Perineal endometriosis after delivery: causes of development, treatment, prevention

Сайт издательства «Медиа Сфера» содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения. Результаты поиска: 0 Эндометриоз промежности после родоразрешения: причины развития, лечение, профилактика Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2025;25(3): 79‑83 Прочитано: 1108 раз Как цитировать: По данным различных авторов, частота развития эндометриоза у женщин репродуктивного возраста составляет во всем мире от 2 до 10% [1, 2]. С клинической точки зрения прогнозировать эндометриоз промежности после родоразрешения как наследственно обусловленное осложнение не представляется возможным [3, 4]. Промежностный эндометриоз в рубцах после эпизиотомии и перинеотомии, безусловно, объясняется имплантацией эндометрия во время родов [5]. Но эндометриоидные инфильтраты промежности в практике встречаются не только в результате проведенных родовспомогающих оперативных вмешательств, но и при разрывах промежности во время самопроизвольных родов [6, 7]. В процентном соотношении к общему числу родов с травматизацией тканей это составляет сотые доли процента. Однако рассеченная или поврежденная родами промежность также подвергается контакту и с околоплодными водами, и с отделенным последом, и послеродовыми лохиями. Промежностный эндометриоз характеризуется яркой симптоматикой, бывает частой причиной хронических тазовых болей, диспареунии и т.п. [8, 9]. Клинические примеры доказывают, что размеры эндометриоидных образований промежности меньше, чем других локализаций, поскольку ввиду своего расположения начинают клинически проявляться значительно раньше. Описываются случаи вовлечения в процесс анального сфинктера, что требует объемного оперативного лечения с пластикой сфинктера [10]. Стоит отметить, что эндометриоз влагалища и промежности — это не только ятрогенное заболевание после самопроизвольных родов. В литературе есть примеры возникновения эндометриоидных инфильтратов промежности после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки (операция Кеню—Майлса) [11]. В 1957 г. T. Gottlieb [12] представил сведения о 100 больных с эндометриозом влагалищных и промежностных рубцов после гистеротомии при проведении абортов по медицинским показаниям через влагалище. Для практикующих хирургов-гинекологов остается неизвестной взаимосвязь возникновения послеоперационных эндометриозов с другими формами эндометриоза. Остается открытым вопрос о причинах возникновения этого заболевания у одних пациенток и отсутствия у других, перенесших одинаковые объемы оперативного лечения. Непонятно также, почему у одной группы пациенток, страдающих эндометриозом или аденомиозом, после оперативного лечения не возникают подобные послеоперационные осложнения, а другие пациентки после кесарева сечения или эпизиотомии в родах на фоне полного благополучия, т.е. отсутствия осложнений, сталкиваются с возникновением эндометриоза послеоперационных рубцов. При этом заболевание зачастую выявляется через несколько лет после оперативного вмешательства и вызывают необходимость повторного хирургического лечения [14]. У одних пациенток эндометриоз в послеоперационных рубцах может быть единственным проявлением заболевания, а у других — сочетаться с эндометриозом органов таза и брюшной полости. Некоторые авторы смогли проследить взаимосвязь эндометриоза послеоперационного рубца с аденомиозом I и II степени распространенности [15]. Кроме того, стоит обратить внимание на такую отдельную форму эндометриоза послеоперационных рубцов, как эндометриоз кожи. По оценкам источников литературы, доля этой формы эндометриоза не превышает 1% среди всех форм экстрагенитального эндометриоза [16, 17]. Он классифицируется как первичный кожный эндометриоз, который возникает спонтанно, без предшествующих операций, и вторичный кожный эндометриоз, возникающий в участках кожи, связанных с оперативным вмешательством. С такой формой в основном изначально сталкиваются дерматовенерологи, поскольку клинически эту патологию не связывают с перенесенными ранее операциями. Кожный эндометриоз может проявляться помимо уже описанных жалоб геморрагическим отделяемым во время менструаций, поскольку образуются дефекты кожи