Contribution of the transvaginal ultrasound and magnetic resonance imaging in the diagnosis of deep endometriosis

y métodos: Se lleva a cabo una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Web of Science, PubMed, Elsevier, Scielo y Dialnet utilizando unos determinados criterios que permiten la selección de los 35 artículos utilizados en esta revisión. Objetivos: Los objetivos de esta revisión son determinar qué prueba de imagen (ecografía transvaginal o resonancia magnética) es la más apropiada para el diagnóstico de endometriosis profunda en cada localización descrita y en general para la endometriosis profunda, así como describir las lesiones características de esta enfermedad en cada ubicación. Resultados: La ecografía transvaginal y resonancia magnética presentan una gran precisión diagnóstica con sensibilidades y especificidades similares en el diagnóstico de la endometriosis profunda. Conclusiones: Los artículos revisados apoyan el uso de estas pruebas no invasivas para el diagnóstico de la endometriosis profunda, sustituyendo el uso de la laparoscopia debido a su invasividad. Además, se establece la ecografía transvaginal como la primera prueba de elección por su accesibilidad, inocuidad y posibilidad de estudio dinámico. 3

Introduction: Deep endometriosis is a chronic gynecological pathology very frequent in women of childbearing age. It is characterized by the presence of endometrial tissue outside the uterine cavity causing implants and adhesions that produce symptoms such as pelvic pain and infertility. For its diagnosis, laparoscopy is considered the "gold standard" although there are oth er imaging tests such as transvaginal ultrasound and magnetic resonance imaging that are becoming more relevant as non-invasive options.

A bibliographic search is carried out in the databases Web of Science, PubMed, Elsevier, Scielo and Dialnet using certain criteria that allow the selection of the 35 articles used in this review.

The objectives of this review are to determine which imaging test (transvaginal ultrasound or magnetic resonance) is most appropriate for the diagnosis of deep endometriosis at each described location and generally for deep endometriosis, and to describe the characteristic lesions of this disease at each location.

Transvaginal ultrasound and magnetic resonance imaging present high diagnostic accuracy with similar sensitivities and specificities in the diagnosis of deep endometriosis.

The reviewed articles support the use of these non-invasive tests for the diagnosis of deep endometriosis, replacing the use of laparoscopy due to its invasiveness. In addition, transvaginal ultrasound is established as the first test of choice for its accessibility, safety and the possibility of performing dynamic study. 4 2. Relación de abreviaturas - AAGL: Asociación Estadounidense de Laparoscopistas - ASRM: Sociedad Americana de Medicina Reproductiva - BMDSC: células madre derivadas de la médula ósea - CE: criterio de exclusión - CI: criterio de inclusión - DES: dietilestilbestrol - DIE: Endometriosis infiltrante profunda - EFI: Índice de Fertilidad Endometriosis - ESUR: Sociedad Europea de Radiología Urogenital - ETV: ecografía transvaginal - IDEA: Grupo Internacional de Análisis de la Endometriosis Profunda. - OMS: Organización Mundial de la Salud - POD: fondo de saco de Douglas - RMN: resonancia magnética nuclear - ROS: Especies reactivas de oxígeno - RVS: tabique rectovaginal - USL: ligamentos uterosacros - WES: Sociedad Mundial de Endometriosis - 3D TVUS: ecografía transvaginal tridimensional. 5 Contenido 1. Resumen .................................................................................................................. 2 2. Relación de abreviaturas ........................................................................................ 4 3. Introducción ............................................................................................................ 6 4. Objetivos ................................................................................................................ 13 5. Material y métodos ............................................................................................... 14 5.1. Fuentes de información y estrategia de búsqueda .......................................... 14 5.2. Criterios de selección de los artículos: ........................................................... 14 5.3. Proceso de selección de los artículos .............................................................. 15 5.4. Proceso de revisión de los artículos y extracción de datos ............................. 16 6. Resultados ............................................................................................................. 20 6.1. Diagnóstico de endometriosis profunda con ecografía transvaginal: ............. 20 6.2. Diagnóstico de endometriosis profunda con resonancia magnética ............... 34 6.3. Comparación ecografía transvaginal, resonancia magnética y laparoscopia. 44 7. Discusión ................................................................................................................ 48 8. Conclusión ............................................................................................................. 54 9. Bibliografía ............................................................................................................ 55 10. Agradecimientos ................................................................................................... 60 6 3. Introducción La endometriosis es una enfermedad ginecológica prevalente, crónica e inflamatoria caracterizada por la presencia de tejido endometrial (epitelio glandular y estroma) funcionalmente activo, fuera de la cavidad uterina. Este tejido ectópico estrógeno – dependiente, provoca sangrados y reacciones inflamatorias locales que promueven la fibrosis y formación de adherencias1. La localización de las lesiones más frecuentemente afectadas son los ovarios, seguido del ligamento ancho posterior, el fondo del saco anterior y posterior y el ligamento uterosacro. También se pueden ver involucradas las trompas de Falopio, el tracto intestinal, el peritoneo y el sistema urinario como el uréter, la vejiga y la uretra. Otras localizaciones más infrecuentes son el diafragma, el pericardio, la pleura y el sistema nervioso central o periférico 2. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la endometriosis afecta alrededor del 10 - 15% de las mujeres en edad fértil (190 millones globalmente), con una edad de presentación entre 25 y 45 años 1. Debido a la asociación con síntomas inespecíficos, que podrían incluso considerarse respuestas fisiológicas de la menstruación u otras enfermedades, el diagnóstico suele retrasarse entre 4 y 11 años desde el inicio de la clínica2. Esto conlleva un gran impacto negativo en la calidad de vida de los paciente s y en la economía mundial, pues los costes anuales de su tratamiento rondan los 80 billones de dólares al año1. Se pueden distinguir tres tipos de endometriosis en función de su localización e histopatología: endometrioma ovárico, que es un quiste de inclusión ovárico; la endometriosis superficial o peritoneal, que consiste en implantes superficiales que afectan a l a superficie ovárica y/ o peritoneo; y la endometriosis profunda (DIE), tejido endometrial ectópico que penetra en el peritoneo con una profundidad mayor de 5 milímetros en el peritoneo e invade órganos pélvicos 1. La etiopatogenia de la endometriosis es desconocida. Se han postulado una serie de teorías para explicar el origen de la enfermedad, pero ninguna es capaz de explicar por sí sola todos los aspectos de la endometriosis (Tabla 1). La hipótesis más aceptada es la teoría de implantación o menstruación retrógrada de Sampson en 1927, que propone el paso de tejido endometrial durante la menstruación a través de las trompas de Falopio hasta la cavidad peritoneal donde se implanta, crece e infiltra¹. Por otro lado, se encuentra la teoría de la metaplasia celómica de Robert Meyer 7 que se basa en la transformación del peritoneo parietal (mesotelio) en tejido endometrial por estímulo hormonal. Esta teoría podría justificar la aparición de endometriosis en mujeres sin útero o endometrio (Síndrome de Mayer – Rokitansky – Küster – Hauser) y en hombres en tratamiento con altas dosis de estrógeno para el cáncer de próstata 1–3. Para explicar la endometriosis en el fondo de saco y ligamentos uterosacros, se desarrolla la teoría embrionaria mülleriana que propone el desarrollo de tejidos endometriales ectópicos a partir de restos embrionarios (conductos de Wolf y de Müller). Por otra parte, para argumentar las localizaciones extraperitoneales (abdomen, pulmón, pleura y cerebro) se encuentra la teoría de la diseminación linfática y vascular y la teoría de las células madre derivadas de la médula ósea (BMDSC) que pueden diferenciarse directamente en células endometriales. Se está investigando el papel del estrés oxidativo, los elementos inflamatorios y las especies reactivas de oxígeno (ROS) junto con factores genéticos (los genes VETZ, WNT – 4, GREB1, CDKN2B – ASI y ID4) y epigenéticos (metilación del HOXA10, acetilación de histonas, micro – ARNs). 1–3 TEORÍAS SOBRE LA ETIOPATOGENIA DE LA ENDOMETRIOSIS Teoría de implantación o menstruación retrógrada (Sampson, 1927) Durante la menstruación, existe un flujo retrógrado de tejido endometrial por las trompas de Falopio hasta llegar a implantarse en la cavidad peritoneal. Teoría de la metaplasia celómica (Robert Meyer) Diferenciación del peritoneo parietal en tejido endometrial por estímulo hormonal. Teoría embrionaria mülleriana Producción de tejido endometrial ectópico a partir de restos embrionarios (conductos de Wolf y de Müller) Teoría de la diseminación linfática y vascular Diseminación de tejido endometrial por vía linfática o vascular hasta llegar a localizaciones extrapélvicas. Teoría de las células madre derivadas de la médula ósea (BMDSC) Las células madre derivadas de la médula ósea se diferencian directamente en células endometriales. Teoría epigenética Papel de los genes VETZ, WNT – 4, GREB1, CDKN2B – ASI y ID4, la metilación del HOXA10, acetilación de histonas, micro – ARNs en el origen de la endometriosis. Tabla 1: Resumen de las diferentes teorías sobre la etiopatogenia de la endometriosis 1–3. 8 Se han establecido una serie de factores de riesgo que podrían influir en la aparición de la endometriosis como son la raza caucásica, menarquia temprana (edad menor a 11 años), sangrado menstrual abundante (menorragia), ciclos menstruales cortos (inferiores a 27 días) o periodos largos (superiores a 7 días), menopausia tardía, la nuliparidad, el bajo peso al nacer, la exposición a dietilestilbestrol (DES) durante la vida intrauterina, anomalías uterinas de Müller, exposición prolongada a estrógenos endógenos, bajo índice de masa corporal, consumo de carne roja, ingesta de cafeína en grandes cantidades (superiores a 300 mg/día) y de alcohol diario (superior de 10 gramos) y contaminantes orgánicos industriales (dioxinas y bifenilo s policlorados, específicamente el 2, 3, 7, 8 – tetraclorodibenzo – p – dioxina) 1,2,4. Por otro lado, se encuentran como factores protectores la lactancia materna prolongada, el uso de anticonceptivos orales, la actividad física, la paridad, la ligadura de trompas, el tabaquismo y el consumo de verduras, frutas y ácidos grasos omega – 3 de cadena larga, que disminuyen el proceso inflamatorio o los niveles de estrógeno en el organismo 1,2,4. (Tabla 2). ASPECTOS QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO DE ENDOMETRIOSIS Factores biológicos RIESGO: raza caucásica Factores reproductivos RIESGO: menarquia temprana, sangrado menstrual abundante (menorragia), ciclos menstruales cortos (7 días), menopausia tardía, nuliparidad. PROTECTORES: paridad, lactancia materna mantenida, menarquía tardía, ligadura de trompas y anticonceptivos orales Factores sociales RIESGO: consumo de carne roja, ingesta de cafeína en grandes cantidades (> 300 mg/día), alcohol diario (> 10 gramos) PROTECTORES: consumo de verduras, frutas y ácidos grados omega – 3 de cadena larga, actividad física. Factores ambientales RIESGO: contaminantes orgánicos industriales Tabla 2: Aspectos que influyen en el desarrollo de endometriosis 1,2,4. 