[Reducing invasiveness of laparoscopic surgery using natural orifices and abdominal wall defects for extraction of the specimen]

Due to signifi cant technical evolution complex surgeries can be performed laparoscopically nowadays. However, laparotomy is needed frequently for the extraction of the specimen, which decreases the advantages of laparoscopy. Aim: The aim of the authors was to analyse and present their experience on the use of natural orifi ces and abdominal wall defects for extraction of the surgical specimen. Method: From 2009 the authors used natural orifi ces (stomach, vagina, rectum) when viscerotomy was an obligate part of laparoscopic surgery and, in a special gastrointestinal laparoscopic operation, the gate of the inguinal hernia for specimen extraction. Results: In 3 patients benign lesions of the stomach were extracted using gastroscope. In 6 patients with bowel endometriosis, in whom the wall of the vagina was completely infi ltrated, the resected bowel was extracted transvaginally, and in 5 patients transrectal extraction of the specimen was performed. In 2 patients the inguinal hernia was used for the surgical specimen extraction after laparoscopic sigmoid resection, and in one patient a single-port was inserted into the gate of the hernia during laparoscopic cholecystectomy. Complications occurred only after transvaginal specimen extrac- tion (rectovaginal fi stula in 2 patients). Conclusions: Use of natural orifi ces and abdominal wall defects for surgical specimen extraction further decreases the invasiveness of laparoscopic surgery, if indications made appropriately.

natural orifi ce specimen extraction, transgastric, transrectal, transvaginal, transhernial specimen extraction Lukovich, P., Bokor, A. [Reducing invasiveness of laparoscopic surgery using natural orifi ces and abdominal wall de- fects for extraction of the specimen]. Orv. Hetil., 2015, 156(14), 552–557. (Beérkezett: 2015. január 12.; elfogadva: 2015. február 12.) DOI: 10.1556/OH.2015.30116 EREDETI KÖZLEMÉNY Unauthenticated | Downloaded 06/11/26 06:17 AM UTC 553ORVOSI HETILAP 2015 ■ 156. évfolyam, 14. szám EREDETI KÖZLEMÉNY Rövidítések NOSE = (natural orifi ce specimen extraction) természetes test- nyíláson keresztüli specimenkiemelés; NOTES = természetes szájadékokon keresztül végzett sebészet A laparoszkópos módszer a kezdeti kétkedő fogadtatása után rohamszerű fejlődésnek indult. Az elsőként végzett laparoszkópos cholecystectomia után eleinte olyan mű- tétek terjedtek el, amelyek során nem volt szükség a spe- cimen eltávolítására (fundoplicatio, hernioplastica) vagy a specimen olyan kicsi volt, hogy az a trokárokon keresz- tül eltávolítható volt (például appendectomia). A mód- szer elsajátításával azonban egyre bonyolultabb műtétek elvégzésére is lehetőség nyílt. Ezek közül a laparoszkó- pos vastagbélműtét és splenectomia voltak az elsők, de később már laparoszkóposan végzett máj-, gyomor- és pancreasműtétekről is megjelentek beszámolók. Ezek esetében azonban – bár technikailag a beavatkozás a tro- károkon keresztül teljes egészében kivitelezhető – a spe- cimen eltávolításához kisebb-nagyobb laparotomiára van szükség. Egyes speciális esetekben ugyan a specimen ösz- szezúzásával ez elkerülhető (például idiopathiás throm- bocytopenia miatt végzett splenectomia), a legtöbb eset- ben a pontos hisztológiai feldolgozás miatt mégsem elkerülhető a laparotomia. Ezzel azonban a laparoszkó- pia előnyei (kisebb fájdalom, jobb kozmetikai eredmény, sérvképződés esélye kisebb) jelentősen csökkennek. 