Diagnóstico Precoce da Endometriose na Comunidade - Integração da Triagem Clínica, Ecografia Precoce e Formação dos Profissionais

Editorial 236 Acta Obstet Ginecol Port 2025;19(4):236-239 1. Professor Auxiliar, NOVA Medical School/Faculdade de Ciências Médi - cas, Universidade NOVA de Lisboa, Lisboa (Portugal). Médico Assistente Graduado/Consultor em Ginecologia e Obstetrícia, Serviço de Obstetrícia e Ginecologia, Hospital CUF Descobertas, Lisboa (Portugal). A endometriose é uma doença ginecológica crónica com grande impacto clínico, social e económico. Em Portugal estima-se que cerca de 700.000 pessoas se - jam afetadas, muitas subdiagnosticadas, e o atraso mé - dio no diagnóstico continua a ser um problema rele - vante. Por isso, recomenda-se considerar a implemen - tação gradual, no Serviço Nacional de Saúde (SNS), de um modelo operativo faseado e adaptado localmente que integre: (1) triagem clínica padronizada nos cui - dados primários, com um instrumento (questionário) validado; (2) ecografia ginecológica precoce, realizada segundo um protocolo orientado para endometriose; (3) formação teórico-prática e certificação de operado - res; e (4) vias rápidas de referenciação para centros mul - tidisciplinares, quando indicado. Este editorial sinteti - za a evidência recente, apresenta um algoritmo prático de decisão e formula recomendações de implementação e investigação aplicáveis ao contexto nacional. CONTEXTO E JUSTIFICA ÇÃ O Revisões recentes sugerem que cerca de 190 milhões de pessoas em todo o mundo vivem com endometriose e documentam atrasos médios de diagnóstico de 5-7 anos, com início dos sintomas muitas vezes já na adolescência 1. Esse atraso acentua o desgaste físico associado à dor cró - nica, à carga psicológica, à infertilidade potencialmente evitável e à perda de produtividade. Políticas públicas bem concebidas (planos nacionais de ação, legislação, redes de referenciação, entre outras) têm demonstrado benefícios nalguns países, mas são, no geral, isoladas 2. Pelo exposto, medidas práticas e escaláveis ao nível co - munitário são prioritárias. PRINCIPAIS PROPOSTAS E EVIDÊNCIA 1. Triagem cl ínica em cuidados primários Instrumento recomendado: história clínica que integre um questionário validado para avaliação da dor asso - ciada à endometriose – por exemplo, o ENDOPAIN□4D – o qual apresenta boa performance psicométrica para identificar risco intermédio/alto 3,4 . Objetivo: estratificar precocemente as doentes na consulta de Medicina Geral e Familiar (MGF), para priorizar exames imagiológicos, iniciar tratamento em - pírico quando indicado e agilizar a referenciação para centros multidisciplinares diferenciados em endome - triose. 2. Avalia ção ecográfica precoce Técnica recomendada: ecografia ginecológica com son - da vaginal ou retal (por exemplo, em doentes virgens que aceitem a abordagem retal), complementada por avaliação com sonda abdominal. Objetivo: identificar sinais de adenomiose, endo - metriose ovárica (endometriomas), aderências pélvicas e endometriose profunda (EP) nas localizações mais fre - quentes, orientando a decisão clínica atempada (início de tratamento empírico) e encaminhamento para ava - liação e tratamento multidisciplinar diferenciados quando clinicamente indicado. Protocolo ecográfico (baseado nas recomendações IDEA – International Deep Endometriosis Analysis, sim - plificado 5-7 ): Early Diagnosis of Endometriosis in the Community – Integrating Clinical Screening, Early Ultrasound and Workforce Training Diagnóstico Precoce da Endometriose na Comunidade – Integração da Triagem Clínica, Ecografia Precoce e Formação dos Profissionais Dusan Djokovic, MD PhD 1 DOI: 10.69729/aogp.v19i4a01 Dusan Djokovic Acta Obstet Ginecol Port 2025;19(4):236-239 237 • Avaliação uterina – metodologia MUSA 8 (Morpholo - gical Uterus Sonographic Assessment), e IETA 9 (Inter - national Endometrial Tumour Analysis), – com atenção a sinais diretos e indiretos de adenomiose (critérios MUSA 