9 En cuanto a las manifestaciones clínicas , pueden variar desde lesiones asintomáticas (20%) hasta graves ¹. El tipo y grado de los síntomas no están directamente relacionados con el número y tamaño de las lesiones, pero sí con la profundidad de la infiltración ¹. El síntoma principal y más frecuente es el dolor pélvico crónico que adopta diferentes patrones como son la dismenorrea severa (75%) 5. que suele ser bilateral y progresiva; el dolor pélvico crónico no cíclico (70%)5; la dispareunia, generalmente debida a DIE donde suelen estar afectados los ligamentos uterosacros, el tabique rectovaginal, el saco de Douglas y/o el ovario; disquecia por afectación intestinal y frecuentemente asociada a hematoquecia; disuria, por afect ación de la vejiga; y otros como ciatalgi a y dolor en cicatriz de cesárea u ombligo. Además, es frecuente la presencia de periodos irregulares y/o abundantes y manchado premenstrual 5. La otra manifestación característica es la infertilidad, presente en un 40 – 50% de las mujeres diagnosticadas de endometriosis. Es una enfermedad adherencial severa que puede afectar la fertilidad al reducir la motilidad tubo – ovárica, causar obstrucción tubárica y disfunción ovárica1. Además, parece que aumenta el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, asma y artritis reumatoide y problemas de salud mental como depresión, fatiga, ansiedad y trastorno sexual hipoactivo (hasta en el 60%) 3,5. También se ha demostrado la relación entre la endometriosis y las complicaciones obstétricas como son el aborto espontáneo, aborto prematuro, rotura prematura de membranas, desprendimiento de membrana, preeclampsia 3. Por último, un estudio reciente ha informado que la endometriosis se asocia con un mayor riesgo de desarrollar cáncer como el de ovario, mama y tiroides 3. En la actualidad, se han propuesto diferentes formas de clasificar la endometriosis en los pacientes entre las que se encuentran la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM, American Society for Reproductive Medicine ), la clasificación ENZIAN, el Índice de Fertilidad Endometriosis (EFI, Endometriosis Fertility Index) y la Asociación Estadounidense de Laparoscopistas (AAGL, American Association of Gynecological Laparoscopists). La clasificación Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM) es la más utilizada y clasifica la endometriosis en función de la gravedad, tamaño, ubicación, profundidad y cantidad de lesiones en cuatro estadios: I, II, III y IV (Figura 1). 10 Sin embargo, esta clasificación no correlaciona la severidad del dolor y la infertilidad con el estadio de la enfermedad, y no considera la presencia de endometriosis profunda infiltrante (DIE) en diferentes sitios como los ligamentos uterosacros, vagina, vejiga e intestino 6,7. De tal forma que se introdujo la clasificación ENZIAN para complementar la anterior puntuación (incluye la endometriosis profunda infiltrante), dividiendo la afectación de cada órgano por compartimentos (P, O, T, A, B, C, F): la P se refiere a peritoneo; la O a ovario; la T para adherencias que afecten a la unión tubo – ovárica, motilidad y/ o permeabilidad tubárica; la A para vagina y espacio re ctovaginal; B para ligamentos uterosacros, cardinaless y suelo pélvico; C para recto; y F para localizaciones extragenitales. Después, se asigna un valor de 1, 2 o 3 según la extensión de la endometriosis (Figura 2). Es una clasificación con baja tasa de falsos positivos (4%), útil para la planificación quirúrgica y correlaciona las lesiones con la sintomatología. Sin embargo, es una clasificación compleja que ha tenido baja aceptación internacional 6,7. Figura 1: Clasificación de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM) 6. 11 La tercera clasificación es el índice de Fertilidad de la endometriosis (EFI, Endometriosis Fertility Index) que sirve predecir la endometriosis asociada a la infertilidad (Figura 3). Para ello se valora la edad del paciente, los años de infertilidad, la existencia o no de embarazos previos y la funcionalidad de los órganos reproductores (fimbria, trompas de Falopio y ovarios) tras una evaluación quirúrgica 7. Figura 3: Clasificación del Índice de Fertilidad de Endometriosis (EFI) 6. Figura 2: Clasificación ENZIAN de la endometriosis 10. 12 La última clasificación se introdujo en 2021 y es la diseñada por la Asociación Americana de Laparoscopistas Ginecológicos (AAGL, American Association of Gynecological Laparoscopists) (Figura 4). En ella se valora la complejidad del tratamiento quirúrgico de la endometriosis según la ubicación de las lesiones de 0 a 10 puntos y se genera una escala de cuatro niveles (I, II, III y IV). Es la clasificación que mejor correlaciona la gravedad de la endome triosis con los síntomas y permite una evaluación preoperatoria fiable 7,8. Hoy en día, no hay ninguna clasificación “ gold standard” para la endometriosis. Según la Sociedad Mundial de Endometriosis (WES, World Endometriosis Society), todas las mujeres intervenidas quirúrgicamente por endometriosis deben ser clasificadas por la ASRM, complementado con la puntuación AAGL. Si además se encuentran afectadas por DIE, habría que complementar con ENZIAN y utilizar EFI si la fertilidad pudiera verse afectada 6. Figura 4: Clasificación de la Asociación Americana de Laparoscopistas Ginecológicos 8. 13 Por último, se debe destacar el tipo de endometriosis que trata este trabajo que es la endometriosis infiltrante profunda (DIE, Deep Infiltrating Endometriosis). Como se ha mencionado anteriormente, se caracteriza por la presencia de tejido endometrial ectópico que penetra en el peritoneo con una profundidad mayor de 5 milímetros en el peritoneo e invade órganos pélvicos. Además, es la forma más agresiva de endometriosis y afecta aproximadamente un 1% de las mujeres en edad fértil. Los lugares que se encue ntran más afectados por la DIE son los ligamentos uterosacros, el fondo del saco vaginal posterior, el torus uterino, el recto, el tabique rectovaginal y el tracto urinario9. En la actualidad, la laparoscopia se ha considerado como “ gold standard ” para diagnosticar la endometriosis. Sin embargo, al ser una técnica invasiva se está intentando sustituir por técnicas de imagen como son la ecografía transvaginal (ETV) y la resonancia magnética (RMN)9. 4. Objetivos El presente trabajo tiene como objetivo principal: ✓ Comparar la efectividad e indicaciones de la ecografía transvaginal y la resonancia magnética en la endometriosis profunda. Por otro lado, se encuentran como objetivos secundarios: ✓ Describir las lesiones características y sugestivas de la endometriosis profunda en las distintas localizaciones según la ecografía transvaginal y la resonancia magnética. ✓ Analizar la posibilidad de establecer un diagnóstico de endometriosis profunda mediante la ecografía transvaginal y la resonancia magnética, sin precisarse de la laparoscopia. 14 5. Material y métodos Para poder alcanzar los objetivos, se ha realizado una revisión bibliográfica de la evidencia científica disponible actualmente sobre la endometriosis y específicamente de la endometriosis profunda infiltrante (DIE). Posteriormente, la búsqueda de artículos fue más detallada acerca de sus métodos diagnósticos entre los que se encuentran la ecografía transvaginal y la resonancia magnética. 5.1. Fuentes de información y estrategia de búsqueda Se realizó una búsqueda en bases de datos como PubMed, Web of Science, Elsevier, Scielo y Dialnet. Se llevó a cabo tanto en español como en inglés, con el filtro de texto completo disponible o “ free full text ”, sin determinar el tipo de documento y que estuviese publicado en los últimos 5 años. La estrategia de búsqueda consistió en el uso de las siguientes palabras clave: “endometriosis”, “deep endometriosis”, “transvaginal ultrasound”, “magnetic resonance imaging”, “diagnosis”, “laparoscopy” y sus numerosas asociaciones. Además, se empleó el recurso MESH ( Medical Subject Headings ) con los operadores boleanos AND y OR para intensificar la búsqueda. 5.2. Criterios de selección de los artículos: Los criterios de inclusión (CI) empleados para la selección de los artículos fueron: - CI 1: Artículos sobre el concepto, etiopatogenia y clasificación de la endometriosis. - CI 2: Artículos dirigidos a describir las lesiones características de endometriosis profunda según la ecografía transvaginal y la resonancia magnética. - CI 3: Artículos sobre la precisión diagnóstica de la ecografía transvaginal y resonancia magnética. - CI 4: Artículos publicados en los últimos cinco años (2019 – 2024). - CI 5: Artículos con la posibilidad de conseguir el texto completo. De igual manera, se emplearon unos criterios de exclusión (CE) durante la selección: - CE 1: Artículos duplicados. - CE 2: Artículos centrados en los otros tipos de endometriosis. - CE 3: Artículos de investigación molecular de la endometriosis - CE 4: Artículos basados en casos clínicos. 15 5.3. Proceso de selección de los artículos El proceso de selección de los artículos utilizados en el presente trabajo se ha realizado tal y como se muestra en la Figura 5. Además, se utilizó como gestor bibliográfico Zotero facilitando la organización de la base bibliográfica utilizada. BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA Base de datos: Web of Science, PubMed, Elsevier, Scielo y Dialnet Estrategia de búsqueda: “endometriosis” AND “Deep endometriosis” AND “diagnosis” AND (“transvaginal ultrasound” OR “magnetic resonance imaging” OR “laparoscopy”) Filtros en la búsqueda: • Artículos publicados entre 2019 – 2024. • Artículos publicados en inglés o castellano • Artículos con acceso a texto completo. Resultados búsqueda inicial: Web of Science n = 542 PubMed n = 682 Otras fuentes: n = 654 Total artículos: n = 1878 Artículos cribados según el resumen y conclusión n = 632 Artículos cribados según la lectura del texto completo n = 67 Artículos incluidos en esta revisión: n = 35 Artículos eliminados n = 1246 • Duplicados • Casos clínicos • No relacionados con el tema Artículos eliminados n = 565 • Centrados en endometriosis ovárica y peritoneal • Estudios moleculares Artículos eliminados n = 32 • No aportan la información necesaria para el presente trabajo. Figura 5: Diagrama de la búsqueda bibliográfica y el proceso de selección de los artículos del presente trabajo. (Elaboración propia). 