2004-ben egy új sebészeti koncepcióról jelent meg egy közlemény: a természetes szájadékokon keresztül végzett beavatkozásról (NOTES) [1], amely ígéretesnek tűnt a sebészi invazivitás további csökkentésére. Hamar be kellett azonban látni, hogy a műtét kivitelezése tech- nikailag jóval nehezebb (trianguláció hiánya, hosszabb, hajlított műszerek használata), mint a laparoszkópos műtéteké, a hasüregben bakteriális kontamináció történ- het, és a viscerotomia biztonságos zárása sem megoldott. Bár ez utóbbi elkerülésére a sebészek kidolgozták a köl- dökön keresztül végzett single port vagy single inscision műtét technikáját, ennek jelenleg legfeljebb kozmetikai előnye van a hagyományos laparoszkópos beavatkozá- sokkal szemben. Ugyanakkor a természetes szájadékok felhasználása a specimen eltávolítására ötvözi a hagyomá- nyos laparoszkópos módszer és a NOTES előnyeit. Módszer A Semmelweis Egyetem I. Sebészeti Klinikáján, illetve az I. Nőgyógyászati Klinikáján végzett multidiszciplináris laparoszkópos endometriosisműtétek során 2009 óta al- kalmazzuk a specimen természetes szájadékon keresztüli eltávolítását (NOSE). A módszert csak azokban az ese- tekben alkalmaztuk, amikor a műtét obligát része volt valamely testnyílással rendelkező szerv falának megnyitá- sa, így a specimen eltávolítása nem fokozta a műtét koc- kázatát. Eredmények Transgastricus specimeneltávolítás laparoszkópos gyomorreszekciónál Kisméretű, benignus elváltozások esetében a gyomorfal excisiója laparoszkóposan elvégezhető. Az elváltozás pontos lokalizációjához gyakran intraoperatív endoszkó- 1. ábra Transgastricus specimeneltávolítás lépései laparoszkópos gyomorreszekció után. A: Gyomor nagygörbületén nagy kiterjedésű súlyos dysplasia. B: Intraoperatív endoszkópia az eltávolítandó terület megjelöléséhez. C: Laparoszkópos reszekció kezdete. D: A gastrotomián keresz tül a hasüregbe vezetett gasztroszkóppal a specimen megfogása. E: A specimen Blakemore–Sengstaken-szonda ballonjába való behúzása. F: Laparoszkópos gyomor- varrat Unauthenticated | Downloaded 06/11/26 06:17 AM UTC 2015 ■ 156. évfolyam, 14. szám ORVOSI HETILAP554 EREDETI KÖZLEMÉNY pia szükséges. A reszekciót követően a lokalizációhoz használt gasztroszkópon keresztül vezetett hurokkal a specimen a nyelőcsövön keresztül eltávolítható. A tumor implantáció elkerülésére, illetve a specimen okozta nyelőcsőruptura megelőzésére a Blakemore–Sengstaken- szonda nyelőcsőballonját használtuk, abból a meg gon- dolásból, hogy a ballon intraoesophagealis felfújása sem vezet nyelőcsőrupturához, így az a specimen, ami a bal- lonba belefér, nem okoz ilyen szövődményt. Az ilyen módon eltávolított gyomorelváltozások egy esetben gastrointestinalis stromatumor, egy esetben li- poma, egy esetben pedig a gyomor nagy kiterjedésű sú- lyos dysplasiája volt (1. ábra). Transvaginalis specimeneltávolítás endometriosis miatt végzett laparoszkópos bélreszekciónál Az endometriosis 12–15%-a a beleket is érinti, leggyak- rabban, 65%-ban a spatium rectovaginale területén a rec- tum–szigma átmenetet. Multidiszciplináris műtét során ilyenkor a hüvelyfal és a rectosigmoidealis junctio is re- szekcióra kerül. 