Combined form of infiltrative endometriosis and infertility: management tactics in the ART program. Clinical case

A.G. Trishkin1, 2, O.A. Zotova1 , M.A. Yushchenko3 1 Center for Family Health and Reproduction "Krasnaya Gorka"; 3a Suvorov Str., Kemerovo, Russian Federation 650044 2 Kemerovo State University; 6 Krasnaya Str., Kemerovo, Russian Federation 650000 3 Kuzbass State Clinical Hospital named after S.V. Belyaev; 22 Oktyabrsky Ave., Kemerovo, Russian Federation 650066 COMBINED FORM OF INFILTRATIVE ENDOMETRIOSIS AND INFERTILITY: MANAGEMENT TACTICS IN THE ART PROGRAM. CLINICAL CASE Aim. To present a clinical case of a combined form of infiltrative endometriosis and infertility as an example of management tactics in the assisted reproductive technology (ART) program. Key points. Based on the analysis of literature data and clinical observation of a patient with a combination of infertility and various forms of endometriosis, this article highlights current trends in the correction of reproductive disorders in the infiltrative form of endometriosis. Conclusion. Conducting an ART program before surgery with a previous cycle of stimulation with vitrification of oocytes increases the likelihood of obtaining embryos and, as a result, not only the onset of clinical pregnancy, but also the birth of a healthy child.

ART, endometriosis, infertility, current trends. Введение Эндометриоз, присутствие эндометриальных желез и стромы за пределами эндометриальной полости, представляет собой одно из самых зага - дочных гинекологических состояний, которое вызы- вает множество вопросов в диагностике и  лече - нии. По  данным литературы, он поражает около 10% женщин репродуктивного возраста, диагности- руется у 40% пациенток с бесплодием и  90% жен - щин, страдающих хронической тазовой болью [1]. В 2021 году Европейским обществом репродук - ции человека и эмбриологии (ESHRE) были пред - ставлены новые рекомендации по эндометриозу и глоссарий [2]. Понятие «эндометриоз» определено как «заболевание, характеризующееся присутстви- ем эндометрий-подобного эпителия и/или стромы за пределами эндометрия и миометрия, обычно с ассоциированным воспалительным процессом» [3]. Патогенические механизмы развития бесплодия при эндометриозе различны, включая изменение тазовой анатомии за счет адгезий, интраперито - неального воспаления, влияющего на качество ооцитов и процесс их оплодотворения, наруше - ния трубного транспорта и дефекты импланта - ции  [4]. Изменение состава и свойств перито - неальной жидкости способно негативно влиять на  процесс имплантации [5]. Некоторые исследо - ватели утверждают, что перитонеальная жидкость женщин с эндометриозом приводит к изменениям морфофункциональных биомаркеров сперматозо - идов [5]. Было показано, что при контакте с пери - тонеальной жидкостью пациенток, страдающих эндометриозом, сперматозоиды демонстрировали значительно более низкий уровень акросомной спонтанной реакции; отмечено, что жизнеспособ - ность клеток не страдала. Лечение эндометриоза осуществляется преиму - щественно медикаментозными и хирургическими методами. Тактика ведения пациенток продикто - вана вариациями манифестаций и локализаций заболевания, а также особенностями анамнеза самой женщины. Многие годы осуществляется поиск наиболее результативного способа лечения пациенток с эндометриозом и бесплодием и анализ эффектив- ности предложенной тактики. Применение вспо - могательных репродуктивных технологий (ВРТ) для реализации репродуктивных планов на сегод - няшний день рассматривается в качестве выбора первой линии терапии. В 2013 году H. Harb и соавт. опубликовали мета - анализ, включивший 27 обсервационных исследо - ваний [6]. Интересно, что обзор показал снижение частоты оплодотворения на стадии I/II эндометри - оза (относительный риск (ОР) = 0,93, 95% довери - тельный интервал (ДИ): 0,87–0,99, p = 0,03) и сокра - щение случаев имплантации (ОР = 0,79, 95% ДИ: 0,67–0,93, р = 0,006), а также наступления клини - ческой беременности (ОР = 0,79, 