Endometrioma parietal. Rol del cirujano general. Reporte de casos y revisión de la literatura

19 Endometrioma parietal. Rol del cirujano general. Reporte de casos y revisión de la literatura Archivos de Ginecología y Obstetricia. 2023; Volumen 61, número 1: 19-26 Endometrioma parietal. Rol del cirujano general. Reporte de casos y revisión de la literatura Patricia López Penza1 , María Noel Pereira Filardo2 , Adrián Bianchi Stragliotto3 Sanatorio Cantegril. Punta del Este. Maldonado. Uruguay. Archivos de Ginecología y Obstetricia. 2023; Volumen 61 número 1: 19–26 CASO CLÍNICO Resumen La endometriosis es una enfermedad crónica que afecta aproximadamente a un 10-15% de mujeres en edad reproductiva. Se define como la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. Si bien lo más frecuente es la endometriosis genital, cerca del 1 al 4% de las pacientes presentan focos extragenitales, como es la endometriosis parietal. Presentamos tres casos clínicos de esta varian - te de la enfermedad, que se presentan como tumoraciones dolorosas sobre las cicatrices de cesáreas anteriores y fueron resueltas quirúrgi - camente de forma satisfactoria. Palabras claves: Endometriosis parietal, endometrio - sis, cicatrices quirúrgicas Abstract Endometriosis is a chronic disease that affects approximately 10-15% of women of reproductive age. It is defined as the presence of endome - trial tissue outside the uterine cavity. Although the most common type is genital endometrio - sis, about 1 to 4% of the patients present with ex- tragenital foci, such as the case of parietal en - dometriosis. We present three clinical cases of this type of disease, which presented as painful tumors on the scars of previous cesarean sections and were satisfactorily resolved surgically. Key words: Parietal endometriosis, endometriosis, sur - gical scars. Esta revista está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento 4.0 Internacional. ISSN 1510–8678 ( electrónica ) DOI: http://dx.doi.org/10.54638/61.1.2 1. Médica Cirujana General. Sanatorio Cantegril. Prof. Adj. Clínica Quirúr- gica A Hospital de Clínicas 2. Médica Ginecóloga. Sanatorio Cantegril. Clínica C Centro Hospitalario Pereira Rossell. 3. Médico Ginecóloga. Sanatorio Cantegril Patricia López Pensa https:/ /orcid.org/0000-0003-0951-6831 María Noel Pereira Filardo https:/ /orcid.org/0000-0002-3478-7353 Adrián Bianchi Stragliotto https:/ /orcid.org/0009-0009-5414-7079 Autor responsable: [email protected] Recibido: 04/04/2022 Aceptado: 10/10/2022 20 Endometrioma parietal. Rol del cirujano general. Reporte de casos y revisión de la literatura Archivos de Ginecología y Obstetricia. 2023; Volumen 61, número 1: 19-26 INTRODUCCIÓN La endometriosis es una enfermedad donde existe presencia de glándulas y estroma en - dometrial fuera de su localización habitual en la cavidad uterina. Su prevalencia exacta es desconocida, aunque se estima que afec - ta entre el 3 y el 15% de la población general, con un pico de incidencia entre los 25 y los 35 años.(1-4) Entre los síntomas más frecuentes se des- tacan el dolor pélvico crónico, la dismeno - rrea y la dispareunia, pudiendo en ocasiones resultar de tal magnitud que afecta la cali - dad de vida de las pacientes. En otros casos, se llega al diagnóstico al momento del estu - dio por infertilidad. Es una patología asimis - mo capaz de causar cuadros potencialmente graves por afectación visceral, especialmen - te en los casos de endometriosis profunda. Debido a la pluralidad e inespecificidad de sus síntomas, se plantea que existe un retra- so diagnóstico medio de 8 años desde el ini - cio de los primeros síntomas (4). La endometriosis puede comprometer di- ferentes órganos: pulmón, ovario, intestino, e incluso cicatrices quirúrgicas secundarias a procedimientos ginecológicos. Cuando el tejido endometrial se encuentra delimitado por una cápsula, y su presentación es la de tumor en la pared abdominal circunscrito, es definido como endometrioma de pared ab - dominal.