2009–2014 között 120 esetben végez- tünk az I. Nőgyógyászati Klinikán bélreszekciót endo- metriosis miatt, ebből 6 esetben a vagina falát teljes mélységben infi ltráló endometriosis kimetszése során a hátsó hüvelyboltozat is megnyílt, ezért a laparoszkópo- san átvágott belet a hüvelyen keresztül húztuk elő, s a nagyajkak előtt reszekáltuk a belet, majd a varrógép fejé- nek behelyezése után a belet a hasüregbe visszahelyezve készítettük el a vastagbél-anastomosist (2. ábra). Transrectalis specimeneltávolítás endometriosis miatt végzett laparoszkópos műtéteknél A belet infi ltráló endometriosis esetében a distalis reszek- ciós szélnél – amennyiben az átvágása nem staplerrel tör- ténik – a béllumen megnyílik, s így a reszekált bél a rec- tumon keresztül eltávolítható. Mivel nem malignus elváltozásról van szó, illetve a kismedencei innerváció károsodásának elkerülésére a preparálás közvetlenül a bélfal mellett történik, a specimen átmérője kicsi, ezért az transrectalisan biztonsággal eltávolítható. A specimen eltávolítása után a distalis bélvég varrógéppel lezárható. A proximalis bélvégbe laparoszkóposan dohányzacskóöl- tést helyezve, a varrógép fejének behelyezése után, az anastomosis a szokott módon intracorporalisan elvégez- hető [2] (3. ábra). Ezt a módszert 120, bélendometri- osis miatt végzett multidiszciplinárisan laparoszkópos műtétből 5 alkalommal alkalmaztuk. Transhernialis specimeneltávolítás laparoszkópos vastagbél-reszekciónál Laparoszkópos szigmabél-reszekció során a specimen el- távolításához a jobb oldali, alsó, ferde laparotomia az ideális. Egyidejű jobb oldali lágyéksérv esetén a sérvtöm- lő kipreparálása és megnyitása után a sérvkapu is felhasz- nálható a specimen eltávolítására. Az eltávolításkor a laparoszkópos sebészetben alkalmazott úgynevezett „ringfólia” segítségével a tumoros szóródás és az infek- ció is megelőzhető. Két betegnél használtuk fel a jobb oldali lágyéksérv kapuját a specimen eltávolítására. A has- fal előtt végzett reszekció után, a varrógép fejének behe- lyezését követően, a hasfalat mindkét esetben Bassini– Kirschner szerint rekonstruáltuk. A tumorok TNM-beosztása T3, N0, M0, illetve T3, N1, M0 volt (4. ábra). Transhernialis cholecystectomia Egy betegünknél, akinél jobb oldali lateralis lágyéksérv mellett epekövességet igazoltunk, a sérvtömlő kiprepará- lása és megnyitása után a sérvkapuba single portot he- 2. ábra Transvaginalis specimeneltávolítás endometriosis miatt végzett bélreszekciónál. A: Transvaginalisan előhúzott endometriosis által infi ltrált szigmabél. B: Bélreszekció után a behelyezett varrógépfej Unauthenticated | Downloaded 06/11/26 06:17 AM UTC 555ORVOSI HETILAP 2015 ■ 156. évfolyam, 14. szám EREDETI KÖZLEMÉNY lyeztünk (Covidien) és single portos cholecystectomiát végeztünk. Az epehólyag eltávolítása után a hasfal-re- konstrukciót hálóimplantációval (Lichtenstein szerint) fejeztük be. Műtétünkről egy korábbi közleményben számoltunk be [3] (5. ábra). Megbeszélés A laparoszkópos módszer előnyei mára egyértelműek: a kisebb metszésen keresztül végzett műtétek után kisebb a sebfájdalom, a bélműködés hamarabb indul be, csök- ken a hospitalizációs idő és a sérvképződés esélye is. Ezt felismerve több módon próbálkoztak az invazivitás to- vábbi csökkentésére: 3 mm-es átmérőjű eszközpark se- gítségével még kisebb metszéseken keresztül vagy keve- sebb metszésből végzett műtétek (például 3 portból végzett cholecystectomia). Jelenleg mégis az invazivitás csökkentésének legsikere- sebb útja a természetes szájadékok felhasználása a speci- men eltávolítására. A módszer több száz éve ismert, hiszen az első tervezett transvaginalis műtétet (hysterec- tomiát) Conrad Lagenbeck 1813-ban végezte Gottin- genben [4]. Bár Magyarországon is végeztek 2003-ban ilyen műtétet (Vereczkei és mtsai a