{"paper_id":"157bbcd0-0614-4bbc-890b-ecd2b71444ba","body_text":"Premessa\nL ’endometriosi è una patologia caratterizzata dalla\npresenza di tessuto endometriale (stroma e ghiandole) al\ndi fuori della sua normale localizzazione uterina.\nRIASSUNTO: Management dell’endometriosi: diagnosi e terapia.\nS. BANDIERA, A. CAVALLARO, A. ALOISI, S.G. VITALE, R. MORELLO,\nM.G. MATARAZZO, G. GIUNTA, G. RACITI, F . RAPISARDA, A. CIANCI\nL ’endometriosi è definita come la presenza di tessuto endometriale al\ndi fuori della sua normale localizzazione uterina, che induce una rea-\nzione cronica infiammatoria. T ale condizione è più frequentemente ri-\nscontrata in età riproduttiva. L ’endometrio ectopico si localizza di solito\na livello degli organi pelvici e del peritoneo, anche se occasionalmente\npossono essere interessati altri distretti corporei come i polmoni. L ’esten-\nsione delle lesioni varia dalla presenza di poche e piccole lesioni, alla pre-\nsenza di grandi cisti endometriosiche (endometriomi) e/o la formazione\ndi tenaci aderenze che possono distorcere l’anatomia della pelvi. \nLa patologia è classificata in base alla descrizione delle lesioni ri-\nscontrate in chirurgia utilizzando il sistema di classificazione svilup-\npato dall’ American Society for Reproductive Medicine. Lo stadio non\nè tuttavia correlato alla severità dei sintomi algici.\nI più frequenti sintomi dell’endometriosi sono severa dismenorrea,\ndispareunia, dolore pelvico cronico con o senza sanguinamenti ano-\nmali, infertilità.\nL ’ispezione della pelvi in laparoscopia è considerata il gold stan-\ndard per una diagnosi definitiva. Il trattamento empirico dei sintomi\nascrivibili all’endometriosi include la terapia medica e/o chirurgica.\nPoiché è noto che gli estrogeni stimolano lo sviluppo dell’endome-\ntriosi, la terapia ormonale è stata strutturata proprio per sopprimere la\nsintesi di tali ormoni, inducendo così l’atrofia degli impianti endome-\ntriali ectopici ed interrompendo la ciclica stimolazione e il sanguina-\nmento. I farmaci più utilizzati sono: progestinici, contraccettivi orali,\ndanazolo, gestrinone, GnRH agonisti.\nL ’obiettivo della chirurgia, invece, è quello di rimuovere o coagu-\nlare tutte le lesioni endometriosiche macroscopicamente visibili.\nÈ comunque importante sottolineare che l’endometriosi è una ma-\nlattia cronica con un alto tasso di recidiva.\nS\nUMMARY: Endometriosis management: diagnosis and therapy. \nS. BANDIERA, A. CAVALLARO, A. ALOISI, S.G. VITALE, R. MORELLO,\nM.G. MATARAZZO, G. GIUNTA, G. RACITI, F . RAPISARDA, A. CIANCI\nEndometriosis, the presence of endometrial-like tissue outside the\nuterus, typical  of women in reproductive age, induces a chronic, in-\nflammatory reaction.  \nThe most commonly affected sites are the pelvic organs and perito-\nneum, although other parts of the body such as the lungs are occasio-\nnaly affected. The extent of the disease varies from a few, small lesions\nto large, ovarian endometriotic cysts (endometriomas) and/or extensi-\nve adhesion formation causing marked distortion of pelvic anatomy.\nDisease severity is assessed by describing the surgical findings, using a\nclassification system such as the one developed by the American Society\nfor Reproductive Medicine. However, there is no correlation between\nsuch classifications and the severity of pain symptoms.\nThe most frequent symptoms caused by endometriosis are severe dy-\nsmenorrhoea, dyspareunia, chronic pelvic pain, with or without ab-\nnormal bleeding, infertility.\nFor a definitive diagnosis of endometriosis visual inspection of the\npelvis at laparoscopy is the gold standard investigation.\nTreatment for symptoms presumed to be due to endometriosis in-\ncludes hormonal and/or surgical therapy. Because oestrogen is known to\nstimulate the growth of endometriosis, hormonal therapy has been de-\nsigned to suppress oestrogen synthesis, thereby inducing atrophy of ecto-\npic endometrial implants and interrupting the cycle of stimulation and\nbleeding. The most used drugs are: progestagens, combined oral con-\ntraceptives, danazol, gestrinone, Gonadotropin-releasing hormone ago-\nnists.\nThe goal of surgery is to excise or coagulate all visible endometrio-\ntic lesions. However, it’s important underline that endometriosis is a\nchronic disease and the recurrence rate is high.\nUniversità degli Studi di Catania\nDipartimento di Scienze Microbiologiche e Scienze Ginecologiche \nIstituto di Patologia Ostetrica e Ginecologia\n© Copyright 2009, CIC  Edizioni Internazionali, Roma\nManagement dell’endometriosi: diagnosi e terapia\nS. BANDIERA, A. CAVALLARO, A. ALOISI, S.G. VITALE, R. MORELLO, \nM.G. MATARAZZO, G. GIUNTA, G. RACITI, F. RAPISARDA, A. CIANCI\nGiorn. It. Ost. Gin. Vol. XXXI - n. 6/7\nGiugno-Luglio 2009\n311\nKEY WORDS: Endometriosi - CA125 - T erapia ormonale - T erapia chirurgica.