Por um fio: A compreensão da dor na endometriose a partir da dupla analítica

RUFINO, T. A. T. Hanging by a Thread: An analytical perspective on the pain associated with endometriosis. 2025. Dissertation for a Master's Degree in Clinical Psychology - Instituto de Psicologia, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2025. Endometriosis affects approximately 10% of women of reproductive age and can result in significant physical, emotional, and social consequences. In Brazil, on average, a diagnosis is obtained after seven years, possibly due to the lack of etiological clari ty and the historical trivialization of female pain. This aggravates depression, anxiety, and insecurity while compromising quality of life. Based on Winnicott's psychoanalytic theory of psyche -soma integration, this dissertation has two objectives. First, a comprehensive and systematic mapping of psychological contributions to endometriosis was created. Next, an in -depth analysis of the Winnicottian approach to the subjective experience of pain and an analysis of pain perception were performed. A mixed met hodology was adopted. Quantitatively, a scoping review was conducted in November 2024, searching the main international databases and Brazilian gray literature. This search identified 1,825 studies. However, only 3 1 studies (n = 2.370), corresponding to 1. 70%, met the established eligibility criteria, highlighting the scarcity of psychological research on the disease. Qualitatively, a single case study completed in 2022, complemented by a retrospective semi-structured interview, revealed a self-perceived reduction in pain and greater psyche -soma integration after the analytical process. The results indicate that psychoanalytic listening promotes subjective clinical care, impacting perceived quality of life and highlighting the need for psychological support fo r this population. By combining a rigorous literature review with qualitative clinical research, this dissertation contributes to filling an international gap and reinforces the relevance of interdisciplinary approaches in women's health. It also offers input for future public policies and research on the psychosocial impacts of endometriosis.

pain; endometriosis; psychosomatics; psychoanalysis; case study. RESUMEN RUFINO, T. A. T. Por un hilo: La comprensión del dolor en la endometriosis a partir del trabajo analítico. 2025. Tesis (Máster en Psicología Clínica) - Instituto de Psicologia, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2025. La endometriosis, una condición patológica caracterizada por la presencia de tejido endometrial en áreas fuera del útero, afecta aproximadamente al 10 % de las mujeres en edad reproductiva y puede ocasionar daños físicos, emocionales y sociales significativos. En Brasil, el diagnóstico se obtiene, en término medio, siete años después, lo que podría ser atribuido a la limitada claridad etiológica y a la banalización histórica del dolor femenino, lo que agrava los cuadros de depresión, ansiedad e inseguridad y compromete la calidad de vida. El presente estudio se fundamenta en la teoría psicoanalítica de Winnicott, la cual aborda la integración psique-soma. La presente tesis se ha desarrollado en torno a dos objetivos específicos. En primer lugar, se llevó a cabo un mapeo minucioso y sistematizado de las contribuciones de la psicología a la endometriosis. A continuación, se realizó un análisis en profundidad de la escucha y el enfoque winnicottiano en la elaboración subjetiva del do lor. Se empleó una metodología mixta. En el ámbito cuantitativo, en noviembre de 2024 se llevó a cabo una revisión de alcance en las principales bases de datos internacionales y en la literatura gris brasileña, que identificó 1825 estudios. Sin embargo, solo 31 estudios (n = 2.370), lo que corresponde al 1,70 %, cumplieron los criterios de elegibilidad establecidos, lo que pone de manifiesto la escasez de investigaciones psicológicas sobre la enfermedad. Cualitativamente, un estudio de caso único, concluido en 2022 y complementado con una entrevista semiestructurada retrospectiva, reveló una reducción autopercibida del dolor y una mayor integración psicosomática tras el proceso analítico. Los resultados indican que la escucha psicoanalítica promueve una aten ción clínica subjetiva que repercute en la mejora de la calidad de vida percibida, lo que pone de relieve la necesidad de apoyo psicológico para esta población. Al combinar un análisis bibliográfico riguroso con una encuesta clínica cualitativa, esta tesis contribuye a llenar un vacío internacional y destaca la relevancia de los enfoques interdisciplinarios en la salud de la mujer, al tiempo que ofrece información para futuras políticas públicas e investigaciones sobre los impactos psicosociales de la endometriosis. Palabras clave: dolor; endometriosis; psicosomática; psicoanálisis; estudio de caso. LISTAS DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 – Gráfico de contagem de estudos ao longo dos anos 65. LISTA DE TABELAS Tabela 1: Quadro conceitual 44. Tabela 2: Cronograma de entrevista e procedimentos 61. Tabela 3: Identificação da fonte de coleta de dados entre científica e cinzenta 63. Tabela 4: Diferenciação da conduta dos estudos comportamentais revisados 63. Tabela 5: Categorias de estudos 70. Tabela 6: Descrição e métodos dos estudos de intervenções psicológicas 72. Tabela 7: Descrição e métodos dos estudos de fundamentos na psicologia 75. Tabela 8: Descrição e métodos dos estudos de relatos, relatórios e dados 78. LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES Siglas Descrição ANAHP Associação Nacional de Hospitais Privados AVD'S Atividades de vida diária DOI Digital Object Identifier ou, em português, identificador de Objeto Digital Dr. Doutor INCA Instituto Nacional do Câncer IP Instituto de Psicologia IPUSP Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo JBI Joanna Briggs Institute, instituto de pesquisa OMS Organização Mundial da Saúde OSF Center for Open Science, plataforma online gratuita para pesquisa científica PRISMA ScR Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses ou, em português, Itens Preferenciais de Relato para Revisões Sistemáticas e Meta-Análises RMP Relaxamento muscular progressivo SAPS Secretaria de Atenção Primária à Saúde SESA Secretaria da Saúde do Ceará SOP Síndrome dos Ovários Policísticos SUS Sistema único de Saúde TCC Terapia Cognitivo Comportamental USP Universidade de São Paulo SUMÁRIO 1. Introdução.......................................................................................................................... 14 1.1. Contextualização ...................................................................................................... 14 1.2. Justificativa ............................................................................................................... 19 1.3. Problema De Pesquisa E Percurso Argumentativo................................................... 21 1.4. Objetivos ................................................................................................................... 22 2. Matrizes Teóricas De Referência ................................................................................... 23 2.1. Endometriose: O Quadro Clínico, Prevalência E Diagnóstico ................................. 23 2.2. Impactos Psicológicos E Emocionais ....................................................................... 26 2.3. Marco Teórico Psicanalítico ..................................................................................... 28 2.3.1. Teoria Psique-Soma Em Winnicott ...................................................................... 28 2.3.2. Estar Em Si Mesmo .............................................................................................. 33 2.3.3. Vir A Ser: Constituição Do Self ........................................................................... 37 2.3.4. A Análise Sob A Ótica Winnicottiana .................................................................. 40 2.3.5. Quadro Conceitual ................................................................................................ 44 3. Metodologia...................................................................................................................... 45 3.1. Desenho Geral De Delineamento Misto ................................................................... 45 3.2. Revisão De Escopo ................................................................................................... 46 3.2.1. Estratégia De Busca .............................................................................................. 47 3.2.2. Seleção De Estudos .............................................................................................. 48 3.3. Estudo De Caso Psicanalítico ................................................................................... 55 4. Resultados ........................................................................................................................ 62 4.1. Revisão De Escopo .................................................................................................. 62 4.1.1. Seleção Dos Estudos E Da Amostra ..................................................................... 62 4.1.2. Categorias De Análises ......................................................................................... 70 4.1.2.1. Intervenções E Contribuições Da Psicologia.................................................... 71 4.1.2.2. Fundamentados Nas Contribuições Da Psicologia ........................................... 75 4.1.2.3. Relatos E Dados De Condutas Da Psicologia Na Endometriose...................... 78 4.1.3. Abordagens Psicológicas ...................................................................................... 79 4.1.4. Lacunas De Pesquisa ............................................................................................ 82 4.2. Estudo De Caso ....................................................................................................... 83 4.2.1. A Apresentação Ao Caso Rosa ............................................................................. 84 4.2.2. Entrevista .............................................................................................................. 92 5. Discussão .......................................................................................................................... 96 5.1. Integração Dos Achados ........................................................................................... 96 5.2. Winnicott E A Dor Como Experiência Subjetiva ................................................... 101 5.3. Contribuições Críticas Da Psicologia Diante Da Dor Feminina ............................ 103 5.4. Limitações E Futuras Pesquisas ............................................................................. 104 6. Considerações Finais ..................................................................................................... 106 Referências ............................................................................................................................ 107 Anexos .................................................................................................................................... 122 Anexo A - Estratégia E Critérios De Elegibilidade ............................................................ 122 Anexo B - Prisma-Scr ......................................................................................................... 124 Anexo C – Estratégias Usadas ............................................................................................ 125 Anexo D - Prompt Para Ia ................................................................................................... 127 Anexo E - Discussão De Elegibilidade Com Ia .................................................................. 131 Anexo F - Guia Para Avaliação De Elegibilidade .............................................................. 137 Anexo G - Formulário De Extração De Dados ................................................................... 138 Anexo H - Termo De Consentimento Livre E Esclarecido – Tcle ..................................... 140 Anexo I - Roteiro De Entrevista Semiestruturada .............................................................. 144 Anexo J - Aprovação Comitê De Ética ............................................................................... 146 Anexo K – Respostas Da Entrevista ................................................................................... 147 14 1. INTRODUÇÃO 1.1. CONTEXTUALIZAÇÃO Todos esses que aí estão Atravancando meu caminho, Eles passarão... Eu passarinho! (QUINTANA, M., 2005, p.257) Há dores que não cabem em exames e que resistem à lógica biomédica1. Dores que escapam dos prontuários clínicos . A endometriose é uma dessas condições, marcada por uma dor que atravanca o cotidiano de muitas mulheres e, ao mesmo tempo, permanece à margem do reconhecimento pleno em diversos contextos de cuidado, como descreve Ledermann (2023). Compreender essa experiência exige abordagens que vão além do corpo físico , engloba a interação entre processos biológicos e vivências psíquicas. Essa temática despertou meu interesse por se conectar diretamente ao meu percurso acadêmico, o qual considero importante situar. Inicialmente, dediquei -me aos estudos em neurociência e neuropsicologia, numa tentativa de decifrar os mecanismos da mente. Em um segundo momento, aprofundei-me no campo do desenvolvimento emocional e das experiências subjetivas que moldam o sujeito. A presente pesquisa emerge desse trajeto de inquietações sobre a articulação entre psique e soma. Além disso, atuo profissionalmente como psicóloga clínica, com base na psicanálise, espaço onde me deparo cotidianamente com histórias reais e com os modos singulares de expressão do sofrimento. Na clínica, a teoria de Winnicott acompanha minha trajetória e fundamenta minha escuta, auxiliando-me no manejo das queixas que emergem nas sessões de psicoterapia. Entre os atravessamentos das demandas clínicas, fui especialmente tocada pelas falas femini nas e pelos possíveis impactos psíquicos que nelas se inscrevem. O ponto de virada ocorreu ao acompanhar uma paciente com queixas de endometriose e qualidade de vida reduzida. Durante nossas sessões percebi semelhanças com minhas próprias 1 O modelo biomédico compreende a doença como uma disfunção biológica localizada, focando no corpo físico e em evidências objetivas, com pouca interlocução para os aspectos subjetivos e sociais do adoecimento (KOIFMAN, 2001). 15 dificuldades relacionadas ao ciclo menstrual. Deste modo , a partir da dupla analítica 2 que construímos, senti-me motivada (em minha intimidade e vida privada) a buscar outras opiniões médicas, quando finalmente recebi meu diagnóstico endometriose. A descoberta lançou nova luz sobre sintomas físicos e psicológicos que me acompanham há anos. Ser ao mesmo tempo pesquisadora, psicoterapeuta e paciente aprofundou minha compreensão sobre os impactos da dor corporal na psique, aspecto central desta nascente da presente investigação. Quando o atendimento da paciente chegou ao fim eu fiquei ainda mais implicada na discussão sobre a escuta em saúde da mulher. Aprendi que muitas mulheres levam anos até alcançar um diagnóstico preciso, situação que tende a agravar o mal -estar emocional. Questionei a possível influência da minha identificação co m o caso , algo como uma contratransferência3 que pudesse ser negativo para o desenvolvimento da paciente , mas fui percebendo que uma escuta sustentada por supervisão e fundamentação teórica pode auxiliar pacientes dentro da psicoterapia de conduta psicanalítica. A endometriose já havia sido reconhecida desde as observações de Hipócrates (460 – 370 a.C.), avançando em estudos até o marco de 1925, quando John Sampson propôs o termo que nomearia a doença. A partir daí, iniciou-se um processo de construção de sentidos sobre o que significa adoecer cronicamente por uma condição de difícil diagnóstico, que desafia tanto a medicina quanto a escuta (ARAFAH et al., 2021) O tempo diagnóstico da endometriose é um dos maiores desafios para o gerenciamento dos impactos da doença (OMS, 2023). Em 2020 o tempo médio de diagnóstico no Brasil foi entre sete e doze anos e neste intervalo de tempo essas mulheres convivem com dores intensas, impactos funcionais em sua vida social, afetiva e profissional, e uma sensação de abandono institucional (ANAHP, 2020). Este dado é bastante crítico, principalmente, quando comparado 2 Embora alguns psicanalistas utilizem o termo “dupla” com sentidos específicos, como na “colocação em cena da dupla”, proposta por Cassorla (2003), aqui opto por empregar a expressão “dupla analítica” com base no estudo de Silva (2015). Nesse referencial, o termo está diretamente associado à dinâmica da relação transferencial, constituída pelas figuras do paciente e do analista. Escolho essa denominação porque ela expressa, de forma precisa, como a experiência analítica ressoava em mim. Éramos paciente e ana lista, mas, sobretudo, uma dupla atravessada e afetada mutuamente pelas dores físicas que ocupavam o espaço da análise. A dor não era apenas da paciente. 3 Contratransferência é um conceito da psicanálise sobre sentimento, relações e identificações anormais reprimidas pelo analista. Pode sugerir que o analista esteja precisando fazer mais análise, pois tais anormalidades geralmente são vistas como negativ as ao paciente. O trabalho do analista é suportar a tensão de suas defesas diante novas situações até que o paciente esteja preparado para lidar com tais tensões. É ter paciência com o processo do paciente de forma naturalizada espontaneamente, tolerando a experiência da psicoterapia abrindo campo para a criatividade (WINNICOTT, 1947/2021; 1960a/1983). 16 às outras patologias de diagnóstico realizadas por exames de imagem, como é o caso do câncer de mama. Em caráter de comparação, o diagnóstico de câncer de mama apresentou o intervalo de tempo mediano de 53 dias no Nordeste, 55 no Norte, 58 no Centro-oeste, 61 no Sul e 65 no Sudeste (INCA, 2019). A problemática do longo período para o diagnóstico é ampla e complexa, indo além da mera similaridade com sintomas do ciclo menstrual. Podendo se referir a uma experiência profundamente subjetiva, atravessada por questões relacionadas a gênero, identidade feminina, maternidade e desejo , gerando consequências significativas, como a possível progressão da doença e a piora acentuada na qualidade de vida das mulheres afetadas (MAZUR BIALY, 2024; del PINO-SEDEÑO, 2024; LUNDE, 2024). Ainda no contexto brasileiro, a endometriose tem se consolidado como uma questão significativa de saúde pública. Segundo dados da Associação Nacional de Hospitais Privados (ANAHP), publicados pelo Estado de São Paulo (2020), a doença foi uma das principais causas de hospitalização feminina entre 2009 e 2013, totalizando 71.818 internações. A relevância desse quadro também foi evidenciada pela Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS), que divulgou que, em 2021, o Sistema Único de Saúde (SUS) realizou mais de 8 mil procedimentos hospitalares relacionados à endometriose (SAPS, 2022). Diante do impacto hospitalar expressivo da endometriose, tornou -se evidente a necessidade de políticas voltadas à saúde e qualidade de vida das mulheres afetadas. Em 13 de abril de 2022, o Governo Federal sancionou uma lei instituindo o Dia Nacional de Luta contra a Endometriose e a Semana Nacional de Educação Preventiva e de Enfrentamento à Endometriose, estabelecendo o dia 13 de março como marco para a disseminação de informações sobre a doença e a promoção de ações preventivas e terapêuticas (SAPS, 2022). No primeiro Dia Nacional de Luta contra a Endometriose, celebrado em 13 de março de 2023, o Ministério da Saúde (2023) divulgou, no Caderno de Saúde Sexual e Reprodutiva, dados alarmantes sobre a evolução das internações hospitalares. Comparando com os registros de 2019, que contabilizaram cerca de sete mil procedimentos no ano, observou-se um aumento para mais de dez mil internações hospitalares em 2022. Dados do SUS corroboram a gravidade do quadro, apontando que 70% das mulheres diagnosticadas convivem c om dor pélvica. A Secretaria de Saúde do Ceará reforça a complexidade do impacto da endometriose ao descrever as consequências para a vida das mulheres: Alguns pacientes têm dores tão intensas que chegam a ir para o hospital para medicação endovenosa. São afastadas do trabalho , enfrentam dificuldades na vida 17 sexual e, em quadros mais graves, necessitam de atendimento multiprofissional, incluindo psicólogos, assistentes sociais, cirurgiões e ginecologistas. (SESA, 2023 , grifos meus) Nos dados brasileiros acima apresentados , a endometriose é reconhecida como um problema relevante de saúde pública levando a impactos profundos na qualidade de vida das mulheres. Informações de órgãos como o SUS e secretarias estaduais de saúde citam o aumento dos atendimentos e a necessidade de cuidados multiprofissionais, além da realização de campanhas de conscientização para ampliar o reconhecimento da doença. No cenário internacional , uma análise preliminar da produção científica revela um crescente interesse na investigação da doença , embora o número de publicações sobre endometriose tenha revelado um crescimento importante das publicações desde 2013 . O interesse específico pelos impactos psicológicos permanece restrito, apontando uma lacuna importante na produção científica . Em abril de 2025, a Web of Science 4 apresentava 38.194 estudos com o termo “Endometriosis”5. No entanto, ao combinar com “Psychological”6, esse total despenca para 565, representando apenas 1,5 %. A queda na quantidade de estudos é ainda maior quando a pesquisa combina os termos de endometriose e psicanálise, “ Endometriosis AND Psychoanalysis”7, surgindo apenas 2 estudos. Tais números deixam claro um vazio investigativo sobre os impactos psíquicos da doença e suas abordagens na psicologia e na psicanálise. Uma das implicações desse resultado pode se dar ao financiamento de pesquisa para a endometriose, que é alarmantemente baixo, com apenas 0,038% do orçamento de saúde do NIH (National Institutes of Health 8) alocado para ela, apesar de afetar milhões de pessoas em todo 4 Segundo o portal da Biblioteca da Faculdade de Medicina da USP (2025), a Web of Science (Web da Ciência) é uma base de dados internacional amplamente reconhecida por indexar publicações científicas de alto impacto em diversas áreas do conheciment o. Uma base m ultidisciplinar que indexa somente os periódicos mais citados em suas respectivas áreas. É também um índice de citações, informando, para cada artigo, os documentos por ele citados e os documentos que o citaram. Possui hoje mais de 9.000 periódicos indexados. 5 Em português: “Endometriose”. 6 Em português: “Psicológico”. 7 Em português: “Endometriose E Psicanálise”, utilizando operadores booleanos padronizados. Neste caso, o operador lógico usado para combinar termos e refinar buscas foi “e”. 8 Segundo o National Institutes of Health (NIH, 2025) é a principal agência do governo dos Estados Unidos voltada ao financiamento e à condução de pesquisas científicas na área da saúde. Vinculado ao Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS), reúne 27 institutos e centros especializados em diferentes campos, como câncer, saúde mental e doenças infecciosas. Seu orçamento anual ultrapassa 40 bilhões de dólares e é destinado a pesquisas internas e a projetos financiados em instituições acadêmicas e científicas ao redor do mundo, conforme prioridades em saúde pública. 18 o mundo (ELLIS et al., 2022 ). A maioria dos estudos multidisciplinar de cunho psicológico focam na regulação dos sintomas emocionais por meio de estratégias, predominantemente, comportamentais, mas carece de investigações mais amplas que aprofundem a compreensão dos processos psíquicos envolvidos na experiência da doença (DONATTI et al., 2022). Além disso, observa-se uma predominância de pesquisas voltadas para abordagens comportamentais, com escassez de estudos que explorem outras perspectivas psicológicas que também podem ser capazes de contribuir na complexidade que é a relação entre a endome triose e o sofrimento psíquico (EVANS et al., 2019). Dessa forma, esta pesquisa se insere no esforço de ampliar a compreensão do sofrimento vivido por mulheres com endometriose, reconhecendo que, muitas vezes, a dor persiste mesmo após intervenções médicas convencionais. Ao articular os campos da medicina e da psicanálise, especialmente a partir das contribuições de Winnicott, busca -se evidenciar o valor da escuta analítica e da psicoterapia no cuidado à saúde da mulher. Ainda que classificada como uma doença ginecológica, a endometriose transborda os limites do corpo, revelando uma vivência psicossomática complexa que demanda abordagens sensíveis, integradas e comprometidas com a singularidade da experiência subjetiva. É nesse entrelaçamento entre corpo e psique que esta investigação se sustenta e propõe contribuir. Winnicott fez de perto a experiência da inadequação de se pensar a saúde e a doença em termos puramente organicistas. Ele parece ter sido, muito cedo, despertado para o fato de que a saúde, e mais do que a saúde, o sentir-se vivo, não pode resumir -se ao bom funcionamento dos órgãos e das funções, e que separar o físico do psíquico é um procedimento intelectualmente possível, mas altamente artificial (DIAS, 20 17, p. 41, grifos meus). Inspirada por essa concepção mais ampla de saúde, a presente pesquisa se apoia na teoria de Donald Woods Winnicott, cuja formação médica e atuação como psicanalista ofereceram uma escuta atenta ao corpo e à psique como dimensões indissociáveis da experiênc ia humana. Sua crítica ao olhar exclusivamente biológico sobre o adoecimento permite reconhecer que o sintoma corporal pode carregar uma dimensão simbólica e afetiva, que muitas vezes se expressa quando outras formas de comunicação falham (KHAN, 1971/2021). A compreensão de que o sofrimento pode se inscrever no corpo como um pedido de escuta e cuidado é o que sustenta a proposta deste estudo. A partir dessa perspectiva, busca-se acolher a endometriose não apenas como uma condição física, mas como uma manifes tação que envolve também aspectos emocionais e subjetivos profundos, que merecem atenção clínica e teórica. 19 Em um de seus primeiros textos, Winnicott (1931/2021) afirma que um médico com compreensão dos estudos da psicologia poderia identificar “causas subjacentes da doença”. Essa perspectiva permite uma abordagem que consider a a interação entre o paciente e o ambiente, favorecendo um enfrentamento da vida mais integrado e adaptado às limitações de cada fase do desenvolvimento. A concepção de unidade psique -soma, central no pensamento de D. W. Winnicott (1945/2021), fundamenta sua compreensão do desenvolvimento humano. Para o autor, não se trata apenas de considerar o funcionamento psíquico isoladamente, mas de reconhecer a indissociabilidade entre mente e corpo na constituição do self. Winnicott enfatiza que diversas manifestações somáticas podem ser interpretadas à luz do processo de amadurecimento emocional e das experiências relacionais precoces. Assim, a experiência de viver cada etapa do amadurecimento torna -se um fator essencial para a integração do ser (WINNICOTT, 1945/2021). Deste modo, após a realização de uma busca preliminar, a ausência de produções disponíveis que considerem a endometriose sob a ótica da teoria psique -soma de Winnicott enfatiza a necessidade de investigação ao sofrimento de mulheres com endometriose . A partir da psicanálise, que tem a premissa de priorizar a escuta do inconsciente, os atravessamentos simbólicos e a singularidade do sujeito podem ser uma ferramenta potente para a compreensão da complexidade do adoecimento , tornando-se essencial ampliar a gama de investigações e ofertar um conhecimento agregador por compreender o sofrimento a partir da relação mente - corpo (psique-soma). 1.2. JUSTIFICATIVA O sofrimento de quem passa, em média, sete anos enfrentando sintomas dolorosos e impactos cotidianos intensos não pode ser reduzido a tratamentos que não incluam o suporte emocional. Com o tempo, a dor pélvica crônica, tão frequentemente relatada por essas mulheres, se transforma em linguagem simbólica de um corpo adoecido que muitas vezes não foi reconhecido (DONATTI et al., 2022) . Apesar do crescimento significativo de pesquisas dedicadas à endometriose e às suas consequências psicossociais (BALLARD et al.,2006), existe uma escassez considerável de estudos que investiguem o sofrimento psíquico associado a essa condição sob uma perspectiva psicanalítica, com foco em processos inconscientes e simbólicos (Del PINO-SEDEÑO, 2024; DONATTI, 2022). 20 Este estudo é motivado pela necessidade de ampliar a compreensão sobre a interseção entre psicologia, psicanálise e endometriose, especialmente considerando as lacunas identificadas tanto na prática clínica quanto na literatura científica atual , como a f alta de protocolos estudados ou aplicados de natureza psicológica , poucos estudos de fundamentação na psicologia, estudos sem detalhamento de técnicas psicológicas utilizadas e sem comparação entre os diversos campos da psicologia (DONATTI et al., 2022; De GRAAFF et al., 2013). A presente pesquisa adota um delineamento de método misto, integrando abordagens quantitativa e qualitativa para compreender, de forma ampla e aprofundada, as contribuições da psicologia à vivência da endometriose. A partir de uma revisão de escopo e de um estudo de caso clínico, busca-se articular os achados da literatura científica com a escuta da experiência singular de uma paciente, favorecendo uma leitura integrada entre dor, subjetividade e cuidado terapêutico. A revisão de escopo foi adotada devido à sua capacidade única de mapear amplamente os campos emergentes da pesquisa científica , como as diferentes abordagens subjetivas da psicologia no conhecimento da endometriose , permitindo identificar padrões, tendências, lacunas conceituais e metodológicas (MUNN, et al., 2018). O estudo de caso clínico retrospectivo, por sua vez, baseia -se na metodologia da pesquisa-escuta, pela interpretação pela perspectiva winnicottiana. Tal método privilegia a elaboração contínua de significados a partir da experiência emocional vivida na relação analítica, destacando a importância da subjetividade da pesquisadora, que participa ativamente da construção do conhecimento, articulando teoria e clínica em um movimento interpretativo dinâmico e afetivo (MEZAN, 2006; NAFFAH NETO & CINTRA, 2019) . Nesse contexto, a psicanálise, ao privilegiar a escuta do inconsciente e a singularidade de cada sujeito, oferece um espaço ético e potente para a compreensão dessas experiências, ao ultrapassar a lógica biomédica, permite que a dor encontre expressão nas palavras e possa ser simbolicamente elaborada (KUPERMANN, 2009). O encontro entre a psicanálise e os impactos psíquicos das doenças ginecológicas constitui um campo fundamental de investigação clínica, no qual corpo e subjetividade se entrelaçam intensamente, frequentemente de forma silenciosa. Condições como a endometriose, a infertilidade e a dor pélvica crônica ultrapassam o corpo físico, repercutindo profundamente na vida psíquica e afetando humor, desejo, sexualidade e a qualidade das relações interpessoais. Essa abordagem metodológica singular permite investigar em profundidade o impacto psicológico da endometriose em uma paciente específica, destacando como a escuta analítica 21 pôde contribuir para a elaboração do sofrimento psíquico e da dor crônica da endometriose, temas ainda pouco explorados no campo psicanalítico (DALLAZEN et al., 2012; MEZAN, 2019). Assim como todo escrito psicanalítico, este trabalho traz consigo marcas pessoais da autora, funcionando como elaboração do encontro com o outro e expressão simbólica de um objeto interno, que ganha contorno e sentido por meio da escrita (MEZAN, 2019). Assim, esta pesquisa justifica -se pela relevância de fornecer uma compreensão mais integrada, crítica e abrangente sobre os impactos psicológicos e subjetivos da endometriose. Ao unir uma visão panorâmica proporcionada pela revisão de escopo com a profundidade teórico- clínica do estudo de caso psicanalítico, busca-se oferecer subsídios valiosos tanto para o campo acadêmico quanto para práticas clínicas inovadoras no acolhimento psicológico das mulheres afetadas pela doença. Dessa forma, contribui -se diretamente para o avanço do conhecimento científico e para a ampliação das possibilidades de intervenção e suporte emocional especializado, articulando de maneira singular a experiência subjetiva das pacientes com a escuta sensível e atenta proposta pela psicanálise. 1.3. PROBLEMA DE PESQUISA E PERCURSO ARGUMENTATIVO Na tentativa de explorar como a compreensão dos processos inconscientes pode ampliar o olhar sobre a endometriose, este estudo busca oferecer contribuições de abordagem psicanalíticas inéditas sobre os sentidos psíquicos relacionados à dor crônica, à identidade feminina, à relação com o corpo e ao sofrimento emocional associado à doença da endometriose. Com isso, propõe-se a preencher uma lacuna existente no campo da psicanálise, ao apresentar uma fundamentação teórica baseada em conceitos de Winnicott que podem auxiliar na compreensão e no manejo dos impactos psicológicos da endometriose. Ao promover o diálogo entre a ginecologia e a psicologia, esta pesquisa visa favorecer novas estratégias terapêuticas mais integradas e sensíveis à subjetividade da mulher. A questão central que orienta esta investigação é: como a psicologia e a psicanálise contribuem para a compreensão e o manejo dos impactos psicológicos da endometriose? A hipótese que apresento neste estudo é de que mulheres com endometriose e sofrimento psíquico associado à doença podem encontrar na psicoterapia psicanalítica um espaço para elaboração subjetiva do sofrimento, o que pode contribui r para a melhoria da qualidade de vida e o manejo da dor. A partir do estudo de caso, busca -se aprofundar a compreensão sobre o papel da psicanálise nesse contexto, contribuindo para o aumento de 22 possibilidades de abordagem psicológica para o manejo dos impactos emocionais da mulher com endometriose. Esta dissertação está organizada de forma a explorar o campo de intersecção entre a psicologia e a endometriose. Na introdução, são apresentados o contexto e a justificativa da pesquisa, seguidos pela formulação dos objetivos gerais e específicos. O primei ro capítulo é dedicado à fundamentação teórica, com a apresentação de dados fundamentais sobre a endometriose e os principais conceitos da psicanálise que embasam a proposta do estudo. A seção de metodologia descreve o delineamento de métodos mistos adotado, detalhando as duas etapas da pesquisa: a revisão de escopo da literatura científica e o estudo de caso clínico retrospectivo. Na sequência, são apresentados os resultados obtidos em cada etapa, permitindo a construção de uma análise integrada. Por fim, a dissertação se encerra com uma discussão sobre a importância da escuta psicanalítica no acolhimento de mulheres que vivenciam dor crônica e sofrimento emocional, buscando ampliar as possibilidades de cuidado no campo da saúde da mulher. 1.4. OBJETIVOS OBJETIVOS GERAIS Investigar as contribuições da psicologia para o manejo dos impactos psicológicos da endometriose, integrando achados teóricos e clínicos para ampliar a compreensão sobre essa intersecção. OBJETIVOS ESPECÍFICOS • Mapear as contribuições da psicologia para a endometriose em pesquisas científicas, analisando abordagens teóricas, intervenções e compreensões psicológicas. • Identificar lacunas e oportunidades na literatura científica e na prática clínica sobre o papel da psicologia no manejo da endometriose. • Explorar, a partir da psicanálise, o impacto psicológico da endometriose em uma paciente submetida a cirurgia durante o acompanhamento psicoterapêutico. 