{"paper_id":"244ac29c-c1fd-4a64-a575-4a5393c423f6","body_text":"1 \n \n \n \n \nTRABAJO DE FIN DE GRADO \n \nGRADO EN MEDICINA \n \nFACULTAD DE MEDICINA \n \nDIAGNÓSTICO POR IMAGEN DE \nENDOMETRIOSIS PROFUNDA POR \nECOGRAFÍA TRANSVAGINAL, \nECOENDOSCOPIA Y RESONANCIA \nMAGNÉTICA. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. \n \nDEEP ENDOMETRIOSIS DIAGNOSTIC IMAGING WITH \nTRANSVAGINAL ULTRASOUND, RECTAL ULTRASOUND \nAND MAGNETIC RESONANCE. BIBLIOGRAPHICAL \nREVIEW. \n \nPedro Fuster Paredes \n \nTutora: Dra. Irene Pelayo Delgado. \n \nCotutor: Dr. Javier Sancho Sauco. \n \n \nAño 2024-2025 \n\n2 \n \n \n \nTrabajo de Fin de Grado de Medicina            Universidad de Alcalá de Henares, 2025 \n \nDIAGNÓSTICO POR IMAGEN DE ENDOMETRIOSIS \nPROFUNDA POR ECOGRAFÍA, ECOENDOSCOPIA Y \nRESONANCIA MAGNÉTICA. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. \n \nPedro Fuster Paredes (1), Irene Pelayo Delgado (1,2) y Javier Sancho Sauco (1,2). \n(1) Universidad de Alcalá de Henares \n(2) Hospital Universitario Ramón y Cajal \n \n1. RESUMEN \nIntroducción: En la práctica clínica de ginecología están cobrando cada vez más \nimportancia las técnicas diagnósticas no invasivas para el diagnóstico de la Endometriosis \nprofunda ( Deep Infiltrating Endometriosis , DIE). En este trabajo s e anali zan las \ndiferencias entre las técnicas disponibles más comúnmente utilizadas para intentar aclarar \nlos beneficios de cada una según el tipo de DIE, siguiendo la clasificación de Enzian. \nMétodos: Revisión de artículos científicos, consultando la base de datos  bibliográfica \nPubmed desde el año 2000 y sin restricción de tipo de artículo, para hacer un cribado de \nlos que tratasen sobre el uso de  ecografía, ecoendoscopia o resonancia magnética en el \ndiagnóstico de DIE. \nResultados: Se seleccionaron 17 artículos comparativos, revisiones de artículos y \nrevisiones sistemáticas. Las conclusiones tomadas por los autores de los estudios fueron \ndiversas y basadas en los resultados de los estudios propios y los estudios anteriores a su \nfecha de publicación, y en la disponibilidad de las técnicas diagnósticas comparadas. \nConclusiones: Como línea general se recomienda el uso de ecografía transvaginal como \nprimera línea diagnóstica de imagen en la DIE, independientemente de la localización de \n\n3 \n \nlas lesiones. Como técnicas de confirmación del diagnóstico  o para un mayor estudio \nexhaustivo, se recomienda la resonancia para la endometriosis  vaginal tipo A de Enzian \ny la ecografía transrectal para la endometriosis rectal tipo C. Se necesita más información \npara proponer una técnica en las que entran en la clasificación de Enzian en torus y \nligamentos sacrouterinos, tipo B y vesical, tipo FB. \nPalabras clave:  Endometriosis, endometriosis profunda , ecografía, resonancia \nmagnética, ecoendoscopia transrectal. \n \n1. ABSTRACT \nIntroduction: In the daily clinical practice, non -invasive diagnostic techniques are \ngaining relevance in the diagnosis of Deep Infiltrating Endometriosis (DIE). We analyse \nthe differences between the most used available techniques, to try to clear each one´s \nbenefits in the individual context, following Enzian’s classification. \nMethods: Review of scientific articles, consulting the Pubmed bibliographic database \nsince 2000 and without restriction as to the type of article, to screen those dealing with \nthe use of ultrasound, echoendoscopy or magnetic resonance imaging in the diagnosis of \nDIE. \nResults: 17 studies, which included comparative articles, article revisions and systematic \nrevisions were included in the work. The conclusions taken by the authors of the study \nwere diverse and based in the results of their study and the previous work , an d the \ndisponibility of the diagnostic techniques which they compared at the moment. \nConclusions: Transvaginal sonography should be the first-line imaging technique in deep \ninfiltrating endometriosis, independently of the locations of the lesions. As confirmation \ntechniques, magnetic resonance imaging in vaginal type A deep infiltrating endometriosis \nand transrectal ultrasonography in rectal type C deep infiltrating endometriosis seems to \nbe the tendency. More information is needed to write about torus and uterosacral \nligaments, type B and vesical, type FB deep infiltrating endometriosis following Enzian’s \nclassification. \nKey words:  Endometriosis, Deep infiltrating endometriosis, ultrasound, magne tic \nresonance imaging, endoscopic ultrasound. \n\n4 \n \n2. GLOSARIO \n \n- 3D: Tridimensional \n  \n- CI/IC: Índice de confianza \n \n- Eco-TR: Ecografía transrectal \n \n- Eco-TV: Ecografía transvaginal \n \n- EFI: Índice de Fertilidad de Endometriosis \n \n- EP/DIE: DIE \n \n- LUS: Ligamento uterosacro \n \n- rASRM: Clasificación revisada de la Sociedad Americana de Medicina  \n \n- Reproductiva \n \n- RMN/MRI: Resonancia magnética nuclear / Magnetic Resonance Imaging \n \n- SEF: Fundación para la Investigación de Endometriosis \n \n- VPN: V alor Predictivo Negativo \n \n- VPP: V alor Predictivo Positivo \n \n- VS: V ersus, contra \n \n \n \n \n\n5 \n \nÍNDICE \n \n1. RESUMEN ................................ ................................ ................................ ............. 2 \n2. GLOSARIO ................................ ................................ ................................ ............ 4 \n3. INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS ................................ ................................ ............ 8 \n4. MATERIAL Y MÉTODOS ................................ ................................ ..................... 17 \n5. RESULTADOS ................................ ................................ ................................ ..... 18 \n5.1. Endometriosis profunda tipo A de Enzian ................................ ...................... 19 \n5.2. Endometriosis profunda tipo B de Enzian ................................ ..................... 23 \n5.3. Endometriosis profunda tipo C de Enzian ................................ ..................... 28 \n5.4. Endometriosis profunda tipo FB de Enzian ................................ .................... 32 \n6. DISCUSIÓN ................................ ................................ ................................ ......... 34 \n6.1. Endometriosis profunda tipo A de Enzian ................................ ...................... 34 \n6.2. Endometriosis profunda tipo B de Enzian ................................ ..................... 36 \n6.3. Endometriosis profunda tipo C de Enzian ................................ ..................... 37 \n6.4. Endometriosis profunda tipo FB de Enzian ................................ .................... 39 \n7. CONCLUSIÓN................................ ................................ ................................ ...... 40 \n8. BIBLIOGRAFÍA ................................ ................................ ................................ ... 41 \n9. AGRADECIMIENTOS ................................ ................................ ..............................  44 \n \n \n \n  \n\n6 \n \n ÍNDICE DE TABLAS \n \n- Tabla 1: Comparativa entre estudios que contrastan la eficacia diagnóstica entre \ndos o más pruebas en localizaciones de endometriosis tipo A de Enzian. \n \n- Tabla 2: Estudio que contrasta la eficacia diagnóstica entre ecografía transvaginal \ny ecografía transrectal en localizaciones de endometriosis tipo A de Enzian. \n \n- Tabla 3: Comparativa entre estudios que contrastan la eficaci a diagnóstica entre \ndos o ecografía transvaginal y resonancia magnética en localizaciones de \nendometriosis tipo A de Enzian.  \n \n- Tabla 4: Comparativa entre estudios que contrastan la eficacia diagnóstica entre \ndos o más pruebas en localizaciones de endometriosis tipo B de Enzian. \n \n- Tabla 5: Estudio que contrasta la eficacia diagnóstica entre ecografía transvaginal \ny ecografía transrectal en localizaciones de endometriosis tipo B de Enzian. \n \n- Tabla 6: Comparativa entre estudios que contrastan la eficacia diagnós tica entre \ndos o ecografía transvaginal y resonancia magnética en localizaciones de \nendometriosis tipo A de Enzian. \n \n- Tabla 7: Comparativa entre estudios que contrastan la eficacia diagnóstica entre \ndos o más pruebas en localizaciones de endometriosis tipo C de Enzian. \n \n- Tabla 8: Estudio que contrasta la eficacia diagnóstica entre ecografía transvaginal \ny ecografía transrectal en localizaciones de endometriosis tipo C de Enzian \n \n- Tabla 9: Estudio que contrasta la eficacia diagnóstica entre ecografía transvaginal \ny resonancia magnética en localizaciones de endometriosis tipo C de Enzian. \nFuente propia. \n \n- Tabla 10: Estudio que contrasta la eficacia diagnóstica entre resonancia magnética \ny ecografía transrectal en localizaciones de endometriosis tipo C de Enzian. \n \n- Tabla 11: Estudio que contrasta la eficacia diagnóstica entre resonancia magnética \ny ecografía transvaginal en localizaciones de endometriosis tipo C de Enzian \n \n- Tabla 12: Estudio que contrasta la eficacia diagnóstica entre ecografía \ntransvaginal, ecografía transrectal y resonancia magnética en localizaciones de \nendometriosis tipo C de Enzian. \n \n\n7 \n \nÍNDICE DE FIGURAS \n \n \n- Figura 1: Imagen de adenomiosis y endometriosis profunda vista por resonancia \nmagnética. \n \n- Figura 2: Imagen de endometriosis ovárica vista por ecografía transvaginal. \n \n- Figura 3: Clasificación rASRM. \n \n- Figura 4: Imágenes del estadiaje rASRM. \n \n- Figura 5: Imágenes del estadiaje EFI. \n \n- Figura 6: Clasificación de Enzian para la DIE \n \n- Figura 7: Diagrama de flujo de registros y bases de datos usados en el trabajo.  \n\n8 \n \n3. INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS \n \nLa endometriosis es la aparición de tejido ectópico endometrial frecuentemente en zonas \npróximas al útero. Es una patología inflamatoria estrógeno -dependiente de origen \ndesconocido, crónica y frecuente en España1.  \nTiene un 1-5% de prevalencia y  0,3-1%1 de incidencia anual , siendo así una de las \npatologías ginecológicas más comunes . Esto, la clínica crónica y la afectación de la \ncalidad de vida de las pacientes que padecen la enfermedad la hacen uno de los motivos \nmás frecuentes de consulta en los servicios de ginecología. \nLa etiopatogenia de la enfermedad no está del todo clara, y hay diversas teorías. V on \nRecklinghausen y Russell (1896 y 1899 )2 proponen una permanencia de restos \nembrionarios que, ante ciertos estímulos, se diferenciarían a endometrio. \nMeyer, en 19192, propone la “teoría de la metaplasia celómica”, según la cual el mesotelio \ncelómico, ante un estrés hormonal o infeccioso, podría diferenciarse como teijdo \nendometrial. \nSamson, en 1921 2, propone la “teoría de implantación retrógrad a”, en la que el tejido \nendometrial sufriría un flujo retrógrado durante la menstruación, que se implantaría en \nlos ovarios y el resto de los órganos de la pelvis. \nHalban, también en 1921 2, sugiere la posibilidad de una diseminació n hematógena de \ncélulas endometriales que explicaría los hallazgos de endometriosis extraginecológica. \nNinguna de las teorías actuales es capaz de explicar este proceso que, como muchas otras \nenfermedades, parece multifactorial. Sí que parece que hay una p redisposición genética, \ny que las mujeres con familiares de primer grado con endometriosis tienen una mayor \nprobabilidad de sufrir la enfermedad. \nCon respecto a la localización y clínica de la patología, s e pueden dividir los fenotipos \nordenados de menor a  mayor severidad en : Endometriosis peritoneal superficial , \nendometriosis ovárica y Endometriosis profunda (Deep Infiltrating Endometriosis, DIE3. \nLa endometriosis ovárica consiste en el crecimiento  de tejido  endometrioide en la \nglándula, mientras que la endometriosis peritoneal superficial y profunda consisten en \nuna invasión peritoneal. En la superficial las lesiones se localizan en el peritoneo e \n\n9 \n \ninvaden una profundidad menor de 5mm, mientras que en la profunda hay una invasión \nde mayor profundidad. \nEl trabajo se centrará en la DIE, que es la forma de presentación más severa y la que más \ndificultades presenta a la hora de establecer un diagnóstico,  debido a su difícil acceso . \nLas localizaciones más frecuentemente afectadas en esta forma de endometriosis son la \nvagina, los ligamentos uterosacros, el recto y el espacio rectovaginal , y la vejiga y \nuréteres. \nEstas localizaciones atípicas favorecen la presentación de una clínica más variada y grave, \ncomo disuria y disquecia, y en algunos casos disfunción vesical o sangrado rectal. Sigue \ncompartiendo la sintomatología típica de la endometriosis con riesgo aumentado de \ninfertilidad, entre 2 y 4 veces mayor que la población general 4, dolor pélvico crónico, \ndismenorrea, dispareunia y sangrado menstrual abundante. \nCon la sospecha clínica, se puede comenzar a hacer un diagnóstico de presunción gracias \na las pruebas de imagen, que cada vez cogen más peso en el diagnóstico de la \nendometriosis pese a que el “gold standard” sea la confirmación histológica tras la toma \nde biopsias en cirugía, ya que son técnicas mucho menos invasivas y costosas. \nLas técnicas más usadas actualmente, que van a ser objeto de estudio de este trabajo, son \nla ecogr afía transvaginal, la ecografía transrectal (o ecoendoscopia) y la resonancia \nmagnética, que han sido objeto de estudio y comparación en varios artículos, trabajos de \nrevisión y revisiones sistemáticas en los últimos años. \nLas tres técnicas tienen la ve ntaja de no usar radiación ionizante y de ser técnicas no \ninvasivas. La resonancia magnética cuenta también con la ventaja de ser técnico -\nindependiente, y por ende más fácilmente reproducible. \nResonancia magnética \nSe toman secuencias potenciadas en T1 y T2  en 3 planos generalmente ortogonales  \n(Figura 1), aunque se pueden hacer oblicuos según la posición de los órganos que se \nquieran explorar. En cuanto a la semiología de las lesiones de endometriosis, las lesiones \nmás difíciles de diagnosticar generalmente son los implantes en la superficie peritoneal, \naunque las lesiones en ovario (quistes o endometriomas) y resto de lesiones de DIE no \nsuelen presentar un gran problema al diagnóstico, como se discutirá posteriormente5. \n\n10 \n \n \nFigura 1: Imagen de adenomiosis y endometriosis profunda vista por resonancia magnética.  \n \nEcoendoscopia \nEs una técnica que no es ampliamente utilizada en la práctica clínica, pese a que en la \nliteratura se considere una técnica muy útil para el diagnóstico de las características \nmorfológicas de las lesiones rectales de endometriosis 6. Las desventajas de esta técnica \nson la incapacidad de visualizar el resto de localizaciones donde podría haber afectación \nde DIE y la necesidad de una preparación mediante enema evacuante 7. \nEcografía transvaginal \nEs la técnica más usada en la práctica clínica por su disponibilidad y la capacidad de \nestudiar los órgan os pélvicos en busca de lesiones sugerentes de endometriosis. La \ndesventaja que tiene esta técnica es la variabilidad entre los médicos que la realizan, \nsiendo una técnica muy sensible en manos de un ecografista experimentado, pero \npudiendo perder rendimiento si no se tiene experiencia en el área (Figura 2). \n\n\n11 \n \nComo en la resonancia magnética, las lesiones se deben intentar medir en 3 planos \nortogonales, y las lesiones donde se encuentra más sensibilidad son en el ovario y órganos \npélvicos, perdiendo potencia diagnóstica en los implantes peritoneales superficiales. \n \n \n \nFigura 2: Imágenes de endometriosis ovárica vista por ecografía transvaginal  y nódulos de endometriosis profunda a nivel rectal.  \n \nClasificaciones de endometriosis \nLas clasificaciones existentes más usadas para el diagnóstico de la endometriosis son las \nde la  Sociedad Americana de Medicina Reproduciva revisada (rASRM), el Índice de \nFertilidad de la Endometriosis y el sistema de clasificación Enzian. \n \n \n\n\n12 \n \nSistema revisado de la Sociedad Americana de Medicina Reproduciva \nEs el más usado en la práctica clínica, y divide la enfermedad en 4 estadios. V alora la \nlocalización y extensión de las lesiones, y el grosor de las adherencias, pero no valora los \nimplantes a distancia del aparato genital (Figuras 3,4).  \nLos valores son asignados con puntos que corresponden a: tamaño de las lesiones en \novario y peritoneo; adhesiones en el ovario y trompas de Falopio; y a la obliteración del \nfondo de saco de Douglas por tejido cicatricial. La suma de los puntos concluye en uno \nde los 4 grados de severidad:  Endometriosis mínima (<5 puntos), leve (6 -15 puntos), \nmoderada (16-40 puntos) y grave (>40 puntos)8. \nLas ventajas de esta clasificación son su simplicidad para el uso del profesional y la \ncomprensión d el paciente, y su conocimiento generalizado a nivel internacional.  