REPRODUCTIVE HEALTH OF WOMEN WITH HYPERPLASTIC PROCESSES OF ENDOMETRIUM AND MYOMETRIUM IN COMBINATION WITH BENIGHN OVARIAN NEOPLASM

To determine the frequency and medical and social aspects of gestational diabetes mellitus (GDM) in combination with anemia in pregnant women.

1661 pregnant women were examined in conditions of Reproductive Health Centers in Dushanbe. In order to detect GDM, a one-step oral glucose tolerance test (OGTT) was carried out using 75 g of anhydrous glucose dissolved in 250-300 ml of boiled water. Diagnostic threshold values of plasma glucose concentration were: fasting ≥5.1 mmol/l; after 1 hour of glucose load ≥10.0 mmol/l; after 2 hours of glucose load ≥8.5-11.0 mmol/l. The severity of anemia was determined by the results of hemoglobin in the blood and clinical signs.

After OGTT, GDM was found in 36.5% of pregnant women, including 15.9% of women with anemia and without it, 20.6%. Pregnant women with the presence of GDM were older (25.4±5.2 years) compared with pregnant women without GDM (24.9±5.0 years). The combination of GDM with anemia in the studied population most often occurred in the examined women aged 25-29 years (31.5%), in multiparous (21.7%) and in obese patients (8.0%).

The frequency and medical and social characteristics of gestational diabetes mellitus in combination with anemia are associated with age, parity, the socio-economic status of women, body mass index.

Gestational diabetes mellitus, anemia, pregnancy, age, parity, body mass index. For citation: Pirmatova DA, Dodkhoeva MF. Chastota i mediko-sotsial’nye osobennosti beremennykh s gestatsionnym sakharnym diabetom v sochetanii s anemiey [Prevalence and medico-social characteristics of pregnant women with gestational diabetes mellitus in combination with anemia]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2019;21(2):206-13. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2019-21-2-206-213. doi: 10.25005/2074-0581-2019-21-2-206-213 А кушерство и гинекология Введение В структуре причин материнской заболеваемости и смерт - ности в Республике Таджикистан одно из ведущих позиций за - нимают экстрагенитальные заболевания матери [1]. По данным литературы, в последнее десятилетие среди экстрагенитальных заболеваний наблюдается увеличение частоты анемии [2], йод - дефицитных состояний [3], заболеваний мочевыводящих путей [4], в том числе и сахарного диабета [5]. Сахарный диабет (СД) относится к числу глобальных про - блем современного здравоохранения в связи с его широким рас- пространением в мире. Статистические данные свидетельствуют о том, что около 425 миллионов людей страдают сахарным диа- бетом [5], тогда как прогностические данные предвещают о том, что к 2035 году более чем 590 миллионов людей в мире будут страдать данным заболеванием, среди которых около 90% слу - чаев составит СД II типа [6]. Согласно данным мировой литературы, высокая распро - странённость данного заболевания во многих странах связана, в большей степени, с избыточным и частым питанием, быстрым старением организма вследствие малоподвижного образа жиз - ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 207 ни, урбанизацией, наличием наследственной предрасположен - ности, которые все вместе ведут к ожирению1 [5]. Гестационный сахарный диабет (ГСД) является одной из разновидностей сахарного диабета (СД) и характеризуется высо- ким содержанием глюкозы в крови во время беременности. ГСД не только увеличивает риск развития осложнений у матери, но и является предпосылкой для дальнейшего увеличения частоты распространённости сахарного диабета путём гестационного про - граммирования плода, согласно гипотезе «Developmental Origin of Health and Disease» [7]. Влияние высокой концентрации глюкозы в крови во время восприимчивых и критических периодов эмбри - онального развития плода может способствовать физиологиче - ским и метаболическим изменениям организма, приводящим к диабету и метаболическому синдрому во взрослой жизни, следо - вательно, к дальнейшему увеличению эпидемии СД. Согласно данным мировой литературы, частота распростра- нённости ГСД колеблется от 2,0 до 37,0% от общего числа бере - менностей, и в значительной степени зависит от используемых методов исследования по выявлению гипергликемии (одноша - говый или двухшаговый); пороговых критериев диагностики; изу- чаемой популяции; индекса массы тела (ИМТ), возраста, распро - странённости СД II типа в отдельных этнических группах [8-10]. В исследовании, выполненном в 2012 году в Таджикиста - не, после проведения пробы на толерантность к глюкозе у 162 (16,2%) из 1000 беременных женщин с факторами риска был установлен диагноз ГСД [11]. Диагностическими критериями установления диагноза ГСД служили рекомендации, предложен - ные Американской диабетологической ассоциацией (American Diabetes Association, ADA), где пороговые значения концентра - ции глюкозы в плазме крови были разработаны для разных этни- ческих групп США [12]. В Таджикистане среди перинатальных ос- ложнений у беременных с ГСД частота рождения крупного плода составила 42,5%, асфиксия плода – 11,5%, нарушение мозгового кровообращения травматического генеза – 37,9% [13]. Другой важной и широко встречающейся экстрагениталь - ной патологией является анемия. Железодефицитная анемия (ЖДА) представляет собой гематологический синдром, характе - ризующийся нарушением синтеза гемоглобина вследствие де - фицита железа, проявляющийся сидеропенией, а также разви - тием трофических нарушений в органах и тканях. ЖДА является одним из наиболее распространённых микронутриентных забо - леваний в Республике Таджикистан, который значительно чаще отмечается среди женского населения. Частота распространён - ности анемии во время беременности широко варьирует в зави- симости от климатических и географических особенностей, со - циально-экономического положения, места жительства, образа жизни и этнических признаков. Данные литературы показывают, что частота анемии у беременных женщин в развитых странах составляет 17,4% [14], в развивающихся странах она значительно выше и достигает 56% [15]. В Африке, Азии и Южной Америке частота ЖДА среди беременных колеблется от 35,0 до 60,0% [16]. По данным других авторов, самая низкая частота ЖДА наблюда - ется в США – 5,7% [17], тогда как самая высокая – в Индии – от 65,0% до 75,0% [16]. В Таджикистане анемия затрагивает примерно 24,0% жен - щин репродуктивного возраста2. Согласно данным Агентства по статистике при Президенте Республики Таджикистан частота 1 Global report on diabetes. Geneva, Switzerland, World Health Organization, 2016 2 Обследование состояния питательных микроэлементов в Таджикистане, 2009 г. Душанбе, Республика Таджикистан: Министерство здравоохранения и ЮНИСЕФ, 2010. распространённости анемии среди беременных женщин состав- ляет 44,8%, тогда как у небеременных женщин, по данным Ми - нистерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан, этот показатель составил 24,2%, что подчёркивает высокую частоту анемии по всей стране. В связи с этим, в республике возникает необходимость в улучшении качества жизни женщин репродуктивного возраста с ГСД в сочетании с анемией, а также своевременное выявление и профилактика грозных осложнений при сочетанной патологии. Цель исследования Определить частоту и медико-социальные аспекты геста - ционного сахарного диабета в сочетании с анемией у беремен - ных в регионе высокой рождаемости. Материал и методы В период с мая 2015 года по декабрь 2017 года проведено проспективное исследование, где было рекрутировано около 2000 беременных женщин, обратившихся в Центры репродук - тивного здоровья № 1, № 2, № 4, № 7, № 11, № 12 г. Душанбе и в отделение патологии беременных родильного отделения Г ород- ского центра здоровья г. Душанбе. Из указанного числа женщин 1737 (100%) беременных дали информированное согласие на участие в исследовании. 76 (4,4%) женщин были исключены из исследования по причинам несоответствия ключевым критери - ям включения или исключения, отказа от проведения перораль- ного глюкозотолерантного теста (ПГТТ), не завершения ПГТТ или выпали из наблюдения до момента поступления на роды. 1661 (95,6%) беременным женщинам с целью установления ГСД был проведён ПГТТ. Тест выполнялся утром на фоне не менее, чем 3 дневного неограниченного питания и обычной физической на - грузки. Тесту предшествовало ночное голодание в течение 8-14 часов, при необходимости можно было пить воду. После забора крови натощак беременная в течение не более, чем за 5 минут выпивала 75 г безводной глюкозы, растворённой в 250-300 мл кипячёной воды. В процессе теста не разрешалась активная фи - зическая нагрузка. Через 60 и 120 минут после выпитого раство- ра проводились повторные заборы крови. Критериями диагноза ГСД послужили пороговые значения концентрации глюкозы в плазме крови, предложенные Между - народной ассоциацией по изучению диабета и беременности (IADPSG) [18], а также подтверждённые ВОЗ 3: • натощак ≥ 5,1ммоль/л • после 1 часа глюкозной нагрузки ≥ 10,0 ммоль/л • после 2 часов глюкозной нагрузки ≥ 8,5-11,0 ммоль/л. Для установления диагноза ГСД было достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трёх, ко - торое было бы равным или выше порогового. Анемия устанавливалась по содержанию гемоглобина в периферической крови беременной по результатам общего ана- лиза крови, а также по клиническим признакам, выявленным во время сбора анамнеза и осмотра беременной. Для установле - ния степени тяжести анемии использовались пороговые диагно- стические критерии ВОЗ4 (табл. 1). 3 World Health Organization. Diagnostic Criteria and Classification of Hyperglycemia First Detected in Pregnancy. Geneva, World Health Organization, 2013. 4 World Health Organization. Hemoglobin concentrations for the diagnosis of anemia and assessment of severity. Vitamin and Mineral Nutrition Information System. Geneva, World Health Organization, 2011. 208 Д.А. Пирматова с соавт. Гестационный сахарный диабет и анемия Таблица 1 Классификация анемии у беременных по уровню ге - моглобина Степень тяжести анемии Концентрация гемоглобина Лёгкая 90-109 г/л Средняя 70-89 г/л Тяжёлая ≤ 69 г/л Рис. 1 Распределение беременных женщин с учётом наличия или отсутствия ГСД и анемии. Всего обследовано n=1737 100% Проведён ПГТТ n=1661 95,6% ГСД + n=634 36,5% Группа ГСД+А n=276 15,9% Группа ГСД n=358 20,6% Группа анемии n=487 28,0% Группа сравнения n=540 31,1% Исключены из исследования n=76 4,4% ГСД – n=1027 59,1% Основную группу составила 1121 беременная женщина, в том числе: 276 – с ГСД в сочетании с анемией 358 – с ГСД без анемии 487 – с анемией различной степени тяжести. Группу сравнения составили 540 беременных женщин с от - сутствием ГСД и анемии. До начала исследования была разработана анкета, в кото- рой отмечались все данные и показатели проведённых обсле - дований. Динамическое наблюдение за исследуемыми бере - менными начиналось с I триместра беременности. Беременные женщины обращались в Репродуктивный центр здоровья по месту жительства, где становились на учёт. Там им проводился сбор акушерско-гинекологического анамнеза, общеклиническое и акушерское обследование, лабораторно-диагностические ис - следования. Проводилось консультирование по задачам и во - просам антенатального ухода, в том числе о сахарном диабете, его видах, признаках, наследственной отягощённости, о воз - можных осложнениях во время беременности, родов и после - родового периода, обосновывалась необходимость проведения ПГТТ, объяснялись возможности лечения данной патологии. В результате женщины давали информированное согласие, и уста - навливалась дата визита для проведения ПГТТ в сроки 24-28 не- дель беременности. Статистический анализ выполнен с использованием при - кладных пакетов программ «Statistica 10.0» (StatSoft Inc, USA) и SPSS Statistics 23 (IBM, USA). Проверка гипотезы о принад - лежности распределения проводилась по критериям Колмо - горова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Гипотеза о нормальном распределении отклонялась в случае, когда данные значитель - но отличались от кривой нормального распределения Гаусса. Вычислялись средние величины и их стандартное отклонение (M±σ) для количественных выборок и доли для качественных показателей. Дисперсионный анализ для независимых абсолют - ных величин проводили c помощью ANOVA (H-критерий Круска- ла-Уоллиса) для множественного сравнения и по U-критерию Манна-Уитни для парных сравнений. Сравнения качественных показателей проводили с помощью таблицы сопряжённости по критерию χ 2 для сравниваемых количеств более 10, по критерию χ2 с поправкой Йетса для сравниваемых количеств более 5 и по точному критерию Фишера для сравниваемых количеств менее 5. Нулевая гипотеза отвергалась при α=0,05. Результаты и их обсуждение Из обследованного контингента после проведения ПГТТ у 36,5% беременных установлен диагноз ГСД, тогда как у 59,1% – ГСД не выявлен (как было указано выше, 76 (4,4%) женщин были исключены из исследования). Высокую частоту выявления ГСД можно объяснить использованием нами одношагового метода диагностики. Согласно Luewan S et al, исследование, проведён - ное в Таиланде, показало высокую частоту распространённости ГСД среди женщин при проведении одношагового метода ис - следования ГСД с применением 75 г глюкозы по сравнению с двухшаговым с использованием 100 г глюкозы. Частота ГСД при одношаговом тесте составила 32,0%, а при двухшаговом – 10,3%. Кроме того, авторы отметили и экономическую сторону данного вопроса в пользу первого метода [19]. Среди выявленных беременных с наличием ГСД ане - мия оказалась у 15,9% женщин, а её отсутствие отмечено – у 20,6%. Высокая частота анемии среди беременных ещё раз под - тверждает широкую распространённость данной патологии сре- ди женщин репродуктивного возраста. Из числа обследованных без ГСД с анемией выявлено – 28,0% беременных, а с её отсутствием – 31,1% (рис. 1). Возраст обследованных беременных составлял от 17 до 46 лет, что соответствует юному, активному и позднему репродук - тивному периодам. Средний возраст беременных в основной группе и группе сравнения приведён в табл. 2. Изучение распределения обследованных женщин по воз - расту показало, что частота беременных юного репродуктивного периода составила 11,4%, активного – 69,2%, тогда как на долю позднего репродуктивного периода пришлось 19,4% пациенток (рис. 2). ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 209 Беременные с наличием ГСД были несколько старше по сравнению с беременными с отсутствием ГСД (25,4±5,2 и 24,9±5,0 соответственно), что доказывает положительную связь ГСД с возрастом (рис. 3). Аналогичная связь с возрастом выяв - лена в исследованиях, проведённых в Индии [20], Китае [21], Пакистане [22] и Иране [23]. Сочетание ГСД с анемией в изучаемой популяции наиболее часто выявились у обследованных женщин в возрасте 25-29 лет. Анемия чаще наблюдались в возрасте 30-34 года, ГСД превали - ровал у пациенток в возрасте 35 лет и более (табл. 3). Более 85% пациенток исследуемых нами групп оказались домохозяйками (рис. 4). Полученные результаты являются отно- сительно высокими, по сравнению, например, с исследованием, проведённым в Бангладеше, где удельный вес беременных жен - щин с ГСД среди безработных составил 78% [24]. Все пациентки проживали в городе Душанбе. Материаль - но-бытовые условия жизни пациенток в основном были удов - летворительными и не заслуживали особого внимания. При сравнительном анализе исследуемых пациенток по паритету частота первородящих составила 31,9%. Удельный вес повторнородящих во всех обследованных группах был доволь - но высоким (рис. 5). Более половины беременных в группе ГСД и группе анемии составили повторнородящие. Каждая четвёртая беременная в группе ГСД в сочетании с анемией оказалась многорожавшей, Таблица 2 Средний возраст обследованного контингента (M±σ) Исследуемые группы Общее число Средний возраст, лет Основная группа n=1121 25,2±5,1 Группа сравнения n=540 24,8±5,1 p>0,05 по U-критерию Манна-Уитни Гестационный сахарный диабет в сочетании с анемией n=276 25,5±4,9 Гестационный сахарный диабет n=358 25,3±5,3 Анемия n=487 25,1±5,0 p>0,05 по Н-критерию Крускала-Уоллиса – между группой сравнения и подгруппами основной группы Рис. 2 Распределение обсле - дованных по возрастам Рис. 3 Взаимосвязь возраста с наличием или отсутствием ГСД 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% 40,0% 45,0% 30-3420-25 25-29 210 тогда как удельный вес первородящих в данной группе составил 30,5% (табл. 4). При сравнительном анализе доля беременных с нормаль - ной массой тела статистически значимо была меньше в группе ГСД, чем в группе сравнения. Избыточная масса тела и ожирение превалировали у женщин в группе ГСД по сравнению с пациент - ками с группы ГСД в сочетании с анемией и беременными из группы анемии (p<0,05). В некоторых исследованиях выявлена значительная связь между увеличением удельного веса ГСД и ростом частоты ожирения в популяции женщин [25, 26]. В дру - гих работах отмечается, что ГСД имеет сильную положительную связь с увеличением возраста, однако не обнаружено связи ГСД с ожирением [27]. При изучении удельного веса пациенток с ожирением по - следнее было чаще отмечено в группе ГСД в сочетании с анеми- ей по сравнению с группой анемии (p<0,05) (табл. 5). Заключение Таким образом, в условиях города частота распространён - ности ГСД составила 36,5%, а сочетания ГСД с анемией – 15,9%. Необходимо отметить, что частота и медико-социальные осо - бенности гестационного сахарного диабета в сочетании с анеми- ей связаны с возрастом, паритетом, социально-экономическим статусом женщины, индексом массы тела, а также с эффектив - ностью использования различных скрининговых и диагностиче - ских критериев для выявления ГСД. В связи с увеличением рас - пространённости ГСД у беременных, оказывающей негативное влияние на демографические факторы, в том числе акушерские и перинатальные исходы, необходимо разработать единую про - грамму по выявлению женщин и их обучению здоровому образу жизни на антенатальном уровне. Таблица 4 Распределение по группам с учётом паритета Исследуемые группы Группа сравнения (n=540) Группа ГСД + А (n=276) Группа ГСД (n=358) Группа анемии (n=487) n % n % n % n % Первородящие 187 34,7 84 30,5 108 30,2 150 30,8 Повторнородящие 261 48,3 132 47,8 183 51,1 252 51,7 Многорожавшие 92 17,0 60 21,7 67 18,7 85 17,5 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0% Рис. 4 Социальная структура обследованных Рис. 5 Распределение женщин с учётом паритета 31,9% 49,8% 18,3% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% Таблица 3 Возрастная структура обследованных, % Возрастная структура Группа сравнения (n=540) Основная группа (n=1121) В том числе: ГСД + А (n=276) ГСД (n=358) Анемия (n=487) До 20 лет 14,4 9,9 8,0 10,6 10,5 20-24 37,6 41,7 40,6 41,9 42,3 25-29 29,3 28,6 31,5 27,9 27,5 30-34 13,3 14,0 13,4 12,6 15,4 35 лет и более 5,4 5,7 6,5 7,0 4,3 Д.А. Пирматова с соавт. Гестационный сахарный диабет и анемия ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 211