(3) Presenta baja incidencia pero es una causa de tumores de la pared abdomi - nal. Presentamos tres casos clínicos de en - dometrioma parietal, de típica presentación dado por dolor abdominal y tumoración so - bre cicatriz de Pfannestiel, en donde el ci - rujano es el referente en la terapéutica del mismo. C A S O C LÍ N I CO 1 Mujer de 32 años con antecedentes perso - nales de tiroiditis de Hashimoto en trata - miento T4 a dosis de 50 mg / día, y quirúrgi - cos de herniorrafia inguinal bilateral. Ante - cedentes obstétricos de una gesta, una cesá- rea, recién nacido término, sano, normope - so. De los antecedentes ginecológicos, me - narca 12 años, ciclos regulares 4/28, disme - norrea leve, método anticonceptivo de ba - rrera. Niega dispareunia ni sinusorragia. Sin antecedentes de enfermedades de transmi - sión sexual, prueba de Papanicolaou vigen - te, normal. Consulta por tumoración dolorosa en el extremo izquierdo de la cicatriz de Pfannes - tiel de dos años de evolución, refiere de apa- rición dos años posteriores a la cesárea, de crecimiento lento, dolorosa en forma inter - mitente, que no motivó la consulta hasta el momento actual. Al examen físico se desta - ca: tumoración en borde izquierdo de la ci - catriz, de límites netos, de 2 cm redondeada, firme, móvil, no dolorosa, reductible. Exa - men ginecológico normal. De la ecografía abdominal realizada se destaca: imagen re - dondeada de 5 x 4 mm a 5 mm de la piel, que puede corresponder a un granuloma. Se realiza una cirugía de coordinación pa- ra la resección del mismo, optando como técnica quirúrgica una incisión sobre la cica - triz de Pfannestiel a izquierda, y resecando la tumoración asentada en la aponeurosis del oblicuo mayor y la hoja anterior del recto del abdomen, pasando por bordes macros - cópicamente sanos. Posteriormente, se cul - mina la cirugía con la rafia parietal con sur - get de Vicryl 1-0. La paciente cursa un postoperatorio con buena evolución, y dada la ausencia de com- plicaciones, se decide su alta a las 12 horas de postoperatorio. El informe de Anatomía 21 Endometrioma parietal. Rol del cirujano general. Reporte de casos y revisión de la literatura Archivos de Ginecología y Obstetricia. 2023; Volumen 61, número 1: 19-26 Patológica en diferido señala tumoración 27 x 22 x 20 mm, sólida, blanquecino. Focos de endometriosis. No refiere márgenes sanos de la lesión. En control ginecológico postoperatorio, dado diagnóstico de endometrioma se ini - cia tratamiento con anticonceptivo oral com- binado con Drospirenona 3 mg y Etinilestra - diol 0.03 mg. CASO CLÍNICO 2 Mujer 24 años, sana, sin antecedentes per - sonales a destacar, con antecedentes obsté - tricos de dos gestas, dos cesáreas de térmi - no, recién nacidos sanos, normopesos. An - tecedentes ginecológicos menarca 11 años, ciclos regulares 5/21, no dismenorrea, dis - pareunia ni sinusorragia. Pareja estable, mé- todo anticonceptivo de barrera. Sin antece - dentes de enfermedades de transmisión se - xual, Papanicolaou vigente normal. Consulta por dolor en fosa iliaca derecha de varios meses de evolución sin otros ele - mentos a destacar. Al examen físico se des - taca dolor exquisito a nivel del tercio externo derecho de la cicatriz de Pfannestiel espon - táneo y a la palpación. Sin elementos de irri - tación peritoneal, no se palpan tumoracio - nes ni visceromegalias. Examen ginecológi - co normal. Se realiza como estudio imagenológico una ecografía de partes blandas, que infor - ma: en planos superficiales de fosa iliaca de - recha, imagen redondeada de contornos de- finidos heterogénea, sólida, de 12 x 7 mm con vascularización central al ecodoppler. Se resuelve realizar una cirugía de coor - dinación, en la cual se opta por incidir la piel a nivel de