\nEndometriosi - CA125 - Hormone therapy - Surgery.\n© CIC EDIZIONI INTERNAZIONALI\n\nCirca il 7-15% delle donne in età riproduttiva sono\naffette da questa patologia tipica dell’età feconda, in\nquanto l’endometrio ectopico risente della stimolazione\ndegli ormoni ovarici. T ende a regredire in menopausa o\ndopo castrazione. L ’endometriosi si riscontra nel 30%\ndei casi di infertilità, e dal 10% al 70% dei casi di do-\nlore pelvico cronico (1).\nL ’endometrio ectopico si localizza di solito a livello\ndel peritoneo e degli organi pelvici (ovaie, legamenti ute-\nrini, setto retto-vaginale, tube, vescica, retto-sigma). In\nquesti casi si parla di endometriosi esterna pelvica. L ’en-\ndometriosi può anche insorgere in organi e tessuti al di\nfuori o lontani dalla pelvi: ombelico, vulva, cicatrici di\ninterventi laparotomici, appendice, arti, polmoni. Si\nparla in tali casi di endometriosi extrapelvica. Questa\ncondizione è più rara della precedente. Infine l’endo-\nmetrio ectopico può essere localizzato nello spessore\ndel miometrio, in questo caso si configura il quadro di\nadenomiosi o endometriosi interna (2).\nPatogenesi\nLa patogenesi è ancora oggi oggetto di discussione.\nSi ritiene attualmente che l’endometriosi abbia un ori-\ngine multifattoriale: è stato ipotizzato infatti che fattori\normonali, immunologici, genetici e ambientali contri-\nbuiscano all’insorgenza della patologia. \nSecondo Sampson l’endometriosi è causata da un re-\nflusso tubarico di sangue mestruale (mestruazione re-\ntrograda) ed impianto dei frustoli endometriali nei vari\ntessuti. Questa teoria è oggi supportata da studi sulle in-\nterazioni molecolari tra l’endometrio ectopico e cellule\nperitoneali (3). La crescita delle lesioni endometriosiche\nviene supportata dalla presenza del VEGF-A ( fattore di\ncrescita vascolo-endoteliale), che viene secreto dallo\nstesso endometrio ectopico e agisce stimolando il pro-\ncesso di neoangiogenesi. È stato dimostrato, infatti, che\nla terapia con anticorpi contro il recettore del VEGF è\nefficace nel ridurre il numero di lesioni endometriosiche\n(4, 5).\nObiezione principale a tale teoria è che circa l’80%\ndelle donne presenta mestruazioni retrogade, ma solo nel\n15% dei casi si sviluppano lesioni endometriosiche.\nCiò dipende dalla capacità dell’endometrio di espri-\nmere molecole di adesione, di solito non presenti nel-\nl’endometrio di donne non affette da tale patologia (in-\ntegrine α2β1, α3β1, α4β1, α6β1) (2). Una volta\navvenuto l’impianto in sede ectopica, il danno tissutale\nche ne deriva innesca un processo infiammatorio, me-\ndiato dal fattore di trascrizione NF-kB. A riprova di que-\nsto il TNF-alfa e l’IL1-beta, che innescano la via in-\nfiammatoria mediata dal NF-kB, sono stati rilevati in\nelevate quantità nel liquido peritoneale di donne affette\nda endometriosi. Inoltre è stato dimostrato che NF-kB\nattiva le lesioni endometriosiche, pertanto in futuro\npotrebbe divenire un target terapeutico (6-10).\nQuesta teoria spiega in modo soddisfacente la loca-\nlizzazione pelvica della patologia. \nLe localizzazioni extrapelviche potrebbero essere do-\nvute invece a una disseminazione per via linfatica o per\nvia ematica delle cellule endometriali, o ancora a una\ndisseminazione chirurgica (questo spiegherebbe la lo-\ncalizzazione nelle cicatrici laparotomiche). \nUn’altra teoria, infine, fa risalire la patogenesi della\nmalattia ad una metaplasia dell’epitelio di origine celo-\nmatica o mülleriana (2).\nClassificazione\nSono state proposte nel tempo diverse classificazioni\ndell’endometriosi; oggi la più utilizzata è quella dell’A-\nmerican Society of Reproductive Medicine che suddivide\nla malattia in quattro stadi (11). Ai fini della classifica-\nzione è assegnato un punteggio in base alla presenza, al-\nl’apparenza, alle dimensioni, alla profondità delle lesioni\nperitoneali ed ovariche; all’estensione e al tipo di lesioni\n(rosse, bianche – inclusi i difetti peritoneali – e nere); alla\npresenza, all’estensione e al tipo di aderenze a livello de-\ngli annessi ed al grado di obliterazione del cavo del\nDouglas. \nIn base al punteggio complessivo si identificano i\nquattro stadi della malattia: \n- stadio I o endometriosi minima (punti 1-5); \n- stadio II o endometriosi lieve (punti 6-15); \n- stadio III o endometriosi moderata (punti 16-40)\nstadio IV o endometriosi severa o grave (punti 40)\n(12). \nQuesto sistema riflette l’estensione dell’endome-\ntriosi, ma è un punto di osservazione parziale elaborato\nsoprattutto per meglio definire i rapporti della patolo-\ngia con l’infertilità. Lo stadio non è correlato infatti ai\nsegni e ai sintomi della malattia, né ai risultati del trat-\ntamento e sottostima la gravità delle lesioni profonde\n(13).