{"paper_id":"0f58286e-5a6c-41b9-8149-9e7c651ad970","body_text":"1 \n \nUAH \n \nAPORTACIÓN DE LA \nECOGRAFÍA TRANSVAGINAL \nY RESONANCIA MAGNÉTICA \nEN EL DIAGNÓSTICO DE LA \nENDOMETRIOSIS PR0FUNDA \n \nCONTRIBUTION OF \nTHE TRANSVAGINAL \nULTRASOUND AND \nMAGNETIC RESONANCE \nIMAGING IN THE DIAGNOSIS \nOF DEEP ENDOMETRIOSIS \n \n \n Grado en Medicina \nPresentado por: \nD./Dª SILVIA DELGADO CRUZ \n \n \nTutorizado por: \nDr./Dra. D./Dª IRENE MARÍA PELAYO DELGADO. \n \n \nAlcalá de Henares, a 11 de mayo de 2024 \n \n \nPalabras clave: endometriosis, endometriosis profunda, ecografía transvaginal, \nresonancia magnética, diagnóstico. \n \nKey words: endometriosis, deep infiltrating endometriosis, transvaginal ultrasound, \nmagnetic resonance imaging, diagnosis. \n \n \nFACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD \n \n\n2 \n \n1. Resumen \n \nIntroducción: La endometriosis profunda es una patología ginecológica crónica \nmuy frecuente en las mujeres de edad fértil. Se caracteriza por la presencia de tejido \nendometrial fuera de la cavidad uterina originando implantes y adherencias que producen \nsíntomas como el dolor pélvico y la infertilidad. Para su di agnóstico, la laparoscopia se \nconsidera el “gold standard” aunque existen otras pruebas de imagen como la ecografía \ntransvaginal y la resonancia magnética que están cobrando una mayor relevancia como \nopciones no invasivas. \nMaterial y métodos: Se lleva a cabo una búsqueda bibliográfica en las bases de \ndatos Web of Science, PubMed, Elsevier, Scielo y Dialnet utilizando unos determinados \ncriterios que permiten la selección de los 35 artículos utilizados en esta revisión. \nObjetivos: Los objetivos de esta revisión son determinar qué prueba de imagen \n(ecografía transvaginal o resonancia magnética) es la más apropiada para el diagnóstico \nde endometriosis profunda en cada localización descrita y en general para la \nendometriosis profunda, así como describir las lesiones características de esta enfermedad \nen cada ubicación. \nResultados: La ecografía transvaginal y resonancia magnética presentan una gran \nprecisión diagnóstica con sensibilidades y especificidades similares en el diagnóstico de \nla endometriosis profunda. \nConclusiones: Los artículos revisados apoyan el uso de estas pruebas no invasivas \npara el diagnóstico de la endometriosis profunda, sustituyendo el uso de la laparoscopia \ndebido a su invasividad. Además, se establece la ecografía transvaginal como la primera \nprueba de elección por su accesibilidad, inocuidad y posibilidad de estudio dinámico. \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n3 \n \nAbstract \nIntroduction: Deep endometriosis is a chronic gynecological pathology very \nfrequent in women of childbearing age. It is characterized by the presence of endometrial \ntissue outside the uterine cavity causing implants and adhesions that produce symptoms \nsuch as pelvic pain and infertility. For its diagnosis, laparoscopy is considered the \"gold \nstandard\" although there are oth er imaging tests such as transvaginal ultrasound and \nmagnetic resonance imaging that are becoming more relevant as non-invasive options. \nMaterial and methods: A bibliographic search is carried out in the databases Web \nof Science, PubMed, Elsevier, Scielo and Dialnet using certain criteria that allow the \nselection of the 35 articles used in this review. \n Objectives: The objectives of this review are to determine which imaging test \n(transvaginal ultrasound or magnetic resonance) is most appropriate for the diagnosis of \ndeep endometriosis at each described location and generally for deep endometriosis, and \nto describe the characteristic lesions of this disease at each location. \nResults: Transvaginal ultrasound and magnetic resonance imaging present high \ndiagnostic accuracy with similar sensitivities and specificities in the diagnosis of deep \nendometriosis. \nConclusions: The reviewed articles support the use of these non-invasive tests for \nthe diagnosis of deep endometriosis, replacing the use of laparoscopy due to its \ninvasiveness. In addition, transvaginal ultrasound is established as the first test of choice \nfor its accessibility, safety and the possibility of performing dynamic study. \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n4 \n \n2. Relación de abreviaturas \n \n- AAGL: Asociación Estadounidense de Laparoscopistas \n- ASRM: Sociedad Americana de Medicina Reproductiva \n- BMDSC: células madre derivadas de la médula ósea \n- CE: criterio de exclusión \n- CI: criterio de inclusión \n- DES: dietilestilbestrol \n- DIE: Endometriosis infiltrante profunda \n- EFI: Índice de Fertilidad Endometriosis \n- ESUR: Sociedad Europea de Radiología Urogenital \n- ETV: ecografía transvaginal \n- IDEA: Grupo Internacional de Análisis de la Endometriosis Profunda. \n- OMS: Organización Mundial de la Salud \n- POD: fondo de saco de Douglas \n- RMN: resonancia magnética nuclear \n- ROS: Especies reactivas de oxígeno \n- RVS: tabique rectovaginal \n- USL: ligamentos uterosacros \n- WES: Sociedad Mundial de Endometriosis \n- 3D TVUS: ecografía transvaginal tridimensional. \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n5 \n \nContenido \n \n1. Resumen .................................................................................................................. 2 \n2. Relación de abreviaturas ........................................................................................ 4 \n3. Introducción ............................................................................................................ 6 \n4. Objetivos ................................................................................................................ 13 \n5. Material y métodos ............................................................................................... 14 \n5.1. Fuentes de información y estrategia de búsqueda .......................................... 14 \n5.2. Criterios de selección de los artículos: ........................................................... 14 \n5.3. Proceso de selección de los artículos .............................................................. 15 \n5.4. Proceso de revisión de los artículos y extracción de datos ............................. 16 \n6. Resultados ............................................................................................................. 20 \n6.1. Diagnóstico de endometriosis profunda con ecografía transvaginal: ............. 20 \n6.2. Diagnóstico de endometriosis profunda con resonancia magnética ............... 34 \n6.3. Comparación ecografía transvaginal, resonancia magnética y laparoscopia. 44 \n7. Discusión ................................................................................................................ 48 \n8. Conclusión ............................................................................................................. 54 \n9. Bibliografía ............................................................................................................ 55 \n10. Agradecimientos ................................................................................................... 60 \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n6 \n \n3. Introducción \n \nLa endometriosis es una enfermedad ginecológica prevalente, crónica e inflamatoria \ncaracterizada por la presencia de tejido endometrial (epitelio glandular y estroma) \nfuncionalmente activo, fuera de la cavidad uterina. Este tejido ectópico estrógeno – \ndependiente, provoca sangrados y reacciones inflamatorias locales que promueven la \nfibrosis y formación de adherencias1. La localización de las lesiones más frecuentemente \nafectadas son los ovarios, seguido del ligamento ancho posterior, el fondo del saco \nanterior y posterior y el ligamento uterosacro. También se pueden ver involucradas las \ntrompas de Falopio, el tracto intestinal, el peritoneo y el sistema urinario como el uréter, \nla vejiga y la uretra. Otras localizaciones más infrecuentes son el diafragma, el pericardio, \nla pleura y el sistema nervioso central o periférico 2. \nSegún la Organización Mundial de la Salud (OMS), la endometriosis afecta alrededor del \n10 - 15% de las mujeres en edad fértil (190 millones globalmente), con una edad de \npresentación entre 25 y 45 años 1. Debido a la asociación con síntomas inespecíficos, que \npodrían incluso considerarse respuestas fisiológicas de la menstruación u otras \nenfermedades, el diagnóstico suele retrasarse entre 4 y 11 años desde el inicio de la \nclínica2. Esto conlleva un gran impacto negativo en la calidad de vida de los paciente s y \nen la economía mundial, pues los costes anuales de su tratamiento rondan los 80 billones \nde dólares al año1. \nSe pueden distinguir tres tipos de endometriosis en función de su localización e \nhistopatología: endometrioma ovárico, que es un quiste de inclusión ovárico; la \nendometriosis superficial o peritoneal, que consiste en implantes superficiales que afectan \na l a superficie ovárica y/ o peritoneo; y la endometriosis profunda (DIE), tejido \nendometrial ectópico que penetra en el peritoneo con una profundidad mayor de 5 \nmilímetros en el peritoneo e invade órganos pélvicos 1. \nLa etiopatogenia de la endometriosis es desconocida. Se han postulado una serie de \nteorías para explicar el origen de la enfermedad, pero ninguna es capaz de explicar por sí \nsola todos los aspectos de la endometriosis (Tabla 1). \nLa hipótesis más aceptada es la teoría de implantación o menstruación retrógrada de \nSampson en 1927, que propone el paso de tejido endometrial durante la menstruación a \ntravés de las trompas de Falopio hasta la cavidad peritoneal donde se implanta, crece e \ninfiltra¹. Por otro lado, se encuentra la teoría de la metaplasia celómica de Robert Meyer \n\n7 \n \nque se basa en la transformación del peritoneo parietal (mesotelio) en tejido endometrial \npor estímulo hormonal. Esta teoría podría justificar la aparición de endometriosis en \nmujeres sin útero o endometrio (Síndrome de Mayer – Rokitansky – Küster – Hauser) y \nen hombres en tratamiento con altas dosis de estrógeno para el cáncer de próstata 1–3. \nPara explicar la endometriosis en el fondo de saco y ligamentos uterosacros, se desarrolla \nla teoría embrionaria mülleriana que propone el desarrollo de tejidos endometriales \nectópicos a partir de restos embrionarios (conductos de Wolf y de Müller). Por otra parte, \npara argumentar las localizaciones extraperitoneales (abdomen, pulmón, pleura y cerebro) \nse encuentra la teoría de la diseminación linfática y vascular y la teoría de las células \nmadre derivadas de la médula ósea (BMDSC) que pueden diferenciarse directamente en \ncélulas endometriales. Se está investigando el papel del estrés oxidativo, los elementos \ninflamatorios y las especies reactivas de oxígeno (ROS) junto con factores genéticos (los \ngenes VETZ, WNT – 4, GREB1, CDKN2B – ASI y ID4) y epigenéticos (metilación del \nHOXA10, acetilación de histonas, micro – ARNs). 1–3 \n \nTEORÍAS SOBRE LA ETIOPATOGENIA DE LA ENDOMETRIOSIS \n \nTeoría de implantación o \nmenstruación retrógrada \n(Sampson, 1927) \nDurante la menstruación, existe un flujo retrógrado de \ntejido endometrial por las trompas de Falopio hasta llegar \na implantarse en la cavidad peritoneal. \nTeoría de la metaplasia \ncelómica (Robert Meyer) \nDiferenciación del peritoneo parietal en tejido \nendometrial por estímulo hormonal. \nTeoría embrionaria \nmülleriana \nProducción de tejido endometrial ectópico a partir de \nrestos embrionarios (conductos de Wolf y de Müller) \n \nTeoría de la diseminación \nlinfática y vascular \nDiseminación de tejido endometrial por vía linfática o \nvascular hasta llegar a localizaciones extrapélvicas. \nTeoría de las células \nmadre derivadas de la \nmédula ósea (BMDSC) \nLas células madre derivadas de la médula ósea se \ndiferencian directamente en células endometriales. \n \nTeoría epigenética \nPapel de los genes VETZ, WNT – 4, GREB1, CDKN2B \n– ASI y ID4, la metilación del HOXA10, acetilación de \nhistonas, micro – ARNs en el origen de la endometriosis. \n \n Tabla 1: Resumen de las diferentes teorías sobre la etiopatogenia de la endometriosis 1–3. \n\n8 \n \nSe han establecido una serie de factores de riesgo que podrían influir en la aparición de \nla endometriosis como son la raza caucásica, menarquia temprana (edad menor a 11 años), \nsangrado menstrual abundante (menorragia), ciclos menstruales cortos (inferiores a 27 \ndías) o periodos largos (superiores a 7 días), menopausia tardía, la nuliparidad, el bajo \npeso al nacer, la exposición a dietilestilbestrol (DES) durante la vida intrauterina, \nanomalías uterinas de Müller, exposición prolongada a estrógenos endógenos, bajo índice \nde masa corporal, consumo de carne roja, ingesta de cafeína en grandes cantidades \n(superiores a 300 mg/día) y de alcohol diario (superior de 10 gramos) y contaminantes \norgánicos industriales (dioxinas y bifenilo s policlorados, específicamente el 2, 3, 7, 8 – \ntetraclorodibenzo – p – dioxina) 1,2,4. \nPor otro lado, se encuentran como factores protectores la lactancia materna prolongada, \nel uso de anticonceptivos orales, la actividad física, la paridad, la ligadura de trompas, el \ntabaquismo y el consumo de verduras, frutas y ácidos grasos omega – 3 de cadena larga, \nque disminuyen el proceso inflamatorio o los niveles de estrógeno en el organismo 1,2,4. \n(Tabla 2). \n \nASPECTOS QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO DE ENDOMETRIOSIS \nFactores \nbiológicos \nRIESGO: raza caucásica \n \n \nFactores \nreproductivos \nRIESGO: menarquia temprana, sangrado menstrual abundante \n(menorragia), ciclos menstruales cortos (<27 días) o periodos largos \n(>7 días), menopausia