laparoszkóposan eltá- volított lépet a hüvelyen keresztül távolították el [5]), maga a NOSE elnevezés azonban csak egy öt évvel ké- sőbb megjelent cikk után került a köztudatba [6]. NOSE esetében ugyanolyan ellenérvekkel találkozha- tunk, mint a NOTES-műtéteknél: bármely behatolási 3. ábra Transrectalis specimeneltávolítás endometriosis miatt végzett bélreszekciónál. A: Intraabdominalisan megnyitott rectumcsonk. B: Rectumcsonkba vezetett nejlon overtube. C: Az overtube-on keresztül a hasüregbe betolt varrógépfej. D–E: A rectumon keresztül eltávolított specimen. F: A szigma- bélbe laparoszkóppal behelyezett dohányzacskóöltés a varrógépfejjel 4. ábra Transhernialis specimeneltávolítás laparoszkópos szigmareszekció után. A: Kipreparált és megnyitott sérvtömlő. B: Ringfólia behelyezése után a szig- matumor előemelése. C: Reszekció után a behelyezett varrógépfej Unauthenticated | Downloaded 06/11/26 06:17 AM UTC 2015 ■ 156. évfolyam, 14. szám ORVOSI HETILAP556 EREDETI KÖZLEMÉNY kapu esetében a viscerotomia, illetve az itt kialakuló var- ratelégtelenség lehetősége fokozza a műtéti kockázatot. Természetesen ez a kockázat, illetve egy ilyen szövőd- mény következménye a különböző testnyílások esetében különböző mértékű: míg culdotomia esetében elhanya- golható, gastrotomia esetében ennek kockázata nagyobb és colotomia esetében ez igen jelentős, akár fatális kime- netelű is lehet. Endometriosis miatt végzett rectumreszekcióknál – a specimen transvaginalis eltávolítása esetében – a varrat- elégtelenség igen gyakran rectovaginalis fi stula kialakulá- sához vezet [7]. Ez ugyan nem közvetlenül a specimen eltávolításának, hanem a végbélen és hüvelyen egymás mellett elhelyezkedő varratsor következménye, mégis felhívja a korábban már említett kockázatra a fi gyelmet. Ezért magunk csak azokban az esetekben alkalmaztuk ezt a módszert, amikor az endometriosis miatt teljes vas- tagságú hüvelyfalkimetszésre volt szükség [8]. A megfelelő testnyílás kiválasztásában a specimen mé- retének is szerepe van. Míg hüvely esetében a specimen mérete általában nem akadály, a rectum, illetve gyomor- nyelőcső esetében – bár nagyméretű specimen is bizton- sággal eltávolítható [9] – a specimen mérete határt szab az alkalmazhatóságnak. A nyelőcsősérülés megelőzésére újabban preoperatív ultrahangvizsgálattal kísérlik meg az epekövek méretének meghatározását a transgastricusan tervezett cholecystectomia előtt [10]. Esetünkben az esetleges tumoros szóródás és a nyelőcsőruptura elkerü- lésére használtuk a gasztroszkópos eltávolításkor az esz- köz végére rögzített Blakemore–Sengstaken-szonda nyelőcsőballonját. Transrectalis műtétek esetében ugyan- ilyen okokból overtube-ként a steril laparoszkópos ka- merazsák 20–25 cm-es darabját alkalmaztuk. A transvaginalis műtétek és specimeneltávolítás elleni érvek egyike volt a culdotomia okozta posztoperatív sze- xuális diszfunkció és dispareunia veszélye, amely a trans- vaginalisan végzett műtétek hosszú távú utánkövetése alapján nem tűnik megalapozottnak [11]. Ugyanígy nem okoz funkciózavarokat (incontinentia) a specimen transrectalis eltávolítása sem [12]. Bár a természetes testnyílásokon keresztül végzett műtétekről és specimeneltávolításról szóló közlemények száma egyre nő, a hasfali sérv single port behelyezéséről vagy a sérvkapu specimeneltávolításhoz történő felhasz- nálásáról alig van közlemény [13]. Pedig az ilyen módon végzett műtétek technikailag nem nehezebbek, mint a köldökbe helyezett single porton keresztüli műtét, és