для оттока содержимого вовлеченных участков тканей [18, 19]. Классические формы эндометриоза традиционно лечат консервативно гормональными препаратами и/или оперативно в зависимости от репродуктивных планов пациентки и клинической ситуации. В случаях эндометриоза промежности после родоразрешения хирургическое удаление образования является единственной верной тактикой лечения таких пациенток [20]. Проведено ретро-проспективное исследование, в которое было включено 40 пациенток с эндометриозом промежности (1-я группа), проходивших лечение в отделении оперативной гинекологии с онкогинекологией и дневным стационаром ГБУЗ МО «МОНИИАГ» в период с 2015 по 2023 г. Кроме того, обследованы 25 пациенток без эндометриоза промежности с физиологическими родами (2-я дополнительная клиническая группа). Нами проведена оценка клинико-анамнестических сведений. Особое внимание уделено инструментальным методам исследования, таким как ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и промежности в зоне локализации эндометриоидных инфильтратов, а также магнитно-резонансной томографии (МРТ) при распространенных процессах или вовлечении в процесс смежных органов и тканей. Нами было также проведено цитологическое исследование околоплодных вод, смывов с влагалища и вульвы, с инструментов и марлевых тампонов, гистологическое исследование удаленных эндометриоидных инфильтратов промежности. Возраст всех обследуемых пациенток был в пределах от 20 до 46 лет. Средний возраст составил 34,5±4,3 года, 78% обследованных пациенток принадлежали к возрастной категории от 29 до 38 лет. К наиболее часто встречаемым экстрагенитальным заболеваниям у обследуемых пациенток с эндометриозом промежности после оперативного родоразрешения относились анемия — 13%, варикозная болезнь — 19%, нарушение жирового обмена — 13,5%, аллергический ринит — 8%. Вирусные инфекции выявлены у 3,25% женщин. Среди 40 обследуемых пациенток 28 (70%) были повторнородящими. В результате последнего родоразрешения у них появилось такое отсроченное осложнение, как эндометриоз промежности. Среди них 4 (10%) пациентки были ранее (до 2015 г.) оперированы и поступили для оперативного лечения с рецидивом заболевания. Нами проведен анализ наличия аденомиоза у обследуемых пациенток с эндометриоидными инфильтратами, возникшими после самопроизвольных родов. Аденомиоз был выявлен у 16 (40%) пациенток с эндометриозом промежности и влагалища после самопроизвольных родов. Кроме того, проанализированы и другие формы эндометриоза, такие как эндометриоз яичников — 10 (25%), крестцово-маточных связок — 4 (10%), колоректальный эндометриоз — 2 (5%). Миома матки выявлялась у 6 (15%) пациенток. Миомэктомия в анамнезе проводилась у 2 (5%) из всех обследуемых. Доступ оперативного лечения был как лапароскопический, так и лапаротомный, однако во время миомэктомии полость матки не вскрывалась. Кисты яичников были диагностированы у 4 (10%) пациенток. Ни у одной из женщин не проводилось оперативное лечение по поводу кист яичников. Полипы эндометрия и цервикального канала в анамнезе выявлены у 6 (15%) пациенток. Всем пациенткам в анамнезе проводилась гистероскопия и полипэктомия с раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала и стенок полости матки. По данным акушерского анамнеза, все самопроизвольные роды — 40 (100%) — произошли в доношенном сроке гестации. У 29 (72,5%) женщин в родах выполнялась эпизиотомия, у остальных 11 (27,5%) имелись травматические разрывы мягких родовых путей, в том числе промежности и влагалища, которые восстанавливались после родов. Продолжительность лактации, по рекомендациям ВОЗ, оптимально должна составлять 2 года. Наибольшее число обследованных пациенток продолжали грудное вскармливание менее полугода, что могло способствовать развитию эндометриоза промежности [21]. Таких пациенток было 24 (60%) с эндометриозом промежности после самопроизвольных родов. От 7 до 12 мес вскармливали ребенка 8 (20%) пациенток. Всего 5 (12,5%) продолжали грудное вскармливание в течение 24 мес, остальные — менее 2 лет. У 3 пациенток была подавлена лактация после родов в связи с настойчивым отказом от грудного вскармливания. Цитологическое исследование околоплодных вод было проведено у 25 родильниц 