tardía, nuliparidad. \nPROTECTORES: paridad, lactancia materna mantenida, menarquía \ntardía, ligadura de trompas y anticonceptivos orales \n \nFactores \nsociales \nRIESGO: consumo de carne roja, ingesta de cafeína en grandes \ncantidades (> 300 mg/día), alcohol diario (> 10 gramos) \nPROTECTORES: consumo de verduras, frutas y ácidos grados omega \n– 3 de cadena larga, actividad física. \nFactores \nambientales \nRIESGO: contaminantes orgánicos industriales \n \n \n \nTabla 2: Aspectos que influyen en el desarrollo de endometriosis 1,2,4. \n\n9 \n \nEn cuanto a las manifestaciones clínicas , pueden variar desde lesiones asintomáticas \n(20%) hasta graves ¹. El tipo y grado de los síntomas no están directamente relacionados \ncon el número y tamaño de las lesiones, pero sí con la profundidad de la infiltración ¹. \nEl síntoma principal y más frecuente es el dolor pélvico crónico que adopta diferentes \npatrones como son la dismenorrea severa (75%) 5. que suele ser bilateral y progresiva; el \ndolor pélvico crónico no cíclico (70%)5; la dispareunia, generalmente debida a DIE donde \nsuelen estar afectados los ligamentos uterosacros, el tabique rectovaginal, el saco de \nDouglas y/o el ovario; disquecia por afectación intestinal y frecuentemente asociada a \nhematoquecia; disuria, por afect ación de la vejiga; y otros como ciatalgi a y dolor en \ncicatriz de cesárea u ombligo. Además, es frecuente la presencia de periodos irregulares \ny/o abundantes y manchado premenstrual 5. \nLa otra manifestación característica es la infertilidad, presente en un 40 – 50% de las \nmujeres diagnosticadas de endometriosis. Es una enfermedad adherencial severa que \npuede afectar la fertilidad al reducir la motilidad tubo – ovárica, causar obstrucción \ntubárica y disfunción ovárica1. \nAdemás, parece que aumenta el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, \nasma y artritis reumatoide y problemas de salud mental como depresión, fatiga, ansiedad \ny trastorno sexual hipoactivo (hasta en el 60%) 3,5. También se ha demostrado la relación \nentre la endometriosis y las complicaciones obstétricas como son el aborto espontáneo, \naborto prematuro, rotura prematura de membranas, desprendimiento de membrana, \npreeclampsia 3. \nPor último, un estudio reciente ha informado que la endometriosis se asocia con un mayor \nriesgo de desarrollar cáncer como el de ovario, mama y tiroides 3. \n \nEn la actualidad, se han propuesto diferentes formas de clasificar la endometriosis en los \npacientes entre las que se encuentran la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva \n(ASRM, American Society for Reproductive Medicine ), la clasificación ENZIAN, el \nÍndice de Fertilidad Endometriosis (EFI, Endometriosis Fertility Index) y la Asociación \nEstadounidense de Laparoscopistas (AAGL, American Association of Gynecological \nLaparoscopists). \nLa clasificación Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM) es la más \nutilizada y clasifica la endometriosis en función de la gravedad, tamaño, ubicación, \nprofundidad y cantidad de lesiones en cuatro estadios: I, II, III y IV (Figura 1). \n\n10 \n \nSin embargo, esta clasificación no correlaciona la severidad del dolor y la infertilidad con \nel estadio de la enfermedad, y no considera la presencia de endometriosis profunda \ninfiltrante (DIE) en diferentes sitios como los ligamentos uterosacros, vagina, vejiga e \nintestino 6,7. \n \n \n \nDe tal forma que se introdujo la clasificación ENZIAN para complementar la anterior \npuntuación (incluye la endometriosis profunda infiltrante), dividiendo la afectación de \ncada órgano por compartimentos (P, O, T, A, B, C, F): la P se refiere a peritoneo; la O a \novario; la T para adherencias que afecten a la unión tubo – ovárica, motilidad y/ o \npermeabilidad tubárica; la A para vagina y espacio re ctovaginal; B para ligamentos \nuterosacros, cardinaless y suelo pélvico; C para recto; y F para localizaciones \nextragenitales. Después, se asigna un valor de 1, 2 o 3 según la extensión de la \nendometriosis (Figura 2). Es una clasificación con baja tasa de falsos positivos (4%), útil \npara la planificación quirúrgica y correlaciona las lesiones con la sintomatología. Sin \nembargo, es una clasificación compleja que ha tenido baja aceptación internacional 6,7. \n \nFigura 1: Clasificación de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM) 6. \n\n11 \n \n \n \n \nLa tercera clasificación es el índice de Fertilidad de la endometriosis (EFI, Endometriosis \nFertility Index) que sirve predecir la endometriosis asociada a la infertilidad (Figura 3). \nPara ello se valora la edad del paciente, los años de infertilidad, la existencia o no de \nembarazos previos y la funcionalidad de los órganos reproductores (fimbria, trompas de \nFalopio y ovarios) tras una evaluación quirúrgica 7. \n \n \n \n \nFigura 3: Clasificación del Índice de Fertilidad de Endometriosis (EFI) 6. \nFigura 2: Clasificación ENZIAN de la endometriosis 10. \n\n12 \n \nLa última clasificación se introdujo en 2021 y es la diseñada por la Asociación Americana \nde Laparoscopistas Ginecológicos (AAGL, American Association of Gynecological \nLaparoscopists) (Figura 4). En ella se valora la complejidad del tratamiento quirúrgico \nde la endometriosis según la ubicación de las lesiones de 0 a 10 puntos y se genera una \nescala de cuatro niveles (I, II, III y IV). Es la clasificación que mejor correlaciona la \ngravedad de la endome triosis con los síntomas y permite una evaluación preoperatoria \nfiable 7,8. \n \n \n \nHoy en día, no hay ninguna clasificación “ gold standard” para la endometriosis. Según \nla Sociedad Mundial de Endometriosis (WES, World Endometriosis Society), todas las \nmujeres intervenidas quirúrgicamente por endometriosis deben ser clasificadas por la \nASRM, complementado con la puntuación AAGL. Si además se encuentran afectadas por \nDIE, habría que complementar con ENZIAN y utilizar EFI si la fertilidad pudiera verse \nafectada 6. \n \nFigura 4: Clasificación de la Asociación Americana de Laparoscopistas Ginecológicos 8. \n\n13 \n \nPor último, se debe destacar el tipo de endometriosis que trata este trabajo que es la \nendometriosis infiltrante profunda (DIE, Deep Infiltrating Endometriosis). Como se ha \nmencionado anteriormente, se caracteriza por la presencia de tejido endometrial ectópico \nque penetra en el peritoneo con una profundidad mayor de 5 milímetros en el peritoneo e \ninvade órganos pélvicos. Además, es la forma más agresiva de endometriosis y afecta \naproximadamente un 1% de las mujeres en edad fértil. Los lugares que se encue ntran \nmás afectados por la DIE son los ligamentos uterosacros, el fondo del saco vaginal \nposterior, el torus uterino, el recto, el tabique rectovaginal y el tracto urinario9. \nEn la actualidad, la laparoscopia se ha considerado como “ gold standard ” para \ndiagnosticar la endometriosis. Sin embargo, al ser una técnica invasiva se está intentando \nsustituir por técnicas de imagen como son la ecografía transvaginal (ETV) y la resonancia \nmagnética (RMN)9. \n \n4. Objetivos \n \nEl presente trabajo tiene como objetivo principal: \n✓ Comparar la efectividad e indicaciones de la ecografía transvaginal y la \nresonancia magnética en la endometriosis profunda. \nPor otro lado, se encuentran como objetivos secundarios: \n✓ Describir las lesiones características y sugestivas de la endometriosis profunda en \nlas distintas localizaciones según la ecografía transvaginal y la resonancia \nmagnética. \n✓ Analizar la posibilidad de establecer un diagnóstico de endometriosis profunda \nmediante la ecografía transvaginal y la resonancia magnética, sin precisarse de la \nlaparoscopia. \n \n \n \n \n \n\n14 \n \n5. Material y métodos \n \nPara poder alcanzar los objetivos, se ha realizado una revisión bibliográfica de la \nevidencia científica disponible actualmente sobre la endometriosis y específicamente de \nla endometriosis profunda infiltrante (DIE). Posteriormente, la búsqueda de artículos fue \nmás detallada acerca de sus métodos diagnósticos entre los que se encuentran la ecografía \ntransvaginal y la resonancia magnética. \n \n5.1. Fuentes de información y estrategia de búsqueda \nSe realizó una búsqueda en bases de datos como PubMed, Web of Science, Elsevier, Scielo \ny Dialnet. Se llevó a cabo tanto en español como en inglés, con el filtro de texto completo \ndisponible o “ free full text ”, sin determinar el tipo de documento y que estuviese \npublicado en los últimos 5 años. \nLa estrategia de búsqueda consistió en el uso de las siguientes palabras clave: \n“endometriosis”, “deep endometriosis”, “transvaginal ultrasound”, “magnetic resonance \nimaging”, “diagnosis”, “laparoscopy” y sus numerosas asociaciones. Además, se empleó \nel recurso MESH ( Medical Subject Headings ) con los operadores boleanos AND y OR \npara intensificar la búsqueda. \n \n5.2. Criterios de selección de los artículos: \nLos criterios de inclusión (CI) empleados para la selección de los artículos fueron: \n- CI 1: Artículos sobre el concepto, etiopatogenia y clasificación de la endometriosis. \n- CI 2: Artículos dirigidos a describir las lesiones características de endometriosis \nprofunda según la ecografía transvaginal y la resonancia magnética. \n- CI 3: Artículos sobre la precisión diagnóstica de la ecografía transvaginal y \nresonancia magnética. \n- CI 4: Artículos publicados en los últimos cinco años (2019 – 2024). \n- CI 5: Artículos con la posibilidad de conseguir el texto completo. \nDe igual manera, se emplearon unos criterios de exclusión (CE) durante la selección: \n- CE 1: Artículos duplicados. \n- CE 2: Artículos centrados en los otros tipos de endometriosis. \n- CE 3: Artículos de investigación molecular de la endometriosis \n- CE 4: Artículos basados en casos clínicos. \n\n15 \n \n5.3. Proceso de selección de los artículos \nEl proceso de selección de los artículos utilizados en el presente trabajo se ha realizado \ntal y como se muestra en la Figura 5. Además, se utilizó como gestor bibliográfico Zotero \nfacilitando la organización de la base bibliográfica utilizada. \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nBÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA \nBase de datos: Web of Science, PubMed, Elsevier, Scielo y Dialnet \nEstrategia de búsqueda: “endometriosis” AND “Deep endometriosis” AND “diagnosis” AND \n(“transvaginal ultrasound” OR “magnetic resonance imaging” OR “laparoscopy”) \nFiltros en la búsqueda: \n• Artículos publicados entre 2019 – 2024. \n• Artículos publicados en inglés o castellano \n• Artículos con acceso a texto completo. \nResultados búsqueda inicial: \n \nWeb of Science n = 542 \nPubMed n = 682 \nOtras fuentes: n = 654 \n \nTotal artículos: n = 1878 \nArtículos cribados según el \nresumen y conclusión \nn = 632 \nArtículos cribados según la \nlectura del texto completo \nn = 67 \nArtículos incluidos en esta revisión: \nn = 35 \nArtículos eliminados n = 1246 \n• Duplicados \n• Casos clínicos \n• No relacionados con el tema \nArtículos eliminados n = 565 \n• Centrados en endometriosis \novárica y peritoneal \n• Estudios moleculares \nArtículos eliminados n = 32 \n• No aportan la información \nnecesaria para el presente \ntrabajo. \n \n \n \n \n \nFigura 5: Diagrama de la búsqueda bibliográfica y el proceso de selección de los artículos del \npresente trabajo. (Elaboración propia). \n\n16 \n \n5.4. Proceso de revisión de los artículos y extracción de datos \nA continuación, se exponen los artículos seleccionados para el presente trabajo junto a \nlos datos más relevantes que aporta cada uno de ellos (Tabla 3): \n \nARTÍCULO DATOS RELEV ANTES \nLamceva J et al ¹. \n(2023) \nInternational Journal \nof Molecular Sciences \nLa patogénesis de la endometriosis profunda consta de numerosas \nteorías que incluyen factores como el sistema inmunológico, genes, \nhormonas, pero ninguna es capaz de argumentar todos los aspectos \nrelacionados con la endometriosis. \nTsamantioti ES et al ². \n(2023) \nStatPearls \nAl igual que el artículo anterior, se describen las diversas teorías \njunto a los factores protectores y de riesgo conocidos de la \nendometriosis. \nChen L-H et al ³. \n(2023) \nInternational Journal \nof Molecular Sciences \nLa endometriosis, además de provocar trastornos menstruales, dolor \npélvico e infertilidad, tiene un gran impacto sistémico originando \nenfermedades cardiovasculares, metabólicas y transformación \nmaligna. \nSmolarz B et al ⁴. \n(2021) \nInternational Journal \nof Molecular Sciences \nSe está investigando sobre el miRNA o IncRNA que regula vías \ncelulares claves en el desarrollo de la endometriosis y su uso como \nmarcador molecular. \n \nAlcázar et al ⁵. (2020) \nSociedad Española de \nGinecología y \nObstetricia (SEGO) \nLa ecografía transvaginal es la técnica no invasiva de primera \nelección debido a su rendimiendo diagnóstico. Además, es \nimportante seguir una sistemática a la hora de valorar la \nendometriosis profunda. Por otro lado, la resonancia magnética se \nutiliza en casos dudosos o negativos donde la paciente continúa \nsintomática. \nLee S-Y et al ⁶. (2021) \nYeungnam University \nJournal of Medicine \nActualmente existen numerosos sistemas de clasificación (rASRM, \nclasificación ENZIAN, EFI, AAGL) pero ninguno se establece como \nel decisivo. La clasificación más utilizada es la rASRM. \nPašalić E et al⁷. (2023) \nPathology- Research \nand Practice \nNo existe un sistema de clasificación unificado de las lesiones de \nendometriosis que permita estadificar la progresión de la enfermedad \nni determinar el momento del tratamiento quirúrgico. \nAbrao MS et al ⁸. \n(2021) \nThe Journal of \nMinimally Invasive \nGynecology \nSe crea una clasificación (AAGL) para determinar \nintraoperatoriamente la