{"paper_id":"18eea5a5-9154-40e4-a5b0-e079f9c2646e","body_text":"45\n№ 4 (65), 2024\nСОЧЕТАННАЯ ФОРМА ИНФИЛЬТРАТИВНОГО \nЭНДОМЕТРИОЗА И БЕСПЛОДИЕ: ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ \nВ ПРОГРАММЕ ВРТ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ\nА.Г. Тришкин1, 2, О.А. Зотова1 , М.А. Ющенко3 \n1 Центр охраны здоровья семьи и репродукции «Красная горка»; Россия, г. Кемерово\n2 ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный университет»; Россия, г. Кемерово\n3 ГАУЗ «Кузбасская государственная клиническая больница имени С.В. Беляева»; Россия, г. Кемерово\nDOI: 10.31550/2712-8598-2024-4-6-ZhZiR\nДля  \nцитированияАвторы Резюме\nТришкин Алексей Геннадьевич — д. м. н., заведующий отделением ВРТ Центра охраны здо-\nровья семьи и репродукции «Красная горка»; заведующий кафедрой вспомогательных репро-\nдуктивных технологий ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный университет». 650000, \nРоссия, г. Кемерово, ул. Красная, д. 6. https://orcid.org/0009-0009-6012-7445\nЗотова Ольга Александровна  — к. м. н., врач – акушер-гинеколог, репродуктолог отделения \nВРТ Центра охраны здоровья семьи и репродукции «Красная горка». 650044, Россия, г. Кемерово, \nул. Суворова, д. 3а. https://orcid.org/0000-0002-4991-5354. E-mail: olga-tulpan@rambler.ru\nЮщенко Марина Анатольевна — заведующая отделением гинекологии ГАУЗ КОКБ. 650066, \nРоссия, г. Кемерово, пр-т Октябрьский, д. 22\nЦель статьи. Представить клинический случай сочетанной формы инфильтративного эндо -\nметриоза и бесплодия в качестве примера тактики ведения в программе вспомогательных \nрепродуктивных технологий (ВРТ).\nОсновные положения. На основании анализа литературных данных и клинического наблю-\nдения пациентки, имеющей сочетание бесплодия и различных форм эндометриоза, в настоя-\nщей статье освещены современные тенденции в коррекции репродуктивных нарушений \nпри инфильтративной форме эндометриоза.\nЗаключение. Проведение программы ВРТ до оперативного вмешательства с предыдущим \nциклом стимуляции с витрификацией ооцитов увеличивает вероятность получения эмбрио-\nнов и, как следствие, не только наступления клинической беременности, но и рождения здо -\nрового ребенка.\nКлючевые слова: ВРТ, эндометриоз, бесплодие, современные тенденции.\nТришкин А.Г., Зотова О.А., Ющенко М.А. Сочетанная форма инфильтративного эндометрио-\nза и бесплодие: тактика ведения в программе ВРТ. Клинический случай. Женское здоро -\nвье и  репродукция.  2024. № 4 (65). DOI: 10.31550/2712-8598-2024-4-6-ZhZiR. URL: https://\njournalgynecology.ru/statyi/sochetannaya-forma-infiltrativnogo-endometrioza-i-besplodie-taktika-\nvedeniya-v-programme-vrt-klinicheskij-sluchaj/ (дата обращения: дд.мм.гггг)\nКонфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.\nЭтическое утверждение. Протокол исследования одобрен этическим комитетом ФГБУ ВПО «Кемеровс-\nкий государственный университет» (протокол № 9 от 20.07.2023 г.). Пациентка подписала информиро-\nванное согласие на публикацию клинического случая.\n\n46\n№ 4 (65), 2024\nAbstract\nA.G. Trishkin1, 2, O.A. Zotova1 , M.A. Yushchenko3  \n1 Center for Family Health and Reproduction \"Krasnaya Gorka\"; 3a Suvorov Str., Kemerovo,  \nRussian Federation 650044\n2 Kemerovo State University; 6 Krasnaya Str., Kemerovo, Russian Federation 650000\n3 Kuzbass State Clinical Hospital named after S.V. Belyaev; 22 Oktyabrsky Ave., Kemerovo, \nRussian Federation 650066\nCOMBINED FORM OF INFILTRATIVE \nENDOMETRIOSIS AND INFERTILITY: MANAGEMENT \nTACTICS IN THE ART PROGRAM. CLINICAL CASE\nAim. To present a clinical case of a combined form of infiltrative endometriosis and infertility as \nan example of management tactics in the assisted reproductive technology (ART) program. \nKey points.  