95% ДИ 0,69–0,91, р = 0,0008) у женщин с эндометриозом III/IV стадии, которым была выполнена программа ВРТ/ЭКО. Снижение числа живорождений на 14% (ОР = 0,86, 95% ДИ: 0,68–1,08) было показано в случаях эндо - метриоза III/IV стадии. Итальянские коллеги проанализировали резуль- таты программы ВРТ после проведенного хирурги- ческого лечения [7]. Была выявлена отрицательная 47 № 4 (65), 2024 связь между умеренным/тяжелым эндометриозом и количеством извлеченных ооцитов. Согласно данным литературы, пациентки с тяжелыми стади - ями эндометриоза чаще имели рецидив как в груп- пе ВРТ, так и среди не планирующих беремен - ность [8, 9]. Доказано, что комбинированный подход, вклю - чающий оперативное лечение с последующим проведением программы ВРТ, увеличивает шансы на реализацию репродуктивных задач у бесплод - ных пациенток с эндометриозом. Сроки зави - сят от возраста женщин и тяжести заболевания. Кумулятивная частота рецидивов эндометриоза не увеличивается после контролируемой стимуля - ции яичников в циклах ЭКО/ИКСИ [2]. С учетом влияния эндометриоза на репродук - тивное здоровье пациенток, его рецидивирующего течения наблюдение пациенток с этим диагнозом должно осуществляться на протяжении всей жизни. Кроме того, мы должны принимать во внимание изменения «репродуктивного поведения» совре - менного общества, например, смещение первой беременности в сторону более позднего возраста. На сегодняшний день имеются весьма спорные данные о тактике ведения пациенток в программах ВРТ. В рекомендациях ESHRE есть указание на пред- варительное лечение агонистами гонадотропин-ри- лизинг гормона (аГнРГ) в течение 3–6 месяцев [10]. Однако у женщин со сниженным овариальным резервом такая отсрочка нецелесообразна. Наиболее сложным фактором при эндомет риоз- ассоциированном бесплодии является реакция яичников на стимуляцию и, следовательно, коли - чество полученных ооцитов категории MII. На основании анализа литературных данных и  представляемого клинического случая пациент - ки, имеющей сочетание бесплодия и различных форм эндометриоза, в настоящей статье освещены современные тенденции в терапии эндометриоза и бесплодия. Клиническое наблюдение Пациентка О. 1984 г. р. в возрасте 36 лет обрати- лась за медицинской помощью с целью определе - ния возможности решения репродуктивных задач. На момент обращения по данным магнитно-ре - зонансной томографии верифицирован тяже - лый эндометриоз на фоне терапии диеногестом. Полового партнера у пациентки не было. Уровень антимюллерова гормона (АМГ) — 2,33 нг/мл, коли - чество антральных фолликулов (КАФ) — 3/6. С учетом наличия наружного генитального эндометриоза и его стадийности, возраста паци - ентки, овариального резерва, отсутствия полового партнера, согласно Приказу Минздрава России 803Н от 31.07.2020, было показано применение ВРТ-ЭКО/ИКСИ с использованием спермы донора с  сегментацией цикла и последующим оператив - ным лечением, после которого было возможно определение сроков криоэмбриопереноса. На фоне лечения диеногестом у пациентки отме- чалась нормализация уровня СА-125. Женщина готовилась к программе индукции овуляции с последующей витрификацией ооцитов. Пациентке проведена программа стимуляции овуляции в протоколе ВРТ с аГнРГ в стартовой дозировке гонадотропинов (ГТ) 300/225. Была выполнена пункция 10 преовуляторных фолликулов. Получено 6 ооцитов. Проведена витрификация 4 ооцитов категории MII. Пациентке назначен комбинированный оральный контра - цептив на дооперативном этапе с целью регресси - рования лютеиновых кист. Выполнено оперативное лечение в объеме лапароскопии, иссечения очагов инфильтратив - ного эндометриоза, удаления кисты левого яични - ка, гистероскопии, мануальной вакуумной аспира - ции эндометрия. Согласно гистологическому заключению, вери - фицированы хронический эндометрит, железис то- фиброзный полип эндометрия, эндометриома. В послеоперационном периоде пациентке был введен аГнРГ в дозировке 3,75 мг № 5. Уровень АМГ после комбинированного лечения составил 1,47 нг/мл, КАФ — 