{"paper_id":"184dc2f8-11d0-4d4b-b99f-31a94807de73","body_text":"strana 278\nCes Urol 2010; 15(4): 278–281\nUreteral endometriosis\nendometrióza močovodU\nkazuistika\nLukáš Wagenknecht1, Jan Jandejsek1\n1 Urologické oddělení Oblastní nemocnice \nKolín, a.s.\nDošlo: 22. 7. 2013.\nPřijato: 25. 10. 2013.\nKontaktní adresa\nMUDr. Lukáš Wagenknecht\nURO oddělení ON Kolín, a.s.\nŽižkova 146, 280 02 Kolín 3\ne-mail: wagi@seznam.cz\nStřet zájmů: žádný.\nSouhrn\nWagenknecht L, Jandejsek J. Endometrióza \nmočovodu\nKazuistika popisuje raritní případ pacientky \ns  náhodně zjištěnou asymptomatickou hyd-\nronefrózou levé ledviny, redukcí parenchymu \nna  5 mm. Dle paraklinických vyšetřeních vy-\nsloveno podezření na tumor levého močovodu \nnejasné etiologie. Provedena dynamická scin-\ntigrafie ledvin, při níž verifikovana afunkč-\nní ledvina. Proto byla pacientka indikována \nk  operačnímu řešení – nefroureterektomii \nvlevo. Bioptické vyšetření přineslo překvapivý \nzávěr: vnější tumoriformní endometrióza dis-\ntálního močovodu, ledvina s nehnisavou tubu-\nlointersticiální nefritidou a hydronefrózou.\nKlíčová slova:\nasymptomatická hydronefróza, ureterální en-\ndometrióza, nefroureterektomie.\nSummary\nWagenknecht L, Jandejsek J. Ureteral endo-\nmetriosis\nThis case report describes a  rare instance of \na  patient presenting with asymptomatic inci-\ndentally detected hydronephrosis of the left  \nkidney, with reduction of the parenchyma to \n5 mm. Based on paraclinical examinations, \na  preliminary diagnosis of a  ureteral tumor \nof unknown etiology was made. The dynamic \nrenal scintigraphy verified kidney malfunc-\ntioning and the patient was indicated for left  \nside nephrorureterectomy. Biopsy of the ureter \nyielded a  surprising conclusion: extrinsic en-\ndometriosis of the distal ureter, non-infected \nkidney with tubulointerstitial nephritis and \nhydronephrosis.\nKey words\nasymptomatic hydronephrosis, ureteral endo-\nmetriosis, nephroureterectomy.\n\nstrana 279\nCes Urol 2013; 17(4): 278–281\nÚvod\nEndometrióza močovodu je velmi raritní one-\nmocnění, představuje přibližně 1–6 % všech \nzjištěných případů endometriózy. Postihuje \ncelý močový trakt – močový měchýř, močovod \na ledviny, a to v poměru 40 : 5 : 1 všech případů. \nOnemocnění je většinou jednostranné, častěji \nvlevo, postihuje hlavně distální část močovo-\ndu. Podkladem je zmnožení endometritické \ntkáně kolem močovodu, v  ojedinělých přípa-\ndech však i  uvnitř močovodu. Podle stupně \ninfiltrace stěny močovodu lze rozlišit dva typy \nendometriózy: vnitřní formu (infiltrace svalo-\nvé vrstvy a urotelu) a zevní formu (endomet-\nriózu lze pozororvat pouze na adventicii mo-\nčovodu), vyskytující se v poměru 1 : 4. Někdy \nse vyskytuje kombinace obou forem. Sympto-\nmatologie ureterální endometriózy není speci-\nfická, často jsou jedinými příznaky symptomy \nvlastní endometriózy, jako např. dyspareunie, \npánevní bolesti a jiné. Ostatní symptomy jsou \nnespecifické pro endometriózu a jsou většinou \ndůsledkem obstrukce ureteru (např. kolikovité \nbolesti, bolest v lumbálních krajinách). Hema-\nturie je vzácná. Dokonce i případy provázané \ns  kompletní obstrukcí močovodu jsou však \nvelmi často asymptomatické. Proto je diagnos-\ntika tohoto onemocnění velice obtížná. \nKazUistiK a\nAnamnéza: pacientka VH, 1960. \nNynější onemocnění: přijata pro náhod-\nně zjištěnou hydronefrózu vlevo, provedeno \nCT vyšetření, kde podezření na tumor levého \nmočovodu (obr. 1). Vzhledem k  afunkci levé \nledviny, která potvrzena dynamickou scinti-\ngrafií ledvin, indikována k  operačnímu řeše-\nní – nefroureterektomii vlevo. \nOsobní anamnéza: bezvýznamná.