Epidemiology of female infertility and the experience of recovery of reproductive function in patients with chronic endometritis in the tyumen region

Сайт издательства «Медиа Сфера» содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения. Результаты поиска: 0 Эпидемиология женского бесплодия и опыт восстановления репродуктивной функции у пациенток с хроническим эндометритом в Тюменском регионе Журнал: Проблемы репродукции. 2023;29(3): 98‑107 Прочитано: 4102 раза Как цитировать: Многие годы показатель частоты бесплодного брака в разных регионах мира определялся в пределах 8—18% в течение жизни с преобладанием доли вторичного бесплодия. Однако общая распространенность женского бесплодия по данным метаанализа 2022 г. (32 исследования с низким риском систематической ошибки с участием 124 556 женщин) составила 46,3%, при этом доля первичного бесплодия оказалась выше (51,5%) по сравнению со вторичным (48,5%) [1]. Распространенность женского бесплодия в Российской Федерации за период с 2011 по 2021 г. выросла на треть и в 2021 г. в целом по стране составила 789,1 случаев на 100 тыс. женщин (данные Минздрава России, заболеваемость по данным обращаемости, отчетная форма ФСН №12), при этом потери потенциальных рождений за счет бесплодия (как у женщин, так и у мужчин) суммарно составляют 17—21% [2]. В ряде публикаций указывается, что частота бесплодия в семейных парах колеблется от 17,2 до 24% в различных регионах Российской Федерации. Например, в Забайкальском крае, по данным эпидемиологического исследования, распространенность бесплодия у 2932 женщин молодого фертильного возраста (18—35 лет), достигает 25%, при этом вторичное бесплодие встречается чаще первичного (54,2 против 45,8%), а в возрасте 15—25 лет — 19,7% с преобладанием первичного (60,9 против 39,1%) [3]. Бесплодие маточного происхождения (МКБ-10: N97.2) определяется как состояние, возникающее в результате врожденных аномалий матки (вплоть до ее отсутствия) или дефекта имплантации яйцеклетки. Последняя причина нередко в литературе определяется как бесплодие неясного генеза, и в большинстве работ его связывают с хроническим эндометритом (ХЭ) ввиду трудностей диагностики этого заболевания [4]. Маточная форма бесплодия встречается у 1 из 500 женщин репродуктивного возраста [5]. Систематический обзор распространенности маточной формы бесплодия в мире на основании 188 исследований, выполненный в соответствии с критериями PRISMA, показал, что на долю данной формы приходится от 2,1 до 16,7% причин женского бесплодия [4]. Распространенность ХЭ, по данным зарубежных исследований, в общей популяции составляет от 14,1 до 24,4% [6, 7]. У пациенток с бесплодием неясной этиологии ХЭ обнаруживается с частотой 2,8—56,8%, с привычным невынашиванием беременности (ПНБ) — 9,3—68,3%, при рецидивирующей неудаче имплантации (РНИ) в программах ВРТ — 7,7—67,5% случаев [8—12]. По данным российского исследования, выполненного Г.Х. Толибовой, ХЭ верифицирован у 88,9% пациенток с бесплодием, при этом у 78,9% пациенток бесплодие ассоциировано с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ), у 84% — с наружным генитальным эндометриозом и у 88,9% — с миомой матки [13]. Среди причин бесплодия, связанного с ХЭ, указывают рецептивную недостаточность эндометрия вследствие иммунологической реакции на инфекцию с избыточной продукцией лейкоцитов и цитокинов, уменьшение резерва эндометриального кровотока из-за неравномерной плотности сосудов, утолщение их просвета и тромбоза, снижение действия эстрогенов и прогестерона и нарушение децидуализации эндометрия, а также асинхронные маточные сокращения с нарушением контакта эмбриона с децидуальной оболочкой [14]. С целью восстановления репродуктивной функции у пациенток с ХЭ за рубежом широко используется антибактериальная (АБ) терапия, тогда как отечественными авторами предлагается двухэтапный подход, направленный на элиминацию возбудителей бактериальной природы и снижение активности вирусов на первом этапе с последующим восстановлением морфологии эндометрия и активности рецепторного аппарата с помощью медикаментозных, гормональных и физиотерапевтических методов — на втором [15, 16]. На сегодняшний день, несмотря на определенные успехи, у каждой четвертой пациентки не удается добиться наступления беременности после проведенного лечения ХЭ, а у каждой третьей наблюдаются неблагоприятные исходы, не позволяющие добиться желаемого результата — рождения живого ребенка [17]. Ухудшение состояния здоровья женщин репродуктивного возраста, снижение рождаемости, уменьшение численности детей и подростков обусловлено демографическим кризисом как в Российской Федерации в целом, так и в Тюменской области. Охрана материнства и детства является одной из приоритетных задач здравоохранения Тюменской области. Стационарную и амбулаторную помощь женщинам и детям оказывают в 113 медицинских организациях, в том числе в ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (Тюмень), где функционирует отделение планирования семьи и репродукции. В компетенцию данного