10 ); • Avaliação anexial – metodologia IOTA 11 (Internatio - nal Ovarian Tumour Analysis) – com pesquisa siste - mática de endometriomas; • Avaliação dinâmica – avaliação da mobilidade úte - ro-ovário e pesquisa de aderências no fundo de saco de Douglas por meio de manobras ecográficas de mobilização uterina e anexial, com observação do deslizamento sob o peritoneu e relativamente às es - truturas pélvicas adjacentes 5; • Avaliação limitada do compartimento pélvico pos - terior – pesquisa dirigida de EP nos ligamentos úte - ro-sagrados e no alto reto 6. Este protocolo adapta o exame ecográfico ginecológi - co rotineiro (“básico”) realizado por especialistas em Gi - necologia e Radiologia. A inclusão da avaliação dirigida dos ligamentos útero-sagrados e do alto reto constitui um reforço específico que, quando executado por ope - radores treinados, melhora a sensibilidade para deteção de endometriomas e permite identificar EP nas estrutu - ras mais frequentemente afetadas, com acréscimo mar - ginal do tempo de exame 6,12 . No entanto, a ausência de sinais ecográficos de endometriose não exclui a doença, sobretudo quando a suspeita clínica é elevada. 3. Critérios m ínimos de forma ção e qualidade para ecografia na comunidade Recomendações destinadas a especialistas em Gineco - logia e Radiologia que realizam ecografias na comuni - dade: • Formação teórico-prática: curso de 1-2 dias (con - teúdos teóricos) acompanhado de sessões práticas dirigidas à ecografia pélvica orientada para endo - metriose. • Exames tutelados: realização de 20-50 exames sob supervisão por formador certificado antes da práti - ca autónoma. • Avaliação e certificação: avaliação teórica e prática no final do programa; certificação conjunta coorde - nada pela Ordem dos Médicos (OM), Sociedade Por - tuguesa de Ginecologia (SPG) e Sociedade Portu - guesa de Radiologia e Medicina Nuclear (SPRMN). • Continuidade formativa: revisão periódica de casos em centros de referência, protocolos de segunda lei - tura remota para casos duvidosos e programas de melhoria contínua. • Relatórios padronizados: adoção de modelos de re - latório standard 13 (incluindo descritores MUSA 8,10 , IETA 9 e IOTA 11 ). • Auditoria e monitorização: auditorias periódicas de relatórios e imagens com indicadores-chave – por exemplo, tempo desde a suspeita até à realização da ecografia, percentagem de relatórios completos e de acordo com a padronização proposta, e taxa de con - cordância diagnóstica com centros de referência es - pecializados. 4. Referencia ção para centros multidisciplinares diferenciados Critério de referenciação: critérios clínicos e imagioló - gicos precisamente definidos – por exemplo, ecografia sugestiva de EP , endometrioma atípico ou >10 cm, fa - lha de tratamento empírico ou suspeita clínica elevada apesar de ecografia negativa). Requisitos operacionais: mapa de centros especia - lizados certificados com capacidade multidisciplinar (Ginecologia/Cirurgia Minimamente Invasiva, Radio - logia, Gastroenterologia, Urologia, Dor Crónica, Me - dicina da Reprodução, Psicologia, Nutrição); vias ele - trónicas de referência com tempos□alvo e mecanismos de segunda leitura/avaliação remota; planos de retor - no (referenciação inversa) ao circuito local com res - ponsabilidades e prazos claros. Algoritmo prático –s íntese: • Avaliação inicial (MGF ou ginecologista assistente): história clínica + questionário validado + exame fí - sico + ecografia ginecológica precoce. • Se exame físico/ecografia sem alterações: iniciar te - rapêutica empírica por 3-6 meses; referenciar se au - sência de resposta. • Se endometrioma ecograficamente típico e sinto - matologia controlável: tratamento conservador e vi - gilância; referenciar se sem resposta em 6 meses. • Endometrioma ecograficamente atípico, >10 cm, diagnosticado na pós-menopausa ou sinais sugesti - vos de EP: referência direta para centro diferencia - do. Early Diagnosis of Endometriosis in the Community – Integrating