\nClinica\nFare diagnosi di endometriosi sulla base della sola\nsintomatologia può risultare difficile, in quanto le ma-\nnifestazioni cliniche ed il corollario sintomatologico\nsono molteplici, con variabilità, spesso sviante, dal co-\nlon irritabile alla malattia infiammatoria pelvica. Ne de-\nriva spesso un ritardo tra manifestazione clinica e dia-\ngnosi di malattia.\nIl sintomo cardine dell’endometriosi è il dolore, no-\nnostante questo non sembri essere strettamente correlato\ncon la severità della patologia. Dismenorrea, dispareu-\n312\nS. Bandiera e Coll.\n© CIC EDIZIONI INTERNAZIONALI\n\nnia e dolore pelvico non correlato a rapporti sessuali\nsono i più frequenti tipi di dolore riportati da donne con\nendometriosi (14, 15).\nLa combinazione di questi sintomi, associati o meno\nad infertilità o massa pelvica, costituiscono quel so-\nspetto diagnostico che richiede necessariamente una\nconferma specialistica. Circa il 10-40% delle donne\ncon endometriosi sono completamente asintomatiche o\nla diagnosi è spesso posta in maniera accidentale (16).\nL ’endometriosi è probabilmente associata ad infertilità\nanche in donne con stadi iniziali della patologia (stadi\nI-II), e comunque una relazione positiva causa-effetto\nesiste certamente per stadi più avanzati (stadi III-IV)\n(17). Sebbene riscontrato in diverse patologie gineco-\nlogiche benigne e maligne, il sanguinamento uterino\ncon pattern atipico è un altro sintomo riportato da gio-\nvani donne affette da endometriosi. Spotting pre-me-\nstruale e meno-metrorragia sono frequentemente ri-\nscontrati all’anamnesi clinica. Episodi di sanguinamento\nrettale ed ematuria collegati al ciclo mestruale, sebbene\nalquanto rari (1-2% dei casi circa), sono patognomonici\ndella presenza di endometriosi a livello intestinale e ve-\nscicole (18).\nI più comuni sintomi correlati alla presenza di foci\nendometriosici sono riportati nella tabella sottostante\n(Tab. 1).\nPossono essere segni indicativi di endometriosi nel\ncorso di una visita ginecologica: riscontro di una maggior\nsensibilità durante l’esame pelvico bimanuale, presenza\ndi nodularità, soprattutto lungo i ligamenti uterosacrali\no nel cul-de-sac posteriore, retroversione uterina e ridotta\nmobilità uterina, dolore alla mobilizzazione dell’utero e\nmasse annessiali. Nonostante quanto appena detto, non\nsono infrequenti casi in cui la visita ginecologica non\nmetta in luce alcun reperto degno di nota.\nDiagnosi\nIl primo passo per fare diagnosi di endometriosi è un\ncolloquio dettagliato attraverso cui il medico deve ri-\ncercare una storia di dolore mestruale, dispareunia o di\ndolore pelvico cronico (19). La visita ginecologica può\nevidenziare la presenza di cisti o noduli a carico degli or-\ngani genitali che andranno valutati anche con un suc-\ncessivo esame ecografico e, se necessario, con una TAC\no Risonanza Magnetica per escludere altre malattie (20).\nL ’ecografia pelvica transvaginale potrà evidenziare nei\ncasi tipici, le lesioni ovariche cistiche, a contenuto cor-\npuscolato denso o con depositi simil-fibrinoidi di ori-\ngine ematica, in numero e dimensioni variabili (21). La\ndiagnosi può essere confermata solo dalla laparoscopia,\nche evidenzia i nodi endometriosici e ne permette l’e-\nsame istologico (22). Nell’iter diagnostico dell’endo-\nmetriosi, un ruolo particolarmente discusso rivestono in-\nfine il CA 19-9 ed il CA125; quest’ultimo è una\nproteina antigenica presente sulla superficie degli epiteli\ndi origine celomatica e mulleriana (peritoneo, pleura,\npericardio, endocervice, endometrio, endosalpinge).\nEsso è verosimilmente prodotto anche dalle cellule en-\ndometriosiche ed in parte viene riversato nel torrente cir-\ncolatorio dove le sue concentrazioni risultano elevate. A\ncausa della sua bassa specificità (80%), il suo dosaggio\nematico, più che nella diagnosi, risulta soprattutto utile\nnel monitoraggio delle recidive di malattia; il suo do-\nsaggio nel liquido cistico può facilitare inoltre la diagnosi\nnei casi istologicamente dubbi e consentire la diagnosi\ndifferenziale nei confronti delle cisti emorragiche del\ncorpo luteo. Anche il dosaggio del CA 19-9 nel sangue\nè gravato, analogamente a quello del CA125, da una\nbassa specificità e pertanto è utilizzato più nel follow-\nup piuttosto che nella diagnosi (23, 24).\nTerapia\nIl trattamento deve essere individualizzato in base\nallo stadio e alla gravità dei sintomi, sulla base dell’età\ndella paziente e del desiderio di una gravidanza. Le op-\nzioni includono la soppressione farmacologica della\nfunzione ovarica per arrestare la crescita e l’attività de-\ngli impianti endometriali oppure la resezione chirurgica\ndi quanto più tessuto endometriosico possibile.