Endometriose apendicular

8 10.59290/2805201008 Capítulo 2 ENDOMETRIOSE APENDICULAR AMANDA XAVIER FUCHS DE JESUS¹ GABRIELLE FERREIRA MORAES¹ YASMIN DA SILVA FREITAS¹ VIVIANE LOZANO ESPASANDIN2 1. Discente - Acadêmicas de Medicina do Instituto de Educação Médica – IDOMED (Estácio de Sá, Campus Cittá), Rio de Janeiro, RJ. 2. Docente – Departamento de Clínica Médica e Gastroenterologia do Instituto de Educação Médica – IDOMED (Está- cio de Sá, Campus Cittá), Rio de Janeiro, RJ. Palavras-chave Endometriose Apendicular; Apendicite; Endometriose. 9 INTRODUÇÃO A endometriose é um distúrbio ginecológi - co benigno comum, que pode ser sintomático ou assintomático, caracterizado pela presença ectópica de tecido endometrial funcional fora da cavidade uterina. É uma patologia hormônio dependente, sendo, por isso, encontrada sobre- tudo em mulheres em idade repr odutiva, com uma estimativa de 10 a 15%. Afeta predomi- nantemente ovários, tubas uterinas e ligamentos útero-sacrais, podendo acometer órgãos intesti- nais, como o apêndice e a bexiga, o que dificulta o diagnóstico clí nico devido à sintomatologia inespecífica. Além disso, pode estar diretamen- te ligada com a perda da qualidade de vida, tor- nando esse um dos aspectos mais importantes da doença, sendo multifatorial, e impactando profundamente o bem -estar físico, emocional, social e profissional (SCHORGE et al., 2020). Embora não exista relato preciso do primei- ro caso descrito, a endometriose apendicular foi inicialmente documentada em 1860, e é uma condição rara que pode simular quadros clíni- cos de apendicite aguda ou outras patologias abdominais. Deve ser considerada como diag- nóstico diferencial em mulheres jo vens que a - presentam dor abdominal recorrente, inespecí- fica, principalmente na região do quadrante in- ferior direito, muitas vezes associada à história de infertilidade (DRUMOND et al., 2020; RO- MAN et al., 2020). Sendo assim, é muito importante o diagnós- tico precoce, principalmente nas pacientes que apresentam sintomas de apendicite aguda, a fim de que seja realizado o manejo correto, evitan - do-se mais complicações. As manifestações clí- nicas podem incluir dor abdominal crônica ou cíclica, melena, intussuscepção cecal, obstru- ção, perfuração apendicular e perda da qualida- de de vida (ALAHQOLI et al., 2023; HUMES & SIMPSON, 2006; NOGUEIRA et al., 2023). Um dos exames indicados, primeiramente, no momento da apresentação das manifestações clínicas, é a ressonância magnética (RM) pélvi- ca para a confirmação do diagnóstico. O manejo terapêutico padrão para esta entidade clínica consiste inicialmente em terapias hormonais e anti-inflamatórias. O tratamento cirúrgico, geralmente por via de apendicectomia associada à análise histopa- tológica para confirmação diagnóstica, é indica- do em casos de dor refratária, falha da terapia conservadora ou acometimento anatômico sig- nificativo (ASRM, 2022; DUNSELMAN et al., 2014; DI SAVERIO et al ., 2020; BRASIL, 2016). DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO A endometriose é definida pela implantação de tecido endometrial (glândulas e estroma) funcional fora da cavidade uterina, inflamação crônica e capacidade de responder aos estímu- los hormonais. A endometriose pode se desen- volver em qualquer sítio dentro da pelve e em outras superfícies peritoneais extrapélvicas. O mais comum é encontrá-la nas áreas dependen- tes da pelve, como ovário, peritônio pélvico e ligamentos uterossacrais. Além disso, ureter, apêndice, bexiga e pericárdio também podem ser afetados. A si ntomatologia da doença está frequentemente relacionada à localização das lesões. Embora a apendicite aguda seja a pato- logia cirúrgica mais comum responsável por dor abdominal no quadrante inferior direito, a endometriose apendicular pode mimetizar seus sintomas, e representa uma apresentação extre- mamente rara da endometriose extragonadal. Afeta comumente mulheres em idade reprodu- tiva, com um amplo espectro de manifestações clínicas (ARAGONE et al., 2023; LOBRIGAT- TE et al., 2013; SCHORGE et al., 2020). 