16 5.4. Proceso de revisión de los artículos y extracción de datos A continuación, se exponen los artículos seleccionados para el presente trabajo junto a los datos más relevantes que aporta cada uno de ellos (Tabla 3): ARTÍCULO DATOS RELEV ANTES Lamceva J et al ¹. (2023) International Journal of Molecular Sciences La patogénesis de la endometriosis profunda consta de numerosas teorías que incluyen factores como el sistema inmunológico, genes, hormonas, pero ninguna es capaz de argumentar todos los aspectos relacionados con la endometriosis. Tsamantioti ES et al ². (2023) StatPearls Al igual que el artículo anterior, se describen las diversas teorías junto a los factores protectores y de riesgo conocidos de la endometriosis. Chen L-H et al ³. (2023) International Journal of Molecular Sciences La endometriosis, además de provocar trastornos menstruales, dolor pélvico e infertilidad, tiene un gran impacto sistémico originando enfermedades cardiovasculares, metabólicas y transformación maligna. Smolarz B et al ⁴. (2021) International Journal of Molecular Sciences Se está investigando sobre el miRNA o IncRNA que regula vías celulares claves en el desarrollo de la endometriosis y su uso como marcador molecular. Alcázar et al ⁵. (2020) Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) La ecografía transvaginal es la técnica no invasiva de primera elección debido a su rendimiendo diagnóstico. Además, es importante seguir una sistemática a la hora de valorar la endometriosis profunda. Por otro lado, la resonancia magnética se utiliza en casos dudosos o negativos donde la paciente continúa sintomática. Lee S-Y et al ⁶. (2021) Yeungnam University Journal of Medicine Actualmente existen numerosos sistemas de clasificación (rASRM, clasificación ENZIAN, EFI, AAGL) pero ninguno se establece como el decisivo. La clasificación más utilizada es la rASRM. Pašalić E et al⁷. (2023) Pathology- Research and Practice No existe un sistema de clasificación unificado de las lesiones de endometriosis que permita estadificar la progresión de la enfermedad ni determinar el momento del tratamiento quirúrgico. Abrao MS et al ⁸. (2021) The Journal of Minimally Invasive Gynecology Se crea una clasificación (AAGL) para determinar intraoperatoriamente la complejidad de la intervención quirúrgica. Se está investigando un método preoperatorio preciso basado en la ecografía transvaginal y la resonancia magnética para sustituirla y no ser un método invasivo. Franco PN et al ⁹. (2022) Diagnostics La resonancia magnética es una prueba de imagen eficaz para el diagnóstico y la estadificación preoperatoria de la endometriosis profunda. Se describen las lesiones endometriósicas visualizadas por esta técnica en las localizaciones más frecuentes: ligamentos uterosacros, el fondo del saco vaginal posterior, el torus uterino, el recto, el tabique rectovaginal y el tracto urinario. 17 ARTÍCULO DATOS MÁS RELEV ANTES Quesada J et al ¹º. (2023) European Journal of Radiology Se establece la ecografía transvaginal como la prueba de primera línea en el diagnóstico de sospecha de endometriosis. La resonancia magnética se considera como segunda línea y ambas pueden confirmar el diagnóstico, predecir la estadificación y planificar la intervención quirúrgica. Se describen las lesiones endometriósicas según las diversas técnicas y algunos avances en ellas como la sonovaginografía. Baușic A et al ¹¹. (2022) Diagnostics El uso combinado de ecografía transvaginal y resonancia magnética es el mejor método para evaluar las lesiones de endometriosis profunda antes de la intervención quirúrgica. Además, en el diagnóstico de la endometriosis se deben tener en cuenta la sintomatología y exploración física, aunque tengan una precisión limitada. Por último, para el estudio de la endometriosis, el grupo IDEA establece tres compartimentos (anterior, posterior y lateral) y describe las lesiones en cada uno de estos. Guerriero S et al ¹². (2022) Diagnostics Se realiza una comparación entre las diversas técnicas de diagnóstico de endometriosis profunda (ecografía transvaginal, resonancia magnética y laparoscopia) según su especificidad y sensibilidad. De tal manera que se establece la ecografía transvaginal como técnica no invasiva de primera línea gracias a su estudio dinámico y accesibilidad. Leonardi M et al ¹³. (2022) Ultrasound in Obstetrics & Gynecology Se trata de un estudio prospectivo de 2018 a 2019 con 273 pacientes donde se demuestra la precisión diagnóstica de la ecografía transvaginal según la metodología establecida por el grupo IDEA en la evaluación de la endometriosis profunda. Petraglia F et al ¹⁴. (2024) Journal of Endometriosis and Uterine Disorders Se trata la importancia de una correcta historia clínica, junto a un examen ginecológico preciso y el uso de la ETV y RMN. Además, establece que la laparoscopia no debe utilizarse con el único fin de diagnosticar la endometriosis profunda. Barra F et al ¹⁵. (2024) Fertility and Sterility Se describe la endometriosis parametrial y su estudio ecográfico en función de las distintas estructuras anatómicas afectadas. La ecografía transvaginal posee una precisión diagnóstica baja – moderada en la detección de lesiones endometriósicas parametriales. García JS et al ¹⁶. (2021) Sociedad Española de Radiología Médica El diagnóstico no invasivo de la endometriosis profunda se realiza con la ecografía transvaginal (primera línea) y la resonancia magnética se usa para la planificación preoperatoria. Además, en este artículo se describen las lesiones endometriósicas de las localizaciones más frecuentes según ambas pruebas de imagen. Ros Cerro C et al ¹⁷. (2023) Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia Se describe la metodología del estudio de la endometriosis profunda según el consenso IDEA con los cuatro pasos ecográficos. Gracias a esta estandarización, cada vez cobra mayor relevancia la ecografía transvaginal con el objetivo de superar a la laparoscopia diagnóstica. 18 ARTÍCULO DATOS MÁS RELEV ANTES Young SW et al ¹⁸. (2024) Radiology La endometriosis conlleva un gran retraso diagnóstico debido a la gran variedad de síntomas. Por otro lado, la laparoscopia diagnóstica tiene el inconveniente de que no puede acceder a espacios donde pueden presentarse lesiones endometriósicas. Yin S et al ¹⁹. (2020) Frontiers in Medicine Este estudio pone de manifiesto la gran precisión de la ecografía transvaginal en el diagnóstico de la endometriosis profunda y en concreto, en la afectación de los ligamentos uterosacros, intestino y el tabique rectovaginal. Daniilidis A et al ²º. (2022) Diagnostics En este artículo se describen las lesiones endometriósicas en las localizaciones descritas en el presente trabajo según la ecografía transvaginal. Además, se expone la limitación de la ecografía transvaginal para diagnosticar lesiones superiores al rectosigmoideo, lesiones multifocales y extrapélvicas. Doroftei B et al ²¹. (2021) Diagnostics El diagnóstico de la endometriosis profunda con la ETV , siguiendo el consenso IDEA, permite visualizar lesiones que vistas únicamente por laparoscopia podrían pasar desapercibidas. En este artículo se describen las lesiones endometriósicas en cada una de las localizaciones presentes en este trabajo. She YM et al ²². (2023) Therapeutic Advances in Gastroenterology La resonancia magnética es la principal prueba de imagen para la evaluación preoperatoria de masas endometriósicas. Bielen D et al ²³. (2020) La resonancia magnética evalúa de forma completa la cavidad pélvica mientras que la ecografía transvaginal tiene dificultad en el estudio de la endometriosis profunda en localizaciones superiores al sigmoide. Lorusso F et al ²⁴. (2021) Insights Imaging Debido a la clínica tan variada de la endometriosis profunda, es imprescindible la combinación de una historia clínica detallada, exploración física, pruebas de imagen no invasivas y respuestas al tratamiento médico, para su diagnóstico no invasivo. Este artículo, tiene como objetivo desarrollar un protocolo de estudio de la endometriosis profunda con la resonancia magnética. Zuber M et al ²⁵. (2022) Polish Journal of Radiology La laparoscopia es un método diagnóstico invasivo y tiene limitaciones a la hora de diagnosticar algunos espacios afectados por la endometriosis profunda. Es por ello, que se hace necesario el uso de técnicas de imagen no invasivas que sean capaces de es proporcionar esa información detallando todos los sitios posibles de afectación. Indrielle-Kelly T et al ²⁶. (2020) BioMed Reserach International La ecografía transvaginal y la resonancia magnética muestran una precisión similar en el diagnóstico de endometriosis profunda utilizando los protocolos de IDEA y ESUR. Tienen la misma precisión en el diagnóstico del uréter y rectosigmoideo. La ecografía transvaginal aporta una especificidad superior pero una sensibilidad menor en el estudio de los ligamentos uterosacros, la vagina y tabique rectovaginal, la vejiga y en general la endometriosis profunda pélvica. 19 ARTÍCULO DATOS MÁS RELEV ANTES Sud S et al ²⁷. (2021) Indian Journal of Radiology and Imaging La endometriosis profunda visualizada con las pruebas de imagen puede tener una gran variedad de presentaciones en función de la cronicidad y del grado de fibrosis. Para su estudio, la ecografía transvaginal se considera la modalidad de primera línea seguida de la resonancia magnética en casos complejos. Además, la resonancia magnética es la técnica de elección para mapear la endometriosis de forma preoperatoria. Manti F et al ²⁸. (2022) Frontiers in Surgery La resonancia magnética es la técnica de imagen más precisa para el estudio de endometriosis profunda. Permite planificar la intervención quirúrgica aportando una visión panorámica de la pelvis y describir las lesiones endometriósicas. Baușic AIG et al ²⁹. (2023) Biomedicines Este estudio tiene como objetivo comparar la efectividad de la ecografía transvaginal y la resonancia magnética. De esta manera, se expone la similitud de precisión diagnóstica entre ambas. La identificación precoz de la endometriosis profunda permite predecir el pronóstico, la función reproductiva y la calidad de vida. Foti PV et al ³º. (2019) Insights into Imaging Se describen las lesiones endometriósicas en las localizaciones más frecuentes visualizadas por la resonancia magnética. Esta técnica de imagen permite diagnosticar y planificar preoperatoriamente la intervención quirúrgica. Además, ante una elevada sospecha de DIE, se puede tratar de forma médica y el uso de la laparoscopia debe realizarse únicamente con intención curativa. Zheng Y et al ³¹. (2023) European Radiology La endometriosis intestinal se caracteriza por presentar signos de engrosamiento, tracción del recto y obliteración del fondo de saco de Douglas. Además, un espesor de la pared rectal superior a 6 cm es muy sugestivo de la presencia de endometriosis profunda. Kamkarfar P et al ³². (2022) Caspian Jorunal of Internal Medicine Se realiza un estudio comparando la precisión diagnóstica de la ecografía transvaginal y la laparoscopia en la endometriosis profunda. Se demuestra que la ETV presenta una gran sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de nódulos endometriósicos en lo s ligamentos uterosacros. Zhang X et al ³³. (2020) Experimental and Therapeutic Medicine La resonancia magnética y la ecografía transvaginal tiene una gran precisión diagnóstica. La primera de ellas es más específica mientras que la ecografía transvaginal es más sensible para el diagnóstico de endometrios profunda. Además, en este estudio también se indica la importancia de la exploración física. Ari SA et al ³⁴. (2023) Ginekologia Polska Para un tratamiento eficaz de la endometriosis profunda, es imprescindible un diagnóstico preciso. Existe una mala correlación entre los síntomas y la gravedad de las lesiones. Di Giovanni A et al ³⁵. (2023) Thieme El uso de la ecografía transvaginal por pate de un examinador experto muestra una precisión diagnóstica a la hora de informar de la extensión de la enfermedad y de caracterizar las lesiones. Tabla 3: Datos más relevantes de cada uno de los artículos seleccionados de la revisión (Elaboración propia). 