1. Say L, Chou D, Gemmil A. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Health. 2014;2(6);323-33. 2. Balarajan Y , Ramakrishnan U, Ozaltin E, Shankar AH, Subramanian SV. Anemia in low-income and middle-income countries. The Lancet. 2011;378 (9809):2123-35. 3. Dodkhoeva MF, Yatimova МА. Vedenie beremennykh s endemicheskim zobom [Management of pregnant women with goiter]. Vestnik Аvitsenny [Avicenna Bulletin]. 2011;4:78-84. 4. Nikolskaya IG, Vetchinnikova ON, Sinyakova LA, Budykina TS. Infeksii mochevyvodyashchikh putey pri beremennosti [Infection of urinary tract during pregnancy]. Effektivnaya farmkoterapiya. 2014;35:34-48. 5. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 8 th ed. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation; 2017. 145 p. 6. Guariguata L, Whiting DR, Hambleton I, Beagley J, Linnenkamp U, Shaw JE. Global estimates of diabetes prevalence for 2013 and projections for 2035. Diabetes Research and Clinical Practice. 2014;103:137-49. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.diabres.2013.11.002. 7. Rajaleid K, Janszky I, Hallqvist J. Small birth size, adult overweight, and risk of acute myocardial infraction. Epidemiology. 2011;22:13847. Available from: http://dx.doi.org/10.1097/EDE.0b013e3181fe1e74. 8. Kharroubi AT, Darwish HM. Diabetes mellitus: The epidemic of the century. World J Diabetes. 2015;6(6):850-67. 9. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 7 th ed. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation; 2015. 142 p. Литература 1. Say L, Chou D, Gemmil A. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Health. 2014;2(6);323-33. 2. Balarajan Y , Ramakrishnan U, Ozaltin E, Shankar AH, Subramanian SV. Anemia in low-income and middle-income countries. The Lancet. 2011;378 (9809):2123-35. 3. Додхоева МФ, Ятимова МА. Ведение беременных с эндемическим зо - бом. Вестник Авиценны. 2011;4:78-84. 4. Никольская ИГ, Ветчинникова ОН, Синякова ЛА, Будыкина ТС. Инфекции мочевыводящих путей при беременности. Эффективная фармакоте - рапия. 2014;35:34-48. 5. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 8 th ed. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation; 2017. 145 p. 6. Guariguata L, Whiting DR, Hambleton I, Beagley J, Linnenkamp U, Shaw JE. Global estimates of diabetes prevalence for 2013 and projections for 2035. Diabetes Research and Clinical Practice. 2014;103:137-49. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.diabres.2013.11.002. 7. Rajaleid K, Janszky I, Hallqvist J. Small birth size, adult overweight, and risk of acute myocardial infraction. Epidemiology. 2011;22:13847. Available from: http://dx.doi.org/10.1097/EDE.0b013e3181fe1e74. 8. Kharroubi AT, Darwish HM. Diabetes mellitus: The epidemic of the century. World J Diabetes. 2015;6(6):850-67. 9. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 7 th ed. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation; 2015. 142 p. Таблица 5 Распределение женщин с учётом индекса массы тела при первой явке Исследуемые группы (ИМТ) Группа сравнения (n=540) Группа ГСД + А (n=276) Группа ГСД (n=358) Группа анемии (n=487) % % % % Дефицит массы тела 0,05 4,2 p1>0,05 p2 >0,05 5,5 p1 >0,05 p2 >0,05 p3 >0,05 Нормальная масса 18,5-24,9 62,2 69,2 p 1 <0,05 58,7 p1 <0,05 p2 <0,05 66,5 p1 <0,05 p2 <0,05 p3 <0,05 Избыточная масса 25,0-29,9 25,7 17,8 p 1 0,05 p2 <0,05 22,0 p1 <0,05 p2 <0,05 p3 0,05 12,0 p1 <0,05 p2 <0,05 6,2 p1 <0,05 p2 <0,05 p3 0,05 8,4 p1>0,05 p2 >0,05 4,7 p1 >0,05 p2 >0,05 p3 >0,05 Ожирение II степени 35,0-39,9 1,5 1,8 p 1>0,05 2,8 p1>0,05 p2 >0,05 1,2 p1 >0,05 p2 >0,05 p3 >0,05 Ожирение III степени ≥40,0 0,4 0,4 p 1>0,05 0,6 p1>0,05 p2 >0,05 - Примечание: p1 – статистическая зависимость различий по сравнению с данными группы сравнения; p2 – статистическая зависимость различий по сравнению с данными группы ГСД+А; p3 – статистическая зависимость различий по сравнению с данными группы ГСД. 212 10. Петрухин ВА, Бурумкулова ФФ, Титова ТВ, Г оловченко МА, Котов ЮБ. Распространённость гестационного сахарного диабета в Московской об- ласти: результаты скрининга. Российский вестник акушера гинеколога. 2012;4:81-4. 11. Назарова СИ. Акушерские и перинатальные исходы при гестационном сахарном диабете. Вестник Авиценны. 2012;1:72-8. 12. American Diabetes Association. Position statement: diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2010;33:62-9. Available from: http://dx.doi.org/10.2337//dc10-S062. 13. Зарипова ПГ, Камилова МЯ, Аминов ХД. Гестационный диабет и состоя - ние здоровья новорождённых. Вестник Авиценны. 2008;1:97-100. 14. Khalafallah AA, Dennis AE, Ogden K, Robertson I, Charlton RH, Bellette JM, et al. Three-year follow-up of randomized clinical trial of intravenous versus oral iron for anemia in pregnancy. BMJ Open. 2012;2:e000998. Available from: http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2012-000998. 15. Kochhar PK, Kaundal A, Ghosh P . Intravenous iron sucrose versus oral iron treatment of iron deficiency anemia in pregnancy: A randomized clinical trial. J Obstet Gynecol Res. 2012;26:1-7. 16. Bora R, Sable C, Wolfson J, Boro K, Rao R. Prevalence of anemia in pregnant women and its effect on neonatal out in northeast India. J Matern Fetal Neonatal Med. 2014;27(9):887-91. 17. Goonewardene M, Shehata M, Hamad A. Anemia in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynecol. 2012;26(1):3-24. 18. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups consensus panel (IADPSG) International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care. 2010;33(3):676-82. 19. Luewan S, Bootchaingam P , Tongsong T. Comparison of the screening tests for gestational diabetes mellitus between “one-step” and “two-step” methods among Thai pregnant women. Obstetrics and Gynecology International. 2018. Article ID 1521794, 5 pages, 2018. https://doi.org/10.1155/2018/1521794. 20. Siddiqui S, Waghdhare S, Panda M, Sinha S, Singh P , Dubey S, Jha S. Regional prevalence of gestational diabetes mellitus in North India. J Diabetol. 2019;10:25-8. 21. Gong LL, Liu H, Liu LH. Relationship between hypothyroidism and the incidence of gestational diabetes: A meta-analysis. Taiwan J Obstet Gynecol. 2016;55:171-5. 22. Riaz M, Nawaz A, NazMasood S, Fawwad A, Basit A, Shera AS. Frequency of gestational diabetes mellitus using DIPSI criteria, a study from Pakistan. J Clinical Epidemiology and Global Health 2018;6(4):155-64. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.cegh.2018.06.003. 23. Vafaeimanesh J, Bagherzadeh M, Parham M, Ghasem Begloo MH. Gestational diabetes; worrisome prevalence. JBE. 2018;4(4):216-21. 24. Debnath J, Talukder S, Islam MS, Khan MS, Sabuj S, Jhorna D. Prevalence of gestational diabetes and associated risk factors. Asian Journal of Medical and Biological Research, 2018; 4(3):274-8. Available from: http://dx.doi. org/10.3329/ajmbr.v4i3.38466. 25. Braga FO, Negrato CA, Da Matta MFB, Carneiro JRI, Marilia BG. Relationship between inflammatory markers, glycated hemoglobin and placental weight on fetal outcomes in women with gestational diabetes. Arch Endocrinol Metab. 2019;63(1):22-9. Available from: http://dx.doi.org/10.20945/2359- 399700000009. 26. Янкина СВ, Шатрова НВ, Берстнева СВ, Павлов ДН. Особенности течения и исходы беременности у женщин с гестационным сахарным диабетом. Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павло - ва. 2018;26(1):96-105. 27. Torloni MR, Betrán AP , Horta BL, Nakamura MU, Atallah AN, Moron AF, et al. Prepregnancy BMI and the risk of gestational diabetes: A systematic review of the literature with meta-analysis. Obes Rev. 2009;10:194-203. 10. Petrukhin VA, Burumkulova FF, Titova TV, Golovchenko MA, Kotov YuB. Rasprostranyonnost’ gestatsionnogo sakharnogo diabeta v Moskovskoy oblasti: rezul’taty skrininga [Prevalence of gestational diabetes in Moscow oblast: screening results]. Rossiyskiy vestnik akushera ginekologa. 2012;4:81-4. 11. Nazarova SI. Akusherskie i perinatal’nye iskhody pri gestatsionnom sakharnom diabete [Obstetric and perinatal outcomes of gestational diabetes mellitus]. Vestnik Аvitsenny [Avicenna Bulletin]. 2012;1:72-8. 12. American Diabetes Association. Position statement: diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2010;33:62-9. Available from: http://dx.doi.org/10.2337//dc10-S062. 13. Zaripova PG, Kamilova MYa, Aminov KhD. Gestatsionnyy diabet i sostoyanie zdorov’ya novorozhdyonnykh [Gestational diabetes and health condition of newborns]. Vestnik Аvitsenny [Avicenna Bulletin]. 2008;1:97-100. 14. Khalafallah AA, Dennis AE, Ogden K, Robertson I, Charlton RH, Bellette JM, et al. Three-year follow-up of randomized clinical trial of intravenous versus oral iron for anemia in pregnancy. BMJ Open. 2012;2:e000998. Available from: http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2012-000998. 15. Kochhar PK, Kaundal A, Ghosh P . Intravenous iron sucrose versus oral iron treatment of iron deficiency anemia in pregnancy: A randomized clinical trial. J Obstet Gynecol Res. 2012;26:1-7. 16. Bora R, Sable C, Wolfson J, Boro K, Rao R. Prevalence of anemia in pregnant women and its effect on neonatal out in northeast India. J Matern Fetal Neonatal Med. 2014;27(9):887-91. 17. Goonewardene M, Shehata M, Hamad A. Anemia in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynecol. 2012;26(1):3-24. 18. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups consensus panel (IADPSG) International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care. 2010;33(3):676-82. 19. Luewan S, Bootchaingam P , Tongsong T. Comparison of the screening tests for gestational diabetes mellitus between “one-step” and “two- step” methods among Thai pregnant women. Obstetrics and Gynecology International. 2018. Article ID 1521794, 5 pages, 2018. https://doi. org/10.1155/2018/1521794. 20. Siddiqui S, Waghdhare S, Panda M, Sinha S, Singh P , Dubey S, Jha S. Regional prevalence of gestational diabetes mellitus in North India. J Diabetol. 2019;10:25-8. 21. Gong LL, Liu H, Liu LH. Relationship between hypothyroidism and the incidence of gestational diabetes: A meta-analysis. Taiwan J Obstet Gynecol. 2016;55:171-5. 22. Riaz M, Nawaz A, NazMasood S, Fawwad A, Basit A, Shera AS. Frequency of gestational diabetes mellitus using DIPSI criteria, a study from Pakistan. J Clinical Epidemiology and Global Health 2018;6(4):155-64. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.cegh.2018.06.003. 23. Vafaeimanesh J, Bagherzadeh M, Parham M, Ghasem Begloo MH. Gestational diabetes; worrisome prevalence. JBE. 2018;4(4):216-21. 24. Debnath J, Talukder S, Islam MS, Khan MS, Sabuj S, Jhorna D. Prevalence of gestational diabetes and associated risk factors. Asian Journal of Medical and Biological Research, 2018; 4(3):274-8. Available from: http://dx.doi. org/10.3329/ajmbr.v4i3.38466. 25. Braga FO, Negrato CA, Da Matta MFB, Carneiro JRI, Marilia BG. Relationship between inflammatory markers, glycated hemoglobin and placental weight on fetal outcomes in women with gestational diabetes. Arch Endocrinol Metab. 2019;63(1):22-9. Available from: http://dx.doi.org/10.20945/2359- 399700000009. 26. Yankina SV, Shatrova NV, Berstneva SV, Pavlov DN. Osobennosti techeniya i iskhody beremennosti u zhenshchin s gestatsionnym sakharnym diabetom [Pregnancy course and outcome peculiarities in women with gestational diabetes mellitus]. Rossiyskiy mediko-biologicheskiy vestnik im. akademika I.P . Pavlova. 2018;26(1):96-105. 27. Torloni MR, Betrán AP , Horta BL, Nakamura MU, Atallah AN, Moron AF, et al. Prepregnancy BMI and the risk of gestational diabetes: A systematic review of the literature with meta-analysis. Obes Rev. 2009;10:194-203. Д.А. Пирматова с соавт. Гестационный сахарный диабет и анемия ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 213 СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Пирматова Дилноза Алихоновна, аспирантка кафедры акушерства и ги- некологии № 1, Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино ORCID ID 0000-0002-7057-8540 Додхоева Мунаввара Файзуллоевна, академик АМН РТ, доктор медицин - ских наук, профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1, Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино ORCID ID 0000-0001-9373-4318 Информация об источнике поддержки в виде грантов, оборудования, лекарственных препаратов Финансовой поддержки со стороны компаний-производителей лекар - ственных препаратов и медицинского оборудования авторы не получали. Конфликт интересов: отсутствует. АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ: Додхоева Мунаввара Файзуллоевна академик АМН РТ, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1, Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино 734003, Республика Таджикистан, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139 Тел.: +992 (918) 612606 E-mail: [email protected] ВКЛАД АВТОРОВ Разработка концепции и дизайна исследования: ПДА, ДМФ Сбор материала: ПДА Статистическая обработка данных: ПДА Анализ полученных данных: ДМФ Подготовка текста: ПДА, ДМФ Редактирование: ДМФ Общая ответственность: ДМФ Поступила 26.04.2019 Принята в печать 26.06.2019 AUTHOR INFORMATION Pirmatova Dilnoza Alikhonovna, Postgraduate Student of the Department of Obstetrics and Gynecology № 1, Avicenna Tajik State Medical University ORCID ID 0000-0002-7057-8540 Dodkhoeva Munavvara Fayzulloevna, Academician of the Academy of Medical Sciences of the Republic of Tajikistan, Doctor of Medical Sciences, Full Professor, Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology № 1, Avicenna Tajik State Medical University ORCID ID 0000-0001-9373-4318 Information about the source of support in the form of grants, equipment, and drugs The authors did not receive financial support from manufacturers of medicines and medical equipment. Conflicts of interest: The authors have no conflicts of interest ADDRESS FOR CORRESPONDENCE: Dodkhoeva Munavvara Fayzulloevna Academician of the Academy of Medical Sciences of the Republic of Tajikistan, Doctor of Medical Sciences, Full Professor, Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology № 1, Avicenna Tajik State Medical University 734003, Republic of Tajikistan, Dushanbe, Rudaki Ave., 139 Tel.: +992 (918) 612606 E-mail: [email protected] AUTHOR CONTRIBUTIONS Conception and design: PDA, DMF Data collection: PDA Statistical analysis: PDA Analysis and interpretation: DMF Writing the article: PDA, DMF Critical revision of the article: DMF Overall responsibility: DMF Submitted 26.04.2019 Accepted 26.06.2019 214 СОСТОЯНИЕ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПИТЬЕВОЙ ВОДОЙ НАСЕЛЕНИЯ ГБАО РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН Н.Б. БАхтиёровА, К.Н. ДАБуров Кафедра гигиены окружающей среды, таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино, Душанбе, республика таджикистан Цель: изучение состояния питьевого водообеспечения населения ГБАО Республики Таджикистан. Материал и методы: использованы материалы обследований 16 водопроводных сооружений и лабораторных исследований 108 проб питье- вой воды по химическим и микробиологическим показателям за 2016-2017 г.г. Результаты: городское население области на 18,7% обеспечено водопроводной питьевой водой, остальная часть населения региона (81,3%) использует воду из различных источников, опасных в эпидемиологическом отношении (реки, родники, арыки, хаузы, колодцы и др.). Для решения проблем, связанных с водными ресурсами, за последние семь лет (2010-2017 г.г.) Хукуматами на областном и районном уровнях был принят ряд проектов по обеспечению населения питьевой водой. Заключение: в ГБАО обеспеченность населения доброкачественной питьевой водой пока ещё остаётся на низком уровне, в особенности в сельских населённых местах. Происходящие позитивные изменения в обеспечении населения питьевой водой создадут удовлетворительные социально-бытовые и санитарно-эпидемиологические условия и повысят качество жизни населения. Ключевые слова: питьевая вода, водообеспечение населения, водопроводы, водоисточники. Для цитирования: Бахтиёрова НБ, Дабуров КН Состояние обеспечения питьевой водой населения ГБАО Республики Таджикистан. Вестник Авицен- ны. 2019;21(2):214-8. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2019-21-2-214-218. STATE OF DRINKING WATER SUPPLY TO THE POPULATION OF MBAD OF THE REPUBLIC OF TAJIKISTAN N.B. BAkhtiyorov A, k.N. DABUrov Department of environmental health, Avicenna t ajik State medical University, Dushanbe, republic of t ajikistan