10 EPIDEMIOLOGIA A endometriose configura-se como uma pa- tologia de elevada prevalência e impacto signi- ficativo no contexto epidemiológico. No cená- rio global, a doença se manifesta predominante- mente entre mulheres em idade reprodutiva, es- timando-se que acometa entre 10 a 15% dessa faixa etária. Sua ocorrência também é registra - da, embora com menor frequência, em mulhe- res pós-menopausa. Além disso, afeta de forma expressiva cerca de 35 a 50% daquelas que a - presentam dor pélvica crônica e/ou infertilida - de, sendo uma das principais causas dessas con- dições no sexo feminino. Isso reflete a natureza da doença, diretamente relacionada à atividade hormonal, sobretudo ao estrogênio. Estudos a - pontam também para a influência de fatores ge- néticos na susceptibilidade a esta patologia. A - proximadamente 7% das pacientes apresentam histórico familiar positivo, principalmente entre parentes de primeiro grau, como mães e irmãs (SMOLARZ et al., 2021). A apendicite aguda é uma das principais causas de internação e cirurgia de emergência no Brasil, com uma incidência anual estimada de aproximadamente 80 casos por 100 mil habi- tantes. Entre 2019 e 2020, foram registradas 155.430 hospitalizações pelo Sistema Único de Saúde (SUS), com predominância de faixa etá- ria entre 18 e 29 anos. A evolução clínica foi fa- vorável na maioria dos casos (NOGUEIRA et al., 2023). A endometriose apendicular pode muitas vezes simular um quadro de apendicite aguda. Embora rara, ela representa uma manifestação clínica relevante dentro do espectro da doença. A sua prevalência varia conforme a população estudada, sendo estimada entre 0,05% e 1,69% nas mulheres com endometriose em geral, po- dendo alcançar índices superiores, de até 13,2%, entre aquelas com diagnóstico de endo- metriose profunda. Em contextos cirúrgicos, a endometriose do apêndice é identificada inci- dentalmente em aproximadame nte 7,23% dos procedimentos ginecológicos, enquanto em ca- sos de apendicite aguda acometendo mulheres, a presença de tecido endometriótico na região apendicular é descrita em até 2,67% das pacien- tes. Esses dados ressaltam a importância da consideração diagnóstica dessa condição frente a quadros de dor abdominal, especialmente na população feminina jovem (ALAHQOLI et al., 2023; DRUMOND et al., 2020; ROMAN et al., 2020). ETIOLOGIA E PATOGÊNESE A endometriose caracteriza -se como uma doença inflamatória crônica, estrogênio-depen- dente, cuja etiologia, embora estudada, ainda permanece não completamente esclarecida. Sua patogênese é complexa e multifatorial, susten- tada por diversas teorias que buscam explicar a presença de tecido endometrial fora da cavidade uterina. A teoria mais amplamente aceita é a da menstruação retrógrada, proposta por Sampson, segundo a qual fragmentos de endométrio mi- gram pelas tubas uterinas e se implantam na ca- vidade periton eal. Outras hipóteses incluem a metaplasia celômica, que sugere a transforma- ção de células peritoneais em tecido endome- trial funcional, e a teoria embrionária, que atri- bui a origem da doença à persistência de células derivadas do ducto de Müller (Estrutura embri- onária que dá origem a alguns órgãos da pelve feminina) em localizações ectópicas, ativadas após a puberdade. Além disso, é observado um componente genético importante, e a participa- ção de fatores imunológicos e hormonais que favorecem um ambiente pr ó-inflamatório e a manutenção das lesões (ROLLA, 2019). 11 Além das localizações pélvicas clássicas, a inflamação crônica característica da endometri- ose pode se estender a regiões extrapélvicas, in- cluindo o trato gastrointestinal, com destaque para o apêndice cecal. O tecido endometrial ec- tópico infiltra a parede apendicular, induzindo resposta inflamatória local com quadro clínico compatível com apendicite. Essa disseminação poderia ocorrer por migração direta de células endometriais durante episódios de menstruação retrógrada, seguidas da implantação e prolifera- ção em locais distantes sob a influência de fato- res imunológicos e hormonais típicos da