Adenomyose

Tipps & Tricks im Gyn-Ultraschall J.Gynäkol.Endokrinol.2018·28:58–61 https://doi.org/10.1007/s41974-018-0049-5 ©Der/dieAutor(en)2018 Christoph Brezinka UniversitätsklinikfürGynäkologischeEndokrinologieundReproduktionsmedizin,Medizinische UniversitätInnsbruck,Innsbruck,Österreich Adenomyose War die Adenomyose seit ihrer ersten Beschreibung vor 150 Jahren eine seltene histologische Diagnose am Hysterektomiepräparat, ist sie mitt- lerweile eine häufig gestellte, wenn auch recht unpräzise, Verdachtsdia- gnose geworden. Dies ist in erster Linie auf den Einsatz bildgebender Verfahren, vor allem Ultraschall und MRT, zurückzuführen. Die Vielfalt der Erscheinungsformen der Adeno- myose führt dazu, dass die Sprache der Ultraschalldiagnostik wenig ein- heitlich und launig-deskriptiv ist. „Rain in the forest“ , der von Ste- ve Goldstein geprägte Ausdruck für die fächerförmigen Streifen, die manche Adenomyoseherde ver- ursachen, ist nur einer von vielen Termini, auch der scheinbar unver- meidliche „swiss cheese“ , der für jede abgegrenzte, rundliche Erscheinung herhalten muss, taucht vereinzelt in der Adenomyosediagnostik auf. Die MUSA-Arbeitsgruppe hat sich zum Ziel gesetzt, eine einheitliche Befundsprache bei der sonogra- phischen Diagnostik des Uterus zu etablieren – dazu gehört auch die Beschreibung der Adenomyose. In diesem Foto-Essay sollen die wesent- Tab. 1 ZusammenfassungderUltra- schallkriterienbeiderDiagnostikderAde- nomyose[3] a)AsymmetrischeWandverdickung b)IntramyometrialeZysten c)HyperechogeneInseln d)FächerförmigeVerschattungen e)EchogeneStreifenundKnospen f)DieLäsionenquerendeVaskularisation g)UnregelmäßigeundunterbrocheneGren- zezwischenEndo-undMyometrium lichen Kriterien der Adenomyose im gynäkologischen Ultraschall zusammengefasst werden. DieuterineAdenomyoseisteinespeziel- le Form der Endometriose: Endometri- umgewebe findet sich im Myometrium, wo es mit seinen Rezeptoren auf die zy- klischen Veränderungen bei der fertilen FraureagiertundentsprechendSympto- me machen kann [1]. Die Pathogenese der Adenomyose ist nach wie vor um- stritten:DadasEndometriumdieeinzige SchleimhautimKörperist,diekeineSub- mukosa hat, sondern direkt derMuskel- schichtaufliegt,kanneswesentlichleich- terindasdarunterliegendeGewebeinva- ginierenunddann,mittelsReparaturpro- zessen,von derkontinuierlichen Schicht im Cavum uteri getrennte Schleimhaut- inseln bilden. Diese Schleimhautinseln könnten aber ebenso zurückgebliebene Reste der Müller-Gänge sein, die in der Embryonalphase inderfalschenSchicht hängengebliebensindundsichnachEin- tritt der Pubertät metaplastisch weiter- entwickeln [2]. Abb. 1 9 Die asymmetrische Verdickung,meist derHinterwand desUterus,istein charakteristisches Kennzeichender Adenomyose.In diesemFallistdie Hinterwanddrei- malsodickwiedie Vorderwand „Morphological ultrasound sonographic assessment“ (MUSA) Nach dem Erfolg der Etablierung der IOTA-Kriterienhatsichdieselbeinterna- tionaleGruppenunderMorphologiedes Uterusangenommen,umineinemKon- sensverfahren eine möglichst einheitli- che Nomenklatur der myometrial-uteri- nen Strukturen zu erarbeiten [3]. Dazu gehört auch die deskriptive Befundung der Adenomyose. Grundvoraussetzung sind die Verwendung des Vaginalschalls mit einem geeigneten „preset“, die Dar- stellungdesUterusinderLängsachseund das Durchmustern der dem Endometri- umanliegendenBereichedesMyometri- ums. Die einzelnen Kriterien lassen sich zu zwei wesentlichen Bereichen zusam- menfassen: einem heterogenen Erschei- nungsbild des Myometriums und einer ungenauenTrennungzwischenEndome- trium und Myometrium (. Tab. 1). Die Anwendung des 3-D-Schalls kann dabei einegroßeHilfesein,dadieserdieräum- liche Beziehung der Adenomyoseherde zum Cavumuteri gut darstellt (. Abb. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 und 14). 