la cicatriz de Pfannenstiel, a dere - cha, a la altura del sitio doloroso, continuan - do con la resección de la tumoración que asentaba en la aponeurosis del oblicuo ma - yor, pasando por bordes macroscópicamen - te sanos. Se completa la cirugía con la rafia parietal con surget de Vicryl 1.0. Cursa posto- peratorio con buena evolución, y se otorga alta a las 24 horas sin complicaciones. El in - forme anatomopatológico destaca el hallaz - go de una tumoración irregular, amarillen - ta de 55 x 42 x 20 mm; con focos de endo - metriosis. No refiere márgenes sanos de la lesión. La paciente no concurrió al control ginecoló - gico postoperatorio. CASO CLÍNICO 3 Mujer de 36 años, sin antecedentes perso - nales a destacar, con antecedentes obstétri - cos de dos gestas, dos cesáreas por trabajo de parto detenidos, términos, sanos. Ante - cedentes ginecológicos menarca 12 años, ci - clos regulares 4/30, no dismenorrea, dispa - reunia ni sinusorragia. Pareja estable, mé - todo anticonceptivo ligadura tubaria. Niega antecedentes de enfermedades de transmi - sión sexual, Papanicolaou vigente normal. Consulta por dolor abdominal, de dos meses de evolución, aparición gradual de 1 mes de evolución, sin irradiaciones, sin rela - ción con el movimiento ni con la actividad fí - sica. Tránsitos urinario y digestivo normales. Al examen físico abdominal la pacien - te presenta una hernia umbilical de 0,5 cm de diámetro, reductible e incoercible, indo - lora, diastasis de los rectos en el sector in - fraumbilical. A la palpación, tumoración do - lorosa a nivel del borde externo izquierdo de la cicatriz de Pfannestiel de 3 cm de diáme - tro, de consistencia firme, no adherida a pla- nos profundos. No presenta signos de irrita - ción peritoneal, ni elementos patológicos en el examen genital. 22 Endometrioma parietal. Rol del cirujano general. Reporte de casos y revisión de la literatura Archivos de Ginecología y Obstetricia. 2023; Volumen 61, número 1: 19-26 De la ecografía de partes blandas solici - tada se destaca: en el extremo izquierdo de la cicatriz, tumoración hipoecogénica de 13 x 14 x 15 mm con escasa vascularización co - lor. Hernia umbilical, diastasis de los rectos. Se resuelve mediante cirugía de coordi - nación, con la misma técnica quirúrgica que los casos anteriores, y en el mismo acto qui - rúrgico se realiza una dermolipectomía por equipo de cirugía plástica. La anatomía pato- lógica diferida de esta paciente informa tu - moración sólida, gris de 40 x 25 x 25 mm. Fo- co de endometriosis. Cursa postoperatorio sin incidentes, con alta cumplidas las 36 horas de la cirugía. No se presenta a control ginecológico postope - ratorio. DISCUSIÓN Una tumoración en la cicatriz de Pfannens - tiel representa un reto diagnóstico, especial - mente en lo que respecta a su etiología, y es, en la mayoría de los casos, el cirujano gene - ral quien realiza la evaluación y la toma de decisiones terapéuticas. En muchas ocasiones se solicitan estu - dios de imagen dado que no se plantea de forma inicial a la endometriosis como cau - sa de una tumoración parietal dolorosa. Sin embargo, la experiencia clínica y el contacto previo con esta patología, le permiten al ci - rujano poder plantear dicho diagnóstico aún sin contar con la certeza anatomopatológica. Considerar al endometrioma como posi - bilidad etiológica, se basa en una adecuada anamnesis y exploración física. La endometriosis es una enfermedad crónica, progresiva e inflamatoria, que afec - ta aproximadamente a un 10-15% de mujeres en edad reproductiva. Dentro de sus variantes clínicas se desta - ca la endometriosis genital, por lejos la más frecuente, que presenta tres grandes fenoti - pos; la endometriosis peritoneal superficial; la forma tumoral o endometrioma; y la infil - trativa profunda, también conocida por sus siglas en inglés, DIE (Deep Infiltrative Endome- triosis). En