endo- metriose. Porém, a etiologia do tipo apendicular segue os mesmos princípios multifatoriais da forma pélvica, envolvendo outras teorias. Acre- dita-se que, no caso do a pêndice, a migração e implantação de tecido endometrial funcional possivelmente ocorra por mecanismos de disse- minação vascular (ALAHQOLI et al ., 2023; DRUMOND et al., 2020). MANIFESTAÇÕES CL ÍNICAS E COMPLICAÇÕES A endometriose é uma condição ginecoló- gica crônica caracterizada pela presença de te- cido endometrial fora da cavidade uterina. Suas manifestações clínicas são bastante variáveis, dependendo da localização e da extensão das le- sões. Os sintomas mais comuns i ncluem dor pélvica crônica, dismenorreia (cólica menstrual intensa), menorragia (sangramento uterino ex- cessivo), dispareunia (dor durante a relação se- xual), infertilidade e alterações gastrointestinais como constipação, diarreia, disquesia (dor à e - vacuação) e hematoquezia (sangue nas fezes). Também podem ocorrer sintomas urinários, co- mo disúria, hematúria e incontinência urinária (DUNSELMAN et al., 2014). Uma manifestação rara, porém, relevante, é a endometriose abdominal, que acomete mulhe- res jovens em idade fértil. Essa variante pode incluir a endometriose apendicular, cujas mani- festações muitas vezes simulam quadros de a - pendicite aguda, como dor na fossa ilíaca direita (FID), náuseas e vômitos. Entretanto, essa for - ma também pode ser assintomática e o diagnós- tico é feito apenas durante procedimentos cirúr- gicos, como a laparoscopia exploratória, ou por meio de exames de imagem (DRUMOND et al., 2020). A diferenciação clínica entre endometriose abdominal e apendicite aguda é desafiadora, pois ambas podem cursar com dor localizada em FID. Na apendicite clássica, a dor se inicia na região epigástrica ou periumbilical e migra para a FID em até 24 horas, sendo acompanha- da por náuseas, vômitos, anorexia e febre baixa. O exame físico pode revelar sinais típicos como Blumberg (dor à descompressão brusca), Rov - sing (dor na FID provocada pela palpação da fossa ilíaca esquerda), Psoas (dor na FID ao re- alizar movimento com a coxa direita) e Obtura- dor (dor na FID com flexão e rotação interna da coxa direita), que são indicativos de irritação peritoneal ou posição atípica do apêndice (BALL et al., 2020). Contudo, o diagnóstico diferencial pode ser difícil em apresentações atípicas, como em cri- anças, idosos e gestantes, ou quando o apêndice se encontra em diferentes posições anatômicas, como retrocecais ou pélvicos, causando sinto- mas urinários ou intestinais semelhantes aos da endometriose. Quando não tratada precocemen- te, a apendicite pode evoluir com complicações graves, como perfuração, peritonite difusa ou formação de abscesso (NOGUEIRA et al ., 2023). Portanto, é fundamental que o profissional de saúde reconheça as possíveis manifestações da endometriose abdominal, especialmente 12 quando mimetizam quadros de apendicite. Um diagnóstico preciso é essencial para evitar con- dutas inadequadas e garantir o tratamento corre- to, preservando a saúde da paciente. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL A endometriose abdominal, por sua locali- zação e variabilidade clínica, pode ser confun- dida com diversas condições ginecológicas, gastrointestinais e urinárias. O reconhecimento adequado de seus diagnósticos diferenciais é fundamental para evitar atrasos no tratamento e garantir condutas apropriadas (SCHORGE et al., 2020). Do ponto de vista ginecológico, algumas doenças apresentam sintomas muito semelhan- tes. A dismenorreia primária, por exemplo, ca- racteriza-se por dor pélvica cíclica associada ao ciclo menstrual, geralmente em mulheres jo- vens, mas sem lesões anatômicas detectáveis, o que a diferencia da endometriose, que envolve tecido ectópico visível. A miomatose uterina, especialmente quando envolve miomas submu- cosos ou intramurais, pode causar dor pélvica, sensação de peso abdominal e sangramento ute- rino anormal, sintomas que também são co- muns na endometriose (SCHORGE et al ., 2020). Outra condição importante é a