23 2. MATRIZES TEÓRICAS DE REFERÊNCIA 2.1. ENDOMETRIOSE: O QUADRO CLÍNICO, PREVALÊNCIA E DIAGNÓSTICO A endometriose é uma doença ginecológica de condição inflamatória crônica que acomete milhões de mulheres ao redor do mundo em idade reprodutiva . É caracterizada pela presença de tecido endometrial fora do útero desencadeando quadros inflamatórios e sintomas debilitantes, como dor pélvica crônica, dismenorreia e dispareunia (OMS, 2023). A estimativa atual é de que aproximadamente 8 a 15% das mulheres em idade reprodutiva apresent am endometriose e a complexidade da doença resulta em um atraso significativo no diagnóstico, que pode levar anos (MAZUR BIALY, 2024; FACCHIN, 2021; PEHLIVAN, 2024). Clinicamente, na endometriose, as células endometriais podem ser observadas na região pélvica, incluindo os ovários, ligamentos, peritônio, intestinos, bexiga e linfonodos, podendo até mesmo ser encontrado nos pulmões, diafragma ou pericárdio (MAZUR BIALY, 2024; LUNDE, 2024). Mesmo que seja uma doença descrita e com grandes conhecimentos alcançados, a etiologia da doença não segue da mesma maneira. Ainda que o sintoma mais prevalente nas mulheres sintomáticas que possuem endometriose seja a dor pélvica crôn ica, Davenport (2024) ressalta que esse sintoma não é exclusivo da endometriose e precisa ser bem conhecido e avaliado por quem ouve a queixa. A endometriose apresenta estudos complexos e inconclusivos a respeito da etiologia. Conforme aponta Donatti et al. (2022), há teorias causais que buscam explicar o quadro da endometriose e a teoria que é mais usada nos estudos recentes é que hormônios relacionados ao ciclo menstrual sejam uma das motivações possíveis para o surgimento dos focos de endometriose, o que acaba gerando prevalência de casos na população em idade reprodutiva, mas não sendo a idade uma característica exclusiva da doença. Zondervan, et al (2020) e Lamceva et al. (2023) apresenta as três principais teorias da etiologia da doença. A primeira é sobre a menstruação retrógrada, que é o refluxo menstrual de células endometriais, associada a ciclos curtos . A segunda é sobre a metaplasia, sugerida nos raros casos de mulheres com defeitos no ducto mülleriano; nessa hipótese esse defeito anatômico provocaria a transformação celular para endométrios. Por último, a metástase linfática e vascular, que seria o transporte de células endometriais através dos vasos sanguíneos. Para tanto, a Organização Mundial da Saúde (OMS) (2023) reforça o quanto essas informações ainda não são precisas e que são necessários mais estudos no tema . Assim, como 24 reconhece a atual dificuldade diagnóstica. Um estudo de campo feito por Ballard et al (2006) buscou entender as razões que levariam ao atraso no diagnóstico. Esse estudo identificou uma variação de tempo de 1 mês a 22 anos para o diagnóstico e constatou que muitas mulheres desenvolvem estratégias para lidar com a dor sozinhas, o que inclui evitar atividades sociais, passar tempo na cama e, às vezes, recorrer a analgésicos em excesso. Durante o tempo de percurso rumo ao diagnóstico da endometriose, muitas pacientes enfrentam impactos profundos na funcionalidade diária, incluindo limitações nas atividades de vida diária (AVD ’s), na esfera profissional e nos relacionamentos interpessoais. Quando as mulheres acessam o diagnóstico e podem, finalmente, ser tratadas por médicos especializados, enfrentam desafios que podem ser irreparáveis, como planejamento familiar modificado pelo tempo, condição econômica impactada e inserção no mercado de t rabalho prejudicada por eventuais ausências de saúde (FACCHIN et al., 2015). Os fatores principais para buscar por essas estratégias foram sobre a normalização da dor pelos médicos de família, a busca por alívio temporário dos sintomas com o uso de supressores hormonais e a falta de investigações específicas para a endometriose. O estudo estatístico conduzido por Shafrir et al. (2018) também indica um importante atraso no diagnóstico da endometriose que pode levar ao aumento dos riscos sintomáticos, os quais desempenham um papel crucial na manifestação e na gravidade dos sintomas relacionados à condição. Os principais tratamentos atuais são de intervenções cirúrgicas e farmacológicas que visam melhorar a qualidade de vida e fertilidade , podendo auxiliar no controle da dor. Porém um dado importante encontrado em Szypłowska , et al (2023) é de que as cirurgias repetitivas impactam negativamente na saúde mental e psicológica das pacientes. Nesse sentido, é prudente a afirmação da OMS (2023) sobre os tratamentos também precisa rem ser melhor explorados . Apontando também a importância da escuta ativa e clara comunicação com a paciente que sofre de sintoma de dor para que um plano singular possa ser feito. Sendo assim, fica evidente que a paciente diagnosticada endometriose não só enfrenta a patologia e o quadro de dor, mas também está sujeita a interferências emocionais, hormonais e outras influências físicas e ambientais. Embora seja uma condição orgânica, seu impacto não se restringe ao plano físico , a endometriose afeta diretamente a saúde mental, a sexualidade, os vínculos afetivos e a identidade das mulheres que convivem com ela. O sintoma predominante da endometriose é a dor, que pode ser nociceptiva (quando os tecidos inflamados ativam os nocicept ores9), 9 Nociceptores são terminações nervosas responsáveis pela detecção e transmissão dos estímulos dolorosos (DICIONÁRIO DE TERMOS MÉDICOS, 2025). 25 inflamatória e/ou neuropática 10, sendo que a dor pélvica crônica é um dos sintomas de dor significativos associado à endometriose, estando presente em cerca de 80% das pacientes com a doença (MAZUR BIALY, 2024; del PINO-SEDEÑO, 2024; LUNDE, 2024). A dor pélvica crônica é um dos tipos de dores relatados pelas pacientes com endometriose e esse sintoma pode ocorrer em outras condições ginecológicas que não sejam a endometriose. Pehlivan (2024) aponta que há a ocorrência de dor pélvica crônica na síndro me do ovário policístico (SOP) e a vulvodínia (dor crônica na região da vulva). Como também pode estar presente na dispareunia (dor durante a relação sexual), síndrome da bexiga dolorosa (cistite intersticial) e síndrome da dor pélvica miofascial (FACCHIN, 2021). Quando a dor está associada a questões ginecológicas, é necessário um cuidado ainda mais abrangente e multifacetado, uma vez que podem surgir atravessamentos transculturais e sociais que levam ao processo de “dor em silêncio”. Esse fenômeno pode favorecer a vivência da dor pela negação, resultando em pensamentos negativos exacerbados em relação à dor e sintomas depressivos (ZONDERVAN, et al, 2020) , podendo interferir inclusive no processo de diagnóstico. Hogg e Vyas (2015) descrevem sobre a longa história de invisibilização da dor feminina e desconhecimento dos sintomas de dor pélvica crônica, revelando possíveis lacunas no conhecimento médico, mas também a naturalização da vivência corporal dolorosa de mulheres e banalização da dor menstrual. Mengarda et al. (2008) e Silva et al. (2021) também entendem que ainda há certo nível de desconhecimento sobre a doença, tanto por parte da sociedade quanto dos profissionais de saúde, corroborando com a ideia de desv alorização da queixa das mulheres, reforçando um discurso que naturaliza a dor e dificulta o reconhecimento da doença e da gravidade da condição. Ainda que na endometriose haja a prevalência da dor pélvica , acima detalhada , os sintomas podem variar bastante, desde a ausência de sintomas até a presença de menstruação dolorosa (dismenorreia), sangramento intermenstrual, infertilidade 11, problemas urinários (disúria), relações sexuais dolorosas (dispareunia), evacuações dolorosas (disquezia), diarreia, dor abdominal não menstrual, dor pélvica, fadiga, distúrbios do sono, ansiedade, depressão, produtividade diminuída, disfunção sexual, dor de cabeça, dor lombar e problemas 10 Dor neuropática é uma condição na qual há sensação de dor de difícil localização, frequentemente descrita como queimação, cansaço ou câimbras (DICIONÁRIO DE TERMOS MÉDICOS, 2025). 11 “A infertilidade é uma doença do sistema reprodutivo masculino ou feminino definida pela incapacidade de engravidar após 12 meses ou mais de relações sexuais regulares desprotegidas” (ORGANIZAÇÃO PAN - AMERICANA DA SAÚDE, 2023). 26 gastrointestinais (MAZUR BIALY, 2024; del PINO -SEDEÑO, 2024; FACCHIN, 2021). Todos esses sintomas apresentados na endometriose possuem alto potencial de afetar a qualidade de vida e a saúde emocional das mulheres que vivem com essa condição (del PINO- SEDEÑO, 2024; FACCHIN, 2021). Desses sintomas, será dado o foco aos impactos psicológicos e emocional 2.2. IMPACTOS PSICOLÓGICOS E EMOCIONAIS A endometriose impacta profundamente a qualidade de vida, influenciando aspectos emocionais, sociais e laborais. As mulheres acometidas pela doença podem vivenciar dores que interferem no desejo, na intimidade, nos vínculos e na própria relação com o feminino. Pesquisas recentes apontam uma forte associação entre essa condição e o aumento de quadros depressivos, ansiosos e de disfunções sexuais (ZIPPL et al., 2023; SZYPLOWSKA et al., 2023; RAMOS et al., 2024). Conforme percebido na sistematização feita por Szypłowska et al. (2023), é evidente que a dor pélvica crônica e os impactos psicológicos da endometriose constituem um problema complexo e pouco explorado. Dos estudos avaliados nesta revisão, por conta da baixa qualidade de vida, pode-se identificar que há uma relação intrincada entre a endometriose e a saúde mental, conferindo importância ao aprofundamento desse debate. A dor diminui a qualidade de vida das pacientes com endometriose em maior proporção do que aquelas com outras condições ginecológicas benignas, concluindo que “quanto mais intensa a dor, maior a ocorrência de sintomas afetivos e pior a qualidade de vida” (SZYPLOWSKA, et al., 2023 , p. 8). O cuidado com a qualidade de vida da mulher com endometriose pode ser um dos elementos centrais do atendimento dessas pacientes, cuidando dos impactos psicossociais e financeiros relevantes. Entre os efeitos do impacto na qualidade de vida, os mais comuns estão o absenteísmo em atividades profissionais ou acadêmicas, hospitalizações recorrentes devido à dor intensa, procedimentos cirúrgicos e a necessidade constante de exames e acompanhamentos médicos (Mengarda et al., 2008). Nesse sentido pensamos nos tratamentos que são ofertados para essa população. O principal objetivo dos tratamentos para endometriose é de controle dos sintomas, pois não há cura definitiva para a doença (DAVENPORT, 2024). As opções de tratamento são gerenciadas de acordo com os sintomas individuais de cada paciente, à gravidade da dor e aos objetivos reprodutivos da mulher, como de planejamento familiar (LUNDE, 2024). 27 Frequentemente é realizado o tratamento por terapia hormonal, opção de primeira linha considerada segura para aliviar a dor pélvica em mulheres com endometriose, pois pode ajudar a reduzir a dor e desacelerar o crescimento do tecido endometrial ao interferir na produção de estrogênio. Além disso, analgésicos e anti -inflamatórios podem ser utilizados para controlar a dor associada à endometriose. Em casos mais complexos é avaliado o tratamento cirúrgico (LUNDE, 2024; DONATTI et al., 2022). Muitos destes tratamentos possuem como escala de avaliação de eficácia e efetiv idade a melhora de sintomas de qualidade de vida e aspectos psicológicos. Nesse sentido, é importante notar que o tratamento da endometriose precisa ir além do manejo médico e cirúrgico, incluindo um suporte multidisciplinar. Existe uma variedade de métodos não médicos que já são utilizados no tratamento dos sintomas associados à endometriose, que possuem como objetivo principal o alívio da dor e a melhora da função do assoalho pélvico, como é o caso de encaminhamento a fisiote rapia, atividade física (exercícios, treinamento aeróbico, yoga), terapia manual, acupuntura e agentes eletrofísicos (como ondas TENS), dietas que busquem diminuir os fatores inflamatórios e yoga (MAZUR BIALY, 2024). Além disso, também há tratamentos psicológicos validados para melhorar a saúde mental e a qualidade de vida dessas mulheres . Dentre eles, há intervenções psicológicas já testadas com essa população associadas a relaxamento muscular progressivo (RMP), atenção plena (mindfulness), psicoterapia e terapia cognitivo-comportamental (TCC). Esses tratamentos citados têm sido estudados cada vez mais e têm demonstrado potencial na melhora da qualidade de vida e no alívio dos sintomas clínicos como na redução da dor, ansiedade e depressão, e na melhora da qualidade de vida (del PINO -SEDEÑO, 2024; DONATTI et al. , 2022). A intervenção psicológica clínica mais pesquisada para endometriose é o uso das técnicas da TCC, que visa m modificar pensamentos e comportamentos disfuncionais e promover re spostas adaptativas (del PINO-SEDEÑO, 2024). Embora a TCC e outras intervenções mencionadas já tenham demonstrado eficácia significativa na literatura atual, o sofrimento associado à endometriose também pode envolver aspectos inconscientes e simbólicos. Nesse sentido, abre-se espaço para explorar contribuições adicionais a partir da psicanálise, que historicamente se dedica a compreender processos subjetivos mais profundos e inconscientes, especialmente na articulação entre mente, corpo e experiências emocionais. Ao incorporar essa perspectiva psicanalítica, torn a-se possível oferecer às mulheres com endometriose mais uma compreensão integrada e sensível da vivência da dor, ampliando assim as possibilidades de acolhimento e intervenção terapêutica no campo. 28 2.3. MARCO TEÓRICO PSICANALÍTICO 2.3.1. TEORIA PSIQUE-SOMA EM WINNICOTT Considerando que este estudo busca dialogar com profissionais de diferentes áreas do conhecimento e, sobretudo, contribuir para que mulheres com endometriose possam ter acesso a novos olhares terapêuticos e alternativas de cuidado , reconheço a importância de situar o referencial winnicottiano dentro da tradição psicanalítica. Tal contextualização não apenas sustenta a legitimidade teórica da abordagem adotada, como também permite ampliar a compreensão do sofrimento psíquico e corporal em sua dimensão relaci onal e intersubjetiva. Não se trata de reconstruir todos os detalhes dessa filiação teórica 12, mas de destacar alguns pontos que considero fundamentais para a compreensão do caminho que será trilhado ao longo deste trabalho. Sigmund Freud (1856 -1939) morou durante a juventude em Viena com sua família . Poliglota e interessado pelos saberes humanos, formou-se em Medicina aos 25 anos, dedicando- se à pesquisa e à prática clínica da neurologia (ZIMERMAN, 2014). Seu caminho profissional se transportou para os campos da psicologia e da mente após conhecer Josef Breuer (1842 - 1925), quando se deparou com questões clínicas que iam além dos limites da lógica biomédica e demandam uma abordagem mais sensível ao sofrimento psíquico (VOLICH, 2016). Ao atender casos de pacientes histéricas , quadro em que os sintomas físicos não apresentavam causa orgânica identificável, Freud voltou -se à investigação dos conflitos psíquicos subjacentes, desbravando um novo campo de escuta e compreensão do sofrimento humano (VOLICH, 2016). Entre 18 85 e 1886, Freud trabalhou, em Paris com Jean -Martin Charcot, renomado neurologista francês que já estudava as manifestações da histeria13 desde o 12 Destaco aqui o trabalho de longos anos do Professor Dr. Leopoldo Fulgêncio (IP -USP), cuja contribuição tem sido fundamental para o aprofundamento do pensamento winnicottiano no Brasil. Seu livro Winnicott & companhia: Winnicott e Freud (2022) consolida parte de um percurso acadêmico minucioso, dedicado à análise da obra de Winnicott e à sua inserção na tradição psicanalítica. Além dessa obra, Fulgêncio desenvolve reflexões em outros textos que ampliam o entendimento sobre as especificid ades do autor, permitindo situar Winnicott não apenas em relação à psicanálise freudiana, mas também como um pensador singular no campo dos cuidados com o ser, do amadurecimento emocional e da constituição do self. Para além de sua contribuição, também reconheço a relevância de outros autores brasileiros que têm me auxiliado na leitura de Winnicott no contexto da nossa sociedade: destaco, especialmente, os trabalhos de Zeljko Loparic, Elsa Oliveira Dias e Alfredo Naf fah Neto, cujas interpretações e desenvolvimentos teóricos enriquecem a interlocução com a obra winnicottiana em solo brasileiro. 13 Pereira (1999) O autor apresenta o percurso dos estudos de Charcot. Uma das grandes contribuições é de que a histeria não era uma simulação dos pacientes e m si, mas sim uma manifestação incontrolável. Também reforça a ideia de que a hipnose estava inteiramente associada aos pacientes com diagn óstico de histeria. 29 ano de 1870 (PEREIRA, 1999; ZIMERMAN, 2014). Essa experiência marcou a transição de Freud da ciência física para a psicologia (FREUD, 1983/1996). Com Charcot, Freud aprofundou seus conhecimentos sobre hipnose e sobre as manifestações clínicas da histeria, sendo determinante para a formulação posterior dos conceitos freudianos sobre o inconsciente14 e para a criação da psicanálise (ZIMERMAN, 2014). Essa mudança profissional realizada por Freud ampliou o escopo tradicional das ciências naturais ao enfatizar a relevância da escuta do sofrimento subjetivo. Como salienta Rubens Marcelo Volich (2016) no capítulo "A revolução freudiana" de seu livro Psicossomática: A obra freudiana marcou de forma indelével a evoluç ão das concepções acerca das relações entre o psíquico e o somático. Percebemos no próprio percurso de Freu d a maneira como suas inquietações pessoais e os desafios encontrados durante sua formação e ao longo de sua prática clínica foram constituindo um corpo teórico clínico que sistematicamente propõe e reformula modelos para a compreensão de tais relações. (p. 75, grifos meus) Nesse contexto, Freud inaugurou um novo campo de saber clínico, que possibilitou compreender o adoecimento como expressão simbólica de tensões intrapsíquicas. Essa virada teórica permitiu a elaboração de um modelo de aparelho e abriu caminhos decisivos para a compreensão dos sonhos, da sexualidade e das pulsões (VOLICH, 2016). Com isso , Freud estruturou a psicanálise como um método clínico de tratamento, como explica Fulgêncio (2022, p. 12), “o método de tratamento consiste, grosso modo, em trazer para a consciência do paciente conteúdos inconscientes que estariam na origem de suas perturbações neuróticas”. Do método freudiano, o acesso ao inconsciente segue um percurso técnico fundamental entre as técnicas de associação livre 15, interpretação e análise da transferência. A eficácia 14 No artigo publicado em 1900, intitulado A Interpretação dos Sonhos , Freud apresenta a primeira tópica do aparelho psíquico, na qual propõe a existência de três instâncias: o inconsciente, o pré -consciente e o consciente. Embora obras anteriores, como Estudos sobre a histeria (1893-1895), já tivessem delineado os contornos iniciais de sua teoria, é nesse momento que Freud aprofunda a compreensão dos conflitos internos, frequentemente inacessíveis à consciência devido à ação das defesas psíquicas. Esses conteúdos, no entanto, podem emergir em formas substitutivas e simbólicas, como nos sonhos, nos chistes e nos atos falhos – manifestações que revelam as brechas nas barreiras defensivas do eu (VOLICH, 2016). 15 Freud define a associação livre como a regra fundamental da psicanálise no texto Sobre o mecanismo psíquico dos fenômenos histéricos , publicado em 1 898 (1996) . Trata -se de um dispositivo clínico no qual o paciente é orientado a falar livremente, dizendo tudo o que lhe vier à mente, sem censura ou julgamento. A proposta consiste em observar e expressar pensamentos, lembranças, imagens ou ideias que surjam ao longo da sessão, ainda que pareçam desconexos, irrelevantes ou incômodos. Espera -se que o paciente se comprometa (de forma intencional) com uma postura de honestidade (livremente) consigo mesmo e com o analista, suspendendo qualquer tentativa 30 dessas ferramentas repousa no princípio do determinismo psíquico , onde o s fenômenos psíquicos não são aleatórios, eles seguem uma lógica interna que pode ser investigada no campo de estudo do mundo interno (FULGÊNCIO, 2022; ZIMERMAN, 2014). A partir desse referencial, Leopoldo Fulgêncio (2018) propõe um estudo cuidadoso sobre como os fundamentos clássicos da teoria freudiana são retomados, adaptados e transformados na obra de Winnicott. Na análise realizada por Fulgêncio, destaca a permanência adaptada de conceitos fundamentais como a centralidade do inconsciente, a escuta das formações do desejo e a importância da transferência para Winnicott. Essa adaptação ocorre no contexto de ressignificar esses elementos a partir da compreensão do amadurecimento emocional, perspectiva em que o ambi ente, especialmente nos primeiros momentos da vida, passa a ter um papel essencial na formação do ser . Como exemplo a concepção de inconsciente para além d a repressão e conflito libidinal e se aproximando mais no desenvolvimento do self (ALMEIDA, 2023). Com isso, Winnicott (1961/2021) redefine a psicanálise como um campo aplicado, sustentado por um saber que se implica na experiência humana , sobretudo na experiência de ser. Nesse sentido, destaco as palavras do autor: Primeiro, você precisa ter uma ideia do esquema geral do desenvolvimento emocional do ser humano. Depois, precisa conhecer tensões inerentes à vida e as formas de lidar com essas tensões. E aí precisa conhecer o colapso das defesas normais e a instalação da segunda e da terceira linha de defesa, isto é, a organização da doença como um modo de dar continuidade à vida após o colapso das defesas comuns . Os instintos subjazem às defesas, e são funções corporais que operam orgasticamente. [...] Em outras palavras, a psicanálise influenciou profundamente nosso modo de considerar a vida, e muito mais ainda virá dela em relação ao estudo da sociedade e das pessoas comuns. (WINNICOTT, 1961/2021, p. 14, grifos meus) A psicanálise winnicottiana não se restringe à interpretação de conteúdos inconscientes nem somente à eliminação do sofrimento psíquico , trata-se de uma ampliação do pensamento freudiano, que coloca em destaque a importância do processo de amadurecimento emocional e da integração do self como condições para que a vida seja vivida como algo real (FULGÊNCIO, 2022). de filtragem racional ou moral do conteúdo que emerge, mesmo que, à primeira vista, ele pareça insignificante ou inadequado (FINK, 2017; ZIMERMAN, 2014; FREUD, 1898/1996). 31 [...] não é possível dizer que a psicanálise de Winnicott esteja no mesmo quadro epistemológico e metodológico que a de Freud, ainda que tenha sido construída a partir do método psicanalítico fundado por Freud. Nesse sentido, talvez seja necessário afirmar que Winnicott é freudiano para além de Freud. (FULGÊNCIO, 2022, n.p.) À guisa de uma melhor compreensão da clínica psicanalítica, Volich (2016) apresenta- a como uma forma de escuta, leitura e interpretação dos sentidos que atravessam o indivíduo , inclusive em relação ao corpo. Trata -se de uma prática que reconhece que o indivíduo cria representações imaginárias do próprio corpo como construções simbólicas que não se limitam à anatomia objetiva, mas que fazem parte de sua experiência subjetiva. Quando aproximando do objetivo deste estudo, de analisar a integração psique soma, cria-se a necessidade de explicar o campo da psicossomática psicanalítica de orientação freudiana16. Deste modo, a tradição deste estudo baseia -se na representação do corpo como uma atividade sensorial e não verbal que, desde os primórdios da vida, registra as vivências do sujeito. Essas inscrições iniciais vão se entrelaçando, aos poucos, a estados afetivos como dor, prazer, satisfação e amor, conformando em um corpo simbolicamente constituído a partir da relação com os primeiros objetos 17, ou seja, desde os primeiros momentos já há uma organização que articula o somático e o psíquico em torno das relações de objetos18 (VOLICH, 2016). Winnicott (1967/2021), por sua vez, propõe uma etapa ainda mais primordial do desenvolvimento antes mesmo do estabelecimento das relações de objeto, etapa em que o 16 Santos (2019) apresenta um percurso interessante desde Marty até Winnicott. No texto é explicada a condição diferenciada das pessoas que possuem alguma viv ência somática e o quanto essa condição pode impacta r no desenvolvimento, aproximando de Winnicott sobre a capacidade de personalizar para integrar a vivência somática enquanto própria. 17 Na psicanálise freudiana, o objeto é, em um primeiro momento, aquilo que satisfaz a pulsão . Um meio externo e contingente que serve à realização de uma necessidade interna. No entanto, o texto de Coelho Jr. (2001) aponta que, em algumas passagens da obra de Freud, há indícios de que o objeto também participa da constituição do sujeito. Essa perspectiva abre caminho para a compreensão de que o objeto pode ser estruturante do psiquismo, ideia que se tornará central nas teorias das relações objetais. 18 Sobre as relações de objeto em psicanálise, o termo é melhor explicado por Fulgêncio (2022), referido ao objeto libidinal da pulsão de Freud: “No entanto, tomar a relação humana como uma relação com um objeto, tomar o outro como um objeto, é uma metáfora um tanto quanto desajeitada, pois quando alguém nos toma como se fôssemos um objeto ou quando o outro é, para nós, um objeto, parece que já nos distanciamos das relações propriamente humanas; e ninguém se sente muito confortável nessa objetificação. Pode -se dizer que este é um modo de falar conceitual que se mostrou extremamente útil no campo da ciência psicanalítica e que é necessário entender a expressão “relações de objeto” considerando-se os seus significados e referentes no contexto semântico- teórico da psicanálise” (p. 109). 32 chamado “corpo biológico” ainda não foi reconhecido como um “corpo humano” pelo bebê. Nesse estágio inicial, a distinção entre o eu e o ambiente ainda não se delineou, e a experiência corporal permanece fusionada ao meio externo , principalmente ao cuidador primário , sem a separação entre dentro e fora que marcará, mais adiante, a constituição do self (ALMEIDA, 2023). As vivências do corpo como próprio só podem tornar-se possíveis a partir de experiências suficientemente boas com o ambiente. É nesse contexto de cuidado e sustentação (o holding, que será melhor explicado mais adiante) que o bebê começa a elaborar, de forma imaginativa, suas funções corporais, inaugurando uma relação subjetiva com o próprio corpo (NAFFAH NETO, 2017). Em sua obra Natureza humana (1971/2024), Winnicott apresenta conceitos fundamentais para a compreensão do psique-soma, aprofundando a ideia de que, embora o corpo biológico já exista ao nascer, as delimitações entre o externo e o interno só se constituem por meio das experiências vividas por meio do um ambiente suficientemente bom19. É na repetição de vivências de cuidados básicos que o bebê começa a experimentar pequenas integrações psíquicas e somáticas. Esse processo gradual permite que ele amadureça e, finalmente, possa se reconhecer como alguém distinto do meio. Esse processo abrange desde experiências elementares, como respirar, digerir, evacuar e sentir dor, até formas mais sofisticadas de vivência corporal, culminando na elaboração e integração dessas experiências (WINNICOTT, 1962/1983). Psique e soma não devem ser distinguidos um do outro, exceto quanto à posição a partir de onde olhamos. É possível olhar para o corpo em desenvolvimento ou para a psique em desenvolvimento. Suponho que a palavra psique, aqui, significa elaborações imaginativas das partes, sentimentos e funções somátic as, ou seja, da vivacidade física. (WINNICOTT, 1949/2021, p. 410, grifos meus) Nessa direção, o termo “realidade oceânica”, utilizado por Naffah Neto (2017), ilustra poeticamente os estágios iniciais da vida psíquica segundo a perspectiva winnicottiana. 19 Cabe aqui um adendo: para Winnicott, é somente por meio de um ambiente suficientemente bom que o bebê pode, pouco a pouco, experimentar a vida. Quando o cuidado oferecido é acolhedor e estável, a experiência pode ser assimilada de forma criativa, com o corpo como instrumento de simbolização. Contudo, diante de um ambiente hostil ou falho, aquilo que poderia ser vivido como experiência torna -se reação. Desse modo, a elaboração imaginativa das vivências corporais cede lugar a mecanismos defensivos que visam proteger o self de novas ameaças. É nesse contexto que Winnicott (1949/2021) descreve a emergência de uma “hipertrofia intelectual” (split of intellect), fenômeno em que o funcionamento mental se diferencia da experiência emocional e corporal, comprometendo a integração psíquica. 33 Interpreto: assim como no oceano não se distinguem claramente os limites continentais, o bebê recém-nascido ainda não diferencia o s limites do que é “dentro” do que é “fora”. O meio que envolve o corpo biológico não é, para Winnicott, um objeto separado, mas uma extensão de si mesmo. Para que ocorra a compreensão de si mesmo diferenciando -se da externalidade, é necessário o processo de integração. Ou seja: [...] é necessário que passem pela elaboração imaginativa das funções corporais. É também essa função que criará, paulatinamente, a sexualidade infantil, primeiramente dando sentido humano a movimentos puramente fisiológicos e transformando -os em busca de prazer ou de descarga agressiva. (NAFFAH NETO, 2017, p. 142) A esse ponto de desenvolvimento, Winnicott (1945/2021) chamou de personalização o sentimento de estar dentro do próprio corpo. Esse sentimento abre caminho para a constituição da unidade psique -soma, um conceito central na teoria winnicottiana, que une a vivência corporal às primeiras organizações psíquicas construídas a partir da relação com o ambiente , conceito a que este trabalho se dedica. 2.3.2. ESTAR EM SI MESMO Eu sou um corpo Um ser Um corpo só Tem cor, tem corte E a história do meu lugar (LUNA, 2017). A expressão “um corpo só” evoca a ideia de que, muitas vezes, nos encontramos em pedaços, e que conquistar essa unidade constitui uma verdadeira construção subjetiva. No referencial adotado neste trabalho, ser “um só” refere-se à conquista da unidade entre corpo e psique, compreendida por Winnicott (1967/2021) como a própria constituição do “ser”. Segundo Winnicott (1945/2021), esse processo se realiza por meio de experiências repetidas que favorecem a integração e a personalização. O autor aponta três etapas fundamentais do amadurecimento emocional: 1) integração no tempo e no espaço ; 2) personalização; e 3) realização 34 Nos estágios iniciais da vida, especialmente na fase de dependência absoluta20, o bebê ainda não possui uma unidade psique -soma estabelecida. Cada encontro com o ambiente cuidador que acolhe suas necessidades fisiológicas, como ser alimentado ao sentir fome, possibilita experiências de integração. Como salienta Almeida (2023, p. 79), “a mãe será responsável por apresentar o mundo ao bebê em pequenas doses, sustentando o seu sentimento de onipotência inicial (criatividade primária), no qual estará presente uma sensação temporária de ilusão”. A repetição dessas experiências corporais de cuidado e reconhecimento sustenta, aos poucos, a construção de uma vivência coesa entre corpo e mente (WINNICOTT, 1952/2021). Em decorrência disso, o conceito de elaboração imaginativa das funções corporais assume papel central no pensamento do psicanalista britânico. Como aponta Naffah Neto (2017), é por meio da elaboração imaginativa que o bebê gradualmente se diferencia das sensações de saciedade fisiológica daquelas associadas ao prazer, formando memórias corporais que se tornarão parte de sua história de vida. Explica: [...] a elaboração imaginativa das funções corporais começa a dar um sentido psíquico às sensações fisiológicas geradas pela mamada (e que são prenunciadas pela presença do instinto), e o bebê vem a distinguir, gradativamente, sensações de pura saciedade fisiológica de sensações de prazer. É somente a partir desse sentido dado às funções corporais pela elaboração imaginativa que as experiências do bebê podem começar a ser armazenadas como memória, vindo a formar gradativamente uma história de vida. (p. 56, grifos meus) Dias (2017), em concordância com a explicação desse conceito, explica que “a primeira tarefa da psique é a elaboração imaginativa das funções corpóreas ” (p. 87), e é nesse processo que o corpo do bebê pode ser vivido como um corpo vivo: aquele que respira, mama, se move, chora, busca consolo, é acolhido e tocado. Tais experiências, no início, são todas mediadas pelo corpo e são progressivamente personalizadas pela atividade psíquica. Essa vivência do corpo como um território próprio é a abertura do processo de personalização, o fluxo que evolui da integração para a conquista do sentimento de estar dentro 20 Fulgêncio e Humberg (2023) sistematiza as fases do desenvolvimento que preparam o sujeito para a vivência dos fenômenos transicionais, a partir da perspectiva de Winnicott. Esses fenômenos emergem por volta do sexto mês de vida, quando o indivíduo já percorreu três estágios do amadurecimento emocional: a dependência absoluta (do nascimento até aproximadamente o quarto mês), a dependência relativa (do quarto mês até cerca de um ano e meio) e a transição rumo à independência, também chamada de independência relativa (que se est ende ao longo do restante da vida). Almeida (2023) reforça que as fases de desenvolvimento da dependência não dizem a fragilidade e suscetibilidade ao ambiente, mas sim sobre o nível de maturidade do indivíduo no reconhecimento totalitário da vida. 35 do próprio corpo . Esse movimento implica um trabalho psíquico silencioso e repetitivo que transforma a vivacidade física em corpo subjetivamente habitado (WINNICOTT, 1945/2021). Em definição, a personalização é um processo de estruturação espacial do psique - soma, no qual o sujeito conquista um sentimento de totalidade e unidade. Trata-se do momento em que ele passa a viver dentro de seu próprio corpo, em continuidade com sua existência. Ou seja, estamos diante de uma perspectiva ontológica do sujeito, que é a ideia de uma tendência inata à integração e ao amadurecimento, o que marca a continuidade de ser desde os primórdios da vida psíquica (NAFFAH NETO, 2017; DIAS, 2017). Pois bem, para que a integração e a personalização ocorram de forma satisfatória, é indispensável que o ambiente ofereça condições adequadas e adaptadas às necessidades do bebê. Winnicott (1960c/1983) descreve essas condições como holding (sustentação) e handling (manejo), que são práticas do cuidado materno que favorecem o processo de alocação da psique no corpo . Naffah Neto (2017) destaca que o holding exerce duas funções fundamentais no processo de amadurecimento psíquico: Talvez a forma mais completa para se definir holding seja descrevendo a mãe como um ego auxiliar do bebê, posta a serviço da sua sustentação no tempo e no espaço , durante um longo período de tempo em que o bebe vive fundido ao meio ambiente, tendo uma identidade totalmente evanescente e fugidia e dependendo desse cuidado materno, como forma de manter minimamente uma continuidade de ser; a mãe como elo, manutenção e sustentação de um conjunto de exper iências fragmentárias e dispersas. (p. 91, grifos meus) Deste modo, p ara concluir este percurso sobre a noção de personalização e os movimentos de integração entre psique e soma, gostaria de enfatizar que estamos lidando com um processo contínuo, e não com um evento pontual. É um caminho que se desdobra ao longo do desenvolvimento, exigindo condições ambientais suficientemente boas para que o sujeito possa, progressivamente, habitar seu próprio corpo e sustentar um sentimento de existência integrado. Estar em si mesmo é constituído no cotidiano dos cuidados corporais e das experiências repetidas, esse percurso se constrói nos pequenos lapsos de integração. É nesse enraizamento sutil, tecido por cuidados primários sensíveis, que a psique encontra m orada no soma, consolidando a vivência de uma unidade psicossomática plena (WINNICOTT, 1945/2021). 36 A integração, em seus diversos aspectos (no tempo, no espaço, na associação psique- soma, da personalidade etc.), não está, no entanto, garantida por essa tendência, ou seja, há uma série de fatores que podem contribuir ou atrapalhar seu funcionamento. É considerando, pois, a natureza humana como o ente que tem necessidade de ser e continuar sendo impulsionado por uma tendência inata à integração, que Winnicott caracterizará, em termos ontológicos, o que é a vida socioemocional do homem. Mais ainda, ele integrará nessa concepção de natureza humana o fato de que o ser humano é um ser dependente e que isso é mais fundamental e constitucional do que a própria questão das excitações da vida instintual do homem: primeiro ser, mas o ser depende de ser -com e, depois, o fazer, inclusive o instintual. (FULG ÊNCIO, 2018, p. 349 , grifos meus) Quando esse alicerce psique-soma se firma, torna -se possível a construção de um self fortalecido, capaz de sustentar a vida emocional e de seguir seu amadurecimento a partir da diferenciação alcançada , porém e sse processo de construção é delicado e dependente da continuidade das experiências ambientais que favorecem a integração entre as vivências corporais e psíquicas. A ausência ou falha significativa nesse cuidado inicial pode comprometer a formação dessa unidade, impactando a capacidade do indivíduo de se sentir inteiro, enraizado em seu próprio corpo e em sua existência (WINNICOTT, 1949/2021; 1971/2024). Para uma compreensão do desenvolvimento, dos primeiros momentos e de dependência absoluta até esta fase de maturidade, cito Almeida (2023), que traz a constituição desse processo de unidade a partir do conceito da primeira mamada teórica: Winnicott usará a expressão “primeira mamada teórica” para enunciar a sequência das primeiras experiências concretas de amamentação. O termo, em si, supera o entendimento desse processo como algo puramente fisiológico, que apenas tem como objetivo saciar a fome do bebê. O ato de mamar, na concepção winnicottiana, representa a ocasião em que começam a se estabelecer as bases da relação com a realidade externa. Independentemente do uso do seio ou não, o que mais conta nesse período é a qualidade do contato humano – refiro-me ao grau de compromisso da figura materna com os cuidados gerais demandados pelo recém-nascido, que, quando bem exercidos, estruturam uma espécie de sintonia. (p. 81) Nesse sentido, retomo que o trabalho clínico de Winnicott (1949/2021) nos revela que o self não emerge como uma estrutura pronta e acabada, trata -se do percurso do amadurecimento emocional, ou seja, do processo que envolve uma integração progressiva entre as dimensões psíquica e somática. À medida que essa integração ocorre, a psique passa a 37 habitar o corpo, e este, por sua vez, é vivido como pertencente ao sujeito, sentido como próprio. Cito Winnicott novamente: Num estágio posterior, o corpo vivo, com seus limites e com um interior e um exterior, é sentido pelo indiv íduo como formando o cerne do self imaginativo. O desenvolvimento desse estágio é extremamente complexo, e apesar de tratar-se de um processo que bem poderia já ter sido praticamente completado poucos dias depois do nascimento, há oportunidade de sobra para distorções de seu curso natural nesse sentido. E mais: tudo aquilo que se aplica aos estágios iniciais aplica -se também, até certo ponto, a todos os estágios, e mesmo ao estágio que chamamos de maturidade da fase adulta. (1949/2021, p. 411) Sintetizando o que foi discutido: os princípios fundamentais dos estágios iniciais do amadurecimento emocional não são lineares e permanecem operantes, em certa medida, ao longo de toda a vida, inclusive na maturidade adulta. Nesse sentido, releva-se o valor da a noção de psique-soma, conforme formulada por Winnicott (1949/2021), que diz respeito à articulação entre dois polos que são, num primeiro momento concebidos como distintos (provisoriamente); de um lado, temos a psique, compreendida como a base da vida subjetiva; de outro, o soma, ou corpo físico, vivido como fonte de sensações instintuais diretamente ligadas à sobrevivência, como a fome, a dor e o sono. A integração entre psique e soma é conduzida por uma tendência inata ao amadurecimento, que impulsiona o bebê em direção à construção de um self unificado. É essa vivência integrada o sujeito pode experienciar sua existência de maneira coesa, sendo capaz de sustentar sua existência de modo contínuo, criativo e singular (WINNICOTT, 1971/2024). A unidade psicossomática, portanto, é a condição para que o sujeito possa entrar em contato com a alteridade, ou seja, com a compreensão daquilo que é externo e distinto de si, a partir de uma base corporal minimamente integrada. Quando o indivíduo se integra no tempo e no espaço ele passa a se perceber de forma total, assim como perceber o mundo de forma igualmente inteira. 