda en el aire la discusión entre la ecografía transvaginal y la resonancia magnética. Desde luego, hace falta más estudios y una investigación más profunda sobre técnicas diagnósticas que pudiesen ser de utilidad en este tipo lesiones de endometriosis. 6.3.Endometriosis profunda tipo C de Enzian En cuanto a la DIE rectal, tipo C de Enzian, de nuevo no hay un consenso unánime entre autores, aunque las técnicas que han demostrado mayor eficacia en los estudios son la ecografía transvaginal y transrectal. Estudios a favor de la ecografía transvaginal Bazot et al.14, en su primer estudio, concluyen que tanto la eco-TV como la eco-TR son útiles para el diagnóstico de las lesiones de afectación intestinal, y que, de nuevo, gracias a su disponibilidad y precisión en lesiones, no solo en intestino sino en el resto de localizaciones, debería ser la eco-TV la técnica de primera línea de elección. Realizan un segundo estudio incluyendo la resonancia magnética, en el que se vuelve a concluir de manera similar. Abrao et al.15, en sus conclusiones, comentan que sus hallazgos y los del resto de estudios hasta la fecha de publicación en 2007 son más favorables con respecto a la eco -TV, mencionando el estudio de Bazot. En la revisión sistemática de Gerges et al. 27 se propone como técnica inicial la eco -TV debido a su disponibilidad, facilidad y rapidez de uso, además de unas guías de diagnóstico muy clarificadas y capacidad de investigar gran parte de la pelvis . Teniendo 38 en cuenta la superioridad de precisión diagnóstica de la ecoendoscopia, sería de elección para apoyar la sospecha diagnóstica establecida. Estudios a favor de la ecoendoscopia Philip et al.25 concluyen en el estudio que hay una similitud de precisiones diagnósticas entre la RMN y la ecoendoscopia 3D. Proponen de todas formas la ecoendoscopia como técnica de primera línea si hay sospecha de endometriosis rectosigmoide, enfatizando en la facilidad de planificación quirúrgica con esta técnica. Gauche et al.17 escriben en línea con el estudio de Philip alegando que además es una técnica que permite diferenciar mejor el grado de infiltración de las lesiones en el aparato digestivo. Dumontier et al. 23 y Kanté et al. 24 también admiten la ecoendoscopia como técnica más eficiente para el diagnóstico, aunque anotan las limitaciones con respecto al diagnóstico de otras localizaciones, y en el estudio de Kanté se propone como técnica de confirmación tras un cribado con otras técnicas. Roseau et al.21 en su estudio comparativo escribe sobre las ventajas en cuanto al estadiaje y el diagnóstico de las lesiones del tracto digestivo, aunque refiere que se necesita más estudios al respecto. Consideraciones finales V arios autores como Gerges y Bazot proponen la ecografía transvaginal como técnica de elección para el diagnóstico de este tipo de lesiones, e inciden en su utilidad en el resto de localizaciones además de su alto rendimiento diagnóstico, mientras que los autores como Dumontier o Gauche que defienden la ecografía transrectal como técnica de elección alegan una mayor eficacia o una mejor visualización de las características de la lesión, aceptando la ineficacia de la técnica con respecto a otras zonas susceptibles de tener lesiones. De esta manera, y de acuerdo con las conclusiones de la revisión sistemática de Gerges, se puede inferir que la ecografía transvaginal, al permitir una visualización del resto de localizaciones, puede ser más útil para el despistaje general, mientras que la ecograf ía transrectal se podría usar como diagnóstico de confirmación o para un estudio más extenso de la lesión. 39 6.4.Endometriosis profunda tipo FB de Enzian Con respecto al diagnóstico de las lesiones de endometriosis vesicales, se discute mayoritariamente, como en la endometriosis vaginal tipo A de Enzian, entre el uso de resonancia magnética o ecografía transvaginal. Estudios a favor de la ecografía transvaginal Vimercati et al. 16 escriben que la eco -TV es una técnica muy útil y coste -efectiva, y proponen la RMN como técnica que puede ser relegada a otras localizaciones extravesicales como se ha discutido anteriormente. Alborzi et al. 18 hallan una similitud de capacidad diagnóstica entre eco -TV y RMN, y recomiendan la eco-TV como elección para pacientes con sospecha de lesiones vesicales por la mayor accesibilidad de esta técnica diagnóstica. Gerges et al. 27, en otra revisión sistemática, concluyen que aunque la sensibilidad de la eco-TV es limitada, tiene muy buena especificidad, y que hasta un estudio en mayor profundidad de las otras modalidades sea hecho, se debería tomar como primera línea diagnóstica, y animan a hacer estos estudios. Estudios a favor de la resonancia magnética Gauche et al.17 defienden que la RMN es la técnica más precisa para las lesiones vesicales, pero siguen recomendando la eco -TV como técnica de primera línea . Hernández Gutiérrez et al. 19 van más allá y sugieren la RMN como técnica de elección en mujeres con sintomatología del tracto urinario en el contexto de una endometriosis. Consideraciones finales La ecografía transvaginal es de nuevo la técnica de imagen de primera elección gracias a su versatilidad y disponibilidad, con lo que la discusión cae en la técnica de segunda línea para la confirmación del diagnóstico. De esta forma, mientras que los estudios de Vimercati16 y Alborzi18 defienden la similitud de rendimiento diagnóstico entre ambas técnicas, los estudios más recientes alegan una mayor precisión de la resonancia. Siguiendo el hilo de la revisión sistemática de Gerges26, se necesita más información, sobre todo de estudios sobre el uso de resonancia magnética, para poder establecer conclusiones sólidas. 