\nPředchozí operace: stav po parciální thyre-\nidektomii pro adenom 1989 – přechodně \nna hormonální substituci, stav po hysterekto-\nmii s oboustranou adnexektomií, pro cystický \ntumor malé pánve – histologie: děloha s proje-\nvy ovulózy, na čípku v asociaci s projevy mírné \nchronické cervicitidy, v jednom ovariu endo-\nmetriální (Sampsonovy) cysty, v  druhostran-\nném ovariu zralý cystický teratom s dominu-\njícími strukturami dermoidní cysty. \nFarmakologická a alergická anamnéza: ne-\ngativní.\nTerapie: 10. 2. 2011 provedena nefrourete-\nrektomie vlevo, po  jednodenní hospitalizaci \nna JIP přeložena na standardní lůžko, kde klid-\nný pooperační průběh. Realimentaci toleruje, \nobnovena střevní pasáž, obnovena spontánní \nmikce, plně zrehabilitována, laboratorně stabil-\nní, rány zhojeny per primam, 20. 2. 2011 dimise \ndo ambulantní péče ve stabilizovaném stavu.\nHistologické vyšetření: extrinsická (vněj-\nší) tumoriformní endometrióza distálního \nmočovodu způsobující jeho kompresi, hydro-\nnefroticky změněná ledvina s  doprovodnou \nchronickou nehnisavou tubulointersticiální \nnefritídou.\nDispenzarizace: kontrola 4 měsíce po ope-\nraci – plně zrehabilitována, bez obtíží, labora-\ntorně v normě. Další dispenzarizace probíhala \npo  2–4 měsících, kdy vždy kompletně vyšet-\nřena včetně laboratorních vyšetření a sonogra-\nfického vyšetření. Pacientka do této doby bez \nkomplikací. \ndisKUse\nUreterální endometrióza je rozdělena na  dvě \nzákladní skupiny – vnější a  vnitřní formu. \nVnější tvoří přibližně 80 % všech diagnostiko-\nvaných onemocnění.\nPatofyziologie vzniku onemocnění není \nzcela známá, zvažuje se přímý přenos endo-\nmetriální tkáně, lymfatické a  hematologické \nšíření anebo metaplastická transformace Mül-\nlerových a Wolfových vývodů. V určitých pří-\npadech, tak jako i v našem, předcházela vzniku \nendometriózy močovodu chirurgická inter -\nvence v malé pánvi, což také podporuje teorii \npřímého šíření onemocnění.\nV  15% případů se onemocnění projevuje \ndysmenoreou, pánevní bolestí, periodickou \nhematurií. Nejčastěji probíhá onemocnění \nasymptomaticky.\nDiagnostika onemocnění je obtížná, vět-\nšinou se onemocnění manifestuje náhodným \nnálezem hydronefrózy. Poté nám pomáha-\njí zobrazovací metody, a  to nejčastěji CT či \npřesnější MRI. Magnetická rezonance (MRI) \nje nejcitlivější vyšetření. Lze odlišit vnitřní \na  vnější formu endometriózy. Endometrióza \nv MRI obrazu je zobrazena jako hyposenzitiv-\nní uzel v T2 váženém obrazu či hypersenzitiv-\nní uzle v T1 váženém obrazu. Do úvahy taky \npřipadá diagnostická ureteroskopie s  biopsií. \nTu ovšem lze užít pouze v případě vnitřní en-\n\nstrana 280\nCes Urol 2013; 17(4): 278–281\nObr. 1. \nCT po podání kontrastní látky intravenózně – šipka \nukazuje na tumor močovodu\nFig. 1. \nCT after administration of intravenous contrast mate -\nrial – the arrow points to the tumor ureter\nObr. 2. \nCT po podání kontrastní látky intravenózně – šipka \nukazuje na tumor močovodu\nFig. 2. \nCT after administration of intravenous contrast mate -\nrial – the arrow points to the tumor ureter\nObr. 3. \nCT po podání intravenózní kontrastní látky – šipka uka-\nzuje na tumor močovodu\nFig. 3. \nCT after administration of intravenous contrast mate -\nrial – the arrow points to the tumor ureter\nObr. 4. \nCT po podání intravenózní kontrastní látky – šipka uka-\nzuje na afunkční ledvinu vlevo s hydronefrózou\nFig. 4. \nCT after administration of intravenous contrast mate -\nrial – the arrow points to the left non-functioning kid-\nney with hydronephrosis\ndometriózy močovodu, protože