adenomiose, que envolve a invasão do tecido endometrial no miométrio. Ela pode levar a dor pélvica crônica, sangramento uterino intenso e aumento do vo- lume uterino, o que muitas vezes gera confusão diagnóstica com a endometriose profunda. Cis- tos ovarianos, por sua vez, geralmente são as- sintomáticos, mas podem causar dor aguda em casos de torção ou ruptura, mimetizando crises dolorosas da endometriose, especialmente se localizados próximos ao apêndice ou intestino (DUNSELMAN et al., 2014). A doença inflamatória pélvica (DIP) tam- bém deve ser considerada, pois cursa com dor pélvica crônica, febre, dispareunia e corrimento vaginal purulento, o que pode ser confundido com endometriose associada a aderências e in- flamação pélvica crônica. Já condi ções como infecção urinária e cistite intersticial comparti- lham sintomas como disúria, polaciúria e dor suprapúbica. A cistite intersticial, em especial, pode cursar com dor pélvica crônica sem infec- ção aparente, o que aumenta a semelhança com casos de end ometriose vesical (SCHORGE et al., 2020). No grupo das doenças gastrointestinais, des- taca-se a síndrome do intestino irritável (SII), que se manifesta por dor abdominal crônica as- sociada a alterações do hábito intestinal (diar- reia, constipação ou ambos), sem alterações in- flamatórias visíveis nos e xames de imagem. A doença inflamatória intestinal (DII), incluindo doença de Crohn e retocolite ulcerativa, pode causar dor abdominal, diarreia crônica, sangra- mento e perda de peso. Quando a endometriose acomete o intestino, especialmente o reto ou o sigmoide, pode simular perfeitamente essas do- enças, inclusive em exames de imagem. A do- ença de Crohn com acometimento do íleo ter- minal pode causar dor em fossa ilíaca direita, diarreia crônica e emagrecimento, quadro se- melhante ao da endometriose intestinal avança- da (BASSI et al., 2009). Um diagnóstico diferencial particularmente relevante é a apendicite, especialmente na for - ma aguda. A endometriose apendicular pode se manifestar com dor localizada na fossa ilíaca direita, náuseas e vômitos, sintomas pratica- mente idênticos aos da apendicite clássica. Em alguns casos, a apendicite crônica também entra como diagnóstico diferenci al, por apresentar dor recorrente na mesma região. Outras causas de dor abdominal, como gastroenterite, geral- 13 mente vêm acompanhadas de sintomas sistêmi- cos e diarreia, mas em fases iniciais podem ser confundidas com endometriose intestinal. A di- verticulite de Meckel, embora rara, pode mime- tizar apendicite quando inflamada, especial- mente em crianças e jovens adulto s. Diante de tantas possibilidades clínicas que se sobre- põem, a avaliação diagnóstica da endometriose abdominal deve ser criteriosa. Exames de ima- gem, como ultrassonografia transvaginal, to- mografia computadorizada e ressonância mag- nética de pelve, são fundamentais. Em casos de dúvida, a laparoscopia diagnóstica continua sendo o padrão-ouro, pois permite visualização direta das lesões e, se necessário, tratamento ci- rúrgico imediato (BASSI et al., 2009). TRATAMENTO E MANEJO DA DOENÇA O tratamento da endometriose abdominal exige uma abordagem individualizada e multi- disciplinar, considerando fatores como a inten- sidade dos sintomas, o desejo de fertilidade, a extensão das lesões e a resposta aos tratamentos prévios. Diferentemente de outr as formas de endometriose restritas à pelve, essa pode aco- meter órgãos como intestinos, apêndice e pare- de abdominal, exigindo condutas específicas e, em muitos casos, intervenção cirúrgica (DUN- SELMAN et al., 2014). De forma geral, o manejo da endometriose pode ser dividido em tratamento clínico, cirúr- gico ou uma combinação de ambos. O trata- mento clínico é considerado primeira linha na maioria dos casos, com o objetivo de suprimir o estímulo hormonal cíclico que alimenta a ati- vidade das lesões. Isso é feito principalmente por meio do uso de anticoncepcionais hormo- nais combinados (estrogênio e progestagênio) ou à base apenas de progestagênios. Outra op- ção eficaz é o uso de análogos do