Management dell’endometriosi: diagnosi e terapia

Premessa L ’endometriosi è una patologia caratterizzata dalla presenza di tessuto endometriale (stroma e ghiandole) al di fuori della sua normale localizzazione uterina. RIASSUNTO: Management dell’endometriosi: diagnosi e terapia. S. BANDIERA, A. CAVALLARO, A. ALOISI, S.G. VITALE, R. MORELLO, M.G. MATARAZZO, G. GIUNTA, G. RACITI, F . RAPISARDA, A. CIANCI L ’endometriosi è definita come la presenza di tessuto endometriale al di fuori della sua normale localizzazione uterina, che induce una rea- zione cronica infiammatoria. T ale condizione è più frequentemente ri- scontrata in età riproduttiva. L ’endometrio ectopico si localizza di solito a livello degli organi pelvici e del peritoneo, anche se occasionalmente possono essere interessati altri distretti corporei come i polmoni. L ’esten- sione delle lesioni varia dalla presenza di poche e piccole lesioni, alla pre- senza di grandi cisti endometriosiche (endometriomi) e/o la formazione di tenaci aderenze che possono distorcere l’anatomia della pelvi. La patologia è classificata in base alla descrizione delle lesioni ri- scontrate in chirurgia utilizzando il sistema di classificazione svilup- pato dall’ American Society for Reproductive Medicine. Lo stadio non è tuttavia correlato alla severità dei sintomi algici. I più frequenti sintomi dell’endometriosi sono severa dismenorrea, dispareunia, dolore pelvico cronico con o senza sanguinamenti ano- mali, infertilità. L ’ispezione della pelvi in laparoscopia è considerata il gold stan- dard per una diagnosi definitiva. Il trattamento empirico dei sintomi ascrivibili all’endometriosi include la terapia medica e/o chirurgica. Poiché è noto che gli estrogeni stimolano lo sviluppo dell’endome- triosi, la terapia ormonale è stata strutturata proprio per sopprimere la sintesi di tali ormoni, inducendo così l’atrofia degli impianti endome- triali ectopici ed interrompendo la ciclica stimolazione e il sanguina- mento. I farmaci più utilizzati sono: progestinici, contraccettivi orali, danazolo, gestrinone, GnRH agonisti. L ’obiettivo della chirurgia, invece, è quello di rimuovere o coagu- lare tutte le lesioni endometriosiche macroscopicamente visibili. È comunque importante sottolineare che l’endometriosi è una ma- lattia cronica con un alto tasso di recidiva. S UMMARY: Endometriosis management: diagnosis and therapy. S. BANDIERA, A. CAVALLARO, A. ALOISI, S.G. VITALE, R. MORELLO, M.G. MATARAZZO, G. GIUNTA, G. RACITI, F . RAPISARDA, A. CIANCI Endometriosis, the presence of endometrial-like tissue outside the uterus, typical of women in reproductive age, induces a chronic, in- flammatory reaction. The most commonly affected sites are the pelvic organs and perito- neum, although other parts of the body such as the lungs are occasio- naly affected. The extent of the disease varies from a few, small lesions to large, ovarian endometriotic cysts (endometriomas) and/or extensi- ve adhesion formation causing marked distortion of pelvic anatomy. Disease severity is assessed by describing the surgical findings, using a classification system such as the one developed by the American Society for Reproductive Medicine. However, there is no correlation between such classifications and the severity of pain symptoms. The most frequent symptoms caused by endometriosis are severe dy- smenorrhoea, dyspareunia, chronic pelvic pain, with or without ab- normal bleeding, infertility. For a definitive diagnosis of endometriosis visual inspection of the pelvis at laparoscopy is the gold standard investigation. Treatment for symptoms presumed to be due to endometriosis in- cludes hormonal and/or surgical therapy. Because oestrogen is known to stimulate the growth of endometriosis, hormonal therapy has been de- signed to suppress oestrogen synthesis, thereby inducing atrophy