2-й группы, родоразрешенных через естественные родовые пути. На наличие эндометриальных клеток были проанализированы околоплодные воды на различных этапах родов: во время амниотомии в конце первого периода родов и в конце третьего периода родов после отделения последа. У родильниц 2-й группы осуществлен цитологический анализ смывов со слизистой оболочки влагалища и вульвы, с инструментов и материалов, которые использовались для удаления из полости матки амниотических оболочек. По результатам проведенных цитологических исследований нами выявлено, что при вскрытии плодного пузыря при самопроизвольных родах в амниотической жидкости определялись исключительно эпителиальные клетки плода и некоторое количество лейкоцитов. При отделении последа в околоплодной жидкости не было выявлено клинически значимого количества эндометриальных клеток. Однако при анализе смывов с инструментов, которые использовались при удалении оставшихся амниотических оболочек из полости матки, были обнаружены как эндометриальные, так и децидуальные клетки. При исследовании смывов с родовых путей слизистой оболочки влагалища и вульвы до восстановления их целостности также были обнаружены эндометриальные клетки. Исходя из этого, можно прийти к выводу, что околоплодные воды являются лишь транспортом эндометриальных клеток, образующихся при отделении последа. Основным материалом, участвующим в распространении эндометриальных и децидуальных клеток, служат инструменты и марлевые тампоны, используемые для удаления остатков амниотических оболочек из полости матки. В работе проводилось гистологическое исследование удаленных эндометриоидных инфильтратов промежности у женщин после родоразрешения. Эндометриоидные инфильтраты представляли собой фрагменты фиброзной ткани с прилежащей тканью подкожной жировой клетчатки и мышечных волокон. Кистозные образования внутри инфильтрата, расширенные за счет накопленной крови, с очаговой лимфоплазмоцитарной инфильтрацией и отложением гемосидерина в цитогенной строме служат признаком функционирующей эндометриоидной ткани. В процессе роста эндометриоидного инфильтрата и сдавления прилежащих тканей образуются участки ткани с периваскулярной инфильтрацией и очаговыми расстройствами кровообращения. По результатам гистологического исследования можно утверждать, что эндометриоидные инфильтраты промежности у женщин после родоразрешения морфологически схожи с ретроцервикальными эндометриоидными инфильтратами. При сравнительном анализе с эндометриоидными образованиями яичников выявлено, что существует ряд схожих морфологических черт, свойственных эндометриозу, таких образований, как гетеротопии, кистозные полости, отложения гемосидерина в цитогенной строме. Все пациентки с эндометриозом промежности предъявляли жалобы на болезненность в области инфильтрата перед началом и во время менструации, что являлось характерным клиническим признаком эндометриоза. Возникновение клинических признаков в виде образования локального уплотнения в области промежности и появления болей во время менструации показывает, что такое заболевание, как эндометриоз промежности является отсроченным послеоперационным осложнением, которому требуется длительное время для его проявления. Эндометриоз промежности у женщин после самопроизвольных родов имел яркую симптоматику и вносил выраженный дискомфорт в повседневную жизнь, что заставляло пациенток обращаться за медицинской помощью на раннем этапе. Поэтому в 28 (70%) наблюдениях сроки с момента появления жалоб до оперативного лечения составляли 1—2 года, у 8 (20%) пациенток — 3—5 лет и лишь у 4 (10%) пациенток этот срок составил 6—7 лет. Все наблюдавшиеся инфильтраты промежности и влагалища имели диаметр 1—4 см, что объяснимо яркой клинической симптоматикой и, как следствие, ранним обращением за медицинской помощью. Эндометриоидные инфильтраты промежности у женщин после самопроизвольных родов локализовались в участках травматических разрывов мягких тканей родовых путей или по ходу эпизиотомного разреза. У 31 (77,5%) обследованной пациентки инвазия происходила в мышцы тазового дна, у 12 (30%) в процесс вовлекался анальный сфинктер, что требовало сфинктеропластики после иссечения инфильтрата. Кожа промежности вовлекалась