hormônio li- berador de gonadotrofina s (GnRH), que indu- zem um estado de hipoestrogenismo, levando à atrofia das lesões endometrióticas. Além disso, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) são amplamente utilizados para controle da dor, principalmente nos casos leves e moderados (SCHORGE et al., 2020). Quando o tratamento clínico não é suficien- te, ou quando as lesões são extensas, compro- metem órgãos abdominais, ou provocam sinto- mas intensos e refratários, a cirurgia passa a ser o procedimento indicado. A abordagem cirúr- gica da endometriose abdominal pode envolver desde a remoção de nódulos até r essecções in- testinais segmentares ou apendicectomia, no ca- so da endometriose apendicular. Nesses casos, a técnica minimamente invasiva por videolapa- roscopia é preferida, por permitir melhor visua- lização das lesões, menor tempo de internação e recuperação mais rápida. A escolha pelo pro- cedimento também deve considerar o desejo re- produtivo da paciente, sendo possível preservar estruturas anatômicas importantes em casos de mulheres que desejam engravidar futuramente (DUNSELMAN et al., 2014). É importante destacar que o acompanha- mento multidisciplinar, envolvendo ginecolo- gistas, cirurgiões, radiologistas e clínicos, é es- sencial para um manejo seguro e eficaz da en- dometriose abdominal. Essa cooperação permi- te não apenas um diagnóstico mais preciso, mas também a definição de um plano terapêutico completo e ajustado às necessidades de cada pa- ciente, com foco na redução da dor crônica, ma- nutenção da fertilidade e melhora da qualidade de vida (ROLLA, 2019). Assim, a endometriose abdominal demanda uma avaliação mais cuidadosa e personalizada, que leve em consideração os sintomas a longo prazo, o desejo reprodutivo e os impactos fun- 14 cionais da doença. É importante reforçar a im- portância do diagnóstico precoce e da escolha do tratamento mais adequado para garantir a se- gurança, eficácia e bem -estar dos pacientes (SCHORGE et al., 2020). MÉTODO Foram coletados dados através de pesquisa bibliográfica nas plataformas PubMed e Sci- ELO, utilizando os termos endometriose, apen- dicite por endometriose, apendicite, endometri- ose ectópica, endometriosis, endometriosis ca- se report, sob diversas estratégias de busca. Fo- ram incluídos artigos publicados em português e inglês no período entre 2004 e 2024 e excluí- dos aqueles que não atenderam à metodologia abordada no trabalho em desenvolvimento. Além disso, utilizou-se a publicação Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Endome- triose, disponibilizada pelo Ministério da Sa- úde. DISCUSSÃO A endometriose apendicular permanece subdiagnosticada e pouco discutida, em parte devido à ausência de sinais clínicos específicos e pela falta de diretrizes claras que indiquem a inspeção sistemática do apêndice em pacientes submetidas à cirurgia por endometriose. A pre- sença de endometriose no apêndice é mais co- mum em mulheres com comprometimento in- testinal ou profundo da doença. Isso indica que a inspeção e a remoção profilática do apêndice em pacientes com endometriose intestinal e/ou profunda poderima ser justificadas, dado o risco elevado de comprometimento simultâneo. Con- tudo, mesmo em pacientes com lesões limita- das, o apêndice pode ser acometido de forma isolada, exigindo uma avaliação criteriosa du- rante o ato operatório (ROMAN et al., 2020). Embora os critérios de imagem para endo- metriose intestinal estejam mais bem definidos, a detecção de lesões apendiculares ainda en- frenta limitações técnicas. É relatado que, mes- mo com o avanço das técnicas de imagem, co - mo a ressonância magnética pélvica especiali- zada, a endometriose no apêndice é raramente visualizada antes da cirurgia. A confirmação di- agnóstica depende, na maioria dos casos, da análise histopatológica após a retirada do apên- dice. Isso reforça a importância de uma aborda- gem integrada entre ginecologia, cirurgia e pa- tologia, voltada não apenas para o controle da dor, mas também para prevenir recorrências e progressão da doença. O