of ecto- pic endometrial implants and interrupting the cycle of stimulation and bleeding. The most used drugs are: progestagens, combined oral con- traceptives, danazol, gestrinone, Gonadotropin-releasing hormone ago- nists. The goal of surgery is to excise or coagulate all visible endometrio- tic lesions. However, it’s important underline that endometriosis is a chronic disease and the recurrence rate is high. Università degli Studi di Catania Dipartimento di Scienze Microbiologiche e Scienze Ginecologiche Istituto di Patologia Ostetrica e Ginecologia © Copyright 2009, CIC Edizioni Internazionali, Roma Management dell’endometriosi: diagnosi e terapia S. BANDIERA, A. CAVALLARO, A. ALOISI, S.G. VITALE, R. MORELLO, M.G. MATARAZZO, G. GIUNTA, G. RACITI, F. RAPISARDA, A. CIANCI Giorn. It. Ost. Gin. Vol. XXXI - n. 6/7 Giugno-Luglio 2009 311 KEY WORDS: Endometriosi - CA125 - T erapia ormonale - T erapia chirurgica. Endometriosi - CA125 - Hormone therapy - Surgery. © CIC EDIZIONI INTERNAZIONALI Circa il 7-15% delle donne in età riproduttiva sono affette da questa patologia tipica dell’età feconda, in quanto l’endometrio ectopico risente della stimolazione degli ormoni ovarici. T ende a regredire in menopausa o dopo castrazione. L ’endometriosi si riscontra nel 30% dei casi di infertilità, e dal 10% al 70% dei casi di do- lore pelvico cronico (1). L ’endometrio ectopico si localizza di solito a livello del peritoneo e degli organi pelvici (ovaie, legamenti ute- rini, setto retto-vaginale, tube, vescica, retto-sigma). In questi casi si parla di endometriosi esterna pelvica. L ’en- dometriosi può anche insorgere in organi e tessuti al di fuori o lontani dalla pelvi: ombelico, vulva, cicatrici di interventi laparotomici, appendice, arti, polmoni. Si parla in tali casi di endometriosi extrapelvica. Questa condizione è più rara della precedente. Infine l’endo- metrio ectopico può essere localizzato nello spessore del miometrio, in questo caso si configura il quadro di adenomiosi o endometriosi interna (2). Patogenesi La patogenesi è ancora oggi oggetto di discussione. Si ritiene attualmente che l’endometriosi abbia un ori- gine multifattoriale: è stato ipotizzato infatti che fattori ormonali, immunologici, genetici e ambientali contri- buiscano all’insorgenza della patologia. Secondo Sampson l’endometriosi è causata da un re- flusso tubarico di sangue mestruale (mestruazione re- trograda) ed impianto dei frustoli endometriali nei vari tessuti. Questa teoria è oggi supportata da studi sulle in- terazioni molecolari tra l’endometrio ectopico e cellule peritoneali (3). La crescita delle lesioni endometriosiche viene supportata dalla presenza del VEGF-A ( fattore di crescita vascolo-endoteliale), che viene secreto dallo stesso endometrio ectopico e agisce stimolando il pro- cesso di neoangiogenesi. È stato dimostrato, infatti, che la terapia con anticorpi contro il recettore del VEGF è efficace nel ridurre il numero di lesioni endometriosiche (4, 5). Obiezione principale a tale teoria è che circa l’80% delle donne presenta mestruazioni retrogade, ma solo nel 15% dei casi si sviluppano lesioni endometriosiche. Ciò dipende dalla capacità dell’endometrio di espri- mere molecole di adesione, di solito non presenti nel- l’endometrio di donne non affette da tale patologia (in- tegrine α2β1, α3β1, α4β1, α6β1) (2). Una volta avvenuto l’impianto in sede ectopica, il danno tissutale che ne deriva innesca un processo infiammatorio, me- diato dal fattore di trascrizione NF-kB. A riprova di que- sto il TNF-alfa e l’IL1-beta, che innescano la via in- fiammatoria mediata dal NF-kB, sono stati rilevati in elevate quantità nel liquido peritoneale di donne affette da endometriosi. Inoltre è stato dimostrato che NF-kB attiva le lesioni endometriosiche, pertanto in futuro potrebbe divenire un target terapeutico (6-10). Questa