2.3.3. VIR A SER: CONSTITUIÇÃO DO SELF Ainda estou confuso só que agora é diferente Tô tão tranquilo e tão contente Quantas chances desperdicei 38 Quando o que eu mais queria Era provar pra todo mundo Que eu não precisava provar nada pra ninguém Me fiz em mil pedaços pra você juntar E queria sempre achar explicação pra o que eu sentia Como um anjo caído fiz questão de esquecer Que mentir pra si mesmo é sempre a pior mentira Mas não sou mais tão criança A ponto de saber tudo Já não me preocupo se eu não sei por que Às vezes o que eu vejo quase ninguém vê (LEGIÃO URBANA, 1986) Para Winnicott (1971/2024), existe um “eu”21 central que, aos poucos, vai se conectando às experiências do corpo, da psique e da mente, compondo o campo necessário para o desenvolvimento emocional . Esse processo, ao integrar vivências corporais e subjetivas, permite o surgimento do self, entendido como uma organização singular que se constitui na relação com o ambiente. No ensaio Distorção do ego em termos de self verdadeiro e falso self (1960b/1983), é quando esses conceitos se apresentam bem definidos por Winnicott. Para ele, o verdadeiro self representa a expressão autêntica , espontânea e subjetiva do ser, e o falso self representaria o surgimento de uma defesa necessária ao núcleo do self diante de um ambiente que, por vezes, falha em acolher o gesto espontâneo do bebê. Essa estrutura pode se configurar de maneira relativamente saudável e funcional, mas nem sempre é assim. Ao nascer, o infante encontra -se em um estado de fusão com o meio, que lhe é apresentado por meio da figura que desempenha os cuidados primários. Por estar imerso nessa fusão inicial, a descoberta do ambiente deve ocorrer de forma gradual e mediada , assim, é fundamental que a pessoa responsável pela maternagem seja capaz de se adaptar às necessidades específicas daquele bebê em desenvolvimento (WINNICOTT, 1949/2021). 21 Vale destacar que, ao me referir ao “eu” central, não estou apontando para um “eu” plenamente constituído. Na perspectiva de Winnicott, o “eu” não é dado, mas uma conquista progressiva, fruto do processo de amadurecimento emocional e da integração da psique ao soma. O “eu”, nesse sentido, diz respeito a um núcleo em formação — um campo de experiências subjetivas que se entrelaçam, possibilitando, ao longo do tempo, a constituição de um corpo habitado, no qual psique, soma e mente se integram como expressão de uma existência viva. 39 Com o tempo, o sujeito passa a desenvolver também formas saudáveis de defesa, constituindo um falso self funcional, capaz de mediar as exigências da vida em sociedade sem comprometer a integridade do self verdadeiro. Nas palavras de Winnicott: “Estou dizendo, de certa forma, que cada pessoa tem um self educado ou socializado e também self pessoal privado (parte secreta do self), que só aparece na intimidade” (1964/2021, p. 77). Sob esse prisma, ocorre um equilíbrio entre espontaneidade e adaptação, condição essencial para o amadurecimento emocional. No entanto, quando o ambiente falha em adaptar -se às necessidades do bebê, por exemplo, diante de atrasos insistentes no atendimento a sinais de fome, como o choro, o bebê passa a registrar que ele próprio precisa se adaptar ao ambiente, e não o contrário. Nesses casos, o bebê não enc ontra uma sustentação emocional adequada e desenvolve uma organização defensiva para sobreviver em um meio que não é suficientemente bom (WINNICOTT, 1960c/1983). Diante das formulações do autor, compreende-se que a constituição do falso self está intimamente ligada à qualidade do ambiente nos estágios iniciais do desenvolvimento. Desse modo é possível traçar o ponto de origem do falso self, que pode então ser visto como uma defesa, a defesa contra o que seria inimaginável, a exploração do self verdadeiro, que resultaria em seu aniquilamento . (Se o self verdadeiro chega a ser explorado e aniquilado, isto é parte da vida de um lactente cuja mãe foi não apenas “não suficientemente boa” [...], mas foi boa e má de uma maneira torturamente irregular). (WINNICOTT, 1960b/1983, p. 134, grifos meus) À medida em que essas falhas se tornam mais intrusivas ou constantes, o falso self pode tornar-se mais rígido, estabelecendo -se como uma estrutura exigente, voltada quase exclusivamente à acomodação às demandas externas. Em casos ainda mais extremos, essa defesa pode adquirir um caráter patológico, conduzindo a graves cisões da experiência subjetiva, como se observa nos quadros psicóticos (falso self cindido)22 (NAFFAH NETO, 2017). Assim, o falso self é um modo de defesa que pode variar em gravidade, oscilando entre uma função protetora ou um aprisionamento alienante do verdadeiro self. Tal dinâmica estará 22 Conforme bem enunciado por Naffah Neto: “No âmbito do falso self cindido, não podemos, pois, falar de experiência, no sentido winnicottiano do termo, ou seja, como entre jogo, já que não existe mais nenhum self verdadeiro para interagir ludicamente com o ambiente. Aí, todas as aquisições se dão, primeiramente por mimetização e, num segundo momento, por introjeções de traços ambientais, formadores da casca adaptativa e desconectada do “ser” próprio da criança” (2017, p. 40). 40 sempre em função da possibilidade (ou não) de um ambiente suficientemente bom que favoreça a espontaneidade e o vir-a-ser do indivíduo. Em síntese, a constituição do self verdadeiro e a possibilidade de continuidade de ser dependem diretamente da qualidade das primeiras experiências ambientais, especialmente da presença de um cuidado suficientemente bom que sustente a integração entre psique e soma. A partir dessa base, o sujeito desenvolve a capacidade de habitar o próprio corpo, distinguir o interno do externo e organizar experiências subjetivas saudáveis. Quando esse processo falha, o falso self pode se estruturar como uma defesa necessá ria, mas, em sua forma patológica, compromete a espontaneidade, a criatividade e a saúde psíquica do indivíduo (NAFFAH NETO, 2017). Essa compreensão do desenvolvimento emocional primitivo e da formação do self, conforme proposta por Winnicott (1959 -64/1983), fornece os fundamentos clínicos e teóricos para pensar a psicoterapia: “Somente o self verdadeiro pode ser analisado” (p. 122). Essa abordagem parte do reconhecimento da fragilidade ou até mesmo da ausência dessas estruturas em casos de sofrimento psíquico mais primitivo, propondo, então, uma escuta e uma prática que buscam restaurar as condições ambientais necessárias para que o sujeito possa, gradualmente, reencontrar a experiência de ser. 2.3.4. A ANÁLISE SOB A ÓTICA WINNICOTTIANA Onde queres descanso, sou desejo E onde sou só desejo, queres não E onde não queres nada, nada falta E onde voas bem alto, eu sou o chão (VELOSO, 1986). O acompanhamento em psicoterapia pode, ou não, ter base psicanalítica. A conceitualização de uma intervenção varia conforme a abordagem teórica adotada e, sobretudo, conforme a concepção de sujeito de cada autor (FULGÊNCIO, 2018). Na psicoterapia psicanalítica de abordagem guiada pela contribuição winnicottiana a busca é por oferecer, na relação transferencial23, as condições ambientais necessárias para que o paciente possa retomar 23 Kuppermann (2008) apresenta um estudo comparativo da técnica da transferência e as diferenças práticas nas abordagens de Freud, Feren czi e Winnicott. Neste último, a transferência é uma experiência afetiva complexa e dinâmica que, baseada na qualidade do encontro entre analista e analisando, especialmente na possibilidade de regressão à dependência e no brincar compartilhado, permite a expressão de afetos intensos (i ncluindo o ódio), a 41 ou iniciar (regredir24) o processo de amadurecimento emocional interrompido, por meio da sustentação de um espaço potencial seguro e confiável que favoreça a espontaneidade e a continuidade de ser, ajudando nesse processo de integração, pois essa posição não é como uma conquista, mas como uma condição que podemos viver em alguns momentos de vida e em outros, não (DIAS, 2023). Desta forma , para Winnicott (1962/1983) o trabalho de análise se dá por meio da cooperação inconsciente que advém do paciente após superar as resistências (defesas presentes no falso self) no processo de terapia, sendo como a parte positiva da relação transferencial. Nesse sentido, o nosso autor afirma: A análise não consiste apenas em um exercício técnico. É algo que nos tornamos capazes de fazer quando alcançamos determinado estágio na aquisição de uma técnica básica. Aquilo que passamos a poder fazer é ajudar o paciente a seguir um processo, processo este que em cada paciente tem seu próprio ritmo e traça seu próprio percurso. Todos os aspectos importantes desse processo originam -se no paciente, e não em nós como analistas. (WINNICOTT, 1954/2021, pp. 462-463, grifos meus) A transferência, na perspectiva teórica adotada, representa a via por meio da qual o paciente comunica sua vida emocional. Trata-se da repetição de padrões afetivos e relacionais vividos anteriormente, que se reatualizam no vínculo terapêutico (WINNICOTT, 1960a/1983). A contratransferência, por sua vez, é o campo das respostas emocionais do analista, que também pode ser instrumento de escuta, elaboração e cuidado. Não obstante, o papel do analista é constantemente implicado na escuta de deslocamentos de experiências relatadas pelo paciente de vivências que, muitas vezes, encontram no analista um lugar de ressonância e elaboração . Cabe -nos, então, favorecer a integração dessas experiências, apoiando o paciente na construção de um sentido mais amplo para sua história emocional. Isto é: possibilitar a conquista do ser (e continuar sendo). Nesse criação de um espaço compartilhado e a eventual capacidade do analisando de “usar” o analista como um objeto real, levando ao contato com o verdadeiro self e à capacidade de estar só na presença do outro. 24 No texto de 1954, Aspectos clínicos e metapsicológicos da regressão no contexto analítico , Winnicott (1954/2021) propõe uma compreensão da regressão a partir de três perspectivas, relacionadas ao estágio de desenvolvimento em que o paciente se encontra ao iniciar a análise. Segundo o autor, o paciente pode: (1) apresentar consciência de seu mundo interno e capacidade de simbolização – se reconhece como pessoa inteira; (2) necessitar de maior elaboração em direção à personalização e à consideração plena do outro; ou (3) requerer uma regressão aos estágios mais primitivos do desenvolvimento, nos quais a integração psique -soma ainda está em processo de constituição. Winnicott enfatiza, assim, a importância de adaptar a técnica analítica de acordo com a posição do paciente em seu processo maturacional. Considerando esse fator, a regressão deixa de ser compreendida como mero recuo defensivo, passando a ser reconhecida como parte essencial do tratamento em certos quadros, desde que sustentada por um enquadre suficientemente bom. 42 contexto, o objetivo do processo analítico é possibilitar a conquista de uma espontaneidade de ser acompanhada da capacidade de assumir responsabilidade por escolhas que, embora inconscientes, expressam a verdade do self. Com efeito, Winnicott enfatiza: [...] é muito simples, e que poucas palavras são suficientes para dar conta do assunto. A psicoterapia ocorre na intersecção entre duas áreas do brincar, a do paciente e a do terapeuta. Tem a ver com duas pessoas brincando juntas. O corolário disso é que, quando essa brincadeira não é possível, o trabalho do terapeuta consiste em retirar o paciente de um estado marcado pela incapacidade de brincar e trazê -lo para um estado em que consegue fazê-lo. (1971/2019, p. 69, grifos meus) O brincar, conforme conceituado por Winnicott (1971/2019), ocupa um lugar central na psicoterapia, justamente por estabelecer um espaço intermediário entre a realidade interna e a realidade externa. Trata -se de um espaço potencial, onde espaço e tempo suficientes são disponíveis para que a ação se realize por si mesma e sem a exigência imediata de ser traduzida em pensamento ou desejo. É nesse território lúdico que o sujeito pode vivenciar suas demandas de maneira criativa, transitando da simples necessidade de agir para a capacidade de refletir, considerar e elaborar suas experiências. O espaço potencial, de intermédio, é conceituado por Winnicott (1971/2019) como pilar fundamental da capacidade do ambiente de se adaptar ao indivíduo , ou seja, o meio precisa ser suficiente e sensível às necessidades da pessoa, promovendo um ambiente que favoreça o desenvolvimento e a expressão singular. Estas experiências são possíveis somente nas relações de confiança. Elsa Dias (2023), destaca o valor da confiança na psicanálise de Winnicott e reforça que a construção dessa relação de confiança não ocorre somente por uma via de realidade concreta, é uma qualidade de relação que supera o poder contar e confiar em alguém intimidades, segredos e/ou vulnerabilidades, é parte de fantasias que percorrem esse relacionamento, baseado no compromisso ético e profissional de cuidar de cada caso clínico com responsabilidade. No processo de psicoterapia com adultos, o brincar mantém sua importância, ainda que em forma adaptada, pois torna-se um modo autoral de apropriação da realidade e das próprias necessidades, sustentado em uma relação suficientemente confiável. O “fazer” no brincar estabelece um equilíbrio singular entre desejo, pensamento e demandas do ambiente, compondo, assim, um modo criativo e subjetivo de existir. É nessa direção que Winnicott 43 (1971/2019) afirma: “a psicanálise foi desenvolvida como uma forma altamente especializada de brincar, em prol da comunicação consigo mesmo e com os outros” (p. 72). Essa comunicação não começa pela fala, para Winnicott (1949/2021) é pelo gesto, pelo corpo, pela vivência partilhada no campo transicional da clínica. Desse modo, a escuta psicanalítica pode operar como um lugar de reinscrição simbólica da dor. Um espaço onde aquilo que o corpo expressa possa, finalmente, ser escutado, reconhecido e transformado em narrativa. “Uma característica da psicanálise é que o analista não desperdiça o valioso material que emerge para análise nos termos do relacionamento emocional entre paciente e o analista” (WINNICOTT, 1958/1983, p.108). O analista deve dispor de toda a paciência, tolerância e confiabilidade de uma mãe dedicada a seu bebe. Deve reconhecer os desejos do paciente como necessidades. Deve deixar de lado quaisquer outros interesses a fim de estar disponível e ser pontual e objetivo. (WINNICOTT, 1947/2021, p. 369, grifos meus) Dizer “meu trabalho é ser eu mesmo ”, como afirma Winnicott (1968/2021, p. 63), é reconhecer que o exercício clínico implica oferecer algo de si sem perder a totalidade . A psicoterapia, nessa direção, torna -se um encontro cuidadoso entre dois mundos psíquicos , o analista e o analisado. É um espaço em que o analista oferece sua presença como continente e dado de realidade, possibilitando que o outro se experimente como alguém inteiro e real. Por isso, a psicoterapia Winnicottiana pode ser especialmente potente para acolher mulheres que vivem dores que ultrapassam os limites do corpo biológico. Ao permitir que a dor encontre forma simbólica e seja sustentada na relação, a clínica se torna espaço de cuidados do self, de reconexão com o corpo habitado e de reflexões das experiências que marcaram a continuidade de ser. 44 2.3.5. QUADRO CONCEITUAL Tabela 1: Quadro conceitual Conceito Descrição Referência Endometriose Doença inflamatória crônica caracterizada pela presença de tecido endometrial fora do útero, provocando dor, infertilidade e comprometimento da qualidade de vida. OMS, 2023; MAZUR BIALY, 2024; FACCHIN, 2021 Dor pélvica crônica Sintoma predominante na endometriose, muitas vezes resistente a tratamentos médicos e associada a prejuízos físicos e emocionais. MAZUR BIALY, 2024; del PINO-SEDEÑO, 2024; LUNDE, 2024 Impactos psicológicos da endometriose A endometriose compromete a saúde mental, sexualidade, vínculos afetivos e identidade feminina, podendo provocar ansiedade, depressão e sofrimento emocional. ZIPPL et al., 2023; SZYPLOWSKA et al., 2023; RAMOS et al., 2024 Teoria Psique-Soma Conceito de Winnicott que expressa a integração entre psique e corpo, construída desde as primeiras experiências corporais mediadas pelo cuidado , busca pela unidade “psicossoma”. WINNICOTT, 1962/1983; 1949/2021; 1971/2024 Personalização Sentimento de estar dentro do próprio corpo, indicando que a psique passou a habitar o soma de forma a ser uma unidade subjetiva. Sentir em si mesmo. WINNICOTT, 1945/2021; NAFFAH NETO, 2017; DIAS, 2017 Self verdadeiro e falso self Dimensões do self descritas por Winnicott: o verdadeiro self é espontâneo e autêntico; o falso self surge como defesa quando o ambiente falha em acolher o sujeito. WINNICOTT, 1960b/1983; NAFFAH NETO, 2017 Espaço potencial Espaço intermediário entre realidade interna e externa, onde o brincar, o cuidado e a subjetividade se desenvolvem na relação terapêutica. WINNICOTT, 1971/2019; DIAS, 2023 Escuta analítica winnicottiana Forma de escuta clínica baseada na teoria de Winnicott, que valoriza a expressão simbólica e sustenta a continuidade do ser por meio da relação transferencial. WINNICOTT, 1947/2021; 1958/1983; 1960a/1983 Fonte: Elaboração própria. 45 3. METODOLOGIA 3.1. DESENHO GERAL DE DELINEAMENTO MISTO A presente pesquisa adota um delineamento de métodos mistos, integrando abordagens quantitativa e qualitativa para ampliar a compreensão sobre os impactos psicológicos da endometriose. A primeira etapa consiste em uma revisão de escopo, de caráter quantita tivo e descritivo, voltada ao mapeamento das contribuições da psicologia no tratamento de mulheres com endometriose. A escolha por essa metodologia surgiu da necessidade de ampliar o olhar para diversos tipos de estudos e resultados possíveis nos estudos que relacionem a psicologia com a endometriose. Essa escolha permitiu não apenas identificar as contribuições já existentes na psicologia, mas também abrir caminhos para que o campo da psicanálise encontre bases mais sólidas para futuras pesquisas, respeitando o tempo e o amadurecimento que o conhecimen to científico exige. Para isso, analisou-se publicações científicas que abordam a interseção entre a psicologia e a endometriose a partir da metodologia de Arksey e O’Malley (2005), conforme as diretrizes atualizadas do Joanna Briggs Institute (JBI) (PETERS et al., 2020). Esse método permite um mapeamento amplo das evidências científicas, sem restrição a desenhos de estudo específicos, o que é adequado para explorar um campo de pesquisa que ainda está em desenvolvimento como a intersecção entre psicologia e endometriose, buscando por achados da psicanálise. Essa escolha se deu a partir da avaliação realizada preliminarmente no percentual de estudos do campo da psicologia comparado com os estudos de endometriose. A segunda etapa compreende um estudo de caso clínico, de natureza qualitativa e interpretativa, cuja finalidade é analisar, à luz da teoria psicanalítica de Donald Winnicott, o processo psicoterapêutico de uma paciente com diagnóstico de endometriose. O estudo é de um caso único, escolhido por conveniência, retrospectivamente, conduzido metodologicamente sob uma perspectiva psicanalítica teórico-clínica. O objetivo dessa etapa é investigar a experiência subjetiva de uma paciente com endometriose. A pesquisa-escuta sob a perspectiva Winnicottiana permit e que, através da escuta clínica , possa haver elaboração subjetiva do analista. Refere-se a um método que privilegia a construção de sentido a partir da experiência emocional vivida na relação analítica, permitindo que o pesquisador se deixe afetar pelos atravessamentos do caso (MEZAN, 2006; NAFFAH NETO & CINTRA, 2019). A escolha dessa abordagem se apoia na singularidade da clínica psicanalítica e enfatiza o valor interpretativo e ético do encontro com o outro. A construção narrativa do caso não se 46 limita ao relato cronológico de eventos, mas emerge como uma reelaboração da experiência a partir da memória da analista e nos efeitos da escuta (KUPERMANN, 2009). O material clínico, portanto, é apresentado como produto de uma escuta que se construiu ao longo do processo e que respeita a singularidade da análise da paciente , o sigilo e os efeitos transferenciais implicados (DALLAZEN et al., 2012; MEZAN, 2019). A análise foi realizada a partir da reconstrução d e parte do percurso terapêutico com base na memória da analista e nas contribuições retrospectivas da paciente, as quais foram obtidas por meio de perguntas direcionadas ao foco deste estudo. 3.2. REVISÃO DE ESCOPO DELINEAMENTO E REGISTRO Para alcançar um dos objetivos específicos delineados neste trabalho, um estudo de revisão de escopo foi propos to para mapear e compreender as contribuições da psicologia no tratamento emocional de mulheres acometidas pela endometriose. Este método investiga de forma ampla assuntos que podem, ainda, estar fragmentados conceitualmente, como temos nas diferentes formas de contribuição da psicologia para uma clínica – intervenção (MUNN et al., 2018). Embora revisões sistemáticas sejam as estratégias mais utilizadas para avaliar a eficácia de intervenções, um dos diferenciais desse trabalho , alinhado à revisão de escopo, é de poder compreender a amplitude do conhecimento produzido sobre um tema. Logo, a revisão de escopo permite uma perspectiva panorâmica sobre a interseção entre psicologia e endometriose (PETERS et al., 2020, MUNN et al., 2018) . O objetivo é esclarecer conceitos, mapear abordagens metodológicas e evidenciar lacunas no conhecimento para futuras pesquisas como em casos de elaborações de protocolos de cuidado psicológico a essa população (ARKSEY & O’MALLEY, 2005; TRICCO et al., 2018). A revisão seguiu a estrutura metodológica proposta pelas diretrizes do Joanna Briggs Institute (JBI) para revisões de escopo que orienta m a condução desse tipo de investigação de maneira sistematicamente rigorosa e transparente (PETERS et al., 2020). Além disso, adota-se como referência as diretrizes do PRISMA -ScR ( Preferred Reporting Items for Systematic 47 Reviews and Meta -Analyses extension for Scoping Reviews )25 para garantir a clareza na identificação, seleção e análise dos estudos incluídos (TRICCO et al., 2018). A revisão de escopo é conduzida em etapas sequenciais a fim de garantir a confiabilidade dos achados e a reprodutibilidade do processo. Essas etapas incluem: elaboração de pergunta de pesquisa, definição do s objetivos, escolha de tema e hipótese para elaboração da estratégia de busca; identificação e seleção das bases de informação de dados, científicos e cinzenta; definição dos critérios de inclusão e de exclusão; elaboração dos descritores e escolha dos operadores booleanos da estratégia adotada para as buscas; buscas nas bases selecionadas; triagem de estudos; extração dos dados obtidos; análise, síntese e apresentação dos resultados; discussão dos resultados; e redação de acordo com as diretrizes PRISMA-ScR para a publicação em revistas científicas de alto impacto. O protocolo foi registrado no Open Science Framework (OSF) e pode ser consultado pela identificação DOI 10.17605/OSF.IO/WXE7V (RUFINO et al., 2025) , garantindo transparência e reprodutibilidade do estudo. A elaboração da pergunta norteadora foi baseada no percurso de exploração do tema apresentado na introdução deste estudo, que apresentou escassez de estudos na psicanálise com mulheres com endometriose e importante lacuna sobre a psicoterapia a mulheres com endometriose. Sendo assim, a pergunta que norteia esta revisão de escopo é: “De que maneira a psicologia tem contribuído para o tratamento emocional de mulheres acometidas pela endometriose, e quais intervenções psicológicas já têm se mostrado eficazes no apoio a essa população?”. 3.2.1. ESTRATÉGIA DE BUSCA A pergunta norteadora foi estruturada com base no acrônimo PCC: População (P) – mulheres diagnosticadas com endometriose; Conceito (C) – estudos que abordam a psicologia na compreensão teórica ou em intervenções psicoterapêuticas; e Contexto (C) – atuação da psicologia no tratamento dos sintomas psicológicos da endometriose (ANEXO A). A metodologia PRISMA, já traduzida ao português (PAGE et al., 2020), foi selecionada para a exposição do percurso deste estudo e dos resultados da revisão (ANEXO B). A busca foi realizada de forma sistemática nas principais bases de dados da área da saúde e psicologia: Web 25 Uma lista de Itens Preferenciais para Relato de Revisões Sistemáticas e Extensão de Meta -Análises para Revisões de Escopo que auxilia na sistematização das informações e garante a reprodução da pesquisa futuramente. 48 of Science ; Scopus26; BVS27; PsycInfo28; e PubMed29; além da literatura cinzenta, como dissertações, teses e relatórios técnicos disponíveis na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS - BDTD). A estratégia de busca esteve de acordo com os conceitos que estruturam acrônimo PCC: "Endometrios*" presente no título do artigo para capturar artigos especificamente sobre endometriose, combinados com termos relacionados ao campo psicológico, tais como "Mental health", "Mental", "Psychological", "Psychopathological", "Psychosomatic", "Quality of life", "Interpersonal relationships ", " Psychiatric", " Emotional complaints ", " Psychotherapy", "Depression" e " Anxiety". Esses termos serão combinados utilizando operadores booleanos ("AND" e "OR") para garantir uma busca abrangente e precisa (ANEXO C). A exemplo, a pesquisa realizada na Web Of Sciece que seguiu a seguinte estratégia de busca: "Endometrios*" ( Title) e "Mental health " OR "Mental" OR "Psychological" OR "Psychopathological" OR " Psychosomatic" OR " Quality of life " OR " Interpersonal relationships" OR " Psychiatric" OR " Emotional complaints" OR " psychotherapy" OR "Depression" OR "Anxiety" (Any Field) (ANEXO C). O processo de seleção dos estudos seguirá as diretrizes PRISMA -ScR e será realizado em três grandes etapas: Leitura de títulos e resumos para eliminar artigos irrelevantes; Leitura integral dos textos selecionados para verificar o alinhamento com os critérios de inclusão; e Extração e categorização dos dados em uma planilha padronizada. 3.2.2. SELEÇÃO DE ESTUDOS 26 Segundo o portal da Biblioteca da Faculdade de Medicina da USP (2025), a base Scopus, da editora Elsevier, é uma plataforma internacional de indexação científica que disponibiliza acesso a milhões de registros atualizados semanalmente. Reúne informações sobre artigos, revistas, métricas de impacto, autores e instituições, abrangendo mais de 23 mil títulos de revistas e outros documentos acadêmicos, como patentes e anais de eventos . 27 Segundo o portal da Biblioteca da Faculdade de Medicina da USP (2025), o Portal Regional da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) integra diversas fontes de informação científica e técnica em saúde, com o objetivo de ampliar o acesso ao conhecimento na América Latina e no Caribe. Desenvolvido pela BIREME, oferece interface trilíngue e recursos como filtros, busca avançada, exportação de resultados e integração com os vocabulários DeCS/MeSH. 28 Segundo o portal da Biblioteca da Faculdade de Medicina da USP (2025), a PsycINFO é reconhecida como a principal base de dados em psicologia do mundo, abrangendo também áreas correlatas como psiquiatria, educação e ciências sociais. Atualizada semanalmente, oferece acesso a milhões de resumos de artigos, capítulos de livros, editoriais e outras referências bibliográficas provenientes de publicações altamente qualificadas. Com mais de quatro milhões de registros, incluindo cobertura retrospectiva desde o século XVI, a base reúne atualmente cerca de 2.500 títulos, sendo a maioria de periódicos revisados por pares. 29 Segundo o portal da Biblioteca da Faculdade de Medicina da USP (2025), o PubMed compreende mais de 26 milhões de citações para literatura biomédica do MEDLINE, revistas de ciências da vida e livros on -line. As citações podem incluir links para conteúdo de texto completo da PubMed Central e sites de editores. 49 A seleção dos estudos seguiu conforme o fluxo sistemático fundamentado nas diretrizes PRISMA-ScR (PETERS et al., 202 0; TRICCO et al., 2018) e foi realizada em três etapas sequenciais, sendo a primeira a remoção de duplicatas, seguido da triagem de títulos e resumos e por último a leitura completa dos textos selecionados. Essas etapas seguiram os critérios que foram pré-estabelecidos para esse estudo, abaixo discriminados. CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE O estudo proposto é dedicado a mapear e identificar, através da pesquisa sistematizada, a contribuição da psicologia para a população de mulheres acometida pela endometriose . Para acessar os artigos que oferecem esse conhecimento, a partir da estratégia PCC, acima explicada, alguns critérios foram melhor descritos para orientar na triagem dos artigos desta revisão. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Os critérios de inc lusão adotados estão organizados por participantes, conceito e contexto. Para participantes, fo ram considerados elegíveis os estudos com: Mulheres com endometriose, uma doença ginecológica que pode ria ou não ter comorbidades ; Das comorbidades, foi considerado a Endometriose e Adenomiose ou Dor Pélvica Crônica ou Cistite Intersticial (Síndrome da Bexiga Dolorosa – BPS) ou Síndrome do Cólon Irritável (SII); Desses estudos, foram incluídos se os dados qualitativos puderem ser atribuídos de forma clara e singular à população de interesse, no caso, endometriose; As participantes poderiam ser de qualquer país, grupo étnico ou raça, orientação sexual, idade ou estado de saúde, desde condições de saúde mental, qualidade de vida e aspectos psicológicos estivessem relatados; As queixas psicológicas poderiam incluir comorbidades psiquiátricas como depressão, ansiedade e impactos nas atividades diárias por conta da dor ; e o utras comorbidade s psicológicas ou psiquiátricas poderiam ser incluídas. Para o critério definido para o conceito, foram considerados elegíveis os estudos que: são baseados na psicologia, de compreensão teórica, experimental ou outros, focados na intersecção entre os conceitos da endometriose e impactos emocionais de foco psicológico ; poderiam ser estudos que explor assem os aspectos psicológicos da endometriose de forma quantitativa ou qualitativa, desde que houvesse interesse em compreender a psicologia como uma forma de intervir ou analisar isoladamente as pacientes diagnosticadas com endometriose; precisavam focar nas considerações da psicologia a população acometida pela doença, 50 pensando em impactos psicológicos e/ou psiquiátricos, em qualidade de vida, na produtividade, vida financeira, sexual, entre outros achados que poderiam ser mapeados se forem encontrados e estivessem dentro do campo da psicologia ; e no que se refere à compreensão da psicologia, foi incluído qualidade de vida e saúde mental. Para o critério definido para o contexto, foram considerados elegíveis os estudos que: o contexto de tratamento foi de matriz psicológica, como intervenções diretas psicoterapêuticas ou reflexivas sobre o adoecimento da mulher com endometriose, como em estudos teóricos ou estudos de caso; levou-se em consideração estudos globais que possuem o fator interventivo de psicologia; objetivo do estudo deveria estar dedicado a diferenciar os tratamentos e intervenções da psicologia já pensados e testados, seus possíveis resultados ou resultados e as reflexões psicológicas ou interventivas acerca de casos. Não foi incluído nenhum critério de tempo, pois o intuito é apresentar e explorar os conteúdos que tragam contribuições teórico -prática da clínica na psicologia para o acompanhamento dos sintomas psicológicos de mulheres com endometriose e mapear como os estudos foram evoluindo, ao longo dos anos, compreendendo o percurso que a ciência adotou. Durante a fase de leitura completa dos estudos selecionados, surgiram casos de duplicidade ou sobreposição de publicações, os quais foram discutidos coletivamente. De acordo com o Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (HIGGINS et al., 2019), a unidade de análise em revisões é o estudo, e não a publicação. Um mesmo estudo pode originar diversos documentos (como artigos, relatórios e resumos), sendo responsabilidade dos pesquisadores de revisão identificar e agrupar esses registros, selecionando aquele que melhor represente o conjunto de dados do estudo. Diante disso, foi definido que, nos casos em que dissertações ou teses fossem complementadas por artigos científicos, a preferência foi dada aos artigos. Apenas quando não houvesse artigo correspondente que respondesse adequadamente à pergunta de pesquisa é que a dissertação ou tese seria mantida como fonte principal. Da mesma forma, quando dois ou mais artigos referiam -se a um mesmo estudo, foi realizada uma análise conjunta entre os pesquisadores, com base nos critérios da revisão, para eleger aquele que apresentava de forma mais clara e completa as informações releva ntes à pergunta de pesquisa. Essa escolha visou evitar duplicidade de dados e garantir maior consistência à análise. Protocolos de estudo foram incluídos, exceto nos casos em que os resultados finais já haviam sido publicados; nesses casos, optou-se pela inclusão apenas do artigo completo. Cada 51 protocolo foi rastreado nas bases de dados para verificar se sua versão final havia sido divulgada. No caso de publicações corrigidas, considerou -se apenas a versão com correções. Isso se justifica pelo fato de que os dados originalmente publicados podem conter equívocos, e a versão corrigida assegura maior clareza, confiabilidade e atualidade às informa ções apresentadas. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO Para auxiliar na decisão, os critérios de exclusão foram organizados tais quais os critérios de inclusão, podendo ser facilmente identificados e decididos. Como critérios de exclusão, dentro do critério de população, foram desconsiderados para essa revisão : estudos com animais; estudos com mulheres com outras doenças ginecológicas que não endometriose ou que não citaram a endometriose em seus estudos; e studos dos quais os dados de endometriose foram secundários a ponto de não poderem ser mapeados de forma individualizada para essa população; e estudos que não tiveram fundamentos da psicologia e de aspectos psicológicos da endometriose, como estudos que focaram em abordar a etiologia de doenças ou características hormonais, por exemplo. Dentro do critério de conceito, foram desconsiderados para essa revisão: e studos de intervenções e considerações acerca de outras áreas, como terapias hormonais, medicamentosos e procedimentos cirúrgicos; estudos com foco em outras terapêuticas complementares como fisioterapia, yoga, a cupuntura, artes ou outros que, ainda que os achados fossem de aspectos psicológicos, não eram oriundo de contribuições da psicologia; e estudos em que os resultados psicológicos fossem consequências dos tratamentos outros. Dentro do critério de conceito, foram desconsiderados para essa revisão: estudos que objetivaram resultados focados em achados clínicos, médicos, laboratoriais, como resultados de exames médicos ou te tratamentos cirúrgicos; resultados secundários a intervenções medicamentosas ou outras áreas que não fossem de intervenção psicológica, como melhora no sofrimento percebido após a introdução medicamentosa; e studos que vis am validações psicométricas de questionários de qualidade de vida e outros ; Diretrizes; es tudos de metodologia de resumo; e Comentários de textos, palestras ou congressos. Optou-se por excluir revisões sistemáticas para evitar a duplicação de achados e garantir que os estudos analisados sejam primários, permitindo uma avaliação mais detalhada das abordagens psicológicas na endometriose sem interferência da síntese de dados pré-existentes. 