segunda instancia, encontramos a la endometriosis extragenital, que represen - ta solamente un 1 a 4% de todos los casos, y dentro de las que encontramos afectados a distintos órganos como pulmón, intestino, piel o incluso cerebro. La endometriosis pa - rietal representa del 0,03 al 2% de la endo - metriosis extragenital. (5-8) La forma de presentación clínica de la en- dometriosis parietal es variada, destacán - dose la presencia de una tumoración palpa - ble clínicamente hasta en el 92% de los ca - sos(9,10), con fluctuaciones en su tamaño re - lacionadas con el ciclo menstrual. Asimismo, se han descripto casos de cambios en la co - loración de la misma, por los depósitos de hemosiderina en su interior. El dolor es otro síntoma que está presente hasta en el 85% de los casos (11), y se describe frecuentemen - te como cíclico. Ambos síntomas se encontraban presen - tes en todas nuestras pacientes, y la expe - riencia generada a partir del primer caso, permitió plantear el diagnóstico en los dos siguientes, que fueron posteriormente con - firmados con los informes anatomopatológi- cos de las piezas de resección. La presencia de endometriosis parietal asintomática, por otra parte, resulta extre - madamente rara, en el entorno de 3% de los casos.(6) Markham et al., (12) clasificó la endome - triosis extra pélvica según su localización en cuatro tipos: 1) gastrointestinal, 2) del tracto urinario, 3) torácico y 4) de otros sitios: entre 23 Endometrioma parietal. Rol del cirujano general. Reporte de casos y revisión de la literatura Archivos de Ginecología y Obstetricia. 2023; Volumen 61, número 1: 19-26 éstos se sitúan los implantes de la pared ab - dominal, fundamentalmente evidenciados en cicatrices de cirugías obstétricas o gine - cológicas. La endometriosis parietal también puede clasificarse en dos tipos según el anteceden - te de cirugías previas. En ausencia del mis - mo, se clasifica como espontánea, dentro de la cual tiene amplia prevalencia la región umbilical.(13) Si existe el antecedente quirúr - gico, como ocurre en los tres casos presen - tados, la misma se clasifica como endome - triosis parietal postquirúrgica. El mecanismo fisiopatológico responsa - ble de la endometriosis parietal espontánea no ha sido del todo identificado hasta el mo- mento actual, aunque se proponen las si - guientes teorías(5,8,14) : 1) la teoría del reflujo, que plantea la exis - tencia de un flujo retrógrado de células endometriales a través de las trompas de Falopio durante la menstruación, 2) la teoría de la metaplasia celómica, quien incrimina una metaplasia de las células del epitelio celómico en las células endo - metriales, 3) la teoría metastásica, donde existe sos - pecha de una diseminación venosa o lin - fática de las células endometriales, que sería la responsable de la existencia de implantes endometriósicos extraperito - neales. Destacamos que ninguna de ellas es ca - paz por sí sola de explicar todos los casos. Respecto al compromiso parietal que de - termina la presencia del endometrioma en el tejido subcutáneo y adiposo adyacente, a nivel de la cicatriz y la hoja anterior de la vai- na del recto, destacamos que el compromiso del cuerpo muscular rara vez está presente. Del total de nuestros casos, en sólo uno de ellos se presentó un compromiso de la vaina del recto anterior. La incidencia reportada de endometrio - sis parietal en cicatrices de cesárea, sin dis - tinguir si se trata de incisiones de tipo me - diana o Pfannenstiel, ronda del 0,03 al 1,7 % según la literatura disponible. (11,15–17) La mis - ma aumenta con el número de cesáreas (16) y el trimestre del embarazo durante el cual se realiza, siendo las del segundo trimestre las de mayor riesgo.(5) Respecto a las cirugías gi - necológicas, existen reportes de casos en ci - catrices de histerectomías abdominales, es - pecialmente en las cuales hubo rotura uteri - na(4); y en las incisiones de los trócares en las cirugías laparoscópicas por salpingectomias o embarazos ectópicos.