отделения входит индивидуальная подготовка супружеских пар к рождению здорового ребенка. Врачами-акушерами-гинекологами и урологами-андрологами осуществляется выявление причин и лечение бесплодия любого генеза, кроме случаев, в которых показаны хирургическая коррекция и санаторно-курортное лечение. В период 2018—2022 гг. в отделении планирования семьи и репродукции врачами наблюдались от 5,1 до 6,3 тыс. супружеских пар, страдающих бесплодием. Цель исследования — определить распространенность женского бесплодия и его основные причины в Тюменском регионе и дать сравнительную оценку эффективности различных методов лечения пациенток с хроническим эндометритом и нарушением репродуктивной функции, применяемых в Тюменском перинатальном центре. Демографическая характеристика населения Тюменской области представлена по данным Федеральной службы государственной статистики. Сведения о распространенности бесплодия и его причинах получены по обращаемости в ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (Тюмень). Данные о методах лечения и их эффективности проанализированы на основании годовых отчетов отделения планирования семьи и репродукции за 2018—2022 гг. Количественные показатели выражены в абсолютных цифрах (n) и их долях (%). Сравнительная оценка методов лечения проводилась качественным методом. Краткая характеристика и демографические показатели Тюменской области. Тюменская область расположена на юге Западной Сибири и входит в состав Уральского федерального округа, является крупнейшим нефтегазоносным регионом России. Административно-территориальные образования области (здесь и далее — без учета автономных округов) представлены 5 городами (областного значения), 22 районами, в том числе 292 сельскими округами. По данным Федеральной службы государственной статистики, численность населения Тюменской области на 01.01.23 составила 1 608 527 человек. В областном центре Тюмень проживало 828,6 тыс. человек. Депопуляция в регионе за период 2018—2022 гг. не наблюдалась, а доля женского населения увеличилась на 1,6% по сравнению с 2018 г. и составила 54% (табл. 1). Таблица 1. Численность населения Тюменской области в 2018—2022 гг. | Общая численность, тыс. человек | Год | |||| | 2018 | 2019 | 2020 | 2021 | 2022 | | | 1518,4 | 1537,2 | 1543,4 | 1602,7 | 1608,5 | | | Мужчины, n (%) | 722,0 (47,6) | 731,4 (47,6) | 732,8 (47,5) | 737,1 (46,0) | 740,5 (46,0) | | Женщины, n (%) | 796,4 (52,4) | 805,8 (52,4) | 811,4 (52,5) | 865,7 (54,0) | 868,0 (54,0) | На 1000 мужчин приходится 1172 женщины, что выше по сравнению с соответствующим показателем в Российской Федерации (1151 женщина). Средний возраст жителей Тюменской области моложе по сравнению со средним возрастом в Российской Федерации и составляет для мужчин 35,5 года, для женщин 39,9 года (в России 37,7 и 42,9 года соответственно). Доля городского и сельского населения в Тюменской области составила 68,1 и 31,9% соответственно (в России 74,8 и 25,2% соответственно). Количество женщин репродуктивного возраста (18—49 лет) в динамике с 2018 по 2022 г. практически не изменилось и составило соответственно 387 и 391 тыс. человек. Однако, как и в Российской Федерации, в Тюменской области за этот период отмечается снижение числа женщин до 30 лет (–31,0 тыс., или на 32%) и увеличение женщин старше 31 года (+14,0 тыс. в возрасте 30—39 лет, +21,0 тыс. –40—49 лет) (рис. 1 и далее на цв. вклейке). В 2022 г. доли женщин в соответствующих возрастных группах составили 27,9, 40,7 и 31,5%. Рис. 1. Стратификация женщин в Тюменском регионе по возрастным группам за 2018—2022 гг. (тыс. человек). По определению ВОЗ, репродуктивный возраст женщины соответствует 15—45 годам. Однако оптимальная фертильность женщины с учетом всех возможных факторов, влияющих на здоровье матери и ребенка, находится в диапазоне 18—39 лет. После 30 лет функция репродуктивной системы начинает снижаться, а после 35 лет резко увеличивается количество яйцеклеток с генетическими аберрациями, что снижает шансы на наступление беременности и рождение. Тем не менее, по данным Росстата, коэффициент рождаемости в 2022 г. в регионе составил 1,74 — это один из лучших показателей в Уральском федеральном округе и седьмой среди всех субъектов Российской Федерации (в среднем — 1,45), а также выше по сравнению со странами Южной и Восточной Европы (1,51) [18]. Распространенность женского бесплодия по данным ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (Тюмень). В период 2018—2022 гг. в отделении планирования семьи и репродукции получили лечение и наблюдались от 5,1 до 6,3 тыс. супружеских пар с бесплодием. В табл. 2 представлены основные показатели работы отделения. Таблица 2. Основные показатели работы отделения планирования семьи и репродукции ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (г. Тюмень) в 2018—2022 гг. | Показатели | Год | |||| | 2018 | 2019 | 2020 | 2021 | 2022 | | | Количество обратившихся лиц всего, из них: | 13 385 | 14 192 | 14 130 | 15 213 | 17 457 | | по вопросу планирования беременности | 8267 | 8627 | 8748 | 