52 A razão da escolha pela exclusão de revisões é pela repetição percebida nas referências dos estudos de revisão e os estudos primário acessados diretamente, interferindo na compreensão dos resultados que pudessem contribuir exclusivamente para o campo em qu e estamos estudando a intersecção, que é da psicologia com a endometriose. Artigos que não estivessem disponíveis pelas bases assinadas pela universidade de São Paulo e/ou que o contato não obteve retorno e também artigos dos idiomas que nenhum membro do grupo tivesse domínio, como foi o caso dos idiomas: Holandês, grego, árabe. EXTRAÇÃO DE DADOS A coleta de estudos elegíveis foi realizada nas bases de dados escolhida entre os dias 12 e 19 de novembro de 2024. Para a realização da pesquisa uma equipe de oito pessoas foi formada. Esta equipe é composta por um professor livre docente, uma colaboradora doutora, três colaboradores mestres e três colaboradoras especialistas. Foram recebidas contribu ições metodológicas de um professor supervisor do Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da USP, destes, sete participantes foram pesquisadores ativos nessa revisão. Inicialmente foram realizadas as buscas diretamente em cada uma das bases de dados escolhidas para essa revisão, então, todos os arquivos foram importados para o gerenciador de referências EndNote30 (versão 21.4, Build 18113, atualizado em julho de 2024), que permitiu a identificação automatizada de registros duplicados. Posteriormente uma checagem manual foi realizada, reduzindo redundâncias e garantindo maior precisão e assertividade na fase seguinte. Os estudos selecionados foram exportados para a plataforma Rayyan31 (versão 1.5.1, implantada em outubro de 2024) para a realização da triagem por títulos e resumos. Nessa etapa, foram montados três grupos de trabalho , contendo, em cada um deles, d ois revisores, cegados e independentes (MOURAD et al., 2016) . Em caso de divergências, um terceiro avaliado r estava disponível para resolver as discordâncias. A organização foi: Grupo 1, com os Revisores primários TR e YM e terceiro avaliador LD; Grupo 2, com os Revisores primários MK e BG e terceiro avaliador TR; e Grupo 3, com os Revisores primários LD e TA e terceiro avaliador TR. 30 O EndNote é um software de gerenciamento de referências bibliográficas amplamente utilizado por pesquisadores, pois facilita a organização, formatação e inserção automática de citações e referências ao longo da redação de artigos e trabalhos científicos (ENDNOTE, 2025). 31 Rayyan é uma ferramenta online desenvolvida para auxiliar pesquisadores na triagem e seleção de estudos em revisões sistemáticas, permitindo colaboração entre membros da equipe, marcação de critérios e acesso remoto, inclusive offline (RAYYAN, 2025). 53 Para garantir um trabalho metodologicamente uniforme , foram realizadas reuniões quinzenais que favoreceram um trabalho transparente e de fortalecimento dos critérios de elegibilidade. Nos casos de divergências, a lém do terceiro revisor, o grupo de pesquisa presenciou cerca de 10% das tomadas de decisões do terceiro revisor e, em caso de eventuais discordâncias, a discussão era colocada em pauta para resolvermos em reunião e haver tomada de decisão coletiva. Na terceira e última etapa de triagem , uma planilha de Excel32® foi elaborada para a organização dos estudos selecionados . A recuperação dos textos completos foi realizada manualmente, utilizando os acessos institucionais da universidade. Os artigos foram armazenados em uma pasta online compartilhada, permitindo o acesso de todos os membros do grupo de pesquisa. Nesta revisão foi testado o uso da inteligência artificial (IA) Chat GPT 33(versão Plus 4.0) como ferramenta auxiliar na primeira revisão dos textos completos incluídos. A IA foi aplicada de forma experimental, utilizando um comando previamente testado em 5% dos artigos antes da definição final do modelo de triagem. O comando utilizado está disponível para fins de replicação e aprimoramento metodológico com uso de ferramentas como essa (ANEXO D). É importante ressaltar que todas as decisões foram revisadas por humanos, garantindo que a IA não substituísse a análise crítica dos revisores , ou seja, os estudos analisados pela IA foram posteriormente lidos integralmente por pelo menos um revisor humano (TR ou YM), que validou ou contestou as sugestões geradas pela ferramenta. Essa etapa foi feita tanto pela dupla checagem humana, como diretamente com o uso da ferramenta (ANEXO E). Essa etapa não terá seus resultados apresentados aqui, pois será feito um estudo de estatística básica para avaliação da assertividade das respostas, bem como os problemas e os benefícios identificados neste recurso. No entanto, destaco o uso desse recurso para afirmar que ele fez parte da leitura do artigo e que foi um norteador importante para a organização das informações de acordo com os critérios de elegibilidade, sendo um ótimo guia para ajudar a identificar os critérios de elegibilidade. Dito isso, a leitura completa dos artigos foi realizada individualmente pelos pesquisadores LD, MK, TA, BG, DL, TR e YM, sem o uso de ferramentas automatizadas. Nos 32 O Microsoft Excel é um software que facilita o cálculo, a organização e a análise de dados por meio de ferramentas como gráficos, fórmulas e formatação condicional, permitindo uma visualização eficiente das informações (MICROSOFT, 2024). 33 O ChatGPT é um modelo de linguagem baseado em inteligência artificial desenvolvido pela OpenAI, projetado para compreender e gerar textos em linguagem natural, sendo amplamente utilizado em contextos educacionais, profissionais e de pesquisa (OPENAI, 2025). 54 casos de discordância entre a primeira e a segunda avaliação, um terceiro revisor independente tomou a decisão final. Essas decisões foram discutidas semanalmente em reuniões do grupo de pesquisa, assegurando transparência e alinhamento a escolha metodológica. Quando não havia consenso entre os avaliadores , um revisor sênior (FL) foi consultado para a decisão final, garantindo um critério de supervisão externa para casos mais complexos. O instrumento de coleta e extração dos dados foi feito em planilha elaborada pela autora no Microsoft® Excel®, em uma tabela geral, disponibilizada em Google Drive34que abarcasse desde a identificação até a avaliação. Cada artigo foi examinado por pelo menos dois revisores com extração de dados realizada por um revisor. Foram registradas justificativas para inclusão ou exclusão. Nos casos de dúvida, os estudos passaram por uma dupla verificação, realizada por um terceiro revisor e/ou em discussão de grupo em reuniões semanais. O instrumento de extração de dados incluiu o resumo estruturado do artigo , contemplando os objetivos, a pergunta de pesquisa e os critérios de inclusão estabelecidos pelos autores, quando presentes. Os artigos foram classificados conforme a metodologia empregada e o tipo de estudo (qualitativo, quantitativo, misto, revisão teórica, ensaio clínico etc.). Nos casos em que os estudos apresentavam intervenção psicológica, foram extraídos detalhes sobre a natureza da intervenção, seu formato e, caso fosse uma terapia, a duração do tratamento, quantidade de participantes, grupo controle e entre outras considerações apresentadas. A identificação da abordagem psicológica, do método ou conceito teórico da psicologia utilizado no estudo foi um dos principais focos da extração. Foram registrados instrumentos de medições ou escalas psicométricas utilizadas, bem como as principais queixas relatadas pelas participantes, incluindo variáveis clínicas e físicas associadas à endometriose. Os principais resultados e conclusões fornecidos pelos artigos foram sintetizados, com destaque para a intersecção entre a psicologia e a endometriose, respo ndendo à questão central da revisão: O que a psicologia fez pela endometriose neste estudo? Além disso, foram registradas as conclusões dos revisores leitores, considerando a qualidade metodológica e a relevância dos achados para a revisão de escopo. Por fim, foram extraídas as limitações informadas pelos próprios autores, possibilitando uma avaliação crítica da robustez dos estudos analisados. Essas informações foram preenchidas de forma ampla, 34 O Google Drive é uma plataforma de armazenamento em nuvem que permite aos usuários salvar, acessar e compartilhar arquivos de forma segura em diversos dispositivos, facilitando o trabalho colaborativo e o acesso remoto aos documentos (GOOGLE, 2025). 55 incluindo tanto com os dados fornecidos objetivamente pelos estudos quanto com as compreensões surgidas após a leitura em um formulário de extração (ANEXO F). A análise será realizada de forma descritiva, com o objetivo mapear possibilidades de aplicação das contribuições da psicologia na atenção à saúde mental de mulheres com endometriose e dor pélvica crônica. Os pontos a serem destacados são: Quais intervenções psicológicas têm sido mais investigadas? Quais abordagens teóricas predominam nos estudos? Quais lacunas ainda persistem na literatura científica? 3.3. ESTUDO DE CASO PSICANALÍTICO Winnicott (1931/2021) já afirmava, antes mesmo de se tornar psicanalista, que as “complicações” e as “anormalidades” de um único indivíduo podem fornecer contribuições teóricas mais significativas do que a análise de grandes índices estatísticos. Para o au tor, a singularidade da experiência subjetiva pode revelar dinâmicas psíquicas profundas, muitas vezes encobertas em estudos de larga escala. Essa perspectiva se contrapõe à abordagem dominante na época e lança luz sobre a importância do estudo de caso como ferramenta para a construção teórica na psicanálise. Com base nessa concepção, este estudo de caso tem como objetivo contribuir com a lacuna identificada n o mapeamento da literatura sobre o papel da psicologia no manejo da endometriose, por meio da análise de um caso clínico único retrospectivo atendido sob a abordagem da psicanálise e de contribuições Winnicottiana em meu consultório de psicologia, validando o valor de um estudo de caso singular e único, ainda que não permita a generalização para fins de reprodução de estudo . A escolha do caso foi por conveniência, de forma retrospectiva, pelas ressonâncias provocadas pelo caso. O caso foi atendido em consultório particular entre os anos de 2018 e 2022 e refere -se a uma mulher, branca, nascida em 1994, solteira, portadora de endometriose e sintomas de dor e dor pélvica crônica, cujas queixas iniciais , quando iniciou a psicoterapia, estavam relacionadas a conflitos familiares e amorosos. A escolha desse caso , ainda que por conveniência, não se deu por critérios aleatórios , pois a relação terapêutica viabilizou um processo pessoal que permitiu a melhora em qualidade de vida , ou seja, emergiu da transferência estabelecida durante o processo analítico, conforme postulado por Mezan (2019). Como destaca o autor, mesmo após a finalização de um processo terapêutico, certas vivências contratransferenciais continuam ecoando no analista, tornando possível uma releitura retrospectiva do caso clínico a partir de novas articulações teóricas. 56 A metodologia psicanalítica escolhida para embasar este estudo fundamenta -se na metodologia de pesquisa-escuta, conceito que envolve um modo de atenção ao efeito terapêutico, originando -se de um efeito percebido e indo rumo ao conhecimento maior, permitindo que o pesquisador se deixe afetar pelo repertório clínico construído. O processo dessa metodologia é de uma interpretação constante do contexto clínico, conforme analisado por Mezan (2006) ao reforçar de que a psicanálise em si é definida por sua singularidade afastando-se de explicações causais rígidas típicas das ciências naturais e privilegiando a construção de sentido a partir do inconsciente e da relação analítica. Segundo Naffah Neto e Cintra (2019, p. 24), a metodologia de pesquisa-escuta possui a característica de “uma posição mais passiva de se deixar afetar pelo outro, numa forma de atenção não-seletiva: a atenção flutuante, que Bion recomenda que seja ‘sem memória e sem desejo’”. Nesse sentido, a pesquisa-escuta se diferencia dos métodos empíricos tradicionais, pois não busca a confirmação de hipóteses previamente estabelecidas, mas sim a elaboração contínua de significados a partir da escuta analítica. Essa abordagem de pesquisa reforça a importância da subjetividade do pesquisador, que, longe de ser um observador neutro, participa ativamente da construção do conhecimento, articulando a clínica e a teoria em um movimento interpretativo e de afetação pessoal. A escrita presente nesse estudo de caso clínico de método pesquisa -escuta segue a metodologia da construção narrativa do caso, na qual a experiência da paciente não é simplesmente relatada, mas reconstruída e interpretada a partir da memória da analista. Segundo Kupermann (200 9, pp. ), a construção do caso psicanalítico deve ser entendida como um processo dinâmico , pois “Um caso não é apenas um relato dos eventos clínicos, mas uma elaboração interpretativa baseada na escuta e na reconstrução subjetiva do analista” . Assim, o tempo e distância do caso refletem em novos modos de construção t eórica. Esse processo permite atualizações da interpretação do caso e novas perspectivas. Ribeiro (2022) corrobora essa visão ao afirmar que, ao escrever um caso clínico, o analista não apenas descreve e detalha o que ocorreu nas sessões e os estudos que permearam o caso durante seu processo , mas também atualiza as elaborações clínicas ao reorganizar os dados e partes acessadas do conteúdo terapêutico, podendo ressignificar as experiências vividas no setting terapêutico. Dessa forma, a escrita retrospectiva assume u ma conduta criativa e investigativa de novos detalhes e construções, permitindo novas articulações entre a teoria e a clínica que antes não estavam em foco. Essa criação teórica de atualização reflexiva do caso pode ser constituída com a escrita, leitura, e assim repetidamente. É como uma continuação 57 para a transformação do que já aconteceu, de forma única, subjetiva, particular da leitura enquanto autor de um texto de sua pesquisa. Na articulação da teoria com os ecos da clínica a relação entre analista e analisando, já permeada pela transferência e contratransferência, não apenas constitui o campo de investigação da pesquisa em psicanálise, mas também orienta a própria construção teórica (MEZAN, 2006). Assim, a pesquisa na psicanálise está essencialmente conectada ao contexto cultural em que se desenvolve, sendo atravessada por influências filosóficas, sociais e institucionais, que configuram diferentes modos de compreender e praticar a clínica. Do ponto de vista clínico, a transferência desempenha um papel central na construção do caso. Winnicott (1958/1983) destaca que a transferência se origina n o relacionamento da dupla analítica que se forma no processo de análise. Nessa relação, partes inconscientes vão encontrando lacunas de possibilidade de surgir no ambiente confiável que se forma e o analista, duplamente afetado, vai compreendendo, pouco a pouco, até que seja possível a oferta de uma interpretação para que aquilo seja oferecido para a consciência. Essa concepção é fundamental para este estudo, pois o material clínico rememorado como um sonho e surge dentro da s possib ilidades criadas pela transferência e contratransferência, posteriormente, foi resgatado na escrita retrospectiva. A relação analítica, portanto, não se limita ao momento do encontro, mas continua operando na memória e na escrita do analista, caracterizando o relato como uma construção de dimensão onírica ( PINHEIRO, 2022). A pesquisa em psicanálise, então, foi feita através de uma elaboração de um texto sob a construção de algo inédito a partir da relação terapêutica, com a presença de interpretações de conteúdos de forma teórica daquilo que já foi prático, reven do os desejos que já estiveram presentes e podendo pensar na atualização deles no momento da pesquisa (DALLAZEN, 2012). Finalmente, seguindo a abordagem metodológica da construção teórico -clínica de pesquisa-escuta proposta por Naffah Neto e Cintra (2019), o estudo de caso que será elaborado neste trabalho terá sua concepção em parte de um efeito clínico percebido e caminha em direção à produção de conhecimento mais amplo sobre o impacto psicológico da endometriose. Esse movimento metodológico caracteriza -se pelo método indutivo, onde a análise do caso individual permite inferências teóricas mais abrangentes. Como destaca Mezan (2019), ainda que a escrita retrospectiva possa atenuar certos conflitos transferenciais que estavam presentes no momento da psicoterapia, as marcas da contratransferência continuam atuando no analista. Esse aspecto anuncia as possibilidades de disponíveis para as linhas de pesquisa em psicanálise, que nunca se fecha em conclusões definitivas, mas permanece em constante transformação. 58 O método em psicanálise é baseado justamente na clínica da psicanálise, ou seja, ponderações levaram em conta a subjetividade de quem pesquisa e a interferência pessoal do analista / pesquisador, assim, o estudo possui como pressuposto o estudo do inconsciente, a escuta, a singularidade da experiência subjetiva e a relação intersubjetiva entre o analista e analisando – transferência (DALLAZEN, 2012 & TOSTA, 2019). Para Safra (2001), o método psicanalítico se debruçou sobre a subjetividade do sujeito diante suas particularidades de modo investigativo e processual, rigoroso e não conclusivo, levando em consideração a verdade de que uma psicanálise irá sempre além, bus cará sempre mais. Em outros termos, a consideração da singularidade de um caso único pode (e deveria, cada vez mais) se aproximar de uma investigação metodologicamente rigorosa e de interlocução com outras áreas, ainda que não traga um resultado absoluto (e nenhum estudo de saúde traz). Assim, dediquei-me, como afirma Mezan (2019), em estudar e pesquisar em psicanálise para permitir o estudo de pensar em si mesma para reencontrar, clarificar e aprofundar a prática e método. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS E IMPACTO DO PROCEDIMENTO Essa pesquisa segue com as diretrizes da Resolução nº 510, de 07 de Abril de 2016, sobre a Ética em Pesquisa na área de Ciências Humanas e Sociais, seguindo os cuidados com a preservação ética da pesquisa como uma a construção de revisão integrativa, histórica, social e cultural, priorizando pelo respeito à dignidade humana. Sendo assim, preservamos a identificação da paciente garantindo sigilo, privacidade e respeito à dignidade da participante. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do In stituto de Psicologia da USP (CAAE nº 75458523.2.0000.5561, Parecer nº 6.577.871) (ANEXO J). O termo referia a permissão da utilização da memória da analista do processo bem como a participação ativa na entrevista semiestruturada para coletar a percepção da paciente sobre a dupla analítica perante os sintomas de dor pélvica crônica na endometriose. A apresentação do TCLE foi realizada às 19h do dia 05 de fevereiro de 2024 por um vídeo chamada no aplicativo Google Meet. Neste encontro conseguimos esgotar todas as dúvidas, assinar o termo e coletar a disponibilidade para que as entrevistas pudessem ser marcadas. A inclusão de uma entrevistadora independente possibilitou a coleta de dados de forma ética e metodologicamente consistente, reduzindo possíveis influências transferenciais na coleta de informações e, posteriormente, resultados. 59 O encerramento da participação da paciente ocorreu no dia 28/03/2024, quando foram retomados os pontos do TCLE, reforçando que a participante poderia solicitar revisão ou retirada dos dados coletados a qualquer momento. Caso surjam novas demandas ou questões éticas imprevistas, medidas adicionais poderiam ser tomadas para assegurar o bem -estar da participante e a integridade da pesquisa. PROCEDIMENTOS O interesse por este estudo ocorreu após o encerramento do caso clínico, quando os ecos das sessões já finalizadas levaram ao interesse de realizar reflexões mais aprofundada sobre a relação entre psicoterapia e os impactos psicológicos da endometriose. Dessa forma, a pesquisa foi elaborada a partir da experiência clínica, configurando -se como um estudo retrospectivo, em que a escolha da participante antecedeu a construção da metodologia. A apresentação do caso clínico não será feita na íntegra, em vez disso, a análise teórico- clínica será fundamentada na memória da terapeuta sobre as vivências da paciente que possam ser relacionadas à endometriose durante o processo de psicoterapia. A narrativa será construída de forma livre, ao longo da escrita, respeitando o método psicanalítico de análise da experiência. Além disso, para complementar a reconstrução do caso e permitir um olhar mais amplo e atualizado sobre a experiência do atendimento psicoterapêutico , as memórias da paciente também foram recuperadas por meio de uma entrevista. Para isso, foram adotados os seguintes procedimentos, passo a passo. Após a apresentação e aprovação do projeto e a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (ANEXO H), a participante passou por uma entrevista (ANEXO I). Ressalta-se que a construção da entrevista foi elaborada com base em modelos utilizados na literatura científica e diretrizes voltadas para mulheres com endometriose. Para diminuir o impacto da interferência da transferência do relacionamento terapêutico e permitir maior neutralidade na coleta de dados, a entrevista não foi conduzida pela terapeuta/pesquisadora, mas sim por uma psicóloga independente (MA). Essa profissional possui registro ativo no CRP e experiência em psicanálise psicodinâmica na clínica e na pesquisa. Além disso, a entrevistadora é mestranda do Programa de Psicologia Clínica do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo, garant indo um olhar q ualificado e alinhado ao presente estudo. A entrevista englobou perguntas direcionadas ao diagnóstico da endometriose e sintomas de dor pélvica crônica para que seu relato pessoal pudesse ser conhecido, bem como 60 sua percepção sobre o impacto ou não que a psicoterapia pode gerar na experiência subjetiva da doença. INSTRUMENTOS A coleta de dados para este estudo foi realizada por meio de uma entrevista semiestruturada por uma psicóloga colaboradora, de forma blindada garantindo que a entrevistadora não tivesse conhecimento prévio do caso clínico nem do conteúdo deste manuscrito. Esse procedimento teve como objetivo minimizar possíveis vieses transferenciais, preservando a neutralidade na coleta de dados e assegurando maior rigor metodológico. Para tanto, foi aplicado o conceito de cegamento simples descrito por Nunan e Heneghan (2018), no qual a participante tinha conhecimento de quem é a aplicadora e de que ela não é quem fará a análise das informações coletadas e não participará na escrita da pesquisa. A entrevista teve duração total de aproximadamente três horas, distribuídas em três encontros, abaixo listados: 11/03/2024 – Primeira sessão da entrevista semiestruturada. 18/03/2024 – Segunda sessão da entrevista semiestruturada. 25/03/2024 – Terceira sessão da entrevista semiestruturada. A entrevista semiestruturada foi utilizada como elemento complementar à reconstrução narrativa do caso clínico, respeitando a perspectiva psicanalítica de livre associação; o vínculo terapêutico, ainda que esteja formalmente encerrado, continua ativo por meio de uma abertura para consultas eventuais combinadas entre as partes. Esse fator é relevante, pois demonstra que a experiência do caso não se restringe ao período de análise, mas segue reverberando na subjetividade da paciente e da analista, reforçando ainda mais a validade da investigação retrospectiva neste campo de estudo. Embora haja um atravessamento da pesquisa teórico-clínica pela aplicação da entrevista, essa interferência não compromete a livre associação nem a autenticidade da experiência analítica. Pelo contrário, trata -se de um dado adicional que possibilita novas l eituras sobre a trajetória da paciente e seus atravessamentos emocionais ao longo do tratamento. O desejo atrelado a este desenho de pesquisa é ajudar mulheres que buscam compreensão de suas queixas psicológicas da endometriose. 61 O Cronograma dos procedimentos se deu da seguinte forma: Tabela 2: Cronograma de entrevista e procedimentos. Data Atividade 05/02/2024 Analista faz apresentação do TCLE e projeto de estudo atualizado. 06/03/2024 Apresentação da aplicadora e Rapport. 11/03/2024 Coleta de entrevista semiestruturada pela aplicadora. 18/03/2024 Coleta de entrevista semiestruturada pela aplicadora. 25/03/2024 Coleta de entrevista semiestruturada pela aplicadora e Finalização do contato com a aplicadora em coleta de dados. 28/03/2024 Analista fará encerramento das intervenções e retomará os pontos do TCLE, que podem ser solicitados e acionados inclusive após a coleta de dados. Caso haja alguma intercorrência, mudanças podem acontecer. Fonte: Elaboração própria. 62 4. RESULTADOS 4.1. REVISÃO DE ESCOPO 4.1.1. SELEÇÃO DOS ESTUDOS E DA AMOSTRA A coleta nas bases de dados ocorreu entre os dias 12 e 21 de novembro de 2024 e resultou na identificação de 3.33 1 registros, os quais foram importados para o EndNote Web para a exclusão automatizada de duplicatas. Após essa etapa, restaram 2.553 registros, já sem as duplicatas detectadas pelo sistema. Contudo, como a exclusão automática pode apresentar falhas, foi realizada uma segunda triagem manual, na qual os títulos, autores e anos de publicação foram revisados detalhadamente para identificar duplicações remanescentes não detectadas pelo software. E ssa etapa foi conduzida em dupla revisão (TR e YM) , garantindo maior precisão e evitando exclusões indevidas. Por fim, 1.850 registros foram considerados e importados no Rayyan, versão 1.5.1. para a leitura de resumos e triagem detalhada de acordo com os critérios de inclusão e exclusão estabelecidos para esta revisão de escopo . Destes, mais 25 artigos duplicados foram identificados na etapa de leitura de títulos e resumos, resultando em 1.825 registros incluídos. Estiveram elegíveis à inclusão e passaram por leituras completas um total de 21 4 estudos, no entanto, 3 6 registros não foram acessíveis mesmo após tentativas de contato com os autores tanto via e-mail como por site de pesquisadores. Um dos autores contatados enviou um artigo extra que correspondia aos descritores de pesquisa, foi realizada leitura na íntegra, porém não atendeu aos critérios de inclusão . Este estudo está incluso no total de estudos elegíveis citado anteriormente. Revisões de escopo não apresentam a obrigatoriedade ou necessidade de avaliação de risco de viés e credibilidade do artigo e, por essa razão, optou -se por não realizar essa etapa, garantindo que nenhum estudo deixe de ser apresentado no mapeamento a ser apresentado, uma vez que se trata de uma interlocução relativamente nova e que apresenta poucos ensaios clínicos em diferentes abordagens, por exemplo (MUNN et al., 2018). Em grupo, realizamos a leitura completa de 178 arquivos. Desses arquivos, 165 são categorizados como artigos e 1 3 pertencem a literatura cinzenta . Dos arquivos lidos, 1 47 registros foram excluídos. Um dos maiores motivos de exclusão foi o foco na prevalência de sintomas psicológicos e resultados psicológicos secundários a outros tratamentos, como forma de medida de melhora e efetividade de outras terapêuticas, como medicamentosas ou cirúrgicas. Ao final, 31 estudos (amostra de participantes no estudo de revisão contempla N = 2.370) 63 atenderam aos critérios de inclusão estabelecidos para esta revisão de escopo, como pode ser verificado no Prisma SrC (ANEXO B). Dos 31 estudos incluídos , 2 5 são de bases científicas (artigos) e 6 são de campo acadêmico (teses ou dissertações) (TABELA 2). Dos estudos incluídos, 10 estudos foram feitos a partir de compreensões subjetivas, como no caso de abordagens sociais, e 21 de estudos foram feitos a partir das perspectivas comportamentais (TABELA 3). Tabela 3: Identificação da fonte de coleta de dados entre científica e cinzenta. Identificação de base de pesquisa Citações dos estudos pela autoria e ano Literatura cinzenta Bonfim, 2019; Blunt, A. J., 2023; Brunello, 2019; Inocente, 2018; Petrelluzzi et al., 2005; Donatti, 2015. Base de dados científica Petrelluzzi et al., 2012; Hansen et al., 2023; Lorençatto et al., 2007; Meissner et al., 2016; Miazga et al., 2024; Mikocka -Walus et al., 2021; Mills et al., 2023; Shahriyaripoor et al., 2023; Spyrelis et al., 2024; Bernini et al., 2022; Boersen et al., 2021A; Dowding et al., 2024; Güvenç & Bozo, 2023; Hansen et al., 2017; Mor et al., 2021; Morán -Sánchez et al., 2021; Schubert et al., 2022; Sechi et al., 2024; Boersen et al., 2021B; Donatti et al., 2024; Grant, 1956; Lores et al., 2024; Wu et al., 2022; De Hoyos et al., 2023; Moreira et al., 2023. Fonte: Elaboração própria. Tabela 4: Diferenciação da conduta dos estudos comportamentais revisados. Conduta Citações dos estudos pela autoria e ano Comportamental Petrelluzzi et al., 2012; Hansen et al., 2023; Lorençatto et al., 2007; Meissner et al., 2016; Miazga et al., 2024; Mikocka-Walus et al., 2021; Shahriyaripoor et al., 2023; Bernini et al., 2022; Boersen et al., 2021a; Dowding et al., 2024; Hansen et al., 2017; Schubert et al., 2022; Boersen et al., 2021b; Brunello, 2019; Donatti et al., 2024; Inocente, 2018; Lores et al., 2024; Petrelluzzi et al., 2005; Wu et al., 2022; De Hoyos et al., 2023; Moreira et al., 2023. Subjetiva Bonfim, 2019; Mills et al., 2023; Spyrelis et al., 2024; Blunt, A. J., 2023; Güvenç & Bozo, 2023; Mor et al., 2021; Morán-Sánchez et al., 2021; Sechi et al., 2024; Grant, 1956; Donatti, 2015. Fonte: Elaboração própria. 64 Geograficamente, esta revisão revelou uma predominância de estudos oriundos do Brasil, que corresponde a 29,03% da amostra analisada . Na sequência, destaca-se a Austrália (12,90%), refletindo o compromisso dessas duas nações com investigações voltadas aos estudos de endometriose a partir de fundamentos da psicologia . e Dinamarca, Alemanha, Estados Unidos, Países Baixos e Itália aparecem com participação moderada ( 6,45% cada). Enquanto Espanha, China, Irã, Porto Rico, Canadá, Turquia, Israel e África do Sul compõem a parcela menos expressiva ( 3,23% cada), mas ainda assim importantes para a composição de uma amostra internacionalmente diversa. A presença marcante do Brasil pode ser compreendida a partir do uso do banco de teses nacional, o que abre espaço para reconhecer o valor da literatura cinzenta na divulgação de pesquisas significativas que, por vezes, ainda não alcançaram os meios tradici onais de publicação científica internacional. Metodologicamente, os estudos analisados incluem metodologias diversas, sendo que os estudos de ensaios clínicos randomizados representaram um dado expressivo, indicando uma forte ênfase em delineamentos experimentais controlados para avaliação de intervenções psicológicas. Foram identificados 18 estudos de caráter interventivo com avalição antes e depois, representando um percentual de 58,06% da amostra. Em seguida, observou -se uma distribuição equilibrada entre outras metodologias. Essa diversidade metodológica sugere uma abordagem ampla e multifacetada no campo, combinando investigações exploratórias, descritivas e experimentais, ainda que com predominância de estudos com maior controle metodológico e mensuração quantitativa. Entre os estudos analisados, pouco mais da metade, ou seja, 62,86% dedica-se à questão da dor, dividindo-se entre estudos que citam a importância da dor na endometriose e o papel fundamental de abordar este tema como estudos que estudam formas de reduzir a dor junto as implicações psicológicas estudas. Neste dado pode -se perceber o reconhecimento d o papel central na experiência da endometriose. Cito-os na explicação a seguir. Dentro des sa análise, a maioria, correspondente a 73,68%, concentra -se em buscar formas de reduzir o sofrimento físico, mostrando como o alívio da dor se impõe como uma necessidade contínua na clínica e na vida das mulheres afetadas , partindo do campo de estudo da dor para os outros sintomas, enquanto 10,53% dos estudos optam por explorar os impactos emocionais da dor, ampliando a compreensão para além do sintoma físico e trazendo à tona as marcas que ela deixa no campo subjetivo. Em contrapartida, 15,79% dos estudos não abordam a dor entre seus objetivos de pesquisa, ainda que apresentem de forma brevemente, em alguns 65 casos, que se trata de um sintoma importante para a endometriose, por sua prevalência nos casos relatados no meio acadêmico e clinico. Em análise temporal dos estudos , uma trajetória de crescimento progressivo é perceptível na produção científica ao longo das décadas. Entre 1956 e 201 8, observa-se um padrão de baixa frequência, com no máximo 3% de representatividade por ano isolado. A partir de 2019, essa tendência começa a se modificar, com aumento importante na quantidade de publicações. O ano de 2021 já mostra um salto expressivo, com 16% do total. Os anos de 2023 e 2024 se destacam como os mais produtivos, concentrando 42% dos estudos , juntos, o que evidencia a ampliação da investigação científica recente sobre o relacionamento entre a endometriose e a psicologia. Do total, mais da metade dos estudos foram realizados entre os anos de 2022 a 2024 , somando o percentual de 52% da amostra. Esse panorama sugere uma consolidação contemporânea do campo, com maior visibilidade, investimento em pesquisas e, possivelmente, reconhecimento da relevância clínica e social do objeto de estudo , que é a atenção a saúde mental e psicológica de mulheres que sofrem com impactos sintomáticos e emocionais da endometriose (FIGURA 1). Figura 1 – Gráfico de contagem de estudos ao longo dos anos Fonte: Elaboração própria. 66 Das características sociodemográficas, as pesquis as selecionadas costumam incluir informações de idade, nível de escolaridade, profissão, ocupação, religião e renda pessoal, bem como os dados de raça e estado civil. Alguns estudos se ocuparam de estudar um recorte racial, como no caso de Blunt (2023) , que focou especificamente em mulheres negras com endometriose para obter uma compreensão mais aprofundadas das experiências específicas dessa população. O status econômico é um ponto importante para ser avaliado na endometriose. Bonfim (2019) realizou um estudo qualitativo que identificou um perfil de mulheres com endometriose em idade reprodutiva, com ensino superior e bons salários (BONFIM, 2019). Nesse sentido, Shahriyaripoor et al., (2023) examinou especificamente o status socioeconômico, nível de satisfação com o status socioeconômico, status de propriedade da casa, ocupação, nível de educação e estado civil. IMPACTOS SUBJETIVOS Diante os impactos da endometriose, o aspecto subjetivo é um dos pontos que ainda precisamos ampliar estudos . Atravessados pelos aspectos físicos, a subjetividade vai se manifestando de diferentes formas. Nos estudos analisados na revisão realizada, o atraso no diagnóstico é um dado recorrente nos casos de endometriose ( DONATTI, 2015). A demora entre os sintomas e a conclusão diagnóstica é um dos pontos mais sensíveis e importantes para serem pensados e estudados com mais afinco no que tangenciamos aos impactos subjetivos , pois mulheres sofrem todos os dias sem nenhuma compreensão do campo da saúde, até que tenham seus diagnósticos alcançados. Esse apontamento aparece em alguns dos estudos analisados, revelando que a maior parte das pesquisas se ocupam a estudar os impactos da qualidade de vida dessas mulheres , inclusive como fatores de medida em intervenções (INOCENTE, 2018; BONFIM, 2019; SCHUBERT et al. , 2022 ; BOERSEN et al. , 2021 b; MOREIRA et al., 2023). Compilando os estudos, pode -se verificar alguns dos os impactos psicológicos e emocionais mais queixados. O primeiro fator de impacto subjetivo identificado na amostra analisada é o estresse, que pode ser explicado, de acordo com os próprios artigos, como uma reação inadequada do organismo que pode estar relacionada a um agente estressor ou a forma de p ercepção do meio. Na condição da endometriose os sintomas e até mesmo o próprio diagnóstico podem ser fonte de estresse com a presença de estressores físicos, psicológicos e sociais. A incerteza sobre o futuro pessoal, mas especialmente em relação a tratamentos 67 médicos e cirúrgicos, também geram estresse (PETRELLUZZI et al., 2005; DONATTI et al., 2024; DOWDING et al., 2024). A dificuldade em engravidar também é uma fonte significativa de estresse diante o cenário de cobranças da sociedade para que mulheres casadas tenham filhos (BRUNELLO, 2019; INOCENTE, 2018; BLUNT, 2023). Somado a isso, o medo de que suas filhas tenham endometriose e infertilidade por conta de aspectos genéticos e hereditários é outra preocupação estressante (BLUNT, 2023). O estresse também pode levar a um sentimento de impotência em relação à saúde física e emocional, como uma falta de controle ou um sentimento de corpo que se volta conta a própria pessoa. Deste modo, a percepção da própria capacidade de controlar a dor está inversamente relacionada ao estresse. Nesse sentido, o estresse percebido tem correlação com a pontuação de impacto global da endometriose (DONATTI et al., 2024; De HOYOS et al., 2023). Do mesmo modo, ou até derivando do ponto apresentado, pode-se haver sintomas e/ou impactos psicológicos, emocionais e mentais como ansiedade ou irritabilidade, depressão, ataques de pânico e tristeza (MIAZGA et al., 2024). Diante disso, o risco de desenvolvimento de problemas da ordem da saúde mental em mulheres com endometriose é maior, possuindo índices importantes de quadros de ansiedade e depressão, independentemente de seu estado clínico ou sintomas específicos (WU et al., 2022). Este dado reforça a relação do e stresse à depressão, de modo que quanto maior o nível de estresse, mais grave a manifestação da depressão, ou vice-versa (DONATTI, 2015). Adentrando melhor no campo da saúde mental, Miazga (2024) menciona a ansiedade como um impacto emocional e mental, bem como, em outros estudos, esta comorbidade é dada dos transtornos psicológicos mais comuns em mulheres com endometriose (DOWDING et al., 2024). Dos gatilhos de ansiedade, são identificados a dor crônica , preocupações que cercam esse sintoma e a catastrofização do risco de aumento da dor (BOERSEN et al., 2021b ). Bem como, pode -se correlaciona os quadros de ansiedade com as incertezas sobre o futuro em relação a tratamentos cirúrgicos, a dificuldade em engravidar e o medo de infertilidade também são fontes de incerteza e ansiedade endometriose, tal qual no estresse, reafirmando o entrelaçamento destes quadros nessas pacientes (DOWDING et al., 2024; MORÁN-SÁNCHEZ et al., 2021; BLUNT, 2023). Diante o exposto, a ansiedade advém ao mesmo modo que exerce um impacto profundo sobre o bem -estar psicológico e emocional de mulheres que vivem com endometriose. Frequentemente, essa condição se associa ao estresse, mas não estão de forma isoladas, há quadros de associação à depressão. A associação de tantos aspectos subjetivos e psicológicos pode levar a um quadro de sofrimento psíquico complexo e interligado. Estudos indicam que 68 mulheres com endometriose apresentam um risco aumentado de desenvolver sintomas e diagnósticos de ansiedade e depressão (MIAZGA et al., 2024; DONATTI , et al., 2024; DOWDING et al., 2024; BLUNT, 2023; MILLS et al., 2023; INOCENTE, 2018). No estudo realizado por Dowding et al. (2024), estimou-se que a prevalência de depressão na população de pessoas com endometriose seja em torno de 29% . Corroborando com esse dado, o estudo de Donatti (2015) com mulheres com endometriose revelou que 86% do primeiro grupo (com dor) apresentavam depressão (34% leve e 52% moderada/grave), enquanto no grupo sem dor, 38% tinham depressão (24% leve e 14% moderad a/grave). Estes dados indicam que que a dor tem um fator importante no s sintomas depressivos, ma s que pacientes que não tenham o sintoma de dor continuam apresentando dados expressivos de sintomas psicológicos depressivos. Ampliando mais sobre o quadro de depressão, essa condição pode levar a importantes alterações de humor ( DONATTI, 2015; BLUNT, 2023), impactando na percepção de saúde mental e qualidade de vida de forma negativa (PETRELLUZZI et al., 2005). A dificuldade em falar sobre a doença e a falta de acolhimento podem levar a sentimentos de desvalia e incapacidade, favorecendo a reação depressiva (LORENÇATTO et al., 2007). As alterações de humor pode m levar a tristeza, que pode estar tanto relacionada aos sintomas depress ivos, conforme mencionado anteriormente, como também podem estar atrelados a frustração com o diagnóstico. Nesse último caso, o caso de pacientes que se frustram com seus quadros clínicos ginecológicos, é percebido um processo de estranhamento de si mesmas e essas sensações podem ser um reflexo da desorganização psíquica gerada pelo impacto do diagnóstico e pela necessidade de abdicar de alguns sonhos ou desejos (BONFIM, 2019). Um sentimento presente em alguns dos relatos estudados nos artigos selecionados é de culpa. Este sentimento é frequente, pois, mulheres com endometriose possuem dificuldade de cumprir com as demandas da rotina laboral e atividade da rotina diária. D evido às dores incapacitantes causadas pela endometriose muitas mulheres apresentam faltas corriqueiras no trabalho, atrapalhando nas relações e a saúde financeira. A dificuldade em falar sobre a doença pode agravar esse sentimento de culpa . Um exemplo possível de ser avaliado é de uma participante do estudo de Bonfim (2019) que relatou sentimento de culpa por não querer incomodar a mãe com sua d or, escondendo como realmente se sentia (BONFIM, 2019). Em outro prisma podemos ver os estudos de Inocente (2018) e Moreira et al. (2023) abordarem a possibilidade d o sentimento de culpa estar atrelado as cobranças sociais para que mulheres casadas engravidem e tenham filhos. 