Based on the analysis of literature data and clinical observation of a patient with \na combination of infertility and various forms of endometriosis, this article highlights current trends \nin the correction of reproductive disorders in the infiltrative form of endometriosis. \nConclusion. Conducting an ART program before surgery with a previous cycle of stimulation with \nvitrification of oocytes increases the likelihood of obtaining embryos and, as a result, not only \nthe onset of clinical pregnancy, but also the birth of a healthy child. \nKeywords: ART, endometriosis, infertility, current trends.\nВведение\nЭндометриоз, присутствие эндометриальных \nжелез и стромы за пределами эндометриальной \nполости, представляет собой одно из самых зага -\nдочных гинекологических состояний, которое вызы-\nвает множество вопросов в диагностике и  лече -\nнии. По  данным литературы, он поражает около \n10% женщин репродуктивного возраста, диагности-\nруется у 40% пациенток с бесплодием и  90% жен -\nщин, страдающих хронической тазовой болью [1].\nВ 2021 году Европейским обществом репродук -\nции человека и эмбриологии (ESHRE) были пред -\nставлены новые рекомендации по эндометриозу и \nглоссарий [2]. Понятие «эндометриоз» определено \nкак «заболевание, характеризующееся присутстви-\nем эндометрий-подобного эпителия и/или стромы \nза пределами эндометрия и миометрия, обычно с \nассоциированным воспалительным процессом» [3].\nПатогенические механизмы развития бесплодия \nпри эндометриозе различны, включая изменение \nтазовой анатомии за счет адгезий, интраперито -\nнеального воспаления, влияющего на качество \nооцитов и процесс их оплодотворения, наруше -\nния трубного транспорта и дефекты импланта -\nции  [4]. Изменение состава и свойств перито -\nнеальной жидкости способно негативно влиять \nна  процесс имплантации [5]. Некоторые исследо -\nватели утверждают, что перитонеальная жидкость \nженщин с эндометриозом приводит к изменениям \nморфофункциональных биомаркеров сперматозо -\nидов [5]. Было показано, что при контакте с пери -\nтонеальной жидкостью пациенток, страдающих \nэндометриозом, сперматозоиды демонстрировали \nзначительно более низкий уровень акросомной \nспонтанной реакции; отмечено, что жизнеспособ -\nность клеток не страдала.\nЛечение эндометриоза осуществляется преиму -\nщественно медикаментозными и хирургическими \nметодами. Тактика ведения пациенток продикто -\nвана вариациями манифестаций и локализаций \nзаболевания, а также особенностями анамнеза \nсамой женщины.\nМногие годы осуществляется поиск наиболее \nрезультативного способа лечения пациенток \nс эндометриозом и бесплодием и анализ эффектив-\nности предложенной тактики. Применение вспо -\nмогательных репродуктивных технологий (ВРТ) \nдля реализации репродуктивных планов на сегод -\nняшний день рассматривается в качестве выбора \nпервой линии терапии.\nВ 2013 году H. Harb и соавт. опубликовали мета -\nанализ, включивший 27 обсервационных исследо -\nваний [6]. Интересно, что обзор показал снижение \nчастоты оплодотворения на стадии I/II эндометри -\nоза (относительный риск (ОР) = 0,93, 95% довери -\nтельный интервал (ДИ): 0,87–0,99, p = 0,03) и сокра -\nщение случаев имплантации (ОР = 0,79, 95% ДИ: \n0,67–0,93, р = 0,006), а также наступления клини -\nческой беременности (ОР = 0,79, 95% ДИ 0,69–0,91, \nр = 0,0008) у женщин с эндометриозом III/IV стадии, \nкоторым была выполнена программа ВРТ/ЭКО. \nСнижение числа живорождений на 14% (ОР = 0,86, \n95% ДИ: 0,68–1,08) было показано в случаях эндо -\nметриоза III/IV стадии.\nИтальянские коллеги проанализировали резуль-\nтаты программы ВРТ после проведенного хирурги-\nческого лечения [7]. Была выявлена отрицательная  \n\n47\n№ 4 (65), 2024\nсвязь между умеренным/тяжелым эндометриозом \nи количеством извлеченных ооцитов. Согласно \nданным литературы, пациентки с тяжелыми стади -\nями эндометриоза чаще имели рецидив как в груп-\nпе ВРТ, так и среди не планирующих беремен -\nность [8, 9].