8/0. Пациентка взята в программу стимуляции ову - ляции в программе ВРТ/ЭКО-ИКСИ с агонистами в супердлинном протоколе. Суммарная дозиров - ка ГТ составила 3900/2925 МЕ. Триггером ову - ляции был хориогонадотропин альфа 6500 МЕ. Пропунктировано 8 преовуляторных фоллику - лов, получено 3 ооцита. Проведена размороз - ка собственных ранее витрификацирован - ных 4 ооцитов категории MII и спермы донора. Оплодотворение проводилось методом ЭКО-ИКСИ. Оплодотворились 7 ооцитов. Дробились 7 кле - ток. Цикл сегментирован. Криоконсервированы 6 эмбрионов: 1 — BL4AA, 2 — BL4AA, 3 — BL4AA, 4 — BL3BB, 5 — BL, BL2. В протоколе криоэмбриопереноса на 6-е сутки терапии гестагенами выполнен эмбриотрансфер BL4AAx. Толщина эндометрия на момент перено - са — 10,1 мм. Беременность наступила с использо - ванием свежих ооцитов. Хорионический гонадотропин человека в крови на 8-е сутки после переноса составил 49,1 мМЕ/мл, на 18-е сутки — 6076 мМЕ/мл. По результатам ультра звукового исследования — признаки раз - вивающейся маточной беременности. Во время гестации осложнении не было. Пациентка в марте 2023 года родила здорового ребенка. Заключение Данный клинический случай демонстрирует, что проведение программы ВРТ до оперативного вмешательства с предыдущим циклом стимуля - ции с  витрификацией ооцитов увеличивает веро - ятность получения эмбрионов и, как следствие, не  только наступления клинической беременнос- ти, но и рождения здорового ребенка. 48 № 4 (65), 2024 1. International working group of AAGL, ESGE, ESHRE and WES; Tomassetti C., Johnson N.P., Petrozza J. et al. An international terminology for endometriosis, 2021. Hum. Reprod. Open. 2021;2021(4):hoab029. DOI: 10.1093/ hropen/hoab029 2. International working group of AAGL, ESGE, ESHRE and WES; Tomassetti C., Johnson N.P., Petrozza J. An international terminology for endometriosis, 2021. J. Minim. Invasive Gynecol. 2021;28(11):1849–59. DOI: 10.1016/j.jmig.2021.08.032 3. Дубровина С.О., Берлим Ю.Д., Александрина А.Д., Вовкочина М.А. и др. Эндометриоз в рутинной прак - тике: разбор клинических случаев. Акушерство и гине- кология. 2022;6:152–61. Dubrovina S.O., Berlim Yu.D., Aleksandrina A.D., Vovkochina M.A. Endometriosis in routine practice: analysis of clinical cases. Obstetrics and Gynegology. 2022;6:152–61. (in Russian). DOI: 10.18565/ aig.2022.6.152-161 4. Rolla E. Endometriosis: advances and controversies in classification, pathogenesis, diagnosis, and treatment. F1000Res. 2019;8:F1000 Faculty Rev-529. DOI: 10.12688/ f1000research.14817.1 5. Broi M.G.D., Ferriani R.A., Navarro P.A. Ethiopathogenic mechanisms of endometriosis-related infertility. JBRA Assist. Reprod. 2019;23(3):273–80. DOI: 10.5935/1518- 0557.20190029 6. Harb H.M., Gallos I.D., Chu J., Coomarasamy A. The effect of endometriosis on in vitro fertilisation outcome: a systematic review and meta-analysis. BJOG.   2013;120(11):1308–20. DOI: 10.1111/1471- 0528.12366 7. Coccia M.E., Nardone L., Rizzello F. Endometriosis and infertility: a long-life approach to preserve reproductive integrity. Int. J. Environ. Res. Public Health. 2022;19(10):6162. DOI: 10.3390/ijerph19106162 8. Coccia M.E., Rizzello F., Cammilli F., Bracco G.L. et al. Endometriosis and infertility. Surgery and ART: an integrated approach for successful management. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2008;138(1):54–9. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2007.11.010 9. Coccia M.E., Rizzello F., Gianfranco S. Does controlled ovarian hyperstimulation in women with a history of endometriosis influence recurrence rate? J. Womens Health. 2010;19(11):2063–9. DOI: 10.1089/jwh.2009.1914 10. Shi Y., Sun Y., Hao C., Zhang H. et al. Transfer of fresh  versus frozen embryos in ovulatory women. N. Engl.  J. Med. 2018;378(2):126–36. DOI: 10.1056/ NEJMoa1705334 Литература URL: https://journalgynecology.ru/statyi/sochetannaya-forma- infiltrativnogo-endometrioza-i-besplodie-taktika-vedeniya-v- programme-vrt-klinicheskij-sluchaj/ Статья на journalgynecology.ru