acompanhamento es- pecializado permite avaliar a indicação de trata- mento hormonal e monitorar o risco de novas lesões em outros locais (ALAHQOLI et al ., 2023). Outro ponto pouco discutido, que diz res- peito à base genética e inflamatória da endome- triose, sugere que o envolvimento do apêndice pode não ser meramente anatômico, mas possi- velmente relacionado à resposta imunológica exacerbada local. Essa hipótese ajuda a enten- der por que mesmo pacientes sem endometriose pélvica extensa podem apresentar comprometi- mento apendicular isolado (SMOLARZ et al., 2021). Por fim, a heterogeneidade das manifesta- ções da endometriose extrauterina, como a a - pendicular, reforça a urgência por classifica- ções mais amplas que incluam localizações atí- picas. A classificação atual da ASRM, frequen- temente utilizada, não contempla adequada- mente esses casos, o que pode impactar negati- vamente o planejamento terapêutico. A integra- ção de dados clínicos, anatômicos, patológicos e imunológicos poderia contribuir para um sis- tema mais sensível e específico para guiar con- dutas, nesses casos raros, mas clinicamente re- levantes (ASRM, 2022). 15 CONCLUSÃO A endometriose tem inúmeras causas, que até o momento não são bem definidas. É uma doença multifatorial e acredita -se que fatores genéticos, imunológicos, hormonais e menstru- ação retrógrada possam estar envolvidos. É uma patologia bastante complexa, onde o tecido endometrial pode surgir em outras partes do corpo, e, para pacientes que já lidam com sinto- mas dolorosos, impactos psicossociais e atraso no diagnóstico, a variedade de apresentações patológicas representam uma barreira para que recebam tratamento adequado e oportuno, bem como alívio dos sintomas (ROLLA, 2019; SMOLARZ et al., 2021). A endometriose apendicular, embora rara, é uma importante forma da doença que pode si- mular um quadro de apendicite aguda. Sua a - presentação clínica muitas vezes limita o diag- nóstico diferencial e leva a significativa redu- ção da qualidade de vida, sobretudo quando a - companhada de abdome agudo com dor à des- compressão no ponto de McBurney, evidenci- ando a complexidade diagnóstica. Esses fatores ressaltam a necessidade de maior atenção a suas formas atípicas, ficando claro que a endometri- ose apendicular é um diagnóstico d iferencial e de caráter limitante, onde suas manifestações resultam em uma redução significativa da qua- lidade de vida (ALAHQOLI et al., 2023; RO- MAN et al., 2020). Portanto, apesar de ser a principal causa de abdome agudo cirúrgico em jovens, o diagnós- tico de apendicite pode ser desafiador, especial- mente em mulheres, devido à semelhança de sintomas com diversas condições ginecológicas e gastrointestinais, como gravidez ectópica, cis- to ovariano, endometriose apendicular, entre outras. Por isso, uma avaliação clínica cuida- dosa, com apoio de exames de imagem, e, quan- do necessário, laparoscopia, são essenciais para diagnóstico preciso e tratamento adequado (HUMES & SIMP SON, 2006; BALL et al. , 2020; DI SAVERIO et al., 2020). Quando o apêndice não é considerado na avaliação da doença, os pacientes apresentam um risco aumentado de dor não resolvida e, consequentemente, da necessidade de novos procedimentos laparoscópicos. Portanto, uma apendicectomia profilática deve ser conside ra- da em pacientes com dor pélvica crônica que já estão sendo submetidos à laparoscopia. A lapa- roscopia desempenha papel fundamental na in- vestigação diagnóstica de pacientes com dor pélvica crônica (CPP), especialmente naqueles com achados clínicos ou radiológicos inespecí- ficos (DUNSELMAN et al. , 2014; ASRM, 2022; BRASIL, 2016). 16 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALAHQOLI, L. et al. Appendiceal endometriosis: a comprehensive review of the literature. Diagnostics, v. 13, p. 1827, 2023. doi: 10.3390/diagnostics13111827. AMERICAN SOCIETY FOR REPRODUCTIVE MEDICINE - ASRM. Guidelines for the diagnosis and treatment of endometriosis. Fertility and Sterility, 2022. BALL, E. et al. 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