\nДоказано, что комбинированный подход, вклю -\nчающий оперативное лечение с последующим \nпроведением программы ВРТ, увеличивает шансы \nна реализацию репродуктивных задач у бесплод -\nных пациенток с эндометриозом. Сроки зави -\nсят от возраста женщин и тяжести заболевания. \nКумулятивная частота рецидивов эндометриоза \nне увеличивается после контролируемой стимуля -\nции яичников в циклах ЭКО/ИКСИ [2].\nС учетом влияния эндометриоза на репродук -\nтивное здоровье пациенток, его рецидивирующего \nтечения наблюдение пациенток с этим диагнозом \nдолжно осуществляться на протяжении всей жизни. \nКроме того, мы должны принимать во внимание \nизменения «репродуктивного поведения» совре -\nменного общества, например, смещение первой \nбеременности в сторону более позднего возраста.\nНа сегодняшний день имеются весьма спорные \nданные о тактике ведения пациенток в программах \nВРТ. В рекомендациях ESHRE есть указание на пред-\nварительное лечение агонистами гонадотропин-ри-\nлизинг гормона (аГнРГ) в течение 3–6 месяцев [10]. \nОднако у женщин со сниженным овариальным \nрезервом такая отсрочка нецелесообразна.\nНаиболее сложным фактором при эндомет риоз-\nассоциированном бесплодии является реакция \nяичников на стимуляцию и, следовательно, коли -\nчество полученных ооцитов категории MII.\nНа основании анализа литературных данных \nи  представляемого клинического случая пациент -\nки, имеющей сочетание бесплодия и различных \nформ эндометриоза, в настоящей статье освещены \nсовременные тенденции в терапии эндометриоза \nи бесплодия.\nКлиническое наблюдение\nПациентка О. 1984 г. р. в возрасте 36 лет обрати-\nлась за медицинской помощью с целью определе -\nния возможности решения репродуктивных задач. \nНа момент обращения по данным магнитно-ре -\nзонансной томографии верифицирован тяже -\nлый эндометриоз на фоне терапии диеногестом. \nПолового партнера у пациентки не было. Уровень \nантимюллерова гормона (АМГ) — 2,33 нг/мл, коли -\nчество антральных фолликулов (КАФ) — 3/6.\nС учетом наличия наружного генитального \nэндометриоза и его стадийности, возраста паци -\nентки, овариального резерва, отсутствия полового \nпартнера, согласно Приказу Минздрава России \n803Н от 31.07.2020, было показано применение \nВРТ-ЭКО/ИКСИ с использованием спермы донора \nс  сегментацией цикла и последующим оператив -\nным лечением, после которого было возможно \nопределение сроков криоэмбриопереноса.\nНа фоне лечения диеногестом у пациентки отме-\nчалась нормализация уровня СА-125. Женщина \nготовилась к программе индукции овуляции \nс последующей витрификацией ооцитов.\nПациентке проведена программа стимуляции \nовуляции в протоколе ВРТ с аГнРГ в стартовой \nдозировке гонадотропинов (ГТ) 300/225.\nБыла выполнена пункция 10 преовуляторных \nфолликулов. Получено 6 ооцитов. Проведена \nвитрификация 4 ооцитов категории MII. Пациентке \nназначен комбинированный оральный контра -\nцептив на дооперативном этапе с целью регресси -\nрования лютеиновых кист.\nВыполнено оперативное лечение в объеме \nлапароскопии, иссечения очагов инфильтратив -\nного эндометриоза, удаления кисты левого яични -\nка, гистероскопии, мануальной вакуумной аспира -\nции эндометрия.\nСогласно гистологическому заключению, вери -\nфицированы хронический эндометрит, железис то-\nфиброзный полип эндометрия, эндометриома. \nВ послеоперационном периоде пациентке был \nвведен аГнРГ в дозировке 3,75 мг № 5.\nУровень АМГ после комбинированного лечения \nсоставил 1,47 нг/мл, КАФ — 8/0.\nПациентка взята в программу стимуляции ову -\nляции в программе ВРТ/ЭКО-ИКСИ с агонистами \nв супердлинном протоколе. Суммарная дозиров -\nка ГТ составила 3900/2925 МЕ. Триггером ову -\nляции был хориогонадотропин альфа 6500 МЕ. \nПропунктировано 8 преовуляторных фоллику -\nлов, получено 3 ооцита. Проведена размороз -\nка собственных ранее витрификацирован -\nных 4 ооцитов категории MII и спермы донора. \nОплодотворение проводилось методом ЭКО-ИКСИ. \nОплодотворились 7 ооцитов. Дробились 7 кле -\nток.  