9827 | 11 168 | | Диспансерное наблюдение по бесплодию, из них: | 5118 | 5565 | 5382 | 5389 | 6289 | | направлено на программы ВРТ (квоты) | 1250 | 1250 | 1450 | 1650 | 1700 | Примечание. ВРТ — вспомогательные репродуктивные технологии. Частота женского бесплодия в 2022 г. по обращаемости в данную медицинскую организацию составила 1608,4 на 100 тыс. женщин фертильного возраста, что почти в 2 раза выше по сравнению с показателем в Российской Федерации за 2021 г. [2]. Доля бесплодных пар составила 36% от общего числа обратившихся в 2022 г., а соотношение первичного и вторичного бесплодия — 54,2 и 45,8% соответственно, что совпадает с данными литературы — 57,5 и 42,5% соответственно [19]. Отмечается увеличение посещаемости супружескими парами врачей отделения в 2022 г. по сравнению с 2018 г. по вопросам планирования беременности (на 2901 человек, +26%) и бесплодия (на 1171 человек, +18,6%). Количество выделенных квот на ВРТ из регионального и федерального бюджета также увеличилось согласно потребностям (на 450 человек, +26,5%, или на 5,3% в год). Данные показывают, что частота ВРТ в мире ежегодно увеличивается на 5—10% [18], что сопоставимо с ростом этого показателя в Тюменской области. Соотношение мужского и женского факторов на протяжении последних пяти лет среди пар, взятых на диспансерный учет, составляет примерно равное количество (мужское — 44,0%, женское — 49,8%, смешанное — 6,2%) и не отличается от мировых показателей [18]. Частота женского фактора бесплодия, стратифицированная по возрастным группам, в динамике за 5 лет существенно не менялась, данные за 2022 г. представлены на рис. 2. В возрастной структуре женского бесплодия основную (68,9%) долю составляют женщины от 30 до 39 лет. Данная тенденция связана с отложенными репродуктивными планами и, соответственно, увеличением проблем с зачатием [20]. Рис. 2. Возрастная структура женщин с любым фактором бесплодия, обратившихся в отделение ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» в 2022 г., %. Для анализа структуры причин женского бесплодия среди наблюдавшихся пациенток они стратифицированы по кодам МКБ-10 и прослежены в динамике за 5 лет (табл. 3). На первом месте по частоте оказалось женское бесплодие маточного происхождения (N97.2) — 56,9%, на втором — бесплодие, связанное с отсутствием овуляции (N97.0) — 20,7%, на третьем — бесплодие трубного происхождения (N97.2) — 9,4%. Таблица 3. Причины женского бесплодия среди пациенток, обратившихся в ГБУЗ ТО «Перинатальный центр», в динамике за 2018—2022 гг. | Причины | Год | |||| | 2018 | 2019 | 2020 | 2021 | 2022 | | | N97.0 | 568 | 452 | 479 | 581 | 649 | | N97.1 | 384 | 324 | 295 | 307 | 293 | | N97.2 | 1418 | 1297 | 1574 | 1273 | 1784 | | N97.3 | 32 | 21 | 26 | 19 | 18 | | N97.8 | 173 | 202 | 247 | 216 | 264 | | N97.9 | 127 | 103 | 119 | 138 | 125 | | Всего | 2702 | 2399 | 2740 | 2524 | 3133 | Примечание. N97.0 Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции; N97.1 Женское бесплодие трубного происхождения; N97.2 Женское бесплодие маточного происхождения; N97.3 Женское бесплодие цервикального происхождения; N97.8 Другие формы женского бесплодия; N97.9 Женское бесплодие неуточненное. Отмечается рост всех факторов бесплодия за последние 5 лет — эндокринного (+14,3%), маточного (+25,8%), других форм (включающих эндометриоз, миому, гиперплазию эндометрия, полип) (+52,6%), кроме трубно-перитонеального (–23,7%). Доля женского бесплодия цервикального происхождения (N97.3) и неясного генеза (N97.9) в динамике за 5 лет оказалась минимальной в общей структуре причин бесплодия и имела тенденцию к снижению. Структура причин женского бесплодия в 2022 г. представлена на рис. 3. Рис. 3. Структура причин женского бесплодия среди пациенток, обратившихся в отделение ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» в 2022 г., %. N97.0 Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции; N97.1 Женское бесплодие трубного происхождения; N97.2 Женское бесплодие маточного происхождения; N97.3 Женское бесплодие цервикального происхождения; N97.8 Другие формы женского бесплодия; N97.9 Женское бесплодие неуточненное. На первом месте среди причин бесплодия стоит маточный фактор (N97.2) и в структуре всех причин он составляет более половины (56,9%). Динамика за 2018—2022 гг. представлена на рис. 4, на котором отчетливо виден тренд, характеризующий увеличение этого показателя на четверть за рассматриваемый период. Рис. 4. Динамика бесплодия маточного происхождения (N97.2) за 2018—2022 гг., абс. Линия тренда указывает на рост числа случаев маточного фактора в структуре бесплодия в динамике (+25,8%). Маточная форма бесплодия включает врожденные аномалии (внутриматочная перегородка, аномалия развития матки и др.) или дефект имплантации яйцеклетки (хронический эндометрит). В связи с этим нами проанализирована доля ХЭ в ее структуре (табл. 4), которая в среднем за анализируемый период составила 97,3% и, таким образом, явилась ведущей его причиной. Таблица 4. Доля хронического эндометрита в структуре маточного фактора