complejidad de la intervención quirúrgica. Se \nestá investigando un método preoperatorio preciso basado en la \necografía transvaginal y la resonancia magnética para sustituirla y no \nser un método invasivo. \n \nFranco PN et al ⁹. \n(2022) \nDiagnostics \nLa resonancia magnética es una prueba de imagen eficaz para el \ndiagnóstico y la estadificación preoperatoria de la endometriosis \nprofunda. Se describen las lesiones endometriósicas visualizadas por \nesta técnica en las localizaciones más frecuentes: ligamentos \nuterosacros, el fondo del saco vaginal posterior, el torus uterino, el \nrecto, el tabique rectovaginal y el tracto urinario. \n \n \n\n17 \n \nARTÍCULO DATOS MÁS RELEV ANTES \n \nQuesada J et al ¹º. \n(2023) \nEuropean Journal of \nRadiology \n \nSe establece la ecografía transvaginal como la prueba de primera \nlínea en el diagnóstico de sospecha de endometriosis. La resonancia \nmagnética se considera como segunda línea y ambas pueden \nconfirmar el diagnóstico, predecir la estadificación y planificar la \nintervención quirúrgica. Se describen las lesiones endometriósicas \nsegún las diversas técnicas y algunos avances en ellas como la \nsonovaginografía. \n \n \nBaușic A et al ¹¹. \n(2022) \nDiagnostics \nEl uso combinado de ecografía transvaginal y resonancia magnética \nes el mejor método para evaluar las lesiones de endometriosis \nprofunda antes de la intervención quirúrgica. Además, en el \ndiagnóstico de la endometriosis se deben tener en cuenta la \nsintomatología y exploración física, aunque tengan una precisión \nlimitada. Por último, para el estudio de la endometriosis, el grupo \nIDEA establece tres compartimentos (anterior, posterior y lateral) y \ndescribe las lesiones en cada uno de estos. \n \nGuerriero S et al ¹². \n(2022) \nDiagnostics \nSe realiza una comparación entre las diversas técnicas de diagnóstico \nde endometriosis profunda (ecografía transvaginal, resonancia \nmagnética y laparoscopia) según su especificidad y sensibilidad. De \ntal manera que se establece la ecografía transvaginal como técnica no \ninvasiva de primera línea gracias a su estudio dinámico y \naccesibilidad. \nLeonardi M et al ¹³. \n(2022) \nUltrasound in \nObstetrics & \nGynecology \nSe trata de un estudio prospectivo de 2018 a 2019 con 273 pacientes \ndonde se demuestra la precisión diagnóstica de la ecografía \ntransvaginal según la metodología establecida por el grupo IDEA en \nla evaluación de la endometriosis profunda. \nPetraglia F et al ¹⁴. \n(2024) \nJournal of \nEndometriosis and \nUterine Disorders \nSe trata la importancia de una correcta historia clínica, junto a un \nexamen ginecológico preciso y el uso de la ETV y RMN. \nAdemás, establece que la laparoscopia no debe utilizarse con el único \nfin de diagnosticar la endometriosis profunda. \n \nBarra F et al ¹⁵. (2024) \nFertility and Sterility \nSe describe la endometriosis parametrial y su estudio ecográfico en \nfunción de las distintas estructuras anatómicas afectadas. \nLa ecografía transvaginal posee una precisión diagnóstica baja – \nmoderada en la detección de lesiones endometriósicas parametriales. \nGarcía JS et al ¹⁶. \n(2021) \nSociedad Española de \nRadiología Médica \nEl diagnóstico no invasivo de la endometriosis profunda se realiza \ncon la ecografía transvaginal (primera línea) y la resonancia \nmagnética se usa para la planificación preoperatoria. \nAdemás, en este artículo se describen las lesiones endometriósicas de \nlas localizaciones más frecuentes según ambas pruebas de imagen. \nRos Cerro C et al ¹⁷. \n(2023) \nClínica e Investigación \nen Ginecología y \nObstetricia \nSe describe la metodología del estudio de la endometriosis profunda \nsegún el consenso IDEA con los cuatro pasos ecográficos. Gracias a \nesta estandarización, cada vez cobra mayor relevancia la ecografía \ntransvaginal con el objetivo de superar a la laparoscopia diagnóstica. \n\n18 \n \nARTÍCULO DATOS MÁS RELEV ANTES \nYoung SW et al ¹⁸. \n(2024) \nRadiology \nLa endometriosis conlleva un gran retraso diagnóstico debido a la \ngran variedad de síntomas. Por otro lado, la laparoscopia diagnóstica \ntiene el inconveniente de que no puede acceder a espacios donde \npueden presentarse lesiones endometriósicas. \n \nYin S et al ¹⁹. (2020) \nFrontiers in Medicine \nEste estudio pone de manifiesto la gran precisión de la ecografía \ntransvaginal en el diagnóstico de la endometriosis profunda y en \nconcreto, en la afectación de los ligamentos uterosacros, intestino y \nel tabique rectovaginal. \n \nDaniilidis A et al ²º. \n(2022) \nDiagnostics \nEn este artículo se describen las lesiones endometriósicas en las \nlocalizaciones descritas en el presente trabajo según la ecografía \ntransvaginal. Además, se expone la limitación de la ecografía \ntransvaginal para diagnosticar lesiones superiores al rectosigmoideo, \nlesiones multifocales y extrapélvicas. \n \nDoroftei B et al ²¹. \n(2021) \nDiagnostics \nEl diagnóstico de la endometriosis profunda con la ETV , siguiendo \nel consenso IDEA, permite visualizar lesiones que vistas únicamente \npor laparoscopia podrían pasar desapercibidas. \nEn este artículo se describen las lesiones endometriósicas en cada una \nde las localizaciones presentes en este trabajo. \nShe YM et al ²². (2023) \nTherapeutic Advances \nin Gastroenterology \nLa resonancia magnética es la principal prueba de imagen para la \nevaluación preoperatoria de masas endometriósicas. \n \nBielen D et al ²³. \n(2020) \n \nLa resonancia magnética evalúa de forma completa la cavidad \npélvica mientras que la ecografía transvaginal tiene dificultad en el \nestudio de la endometriosis profunda en localizaciones superiores al \nsigmoide. \n \nLorusso F et al ²⁴. \n(2021) \nInsights Imaging \nDebido a la clínica tan variada de la endometriosis profunda, es \nimprescindible la combinación de una historia clínica detallada, \nexploración física, pruebas de imagen no invasivas y respuestas al \ntratamiento médico, para su diagnóstico no invasivo. \nEste artículo, tiene como objetivo desarrollar un protocolo de estudio \nde la endometriosis profunda con la resonancia magnética. \n \nZuber M et al ²⁵. \n(2022) \nPolish Journal of \nRadiology \nLa laparoscopia es un método diagnóstico invasivo y tiene \nlimitaciones a la hora de diagnosticar algunos espacios afectados por \nla endometriosis profunda. Es por ello, que se hace necesario el uso \nde técnicas de imagen no invasivas que sean capaces de es \nproporcionar esa información detallando todos los sitios posibles de \nafectación. \nIndrielle-Kelly T \net al ²⁶. (2020) \nBioMed Reserach \nInternational \nLa ecografía transvaginal y la resonancia magnética muestran una \nprecisión similar en el diagnóstico de endometriosis profunda \nutilizando los protocolos de IDEA y ESUR. Tienen la misma \nprecisión en el diagnóstico del uréter y rectosigmoideo. \nLa ecografía transvaginal aporta una especificidad superior pero una \nsensibilidad menor en el estudio de los ligamentos uterosacros, la \nvagina y tabique rectovaginal, la vejiga y en general la endometriosis \nprofunda pélvica. \n\n19 \n \nARTÍCULO DATOS MÁS RELEV ANTES \n \nSud S et al ²⁷. (2021) \nIndian Journal of \nRadiology and \nImaging \nLa endometriosis profunda visualizada con las pruebas de imagen \npuede tener una gran variedad de presentaciones en función de la \ncronicidad y del grado de fibrosis. Para su estudio, la ecografía \ntransvaginal se considera la modalidad de primera línea seguida de \nla resonancia magnética en casos complejos. Además, la resonancia \nmagnética es la técnica de elección para mapear la endometriosis de \nforma preoperatoria. \nManti F et al ²⁸. (2022) \nFrontiers in Surgery \nLa resonancia magnética es la técnica de imagen más precisa para el \nestudio de endometriosis profunda. Permite planificar la intervención \nquirúrgica aportando una visión panorámica de la pelvis y describir \nlas lesiones endometriósicas. \n \nBaușic AIG et al ²⁹. \n(2023) \nBiomedicines \nEste estudio tiene como objetivo comparar la efectividad de la \necografía transvaginal y la resonancia magnética. De esta manera, se \nexpone la similitud de precisión diagnóstica entre ambas. \nLa identificación precoz de la endometriosis profunda permite \npredecir el pronóstico, la función reproductiva y la calidad de vida. \n \n \nFoti PV et al ³º. (2019) \nInsights into Imaging \nSe describen las lesiones endometriósicas en las localizaciones más \nfrecuentes visualizadas por la resonancia magnética. \nEsta técnica de imagen permite diagnosticar y planificar \npreoperatoriamente la intervención quirúrgica. Además, ante una \nelevada sospecha de DIE, se puede tratar de forma médica y el uso \nde la laparoscopia debe realizarse únicamente con intención curativa. \nZheng Y et al ³¹. \n(2023) \nEuropean Radiology \nLa endometriosis intestinal se caracteriza por presentar signos de \nengrosamiento, tracción del recto y obliteración del fondo de saco de \nDouglas. Además, un espesor de la pared rectal superior a 6 cm es \nmuy sugestivo de la presencia de endometriosis profunda. \nKamkarfar P et al ³². \n(2022) \nCaspian Jorunal of \nInternal Medicine \nSe realiza un estudio comparando la precisión diagnóstica de la \necografía transvaginal y la laparoscopia en la endometriosis \nprofunda. Se demuestra que la ETV presenta una gran sensibilidad y \nespecificidad en el diagnóstico de nódulos endometriósicos en lo s \nligamentos uterosacros. \nZhang X et al ³³. \n(2020) \nExperimental and \nTherapeutic Medicine \nLa resonancia magnética y la ecografía transvaginal tiene una gran \nprecisión diagnóstica. La primera de ellas es más específica mientras \nque la ecografía transvaginal es más sensible para el diagnóstico de \nendometrios profunda. Además, en este estudio también se indica la \nimportancia de la exploración física. \nAri SA et al ³⁴. (2023) \nGinekologia Polska \nPara un tratamiento eficaz de la endometriosis profunda, es \nimprescindible un diagnóstico preciso. Existe una mala correlación \nentre los síntomas y la gravedad de las lesiones. \nDi Giovanni A et al ³⁵. \n(2023) \nThieme \nEl uso de la ecografía transvaginal por pate de un examinador experto \nmuestra una precisión diagnóstica a la hora de informar de la \nextensión de la enfermedad y de caracterizar las lesiones. \n Tabla 3: Datos más relevantes de cada uno de los artículos seleccionados de la revisión \n(Elaboración propia). \n\n20 \n \n6. Resultados \n6.1.Diagnóstico de endometriosis profunda con ecografía transvaginal: \n \nLa ecografía transvaginal (ETV) se considera la prueba de imagen complementaria de \nprimera línea para el diagnóstico de endometriosis profunda. Se caracteriza por presentar \nun gran rendimiento diagnóstico por su alta resolución, accesibilidad, bajo coste y ser una \ntécnica no invasiva. Además, permite realizar un estudio dinámico en tiempo real que \nproporciona información que otras modalidades no son capaces ¹º. Sin embargo, su \nsensibilidad y especificidad pueden variar debido a la falta de estandarización a la hora \nde realizar la técnica, la terminología usada para describir las lesiones y su ubicación y \ndepende de la experiencia y conocimiento del operador ¹¹. \nDe esta forma, para evitar disparidades a la hora de diagnosticar, se creó el grupo de \nAnálisis Internacional de Endometriosis Profunda (IDEA, International Deep \nEndometriosis Analysis Group ) que estableció cuatro pasos ecográficos básicos en el \nestudio de mujeres con sospecha de endometriosis profunda12,13 (Figura 6). \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nPaso 1: Evaluación del útero y anejos, incluyendo signos ecográficos de \nadenomiosis o endometriomas. \nPaso 2: Estudio dinámico de la movilidad y sensibilidad junto a la \nvaloración de los marcadores menores o \"soft markers\" \nPaso 3: Estudio del fondo de saco de Douglas mediante “el signo del \ndeslizamiento”. \nPaso 4: Evaluación de las lesiones de endometriosis infiltrante profunda \nen los compartimentos anterior, posterior y lateral. \n \n \n \nFigura 6: Los cuatro pasos ecográficos en el estudio ecográfico transvaginal de la endometriosis \nprofunda según el grupo IDEA 13. \n\n21 \n \nPara realizar el diagnóstico de endometriosis, lo primero es realizar una historia clínica \ncompleta y detallada junto a una exploración física que incluya especuloscopia y tacto \nvaginal. Este examen ginecológico puede detectar nódulos profundos, puntos gatillo de \ndolor, masas nodulares dolorosas a la palpación en el útero posterior, dolor a la palpación \npélvica, movilización uterina dolorosa e incluso lesiones visibles en la vagina14. \nA continuación, se lleva a cabo el estudio ecográfico siguiendo los cuatro pasos del grupo \nIDEA. Lo primero a valorar es la morfología del útero en el plano longitudinal y su \nmovilidad, pudiendo ser normal, reducida o nula (útero fijo). Posteriormente, se visualiza \nel miometrio en busca de signos ecográficos de adenomiosis (Figura 7) , la cavidad \nendometrial y la zona de unión en plano sagital, transverso y coronal14. \n \n \n \n \nTras esto, se desplaza el transductor hacia ambas fosas anexiales para estudiar los ovarios, \npor si hay signos de endometriomas (Figura 8), y las trompas de Falopio descartando \nsignos de hidrosalpinx o hematosalpix provocados por adherencias endometriósicas 12. \n \n Figura 8: Endometrioma visto con ecografía transvaginal (A) y con laparoscopia (B) 10. \nFigura 7: Imagen ecográfica de adenomiosis difusa en útero agrandado con pérdida del aspecto \nnormal del miometrio y sombras en de abanico (A) y con flujo translesional en modo Doppler (B) 21. \n \nA B \n\n22 \n \nEl segundo paso es la valoración de las adherencias y los marcadores menores o “soft \nmarkers”, que muestran correlación con la presencia de endometriosis