Clinical Screening, Early Ultrasound and Workforce Training 238 Acta Obstet Ginecol Port 2025;19(4):236-239 VIAS DE IMPLEMENTA ÇÃ O NO SNS A Direção□Geral da Saúde (DGS), a OM e as sociedades científicas (SPG e SPRMN) devem promover um plano coordenado que inclua: • Elaborar uma orientação nacional que integre tria - gem com questionário validado, ecografia precoce padronizada e critérios de referenciação claros. • Financiar programas regionais para formação práti - ca, alocar tempo dedicado à ecografia em cuidados primários e criar incentivos para unidades que im - plementem o protocolo e participem em auditoria de qualidade. • Consolidar e operacionalizar a rede de centros cer - tificados e vias eletrónicas de referenciação. • Definir tempos□alvo operacionais (por exemplo, tempo desde a suspeita até à realização da ecografia na comu - nidade; tempo até consulta em centro diferenciado) e incorporar esses indicadores em auditorias regulares. • Monitorizar a implantação por meio de estudos prag - máticos com indicadores predefinidos: tempo até re - ferência/diagnóstico, melhoria da dor/qualidade de vida, impacto na fertilidade, taxa de referenciação apropriada, custo-efetividade e equidade de acesso. PRIORIDADES DE INVESTIGA ÇÃ O EM PORTUGAL • Validar o ENDOPAIN□4D em português e em sub - populações (adolescentes; grupos étnicos/socioeco - nómicos), definindo propriedades psicométricas e pontos de corte. • Realizar estudos pragmáticos de implementação para avaliar se triagem clínica + ecografia ginecoló - gica precoce + formação reduzem o tempo até diag - nóstico e melhoram desfechos clínicos. • Avaliar a custo-efetividade de programas regionais de formação, certificação e suporte, com análise de impac - to orçamental e custo□utilidade a curto/médio prazo. RESUMO DE RECOMENDA ÇÕES • Implementar questionário validado como triagem em MGF . • Adotar ecografia ginecológica precoce com proto - colo orientado simplificado como exame de primei - ra linha na suspeita clínica. • Financiar formação prática e certificação de opera - dores em ecografia ginecológica orientada para en - dometriose. • Padronizar relatórios ecográficos e recomendações de encaminhamento. • Criar vias rápidas de referenciação para centros mul - tidisciplinares quando a ecografia for sugestiva de EP ou a suspeita clínica for alta. • Promover estudos pragmáticos no SNS para medir impacto clínico, económico e equidade. Concluindo, reduzir o atraso diagnóstico da endo - metriose parece exequível se combinarmos triagem pa - dronizada em cuidados primários, ecografia pélvica precoce de qualidade segundo protocolo orientado, formação e certificação dos operadores e uma rede de referenciação consolidada e avaliada sistematicamente. Investir em formação prática dos profissionais e em ca - minhos de referenciação organizados é a medida com maior potencial de impacto imediato para transformar a evidência em melhores resultados clínicos e aumen - tar a equidade no cuidado às pessoas com endome - triose. REFERÊNCIAS BIBLIOGR ÁFICAS 1. Gibbons T, Evans D, Skidmore B, et al. Endometriosis policy and delivery systems: a comprehensive global scoping review. Lan - cet Obstet Gynaecol Women’s Health. 2025;1(3):E232-E244. 2. Evans D, Gibbons T, Skidmore B, et al. Availability of region- specific endometriosis care guidance: a global scoping review. Lan - cet Obstet Gynaecol Women’s Health. 2025;1(3):E219-E231. 3. Rosenbloom BN, Di Renna T, Nella A, et al. Screening for en - dometriosis: A scoping review of screening measures that could sup - port early diagnosis. BMC Womens Health. Jul 16 2025;25(1):353. doi:10.1186/s12905-025-03866-1 4. Puchar A, Panel P , Oppenheimer A, Du Cheyron J, Fritel X, Fauconnier A. 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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Dusan Djokovic E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-1013-8455 Dusan Djokovic Acta Obstet Ginecol Port 2025;19(4):236-239 239