бесплодия | Годы | Бесплодие маточного происхождения, всего, абс. | Хронический эндометрит (подтвержден гистологически), абс. (%) | Аномалии развития матки, абс. (%) | | 2018 | 1418 | 1397 (98,5) | 21 (1,5) | | 2019 | 1297 | 1254 (96,7) | 43 (3,3) | | 2020 | 1574 | 1536 (97,6) | 38 (2,4) | | 2021 | 1273 | 1221 (95,9) | 52 (4,1) | | 2022 | 1784 | 1736 (97,3) | 48 (2,7) | | Всего | 7346 | 7144 (97,3) | 202 (2,7) | Женское бесплодие трубного происхождения (N97.1) определялось у пациенток при отсутствии маточных труб, наличии гидросальпинкса либо при подтверждении спаечного процесса на основании лапароскопии, чаще встречалось у женщин со вторичной формой бесплодия (56,8%). Основными причинами патологии маточных труб и спаечного процесса в малом тазу явились ВЗОМТ (83—86%) и оперативные вмешательства в анамнезе (14—17%). В то же время у этих пациенток диагностировался и ХЭ как сопутствующая патология матки, частота которого составляла от 32% (в 2019 г.) до 48% (в 2022 г.), что могло оказать влияние на результативность программ ВРТ у этой категории пациенток. Анализ показал, что структура причин женского бесплодия в Тюменской области отличается от таковой в других регионах мира. Так, в большинстве публикаций указана наибольшая частота в отношении эндокринного бесплодия (20—25%) и трубно-перитонеального (8—64%) с преобладанием первичного бесплодия в некоторых регионах, «необъяснимое бесплодие» имеют 15% [18, 20]. В отделение планирования семьи и репродукции также обращались женщины с диагнозом ПНБ. Данная патология имела тенденцию к увеличению за последние 5 лет (+37,5%). Частота ПНБ представлена в табл. 5, из которой видно, что и доля ХЭ в структуре его причин в среднем за 5-летний период составила более половины (64,6%) с увеличением на 7,6% в динамике с 2019 г. к 2022 г. Таблица 5. Частота привычного невынашивания беременности в динамике за 2018—2022 гг. гг. в отделении планирования семьи и репродукции ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» | Год | Привычное невынашивание беременности, абс. | Доля хронического эндометрита в структуре привычного невынашивания беременности | | | абс. | % | || | 2018 | 192 | 115 | 59,9 | | 2019 | 204 | 134 | 57,3 | | 2020 | 153 | 91 | 59,5 | | 2021 | 228 | 149 | 65,4 | | 2022 | 264 | 184 | 69,7 | | Всего | 1042 | 673 | 64,6 | Анализируя изложенное, подчеркнем, что в структуре бесплодия и ПНБ у женщин, основную роль играют ВЗОМТ, прежде всего ХЭ. Частота ХЭ у женщин всех диспансерных групп как с основным, так и сопутствующим диагнозом в течение 5 лет представлена в табл. 6. Таблица 6. Частота хронического эндометрита среди женщин с бесплодием и привычным невынашиванием беременности, обратившихся в отделение планирования семьи и репродукции ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» в период 2018—2022 гг. | Год | Общее количество (бесплодие + привычное невынашивание беременности), абс. | Хронический эндометрит (основной/сопутствующий диагноз), абс. | Доля хронического эндометрита от общего количества, % | | 2018 | 2894 | 1790 (888/902) | 61,9 | | 2019 | 2838 | 1661 (807/854) | 58,5 | | 2020 | 2893 | 1890 (1048/842) | 65,3 | | 2021 | 2762 | 1792 (1048/744) | 64,9 | | 2022 | 3397 | 1808 (987/821) | 53,2 | | Всего | 14 784 | 8941 (4 778/4 163) | 60,8 | Как отмечено в табл. 6, диагноз ХЭ подтвержден у женщин на прегравидарном этапе в 53,2—65,3% наблюдений в течение 5 лет и в среднем составил 60,8%. С 2020 г. отмечается снижение доли ХЭ в общей структуре, и по отношению к 2022 г. снижение составило на 12,1%, что можно объяснить своевременным комплексным подходом к диагностике и профилактике данного заболевания. По данным зарубежных исследователей, у пациенток с бесплодием неясной этиологии ХЭ обнаруживается с частотой 2,8—56,8% [8], с ПНБ — 9,3—68,3% [11], что в Тюменской области совпадает с верхней границей указанных диапазонов. Эффективность лечения хронического эндометрита немедикаментозными и преформированными физическими методами. Учитывая наличие воспаления в полости матки, в отделении планирования семьи и репродукции, помимо медикаментозной (АБ, гормональной) терапии, внедрены в практику различные методы немедикаментозного (гирудотерапия) и физиотерапевтического лечения ХЭ (вагинальная пелоидотерапия, орошение полости матки кавитированными растворами, интерференцтерапия, магнитотерапия). Показатели использования указанных методов и их эффективность в 2022 г. представлены в табл. 7. Таблица 7. Использование немедикаментозного и методов физиотерапии и их эффективность у женщин, обратившихся в отделение планирования семьи и репродукции ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» в 2022 г. | Показатели | Количество пациенток, получивших лечение, абс. | Количество выполненных процедур, абс. | Эффективность лечения (критерии) | | | наступление беременности, абс. (%) | частота живорождений, абс. (%) | ||| | Гирудотерапия | 410 | 1340 | 35 (8,5) | 33 (8,0) | | Пелоидотерапия | 68 | 206 | 11 (16,2) | 11 (15,4) | | НЧУЗ | 526 | 1584 | 81 (15,4) | 78 (14,8) | | Интерференцтерапия | 130 | 390 | 14 (10,8) | 9 (6,9) | | Магнитотерапия | 184 | 552 | 21 (11,4) | 16 (8,7) | Примечание. НЧУЗ — низкочастотная ультразвуковая терапия кавитированными растворами. Гирудотерапия. Эффект обусловлен влиянием слюны пиявки, в составе которой содержатся антибактериальные компоненты природного происхождения, в результате разрешается воспаление, стимулируется кровообращение и улучшается питание матки. Гирудотерапия стабилизирует гормональный фон, восстанавливает эндометрий и способствует благоприятному прикреплению эмбриона к эндометрию. В период 2018—2022 гг. гирудотерапия использовалась в комплексном лечении. Курс лечения — 10 процедур через день с 4—6-го дня цикла, всего 1—3 курса. Частота наступления беременности составила 8,5%. Данные об эффективности данного метода лечения женского бесплодия ни в отечественной, ни в зарубежной литературе не найдены. Вагинальная пелоидотерапия. Использовались одноразовые полимерные инъекторы с гелем на основе грязи Мертвого моря. Гель из инъектора вводили во влагалище с помощью вагинального катетера (входят в комплект), продолжительность процедуры 30 мин, 12 процедур на курс, всего 2—3 курса (в каждом менструальном цикле начиная с 5—9-го дня). Данная процедура выполнялась в условиях отделения врачами-акушерами-гинекологами либо средним медицинским персоналом. Наступление беременности достигнуто у 16,2% пациенток. По данным исследования, выполненного Т.Е. Белокриницкой и соавт., аналогичный курс лечения позволил добиться наступления спонтанной беременности у 20,5% женщин раннего репродуктивного возраста с бесплодием [21], что незначительно выше полученных нами результатов. Орошение полости матки кавитированными растворами. Для кавитирования растворов применялся низкочастотный ультразвук (НЧУЗ), аппарат АК101 (ООО «ФОТЕК», Россия). При подготовке эндометрия в комплексном лечении ХЭ проводили 3 курса лечения с 5—9-го дня менструального цикла по 5 процедур с продолжительностью воздействия 3—5 мин, ежедневно, 1 раз в сутки. Курс 1-й: хлоргексидин раствор 0,05% 200—300 мл на процедуру. Курсы 2-й и 3-й: Имунофан 0,005% в разведении 1:50 с физиологическим раствором в количестве 200—300 мл на процедуру. При повторных неудачных попытках программ ВРТ с согласия женщины увеличивали курс до 6 процедур. У пациенток с гипоплазией эндометрия эффективность лечения оценивалась по ультразвуковым признакам темпа прироста эндометрия на 13—14-й день цикла — отмечен рост толщины М-эха на фоне применения УЗ кавитации в сочетании с медикаментозными методами лечения с 4,1 мм до 8,1 мм после 3-го курса (+4,0 мм). Наступление беременности произошло у 15,4% пациенток, и частота оказалась ниже по сравнению с данными А.М. Богдановой и соавт., в соответствии с которыми успех достигнут в 45,3% наблюдений, при сопоставимой динамике роста толщины М-эхо (с 5,8 до 8,6 мм), что можно объяснить различиями в отборе пациенток (возраст 25—35 лет) [22]. Интерференцтерапия. Особенностью данного метода лечения является воздействие на глубокорасположенные органы низкочастотным электроизлучением от аппарата электротерапевтического Мустанг-ФИЗИО-МЭЛТ-2 (ООО «НПЛЦ «Техника», Россия). В результате происходит стимуляция яичников, увеличивается моторика маточных труб и снижается воспалительный компонент в слизистой оболочке полости матки. Метод применяли у пациенток на прегравидарном этапе с 5—9-го дня цикла, частота от 0 до 100 Гц, сила тока — до ощущения безболезненной вибрации в глубине малого таза, режим автоматический, продолжительность 20 мин, на курс до 10 процедур, количество курсов — 3. Эффективность составила 10,8%. Данных литературы об эффективности метода в частоте наступления спонтанной беременности нет, а в результатах программ ВРТ после прегравидарной подготовки данным методом — 32% [23]. Магнитотерапия. Лечебным фактором является переменное магнитное поле (аппарат магнитотерапевтический Полимаг-02М, АО «Елатомский приборный завод», Россия). Магнитный излучатель накладывали на область малого таза в проекции матки и придатков. Индукция 20±6 мТл, частота 6—7 Гц, время воздействия 20 мин, на курс — 10 процедур с 5—9-го дня цикла. Выполнено 3 курса лечения. Эффективность — 11,4%. В ряде работ представлены сведения о положительном влиянии метода на активность воспалительного процесса, улучшение гемодинамики, нормализацию цитокинового статуса, однако фиброзирующие изменения под влиянием магнитотерапии не уменьшаются [24, 25]. Данные о наступлении беременности после комплексного лечения сочетанных форм бесплодия, включающего хирургический этап, медикаментозное лечение, магнитотерапию и экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), имеются в одной работе, в которой отмечено, что этот показатель составил 25,5% без указания частоты живорождений [25]. Эффективность лечения хронического эндометрита с помощью иммуномодулирующей терапии. Данный вид лечения применяется в отделении с 2019 г., и количество пациенток, пролеченных с его использованием, выросло с 76 до 1354 человек в 2022 