(14, 16–18) El intervalo entre la última cirugía y la pre- sentación de la patología es en promedio de 2 a 6 años (19), si bien hay estudios que plan - tean un intervalo posible de hasta 10 años de la intervención.(10) Como factores de riesgo de la endome - triosis parietal se plantean, entre otros, el antecedente de cesárea (11), junto con el flujo menstrual abundante y el consumo de alco - hol. Por otro lado, la multiparidad parecería ser un factor protector.(19) El diagnóstico es difícil en muchas oca - siones debido a la falta de sospecha clínica, requiriendo pruebas imagenológicas como ecografía de partes blandas, tomografía (TC) de abdomen o resonancia nuclear magnéti - ca (RM). La confirmación siempre se realiza mediante el estudio de anatomía patológica. No existe acuerdo en la literatura acerca de la necesidad o no de pruebas imagenoló - gicas, aunque algunos autores defienden su utilidad para valorar la naturaleza quística o sólida de la lesión.(13,20,21) Ante un duda diagnóstica, la solicitud de una ecografía de partes blandas nos permi - te realizar diagnósticos diferenciales; como 24 Endometrioma parietal. Rol del cirujano general. Reporte de casos y revisión de la literatura Archivos de Ginecología y Obstetricia. 2023; Volumen 61, número 1: 19-26 eventraciones, hernias, granuloma a cuerpo extraño, abscesos cronificados, neuromas o tumores de partes blandas, (20,22,23) además de aportar datos sobre el tamaño, consis - tencia y determinar la extensión y la exis - tencia de otra tumoración parietal que pue - da corresponder a un segundo endometrio - m a n o e v a l u a b l e c l í n i c a m e n t e p o r e l t a m a ñ o . Las sensibilidades de la TC y la RM son 90 y 92 % respectivamente, y sus especifici - dades 91 y 98 %, por lo que ambos son mé - todos excelentes para llegar al diagnóstico preoperatorio en caso de dudas. (24) Si bien se han descrito varios fármacos para el tratamiento médico de ésta patolo - gía, el tratamiento médico sólo aporta un ali- vio transitorio de los síntomas y la recurren - cia es la regla al suspender la terapia. (1,2,25,26) Dado que la endometriosis es una enfer - medad estrógeno dependiente, el objetivo que persigue el tratamiento médico es la su - presión de la producción ovárica de estróge- nos. Ésto se logra con el uso de anticoncep - tivos orales combinados, los progestágenos, el danazol o los análogos de la hormona libe- radora de gonadotrofinas (aGnRH).(27) El tratamiento de elección es quirúrgico y consiste en la exéresis completa y amplia de la lesión, con estudio de la pieza quirúrgica en diferido.(19,27) Resulta óptimo establecer márgenes de al menos 1 cm de tejido sano para disminuir el índice de recidivas. (19) Por lo que del infor - me anatomopatológico interesa destacar no sólamente si el margen resultó negativo sino a cuántos centímetros dista de la lesión re - secada, en vistas a la proyección de la posibi- lidad de recidiva. Con la intención de dismi - nuir dicha probabilidad, si se tratara de una endometriosis en un lugar de punción o en un orificio de trocar, es recomendable rese - car toda la vía(4), desde la piel hasta la lesión. La reconstrucción del defecto en la pared abdominal puede requerir el uso de mate - rial protésico. Sin embargo, algunos autores desaconsejan su uso en pacientes con en - dometriosis pelviana por riesgo de metapla - sia local. (28) Destacamos que en ninguna de nuestras pacientes existió la necesidad del uso de material protésico, dado que se reali- zó cierre parietal con hilo reabsorbible (PDS 1-0). Pueden existir recurrencias que de - ben tratarse con una nueva extirpación. De acuerdo a la literatura, la tasa de las mismas varía entre 0 y 15%. Se ha recomendado la administración de