Study of the state of drinking water supply to the population of MBAD of the Republic of Tajikistan.

Materials of surveys of 16 water structures and laboratory researches of 108 samples of drinking water on chemical and microbiological indices for 2016-2017 are used.

The urban population of the region is 18.7% provided with piped drinking water, the rest of the population of the region (81.3%) uses water from various sources of hazardous epidemiological relations (rivers, springs, aryks, houses, wells, etc.). To address water-related problems, over the past seven years (2010-2017), a number of projects on the provision of drinking water to the population were adopted at the regional and district levels by Khukumat.

In the MBAD, the provision of safe drinking water to the population is still low, especially in rural localities. Positive changes in the provision of drinking water to the population will create satisfactory social and sanitary, epidemiological conditions and improve the quality of life population.

Drinking water, provision of the water supply to population, water pipes, water sources. For citation: Bakhtiyorova NB, Daburov KN. Sostoyanie obespecheniya pit’evoy vodoy naseleniya GBAO Respubliki Tadzhikistan [State of drinking water supply to the population of MBAD of the Republic of Tajikistan]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2019;21(2):214-8. Available from: http://dx.doi. org/10.25005/2074-0581-2019-21-2-214-218. doi: 10.25005/2074-0581-2019-21-2-214-218 Г игиена Введение Специалисты в области общественного здоровья перво - степенную значимость, по праву, отдают питьевой воде, в свете чего проблемы устойчивого водообеспечения населения рас - сматриваются в контексте проблем национальной безопасности [1-4]. Обусловлено это, большей частью, ухудшением санитар - но-эпидемиологической обстановки и ростом заболеваемости, обусловленных водным фактором передачи [5-10]. Учитывая актуальность проблемы воды в жизнедеятельно - сти человека, Генеральная Ассамблея ООН своими решениями 2003 год провозгласила международным годом пресной воды, 2005-2015 годы – международным десятилетием воды для жиз - ни, 2013 год – вода для сотрудничества и 2018-2028 годы – меж- дународным десятилетием воды для устойчивого развития. Эти решения были приняты по инициативе Республики Таджикистан в лице её Президента Эмомали Рахмона и являются одним из главных направлений социальной политики страны. Острота проблемы питьевого водообеспечения населения регионов Таджикистана, в том числе и Г орно-Бадахшанской ав - тономной области (ГБАО), обусловлена недостаточным обеспе - чением централизованным водоснабжением, его техническим состоянием и недостаточно проводимыми мероприятиями по водообработке и обеззараживанию воды [11, 12]. Указанные об - стоятельства связаны со слабым развитием в стране водного и коммунального хозяйств и вынужденным использованием зна - чительной частью населения республики (более 50%) для хозяй- ственно-питьевых нужд поверхностных (реки, ирригационные каналы, арыки, пруды, водохранилища, озёра и т.д.) и подзем - ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 215 ных (мелко-трубчатые колодцы, родники и т.д.) водоёмов [13, 14]. Следствием этого в республике отмечается рост водообу - словленных заболеваний [15, 16]. Цель исследования Оценка состояния питьевого водообеспечения населения ГБАО Республики Таджикистан. Материал и методы Использованы материалы обследований 16 водопро - водных сооружений и лабораторных исследований 108 проб питьевой воды по химическим и микробиологическим показа - телям за 2016-2017 г.г. В качестве методической основы прове - дения лабораторных исследований использовался ГОСТ 2874-82 «Вода питьевая. Методы исследований». Гигиеническую оценку источников питьевого водоснабжения, зон санитарной охраны, качества питьевой воды централизованных систем водоснабже - ния проводили в соответствии с действующими документами водно-санитарного законодательства Таджикистана, в частности СанПиНа РТ 2.1.4.004-07. «Питьевая вода. Гигиенические тре - бования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества», СанПиНа РТ 2.1.4.006-07. «Зоны санитарной охраны источников водоснабжения и водо - проводов хозяйственно-питьевого назначения». Статистическая обработка материала производилась с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows (версия 6.0). Результаты и их обсуждение ГБАО является наиболее богатым регионом Таджикистана по запасам пресной воды. Практически половина водных ресур- сов страны формируется в высокогорных реках, озёрах и ледни- ках этой области. В целом, в ГБАО в интервале высот от 3200 до 5000 метров сосредоточено 1450 озёр и 220 рек. Несмотря на огромное количество природной пресной воды, обеспечение населения области доброкачественной питьевой водой в необ - ходимом количестве остаётся существенной проблемой. Население ГБАО на 01.01.2019 г. составляет 224038 чело - век, из которых 30345 человек, проживающих в городе Хороге, являются городским населением, а 193693 – сельским, которые проживают в 7 районах: Вандж, Дарваз, Ишкашим, Мургаб, Ро - шткала, Рушон и Шугнан. Население области на 18,7% обеспече- но водопроводной питьевой водой, остальная часть населения региона (81,3%) использует воду из различных источников, опас - ных в эпидемиологическом отношении (рек, родников, арыков, хаузов, колодцев и др.). Обеспеченность населения городов и районов ГБАО питьевой водой из централизованных и децентра - лизованных систем водоснабжения представлена в табл. 1. Как видно из табл. 1, централизованное водообеспече - ние населения ГБАО осуществляется 16 водопроводами, 12 из которых находятся в городе Хороге с охватом водопроводной водой 81,9% населения. Остальные сельские районы – Вандж, Ишкашим, Рушон и Шугнан – имеют по одному водопроводу, население которых обеспечено водопроводной водой в преде - лах от 5,5 до 19,8%. В 12 водопроводах источниками являются подземные воды и в 2 водопроводах – реки (1 в г. Хороге и 1 в районе Вандж). Остальная часть населения области – 193693 (81,3%) – для хозяйственно-питьевых нужд использует воду из различных источников, опасных в эпидемиологическом отношении, в част - ности, трубопроводов из родников – 54,5%, рек – 12,5%, ирри - гационной сети и прудов – 11,4%, родников – 12,8%, трубчатых колодцев – 8,6% (рис. 1). Из 16 имеющихся в ГБАО водопроводов 4 являются комму - нальными и 12 – ведомственными, из них в рабочем состоянии – 10 водопроводов. Не отвечают санитарным требованиям все 16 водопроводов, в том числе из-за отсутствия зон санитарной ох - раны – 9, комплекса очистных сооружений – 3, обеззараживаю - щих установок – 4. Водозабор в 2 водопроводах осуществляется из открытых источников, которые подвергаются антропогенному загрязнению (табл. 2). Обеззараживание питьевой воды проводится хлорсодер - жащими реагентами в 5 водопроводах, в основном г. Хорога. Пробы воды из централизованных систем водоснабжения не Таблица 1 Обеспеченность населения ГБАО питьевой водой наименование городов и районов Численность населения, тыс. чел Количество водо- проводов Количество потребителей из различных источников, в % водо - провод- ная сеть трубо- проводы родники река, основное русло река, приток каналы арыки и хаузы колодцы ГБАО 224038 16 18,7% 44,3% 10,5% 10,2% 4,7% 3,53% 1% 7% г. Хорог 30345 12 81,9% - 3,5% - - 14,6% - Вандж 33138 1 17,3% 30% 2,53% 41,71% - 7,46% - Дарваз 21492 - - 80% 14,4% 5,58% - - - Ишкашим 28640 1 12% 30% 14,1% 5,62% 30% 3,56% 3,5% Мургаб 16013 - - - 1,8% - - - - 98,2% Рошткалъа 25698 - - 71% 10,9% 17,7% 0,37% - - Рушон 28501 1 19,8% 45,3% 29,4% - 5,4% - - Шугнан 40211 1 5,51% 79,5% 7,25% 4% - - 3,63% Рис. 1 Удельный вес населения ГБАО, пользующегося питьевой водой из разных источников водоснабжения (%) 54,50% 12,50% 11,40% 12,80% 8,60% 216 Н.Б. Бахтиёрова с соавт. обеспечение водой населения ГБАо соответствуют санитарным нормам по микробиологическим показателям в 10,8%, по санитарно-химическим показателям – в 11,2% случаев. Касательно других источников водоснабжения несоответствие санитарным требованиям по тем же показате - лям отмечено в 24,3% и 29% случаев соответственно. В ГБАО большинство из имеющихся водопроводов введе - но в эксплуатацию более 30-50 лет назад. В настоящее время срок службы ряда водопроводов и отдельных их водопрово - дных сетей истёк, износ труб и сооружений достиг 70% и бо - лее. Указанные обстоятельства способствуют частым авариям и длительным перебоям в подаче воды, большим её утечкам из водопроводной сети, достигающим в отдельных случаях 30% и более, что способствует вторичному загрязнению питьевой воды. В свете выполнения Национальной программы Прави - тельства РТ по улучшению обеспечения населения республики чистой питьевой водой на 2008-2020 г.г. для решения проблем, связанных с водными ресурсами, за последние семь лет (2010- 2017 г.г.) Хукуматами на областном и районном уровнях был принят ряд проектов, направленных на улучшение обеспече - ния населения питьевой водой. Финансирование этих проектов было обеспечено донорами международных организаций при поддержке Фонда Ага Хана. В рамках реализации этих проектов с 2008 по 2018 годы освоено 907612 долларов США, что позволило провести ряд мероприятий по улучшению водоснабжения, в частности, улуч - шено водоснабжение 106 сельских населённых пунктов путём проведения ремонто-восстановительных работ. Сооружены 2 новых водопровода с комплексом очистных сооружений и обез- зараживающими установками, которые обеспечены зонами са - нитарной охраны. Заключение В ГБАО обеспеченность населения доброкачественной питьевой водой пока ещё остаётся на низком уровне, в особен - ности в сельских населённых местах. Происходящие позитивные изменения в обеспечении населения питьевой водой создадут удовлетворительные социально-бытовые и санитарно-эпидеми - ологические условия и улучшат качество жизни, что, в конечном счёте, положительно скажется на физическом и духовном здоро - вье населения страны. Таблица 2 Характеристика централизованных систем водоснабжения ГБАО Расположение Число водопроводов / поверхностных водоисточников Число водопроводов, не соответствующих санитарным требованиям из-за отсутствия % проб воды, не соответствующих санитарным нормам Зон санитарной охраны Комплекса очистных сооружений Обеззаражива- ющих установок По химическим показателям По бактериоло- гическим показателям г. Хорог 12/1 9 7 4,8 4,2 Вандж 1/1 1 2,2 2,6 Ишкашим 1 1 1,8 2,1 Рушон 1 1 1,0 1,2 Шугнан 1 1 1 1 1,0 1,1