\nL ’obiettivo è quello non solo di ridurre il dolore, ma\nanche la sterilità spesso associata.\n313\nManagement dell’endometriosi: diagnosi e terapia\nTABELLA 1 - COMUNI SINTOMI DELL ’ENDOMETRIOSI\nCORRELATI A FOCI D’IMPIANTO IN DIVERSE SEDI\nANATOMICHE.\nSintomo Sede\nDismenorrea Sistema riproduttivo\nDolore pelvico\nDispareunia\nDolore sovrapubico\nDisordini mestruali\nSpotting premestruale\nInfertilità\nSanguinamento rettale ciclico Sistema gastrointestinale\nT enesmo\nDiarrea/costipazione ciclica\nEmaturia ciclica Sistema urinario\nDisuria ciclica\nOstruzione ureterica\nEmottisi Sistema polmonare\nDolore ciclico e sanguinamento Cicatrici chirurgiche\n© CIC EDIZIONI INTERNAZIONALI\n\nT erapia medica\nSoprattutto in caso di endometriosi minima o lieve,\nla terapia medica può essere effettuata con contraccet-\ntivi orali assunti in modo progressivo: dapprima, e per\nun certo tempo, si potrà impiegare un contraccettivo\norale a basso dosaggio, somministrato in maniera ciclica\nmensile; poi si potrà aumentare il dosaggio e sommini-\nstrare il preparato in maniera continua, da pochi mesi\nfino ad un anno. L ’estrogeno ha la funzione di mante-\nnere l’amenorrea attraverso un blocco dell’ipofisi, men-\ntre il progestinico stimola la decidualizzazione dello\nstroma endometriale con conseguente lenta e tempora-\nnea atrofia (25). È consigliabile quindi una pillola a\nclima progestinico.\nLa dismenorrea e il dolore regrediscono dal 60 al\n95% dei casi; le recidive sono del 17-18% circa e il tasso\ndi gravidanza supera il 50%, anche se quest’ultimo suc-\ncesso non è molto diverso da quanto accade con un sem-\nplice trattamento di attesa per un anno (26).\nUn altro tipo di trattamento medico è quello che\nprevede l’avvio di una pseudomenopausa, attraverso\nl’utilizzo di diversi farmaci quali: danazolo (400-800\nmg/die per 6 mesi) (27), gestrinone (2,5 mg 2 volte la\nsettimana per 6 mesi) (28), analoghi del GnRH in for-\nmulazione depot (da somministrare per via intramu-\nscolare ogni 28 giorni da soli o in associazione ad estro-\nprogestinici) oppure, infine, progestinici come\nmedrossiprogesterone acetato.\nIl danazolo è un derivato del 17α-etiniltestosterone;\nè un antiprogestinico che sopprime la secrezione del\nGnRH, delle gonadotropine e degli steroidi; aumenta la\nclearance dell’estradiolo e del progesterone, del quale,\ncome per gli androgeni, occupa i siti recettoriali; eser-\ncita, quindi, una funzione ipoestrogenica (amenorrea) ed\nandrogenica (29). T ra gli effetti collaterali dobbiamo ri-\ncordare la ritenzione idrica, la riduzione del volume\nmammario, la comparsa di vaginiti atrofiche, dispareu-\nnia, vampate di calore e riduzione della libido dovuti\nproprio alla funzione ipoestrogenica del farmaco. L ’au-\nmento di peso, l’acne, la seborrea, la diminuzione del\ntimbro della voce sono dovuti invece alla sua azione an-\ndrogenica. È controindicato nelle epatopatie, nell’iper-\ntensione, nell’insufficienza cardiaca e renale, in gravi-\ndanza (effetti androgenici fetali) (30). Le recidive dopo\ntrattamento sono dell’ordine del 33%; le gravidanze\ndel 46% (31).\nIl gestrinone è un altro antiprogestinico, derivato dal\n19-nortestosterone. Ha effetti collaterali minori, ma si-\nmili al farmaco precedente, di tipo dose-dipendenti; tut-\ntavia è leggermente meno efficace del danazolo (32).\nI progestinici possiedono un meccanismo d’azione in\nparte diretto e in parte mediato. A livello locale favori-\nscono una trasformazione secretiva endometriale e con-\ntemporaneamente diminuiscono la concentrazione di\nrecettori endometriali per estrogeni e progesterone (33);\ninoltre stimolano la produzione di 17beta-idrossiste-\nroidodeidrogenasi (enzima che converte l’estradiolo in\nestrone, molecola meno attiva) e di sulfontrasferasi (che\nconvertono gli estrogeni in solfati, inattivi) (34). A li-\nvello centrale, invece, i progestinici determinano una\nmarcata azione antigonadotropa, inibendo i neuroni\nipotalamici che sintetizzano e rilasciano GnRH con\nconseguente blocco della sintesi gonadica di steroidi.\nGrazie all’associazione dei meccanismi centrali e perife-\nrici viene a mancare l’azione mitogenica e proliferativa\nindotta dagli estrogeni e l’endometrio va incontro prima\nalla trasformazione secretiva, poi alla decidualizzazione,\ne in ultimo, all’atrofia (35). Il più utilizzato è il me-\ndrossiprogesterone acetato che va iniziato alla dose di 30\nmg/die aumentandole nel tempo in funzione della ri-\nsposta clinica (dolore e sanguinamento) (36). Gli effetti\ncollaterali più comuni sono: perdite ematiche, nausea,\ncambiamenti di umore, cefalea, tensione al seno, sec-\nchezza vaginale, acne, ritenzione idrica, aumento di\npeso (37).