у 18 (45%) пациенток, что сопровождалось мажущими кровяными выделениями из промежности во время менструации. Слизистая оболочка влагалища вовлекалась в 14 (35%) наблюдениях. УЗИ являлось неотъемлемой частью предоперационной подготовки обследуемых пациенток для предварительной верификации образования, описания его локализации и отношения к подлежащим тканям и органам. Анализируя недостатки УЗИ, стоит упомянуть и о занижении размеров эндометриоидных инфильтратов во время диагностики. По нашим данным, размеры образований были занижены на 1—2 см от размеров, полученных во время оперативного лечения. Этот недостаток может негативно влиять на объем оперативного лечения, в частности, в виде неполного удаления образования, что может привести к рецидивам заболевания. МРТ являлась наиболее информативным методом исследования эндометриоидных инфильтратов промежности после родоразрешения. Данный метод зарекомендовал себя как надежный способ определения глубины инвазии и определения размеров образования. При эндометриозе промежности МРТ помогает определить распространение образования в стенку прямой кишки и анальный сфинктер, что позволяет провести оперативное лечение с удалением всех вовлеченных в процесс тканей и снизить частоту рецидивов заболевания. Выявление инвазии в смежные органы также дает возможность провести многопрофильное оперативное лечение со специалистами-колопроктологами, что благоприятно влияет на оптимальность хирургического лечения. Показаниями к МРТ служили рецидивные формы инфильтратов, их нетипичное расположение по отношению к рубцу на коже, наличие «кишечной» симптоматики, множественные инфильтраты. Основной особенностью технологии хирургического лечения при эндометриозе промежности у пациенток после самопроизвольных родов является тщательное удаление эндометриоидного инфильтрата в пределах здоровых тканей с негативными краями раны. Одним из основных вопросов, возникающих при лечении пациенток с эндометриозом промежности после родоразрешения, является вопрос о необходимости гормональной терапии на послеоперационном этапе. Мы провели анализ назначенной пациенткам гормональной терапии и оценили ее результативность по данным о частоте рецидивов. Гормональная терапия проводилась гестагенами. При эндометриозе промежности и влагалища после самопроизвольных родов назначались гестагены в течение 3 мес в 6 (15%) наблюдениях при вовлечении в процесс прямой кишки с целью профилактики рецидива заболевания. За время выполнения работы нами проводилось динамическое наблюдение за пациентками, прооперированными в отделении оперативной гинекологии с онкогинекологией и дневным стационаром ГБУЗ МО «МОНИИАГ», через 2, 6 и 12 мес. На основании анализа жалоб, результатов физикального осмотра и данных УЗИ ни у одной пациентки после оперативного лечения не было выявлено рецидива заболевания вне зависимости от применения гормональной терапии. Данные этого исследования сопоставимы с результатами, полученными в ходе аналогичного изучения данной проблемы в нашем отделении в 2022 г. [8]. Профилактикой эндометриоза промежности могут служить смена перчаток медицинским персоналом, бережное и аккуратное использование хирургических инструментов и марлевых тампонов в процессе зашивания ран промежности в раннем послеродовом периоде. Эндометриоз промежности после родоразрешения является отсроченным осложнением. Однако у пациенток, имеющих определенные факторы риска, при применении профилактических мер возможно уменьшить частоту возникновения этого заболевания. Тщательная диагностика, основанная на инструментальных методах исследования, позволяет оптимизировать хирургическую тактику лечения. Гормональная терапия эндометриоидных инфильтратов на послеоперационном этапе не приводит к клинически значимому изменению течения заболевания и только соблюдение технологии оперативного удаления образований способно снизить риск рецидива заболевания. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Участие авторов: Концепция и дизайн исследования — Буянова С.Н., Попов А.А., Щукина Н.А. Сбор и обработка материала — Глебов Т.А., Нефедов П.П. Статистическая обработка — Глебов Т.А. Написание текста — Глебов Т.А. Редактирование — Федоров А.