1. Kleyn SV, Vekovshinina SA, Sboev AS. Prioritetnye faktory riska pit’evoy vody i svyazannyy s nim ekonomicheskiy ushcherb [Priority risk factors for drinking water and associated economic damage]. Gigiena i sanitariya. 2016;95(1):4-10. 2. Mazaev VT. O kontrole kachestva pit’evoy vody i sostava stochnykh vod v novykh normativnykh aktakh RF [On the quality control of drinking water and wastewater composition in the new regulatory acts of the Russian Federation]. Vodosnabzhenie i sanitarnaya tekhnika. 2015;4:94-7. 3. Onishchenko GG. Gigienicheskaya otsenka obespecheniya pit’evoy vodoy naseleniya Rossiyskoy Federatsii i mery po eyo uluchsheniyu [Hygienic assessment of the provision of drinking water to the population of the Russian Federation and measures for its improvement]. Gigiena i sanitariya. 2013;2:4-13. 4. Rakhmanin YuA, Krasovskiy GN, Egorova NA, Mikhaylova RI. 100 let zakonodatel’nogo regulirovaniya kachestva pit’evoy vody. Retrospektiva, sovremennoe sostoyanie i perspektivy [100 years of legal regulation of drinking water quality. Retrospective, current state and prospects]. Gigiena i sanitariya. 2014;93(2):5-18. 5. Tulakin AV, Plitman SI, Ampleeva GP , Pivneva OS. Risk orientirovannyy nadzor, kak osnova obespecheniya bezopasnosti pit’evoy vody: problemy i vozmozhnosti [Risk-based supervision as the basis for safe drinking water: challenges and opportunities]. Prikladnye informatsionnye aspekty meditsiny. 2018;21(3):28-31. Литература 1. Клейн СВ, Вековшинина СА, Сбоев АС. Приоритетные факторы риска питьевой воды и связанный с ним экономический ущерб. Гигиена и са - нитария. 2016;95(1):4-10. 2. Мазаев ВТ. О контроле качества питьевой воды и состава сточных вод в новых нормативных актах РФ. Водоснабжение и санитарная техника. 2015;4:94-7. 3. Онищенко ГГ. Гигиеническая оценка обеспечения питьевой водой населения Российской Федерации и меры по её улучшению. Гигиена и санитария. 2013;2:4-13. 4. Рахманин ЮА, Красовский ГН, Егорова НА, Михайлова РИ. 100 лет за - конодательного регулирования качества питьевой воды. Ретроспек - тива, современное состояние и перспективы. Гигиена и санитария. 2014;93(2):5-18. 5. Тулакин АВ, Плитман СИ, Амплеева ГП, Пивнева ОС. Риск ориентиро - ванный надзор, как основа обеспечения безопасности питьевой воды: проблемы и возможности. Прикладные информационные аспекты ме - дицины. 2018;21(3):28-31. ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 217 6. Онищенко ГГ. О состоянии питьевого водоснабжения в Рос сийской Федерации. Здравоохранение Российской Федерации. 2005;3:3-7. 7. Рахманин ЮА, Михайлова РИ, Кирьянова ЛФ. Актуальные проблемы обеспечения населения доброкачественной питьевой водой и пути их решения. Вестник Российской академии медицинских наук. 2006;4:9-17. 8. Colwell RR, Huq A, Sirajul Islam M, Aziz KMA, Yunus M, Huda Khan N, et al. Reduction of cholera in Bangladeshi villages by simple filtration. Proc Natl Acad Ski USA. 2003;100(3):1051-5. 9. Азимов ГД. Влияние водного фактора на состояние инфекционной забо - леваемости в Республике Таджикистан. Международный медицинский научный журнал. 2016;6(12):29-33. 10. Сёмка ИМ, Казаева ОВ. Анализ качества питьевой воды в Рязанской об - ласти. Наука молодых. 2013;3:71-4. 11. Дабуров КН, Азимов ГД, Рафиев ХК. Санитарно-гигиеническое состояние питьевого обеспечения населения в Республике Таджикистан и меры по еёе улучшению. Вестник педагогического университета. 2014;2:119- 21. 12. Азимов ГД, Дабуров КН. Питьевое водоснабжение населения в Таджи - кистане. Анализ ситуации и стратегия на будущее. Евразийский союз учёных. 2016;3:87-91. 13. Рафиев ХК, Лукьянов НБ, Дабуров КН, Азимов ГД. Стратегия санитарной охраны водных объектов на современном этапе развития Республики Таджикистан. Таджикистан и современный мир. 2005;3(7):97-9. 14. Тагаймурадов ГТ. Берегите воду от загрязнения – она залог нашей жиз - ни. Таджикистан и современный мир. 2005;3(7):100-2. 15. Рафиев ХК, Ибодов СТ, Талабов МС, Усманова ГМ, Али-заде СГ, Лукья - нов НБ. Факторы передачи инфекции при распространении кишеч - ных заболеваний в различных регионах Республики Таджикистан. Вестник Авиценны. 2017;19(3):387-92. Available from: http://dx.doi. org/10.25005/2074-0581-2017-19-3-387-392. 16. Азимов ГД, Нусратуллоев ИН, Дабуров КН, Азизи Нурзод. Влияние ми - нерального состава природных вод Таджикистана на заболеваемость мочекаменной болезнью. Вестник Авиценны. 2008;3:92-6. 6. Onishchenko GG. O sostoyanii pit’evogo vodosnabzheniya v Rossiyskoy Federatsii [On the state of drinking water supply in Russian Federation]. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii. 2005;3:3-7. 7. Rakhmanin YuA, Mikhaylova RI, Kiryanova LF. Aktual’nye problemy obespecheniya naseleniya dobrokachestvennoy pit’evoy vodoy i puti ikh resheniya [Actual problems of providing the population with safe drinking water and ways to solve them]. Vestnik Rossiyskoy akademii meditsinskikh nauk. 2006;4:9-17. 8. Colwell RR, Huq A, Sirajul Islam M, Aziz KMA, Yunus M, Huda Khan N, et al. Reduction of cholera in Bangladeshi villages by simple filtration. Proc Natl Acad Ski USA. 2003;100(3):1051-5. 9. Azimov GD. Vliyanie vodnogo faktora na sostoyanie infektsionnoy zabolevaemosti v Respublike Tadzhikistan [Influence of water factor on the state of infectious morbidity in the Republic of Tajikistan]. Mezhdunarodnyy meditsinskiy nauchnyy zhurnal. 2016;6(12):29-33. 10. Syomka IM, Kazaeva OV. Analiz kachestva pit’evoy vody v Ryazanskoy oblasti [The analysis of drinking water quality in the Ryazan region]. Nauka molodykh. 2013;3:71-4. 11. Daburov KN, Azimov GD, Rafiev KhK. Sanitarno-gigienicheskoe sostoyanie pit’evogo obespecheniya naseleniya v Respublike Tadzhikistan i mery po eyo uluchsheniyu [Sanitary and hygienic state of drinking provision of the population in the Republic of Tajikistan and measures for its improvement]. Vestnik pedagogicheskogo universiteta. 2014;2:119-21. 12. Azimov GD, Daburov KN. Pit’evoe vodosnabzhenie naseleniya v Tadzhikistane. Analiz situatsii i strategiya na budushchee [Drinking water supply of the population in Tajikistan. Analysis of the situation and strategy for the future]. Evraziyskiy soyuz uchyonykh. 2016;3:87-91. 13. Rafiev KhK, Lukyanov NB, Daburov KN, Azimov GD. Strategiya sanitarnoy okhrany vodnykh ob’ektov na sovremennom etape razvitiya Respubliki Tadzhikistan [The strategy of sanitary protection of water bodies at the present stage of development of the Republic of Tajikistan]. Tadzhikistan i sovremennyy mir. 2005;3(7):97-9. 14. Tagaymuradov GT. Beregite vodu ot zagryazneniya – ona zalog nashey zhizni [Protect water from pollution, it is a pledge of our life]. Tadzhikistan i sovremennyy mir. 2005;3(7):100-2. 15. Rafiev KhK, Ibodov ST, Talabov MS, Usmanova GM, Ali-zade SG, Lukyanov NB. Faktory peredachi infektsii pri rasprostranenii kishechnykh zabolevaniy v razlichnykh regionakh Respubliki Tadzhikistan [Infections transfer factors with the spread of intestinal diseases in various regions of the Republic of Tajikistan]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2017;19(3):387-92. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2017-19-3-387- 392. 16. Azimov GD, Nusratulloev IN, Daburov KN, Azizi Nurzod. Vliyanie mineral’nogo sostava prirodnykh vod Tadzhikistana na zabolevaemost’ mochekamennoy bolezn’yu [The influence of the mineral composition of natural waters of Tajikistan on the incidence of urolithiasis]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2008;3:92-6. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Бахтиёрова Наргис Буориковна, PhD докторант кафедры гигиены окру - жающей среды, Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино ORCID ID: 0000-0002-0532-7593 Дабуров Камил Низамович, доктор медицинских наук, профессор, за - ведующий кафедрой гигиены окружающей среды, Таджикский государ- ственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино ORCID ID: 0000-0003-2793-3655 Информация об источнике поддержки в виде грантов, оборудования, лекарственных препаратов Финансовой поддержки со стороны компаний-производителей лекар - ственных препаратов и медицинского оборудования авторы не получали. Конфликт интересов: отсутствует. AUTHOR INFORMATION Bakhtiyorova Nargis Buorikovna, PhD Student of the Department of Environmental Health, Avicenna Tajik State Medical University ORCID ID: 0000-0002-0532-7593 Daburov Kamil Nizamovich, Doctor of Medical Sciences, Full Professor, Head of the Department of Environmental Health, Avicenna Tajik State Medical University ORCID ID: 0000-0003-2793-3655 Information about the source of support in the form of grants, equipment, and drugs The authors did not receive financial support from manufacturers of medicines and medical equipment. Conflicts of interest: The authors have no conflicts of interest 218 АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ: Бахтиёрова Наргис Буориковна PhD докторант кафедры гигиены окружающей среды, Таджикский госу - дарственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино 734003, Республика Таджикистан, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139 Тел.: +992 (937) 743562 E-mail: [email protected] ВКЛАД АВТОРОВ Разработка концепции и дизайна исследования: ДКН Сбор материала: БНБ Статистическая обработка данных: БНБ, ДКН Анализ полученных данных: БНБ Подготовка текста: БНБ Редактирование: ДКН Общая ответственность: БНБ Поступила 30.03.2019 Принята в печать 26.06.2019 ADDRESS FOR CORRESPONDENCE: Bakhtiyorova Nargis Buorikovna PhD Student of the Department of Environmental Health, Avicenna Tajik State Medical University 734003, Republic of Tajikistan, Dushanbe, Rudaki Ave., 139 Tel.: +992 (937) 743562 E-mail: [email protected] AUTHOR CONTRIBUTIONS Conception and design: BNB Data collection: BNB Statistical analysis: BNB, DKN Analysis and interpretation: BNB Writing the article: BNB Critical revision of the article: DKN Overall responsibility: BNB Submitted 30.03.2019 Accepted 26.06.2019 Н.Б. Бахтиёрова с соавт. обеспечение водой населения ГБАо 219 ТЯЖЕСТЬ И НАПРЯЖЁННОСТЬ ТРУДА ВОДИТЕЛЕЙ ПАССАЖИРСКОГО АВТОТРАНСПОРТА ПРИ РАБОТЕ В УСЛОВИЯХ БОЛЬШОГО ГОРОДА Б.х. НушервоНи, А.Б. БАБАев Кафедра гигиены и экологии, таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино, Душанбе, республика таджикистан Цель: дать гигиеническую оценку тяжести и напряжённости труда водителей пассажирского автотранспорта при работе в условиях большого города. Материал и методы: в исследовании участвовали 40 водителей автобусов марки «AKIA» (Турция), «ЛиАЗ» и троллейбусов марки «TIU» (Рос- сия), являющихся частью парка общественного транспорта города Душанбе. Были проведены исследования величины статической нагрузки до начала смены и в конце рабочего дня, время вынужденной рабочей позы, длительность сосредоточенного наблюдения, нервно-эмоцио - нальное напряжение с помощью корректурных таблиц Анфимова и Платонова, а также проведены хронометражные наблюдения за рабочим днём в динамике рабочей смены. Результаты: анализ показал, что почти все водители пассажирского автотранспорта выполняли сверхурочную работу в течение всей рабочей смены. Установлено, что большинство водителей ежедневно было занято выполнением основных производственных операций в среднем в течение 13-14 часов рабочей смены, что превышает норматив в среднем на 10-50%. Заключение: условия и характер труда водителей пассажирского автотранспорта являются вредными и опасными за счёт высокого нервно- эмоционального напряжения и нерациональной организации режима труда и отдыха. Ключевые слова: пассажирский автотранспорт, водитель, условия труда, тяжесть и напряжённость труда, режим труда и отдыха. Для цитирования: Нушервони БХ, Бабаев АБ. Тяжесть и напряжённость труда водителей пассажирского автотранспорта при работе в условиях большого города. Вестник Авиценны. 2019;21(2):219-24. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2019-21-2-219-224. THE SEVERITY AND TENSION OF THE DRIVERS OF PASSENGER VEHICLES WHILE WORKING IN CONDITIONS OF THE BIG CITY B.kh. NUShervoNi, A.B. BABAev Department of hygiene and ecology, Avicenna t ajik State medical University, Dushanbe, republic of t ajikistan

To give a hygienic assessment of the severity and tension of the drivers of passenger vehicles while working in conditions of the big city.

The study involved 40 drivers of buses «AKIA» (produced by Turkey), «LiAZ» and trolleybuses of the brand «TIU» (produced by Russia), which are a part of the Dushanbe park. Studies were conducted on the magnitude of statistical load before the start of the shift and at the end of the working day, being forced to work postures, the duration of concentrated observation, nervously-emotional tension with the help of corrective tables of Anfimov and Platonov, as well as chronometric observations of the working day in the dynamics of the work shift.

The analysis showed that almost all drivers of passenger vehicles performed overtime during the entire working shift. It has been established that the majority of drivers were engaged in basic production operations on average during 13-14 hours of work shift, which is higher than the average standard 10-50%.

The conditions and nature of the work of drivers of passenger vehicles are harmful and dangerous due to high nervous and emotional tension and irrational organization of the work and rest regime.