profunda. Estos \nson: los pseudoquistes adherenciales perianexiales, colecciones quísticas de paredes \nfinas que se unen a estructuras adyacentes; las adherencias de los ovarios, fijos en el útero \no adheridos entre sí también denominándose “kissing ovaries”; el útero retraído (“signo \ndel interrogante” o “en coma”); el líquido libre en el saco de Douglas; y la presencia de \náreas hipersensibles o dolorosas12 (Figura 9). \n \n \n \nLa maniobra para valorar la movilidad de los ovarios consiste en aplicar presión entre el \nútero y ovario con la sonda vaginal y la mano libre a nivel suprapúbico (bimanual). De \nesta forma, se evalúa si el ovario está fijo al útero medialmente, a la pared lateral pélvica, \nal ovario contralateral (“ kissing ovaries ”) o a estructuras del compartimento posterior \n(retrocérvix, fórnix vaginal, ligamentos uterosacros y cara anterior del recto)5. \nEl tercer paso es “el signo del deslizamiento uterino” o “uterine sliding sign” que consiste \nen colocar la sonda transvaginal en el fondo de saco vaginal posterior y la mano no \ndominante sobre la pared abdominal anteroinferior para examinar el útero. A \ncontinuación, se aplica una suave presión para movilizar el útero, valorando si e l recto \nanterior se desliza libremente sobre la pared vaginal posterior y el cuello uterino \nposterior10. Si el útero se encuentra en retroversión, la presión con la sonda hay que \nrealizarla contra el fundus uterino y no contra el cérvix5 (Figura 10). \nFigura 9: (A) Ovarios adheridos entre sí visualizados por el signo “kissing ovaries” y (B) útero retraído \nmostrando el “signo del interrogante” o “en coma” 5. \nA B \n\n23 \n \n \n \n \n \n \nSi el rectosigmoideo o recto anterior no se desliza, el signo del deslizamiento se considera \nnegativo y el fondo de saco de Douglas ( Pouch of Douglas, POD) se registra como \nobliterado. Esto puede deberse a nódulos de endometriosis profunda o adherencias que \ncausan fibrosis entre las dos estructuras. Por otro lado, si se produce deslizamiento suave, \nse considera positivo y el POD es no obliterado12 (Figura 11). Se ha demostrado que este \nsigno tiene una alta sensibilidad y especificidad (83,3% y 97,1%) y pued e ser útil en la \npráctica clínica por su alto valor predictivo negativo VPN (93%)10. \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nFigura 10: Representación del “signo del deslizamiento uterino” en un útero en anteversión (A) y \nun útero en retroversión (B)¹⁸. \nFigura 11: (C) signo del deslizamiento positivo (se desliza) visto por ecografía transvaginal y (A) \nimagen de resonancia magnética que no muestra obliteración del fondo de saco de Douglas. \n(D) Signo de deslizamiento negativo (no se desliza por adherencias) que visto en resonancia \nmagnética (B) aparece el fondo de saco de Douglas obliterado 13. \n\n\n24 \n \nPor último, según el consenso IDEA, la ubicación de los nódulos de endometriosis \nprofunda se divide en dos compartimentos pélvicos: anterior y posterior. Sin embargo, se \nha descrito como un tercer compartimento (lateral) el parametrio, que consiste en una \nestructura anatómica bilateral que incluye los ligamentos pélvicos junto a estructuras \nvasculares, linfáticas y neurales12,15. \nEl compartimento anterior incluye la vejiga urinaria, la región uterovesical y los uréteres. \nPor otro lado, el compartimento posterior lo constituyen los ligamentos uterosacros, la \npared vaginal y fondo de saco de Douglas, tabique rectovaginal, recto, unión \nrectosigmoidea y colon sigmoideo12 (Figura 12). \n \n \n Figura 12: Esquema de las diferentes ubicaciones afectadas por endometriosis profunda (DIE) en los \ncompartimentos anteriores y posteriores propuestos por el grupo IDEA 13. \n\n25 \n \nCOMPARTIMENTO ANTERIOR: \nLa vejiga urinaria es la localización del tracto urinario que con más frecuencia se \nencuentra afectada con una prevalencia alrededor del 15%. Para obtener un mejor \nrendimiento durante la exploración vesical, es preferible que la vejiga no esté totalmente \nvacía para tener mejor visión de las paredes vesicales y disminuir los falsos negativos16. \n \nPara su estudio ecográfico, se establecen cuatro zonas: zona trigonal, a menos de 3 cm \nde la abertura uretral; la base de la vejiga, próximo a la vagina y al cuello uterino \nsupravaginal; la cúpula, situada encima de la base y es intraabdominal; y la vejiga \nextraabdominal. En la endometriosis profunda vesical, las zonas más afectadas son la \nbase y la cúpula, que se separan por el pliegue peritoneal vesicouterino 16. \n \nDe esta forma, la endometriosis vesical se presenta como un tejido endometriósico que \ninfiltra el músculo detrusor de la vejiga, siendo las lesiones hipoecoicas o isoecoicas \n(lineales, nodulares, esféricas o en forma de copa), con pequeños espacios anecoicos en \nel interior simulando “burbujas” y co n escasa captación en el estudio Doppler (Figura \n13). Además, se debe cuantificar la distancia del nódulo al trígono y a los orificios \nureterales16,17. \n \n \n \n \n \nTambién se dispone de la ecografía transvaginal tridimensional (3D TVUS) que permite \nuna valoración de los volúmenes y bordes de las lesiones más detallada12 (Figura 14). \n \nFigura 13: Endometriosis profunda vesical vista en ecografía transvaginal (A) y en laparoscopia (B) 10. \n\n26 \n \n \n \n \nLa región uterovesical se evalúa con el “signo del deslizamiento” anteriormente \nmencionado siendo negativo (espacio uterovesical obliterado) cuando existen adherencias \nentre la vejiga y el útero 18. \n \nEn cuanto a los uréteres, se desconoce la prevalencia exacta de la endometriosis ureteral \npor la falta de manifestaciones clínicas específicas de la endometriosis profunda, siendo \nhasta el 50% de los casos asintomáticos. Debido a esto, la Organización Internacional \npara el Análisis de la Endometriosis Profunda (IDEA) llegó al consenso de que se debe \nrealizar a todos los pacientes con endometriosis profunda una exploración completa del \naparato urinario, incluyendo riñones por presencia de hidronefrosis silen te debido a la \nestenosis ureteral, para prevenir la pérdida de función renal 19 (Figura 15). \n \n \n \n \nFigura 14: Nódulo endometriósico vesical en ecografía transvaginal 2D (A) y en ecografía \ntransvaginal 3D (B) 12. \nFigura 15: Afectación del uréter izquierdo por endometriosis profunda: (A) hidronefrosis del riñón \nizquierdo y (B) uréter proximal dilatado19. \nA \nA B \nB \n\n27 \n \nPara localizar los uréteres, se utiliza una sonda por vía vaginal y se sigue la uretra en \nplano longitudinal hasta su inserción en la vejiga. A continuación, la sonda se sitúa en el \nfondo del saco anterior hacia la pared lateral de cada lado y se localiza la porción distal \nde los uréteres en su entrada a la vejiga. Los uréteres se visualizan como estructuras \nhipoecogénicas tubulares largas con una franja gruesa hiperecoica, que va desde la cara \nlateral de la base de la vejiga hacia los vasos ilíacos comunes 5 (Figura 16). \n \n \n \n \nSe distinguen dos tipos de lesiones: las extrínsecas, donde el uréter es comprimido de \nforma externa por el nódulo endometriósico y va originando una estenosis progresiva; y \nla intrínseca, menos común, donde la lesión de endometriosis profunda infiltra la capa \nmuscular de la pared del uréter 20. \nLa localización más frecuente de la estenosis ureteral se encuentra a 3 - 4 cm por encima \nde la unión vesicoureteral, causando una dilatación del uréter superior. Para comprobar la \npermeabilidad del uréter, es recomendable esperar a que se produzca perista ltismo \nindicando la ausencia de estenosis20 (Figura 17). \n \n \nFigura 16: Parte distal del uréter (flechas amarillas) antes de su entrada a la vejiga en ecografía \ntransvaginal 20. \nFigura 17: (A) Dilatación uretral originada por una lesión de ecogenicidad intermedia que estenosa su \ntercio distal. (B) Tras administración de contraste ecográfico, se observa realce de lesión confirmando \nnaturaleza sólida (nódulo endometriósico) 16. \n\n28 \n \nCOMPARTIMENTO POSTERIOR Y LATERAL: \n \nLos ligamentos uterosacros (USL, Uterosacral Ligaments) son dos estructuras difíciles \nde visualizar en la ecografía transvaginal. Para poder examinarlos, se coloca la sonda \ntransvaginal en la línea media sagital del fórnix vaginal posterior y se mueve \ninferolateralmente hasta el cuello uterino. Se presentan como unas bandas \nhiperecogénicas situadas a la altura del torus uterino en la parte posterior del cérvix 5. \nLas lesiones endometriósicas se presentan como un engrosamiento hipoecoico con \nmárgenes regulares o irregulares en una franja hiperecoica o como nódulos sólidos \nhipoecoicos, ovoides o lineales, más o menos regulares con puntos hiperecoicos (Figura \n18). Cuando la lesión se encuentra en el torus uterino, tejido que se encuentra tras el \ncuello uterino y entre los ligamentos uterosacros, se presenta como un engrosamiento \nnodular hipoecoico en la zona retrocervical 20. \nEl diagnóstico de las lesiones endometriósicas en los ligamentos uterosacros se puede \nver dificultado por la presencia de ovarios fijos retrouterinos, útero en retroflexión y \nadherencias 12,21. \n \n \n \n \n \nLa endometriosis vaginal puede llegar a producir sangrado postcoital, dismenorrea o \nser asintomática, y suele ir acompañada de lesiones endometriósicas en otras \nlocalizaciones de la cavidad pélvica. Para su estudio, algunos autores recomiendan la \npreparación intestinal previa a la prueba utilizando un laxante ora l el día previo a la \necografía y un enema vía rectal una hora antes 21. \nFigura 18: (A) Ligamento uterosacro sin alteraciones que aparece como una delgada línea blanca \n(flecha amarrilla) que se puede visualizar por pequeña cantidad de líquido libre (flecha roja). \n(B) Nódulo DIE en ligamento uterosacro descrito como lesión hipoecoica (flecha blanca) 20. \nA B \n\n29 \n \nEn condiciones normales, la capa muscular propia de la pared anterior vaginal se visualiza \ncomo una línea fina regular hipoecoica12. De esta forma, las lesiones endometriósicas de \nla vagina se deben sospechar cuando el fondo del saco vaginal posterior se encuentra \nengrosado o se aprecian nódulos hipoecoicos, homogéneos o heterogéneos con o sin áreas \nquísticas. Por otro lado, en la región cervical posterior se visualizan nódulos de contornos \nregulares o irregulares o engrosamientos hipoecogénicos 21. \nAdemás, existe una técnica denominada sonovaginografía que utiliza 20 ml de gel de \nultrasonido que se inserta en la vagina el fondo de saco posterior de la vagina para crear \nuna ventana acústica entre la sonda vaginal y las estructuras anatómicas aumentand o el \nrendimiento de la técnica 10 (Figura 19). \n \n \n \n \nCuando las lesiones endometriósicas en el fondo de saco de Douglas se expanden a la \npared rectal anterior, se visualizan unos nódulos con una forma característica de “diábolo” \no “reloj de arena”. Para su estudio, también se deberá realizar “el signo de deslizamiento” \npara valorar su obliteración 21 (Figura 20). \n \n \n \n \nFigura 19: Sonovaginografía con gel que muestra un nódulo DIE vaginal (flecha amarilla delgada) \nque infiltra en el fondo de saco de Douglas (flecha amarilla gruesa) 10. \n \n \nFigura 20: Imagen ecográfica que \nmuestra un nódulo DIE con forma de \ndiábolo infiltrando el fondo de saco de \nDouglas y la pared anterior del recto \n(amarillo). También se visualiza la pared \nvaginal (morado) y el intestino (rojo) 21. \n \n\n\n30 \n \nEl tabique rectovaginal (RVS, rectovaginal septum) es un espaciose encuentra en el \nretroperitoneo, entre la pared posterior de la vagina y la pared anterior del recto. Las \nlesiones se visualizan como nódulos hipoecoicos inferiores a la línea que pasan por el \nmargen inferior del labio posterior del cuello uterino (debajo del peritoneo)21 (Figura 21). \nSe debe anotar las dimensiones del nódulo en tres planos ortogonales (longitud, grosor y \ndiámetro transversal) y medir la distancia entre el borde anal y el margen inferior de la \nlesión. Por último, se debe realizar el signo de deslizamiento para clasifi carlo en \nobliterado o no obliterado12. \n \n \n \n \nLa endometriosis profunda intestinal es la localización extragenital más frecuente de \nendometriosis profunda, estando presente entre 12 – 37% de las mujeres con \nendometriosis. En ella se encuentran afectados el recto anterior, la unión rectosigmoidea \ny el colon sigmoide, siendo la zona más afectada la unión rectosigmoidea. Los síntomas \nrelacionados con endometriosis profunda intestinal son la diarrea, estreñimiento, \ndistensión abdominal y sangrado rectal periódico16. \n \nGracias a los transductores de alta frecuencia, se pueden visualizar las distintas capas de \nla pared intestinal: la serosa (hiperecoica); la muscular propia (hipoecogénica), con el \nmúsculo liso longitudinal (externo) y el músculo liso circular (interno), separados de una \nlínea fina hiperecoica de tejido conectivo; la submucosa (hiperecoica); muscular de la \nmucosa (hipoecoica); y la mucosa (hipoecoica)10 (Figura 22). \nFigura 21: (A) Localización del tabique rectovaginal visto por ecografía transvaginal 5. (B) Nódulo \nhipoecoico de DIE en tabique rectovaginal (flecha amarilla), sin infiltración de la pared vaginal o \nrectal20. \nA B \n\n31 \n \nPara valorar la endometriosis, es útil observar el peristaltismo del intestino circundante \nporque el nódulo será inmóvil 20. \n \n \n \n \n \nDe esta forma, la endometriosis profunda se visualiza como una lesión extramural o masa \nhipoecoica irregular que infiltra la capa muscular propia (crece hacia adentro desde la \ncapa serosa) y provoca distintos grados de estenosis 19 (Figura 23). También pueden ser \nhiperecoicas o quísticas (secundarios a hemorragia) o de morfología laminar. Esta \nafectación puede ser aislada o multifocal (las lesiones afectan a un mismo segmento) y/o \nmulticéntrica (se afectan varios segmentos intestinales). Además, en la ecografía Doppler \na color, los implantes endometriósicos no muestran un flujo significativo 22. Los nódulos \nDIE se deben medir en los tres planos ortogonales (longitud, grosor y diámetro \ntransversal)10. \n \n \n \n \nFigura 22: Capas del recto vistas por ecografía transvaginal 10. \nFigura 23: Endometriosis profunda en recto. (A) Se observa un nódulo hipoecoico en forma de coma \nvisto en ecografía transvaginal y (B) en laparoscopia10. \n\n32 \n \nSegún el grupo IDEA, para valorar las lesiones de DIE intestinal se deben describir los \nsegmentos del recto o colon sigmoide (Figura 24) que se encuentran afectos. Además, las \nlesiones se clasifican según se encuentren inferiores al nivel de inserción de los USL en \nel cuello uterino, afectando al recto anterior inferior (retroperitoneal) o al recto anterior \nsuperior, a nivel del fondo uteri no en la unión rectosigmoidea y superiores al nivel del \nfondo uterino (lesiones DIE sigmoideas anteriores) 10. \n \n \n \n \n \n \nComo se ha mencionado anteriormente, el aspecto normal de la muscular propia se \nreemplaza por un nódulo de tejido anómalo con posibles adherencias y retracción. \nAdemás, se aprecian una serie de signos ecográficos característicos como son: “signo del \nchampiñón”, también descrito en resonancia magnética, que consiste en la confluencia \ndel implante fibrótico en la serosa, protruyendo hacia la submucosa – mucosa, con un \npatrón de crecimiento endofítico intraluminal; el “signo de la pirámide”, donde la el \nvértice del implante se dirige hacia el útero o grasa mesentérica y su base está adherida \na la pared intestinal; “el signo del cometa”, hace mención al implante con forma \nfusiforme, con especulación en los extremos; y el signo del “asta de alce” o “tocado \nindio” donde se aprecia una masa con extensión en forma de banda e indica invasión de \nla mucosa o submucosa 16,23 (Figuras 25 y 26). \n \n \n \n \nFigura 24: Endometriosis profunda en colon sigmoide. (A) Se muestran dos nódulos hipoecoicos \n(flechas amarillas) en el interior de la capa muscular del colon sigmoide en el plano transverso y \n(B) en el plano sagital10. \nA \n\n33 \n \n \n \n \n \n \n \n \nLa afectación parametrial se sospecha por tejido infiltrante irregular e hipoecogénico \nque se extiende de forma lateral a la vagina o cuello uterino. Es más frecuente este tipo \nde afectación en pacientes con endometriosis profunda, con probabilidad de daño del \nnervio ciático o del plexo hipogástrico/sacro12,13. \n \n \n \n \n \n \n \nFigura 25: (A) Lesión hipoecoica heterogénea con forma de” champiñón”. (B) Lesión hipoecoica de \nDIE adherida a la pared de dos asas intestinales, causando su retracción “signo de la pirámide” 16. \nFigura 26: A) Imagen ecográfica que muestra “el signo del cometa” donde el nódulo DIE se estrecha \nprogresivamente. (B) nódulo DIE puntiforme hacia la luz intestinal siendo el “signo del tocado del indio” 21. \nA \nA B \nB \n\n34 \n \n6.2.Diagnóstico de endometriosis profunda con resonancia magnética \n \nSegún la Sociedad Europea de Radiología Urogenital (ESUR), se recomienda la \nresonancia magnética como técnica de segunda línea para el estudio de endometriosis \nprofunda (DIE) en pacientes con ecografía dudosa, para mapear preoperatoriamente la \nextensión de la enfermedad y realizar una planificación quirúrgica adecuada. La \nresonancia magnética puede identificar endometriosis profunda con una sensibilidad \nalrededor del 90% y una especificidad promedio del 77% - 91% 10. \nEn la preparación para la resonancia magnética, es preferible que los pacientes realicen \nun ayuno entre 4 – 6 horas antes del estudio para reducir artefactos. Si durante el estudio \nsiguen presentes los artefactos, se pueden administrar fármacos antiperistá lticos \n(butilescopolamina o glucagón) para minimizarlos. Las imágenes se pueden tomar \nindependientemente de la fase del ciclo menstrual 24. \nSe puede realizar con distintas intensidades de campo magnético (1,5 T o 3T), siendo la \núltima la que aporta mayor resolución espacial y mayor rapidez de adquisición 12. El \nestudio con la secuencia T2 de alta resolución (sin supresión de la grasa) de sección \ndelgada (3mm) en el plano axial, coronal y sagital es imprescindible para valorar la DIE, \nmientras que la secuencia T1 (con o sin saturación grasa) sirve para repres entar las \nlesiones hemorrágicas y caracterizar lesiones con grasa24. \nPor lo tanto, la endometriosis profunda se caracteriza por lesiones hipointensas en la \nsecuencia T2 (sin saturación de grasas) debido al tejido muscular liso hipertrofiado y \ntejido fibroso y si apareciesen focos glandulares de tipo endometrial serían hiperintensos \nen T210. \nExisten unas secuencias potenciadas en susceptibilidad magnética (SWI), con mayor \nsensibilidad que la secuencia T1 para detectar los focos hemorrágicos, aunque aportan \nmuchos artefactos. Para aquellos pacientes que sufren claustrofobia o que se mueven \npersistentemente durante la exploración, se pueden utilizar las secuencias T2 muy rápidas \n(tipo SSFSE o SSTSE) aunque no deben sustituir a las secuencias T2 de alta resolución25. \nEl contraste intravenoso (gadolino) no se suele utilizar de forma rutinaria, ya que las \nlesiones endometriósicas profundas al tener un gran componente fibrótico captan el \ncontraste en fases tardías al igual que otras lesiones tumorales o inflamatorias. En cambio, \n\n35 \n \nsí puede usarse en la evaluación de lesiones anexiales complejas cuando en las imágenes \npotenciadas en T2 y T1 (sin y con supresión grasa) no se visualizan características \nespecíficas o en sospecha de una neoplasia maligna25. \nPor otro lado, para mejorar la planificación quirúrgica, se ha propuesto el “signo de la \nhoja de trébol” detectable en secuencias T2 que se asocia con una cirugía más compleja. \nConsiste en la asociación de tres o más órganos diferentes unidos en el centro por \nadherencias endometriósicas dando esa imagen característica10 (Figura 27). \n \n \n \n \n \nFigura 27: “Signo de la hoja de trébol”, donde se observa una lesión de DIE hipointensa en la \nsecuencia T2 con adherencias constrictivas (flechas blancas) entre tres órganos (útero, colon \nsigmoide y ovario) visto en resonancia magnética (A, C y D) y laparoscopia (B). \nO: ovario; S: asa de colon sigmoide; U: útero; B: vejiga urinaria 10. \n \n \n2 \n\n36 \n \nPara evaluar la afectación de la endometriosis profunda en este trabajo, se va a utilizar la \nmisma clasificación de compartimentos que la ecografía transvaginal: compartimento \nanterior, posterior y lateral24,26 (Figura 28). \n \n \n \n \n \nCOMPARTIMENTO ANTERIOR: \nPara poder visualizar detalladamente el compartimento anterior, se recomienda realizar \nel estudio de resonancia magnética con llenado moderado de la vejiga, para poder \nidentificar pequeños nódulos parietales. Si la vejiga se encuentra muy replecionada, se \npueden producir artefactos por movimientos y modificar la anatomía25. \nComo se ha comentado anteriormente, la afectación de la vejiga urinaria representa \nmenos de un 1% de los casos de endometriosis, aunque es la localización más afectada \ndel tracto urinario25. \nLa afectación puede ser multifocal y se divide en dos tipos de lesiones: intrínsecas, donde \nlas lesiones se infiltran en la pared de la vejiga y afectan la capa del músculo detrusor \nllegando a simular un carcinoma de vejiga; y extrínsecas, limitándose a la serosa sin \nafectar la capa del músculo detrusor ni mucosa 25,27. \nFigura 28: Esquema de los compartimentos (anterior y posterior) descritos por el grupo IDEA. (A) \nplano transversal de la pelvis a nivel del cuello uterino. (B) plano transversal longitudinal. \nAC: compartimento anterior; PC: compartimento posterior; LP: parametrios laterales; TB: trígono \nvesical; U: uréter; R: recto; USL: ligamento uterosacro; RB: zona retroperitoneal de la vejiga; BD: \ncúpula vesical, BB: base de la vejiga; RS: rectosigmoide; UR: recto superior; LR: recto inferior 26. \n \n\n\n37 \n \nLas lesiones aparecen hipointensas en secuencias T2 y se pueden asociar con una señal \nisointensa o con puntos hiperintensos en caso de focos hemorrágicos en T1 (Figura 29). \nTras la administración de contraste de gadolino se aprecia un mayor realce de las \nlesiones12,28. \n \n \n \n \nLas lesiones de DIE en la región úterovesical se visualizan como adherencias entre el \nútero y la vejiga en forma de implantes lineales o placas en el espacio vesicouterino. Con \nla secuencia T1 saturada de grasa se ven pequeños focos de alta intensidad (Figura 30). \nEs el lugar del compartimento anterior más frecuentemente afectado24. \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nFigura 29: (A) Imagen de resonancia magnética donde se distinguen tres zonas de la pared de la \nvejiga: cúpula anterior (línea rosa), bolsa vesicouterina (línea amarilla) y base de la vejiga (línea \nazul). (B) Se aprecia nódulo endometriósico (flecha roja) que afecta a la pared vesical 28. \nFigura 30: Imagen de resonancia magnética en secuencia T2 que muestra nódulo endometriósico en \nla región uterovesical (flecha negra) en plano sagital (A) y coronal (C) 24. \nA \nA B \nB \n\n38 \n \nPor otro lado, se encuentran los uréteres que como se ha mencionado anteriormente son \nretroperitoneales, laterales a los USL y posteromediales a los vasos ilíacos externos27. La \nresonancia magnética se considera la mejor prueba de imagen complementaria para \nvisualizarlos ya que permite el estudio de todos los segmentos (distal, intermedio y \nproximal) a diferencia de la ecografía transvaginal que valora el uréter distal. Segú n un \nestudio prospectivo de Carfagna, cuando un uréter tiene una dilatación superio r a 6 mm \no un nódulo superior a 17 mm, se suele asociar con afectación endometriósica ureteral10. \nEl uso de imágenes axiales oblicuas en imágenes potenciadas en T2, puede contribuir \naumentando la sensibilidad en el reconocimiento de estas lesiones12. Es imprescindible el \ndiagnóstico de la afectación ureteral ya que puede provocar una uropatía obstructiva con \ndeterioro de la función renal, por lo que habría que explorar los riñones para identificar \nla hidronefrosis27 (Figura 31). \n \n \n \nSe pueden distinguir una serie de signos directos e indirectos. Los signos directos de \nafectación ureteral extrínseca se caracterizan por ser un nódulo adyacente al uréter con \nbaja intensidad de señal (hipointensa) en la secuencia T2 por la fibrosis y si hubiera focos \nhemorrágicos habría focos de alta señal en las secuencias T1 y T2. Por otro lado, los \nsignos indirectos son los siguientes: dilatación ureteral superior al sitio de obstrucción y \nadherencias periureterales retráctiles, que aparecen como líneas hipointensas con \ndesviación angular. Además, la hidronefrosis se puede detectar con la secuencia T2. \n(sensible al agua) 12,29. \nFigura 31: Imágenes de resonancia magnética en secuencia T2 donde se muestra hidronefrosis del \nlado izquierdo (A) y un nódulo espiculado que infiltra el uréter izquierdo. izquierdo (B) 27. \nA B \n\n39 \n \nCOMPARTIMENTO POSTERIOR Y LATERAL \n \nLas lesiones de endometriosis en los ligamentos uterosacros (USL) deben sospecharse \ncuando se aprecia un nódulo o un engrosamiento. Para poder localizarlos en la resonancia \nmagnética, se identifica el torus uterino y de forma bilateral hacia el sacro se sigue el \ntrayecto de cada uno de los ligamentos uterosacros. Además, la presencia de líquido libre \npélvico ayuda a visualizar de forma más detallada los USL29. \nSe caracterizan por tener baja o intermedia señal en secuencia T2 pues es poco frecuente \nla presencia de nódulos con componente hemorrágico. Si se diera esta situación, se \napreciarían focos hiperintensos en la secuencia T1 según la presencia o no de \nhemoglobina12 (Figura 32). \n \n \n \nEn el caso de afectación vaginal , suele asociarse con otros implantes en otras \nlocalizaciones pélvicas (lesiones retrocervicales y rectales), siendo inusual encontrar \nafectación aislada de la vagina. Una de las complicaciones de la endometriosis vaginal \nconsiste en la formación de fístulas rectovaginales30. \nSe puede detectar un nódulo, engrosamiento de la pared parietal o una estructura \npolipoide con señal hipointensa en T2. También se relaciona la señal de la secuencia de \nT1 (hiperintensa) con la presencia y cantidad de hemoglobina en los focos hemorrágicos. \nComo signo indirecto, se puede visualizar la obliteración del saco de Douglas indicando \nuna posible afectación de la pared vaginal posterior12 (Figura 33). \nFigura 32: Imágenes de resonancia magnética en plano sagital (A) en T2 donde se muestra un \nengrosamiento hipointenso de ambos ligamentos uterosacros (flecha blanca) y (B) en T1 con supresión \nde grasa aparecen focos hiperintensos (hemorrágicos) en el interior de los ligamentos (flecha blanca) 30. \nB A \n\n40 \n \n \n \n \n \n \n \nEl espacio rectocervical es un espacio extraperitoneal virtual. Se encuentra posterior al \ncuello uterino al mismo nivel que la bolsa rectovaginal y superior al tabique rectovaginal. \nEs un sitio frecuente de depósito endometrial profundo y se suele asociar con afectación \nde los ligamentos uterosacros (USL). Además, las lesiones pueden provocar obliteración \ndel fondo de saco de Douglas y retroflexión uterina. Las lesiones endometriósicas \naparecen hipointensas en imágenes potenciadas en T227 (Figura 34). \nFigura 33: Imágenes de resonancia magnética de endometriosis vaginal y del cuello uterino en una \nmujer de 46 años en plano sagital (A y C) y plano axial oblicuo (B y D). \n(C y D) imágenes en secuencia T2 que muestran implantes