La \ndesventaja que tiene, por otro lado, es que el puntaje no aporta información morfológica \nsobre las lesiones de endometriosis, con lo que no la hace ideal para el trabajo. \n \n \n \nFigura 3. Clasificación rASRM. Imagen tomada de Indian Center of Endometriosis 9 \n\n\n13 \n \n \nFigura 4. Imágenes del estadiaje rASRM. Imagen tomada de ResearchGate10 \n \nÍndice de fertilidad para la endometriosis (EFI) \nClasifica la endometriosis según la posibilidad de embarazo sin el uso de técnicas de \nreproducción asistida (Figura 5). La puntuación es de 0 a 10 puntos, siendo 0 el puntaje \ncon peor pronóstico y 10 el mejor pronóstico de fertilidad para la paciente. La m itad de \nlos puntos representan datos personales de la paciente como la edad, la duración de la \ninfertilidad y la capacidad de haberse quedado embarazada previamente, y la otra mitad \nde los puntos de factores basados en la clasificación rASRM (AFS endometriosis score y \ntotal score) y la valoración funcional de las trompas, fimbria y ovarios por el cirujano (LF \nscore)10. \nLa valoración funcional por parte de los cirujanos (LF score) se mide sumando la \npuntuación más baja de los órganos de cada lado, es decir, si en el lado derecho obtengo \nuna puntuación de 4 en el ovario, 3 en la fimbria y 2 en la trompa de Falopio, y en el lado \nizquierdo obtengo una de 3 en el ovario, 1 en la fimbria y 2 en la trompa de Falopio, se \nobtendría una puntuación total de 3. \nLa desventaja de esta clasificación es que está centrada en un aspecto concreto de la \nendometriosis que no es fundamental para este trabajo, la infertilidad. Es por ello por lo \nque se ha decidido seguir otro sistema de clasificación. \n\n\n14 \n \n \n \nFigura 5. Imágenes del estadiaje EFI. Imagen tomada de Fertility and Sterility 10 \n \n\n\n15 \n \n \nSistema de clasificación Enzian11 \nEn este trabajo se ha utilizado la clasificación de Enzian para la DIE, un sistema propuesto \npor la fundación para la investigación para la endometriosis (SEF). Es el más reciente y \nespecífico para el diagnóstico de DIE, que divide la pelvis en 3 compartimentos para el \nestudio de la patología  (A, B y C)  y añade localizaciones que no entran dentro de los \nespacios virtuales, localizaciones “F”.  \nLa severidad de las lesiones fue clasificada según su grado de invasión: Grado 1, invasión \n<1cm; grado 2, invasión de 1 -3 cm; y grado 3, >5cm. De esta manera, la nomenclatura \nusual de la clasificación de Enzian consta de una letra y un número: “C2”, “B1”, “A3”. \nLa ventaja del uso de esta clasificación es la d efinición más precisa de las lesiones de \nendometriosis profunda, incluso en localizaciones retroperitoneales, en comparación con \nel rASRM, y es por ello por lo que se ha decidido escribir este trabajo guiándose en esta \nclasificación.  \nEn nuestro trabajo nos centramos en las 4 localizaciones más prevalentes de DIE: V agina \ny espacio rectovaginal , ligamentos sacrouterinos, recto y vegiga . Se corresponden a la \nclasificación tipo A, B, C y FB de Enzian11, respectivamente (Figura 6). \n \nFigura 6. Clasificación de Enzian para la DIE. Imagen tomada de Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 11 \n\n\n16 \n \nObjetivos \nDada a la falta de consenso en la literatura científica sobre la técnica de imagen de \nelección en la DIE, este trabajo pretende aclarar la técnica de imagen con mejores \nresultados en  la patología. Existen varios trabajos comparativos entre las diferentes \ntécnicas de imagen, pero este estudio pretende aunarlos e intentar elaborar conclusiones \nal respecto. \n1. Objetivos generales: \na. Discutir sobre la prueba/pruebas complementarias más útiles para el \nprofesional en la endometriosis profunda en su totalidad.  \n \n \n2. Objetivos específicos \na. Definir las técnicas de imagen más precisas en el diagnóstico de \nendometriosis profunda según las localizaciones de Enzian más estudiadas \nsegún la literatura: A, B, C y FB de Enzian.  \nb. Encontrar campos donde se requiera mayor estudio para futuras \ninvestigaciones. \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n17 \n \n4. MA TERIAL Y MÉTODOS \nDiseño: Se realiza una revisión de artículos y estudios científicos en la base de datos de \nacceso libre especializada en ciencias de la salud Pubmed.  \nEstrategia de búsqueda: Se lleva a cabo una búsqueda de documentos relacionados con \nendometriosis en Pubmed, cons istente en 4 búsquedas con las palabras clave “deep \nendometriosis ultrasonography, magnetic resonance, endoscopic ultrasonography ”; \n“magnetic resonance and transvaginal ultrasonography deep endometriosis ”; “magnetic \nresonance and endoscopic ultrasonography  deep endometriosis ”; y “transvaginal \nultrasound and endoscopic ultrasound deep endometriosis ”, desde el año 2000 . No se \nfiltró por idioma porque los resultados de la búsqueda fueron escritos originalmente en \nespañol o inglés o fueron traducidos a este idioma. Se obtuvieron 180 resultados, de los \ncuales se excluyeron 128 por no ser artículos que comparaban dos o más técnicas entre \nsí, . De los 52 artículos restantes, se excluyeron 35. Los principales criterios de exclusión \nfueron: \n1. Que los artículos  no trataran sobre el diagnóstico de endometriosis mediante \npruebas de imagen, que escribiesen sobre otros aspectos de la endometriosis como \nel tratamiento o la patogenia, o que no se refiriesen a las técnicas de imagen sobre \nlas que se van a hablar en este trabajo (ecografía, ecoendoscopia y resonancia \nmagnética).  \n2. Que el “gold standard” sobre el que se comparasen las técnicas diagnósticas no \nfuese el criterio histológico, sino otra técnica de imagen. \n3. Que los artículos fuesen duplicados entre las 4 búsquedas en la base de datos. \nDe esta manera, se seleccionaron 3 revisiones sistemáticas/meta análisis, 2 revisiones de \nartículos y 12 estudios comparativos tras la revisión de los artículos para decidir si la \ninformación estaba relacionada con nuestro trabajo (Figura 7). \nAnálisis de los datos:  La información analizada se ha estructurado en 4 subapartados \nsobre el rendimiento diagnóstico de las técnicas de imagen en lesiones, tratando de seguir \nla clasificación de Enzian12 de DIE, tipo A, B, C y F. Se ordenaron los artículos por fecha \nde publicación en orden creciente en cada apartado. \n\n18 \n \nSe extrajo de cada estudio variables de tipo de estudio, autor, año de publicación, país, \nsujetos, resultados y conclusiones con el fin de ordenar y aclarar la información recogida \nen este trabajo. \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nFigura 7. Diagrama de flujo de registros y bases de datos usados en el trabajo.  \n \n \n5. RESULTADOS \n \nEntradas de la base de datos \n(Pubmed)= 180 \n \nCribado de artículos \n(n =180) \nArtículos excluidos \n(n =128) \nArtículos tratados de rescatar \n(n =52) \nArtículos no rescatados \n(n =1) \nEstudios elegibles \n(n =51) Estudios excluidos: \nDuplicidad de artículos entre \nlas búsquedas (n =15) \nContenido irrelevante para el \ntrabajo (n =20) \n \nEstudios incluidos \n(n =17) \nIdentificación de estudios mediante bases de datos \nIdentificación \nCribado \nIncluidos \n\n19 \n \n5.1.Endometriosis profunda tipo A de Enzian \n \nV arios resultados de diferentes estudios, que muchas veces usan terminologías distintas \npara definir la localización de los hallazgos con las técnicas de imagen, se han agrupado \nen este subgrupo. Así, se han añadido a este subgrupo los hallazgos que hacen referencia \na “vagina”, “espacio rectovaginal” y “área retrocervical” de las publicaciones estudiadas, \náreas pertenecientes a la clasificación tipo A de DIE de Enzian (Figura 4). \nBazot et al. 13, en 2009, publican un estudio longitudinal con 92 participantes comparando \nRMN (resonancia magnética), ecoendoscopia y ecografía transvaginal. En este artículo \nhacen distinción entre vagina y septo rectovaginal, obteniendo resultados muy favorables \nhacia el diagnóstico mediante RMN.  