Ureteral endometriosis

strana 278 Ces Urol 2010; 15(4): 278–281 Ureteral endometriosis endometrióza močovodU kazuistika Lukáš Wagenknecht1, Jan Jandejsek1 1 Urologické oddělení Oblastní nemocnice Kolín, a.s. Došlo: 22. 7. 2013. Přijato: 25. 10. 2013. Kontaktní adresa MUDr. Lukáš Wagenknecht URO oddělení ON Kolín, a.s. Žižkova 146, 280 02 Kolín 3 e-mail: [email protected] Střet zájmů: žádný. Souhrn Wagenknecht L, Jandejsek J. Endometrióza močovodu Kazuistika popisuje raritní případ pacientky s  náhodně zjištěnou asymptomatickou hyd- ronefrózou levé ledviny, redukcí parenchymu na  5 mm. Dle paraklinických vyšetřeních vy- sloveno podezření na tumor levého močovodu nejasné etiologie. Provedena dynamická scin- tigrafie ledvin, při níž verifikovana afunkč- ní ledvina. Proto byla pacientka indikována k  operačnímu řešení – nefroureterektomii vlevo. Bioptické vyšetření přineslo překvapivý závěr: vnější tumoriformní endometrióza dis- tálního močovodu, ledvina s nehnisavou tubu- lointersticiální nefritidou a hydronefrózou. Klíčová slova: asymptomatická hydronefróza, ureterální en- dometrióza, nefroureterektomie. Summary Wagenknecht L, Jandejsek J. Ureteral endo- metriosis This case report describes a  rare instance of a  patient presenting with asymptomatic inci- dentally detected hydronephrosis of the left kidney, with reduction of the parenchyma to 5 mm. Based on paraclinical examinations, a  preliminary diagnosis of a  ureteral tumor of unknown etiology was made. The dynamic renal scintigraphy verified kidney malfunc- tioning and the patient was indicated for left side nephrorureterectomy. Biopsy of the ureter yielded a  surprising conclusion: extrinsic en- dometriosis of the distal ureter, non-infected kidney with tubulointerstitial nephritis and hydronephrosis. Key words asymptomatic hydronephrosis, ureteral endo- metriosis, nephroureterectomy. strana 279 Ces Urol 2013; 17(4): 278–281 Úvod Endometrióza močovodu je velmi raritní one- mocnění, představuje přibližně 1–6 % všech zjištěných případů endometriózy. Postihuje celý močový trakt – močový měchýř, močovod a ledviny, a to v poměru 40 : 5 : 1 všech případů. Onemocnění je většinou jednostranné, častěji vlevo, postihuje hlavně distální část močovo- du. Podkladem je zmnožení endometritické tkáně kolem močovodu, v  ojedinělých přípa- dech však i  uvnitř močovodu. Podle stupně infiltrace stěny močovodu lze rozlišit dva typy endometriózy: vnitřní formu (infiltrace svalo- vé vrstvy a urotelu) a zevní formu (endomet- riózu lze pozororvat pouze na adventicii mo- čovodu), vyskytující se v poměru 1 : 4. Někdy se vyskytuje kombinace obou forem. Sympto- matologie ureterální endometriózy není speci- fická, často jsou jedinými příznaky symptomy vlastní endometriózy, jako např. dyspareunie, pánevní bolesti a jiné. Ostatní symptomy jsou nespecifické pro endometriózu a jsou většinou důsledkem obstrukce ureteru (např. kolikovité bolesti, bolest v lumbálních krajinách). Hema- turie je vzácná. Dokonce i případy provázané s  kompletní obstrukcí močovodu jsou však velmi často asymptomatické. Proto je diagnos- tika tohoto onemocnění velice obtížná. KazUistiK a Anamnéza: pacientka VH, 1960. Nynější onemocnění: přijata pro náhod- ně zjištěnou hydronefrózu vlevo, provedeno CT vyšetření, kde podezření na tumor levého močovodu (obr. 1). Vzhledem k  afunkci levé ledviny, která potvrzena dynamickou scinti- grafií ledvin, indikována k  operačnímu řeše- ní – nefroureterektomii vlevo. Osobní