teoria spiega in modo soddisfacente la loca- lizzazione pelvica della patologia. Le localizzazioni extrapelviche potrebbero essere do- vute invece a una disseminazione per via linfatica o per via ematica delle cellule endometriali, o ancora a una disseminazione chirurgica (questo spiegherebbe la lo- calizzazione nelle cicatrici laparotomiche). Un’altra teoria, infine, fa risalire la patogenesi della malattia ad una metaplasia dell’epitelio di origine celo- matica o mülleriana (2). Classificazione Sono state proposte nel tempo diverse classificazioni dell’endometriosi; oggi la più utilizzata è quella dell’A- merican Society of Reproductive Medicine che suddivide la malattia in quattro stadi (11). Ai fini della classifica- zione è assegnato un punteggio in base alla presenza, al- l’apparenza, alle dimensioni, alla profondità delle lesioni peritoneali ed ovariche; all’estensione e al tipo di lesioni (rosse, bianche – inclusi i difetti peritoneali – e nere); alla presenza, all’estensione e al tipo di aderenze a livello de- gli annessi ed al grado di obliterazione del cavo del Douglas. In base al punteggio complessivo si identificano i quattro stadi della malattia: - stadio I o endometriosi minima (punti 1-5); - stadio II o endometriosi lieve (punti 6-15); - stadio III o endometriosi moderata (punti 16-40) stadio IV o endometriosi severa o grave (punti 40) (12). Questo sistema riflette l’estensione dell’endome- triosi, ma è un punto di osservazione parziale elaborato soprattutto per meglio definire i rapporti della patolo- gia con l’infertilità. Lo stadio non è correlato infatti ai segni e ai sintomi della malattia, né ai risultati del trat- tamento e sottostima la gravità delle lesioni profonde (13). Clinica Fare diagnosi di endometriosi sulla base della sola sintomatologia può risultare difficile, in quanto le ma- nifestazioni cliniche ed il corollario sintomatologico sono molteplici, con variabilità, spesso sviante, dal co- lon irritabile alla malattia infiammatoria pelvica. Ne de- riva spesso un ritardo tra manifestazione clinica e dia- gnosi di malattia. Il sintomo cardine dell’endometriosi è il dolore, no- nostante questo non sembri essere strettamente correlato con la severità della patologia. Dismenorrea, dispareu- 312 S. Bandiera e Coll. © CIC EDIZIONI INTERNAZIONALI nia e dolore pelvico non correlato a rapporti sessuali sono i più frequenti tipi di dolore riportati da donne con endometriosi (14, 15). La combinazione di questi sintomi, associati o meno ad infertilità o massa pelvica, costituiscono quel so- spetto diagnostico che richiede necessariamente una conferma specialistica. Circa il 10-40% delle donne con endometriosi sono completamente asintomatiche o la diagnosi è spesso posta in maniera accidentale (16). L ’endometriosi è probabilmente associata ad infertilità anche in donne con stadi iniziali della patologia (stadi I-II), e comunque una relazione positiva causa-effetto esiste certamente per stadi più avanzati (stadi III-IV) (17). Sebbene riscontrato in diverse patologie gineco- logiche benigne e maligne, il sanguinamento uterino con pattern atipico è un altro sintomo riportato da gio- vani donne affette da endometriosi. Spotting pre-me- struale e meno-metrorragia sono frequentemente ri- scontrati all’anamnesi clinica. Episodi di sanguinamento rettale ed ematuria collegati al ciclo mestruale, sebbene alquanto rari (1-2% dei casi circa), sono patognomonici della presenza di endometriosi a livello intestinale e ve- scicole (18). I più comuni sintomi correlati alla presenza di foci endometriosici sono riportati nella tabella sottostante (Tab. 1). Possono essere segni indicativi di endometriosi nel corso di una visita ginecologica: riscontro di una maggior sensibilità durante l’esame pelvico bimanuale, presenza di nodularità, soprattutto lungo i ligamenti uterosacrali o