\nNegli ultimi anni è stato introdotto in commercio un\ndispositivo intrauterino liberante levonorgestrel (IUD-\nLNG) alla dose di 20 mcg/die, dotato di un profondo\neffetto atrofizzante ed inattivante a livello dell’endome-\ntrio. Le potenzialità terapeutiche di questo dispositivo\nintrauterino nell’ambito del trattamento dell’endome-\ntriosi hanno suscitato un immediato interesse (38).\nFedele et al. hanno utilizzato lo IUD-LNG nella cura\ndell’endometriosi del setto retto-vaginale ottenendo una\nsignificativa riduzione della dismenorrea, del dolore\npelvico, della dispareunia profonda nonché delle di-\nmensioni degli impianti endometriosici (39).\nLa terapia locale con lo IUD-LNG appare promet-\ntente nelle donne che lamentano dolore pelvico associato\nad endometriosi e che non desiderano una gravidanza,\npotendo vantare ridotti effetti collaterali, anche in rela-\nzione all’assenza del primo passaggio epatico successivo\nad assunzione orale del farmaco. Gli effetti collaterali\nsono fondamentalmente legati al levonorgestrel e sono\nriassumibili in aumento ponderale, acne, seborrea, ma-\nstodinia e gonfiore addominale (40).\nI farmaci più utilizzati nell’induzione di una pseu-\ndomenopausa sono comunque gli agonisti del GnRH\n(leuprolide, buserelin, triptorelin, ecc.) che, legandosi ai\nrecettori ipofisari, per i quali possiedono un’elevata af-\nfinità, vengono metabolizzati molto lentamente. Come\nconseguenza della stimolazione continua, non fisiologica\ndei recettori del lobo anteriore dell’ipofisi, gli agonisti\ndel GnRH determinano una transitoria liberazione di\ngonadotropine FSH-LH e, per persistenza dello sti-\nmolo, una desensibilizzazione dei recettori ipofisari\n(down-regulation) che conduce al blocco di produzione\ndelle gonadotropine stesse (41). Si arresta così anche la\nproduzione di ormoni sessuali (castrazione chimica fun-\n314\nS. Bandiera e Coll.\n© CIC EDIZIONI INTERNAZIONALI\n\nzionale). Poiché il trattamento potrebbe essere più lungo\n(oltre i 6 mesi) che con altri farmaci, a causa degli effetti\nnegativi sulla densità ossea (rischio di osteoporosi severa\ncon livelli di estradiolo < 30-40 pg/ml) (42), è stato pro-\nposto di associare una terapia estro-progestinica a base\ndi etinilestradiolo e gestodene o desogestrel o tibolone\n(add-back therapy) (43). In questo modo vengono con-\ntrollati le perdite ossee, il dolore pelvico e le vampate di\ncalore. Gli stessi risultati si avrebbero con la sommini-\nstrazione bifasica di analogo, dapprima a dose piena e\npoi dimezzata (draw-back therapy) (44).\nIl ricorso alle terapie ormonali nell’endometriosi\nsoddisfa quindi la necessità di agire sull’ambiente en-\ndocrino nel tentativo di renderlo ostile alla manifesta-\nzione ed alla progressione della malattia. Il trattamento\nmedico purtroppo è un intervento puramente sinto-\nmatico e non curativo e alla sua sospensione la malattia\ndi regola riprende il suo decorso (45). Non esistono in-\nfatti ad oggi farmaci in grado di modificare la storia na-\nturale della malattia intervenendo direttamente sull’e-\nziologia dell’endometriosi. Contro il dolore pelvico,\ninoltre, possono essere utilmente impiegati anche i far-\nmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS).\nT erapia chirurgica\nCome trattamento chirurgico è indicata la laparo-\nscopia operativa per endometriosi lieve o moderata, op-\npure la laparotomia in caso di endometriosi severa (46).\nNegli ultimi anni la via laparoscopica ha avuto il so-\npravvento perché permette di essere molto più precisi\nnell’asportazione di tutti i focolai di endometriosi pre-\nsenti nella cavità addominale e più rispettosi e conser-\nvativi riguardo la funzionalità degli organi riproduttivi\n(47).\nÈ controverso l’impiego della laparoscopia nell’en-\ndometriosi minima o lieve; in questi casi, infatti, è pro-\nbabile che l’intervento possa arrestare la progressione\ndella malattia, che è maggiore in caso di trattamento me-\ndico, e che determini un grado di fertilità più elevato ri-\nspetto alla condotta di attesa, almeno nei 6-12 mesi suc-\ncessivi al trattamento (48).\nI casi moderati e gravi sono trattati al meglio con l’a-\nsportazione o l’escissione di quanti più impianti possi-\nbile preservando il potenziale riproduttivo. Le indica-\nzioni alla terapia chirurgica sono rappresentate dalla\npresenza di endometriomi, di aderenze pelviche signifi-\ncative, di un’ostruzione tubarica e di dolore pelvico in-\nvalidante e resistente alla terapia medica. La scelta della\nsorgente di energia per l’approccio laparoscopico del-\nl’endometriosi pelvica dipende principalmente dall’e-\nsperienza e preferenza dell’operatore. È possibile utiliz-\nzare un’elettrocoagulazione bipolare delle lesioni\novariche o peritoneali o la loro vaporizzazione o aspor-\ntazione con un laser a CO\n2, KTP-532 (potassium terium\nphosfate-532), ad argon o al neodimio:ittrio-alluminio-\ngarnet. Questi differiscono per profondità di penetra-\nzione, sistema di emissione dell’energia, capacità di coa-\ngulazione e taglio.