69 A sintomatologia da endometriose, especialmente a dor, além do que já foi exposto, pode levar a um quadro de falta de energia, fadiga e diminuição do interesse em atividades antes prazerosas. Uma das entrevistadas descreve especificamente seu sentimento de inutilidade nesse contexto (BONFIM, 2019). A perda de um corpo saudável e ativo, associada à dor persistente, pode gerar um estado de dependência e limitações, contribuindo para esses sentimentos (LORENÇATTO et al. , 2007). Embora não explicitamente ligado ao termo “inutilidade”, a infertilidade é apontada como um fator que pode levar a sentimentos de fracasso e inferioridade (INOCENTE, 2018). A preocupação com as consequências da infertilidade também é mencionada como parte da experiência negativa das mulheres com endometriose (MOREIRA et al., 2023). A persistência dos sintomas dolorosos da endometriose pode levar as mulheres a se sentirem “quebradas ou inadequadas”. A batalha contínua de viver com a doença pode adicionar uma carga cognitiva considerável e afetar negativamente a maneira como as mulheres se sentem sobre seus corpos, o que pode impactar a autoestima (MILLS et al., 2023). A infertilidade também é apontada como um dos principais sintomas clínicos da endometriose, exercendo um grande impacto na vida conjugal e social (BRUNELLO, 2019). A preocupação e medo com as consequências da infertilidade é uma experiência negativa comum para mulheres com endometriose (INOCENTE, 2018; MOREIRA et al., 2023 ; BONFIM, 2019). Em alguns estudos outros sentimentos, além da culpa, são apresentados. A raiva é bastante relatada e é apresentada como direcionada a o corpo como uma resposta emocional significativa no contexto do impacto psicológico e emocional da endometriose. Essa raiva parece emergir da experiência de conviver com os sintomas da doença e da percepção de que o corpo não está funcionando como esperado ou desejado, sendo reconhecido como inadequado e não confiável . A batalha constante contra a dor e outros sintomas pode gerar exaustão emocional e contribuir para a raiva do corpo (DOWDING et al., 2024 ; MILLS et al., 2023 ; LORES et al., 2024). Nesse sentido, de batalha contra o próprio corpo, m ulheres com endometriose relatam sentir que estão em guerra, como se seus corpos não fossem seus e estivessem fora de controle (MILLS et al., 2023). A fadiga também é descrita como algo sobre o qual não se tem domínio, assim como a imprevisibilidade dos sintomas e sua recorrência podem levar a uma sensação de incerteza e à perda da capacidade de prever as próprias experiências corporais, resultando em uma sensação de falta de controle sobre o próprio corpo (SPYRELIS et al., 2024 ). Nesse 70 contexto, a infertilidade também pode ser pensada como uma frustração do controle (MOREIRA et al., 2023). A experiência de mulheres de não serem ouvidas pelas equipes de saúde é destacada como importante para o impacto no bem-estar mental (BLUNT, 2023). A falta de acolhimento diante das queixas pode levar a um aumento da sensibilidade à rejeição ou julgamento (BONFIM, 2019). No que diz respeito à vida social, várias fontes destacam o afastamento do convívio social como uma consequência da endometriose. Uma entrevistada relatou não ter mais vontade de explicar por que está passando mal, pois frequentemente encontra julgamento e m vez de acolher (BONFIM, 2019). Mills et al. (2023) também destaca que o afastamento pode estar relacionado a imprevisibilidade dos sintomas. No contexto da vida sexual, o isolamento também se manifesta. A dor durante a relação sexual (dispareunia) é um s intoma comum da endometriose que leva à evitação do parceiro. O medo da dor pode fazer com que a mulher não queira o toque e evite a intimidade (BLUNT, 2023; BONFIM, 2019). A sociedade pode ver a pessoa com dor crônica apenas na dimensão da dor, e não como um indivíduo com múltiplas facetas, o que dificulta a manutenção de relacionamentos sociais saudáveis (PETRELLUZZI et al., 2005). 4.1.2. CATEGORIAS DE ANÁLISES A fim de responder q uais intervenções psicológicas têm sido mais investigadas, foi importante identificar as diferentes categorias presentes nos estudos. Analisando -os, pode-se diferenciar entre intervenções psicológicas, estudos de conceitualização e interpretação e estudos de relatos e correlação. A i ntervenção psicológica (terapias, grupos, protocolos , estudos pilotos e ensaios clínicos) é a categoria que abrange estudos que descrevem, avaliam e propõem intervenções psicológicas específicas e testadas para mulheres com endometriose, incluindo diferentes abordagens terapêuticas, formatos (individuais, em grupo, online) e protocolos de tratamento. A categoria de estudos fundamentados na psicologia se destina, em seus estudos, a apresentar dados com implicações teóricas que somam na contribuição de estudos dentro do campo da psicologia para a endometriose. Por fim, a categoria de relatos e dados dentro da psicologia tem como características estudos da psicologia que encontraram nos casos de endometriose dados importantes que foram apresentados de forma qualitativa e narrativa. 71 Tabela 5: Categorias de estudos. Categoria do tipo de estudos Citações dos estudos pela autoria e ano Intervenções psicológicas Petrelluzzi et al., 2012; Hansen et al., 2023; Lorençatto et al., 2007; Meissner et al., 2016; Miazga et al., 2024; Mikocka-Walus et al., 2021; Shahriyaripoor et al., 2023; Hansen et al., 2017; Mor et al., 2021; Schubert et al., 2022; Boersen et al., 2021b; Brunello, 2019; Donatti et al., 2024; Inocente, 2018; Petrelluzzi et al., 2005; Wu et al., 2022; De Hoyos et al., 2023; Moreira et al., 2023. Fundamentados na psicologia Bonfim, 2019; Mills et al., 2023; Spyrelis et al., 2024; Blunt, A. J., 2023; Boersen et al., 2021a; Dowding et al., 2024; Güvenç & Bozo, 2023; Morán -Sánchez et al., 2021; Lores et al., 2024; Donatti, 2015. Relatos e dados dentro da psicologia Bernini et al., 2022; Sechi et al., 2024; Grant, 1956. Fonte: Elaboração própria. 4.1.2.1. INTERVENÇÕES E CONTRIBUIÇÕES DA PSICOLOGIA Na categoria de intervenções, s ão 18 estudos , eles são equivalentes a 58,06% da amostra. Desses estudos, 12 intervenções foram em grupo (66,67%), 5 intervenções foram individuais (27,78%) e uma intervenção foi mista, com metade das sessões em grupo e metade de modo individualizado (5,56%). Deste modo fica evidente que no c onjunto de estudos de categoria de intervenção psicológica, há uma ênfase em abordagens coletivas para manejo e apoio, possivelmente explorando benefícios como suporte social, troca de experiências e técnicas compartilhadas. Dos estudos, apenas um (5,56%) foi classificado como conduta subjetiva (MOR et al, 2021). Nesse estudo é realizada uma intervenção grupal baseada na terapia narrativa, com foco na qualidade de vida e bem-estar de mulheres com endometriose. O planejamento foi realizado somente depois da avaliação das necessidades das mulheres recrutadas a partir de um modelo de intervenção em grupo de mulheres que sofreram violência que foi adaptado a tais fins. 72 Tabela 6: Descrição e métodos dos estudos de intervenções psicológicas. Autoria Descrição Formato Método Mor et al., 2021 Descreve intervenção grupal baseada na terapia narrativa, com foco na qualidade de vida e bem-estar de mulheres com endometriose. O planejamento foi realizado após avaliação das necessidades de 23 mulheres e implementado de forma adaptada de um modelo de violência. Em grupo A intervenção foi elaborada diante uma adaptação de um modelo para mulheres que sofreram violência e agressão sexual e conduzida como um grupo de curto prazo ao longo de sete sessões separadas para apenas três das participantes com endometriose. Não houve determinação do tempo da sessão ou do grupo. Petrelluzzi et al., 2012 Avalia a eficácia de um protocolo terapêutico envolvendo fisioterapia e terapia psicológica para mulheres com endometriose e dor pélvica crônica. Em grupo Intervenção em grupo baseada nos princípios da TCC no campo psicológico e experiências de outras intervenções multidisciplinares para dor crônica. Consistia em 10 encontros semanais de 2h30 com música ambiente relaxante e de até 12 participantes: Primeira hora para intervenção fisioterapêutica; restante para intervenção psicológica. Foram utilizadas técnicas para ensinar as pacientes a lidar com a doença e a dor. Hansen et al., 2023 Investiga o efeito de intervenções psicológicas de atenção plena e de aceitação e compromisso (ACT) na dor pélvica crônica e na qualidade de vida em mulheres com endometriose. Em grupo A intervenção em grupo foi baseada em atenção plena e aceitação (ACT) (MY-ENDO). Consistia em 10 encontros, semanais de 3h de duração. Foram apresentados temas para educação sobre a doença, terapia de enfrentamento, exercícios de atenção plena e ioga. Era recomendado pratica diária de meditação. Lorençatt o et al., 2007 Descreve intervenção em grupo de apoio multiprofissional (GAPFAME) para mulheres com endometriose no CAISM/UNICAMP. Avalia os resultados da intervenção em ambos os grupos apresentados. Em grupo Grupo estruturado com base nos princípios da TCC e experiências de outras intervenções multidisciplinares para dor crônica. Consistia em 10 encontros semanais de 2h30 com até 12 mulheres: Primeira hora para intervenção fisioterapêutica; restante para intervenção psicológica. Houve aplicação de cronograma com temas de: autoconhecimento, aceitação, enfrentamento da doença e dor, estresse, endometriose (conceitos e tratamentos), sexualidade, relacionamentos afetivos e resolução de problemas. Meissner et al., 2016 Investiga os efeitos de uma psicoterapia integrativa para a dor associada à endometriose por meio de intervenções mistas. Individual A intervenção foi individual de conduta integrativa combinando elementos de mindfulness, hipnoterapia, terapia de resolução de problemas e terapia cognitivo - comportamental, além de técnicas de estimulação somatossensorial da medicina tradicional chinesa, como acupuntura, moxabustão e ventosa terapia. Consistia em no mínimo 4 encontros com cerca de 30 a 60 minutos de temas de desejos e necessidades atuais do paciente, geralmente de sentimentos de pressão, tensão ou dor. 73 Miazga et al., 2024 Avalia a eficácia de uma plataforma virtual usando o teste t para análise quantitativa de dados do programa de mindfulness e da qualidade de vida das participantes. Em grupo Intervenção em grupo de forma virtual via Zoom. Baseado em um curso de atenção plena e redução de estresse e ministrado por um profissional de assistência social. Consistia em 8 semanas, sem descrição de frequência, com grupos de duração de 2h30: Sessões incluíam ensino didático combinado, meditações e aulas guiadas. Exercício para criação de senso de comunidade. Mikocka- Walus et al., 2021 Avalia as intervenções em três frentes: ioga, Terapia Cognitivo- Comportamental (TCC) e educação (no grupo controle). Em grupo A intervenções de ioga e TCC comparadas a grupo de educação (controle). Tanto a ioga como a TCC consistiam em 8 encontros, semanais. Para TCC eram 2h de intervenção, para Ioga 1h. Foram recomendadas atividades de TCC 3x na semana. Para ioga, atividades de ioga 3x na semana. Grupo controle recebeu e- mail semanais de educação. Shahriyar ipoor et al., 2023 Avalia o efeito da hipnoterapia na redução da dor de pacientes com endometriose tratadas com Dienogest (hipnoterapia como prática da psicologia - particularidades de alguns países). Individual A intervenção individual foi baseada na hipnoterapia (terapeuta habilitado pela sociedade cientifica iraniana de hipnose clínica). Consistia em 8 encontros, semanais. O primeiro foi presencial com duração de 40 minutos e os demais foram online entre 30 e 45 minutos. Ao final era gravado um áudio e enviado ao mediador. Era recomendado prática de hipnose 2x ao dia com registro. Hansen et al., 2017 Avalia o efeito de intervenções psicológicas na dor pélvica crônica e na qualidade de vida em mulheres com endometriose por meio de técnicas comportamentais como de mindfulness. Misto: Grupal e individual. A intervenção consistiu em 10 sessões, semanais, 5 individuais e 5 em grupo, totalizando 15 horas não detalhadas de como foram distribuídas, a contribuição do estudo também avaliou a qualidade de vida e sintomas relacionados à endometriose ("controle e impotência", "bem -estar emocional", "apoio social", "disquezia" e "constipação") através de questionários, fornecendo uma avaliação do funcionamento psicológico e do impacto da doença pelo tempo de seis anos do estudo de Kold (2012) Schubert et al., 2022 Testará a eficácia da terapia cognitivo-comportamental interativa (iCBT) para qualidade de vida, comparando um grupo de intervenção a um grupo controle em lista de espera. Em grupo A intervenção grupal baseada na terapia cognitivo comportamental. Consistiu em uma proposta de encontros online, por 8 semanas, 1 módulo interativo por semana, utilizando diferentes formatos e mídias. As sessões seriam online, autoaplicável com feedbacks por escrito dos terapeutas. Boersen et al., 2021b 167 Eficácia da TCC, adicionada aos cuidados pós -cirúrgicos habituais, na qualidade de vida em pacientes submetidas à cirurgia de endometriose devido à dor crônica associada à doença Individual Intervenção de base TCC. Consiste de 1 encontro pré -cirúrgico 2 semanas antes do procedimento e 6 encontros pós cirúrgico após 4 semanas, presenciais ou por vídeo conferencia. Encontros quinzenais entre 45 minutos e 1h. Os temas são em torno da Psicoeducação sobre a ligação biológica entre dor e comportamento relacionados à endometriose. Brunello, 2019 Analisa os resultados de uma intervenção em grupo para mulheres com endometriose sob a perspectiva da Análise do Comportamento (AC). Em grupo A intervenção em grupo com base da AC. Consistia em 6 encontros filmados com 6 participantes e 2 psicoterapeutas. Foram analisados comportamentos verbais vocais de terapeutas. Foram agrupados em categorias e 74 analisados em termos de frequência e duração. Usou-se registros em vídeo e transcrições. Donatti et al., 2024 Apresenta um protocolo de tratamento psicológico para mulheres com endometriose baseado na terapia cognitivo - comportamental (TCC) aplicado em ambulatório de referência. Individual A intervenção individual com base da TCC. Consistia em 16 encontros, semanais, 1 psicoterapeuta e duração de 50 minutos cada encontro. Estudo enfatizou áreas como o fortalecimento da capacidade de lidar com o estado atual da endometriose, a educação sobre o modelo cognitivo e a endometriose em si, e o manejo da dor. Havia grupo intervenção e grupo controle. Iniciou de modo presencial e passou a ser online por conta da pandemia Covid-19. Inocente, 2018 Descreve e analisa uma intervenção psicológica em grupo sob o enfoque Analítico Comportamental (AC) para mulheres com endometriose. Em grupo A intervenção em grupo com base da AC. Consistia em 10 encontros com 6 participantes e 2 psicoterapeutas. Objetivo de desenvolver repertório de: habilidades sociais (expressão de sentimentos, empatia, assertividade) e autoconhecimento. Esperando reduzir a frequência de padrões de fuga e esquiva de contextos sociais. Petrelluzzi et al., 2005 Avalia a eficácia de um protocolo terapêutico envolvendo fisioterapia e terapia psicológica para mulheres com endometriose e dor pélvica crônica. Em grupo Grupo estruturado com base nos princípios da TCC e experiências de outras intervenções multidisciplinares para dor crônica. Consistia em 10 encontros semanais de 2h30 com até 12 mulheres: Primeira hora para intervenção fisioterapêutica; restante para intervenção psicológica. Foram utilizadas técnicas comportamentais e cognitivas para ensinar as pacientes a lidar com a doença e a dor, além disso: Materiais psicoeducativos e atividades lúdicas também foram empregados. Wu et al., 2022 Verifica o tratamento artes marciais chinesas combinado com a TCC sobre a depressão, a ansiedade e o estresse em mulheres com endometriose Individual Todas as pacientes receberam o tratamento em artes marciais chinesas, preferencialmente Tai Chi Chuan, 30 minutos diários, 5 dias na semana. Grupo intervenção fez de sete sessões individuais de TCC, divididas em uma sessão pré-cirúrgica e seis sessões pós-cirúrgicas. Não há definições sobre tempo de sessão de TCC ou frequência. De Hoyos et al., 2023 Adapta e testa uma intervenção de ambientes enriquecidos (EE) na dor pélvica, saúde mental, estresse percebido e qualidade de vida em pacientes com endometriose. Em grupo A intervenção em grupo foi baseada no paradigma EE (enriquecimento ambiental) - área psicossocial. Consistia em 6 encontros, em sábados alternados de 3h de duração. Foram apresentadas propostas da EE como suporte social, novidade e espaços abertos. Exames foram realizados para marcadores biológicos. Moreira et al., 2023 Examinar o papel de mediação de fatores cognitivo -afetivos (catastrofização da dor, afeto positivo e afeto negativo) nos efeitos da intervenção bMBI sobre a dor e a qualidade de vida relacionada à saúde mental Em grupo A intervenção foi realizada em grupos. O programa breve de mindfulness foi entregue em 2 ciclos com 15 e 16 mulheres por aula, consistindo em quatro aulas presenciais, uma vez por semana, com duração média de 1h30. Instrutor experiente conduziu a intervenção. Fonte: Elaboração própria. 75 Os dados metodológicos dos estudos desta categoria (intervenções) mostram o uso predominante de abordagens comportamentais estruturadas, com destaque para métodos de Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) e intervenções combinadas (mindfulness, aceitação e compromisso, fisioterapia, hipnose, ioga), aplicadas tanto em formato grupal quanto individual. Deste modo, houve forte tendência a s i ntervenções multidisciplinares e integrativas, mesclando técnicas psicológicas e corporais. Quanto a duração, os protocolos estiveram dentro de curta a média duração (4 a 16 encontros) e de frequência, geralmente, semanais. Identificando-se foco na psicoeducação, manejo da dor e melhora da qualidade de vida. 4.1.2.2. FUNDAMENTADOS NAS CONTRIBUIÇÕES DA PSICOLOGIA Na categoria de fundamentados na psicologia, são 1 0 estudos, eles são equivalentes a 32,26% da amostra. Estudos de conceitualização e interpretação teórica (fundamento em teorias da psicologia) apresentaram a categoria que inclui estudos que utilizam teorias psicológicas específicas para compreender a experiência da endometriose e seu impacto nas mulheres. Abrange estudos que exploram o papel de fatores emocionais e relacionais na experiência da endometriose. Desses estudos, 7 autores utilizaram de abordagens classificadas como subjetivas (70%), 3 autores utilizaram de abordagens classificadas como comportamentais (30%). Deste modo fica evidente que no conjunto de estudos de categoria de fundamentos na psicologia, há uma ênfase em abordagens de origem subjetiva para estudar a população alvo. Houve uma compreensão de que nest a categoria há preferência por analise de entrevistas realizadas de forma online e de preenchimento individual. Essa estratégia de coleta foi frequente e permitiu o levantamento de dados únicos dessa população. Tabela 7: Descrição e métodos dos estudos de fundamentos na psicologia. Autoria Descrição Formato Método Bonfim, 2019 Investiga os impactos da endometriose, descreve produções imaginárias que permeiam o psicológico e identifica a trajetória terapêutica percorrida. Procedimentos de coleta de dados individualizado com analise fundamentada na psicanálise de forma grupal e individualizada Abordagem qualitativa que visa compreensão da subjetividade das mulheres com endometriose. A teoria psicanalítica como referencial teórico para compreender as manifestações na vida psíquica relacionadas ao sofrimento do corpo e fornecer suporte para refletir sobre as vivências. 76 Mills et al., 2023 Investiga como mulheres com endometriose se sentem em relação aos seus corpos e se possuem compreensão da vivência da endometriose como um problema. Pesquisa online, assíncrona com perguntas abertas a serem respondidas por escrito de forma individual para serem analisadas as redações e as temáticas identificadas com maior prevalência. O método qualitativo, exploratório. Análise de compreensão do relacionamento que as mulheres têm com seus corpos, considerando a variedade em sua apresentação, sintomas e impacto da doença. Teoria sociocultural e a teoria da objetificação ajudam a explicar e interpretar como a perturbação da imagem corporal se desenvolve. Spyrelis et al., 2024 Entende e descreve experiências vividas por pacientes cronicamente fatigadas, buscando visão mais profunda de como elas entendem essas experiências por meio de uma análise temática fenomenológica. Procedimentos de coleta de dados individualizado e síncrona com análise dedutiva da transcrição das gravações, seguida pela análise temática (IPA) Análise Fenomenológica Interpretativa (IPA) e análise temática (TA) de dados foram coletados por meio de entrevistas semiestruturadas realizadas individualmente para identificar as experiências vividas pelos participantes, suas percepções e interpretações da fadiga crônica. Consistia em entrevistas que variaram de 30 a 76 minutos que foram transcritas na íntegra e analisadas por uma gravação e por um software - Atlas. Ti versão 8. Blunt, A. J., 2023 Explora as experiências vividas por mulheres negras com endometriose por meio de análise temática e teoria feminista especifica para a população negra de Collins (1990), explorando o sexismo e machismo. A IPA foi usada por valorizar as diferenças socioculturais. Procedimentos de coleta de dados individualizado e síncrono, de forma remota, via Zoom. Análise fenomenológica interpretativa (IPA) das experiências biológicas, psicológicas e sociais e as necessidades individuais. Orientada pela Teoria Feminista Negra de Collins (1990) e informada pela abordagem Biopsicossocial de Engel (1977), fornecendo es trutura de compreender como fatores biológicos, psicológicos, sociais e econômicos interagem na experiência. Consistiu na realização de entrevistas de 70 minutos, semiestruturadas com 8 participantes. Análise de relatos de uma perspectiva psicológica, busc ando entender suas experiências em vez de preconceitos teóricos preexistentes. Boersen et al., 2021a Identifica se as pacientes com endometriose acreditam que a TCC deveria ser adicionada ao tratamento da endometriose e qual forma de TCC elas prefeririam: sessões individuais ou em grupo presenciais, ou sessões individuais pela internet. Procedimentos de coleta de dados grupal e presencial de forma semiestruturada com temas comuns e frequentes de pacientes com endometriose. Durante três meses ocorreu uma coleta de dados até a saturação, definida como a ausência de novas informações relevantes em duas reuniões subsequentes do grupo focal. Consistiu em 5 grupos focais semiestruturado com temas a serem abordados. Os grupos focais foram transcrito e analisados usando codificação aberta por dois pesquisadores de forma independente (usou -se Atlas -ti). O objetivo foi identificar as preferencias das pacientes diante as intervenções da TCC, passa isso, um dos momentos iniciais era destinado a explicações da abordagem e seus métodos e técnicas. 77 Dowding et al., 2024 Compreende os fatores que predizem o envolvimento em terapia psicológica e explora qualitativamente sua experiência com apoio psicológico. Procedimentos de coleta de dados individualizada, assíncrona, online por meio de questionário de perguntas de respostas e textos abertos. Método quantitativos de dados preditores demográficos e clínicos do envolvimento em terapia psicológica e dados qualitativos sobre as experiências das mulheres com a terapia. Abordagem descritiva e indutiva orientaram o desenvolvimento de temas. Abordagem realista crítica (RC) utilizada, reconhecendo a perspectiva dos pesquisadores e existência de uma realidade a ser compreendida. A análise temática do modelo para medir efeitos das psicoterapias. Consistiu na aplicação de entrevista online por questionário de investigação de processo de terapia. As respostas foram em texto livre e analisadas posteriormente. Güvenç & Bozo, 2023 Análise de caminho para testar o modelo proposto de investigar a qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS), utilizando - se da teoria do apego para analisar os dados levantados. Procedimento de coleta de dados individualizada, assíncrona, online por meio de questionário Qualtrics. Estudo qualitativo observacional com recrutamento em plataformas de redes sociais digitais. Consistia no preenchimento de questionários e de inventários selecionados que foram apresentados em ordem aleatória para eliminar o efeito de transferência. O questionário levou cerca de 25 minutos para ser preenchido. Morán- Sánchez et al., 2021 Investiga se otimismo está associado a endometriomas e à endometriose infiltrada profunda, compara e avalia os níveis de associação a dor. Procedimento de coleta de dados individualizada, assíncrona, online por meio de questionário online. Diante a seleção de dois grupos de participantes (casos e controles) e a coleta de dados sobre suas características e níveis de otimismo foi realizada por uma entrevista online sem a aplicação de qualquer intervenção ativa por parte dos pesquisadores. A análise subsequente dos dados visou identificar associações e diferenças entre os grupos. Lores et al., 2024 Viabilidade, aceitabilidade e eficácia preliminar de atividade de escrita para a imagem corporal em pessoas com endometriose Individual Tarefa de escrita individual e online guiada pelas bases de aceitação e compromisso (ACT). Foram 30 minutos de escrita e 6 etapas focadas na autocompaixão, adaptada endometriose (versão original para sobreviventes de cancer de mama). Atividade de cerca de 30 minutos. Escrever sobre 1 experiência negativa relacionada à imagem corporal e saúde física, seguindo prompts para encorajar autocompaixão, culminando na escrita de 1 carta compassiva para si. Donatti, 2015 Investiga como as pacientes convivem com a endometriose, observa a correlação de estratégias ao enfrentamento (coping), depressão, expressão do stress e percepção da dor. Procedimento de coleta de dados individualizada em encontro único. A abordagem quantitativa, empregando escalas para medir as variáveis mencionadas. A interpretação dos resultados foi pautada nos pressupostos da Teoria Psicossomática Junguiana, buscando compreender o significado individual da doença para cada paciente, como ela entende sua condição física, como se percebe e como vivencia suas emoções e seu corpo. Coleta de dados aplicado individualmente. Fonte: Elaboração própria. 78 4.1.2.3. RELATOS E DADOS DE CONDUTAS DA PSICOLOGIA NA ENDOMETRIOSE Foi classificado como estudos de r elatos, avaliações e estudos correlacionais , artigos que abrangem estudos que investigam os efeitos psicológicos da endometriose, como depressão, ansiedade, estresse, isolamento social e qualidade de vida. Também inclui estudos que utilizam instrumentos de avaliação psicológica para caracterizar aspectos da saúde mental e do funcionamento psicológico em mulheres com endometriose (GRANT, 1956; BERNINI et al., 2022; SECHI et al., 2024). A representação desses estudos diante o resultado da revisão de escopo é de 9,68%, ou seja, somente três estudos obtiveram essa classificação. Um dado importante é de o estudo mais antigo que foi selecionado para essa análise é de 1956. Coerente com as publicações da época, se trata de um artigo em forma de documento de um caso de uma paciente com endometriose que foi atendida multidisciplinarmente . É uma discussão breve e inaugural na história da interlocução entre as áreas, porém rica do que diz respeito a colaboração entre áreas para o cuidado integral e adequado a essas pacientes. No estudo de Bernini (2022) outras propostas são feitas. Também há a descrição de dados coletados através de uma entrevista e a proposta é localizar características e associa -las com as contribuições da terapia da aceitação e compromisso, área que está dentro das condutas comportamentais. No último estudo realizado dentro dessa categoria, Sechi (2024) também se utiliza da metodologia de coleta de dados, neste caso, longitudinal, e com os dados, propostas baseadas na teoria do apego são articuladas. Um estudo que traz a tona contribuições de seguimentos de condutas subjetivas. Tabela 8: Descrição e métodos dos estudos de relatos, relatórios e dados Autoria Descrição Formato Método Grant, 1956 Descreve a situação de um caso único e o acompanhamento por profissionais da saúde por psicoterapia breve psicodinâmica. Individual Discussão entre os profissionais sobre as tendências da paciente, suas dificuldades, e a abordagem terapêutica utilizada, incluindo a observação da transferência. Relato detalhado da experiência de um único caso clínico e das interpretações dos profissionais envolvidos. São 15 encontros realizados com a paciente. 79 Bernini et al., 2022 Analisa a validade de critério da aceitação das pacientes e relaciona com a terapia com este foco para possíveis intervenções e análises de casos de pacientes com endometriose (aborda as conexões com a ACT). Tem objetivo de explicar o ajustamento em uma am ostra de mulheres com endometriose. Procedimentos de coleta de dados individualizado e assíncrono, de forma remota, com análise de enfrentamento e correlação na terapia de aceitação e compromisso (ACT). Foram avaliados os níveis de depressão, ansiedade, incapacidade e bem -estar psicológico, buscando correlações com a aceitação psicológica. O estudo utilizou instrumentos para caracterizar esses aspectos da saúde mental. Aceitação psicológica é um constructo importante na forma como essas mulheres lidam com o sofrimento causado pela doença. Essa coleta consistiu em um preenchimento de formulário online, individualizado. Sechi et al., 2024 Investiga a qualidade do apego passado (parental), o apego atual (romântico) e percepção da qualidade e satisfação do casal em mulheres com endometriose, comparando -as a mulheres sem a condição. Procedimento de coleta de dados por meio de instrumentos e escalas autoaplicáveis sem detalhamento se a coleta foi individual ou em grupo; Estudo transversal observacional. A teoria do apego foi usada para compreender padrões de relacionamento passados e presentes e como podem influenciar a experiência, especialmente ao bem -estar psicológico e qualidade de seus relacionamentos. Essa avaliação foi feita por meio de escalas e questionários. Fonte: Elaboração própria. 4.1.3. ABORDAGENS PSICOLÓGICAS Os registros selecionados destacam contribuições de fundamentação na psicologia. Dos estudos, é apresentada a importância do tratamento psicológico/terapia no contexto do diagnóstico e tratamento da endometriose, abordando diversos aspectos relacionados a essa intervenção (DOWDING et al., 2024; BONFIM, 2019; DONATTI, 2015; INOCENTE, 2018). No estudo de Dowding (2024) é enfatizado que a endometriose e a dor têm efeitos psicológicos multifacetados, e o apoio psicológico é valioso para o ajuste e a vida com a doença. O estudo de Hansen (2023) sugere que intervenções psicológicas em geral podem ser úteis para melhorar o manejo dos sintomas e a qualidade de vida. A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) é frequentemente mencionada como útil para explorar a ligação entre dor e problemas de saúde mental (DOWDING et al., 2024; DONATTI et al., 2024; PETRELLUZZI et al., 2005 ; PETRELLUZZI et al., 2012; WU et al., 2022). A TCC também é vista como uma abordagem promissora relativamente nova no combate às síndromes de dor crônica , com explorações pós cirúrgicas (SCHUBERT et al., 2022; BOERSEN et al., 2021a; BOERSEN et al., 2021b). Schubert (2022) descreve um protocolo de ensaio clínico randomizado para avaliar a eficácia da TCC interativa (iCBT) na melhora da qualidade de vida relacionada à endometriose, 80 dor e incapacidade relacionada à dor. Boersen (2021 b) descreve o desenvolvimento de um protocolo de TCC voltado para melhorar a qualidade de vida em pacientes submetidas a cirurgia, focando nas cognições relacionadas à dor. Donatti (2024) busca avaliar a eficácia da TCC no aprimoramento de estratégias de en frentamento e na melhora de diversos aspectos como depressão, estresse, percepção da dor e qualidade de vida. Wu (2022) visa verificar se a combinação de tratamento habitual com TCC melhora a saúde mental após a cirurgia. Abordagens baseadas em Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT) e técnicas de terapia comportamental dialética (DBT) foram relatadas como benéficas para os efeitos físicos e psicológicos da endometriose (DOWDING et al., 2024). A ACT enfatiza a aceitação da s experiências dolorosas (DOWDING et al., 2024; BERNINI et al., 2022). Brunello (2024) analisa uma intervenção em grupo com base analítico-comportamental, focando na interação terapeuta -cliente e no potencial para fornecer apoio e troca de experiências. Inocente (2018) descreve uma intervenção em grupo sob enfoque Analítico Comportamental com o objetivo de melhorar sintomas e qualidade de vida, desenvolvendo habilidades sociais e autoconhecimento. Outras abordagens incluem a investigação de Ambientes Enriquecidos (EE) por De Hoyos (2023) como uma possível intervenção para dor pélvica, saúde mental e qualidade de vida, e a avaliação de ioga por Mikocka-Walus (2021) como uma intervenção mente-corpo para melhorar a qualidade de vida. Técnicas baseadas em mindfulness demonstraram diminuir a dor e melhorar a qualidade de vida em pessoas com dor crônica (MIAZGA et al., 2024) . Uma psicoterapia integrativa combinando elementos de psicoterapia baseada em mindfulness foi utilizada em um estudo (MEISSNER et al., 2016). Esse dado pode ser verificado no estudo de Hansen (2017) onde os resultados preliminares sugerem que a abordagem é relevante para mulheres com endometriose, com potencial para melhorar a qualidade de vida. O estudo mostrou melhorias significativas em “dor”, “controle e impotência ”, “bem-estar emocional ” e “apoio social ” no questionário específico para endometriose (EHP-30), além de melhorias em várias escalas do SF-36 a curto prazo. Seis anos após a intervenção, as participantes relataram uma melhor ou muit o melhor qualidade de vida e nível de dor. Miazga (2024) também discute a pesquisa emergente sobre a eficácia da atenção plena para o tratamento da endometriose, abordando os impactos psicológicos e a sensibilização central. 