nel cul-de-sac posteriore, retroversione uterina e ridotta mobilità uterina, dolore alla mobilizzazione dell’utero e masse annessiali. Nonostante quanto appena detto, non sono infrequenti casi in cui la visita ginecologica non metta in luce alcun reperto degno di nota. Diagnosi Il primo passo per fare diagnosi di endometriosi è un colloquio dettagliato attraverso cui il medico deve ri- cercare una storia di dolore mestruale, dispareunia o di dolore pelvico cronico (19). La visita ginecologica può evidenziare la presenza di cisti o noduli a carico degli or- gani genitali che andranno valutati anche con un suc- cessivo esame ecografico e, se necessario, con una TAC o Risonanza Magnetica per escludere altre malattie (20). L ’ecografia pelvica transvaginale potrà evidenziare nei casi tipici, le lesioni ovariche cistiche, a contenuto cor- puscolato denso o con depositi simil-fibrinoidi di ori- gine ematica, in numero e dimensioni variabili (21). La diagnosi può essere confermata solo dalla laparoscopia, che evidenzia i nodi endometriosici e ne permette l’e- same istologico (22). Nell’iter diagnostico dell’endo- metriosi, un ruolo particolarmente discusso rivestono in- fine il CA 19-9 ed il CA125; quest’ultimo è una proteina antigenica presente sulla superficie degli epiteli di origine celomatica e mulleriana (peritoneo, pleura, pericardio, endocervice, endometrio, endosalpinge). Esso è verosimilmente prodotto anche dalle cellule en- dometriosiche ed in parte viene riversato nel torrente cir- colatorio dove le sue concentrazioni risultano elevate. A causa della sua bassa specificità (80%), il suo dosaggio ematico, più che nella diagnosi, risulta soprattutto utile nel monitoraggio delle recidive di malattia; il suo do- saggio nel liquido cistico può facilitare inoltre la diagnosi nei casi istologicamente dubbi e consentire la diagnosi differenziale nei confronti delle cisti emorragiche del corpo luteo. Anche il dosaggio del CA 19-9 nel sangue è gravato, analogamente a quello del CA125, da una bassa specificità e pertanto è utilizzato più nel follow- up piuttosto che nella diagnosi (23, 24). Terapia Il trattamento deve essere individualizzato in base allo stadio e alla gravità dei sintomi, sulla base dell’età della paziente e del desiderio di una gravidanza. Le op- zioni includono la soppressione farmacologica della funzione ovarica per arrestare la crescita e l’attività de- gli impianti endometriali oppure la resezione chirurgica di quanto più tessuto endometriosico possibile. L ’obiettivo è quello non solo di ridurre il dolore, ma anche la sterilità spesso associata. 313 Management dell’endometriosi: diagnosi e terapia TABELLA 1 - COMUNI SINTOMI DELL ’ENDOMETRIOSI CORRELATI A FOCI D’IMPIANTO IN DIVERSE SEDI ANATOMICHE. Sintomo Sede Dismenorrea Sistema riproduttivo Dolore pelvico Dispareunia Dolore sovrapubico Disordini mestruali Spotting premestruale Infertilità Sanguinamento rettale ciclico Sistema gastrointestinale T enesmo Diarrea/costipazione ciclica Ematuria ciclica Sistema urinario Disuria ciclica Ostruzione ureterica Emottisi Sistema polmonare Dolore ciclico e sanguinamento Cicatrici chirurgiche © CIC EDIZIONI INTERNAZIONALI T erapia medica Soprattutto in caso di endometriosi minima o lieve, la terapia medica può essere effettuata con contraccet- tivi orali assunti in modo progressivo: dapprima, e per un certo tempo, si potrà impiegare un contraccettivo orale a basso dosaggio, somministrato in maniera ciclica mensile; poi si potrà aumentare il dosaggio e sommini- strare il preparato in maniera continua, da pochi mesi fino ad un anno. L ’estrogeno ha la funzione di mante- nere l’amenorrea attraverso un blocco dell’ipofisi, men- tre il progestinico stimola la decidualizzazione dello stroma endometriale con conseguente lenta e tempora- nea atrofia (25). È consigliabile quindi una pillola