40 7. CONCLUSIÓN Tras el análisis de las diferentes técnicas de diagnóstico de imagen en las distintas localizaciones de DIE, se puede concluir que la ecografía transvaginal parece la herramienta más potente de despistaje de la patología. Se presenta así como una técnica con elevada sensibilidad y especificidad para la mayoría de lesiones , contando además con la ventaja, comentada en varios estudios, de la versatilidad para la visualización de otras localizaciones pélvicas y la amplia disponibilidad en nuestro medio. En cuanto a las técnicas de confirmación, si son necesarias por la imposibilidad de obtener hallazgos concluyentes con la ecografía transvaginal, varían según la localización de la enfermedad: la resonancia magnética tiene un rendimiento diagnóstico muy potente en la DIE de localización vaginal, tipo A y vesical, tipo FB de Enzian , mientras que la ecoendoscopia es la técnica más precisa en la endometriosis rectal, tipo C de Enzian. Con respecto a las lesiones en los ligamentos uterosacros y torus , que corresponden a la clase B de Enzian, los resultados orientan una ligera superioridad de la resonancia magnética, pero se anima a hacer una mayor investigación. 41 8. BIBLIOGRAFÍA 1. 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También quiero agradecer a mi tutora Irene Pelayo por guiarme en este trabajo y procurar que llegue a cauce con paciencia, y por las correcciones tan necesarias para un trabajo bien hecho. Por último, quiero agradecer a mis amigos, que transforman la monotonía del trabajo en disfrute, y que son ejemplo de trabajo y van a ser unos grandes médicos. Y a Anita, que es mi apoyo para llegar muy alto, y va a ser una gran biotecnóloga. Muchas gracias. Autor/a Departamento de cirugía, ciencias médicas y sociales. Universidad de Alcalá de Henares. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Introducción DIAGNÓSTICO POR IMAGEN DE ENDOMETRIOSIS PROFUNDA POR ECOGRAFÍA, ECOENDOSCOPIA Y RESONANCIA MAGNÉTICA. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. La endometriosis es la aparición de tejido ectópico endometrial, frecuentemente en zonas próximas al útero. Tiene un 1-5% de prevalencia y 0,3-1% de incidencia anual, siendo así una de las patologías ginecológicas más comunes. La endometriosis profunda la forma de presentación más severa, con clínica atípica como dismenorrea, dispareunia, disuria o disquecia, y la que más dificultades presenta a la hora de establecer un diagnóstico, debido a su difícil acceso. Las localizaciones más frecuentemente afectadas son la vagina, los ligamentos útero-sacros, el recto y el espacio recto-vaginal, y la vejiga y uréteres. Este trabajo pretende estudiar cuál es la técnica de imagen con mejores resultados en la endometriosis profunda según la localización de las lesiones de acuerdo con el sistema de Enzian (Ecografía, Resonancia Magnética o Ecoendoscopia). 39 Materiales y métodos Figura 3. Clasificación de Enzian para la endometriosis profunda. Imagen de Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica Figura 4. Diagrama de flujo de registros y bases de datos usados en el trabajo. Fuente propia. Resultados y Discusión Conclusiones Endometriosis profunda tipo A de Enzian  Discusión en literatura sobre técnica más precisa entre eco- TV y RMN Ecografía transvaginal:  Resultados levemente inferiores a RMN  Mayor disponibilidad  Técnica de elección para el cribado Resonancia magnética:  Mayor sensibilidad  De elección si no hay un diagnóstico concluyente Endometriosis profunda tipo B de Enzian  Falta de consenso en la literatura  Poca potencia diagnóstica de las técnicas de imagen  Eco-TV y RMN similares, con resultados ligeramente favorables hacia la RMN  Eco-TR poco discutida en la literatura, con escaso rendimiento diagnóstico  Se necesita más información para realizar conclusiones en relación con el uso de técnicas de imagen en torus y LUS Endometriosis profunda tipo C de Enzian Ecografía transvaginal:  Alta sensibilidad y especificidad  Útil para el resto de localizaciones  De elección para el cribado Ecografía transrectal  Mayor precisión diagnóstica  Mejor diferenciación de estructuras  Técnica de elección si la eco-TV no es concluyente Endometriosis profunda tipo FB de Enzian Ecografía transvaginal:  Resultados semejantes a los de la RMN en el conjunto de estudios  Revisión sistemática: Apoya su uso como primera línea diagnóstica Resonancia magnética:  Ligeramente superior en los estudios más recientes  Técnica de confirmación  Necesidad de más estudios al respecto - La ecografía transvaginal es la herramienta más potente de despistaje en la endometriosis profunda, con elevada sensibilidad y especificidad para la mayoría de las lesiones, versatilidad para la visualización de diferentes localizaciones pélvicas y amplia disponibilidad en nuestro medio. - Si se necesitan técnicas de confirmación, la recomendación de su uso varía según la localización: la RMN tiene un rendimiento diagnóstico elevado en la endometriosis profunda tipo A y FB de Enzian, mientras que la ecoendoscopia es la técnica más precisa en la endometriosis tipo C de Enzian. - En las lesiones de la clase B de Enzian se intuye una ligera superioridad de la RMN, pero se precisan más estudios. PEDRO FUSTER PAREDES Tutores: Irene Pelayo Delgado, Javier Sancho Sauco Figuras 1 y 2. Imagen de endometriosis ovárica vista por ecografía transvaginal e imagen de endometriosis y adenomiosis profunda vista por resonancia Principales criterios de exclusión: - Que el “patrón oro” no fuese el criterio histológico, sino otra prueba de imagen - Que los artículos escribiesen sobre otras técnicas de imagen o no tratasen sobre el uso de técnicas de imagen