20 6. Resultados 6.1.Diagnóstico de endometriosis profunda con ecografía transvaginal: La ecografía transvaginal (ETV) se considera la prueba de imagen complementaria de primera línea para el diagnóstico de endometriosis profunda. Se caracteriza por presentar un gran rendimiento diagnóstico por su alta resolución, accesibilidad, bajo coste y ser una técnica no invasiva. Además, permite realizar un estudio dinámico en tiempo real que proporciona información que otras modalidades no son capaces ¹º. Sin embargo, su sensibilidad y especificidad pueden variar debido a la falta de estandarización a la hora de realizar la técnica, la terminología usada para describir las lesiones y su ubicación y depende de la experiencia y conocimiento del operador ¹¹. De esta forma, para evitar disparidades a la hora de diagnosticar, se creó el grupo de Análisis Internacional de Endometriosis Profunda (IDEA, International Deep Endometriosis Analysis Group ) que estableció cuatro pasos ecográficos básicos en el estudio de mujeres con sospecha de endometriosis profunda12,13 (Figura 6). Paso 1: Evaluación del útero y anejos, incluyendo signos ecográficos de adenomiosis o endometriomas. Paso 2: Estudio dinámico de la movilidad y sensibilidad junto a la valoración de los marcadores menores o "soft markers" Paso 3: Estudio del fondo de saco de Douglas mediante “el signo del deslizamiento”. Paso 4: Evaluación de las lesiones de endometriosis infiltrante profunda en los compartimentos anterior, posterior y lateral. Figura 6: Los cuatro pasos ecográficos en el estudio ecográfico transvaginal de la endometriosis profunda según el grupo IDEA 13. 21 Para realizar el diagnóstico de endometriosis, lo primero es realizar una historia clínica completa y detallada junto a una exploración física que incluya especuloscopia y tacto vaginal. Este examen ginecológico puede detectar nódulos profundos, puntos gatillo de dolor, masas nodulares dolorosas a la palpación en el útero posterior, dolor a la palpación pélvica, movilización uterina dolorosa e incluso lesiones visibles en la vagina14. A continuación, se lleva a cabo el estudio ecográfico siguiendo los cuatro pasos del grupo IDEA. Lo primero a valorar es la morfología del útero en el plano longitudinal y su movilidad, pudiendo ser normal, reducida o nula (útero fijo). Posteriormente, se visualiza el miometrio en busca de signos ecográficos de adenomiosis (Figura 7) , la cavidad endometrial y la zona de unión en plano sagital, transverso y coronal14. Tras esto, se desplaza el transductor hacia ambas fosas anexiales para estudiar los ovarios, por si hay signos de endometriomas (Figura 8), y las trompas de Falopio descartando signos de hidrosalpinx o hematosalpix provocados por adherencias endometriósicas 12. Figura 8: Endometrioma visto con ecografía transvaginal (A) y con laparoscopia (B) 10. Figura 7: Imagen ecográfica de adenomiosis difusa en útero agrandado con pérdida del aspecto normal del miometrio y sombras en de abanico (A) y con flujo translesional en modo Doppler (B) 21. A B 22 El segundo paso es la valoración de las adherencias y los marcadores menores o “soft markers”, que muestran correlación con la presencia de endometriosis profunda. Estos son: los pseudoquistes adherenciales perianexiales, colecciones quísticas de paredes finas que se unen a estructuras adyacentes; las adherencias de los ovarios, fijos en el útero o adheridos entre sí también denominándose “kissing ovaries”; el útero retraído (“signo del interrogante” o “en coma”); el líquido libre en el saco de Douglas; y la presencia de áreas hipersensibles o dolorosas12 (Figura 9). La maniobra para valorar la movilidad de los ovarios consiste en aplicar presión entre el útero y ovario con la sonda vaginal y la mano libre a nivel suprapúbico (bimanual). De esta forma, se evalúa si el ovario está fijo al útero medialmente, a la pared lateral pélvica, al ovario contralateral (“ kissing ovaries ”) o a estructuras del compartimento posterior (retrocérvix, fórnix vaginal, ligamentos uterosacros y cara anterior del recto)5. El tercer paso es “el signo del deslizamiento uterino” o “uterine sliding sign” que consiste en colocar la sonda transvaginal en el fondo de saco vaginal posterior y la mano no dominante sobre la pared abdominal anteroinferior para examinar el útero. A continuación, se aplica una suave presión para movilizar el útero, valorando si e l recto anterior se desliza libremente sobre la pared vaginal posterior y el cuello uterino posterior10. Si el útero se encuentra en retroversión, la presión con la sonda hay que realizarla contra el fundus uterino y no contra el cérvix5 (Figura 10). Figura 9: (A) Ovarios adheridos entre sí visualizados por el signo “kissing ovaries” y (B) útero retraído mostrando el “signo del interrogante” o “en coma” 5. A B 23 Si el rectosigmoideo o recto anterior no se desliza, el signo del deslizamiento se considera negativo y el fondo de saco de Douglas ( Pouch of Douglas, POD) se registra como obliterado. Esto puede deberse a nódulos de endometriosis profunda o adherencias que causan fibrosis entre las dos estructuras. Por otro lado, si se produce deslizamiento suave, se considera positivo y el POD es no obliterado12 (Figura 11). Se ha demostrado que este signo tiene una alta sensibilidad y especificidad (83,3% y 97,1%) y pued e ser útil en la práctica clínica por su alto valor predictivo negativo VPN (93%)10. Figura 10: Representación del “signo del deslizamiento uterino” en un útero en anteversión (A) y un útero en retroversión (B)¹⁸. Figura 11: (C) signo del deslizamiento positivo (se desliza) visto por ecografía transvaginal y (A) imagen de resonancia magnética que no muestra obliteración del fondo de saco de Douglas. (D) Signo de deslizamiento negativo (no se desliza por adherencias) que visto en resonancia magnética (B) aparece el fondo de saco de Douglas obliterado 13. 24 Por último, según el consenso IDEA, la ubicación de los nódulos de endometriosis profunda se divide en dos compartimentos pélvicos: anterior y posterior. Sin embargo, se ha descrito como un tercer compartimento (lateral) el parametrio, que consiste en una estructura anatómica bilateral que incluye los ligamentos pélvicos junto a estructuras vasculares, linfáticas y neurales12,15. El compartimento anterior incluye la vejiga urinaria, la región uterovesical y los uréteres. Por otro lado, el compartimento posterior lo constituyen los ligamentos uterosacros, la pared vaginal y fondo de saco de Douglas, tabique rectovaginal, recto, unión rectosigmoidea y colon sigmoideo12 (Figura 12). Figura 12: Esquema de las diferentes ubicaciones afectadas por endometriosis profunda (DIE) en los compartimentos anteriores y posteriores propuestos por el grupo IDEA 13. 25 COMPARTIMENTO ANTERIOR: La vejiga urinaria es la localización del tracto urinario que con más frecuencia se encuentra afectada con una prevalencia alrededor del 15%. Para obtener un mejor rendimiento durante la exploración vesical, es preferible que la vejiga no esté totalmente vacía para tener mejor visión de las paredes vesicales y disminuir los falsos negativos16. Para su estudio ecográfico, se establecen cuatro zonas: zona trigonal, a menos de 3 cm de la abertura uretral; la base de la vejiga, próximo a la vagina y al cuello uterino supravaginal; la cúpula, situada encima de la base y es intraabdominal; y la vejiga extraabdominal. En la endometriosis profunda vesical, las zonas más afectadas son la base y la cúpula, que se separan por el pliegue peritoneal vesicouterino 16. De esta forma, la endometriosis vesical se presenta como un tejido endometriósico que infiltra el músculo detrusor de la vejiga, siendo las lesiones hipoecoicas o isoecoicas (lineales, nodulares, esféricas o en forma de copa), con pequeños espacios anecoicos en el interior simulando “burbujas” y co n escasa captación en el estudio Doppler (Figura 13). Además, se debe cuantificar la distancia del nódulo al trígono y a los orificios ureterales16,17. También se dispone de la ecografía transvaginal tridimensional (3D TVUS) que permite una valoración de los volúmenes y bordes de las lesiones más detallada12 (Figura 14). Figura 13: Endometriosis profunda vesical vista en ecografía transvaginal (A) y en laparoscopia (B) 10. 26 La región uterovesical se evalúa con el “signo del deslizamiento” anteriormente mencionado siendo negativo (espacio uterovesical obliterado) cuando existen adherencias entre la vejiga y el útero 18. En cuanto a los uréteres, se desconoce la prevalencia exacta de la endometriosis ureteral por la falta de manifestaciones clínicas específicas de la endometriosis profunda, siendo hasta el 50% de los casos asintomáticos. Debido a esto, la Organización Internacional para el Análisis de la Endometriosis Profunda (IDEA) llegó al consenso de que se debe realizar a todos los pacientes con endometriosis profunda una exploración completa del aparato urinario, incluyendo riñones por presencia de hidronefrosis silen te debido a la estenosis ureteral, para prevenir la pérdida de función renal 19 (Figura 15). Figura 14: Nódulo endometriósico vesical en ecografía transvaginal 2D (A) y en ecografía transvaginal 3D (B) 12. Figura 15: Afectación del uréter izquierdo por endometriosis profunda: (A) hidronefrosis del riñón izquierdo y (B) uréter proximal dilatado19. A A B B 27 Para localizar los uréteres, se utiliza una sonda por vía vaginal y se sigue la uretra en plano longitudinal hasta su inserción en la vejiga. A continuación, la sonda se sitúa en el fondo del saco anterior hacia la pared lateral de cada lado y se localiza la porción distal de los uréteres en su entrada a la vejiga. Los uréteres se visualizan como estructuras hipoecogénicas tubulares largas con una franja gruesa hiperecoica, que va desde la cara lateral de la base de la vejiga hacia los vasos ilíacos comunes 5 (Figura 16). Se distinguen dos tipos de lesiones: las extrínsecas, donde el uréter es comprimido de forma externa por el nódulo endometriósico y va originando una estenosis progresiva; y la intrínseca, menos común, donde la lesión de endometriosis profunda infiltra la capa muscular de la pared del uréter 20. La localización más frecuente de la estenosis ureteral se encuentra a 3 - 4 cm por encima de la unión vesicoureteral, causando una dilatación del uréter superior. Para comprobar la permeabilidad del uréter, es recomendable esperar a que se produzca perista ltismo indicando la ausencia de estenosis20 (Figura 17). Figura 16: Parte distal del uréter (flechas amarillas) antes de su entrada a la vejiga en ecografía transvaginal 20. Figura 17: (A) Dilatación uretral originada por una lesión de ecogenicidad intermedia que estenosa su tercio distal. (B) Tras administración de contraste ecográfico, se observa realce de lesión confirmando naturaleza sólida (nódulo endometriósico) 16. 