a clima progestinico. La dismenorrea e il dolore regrediscono dal 60 al 95% dei casi; le recidive sono del 17-18% circa e il tasso di gravidanza supera il 50%, anche se quest’ultimo suc- cesso non è molto diverso da quanto accade con un sem- plice trattamento di attesa per un anno (26). Un altro tipo di trattamento medico è quello che prevede l’avvio di una pseudomenopausa, attraverso l’utilizzo di diversi farmaci quali: danazolo (400-800 mg/die per 6 mesi) (27), gestrinone (2,5 mg 2 volte la settimana per 6 mesi) (28), analoghi del GnRH in for- mulazione depot (da somministrare per via intramu- scolare ogni 28 giorni da soli o in associazione ad estro- progestinici) oppure, infine, progestinici come medrossiprogesterone acetato. Il danazolo è un derivato del 17α-etiniltestosterone; è un antiprogestinico che sopprime la secrezione del GnRH, delle gonadotropine e degli steroidi; aumenta la clearance dell’estradiolo e del progesterone, del quale, come per gli androgeni, occupa i siti recettoriali; eser- cita, quindi, una funzione ipoestrogenica (amenorrea) ed androgenica (29). T ra gli effetti collaterali dobbiamo ri- cordare la ritenzione idrica, la riduzione del volume mammario, la comparsa di vaginiti atrofiche, dispareu- nia, vampate di calore e riduzione della libido dovuti proprio alla funzione ipoestrogenica del farmaco. L ’au- mento di peso, l’acne, la seborrea, la diminuzione del timbro della voce sono dovuti invece alla sua azione an- drogenica. È controindicato nelle epatopatie, nell’iper- tensione, nell’insufficienza cardiaca e renale, in gravi- danza (effetti androgenici fetali) (30). Le recidive dopo trattamento sono dell’ordine del 33%; le gravidanze del 46% (31). Il gestrinone è un altro antiprogestinico, derivato dal 19-nortestosterone. Ha effetti collaterali minori, ma si- mili al farmaco precedente, di tipo dose-dipendenti; tut- tavia è leggermente meno efficace del danazolo (32). I progestinici possiedono un meccanismo d’azione in parte diretto e in parte mediato. A livello locale favori- scono una trasformazione secretiva endometriale e con- temporaneamente diminuiscono la concentrazione di recettori endometriali per estrogeni e progesterone (33); inoltre stimolano la produzione di 17beta-idrossiste- roidodeidrogenasi (enzima che converte l’estradiolo in estrone, molecola meno attiva) e di sulfontrasferasi (che convertono gli estrogeni in solfati, inattivi) (34). A li- vello centrale, invece, i progestinici determinano una marcata azione antigonadotropa, inibendo i neuroni ipotalamici che sintetizzano e rilasciano GnRH con conseguente blocco della sintesi gonadica di steroidi. Grazie all’associazione dei meccanismi centrali e perife- rici viene a mancare l’azione mitogenica e proliferativa indotta dagli estrogeni e l’endometrio va incontro prima alla trasformazione secretiva, poi alla decidualizzazione, e in ultimo, all’atrofia (35). Il più utilizzato è il me- drossiprogesterone acetato che va iniziato alla dose di 30 mg/die aumentandole nel tempo in funzione della ri- sposta clinica (dolore e sanguinamento) (36). Gli effetti collaterali più comuni sono: perdite ematiche, nausea, cambiamenti di umore, cefalea, tensione al seno, sec- chezza vaginale, acne, ritenzione idrica, aumento di peso (37). Negli ultimi anni è stato introdotto in commercio un dispositivo intrauterino liberante levonorgestrel (IUD- LNG) alla dose di 20 mcg/die, dotato di un profondo effetto atrofizzante ed inattivante a livello dell’endome- trio. Le potenzialità terapeutiche di questo dispositivo intrauterino nell’ambito del trattamento dell’endome- triosi hanno suscitato un immediato interesse (38). Fedele et al. hanno utilizzato lo IUD-LNG nella cura dell’endometriosi del setto retto-vaginale ottenendo una significativa riduzione della dismenorrea, del dolore pelvico, della dispareunia profonda