anamnéza: bezvýznamná. Předchozí operace: stav po parciální thyre- idektomii pro adenom 1989 – přechodně na hormonální substituci, stav po hysterekto- mii s oboustranou adnexektomií, pro cystický tumor malé pánve – histologie: děloha s proje- vy ovulózy, na čípku v asociaci s projevy mírné chronické cervicitidy, v jednom ovariu endo- metriální (Sampsonovy) cysty, v  druhostran- ném ovariu zralý cystický teratom s dominu- jícími strukturami dermoidní cysty. Farmakologická a alergická anamnéza: ne- gativní. Terapie: 10. 2. 2011 provedena nefrourete- rektomie vlevo, po  jednodenní hospitalizaci na JIP přeložena na standardní lůžko, kde klid- ný pooperační průběh. Realimentaci toleruje, obnovena střevní pasáž, obnovena spontánní mikce, plně zrehabilitována, laboratorně stabil- ní, rány zhojeny per primam, 20. 2. 2011 dimise do ambulantní péče ve stabilizovaném stavu. Histologické vyšetření: extrinsická (vněj- ší) tumoriformní endometrióza distálního močovodu způsobující jeho kompresi, hydro- nefroticky změněná ledvina s  doprovodnou chronickou nehnisavou tubulointersticiální nefritídou. Dispenzarizace: kontrola 4 měsíce po ope- raci – plně zrehabilitována, bez obtíží, labora- torně v normě. Další dispenzarizace probíhala po  2–4 měsících, kdy vždy kompletně vyšet- řena včetně laboratorních vyšetření a sonogra- fického vyšetření. Pacientka do této doby bez komplikací. disKUse Ureterální endometrióza je rozdělena na  dvě základní skupiny – vnější a  vnitřní formu. Vnější tvoří přibližně 80 % všech diagnostiko- vaných onemocnění. Patofyziologie vzniku onemocnění není zcela známá, zvažuje se přímý přenos endo- metriální tkáně, lymfatické a  hematologické šíření anebo metaplastická transformace Mül- lerových a Wolfových vývodů. V určitých pří- padech, tak jako i v našem, předcházela vzniku endometriózy močovodu chirurgická inter - vence v malé pánvi, což také podporuje teorii přímého šíření onemocnění. V  15% případů se onemocnění projevuje dysmenoreou, pánevní bolestí, periodickou hematurií. Nejčastěji probíhá onemocnění asymptomaticky. Diagnostika onemocnění je obtížná, vět- šinou se onemocnění manifestuje náhodným nálezem hydronefrózy. Poté nám pomáha- jí zobrazovací metody, a  to nejčastěji CT či přesnější MRI. Magnetická rezonance (MRI) je nejcitlivější vyšetření. Lze odlišit vnitřní a  vnější formu endometriózy. Endometrióza v MRI obrazu je zobrazena jako hyposenzitiv- ní uzel v T2 váženém obrazu či hypersenzitiv- ní uzle v T1 váženém obrazu. Do úvahy taky připadá diagnostická ureteroskopie s  biopsií. Tu ovšem lze užít pouze v případě vnitřní en- strana 280 Ces Urol 2013; 17(4): 278–281 Obr. 1. CT po podání kontrastní látky intravenózně – šipka ukazuje na tumor močovodu Fig. 1. CT after administration of intravenous contrast mate - rial – the arrow points to the tumor ureter Obr. 2. CT po podání kontrastní látky intravenózně – šipka ukazuje na tumor močovodu Fig. 2. CT after administration of intravenous contrast mate - rial – the arrow points to the tumor ureter Obr. 3. CT po podání intravenózní kontrastní látky – šipka uka- zuje na tumor močovodu Fig. 3. CT after administration of intravenous contrast mate - rial – the arrow points to the tumor ureter Obr. 4. CT po podání intravenózní kontrastní látky – šipka uka- zuje na afunkční ledvinu vlevo s hydronefrózou Fig. 4. CT after administration of intravenous contrast mate - rial – the arrow points to the left non-functioning kid- ney with hydronephrosis dometriózy