28 COMPARTIMENTO POSTERIOR Y LATERAL: Los ligamentos uterosacros (USL, Uterosacral Ligaments) son dos estructuras difíciles de visualizar en la ecografía transvaginal. Para poder examinarlos, se coloca la sonda transvaginal en la línea media sagital del fórnix vaginal posterior y se mueve inferolateralmente hasta el cuello uterino. Se presentan como unas bandas hiperecogénicas situadas a la altura del torus uterino en la parte posterior del cérvix 5. Las lesiones endometriósicas se presentan como un engrosamiento hipoecoico con márgenes regulares o irregulares en una franja hiperecoica o como nódulos sólidos hipoecoicos, ovoides o lineales, más o menos regulares con puntos hiperecoicos (Figura 18). Cuando la lesión se encuentra en el torus uterino, tejido que se encuentra tras el cuello uterino y entre los ligamentos uterosacros, se presenta como un engrosamiento nodular hipoecoico en la zona retrocervical 20. El diagnóstico de las lesiones endometriósicas en los ligamentos uterosacros se puede ver dificultado por la presencia de ovarios fijos retrouterinos, útero en retroflexión y adherencias 12,21. La endometriosis vaginal puede llegar a producir sangrado postcoital, dismenorrea o ser asintomática, y suele ir acompañada de lesiones endometriósicas en otras localizaciones de la cavidad pélvica. Para su estudio, algunos autores recomiendan la preparación intestinal previa a la prueba utilizando un laxante ora l el día previo a la ecografía y un enema vía rectal una hora antes 21. Figura 18: (A) Ligamento uterosacro sin alteraciones que aparece como una delgada línea blanca (flecha amarrilla) que se puede visualizar por pequeña cantidad de líquido libre (flecha roja). (B) Nódulo DIE en ligamento uterosacro descrito como lesión hipoecoica (flecha blanca) 20. A B 29 En condiciones normales, la capa muscular propia de la pared anterior vaginal se visualiza como una línea fina regular hipoecoica12. De esta forma, las lesiones endometriósicas de la vagina se deben sospechar cuando el fondo del saco vaginal posterior se encuentra engrosado o se aprecian nódulos hipoecoicos, homogéneos o heterogéneos con o sin áreas quísticas. Por otro lado, en la región cervical posterior se visualizan nódulos de contornos regulares o irregulares o engrosamientos hipoecogénicos 21. Además, existe una técnica denominada sonovaginografía que utiliza 20 ml de gel de ultrasonido que se inserta en la vagina el fondo de saco posterior de la vagina para crear una ventana acústica entre la sonda vaginal y las estructuras anatómicas aumentand o el rendimiento de la técnica 10 (Figura 19). Cuando las lesiones endometriósicas en el fondo de saco de Douglas se expanden a la pared rectal anterior, se visualizan unos nódulos con una forma característica de “diábolo” o “reloj de arena”. Para su estudio, también se deberá realizar “el signo de deslizamiento” para valorar su obliteración 21 (Figura 20). Figura 19: Sonovaginografía con gel que muestra un nódulo DIE vaginal (flecha amarilla delgada) que infiltra en el fondo de saco de Douglas (flecha amarilla gruesa) 10. Figura 20: Imagen ecográfica que muestra un nódulo DIE con forma de diábolo infiltrando el fondo de saco de Douglas y la pared anterior del recto (amarillo). También se visualiza la pared vaginal (morado) y el intestino (rojo) 21. 30 El tabique rectovaginal (RVS, rectovaginal septum) es un espaciose encuentra en el retroperitoneo, entre la pared posterior de la vagina y la pared anterior del recto. Las lesiones se visualizan como nódulos hipoecoicos inferiores a la línea que pasan por el margen inferior del labio posterior del cuello uterino (debajo del peritoneo)21 (Figura 21). Se debe anotar las dimensiones del nódulo en tres planos ortogonales (longitud, grosor y diámetro transversal) y medir la distancia entre el borde anal y el margen inferior de la lesión. Por último, se debe realizar el signo de deslizamiento para clasifi carlo en obliterado o no obliterado12. La endometriosis profunda intestinal es la localización extragenital más frecuente de endometriosis profunda, estando presente entre 12 – 37% de las mujeres con endometriosis. En ella se encuentran afectados el recto anterior, la unión rectosigmoidea y el colon sigmoide, siendo la zona más afectada la unión rectosigmoidea. Los síntomas relacionados con endometriosis profunda intestinal son la diarrea, estreñimiento, distensión abdominal y sangrado rectal periódico16. Gracias a los transductores de alta frecuencia, se pueden visualizar las distintas capas de la pared intestinal: la serosa (hiperecoica); la muscular propia (hipoecogénica), con el músculo liso longitudinal (externo) y el músculo liso circular (interno), separados de una línea fina hiperecoica de tejido conectivo; la submucosa (hiperecoica); muscular de la mucosa (hipoecoica); y la mucosa (hipoecoica)10 (Figura 22). Figura 21: (A) Localización del tabique rectovaginal visto por ecografía transvaginal 5. (B) Nódulo hipoecoico de DIE en tabique rectovaginal (flecha amarilla), sin infiltración de la pared vaginal o rectal20. A B 31 Para valorar la endometriosis, es útil observar el peristaltismo del intestino circundante porque el nódulo será inmóvil 20. De esta forma, la endometriosis profunda se visualiza como una lesión extramural o masa hipoecoica irregular que infiltra la capa muscular propia (crece hacia adentro desde la capa serosa) y provoca distintos grados de estenosis 19 (Figura 23). También pueden ser hiperecoicas o quísticas (secundarios a hemorragia) o de morfología laminar. Esta afectación puede ser aislada o multifocal (las lesiones afectan a un mismo segmento) y/o multicéntrica (se afectan varios segmentos intestinales). Además, en la ecografía Doppler a color, los implantes endometriósicos no muestran un flujo significativo 22. Los nódulos DIE se deben medir en los tres planos ortogonales (longitud, grosor y diámetro transversal)10. Figura 22: Capas del recto vistas por ecografía transvaginal 10. Figura 23: Endometriosis profunda en recto. (A) Se observa un nódulo hipoecoico en forma de coma visto en ecografía transvaginal y (B) en laparoscopia10. 32 Según el grupo IDEA, para valorar las lesiones de DIE intestinal se deben describir los segmentos del recto o colon sigmoide (Figura 24) que se encuentran afectos. Además, las lesiones se clasifican según se encuentren inferiores al nivel de inserción de los USL en el cuello uterino, afectando al recto anterior inferior (retroperitoneal) o al recto anterior superior, a nivel del fondo uteri no en la unión rectosigmoidea y superiores al nivel del fondo uterino (lesiones DIE sigmoideas anteriores) 10. Como se ha mencionado anteriormente, el aspecto normal de la muscular propia se reemplaza por un nódulo de tejido anómalo con posibles adherencias y retracción. Además, se aprecian una serie de signos ecográficos característicos como son: “signo del champiñón”, también descrito en resonancia magnética, que consiste en la confluencia del implante fibrótico en la serosa, protruyendo hacia la submucosa – mucosa, con un patrón de crecimiento endofítico intraluminal; el “signo de la pirámide”, donde la el vértice del implante se dirige hacia el útero o grasa mesentérica y su base está adherida a la pared intestinal; “el signo del cometa”, hace mención al implante con forma fusiforme, con especulación en los extremos; y el signo del “asta de alce” o “tocado indio” donde se aprecia una masa con extensión en forma de banda e indica invasión de la mucosa o submucosa 16,23 (Figuras 25 y 26). Figura 24: Endometriosis profunda en colon sigmoide. (A) Se muestran dos nódulos hipoecoicos (flechas amarillas) en el interior de la capa muscular del colon sigmoide en el plano transverso y (B) en el plano sagital10. A 33 La afectación parametrial se sospecha por tejido infiltrante irregular e hipoecogénico que se extiende de forma lateral a la vagina o cuello uterino. Es más frecuente este tipo de afectación en pacientes con endometriosis profunda, con probabilidad de daño del nervio ciático o del plexo hipogástrico/sacro12,13. Figura 25: (A) Lesión hipoecoica heterogénea con forma de” champiñón”. (B) Lesión hipoecoica de DIE adherida a la pared de dos asas intestinales, causando su retracción “signo de la pirámide” 16. Figura 26: A) Imagen ecográfica que muestra “el signo del cometa” donde el nódulo DIE se estrecha progresivamente. (B) nódulo DIE puntiforme hacia la luz intestinal siendo el “signo del tocado del indio” 21. A A B B 34 6.2.Diagnóstico de endometriosis profunda con resonancia magnética Según la Sociedad Europea de Radiología Urogenital (ESUR), se recomienda la resonancia magnética como técnica de segunda línea para el estudio de endometriosis profunda (DIE) en pacientes con ecografía dudosa, para mapear preoperatoriamente la extensión de la enfermedad y realizar una planificación quirúrgica adecuada. La resonancia magnética puede identificar endometriosis profunda con una sensibilidad alrededor del 90% y una especificidad promedio del 77% - 91% 10. En la preparación para la resonancia magnética, es preferible que los pacientes realicen un ayuno entre 4 – 6 horas antes del estudio para reducir artefactos. Si durante el estudio siguen presentes los artefactos, se pueden administrar fármacos antiperistá lticos (butilescopolamina o glucagón) para minimizarlos. Las imágenes se pueden tomar independientemente de la fase del ciclo menstrual 24. Se puede realizar con distintas intensidades de campo magnético (1,5 T o 3T), siendo la última la que aporta mayor resolución espacial y mayor rapidez de adquisición 12. El estudio con la secuencia T2 de alta resolución (sin supresión de la grasa) de sección delgada (3mm) en el plano axial, coronal y sagital es imprescindible para valorar la DIE, mientras que la secuencia T1 (con o sin saturación grasa) sirve para repres entar las lesiones hemorrágicas y caracterizar lesiones con grasa24. Por lo tanto, la endometriosis profunda se caracteriza por lesiones hipointensas en la secuencia T2 (sin saturación de grasas) debido al tejido muscular liso hipertrofiado y tejido fibroso y si apareciesen focos glandulares de tipo endometrial serían hiperintensos en T210. Existen unas secuencias potenciadas en susceptibilidad magnética (SWI), con mayor sensibilidad que la secuencia T1 para detectar los focos hemorrágicos, aunque aportan muchos artefactos. Para aquellos pacientes que sufren claustrofobia o que se mueven persistentemente durante la exploración, se pueden utilizar las secuencias T2 muy rápidas (tipo SSFSE o SSTSE) aunque no deben sustituir a las secuencias T2 de alta resolución25. El contraste intravenoso (gadolino) no se suele utilizar de forma rutinaria, ya que las lesiones endometriósicas profundas al tener un gran componente fibrótico captan el contraste en fases tardías al igual que otras lesiones tumorales o inflamatorias. En cambio, 35 sí puede usarse en la evaluación de lesiones anexiales complejas cuando en las imágenes potenciadas en T2 y T1 (sin y con supresión grasa) no se visualizan características específicas o en sospecha de una neoplasia maligna25. Por otro lado, para mejorar la planificación quirúrgica, se ha propuesto el “signo de la hoja de trébol” detectable en secuencias T2 que se asocia con una cirugía más compleja. Consiste en la asociación de tres o más órganos diferentes unidos en el centro por adherencias endometriósicas dando esa imagen característica10 (Figura 27). Figura 27: “Signo de la hoja de trébol”, donde se observa una lesión de DIE hipointensa en la secuencia T2 con adherencias constrictivas (flechas blancas) entre tres órganos (útero, colon sigmoide y ovario) visto en resonancia magnética (A, C y D) y laparoscopia (B). O: ovario; S: asa de colon sigmoide; U: útero; B: vejiga urinaria 10. 2 36 Para evaluar la afectación de la endometriosis profunda en este trabajo, se va a utilizar la misma clasificación de compartimentos que la ecografía transvaginal: compartimento anterior, posterior y lateral24,26 (Figura 28). COMPARTIMENTO ANTERIOR: Para poder visualizar detalladamente el compartimento anterior, se recomienda realizar el estudio de resonancia magnética con llenado moderado de la vejiga, para poder identificar pequeños nódulos parietales. Si la vejiga se encuentra muy replecionada, se pueden producir artefactos por movimientos y modificar la anatomía25. Como se ha comentado anteriormente, la afectación de la vejiga urinaria representa menos de un 1% de los casos de endometriosis, aunque es la localización más afectada del tracto urinario25. La afectación puede ser multifocal y se divide en dos tipos de lesiones: intrínsecas, donde las lesiones se infiltran en la pared de la vejiga y afectan la capa del músculo detrusor llegando a simular un carcinoma de vejiga; y extrínsecas, limitándose a la serosa sin afectar la capa del músculo detrusor ni mucosa 25,27. Figura 28: Esquema de los compartimentos (anterior y posterior) descritos por el grupo IDEA. (A) plano transversal de la pelvis a nivel del cuello uterino. (B) plano transversal longitudinal. AC: compartimento anterior; PC: compartimento posterior; LP: parametrios laterales; TB: trígono vesical; U: uréter; R: recto; USL: ligamento uterosacro; RB: zona retroperitoneal de la vejiga; BD: cúpula vesical, BB: base de la vejiga; RS: rectosigmoide; UR: recto superior; LR: recto inferior 26. 