81 Moreira (2023) investiga o papel da atenção plena não reativa e da catastrofização da dor como mediadores do efeito de terapias baseadas em mindfulness, sugerindo que alterar a cognição da dor mal adaptativa pode melhorar a qualidade de vida. A terapia focada na compaixão e a terapia baseada em autocompaixão (TCS) mostraram eficácia na redução dos sintomas de depressão e ansiedade em condições crônicas de saúde, corroborando sua inclusão na terapia psicológica para mulheres com endometriose (DOWDING et al., 2024) . A hipnoterapia também foi parte de uma psicoterapia integrativa utilizada em um estudo. (MEISSNER et al., 2016). Petrelluzzi (2005) propõe um modelo de tratamento psicossomático que associa reuniões com o parceiro e tratamento físico, considerando a psicoterapia benéfica para lidar com as alterações psicológicas causadas pela dor. Um protocolo de tratamento em grupo com abordagem analítico -comportamental é apresentado como uma alternativa à psicoterapia individual, visando desenvolver vínculo, assertividade, expressão de sentimentos e autoconhecimento (INOCENTE, 2018). A terapia psicodinâmica também é mencionada como relevante para auxiliar mulheres com endometriose (DOWDING et al., 2024). Uma intervenção que combinava fisioterapia e terapia cognitivo -comportamental demonstrou redução nos escores de dor e depressão (DONATTI et al., 2024; DONATTI, 2015). Dowding (2024) e Bonfim (2019) enfatizam a natureza multifacetada e biopsicossocial da endometriose e a importância de considerar as vivências das pacientes em suas dimensões pessoal, profissional, social e sexual. Blunt (2023) também aplica o modelo biops icossocial para compreender as percepções de mulheres negras com endometriose, defendendo uma abordagem de cuidado que considere suas diversas necessidades. Sechi (2024) destaca que o manejo da endometriose é um processo relacional, sugerindo a importância de envolver os parceiros. Em suma, os estudos e pesquisas indicam que diversas intervenções psicológicas e mente-corpo têm potencial para impactar positivamente a dor e a qualidade de vida de pacientes com endometriose. No entanto, há uma necessidade contínua de pesquisas mais robu stas para explorar sobre a eficácia impacto de diferentes abordagens, identificar os mecanismos de ação e desenvolver modelos de intervenção personalizados e mais eficazes, considerando a complexidade biopsicossocial da condição. 82 4.1.4. LACUNAS DE PESQUISA Há um reconhecimento de uma lacuna de conhecimento referente às questões psicológicas e socioafetivas em pacientes com endometriose, com poucas pesquisas analisando a repercussão da doença na vida das mulheres (INOCENTE, 20 18; BONFIM, 2019; DONATTI, 2015). Muitos estudos se baseiam em dados autorrelatados, o que pode introduzir vieses de desejabilidade social (DOWDING et al., 2024; MOREIRA et al., 2023; SECHI et al., 2024). Pesquisas futuras devem considerar a incorporação de métodos alternativos, como entrevistas e registros clínicos (MOREIRA et al., 2023; SECHI et al., 2024). A pesquisa qualitativa é utilizada para compreender os significados que as pessoas atribuem às suas experiências da doença e como interpretam esse mundo (BONFIM, 2019). Métodos como entrevistas em profundidade sem dirigidas (BONFIM, 2019), análise temática (BLUNT, 2023; MILLS et al., 2023; SPYRELIS et al., 2024), e a Teoria Fundamentada nos Dados (Grounded Theory) (INOCENTE, 2018) são aplicados para explorar as vivências das mulheres. A abordagem biopsicossocial é considerada ideal para o cuidado de pacientes com endometriose, integrando fatores biológicos, sociais e psicológicos (BLUNT, 2023) . Existe uma tendência atual de encontrar novas maneiras de complementar a competência médica com uma equipe multidisciplinar, incluindo psicólogos, para a gestão da endometriose (BOERSEN et al., 2021, INOCENTE, 2018). Estudos futuros precisam de amostras maiores e mais diversas para responder a questões sobre especificidade de efeitos de intervenções e para generalizar descobertas DOWDING et al., 2024; HANSEN et al., 2023; MILLS et al., 2023; BERNINI et al., 2022). Há uma necessidade de desenvolver e avaliar protocolos de intervenção psicológica direcionados a mulheres com endometriose para a diminuição do sofrimento e melhora da qualidade de vida (INOCENTE, 2018; DONATTI, 2015). Intervenções em grupo com enfoque analítico comportamental são consideradas alternativas promissoras (INOCENTE, 2018). Pesquisas futuras devem aprofundar não apenas o aspecto individual das mulheres com endometriose, mas também a dimensão relacional dentro do contexto dessa condição, incluindo o envolvimento dos parceiros (SECHI et al., 2024). 83 4.2. ESTUDO DE CASO A psicanálise pode ser compreendida tanto como um método de investigação quanto como uma prática clínica. Essas duas dimensões se entrelaçam constantemente, pois, no exercício da análise, o psicanalista reflete sobre as experiências clínicas e os conceitos teóricos, construindo novas compreensões e interpretações. Esse movimento ocorre em cada sessão e, da mesma forma, permeia as pesquisas psicanalíticas conduzidas por clínicos, nos quais a prática se torna um espaço de produção e reflexão teórica. No contexto da pesquisa, o estudo de caso na psicanálise não se limita a descrever uma experiência clínica específica, mas também contribui para a construção do conhecimento analítico e teórico. Como apontam Guimarães e Bento (2008), esse método permite expandir a compreensão do campo clínico ao articular teoria e prática de maneira singular. Além disso, possibilita a formulação de novas hipóteses e discussões que podem aprofundar, confirmar ou até mesmo questionar concepções estabelecidas. Figueiredo e Minerbo (2006) destacam que a pesquisa em psicanálise é melhor conduzida por psicanalistas em atividade clínica, pois é a partir da experiência analítica que certas questões teóricas e metodológicas acontecem com maior clareza. Assim, ao apresentar um estudo de caso, não estamos apenas relatando uma experiência, mas promovendo uma reflexão aprofundada sobre os processos psíquicos e sobre o próprio método psicanalítico. O processo analítico aqui apresentado ocorreu entre os anos de 2018 e 2022, com atendimentos realizados tanto presencialmente quanto de forma on -line, durante o período da pandemia. Atualmente, a paciente não se encontra mais em acompanhamento psicológico. Os dados clínicos obtidos nesse período serão analisados em diálogo com a teoria de Donald Woods Winnicott e sua rica contribuição na compreensão da psique e da soma , bem como com estudos sobre dor pélvica crônica e os impactos psicológicos da endometriose. Para uma contextualização mais abrangente, serão apresentados aspectos da história de vida da paciente e do desenvolvimento da doença. Espera-se que esta pesquisa contribua para o aprofundamento teórico e histórico sobre os riscos do adoecimento psicológico em mulheres que enfrentam dores crônicas decorrentes da endometriose, uma condição ainda pouco estudada em sua interseção com a psicanálise. 84 4.2.1. A APRESENTAÇÃO AO CASO ROSA Para preservar sua identidade e respeitar os princípios éticos da pesquisa, foi adotado o pseudônimo Rosa. Informações que não impactem na análise do caso também podem sofrer alterações a fim de preservar quaisquer possibilidades de reconhecimento. Trata-se de uma mulher branca, nascida em 1994, cristã evangélica, residente com os pais e atuante na área de administração pessoal, atualmente cursando graduação na área, tendo concluído formação técnica em Marketing. O relato da paciente refere múltiplas queixas relacionadas à dor pélvica crônica desde 2016, acompanhadas de fadiga intensa e episódios recorrentes de enxaqueca, sintomas que interferem diretamente em sua vida cotidiana e laboral. Na entrevista inicial, Rosa apresentou queixas relacionadas às dificuldades de adaptação frente às mudanças que vinham se impondo em seus vínculos afetivos e familiares. Ainda que o diagnóstico de endometriose já fizesse parte de sua história, esse não foi o ponto central trazido nas primeiras sessões. Ela falava, sobretudo, de uma sobrecarga emocional. Rosa já havia passado por uma cirurgia destinada ao tratamento da endometriose. No entanto, mesmo após o procedimento, as dores continuavam nas regiões pélvica e lombar. Segundo relatava, essas dores eram associadas a sequelas da própria intervenção cirúrgica . Relatava angústias relacionadas aos efeitos de sua condição, como as faltas frequentes no trabalho e as limitações nas atividades do dia a dia, evidenciando o quanto a dor ultrapassa os limites do corpo e reverbera em seu mundo relacional. Na primeira cirurgia se recordava de ter recebido explicações ou instruções, lembra de não ter compreendido plenamente o que aquele diagnóstico significava. Rosa, naquele momento, sem identificar espaço para expressar dúvidas ou receios em relação ao procedimento, seguiu como encaminhado e fez o procedimento. Ainda, a experiência da cirurgia não correspondeu à expectativa de alívio e o pós-operatório a médio prazo, trazendo consigo dores constantes por uma lesão na região lombar que passou a provocar dor crônica. Essa parte da história foi sendo compartilhada de forma gradual no processo terapêutico. Não aparecia como um tema central, mas atravessava os relatos de maneira constante, como algo que permanecia ali, silencioso, mas presente. Era uma dor difícil de nome ar, que insistia em permanecer, não apenas no corpo, mas também nas bordas do discurso, pedindo escuta e cuidado. Havia um desejo claro de compreender os afetos que atravessam sua vida cotidiana. Ainda assim, quando a conversa se aproximava de sua história médica ou da vivência com a endometriose, surgia uma certa contenção. O tema aparecia de forma pontual, quase sempre comedida, como se habitasse um território à parte em sua narrativa. 85 A reticência apresentada nos primeiros encontros oferecia pistas importantes para o manejo da transferência. Percebia -se busca por confiança, como se precisasse testar a possibilidade de existir em um espaço onde pudesse falar sem medo de ser interrompida, julgada ou desconsiderada. Com o tempo, foi possível perceber que Rosa se aproximava da escuta analítica de maneira gradual. Era um processo de construção paciente e silencios a, em que cada gesto de confiança indicava um pequeno deslocamento, uma abertura para a possibilidade de ser acolhida em sua totalidade. A dor pélvica e a dor lombar crônica, somadas à fragilidade deixada pela cirurgia e às perdas subjetivas relacionadas à autonomia sobre o próprio corpo, começaram, aos poucos, a ganhar contornos simbólicos. A escuta analítica, ao sustentar essa ausência de palavras sem impor qualquer exigência de revelação imediata, começou a operar como um continente possível para o que ainda não podia ser dito. Foi nesse espaço protegido que a dor, pouco a pouco, começou a encontrar passagem em direção à palavra, deslizando do corpo para a linguagem, da sensação bruta para uma forma possível de elaboração simbólica. CONTEXTO DE VIDA Ao longo do processo de escuta, foi possível perceber que Rosa mantinha, de modo geral, uma rede de amizades estável. Suas relações não se caracterizavam por rupturas abruptas ou frequentes, mas havia um padrão cíclico na forma como vivia a intensidade dos vínculos. Em alguns momentos, mostrava -se mais próxima e disponível afetivamente, enquanto em outros tendia ao distanciamento, recolhendo-se e tornando-se menos acessível. Essa oscilação não apontava para rigidez em seus modos de se relacionar, nem para o estabelecimento de regras fixas de convivência. Estava mais ligada a movimentos internos de retraimento e sobrecarga, que surgiam com maior frequência em períodos marcados por dor física mais intensa ou instabilidade emocional. Nessas fases, Rosa parecia buscar uma espécie de proteção silenciosa, afastando-se momentaneamente das demandas externas para preservar algo de si. Chamava atenção o modo como ela refletia sobre essas experiências. Demonstrava um grau elevado de autorreflexão ao falar sobre suas amizades, revelando uma postura ética e sensível diante das relações. Com frequência, mostrava -se disposta a revisar seus ví nculos, reavaliar sua posição diante do outro e reorganizar sua disponibilidade afetiva a partir de situações de desconforto, descompasso ou frustração. Essa capacidade de se implicar nas 86 relações, mesmo diante da dor, revelava um desejo de manter a qualidade do laço, mesmo quando isso exigia certo afastamento. A família ocupava um lugar central na vida de Rosa e estava presente de forma recorrente em seus relatos. A escuta clínica permitia perceber o quanto ela se encontrava envolvida em dinâmicas familiares que exigiam não apenas investimento emocional, mas também ações concretas no cotidiano. Havia uma percepção interna de responsabilidade, como se lhe coubesse cuidar, mediar conflitos e manter um certo equilíbrio dentro do grupo familiar. A família expandida era muito presente, e embora esse convívio fosse constante, também se fazia acompanhar por conflitos de ordem prática que repercuti ram de maneira intensa no campo emocional de todos os envolvidos. Rosa se via frequentemente chamada a participar das decisões e, mesmo compreendendo que nem tudo dependia dela, carregava um mal-estar diante do sofrimento dos pais. Sentia-se atravessada pela urgência de tentar remediar o que estivesse ao seu alcance, ainda que reconhecesse os limites de seu p apel naquela organização familiar. A sensação de ser convocada a ocupar um lugar de quem promoveria a estabilidade era constante. Havia algo como uma expectativa silenciosa de que ela pudesse suavizar os efeitos emocionais das situações difíceis, especialmente quando estes afetam diretamente os pais. Essa posição, embora revelasse sua sensibilidade e comprometimento, também a colocava em uma condição de sobrecarga psíquica, muitas vezes silenciosa, que precisava ser escutada com delicadeza no campo analítico. No núcleo familiar, depois de morar com seu parceiro e encerrar a relação, o maior período de psicoterapia Rosa morava com os pais e um irmão mais velho. A relação com o irmão era descrita como distante, marcada por uma diferença de idade e de gênero que, segundo ela, tornava difícil o estabelecimento de uma aproximação mais profunda. Havia, em seus relatos, a percepção de um certo descompasso entre suas vivências e o modo como ele compreendia seu momento de vida, o que criava um afastamento silencioso, sem necessariamente se traduzir em conflitos diretos, mas que interferia no convívio. A relação com o pai aparecia de forma mais ambígua. Rosa reconhecia uma demanda emocional mais intensa nesse vínculo, mas também apontava limitações afetivas importantes. Falava de um tipo de convivência que funcionava quase em paralelo, sustentada por presenças silenciosas, gestos contidos e afetos pouco verbalizados. Existia, por parte do pai, uma expectativa de maturidade que, por vezes, fazia com que suas angústias fossem desconsideradas ou invalidadas. 87 Em alguns momentos, esse vínculo revelava tensões mais abertas. Rosa relatava episódios em que se sentia profundamente questionada por suas escolhas, o que gerava discussões mais acaloradas e deixava marcas importantes em sua autoestima. Ainda assim, havia um esforço contínuo para preservar o vínculo, mesmo diante da dificuldade de estabelecer um espaço de escuta mais empática e acolhedora por parte do pai. Era na relação com a mãe que se evidenciava o vínculo mais carregado de afetividade e responsabilidade emocional mútua. Rosa descrevia esse laço como mais amistoso e generoso, destacando a presença de um cuidado constante que parecia atravessar toda a convivência entre as duas. Havia um tipo de afeto que se expressava não apenas em gestos de carinho, mas também em pequenas atenções cotidianas, que revelavam a importância daquela relação em sua vida. Essa convivência era marcada por uma atenção recíproca, mas trazia também a sensação de que Rosa, muitas vezes, ocupava o lugar de quem cuida. Em diferentes momentos, ela relatava situações em que adaptava sua própria rotina para atender às necessidades da mãe, especialmente em contextos relacionados à saúde. Era como se existisse um pacto silencioso de proteção, no qual Rosa se via implicada de forma intensa, buscando garantir o bem -estar materno mesmo quando isso exigia renúncias pessoais. Essa configuração relacional revelava um investimento afetivo significativo. Havia, por parte de Rosa, um desejo genuíno de preservar esse vínculo e, ao mesmo tempo, uma mobilização emocional que, em certos momentos, parecia pesar sobre seus próprios limites. O espaço analítico permitia nomear esses atravessamentos com delicadeza, reconhecendo tanto a força desse afeto quanto os efeitos que ele produzia em sua experiência subjetiva. ATIVIDADES LABORAIS O impacto da dor sobre a vida laboral de Rosa emergia na escuta como um dos pontos mais sensíveis do processo. Com frequência relatava episódios em que precisou se ausentar do trabalho para buscar atendimento emergencial, motivada por crises intensas de do r pélvica ou lombar. Essas ausências, por mais inevitáveis que fossem, acabavam se convertendo em perdas concretas, como o cancelamento de compromissos importantes , descontos salariais ou o afastamento de oportunidades profissionais. Com o tempo, essas experiências foram se somando e gerando sentimento de culpa, medo de julgamento e uma apreensão constante de ser mal interpretada por seus superiores. A cada episódio de dor mais aguda, intensificava -se a preocupação com a estabilidade no 88 emprego, como se sua condição física colocasse em risco não apenas sua saúde, mas também sua posição profissional. Esse receio revelava não apenas o sofrimento individual, mas também a fragilidade do suporte institucional e social disponível para mulheres em situações semelhantes. Havia um vazio de reconhecimento sobre a legitimidade de sua condição, o que contribui para um sentimento de desamparo diante da doença e de suas repercussões no cotidiano. Apesar das limitações impostas pela dor, Rosa demonstrava um forte investimento em sua autonomia e no cumprimento das responsabilidades que assumia. Relutava em abrir mão de compromissos profissionais, mesmo quando seu corpo já não encontrava mais condições de sustentá-los. Em muitos momentos, insistia em manter a rotina de trabalho, mesmo diante do agravamento dos sintomas, como se ali também residisse uma forma de afirmação pessoal. O trabalho, nesse contexto, ocupava um duplo lugar em sua vida: era, ao mesmo tempo, um espaço de conquista e expressão de sua força, e um cenário onde se intensificava o esgarçamento físico e psíquico. Durante o período em que frequentava a terapia, Rosa vivenciou uma mudança significativa em seu ambiente profissional. A empresa onde trabalhava foi vendida, e essa transição impactou diretamente sua experiência cotidiana. A nova gestão reestruturou a equipe hierárquica que antes a acompanhava, modificando de forma abrupta a cultura e o clima organizacional. Se antes havia um espaço relativamente preparado para a escuta e compreensão em relação à sua condição de saúde, esse cuidado foi gradualmente se perdendo. As considerações que antes acolhiam suas necessidades foram sendo substituídas por exigências mais rígidas e impessoais, até que, com o tempo, o vínculo emp regatício se encerrou com a demissão de Rosa. A DOR DESORGANIZADORA Ao longo do processo analítico, foi se tornando cada vez mais claro que a dor ocupava um lugar central na experiência de Rosa, mesmo que, nos primeiros encontros, esse tema não aparecesse como o foco principal de sua fala. A dor pélvica e lombar, que persistia mesmo após a cirurgia para endometriose, funcionava como um pano de fundo constante, atravessando seus dias e influenciando diretamente seu humor, sua capacidade de produção e a forma como se relacionava com o mundo ao seu redor. Em diferentes momentos, Rosa relatava episódios em que, diante das crises mais intensas, foi levada a se afastar do trabalho, cancelar compromissos importantes ou buscar 89 atendimento médico emergencial. Essas situações, que se repetiam com frequência, contribuem para um sentimento de frustração e impotência, como se sua vida estivesse constantemente sendo interrompida por algo que ela não conseguia controlar, mas que ainda assim precisava suportar, esperando passar e se reorganizando, constantemente. Ao perceber que as dores e as idas ao pronto atendimento estavam se tornando cada vez mais frequentes, Rosa começou a desconfiar de que pudesse estar enfrentando um novo quadro de saúde. Esse movimento levou-a a buscar maior acompanhamento médico, com o in tuito de compreender melhor o que estava acontecendo em seu corpo. Em uma dessas ocasiões, durante uma crise que exigiu atendimento emergencial, ela compartilhou na sessão que, por acaso, fora atendida por um ginecologista especialista em endometriose. A e scuta atenta do profissional levou à suspeita de novos focos da doença, e recomendou a realização de exames complementares. Apesar da brevidade deste encontro, o impacto foi significativo. Rosa nunca havia sido alertada de forma clara sobre a possibilidade de recorrência da endometriose, tampouco sobre o fato de que alguns focos poderiam passar despercebidos durante a cirurgia anterior. Também não lhe havia sido dito, com a devida sensibilidade, que a etiologia da doença ainda é desconhecida e que, por isso, não se pode falar em cura definitiva. Ao trazer esse episódio para a sessão, Rosa chorou intensamente. Relembrou o sofrimento vivido no passado e, tomada por angústia, expressou seu medo diante da possibilidade de uma nova cirurgia. Disse, com a voz embargada, que não aguentava mais sentir dor, que não queria reviver o que havia passado e que temia, acima de tudo, enfrentar novamente a insensibilidade com que fora tratada. Perguntava, em meio ao choro, se haveria mais sequelas, se suportaria tudo aquilo mais uma vez: “Eu não aguento mais sentir dor, eu não quero passar por aquilo de novo, a insensibilidade comigo. E se eu tiver mais sequelas?” (sic). A frase dita entre lágrimas, com emoção e certo desespero, condensava algo essencial sobre o lugar que a dor havia ocupado na vida de Rosa. Essa dor não se limitava ao plano físico. Ela reabriu memórias da cirurgia anterior, reacendeu medos em relação ao futuro e aprofundou a sensação de abandono vivida em diferentes contextos. Havia, em sua experiência, algo que ia além da dor como sintoma. Ela parecia carregar lembranças de exposição, de invasão e de falhas no cuidado, como se seu corpo, em vez de ser vivido como abrigo ou instrumento de vida, tivesse se tornado um território instável, imprevisível e fonte de sofrimento. Ao mesmo tempo em que a dor desestabilizava, também organizava parte de sua vivência subjetiva. Era justamente quando a dor se tornava mais evidente que Rosa conseguia se aproximar com mais clareza de seus medos, das negligências institucionais que enfrentou, 90 da solidão que a acompanhava em muitos momentos. A dor, de forma paradoxal, parecia sustentar e organizar sua experiência afetiva, seus vínculos e sua relação com o próprio corpo. E ainda que sua presença fosse marcada por sofrimento, era por meio dela que Rosa, pouco a pouco, começava a encontrar palavras, abrindo espaço para que algo do insuportável pudesse, enfim, ser nomeado. Com o passar do tempo, Rosa foi se sentindo mais livre para falar sobre sua dor, seus medos, suas fantasias e inquietações. Era como se algo já tivesse sido reconhecido no campo analítico, mesmo antes que ela conseguisse nomear aquilo com clareza. A escuta que se oferecia ali já continha, em si, um gesto de validação, como se dissesse que sua experiência era legítima e merecia existir, ser ouvida, acolhida. Com o fortalecimento da relação transferencial e a sustentação ética, foi possível acompanhar mudanças graduais na forma como Rosa se referia à sua condição física e ao sofrimento psíquico que a acompanhava. A endometriose, que durante muito tempo havia habitado um lugar de ameaça silenciosa e desamparo, começou a ser nomeada com mais clareza. Suas implicações deixaram de ser apenas vividas no corpo para se tornarem também matéria de reflexão, discussão e linguagem. Esse deslocamento tornou -se possível, sobretudo, a partir do momento em que Rosa passou a se sentir suficientemente segura para abordar os aspectos mais traumáticos de sua vivência médica. Com o avanço do processo analítico, temas que antes paralisa ram sua fala começaram a emergir com maior liberdade. O medo de novas intervenções, o luto pela autonomia corporal comprometida e a incerteza em relação ao futuro profissional e reprodutivo passaram a ser tratados não mais como ameaças externas, mas como pa rtes legítimas de sua experiência subjetiva. Um marco importante desse movimento aconteceu quando Rosa iniciou a preparação para uma possível nova intervenção. Diferente do que havia ocorrido anteriormente, ela foi capaz de entender e compartilhar cada etapa com maior clareza e elaboração. Falou sobre a investigação diagnóstica, sobre os receios em relação à aderência de órgãos, sobre os riscos do procedimento e, especialmente, sobre o impacto emocional e prático que tudo aquilo provocava em sua rotina. Ao verbalizar com mais fluidez os efeitos do adoecimento, Rosa também passou a se apropriar de seu corpo e de sua própria história. A escuta da dor deixou de ser um campo interditado e começou a se configurar como um território possível de subjetivação. Is so não significava, necessariamente, que os sintomas haviam desaparecido, mas indicava uma reorganização psíquica diante deles. Tratava -se de uma nova forma de estar com a dor, agora 91 sustentada não apenas por medicamentos, mas por palavras, por sentidos, por uma escuta que a acolhia em sua inteireza. Rosa passou a demonstrar maior clareza ao falar sobre seus limites físicos, reconhecendo os efeitos da dor sobre sua produtividade e sobre seus vínculos afetivos, mas sem se reduzir a essa experiência. Em determinado momento, compartilhou que se sentia mai s preparada para enfrentar os desafios que poderiam surgir com uma nova cirurgia. Mais do que isso, dizia-se mais capaz de comunicar suas necessidades de maneira assertiva em diferentes contextos da vida, incluindo o ambiente de trabalho, as relações famil iares e os atendimentos médicos. Mesmo que o temor diante de uma possível reincidência da doença ainda estivesse presente, esse medo já não a paralisava. Ao contrário, tornou-se uma força de mobilização. Era ele que impulsionava Rosa a buscar informações, a planejar estratégias para cuidar de si e a sustentar, dentro do espaço analítico, uma escuta cada vez mais sensível sobre sua própria experiência. Um dos aspectos mais significativos dessa fase final foi a maneira como Rosa passou a se referir à psicoterapia. Ela não a via mais como um recurso secundário ou complementar. Enxergava que o espaço analítico havia se tornado um apoio real à sua saúde, um continente simbólico capaz de acolher vivências que, em outros contextos, haviam sido tratadas com descaso ou silenciadas. O que antes só era suportável quando calado, agora podia ser ressignificado pela palavra. Nesse momento de encerramento, a escuta da dor mostrou-se, mais do que nunca, como um ato ético e clínico de ampliação do cuidado. Ao tornar possível a simbolização de experiências traumáticas, o processo analítico abriu espaço para que Rosa pudesse restaurar, ainda que de forma parcial, sua continuidade de ser. A doença continuava presente em sua vida, mas junto a ela também permaneciam o vínculo terapêutico, a fala, a possibilidade de nomear e de sustentar o que havia sido vivido. Ao final do percurso, a transformação não podia ser medida apenas pela intensidade da dor. O que se transformou foi, sobretudo, a forma como Rosa se posicionava diante do mundo, do próprio corpo e da própria história. Não se tratava apenas de ter menos dor, mas de ter mais voz. 92 4.2.2. ENTREVISTA Após a anotação das memórias do caso de Rosa, uma entrevista foi realizada a fim de contribuir para a exploração das percepções de uma paciente diagnosticada com endometriose que passou por processo de análise em meio aos dois processos cirúrgicos que já pass aram. Dessa forma, este cap ítulo apresenta recortes da entrevista para que possam ser discuti dos na sessão seguinte. Essa entrevista foi feita por outra pessoa para que os relatos fossem neutros e contribuíssem com menor risco de viés. A entrevista seguiu o percurso semi dirigido para que Rosa pudesse falar abertamente de temáticas abrangentes. Iniciou-se com levantamento sociodemográfico, seguido dos levantamentos de diagnóstico, tratamento, impactos e, por fim, acompanhamento psicológico. Desde de 2016 percebe que “todo ciclo tenho dores, variando a intensidade, mas nunca ausente. Acompanhado de fadiga intensa e enxaqueca ”. Depois de quase 10 anos , queixa-se: “É muito ruim, porque acabo perdendo muitas coisas da minha vida”. O diagnóstico levou aproximadamente 2 anos, e ocorreu quando “ o transvaginal deu uma suspeita de endometriose [...] fui encaminhada para uma ressonância vaginal que confirmou o diagnóstico. O exame foi bastante invasivo, horrível. Quando descobriram, já estava no estágio de endometriose profunda ”. E continua: “ Foi um baque descobrir o diagnóstico [...] Não conhecia, e por isso, procurei no Google e fiquei muito assustada fui embora chorando”. Por conta do quadro, foi encaminhada a um cirurgião , “um bambambã, mas não me ajudou [..] eu não sabia o que me aguardava, eu estava com medo, insegura”. Nessa primeira cirurgia o pós operatório foi mais desafiador: “eu senti muita dor. O médico queria 45 dias de repouso. Eu não fiquei, fiz 14 dias de repouso absoluto [...] tive um pouco de sequela, fiquei com muita dor na coluna”. O quadro clínico de Rosa melhorou, até que depois de cerca de 1 ano “comecei a ir de mês em mês para o hospital, me davam um remédio pra dor muito forte”. Além disso, “Tudo o que eu comia, ia para o banheiro. Náusea, enjoo, dor no estomago”. Ainda sem muita informação, mesmo depois de já ter feito tratamento anteriormente, Rosa “nem suspeitava que a endometriose estava voltando”. Ela lembra que “Uma das médicas do pronto socorro percebeu a recorrência e encaminhou para um especialista em endometriose ”. Neste encaminhamento, realizou novos exames e “saiu novamente a endometriose”. Rosa lembra de ficar desapontada e revive: “Na minha cabeça, estava resolvido depois da primeira cirurgia [...] não achei que poderia voltar. Não acreditei”. Ainda assim, seguiu as 93 instruções médicas novamente, dessa vez com outro profissional. Rosa conta: “Passei então a tratar com esse médico, que é maravilhoso [...] me explicou que a endometriose, se você deixa um pouquinho, ela retorna sempre”. Na primeira cirurgia Rosa teve impactos no intestino, já na segunda cirurgia o quadro de Rosa era mais sério: “a vesícula se mexeu e esmagou a bexiga. Foi subindo [...] tive que tirar a vesícula. Hoje minha vida inteira está em volta disso. Eu descobri vivendo”. Além disso, foi necessário prender a bexiga por fora : “o médico costurou e colocou um botão na minha barriga – ele escolheu um botão rosa35”. Quando questionada sobre acompanhamento psicoterapêutico, Rosa lembra que “Ninguém nunca indicou a psicoterapia. Nenhum médico, nenhum profissional da saúde, e também nenhum familiar ou pessoa da minha convivência ”. Porém lembrou-se que logo após a primeira cirurgia, procurou por ajuda, e durante a segunda cirurgia “já fazia terapia, o que me ajudou muito, foi fundamental ”. Rosa aborda, espontaneamente, temas importantes : “As pessoas precisam entender o quanto é difícil emocionalmente ter a endometriose. Não é só os sintomas físicos, mas me trouxe vários problemas emocionais, como inseguranças, medos”. Quando pedido para Rosa definir a endometriose em uma palavra, desconfortavelmente ela responde “dor” e completa “Trauma em pensar que todo mês iria acontecer igual, que eu teria de ir para o hospital, tomar medicação, depender das pessoas para me levar e buscar no médico”. Sobre os primeiros sintomas, Rosa lembra que “Da primeira vez eu tinha uma cólica muito intensa [...] Eu achava estranho, mas as pessoas a minha volta achavam que era normal – minha mãe inclusive. Tinha muita diarreia, [...] dor de cabeça perto do período menstrual, [...] fadiga. [...] não tinha juntado que todos os sintomas tinham a ver com o mesmo diagnóstico: endometriose”. Atualmente, quanto a sua saúde, Rosa conta que “Tenho medo da endometriose voltar [...] gostaria de ter mais qualidade de vida [...] para que eu viva bem ”. Se incomoda com as limitações “alimentares: gordura, fritura, lactose [...] Evito comer na rua. [...] tinha que entender que era uma vida completamente diferente, que não ia ser a mesma vida de antes ”. Nesse momento, Rosa retoma ao assunto da psi coterapia: “A terapia me ajudou muito a 35 Essa passagem do caso de Rosa foi a inspiração para a escolha de seu nome ficcional. A necessidade interventiva simbolizada pelo botão costurado em seu corpo foi muito marcante nos atendimentos. Lembro-me de quando Rosa perguntou se poderia mostrar o botão e se isso não me causaria aflição ou incômodo. Essa pergunta, e a resposta que se seguiu, tornaram -se importantes para refletir sobre o vínculo e a dinâmica de regressão no processo psicoterapêutico. Chamou-me a atenção a maneira como Rosa se adaptava ao ambiente e a mim, mesmo sendo ela quem estava em situação de cuidado, tanto psicológico quanto médico naquele momento. 94 atravessar todas essas mudanças, foi fundamental. Nenhum médico me explicou as mudanças, as limitações. Eu fui descobrindo sozinha e levando para as consultas”. Na associação entre endometriose e socia bilidade, lembra que “já tive que desmarcar com amigos por estar com dor [...] tive que escutar coisas que eu não queria. Hoje sou mais seletiva com as minhas amizades. [...] Sinto que eu preciso de amigos que compreendam, que falem coisas positivas. [...] Escutei muitas “piadinhas” [...] Isso me deixou mais fechada para conhecer pessoas novas [...] Prefiro não dar o benefício da dúvida para me proteger mesmo – ainda não sei lidar com isso”. Na associação entre endometriose e relações íntimas, lembra que “Me fecho para não ter que explicar o que eu passo. Eu sou bem resistente e fechada”. Relata quadro de dispareunia e diz resolver “tentando driblar as posições que me incomodam ”. Reconhece que precisaria conversar sobre, mas “tenho que ter muita confiança, pois é um assunto que me deixa muito vulnerável”. Na associação entre endometriose e relação familiar, conta que mora com os pais e que a “mãe sempre foi muito compreensiva, com todos os sintomas. Mas já tiveram pessoas (parentes e amigos) que não entendem: levam como preguiça, “vida fácil”, “está se vitimizando”. Achavam que era mentira, que eu estava aumentando a sensação de dor [...] Meu pai era uma das pessoas que dizia que eu estava fazendo “corpo mole”. No trabalho, Rosa lembra do percurso desses últimos anos: “minha antiga empresa [...] foram muito compreensivos. Era uma empresa pequena, eles acompanharam as duas cirurgias [...] fiquei desempregada, por 2 anos, foi muito difícil de encontrar um novo trabalho. Eu ficava sofrendo por antecipação, com medo de entrar em um lugar e precisar faltar”. Nesse ponto, Rosa identificou esses sintomas como sofrimento por antecipação e, mais uma vez, traz espontaneamente informações da psicoterapia: “Essa questão [...] eu trabalhei muito na terapia, e foi graças a uma sessão de terapia que eu consegui encontrar o meu emprego atual. Eu ficava pensando “ninguém vai ser tão compreensivo””. Os impactos da endometriose em um sentido amplo, mas que afeta a área laboral é que a doença “mexeu muito com minha cabeça, me colocava no lugar de incapaz, de que não iria conseguir, que ninguém iria entender. Fico tentando pensar: “você não é o que a doença te colocou, você é mais que isso” [...] Acabo sempre me colocando em um papel muito abaixo”. Diante disso, no que tangencia o lazer de Rosa, ela conta que não deixa de se divertir, mas “Desmarco coisas que eu gosto de fazer porque estou com dor”. Percebe-se com algumas restrições como: “não vou em show, coisas que tem muito impacto físico, ficar muito em pé, pular [...] sou meio sedentária”, mas não atribui isso a algo negativo. Suas atuais atividades de 95 lazer são “viajar, de sair para comer, de ir na casa da minha amiga [...] estou com dor, não tem como sair. Mas a frustração vem só depois, na hora, só tem espaço para dor ”. De forma simples resume que seus lazeres são programados e diz “Também programo minhas viagens e passeios de acordo com meu ciclo. A vida é organizada em ciclos”. Na história pr évia de Rosa havia a dificuldade de falar dessa temática, então uma pergunta sobre o impacto da entrevista foi adicionada , a fim de garantir o compromisso ético estabelecido com a paciente. Rosa divide que “foi legal, mas sempre é um contato com o que eu tento não ficar falando. Depois da primeira conversa fiquei bem pensativa, lembrando das coisas que eu vivi, sentindo de novo coisas que eu não sentia há muito tempo. Eu falo muito pouco sobre isso, mas eu vejo que é bom falar, porque eu percebo coisas que eu não percebia antes. Esclarece coisas para mim também. Novos pensamentos sobre a endometriose, é interessante. Talvez eu possa falar mais sobre isso com as pessoas ao meu redor”, reforçando o valor da fala, instrumento chave da psicologia e psicanálise. 