г. Учеными обнаружено, что в эндометрии присутствуют иммунокомпетентные клетки (лимфоциты, Т-клетки хелперы и другие), которые секретируют цитокины — пептидные информационные молекулы, способствующие миграции макрофагов и натуральных киллеров (NK-клеток) из периферической крови к эндометрию. Повышенная секреция провоспалительных цитокинов Т-хелперами (Th1), вероятно, оказывает негативное влияние на имплантацию и инвазию клеток трофобласта. Преобладающая популяция Th2 (противовоспалительных) и Т-регуляторных (Treg) клеток, наоборот, способствует лучшему исходу беременности [26, 27]. Терапия проведена с помощью комплекса природных противомикробных пептидов и цитокинов (Суперлимф 25 ЕД, ежедневно вагинально, на курс 20 свечей) в комбинации с АБ и в 50% случаев с дидрогестероном во второй фазе с продолжением его приема до наступления клинической беременности (по данным УЗИ в срок 6—8 нед). Среди пациенток, завершивших наблюдение к 12-му месяцу, частота наступления беременности достигла 83,3% (44,9% у остальных, наблюдавшихся в течение 6 месяцев), живорождений было 44,4% (37,3% соответственно). В структуре наступивших беременностей спонтанно забеременели 65,7% пациенток, после ЭКО — 34,3%. Полученные исходы объяснимы с патогенетической точки зрения. Эффективность ряда иммуномодулирующих средств, используемых за рубежом, оценена в сетевом метаанализе 16 РКИ среди пациенток с РНИ. Эффективность была наилучшей при внутриматочном введении мононуклеарных клеток периферической крови (МПКП) в отношении живорождения (ОШ 2,35) по сравнению с другими средствами [28]. Другой сетевой метаанализ 21 РКИ продемонстрировал схожие оценки в повышении живорождения для МПКП (ОР 2,96) [29]. Суперлимф является средством, получаемым из мононуклеарных клеток периферической крови (лейкоцитов крови свиней), но по сравнению с выше упомянутыми исследованиями способ его введения проще и более приемлем для пациенток. В исследованиях показано положительное влияние препарата Суперлимф на элиминацию возбудителей [30], частоту разрешения ХЭ [30—32], экспрессию определенных генов [32] и частоту наступления беременности (44,2% за 6 месяцев наблюдения после лечения), совпадающую с результатами, полученными нами [33]. Эффективность программ вспомогательных репродуктивных технологий в лечении бесплодия. При отсутствии эффекта от лечения бесплодия у пациенток диспансерных групп супружеская пара включается в лист ожидания программы ВРТ на основании приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.20 №803н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению». Количество проведенных программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) по полису ОМС период 2018—2022 гг. показано в табл. 8. Как видно, эффективность программ ВРТ в 2022 г. по критерию наступление беременности по отношению к 2021 г. выше на 6,2%, живорождений — на 6,4%, ранние репродуктивные потери уменьшились на 5%, поздние — на 2%. Таблица 8. Количество программ и эффективность вспомогательных репродуктивных технологий в лечении бесплодия в Тюменской области в период 2018—2022 гг. | Показатели | Год | |||| | 2018 | 2019 | 2020 | 2021 | 2022 | | | Всего выполнено ВРТ, абс. | 700 | 930 | 1320 | 1300 | 1430 | | Количество наступивших беременностей, абс. (%) | 259 (37,0) | 354 (38,1) | 502 (38,0) | 486 (37,4) | 623 (43,6) | | Количество живорождений, абс. (%) | 217 (31,0) | 297 (31,9) | 406 (30,7) | 383 (29,4) | 535 (37,4) | | Количество живых детей (с учетом двоен), абс. | 232 | 340 | 426 | 410 | 568 | | Ранние репродуктивные потери, абс. (%) | 31 (11,9) | 38 (10,7) | 72 (14,3) | 76 (15,6) | 66 (10,6) | | Поздние репродуктивные потери, абс. (%) | 11 (4,2) | 19 (5,4) | 24 (4,7) | 27 (5,5) | 22 (3,5) | Примечание. ВРТ — вспомогательные репродуктивные технологии. Коэффициент живорождения, составляющий 37,4%, сопоставим с результатами, опубликованными в периодической литературе. Отмечается, что результативность программ ВРТ зависит от возраста пациенток. Так, по данным E. Lee и соавт. (2022), коэффициент живорождения составил 45% у женщин в возрасте 35 лет и снижался до 1,6% к возрасту 45 лет [34]. Согласно отчету Центра по контролю и профилактике заболеваний о циклах ВРТ, проведенных в США в 2018 г., коэффициент живорождения на один цикл для женщин в возрасте до 35 лет составил 55,1%, а в возрасте 41—42 года — 13,2% [35]. Сравнительная оценка эффективности используемых методов лечения бесплодия. Сравнивая полученные результаты лечения пациенток с ХЭ на этапе прегравидарной подготовки, можно выделить метод иммуномодулирующей терапии препаратом Суперлимф как наиболее эффективный, превышающий результаты физиотерапевтических методов. Так, наибольшая эффективность по критерию живорождение получена в результате пелоидотерапии и НЧУЗ — 15,4 и 14,8% соответственно, что, однако, было в более чем в 2 раза ниже по сравнению с эффективностью применения препарата Суперлимф в комплексе с АБ терапией/прогестероном —37,3% (в течение 6 мес) и выше по сравнению с данным показателем, полученным в программах