Passenger vehicle, driver, working conditions, severity and tension of labor, work and rest regime. For citation: Nushervoni BKh, Babaev AB. Tyazhest’ i napryazhyonnost’ truda voditeley passazhirskogo avtotransporta pri rabote v usloviyakh bol’shogo goroda [The severity and tension of the drivers of passenger vehicles while working in conditions of the big city]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2019;21(2):219-24. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2019-21-2-219-224. doi: 10.25005/2074-0581-2019-21-2-219-224 Г игиена Введение Водители пассажирского автотранспорта выполняют доста- точно тяжёлую и напряжённую работу. Сложная и непрерывно меняющаяся дорожно-транспортная обстановка считается глав - ной причиной значительных нервно-психических перегрузок [1, 2]. Тяжесть и напряжённость труда очень часто становятся причи - ной профессионального стресса, который может привести к се - рьёзным последствиям [3-6]. Во время езды за рулём автотран - спорта водители получают разнообразные сигналы от других транспортных средств, светофоров и внутренних приборов, что требует принятия срочного решения и способствует возникнове - нию интенсивного нервно-эмоционального напряжения у води- телей [7-9]. За один час работы за рулём водители принимают около 200 различных сигналов, а за смену – более 1600-2000 сигналов, на что им приходится своевременно реагировать во избежание ДТП. В течение часа водители наблюдают 3-5 преда - варийных ситуаций, что также является причиной нервно-эмо - ционального напряжения [10-13]. По своей напряжённости один час работы в условиях ин - тенсивного движения в условиях большого города соответствует шести часам деятельности человека, занятого тяжёлым физиче - ским трудом, хотя при этом лишь 25% мышц тела активно уча - ствуют в управлении автомобилем [12-14]. В городских условиях водители в течение часа выполняют в среднем 915 движений по управлению автобусом. Время сосредоточенного наблюдения за 220 Б.Х. Нушервони с соавт. тяжесть и напряжённость труда водителей рабочую смену составляет 91,2%, а активных действий – 80,9% при средней продолжительности смены 486 минут [15, 16]. В соответствии с «Критериями и классификацией условий труда Р. 2.2.2006-05» труд водителей городских автобусов можно отне - сти к III категории II степени вредности. Цель исследования Дать физиолого-гигиеническую оценку тяжести и напря - жённости труда водителей пассажирского автотранспорта при работе в условиях большого города. Материал и методы Проведено изучение особенностей условий труда водите - лей автобусов и троллейбусов города Душанбе. Под наблюде - нием находились 40 водителей пассажирского автотранспорта: водители автобусов «AKIA» (Турция), автобусов «ЛиАЗ» и трол - лейбусов «TIU» (Россия). Объектом исследования служили во - дители пассажирского автотранспорта, работающие в первую и вторую смену. Для определения тяжести и напряжённости труда водителей была изучена статическая нагрузка организма за сме - ну путём определения силы и выносливости мышц кисти мето - дом динамометрии. Напряжённость труда изучали путём определения числа объектов одновременного наблюдения, длительности сосре - доточенного наблюдения (в % от времени смены), плотности сигналов за час, а нервно-эмоциональную напряжённость – с помощью корректурных таблиц Анфимова и Платонова. Кро - ме того, проведены хронометражные наблюдения за рабочим днём в динамике рабочей смены. Функция центральной нерв - ной системы изучена путём измерения скрытого периода време- ни зрительно-моторной и слухомоторной реакции при помощи универсального хронорефлексометра. Обработка статистических данных проводилась с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6.0» (StatSoft Inc., USA). Абсолютные значения представлены в виде средних величин (M) и их стандартных ошибок (±m). Парные сравнения зависи - мых количественных величин проводились по Т-критерию Уил - коксона. Сравнение нескольких независимых выборок проводи- лось с применением метода ANOVA Крускала-Уоллиса, парные сравнения независимых выборок – по U-критерию Манна-Уитни с поправкой Бонферони. Множественные сравнения относи - тельных величин проводились по Q-критерию Кохрена. Нулевая гипотеза отвергалась при p<0,05. Результаты и их обсуждение Водители пассажирского автотранспорта составляют одну из больших групп, непосредственно работающих среди населе - ния города Душанбе. Условия и характер их труда являются тя - жёлыми и напряжёнными, что вызывает значительное нервно- эмоциональное напряжение. Последнее связано не только со сложностью дорожного движения и ответственностью за жизнь пассажиров, но и нерегламентированной организацией трудо - вого процесса. Результаты анализа хронометражных наблюдений пока - зывают, что, согласно графику работы, водители пассажирского автотранспорта работают в первую смену с 5-6 часов утра до 15- 16 часов. Вторая смена длится с 14-15 до 22-23 часов. Выявлено, что некоторые водители пассажирского автотранспорта иногда работают 2 смены подряд при общей длительности работы 13 часов и более за день. В среднем, по факту установлено, что ра - бочая смена у водителей длится от 8 до 13 часов в зависимости от марки транспортного средства (табл. 1). Как видно из табл. 1, длительность выполнения основных рабочих операций варьирует от 85% до 91,2% от общего време - ни работы и зависит от вида и марки автотранспорта. Соответ - ственно продолжительность простоя по техническим причинам и отдыха на конечных остановках колеблется в пределах 8,8%- 15%. Нами изучены показатели, характеризующие зритель - но-моторные и слухо-моторные реакции водителей, которые представлены в табл. 2. Как видно из табл. 2, после длительного вождения автобу - сов AKIA в конце рабочей смены время скрытого периода зри - тельно-моторной реакции у водителей возрастала на 60,2 м/с, а слухо-моторной реакции – на 40,9 м/с, что указывает на сни - жение возбудимости ЦНС и развитие утомления. У водителей автобусов ЛиАЗ скрытое время реакции на свет в конце смены возрастало на 66,3 м/с, а на звук – на 31,1 м/с. Изменение ско - рости сенсомоторных реакций у водителей троллейбусов TIU в конце рабочей смены было несколько меньше: в конце работы время реакции на свет и звук возрастало на 27,5 и 32,3 м/с соот - ветственно. Основные причины изменений в ЦНС связаны с макси - мальным поступлением информации и сигналов от внешних и внутренних объектов, ограничением времени на выполнение рабочих операций и постоянным сосредоточенным наблюдени - ем за состоянием дороги, а также интенсивностью движения в условиях большого города [15]. Исследования функционального состояния ЦНС по материа - лам корректурной таблицы Анфимова показали, что к концу рабо- чей смены количество переработанной зрительной информации (буквы) у водителей автобусов AKIA уменьшалось с 193,9±5,2 до 173,8±5, то есть до 10,2%, а число ошибок возрастало с 11,5±1,3 до 28±2 единиц. Количество переработанной зрительной ин - формации у водителей автобусов ЛиАЗ к концу рабочей смены уменьшалось с 206,9±6,4 до 177,5±5,4, а число ошибок возросло с 15,2±1,7 до 25,4±2,2. Заметное снижение количества просмотрен - ных знаков к концу рабочей смены с 150±5,5 до 123±4,9 имело место и у водителей троллейбусов TIU, а число ошибок при этом увеличилось с 16±1,6 до 24,1±1,4 (табл. 3). Таблица 1 Распределение рабочего времени водителей автобусов и троллейбусов за смену Марка автотранспорта Длительность смены, ч Длительность основных рабочих операций за смену, % Длительность простоя и отдыха, % AKIA (n=15) 12,6±2,4 85% 15% ЛиАЗ (n=10) 13,3±3,7 87,4% 12,6% TIU (n=15) 8,8±1,5 91,2% 8,8% р >0,05* >0,05 >0,05 Примечание: р – статистическая значимость различия показателей между группами (по Q-критерию Кохрена; * – ANOVA Крускала-Уоллиса) ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 221 Следует отметить, что, кроме снижения количества про - смотренных букв и возрастания числа ошибок, к концу рабо - чей смены наблюдалось снижение концентрации внимания на 38,6%, скорости переработки воспринимаемой информации на 47% и фактической умственной производительности на 25% по сравнению с исходными величинами. Значительная физическая нагрузка на мышцы кистей и предплечий водителей автобусов и троллейбусов в течение ра - бочей смены может способствовать снижению величины мы - шечной силы и выносливости (табл. 4, 5). Как видно из табл. 4 и 5, при выполнении рабочих опера - ций у водителей автобусов AKIA за рабочую смену наблюдалось Таблица 2 Изменение скорости сенсомоторных реакций у водителей пассажирского автотранспорта (м/с) Марка автотранспорта на световой раздражитель р на звуковой раздражитель рВ начале смены В конце смены В начале смены В конце смены AKIA (n=15) 135,4±4,6 195,6±8,5 <0,001 148,4±3,9 189,3±6,8 <0,001 TIU (n=15) 114,2±2,9 р 1<0,017 141,7±3,7 р1<0,017 <0,001 126,1±2,4 р1<0,017 157,2±4,3 р1<0,017 0,017 р20,017 р2<0,017 0,017 р20,017 р2<0,017 <0,05 ANOVA Крускала-Уоллиса <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Примечание: р – статистическая значимость различия показателей при сравнении в начале и в конце смены (по Т-критерию Вилкоксона); р1 – статистическая значимость различия показателей по сравнению с таковыми среди водителей AKIA; р 2 – статистическая значимость различия показателей по сравнению с таковыми среди водителей TIU (р1-р2 – по U-критерию Манна-Уитни; 0,017 – поправка Бонферони) Таблица 3 Показатели устойчивости и концентрации внимания у водителей пассажирского автотранспорта Марка автотранспорта В начале смены В конце смены рКоличество просмотренных букв Число ошибок Количество просмотренных букв Число ошибок AKIA (n=15) 193,9±5,2 11,5±1,3 173,8±5,0 28,0±2,0 <0,001 TIU (n=15) 150,0±5,5 р 1<0,017 16,0±1,6 р1<0,017 123,0±4,9 р1<0,001 24,1±1,4 0,017 р20,017 р2>0,017 177,5±5,4 р1>0,05 р2<0,001 25,4±2,2 <0,001 ANOVA Крускала-Уоллиса <0,001 <0,05 0,05 Примечание: р – статистическая значимость различия показателей числа ошибок при сравнении в начале и в конце смены (по Т-критерию Вилкоксона); р 1 – статистическая значимость различия показателей по сравнению с таковыми среди водителей AKIA; р 2 – статистическая значимость различия показателей по сравнению с таковыми среди водителей TIU (р1-р2 – по U-критерию Манна-Уитни; 0,017 – поправка Бонферони) Таблица 4 Показатели силы мышц кистей и предплечий у водителей пассажирского автотранспорта (кг) Марка автотранспорта В начале смены В конце смены р Изменения % AKIA (n=15) 40,3±2,6 32,8±2,3 <0,05 18,6% TIU (n=15) 31,7±2,5 р10,05 13,2% ЛиАЗ (n=10) 41,7±2,7 р1>0,017 р20,05 12% ANOVA Крускала-Уоллиса 0,05 Примечание: р – статистическая значимость различия показателей при сравнении в начале и в конце смены (по Т-критерию Вилкоксона); р1 – статистическая значимость различия показателей по сравнению с таковыми среди водителей AKIA; р 2 – статистическая значимость различия показателей по сравнению с таковыми среди водителей TIU (р1-р2 – по U-критерию Манна-Уитни; 0,017 – поправка Бонферони) Таблица 5 Показатели выносливости мышц кистей и предплечий у водителей пассажирского автотранспорта (секунды) Марка автотранспорта В начале смены В конце смены p Изменения % AKIA (n=15) 28,6±2,2 25,0±2,0 >0,05 22,6% TIU (n=15) 27,5±2,3 22,5±2,1 >0,05 18,2% ЛиАЗ (n=10) 31,7±3,9 25,0±3,5 >0,05 21,1% ANOVA Крускала-Уоллиса >0,05 >0,05 Примечание: р – статистическая значимость различия показателей при сравнении в начале и в конце смены (по Т-критерию Вилкоксона) 222 снижение силы мышц на 18%, а выносливости мышц – на 22,6%; указанные показатели у водителей автобусов ЛиАЗ снижались на 12% и 21,1% соответственно. У водителей троллейбусов к кон - цу рабочей смены также отмечалось снижение силы мышц на 13,2% и выносливости – на 18,2%. При выполнении основных рабочих операций руки у води- телей немного приподняты, вытянуты вперёд и находятся в не - сколько полусогнутом в локтевых суставах положении в течение всей рабочей смены. Такое положение рук способствует частому сокращению мышц кистей, предплечий и плечевого пояса без полной фазы расслабления, что свидетельствует об относитель - ной монотонности трудового процесса водителей пассажирско - го автотранспорта [1]. Во время движения водители пассажирского автотранспор- та выполняют разнообразные операции с помощью рук, ног и головы. Наш мониторинг показал, что в среднем за смену води - тели производят более 6050 движений руками, 5730 движений ногами и 7868 движений головой и туловищем в разные сторо - ны. В течение всего рабочего дня водители осуществляют сосре- доточенное наблюдение за потоком других машин, следят за состоянием дорог, показаниями приборов, датчиков и механиз- мов. При этом 85-87% времени смены расходуется на выполне - ние указанных операций. Нами подсчитано, что время наблюде- ния через боковые окна в среднем составляет 187 минут; время наблюдения за пассажирами в салоне – 35 минут; длительность остановок у светофоров – 156 минут; время работы с пультом управления – более 45 минут, а на конечных остановках водите- ли расходовали 227 минут за рабочую смену. В ходе выполнения основных производственных операций водители пассажирского автотранспорта работают в положении сидя, что в среднем со - ставляет 85% продолжительности смены. Заключение Таким образом, условия труда водителей пассажирского автотранспорта являются достаточно тяжёлыми и напряжённы - ми. У водителей имеет место превышение продолжительности времени работы на 10-50%, что свидетельствует о нерациональ - ном режиме труда и отдыха. Особенно это было выражено у водителей автобусов ЛиАЗ, что обусловлено характером выпол - няемых рабочих операций и особенностями конструкции авто - буса. Результаты исследования функции ЦНС свидетельствуют о развитии утомления и снижении работоспособности организма водителей пассажирского автотранспорта. Длительное статиче - ское напряжение опорно-двигательного аппарата, выполнение однообразных операций с помощью рук и ног свидетельствуют о монотонности рабочих операций, может быть причиной быстро - го развития утомления, что диктует необходимость разработки мероприятий по оптимизации условий труда, рационального ре - жима труда и отдыха водителей пассажирского автотранспорта при работе в больших городах.