\nIl trattamento sarà diretto contro gli impianti peri-\ntoneali, le aderenze, i piccoli (<3cm) e grandi (>3cm) en-\ndometriomi: in questi ultimi è opportuno rimuovere, e\nnon coagulare come nei piccoli, la capsula di rivesti-\nmento, anche perché è sufficiente un decimo di ovaio\nper garantirne la funzionalità (49). La percentuale di mi-\nglioramento del dolore è del 75-80% e le percentuali di\ngravidanza circa del 69%, inversamente proporzionali\nalla gravità dell’endometriosi (50). Se l’asportazione\ndelle lesioni è incompleta, una terapia soppressiva ag-\ngiuntiva con contraccettivi orali o con gli agonisti del\nGnRH può migliorare la percentuale di fertilità, ri-\ndurre il dolore, o comunque dilazionare la sua ricom-\nparsa per più di 12 mesi, se i farmaci vengono sommi-\nnistrati per una finestra temporale di almeno 6 mesi\n(51).\nL ’intervento laparotomico è riservato ai casi severi o\nai casi in cui non sia necessario conservare la fertilità\n(52).\nIl trattamento, perciò, può essere conservativo o de-\nmolitivo: nel primo caso, se l’obiettivo è la correzione del\ndolore, risultati positivi vengono raggiunti in circa l’80%\ndelle pazienti (53), se invece è il recupero della fertilità,\nsi osserva un tasso di gravidanze dell’ordine del 39%\n(54). \nIn caso di trattamento demolitivo viene praticata\nl’annessectomia bilaterale con o senza isterectomia.\nQuesta dovrebbe essere riservata alle pazienti con dolore\npelvico intrattabile che non vogliono più avere gravi-\ndanze. Dopo l’asportazione dell’utero e delle ovaie, la te-\nrapia estrogenica sostitutiva può essere cominciata già\nnel post-operatorio (55).\nRecidive\nNon è chiaro se i tassi di fertilità siano migliorati dal\ntrattamento dell’endometriosi lieve o minima. La tera-\npia medica o quella chirurgica conservativa in realtà non\ncurano l’endometriosi, in quanto questa recidiva nella\nmaggior parte delle pazienti, una volta interrotto il trat-\ntamento. \nIl motivo principale, per cui si considera la chirur-\ngia il gold standarddel trattamento, è che il trattamento\nchirurgico isolato è seguito da un minor tasso di recidiva\ndi malattia, che è stimato a 5 anni di circa il 19% (56).\nQuest’incidenza è di gran lunga inferiore di quella ot-\ntenuta invece con l’impiego del solo trattamento far-\nmacologico, che risulta essere, secondo uno studio di\ncontrollo a 5 anni del 53,4% (57). Il tasso cumulativo\n315\nManagement dell’endometriosi: diagnosi e terapia\n© CIC EDIZIONI INTERNAZIONALI\n\ndi recidiva dopo trattamento combinato medico-chi-\nrurgico è del 15-20% (58, 59). \nSolo la completa ablazione della funzione ovarica\npreviene la recidiva dell’endometriosi.\nLa diagnosi di recidiva è basata sulla ripresa della sin-\ntomatologia algica, sull’evidenza ecografica, sull’innal-\nzamento del CA125, il cui valore predittivo è tipico del\nIII e IV stadio (60) e, infine, sul ricorso alla laparosco-\npia diagnostica.\nLe recidive possono essere trattate sia chirurgica-\nmente che farmacologicamente. Nelle pazienti più\ngiovani bisogna in ogni caso cercare di preservare la\nfunzione ovarica, anche se sono state riscontrate reci-\ndive. \n316\nS. Bandiera e Coll.\n1. VARMA R, ROLLASON T , GUPTA JK, MAHER ER. En-\ndometriosis and the neoplastic process. Reproduction. 2004\nMar;127(3):293-304.\n2. PESCETTO G, DE CECCO L, PECORARI D, RAGNI N.\nGinecologia e Ostetricia: Endometriosi. Società editrice\nuniverso- Roma. 2001\n3. M. LOUISE HULL, CLAUDIA RANGEL ESCARENO,\nJANE M. GODSLAND, JOHN R. DOIG, CLAIRE M.\nJOHNSON, STEPHEN C. PHILLIPS, STEPHEN K.\nSMITH, SIMON TAVARÉ, CRISTIN G. PRINT , AND D.\nSTEPHEN CHARNOCK-JONES.Endometrial-Peritoneal\nInteractions during Endometriotic Lesion Establishment. Am J\nPathol 2008 September; 173(3): 700–715.\n4. HULL, ML; CHARNOCK-JONES, DS; CHAN, CL;\nBRUNER-TRAN, KL; OSTEEN, KG; TOM, BD; FAN, TP;\nSMITH, SK. Antiangiogenic agents are effective inhibitors of\nendometriosis. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:2889–\n2899.\n5. NAP AW , GRIFFIOEN AW , DUNSELMAN GA, BOUMA-\nTER STEEGE JC, THIJSSEN VL, EVERS JL,\nGROOTHUIS PG. Antiangiogenesis therapy for endometrio-\nsis. J Clin Endocrinol Metab 2004, 1089–1095.\n6. BALDWIN, AS., JR The NF-kappa B and I kappa B proteins:\nnew discoveries and insights.Annu Rev Immunol 1996;14:649–\n683.\n7. OVERTON, C; FERNANDEZ-SHAW , S; HICKS, B;\nBARLOW , D; STARKEY, P . Peritoneal fluid cytokines and the\nrelationship with endometriosis and pain. Hum Reprod.\n1996;11:380–386.