ВРТ до 2022 г. (30,7%). Отметим также, что применение препарата Суперлимф у женщин при подготовке к ЭКО позволило увеличить результативность программ ВРТ с 37,0% в 2018 г. до 43,6% в 2022 г. (+6,6%) по показателю наступление беременности и с 31,0 до 37,4% (+6,4%) по показателю живорождение. Распространенность женского бесплодия по обращаемости в Тюменском регионе в 2 раза выше по сравнению с показателями по Российской Федерации преимущественно у женщин от 30 до 39 лет (68,9%). В структуре причин женского бесплодия преобладает хронический эндометрит (60,8%). Среди используемых методов лечения бесплодия, обусловленного хроническим эндометритом, наиболее эффективным является комплекс, включающий препарат Суперлимф. Участие авторов: Концепция и дизайн исследования — Дикке Г.Б., Кукарская И.И. Сбор и обработка материала — Дикке Г.Б., Суханов А.А. Написание текста — Суханов А.А. Редактирование — Дикке Г.Б., Суханов А.А. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Литература / References: - Nik Hazlina NH, Norhayati MN, Shaiful Bahari I, Nik Muhammad Arif NA. Worldwide prevalence, risk factors and psychological impact of infertility among women: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2022;12(3):e057132. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2021-057132 - Савина А.А., Землянова Е.В., Фейгинова С.И. Потери потенциальных рождений в г. Москве за счет женского и мужского бесплодия. Здоровье мегаполиса. 2022;3(3):39-45. https://doi.org/10.47619/2713-2617.zm.2022.v.3i3;39-45 - Фролова Н.И., Белокриницкая Т.Е., Анохова Л.И., Кадалова Н.В., Луговская О.В., Якимова Ю.В., Ананьина Д.А., Туранова О.В. Распространенность и характеристика бесплодия у женщин молодого фертильного возраста, проживающих в Забайкальском крае. Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. 2014;4(98):54-58. - Sallée C, Margueritte F, Marquet P, Piver P, Aubard Y, Lavoué V, Dion L, Gauthier T. Uterine Factor Infertility, a Systematic Review. Journal of Clinical Medicine. 2022;11(16):4907. https://doi.org/10.3390/jcm11164907 - Hur C, Rehmer J, Flyckt R, Falcone T. Uterine Factor Infertility: A Clinical Review. Clinical Obstetrics and Gynecology. 2019;62(2): 257-270. https://doi.org/10.1097/GRF.0000000000000448 - Kitaya K, Takeuchi T, Mizuta S, Matsubayashi H, Ishikawa T. Endometritis: new time, new concepts. Fertility and Sterility. 2018; 110(3):344-350. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2018.04.012 - Yasuo T, Kitaya K. Challenges in Clinical Diagnosis and Management of Chronic Endometritis. Diagnostics. 2022;12:2711. https://doi.org/10.3390/diagnostics1211271 - Cicinelli E, Trojano G, Mastromauro M, Vimercati A, Marinaccio M, Mitola PC et al. Higher prevalence of chronic endometritis in women with endometriosis: a possible etiopathogenetic link. Fertility and Sterility. 2017;108(2):289-295.e1. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2017.05.016 - Song D, Feng X, Zhang Q, Xia E, Xiao Y, Xie W, Li TC. Prevalence and confounders of chronic endometritis in premenopausal women with abnormal bleeding or reproductive failure. Reproductive BioMedicine Online. 2018;36(1):78-83. https://doi.org/10.1016/j.rbmo.2017.09.008 - Bouet PE, El Hachem H, Monceau E, Gariépy G, Kadoch IJ, Sylvestre C. Chronic endometritis in women with recurrent pregnancy loss and recurrent implantation failure: prevalence and role of office hysteroscopy and immunohistochemistry in diagnosis. Fertility and Sterility. 2016;105(1):106-110. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2015.09.025 - Kimura F, Takebayashi A, Ishida M, Nakamura A, Kitazawa J, Morimune A, Hirata K, Takahashi A, Tsuji S, Takashima A, Amano T, Tsuji S, Ono T, Kaku S, Kasahara K, Moritani S, Kushima R, Murakami T. Review: Chronic endometritis and its effect on reproduction. The Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 2019; 45(5):951-960. https://doi.org/10.1111/jog.13937 - Liu Y, Chen X, Huang J, Wang CC, Yu MY, Laird S, Li TC. Comparison of the prevalence of chronic endometritis as determined by means of different diagnostic methods in women with and without reproductive failure. Fertility and Sterility. 2018;109(5):832-839. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2018.01.022 - Толибова Г.Х. Эндометриальная дисфункция у женщин с бесплодием: патогенетические детерминанты и клинико-морфологическая диагностика: Дис. ... д-ра мед. наук. СПб. 2018. - Vitagliano A, Laganà AS, De Ziegler D, Cicinelli R, Santarsiero CM, Buzzaccarini G, Chiantera V, Cicinelli E, Marinaccio M. Chronic Endometritis in Infertile Women: Impact of Untreated Disease, Plasma Cell Count and Antibiotic Therapy on IVF Outcome — A Systematic Review and Meta-Analysis. Diagnostics. 2022; 12(9):2250. https://doi.org/10.3390/diagnostics12092250 - Liu J, Liu ZA, Liu Y, Cheng L, Yan L. Impact of antibiotic treatment for chronic endometritis on pregnancy outcomes in women with reproductive failures (RIF and RPL): A systematic review and meta-analysis. Frontiers in Medicine. 