1. Sorokin GA, Shilov VV, Grebenkov SV. Otsenka professional’no obuslovlennogo i neprofessional’nogo riskov narusheniya zdorov’ya voditeley gruzovykh avtomobiley [Assessment of occupational and non- professional occupational health risks for truck drivers]. Meditsina truda i promyshlennaya ekologiya. 2016;6:1-5. 2. Puzanova AG, Goryacheva YuV. Psikhogennoe vliyanie professional’nogo stressa na razvitie psikhosomaticheskikh reaktsiy u voditeley avtotransportnykh sredstv [Psychogenic effect of occupational stress on the development of psychosomatic reactions in motor vehicle drivers]. Aktual’nye problemy transportnoy meditsiny. 2014;4-1:125-32. 3. Odinaeva LE, Khasanov FJ. Aktual’nye voprosy gigieny truda rabotnikov gazoochistnykh kompleksov alyuminievogo proizvodstva [Current issues of occupational hygiene of the workers of gas cleaning complexes of aluminum production]. Vestnik pedagogicheskogo universiteta. 2012;6:214-8. 4. Rotfeld MV. Problemy normativnogo pravovogo obespecheniya okhrany truda v organizatsiyakh gorodskogo nazemnogo elektrotransporta [Problems of regulatory legal support of labor protection in organizations of urban ground electric transport]. Okhrana i ekonomika truda. 2011;1(2):20-3. 5. Kravtsov MN, Bochkovin LV. Analiz vozmozhnostey snizheniya vliyaniya vrednykh veshchestv v vozdukhe rabochey zony na bezopasnost’ truda voditeley dorozhnykh mashin i rabochikh [Analysis of the possibilities of reducing the influence of harmful substances in the air of the working area on the safety of drivers of road machines and workers]. Vestnik Kharkovskogo natsional’nogo avtomobil’no-dorozhnogo universiteta. 2015;68:69-73. 6. Chudinin NV, Kiryushin VA, Rakitina IS. Otsenka sostoyaniya professional’nogo riska, kak metod prognozirovaniya sostoyaniya zdorov’ya rabotnikov, zanyatykh vo vrednykh usloviyakh truda [Assessment of occupational risk, as a method of predicting of the health of workers employed in harmful labor conditions]. Nauka molodykh. 2013;1:5-11. 7. Odinaeva LE, Khasanov FJ. Vliyanie faktorov proizvodstvennoy sredy na funktsional’noe sostoyanie organizma i zabolevaemost’ rabotnikov gorno- transportnogo kompleksa tsementnogo proizvodstva [The influence of factors of the production environment on the functional state of the Литература 1. Сорокин ГА, Шилов ВВ, Гребеньков СВ. Оценка профессионально обу - словленного и непрофессионального рисков нарушения здоровья во - дителей грузовых автомобилей. Медицина труда и промышленная экология. 2016;6:1-5. 2. Пузанова АГ. Г орячева ЮВ. Психогенное влияние профессионального стресса на развитие психосоматических реакций у водителей автотран - спортных средств. Актуальные проблемы транспортной медици - ны. 2014;4-1:125-32. 3. Одинаева ЛЭ, Хасанов ФЧ. Актуальные вопросы гигиены труда работ - ников газоочистных комплексов алюминиевого производства. Вестник педагогического университета. 2012;6:214-8. 4. Ротфельд МВ. Проблемы нормативного правового обеспечения охраны труда в организациях городского наземного электротранспорта. Охрана и экономика труда. 2011;1(2):20-3. 5. Кравцов МН, Бочковин ЛВ. Анализ возможностей снижения влияния вредных веществ в воздухе рабочей зоны на безопасность труда водите - лей дорожных машин и рабочих. Вестник Харьковского национального автомобильно-дорожного университета. 2015;68:69-73. 6. Чудинин НВ, Кирюшин ВА, Ракитина ИС. Оценка профессионального ри- ска, как метод прогнозирования состояния здоровья работников, заня - тых во вредных условиях труда. Наука молодых. 2013;1:5-11. 7. Одинаева ЛЭ, Хасанов ФЧ. Влияние факторов производственной среды на функциональное состояние организма и заболеваемость работников горно-транспортного комплекса цементного производства. Вестник Авиценны. 2008;2:128-32. Б.Х. Нушервони с соавт. тяжесть и напряжённость труда водителей ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 223 body and the incidence of workers in the mining and transport complex of cement production]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2008;2:128-32. 8. Kurbanova ShI. Otsenka tyazhesti i napryazhyonnosti truda osnovnykh professional’nykh grupp rabotnikov gorodskogo passazhirskogo avtotransporta [Assessment of the severity and intensity of labor of the main professional groups of workers of urban passenger vehicles]. Vrach- aspirant. 2009;9:773-9. 9. Radchenko OR, Mukhametshin IR. Obraz zhizni, usloviya truda i sostoyanie reproduktivnogo zdorov’ya voditeley [Lifestyle, working conditions and the reproductive health of drivers]. Problemy reproduktsii. 2013;19(1):26-32. 10. Suvidova TA, Oleshchenko AM, Kislitsyna VV. Gigienicheskaya otsenka usloviy truda i professional’noy zabolevaemosti rabotnikov avtotransportnykh predpriyatiy [Hygienic assessment of working conditions and occupational morbidity of workers of road transport enterprises]. Meditsina truda i promyshlennaya ekologiya.2018;6:4-6. 11. Nasriddinova AA. Puti ozdorovleniya usloviy truda rabotnikov, svarshchikov i prokhodchikov pri podzemnykh usloviyakh [Ways to improve the working conditions of workers, welders and sinkers under underground conditions]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2008;1:92-7. 12. Istomin SV, Turchenko VN. O bezopasnosti truda na predpriyatiyakh avtotransporta [On labor safety in the enterprises of motor transport]. Okhrana i ekonomika truda. 2014;3:33-9. 13. Grebenkov SV, Sukhova YM. Otsenka usloviy truda i professional’nogo riska u voditeley gruzovogo avtotransporta [Assessment of working conditions and occupational risk of truck drivers]. Profilakticheskaya i klinicheskaya meditsina. 2016;3:12-7. 14. Syurin SA, Shilov VV. Professional’nye riski zdorovya rabotnikov transporta gorno-khimicheskogo kompleksa Kolskogo Zapolyar’ya [Occupational health risks of workers of the transport of the mining and chemical complex of the Kola polar region]. Meditsina truda i promyshlennaya ekologiya.2016;6:6-10. 15. Prokopenko LV. Shevkun IG. Otsenka rabochey sredy voditeley razlichnykh tipov avtobusov [Evaluation of the working environment of drivers of various types of buses]. Meditsina truda i promyshlennaya ekologiya. 2009;7:7-12. 16. Pankov VA, Kuleshova MV, Shayakhmetov SF. Gigienicheskaya otsenka usloviy truda i sostoyanie zdorov’ya lyotnogo sostava grazhdanskoy aviatsii [Hygienic assessment of working conditions and health status of civil aviation pilots]. Meditsina truda i promyshlennaya ekologiya. 2017;10:29-34. 8. Курбанова ШИ. Оценка тяжести и напряжённости труда основных про - фессиональных групп работников городского пассажирского автотран - спорта. Врач-аспирант. 2009;9:773-9. 9. Радченко ОР, Мухаметшин ИР. Образ жизни, условия труда и состоя - ние репродуктивного здоровья водителей. Проблемы репродукции. 2013;19(1):26-32. 10. Сувидова ТА, Олещенко АМ, Кислицына ВВ. Гигиеническая оценка усло- вий труда и профессиональной заболеваемости работников автотран - спортных предприятий. Медицина труда и промышленная экология. 2018;6:4-6. 11. Насриддинова АА. Пути оздоровления условий труда работников, свар- щиков и проходчиков при подземных условиях. Вестник Авиценны. 2008;1:92-7. 12. Истомин СВ, Турченко ВН. О безопасности труда на предприятиях авто - транспорта. Охрана и экономика труда. 2014;3:33-9. 13. Гребеньков СВ, Сухова ЯМ. Оценка условий труда и профессионального риска у водителей грузового автотранспорта. Профилактическая и кли - ническая медицина. 2016;3:12-7. 14. Сюрин СА, Шилов ВВ. Профессиональные риски здоровью работников транспорта горно-химического комплекса Кольского Заполярья. Меди - цина труда и промышленная экология. 2016;6:6-10. 15. Прокопенько ЛВ. Шевкун ИГ. Оценка рабочей среды водителей раз - личных типов автобусов. Медицина труда и промышленная экология. 2009;7:7-12. 16. Панков ВА, Кулешова МВ, Шаяхметов СФ. Гигиеническая оценка условий труда и состояние здоровья лётного состава гражданской авиации. Ме - дицина труда и промышленная экология. 2017;10:29-34.. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Нушервони Билоли Халилиён, докторант PhD кафедры гигиены и эколо- гии, Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино ORCID ID: 0000-0002-7718-0762 Бабаев Абдунаим Бабаевич, доктор медицинских наук, профессор, про - фессор кафедры гигиены и экологии, Таджикский государственный меди- цинский университет им. Абуали ибни Сино ORCID ID: 0000-0003-3667-9353 Информация об источнике поддержки в виде грантов, оборудования, лекарственных препаратов Финансовой поддержки со стороны компаний-производителей лекар - ственных препаратов и медицинского оборудования авторы не получали. Конфликт интересов: отсутствует. АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ: Нушервони Билоли Халилиён докторант PhD кафедры гигиены и экологии, Таджикский государствен - ный медицинский университет им. Абуали ибни Сино 734003, Республика Таджикистан, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139 Тел.: +992 (985) 020129 E-mail: [email protected] AUTHOR INFORMATION Nushervoni Biloli Khaliliyon, PhD Student, Department of Hygiene and Ecology, Avicenna Tajik State Medical University ORCID ID: 0000-0002-7718-0762 Babaev Abdunaim Babaevich, Doctor of Medical Sciences, Full Professor, Professor of the Department of Hygiene and Ecology, Avicenna Tajik State Medical University ORCID ID: 0000-0003-3667-9353 Information about the source of support in the form of grants, equipment, and drugs The authors did not receive financial support from manufacturers of medicines and medical equipment. Conflicts of interest: The authors have no conflicts of interest ADDRESS FOR CORRESPONDENCE: Nushervoni Biloli Khaliliyon PhD Student, Department of Hygiene and Ecology, Avicenna Tajik State Medical University 734003, Republic of Tajikistan, Dushanbe, Rudaki Ave., 139 Tel.: +992 (985) 020129 E-mail: [email protected] 224 Б.Х. Нушервони с соавт. тяжесть и напряжённость труда водителей ВКЛАД АВТОРОВ Разработка концепции и дизайна исследования: НБХ Сбор материала: НБХ Статистическая обработка данных: НБХ Анализ полученных данных: НБХ, БАБ Подготовка текста: НБХ Редактирование: НБХ, БАБ Общая ответственность: БАБ Поступила 20.03.2019 Принята в печать 26.06.2019 AUTHOR CONTRIBUTIONS Conception and design: NBKh Data collection: NBKh Statistical analysis: NBKh Analysis and interpretation: NBKh, BAB Writing the article: NBKh Critical revision of the article: NBKh, BAB Overall responsibility: BAB Submitted 20.03.2019 Accepted 26.06.2019 225 ПРОБЛЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ БОХТАРСКОГО РЕГИОНА ХАТЛОНСКОЙ ОБЛАСТИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ПИТЬЕВОЙ ВОДОЙ х.Н. ЭГАмНАзАров 1, К.Н. ДАБуров 1, Ф.м. БоБоДжоНов 2, Г.Д. Азимов 3 1 Кафедра гигиены окружающей среды, таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино, Душанбе, республика таджикистан 2 Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора хатлонской области, Бохтар, республика таджикистан 3 медицинский колледж города Гиссар, Гиссар, республика таджикистан Цель: изучение состояния обеспечения населения Бохтарского региона Хатлонской области доброкачественной питьевой водой. Материал и методы: объектами исследования послужили: источники питьевого водоснабжения, централизованные системы хозяйствен - но-питьевого водоснабжения, водопроводные сети 15 районов Бохтарского региона. Гигиеническая оценка источников питьевого водо - снабжения, централизованных систем водоснабжения, зон санитарной охраны и качества питьевой воды была выполнена в соответствии с имеющимися нормативными документами водного законодательства Таджикистана. Результаты: население Бохтарского региона на 01.01.2019 г. составляет 2126494 человек. Только 30% населения данного региона обеспе - чено водопроводной питьевой водой, остальная часть (70%) пользуются водой из открытых водоисточников (реки, каналы, арыки, хаузы и т.д.). Вследствие этого, в регионе отмечается высокая заболеваемость острыми кишечными инфекциями, особенно это касается отдалённых районов. Из общего количества 125 функционирующих водопроводов 63% полностью не соответствуют санитарным правилам и нормам. Не реализуется система водоподготовки и обеззараживания воды. Изношенность разводящих сетей водопроводов на сегодняшний день колеблется в пределах 60-80%. Следует отметить, что около 40% населения Бохтарского региона использует воду из ирригационных каналов, протекающих по их территории и являющихся основным источником питьевой воды. Заключение: в городах и районах Бохтарского региона вопрос обеспечения населения доброкачественной питьевой водой всё ещё остаётся на низком уровне, особенно в отдалённых пунктах. Его решение связано с осуществлением комплекса мероприятий, таких как: благоустрой - ство водных объектов, строительство и реконструкция водопроводов, внедрение современных технологий для перевозки и очистки воды, применение локальных установок для обработки, очистки и обезвреживания воды, проведение осведомительных работ с населением. Ключевые слова: Бохтарский регион, население, проблема водоснабжения, качество питьевой воды, состояние водопроводов. Для цитирования: Эгамназаров ХН, Дабуров КН, Бободжонов ФМ, Азимов ГД. Проблемы обеспечения населения Бохтарского региона Хатлонской области доброкачественной питьевой водой. Вестник Авиценны. 2019;21(2):225-31. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2019-21-2- 225-231. PROBLEMS OF PROVIDING THE POPULATION OF THE BOKHTAR AREA OF KHATLON REGION WITH SAFE DRINKING WATER kh.N. eGAmNAzArov 1, k.N. DABUrov 1, F.m. BoBoDzhoNov 2, G.D. Azimov 3 1 Department of environmental health, Avicenna t ajik State medical University, Dushanbe, republic of t ajikistan 2 Center for State Sanitary and epidemiological Supervision of khatlon region, Bokhtar, republic of t ajikistan 3 medical College of Gissar City, Gissar, republic of t ajikistan

To study the state of providing safe drinking water to the population of the Bohkhtar area of Khatlon region.

The objects of the study were: sources of drinking water supply, centralized systems of household and drinking water supply, water networks of 15 districts of the Bokhtar area. The hygienic assessment of drinking water sources, centralized water systems, sanitation zones and the quality of drinking water was carried out in accordance with Tajikistan’s water legislation.

The Bokhtar area population for 01.01.2019 is 2126494 people. Only 30% of the population of the region is provided with piped drinking water, and another part of the population (70%) use water from open water sources (rivers, canals, aryks, hauzi, etc.), therefore, there is high incidence of acute intestinal infections, which is more common in remote districts of rural areas. Of the total number of 125 functioning water pipes, 63% do not fully comply with sanitary regulations and norms. Water treatment and decontamination system are not implemented. The wear and breeding of water supply networks today fluctuates between 60-80%. It should be noted that about 40% of the population of the Bokhtar area uses water from irrigation canals that flow through their territory and are the main source of drinking water.

In the cities and districts of the Bokhtar area, the issue of providing the population with good-quality drinking water is still low, especially in remote areas. Its solution is related to the implementation of a set of measures, such as: the improvement of water facilities, the construction and reconstruction of water pipes, the establishment of modern technologies to transport and purify water, to use local installations for water treatment, treatment and disposal, to carry out informational work with the population.