nonché delle di- mensioni degli impianti endometriosici (39). La terapia locale con lo IUD-LNG appare promet- tente nelle donne che lamentano dolore pelvico associato ad endometriosi e che non desiderano una gravidanza, potendo vantare ridotti effetti collaterali, anche in rela- zione all’assenza del primo passaggio epatico successivo ad assunzione orale del farmaco. Gli effetti collaterali sono fondamentalmente legati al levonorgestrel e sono riassumibili in aumento ponderale, acne, seborrea, ma- stodinia e gonfiore addominale (40). I farmaci più utilizzati nell’induzione di una pseu- domenopausa sono comunque gli agonisti del GnRH (leuprolide, buserelin, triptorelin, ecc.) che, legandosi ai recettori ipofisari, per i quali possiedono un’elevata af- finità, vengono metabolizzati molto lentamente. Come conseguenza della stimolazione continua, non fisiologica dei recettori del lobo anteriore dell’ipofisi, gli agonisti del GnRH determinano una transitoria liberazione di gonadotropine FSH-LH e, per persistenza dello sti- molo, una desensibilizzazione dei recettori ipofisari (down-regulation) che conduce al blocco di produzione delle gonadotropine stesse (41). Si arresta così anche la produzione di ormoni sessuali (castrazione chimica fun- 314 S. Bandiera e Coll. © CIC EDIZIONI INTERNAZIONALI zionale). Poiché il trattamento potrebbe essere più lungo (oltre i 6 mesi) che con altri farmaci, a causa degli effetti negativi sulla densità ossea (rischio di osteoporosi severa con livelli di estradiolo < 30-40 pg/ml) (42), è stato pro- posto di associare una terapia estro-progestinica a base di etinilestradiolo e gestodene o desogestrel o tibolone (add-back therapy) (43). In questo modo vengono con- trollati le perdite ossee, il dolore pelvico e le vampate di calore. Gli stessi risultati si avrebbero con la sommini- strazione bifasica di analogo, dapprima a dose piena e poi dimezzata (draw-back therapy) (44). Il ricorso alle terapie ormonali nell’endometriosi soddisfa quindi la necessità di agire sull’ambiente en- docrino nel tentativo di renderlo ostile alla manifesta- zione ed alla progressione della malattia. Il trattamento medico purtroppo è un intervento puramente sinto- matico e non curativo e alla sua sospensione la malattia di regola riprende il suo decorso (45). Non esistono in- fatti ad oggi farmaci in grado di modificare la storia na- turale della malattia intervenendo direttamente sull’e- ziologia dell’endometriosi. Contro il dolore pelvico, inoltre, possono essere utilmente impiegati anche i far- maci anti-infiammatori non steroidei (FANS). T erapia chirurgica Come trattamento chirurgico è indicata la laparo- scopia operativa per endometriosi lieve o moderata, op- pure la laparotomia in caso di endometriosi severa (46). Negli ultimi anni la via laparoscopica ha avuto il so- pravvento perché permette di essere molto più precisi nell’asportazione di tutti i focolai di endometriosi pre- senti nella cavità addominale e più rispettosi e conser- vativi riguardo la funzionalità degli organi riproduttivi (47). È controverso l’impiego della laparoscopia nell’en- dometriosi minima o lieve; in questi casi, infatti, è pro- babile che l’intervento possa arrestare la progressione della malattia, che è maggiore in caso di trattamento me- dico, e che determini un grado di fertilità più elevato ri- spetto alla condotta di attesa, almeno nei 6-12 mesi suc- cessivi al trattamento (48). I casi moderati e gravi sono trattati al meglio con l’a- sportazione o l’escissione di quanti più impianti possi- bile preservando il potenziale riproduttivo. Le indica- zioni alla terapia chirurgica sono rappresentate dalla presenza di endometriomi, di aderenze pelviche signifi- cative, di un’ostruzione tubarica e di dolore pelvico in- validante e resistente alla terapia medica. La scelta della sorgente di energia