a transumbilicalis single port műtétekhez kidolgozott módszerek (például ringfólia) itt is változtatás nélkül al- kalmazhatóak. Ugyanakkor a specimen eltávolítása után egyszerre a sérvkapu is zárásra kerül, ami amellett, hogy a betegnek is előnyös, fi nanciálisan is kedvező. Míg eleinte a transvaginalis specimeneltávolításról je- lent meg a legtöbb cikk, napjainkban egyre gyakrabban jelennek meg közlemények transanalisan-transrectalisan végzett specimeneltávolításokról, amelyek során a vas- tagbéltumor mesorectummal együtt kerül eltávolításra [14]. Endometriosis miatt már több mint 25 éve végez- nek ilyen műtétet [15], a sebészek 3 éve alkalmazták elő- ször ezt a módszert [16]. Napjainkban már nemcsak a transrectalisan végzett specimeneltávolítás miatt került előtérbe, hanem az egyre szélesebb indikációval végzett transanalis endoszkópos mikrosebészet [17] és a kizáró- lag transrectalisan végzett rectumtumorműtétek – vagyis valódi NOTES-műtétek – miatt [18, 19]. Végül nem elhanyagolható a NOSE-technika alkalma- zásával elérhető szebb kozmetikai eredmény sem, külö- nösen endometriosisban szenvedő fi atal nők esetében, akik a rectovaginalis spatium érintettsége, a fájdalmas szexuális élet miatt gyakran nem élnek párkapcsolatban. Jelen közlemény megírására az késztetett bennünket, hogy magyar nyelvű cikk még nem foglalta össze a NOSE-technika és a sérvkapukon keresztüli specimen- eltávolítás alkalmazhatóságának lehetőségeit, előnyeit, holott a módszer ismert, a hazai gyakorlatban is alkal- mazzuk, s ennek révén a sebészi invazivitás tovább csök- kenthető. Emellett alkalmazása nem követel sem speciá- lis műszerezettséget, sem speciális felkészültséget. Anyagi támogatás: A közlemény megírása anyagi támo- gatásban nem részesült. Szerzői munkamegosztás: A műtétek kivitelezésében és a kézirat megírásában a szerzők egyenlő arányban vettek részt. A cikk végleges változatát mindkét szerző elolvasta és jóváhagyta. Érdekeltségek: A szerzőknek nincsenek érdekeltségeik. 5. ábra Transhernialis single port laparoszkópos cholecystectomia. A: Lágyéksérvkapuba helyezett single port. B: A párhuzamosan futó laparoszkópos eszkö- zökkel az epehólyag megragadása. C: A hajlítható dissectorral kipreparált ductus cysticus. D: Sérvkapun keresztül eltávolított epehólyag Unauthenticated | Downloaded 06/11/26 06:17 AM UTC 557ORVOSI HETILAP 2015 ■ 156. évfolyam, 14. szám EREDETI KÖZLEMÉNY Irodalom [1] Kalloo, A. N., Singh, V. K., Jagannath, S. B., et al.: Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity. Gastrointest. Endosc., 2004, 60(1), 114–117. [2] Wolthuis, A. M., Meuleman, C., Tomassetti, C., et al.: Laparoscop- ic sigmoid resection with transrectal specimen extraction: a novel technique for the treatment of bowel endometriosis. Hum. Re- prod., 2011, 26(6), 1348–1355. [3] Lukovich, P., Hahn, O., Tarjányi, M.: Single-port cholecystecto- my through the lateral ring of the left inguinal hernia. Surg. In- nov., 2011, 18(3), NP1–NP3. [4] Spari ć, R., Hudelist, G., Berisava, M., et al.: Hysterectomy throughout history. Acta Chir. Iugosl., 2011, 58(4), 9–14. [5] Vereczkei, A., Illenyi, L., Arany, A., et al.: Transvaginal extraction of the laparoscopically removed spleen. Surg. Endosc., 2003, 17(1), 157. [6] Palanivelu, C., Rangarajan, M., Jategaonkar, P. A., et al.: An innovative technique for colorectal specimen retrieval: a new era of “natural orifi ce specimen extraction” (N.O.S.E). Dis. Colon Rectum, 2008, 51(7), 1120–1124. [7] Belghiti, J., Ballester, M., Zilberman, S., et