močovodu, protože vnější nepo- stihuje urotel, a nelze tedy odebrat histologic- ký materiál. Pokud na  endometriózu předem nemyslíme, tak ostatní paraklinická vyšetření selhávají. Také lze provést diagnostickou lapa- roskopii s  odběrem histologie z  podezřelých ložisek. Povaha tkáně poté může být potvrzena imunohistochemicky s aktivitou na cytokera- tin 7 a s receptory na progesteron, které jsou zastoupeny ve všech případech endometriózy, zatímco pozitivita na  estrogenní receptory je pouze v 83 % případů. Terapeutické možnosti jsou značně ome- zené. K  farmakologické terapii jsou užívány hormonální léky, které vyvolávají dočasnou neaktivaci endometria, a tudíž ovlivňují celý menstruační cyklus. Stav tedy připomíná postmenopauzální období. Hormonální léč- ba u lokalizovaných, malých ložisek endome- triózy dosahuje 80–90 % úspěšnosti, problé- mem však je, že až u 50 % pacientek se do roka od  ukončení léčby problémy opakují. Mezi tyto léky lze zařadit agonisty gonadoliberinu (dipherelin), aplikuje se podkožně či intra- Ces Urol 2013; 17(4): 278–281 literatUra 1. Stepniewska A, Grosso G, Molon A, et al. Ureteral endometriosis – Clinical and Radiological Follow-up After Laparoscopic Ureterocystoneostomy. Hum Reprod 2011; 26(1): 112–116. 2. Wein J, et al. Anomalies of the upper urinary tract. Campbell-Walsh Urology, volume 4, 9. edition. Phladelphia: Saunders Elsevier 2007; 3287–3290, 3334–3339. 3. Spaczynski R, Duleba A. Diagnosis of Endometriosis. Semin Reprod Med 2003; 21(2): 193– 208. 4. Kawaciuk I. Anomálie pánvičky a močovodu. Urologie, 1. vyd. Praha: Galén 2009; 109. 5. Ponticelli C, Graziani G, Montanari E. Ureteral endometriosis: a rare and underdiagnosed cause of kidney dysfunction. Nephron Clin Pract 2010; 114(2): 89–93. strana 281 muskulárně. Blokuje syntézu estrogenů, což vede i k nežádoucím účinkům, mezi které lze zařadit náladovost, deprese, migrény a poru- chy spánku. Tyto příznaky jsou dočasné, trva- jí jen po dobu léčby, tzn. 3–6 měsíců a po vy- sazení léčby mizí. Jiným druhem hormonální léčby je užívání hormonální antikoncepce. Ta působí snížení hormonální stimulace ložisek endometriózy. Zároveň také snižuje v  těle produkci působků, které zodpovídají za vní- mání bolesti. Takto dosáhneme toho, že se ložiska v male pánvi zmenšují a často vymizí i bolestivost, která provází menstruaci či ko- itus. Ve snaze ovlivnit pánevní bolest se po- užívají i antidepresíva. Deprese totiž provází ženy s pánevní bolestí v 50 %, depresivní pa- cientky udávají vyšší intenzitu bolesti. Někdy lékař může poradit velmi efektivní léčbu, a to přerušení cyklu tím nejpřirozenějším způso- bem, tj. graviditou. Pokud ovšem endomet- rióza způsobila neplodnost, tento druh léčby nebude efektivní. V  případě selhání konzervativní terapie je indikována léčba chirurgická. Účelem chi- rurgické intervence je odstranit kompletně ložisko endometriózy. V  léčbě endometriózy močovodu se snažíme odstranit postiženou část. V dnešní době je tendence používat mini- málně invazivní chirurgické metody k resekci postiženého úseku, v  některých případech je nutné přistoupit až k nefroureterektomii. z ÁvĚr Endometrióza močovodu je benigní one- mocnění, které postihuje ženy nejčastěji mezi 40.–45. rokem života. Dá se dobře terapeuticky ovlivnit, potíž je ale často v pozdní diagnostice onemocnění. Proto je potřeba na  toto raritní onemocnění, které ale může vyústit až do re- nálního selhání, myslet a  pokusit se ho dia- gnostikovat včas.