2022;9:980511. https://doi.org/10.3389/fmed.2022.980511 - Мальцева Л.И., Шарипова Р.И. Хронический эндометрит — новое время, новые подходы к лечению. Практическая медицина. 2019;17(4):15-19. https://doi.org/10.32000/2072—1757-2019-4-15-19 - Pirtea P, Cicinelli E, De Nola R, de Ziegler D, Ayoubi JM. Endometrial causes of recurrent pregnancy losses: endometriosis, adenomyosis, and chronic endometritis. Fertility and Sterility. 2021;115(3): 546-560. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2020.12.010 - Carson SA, Kallen AN. Diagnosis and Management of Infertility: A Review. JAMA. 2021;326(1):65-76. https://doi.org/10.1001/jama.2021.4788 - Deshpande PS, Gupta AS. Causes and Prevalence of Factors Causing Infertility in a Public Health Facility. Journal of Human Reproductive Sciences. 2019;12(4):287-293. https://doi.org/10.4103/jhrs.JHRS_140_18 - Zhao J, Huang B, Li N, Wang X, Xu B, Li Y. Relationship between advanced maternal age and decline of endometrial receptivity: a systematic review and meta-analysis. Aging. 2023;15(7):2460-2472. https://doi.org/10.18632/aging.204555 - Белокриницкая Т.Е., Фролова Н.И., Глотова Е.Ю., Герасимович Н.Б., Мальцева Т.В., Чеузова А.Н., Белозерцева Е.П., Ананьина Д.А. Эффективность интравагинальной пелоидотерапии грязями Мертвого моря у женщин с бесплодием. Акушерство и гинекология. 2014;7:68-73. - Богданова А.М., Глухов Е.Ю., Дикке Г.Б. Применение низкочастотного ультразвука в комплексном лечении гипопластического варианта хронического эндометрита. Акушерство и гинекология. 2017;2:90-96. https://doi.org/10.18565/aig.2017.2 - Волкова Е.Ю. Прегравидарная подготовка женщин с нарушением репродуктивной функции и «тонким» эндометрием: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2014. - Плясунова М.П., Хлыбова С.В., Феоктистов А.А., Шардаков В.И. Эффекты комплексной физиотерапии при хроническом эндометрите: динамика активности воспалительного процесса. Медицинская иммунология. 2014;16(6):587-592. https://doi.org/10.15789/1563-0625-2014-6-587-592 - Силантьева Е.С. Физические методы структурно-функционального ремоделирования эндометрия у женщин с нарушением репродуктивной функции: Дис. ... д-ра мед. наук. М. 2007. - Kofod L, Lindhard A, Hviid TVF. Implications of uterine NK cells and regulatory T cells in the endometrium of infertile women. Human Immunology. 2018;79(9):693-701. https://doi.org/10.1016/j.humimm.2018.07.003 - Park HJ, Kim YS, Yoon TK, Lee WS. Chronic endometritis and infertility. Clinical and Experimental Reproductive Medicine. 2016;43(4): 185-192. https://doi.org/10.5653/cerm.2016.43.4.185 - Liu M, Yuan Y, Qiao Y, Tang Y, Sui X, Yin P, Yang D. The effectiveness of immunomodulatory therapies for patients with repeated implantation failure: a systematic review and network meta-analysis. Scientific Reports. 2022;12(1):18434. https://doi.org/10.1038/s41598-022-21014-9 - Wang C, Guan D, Li R, Bing Z, Yang Y, Yang K. Comparative efficacies of different immunotherapy regimens in recurrent implantation failure: A systematic review and network meta-analysis. Journal of Reproductive Immunology. 2021;148:103429. https://doi.org/10.1016/j.jri.2021.103429 - Тапильская Н.И., Толибова Г.Х., Савичева А.М., Копылова А.А., Глушаков Р.И., Будиловская О.В., Крысанова А.А., Горский А.Г., Гзгзян А.М., Коган И.Ю. Эффективность локальной цитокинотерапии хронического эндометрита пациенток с бесплодием. Акушерство и гинекология. 2022;2:91-100. https://doi.org/10.18565/aig.2022.2.91-100 - Дикке Г.Б., Суханов А.А., Кукарская И.И., Остроменский В.В. Цитокиновый профиль пациенток с хроническим эндометритом и нарушением репродуктивной функции. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2021;20(6):82-91. https://doi.org/10.20953/1726-1678-2021-6-82-91 - Доброхотова Ю.Э., Ганковская Л.В, Боровкова Е.И., Зайдиева З.С., Скальная В.С. Модулирование локальной экспрессии факторов врожденного иммунитета у пациенток с хроническим эндометритом и бесплодием. Акушерство и гинекология. 2019;5:125-132. https://doi.org/10.18565/aig.2019.5.125-132 - Доброхотова Ю.Э., Боровкова Е.И., Скальная В.С., Ильязов Т.К., Рассохина О.В. Клинико-иммунологические параллели у пациенток с бесплодием и хроническим эндометритом до и после экзогенной цитокинотерапии. Акушерство и гинекология. 2019;12:98-104. https://doi.org/10.18565/aig.2019.12 - Lee E, Zhang J. Which assisted reproductive technology (ART) treatment strategy is the most clinically and cost-effective for women of advanced maternal age: a Markov model. BMC Health Services Research. 2022;22(1):1197. https://doi.org/10.1186/s12913-022-08485-2 - Centers for Disease Control and Prevention. Assisted Reproductive Technology Fertility Clinic Success Rates Report 2018. Atlanta: US Dept of Health and Human Services; 2020. Accessed May 10, 2023. https://scholar.google.com/ Подтверждение e-mail На [email protected] отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте. Подтверждение e-mail Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.