37 Las lesiones aparecen hipointensas en secuencias T2 y se pueden asociar con una señal isointensa o con puntos hiperintensos en caso de focos hemorrágicos en T1 (Figura 29). Tras la administración de contraste de gadolino se aprecia un mayor realce de las lesiones12,28. Las lesiones de DIE en la región úterovesical se visualizan como adherencias entre el útero y la vejiga en forma de implantes lineales o placas en el espacio vesicouterino. Con la secuencia T1 saturada de grasa se ven pequeños focos de alta intensidad (Figura 30). Es el lugar del compartimento anterior más frecuentemente afectado24. Figura 29: (A) Imagen de resonancia magnética donde se distinguen tres zonas de la pared de la vejiga: cúpula anterior (línea rosa), bolsa vesicouterina (línea amarilla) y base de la vejiga (línea azul). (B) Se aprecia nódulo endometriósico (flecha roja) que afecta a la pared vesical 28. Figura 30: Imagen de resonancia magnética en secuencia T2 que muestra nódulo endometriósico en la región uterovesical (flecha negra) en plano sagital (A) y coronal (C) 24. A A B B 38 Por otro lado, se encuentran los uréteres que como se ha mencionado anteriormente son retroperitoneales, laterales a los USL y posteromediales a los vasos ilíacos externos27. La resonancia magnética se considera la mejor prueba de imagen complementaria para visualizarlos ya que permite el estudio de todos los segmentos (distal, intermedio y proximal) a diferencia de la ecografía transvaginal que valora el uréter distal. Segú n un estudio prospectivo de Carfagna, cuando un uréter tiene una dilatación superio r a 6 mm o un nódulo superior a 17 mm, se suele asociar con afectación endometriósica ureteral10. El uso de imágenes axiales oblicuas en imágenes potenciadas en T2, puede contribuir aumentando la sensibilidad en el reconocimiento de estas lesiones12. Es imprescindible el diagnóstico de la afectación ureteral ya que puede provocar una uropatía obstructiva con deterioro de la función renal, por lo que habría que explorar los riñones para identificar la hidronefrosis27 (Figura 31). Se pueden distinguir una serie de signos directos e indirectos. Los signos directos de afectación ureteral extrínseca se caracterizan por ser un nódulo adyacente al uréter con baja intensidad de señal (hipointensa) en la secuencia T2 por la fibrosis y si hubiera focos hemorrágicos habría focos de alta señal en las secuencias T1 y T2. Por otro lado, los signos indirectos son los siguientes: dilatación ureteral superior al sitio de obstrucción y adherencias periureterales retráctiles, que aparecen como líneas hipointensas con desviación angular. Además, la hidronefrosis se puede detectar con la secuencia T2. (sensible al agua) 12,29. Figura 31: Imágenes de resonancia magnética en secuencia T2 donde se muestra hidronefrosis del lado izquierdo (A) y un nódulo espiculado que infiltra el uréter izquierdo. izquierdo (B) 27. A B 39 COMPARTIMENTO POSTERIOR Y LATERAL Las lesiones de endometriosis en los ligamentos uterosacros (USL) deben sospecharse cuando se aprecia un nódulo o un engrosamiento. Para poder localizarlos en la resonancia magnética, se identifica el torus uterino y de forma bilateral hacia el sacro se sigue el trayecto de cada uno de los ligamentos uterosacros. Además, la presencia de líquido libre pélvico ayuda a visualizar de forma más detallada los USL29. Se caracterizan por tener baja o intermedia señal en secuencia T2 pues es poco frecuente la presencia de nódulos con componente hemorrágico. Si se diera esta situación, se apreciarían focos hiperintensos en la secuencia T1 según la presencia o no de hemoglobina12 (Figura 32). En el caso de afectación vaginal , suele asociarse con otros implantes en otras localizaciones pélvicas (lesiones retrocervicales y rectales), siendo inusual encontrar afectación aislada de la vagina. Una de las complicaciones de la endometriosis vaginal consiste en la formación de fístulas rectovaginales30. Se puede detectar un nódulo, engrosamiento de la pared parietal o una estructura polipoide con señal hipointensa en T2. También se relaciona la señal de la secuencia de T1 (hiperintensa) con la presencia y cantidad de hemoglobina en los focos hemorrágicos. Como signo indirecto, se puede visualizar la obliteración del saco de Douglas indicando una posible afectación de la pared vaginal posterior12 (Figura 33). Figura 32: Imágenes de resonancia magnética en plano sagital (A) en T2 donde se muestra un engrosamiento hipointenso de ambos ligamentos uterosacros (flecha blanca) y (B) en T1 con supresión de grasa aparecen focos hiperintensos (hemorrágicos) en el interior de los ligamentos (flecha blanca) 30. B A 40 El espacio rectocervical es un espacio extraperitoneal virtual. Se encuentra posterior al cuello uterino al mismo nivel que la bolsa rectovaginal y superior al tabique rectovaginal. Es un sitio frecuente de depósito endometrial profundo y se suele asociar con afectación de los ligamentos uterosacros (USL). Además, las lesiones pueden provocar obliteración del fondo de saco de Douglas y retroflexión uterina. Las lesiones endometriósicas aparecen hipointensas en imágenes potenciadas en T227 (Figura 34). Figura 33: Imágenes de resonancia magnética de endometriosis vaginal y del cuello uterino en una mujer de 46 años en plano sagital (A y C) y plano axial oblicuo (B y D). (C y D) imágenes en secuencia T2 que muestran implantes endometriósicos infiltrando el fondo de saco de Douglas y cuello uterino, con aspecto multiloculado (flechas blancas) y áreas quísticas de contenido hiperintenso30. (A y B) imágenes en secuencia T1 con supresión grasa donde se visualizan de forma detallada los focos hemorrágicos30. 41 La endometriosis profunda en el tabique rectovaginal se aprecia en la resonancia específica como adherencias entre la pared anterior del recto y la superficie posterior de la vagina, provocando una retroversión del cuerpo uterino y deformación en forma de lágrima del recto12 (Figura 35). Figura 34: Imagen de resonancia magnética en secuencia T2 donde se aprecia un nódulo retrocervical (flecha blanca) en el plano sagital 12. Figura 35: Imagen de resonancia magnética en secuencia T2 donde se observan adherencias endometriósticas en el tabique rectovaginal (línea roja) con útero en retroversión 12. 42 La endometriosis intestinal representa alrededor del 5 – 12% de la DIE. La localización más comúnmente afectada es el rectosigmoideo seguido por el apéndice vermiforme, íleon terminal, ciego y colon descendente. Cuando se encuentra afectado el rectosigmoideo, la clínica suele consis tir en hematoquecia, episodios de suboclusión intestinal y estreñimiento (heces en forma de lápiz)27,31. Como se ha mencionado anteriormente, la pared rectosigmoidea consta de cuatro capas (serosa, muscular longitudinal externa, muscular circular interna y mucosa) y los implantes pueden invadir hasta la mucosa. Además, con las técnicas avanzadas de resonancia magnética como la tecnología de alto campo 3T, se puede detectar la afectación de la pared rectal y averiguar el grado de afectación de las diferentes capas (desde la serosa a la mucosa)12. También, cuando se describe la afectación del recto, hay que referenciarlo siguiendo la división en tres segmentos en función en la distancia al ano: superior (mayor de 10 cm), medio (5 – 10 cm) e inferior (menor de 5 cm)31. Una forma de aumentar la visibilidad de la endometriosis intestinal consiste en introducir gel de ultrasonido en la vagina y recto31. Como se ha descrito en las otras localizaciones, las lesiones endometriósicas se presentan con señal baja en la secuencia T2 y en comparación con el músculo, sería isointensa12. Si se observa un engrosamiento y deformidad de la pared rectal o sigmoidea con forma de “champiñón”, “abanico” o “C” (base adherida a la pared rectal y vértice orientado anteriormente hacia la región retrocervical), suele conllevar una afectación de la p ared muscular 31 (Figura 36). Figura 36: Imagen de resonancia magnética en secuencia T2 en corte sagital (A) y (B) coronal oblicua que muestran nódulo endometriósico (flecha blanca) con forma de “abanico” que infiltra la capa muscular de la pared anterior del recto30. 43 Por último, respecto a la afectación del parametrio, no existen estudios que evalúen en esta localización la precisión diagnóstica de la resonancia magnética. Se ha demostrado que la retracción de la arteria umbilical obliterada hacia la cavidad abdominal se asocia con lesiones endometriósicas en el paracérvix ipsilateral 24. Por otro lado, la afectación neural es rara y se caracteriza por dolor radicular perimenstrual. Los nervios más afectados son el plexo sacro y el nervio ciático (Figura 37) y para diagnosticarlo, la resonancia magnética es el método de elección porque no se puede visualizar este sitio anatómico por ecografía transvaginal. Su diagnóstico se basa en visualizar nódulos endometriósicos a lo largo de los nervios pélvicos y atrofia muscular por denervación del área afectada 24,30. Figura 37: Endometriosis neuronal. Se observa un nódulo endometriósico que rodea el nervio ciático (flechas blancas). (B) Se observa la atrofia del músculo piriforme derecho (estrella negra), encontrándose el músculo piriforme izquierdo normal (estrella blanca) 13. A B 44 6.3.Comparación ecografía transvaginal, resonancia magnética y laparoscopia. Para comenzar se comparan los siguientes tres métodos diagnósticos de la endometriosis profunda, exponiendo sus ventajas e inconvenientes 12,24 (Tabla 4). - Alta precisión en detección de endometriosis profunda y endometriomas - Alta tolerabilidad - Accesibilidad - Bajo coste económico - Permite exploración dinámica - Consenso sobre las descripciones de las diferentes localizaciones - Capacidad limitada para detectar endometriosis superficial - Operador – dependiente, requiere personal entrenado. - La exploración puede ser dolorosa - Elevada precisión en detección de endometriosis profunda y extrapélvica. - Fácilmente reproducible - No es doloroso (inocuo) - No hay exposición a la radiación - Menor disponibilidad además de contraindicaciones para su uso - Operador – dependiente y requiere personal entrenado - Evaluación estática - Capacidad limitada para detectar endometriosis superficial - No hay consenso sobre las descripciones de los hallazgos - Costo más elevado en comparación con ecografía transvaginal - Permite tratamiento de la endometriosis profunda (extracción nódulos) - Reduce o elimina la sintomatología - Aporta diagnóstico de confirmación - Dificultad para visualizar la endometriosis profunda, especialmente estructuras retroperitoneales (uréteres y raíces nerviosas), originando falsos negativos - Cirugía que conlleva riesgos y complicaciones Tabla 4: Ventajas (V) y Desventajas (D) de cada una de las técnicas de diagnóstico en la endometriosis profunda 12, 24. 