Цикл сегментирован. Криоконсервированы 6 \nэмбрионов: 1 — BL4AA, 2 — BL4AA, 3 — BL4AA, 4 — \nBL3BB, 5 — BL, BL2.\nВ протоколе криоэмбриопереноса на 6-е сутки \nтерапии гестагенами выполнен эмбриотрансфер \nBL4AAx. Толщина эндометрия на момент перено -\nса — 10,1 мм. Беременность наступила с использо -\nванием свежих ооцитов.\nХорионический гонадотропин человека в крови \nна 8-е сутки после переноса составил 49,1 мМЕ/мл,  \nна 18-е сутки — 6076 мМЕ/мл. По результатам \nультра звукового исследования — признаки раз -\nвивающейся маточной беременности. Во время \nгестации осложнении не было. Пациентка в марте \n2023 года родила здорового ребенка.\nЗаключение\nДанный клинический случай демонстрирует, \nчто проведение программы ВРТ до оперативного \nвмешательства с предыдущим циклом стимуля -\nции с  витрификацией ооцитов увеличивает веро -\nятность получения эмбрионов и, как следствие, \nне  только наступления клинической беременнос-\nти, но и рождения здорового ребенка.\n\n48\n№ 4 (65), 2024\n1. International working group of AAGL, ESGE, ESHRE and \nWES; Tomassetti C., Johnson N.P., Petrozza J. et al. \nAn international terminology for endometriosis, 2021. \nHum. Reprod. Open. 2021;2021(4):hoab029. DOI: 10.1093/\nhropen/hoab029 \n2. International working group of AAGL, ESGE, ESHRE \nand WES; Tomassetti C., Johnson N.P., Petrozza J. An \ninternational terminology for endometriosis, 2021.  \nJ. Minim. Invasive Gynecol.  2021;28(11):1849–59. DOI: \n10.1016/j.jmig.2021.08.032\n3. Дубровина С.О., Берлим Ю.Д., Александрина А.Д., \nВовкочина М.А. и др. Эндометриоз в рутинной прак -\nтике: разбор клинических случаев. Акушерство и гине-\nкология. 2022;6:152–61. Dubrovina S.O., Berlim Yu.D., \nAleksandrina A.D., Vovkochina M.A. Endometriosis in \nroutine practice: analysis of clinical cases. Obstetrics and \nGynegology. 2022;6:152–61. (in Russian). DOI: 10.18565/\naig.2022.6.152-161\n4. Rolla E. Endometriosis: advances and controversies in \nclassification, pathogenesis, diagnosis, and treatment. \nF1000Res. 2019;8:F1000 Faculty Rev-529. DOI: 10.12688/\nf1000research.14817.1 \n5. Broi M.G.D., Ferriani R.A., Navarro P.A. Ethiopathogenic \nmechanisms of endometriosis-related infertility. JBRA \nAssist. Reprod.  2019;23(3):273–80. DOI: 10.5935/1518-\n0557.20190029\n6. Harb H.M., Gallos I.D., Chu J., Coomarasamy A. \nThe effect of endometriosis on in vitro fertilisation \noutcome: a systematic review and meta-analysis. \nBJOG.   2013;120(11):1308–20. DOI: 10.1111/1471-\n0528.12366\n7. Coccia M.E., Nardone L., Rizzello F. Endometriosis and \ninfertility: a long-life approach to preserve reproductive \nintegrity. Int. J. Environ. Res. Public Health. 2022;19(10):6162. \nDOI: 10.3390/ijerph19106162 \n8. Coccia M.E., Rizzello F., Cammilli F., Bracco G.L. et al. \nEndometriosis and infertility. Surgery and ART: an \nintegrated approach for successful management. Eur. \nJ. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.  2008;138(1):54–9. DOI: \n10.1016/j.ejogrb.2007.11.010\n9. Coccia M.E., Rizzello F., Gianfranco S. Does controlled \novarian hyperstimulation in women with a history of \nendometriosis influence recurrence rate? J. Womens \nHealth. 2010;19(11):2063–9. DOI: 10.1089/jwh.2009.1914\n10. Shi Y., Sun Y., Hao C., Zhang H. et al. Transfer of \nfresh  versus frozen embryos in ovulatory women. \nN. Engl.  J. Med.  2018;378(2):126–36. DOI: 10.1056/\nNEJMoa1705334\nЛитература\nURL: \nhttps://journalgynecology.ru/statyi/sochetannaya-forma-\ninfiltrativnogo-endometrioza-i-besplodie-taktika-vedeniya-v-\nprogramme-vrt-klinicheskij-sluchaj/\nСтатья на\njournalgynecology.ru","source_license":"CC0","license_restricted":false}