96 5. DISCUSSÃO 5.1. INTEGRAÇÃO DOS ACHADOS Perceba que não tem como saber São só os seus palpites na sua mão Sou mais do que o seu olho pode ver Então não desonre o meu nome Não importa se eu não sou o que você quer Não é minha culpa a sua projeção Aceito a apatia se vier Mas não desonre o meu nome Será que eu já posso enlouquecer? (PITTY, 2009). Este estudo buscou compreender como a psicologia, sobretudo na vertente winnicottiana, pode favorecer a elaboração subjetiva da dor na endometriose. Para tanto, recorreu-se a um desenho de pesquisa misto, sendo a revisão de escopo aliada a estudo de caso. A metodologia de estudo mista ocorreu em razão da escassez de contribuições psicanalíticas sobre o tema, o que limita o repertório comparativo e reforça a relevância de um olhar clínico aprofundado. A revisão de escopo mapeou o campo interdisciplinar que se forma entre psicologia e endometriose, revelando contribuições já estabelecidas e lacunas persistentes. Destacou-se, de início, a quantidade reduzida de estudos (n = 3 1) ancorados em referenciais psicológicos sólidos. Embora a doença seja largamente discutida nas ciências da saúde, a produção voltada às repercussões subjetivas da dor pélvica crônica, da infertilidade e das mudanças no cotidiano permanece tímida e fragmentária. Tal constatação confirma a hipótese delineada na introdução: o sofrimento psíquico dessas mulheres segue subestimado ou negligenciado em discursos hegemônicos. Entre os trabalhos lidos na íntegra, observa-se que, quando a psicologia aparece, ela tende a ocupar um lugar auxiliar, secundário ou instrumental, frequentemente restrito à mensuração de sintomas de ansiedade e depressão por meio de escalas padronizadas , como exemplo os estudos excluídos pelo critério de conceito, onde somente a constatação de impacto psicológico por meio de instrumentos da psicologia ou avaliações psicológicas, podendo destacar o estudo de Marschall et al. (2021), que faz uma análise narrativa rica e ampla da saúde mental de 120 participantes, constatando que há impacto e apresentando dados psicológicos 97 importantes, mas que não tinham o objetivo de intervir nos casos dessas pacientes. O mesmo ocorreu com os estudos de Nielsen et al. (2022), Olliges (2021) González-Echevarría et al. (2018), Rea (20 20) e Van Niekerk (2023). Esse dado relevante evidencia o forte impacto na saúde global e a importância de esgotar formas de ajudar essa s pacientes, mas também alerta de que carência de narrativas que sustentem a dor como experiência subjetiva, relacional e enraizada na história do sujeito. Além disso, mesmo entre os estudos que reconhecem a relevância do sofrimento emocional, são raros aqueles que partem de referenciais psicológicos bem esclarecidos em seus artigos. O trabalho de Serizawa Brunello (2019), por exemplo, propôs uma intervenção grupal baseada na Análise do Comportamento, e foi um dos poucos a desenvolver uma narrativa informativa de conceitualização da abord agem psicoterapêutica utilizada e do aspecto teórico sobre os efeitos da endometriose na autoestima, nos vínculos e na forma como as mulheres significam a dor. No entanto, mesmo esse estudo enfatiza a redução de sintomas e a funcionalidade como critérios principais de avaliação, o que não valoriza a singularidade de cada paciente. Já a tese, aqui representada pelo artigo de Lorençatto (2007), embora mais aberta à compreensão subjetiva da cognitiva comportamental , ainda foca em aspectos como intensidade da dor e índices de depressão apresentando as estratégias comportamentais pontualmente. Do campo da psicanálise, um dos estudos que mais se aproximou do que será discutido, curiosamente, é um estudo realizado em 1956 (GRANT), apenas 31 anos após a nomenclatura da doença da endometriose. Neste artigo há uma troca de comentários entre uma equipe de quatro pessoas da área da saúde, analisando de forma breve e muito simplista o impacto da relação transferência com uma mulher com endometriose. Além deste, uma dissertação (BONFIM, 2019) traz um rico contexto teórico da teoria freudiana e discute os resultados de um levantamento realizado após uma intervenção semi dirigida, a partir desse prisma. O silenciamento, como discutido na introdução, não é neutro. Ele ecoa um padrão histórico de banaliz ação do sofrimento feminino, no qual a dor das mulheres é tratada como exagero ou sensibilidade excessiva , como revisado a literatura dos estigmas por Sims et al . (2021), em que destaca que pacientes relatam ter sido desacreditadas por profissionais da saúde. A ausência de escuta qualificada, tanto na clínica quanto na ciência, reforça estigmas e produz efeitos iatrogênicos. A mulher com endometriose, quando n ão encontra um espaço simbólico para nomear sua dor, tende a internalizá -la como falha, vergonha ou fraqueza, o que agrava ainda mais seu sofrimento. 98 A revisão, portanto, não apenas mapeia um campo em desenvolvimento, mas encontra uma lacuna ética na produção de conhecimento: a carência de dados sobre a dimensão psíquica no cuidado integral à mulher que possui endometriose. Diante disso, a presente pesquisa propõe contribuir com esse campo c ientífico, sobre endometriose na psicologia, mas também sugerir que a escuta clínica seja cada vez mais uma ferramenta fundamental para o cuidado em saúde. A escuta não como técnica, mas como atitude ética diante da dor que muitas vezes não encontra nome. Nessa direção, a teoria winnicottiana oferece um referencial potente, pois permite pensar a dor para além do corpo biológico, situando-a como experiência simbólica e relacional diante os conceitos de psique e soma. Dito isso, foi proposto o estudo do caso de Rosa, uma paciente que, assim como muitas mulheres com endometriose, chega ao consultório com um histórico de diagnóstico difícil e invalidação dos sintomas psicológicos atrelados a ela. Dos impactos, as mulheres com endometriose geralmente enfrentam o estigma de várias fontes, inclusive da família e dos profissionais de saúde, o que pode levar a sentimentos de desespero e exclusão social (TRAGANTZOPOULOU, 2024). Esse estigma contribui para a falta de conscientização e compreensão da doença, podendo ser uma das causas do atraso no diagnóstico e no tratamento (SIMS et al., 2021). Se por um lado a literatura aponta a carência de investigações psicológicas sensíveis à complexidade da endometriose, por outro, o percurso de Rosa em psicoterapia revela justamente aquilo que não foi captado pelas escalas, mas que ascende com força nas entrelinhas do desejo de ser escutada, de dar sentido à dor e de existir com dignidade no próprio corpo. Ao narrar suas experiências, especialmente em torno das cirurgias e da sexualidade marcada por dor, Rosa deixava entrever o modo como o discurso médico a havia interferido no direito à própria palavra. Ela falava e relembra na entrevista que “era como se tudo isso não fosse grande o suficiente para merecer atenção”, revelando a introjeção de uma lógica que banaliza o sofrimento feminino (ZONDERVAN, et al, 2020, pp.). Um dos momentos clínicos mais marcantes se deu quando Rosa, de forma hesitante, perguntou se poderia mostrar o botão de costura que tinha a cor rosa, que para mim simboliza sua dor, e se isso me causaria incômodo. Esse gesto, aparentemente simples, condensava uma série de processos inconscientes , como o medo de invadir, a necessidade de autorização para ser vista, o desejo de reconhecimento e, ao mesmo tempo, a desconfiança de que sua dor fosse “demais”. Era um gesto de sua dificuldade em ser espontânea, tentando se adaptar ao que o ambiente viesse a exigir dela, independente do que ela estivesse passando. 99 A pergunta de Rosa não dizia respeito apenas ao botão, mas à possibilidade de sustentar sua subjetividade na presença do outro . O aceite em ver sua complexidade, independente do que estivesse “por debaixo dos panos” trouxe o manejo clínico necessário para que Rosa pudesse se sentir segura . O aspecto do manejo, como explica Kupermann (2008) , enquanto capacidade do analista de se adaptar suficientemente aos modos de subjetivação do analisando, criando um "contexto analítico" adequado, foi realizada. Esse gesto revela o que Winnicott compreende como o núcleo da transferência em sua abordagem, que é a busca por um ambiente que sustente, acolha e possibilite a retomada da continuidade do ser, ao invés de interpretar prematuramente o que se expressa em ato. A transferência, nesse contexto, não se apresenta como repetição de padrões infantis apenas, mas como um movimento relacional em tempo real. (WINNICOTT, 1935/2021; 1960/2021). Ao acolher esse gesto sem interpretações precipitadas, a escuta analítica ofereceu um continente simbólico que permitiu à paciente existir ali sem precisar se ajustar às expectativas de normalidade ou resistência. No decorrer do processo, tornou -se evidente a função do setting36 como espaço potencial, o lugar intermediário entre o mundo interno e a realidade externa, onde o brincar e a elaboração simbólica se tornam possíveis (WINNICOTT, 1971/2024; 1971/2019; 1949/2021). Rosa, ao explorar suas angústias a partir d e seus impactos corporais, aos poucos deslocou o discurso do “déficit” para o da construção de que a mulher que sofre por não corresponder à idealização d e um adulto pleno para a mulher que cria modos singulares de habitar seu corpo, mesmo que ainda dolorido ou com considerações singulares. Essa transição entre uma fala marcada pela impotência para uma fala que nomeia, ressignifica e sustenta o vivido como central na concepção de psique -soma em Winnicott (1971/2024), e foi, clinicamente, o fio condutor da psicoterapia. 36 Em uma conferência internacional da sociedade brasileira de psicanálise winnicottiana (2023) os pesquisadores Xinchun Liu, Chenzhi Zhao, Tingting Tan apresentaram a conceituação de setting que ilustra o proposto aqui. Definiram setting terapêutico na psicoterapia como a combinação do setting analítico (elementos concretos) e da atitude analítica (elementos virtuais). Foi discutido o espaço seguro criado para a comunicação e exploração do inconsciente, enfatizando a necessidade de um setting interno sólido do terapeuta, independentemente das variações externas. Diferentes abordagens psicanalíticas foram apresentadas para ilustrar a el asticidade e a criatividade na aplicação das regras do setting , como a abordagem de Winnicott: visão mais criativa, definindo o setting como a “soma de todos os detalhes do manejo”. O setting em si é mais importante que a interpretação, enfatizando a confiabilidade, previsibilidade, disponibilidade e acessibilidade. Citaram o exemplo da terapia de Winnicott com Margaret Little, onde ele demonstrou flexibilidade ao segurar fisicamente sua mão, estender o tempo das sessões e visitá -la em casa, ilustrando a importância do “holding” (sustentação) para além da interpretação. 100 A dor pélvica crônica, nesse sentido, não foi abordada como sintoma a ser extinto, mas como uma oportunidade de expressão, algo que buscava linguagem. A clínica winnicottiana nos ensina que a dor também pode ser sinal de que o self que está tentando existir de forma autêntica, mesmo diante de um ambiente que falhou em reconhecer sua existência. Para Rosa, a dor deixava de ser apenas corporal para se tornar narrativa. Sua verbalização, embora por vezes difícil e entrecortada, operava como tentativa de restaurar uma continuidade de ser comprometida pelas interrupções (intrusões, como Winnicott abordaria) ambientais. Essa ideia foi explorada por Rosa ao dizer, já ao fim do processo, que “a terapia me fez pensar o corpo”, evidenciando a integração que se produziu ali entre psique e soma, diante a palavra e dor. O discurso de difícil aceitação e silenciado, ainda que seja um dado típico com mulheres, neste caso, se potencializa pela vivência familiar de Rosa. Mesmo que acolhida e bem atendida pelos familiares, os questionamentos foram insistentes, levando Rosa a se ajustar e entender que suas queixas poderiam ser remediadas por si mesma. Chegar em terapia e ser recebida em um setting próspero para sua totalidade foi algo a ser elaborado ao longo dos anos, até que Rosa pudesse se apropriar do setting, e então, de si mesma. A regressão37 que se produziu no setting foi, em diversos momentos, uma regressão terapêutica, que permitiu à paciente acessar camadas psíquicas mais arcaicas de forma ética e dentro das possibilidades da paciente . Essa fala articula -se diretamente ao conceito winnicottiano de ambiente suficientemente bo m. É ter a possibilidade de se desfazer do falso self e reencontrar, ainda que fragmentado, algo de sua autenticidade. O fato de o acompanhamento psicoterapêutico ter ocorrido entre duas cirurgias, confere ainda mais força à vivência psíquica de reparação possível na análise. A análise do caso clínico, portanto, não apenas dialoga com as lacunas identificadas na revisão de escopo, como também as personifica. Rosa representa o que a literatura muitas vezes não consegue abarcar: uma mulher com endometriose em sofrimento físico e psíquico que ao encontrar um espaço de escuta, consegue narrar sua dor, sem medo e sem se desculpar por isso. Enquanto os estudos revisados frequentemente assumem o objeto e base a mensuração de sintomas. 37 Para Fulgêncio (2011) a regressão em terapia é quando o “eu” do paciente abandona defesas construídas após um trauma. Isso possibilita um retorno a um estado anterior ao evento traumático. Em essência, a terapia oferece um ambiente seguro para re experienciar e integrar o que antes não pôde ser vivido. O objetivo é retomar o amadurecimento que foi interrompido pela falha ambiental e alcançar a integração. 101 O caso aqui apresentado revela a potência transformadora na psicologia de um vínculo terapêutico sustentado pelo reconhecimento ético da dor como experiência validada na realidade com impactos imensuráveis da subjetividade. Nesse ponto, mais do que confirmar hipóteses, o estudo de caso demonstra o que a psicologia pode oferecer: um espaço de simbolização, elaboração e cuidado. Nesse entre jogo da análise, pode-se viver o espaço potencial, onde a transferência se configura como campo relacional em que o paciente pode, talvez pela primeira vez, experienciar um vínculo não intrusivo, “suficientemente” bom, que tem o potencial de reparar falhas ambientais anteriores. Para Winnicott (1958/1983; 1961/2021), a transferência não deve ser apressadamente decodificada via interpretação, mas sustentada como um campo de confiança onde se possa construir um self fortalecido. No caso de Rosa, a relação transferencial foi marcada por momentos em que ela parecia testar a escuta da analista e sua disponibilidade emocional e ética para sustentar sua dor sem julgame nto. Esses momentos não exigiram interpretações, mas presença. 5.2. WINNICOTT E A DOR COMO EXPERIÊNCIA SUBJETIVA A teoria psicanalítica desenvolvida por Donald Winnicott oferece um solo fértil para compreender o sofrimento psíquico que atravessa o corpo. Seu pensamento convida a olhar para além do sintoma, buscando escutar o que ele revela sobre o desenvolvimento emocional de um sujeito. Na psicologia e na perspectiva winnicottiana, corpo e mente não são entidades separadas, mas aspectos de uma mesma experiência de ser. A existência humana se estrutura a partir da vivência integrada entre o corpo biológico e o mundo emocional. Esse entrelaçamento é o que Winnicott chamou de unidade psique-soma (WINNICOTT, 1971/2024). Para o autor, embora o corpo físico exista desde o nascimento, o sentimento de habitar esse corpo, de reconhecê -lo como parte de si, precisa ser construído. Esse processo não é automático. Ele depende da presença e da sensibilidade do ambiente. Quando o bebê é acolhido por um cuidado suficientemente bom, começa a se sentir inteiro, com limites entre o que é ele mesmo e o que é o outro. A esse ponto de amadurecimento Winnicott deu o nome de personalização, que corresponde à experiência de estar dentro do pró prio corpo e de ter uma localização psíquica interna (WINNICOTT, 1952/2021; 1968/2021). A ausência ou a falha significativa desse cuidado pode comprometer a continuidade do processo de maturação e integração. O sujeito pode crescer com uma sensação de deslocamento, de estranhamento em relação ao próprio corpo, como se ele fosse um lugar desconfortável ou 102 inseguro (WINNICOTT, 1960c/1983). Nesse sentido, mulheres com endometriose podem viver essa experiência de forma intensa. A dor recorrente, a demora no diagnóstico, os tratamentos repetitivos e o descrédito em relação às queixas compõem um ambiente que falha em reconhecer subjetivamente a paciente, podendo reativar vivências primitivas de desamparo e de não integração . O corpo, nesse contexto, pode ser tratado como um objeto de intervenção, e não como parte de uma pessoa que sente, pensa e deseja. No caso de Rosa, essas rupturas e conquistas da integração apareceram de maneira sutil e dolorosa. Seu corpo carregava as marcas d a intervenção médica e de alguns silenciamentos subjetivos. A dor que sentia não encontrava lugar nos discursos que a cercavam, o que produzia nela um sentimento de inadequação. O sentimento de interrupção da vida, quando a dor atravessava seu planejamento, era como se estivesse sempre sendo retomado do zero. Esse tipo de vivência, de quando essa continuidade é quebrada, o sujeito sente -se fragmentado, vivendo em pedaços (WINNICOTT, 1949/2021; 1971/2024; 1961/2021). A psicoterapia, nesse contexto, pode funcionar como um novo ambiente que ofereça ao sujeito aquilo que o ambiente original não pôde sustentar. Esse espaço pode ser um lugar intermediário entre o mundo interno e o mundo externo. É nesse território que o brincar, a criação e a simbolização se tornam possíveis. Esse espaço foi chamado pelo autor de espaço potencial (WINNICOTT, 1971/2024; 1971/2019; 1949/2021) . Ali, o paciente pode expressar aspectos de si que estavam silenciados ou desorganizados, de maneira protegida e criativa. No caso de Rosa, esse espaço foi sendo constituído ao longo do processo terapêutico, especialmente quando ela sentiu que podia mostrar seu botão cor de rosa sem ser julgada ou constrangida. Esse gesto representava muito mais do que um símbolo , expressava a busca por um vínculo capaz de acolhê-la. Rosa não procurava um diagnóstico emocional para a endometriose, ela procurava um lugar confiável para testar se r ela mesma por completo . Em consonância, a psicologia, sobretudo aquela inspirada na escuta psicanalítica, pode oferecer justamente isso às mulheres com endometriose e outras condições crônicas. Um lugar onde o sofrimento seja reconhecido, onde o corpo seja tratado como extensão do sujeito, integrado, onde a dor possa ser narrada sem vergonha ou desconfiança. Em tempos de medicalização e fragment ação dos cuidados em saúde, essa proposta clínica e ética ganha ainda mais relevância. 103 5.3. CONTRIBUIÇÕES CRÍTICAS DA PSICOLOGIA DIANTE DA DOR FEMININA Ao longo desta dissertação, buscou -se investigar o sofrimento psíquico de mulheres com endometriose a partir de uma perspectiva psicanalítica sensível à subjetividade, à linguagem do corpo e aos atravessamentos sociais que silenciam ou desacreditam a dor. Em ambos os eixos, emergiu com força a necessidade de reposicionar a escuta como ferramenta central no cuidado em saúde. Como aponta Antúnez (2022), ao abordar a compreensão de que os afetos devem ser escutados em sua singularidade e complexidade. A revisão de escopo revelou uma carência significativa de estudos psicológicos sobre endometriose que se disponham a compreender a dor como uma vivência subjetiva, simbólica e relacional. Essa invisibilidade científica acompanha o que historicamente se consolidou como um silenciamento da dor feminina , principalmente em mulheres latinas (TRAGANTZOPOULOU, 2024). A endometriose é um exemplo emblemático desse processo. A teoria de Winnicott, ao longo deste trabalho, ofereceu os fundamentos necessários para compreender o valor ético e clínico dessa escuta. A dor, sob esse olhar, não é apenas um sinal de falha orgânica, mas pode ser também um grito do self que tenta sobrev iver. Ao criar um ambiente suficientemente bom, a psicoterapia se apresenta como uma forma de cuidado que restitui a confiança básica e permite que o sujeito reconquiste sua integridade. Oferece um espaço de escuta e um campo transferencial que permite a t entativa de reconstruir seu sentimento de existência. A transferência revela-se como mais do que um instrumento técnico, mas como experiência viva de reparação com base na confiabilidade. Rosa não apenas narrou sua dor, ela também a encenou na relação analítica, e foi no manejo transferencial, atento e não intrusivo, que essa dor pôde ser simbolizada. A psicologia, especialmente quando inspirada na psicanálise, tem a tarefa de reconectar o corpo à linguagem, o sintoma à história e o adoecimento à possibilidade de elaboração simbólica. Dessa forma, esta dissertação reafirma a importância de práticas clínicas comprometidas em ampliar o valor da escuta qualificada da dor. Isso implica reconhecer e compreender a dor, validando e dando espaço para a elaboração dessa vivência. Exige também que os profissionais de saúde estejam atentos aos efeitos do discurso usado, e que sejam capazes de interrogar as próprias certezas clínicas e sintomatologias, por exemplo, em nome do cuidado ético. 104 5.4. LIMITAÇÕES E FUTURAS PESQUISAS Este estudo baseia -se em um relato retrospectivo de um único caso clínico, o que impossibilita a generalização dos achados. O atendimento ocorreu entre 2018 e 2022 e, nesta pesquisa, a análise será restrita ao impacto da endometriose no processo terapêutic o. É importante ressaltar que a reconstrução do caso se baseia exclusivamente na memória da analista e nas contribuições retrospectivas da paciente, obtidas por meio de perguntas direcionadas ao foco previamente estabelecido para o estudo. Além disso, o estudo não permite replicação, uma vez que o conteúdo clínico foi originalmente registrado com finalidades estritamente clínicas, sem intenção de pesquisa. Dessa forma, as reflexões apresentadas resultam de um esforço posterior de reconstrução do percurso terapêutico para construções teórico -clínicas. O acompanhamento psicoterapêutico teve duração de quatro anos e, dois anos após seu encerramento, a paciente foi convidada a compartilhar nesta pesquisa sua experiência na psicoterapia em relação aos impactos da endometriose. Embora essa não tenha sido sua queixa principal durante o tratamento, sua perspectiva retrospectiva contribuiu para a construção deste estudo. Adicionalmente, algumas limitações metodológicas devem ser consideradas. O estudo de caso não conta com um grupo de comparação entre diferentes abordagens psicoterapêuticas, o que impede uma análise direta das especificidades da psicanálise em relação a outras técnicas terapêuticas. Além disso, por se tratar de um relato retrospectivo, há o risco de viés de memória tanto por parte da paciente quanto da analista, o que pode influenciar a reconstrução clínica. Por fim, não foram utilizados instrumentos padronizados para a avaliação quantitativa da evolução da dor ou da qualidade de vida durante o acompanhamento, o que restringe a análise a um enfoque essencialmente qualitativo. No que diz respeito à revisão de escopo, embora o estudo permita comparações metodológicas entre pesquisas sobre o manejo dos impactos psicológicos da endometriose , as conclusões derivadas dessa análise estão embasadas à síntese das evidências disponíveis nos estudos encontrados . Também vale destacar que a ausência de avaliação de qualidade de evidência é uma sensibilidade dessa revisão. No entanto, é importante reconhecer que o estudo apresenta algumas limitações, especialmente relacionadas ao caráter retrospectivo do caso clínico analisado, o que implica um possível viés de memória tanto da analista quanto da paciente. Além disso, não foram utilizados instrumentos padronizados de avaliação quantitativa da dor ou qualidade de vida durante o 105 acompanhamento terapêutico, restringindo os achados à perspectiva qualitativa e subjetiva da experiência analisada 106 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS Este estudo teve como propósito investigar as contribuições da psicologia para o manejo dos impactos emocionais da endometriose, articulando evidências teóricas e observações clínicas. Os objetivos específicos concentraram-se em mapear, por meio de revisão de escopo, as abordagens psicológicas já descritas; identificar lacunas na literatura e na prática; e explorar, sob perspectiva psicanalítica, o percurso de uma paciente submetida à cirurgia durante acompanhamento psicoterapêutico. Os resultados da revisão confirmam uma carência expressiva de pesquisas que abordem a subjetividade das mulheres com endometriose. Predominam estudos quantitativos, com foco em ansiedade e depressão, enquanto reflexões teóricas sobre experiência vivida e intervenções individuais permanecem escassas. O estudo de caso, conduzido a partir do método psicanalítico, demonstrou a viabilidade de interlocução entre psicanálise e endometriose, evidenciando ganhos clínicos na preparação para o procedimento cirúrgico e na reconstrução da identidade profissional da paciente. Chamou atenção o êxito de intervenções psicológicas em grupo, avaliadas positivamente pelas participantes não só pelos benefícios terapêuticos, mas também pelo fortalecimento de redes de apoio e troca de informações sobre a doença. Igualmente marcante foi o relato de Rosa, que atribuiu à psicoterapia maior segurança para enfrentar a cirurgia e superar uma autoimagem de inadequação ao trabalho. Esses achados indicam que tanto o acompanhamento em grupo quanto o atendimento individual podem beneficiar mulheres com endometriose. Ao mesmo tempo, evidenciam uma lacuna importante: a escassez de estudos que capturem relatos subjetivos detalhados. A presente dissertação, ao adotar o referencial winnicottiano, inaugura uma via de compreensão que integra corpo e psique, sugerindo que esse enfoque pode enriquecer o cuidado clínico. As evidências levantadas abrem múltiplas trilhas para pesquisas futuras. Urge aprofundar a investigação dos impactos subjetivos da endometriose com metodologias qualitativas e ampliar o diálogo entre psicanálise e saúde pública. Há espaço para desenvolver protocolos breves, inspirados na psicanálise, que sejam exequíveis em centros de atenção especializada, democratizando o acesso a uma escuta terapêutica qualificada. Em síntese, o presente trabalho reforça que dor e subjetividade caminham juntas e que a psicologia, ao oferecer escuta cuidadosa, pode transformar trajetórias marcadas pela invisibilidade em percursos de reconhecimento e cuidado integral. 107 REFERÊNCIAS ALMEIDA, Alexandre Patricio de. Por uma ética do cuidado: Winnicott para educadores e psicanalistas [recurso eletrônico]. São Paulo: Blücher, 2023. E-book. Disponível em: https://plataforma.bvirtual.com.br. ANAHP. Três passos para melhorar o diagnóstico e tratamento da endometriose pelo SUS. O Estado de S. Paulo, São Paulo, 2020. Disponível em: https://www.anahp.com.br/noticias/tres-passos-para-melhoria-do-diagnostico-e-tratamento- da-endometriose-pelo-sus/. ANTÚNEZ, A. E. A. Nem sempre a raiva em crianças esconde algum trauma. [Depoimento]. Portal de divulgação científica do IPUSP, São Paulo: Rádio USP, 2022. Disponível em: https://sites.usp.br/psicousp/nem-sempre-a-raiva-em-criancas-esconde-algum- trauma/ ARKSEY, H.; O’MALLEY, L. 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ZIPPL, Anna Lena; HEINEMANN, Kathrin; RODRIGUES, Anna Maria; LEUZZI, Chiara; BRÄUNER, Anna; ENZELSBERGER, Patrizia; SCHREIER, Livia; NEFF, Tobias; RUDOLF, Annemarie; RATH, Werner; LAUDIEN, Martin; BECKER, Christian M. Endometriosis and mental health disorders: identification and treatment as part of a multimodal approach. Fertility and Sterility, [S. l.], v. 121, n. 3, p. 370–378, 2024. DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2023.11.021 ZONDERVAN, K. T.; BECKER, C. M.; MISSMER, S. A. Endometriosis. New England Journal of Medicine, [S. l.], v. 382, p. 1244-1256, 2020. DOI: 10.1056/NEJMra1810764. Disponível em: https://doi.org/10.1056/NEJMra1810764. 122 ANEXOS ANEXO A - ESTRATÉGIA E CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE A pergunta norteadora foi estruturada com base no acrônimo PCC: População (P) – mulheres diagnosticadas com endometriose; Conceito (C) – estudos que abordam a psicologia na compreensão teórica ou em intervenções psicoterapêuticas; e Contexto (C) – atuação da psicologia no tratamento dos sintomas psicológicos da endometriose (Vide tabela abaixo). Elemento Critério de Inclusão Critério de Exclusão População O estudo envolve mulheres diagnosticadas com endometriose; Comorbidades permitidas (Adenomiose, Dor Pélvica Crônica, Cistite Intersticial - BPS ou Síndrome do Cólon Irritável - SII); Os dados qualitativos são atribuídos claramente à população de interesse (endometriose); O estudo considera participantes independentemente de país, grupo étnico, raça, orientação sexual, idade ou estado de saúde; O estudo inclui queixas de impacto psicológico como depressão, ansiedade e impactos nas atividades diárias devido à dor; O estudo envolve animais; O estudo não menciona a endometriose ou os dados são secundários e impossibilitam análise individualizada; O estudo não tem fundamentos psicológicos ou apenas aborda aspectos biomédicos da endometriose; 123 Conceito O estudo é baseado na psicologia (teórica, conceitual, metodológica ou interventiva); e explora a interseção entre endometriose e impactos psicológicos; Investiga a psicologia como intervenção para mulheres diagnosticadas com endometriose; Estuda impactos psicológicos e psiquiátricos, qualidade de vida, produtividade, vida financeira, sexualidade e outros aspectos psicológicos; Considera a psicologia no contexto da saúde mental e qualidade de vida das mulheres com endometriose; Avalia intervenções psicológicas diretas (psicoterapia) ou reflexões psicológicas sobre o adoecimento; Foca exclusivamente em intervenções hormonais, medicamentosas ou cirúrgicas; Estudo de terapias complementares (fisioterapia, yoga, acupuntura, artes etc.) sem contribuição direta da psicologia; Resultados psicológicos como consequência de tratamentos não psicológicos; Achados clínicos, médicos ou laboratoriais como objetivo de pesquisa; Intervenções medicamentosas sem análise baseada na psicologia; Validações psicométricas de questionários; O estudo é uma diretriz, metodologia de revisão, comentário de tex tos, palestra ou congresso; Contexto Qualquer contexto (clínico, ambulatorial, comunitário, hospitalar, pesquisa), desde que relacionado à psicologia aplicada à endometriose; O estudo tem fator interventivo da psicologia; diferencia intervenções psicológicas e seus resultados no tratamento da endometriose; apresenta reflexões psicológicas ou interventivas sobre os casos de endometriose; O estudo não está inserido no contexto de tratamento psicológico da endometriose; O estudo não apresenta análise de intervenções psicológicas aplicadas ao tratamento da endometriose; 124 ANEXO B - PRISMA-ScR 125 ANEXO C – ESTRATÉGIAS USADAS Estratégia de Busca Database Search Strategy PubMed ("Endometrios*"[Title]) AND ("Mental health" OR "Mental" OR "Psychological" OR "Psychopathological" OR "Psychosomatic" OR "Quality of life" OR "Interpersonal relationships" OR "Psychiatric" OR "Emotional complaints" OR "psychotherapy" OR "Depression" OR "Anxiety") PsycINFO "Endometrios*" AND Any Field: "Mental health" OR Any Field: "Mental" OR Any Field: "Psychological" OR Any Field: "Psychopathological" OR Any Field: "Psychosomatic" OR Any Field: "Quality of life" OR Any Field: "Interpersonal relationships" OR Any Field: "Psychiatric" OR Any Field: "Emotional complaints" OR Any Field: "psychotherapy" OR Any Field: "Depression" OR Any Field: "Anxiety" Web of Science "Endometrios*" (Title) e "Mental health" OR "Mental" OR "Psychological" OR "Psychopathological" OR "Psychosomatic" OR "Quality of life" OR "Interpersonal relationships" OR "Psychiatric" OR "Emotional complaints" OR "psychotherapy" OR "Depression" OR "Anxiety" (Any Field) Scopus TITLE-ABS-KEY ("Endometrios*") AND TITLE -ABS-KEY ("Mental health" OR "Mental" OR "Psychological" OR "Psychopathological" OR "Psychosomatic" OR "Quality of life" OR 126 "Interpersonal relationships" OR "Psychiatric" OR "Emotional complaints" OR "psychotherapy" OR "Depression" OR "Anxiety" ) BVS (Biblioteca Virtual em Saúde) (ti:(Endometrios*)) AND (“Saúde mental” OR “Mental” OR “Psicológico” OR “Psicopatológico” OR “Psicossomático” OR “Qualidade de vida” OR “Relacionamentos interpessoais” OR “Psiquiátrico” OR “Queixas emocionais” OR “psicoterapia” OR “Depressão” OR “Ansiedade”) 127 ANEXO D - PROMPT PARA IA “Chat, estou fazendo uma revisão de escopo sobre a intersecção da endometriose e a psicologia. Meu objetivo é mapear estudos que articulem endometriose e psicologia, identificando conhecimentos disponíveis e lacunas científicas, a fim de contribuir para a elaboração de novos protocolos de atendimento psicológico para pacientes com endometriose. Quero que você funcione como um revisor, avaliando o artigo completo para informar se os artigos que eu lhe enviar estão ou não de acordo com meus critérios de inclusão e de exclusão de forma eficiente, e se devo ou não incluir os estudos para a avaliação final dos resultados em minha revisão. Quero que faça uma avaliação e no final de uma conclusão explicando se deve ou não ser incluído na revisão de escopo e quais trechos do artigo te levaram a essa tomada de decisão. Para isso, a qui estão os critérios de elegibilidade: Esta revisão de escopo apresentará um mapeamento da intersecção de dois conceitos chave, endometriose e psicologia. O mapeamento estudou a população que é acometida pela endometriose sob a perspectiva da psicologia para compreender e sintetizar quais as contribuições de intervenções no tratamento emocional e saúde mental. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: DOS PARTICIPANTES, CONSIDERAR INCLUSOS: ● Mulheres com endometriose, doença ginecológica que pode ou não ter comorbidades. ● Das comorbidades, será considerado a Endometriose e Adenomiose; e Dor Pélvica Crônica; e Cistite Intersticial (Síndrome da Bexiga Dolorosa - BPS); e Síndrome do Cólon Irritável (SII). Desses estudos, serão incluídos se os dados qualitativos puderem ser atribuídos de forma clara e singular à população de interesse, no caso, endometriose. ● As participantes podem ser de qualquer país, grupo étnico ou raça, orientação sexual, idade ou estado de saúde, desde condições de saúde mental, qualidade de vida e aspectos psicológicos sejam relatados. ● As queixas psicológicas podem incluir comorbidades psiquiátricas como depressão, ansiedade e impactos nas atividades diárias por conta da dor. ● Outras comorbidades psicológicas ou psiquiátricas podem ser incluídas, porém devem ser categorizadas em “outras comorbidades psiquiátricas”. DOS CONCEITO, CONSIDERAR INCLUSOS: 128 ● Serão selecionados estudos baseados na psicologia, de compreensão teórica, experimental ou outros, focando na intersecção entre os conceitos da endometriose e impactos emocionais de foco psicológico. ● Podem ser estudos que explorem os aspectos psicológicos da endometriose de forma quantitativa ou qualitativa, desde que haja interesse em compreender a psicologia como uma forma de intervir as pacientes diagnosticadas com endometriose. ● Para serem incluídos, precisam focar nas considerações da psicologia a população acometida pela doença, pensando em impactos psicológicos e/ou psiquiátricos, em qualidade de vida, na produtividade, vida financeira, sexual, entre outros achados que podem se r mapeados se forem encontrados e estiverem dentro do campo da psicologia. ● No que se refere à compreensão da psicologia, inclui -se qualidade de vida e saúde mental. DO CONTEXTO, CONSIDERAR INCLUSOS: ● Esta revisão considerará o contexto de tratamento psicológico, como intervenções diretas ou reflexivas sobre o adoecimento da mulher com endometriose. ● Levaremos em consideração estudos globais que possuam o fator interventivo de psicologia. ● O foco será diferenciar os tratamentos e intervenções da psicologia já pensados ou testados, seus possíveis resultados ou resultados e as reflexões psicológicas ou interventivas acerca de casos. ● Somente textos nos idiomas inglês, francês, alemão, espanhol, italiano e português. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: DA POPULAÇÃO, DEVE EXCLUIR: ● Estudos com animais. ● Não incluiremos estudos com mulheres com outras doenças ginecológicas que não endometriose. ● Estudos dos quais os dados de endometriose sejam secundários a ponto de não poderem ser mapeados de forma individualizada. ● Excluiremos estudos que não tenham relatos de aspectos psicológicos, como doenças ou características, das participantes em questão, sejam reflexivos, experimentais ou outros. 129 DO CONCEITO, DEVE EXCLUIR: ● Estudos de intervenções e considerações acerca de outras áreas como medicamentosos e farmacológicos, de processos cirúrgicos ou de terapias complementares como fisioterapia ou acupuntura, ainda que os achados sejam de aspectos psicológicos. ● Não levaremos em consideração estudos em que os resultados psicológicos sejam consequências dos tratamentos outros. DO CONTEXTO, DEVE EXCLUIR: ● Excluiremos os estudos que objetivam resultados focados em achados clínicos, médicos, laboratoriais, como resultados de exames médicos. ● Não levaremos em conta resultados secundários a intervenções medicamentosas ou outras áreas que não sejam de intervenção psicológica. ● Estudos que visem validações psicométricas de questionários de qualidade de vida e outros. ● Estudos de métodos como os de Diretrizes, Comentários , Resumos, Palestras, Revisões ou Congressos. ● Artigos não disponíveis pelas bases assinadas pela universidade de São Paulo e/ou que o contato não seja efetivo. Ou seja, p ara o artigo ser incluído na revisão de escopo ele não precisará incluir uma intervenção psicológica eficaz para tratamento da endometriose, mas deve apresentar contribuições a partir da psicologia, como exemplo, podem ser incluídos artigos que apresentem uma reflexão teórica baseada em abordagem psicológica para compreender a doença da endometriose ou até estudos de caso. Os artigos não devem ser inclusos se tiverem a proposta de elucidar as queixas psicológicas das mulheres com endometriose, som ente incluiremos na revisão de escopo se houver alguma sugestão de teórica, conceito, abordagem, método, psicoterapia ou compreensão baseada na psicologia através de profissionais de psicologia. O foco do artigo não deve ser na relação médica ou médico paciente. Gostaria de ter claro com você que em sua avaliação, se o artigo é ou não um estudo que gera apenas uma constatação da necessidade do campo da psicologia ou se se dedica a pensar pela psicologia o que a endometriose causa na vida das mulheres diagnosticadas. Esse é um dado importante para eu ter a decisão de cada artigo. Peço a gentileza de me explicar melhor cada uma das avaliações que você fez e o que o texto reforça sua decisão em cada um dos pontos? Isso é fundamental , pois verificarei se sua 130 revisão precisará ou não passar por dupla verificação por mim, uma vez que eu não estou lendo o artigo na íntegra. Ou seja, se puder informar melhor o que reforça sua avaliação posso entender do artigo através dos seus pontos levantados a partir da leitura completa do PDF enviado. Inclua uma sessão com a conclusão que você obteve após a leitura do artigo. É importante você apresentar sua opinião baseada nos critérios de população, conceito e contexto. Deixe claro o que reforça, no texto, sua tomada de decisão. Me responda em sua avaliação O que a psicologia fez pela endometriose neste estudo? Qual foi a intersecção? Quais as Conclusão e Limitações apresentadas? Quero também uma síntese de 2 linhas que responda m o motivo da sua decisão após confirmar e me informar os dados organizados no instrumento de coleta de dados, junto a informação do idioma original do pdf. Agora, vamos lá, pode assumir o papel de um revisor des te estudo, ocupando a função de um avaliador de artigos baseados nos critérios de inclusão e exclusão e apresentando sua opinião acerca do texto apresentado. Podemos fazer esse trabalho juntos? Inclua na sua avaliação uma análise se os dados do artigo possuem intenção de trazer contribuições da psicologia ou se é com fins de constatar a importância dessa área? Quero que as avaliações incluam a leitura crítica também, entende?” 