endometriósicos infiltrando el fondo de \nsaco de Douglas y cuello uterino, con aspecto multiloculado (flechas blancas) y áreas quísticas de \ncontenido hiperintenso30. \n(A y B) imágenes en secuencia T1 con supresión grasa donde se visualizan de forma detallada los \nfocos hemorrágicos30. \n \n\n41 \n \n \n \n \nLa endometriosis profunda en el tabique rectovaginal se aprecia en la resonancia \nespecífica como adherencias entre la pared anterior del recto y la superficie posterior de \nla vagina, provocando una retroversión del cuerpo uterino y deformación en forma de \nlágrima del recto12 (Figura 35). \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nFigura 34: Imagen de resonancia magnética en secuencia T2 donde se aprecia un nódulo \nretrocervical (flecha blanca) en el plano sagital 12. \nFigura 35: Imagen de resonancia \nmagnética en secuencia T2 donde se \nobservan adherencias endometriósticas en \nel tabique rectovaginal (línea roja) con \nútero en retroversión 12. \n\n42 \n \nLa endometriosis intestinal representa alrededor del 5 – 12% de la DIE. La localización \nmás comúnmente afectada es el rectosigmoideo seguido por el apéndice vermiforme, \níleon terminal, ciego y colon descendente. Cuando se encuentra afectado el \nrectosigmoideo, la clínica suele consis tir en hematoquecia, episodios de suboclusión \nintestinal y estreñimiento (heces en forma de lápiz)27,31. \nComo se ha mencionado anteriormente, la pared rectosigmoidea consta de cuatro capas \n(serosa, muscular longitudinal externa, muscular circular interna y mucosa) y los \nimplantes pueden invadir hasta la mucosa. Además, con las técnicas avanzadas de \nresonancia magnética como la tecnología de alto campo 3T, se puede detectar la \nafectación de la pared rectal y averiguar el grado de afectación de las diferentes capas \n(desde la serosa a la mucosa)12. \nTambién, cuando se describe la afectación del recto, hay que referenciarlo siguiendo la \ndivisión en tres segmentos en función en la distancia al ano: superior (mayor de 10 cm), \nmedio (5 – 10 cm) e inferior (menor de 5 cm)31. \nUna forma de aumentar la visibilidad de la endometriosis intestinal consiste en introducir \ngel de ultrasonido en la vagina y recto31. \nComo se ha descrito en las otras localizaciones, las lesiones endometriósicas se presentan \ncon señal baja en la secuencia T2 y en comparación con el músculo, sería isointensa12. Si \nse observa un engrosamiento y deformidad de la pared rectal o sigmoidea con forma de \n“champiñón”, “abanico” o “C” (base adherida a la pared rectal y vértice orientado \nanteriormente hacia la región retrocervical), suele conllevar una afectación de la p ared \nmuscular 31 (Figura 36). \n \n \nFigura 36: Imagen de resonancia magnética en secuencia T2 en corte sagital (A) y (B) coronal oblicua \nque muestran nódulo endometriósico (flecha blanca) con forma de “abanico” que infiltra la capa \nmuscular de la pared anterior del recto30. \n\n43 \n \nPor último, respecto a la afectación del parametrio, no existen estudios que evalúen en \nesta localización la precisión diagnóstica de la resonancia magnética. Se ha demostrado \nque la retracción de la arteria umbilical obliterada hacia la cavidad abdominal se asocia \ncon lesiones endometriósicas en el paracérvix ipsilateral 24. \nPor otro lado, la afectación neural es rara y se caracteriza por dolor radicular \nperimenstrual. Los nervios más afectados son el plexo sacro y el nervio ciático (Figura \n37) y para diagnosticarlo, la resonancia magnética es el método de elección porque no se \npuede visualizar este sitio anatómico por ecografía transvaginal. Su diagnóstico se basa \nen visualizar nódulos endometriósicos a lo largo de los nervios pélvicos y atrofia muscular \npor denervación del área afectada 24,30. \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nFigura 37: Endometriosis neuronal. Se observa un nódulo endometriósico que rodea el nervio ciático \n(flechas blancas). (B) Se observa la atrofia del músculo piriforme derecho (estrella negra), \nencontrándose el músculo piriforme izquierdo normal (estrella blanca) 13. \nA \nB \n\n44 \n \n6.3.Comparación ecografía transvaginal, resonancia magnética y laparoscopia. \n \nPara comenzar se comparan los siguientes tres métodos diagnósticos de la endometriosis \nprofunda, exponiendo sus ventajas e inconvenientes 12,24 (Tabla 4). \n \n - Alta precisión en detección de endometriosis profunda y endometriomas \n- Alta tolerabilidad \n- Accesibilidad \n- Bajo coste económico \n- Permite exploración dinámica \n- Consenso sobre las descripciones de las diferentes localizaciones \n - Capacidad limitada para detectar endometriosis superficial \n- Operador – dependiente, requiere personal entrenado. \n- La exploración puede ser dolorosa \n - Elevada precisión en detección de endometriosis profunda y extrapélvica. \n- Fácilmente reproducible \n- No es doloroso (inocuo) \n- No hay exposición a la radiación \n - Menor disponibilidad además de contraindicaciones para su uso \n- Operador – dependiente y requiere personal entrenado \n- Evaluación estática \n- Capacidad limitada para detectar endometriosis superficial \n- No hay consenso sobre las descripciones de los hallazgos \n- Costo más elevado en comparación con ecografía transvaginal \n - Permite tratamiento de la endometriosis profunda (extracción nódulos) \n- Reduce o elimina la sintomatología \n- Aporta diagnóstico de confirmación \n - Dificultad para visualizar la endometriosis profunda, especialmente \nestructuras retroperitoneales (uréteres y raíces nerviosas), originando falsos \nnegativos \n- Cirugía que conlleva riesgos y complicaciones \n \n \n \n \n \nTabla 4: Ventajas (V) y Desventajas (D) de cada una de las técnicas de diagnóstico en la \nendometriosis profunda 12, 24. \n\n45 \n \nA continuación, se realiza una comparación de los distintos porcentajes de sensibilidad y \nespecificidad de la ecografía transvaginal (ETV) y resonancia magnética (RMN), con la \nfinalidad de identificar la modalidad diagnóstica óptima para evaluar la DIE en las \nlocalizaciones descritas en este trabajo10, 12, 24-28, 32-34 (Tabla 5 y Figuras 38 y 39). \nSe comienza con el compartimento anterior que incluye la vejiga, la región uterovesical \ny los uréteres. La vejiga examinada con la ETV tiene una sensibilidad de un 62 % (58 – \n65%) y especificidad de 99% (98 – 100%), mientras que la RMN aporta un 88% (85 – \n91%) y un 99% (98 – 100%), respectivamente. \nPor otro lado, la ETV en la región uterovesical aporta una sensibilidad de un 49% (43 – \n55%) y especificidad de un 98% (97 – 99%). \nPor último, los uréteres presentan una sensibilidad de un 91% (84 – 98%) y especificidad \nde un 99% (98 – 100%) con la ETV y con la RMN de un 91% (86 – 99%) y un 59% (49 \n– 70%), correspondientemente. \nEl siguiente gráfico muestra la comparación de las medias aritméticas de la sensibilidad \nen la ecografía transvaginal (ETV , azul oscuro) frente a la de la resonancia magnética \n(RMN, rojo oscuro) y de la especificidad de la ecografía transvaginal (ETV , azul claro) \ncontra la de la resonancia magnética (RMN, rojo claro) (Figura 38). \n \n \nFigura 38: Comparación de la sensibilidad (S) y especificidad (E) de la ecografía transvaginal (ETV) \ny resonancia magnética (RMN) en las localizaciones del compartimento anterior10, 12, 24-28, 32-34. \nComparación de sensibilidad y especificidad en el \ncompartimento anterior \n \n120 \n \n100 \n \n80 \n \n60 \n \n40 \n \n \n \nRMN (Sensibilidad) \n \nUréteres \nRMN (Especificidad) \n\n46 \n \nLe sigue el compartimento posterior y lateral, comenzando con los ligamentos uterosacros \nque muestran una sensibilidad y especificidad con la ETV de un 53% (44-66%) y un 93% \n(87- 98%). En cambio, con la RMN es de un 85% (75 – 95%) y de un 80% (71 – 88%), \nrespectivamente. \n Por otro lado, la afectación de la pared vaginal y el fondo de saco de Douglas examinados \ncon la ETV presentan una sensibilidad de un 58% (50 – 65%) y especificidad de un 96% \n(93 – 99%). La RMN en la pared vaginal ofrece una sensibilidad de un 82% (74 – 89%) \ny especificidad de un 82% (71 – 93%) mientras que en el fondo de saco de Douglas tiene \nuna sensibilidad de un 89% (85 – 93%) y especificidad de un 94% (88 – 99%). \nEn cuanto al tabique rectovaginal, muestra una sensibilidad de un 49% (43 – 56%) y \nespecificidad de un 98% (97 – 100%) con la ETV y con la RMN de un 82% (75 – 88%) \ny un 77% (74 – 81%), respectivamente. \n La endometriosis intestinal evaluada con la ETV presenta una sensibilidad y \nespecificidad de un 91% (86 – 95%) y un 97% (96 – 99%), cuando con la RMN la \nsensibilidad es de un 83% (76 – 89%) y la especificidad de un 90% (88 – 92%). \nPor último, la afectación parametrial vista por ETV tiene una sensibilidad de un 31% (25 \n– 40%) y especificidad de un 97% (96 – 98%) en cuanto que la RMN aporta una \nsensibilidad de un 27% (20 – 34%) y especificidad de un 89% (88 – 91%). \nA continuación, se muestra un gráfico comparando las sensibilidades y especificidades \nde cada técnica de imagen en las localizaciones del compartimento posterior y lateral \n(Figura 39). \n \nLigamentos \nuterosacros\nPared vaginal Fondo de saco \nde Douglas\nTabique \nrectovaginal\nIntestinal Parametrio\n0%\n20%\n40%\n60%\n80%\n100%\n120%\nComparación de sensibilidad y especificidad en el \ncompartimento posterior y lateral \nETV (Sensibilidad) RMN (Sensibilidad) ETV (Especificidad) RMN (Especificidad)\nFigura 39: Comparación de la sensibilidad (S) y especificidad (E) de la ecografía transvaginal \n(ETV) y resonancia magnética (RMN) en el compartimento posterior y lateral 10, 12, 24-28, 32-34. \n\n47 \n \nPor último, se hace una recopilación de los datos descritos en la siguiente Tabla 5, con el \nfin de resaltar la modalidad diagnóstica más adecuada para cada localización. \n \n ECOGRAFÍA \nTRANSV AGINAL \nRESONANCIA \nMAGNÉTICA \n \nCOMPARTIMENTOS \n \nSENSIBILIDAD \n(%) \n \nESPECIFICIDAD \n(%) \n \nSENSIBILIDAD \n(%) \n \nESPECIFICIDAD \n(%) \n Vejiga 62 % \n(58 – 65) \n99 % \n(98 – 100) \n88 % \n(85 – 91) \n99 % \n(98 – 100) \nRegión \nuterovesical \n49 % \n(43 – 55) \n98 % \n(97 – 99) \n- - \nUréteres 91 % \n(84 – 98) \n99 % \n(98 – 100) \n91 % \n(86 – 99) \n59 % \n(49 – 70) \n Ligamentos \nuterosacros \n53 % \n(40 – 66) \n93 % \n(87 – 98) \n85 % \n(75 – 95) \n80 % \n(71 – 88) \nPared vaginal / \nFondo saco de \nDouglas \n58 % \n(50 – 65) \n96 % \n(93 – 99) \n82 % / 89 % \n(74 – 89) / \n(85 – 93) \n82 % / 94 % \n(71 – 93) / \n(88 – 99) \nTabique \nrectovaginal \n49 % \n(43 – 56) \n98 % \n(97 – 100) \n82 % \n(75 – 88) \n77 % \n(74 – 81) \nIntestinal 91 % \n(86 – 95) \n97 % \n(96 – 99) \n83 % \n(76 – 89) \n90 % \n(88 – 92) \nParametrio 31 % \n(25 – 40) \n97 % \n(96 – 98) \n27 % \n(20 – 34) \n89 % \n(88 – 91) \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nTabla 5: Tabla que muestra los diferentes porcentajes en sensibilidad y especificidad de la ecografía \ntransvaginal y la resonancia magnética en las localizaciones tratadas en el presente trabajo. Se \nmuestra la media y los rangos según la bibliografía analizada. 10, 12, 24-28, 32-34 \n \n\n48 \n \n7. Discusión \n \nComo se ha mencionado en el presente trabajo, la endometriosis profunda es una \nenfermedad ginecológica crónica, grave e incapacitante, que afecta hasta un 1% de las \nmujeres en edad fértil. Se presenta como una serie de lesiones o nódulos que provocan \nsangrados, fibrosis y adherencias que conllevan alteraciones estructurales en la anatomía \npélvica. Además, puede llegar a afectar a otras estructuras c omo el pericardio, pleura y \nsistema nervioso central o periférico, por lo que su clínica es muy heterogénea. Se está \ninvestigando acerca de su etiopatogenia para poder abordarla de manera más precisa, pero \nactualmente no se ha llegado a ninguna teoría que explique todos los aspectos de esta \nenfermedad. Por todo ello, la endometriosis profunda se trata de una enfermedad con una \ngran dificultad diagnóstica. \n \nActualmente, la laparoscopia y el estudio histológico son el “gold standard” de la \nendometriosis profunda, ya que aportan el diagnóstico de confirmación de la enfermedad. \nSin embargo, es una técnica invasiva que no facilita la planificación preoperatoria y tiene \nlimitaciones a la hora de visualizar las lesiones endometriósicas en localizaciones no \naccesibles (retroperitoneales) como son los uréteres, el espacio rectovaginal o el fondo de \nsaco de Douglas. Además, puede implicar una serie de riesgos y complic aciones como \nson las lesiones de vasos u órganos, producir hernias e infecciones. \nPor otra parte, el examen físico, ecografía transvaginal y resonancia magnética que no \nsuponen ningún riesgo y facilitan un diagnóstico y tratamiento precoz32. \n \nLa historia clínica completa y la exploración física tienen una precisión de diagnóstico \nbaja para la endometriosis profunda. Esto se debe a la gran variedad de síntomas que \nproduce, pudiendo incluso presentarse de forma asintomática (20%). Es importante \ndestacar la falta de correlación entre la gravedad de las lesiones y la sintomatología33,34. \nLa sensibilidad de la exploración física como segundo paso en el diagnóstico de la \nendometriosis profunda oscila entre el 46% - 73%. Sin embargo, existen dos herramientas \ncomo la ecografía transvaginal (ETV) y resonancia magnética (RMN) más precisas, con \nalta sensibilidad y especificidad en la búsqueda no invasiva de las lesiones de \nendometriosis profunda34. \n \n\n49 \n \nPara poder obtener el mayor rendimiento diagnóstico, el grupo IDEA acordó una \nmetodología sistemática para el estudio de la endometriosis profunda con la ecografía \ntransvaginal. Gracias a los cuatro pasos ecográficos y la descripción detallada de las \nlesiones en las localizaciones pélvicas más frecuentes, se