per l’approccio laparoscopico del- l’endometriosi pelvica dipende principalmente dall’e- sperienza e preferenza dell’operatore. È possibile utiliz- zare un’elettrocoagulazione bipolare delle lesioni ovariche o peritoneali o la loro vaporizzazione o aspor- tazione con un laser a CO 2, KTP-532 (potassium terium phosfate-532), ad argon o al neodimio:ittrio-alluminio- garnet. Questi differiscono per profondità di penetra- zione, sistema di emissione dell’energia, capacità di coa- gulazione e taglio. Il trattamento sarà diretto contro gli impianti peri- toneali, le aderenze, i piccoli (3cm) en- dometriomi: in questi ultimi è opportuno rimuovere, e non coagulare come nei piccoli, la capsula di rivesti- mento, anche perché è sufficiente un decimo di ovaio per garantirne la funzionalità (49). La percentuale di mi- glioramento del dolore è del 75-80% e le percentuali di gravidanza circa del 69%, inversamente proporzionali alla gravità dell’endometriosi (50). Se l’asportazione delle lesioni è incompleta, una terapia soppressiva ag- giuntiva con contraccettivi orali o con gli agonisti del GnRH può migliorare la percentuale di fertilità, ri- durre il dolore, o comunque dilazionare la sua ricom- parsa per più di 12 mesi, se i farmaci vengono sommi- nistrati per una finestra temporale di almeno 6 mesi (51). L ’intervento laparotomico è riservato ai casi severi o ai casi in cui non sia necessario conservare la fertilità (52). Il trattamento, perciò, può essere conservativo o de- molitivo: nel primo caso, se l’obiettivo è la correzione del dolore, risultati positivi vengono raggiunti in circa l’80% delle pazienti (53), se invece è il recupero della fertilità, si osserva un tasso di gravidanze dell’ordine del 39% (54). In caso di trattamento demolitivo viene praticata l’annessectomia bilaterale con o senza isterectomia. Questa dovrebbe essere riservata alle pazienti con dolore pelvico intrattabile che non vogliono più avere gravi- danze. Dopo l’asportazione dell’utero e delle ovaie, la te- rapia estrogenica sostitutiva può essere cominciata già nel post-operatorio (55). Recidive Non è chiaro se i tassi di fertilità siano migliorati dal trattamento dell’endometriosi lieve o minima. La tera- pia medica o quella chirurgica conservativa in realtà non curano l’endometriosi, in quanto questa recidiva nella maggior parte delle pazienti, una volta interrotto il trat- tamento. Il motivo principale, per cui si considera la chirur- gia il gold standarddel trattamento, è che il trattamento chirurgico isolato è seguito da un minor tasso di recidiva di malattia, che è stimato a 5 anni di circa il 19% (56). Quest’incidenza è di gran lunga inferiore di quella ot- tenuta invece con l’impiego del solo trattamento far- macologico, che risulta essere, secondo uno studio di controllo a 5 anni del 53,4% (57). Il tasso cumulativo 315 Management dell’endometriosi: diagnosi e terapia © CIC EDIZIONI INTERNAZIONALI di recidiva dopo trattamento combinato medico-chi- rurgico è del 15-20% (58, 59). Solo la completa ablazione della funzione ovarica previene la recidiva dell’endometriosi. La diagnosi di recidiva è basata sulla ripresa della sin- tomatologia algica, sull’evidenza ecografica, sull’innal- zamento del CA125, il cui valore predittivo è tipico del III e IV stadio (60) e, infine, sul ricorso alla laparosco- pia diagnostica. Le recidive possono essere trattate sia chirurgica- mente che farmacologicamente. Nelle pazienti più giovani bisogna in ogni caso cercare di preservare la funzione ovarica, anche se sono state riscontrate reci- dive. 316 S. Bandiera e Coll. 1. VARMA R, ROLLASON T , GUPTA JK, MAHER ER. En- dometriosis and the neoplastic process. Reproduction. 2004 Mar;127(3):293-304. 2. PESCETTO G, DE CECCO L, PECORARI D, RAGNI N. Ginecologia e Ostetricia: Endometriosi. 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