А. Authors declare lack of the conflicts of interests. Participation of authors: Concept and design of the study — Buyanova S.N., Popov A.A., Shchukina N.A. Data collection and processing — Glebov T.A., Nefedov P.P. Statistical processing of the data — Glebov T.A. Text writing — Glebov T.A. Editing — Fedorov A.A. Литература / References: - Эндометриоз. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных. ООО «Российское общество акушеров-гинекологов» (РОАГ) Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. М. 2020;32. - Stilley JA, Birt JA, Sharpe-Timms KL. Cellular and molecular basis for endometriosis-associated infertility. Cell Tissue Res. 2012;349:3:849-862. - Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Клинические рекомендации по ведению больных. Под ред. Л.В. Адамян. М. 2013;9-37. - Itoh H, Mogami H, Bou Nemer L, Word L, Rogers D, Miller R, Word RA. Endometrial stromal cell attachment and matrix homeostasis in abdominal wall endometriomas. Hum Reprod. 2018; 33:2:280-291. - Zondervan KT, Rahmioglu N, Morris AP, Nyholt DR, Montgomery GW, Becker CM, Missmer SA. Beyond Endometriosis Genome-Wide Association Study: From Genomics to phenomics to the patient. Semin Reprod Med. 2016;34:4:242-254. - Nasu K, Okamoto M, Nishida M, Narahara H. Endometriosis of the perineum. J Obstet Gynaecol Res. 2013;39:5:1095-1097. - Shanmuga Jayanthan S, Shashikala G, Arathi N. Perineal scar endometriosis. Indian J Radiol Imaging. 2019;29:4:457-461. - Буянова С.Н., Глебов Т.А., Бабунашвили Е.Л. Эндометриоз передней брюшной стенки и промежности после родоразрешения. Российский вестник акушера-гинеколога. 2022;22:6:89-93. https://doi.org/10.17116/rosakush20222206189 - Буянова С.Н., Глебов Т.А., Бабунашвили Е.Л., Гукасян С.А., Юдина Н.В. Эндометриоз передней брюшной стенки, промежности и влагалища. Российский вестник акушера-гинеколога. 2022;22:5:43-48. https://doi.org/10.17116/rosakush20222205143 - Kamble VR, Gawande MS. Preoperative magnetic resonance evaluation of perineal endometriosis in episiotomy scar with anal sphincter involvement. J Med Cases. 2014;5:298-301. - Cinardi N, Franco S, Centonze D, Giannone G. Perineal scar endometriosis ten years after Miles’ procedure for rectal cancer: Case report and review of the literature. Int J Surg Case Rep. 2011;2:6:150-153. - Gottlieb T. Endometriosis in the vaginal scar following hysterotomy for therapeutic abortion; report on 100 cases. Acta Obstet Gynecol Scand. 1957;36:2:194-208. - Parasar P, Ozcan P, Terry KL. Endometriosis: Epidemiology, diagnosis and clinical management. Curr Obstet Gynecol Rep. 2017;6:1:34-41. - Rindos NB, Mansuria S. Diagnosis and management of abdominal wall endometriosis: A Systematic review and clinical recommendations. Obstet Gynecol Surv. 2017;72:2:116-122. - Буянова С.Н., Щукина Н.А., Бабунашвили Е.Л., Баринова И.В., Волощук И.Н., Барто Р.А., Зубова Е.С. Эндометриоз рубца после лапаротомии: ультразвуковая диагностика, хирургическое лечение, патологоанатомическое обоснование. Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17:4:49-53. https://doi.org/10.17116/rosakush201717449-53 - Agarwal A, Fong YF. Cutaneous endometriosis. Singapore Med J. 2008;49:9:704-709. - Alnafisah F, Dawa SK, Alalfy S. Skin endometriosis at the Caesarean section scar: A Case report and review of the literature. Cureus. 2018;10:1:e2063. - Loh SH, Lew BL, Sim WY. Primary Cutaneous Endometriosis of Umbilicus. Ann Dermatol. 2017;29:5:621-625. - Lopez-Soto A, Sanchez-Zapata MI, Martinez-Cendan JP, Ortiz Reina S, Bernal Mañas CM, Remezal Solano M. Cutaneous endometriosis: Presentation of 33 cases and literature review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018;221:58-63. - Pas K, Joanna SM, Renata R, Skręt A, Barnaś E. Prospective study concerning 71 cases of caesarean scar endometriosis (CSE). J Obstet Gynaecol. 2017;37:6:775-778. - Farland LV, Eliassen AH, Tamimi RM, Spiegelman D, Michels KB, Missmer SA. History of breast feeding and risk of incident endometriosis: prospective cohort study. BMJ. 2017;358:j3778. Подтверждение e-mail На [email protected] отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте. Подтверждение e-mail Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.