45 A continuación, se realiza una comparación de los distintos porcentajes de sensibilidad y especificidad de la ecografía transvaginal (ETV) y resonancia magnética (RMN), con la finalidad de identificar la modalidad diagnóstica óptima para evaluar la DIE en las localizaciones descritas en este trabajo10, 12, 24-28, 32-34 (Tabla 5 y Figuras 38 y 39). Se comienza con el compartimento anterior que incluye la vejiga, la región uterovesical y los uréteres. La vejiga examinada con la ETV tiene una sensibilidad de un 62 % (58 – 65%) y especificidad de 99% (98 – 100%), mientras que la RMN aporta un 88% (85 – 91%) y un 99% (98 – 100%), respectivamente. Por otro lado, la ETV en la región uterovesical aporta una sensibilidad de un 49% (43 – 55%) y especificidad de un 98% (97 – 99%). Por último, los uréteres presentan una sensibilidad de un 91% (84 – 98%) y especificidad de un 99% (98 – 100%) con la ETV y con la RMN de un 91% (86 – 99%) y un 59% (49 – 70%), correspondientemente. El siguiente gráfico muestra la comparación de las medias aritméticas de la sensibilidad en la ecografía transvaginal (ETV , azul oscuro) frente a la de la resonancia magnética (RMN, rojo oscuro) y de la especificidad de la ecografía transvaginal (ETV , azul claro) contra la de la resonancia magnética (RMN, rojo claro) (Figura 38). Figura 38: Comparación de la sensibilidad (S) y especificidad (E) de la ecografía transvaginal (ETV) y resonancia magnética (RMN) en las localizaciones del compartimento anterior10, 12, 24-28, 32-34. Comparación de sensibilidad y especificidad en el compartimento anterior 120 100 80 60 40 RMN (Sensibilidad) Uréteres RMN (Especificidad) 46 Le sigue el compartimento posterior y lateral, comenzando con los ligamentos uterosacros que muestran una sensibilidad y especificidad con la ETV de un 53% (44-66%) y un 93% (87- 98%). En cambio, con la RMN es de un 85% (75 – 95%) y de un 80% (71 – 88%), respectivamente. Por otro lado, la afectación de la pared vaginal y el fondo de saco de Douglas examinados con la ETV presentan una sensibilidad de un 58% (50 – 65%) y especificidad de un 96% (93 – 99%). La RMN en la pared vaginal ofrece una sensibilidad de un 82% (74 – 89%) y especificidad de un 82% (71 – 93%) mientras que en el fondo de saco de Douglas tiene una sensibilidad de un 89% (85 – 93%) y especificidad de un 94% (88 – 99%). En cuanto al tabique rectovaginal, muestra una sensibilidad de un 49% (43 – 56%) y especificidad de un 98% (97 – 100%) con la ETV y con la RMN de un 82% (75 – 88%) y un 77% (74 – 81%), respectivamente. La endometriosis intestinal evaluada con la ETV presenta una sensibilidad y especificidad de un 91% (86 – 95%) y un 97% (96 – 99%), cuando con la RMN la sensibilidad es de un 83% (76 – 89%) y la especificidad de un 90% (88 – 92%). Por último, la afectación parametrial vista por ETV tiene una sensibilidad de un 31% (25 – 40%) y especificidad de un 97% (96 – 98%) en cuanto que la RMN aporta una sensibilidad de un 27% (20 – 34%) y especificidad de un 89% (88 – 91%). A continuación, se muestra un gráfico comparando las sensibilidades y especificidades de cada técnica de imagen en las localizaciones del compartimento posterior y lateral (Figura 39). Ligamentos uterosacros Pared vaginal Fondo de saco de Douglas Tabique rectovaginal Intestinal Parametrio 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% Comparación de sensibilidad y especificidad en el compartimento posterior y lateral ETV (Sensibilidad) RMN (Sensibilidad) ETV (Especificidad) RMN (Especificidad) Figura 39: Comparación de la sensibilidad (S) y especificidad (E) de la ecografía transvaginal (ETV) y resonancia magnética (RMN) en el compartimento posterior y lateral 10, 12, 24-28, 32-34. 47 Por último, se hace una recopilación de los datos descritos en la siguiente Tabla 5, con el fin de resaltar la modalidad diagnóstica más adecuada para cada localización. ECOGRAFÍA TRANSV AGINAL RESONANCIA MAGNÉTICA COMPARTIMENTOS SENSIBILIDAD (%) ESPECIFICIDAD (%) SENSIBILIDAD (%) ESPECIFICIDAD (%) Vejiga 62 % (58 – 65) 99 % (98 – 100) 88 % (85 – 91) 99 % (98 – 100) Región uterovesical 49 % (43 – 55) 98 % (97 – 99) - - Uréteres 91 % (84 – 98) 99 % (98 – 100) 91 % (86 – 99) 59 % (49 – 70) Ligamentos uterosacros 53 % (40 – 66) 93 % (87 – 98) 85 % (75 – 95) 80 % (71 – 88) Pared vaginal / Fondo saco de Douglas 58 % (50 – 65) 96 % (93 – 99) 82 % / 89 % (74 – 89) / (85 – 93) 82 % / 94 % (71 – 93) / (88 – 99) Tabique rectovaginal 49 % (43 – 56) 98 % (97 – 100) 82 % (75 – 88) 77 % (74 – 81) Intestinal 91 % (86 – 95) 97 % (96 – 99) 83 % (76 – 89) 90 % (88 – 92) Parametrio 31 % (25 – 40) 97 % (96 – 98) 27 % (20 – 34) 89 % (88 – 91) Tabla 5: Tabla que muestra los diferentes porcentajes en sensibilidad y especificidad de la ecografía transvaginal y la resonancia magnética en las localizaciones tratadas en el presente trabajo. Se muestra la media y los rangos según la bibliografía analizada. 10, 12, 24-28, 32-34 48 7. Discusión Como se ha mencionado en el presente trabajo, la endometriosis profunda es una enfermedad ginecológica crónica, grave e incapacitante, que afecta hasta un 1% de las mujeres en edad fértil. Se presenta como una serie de lesiones o nódulos que provocan sangrados, fibrosis y adherencias que conllevan alteraciones estructurales en la anatomía pélvica. Además, puede llegar a afectar a otras estructuras c omo el pericardio, pleura y sistema nervioso central o periférico, por lo que su clínica es muy heterogénea. Se está investigando acerca de su etiopatogenia para poder abordarla de manera más precisa, pero actualmente no se ha llegado a ninguna teoría que explique todos los aspectos de esta enfermedad. Por todo ello, la endometriosis profunda se trata de una enfermedad con una gran dificultad diagnóstica. Actualmente, la laparoscopia y el estudio histológico son el “gold standard” de la endometriosis profunda, ya que aportan el diagnóstico de confirmación de la enfermedad. Sin embargo, es una técnica invasiva que no facilita la planificación preoperatoria y tiene limitaciones a la hora de visualizar las lesiones endometriósicas en localizaciones no accesibles (retroperitoneales) como son los uréteres, el espacio rectovaginal o el fondo de saco de Douglas. Además, puede implicar una serie de riesgos y complic aciones como son las lesiones de vasos u órganos, producir hernias e infecciones. Por otra parte, el examen físico, ecografía transvaginal y resonancia magnética que no suponen ningún riesgo y facilitan un diagnóstico y tratamiento precoz32. La historia clínica completa y la exploración física tienen una precisión de diagnóstico baja para la endometriosis profunda. Esto se debe a la gran variedad de síntomas que produce, pudiendo incluso presentarse de forma asintomática (20%). Es importante destacar la falta de correlación entre la gravedad de las lesiones y la sintomatología33,34. La sensibilidad de la exploración física como segundo paso en el diagnóstico de la endometriosis profunda oscila entre el 46% - 73%. Sin embargo, existen dos herramientas como la ecografía transvaginal (ETV) y resonancia magnética (RMN) más precisas, con alta sensibilidad y especificidad en la búsqueda no invasiva de las lesiones de endometriosis profunda34. 49 Para poder obtener el mayor rendimiento diagnóstico, el grupo IDEA acordó una metodología sistemática para el estudio de la endometriosis profunda con la ecografía transvaginal. Gracias a los cuatro pasos ecográficos y la descripción detallada de las lesiones en las localizaciones pélvicas más frecuentes, se consiguió aumentar el rendimiento de la ecografía transvaginal y solventar la disparidad de evaluaciones de esta enfermedad. Por otro lado, la Sociedad Europea de Radiología Urogenital (ESUR) realizó algo comparable con la resonancia magnética. Estableció una serie de directrices a la hora de diagnosticar la endometriosis profunda con esta técnica para difundir un sistema universal, aunque actualmente no se ha logrado implantar plenamente. En el presente trabajo, se han descrito los hallazgos característicos de las lesiones endometriosicas en cada localización posible con estas dos últimas pruebas. Además, se ha realizado una comparación para determinar qué método diagnóstico es más rentable en cada una de las localizaciones descritas en este trabajo en función de su sensibilidad y especificidad (Tabla 5). En primer lugar, se analizará el compartimento anterior que lo forma la vejiga urinaria, la región uterovesical y los uréteres (Figura 38). La afectación vesical es la localización que con más frecuencia se afecta del tracto urinario por lo que es necesario determinar las características de las lesiones endometriósicas y promover un diagnóstico precoz. El uso de la ecografía transvaginal para su diagnóstico posee una sensibilidad del 62% y especificidad del 100% frente a la resonancia magnética con una sensibilidad del 88% y especificidad del 99% 12. Por esto, la ecografía transvaginal se ha propuesto como la técnica de imagen más precisa para su diagnóstico, aunque no presenta una sensibilidad muy alta. Además, para su mejor valoración se diferencian cuatro zonas de la vejiga que hay que examinar y especificar cuál de ellas se encuentra afectada por las lesiones endometriósicas. Por último, se ha demostrado que la RMN es útil para esta localización, específicamente en pacientes con lesiones posteriores muy extendidas o lesiones pequeñas imposibles de visualizar con la ecografía26. 50 Para el estudio de la región uterovesical, la primera opción sería la ecografía transvaginal ya que permite su valoración gracias al “signo del deslizamiento uterino” y manifiesta la obliteración de este espacio debido a las lesiones de endometriosis32. Para finalizar, el diagnóstico de la DIE ureteral por ecografía transvaginal y resonancia magnética tienen una sensibilidad similar (92% frente a 91%). Sin embargo, estas estructuras son difíciles de visualizar y solo se pueden valorar los uréteres distales con la ecografía transvaginal. Además, cuando los uréteres se encuentran afectados, pueden ocasionar una hidronefrosis silente que conlleve una pérdida de función renal. Es debido a esto que el grupo IDEA estipula la obligatoriedad del estudio de los riñ ones en toda paciente con sospecha de endometriosis profunda. Por otro lado, se encuentra la resonancia magnética se puede tener una visión más global y específica de toda la vía urinaria (vejiga, uréteres, riñones)12. A continuación, se procede a desarrollar el estudio de las ubicaciones del compartimento posterior y lateral que son: ligamentos uterosacros, pared vaginal y fondo de saco de Douglas, tabique rectovaginal, recto y colon sigmoide (intestinal) y parametrio (Figura 39). Comenzando por los ligamentos uterosacros, los artículos revisados reconocen ampliamente que la resonancia tiene mayor sensibilidad para identificar lesiones endometriósicas en esta localización en comparación con la ecografía transvaginal (85% frente a 53%). Esto es debido a que son estructuras anatómicas de difícil visualización en la ecografía transvaginal y el contraste de ecogenicidad no es muy evidente. Por eso, si en la exploración física y la ecografía transvaginal no se encuentra ninguna lesión, pe ro la paciente continúa muy sintomática (dismenorrea profunda, dispareunia), se debe realizar una segunda prueba de imagen como es la resonancia magnética12. Las lesiones de endometriosis profunda en la pared vaginal de forma general implican la afectación de otras estructuras de la cavidad pélvica. Esto supone una dificultad en el estudio de la endometriosis profunda además de su tratamiento ya que se trata de una enfermedad extendida. Al igual que con los ligamentos uterosacros, la ecografía transvaginal muestra valores significativamente menores de sensibilidad (58%) frente a los de la resonancia magnética (82%). Sin embargo, la ecografía transvaginal presenta valores ligeramente superiores de 51 especificidad (96%) frente a la especificidad de la RMN (82%). Esto ocurre por la dificultad para visualizar en la ETV las lesiones pequeñas y únicas, además de no poder observarlas por el colapso de la pared vaginal con la sonda de ultrasonido12,33. Por otro lado, la técnica de elección para valorar el fondo de saco de Douglas es la ecografía transvaginal gracias a su estudio dinámico mediante “el signo de deslizamiento” y su característico nódulo con forma de “diábolo” o “reloj de arena” que implican una expansión de la lesión endometriósica hacia la pared rectal anterior 10. En una revisión sistemática reciente, Alcazar et al. demostraron que “el signo de deslizamiento” tiene un gran rendimiento diagnóstico para predecir la obliteración del fondo de saco de Douglas y la afectación intestinal en pacientes con sospecha de endometriosis35. Por otra