danazol (fármaco con ac - tividad antigonadotrópica) en la prevención de recidivas, especialmente si existe endo - metriosis pelviana concomitante. Resulta crucial el abordaje multidiscipli - nario en el tratamiento y seguimiento de es - tas pacientes. El rol del cirujano general, una vez llegado al diagnóstico, y en vistas al tra - tamiento, es fundamentalmente resectivo, siempre considerando la importancia de es - tablecer márgenes amplios para evitar la re - cidiva, teniendo además presente la posibi - lidad de resecciones amplias en vistas a la reparación parietal. La comunicación con el anatomopatólogo es capital para poder con - tar estos datos en el estudio de la pieza de resección. El ginecólogo adquiere un rol relevante al tratarse de una patología ginecológica cróni - ca, y es quien se encargará del seguimiento de la paciente a largo plazo, ya desde el con - trol postoperatorio se recomienda inhibir el estímulo hormonal, dada la cronicidad de la enfermedad y la probabilidad de la existen - cia de otros focos de endometriosis no rese - cados, ya porque sean paucisintomáticos o que no se hayan expresado aún. En otros estudios analizados se informan 25 Endometrioma parietal. Rol del cirujano general. Reporte de casos y revisión de la literatura Archivos de Ginecología y Obstetricia. 2023; Volumen 61, número 1: 19-26 hallazgos positivos después de inyectar eta - nol al 95% en pacientes con endometriosis pélvica. Es a partir de estos hallazgos, que Bozkurt et al reportan la escleroterapia con etanol ecoguiado del endometrioma muscu - lar como primera opción de tratamiento. (29) Sin embargo, se necesitan más investigacio - nes de grandes series para comparar el tra - tamiento quirúrgico estándar con el trata - miento de inyección de etanol. Es fundamental conocer las medidas pre - ventivas que buscan evitar la aparición de endometriosis posquirúrgica, principalmen - te posterior a una operación cesárea. En pri - mer lugar, se plantea identificar a las pacien- tes que presentan riesgo, como ser las que presenten obesidad, consumo de alcohol y menorragia.(6) En el intraoperatorio de la ce - sárea, se recomienda realizar el cambio de guantes luego de la extracción fetal (3), no de- jar endometrio exteriorizado a la cavidad abdominal, no usar el mismo material e ins - trumental quirúrgico para el cierre del útero y el cierre de la pared abdominal, y lavar ru - tinariamente con solución salina o agua pa - ra irrigación después de cerrar peritoneo. Se recomienda asimismo un nuevo lavado pos - terior al cierre de la aponeurosis. (8,22) Cuando se consultaron las descripciones operatorias de las cesáreas anteriores de nuestras pacientes, no se encontró registro de haberse realizado ninguna de las medi - das mencionadas anteriormente, sin embar - go, tampoco puede descartarse que las mis - mas no se hayan realizado. Otra recomendación, con énfasis en la prevención de las recidivas, es que a la hora de planificar la resección del endometrioma parietal, coordinar la cirugía unos días des - pués de la menstruación, ya que en este pe - ríodo no hay mucha reacción inflamatoria y la resección es técnicamente menos difícil. CONCLUSIONES El endometrioma parietal es una patología poco frecuente. Los cirujanos generales de - bemos sospecharla en pacientes con una masa dolorosa sobre todo si están en rela - ción con los sitios de las cicatrices de cirugías ginecológicas y cuya sintomatología se aso - cia con el ciclo menstrual, por lo tanto una buena anamnesis es clave en el diagnóstico diferencial. La resección quirúrgica es cura - tiva, requiere un margen de 1 cm para dismi- nuir el índice de recidiva Bibliografía 1. Motta-Ramírez GA, Corres-Castillo MA, Romo-Aguirre C. La endometriosis y su evaluación mediante tomografía multidetector, con correlación anatomopatológica. 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