\n8. MORI, H; SAWAIRI, M; NAKAGAWA, M; ITOH, N;\nWADA, K; TAMAYA, T . Peritoneal fluid interleukin-1 beta\nand tumor necrosis factor in patients with benign gynecologic dis-\nease. Am J Reprod Immunol. 1991;26:62–67.\n9. LOUSSE, JC; VAN LANGENDONCKT , A; GONZALEZ-\nRAMOS, R; DEFRERE, S; RENKIN, E; DONNEZ, J. In-\ncreased activation of nuclear factor-kappa B (NF-kappaB) in iso-\nlated peritoneal macrophages of patients with endometriosis.Fer-\ntil Steril. 2007;1:217–220.\n10. GONZALEZ-RAMOS, R; DONNEZ, J; DEFRERE, S;\nLECLERCQ, I; SQUIFFLET , J; LOUSSE, JC; VAN LAN-\nGENDONCKT , A. Nuclear factor-kappa B is constitutively ac-\ntivated in peritoneal endometriosis. Mol Hum Reprod.\n2007;13:503–509.\n11. Revised American Society for Reproductive Medicine clas-\nsification of endometriosis: 1996. Fertil Steril 1997;67:817–\n21.\n12. DAMEWOOD MD. Pathophysiology and management of en-\ndometriosis. J Fam Pract 1993;37:68 –75.\n13. SCHENKEN RS, GUZICK DS. Revised endometriosis clas-\nsification: 1996. Fertil Steril 1997;67:815– 6.\n14. RICKERT VI AND KOZLOWSKI KJ. Pelvic pain. A safe\napproach. Obstet Gynecol Clin North Am 2000; 27, 181-93.\n15. KENNEDY SH, HADFIELD RM, MARDON HJ, BAR-\nLOW DH. Age of onset of pain symptoms in non-twin sisters\nconcordant for endometriosis. Hum Reprod 1996;11:403–5.\n16. FARQUHAR, C. AND SUTTON, C. The evidence for the\nmanagement of endometriosis. Curr Opin. Obstet. Gynecol.,\n1998;10, 321-332.\n17. BANCROFT K, VAUGHAN WILLIAMS CA, ELSTEIN\nM. Minimal/mild endometriosis and infertility. A review. Br J\nObstet Gynaecol 1989;96:454–60.\n18. KETTEL LM, HUMMEL WP . Modern medical management\nof endometriosis. Obstet Gynecol North Am 1997;24:361-373\n19. RCOG Guidelines. The investigation and management of en-\ndometrisis. By Kennedy SH, Gazvani MR. London, RCOG,\n2000.\n20. KINKEL K, CHAPRON C, BALLEYGUIER C, et al. Mag-\nnetic resonance imaging characteristics of deep endometriosis.Hu-\nman Reproduction 1999; 14: 1080–1086.\n21. MOORE J, COPLEY S, MORRIS J, et al. A systematic re-\nview of the accuracy of ultrasound in the diagnosis of endometriosis.\nUltrasound in Obstetrics Gynecology 2003; 20: 630–634.\n22. STRATTON P , WINKEL C, PREMKUMAR A, et al. Di-\nagnostic accuracy of laparoscopy, magnetic resonance imaging, and\nhistopathologic examination for the detection of endometriosis.\nF\nertility and Sterility 2003; 79:1078–1085.\n2 3 . H A R A D A  T,  K U B OTA  T,  A S O  T.  Usefullness of CA 19-9 ver-\nsus CA 125 for the diagnosis of endometriosis.Fertil Steril 2002;\n78:733-739\n24. BROSENS J, TIMMERMAN D, STARZINSKI-POWITZ\nA & BROSENS I. Noninvasive diagnosis of endometriosis: the\nrole of imaging and markers. Obstetrics and Gynecology Clin-\nics of North America 2003; 30: 96–114.\n25. LESSEY BA, METZGER DA, HANEY AF , et al. Immuno-\nhistochemical analysis of estrogen and progesterone receptors in\nendometriosis: comparison with normal endometrium during the\nmenstrual cycle and the effect of medical therapy.Fertil Steril 1989;\n51:409-15.\n26. MOORE ET AL. Revised American Society for Reproductive\nMedicine classification of endometriosis: 1996 . Fertil Steril\n1997;67, 817-821.\n27. VERCELLINI P ET al. Very low dose danazol for relief of en-\ndometriosis associated pelvic pain: a pilot study.Fertil Steril 1994;\n62:1136-42.\n28. VENTURINI PL et al. Endocrine, metabolic, and clinical ef-\nfects of Gestrinone in women witn endometriosis. Fertil Steril\n1989; 52: 589-95\n29. BARBIERI RL, RYAN KJ. Danazol: endocrine pharmacolo-\ngy and therapeutic applications . Am J Obstet Gynecol\n1981;141, 453-463.\n30. SHAW RW . An open randomized comparative study of the ef-\nfect of goserelin depot and danazol in the treatment of en-\nBibliografia\n© CIC EDIZIONI INTERNAZIONALI\n\ndometriosis. Fertil Steril 1992; 58:265-72.\n31. BARBIERI RL, EVANS S, KISTNER RW.  Danazol in the\ntreatment of endometriosis: analysis of 100 cases with a 4-year\nfollow-up. Fertil Steril 1982 Jun;37(6):737-46.\n32. FEDELE L, BIANCHI S, VIEZZOLI T , ARCAINI L, CAN-\nDIANI GB. Gestrinone versus danazol in the treatment of en-\ndometriosis. Fertil Steril 1989;51, 781-785.\n33. KAUPPILA A, VIERIKKO P , ISOLALO H, et al. Cytosol es-\ntrogen and progestin receptor concentrations and 17b-hydrox-\nysteroid dehydrogenase activity in endometrium and en-\ndometriotic tissue. Effects of hormone treatment. Acta Obstet Gy-\nnecol Scand Suppl 1984; 123:45-9.\n34. VIERIKKO P , KAUPPILA A, RONNBERG L, et al.\nSteroidal regulation of endometriosis tissue: lack of induction of\n17b-hydroxysteroid dehydrogenase activity by progesterone,\nmedroxyprogesterone acetate, or danazol. Fertil Steril 1985;\n43:218-24.\n35. KAUPPILA A. Changing concepts of medical treatment of en-\ndometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand 1993; 72:324-6.\n36. BERGQUIST A et al. Changes the quality of life after hormonal\ntreatment of endometriosis.Acta Obstet Scand 2001; 80:628-\n37).