Así, con respecto a las lesiones en la vagina, se \nhabla de un 80% de sensibilidad y, contra un 47% en eco -TV y un 7% de sensibilidad \ndiagnóstica con ecografía transrectal. La especificidad diagnóstica de las pruebas es de \n85,5% en la RNM, 95% eco-TV y 100% eco-TR (Tabla 1). \nBazot et al. 14 también publicó en 2007 un estudio con 81 pacientes para comparar la \nfiabilidad de la ecografía transvaginal (eco -TV) y la ecoendoscopia (eco -TR), tanto en \nvagina como en septo rectovaginal. En este estudio se demuestran unas sensibilidades y \nespecificidades en vagina de 50% y 96,4% (eco-TV) VS 7,7% y 98,2% (ecoendoscopia); \ny en septo rectovaginal de 11,1% y 100% (eco-TV) VS 22,2% y 93,1% (ecoendoscopia) \n(Tabla 2). \nAbrao et al. 15 escriben también en 2007 un artículo con 104 pacientes comparando eco-\nTV y RMN con hallazgos histológicos postoperatorios en pacientes con sospecha de \nafectación retrocervical y hallan valores estadísticos superiores en la ecografía \ntransvaginal que en la RMN. De esta manera, encuentran una sensibilidad diagnóstica de \n95,1% y una especificidad de 98,4% en eco -TV , contra una sensibilidad de 76% y \nespecificidad de 68% en la RMN.  \nCon respecto al espacio rectovaginal, en este estudio parece haber mayor sensibilidad y \nespecificidad similares con RMN que con el resto de técnicas (55 y 98,7% RMN VS 18 \ny 95% Eco-TR VS 9 y 98,7% Eco-TV). \nVimercati et al. 16 escribe en  2012 sobre un estudio llevado a cabo en 90 mujeres \ncomparando los resultados de ecografía transvaginal y resonancia magnética con \n\n20 \n \ncontraste con los resultados histopatológicos de las lesiones (“gold standard” actual). En \nel trabajo se encuentra que, ante lesiones vaginales, pese a tener ambas técnicas una \nespecificidad similar (del 100%), la sensibilidad de la ecografía transvaginal es mayor: \n100%, con un IC95% del 19,8-100% en eco-TV , y 50%, con un IC95% de 2,7-97,3% en \nRM. \nGauche et al. 17 publica en 2012 un estudio retrospectivo de 25 pacientes operadas de \nlesiones de DIEs, donde se compara la utilidad de las tres técnicas sobre las que trata este \nestudio en el espacio rectovaginal . Concluyen que la ecografía transrectal es la técnica \nmás sensible para localizar las lesiones (89,5% VS 63,2% en eco-TV y 47,4% en RMN). \nEl inconveniente encontrado es la falta de especificidad de esta técnica, siendo una técnica \nmenos específica que la ecografía transvaginal o la RMN (66,7% eco-TR VS 100% eco-\nTV VS 100% RMN).  \nAlborzi et al. 18 realizan una investigación con 317  pacientes en los que comparan las 3 \ntécnicas (eco-TV , ecoendoscopia y RMN) relevantes para el estudio en el diagnóstico de \nlesiones retrocervicales. En este, hallan una especificidad similar entre las 3 pruebas \n(94,62% eco-TV VS 96,06% ecoendoscopia VS 94 ,42% RMN), pero se encuentra una \nsensibilidad superior en la resonancia magnética (52,83% eco-TV VS 50% ecoendoscopia \nVS 65,79% RMN).  \nHernández Gutiérrez et al. 19 hace una comparación entre ecografía transvaginal y RMN \ncon 48 pacientes. En este estudio se vuelve a hacer distinción entre vagina y espacio recto-\nvaginal. Con respecto a la vagina, la eco-TV es más sensible que la RMN (67% VS 33%) \ny similarmente específica (96% VS 93%); mientras que para el espacio recto -vaginal es \nligeramente menos sensible (65% VS 74%), pero más específica (88% VS 64%)  (Tabla \n3). \nLos trabajos de Rossini et al 20 y Roseau et al 21 son estudios comparativos en los que se \ndiscute los resultados obtenidos en varios artículos previos a su fecha de publicación.  \nEl análisis de Rossini, publicado en 2012 y previo al de Roseau, no especifica la cantidad \nde artículos usados para la comparativa, aunque parte de una base de 137 resultados de \nbúsqueda, y concluye que “la revisión se enfoca en la exactitud de la ecografía transrectal \ny su comparación con otras técnicas diagnósticas para la endometriosis intestinal”.  \n\n21 \n \nRoseau en su estudio comparativo publicado en 2014 no especifica el número de artículos \nutilizados para e l estudio y, al igual que Roseau, no publica Tablas comparativas ni \nresultados numéricos contrastando los diferentes estudios. \nPor último, Lou et al. 22 publican un metaanálisis de 8 estudios, que suman entre ellos 721 \npacientes, en el que encuentran una sensibilidad de la eco-TV del 51% VS una de la RMN \ndel 74%. Por otra parte, hallan una especificidad un poco mayor por parte de la ecografía \ntransvaginal (97%) que por la de la RMN (95%). \n \n \nTablas sobre la endometriosis profunda tipo A de Enzian \nTabla 1: Ecografía transvaginal VS ecografía transrectal VS resonancia magnética \nEstudios Subgrupo Sensibilidad Especificidad VPP VPN \nAlborzi 18 Eco-TV     \n Área \nretrocervical \n52.83% 94.62% 57.14% 93.62% \n Septo \nrectovaginal \n86.36% 94.87% 73.08% 97.74% \n Ecoendoscopia     \n Área \nretrocervical \n50% 96.06% 63.33% 93.38% \n Septo \nrectovaginal \n84.09% 93.77% 68.52% 97.34% \n RMN     \n Área \nretrocervical \n65.79% 96.42% 71.43% 95.39% \n Septo \nrectovaginal \n72.73% 95.24% 71.11% 95.59% \n \nEstudios Subgrupo Sensibilidad Especificidad VPP VPN \nGauche 17 Eco-TV 63.2% 100% 100%  46.1%  \n\n22 \n \n Ecoendoscopia 89.5%  66.7%  89.5%  66.7%  \n RMN 89.5% 66.7%  89.5% 66.7%  \nBazot 13 Eco-TV     \n Vagina 46.7%  95%  82.4%  78.7%  \n Septo \nrectovaginal \n9% 98.7% 50% 88.9% \n Ecoendoscopia     \n Vagina 6.7%  100%  100%  68.9%  \n Septo \nrectovaginal \n18.2%  95%  33.3%  89.5%  \n RMN     \n Vagina 80%  85.5%  72.7%  89.8%  \n Septo \nrectovaginal \n54.5%  98.7%  85.7%  94.1%  \nTabla 1. Comparativa entre estudios que contrastan la eficacia diagnóstica entre dos o más pruebas en localizaciones de endometriosis \ntipo A de Enzian. Fuente propia. \n \nTabla 2: Ecografía transvaginal VS ecografía transrectal \nEstudio Subgrupo Sensibilidad Especificidad VPP VPN \nBazot 14 Eco-TV     \n Vagina 50.0%  96.4%  86.7% 80.3%  \n Septo \nrectovaginal \n11.1%  100%  100%  90.0% \n Ecoendoscopia     \n Vagina 7.7% 98.2% 66.7%  69.2%  \n Septo \nrectovaginal \n22.2% 93.1%  28.6% 90.5%  \nTabla 2. Estudio que contrasta la eficacia diagnóstica entre ecografía transvaginal y ecografía transrectal en localizaciones de \nendometriosis tipo A de Enzian. Fuente propia. \nTabla 3: Ecografía transvaginal VS resonancia magnética \n\n23 \n \nEstudios Subgrupo Sensibilida\nd \nEspecificidad VPP VPN \nAbrao 15 Eco-TV 95.1% 98.4%  98%  97%  \n \nRMN 76%  68%  61%  81% \nVimercati \n16 \nEco-TV 100% 100% 100%  100%  \n \nRMN 50%  100% 100%  97.7%  \nHdez \nGutiérrez \n19 \nEco-TV \n    \n \nVagina 67% 96% 50% 98% \n \nEspacio \nrectovaginal \n65% 88% 83% 73% \n \nRMN \n    \n \nVagina 33% 93% 25% 95% \n \nEspacio \nrectovaginal \n74% 64% 65% 73% \nTabla 3. Comparativa entre estudios que contrastan la eficacia diagnóstica entre dos o ecografía transvaginal y resonancia magnétic a \nen localizaciones de endometriosis tipo A de Enzian. Fuente propia. \n \n \n \n \n \n \n5.2.Endometriosis profunda tipo B de Enzian \n \n\n24 \n \nSe han añadido a este subgrupo los hallazgos que hacen referencia a “Ligamento \nuterosacro” y “torus uterino” de las publicaciones estudiadas, sin haber encontrado datos \nsignificativos sobre hallazgos en “ligamentos cardinales ” o “pared lateral pélvica ”, \npertenecientes a la clasificación tipo B de DIE de Enzian. \nAlborzi et al. 18 compara en su estudio los hallazgos obtenidos en las 3 técnicas de imagen \nen ligamentos uterosacros. Encuentran una mayor sensibilidad en la ecoendoscopia y en \nla eco-TV que en la RMN y una especificidad similar entre las técnicas, en contraste con \nlos estudios de Bazot. De esta manera, se encuentran unas sensibilidades de 70,86% (eco-\nTV) VS 82,76% (eco -TR) VS 63,58% (RMN);  y unas especificidades de 92,77% (eco -\nTV) VS 89,76% (eco-TV) VS 93,98% (RMN) (Tabla 4).  \nEn el primer estudio de Bazot 14 se encuentra que, en la endometriosis que afecta los \nligamentos uterosacros, es superior la ecografía transvaginal que la transrectal. De esta \nforma, se halla, para la población estudiada, una sensibilidad de 80.8% con una \nespecificidad de 75.0% en la eco -TV , contra una sensibilidad de 46,6% y una \nespecificidad del 50% en la eco-TR (Tabla 5). \nEn el segundo estudio de Bazot 13, pese a que, como en el primero, solamente habla de \nligamentos uterosacros, sí que se objetiva de manera contundente una superioridad de la \nRMN con respecto al resto de téc nicas, tanto en sensibilidad como especificidad \ndiagnóstica (84,4% y 88,9% RMN VS 78,3% y 66,7% Eco-TV VS 48,2% y 44,4% Eco-\nTR). \nVimercati et al. 16 compara la ecografía transvaginal y la RMN en torus uterinus y LUS, \nen los que demuestra poca diferencia entre estas técnicas diagnósticas en la población de \nsu estudio.  \nCon respecto a los hallazgos del torus, la ecografía transvaginal tiene una sensibilidad un \npoco menor que la RMN (77% VS 78,5%), aunque tiene una especificidad algo mayor \n(66,1% VS 56,4%). \nEn cuanto a los ligamentos uterosacros, la ecografía transvaginal se muestra ligeramente \ninferior a la RMN para los hallazgos de las lesiones, con unas sensibilidades de 86,7 y \n88,9% respectivamente, y especificidades de 44,4% en eco-TV y 55,6%  en RMN. \n\n25 \n \nGauche et al. 17 también diferencian en su estudio las localizaciones de ligamentos \nuterosacros y torus, esta vez añadiendo la ecoendoscopia como técnica diagnóstica.  \nCon respecto a los LUS, como el estudio de Vimercati 16, no hallan grandes diferencias \nentre la ecografía -TV y la RMN (S: 63% VS 69%. E:  82,6% VS 82,6  %). La \necoendoscopia fue menos sensible, pero más específica en el diagnóstico de las pacientes \ndel estudio (S: 82,6 %, E: 100 %). \nEn las lesiones del torus, en cambio, se muestran todas las técnicas diagnósticas muy \nespecíficas en el diagnóstico (100% con un IC95 39,6 -100 e n las 3), pero la \necoendoscopia y la RMN se muestran más sensibles que la eco-TV (76,2% VS 76,2% VS \n57,1%). \nEn el estudio de Hernández Gutiérrez et al. 19 se compara solamente las técnicas de eco-\nTV y RMN con respecto a hallazgos en LUS. Se encuentran especificidades del 43% en \nambas técnicas, con una sensibilidad ligeramente mayor en RMN que en eco -TV (67% \nVS 59%), pese a que, en general, no fueron técnicas especialmente precisas para la \npoblación del estudio (Tabla 6). \nEn cuanto a los estudios comparativos, el de Rossini 20 concluye que, como en las lesiones \nvaginales, la técnica más útil p ara el diagnóstico de endometriomas uterosacros es la \necografía-TV. Roseau 21 propone además la resonancia magnética, hablan do no solo de \nlesiones en LUS sino también en el torus uterino. \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n26 \n \nTablas sobre la endometriosis profunda tipo B de Enzian \n \nTabla 4: Ecografía transvaginal VS ecografía transrectal VS resonancia magnética \nEstudios Subgrupos Sensibilidad Especificidad VPP VPN \nAlborzi 18 Eco-TV 70.86% 92.77% 89.9% 77.78% \n Eco-TR 82.76%  89.76% 88.03% 85.14% \n RMN 63.58%  93.98% 90.57% 73.93% \nBazot 13 Eco-TV 78.3% 66.7% 95.6%  25% \n Eco-TR 48.2% 44.4% 88.9% 8.5% \n RMN 84.4% 88.9% 98.6% 38% \nGauche 17 Eco-TV     \n Torus 57,1 % 100 % 100 % 30,8 % \n LUS* 63 %  82,6 % 80,9 % 65,5 % \n Eco-TR     \n Torus 76,2 % 100 % 100 % 44,4 % \n LUS 37 % 100 % 100 % 57,5 % \n RMN     \n Torus 76,2 % 100 % 100 % 44,4 % \n LUS 69 % 82,6 % 83,3 % 67,9 % \nTabla 4. Comparativa entre estudios que contrastan la eficacia diagnóstica entre dos o más pruebas en localizaciones de endometriosis \ntipo B de Enzian. Fuente propia.  *LUS: Ligamento uterosacro. \n \nTabla 5: Ecografía transvaginal VS ecografía transrectal \nEstudios Subgrupos Sensibilidad Especificidad VPP VPN \nBazot 14 Eco-TV 80.8%  75.0% 96.7%  30.0% \n Eco-TR 46.6%  50.0%  89.5% 9.3% \nTabla 5. Estudio que contrasta la eficacia diagnóstica entre ecografía transvaginal y ecografía transrectal en localizaciones de \nendometriosis tipo B de Enzian. Fuente propia. \n \n \n\n27 \n \nTabla 6: Ecografía transvaginal VS resonancia magnética \nEstudios Subgrupos Sensibilidad Especificidad VPP VPN \nHernández \nGutiérrez \n19 \nEco-TV 59% 43% 57% 45% \n \nRMN 67% 43% 60% 50% \nVimercati \n16 \nEco-TV \n    \n \nTorus 66.1% 84.8% 75.5% 79.9% \n \nLUS* 44.4% 97.2% 80% 87.5% \n \nRMN \n    \n \nTorus 56.4% 93.8% 86.1% 75.8% \n \nLUS 55.6% 97.2% 83.3% 89.7% \nTabla 6. Comparativa entre estudios que contrastan la eficacia diagnóstica entre dos o ecografía transvaginal y resonancia magnética  \nen localizaciones de endometriosis tipo A de Enzian. Fuente propia. LUS: ligamentos uterosacros. \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n28 \n \n5.3.Endometriosis profunda tipo C de Enzian \n \nSe han añadido a este subgrupo los hallazgos que hacen referencia a invasión de recto , \nademás de las referencias a los términos “invasión digestiva” o “lesiones colorrectales”, \nterminología abstracta usada en varios estudios que no nos permite diferenciar claramente \nentre las lesiones tipo C de Enzian (rectales) y las de tipo F I (intestinales). Sabiendo que \nla mayoría de estos estudios tienen como objetivo comparar la fiabilidad del diagnóstico \nentre técnicas de ultrasonido y resonancia magnética, se ha deducido que las lesiones \ndescritas podrían ser descritas con estas técnicas, a diferencia de las lesiones intestinales \nmás proximales que hace referencia la clasificación F I de Enzian. Se han encontrado 7 \nartículos relevantes para el trabajo, siendo uno de ellos un metaanálisis. \nEn el estudio de Dumontier et al. 23, del año 2000, se comparan resultados obtenidos con \nRMN con resultados de ecoendoscopia en 16 pacientes diagnosticadas de DIE con \nlesiones referidas como “digestivas” operadas posteriormente. Se demuestra una \nsuperioridad en el diagnóstico con ecoendoscopia (100% de sensibilidad y especificidad \npara el diagnóstico en las pacientes del estudio) con respecto al diagnóstico con RMN \n(con un 75% de sensibilidad y un 100% de especificidad).  \nAbrao et al. 15, en su estudio realizado en 2007, compara la eco-TV y la RMN en cuanto \nal diagnóstico de DIE en recto-sigma. Para la población de su estudio, fue más certera la \necografía transvaginal (S 98,1% y E 100%) que la RMN (S 83,3% y E 98%).  \nBazot et al. 13 vuelve a comparar las tres técnicas diagnósticas tratadas en este trabajo a \nnivel intestinal. No especifica las localizaciones de lesiones de endometriosis más allá de \n“intestinales”, aunque en sus conclusiones hablan sobre la unión rectosigmoidea y la \nlocalización colorrectal, con lo que lo clasificaremos como “Enzian C ”. La ecografía \ntransvaginal resulta, en este estudio, con una sensibilidad de 93.6 % y una especificidad \nde 100%; la ecoendoscopia con una sensibilidad de 88,9% y una especificidad de 93,1%, \ny la RMN con una sensibilidad de 87,3% y especificidad de 93,1% (Tabla 7).  \nBazot et al.14 en su estudio previo, para la población estudiada, determinan que sería más \nprecisa la ecografía-TV (S 92,6% y E 100%) que la ecoendoscopia (S 88,9% y E 92,6%) \n(Tabla 8). \n\n29 \n \nGauche et al. 17 compara la ecoendoscopia, eco-TV y RMN en el diagnóstico en la unión \nrecto-sigma. Se halla que, en la población estudiada, es la ecoendoscopia la técnica más \nfiable (S: 94,7  %; E: 66,7  %). Con respecto a la ecografía -TV y la RMN, se ve que, \nmientras que la RMN podría ser una técnica más sensible (89,5 % RNM VS 73,7 % eco-\nTV), la ecografía transvaginal es más específica (66,7 % eco-TV VS 50 % RMN).  \nEn el estudio de Kanté et al. 24, que recoge una serie de 407 mujeres operadas de \nendometriosis colorrectal en el hospital Tenon de París, desde 2001 a 2015, se compara \nla ecoendoscopia con la resonancia magnética. En este estudio se descubre una \nsensibilidad superior en el diagnóstico ecoendoscópico, con una del 92% contra el 85% \nde la RMN. Las especificidades de las técnicas se demuestran muy similares: 87 % EER \nVS 88 %. \nAlborzi et al. 18 comparan de nuevo las tres técnicas a estudiar, y encuentran para su \npoblación de referencia unas sensibilidades parecidas entre la ecografía transvaginal y la \necoendoscopia, siendo un poco menor la de la RMN: 88,46% (eco-TV) VS 86,54% (eco-\nTR) VS 76,92% (RMN); y unas especificidades similares entre las 3 técnicas, de 98,87% \n(eco-TV) VS 97,74% (eco-TR) VS 96,6% (RMN).  \nHernández Gutiérrez et al. 19, comparan las técnicas de eco -TV y RMN. En su estudio, \ncon respecto a las lesiones rectosigmoideas, hallan para la eco -TV una sensibilidad de \n81% y una especificidad de 62%; mientras que para la RMN, por el contrario, una \nsensibilidad de 69% y una especificidad de 87% (Tabla 9).  \nEn el estudio de Philip et al. 25, publicado en 2020 de 101 pacientes, se compara \necoendoscopia, RMN y la combinación de ambas técnicas para el diagnóstico de lesiones \nde endometriosis. Lo relevante para este trabajo y lo que se va a comentar será la \ncomparación entre las técnicas, y no su uso conjunto. De esta forma, se calcula una mayor \nsensibilidad y especificidad diagnóstica para la endometriosis e n recto -sigma en la \npoblación de estudio con el uso de la ecoendoscopia (S 93% y E 95%) con respecto a la \nresonancia magnética (S 87% y E 90%) (Tabla 10). \nEn la revisión sistemática, dirigida por Gerges et al. 26, analizando 30 estudios (3374 \nmujeres), se analiza la capacidad de la RMN, TC, eco -TV y eco -TR de diagnosticar \nlesiones en recto y recto-sigma. Se define como modalidad óptima para el diagnóstico de \nestas lesiones la ecografía transrectal o ecoendoscopia, debida a su excelente sensibilidad \n\n30 \n \ny especificidad de diagnóstico en las lesiones descritas (Sensibilidad del 92%, 95% CI y \nEspecificidad del 98%, 95% CI). Se describe también una muy buena especificidad en el \nresto de técnicas diagnósticas pertinentes al estudio (es decir, quitando la tomografía \ncomputarizada), siendo menos sensibles. Concluyen, de todas formas, que la técnica \ninicial debería ser la ecografía transvaginal, debido a su disponibilidad, facilidad y rapidez \nde uso, además de unas guías de diagnóstico muy clarificadas y capacidad de investigar \ngran parte de la pelvis, relegando la ecoendoscopia como técnica precisa para hacer un \ndiagnóstico de confirmación.  \n \nTablas sobre la endometriosis profunda tipo C de Enzian \nTabla 7: Ecografía transvaginal VS ecografía transrectal VS resonancia magnética \nEstudios Subgrupos Sensibilidad Especificidad VPP VPN \nBazot 13 Eco-TV 9% 98.7%  50% 88.9% \n Eco-TR 18.2% 95%  33.3%  89.5% \n RMN 54.5% 98.7%  85.7%  94.1% \nGauche 17 Eco-TV 63,2 % 100 % 100 % 46,1 % \n Eco-TR 89,5 % 66,7 % 89,5 % 66,7 % \n RMN 47,4 % 100 % 100 % 37,5 % \nAlborzi 18 Eco-TV 88.46% 98.87% 93.88% 97.76% \n Eco-TR 86.54% 97.74% 88.24% 97.37% \n RMN 76.92% 96.60% 81.63% 95.52% \nTabla 7. Comparativa entre estudios que contrastan la eficacia diagnóstica entre dos o más pruebas en localizaciones de endometriosis \ntipo C de Enzian. Fuente propia.  \nTabla 8: Ecografía transvaginal VS ecografía transrectal \nEstudios Subgrupos Sensibilidad Especificidad VPP VPN \nBazot 14 Eco-TV 11.1% 100% 100% 90.0% \n Eco-TR 22.2% 93.1% 28.6% 90.5% \nTabla 8. Estudio que contrasta la eficacia diagnóstica entre ecografía transvaginal y ecografía transrectal en localizaciones de \nendometriosis tipo C de Enzian. Fuente propia.  \n \n \n \n \n\n31 \n \nTabla 9: Ecografía transvaginal VS resonancia magnética \nEstudios Subgrupos Sensibilidad Especificidad VPP VPN \nAbrao 15 Eco-TV 98.1%  100% 100% 98% \n RMN 83.3%  98%  97.8%  84.4% \nHernández \nGutiérrez 19 \nEco-TV 81% 62% 81% 62% \n RMN 69% 87% 92% 58% \nTabla 9. Estudio que contrasta la eficacia diagnóstica entre ecografía transvaginal y resonancia magnética  en localizaciones de \nendometriosis tipo C de Enzian. Fuente propia.  \n \nTabla 10: Resonancia magnética VS ecografía transrectal \nEstudios Subgrupos Sensibilidad Especificidad VPP VPN \nKanté 24 RMN 85% 88% 91% 80% \n Eco-TR 92% 87% 91% 88% \nPhilip 25 RMN 87% 90% 93% 82% \n Eco-TR 93% 95% 97% 91% \nTabla 10. Estudio que contrasta la eficacia diagnóstica entre resonancia magnética y ecografía transrectal en localizaciones de \nendometriosis tipo C de Enzian. Fuente propia \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n32 \n \n5.4.Endometriosis profunda tipo FB de Enzian \n \nSe han añadido a este subgrupo los hallazgos que hacen referencia a “V ejiga” de las \npublicaciones estudiadas, que corresponde con la clasificación del tipo FB de Enzian. No \nse ha subdividido el estudio en más subapartados pese a que hay más en la clasificación \nde Enzian, bien porque no entran dentro de la definición de DIE (tipo P , O, T) o porque \nno se han encontrado resultados suficientes en los estudios (FU, FI, FA). \nEn el estudio de Vimercati 16, se vuelven a comparar la ecografía transvaginal con la \nresonancia magnética. Así, para las lesiones vesicales en su población de estudio, \nencuentran una sensibilidad superior con la eco -TV (66.7% eco -TV VS 33.3% RMN), \ncon una especificidad similar (100% eco-TV y RMN) (Tabla 11). \nGauche et al. 17 comparan las 3 técnicas y describen, a diferencia de Vimercati, una mayor \nsensibilidad de la RMN, pese a una menor especificidad de la técnica con respecto a las \ntécnicas de ultrasonidos, que aparecen similares. Así, hallan en la población est udiada \nunas sensibilidades de 16,7 % (eco-TV) VS 16,7 % (eco-TR) VS 33,3 % (RMN), y unas \nespecificidades de 100 % (eco-TV) VS 100 % (eco-TR) VS 89,5 % (RMN) (Tabla 12). \nEn el estudio de Alborzi 18 se encuentra, para las 3 técnicas estudiadas con respecto a las \nlesiones vesicales, una sensibilidad y especificidad iguales: Las 3 técnicas en la población \nestudiada obtuvieron una sensibilidad del 100% con una especificidad del 99,68%.  \nHernández Gutiérrez et al. 19, en su estudio donde comparan RMN con eco -TV , \nencuentran para la población estudiada una mayor sensibilidad y especificidad de la RMN \n(67% S + 100% E RMN VS 50% S + 98 E eco-TV).  \nGerges et al. 26 realizan en 2021 un metaanálisis sobre la detección con técnicas de imagen \nde lesiones vesicales de endometriosis , donde  se revisan sistemáticamente 8 estudios \nsobre el diagnóstico de lesiones vesicales, formando así un grupo de 1052 pacientes. En \nesta revisión sistemática, pese a que se propone “determinar la técnica de imagen óptima \npara la detección de DIE en vejiga”, concluye que hay estudios insuficientes para realizar \nun metaanálisis de los datos de eco -TR y RMN, con lo que acaban aportando datos \núnicamente de eco -TV, que sigue siendo de relevancia para nuestro estudio de todos \nmodos. \n\n33 \n \nEncuentran en la ecografía TV una sensibilidad del 55% para la detección de \nendometriosis vesical, con una especificidad del 99%.  \n \nTablas sobre la endometriosis profunda tipo FB de Enzian \n \nTabla 11: Resonancia magnética VS ecografía transvaginal \nEstudios Subgrupos Sensibilidad Especificidad VPP VPN \nVimercati \n16 \nEco-TV 66.7% \n \n100% \n \n100% \n \n97.7% \n \n RMN 33.3% \n \n100% \n \n100% \n \n95.5% \n \nTabla 11. Estudio que contrasta la eficacia diagnóstica entre resonancia magnética y ecografía transvaginal en localizaciones de \nendometriosis tipo C de Enzian. Fuente propia \n \nTabla 12: Ecografía transvaginal VS ecografía transrectal VS resonancia \nmagnética \nGauche 17 Eco-TV 6,7 % 100 % 100 % 79,2 % \n Eco-TR 16,7 % 100 % 100 % 79,2 % \n RMN 33,3 % 89,5 % 50 % 80,9 % \nAlborzi 18 Eco-TV 100% 99.68% 80% 100% \n Eco-TR 100% 99.68% 80% 100% \n RMN 100% 99.68% 80% 100% \nTabla 12. Estudio que contrasta la eficacia diagnóstica entre ecografía transvaginal, ecografía transrectal y resonancia magnética en \nlocalizaciones de endometriosis tipo C de Enzian. Fuente propia  \n \n \n \n \n\n34 \n \n6. DISCUSIÓN \n \n6.1.Endometriosis profunda tipo A de Enzian \n \nLas conclusiones de los artículos citados anteriormente, al igual que los resultados  \nobtenidos de estos mismos estudios, son heterogéneas, variando de la ecografía \ntransvaginal a la resonancia magnética como posibles paradigmas para la endometriosis \nvaginal, tipo A de Enzian . En general , la ecografía transrectal se comenta en pocos \nestudios, a excepción del estudio de Roseau. \nEstudios a favor del uso de Eco-TV \nAbrao et al. 15 discuten que la eco -TV es superior a la RMN y debería ser  usada como \nprimera línea diagnóstica en pacientes con endometriosis, aunque anotan la limitación \nque puede suponer el dolor causado por la técnica en algunas pacientes, recomendando la \nRMN en estas (hablan específicamente del dolor producido en el afán de  investigar \nlesiones más profundas). \nEn el estudio de Vimercati 16 se habla de un cribado general co n ecografía transvaginal, \ncon la posibilidad de realizar una RMN en pacientes con dudas en infiltración recto -\nsigma, pero no propone el uso extenso de la RMN en lesiones que formen parte de la \nclasificación tipo A de Enzian, y Hernández Gutiérrez et al. 19 concluyen que, en la \npoblación de su estudio, la técnica más exacta para el diagnóstico de lesiones de \nendometriosis vagina, es decir, clase A de Enzian es la eco-TV. \nRossini et al.20, aunque se centran en el estudio de endometriosis intestinal en su artículo \ncomparativo, sí que concluye n que la ecografía transvaginal es útil en el diagnóstico de \nendometriosis que afecta al septo rectovaginal. \nEstudios a favor de la RMN \nBazot 14 en su primer estudio apuntan que la afinidad de la ecografía transvaginal técnicas \npara las localizaciones vaginal y de septo rectovaginal son insuficientes, apelando a un  \nposible uso de la resonancia magnética (RMN) para estas localizaciones.  \nEl mismo autor, en 2009, en un estudio incluyendo la resonancia magnética, concluye que \nla RMN es mejor que la ecografía transvaginal y la ecoendoscopia en lesiones en vagina \n\n35 \n \ny espacio rectovaginal y que se podría plantear el uso de RMN para todas las pacientes \nque presenten síntomas de sospecha, siendo necesarios estudios de coste-efectividad. De \ntodas formas, siguen defendiendo el uso de Eco-TV como técnica diagnóstica de primera \nlínea. \nAlborzi et al. 18 concluyen, como Bazot, en una superioridad de la RMN para el \ndiagnóstico de lesiones retrocervicales, pero insisten en un uso de primera línea de la eco-\nTV como primera línea debido a su disponibilidad. \nPor último, Lou et al. 22 en su revisión sistemática concluyen que la revisión sugiere una \nmayor sensibilidad de la resonancia, junto con una especificidad similar, aunque sugieren \nque la evidencia sería mayor con un estudio con más artículos (recordamos que parten de \n8 estudios, que suman entre ellos 721 pacientes).  \nMenciones de la ecografía transrectal \nSe menciona el papel de la ecografia transrectal las lesiones vaginales tipo A de Enzian \nen los estudios de  Gauche et al. 17, donde se limitan a recomendarla como técnica para \npacientes con sospecha de lesiones rectovaginales  en su breve conclusión ; y Alborzi et \nal.18, que anotan el uso de ecoendoscopia como primera línea en pacientes vírgenes donde \nla ecografía transvaginal no es aplicable.  \nConsideraciones finales \nDe estas conclusiones a las que llegan los autores se puede inferir que, pese a que puede \nhaber discusiones sobre la técnica que mayor potencia diagnóstica tiene, es sin duda la \necografía transvaginal la técnica de primera línea de elección debido a su eficiencia : es \nuna técnica útil y disponible, pese a que se discuta en la literatura si sus resultados son \nmejores o peores que los brindados por la resonancia magnética. \nDe esta forma, la verdadera discusión con respecto a las técnicas diagnósticas en las \nlesiones vaginales sería sobre la técnica de imagen de confirmación. Teniendo una \nrevisión sistemática (Lou et al. 22) que se inclina a favor de la resonancia, alegando una \nsensibilidad mayor que la ecografía, se puede sugerir el uso de RNM como técnica útil si \nla ecografía transvaginal no es concluyente.  \n \n\n36 \n \n6.2.Endometriosis profunda tipo B de Enzian \n \nCon respecto a la utilidad de las técnicas diagnósticas en las lesiones de la zona del torus \ny los ligamentos uterosacros, tampoco se puede decir que haya consenso con respecto a \nqué técnica es más comúnmente aceptada como superior  y, según varios autores, es un \ntipo de DIE de diagnóstico complicado con técnicas de imagen. \nEstudios a favor de la resonancia magnética \nBazot et al.14 en su primer estudio concluyen que la eco-TR es poco sensible y, en general, \npoco acertada en el diagnóstico de las lesiones en LUS, y que la eco -TV , aunque mejor, \ntiene poco valor predictivo negativo en estas lesiones, y recomiendan un estudio \nincluyendo la RMN (que harían posteriormente en 2009). En su segundo estudio, aunque \nno anotan nada con respecto a sus hallazgos en estas localizaciones, se puede inferir de \nsus resultados una superioridad de la RMN con respecto a las técnicas ecográficas.  \nEn la misma línea, Gauche et al.17 recomiendan en sus conclusiones el uso de RMN como \ntécnica diagnóstica en lesiones de torus y LUS, aunque apuntan que en otros estudios la \neco-TV se muestra más acertada en el diagnóstico de estas lesiones. \nOtros estudios \nAlborzi et a l.18 solamente comentan que encuentran, en contraste con Bazot, unos \nresultados aceptables en la eco -TR con respecto al diagnóstico en los ligamentos \nuterosacros. Hablan sobre la ligera superioridad de la RMN, sin llegar a concluir sobre \ncuál es la técnica más adecuada para este tipo de lesiones. \nVimercati et al.16 concluyen el estudio diciendo que, pese a que tanto la eco-TV como la \nRMN suelen realizar un diagnóstico satisfactorio de lesiones de endometriosis, es \njustamente en este tipo de lesiones (LUS y torus) en las que son menos fiables, y \nHernández Gutiérrez et al. 19, que comparan la ecografía transvaginal con resonancia \nmagnética, se limitan a decir que ambas técnicas mostraron poco acuerdo con los \nhallazgos histológicos postoperatorios. \nEn cuanto a los estudios comparativos, el de Rossini concluye que, como en las lesiones \nvaginales, la técnica más útil para el diagnóstico de endometriomas uterosacros es la \n\n37 \n \necografía-TV , y Roseau propone además de esta la resonancia magnética, hablando no  \nsolo de lesiones en ligamentos uterosacros sino también en el torus uterino. \nConsideraciones finales \nComo se ve, no hay un acuerdo entre autores. Algunos estudios apuntan a que podría ser \nla resonancia magnética la técnica más útil, pero independientemente de la superioridad \nde una técnica sobre otra en este tipo de lesiones,  los resultados muestran que no hay \nactualmente una técnica de imagen realmente fiable. Se puede subrayar la falta de \nmención de la ecografía transrectal como técnica diagnóstica útil, con lo que queda en el \naire la discusión entre la ecografía transvaginal y la resonancia magnética.  Desde luego, \nhace falta más estudios y una investigación más profunda sobre técnicas diagnósticas que \npudiesen ser de utilidad en este tipo lesiones de endometriosis. \n \n6.3.Endometriosis profunda tipo C de Enzian \n \nEn cuanto a la DIE rectal, tipo C de Enzian, de nuevo no hay un consenso unánime entre \nautores, aunque las técnicas que han demostrado mayor eficacia en los estudios son la \necografía transvaginal y transrectal. \nEstudios a favor de la ecografía transvaginal \nBazot et al.14, en su primer estudio, concluyen que tanto la eco-TV como la eco-TR son \nútiles para el diagnóstico de las lesiones de afectación intestinal, y que, de nuevo, gracias \na su disponibilidad y precisión en lesiones, no solo en intestino sino en el resto de \nlocalizaciones, debería ser la eco-TV la técnica de primera línea de elección. Realizan un \nsegundo estudio incluyendo la resonancia magnética, en el que se vuelve a concluir de \nmanera similar. \nAbrao et al.15, en sus conclusiones, comentan que sus hallazgos y los del resto de estudios \nhasta la fecha de publicación en 2007 son más favorables con respecto a la eco -TV, \nmencionando el estudio de Bazot. \nEn la revisión sistemática de Gerges et al. 27 se propone como técnica inicial la eco -TV \ndebido a su disponibilidad, facilidad y rapidez de uso, además de unas guías de \ndiagnóstico muy clarificadas y capacidad de investigar gran parte de la pelvis . Teniendo \n\n38 \n \nen cuenta la superioridad de precisión diagnóstica de la ecoendoscopia, sería de elección \npara apoyar la sospecha diagnóstica establecida.  \nEstudios a favor de la ecoendoscopia \nPhilip et al.25 concluyen en el estudio que hay una similitud de precisiones diagnósticas \nentre la RMN y la ecoendoscopia 3D. Proponen de todas formas la ecoendoscopia como \ntécnica de primera línea si hay sospecha de endometriosis rectosigmoide, enfatizando en \nla facilidad de planificación quirúrgica con esta técnica. Gauche et al.17 escriben en línea \ncon el estudio de Philip alegando que además es una técnica que permite diferenciar mejor \nel grado de infiltración de las lesiones en el aparato digestivo. \nDumontier et al. 23 y Kanté et al. 24 también admiten la ecoendoscopia como técnica más \neficiente para el diagnóstico, aunque anotan las limitaciones con respecto al diagnóstico \nde otras localizaciones, y en el estudio de Kanté se propone como técnica de confirmación \ntras un cribado con otras técnicas. \nRoseau et al.21 en su estudio comparativo escribe sobre las ventajas en cuanto al estadiaje \ny el diagnóstico de las lesiones del tracto digestivo, aunque refiere que se necesita más \nestudios al respecto. \nConsideraciones finales \nV arios autores como Gerges y Bazot proponen la ecografía transvaginal como técnica de \nelección para el diagnóstico de este tipo de lesiones, e inciden en su utilidad en el resto \nde localizaciones además de su alto rendimiento diagnóstico, mientras que los autores  \ncomo Dumontier o Gauche  que defienden la ecografía transrectal como técnica de \nelección alegan una mayor eficacia o una mejor visualización de las características de la \nlesión, aceptando la ineficacia de la técnica con respecto a otras zonas susceptibles de \ntener lesiones. \nDe esta manera, y de acuerdo con las conclusiones de la revisión sistemática de Gerges, \nse puede inferir que la ecografía transvaginal, al permitir una visualización del resto de \nlocalizaciones, puede ser más útil para el despistaje general, mientras que la ecograf ía \ntransrectal se podría usar como diagnóstico de confirmación o para un estudio más \nextenso de la lesión. \n \n\n39 \n \n6.4.Endometriosis profunda tipo FB de Enzian \nCon respecto al diagnóstico de las lesiones de endometriosis vesicales, se discute \nmayoritariamente, como en la endometriosis  vaginal tipo A de Enzian, entre el uso de \nresonancia magnética o ecografía transvaginal.  \nEstudios a favor de la ecografía transvaginal \nVimercati et al. 16 escriben que la eco -TV es una técnica muy útil y coste -efectiva, y \nproponen la RMN como técnica que puede ser relegada a otras localizaciones \nextravesicales como se ha discutido anteriormente. \nAlborzi et al. 18 hallan una similitud de capacidad diagnóstica entre eco -TV y RMN, y \nrecomiendan la eco-TV como elección para pacientes con sospecha de lesiones vesicales \npor la mayor accesibilidad de esta técnica diagnóstica. \nGerges et al. 27, en otra revisión sistemática, concluyen que aunque la sensibilidad de la \neco-TV es limitada, tiene muy buena especificidad, y que hasta un estudio en mayor \nprofundidad de las otras modalidades sea hecho, se debería tomar como primera línea \ndiagnóstica, y animan a hacer estos estudios. \nEstudios a favor de la resonancia magnética \nGauche et al.17 defienden que la RMN es la técnica más precisa para las lesiones vesicales, \npero siguen recomendando la eco -TV como técnica de primera línea . Hernández \nGutiérrez et al. 19 van más allá y sugieren la RMN como técnica de elección en mujeres \ncon sintomatología del tracto urinario en el contexto de una endometriosis. \nConsideraciones finales \nLa ecografía transvaginal es de nuevo la técnica de imagen de primera elección gracias a \nsu versatilidad y disponibilidad, con lo que la discusión cae en la técnica de segunda línea \npara la confirmación del diagnóstico. \nDe esta forma, mientras que los estudios de Vimercati16 y Alborzi18 defienden la similitud \nde rendimiento diagnóstico entre ambas técnicas, los estudios más recientes alegan una \nmayor precisión de la resonancia. Siguiendo el hilo de la revisión sistemática de Gerges26, \nse necesita más información, sobre todo de estudios sobre el uso de resonancia magnética, \npara poder establecer conclusiones sólidas. \n\n40 \n \n7. CONCLUSIÓN \n \nTras el análisis de las diferentes técnicas de diagnóstico de imagen en las distintas \nlocalizaciones de DIE, se puede  concluir que la ecografía transvaginal parece la \nherramienta más potente de despistaje de la patología. Se presenta así como una técnica \ncon elevada sensibilidad y especificidad para la mayoría de lesiones , contando además \ncon la ventaja, comentada en varios estudios, de la versatilidad para la visualización de \notras localizaciones pélvicas y la amplia disponibilidad en nuestro medio. \nEn cuanto a las técnicas de confirmación, si son necesarias por la imposibilidad de obtener \nhallazgos concluyentes con la ecografía transvaginal, varían según la localización de la \nenfermedad: la resonancia magnética tiene un rendimiento diagnóstico muy potente en la \nDIE de localización vaginal, tipo A y vesical, tipo FB de Enzian , mientras que la \necoendoscopia es la técnica más precisa en la endometriosis rectal, tipo C de Enzian.  \nCon respecto a las lesiones en los ligamentos uterosacros y torus , que corresponden a la \nclase B de Enzian, los resultados orientan una ligera superioridad de la resonancia \nmagnética, pero se anima a hacer una mayor investigación. \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n41 \n \n8. 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Particularmente a mis padres, por ayudarme en todo lo \nque he necesitado durante la carrera ; a mis abuelos, por su consejo y su ejemplo; y a mi \nhermano Josechín, que me entretiene siempre cuando llego a casa. \nTambién quiero agradecer a mi tutora Irene Pelayo por guiarme en este trabajo y procurar \nque llegue a cauce con paciencia, y por las correcciones tan necesarias para un trabajo \nbien hecho. \nPor último, quiero agradecer a mis amigos, que transforman la monotonía del trabajo en \ndisfrute, y que son ejemplo de trabajo y van a ser unos grandes médicos. Y a Anita, que \nes mi apoyo para llegar muy alto, y va a ser una gran biotecnóloga. \nMuchas gracias. \n\nAutor/a\nDepartamento de cirugía, ciencias médicas y sociales. Universidad de Alcalá de Henares. Servicio de Obstetricia y  Ginecología. \nHospital Universitario Ramón y Cajal. \nIntroducción\nDIAGNÓSTICO POR IMAGEN DE ENDOMETRIOSIS PROFUNDA POR \nECOGRAFÍA, ECOENDOSCOPIA Y RESONANCIA MAGNÉTICA. \nREVISIÓN BIBLIOGRÁFICA.\nLa endometriosis es la aparición de tejido ectópico endometrial, frecuentemente en zonas próximas al útero. Tiene\nun 1-5% de prevalencia y 0,3-1% de incidencia anual, siendo así una de las patologías ginecológicas más comunes.\nLa endometriosis profunda la forma de presentación más severa, con clínica atípica como dismenorrea,\ndispareunia, disuria o disquecia, y la que más dificultades presenta a la hora de establecer un diagnóstico, debido a\nsu difícil acceso. Las localizaciones más frecuentemente afectadas son la vagina, los ligamentos útero-sacros, el\nrecto y el espacio recto-vaginal, y la vejiga y uréteres.\nEste trabajo pretende estudiar cuál es la técnica de imagen con mejores resultados en la endometriosis profunda\nsegún la localización de las lesiones de acuerdo con el sistema de Enzian (Ecografía, Resonancia Magnética o\nEcoendoscopia).\n39\nMateriales y métodos\nFigura 3. Clasificación de Enzian para la endometriosis profunda. Imagen de Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica Figura 4. Diagrama de flujo de registros y bases de datos usados en \nel trabajo. Fuente propia.\nResultados y Discusión\nConclusiones\nEndometriosis profunda tipo A \nde Enzian\n Discusión en literatura sobre \ntécnica más precisa entre eco-\nTV y RMN\nEcografía transvaginal:\n Resultados levemente\ninferiores a RMN\n Mayor disponibilidad\n Técnica de elección para el\ncribado\nResonancia magnética:\n Mayor sensibilidad\n De elección si no hay un\ndiagnóstico concluyente\nEndometriosis profunda tipo B \nde Enzian\n Falta de consenso en la\nliteratura\n Poca potencia diagnóstica de\nlas técnicas de imagen\n Eco-TV y RMN similares,\ncon resultados ligeramente\nfavorables hacia la RMN\n Eco-TR poco discutida en\nla literatura, con escaso\nrendimiento diagnóstico\n Se necesita más información \npara realizar conclusiones en \nrelación con el uso de técnicas \nde imagen en torus y LUS\nEndometriosis profunda tipo C \nde Enzian\nEcografía transvaginal:\n Alta sensibilidad y \nespecificidad\n Útil para el resto de \nlocalizaciones\n De elección para el cribado\nEcografía transrectal\n Mayor precisión diagnóstica\n Mejor diferenciación de \nestructuras\n Técnica de elección si la \neco-TV no es concluyente\nEndometriosis profunda tipo \nFB de Enzian\nEcografía transvaginal:\n Resultados semejantes a los \nde la RMN en el conjunto de \nestudios\n Revisión sistemática: Apoya\nsu uso como primera línea\ndiagnóstica\nResonancia magnética:\n Ligeramente superior en los\nestudios más recientes\n Técnica de confirmación\n Necesidad de más estudios\nal respecto\n- La ecografía transvaginal es la herramienta más potente de despistaje en la endometriosis profunda, con elevada sensibilidad y\nespecificidad para la mayoría de las lesiones, versatilidad para la visualización de diferentes localizaciones pélvicas y amplia disponibilidad\nen nuestro medio.\n- Si se necesitan técnicas de confirmación, la recomendación de su uso varía según la localización: la RMN tiene un rendimiento diagnóstico\nelevado en la endometriosis profunda tipo A y FB de Enzian, mientras que la ecoendoscopia es la técnica más precisa en la endometriosis\ntipo C de Enzian.\n- En las lesiones de la clase B de Enzian se intuye una ligera superioridad de la RMN, pero se precisan más estudios.\nPEDRO FUSTER PAREDES           Tutores:  Irene Pelayo Delgado, Javier Sancho Sauco\nFiguras 1 y 2. Imagen de endometriosis ovárica vista por ecografía transvaginal e imagen de endometriosis y adenomiosis profunda vista por resonancia\nPrincipales criterios de exclusión:\n- Que el “patrón oro” no fuese el criterio\nhistológico, sino otra prueba de imagen\n- Que los artículos escribiesen sobre otras\ntécnicas de imagen o no tratasen sobre el uso\nde técnicas de imagen","source_license":"CC0","license_restricted":false}