parte, su estudio con la resonancia magnética permite la identificación de las otras lesiones que se originan simultáneamente y que no se han visualizado con la ecografía transvaginal Respecto al tabique rectovaginal, existen numerosos estudios que evidencian la falta de consenso sobre qué método de imagen es más preciso para su estudio. En los artículos revisados, la sensibilidad de la ecografía transvaginal es del 49%, significativame nte inferior a comparación con la de la RMN (82%). En cambio, la especificidad de la ETV posee niveles superiores (98%) frente a la resonancia magnética (77%) ²⁷. Así pues, la ecografía transvaginal se establece como la prueba no invasiva de elección de l a endometriosis profunda en esta localización y, además, su valoración mediante el “signo de deslizamiento” aporta un gran rendimiento diagnóstico. Por otro lado, en caso de dudas con ecografía negativa, en la resonancia magnética se pueden apreciar signos indirectos de la endometriosis profunda como son la retroversión del cuerpo uterino y la deformación del recto que permiten reconocerla. De esta manera, se demuestra que para los ligamentos uterosacros, tabique rectovaginal y la endometriosis profunda con afectación vaginal, la resonancia magnética muestra mejor sensibilidad que la ecografía transvaginal. En cuando a la endometriosis intestinal (recto y colon sigmoide), es la localización extragenital más frecuentemente afectada. Para su diagnóstico, los artículos concluyen que la ecografía aporta una sensibilidad y especificidad del 91% y 97% y la resonanc ia magnética un 83% y 90%, respectivamente. Gracias a los avances de estas herramientas, se pueden distinguir todas las capas que forman la pared intestinal y determinar cuál de ellas se encuentra afectada por la endometriosis profunda. Además, hay una ser ie de 52 signos característicos que la definen como son “el signo del champiñón”, “signo de la pirámide”, “signo de la cometa” y “signo del tocado indio” visualizados con la ecografía transvaginal que facilitan su identificación. De la misma manera sucede con la resonancia magnética donde se aprecia “el signo del champiñón” y el “signo del abanico” implicando este último una afectación de la capa muscular. Sin embargo, algunos estudios comentan la dificultad de la ecografía transvaginal para valorar las lesiones multicéntricas y las que afectan a la capa mucosa, mientras que la RMN puede evaluarlas. Por otro lado, la resonancia magnética no resulta fiable en lesiones menores de 1,5 cm y existe la posibilidad de que aparezcan artefactos por las heces, peristaltismo y gases²⁸. Por lo tanto, se utiliza como prueba de imagen de primera elección la ecografía transvaginal debido a sus ventajas como son la accesibilidad, mínima molestia para los pacientes y posibilidad de estudio dinámico. Al igual que con los ligamentos uterosacros, la mejor forma de valorar la endometriosis intestinal sería la combinación de ambas pruebas²⁸. Para finalizar, el diagnóstico de la afectación parametrial con la ecografía transvaginal muestra una sensibilidad y especificidad de 31% y 97% frente a la resonancia magnética 27% y 89%, respectivamente¹². Se trata de un compartimento que se ha establecid o recientemente, por lo que actualmente existen pocos estudios que evalúen la precisión diagnóstica de cada prueba de imagen en esta localización y se debe hacer énfasis en la falta de estandarización para valorarlo ¹². Tras el análisis de la endometriosis profunda en las diferentes localizaciones según estas pruebas no invasivas, se llega a la conclusión de que son unas armas diagnósticas muy potentes de la afectación pélvica por la DIE y gracias a los avances de estas t écnicas, es posible diagnosticar las lesiones sin necesidad de realizar una intervención quirúrgica. La laparoscopia puede usarse con intención curativa o como prueba de tercera línea cuando ni la ecografía transvaginal ni la resonancia magnética son capaces de identificar lesiones y la paciente continúa sintomática. De esta manera, la ecografía transvaginal se debe realizar como prueba inicial en aquellos pacientes con sospecha de endometriosis profunda debido a su rentabilidad, accesibilidad y posibilidad de estudio dinámico. Sin embargo, presenta una baja sensibilid ad a la hora de visualizar lesiones en algunas localizaciones y tiene una gran variabilidad operador – dependiente. Para mitigar esta última limitación, el grupo IDEA llegó al consenso de una 53 serie de pasos ecográficos para diagnosticar la endometriosis profunda por ecografía transvaginal. Cuando la exploración física y la ecografía transvaginal no son capaces de detectar alteraciones y la paciente presenta un dolor pélvico inexplicable, se recomienda la resonancia magnética por su mayor precisión diagnóstica¹¹. La resonancia magnética es más rentable en la endometriosis profunda intestinal, del tabique rectovaginal y de los ligamentos uterosacros. Tiene una elevada sensibilidad, pero es una prueba de imagen que no es accesible a todos los pacientes. Esta herramie nta es capaz de examinar de forma completa la cavidad abdominal y mostrar lesiones de DIE en localizaciones donde la ETV es incapaz de visualizar. Por último, esta prueba se puede utilizar como complemento para la planificación quirúrgica. 54 8. Conclusión Gracias a los avances en la ecografía transvaginal y la resonancia magnética, ya no se considera imprescindible el uso de la laparoscopia en el diagnóstico de la endometriosis profunda. A todo esto, se le debe sumar las directrices y metodología que estipulan las organizaciones IDEA y ESUR que permiten aumentar el rendimiento diagnóstico de estas dos herramientas. La laparoscopia diagnóstica debe entenderse como una prueba alternativa que se utiliza en caso de que las otras pruebas no identifiquen lesiones y la paciente se encuentre sintomática, cuando se necesita un diagnóstico de confirmación o para proporcionar u n tratamiento, especialmente en los casos muy sintomáticos refractarios a tratamiento médico. Esto es debido fundamentalmente al carácter invasivo de la prueba y la limitación a la hora de evaluar ciertas localizaciones afectadas por DIE. Por lo tanto, en el presente trabajo se ha demostrado la gran sensibilidad y especificidad de la ecografía transvaginal y resonancia magnética en el diagnóstico de las localizaciones más frecuentemente afectadas por la endometriosis profunda. La ecografía transvaginal es una prueba no invasiva de primera elección gracias a su accesibilidad, inocuidad y estudio dinámico. En cambio, la resonancia magnética se reserva para el estudio de las mujeres sintomáticas donde la ecografía transvaginal es dudosa o no es capaz de demostrar las lesiones de DIE. 55 9. Bibliografía 1. Lamceva J, Uljanovs R, Strumfa I. The Main Theories on the Pathogenesis of Endometriosis. Int J Mol Sci. 2023; 24 (5): 4254. Disponible en: https://doi.org/10.3390/ijms24054254 2. Tsamantioti ES, Mahdy H. Endometriosis. StatPearls [Internet] 2023 [Consultado 5 abril 2024]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK567777/ 3. Chen L -H, Lo W -C, Huang H -Y , et al. 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Gracias por todo. Autora: Silvia Delgado Cruz Tutora: Dra. Irene Pelayo Delgado Departamento de Cirugía, Servicio de Obstetricia y Ginecología. H. U. Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá Introducción APORTACIÓN DE LA ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL Y RESONANCIA MAGNÉTICA EN EL DIAGNÓSTICO DE LA ENDOMETRIOSIS PROFUNDA La endometriosis profunda (DIE) es una patología ginecológica que se caracteriza por tejido endometrial ectópico infiltrando el peritoneo con una profundidad superior a 5 mm. Es la forma más agresiva e incapacitante de endometriosis y afecta al 1 % de las mujeres en edad fértil. Presenta una sintomatología muy variada (asintomático, dolor pélvico e infertilidad) y numerosos factores influyen en ella. Por otra parte, no parece existir un consenso sobre su etiopatogenia ni su clasificación (ASRM, ENZIAN, EFI y AAGL). Nº16 Objetivos Resultados y Discusión

y métodos Conclusiones Bibliografía ✓ Comparar la efectividad e indicaciones de la ETV y RMN en la endometriosis profunda. ✓ Descripción de las lesiones características y sugestivas de la endometriosis profunda en las distintas localizaciones. ✓ Analizar la posibilidad de establecer el diagnóstico de DIE con ETV y RMN sin necesidad de laparoscopia. Ligamentos uterosacros Pared vaginal Fondo de saco de Douglas Tabique rectovaginal Intestinal Parametrio 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% Compartimento posterior y lateral ETV (Sensibilidad) RMN (Sensibilidad) ETV (Especificidad) RMN (Especificidad) ENDOMETRIOSIS PROFUNDA COMPARTIMENTO ANTERIOR COMPARTIMENTO POSTERIOR Y LATERAL Vejiga Región uterovesical Uréteres ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL RESONANCIA MAGNÉTICA Ligamentos uterosacros Pared vaginal, fondo de saco de Douglas y región cervical posterior Tabique rectovaginal Recto anterior, unión rectosigmoide y sigmoide Parametrio ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL RESONANCIA MAGNÉTICA S (%) E (%) S (%) E (%) Vejiga 62 % (58 – 65) 99 % (98 – 100) 88 % (85 – 92) 99 % (98 – 100) Región uterovesical 49 % (43 – 55) 98 % (97 – 99) - - Uréteres 91 % (84 – 98) 99 % (98 – 100) 91 % (86 – 99) 59 % (49 – 70) Ligamentos uterosacros 53 % (40 – 66) 93 % (87 – 98) 85 % (75 – 95) 80 % (71 – 88) Pared vaginal / Fondo de saco de Douglas 58 % (50 – 65) 96 % (93 – 99) 82 % (74 – 89) / 89 % (85 – 93) 82 % ( 71 – 93) / 94 % (88 – 99) Tabique rectovaginal 49 % (43 – 56) 98 % (97 – 100) 82 % (75 – 88) 77 % (74 – 81) Intestinal 91 % (86 – 95) 97 % (96 – 99) 83 % (76 – 89) 90 % (88 – 92) Parametrio 31 % (25 – 40) 97 % (96 – 98) 27 % (20 – 34) 89 % (88 – 91) - Gracias a los avances de la ETV y RMN, ya no se considera imprescindible la laparoscopia en el diagnóstico de DIE. - Se ha demostrado la gran sensibilidad y especificidad de la ETV y RMN en el diagnóstico de las localizaciones más frecuentemente afectadas por la endometriosis. - La ecografía transvaginal es la prueba no invasiva de primera elección gracias a su accesibilidad, inocuidad y posibilidad de estudio dinámico. - La resonancia magnética se reserva para el estudio de las mujeres sintomáticas donde la ETV es dudosa o incapaz de demostrar las lesiones de DIE. - La laparoscopia diagnóstica se utiliza cuando en las otras pruebas de imagen no se identifican lesiones y la paciente se encuentra sintomática, para la búsqueda de un diagnóstico de confirmación o para proporcionar tratamiento quirúrgico. Diagnóstico endometriosis profunda Laparoscopia “gold standard” Ecografía transvaginal (ETV) Resonancia magnética (RMN) Revisión bibliográfica realizada con publicaciones obtenidas en las bases de datos de Pubmed, Web of Science, Elsevier, Scielo y Dialnet. 1878 artículos iniciales 35 artículos finales Criterios de inclusión Criterios de exclusión Concepto, etiopatogenia y clasificación de DIE Duplicados Descripción lesiones características de DIE según ETV y RMN Descripción de los otros tipos de endometriosis (ovárica y peritoneal) Precisión diagnóstica de ETV y RMN en DIE Investigación molecular de la endometriosis Publicados en los últimos cinco años Basados en casos clínicos Texto completo Nódulo endometriósico en pared vesical Nódulo endometriósico en uréter distal Nódulo endometriósico en ligamento uterosacro Nódulo endometriósico en fondo de saco de Douglas Nódulo endometriósico en recto Nódulo endometriósico intestinal (“signo champión”) Nódulo endometriósico en pared vesical Nódulo endometriósico en uréter izquierdo Nódulo endometriósico en ligamento uterosacro Nódulo endometriósico en pared vaginal Nódulo endometriósico en recto Nódulo endometriósico en nervio ciático