131 ANEXO E - DISCUSSÃO DE ELEGIBILIDADE COM IA RESPOSTA MODELO “Aqui está a avaliação completa e detalhada do artigo Geller et al. (2021) , com aplicação rigorosa dos critérios de elegibilidade e preenchimento do instrumento de seleção, já incluindo as informações adicionais solicitadas: Avaliação completa do artigo Geller, Shulamit et al. (2021) – Predictors of Psychological Distress in Women with Endometriosis: The Role of Multimorbidity, Body Image, and Self-Criticism. Leitura crítica sobre o papel da psicologia no artigo Este estudo teve como objetivo investigar como fatores psicológicos (imagem corporal e autocrítica), multimorbidade e dor se relacionam com sintomas de ansiedade e depressão em mulheres com endometriose, utilizando modelos de mediação para explicar a inter ação desses fatores. A psicologia está no centro do estudo por vários motivos: • Desenvolvido por profissionais da psicologia e ciências comportamentais. • Aplicação de conceitos teóricos da psicologia, como imagem corporal, autocrítica, autoestima e mecanismos de vergonha corporal. • Utiliza escalas psicométricas amplamente reconhecidas na psicologia (PHQ-9, GAD-7, BAS-2 e DEQ-SC). • Analisa como a interação entre percepção corporal negativa, autocrítica elevada e dor intensifica os sintomas de ansiedade e depressão em mulheres com endometriose. • Propõe intervenções psicológicas direcionadas, como treinamento da mente compassiva (CMT) e terapias de aceitação psicológica , para reduzir o impacto emocional da doença e suas comorbidades. Resposta à dúvida central: Sim, o artigo pensa a endometriose a partir da psicologia, ao aplicar modelos psicológicos para explicar o sofrimento emocional e sugerir intervenções psicoterapêuticas fundamentadas na psicologia clínica. 132 Avaliação detalhada com base nos critérios de elegibilidade População – Inclui • Amostra de 247 mulheres (73 com endometriose, 62 com endometriose associada a outras doenças crônicas, e 112 mulheres saudáveis). • Diagnóstico autorrelatado, com foco claro em mulheres com endometriose. Conceito – Inclui • O estudo aplica conceitos psicológicos fundamentais e modelos teóricos robustos da psicologia sobre imagem corporal e autocrítica, além de sua relação com sofrimento emocional. Contexto – Inclui • Contextualiza a necessidade de intervenções psicológicas específicas para mulheres com endometriose e multimorbidade, indicando técnicas como treinamento de compaixão e aceitação como possibilidades terapêuticas. Decisão final do revisor: Incluir o artigo na revisão de escopo. Síntese objetiva da decisão: O artigo foi incluído por aplicar modelos psicológicos para explicar a intensificação do sofrimento emocional na endometriose e propor intervenções psicológicas fundamentadas na prática clínica. Instrumento de Seleção – Geller et al. (2021) Campo Descrição Resumo Estudo que analisou o papel da imagem corporal, autocrítica, dor e multimorbidade como preditores de sofrimento emocional em mulheres com endometriose. Objetivo Desenvolver um modelo explicativo sobre como imagem corporal, autocrítica e dor contribuem para ansiedade e 133 Campo Descrição depressão em mulheres com endometriose, com e sem outras doenças crônicas. Pergunta de pesquisa Quais fatores psicológicos e físicos explicam os níveis de sofrimento emocional em mulheres com endometriose, com ou sem multimorbidade? Critérios de estudo / inclusão Mulheres de 20 a 50 anos, residentes em Israel, com diagnóstico autorrelatado de endometriose, com ou sem doenças crônicas adicionais. Metodologia/Tipo de estudo Estudo quantitativo, transversal, com modelos de mediação. Teve intervenção? Qual? Não houve intervenção terapêutica direta; análise observacional. Formato da intervenção e se for de terapia, qual a duração Não aplicável. Abordagem psicológica ou método psicológico ou conceito de psicologia Imagem corporal, autocrítica, vergonha corporal, sofrimento emocional e propostas de intervenções como Treinamento da Mente Compassiva (CMT) e aceitação. Participantes/Alvo de estudo 247 mulheres (73 com endometriose, 62 com endometriose + doenças crônicas, 112 saudáveis). Idade média (Desvio Padrão) 31,3 anos (± 6,4). Medições ou escalas psicométricas usadas - Patient Health Questionnaire (PHQ -9); - Generalized Anxiety Disorder Scale (GAD -7); - Body Appreciation Scale -2 (BAS -2); - Self-Criticism Subscale (DEQ-SC). Principais queixas, variáveis clínicas e físicas Dor pélvica crônica, ansiedade, depressão, impacto negativo na imagem corporal e sentimentos de autocrítica. Principais resultados Multimorbidade associada a maior sofrimento psicológico, mediado por pior imagem corporal, maior autocrítica e dor intensa. 134 Campo Descrição O que a psicologia fez pela endometriose nesse estudo? Qual foi a intersecção? Aplicou modelos psicológicos para explicar o sofrimento emocional e propôs intervenções psicoterapêuticas específicas voltadas à autocompaixão e aceitação. Conclusão de leitores Mulheres com endometriose e doenças crônicas adicionais têm maior risco de sofrimento emocional, indicando a necessidade de intervenções psicológicas direcionadas. Limitações Diagnóstico autorrelatado, amostra online, estudo transversal (sem causalidade), impacto potencial da pandemia de COVID -19, questionários adaptados ao hebraico sem validação formal. Status do artigo Completo. Quantidade de páginas 13 páginas. Idioma original Inglês. EXEMPLO DE DISCUSSÃO E RESPOSTA OBTIDA • Discussão: “Neste último artigo analisado fiquei com dúvidas, ao ler sua avaliação fiquei com a impressão de que ele não fala como é possível ver a psicologia nesses casos, parece fazer uma indicação superficial de um tratamento psicológico! Você acha que esse artigo tem informações suficientes para ser mapeado na revisão que estamos avaliando? Poderia detalhar melhor sua escolha?” • O ChatGPT disse: “Excelente reflexão! Essa é uma dúvida muito pertinente e, de fato, é fundamental que façamos essa análise com cautela, especialmente porque estamos trabalhando justamente na linha tênue entre estudos que constatam a necessidade da psicologia e aqueles que efetivamente aplicam e elaboram conhecimento psicológico sobre a endometriose. Vou te explicar com mais profundidade a leitura crítica do artigo Geller et al. (2021), e já te adianto: ao revisitar com atenção o texto, concordo que ele se aproxima mais do limite da exclusão, e aqui está o porquê: 135 Análise crítica aprofundada do papel da psicologia no artigo O que o artigo faz: • Identifica níveis elevados de sofrimento psicológico (ansiedade e depressão) em mulheres com endometriose, especialmente naquelas com multimorbidades. • Avalia como imagem corporal e autocrítica impactam esses sintomas emocionais. • Usa instrumentos psicológicos válidos para medir essas variáveis e modela estatisticamente como elas interagem. • Ao final, sugere que intervenções psicológicas poderiam focar em aspectos como a autocompaixão, aceitação e manejo da vergonha corporal. Agora, o ponto crucial para sua dúvida: O artigo não desenvolve ou aprofunda as intervenções, técnicas, protocolos ou fundamentações teóricas da psicologia aplicada nesses casos. A menção à psicologia acontece no contexto de "seria importante intervir" e citações de possíveis caminhos terapêuticos, mas não há elaboração prática, teórica ou metodológica robusta da psicologia no manejo da endometriose. Não há proposta concreta de aplicação clínica ou reflexão conceitual que avance a compreensão da ps icologia sobre o adoecimento por endometriose – ele se limita a apontar correlações entre sofrimento psíquico e variáveis como imagem corporal e autocrítica. Em resumo, o que temos: • Aspectos positivos para considerar: o Aplicação de instrumentos psicológicos. o Identificação de variáveis da psicologia relevantes no sofrimento da endometriose. o Proposta inicial de que a psicologia pode atuar nesses casos. • Aspectos críticos que pesam para exclusão: o Atua mais no campo descritivo e diagnóstico do sofrimento psicológico. o Não há desenvolvimento da psicologia como ciência aplicada ao cuidado da endometriose. o Indicação superficial de intervenção psicológica, sem detalhamento técnico ou teórico. o O "papel da psicologia" aparece como recomendação final, não como eixo do estudo. 136 Conclusão como revisor: Recomendo a EXCLUSÃO deste artigo da revisão de escopo. Justificativa objetiva de exclusão: Embora o artigo avalie aspectos psicológicos importantes relacionados ao sofrimento emocional em mulheres com endometriose e identifique possíveis alvos terapêuticos (como autocrítica e imagem corporal ), não apresenta desenvolvimento teórico, conceitual ou aplicado da psicologia sobre a endometriose. Limita -se a constatar a necessidade de suporte psicológico sem avançar em proposições concretas fundamentadas no campo psicológico.” 137 ANEXO F - GUIA PARA AVALIAÇÃO DE ELEGIBILIDADE Guia para Avaliação de Artigos – Revisão de Escopo Endometriose e Psicologia devidamente registrado no Open Science Framework (OSF) DOI 10.17605/OSF.IO/WXE7V Objetivo: Garantir uniformidade na avaliação e extração dos dados dos estudos, seguindo os critérios de elegibilidade definidos para a revisão de escopo. Para cada artigo avaliado, responda: Item Questão Resposta População O estudo aborda mulheres com diagnóstico de endometriose? Sim / Não Conceito Existe contribuição da psicologia (teórica, conceitual, metodológica ou interventiva)? Sim / Não Contexto O foco é na atuação/intervenção/reflexão psicológica e não apenas médica? Sim / Não Aspectos Psicológicos São discutidas impactos emocionais, saúde mental, qualidade de vida sob perspectiva psicológica? Sim / Não Incluir se: Todas as respostas forem “Sim”. Excluir se: Alguma das respostas for “Não”. O motivo da exclusão deve ser informado na coluna nomeada como “Motivo da avaliação 2”. Passo 2: Preenchimento da Tabela de Extração (segunda revisão / revisor). Passo 3: Conferência Final • Revisores devem comparar avaliações e resolver divergências. • toda exclusão deve ser registrada com o motivo correspondente. 138 ANEXO G - FORMULÁRIO DE EXTRAÇÃO DE DADOS 1. Identificação do estudo 1.1. Qual é o código ou número de identificação deste artigo no banco de dados da revisão? 1.2. Lista de autores 1.3. Quem é o autor principal do artigo? 1.4. Em que ano o artigo foi publicado? 1.5. Qual o ISSN da revista científica? 1.6. Qual é o DOI do artigo? 1.7. Qual é o título original do artigo? 1.8. Em que país o estudo foi realizado? 1.9. Qual é o idioma original do artigo? 1.10. Qual o link da página da revista em que o artigo foi publicado? 2. Avaliação inicial do artigo 2.1. Qual foi a avaliação do revisor autor? 2.2. Qual a decisão preliminar realizada pelo ChatGPT? 2.3. Justifique a decisão preliminar com base na avaliação do ChatGPT e da leitura inicial. 3. Segunda avaliação 3.1. Qual foi a decisão do segundo avaliador? 3.2. Existe conflito entre as avaliações etapas 2 e 3? 4. Terceira avaliação (se aplicável) 4.1. O artigo foi submetido à terceira revisão para resolução de conflito? 4.2. Qual foi a decisão final após a resolução do conflito? 5. Conteúdo do estudo 5.1. Qual é o resumo fornecido pelo artigo? 5.2. Qual o objetivo principal da pesquisa? 5.3. A pesquisa apresenta uma pergunta de pesquisa explícita? Qual? 5.4. Quais são os critérios de inclusão e/ou exclusão adotados pelo estudo? 5.5. Qual a metodologia utilizada (tipo de estudo)? 6. Intervenções e abordagens psicológicas 6.1. O estudo apresentou alguma intervenção? Se sim, qual foi? 6.2. Como foi o formato da intervenção (ex: individual, em grupo, presencial, online)? 6.3. Caso a intervenção tenha sido psicoterapêutica, qual foi a duração e frequência? 6.4. Qual foi a abordagem psicológica utilizada, ou método, ou conceito teórico vinculado à psicologia? 7. Participantes e medidas 7.1. Quem foram os participantes ou o público-alvo do estudo? 139 7.2. Qual foi a idade média dos participantes? Indique também o desvio padrão, se disponível. 7.3. Quais instrumentos ou escalas psicométricas foram utilizados na pesquisa? 7.4. Quais foram as principais queixas, variáveis clínicas e/ou físicas observadas? 8. Resultados e implicações psicológicas 8.1. Quais foram os principais resultados e conclusões fornecidas pelo artigo? 8.2. Qual foi a contribuição da psicologia para a endometriose neste estudo? 8.3. Como se estabeleceu a intersecção entre psicologia e endometriose na pesquisa? 8.4. Qual foi a conclusão geral dos revisores/leitores da revisão de escopo? 8.5. O estudo informa limitações? Quais foram? 140 ANEXO H - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE Rufino, T. A. T. Por um fio: A compreensão da dor na endometriose a partir da dupla analítica. (Dissertação de Mestrado). Instituto de Psicologia, Universidade de São Paulo, São Paulo. Autora: Tayane Aparecida Teizen Rufino. Orientador: Orientador: Prof. Dr. Andrés Eduardo Aguirre Antúnez. Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo - Departamento de Psicologia Clínica Convidamos você a participar de uma pesquisa intitulada: “Por um fio: A compreensão da dor na endometriose a partir da dupla analítica”, de responsabilidade da Pesquisadora, Tayane Aparecida Teizen Rufino, que pode ser contatada pelo e-mail [email protected] e pelo telefone +55 11 9 6187 9290, e pelo pesquisador e orientador desta pesquisa responsável Prof. Dr. Andrés Eduardo Aguirre Antúnez, que pode ser contatado pelo e-mail [email protected] ou pelo telefone + 55 11 3091 4160. Sob aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo – CEP-IPUSP, de forma presencial na Av. Prof. Mello Moraes, 1.721, Bloco G, 2º Andar, sala 27, Cidade Universitária – São Paulo/SP – 05508-030, por meio de ligação no telefone + 55 11 3091 4182 ou pelo e-mail [email protected]. Do objetivo: Este estudo tem o objetivo de compreender o caso de uma mulher com dor pélvica crônica decorrente da endometriose e os possíveis impactos que a dor pode acarretar nos aspectos psicológicos e na qualidade de vida a partir da contribuição teórica e clínica de uma psicoterapia psicanalítica já realizada no período de 2018 a 2023. Riscos e benefícios: Essa pesquisa não oferece riscos físicos, porém esclarecemos que, em caso de qualquer tipo de desconforto emocional ou angústias que surgirem você será prontamente apoiada e dado suporte pela psicóloga responsável. Caso necessário, se a psicóloga ou você assim achar pertinente, pode haver interrupções, reagendamentos e encaminhamentos a atendimentos especializados ou serviços de atendimento específicos. Como benefício de sua participação, temos o propósito de que essa pesquisa gere impactos importantes na compreensão subjetiva da dor em mulheres com endometriose e a possibilidade de melhorar a oferta de tratamento em centros médicos ou de saúde que recebem 141 casos dessa patologia, podendo impactar positivamente na vida de mulheres que, assim como você, possuem esse diagnóstico e passam por dores pélvica crônicas. Participação na pesquisa: A sua participação nesta pesquisa requer de 1 até 5 encontros virtuais ou presenciais na cidade de São Paulo - SP, que não serão gravados nem por vídeo nem áudio de nenhuma das partes, de acordo com a sua disponibilidade e da pesquisadora para a realização de uma entrevista semiestruturada elaborada pela mesma e aplicação de uma escala recentemente traduzida ao português de qualidade de vida de mulheres com endometriose (EHP-30), para um repertório mais amplo sobre seu caso e exper iência com o diagnóstico de endometriose. A duração será de 1 até 5 encontros de aproximadamente 50 minutos cada, podendo ser presencial no meu consultório (já de seu conhecimento), ou on -line via plataforma “google meet” em uma sala com senha. Isso poderá ser definido antecipadamente, durante a leitura dos demais itens deste termo ou a posteriori. Caso queira mudar a forma de realização dos encontros para a entrevista, mesmo após decidir, não interferirá neste termo e nem na sua participação. Ao concordar em participar, autorizará e permitirá a realização do questionário elaborado pela psicóloga de perguntas abertas, ou seja, de orientação breve da parte da aplicadora e de possibilidade de um amplo relato seu, sobre sua história de vida, diagnóstico de endometriose e o sintoma de dor pélvica crônica, bem como permitirá a utilização dos dados coletados nestes encontros; autorizará e permitirá utilização dos dados já coletados (sínteses e lembranças da memória da psicoterapeuta) em seus atendimentos por mim realizados desde seu ingresso na terapia em 2018 até o ano atual, 2023, ou seja, incluirei o período de atendimentos semanais de psicoterapia e as sessões eventuais que aconteceram até hoje. Sigilo e privacidade: Sua participação nesta pesquisa será tratada de forma total anônima e confidencial, ou seja, em nenhuma hipótese serão divulgados dados pessoais que possam identificar você, como nome ou algum dado específico de sua história pessoal, respeitando sua privacidade. Neste termo você autorizará e permitirá que as informações coletadas sejam expressas neste estudo a que podem ser enviadas para publicação em forma de dissertação, em eventos e revistas científicas, mesmo assim, todas as publicações serão previamente apresentadas à você para que verifique se está de acordo. 142 Autonomia e voluntariado: Sua participação será voluntária, ou seja, se depois de consentir pela participação quiser desistir, a qualquer momento da pesquisa, poderá retirar seu consentimento; para tanto, a qualquer momento você poderá enviar um e -mail à pesquisadora desistindo de que determinados temas específicos da experiência realizada em psicoterapia sejam divulgados. Além disso, pode recusar -se a responder qualquer pergunta ou desistir de participar, seja antes ou depois da assinatura deste termo, in dependente do motivo e sem nenhum prejuízo a possibilidade de ser orientada e esclarecida para alguma dúvida sobre a pesquisa. Despesas: Não há previsão de despesas destinadas para a você para a realização da pesquisa e não haverá nenhum valor em dinheiro pela sua participação. Comitê de ética: O grupo de pessoas que compõem o comitê de ética em seres humanos (CEP) atua de forma a garantir que todos os direitos e informações combinadas previamente com você sejam honrados e respeitados. Este comitê é o responsável por avaliar se a pesquisa em que stão foi devidamente planejada e se segue os métodos programados de forma ética. Caso você ache que esta pesquisa não está seguindo o proposto e não segue de forma ética, ou mais, caso se sinta prejudicada, a qualquer momento poderá entrar em contato com Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Instituto de Psicologia da Univer sidade de São Paulo – CEP-IPUSP, de forma presencial em Av. Prof. Mello Moraes, 1.721, Bloco G, 2º Andar, sala 27, Cidade Universitária – São Paulo/SP – 05508-030, por meio de ligação no telefone + 55 11 3091 4182 ou por e-mail [email protected]. Autorização: Este Termo de Consentimento Livre e Esclarecido é um documento que comprova a sua autorização e permissão para o levantamento e uso dos dados fornecidos na entrevista planejada já contextualizada; dados da escala de qualidade de vida na mulher com endometriose EHP-30; sínteses e memórias da psicoterapeuta dos atendimentos já realizados desde o ingresso na terapia no ano de 2018 até 2023. Para isso, será necessária a nossa assinatura para oficializar o seu consentimento e meu interesse de pesquisa, documentado aqui, em três vias impressas. Destas, uma será entregue a você, para que consulte o que lemos juntas a qualquer momento, e as outras duas cópias serão arquivadas pela pesquisadora responsável. 143 Reforço que sua colaboração nesta pesquisa será muito valiosa e, para formalizarmos, estamos de acordo que, juntas, lemos atentamente essa declaração e estando de acordo, assinaremos esse Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Declaração de anuência ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido: Declaro que li, entendi e estou de acordo com todo o conteúdo deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, que tive a oportunidade de questionar e sanar todas e quaisquer dúvidas e que concordo que a terapeuta-pesquisadora utilize dados de nossa relação psicoterapêutica realizada de 2018 a 2023 e os dados novos de 1 a 5 encontros destinados a realização de uma entrevista e aplicação de uma escala de qualidade de vida na mulher com endometriose (EHP-30), sabendo que poderei desistir a qualquer momento, sem sofrer qualquer prejuízo ou constrangimento, enviando um e-mail à terapeuta, orientador ou Comitê de Ética. Sendo assim, eu _____________________________________________, portadora do RG ________________ e CPF ____________________________, na data de ______________________________ na cidade de __________________________, manifesto meu livre consentimento em par ticipar dessa pesquisa, ciente e de acordo que não haverá nenhum valor a receber ou a ser pago para participação deste estudo. Data de declaração: ___________________________ Assinatura da participante Nome: RG: ___________________________ Assinatura da pesquisadora Tayane Aparecida Teizen Rufino CRP: 06/135264 144 ANEXO I - ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMIESTRUTURADA Data de preenchimento: ___/___/_____ | Duração: _________________________. 1. Identificação 1. Nome: 2. Raça/Etnia: 3. Data de nascimento e idade: 4. Cidade e estado de nascimento: 5. Cidade e estado de residência: 6. Telefone e e-mail para contato: 7. Está matriculada em algum curso de graduação ou pós-graduação? Qual ano? 8. Profissão / Ocupação: 9. Renda mensal familiar: 10. Possui religião? Qual? 11. Estado civil: nunca se casou ou é casada ou é amasiada ou é viúva ou é divorciada? 12. Escolaridade: 13. Profissão e/ou ocupação: 14. Mora com: 2. Tratamentos em saúde 1. Possui endometriose? 2. Possui queixa / sintoma de dor pélvica crônica, ou seja, acíclica, sem grandes intervalos, interferindo em suas atividades de vida diárias (AVD’s) por seis meses ou mais? 3. Quanto tempo demorou entre sentir primeiros sintomas e ter o diagnóstico? 4. Como foi o diagnóstico de endometriose? Quando e como foi feito? Como foi o percurso deste diagnóstico? 5. Precisou mudar de médico para ser diagnosticada? 6. Quais tratamentos já foram indicados? E quais foram realizados? 7. Alguma vez teve indicação de psicoterapia para tratamento da endometriose? 3. Subjetividade no entendimento do diagnóstico 1. O que é a Endometriose para você? 2. O que seu diagnóstico significou? 145 3. Como que foram os primeiros sintomas e como que foi senti-los? 4. Você se preocupa com algo do seu corpo/saúde? O que? 5. Sente alguma limitação? Qual/is? 6. Descreva a relação da sua endometriose com seu relacionamento social: 7. Descreva a relação da sua endometriose com seu relacionamento íntimo: 8. Descreva a relação da sua endometriose com seu relacionamento familiar: 9. Descreva a relação da sua endometriose com seu trabalho / ocupação: 10. Descreva a relação da sua endometriose com lazer: 11. Como foi para você fazer essa entrevista e falar sobre esse assunto? 146 ANEXO J - APROVAÇÃO COMITÊ DE ÉTICA 147 ANEXO K – RESPOSTAS DA ENTREVISTA 1. Identificação: Nome; Raça/Etnia: Branca; Data de nascimento e idade: 1994; Cidade e estado de nascimento ; Cidade e estado de residência ; Telefone e e-mail para contato; está matriculada em algum curso de graduação ou pós-graduação? Qual ano? Cursando marketing e Graduação administração. ; Profissão / Ocupação: Recursos Humanos. ; Renda mensal familiar ; possui religião? Qual? Sim, cristã, evangélica; Estado civil: nunca se casou ou é casada ou é amasiada ou é viúva ou é divorciada? Mora com: os pais; 2. Tratamentos em saúde 1. Possui endometriose? Sim. 2. Possui queixa / sintoma de dor pélvica crônica, ou seja, acíclica, sem grandes intervalos, interferindo em suas atividades de vida diárias (AVD’s) por seis meses ou mais? Sim, todo ciclo tenho dores, variando a intensidade, mas nunca ausente. Acompanhado de fadiga intensa e enxaqueca. Desde 2016. São sintomas muito ruins que eu tenho até hoje. Esse fim de semana, por exemplo, tive que cancelar tudo o que eu tinha programado, e depois fiquei com medo de também ter que faltar no trabalho na segunda. Mas tomei meus remédios e consegui ir. É muito ruim, por que acabo perdendo muitas coisas da minha vida. 3. Quanto tempo demorou entre sentir primeiros sintomas e ter o diagnóstico? Cerca de dois anos entre eu sentir os sintomas e chegar ao diagnóstico. 4. Como foi o diagnóstico de endometriose? Quando e como foi feito? Como foi o percurso deste diagnóstico? Cerca de dois anos entre eu sentir os sintomas e chegar ao diagnóstico. Antes disso, não foram realizados exames específicos. O transvaginal deu uma suspeita de endometriose. E então fui encaminhada para uma ressonância vaginal que confirmou o diagnóstico. O exame foi bastante invasivo, horrível. Quando descobriram, já estava no estágio de endometriose profunda, um estágio mais grave. Se o diagnóstico tivesse sido feito antes, talvez teria sido diferente. Nesses casos mais graves, a medicação já não resolvia, e por isso, tive que partir para a cirurgia. Foi um baque descobrir o diagnóstico. Abri o exame, vi o que estava escrito. N ão conhecia, e por isso, procurei no Google e fiquei muito assustada fui embora chorando para minha casa. O médico depois me acalmou quando eu voltei lá, mas não sabia a metade do que 148 eu iria passar. Eu não tinha a menor ideia o que era a endometriose. Não tinha como ter base. Pouco se sabia, pouco se falava. Hoje em dia se fala mais disso, mas naquela época, ninguém conhecia. O médico que diagnosticou era o meu ginecologista. E ele me encaminhou para um cirurgião. O primeiro cirurgião foi bem frio, não acalmou, não teve toque humano. Era um bambambã, mas não me ajudou. Por mais que eu não sabia o que me aguardava, eu estava com medo, insegura. E ele era muito frio. Ainda bem que tinha mãe, que me acompanhou em tudo. Ela é a parte compreensiva. Depois dessa péssima experiência com o cirurgião, marquei com um outro médico. Nessa época eu tinha convenio, graças à Deus, se não acho que eu estaria esperando a cirurgia até hoje. Esse segundo médico foi muito humano, paciente, explicou tudo. Conseguiu fazer a cirurgia com o valor que o conveio reembolsava. Ele foi um anjo, com humanidade, com tato pra falar. Marcou super rápido a cirurgia. Nessa época eu estava com sintomas bem puxados. Tudo o que eu comia, ia para o banheiro. Náusea, enjoo, dor no estomago. Tive que tirar grande parte do intestino. A endometriose estava no intestino e atrás do útero. A primeira cirurgia foi mais puxada no pós operatório, eu senti muita dor. O médico queria 45 dias de repouso. Eu não fiquei, fiz 14 dias de repouso absoluto por que não queria entrar com a “Caixa”. Tive um pouco de sequela, fiquei com muita dor na coluna, por que eu não podia ficar muito sentada e estava pr eocupada com soltar os pontos. Depois dessa cirurgia, melhorou demais. A melhora foi significativa pra mim. Mas depois de um tempo, comecei a ir de mês em mês para o hospital, me davam um remédio pra dor muito forte, um abaixo de morfina, e eu voltava pra casa. E eu nem suspeitava que a endometriose estava voltando. Uma das médicas do PS percebeu a recorrência e encaminhou para um especialista em endometriose. Nisso, o antigo cirurgião havia se mudado e perdi o atendimento com ele. Passei então com a indicação da médica do PS. Nos exames específicos saiu novamente a endometriose. Na minha cabeça, estava resolvido depois da primeira cirurgia, achei que estava curada. Não achei que poderia voltar. Não acreditei quando eu vi que voltou, chorei, foi um baque. Me lembrei de tudo o que eu já tinha passado, foi um gatilho muito difícil. Penso: “vai ser sempre assim? Vou sempre ter que passar por isso?” Passei então a tratar com esse médico, que é maravilhoso, e que eu trato até hoje. Ele me explicou que a endometriose, se você deixa um pouquinho, ela retorna sempre. Na segunda 149 cirurgia, a vesícula se mexeu e esmagou a bexiga. Foi subindo para cima, indo para outros focos. Tive que tirar a vesícula. Hoje minha vida inteira está em volta disso. Eu descobri vivendo, ninguém sentou para me explicar o que aconteceria no futuro. Você já sabe a história do botão? Foi assim: depois dessa segunda cirurgia, o médico costurou e colocou um botão na minha barriga – ele escolheu um botão rosa. Quando eu vi foi muito estranho, mas depois eu fiquei com o botão. Hoje eu emoldurei esse botão e ele está aqui em cima da minha mesa. Sempre olho para ele para lembrar de tudo o que já vivi, de como fui forte e de que o pior já passou. 5. Precisou mudar de médico para ser diagnosticada? Precisei mudar sim, da segunda vez. Eu mudei do médico do intestino e ele me encaminhou para um médico ginecologista especializado em endometriose, que pediu novos exames e confirmou que a endometriose havia retornado. 6. Quais tratamentos já foram indicados? E quais foram realizados? Já foram realizadas duas cirurgias. Uma de retirada do intestino e outra de retirada da vesícula. Além disso, o tratamento é feito com medicamentos para dor. 7. Alguma vez teve indicação de psicoterapia para tratamento da endometriose? Ninguém nunca indicou a psicoterapia. Nenhum médico, nenhum profissional da saúde, e também nenhum familiar ou pessoa da minha convivência. Na época eu já fazia terapia, o que me ajudou muito, foi fundamental. As pessoas precisam entender o quanto é difícil emocionalmente ter a endometriose. Não é só os sintomas físicos, mas me trouxe vários problemas emocionais, como inseguranças, medos. Eu acho que é fundamental a terapia nesse processo todo. Por isso estou participando dessa entrevista, quero ajudar a con scientizar as pessoas de como a terapia é importante. 3. Subjetividade no entendimento do diagnóstico 1. O que é a Endometriose para você? A endometriose em si, a doença, em uma palavra é dor. Todas as vezes eram dores, resistência. Pergunta difícil. Trauma em pensar que todo mês iria acontecer igual, que eu teria de ir para o hospital, tomar medicação, depender das pessoas para me levar e buscar no médico. Essa recorrência era muito ruim. Sempre, todo mês. 2. O que seu diagnóstico significou? A primeira vez que eu tive, foi só um diagnóstico, eu não tive emoções. Eu não sabia o que era, não significou nada. Já a segunda vez eu fiquei muito triste, chateada, chorei muito. Eu 150 fiquei muito mal quando vi o resultado dos exames, por que eu sabia que iria enfrentar tudo de novo. Fiquei muito mal, sem chão. 3. Como que foram os primeiros sintomas e como que foi senti-los? Da primeira vez eu tinha uma cólica muito intensa, extremamente forte. Eu achava estranho, mas as pessoas a minha volta achavam que era normal – minha mãe inclusive. Tinha muita diarreia, achava até que era uma virose (a endometriose também estava no intestino). Eu também sentia muita dor de cabeça perto do período menstrual, e eu achava que era por precisar de óculos. E fadiga eu tinha também, mas achava que era normal. A gente não tinha juntado que todos os sintomas tinham a ver com o mesmo diagnóstico: endometriose. 4. Você se preocupa com algo do seu corpo/saúde? O que? Hoje me preocupa não estar com o convênio de saúde. Tenho medo da endometriose voltar e eu depender do tratamento na rede pública, que eu sei que é diferente. Eu gostaria de ter mais qualidade de vida. Sei que a cura 100% não existe, mas queria procurar uma qualidade de vida melhor, para que eu viva bem. Isso é algo que eu sempre levo para o médico. Mas sinto que está dando certo, por exemplo, agora comecei a tomar anticoncepcional, que vem ajudando. 5. Sente alguma limitação? Qual/is? Hoje tenho muitas restrições alimentares: gordura, fritura, lactose. Se eu comer, eu passo mal e vou para o banheiro. Se eu tiver com muita vontade eu como, mas eu sei que vou sofrer depois. Evito comer na rua. Várias restrições alimentares. No começo foi muito difícil, mas hoje sou super acostumada. Além das limitações nas relações sociais, trabalho, lazer. Depois da endometriose, tinha que entender que era uma vida completamente diferente, que não ia ser a mesma vida de antes... (conforme abaixo) A terapia me ajudou muito a atravessar todas essas mudanças, foi fundamental. Nenhum médico me explicou as mudanças, as limitações. Eu fui descobrindo sozinha e levando para as consultas, mas acho que teria sido legal eu ter tido mais orientações sobre isso. Foi muita coisa pra entender sozinha, mas talvez nem mesmo o médico sabia de tudo que iria acontecer, é algo muito novo. 6. Descreva a relação da sua endometriose com seu relacionamento social: Já tive que desmarcar com amigos por estar com dor. Já tive amizades que eu tive que escutar coisas que eu não queria. Hoje sou mais seletiva com as minhas amizades, por que se a pessoa não entende, eu acabo me afastando. Sinto que eu preciso de amigos que compreendam, que falem coisas positivas. Não precisam desacreditar ou invalidando minha realidade. Escutei muitas “piadinhas” sobre a minha situação com amigos, e acabei me afastando dessas pessoas. Isso me deixou mais fechada para conhecer pessoas novas, já imaginando que esses 151 julgamentos poderiam se repetir. Prefiro não dar o benefício da dúvida para me proteger mesmo – ainda não sei lidar com isso. 7. Descreva a relação da sua endometriose com seu relacionamento íntimo: Com namorados me travo muito. Me fecho para não ter que explicar o que eu passo. Eu sou bem resistente e fechada com relacionamentos amoros os. Na parte sexual, eu sinto dor apenas em posições específicas, mas nunca tive essa conversa com ninguém. Fico apenas tentando driblar as posições que me incomodam, mas não me atrapalha tanto. Pra eu chegar no ponto de conversar disso com alguém eu tenho que ter muita confiança, pois é um assunto que me deixa muito vulnerável. Mas eu tenho vontade de encontrar um parceiro que eu possa falar disso, sem julgamento. 8. Descreva a relação da sua endometriose com seu relacionamento familiar: Moro com minha mãe e meu pai. Minha mãe sempre foi muito compreensiva, com todos os sintomas. Mas já tiveram pessoas (parentes e amigos) que não entendem: levam como preguiça, “vida fácil”, “está se vitimizando”. Achavam que era mentira, que eu estava aumentando a sensação de dor. Foi frustrante e chato essa parte. Não achava justo eu ter que ficar me explicando. Você não espera que as pessoas que te amam te julgam. Meu pai era uma das pessoas que dizia que eu estava fazendo “corpo mole”. Ele sempre me levo u no hospital, mas quando eu estava em casa ele fazia comentários, piadas, falas indiretas de que eu estava fazendo vitimismo. 9. Descreva a relação da sua endometriose com seu trabalho / ocupação: Na minha antiga empresa, que trabalhei 6 anos, eles foram muito compreensivos. Era uma empresa pequena, eles acompanharam as duas cirurgias que eu fiz. Depois que eu fiquei desempregada, por 2 anos, foi muito difícil de encontrar um novo trabalho. Eu ficava sofrendo por antecipação, com medo de entrar em um lugar e precisar faltar, de não conseguir algo novo. Eu não queria contar para ninguém. Essa questão do sofrimento por antecipação eu trabalhei muito na terapia, e foi graças a uma sessão de terapia que eu consegui encontrar o meu emprego atual. Eu ficava pensando “ninguém vai ser tão compreensivo”. Onde eu trabalho hoje, tenho certeza que não teriam essa compreensão. É uma cultura diferente, empresa grande. Isso mexeu muito com minha cabeça, me colocava no lugar de incapaz, de que não iria conseguir, que ninguém iria entender. Fico tentando pensar: “você não é o que a doença te colocou, você é mais que isso”. Mas assim, porque eles vão querer eu, se tem alguém que é 100% de saúde? Acabo sempre me colocando em um papel muito abaixo. 152 10. Descreva a relação da sua endometriose com lazer: Desmarco coisas que eu gosto de fazer por que estou com dor. Mas quando estou bem, consigo me divertir. Mas por exemplo, não vou em show, coisas que tem muito impacto físico, ficar muito em pé, pular. Mas não é só por causa da endometriose, sou meio sedentária. Eu não vou, e não sinto falta. Gosto de viajar, de sair para comer, de ir na casa da minha amiga. Mas é a fase que eu estou hoje. Mas assim, estou com dor, não tem como sair. Mas a frustração vem só depois, na hora, só tem espaço para dor. Também pro gramo minhas viagens e passeios de acordo meu ciclo. A vida é organizada em ciclos. 11. Como foi para você fazer essa entrevista e falar sobre esse assunto? Foi legal, mas sempre é um contato com o que eu tento não ficar falando. Depois da primeira conversa fiquei bem pensativa, lembrando das coisas que eu vivi, sentindo de novo coisas que eu não sentia há muito tempo. Eu falo muito pouco sobre isso, mas eu ve jo que é bom falar, por que eu percebo coisas que eu não percebia antes. Esclarece coisas para mim também. Novos pensamentos sobre a endometriose, é interessante. Talvez eu possa falar mais sobre isso com as pessoas ao meu redor.