58 Journal für Gynäkologische Endokrinologie/Österreich 2 · 2018 Abb. 2 8 Der3-D-UltraschalldesUterusaus . Abb. 1zeigtdieauffallendkugeligeForm,die dasOrganbeiAdenomyosehäufigaufweist Abb. 4 9 Zystische StrukturenimMyo- metriumzeigen einenglattenRand undimFarbdoppler keineVaskularisati- on Abb. 6 8 HyperechogeneInselnimMyometrium,hierinderTiefederHin- terwand,zeigenhäufigeingepunktet-gesprenkeltesMuster Abb. 7 8 EinNebeneinandervonhyper-undhypoechogenenInselnim Myometrium Abb. 3 9 Zystische StrukturenimMyo- metrium,dieein- zelnoderinGrup- penvorkommen können,findensich beiAdenomyose Abb. 5 8 DieselbemyometrialeZystewiein . Abb. 4zeigtsichim3-D-SchallalsAnhängsel desEndometriums Journal für Gynäkologische Endokrinologie/Österreich 2 · 2018 59 Tipps & Tricks im Gyn-Ultraschall Abb. 8 8 DiefächerförmigenVerschattungen, dieGoldsteinals„rainintheforest“bekanntge- machthat,werdendurchdasNebeneinander vonhypo-undhyperechogenenInselnwiein . Abb. 7verursacht Abb. 10 8 EchogeneStreifenundKnospenkönnendiffusoderglattunddemarkiertsein Abb. 11 8 ImFarbdopplerkönnenAdenomyoseherdeeineVaskularisation aufweisen,die„transläsional“durchdasbetroffeneGebietgeht Abb. 12 8 EinKriteriumderAdenomyoseistdiestreckenweiseungenaue unddiffuseAbgrenzungzwischenEndometriumundMyometrium Abb. 9 9 Echogene StreifenundKnos- penkönnendem Endometriumdirekt anliegen,wiehier imFundusbereich 60 Journal für Gynäkologische Endokrinologie/Österreich 2 · 2018 Abb. 13 8 DerselbeUteruswiein .Abb. 12 mit3-D-Schall,allerdingsineineranderenEbene miteinerEinstülpungindasEndometrium Vor der Therapie kommt die Diagnostik Es gibt derzeit viele Therapievorschläge, aber keine gezielte Therapie der Ade- nomyose, auch kein spezifisch dafür zugelassenes Medikament. Dies liegt auch daran, dass die Therapieansätze bei Kontrazeptionswunsch und Kinder- wunschnaturgemäßnichtdieselbensein können. Der Großteil der Berichte zu operativen Ansätzen der Adenomyo- sebehandlung stammt aus Japan und China, oft mit kreativen Rekonstruktio- nendesUterus[ 4].EbenfallsinOstasien wird der HIFU(„high intensity focused ultrasound“)-Technik zur Adenomyose- therapie große Bedeutung beigemessen. Mit diesem Therapieziel wird sie ziel- strebig weiterentwickelt [5]. Konsens in der Befundsprache, eine einheitliche Nomenklatur, aber auch Empfehlungen über die Art der Ultra- schall-Presets und der Post-processing- Algorithmen der Gerätebeim Schalldes Uterus können die Diagnose der Ade- nomyose vereinfachen, standardisieren undreproduzierbarmachen.Damitsollte mittelfristig auchderNutzen derderzeit kursierenden Applikationen und The- rapien für die betroffenen Patientinnen verglichen werden können [6]. Abb. 14 9 Beidie- serPatientinmitVer- dachtaufzervikale Schwangerschaft wardasSerum-HCG negativ.EinAdeno- myoseherdhatte dieMimikryeiner Frühschwanger- schaftpräsentiert Korrespondenzadresse A o .U n i v . - P r o f .D r .C .B r e z i n k a Universitätsklinikfür Gynäkologische EndokrinologieundReproduktionsmedizin, MedizinischeUniversitätInnsbruck Anichstraße35,6020Innsbruck,Österreich [email protected] Funding. OpenaccessfundingprovidedbyUniver- sityofInnsbruckandMedicalUniversityofInnsbruck. Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. C.Brezinkagibtan,dasskein Interessenkonfliktbesteht. DieserBeitragbeinhaltetkeinevondenAutoren durchgeführtenStudienanMenschenoderTieren. Open AccessDieserArtikelwirdunterderCreative CommonsNamensnennung4.0InternationalLizenz (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed. de)veröffentlicht,welchedieNutzung,Vervielfäl- tigung,Bearbeitung,VerbreitungundWiedergabe injeglichemMediumundFormaterlaubt,sofern Sieden/dieursprünglichenAutor(en)unddieQuelle ordnungsgemäßnennen,einenLinkzurCreativeCom- monsLizenzbeifügenundangeben,obÄnderungen vorgenommenwurden. Literatur 1. NaftalinJ,HooW,NunesN,HollandT,MavrelosD, JurkovicD(2016)Associationbetweenultrasound featuresofadenomyosisandseverityofmenstrual pain.UltrasoundObstetGynecol47:779–783 2. Garcia-SolaresJ,DonnezJ,DonnezO,DolmansMM (2018)Pathogenesisofuterineadenomyosis:inva- ginationormetaplasia?FertilSteril109:371–379 3.V andenBoschT ,DueholmM,LeoneFP ,V alentin L, Rasmussen CK, Votino A, Van SD, Landolfo C, Installe AJ, Guerriero S, Exacoustos C, Gordts S, Benacerraf B, D’Hooghe T, De MB, Brolmann H, Goldstein S, Epstein E, Bourne T, Timmerman D (2015) Terms, definitions and measurements to describe sonographic features of myometrium anduterinemasses:aconsensusopinionfromthe Morphological Uterus Sonographic Assessment (MUSA) group. Ultrasound Obstet Gynecol 46:284–298 4. Osada H (2018) Uterine adenomyosis and adenomyoma: the surgical approach. Fertil Steril109:406–417 5. ZhangL,RaoF,SetzenR(2017)Highintensityfocu- sedultrasoundforthetreatmentofadenomyosis: selectioncriteria,efficacy,safetyandfertility.Acta ObstetGynecolScand96:707–714 6.RochaTP ,AndresMP ,BorrelliGM,AbraoMS(2018) Fertility-sparing treatment of adenomyosis in patients with infertility: a systematic review of currentoptions.ReprodSci25:480–486 Journal für Gynäkologische Endokrinologie/Österreich 2 · 2018 61