consiguió aumentar el \nrendimiento de la ecografía transvaginal y solventar la disparidad de evaluaciones de esta \nenfermedad. \nPor otro lado, la Sociedad Europea de Radiología Urogenital (ESUR) realizó algo \ncomparable con la resonancia magnética. Estableció una serie de directrices a la hora de \ndiagnosticar la endometriosis profunda con esta técnica para difundir un sistema \nuniversal, aunque actualmente no se ha logrado implantar plenamente. \n \nEn el presente trabajo, se han descrito los hallazgos característicos de las lesiones \nendometriosicas en cada localización posible con estas dos últimas pruebas. Además, se \nha realizado una comparación para determinar qué método diagnóstico es más rentable \nen cada una de las localizaciones descritas en este trabajo en función de su sensibilidad y \nespecificidad (Tabla 5). \n \nEn primer lugar, se analizará el compartimento anterior que lo forma la vejiga urinaria, la \nregión uterovesical y los uréteres (Figura 38). \nLa afectación vesical es la localización que con más frecuencia se afecta del tracto \nurinario por lo que es necesario determinar las características de las lesiones \nendometriósicas y promover un diagnóstico precoz. El uso de la ecografía transvaginal \npara su diagnóstico posee una sensibilidad del 62% y especificidad del 100% frente a la \nresonancia magnética con una sensibilidad del 88% y especificidad del 99% 12. Por esto, \nla ecografía transvaginal se ha propuesto como la técnica de imagen más precisa para su \ndiagnóstico, aunque no presenta una sensibilidad muy alta. Además, para su mejor \nvaloración se diferencian cuatro zonas de la vejiga que hay que examinar y especificar \ncuál de ellas se encuentra afectada por las lesiones endometriósicas. Por último, se ha \ndemostrado que la RMN es útil para esta localización, específicamente en pacientes con \nlesiones posteriores muy extendidas o lesiones pequeñas imposibles de visualizar con la \necografía26. \n \n\n50 \n \nPara el estudio de la región uterovesical, la primera opción sería la ecografía transvaginal \nya que permite su valoración gracias al “signo del deslizamiento uterino” y manifiesta la \nobliteración de este espacio debido a las lesiones de endometriosis32. \n \nPara finalizar, el diagnóstico de la DIE ureteral por ecografía transvaginal y resonancia \nmagnética tienen una sensibilidad similar (92% frente a 91%). Sin embargo, estas \nestructuras son difíciles de visualizar y solo se pueden valorar los uréteres distales con la \necografía transvaginal. Además, cuando los uréteres se encuentran afectados, pueden \nocasionar una hidronefrosis silente que conlleve una pérdida de función renal. Es debido \na esto que el grupo IDEA estipula la obligatoriedad del estudio de los riñ ones en toda \npaciente con sospecha de endometriosis profunda. Por otro lado, se encuentra la \nresonancia magnética se puede tener una visión más global y específica de toda la vía \nurinaria (vejiga, uréteres, riñones)12. \n \nA continuación, se procede a desarrollar el estudio de las ubicaciones del compartimento \nposterior y lateral que son: ligamentos uterosacros, pared vaginal y fondo de saco de \nDouglas, tabique rectovaginal, recto y colon sigmoide (intestinal) y parametrio (Figura \n39). \nComenzando por los ligamentos uterosacros, los artículos revisados reconocen \nampliamente que la resonancia tiene mayor sensibilidad para identificar lesiones \nendometriósicas en esta localización en comparación con la ecografía transvaginal (85% \nfrente a 53%). Esto es debido a que son estructuras anatómicas de difícil visualización en \nla ecografía transvaginal y el contraste de ecogenicidad no es muy evidente. Por eso, si \nen la exploración física y la ecografía transvaginal no se encuentra ninguna lesión, pe ro \nla paciente continúa muy sintomática (dismenorrea profunda, dispareunia), se debe \nrealizar una segunda prueba de imagen como es la resonancia magnética12. \nLas lesiones de endometriosis profunda en la pared vaginal de forma general implican la \nafectación de otras estructuras de la cavidad pélvica. Esto supone una dificultad en el \nestudio de la endometriosis profunda además de su tratamiento ya que se trata de una \nenfermedad extendida. \nAl igual que con los ligamentos uterosacros, la ecografía transvaginal muestra valores \nsignificativamente menores de sensibilidad (58%) frente a los de la resonancia magnética \n(82%). Sin embargo, la ecografía transvaginal presenta valores ligeramente superiores de \n\n51 \n \nespecificidad (96%) frente a la especificidad de la RMN (82%). Esto ocurre por la \ndificultad para visualizar en la ETV las lesiones pequeñas y únicas, además de no poder \nobservarlas por el colapso de la pared vaginal con la sonda de ultrasonido12,33. \nPor otro lado, la técnica de elección para valorar el fondo de saco de Douglas es la \necografía transvaginal gracias a su estudio dinámico mediante “el signo de deslizamiento” \ny su característico nódulo con forma de “diábolo” o “reloj de arena” que implican una \nexpansión de la lesión endometriósica hacia la pared rectal anterior 10. En una revisión \nsistemática reciente, Alcazar et al. demostraron que “el signo de deslizamiento” tiene un \ngran rendimiento diagnóstico para predecir la obliteración del fondo de saco de Douglas \ny la afectación intestinal en pacientes con sospecha de endometriosis35. Por otra parte, su \nestudio con la resonancia magnética permite la identificación de las otras lesiones que se \noriginan simultáneamente y que no se han visualizado con la ecografía transvaginal \nRespecto al tabique rectovaginal, existen numerosos estudios que evidencian la falta de \nconsenso sobre qué método de imagen es más preciso para su estudio. En los artículos \nrevisados, la sensibilidad de la ecografía transvaginal es del 49%, significativame nte \ninferior a comparación con la de la RMN (82%). En cambio, la especificidad de la ETV \nposee niveles superiores (98%) frente a la resonancia magnética (77%) ²⁷. Así pues, la \necografía transvaginal se establece como la prueba no invasiva de elección de l a \nendometriosis profunda en esta localización y, además, su valoración mediante el “signo \nde deslizamiento” aporta un gran rendimiento diagnóstico. Por otro lado, en caso de dudas \ncon ecografía negativa, en la resonancia magnética se pueden apreciar signos indirectos \nde la endometriosis profunda como son la retroversión del cuerpo uterino y la \ndeformación del recto que permiten reconocerla. \nDe esta manera, se demuestra que para los ligamentos uterosacros, tabique rectovaginal \ny la endometriosis profunda con afectación vaginal, la resonancia magnética muestra \nmejor sensibilidad que la ecografía transvaginal. \nEn cuando a la endometriosis intestinal (recto y colon sigmoide), es la localización \nextragenital más frecuentemente afectada. Para su diagnóstico, los artículos concluyen \nque la ecografía aporta una sensibilidad y especificidad del 91% y 97% y la resonanc ia \nmagnética un 83% y 90%, respectivamente. Gracias a los avances de estas herramientas, \nse pueden distinguir todas las capas que forman la pared intestinal y determinar cuál de \nellas se encuentra afectada por la endometriosis profunda. Además, hay una ser ie de \n\n52 \n \nsignos característicos que la definen como son “el signo del champiñón”, “signo de la \npirámide”, “signo de la cometa” y “signo del tocado indio” visualizados con la ecografía \ntransvaginal que facilitan su identificación. De la misma manera sucede con la resonancia \nmagnética donde se aprecia “el signo del champiñón” y el “signo del abanico” implicando \neste último una afectación de la capa muscular. Sin embargo, algunos estudios comentan \nla dificultad de la ecografía transvaginal para valorar las lesiones multicéntricas y las que \nafectan a la capa mucosa, mientras que la RMN puede evaluarlas. Por otro lado, la \nresonancia magnética no resulta fiable en lesiones menores de 1,5 cm y existe la \nposibilidad de que aparezcan artefactos por las heces, peristaltismo y gases²⁸. \nPor lo tanto, se utiliza como prueba de imagen de primera elección la ecografía \ntransvaginal debido a sus ventajas como son la accesibilidad, mínima molestia para los \npacientes y posibilidad de estudio dinámico. Al igual que con los ligamentos uterosacros, \nla mejor forma de valorar la endometriosis intestinal sería la combinación de ambas \npruebas²⁸. \nPara finalizar, el diagnóstico de la afectación parametrial con la ecografía transvaginal \nmuestra una sensibilidad y especificidad de 31% y 97% frente a la resonancia magnética \n27% y 89%, respectivamente¹². Se trata de un compartimento que se ha establecid o \nrecientemente, por lo que actualmente existen pocos estudios que evalúen la precisión \ndiagnóstica de cada prueba de imagen en esta localización y se debe hacer énfasis en la \nfalta de estandarización para valorarlo ¹². \n \nTras el análisis de la endometriosis profunda en las diferentes localizaciones según estas \npruebas no invasivas, se llega a la conclusión de que son unas armas diagnósticas muy \npotentes de la afectación pélvica por la DIE y gracias a los avances de estas t écnicas, es \nposible diagnosticar las lesiones sin necesidad de realizar una intervención quirúrgica. La \nlaparoscopia puede usarse con intención curativa o como prueba de tercera línea cuando \nni la ecografía transvaginal ni la resonancia magnética son capaces de identificar lesiones \ny la paciente continúa sintomática. \nDe esta manera, la ecografía transvaginal se debe realizar como prueba inicial en aquellos \npacientes con sospecha de endometriosis profunda debido a su rentabilidad, accesibilidad \ny posibilidad de estudio dinámico. Sin embargo, presenta una baja sensibilid ad a la hora \nde visualizar lesiones en algunas localizaciones y tiene una gran variabilidad operador – \ndependiente. Para mitigar esta última limitación, el grupo IDEA llegó al consenso de una \n\n53 \n \nserie de pasos ecográficos para diagnosticar la endometriosis profunda por ecografía \ntransvaginal. \nCuando la exploración física y la ecografía transvaginal no son capaces de detectar \nalteraciones y la paciente presenta un dolor pélvico inexplicable, se recomienda la \nresonancia magnética por su mayor precisión diagnóstica¹¹. \nLa resonancia magnética es más rentable en la endometriosis profunda intestinal, del \ntabique rectovaginal y de los ligamentos uterosacros. Tiene una elevada sensibilidad, pero \nes una prueba de imagen que no es accesible a todos los pacientes. Esta herramie nta es \ncapaz de examinar de forma completa la cavidad abdominal y mostrar lesiones de DIE en \nlocalizaciones donde la ETV es incapaz de visualizar. Por último, esta prueba se puede \nutilizar como complemento para la planificación quirúrgica. \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n54 \n \n8. Conclusión \n \nGracias a los avances en la ecografía transvaginal y la resonancia magnética, ya no se \nconsidera imprescindible el uso de la laparoscopia en el diagnóstico de la endometriosis \nprofunda. A todo esto, se le debe sumar las directrices y metodología que estipulan las \norganizaciones IDEA y ESUR que permiten aumentar el rendimiento diagnóstico de estas \ndos herramientas. \nLa laparoscopia diagnóstica debe entenderse como una prueba alternativa que se utiliza \nen caso de que las otras pruebas no identifiquen lesiones y la paciente se encuentre \nsintomática, cuando se necesita un diagnóstico de confirmación o para proporcionar u n \ntratamiento, especialmente en los casos muy sintomáticos refractarios a tratamiento \nmédico. Esto es debido fundamentalmente al carácter invasivo de la prueba y la limitación \na la hora de evaluar ciertas localizaciones afectadas por DIE. \nPor lo tanto, en el presente trabajo se ha demostrado la gran sensibilidad y especificidad \nde la ecografía transvaginal y resonancia magnética en el diagnóstico de las localizaciones \nmás frecuentemente afectadas por la endometriosis profunda. La ecografía transvaginal \nes una prueba no invasiva de primera elección gracias a su accesibilidad, inocuidad y \nestudio dinámico. En cambio, la resonancia magnética se reserva para el estudio de las \nmujeres sintomáticas donde la ecografía transvaginal es dudosa o no es capaz de \ndemostrar las lesiones de DIE. \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n55 \n \n9. Bibliografía \n1. Lamceva J, Uljanovs R, Strumfa I. The Main Theories on the Pathogenesis of \nEndometriosis. Int J Mol Sci. 2023; 24 (5): 4254. Disponible en: \nhttps://doi.org/10.3390/ijms24054254 \n2. Tsamantioti ES, Mahdy H. Endometriosis. StatPearls [Internet] 2023 [Consultado 5 \nabril 2024]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK567777/ \n3. Chen L -H, Lo W -C, Huang H -Y , et al. A Lifelong Impact on Endometriosis: \nPathophysiology and Pharmacological Treatment. Int J Mol Sci. 2023; 24: 7503. \nDisponible en: https://doi.org/10.3390/ijms24087503 \n4. Smolarz B, Szyłło K, Romanowicz H. Endometriosis: Epidemiology, Classification, \nPathogenesis, Treatment and Genetics (Review of Literature). Int J Mol Sci. 2021; \n22: 10554. Disponible en: https://doi.org/10.3390/ijms221910554 \n5. Alcázar JL, Puente JM, RodríguezR, Ros C. Evaluación ecográfica de la \nendometriosis pélvica profunda. SEGO [Internet] 2020 [Consultado 24 abril 2024]. \nDisponible en: \nhttps://bibliotecavirtual.sego.es/uploads/app/1297/elements/file/file1680162162.pdf \n6. Lee S-Y , Koo Y-J, Lee D-H. Classification of endometriosis. Yeungnam Univ J Med. \n2021; 38: 10–18. Disponible en: https://doi.org/10.12701/yujm.2020.00444 \n7. Pašalić E, Tambuwala MM, Hromić -Jahjefendić A. Endometriosis: Classification, \npathophysiology, and treatment options. Pathol Res Pract. 