Bokhtar area, population, water supply problem, quality of drinking water, state of water pipes. For citation: Egamnazarov KhN, Daburov KN, Bobodzhonov FM, Azimov GD. Problemy obespecheniya naseleniya Bokhtarskogo regiona Khatlonskoy oblasti dobrokachestvennoy pit’evoy vodoy [Problems of providing the population of the Bokhtar area of Khatlon region with safe drinking water]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2019;21(2):225-31. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2019-21-2-225-231. doi: 10.25005/2074-0581-2019-21-2-225-231 Г игиена 226 Х.Н. Эгамназаров с соавт. обеспечение Бохтарского региона питьевой водой Введение Вода является весьма важной частью жизни каждого чело- века, так как служит для удовлетворения его физиологических и хозяйственно-бытовых нужд. Поэтому проблемы устойчиво - го водообеспечения населения рассматриваются в контексте проблем национальной безопасности любого государства [1, 2]. Качество питьевой воды является мощной экологической составляющей здоровья. Обеспечение качества питьевой воды уже более 150 лет является основой первичной профилактики борьбы с болезнями, передаваемыми через воду 1 [3-6]. Имен - но поэтому наличие питьевой воды является одним из главных критериев оценки благополучия жизни населения. Несмотря на имеющиеся способы очистки воды, до настоящего времени множество населённых мест не имеет доступа к безопасной в эпидемиологическом и радиационном отношении, а также без - вредной по химическому составу питьевой воде с благоприятны- ми органолептическими свойствами [4, 7]. В дополнение к качеству воды, доступ к безопасной и чи - стой питьевой воде и основные санитарные условия жизни яв - ляются основными детерминантами здоровья. Около 1,1 млрд. человек в эти дни живут в условиях недостатка пресной воды. Учёные предполагают, что к 2025 году данная цифра достигнет 3 млрд, и от дефицита воды будут страдать 40% жителей пла - неты2 [8]. Выполнение целей развития нынешнего тысячелетия для всех стран предусматривает сокращение вдвое доли людей, имеющих ограниченный доступ к безопасной питьевой воде и основным санитарным условиям. Эта цель подразумевает, сре - ди прочего, решение следующих проблем питьевой воды: до - ступное количество и качество безопасности3 [5]. Принимая во внимании актуальность проблемы воды в жизнедеятельности человечества, Генеральная Ассамблея ООН своими решениями 2003 год провозгласила международным годом пресной воды, 2005-2015 годы – международным деся - тилетием воды для жизни, 2013 год – вода для сотрудничества и 2018-2028 годы – международным десятилетием воды для устойчивого развития. Эти решения были приняты по инициа - тиве Республики Таджикистан в лице её президента Эмомали Рахмона. Сложившаяся ситуация с водопотреблением в Таджикиста - не за последние двадцать лет практически не изменилась. По разным оценкам, примерная картина среднегодового потребле- ния воды в стране составляет почти 85% для ирригации, 7% для водоснабжения городского и сельского населения и 3% для про - мышленного потребления [9-11]. Острота проблемы питьевого водообеспечения населения регионов Таджикистана, в том числе и в Бохтарском регионе Хатлонской области обусловлена недостаточным обеспечением централизованным водоснабжением, его техническим состоя - нием и недостаточно проводимыми мероприятиями по водо - обработке и обеззараживанию воды [11, 12]. Наибольшая часть населения (70%) области вынуждена использовать поверхност - ные (реки, ирригационные каналы, арыки, пруды, водохранили- 1 Pond K, Pedley S. World Health Organization (WHO): «Valuing Water, Valuing Livelihoods». Eds. John Cameron, Paul Hunter, Paul Jagals and Katherine Pond. London, UK: 2011. 13 p. 2 ВОЗ. Инвестирование в водоснабжение и санитарию: расширение доступа, уменьшение неравенства WHO/FWC/WSH/. 2016; 20 с. 3 Pond K, Pedley S. World Health Organization (WHO): «Valuing Water, Valuing Livelihoods». Eds. John Cameron, Paul Hunter, Paul Jagals and Katherine Pond. London, UK: 2011. 13 p. ща, озёра и т.д.) для хозяйственно-питьевых нужд и грунтовые (мелко-трубчатые колодцы, родники и т.д.) водоёмы, зачастую высокоминерализованные, отчего в области отмечается высо - кая заболеваемость острыми кишечными инфекциями и моче - каменной болезнью [13-16]. Цель исследования Изучение состояния обеспечения населения Бохтарского региона Хатлонской области доброкачественной питьевой водой. Материал и методы Объектами исследования послужили: источники питье - вого водоснабжения, централизованные системы хозяйствен - но-питьевого водоснабжения, водопроводные сети населения 15 районов Бохтарского региона. Гигиеническая оценка источ - ников питьевого водоснабжения, централизованных систем во - доснабжения, зон санитарной охраны и качества питьевой воды была проведена в соответствии с имеющимися нормативными документами водного законодательства Таджикистана. Статистическая обработка собранных материалов произво - дилась с использованием статистического пакета для социаль - ных наук SPSS. Данные в статье были обобщены с использовани- ем таблиц и графиков. Частоты и проценты были рассчитаны для категориальных переменных. Абсолютные числа данных пред - ставлены в виде средних величин (M) и их стандартных ошибок (±m). Парные сравнения зависимых переменных проводились по Т-критерию Уилкоксона. Анализ сравнения независимых пе - ременных проводился с применением метода ANOVA Круска - ла-Уоллиса, парные сравнения независимых переменных – по U-критерию Манна-Уитни с поправкой Бонферони. Множествен - ные сравнения относительных величин проводились по Q-крите- рию Кохрена. Нулевая гипотеза отвергалась при p<0,05. Результаты и их обсуждение В ходе реализации программ по социальному развитию села и выявлению основных направлений в улучшении сельско- го водоснабжения в Таджикистане значимую роль играет оценка условий и культуры водопользования, состояния водных объ - ектов и питьевой воды систем централизованного хозяйствен - но-питьевого водоснабжения. В настоящее время централизованное питьевое водоснаб - жение населения Республики Таджикистан обеспечивается на 67,3%, в том числе городского – на 95,3%. Около половины насе - ления сельских местностей (42,1%) имеет доступ к централизо - ванному и безопасному водоснабжению, остальные используют воду из незащищённых источников водоснабжения [10]. Основные водные объекты сектора питьевого водоснабже - ния в Бохтарском регионе были построены в 1960-1980 годах. В настоящее время сектор питьевого водоснабжения находится в неудовлетворительном состоянии из-за отсутствия должного ухода и обслуживания на протяжении последних тридцати лет. Согласно различным источникам [10, 11], около 50 процентов объектов водного обеспечения страны в настоящее время нахо - дятся в аварийном состоянии (табл. 1). Как видно из табл. 1, в регионе имеется 125 водопроводов, из которых 69 в нерабочем состоянии по техническим причинам. Необходимо отметить, что проблема водоснабжения сель- ского населения Бохтарского региона не теряет своей актуальности уже на протяжении длительного времени, так как состояние боль - ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 227 шинства систем централизованного водоснабжения вызывает се- рьёзную тревогу в санитарно-техническом отношении (рис. 1). Учитывая низкое качество воды источников, используемых для хозяйственно-питьевых нужд, можно отметить, что суще - ствующий уровень водоподготовки не обеспечивает население области качественной питьевой водой. Из общего количества (125) функционирующих водопроводов 63% полностью не соот - ветствуют санитарным правилам и нормам. Не реализуется си - стема водоподготовки и обеззараживания воды. Изношенность разводящих сетей водопроводов колеблется в пределах 60-80%. При исследовании проб питьевой воды из централизован - ных систем водоснабжения не соответствовали микробиологи - ческим показателям 23,9-32,6%, химическим показателям (взве- шенные вещества) – 23,4-27,1% проб. Наибольшее количество проб питьевой воды, которые не соответствовали нормативам, отмечено в пробах, отбираемых из водопроводов, принадлежа - щих различным ведомствам (р<0,01). Население Бохтарского региона на 01.01.2019 г. составляет 2126494 человек, и, как видно из табл. 2, только 30% населения данного региона обеспечено водопроводной питьевой водой, а другая часть (70%) пользуется водой из открытых водоисточни - ков (рек, каналов, арыков, хаузов и т.д.). В ранее проведённом нами исследовании установлено, что в Бохтарском регионе имеются большие запасы подземных вод с потенциальной возможностью её потребления до 19,1 млн. м3 в сутки [10]. Несмотря на это, в большинстве районов региона (Джайхун, Вахш, Левакант, Джами, Пяндж и др.) наблюдается нехватка или частичное отсутствие пресной подземной воды. Надеемся, что освоение этого подземного богатства и обеспе - чение реального доступа к нему может существенно изменить ситуацию в будущем. Абсолютное большинство (почти 97%) населения Джайхун - ского и Вахшского районов в качестве источника водоснабжения использует поверхностные воды (из реки, каналов и арыков), ка - чество воды в которых зависит от загрязнённого поверхностного стока и характеризуется неблагоприятными санитарно-гигиени - ческими параметрами. По санитарно-химическим и микробио - логическим показателям низкое качество питьевой воды отме - чено в водоисточниках из открытых водоёмов, не надёжных в санитарно-гигиеническом отношении (табл. 3). Население города Бохтар на 83% обеспечено питьевой во - дой из централизованных систем водоснабжения, источниками которых являются пресные подземные воды, наиболее благо - приятные в гигиеническом отношении. Таблица 1 Техническое состояние водопроводной системы в городах и районах Бохтарского региона Город, район Количество водопроводов Всего Коммунальный Ведомственный Не работает Кубодиён 5 1 4 - Норак 4 2 2 - Пяндж 16 1 15 10 Джами 14 1 13 11 Кушониён 14 1 13 9 г. Бохтар 5 2 3 1 Джайхун 5 1 4 3 Левакант 4 1 3 1 Вахш 10 1 9 6 Ёвон 7 2 5 3 Балхи 12 2 10 8 Шахритуз 12 1 11 6 Дусти 9 3 6 6 Хусрав 4 1 3 3 Хуросон 4 1 3 2 Всего 125 21 104 69 Рис. 1 Санитарно-техническое состояние одной из централизованных систем водоснабжения 228 Родники в качестве источника водоснабжения используют- ся населением районов Хусрав и Норак в 30,0% и 11,4% случаев сотвественно, в то время как в районах Джайхун, Пяндж, Кушо - ниён, Вахш, Левакант, Кубодиён, Шахритуз и г. Бохтар родники в качестве источника водоснабжения не используются. Более неблагоприятная ситуация, связанная с водообеспечением, от - мечена в районе Дусти, где около половины населения (48,0%) использует привозную воду для питьевых и хозяйственно-быто - вых нужд. Одна треть (27,2%) населения Хуросонского района в качестве источника пресной воды использует воду из скважин и колодцев и 25,9% – дождевую воду. Население районов Кубоди - ён (66,9%), Шахритуз (42,6%), Кушониён (35,5%) и Пяндж (31,6%) использует грунтовую воду посредством ручных насосов. Следует отметить, что около 40% населения Бохтарского ре - гиона использует воду из ирригационных каналов, протекающих по их территории, являющихся основным источником питьевой воды. При этом население находится в полной зависимости от наполнения последних в период сельскохозяйственных работ, связанного с поливным земледелием (рис. 2). Другими основными источниками хозяйственно-питьевого водообеспечения населения (рис. 3) являются ручные насосы (14,9%), привозная вода (8,1%), подача из скважин и колодцев (2,4%) и др., вода которых не соответствует основным санитар - но-гигиеническими требованиям. Недостаточный доступ населения к питьевой воде суще - ственным образом влияет на состояние здоровья. Особое вни - мание стоит уделить времени, затраченному населением для сбора воды, ведь оно могло бы быть потрачено более рацио - нально для работы на полях или занятий иными прибыльными видами деятельности. Необходимо отметить, что в Таджикиста - Таблица 3 Несоответствующие нормативам пробы питьевой воды из разных водоисточников Водоисточник Число проб (n) нестандартные пробы (%) р По санитарно-химическому показателю По микробиологическому показателю % нестандартных проб M±m % нестандартных проб M±m Скважины 98 0,8-1,1 0,95±0,002 5,8-6,2 6,0±0,003 <0,001 Родники 110 2,4- 5,6 4,0±0,1 8,7-10,9 9,8±0,01 <0,001 Мелко-трубчатые колодцы 148 6,8-9,1 8,0±0,01 12,3-19,5 15,9±0,03 <0,001 Колодцы 102 5,3-9,3 7,3±0,036 15,6-17,4 16,5±0,07 <0,001 Реки 88 13,9-17,5 15,7±0,02 88,0- 100 94,0±0,1 <0,001 Ирригационные каналы 102 20,7-28,3 24,5±0,06 90,7-100 95,3±0,07 <0,001 Арыки, пруды 114 25,8-31,6 28,7±0,18 94,2-100 97,1±0,04 <0,001 Привозная вода 106 1,7- 8,8 5,25±0,05 6,6-13,4 10,0±0,05 <0,001 Таблица 2 Обеспеченность населения Бохтарского региона питьевой водой Город, район население, чел Источники питьевой воды Водопровод Родник Река Канал и арык Привозная Сква- жина и колодец Ручной насос Дождевая вода Джайхун 142159 3,2 0,0 0,0 96,8 0,0 0,0 0,0 0,0 Пяндж 116426 24,0 0,0 0,0 40,8 1,4 0,6 31,6 1,5 Кушониён 240692 23,1 0,0 0,0 40,1 1,3 0,0 35,5 0,0 Вахш 201652 24,1 0,0 0,0 70,0 5,9 0,0 0,0 0,0 Хуросон 119823 7,1 0,4 1,8 6,1 31,6 27,2 0,0 25,9 Левакант 49027 38,0 0,0 4,4 57,6 0,0 0,0 0,0 0,0 Дусти 113843 14,9 0,1 2,4 26,7 48,0 0,0 0,0 8,0 Бохтар 113831 83,0 0,0 0,0 10,0 0,0 0,0 7,0 0,0 Кубодиён 183914 6,6 0,0 0,0 13,4 4,0 9,1 66,9 0,0 Джами 170657 44,2 0,7 0,0 55,1 0,0 0,0 0,0 0,0 Хусрав 41718 21,7 30,0 0,0 31,4 3,6 1,0 12,3 0,0 Шахритуз 123786 26,2 0,0 10,6 20,6 0,0 0,0 42,6 0,0 Норак 62745 74,7 11,4 13,9 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Ёвон 240479 53,3 7,6 0,0 33,6 5,5 0,0 0,0 0,0 Балхи 205742 25,4 0,1 1,1 50,0 20,4 0,2 2,7 0,0 Х.Н. Эгамназаров с соавт. обеспечение Бохтарского региона питьевой водой ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 229 не обеспечение семьи водой является одной из традиционных обязанностей женщины, и дополнительное бремя сбора и до - ставки воды из удалённых мест водоснабжения взваливается на женщин и детей. Вполне естественно, что время, затраченное детьми на сбор и доставку воды, негативно отражается на их учёбе. Как видно из рис. 3, почти 10% населения Бохтарского ре - гиона использует привозную воду для хозяйственно-бытовых нужд. Для отдалённых районов данный способ обеспечения во - дой является весьма серьёзной проблемой. Особенно это каса - ется тех, кто покупает воду, что приводит не только к большим финансовым затратам, но и к вынужденной её экономии. Следует отметить, что в ходе проводимых исследований мы столкнулись с определёнными трудностями в плане деталь - ного анализа состояния безопасного водопотребления, а также количества систем водоснабжения и его структуры на местном уровне. Необходимо также отметить, что ограничение доступа к безопасной питьевой воде признаётся на уровне Правительства Таджикистана, что существует проблема, которую необходимо незамедлительно решать. Так, для решения текущих проблем в области водоснабжения и снижения заболеваемости, непосред - ственно связанной с водой, была принята Национальная Про - грамма по улучшению обеспечения населения РТ чистой питье- вой водой на 2008-2020 годы, утверждённая Постановлением Правительства РТ 2 декабря 2006 года, № 514. Для её решения Хукуматами областного и районного уровней принят ряд наци - ональных проектов и программ, направленных на улучшение обеспечения населения питьевой водой, проведение ремонта существующих систем водоснабжения и строительство новых си - стем на местном уровне, наращивание потенциала технического и управленческого персонала в этом секторе. Заключение Условное разделение питьевого водоснабжения городско- го и сельского населения сформировано в результате реорга - низаций и изменений в структуре управления государственного сектора. Как и прежде, до сих пор в большей части жилищного сектора, в основном в городах, питьевая вода более или менее хорошего качества подаётся по государственным водопроводам, тогда как в сельской местности в основном – ведомственными водопроводами, зачастую не соответствующими санитарно-ги - гиеническим требованиям. В населённых пунктах Бохтарского региона вопрос обеспе - чения населения доброкачественной питьевой водой всё ещё остаётся на низком и проблематичном уровне, в особенности в отдалённых местностях. Его решение напрямую связано с таки - ми мероприятиями, как благоустройство водных объектов, стро- ительство и реконструкция водопроводов, внедрение совре - менных технологий для перевозки и очистки воды, применение локальных установок для обработки, очистки и обезвреживания воды, проведение осведомительных работ с населением. Для улучшения доступа населения страны к безопасной питьевой воде необходимо не только строительство дополни - тельных систем водоснабжения, но и проведение кардинальных реформ, касающихся стратегии и практики управления водными ресурсами, с координацией деятельности заинтересованных служб и ведомств в области водоснабжения и санитарии.