\n37. LUCIANO AA, TURKSOY RN, CARLEO J. Evaluation of\noral medroxyprogesterone acetate in the treatment of en-\ndometriosis. Obstet Gynecol 1988;72, 323-327.\n38. VERCELLINI P , AIMI G, PANAZZA S, et al. A levonorgestrel-\nreleasing intrauterine system for the treatment of dysmenorrhea\nassociated with endometriosis: a pilot study.Fertil Steril 1999;\n72:505-8.\n39. FEDELE L, BIANCHI S, ZANCONATO G, et al. Use of\na levonorgestrel-releasing intrauterine device in the treatment of\nrectovaginal endometriosis. Fertil Steril 2001; 75:485-8.\n40. LOCKHAT FB, EMEMBOLU JO, AND KONJE JC. The\nefficacy, side-effects and continuation rates in women with symp-\ntomatic endometriosis undergoing treatment with an intra-uter-\nine administered progestogen (levonorgestrel): a 3 year follow-\nup. Hum Reprod 2005;20, 789-793.\n41. SHAW RW . GnRH analogues in the treatment of endometrio-\nsis-rationale and efficacy. In Thomas EJ, Rock JA, eds. Modern\napproaches to endometriosis. London, Kluwer Academic Pub-\nlishers 1990; pp 257-74.\n42. BARBIERI RL. Hormone treatment of endometriosis. The es-\ntrogen threshold hypothesis . Am J Obstet Gynecol 1992;\n166:740-5.\n43. MINJAREZ D, SCHLAFF W . Update on the medical treat-\nment of endometriosis. Obstetrics and Gynecology Clinics of\nNorth America 2000; 27:641-51.\n44. TAHARA M et al. Treatment of endometriosis with a decreasing\ndosage of a gonadotrophin-releasing hormone agonist (naferelin):\na pilot stdy with low-dose agonist therapy (daw-back therapy).\nFertil Steril 2000; 73:799-804.\n45. VERCELLINI PL, TRESPIDI L, COLOMBO A, et al. A\ngonadotropin-releasing hormone agonist versus a low-dose oral\ncontraceptive for pelvic pain associated with endometriosis. Fer-\ntil Steril 1993; 60:75-9.\n46. CHAPRON C, FAUCONNIER A, VIEIRA M, BARAKAT\nH, DOUSSET B, PANSINI V , VACHER-LAVENU MC\nAND DUBUISSON JB Anatomical distribution of deeply in-\nfiltrating endometriosis: surgical implications and proposition for\na classification. Hum Reprod 2003b; 18, 157-161.\n47. ABBOTT JA, HAWE J, CLAYTON RD AND GARRY R.\nThe effects and effectiveness of laparoscopic excision of en-\ndometriosis: a prospective study with 2-5 year follow-up. Hum\nReprod 2003; 18, 1922-1927.\n48. JACOBSON TZ, BARLOW DH, KONINCKX PR, OLIVE\nD AND FARQUHAR C (2002) Laparoscopic surgery for sub-\nfertility associated with endometriosis (Cochrane Review).\nCochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 4. Art.\nNo.: CD001398. DOI: 10.1002/14651858.CD001398.\n49. CHAPRON C, VERCELLINI P , BARAKAT H, VIEIRA M\nAND DUBUISSON JB. Management of ovarian endometri-\nomas. Hum Reprod Update 2002; 8, 591-597.\n50. SUTTON C, HILL D. Laser laparoscopy in the treatment of\nendometriosis. A 5-year study.Br J Obstet Gynaecol 1990 ;97,\n181-185.\n51. VERCELLINI P , CROSIGNANI PG, FADINI R, RADI-\nCI E, BELLONI C AND SISMONDI P A gonadotrophin-\nreleasing hormone agonist compared with expectant management\nafter conservative surgery for symptomatic endometriosis. B\n r J Ob-\nstet Gynaecol 1999b; 106, 672-677.\n52. NAMNOUM AB, HICKMAN TN, GOODMAN SB,\nGEHLBA\nCH DL, ROCK JA. Incidence of symptom recurrence\nafter hysterectomy for endometriosis.Fertil Steril 1995;64:898-\n902.\n53. SUTTON C, HILL D Laser laparoscopy in the treatment of\nendometriosis. A 5-y\near study. Br J Obstet Gynaecol 1990;\n97, 181-185.\n54. OLIVENNES F , FELDBERG D, LIU HC, COHEN J,\nMOY F , ROSENWAKS ZEndometriosis: a stage by stage analy-\nsis—the role of in vitro fertilisation. Fertil Steril 1995 ; 64, 392-\n398.\n55. MATORRAS R, ELORRIAGE MA, PIJOAN JI, RAMON\nO AND RODRIGUEZ-ESCUDERO FJ  Recurrence of en-\ndometriosis in women with bilateral adnexectomy (with or with-\nout total hysterectomy) who received hormone replacement\ntherapy. Fertil Steril  2002;77, 303-308.\n56. WHEELER JM, MALINAK LR. R\n ecurrent endometriosis.\nContrib Gynecol Obstet 1987;16:13-21.\n57. WALLER KG, SHAW RW . GONADOTROPIN-RE-\nLEASING HORMONE ANALOGUES FOR THE TREAT-\nMENT OF ENDOMETRIOSIS: LONG-TERM FOL-\nLOW-UP . Fertil Steril 1993;59:511-5.\n58. NAMNOUM AB, HICKMAN TN, GOODMAN SB,\nGEHLBACH DL, ROCK JAIncidence of symptom recurrence\nafter hysterectomy for endometriosis.. Fertil Steril 1995;64:898-\n902.\n59. REDWINE DB. Conservative laparoscopic excision of en-\ndometriosis by sharp dissection: life table analysis of reoperation\nand persistent or recurrent disease. Fertil Steril 1991;56:628-\n34.\n60. BARBIERI RL, NILOFF JM, BAST RC Jr et al. E\n levated\nserum concentration of CA125 in patients with advanced en-\ndometriosis. Fertil Steril. 1986; 45: 630-4.\n317\nManagement dell’endometriosi: diagnosi e terapia\n© CIC EDIZIONI INTERNAZIONALI","source_license":"CC0","license_restricted":false}