2023; 251: 154847. \nDisponible en: https://doi.org/10.1016/j.prp.2023.154847 \n8. Abrao MS, Andres MP, Miller CE, Gingold JA, Rius M, Siufi J, Carmona F. AAGL \n2021 Endometriosis Classification: An Anatomy-based Surgical Complexity Score. J \nMinim Invasive Gynecol. 2021; 28(11): 1941 -1950. Disponible en: \nhttps://doi.org/10.1016/j.jmig.2021.09.709 \n9. Franco PN, Annibali S, Viganò S, Cazella C, Marra C, Smedile A, Bonaffini PA, \nMarra P, Otero MM, Reinhold C, Sironi S. T2* -Weighted Imaging Performance in \nthe Detection of Deep Endometriosis among Readers with Different Experience: \n\n56 \n \nComparison with Conventional MRI Sequences. Diagn Basel Switz. 2022; 12 (7): \n1545. Disponible en: https://doi.org/10.3390/diagnostics12071545 \n10. Quesada J, Härmä K, Reid S, Rao T, Lo G, Yang N, Karia S, Lee E, Borok N. \nEndometriosis: A multimodal imaging review. Eur J Radiol. 2023; 158. Disponible \nen: https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2022.110610 \n11. Baușic A, Coroleucă C, Coroleucă C, Comandașu D, Matasariu R, Manu A, Frîncu F, \nMehedințu C, Brătilă E. Transvaginal Ultrasound vs. Magnetic Resonance Imaging \n(MRI) Value in Endometriosis Diagnosis. Diagn Basel Switz. 2022; 12 (7): 1767. \nDisponible en: https://doi.org/10.3390/diagnostics12071767 \n12. Guerriero S, Ajossa S, Pagliuca M, Brozacchelli A, Deiala F, Springer S, Pilloni M, \nTaccori V , Pascual MA, Graupera B, Saba L, Alcazar JL. Advances in Imaging for \nAssessing Pelvic Endometriosis. Diagn Basel Switz. 2022; 12 (12): 2960. Disponible \nen: https://doi.org/10.3390/diagnostics12122960 \n13. Leonardi M, Uzuner C, Mestdagh W, Lu C, Guerriero S, Zajicek M, Dueckelmann A, \nFilippi F, Buonomo F, Pascual MA, Stepniewska A, Ceccaroni M, Den Bosch TV , \nTimmerman D, Hudelist G, Condos G. Diagnostic accuracy of transvaginal \nultrasound for detection of endometriosis using International Deep Endometriosis \nAnalysis (IDEA) approach: prospective international pilot study. Ultrasound Obstet \nGynecol. 2022; 60 (3): 404–413. Disponible en: https://doi.org/10.1002/uog.24936 \n14. Petraglia F, Vannuccini S, Santulli P, Marcellin L, Chapron C. An update for \nendometriosis management: a position statement. J Endometr Uterine Disord. 2024; \n6: 100062. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.jeud.2024.100062 \n15. Barra F, Zorzi C, Albanese M, De Mitri P, Stepniewska A, Roviglione G, Giani M, \nAlbertini G, Ferrero S, Ceccaroni M. Ultrasonographic characterization of \nparametrial endometriosis: a prospective study. Fertil Steril. 2024; S0015-0282 (24): \n00119-5. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2024.02.031 \n16. García JS, Martínez EL, González TR, Martínez MJ, Vizuete J Endometriosis \ninfiltrante: claves diagnósticas en la ecografía abdominal. Radiología. 2021; 63: 32 –\n41. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.rx.2020.09.007 \n\n57 \n \n17. Ros Cerro C, Puente Águeda JM. Diagnóstico ecográfico de la endometriosis y los \nmiomas. Clínica E Investig En Ginecol Obstet. 2023; 50 (2). Disponible en: \n10.1016/j.gine.2023.100844 \n18. Young SW, Jha P, Chamié L, Rodgers S, Kho R, Horrow M, Glanc P, Feldman M, \nGroszmann Y , Khan Z, Young SL, oder L, Burnett TL, Hu EM, Egan S, VanBuren W. \nSociety of Radiologists in Ultrasound Consensus on Routine Pelvic US for \nEndometriosis. Radiology. 2024; 311 (1): e232191. Disponible en: \nhttps://doi.org/10.1148/radiol.232191 \n19. Yin S, Lin Q, Xu F, Xu J, Zhang Y . Diagnosis of Deep Infiltrating Endometriosis \nUsing Transvaginal Ultrasonography. Front Med. 2020; 7: 567929. Disponible en: \nhttps://doi.org/10.3389%2Ffmed.2020.567929 \n20. Daniilidis A, Grigoriadis G, Dalakoura D, D´Alteiro M, Angioni S, Roman H. \nTransvaginal Ultrasound in the Diagnosis and Assessment of Endometriosis -An \nOverview: How, Why, and When. Diagn Basel Switz. 2022; 12 (12): 2912. \nDisponible en: https://doi.org/10.3390/diagnostics12122912 \n21. Doroftei B, Maftei R, Ilie O-D, Simionescu G, Anton E, Armeanu T, Dabuleanu AM, \nMihalceanu E, Condac C, Ilea C. Transvaginal Ultrasound as a First -Line Approach \nin Deep Endometriosis: A Pictorial Essay. Diagnostics. 2021; 11(3): 444. Disponible \nen: https://doi.org/10.3390/diagnostics11030444 \n22. She YM, Ge N. Diagnostic value of endoscopic ultrasonography in pelvic masses \nwith bowel involvement. Ther Adv Gastroenterol. 2023; 16: 1 – 9. Disponible en: \nhttps://doi.org/10.1177/1756284823 \n23. Bielen D, Tomassetti C, Van Schoubroeck D, De Wever L, Den Bosch TV , D ´Hooghe \nT, Bourne T, D ´Hoore A, Wolthius A, Cleynenbreughel BV , Meuleman C, \nTimmerman D. IDEAL study: magnetic resonance imaging for suspected deep \nendometriosis assessment prior to laparoscopy is as reliable as radiological imaging \nas a complement to transvaginal ultrasonography. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020; \n56 (2): 255–266. Disponible en: 10.1002/uog.21868 \n \n\n58 \n \n24. Lorusso F, Scioscia M, Rubini D, Stabile AA, Scardigno D, Leuci C, De Ceglie M, \nSardaro A, Lucarelli N, Scardapane A. Magnetic resonance imaging for deep \ninfiltrating endometriosis: current concepts, imaging technique and key findings. \nInsights Imaging. 2021; 12: 105. Disponible en: https://doi.org/10.1186/s13244-021-\n01054-x \n25. Zuber M, Shoaib M, Kumari S. Magnetic resonance imaging of endometriosis: a \ncommon but often hidden, missed, and misdiagnosed entity. Pol J Radiol. 2022; 87: \ne448–e461. Disponible en: https://doi.org/10.5114/pjr.2022.119032 \n26. Indrielle-Kelly T, Frühauf F, Fanta M, Burgetova A, Lavu D, Dundr P, Cibula D, \nFischerova D. Diagnostic Accuracy of Ultrasound and MRI in the Mapping of Deep \nPelvic Endometriosis Using the International Deep Endometriosis Analysis (IDEA) \nConsensus. BioMed Res Int. 2020; 3583989. Disponible en: \nhttps://doi.org/10.1155%2F2020%2F3583989 \n27. Sud S, Buxi TBS, Sheth S, Singh S. Endometriosis and Its Myriad Presentations: \nMagnetic Resonance Imaging -Based Pictorial Review. Indian J Radiol Imaging. \n2021; 31 (1): 193–202. Disponible en: https://doi.org/10.1055/s-0041-1729670 \n28. Manti F, Battaglia C, Bruno I, Ammendola M, Navarra G, Currò G, Laganà D. The \nRole of Magnetic Resonance Imaging in the Planning of Surgical Treatment of Deep \nPelvic Endometriosis. Front Surg. 2022; 9: 944399. Disponible en: \nhttps://doi.org/10.3389%2Ffsurg.2022.944399 \n29. Baușic AIG, Matasariu DR, Manu A, Brătilă E. Transvaginal Ultrasound vs. \nMagnetic Resonance Imaging: What Is the Optimal Imaging Modality for the \nDiagnosis of Endometriosis? Biomedicines. 2023; 11 (10): 2609. Disponible en: \nhttps://doi.org/10.3390/biomedicines11102609 \n30. Foti PV , Farina R, Palmucci S, Agata IA, Libertini N, Coronella M, Spadola S, \nCaltabiano R, Iraci M, Basile A, Milone P, Cianci A, Ettorre GA Endometriosis: \nclinical features, MR imaging findings and pathologic correlation. Insights Imaging. \n2018; 9(2): 149–172. Disponible en: https://doi.org/10.1007/s13244-017-0591-0 \n\n59 \n \n31. Zheng Y , Gu S, Ruan J, Yi X, Xu C. Bowel wall thickness measured by MRI is useful \nfor early diagnosis of bowel endometriosis. Eur Radiol. 2023; 33 (12): 9244 –9253. \nDisponible en: https://doi.org/10.1007/s00330-023-09795-7 \n32. Kamkarfar P, Shahriyaripoor R, Rokhgireh S, Saadat SR, Chaichian S, Mehdizadeh \nA. Comparison of diagnostic values of transvaginal sonography with laparoscopic \nand histological results in the evaluation of uterosacral ligaments’ involvement in \nendometriosis patients. Casp J Intern Med. 2022; 13 (4): 705 –712. Disponible en: \nhttp://dx.doi.org/10.22088/cjim.13.4.705 \n33. Zhang X, He T, Shen W. Comparison of physical examination, ultrasound techniques \nand magnetic resonance imaging for the diagnosis of deep infiltrating endometriosis: \nA systematic review and meta-analysis of diagnostic accuracy studies. Exp Ther Med. \n2020; 20: 3208–3220. Disponible en: https://doi.org/10.3892%2Fetm.2020.9043 \n34. Ari SA, Akdemir A, Serin G, Ulukus M, Sendag F. Is the presence of deep infiltrative \nendometriosis underestimated in the surgical management of endometriosis? Ginekol \nPol. 2023; 94(1): 41–45. Disponible en: https://doi.org/10.5603/gp.a2022.0150 \n35. Di Giovanni A, Montanari E, Hudelist G, Malzoni M, Keckstein J. Comparison \nBetween Sonography-Based and Surgical Evaluation of Endometriotic Lesions Using \nthe #Enzian Classification - A Retrospective Data Analysis. Ultraschall Med Stuttg \nGer 1980. 2023; 44(3): 290–298. Disponible en: 10.1055/a-1713-3573 \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n60 \n \n10. Agradecimientos \n \nLo primero agradecer a mi tutora la doctora Irene Pelayo Delgado por su completa \ndisponibilidad y ayuda en este trabajo. \nTambién me gustaría agradecerles a todos mis compañeros de la carrera que han hecho \nque esta etapa sea más bonita aún. \nPor último, a mi familia por todo su apoyo durante todos estos años y que sin ellos nada \nde esto hubiera sido posible. \nGracias por todo. \n\nAutora: Silvia Delgado Cruz Tutora: Dra. Irene Pelayo Delgado\nDepartamento de Cirugía, Servicio de Obstetricia y Ginecología. H. U. Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá\nIntroducción \nAPORTACIÓN DE LA ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL Y RESONANCIA \nMAGNÉTICA EN EL DIAGNÓSTICO DE LA ENDOMETRIOSIS PROFUNDA\nLa endometriosis profunda (DIE) es una patología ginecológica \nque se caracteriza por tejido endometrial ectópico infiltrando el \nperitoneo con una profundidad superior a 5 mm. Es la forma \nmás agresiva e incapacitante de endometriosis y afecta al 1 % \nde las mujeres en edad fértil. Presenta una sintomatología muy \nvariada (asintomático, dolor pélvico e infertilidad) y numerosos \nfactores influyen en ella. Por otra parte, no parece existir un \nconsenso sobre su etiopatogenia ni su clasificación (ASRM, \nENZIAN, EFI y AAGL). \nNº16\nObjetivos \nResultados y Discusión \nMaterial y métodos \nConclusiones Bibliografía\n✓ Comparar la efectividad e \nindicaciones de la ETV y RMN \nen la endometriosis profunda. \n✓ Descripción de las lesiones \ncaracterísticas y sugestivas \nde la endometriosis profunda \nen las distintas localizaciones.\n✓ Analizar la posibilidad de \nestablecer el diagnóstico de \nDIE con ETV y RMN sin \nnecesidad de laparoscopia. \nLigamentos\nuterosacros\nPared vaginal Fondo de\nsaco de\nDouglas\nTabique\nrectovaginal\nIntestinal Parametrio\n0%\n20%\n40%\n60%\n80%\n100%\n120%\nCompartimento posterior y lateral \nETV (Sensibilidad) RMN (Sensibilidad) ETV (Especificidad) RMN (Especificidad)\nENDOMETRIOSIS PROFUNDA\nCOMPARTIMENTO ANTERIOR COMPARTIMENTO POSTERIOR Y LATERAL\nVejiga Región \nuterovesical\nUréteres\nECOGRAFÍA \nTRANSVAGINAL\nRESONANCIA \nMAGNÉTICA\nLigamentos \nuterosacros\nPared vaginal, fondo de saco de \nDouglas y región cervical posterior\nTabique \nrectovaginal\nRecto anterior, unión \nrectosigmoide y sigmoide\nParametrio\nECOGRAFÍA \nTRANSVAGINAL\nRESONANCIA \nMAGNÉTICA\nS (%) E (%) S (%) E (%)\nVejiga 62 % (58 – 65) 99 % (98 – 100) 88 % (85 – 92) 99 % (98 – 100)\nRegión \nuterovesical\n49 % (43 – 55) 98 % (97 – 99) - - \nUréteres 91 % (84 – 98) 99 % (98 – 100) 91 % (86 – 99) 59 % (49 – 70)\nLigamentos \nuterosacros\n53 % (40 – 66) 93 % (87 – 98) 85 % (75 – 95) 80 % (71 – 88)\nPared vaginal / \nFondo de saco \nde Douglas\n58 % (50 – 65) 96 % (93 – 99) 82 % (74 – 89) \n/\n89 % (85 – 93)\n82 % ( 71 – 93) \n/\n94 % (88 – 99)\nTabique \nrectovaginal\n49 % (43 – 56) 98 % (97 – 100) 82 % (75 – 88) 77 % (74 – 81)\nIntestinal 91 % (86 – 95) 97 % (96 – 99) 83 % (76 – 89) 90 % (88 – 92)\nParametrio 31 % (25 – 40) 97 % (96 – 98) 27 % (20 – 34) 89 % (88 – 91)\n- Gracias a los avances de la ETV y RMN, ya no se considera imprescindible la laparoscopia en el diagnóstico de DIE. \n- Se ha demostrado la gran sensibilidad y especificidad de la ETV y RMN en el diagnóstico de las localizaciones más \nfrecuentemente afectadas por la endometriosis.\n- La ecografía transvaginal es la prueba no invasiva de primera elección gracias a su accesibilidad, inocuidad y posibilidad de \nestudio dinámico. \n- La resonancia magnética se reserva para el estudio de las mujeres sintomáticas donde la ETV es dudosa o incapaz de \ndemostrar las lesiones de DIE. \n- La laparoscopia diagnóstica se utiliza cuando en las otras pruebas de imagen no se identifican lesiones y la paciente se \nencuentra sintomática, para la búsqueda de un diagnóstico de confirmación o para proporcionar tratamiento quirúrgico. \nDiagnóstico\n endometriosis profunda\nLaparoscopia “gold standard”\nEcografía transvaginal (ETV)\nResonancia magnética (RMN)\nRevisión bibliográfica realizada con publicaciones \nobtenidas en las bases de datos de Pubmed, Web of \nScience, Elsevier, Scielo y Dialnet. \n1878 artículos \niniciales\n35 artículos \nfinales\nCriterios de inclusión Criterios de exclusión\nConcepto, etiopatogenia y \nclasificación de DIE\nDuplicados\nDescripción lesiones características \nde DIE según ETV y RMN\nDescripción de los otros tipos de \nendometriosis (ovárica y peritoneal)\nPrecisión diagnóstica de ETV y RMN \nen DIE\nInvestigación molecular de la \nendometriosis\nPublicados en los últimos cinco años Basados en casos clínicos\nTexto completo\nNódulo endometriósico \nen pared vesical\nNódulo endometriósico \nen uréter distal\nNódulo endometriósico \nen ligamento uterosacro\nNódulo endometriósico en \nfondo de saco de Douglas\nNódulo endometriósico \nen recto\nNódulo endometriósico \nintestinal (“signo \nchampión”)\nNódulo endometriósico \nen pared vesical\nNódulo endometriósico en \nuréter izquierdo\nNódulo endometriósico \nen ligamento uterosacro\nNódulo endometriósico \nen pared vaginal\nNódulo endometriósico \nen recto\nNódulo endometriósico en nervio \nciático","source_license":"CC0","license_restricted":false}