al.: Role of protective defunctioning stoma in colorectal resection for endometriosis. J. Minim. Invasive Gynecol., 2014, 21(3), 472–479. [8] Bokor, A., Pohl, A., Lukovich, P., et al.: Transvaginal specimen ex- traction after laparoscopic bowel resection in deeply infi ltrating endometriosis. [Műtéti preparátum eltávolítása a hüvelyen keresztül a vastagbelet érintő mélyen infi ltráló endometriosis laparoszkópos műtéte során.] Orv. Hetil., 2014, 155(11), 420– 423. [Hungarian] [9] Dotai, T., Coker, A. M., Antozzi, L., et al.: Transgastric large-or- gan extraction: the initial human experience. Surg. Endosc., 2013, 27(2), 394–399. [10] Santos, B. F., Auyang, E. D., Hungness, E. S., et al.: Preoperative ultrasound measurements predict the feasibility of gallbladder extraction during transgastric natural orifi ce translumenal endo- scopic surgery cholecystectomy. Surg. Endosc., 2011, 25(4), 1168–1175. [11] Donatsky, A. M., Jørgensen, L. N., Meisner, S., et al.: Sexual func- tion after transvaginal cholecystectomy: a systematic review. J. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan Tech., 2014, 24(4), 290–295. [12] Denost, Q., Adam, J. P., Pontallier, A., et al.: Laparoscopic total mesorectal excision with coloanal anastomosis for rectal cancer. Ann. Surg., 2015, 261(1), 138–143. [13] Sasamoto, N., Yamamoto, Y., Adachi, K.: Ovarian tumor treated by laparoendoscopic single-site surgery through the preexisting paraumbilical hernia: an initial case report. Gynecol. Surg., 2013, 10(2), 155–157. [14] Wolthuis, A. M, de Buck van Overstraeten, A., D’Hoore, A.: Lapa- roscopic natural orifi ce specimen extraction-colectomy: a system- atic review. World J. Gastroenterol., 2014, 20(36), 12981– 12992. [15] Redwine, D. B., Sharpe, D. R.: Laparoscopic segmental resection of the sigmoid colon for endometriosis. J. Laparoendosc. Surg., 1991, 1(4), 217–220. [16] Darzi, A., Super, P., Guillou, P. J., et al.: Laparoscopic sigmoid colectomy: total laparoscopic approach. Dis. Colon Rectum, 1994, 37(3), 268–271. [17] Zaránd, A.: TEO: minimally invasive surgery of the rectum. A short review. [TEO: Minimálisan invazív rectumsebészet. Rövid áttekintés.] Magy. Seb., 2014, 67(1), 15–17. [Hungarian] [18] De Lacy, A. M., Rattner, D. W., Adelsdorfer, C., et al.: Transanal natural orifi ce transluminal endoscopic surgery (NOTES) rectal resection: ‘‘down-to-up” total mesorectal excision (TME) – short-term outcomes in the fi rst 20 cases. Surg. Endosc., 2013, 27(9), 3165–3172. [19] Zorron, R., Phillips, H. N., Coelho, D., et al.: Perirectal NOTES access: “down-to-up” total mesorectal excision for rectal cancer. Surg. Innov., 2012, 19(1), 11–19. (Lukovich Péter dr., Budapest, Üllői út 78., 1082 e-mail: [email protected]) Tisztelt Szerzőink, Olvasóink! Az Orvosi Hetilapban megjelen ő/megjelent közlemények elérhetőségére több lehetőség kínálkozik. Rendelhető különlenyomat, melynek áráról b ővebben a www.akkrt.hu honlapon (Folyóirat Szerz őknek, Különlenyomat menü- pont alatt) vagy Szerkesztőségünkben tájékozódhatnak. A közlemények megvásárolhatók pdf-formátumban is, illetve igényelhető Optional Open Article (www.oopenart.com). Adott díj ellenében az online közlemények bárki számára hozzáférhet ők honlapunkon (a közlemények külön linket kapnak, így más oldalról is linkelhetővé válnak). Bővebb információ a [email protected] címen vagy különlenyomat rendelése esetén a Szerkesztőségtől kérhető. Unauthenticated | Downloaded 06/11/26 06:17 AM UTC