vnější nepo-\nstihuje urotel, a nelze tedy odebrat histologic-\nký materiál. Pokud na  endometriózu předem \nnemyslíme, tak ostatní paraklinická vyšetření \nselhávají. Také lze provést diagnostickou lapa-\nroskopii s  odběrem histologie z  podezřelých \nložisek. Povaha tkáně poté může být potvrzena \nimunohistochemicky s aktivitou na cytokera-\ntin 7 a s receptory na progesteron, které jsou \nzastoupeny ve všech případech endometriózy, \nzatímco pozitivita na  estrogenní receptory je \npouze v 83 % případů. \nTerapeutické možnosti jsou značně ome-\nzené. K  farmakologické terapii jsou užívány \nhormonální léky, které vyvolávají dočasnou \nneaktivaci endometria, a tudíž ovlivňují celý \nmenstruační cyklus. Stav tedy připomíná \npostmenopauzální období. Hormonální léč-\nba u lokalizovaných, malých ložisek endome-\ntriózy dosahuje 80–90 % úspěšnosti, problé-\nmem však je, že až u 50 % pacientek se do roka \nod  ukončení léčby problémy opakují. Mezi \ntyto léky lze zařadit agonisty gonadoliberinu \n(dipherelin), aplikuje se podkožně či intra-\n\nCes Urol 2013; 17(4): 278–281\nliteratUra\n 1.  Stepniewska A, Grosso G, Molon A, et al. Ureteral endometriosis – Clinical and Radiological \nFollow-up After Laparoscopic Ureterocystoneostomy. Hum Reprod 2011; 26(1): 112–116.\n 2.  Wein J, et al. Anomalies of the upper urinary tract. Campbell-Walsh Urology, volume 4, 9. \nedition. Phladelphia: Saunders Elsevier 2007; 3287–3290, 3334–3339.\n 3.  Spaczynski R, Duleba A. Diagnosis of Endometriosis. Semin Reprod Med 2003; 21(2): 193–\n208.\n 4.  Kawaciuk I. Anomálie pánvičky a močovodu. Urologie, 1. vyd. Praha: Galén 2009; 109.\n 5.  Ponticelli C, Graziani G, Montanari E. Ureteral endometriosis: a rare and underdiagnosed \ncause of kidney dysfunction. Nephron Clin Pract 2010; 114(2): 89–93.\nstrana 281\nmuskulárně. Blokuje syntézu estrogenů, což \nvede i k nežádoucím účinkům, mezi které lze \nzařadit náladovost, deprese, migrény a poru-\nchy spánku. Tyto příznaky jsou dočasné, trva-\njí jen po dobu léčby, tzn. 3–6 měsíců a po vy-\nsazení léčby mizí. Jiným druhem hormonální \nléčby je užívání hormonální antikoncepce. Ta \npůsobí snížení hormonální stimulace ložisek \nendometriózy. Zároveň také snižuje v  těle \nprodukci působků, které zodpovídají za vní-\nmání bolesti. Takto dosáhneme toho, že se \nložiska v male pánvi zmenšují a často vymizí \ni bolestivost, která provází menstruaci či ko-\nitus. Ve snaze ovlivnit pánevní bolest se po-\nužívají i antidepresíva. Deprese totiž provází \nženy s pánevní bolestí v 50 %, depresivní pa-\ncientky udávají vyšší intenzitu bolesti. Někdy \nlékař může poradit velmi efektivní léčbu, a to \npřerušení cyklu tím nejpřirozenějším způso-\nbem, tj. graviditou. Pokud ovšem endomet-  \nrióza způsobila neplodnost, tento druh léčby \nnebude efektivní. \nV  případě selhání konzervativní terapie \nje indikována léčba chirurgická. Účelem chi-\nrurgické intervence je odstranit kompletně \nložisko endometriózy. V  léčbě endometriózy \nmočovodu se snažíme odstranit postiženou \nčást. V dnešní době je tendence používat mini-\nmálně invazivní chirurgické metody k resekci \npostiženého úseku, v  některých případech je \nnutné přistoupit až k nefroureterektomii. \nz ÁvĚr\nEndometrióza močovodu je benigní one-\nmocnění, které postihuje ženy nejčastěji mezi \n40.–45. rokem života. Dá se dobře terapeuticky \novlivnit, potíž je ale často v pozdní diagnostice \nonemocnění. Proto je potřeba na  toto raritní \nonemocnění, které ale může vyústit až do re-\nnálního selhání, myslet a  pokusit se ho dia-\ngnostikovat včas.","source_license":"CC0","license_restricted":false}