1. Tulakin AV, Plitman SI, Ampleeva GP , Pivneva OS. Risk orientirovannyy nadzor, kak osnova obespecheniya bezopasnosti pit’evoy vody: problemy i vozmozhnosti [Risk-based supervision as the basis for safe drinking water: challenges and opportunities]. Prikladnye informatsionnye aspekty meditsiny. 2018;21(3):28-31. 2. Kleyn SV, Vekovshinina SA, Sboev AS. Prioritetnye faktory riska pit’evoy vody i svyazannyy s nim ekonomicheskiy ushcherb [Priority risk factors for drinking water and associated economic damage]. Gigiena i sanitariya. 2016;95(1):4-10. Литература 1. Тулакин АВ, Плитман СИ, Амплеева ГП, Пивнева ОС. Риск ориентиро - ванный надзор, как основа обеспечения безопасности питьевой воды: проблемы и возможности. Прикладные информационные аспекты ме - дицины. 2018;21(3):28-31. 2. Клейн СВ, Вековшинина СА, Сбоев АС. Приоритетные факторы риска питьевой воды и связанный с ним экономический ущерб. Гигиена и са - нитария. 2016;95(1):4-10. 0% 20% 40% 60% 80% 100% Рис. 2 Обеспеченность населения Бохтарского региона водой из открытых водоисточников 39,5% 8,1% 14,9% 2,0% 230 Х.Н. Эгамназаров с соавт. обеспечение Бохтарского региона питьевой водой 3. Онищенко ГГ. Проблемы качества питьевой воды в Российской Фе - дерации и пути их решения. Водоснабжение и санитарная техника. 2010;12:6-12. 4. Сергеева ЕС, Елисеев ЮЮ. Комплексная санитарно-гигиеническая оцен- ка рек питьевого назначения. Саратовский научно-медицинский жур - нал. 2008;4:18-21. 5. Centers for Diseases Control and Prevention (CDC). Safe Water System for Developing World: A Handbook for Implementing Household Based Water Treatment and Safe Storage Projects (CDC). Atlanta, USA: 2002. 424 р. 6. Сёмка ИМ, Казаева ОВ. Анализ качества питьевой воды в Рязанской об - ласти. Наука молодых. 2013;3:71-4. 7. Логинов ГА, Рахманова АА, Сергеева ЕС. Проблемы обеспечения насе - ления Саратовской области доброкачественной питьевой водой. Бюлле- тень медицинских Интернет-конференций. 2017;1:289-91. 8. Г оловачёв АВ, Крамар ДВ, Беляева ЕА. Граждане России о питьевой воде. Водоснабжение и санитарная техника. 2008;3:17-21. 9. Азимов ГД, Дабуров КН. Санитарно-гигиенические аспекты состояния водных объектов Республики Таджикистан. Наука, новые технологии и инновации Кыргызстана. 2016;12:57-8. 10. Дабуров КН, Азимов ГД, Рафиев ХК. Санитарно-гигиеническое состояние питьевого обеспечения населения в Республике Таджикистан и меры по еёе улучшению. Вестник педагогического университета. 2014;2:119- 21. 11. Азимов ГД, Дабуров КН. Питьевое водоснабжение населения в Таджи - кистане. Анализ ситуации и стратегия на будущее. Евразийский союз учёных. 2016;3:87-91. 12. Азимов ГД, Дабуров КН, Лукьянов НБ, Рафиев ХК. Водные ресурсы Тад - жикистана, проблемы, пути их решения. Здравоохранение Таджикиста- на. 2010;2:157-60. 13. Бутаев ТМ, Меркулова НА, Гиголаева ЛВ. Гигиенические аспекты каче - ства питьевой воды. Здоровье населения и среда обитания. 2010;6:7-9. 14. Азимов ГД, Эгамназаров ХН, Дабуров КН. Удовлетворённость населения города Душанбе количеством и качеством питьевого водоснабжения. Евразийский союз учёных. 2016;7:11-4. 15. Рафиев ХК, Ибодов СТ, Талабов МС, Усманова ГМ, Али-заде СГ, Лукья - нов НБ. Факторы передачи инфекции при распространении кишеч - ных заболеваний в различных регионах Республики Таджикистан. Вестник Авиценны. 2017;19(3):387-92. Available from: http://dx.doi. org/10.25005/2074-0581-2017-19-3-387-392. 16. Азимов ГД, Нусратуллоев ИН, Дабуров КН, Азизи Нурзод. Влияние ми - нерального состава природных вод Таджикистана на заболеваемость мочекаменной болезнью. Вестник Авиценны. 2008;3:92-6. 3. Onischenko GG. Problemy kachestva pit’evoy vody v Rossiyskoy Federatsii i puti ikh resheniya [Problems of drinking water quality in the Russian Federation and the ways to solve them]. Vodosnabzhenie i sanitarnaya tekhnika. 2010;12:6-12. 4. Sergeeva ES, Eliseev YuYu. Kompleksnaya sanitarno-gigienicheskaya otsenka rek pit’evogo naznacheniya [Complex sanitary and hygienic assessment of drinking rivers]. Saratovskiy nauchno-meditsinskiy zhurnal. 2008;4:18-21. 5. Centers for Diseases Control and Prevention (CDC). Safe Water System for Developing World: A Handbook for Implementing Household Based Water Treatment and Safe Storage Projects (CDC). Atlanta, USA: 2002. 424 р. 6. Syomka IM, Kazaeva OV. Analiz kachestva pit’evoy vody v Ryazanskoy oblasti [The analysis of drinking water quality in the Ryazan region]. Nauka molodykh. 2013;3:71-4. 7. Loginov GA, Rakhmanova AA, Sergeeva ES. Problemy obespecheniya naseleniya Saratovskoy oblasti dobrokachestvennoy pit’evoy vodoy [Problems of providing the population of the Saratov region with high- quality drinking water]. Byulleten’ meditsinskikh Internet-konferentsiy. 2017;1:289-91. 8. Golovachyov AV, Kramar DV, Belyaeva EA. Grazhdane Rossii o pit’evoy vode [Citizens of Russia on drinking water]. Vodosnabzhenie i sanitarnaya tekhnika. 2008;3:17-21. 9. Azimov GD, Daburov KN. Sanitarno-gigienicheskie aspekty sostoyaniya vodnykh ob’ektov Respubliki Tadzhikistan [Sanitary and hygienic aspects of the state of water bodies of the Republic of Tajikistan]. Nauka, novye tekhnologii i innovatsii Kyrgyzstana. 2016;12:57-8. 10. Daburov KN, Azimov GD, Rafiev KhK. Sanitarno-gigienicheskoe sostoyanie pit’evogo obespecheniya naseleniya v Respublike Tadzhikistan i mery po eyo uluchsheniyu [Sanitary and hygienic state of drinking provision of the population in the Republic of Tajikistan and measures for its improvement]. Vestnik pedagogicheskogo universiteta. 2014;2:119-21. 11. Azimov GD, Daburov KN. Pit’evoe vodosnabzhenie naseleniya v Tadzhikistane. Analiz situatsii i strategiya na budushchee [Drinking water supply of the population in Tajikistan. Analysis of the situation and strategy for the future]. Evraziyskiy soyuz uchyonykh. 2016;3:87-91. 12. Azimov GD, Daburov KN, Lukyanov NB, Rafiev KhK. Vodnye resursy Tadzhikistana, problemy, puti ikh resheniya [Water resources of Tajikistan, problems, ways of their solution]. Zdravookhranenie Tadzhikistana. 2010;2:157-60. 13. Butaev TM, Merkulova NA, Gigolaeva LV. Gigienicheskie aspekty kachestva pit’evoy vody [Hygienic aspects of the quality of drinking water]. Zdorov’e naseleniya i sreda obitaniya. 2010;6:7-9. 14. Azimov GD, Egamnazarov KhN, Daburov KN. Udovletvoryonnost’ naseleniya goroda Dushanbe kolichestvom i kachestvom pit’evogo vodosnabzheniya [Satisfaction of the population of the city of Dushanbe with the quantity and quality of drinking water supply]. Evraziyskiy soyuz uchyonyikh. 2016;7:11-4. 15. Rafiev KhK, Ibodov ST, Talabov MS, Usmanova GM, Ali-zade SG, Lukyanov NB. Faktory peredachi infektsii pri rasprostranenii kishechnykh zabolevaniy v razlichnykh regionakh Respubliki Tadzhikistan [Infections transfer factors with the spread of intestinal diseases in various regions of the Republic of Tajikistan]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2017;19(3):387-92. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2017-19-3-387-392. 16. Azimov GD, Nusratulloev IN, Daburov KN, Azizi Nurzod. Vliyanie mineral’nogo sostava prirodnykh vod Tadzhikistana na zabolevaemost’ mochekamennoy bolezn’yu [The influence of the mineral composition of natural waters of Tajikistan on the incidence of urolithiasis]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2008;3:92-6. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Эгамназаров Хусейн Назарович, докторант PhD кафедры гигиены окру- жающей среды, Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино ORCID ID: 0000-0002-5115-0370 Дабуров Камил Низамович, доктор медицинских наук, профессор, за - ведующий кафедрой гигиены окружающей среды, Таджикский государ- ственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино ORCID ID: 0000-0003-2793-3655 AUTHOR INFORMATION Egamnazarov Khuseyn Nazarovich, PhD Student, Department of Envi- ronmental Health, Avicenna Tajik State Medical University ORCID ID: 0000-0002-5115-0370 Daburov Kamil Nizamovich, Doctor of Medical Sciences, Full Professor, Head of the Department of Environmental Health, Avicenna Tajik State Medical University ORCID ID: 0000-0003-2793-3655 ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 231 Бободжонов Файзали Меглиевич, Директор Центра государственного са- нитарно-гигиенического надзора Хатлонской области ORCID ID: 0000-0002-2833-1448 Азимов Гурез Джалилович, доктор медицинских наук, директор Меди- цинского колледжа города Гиссар ORСID ID: 0000-0001-5050-7289 Информация об источнике поддержки в виде грантов, оборудования, лекарственных препаратов Работа выполнялась в соответствии с планом НИР Таджикского госу - дарственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино (№ госрегистрации 0118TJ00940). Финансовой поддержки со стороны ком - паний-производителей лекарственных препаратов и медицинского обо- рудования авторы не получили. Конфликт интересов: отсутствует. АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ: Эгамназаров Хусейн Назарович докторант PhD кафедры гигиены окружающей среды, Таджикский госу - дарственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино 734003, Республика Таджикистан, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139 Тел.: +992 (918) 795321 E-mail: [email protected] ВКЛАД АВТОРОВ Разработка концепции и дизайна исследования: ДКН Сбор материала: ЭХН Статистическая обработка данных: ЭХН Анализ полученных данных: ЭХН, ДКН, АГД Подготовка текста: БФН, АГД Редактирование: БФН, АГД Общая ответственность: ЭХН Поступила 02.04.2019 Принята в печать 26.06.2019 Bobodzhonov Fayzali Meglievich, Director of the Center for State Sanitary and Epidemiological Supervision of Khatlon Region ORCID ID: 0000-0002-2833-1448 Azimov Gurez Dzhalilovich, Doctor of Medical Sciences, Director of the Medical College of Gissar City ORСID ID: 0000-0001-5050-7289 Information about the source of support in the form of grants, equipment, and drugs The work was carried out according to the plan of scientific research works of Avicenna Tajik State Medical University (state registration number – 0118TJ00940). The authors did not receive financial support from manufacturers of medicines and medical equipment. Conflicts of interest: The authors have no conflicts of interest ADDRESS FOR CORRESPONDENCE: Egamnazarov Khuseyn Nazarovich PhD Student, Department of Environmental Health, Avicenna Tajik State Medical University 734003, Republic of Tajikistan, Dushanbe, Rudaki Ave., 139 Tel.: +992 (918) 795321 E-mail: [email protected] AUTHOR CONTRIBUTIONS Conception and design: DKN Data collection: EKhN Statistical analysis: EKhN Analysis and interpretation: EKhN, DKN, AGD Writing the article: BFM, AGD Critical revision of the article: BFM, AGD Overall responsibility: EKhN Submitted 02.04.2019 Accepted 26.06.2019 232 ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ В ПОЗДНЕЙ СТАДИИ ВИЧ ИНФЕКЦИИ Э.р. рАхмАНов 1, в.Н. Цой 1, С.К. ёровА 2, т.м. шАриФзоДА 2 1 Кафедра инфекционных болезней, таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино, Душанбе, республика тад- жикистан 2 Городская клиническая инфекционная больница города Душанбе, Душанбе, республика таджикистан Цель: оценить эффективность высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) у пациентов в поздней стадии ВИЧ инфекции. Материал и методы: была проведена оценка эффективности ВААРТ у 29 пациентов с поздно диагностированной ВИЧ инфекцией. Для под - тверждения наличия ВИЧ инфекции использовались экспресс-тестирование и иммуноферментный анализ. Формулировка клинического ди- агноза основывалась на клинической классификации ВИЧ инфекции, утверждённой ВОЗ (2013 г.). Согласно национальному клиническому протоколу по лечению ВИЧ инфекции, утверждённому в Республике Таджикистан, после лечения оппортунистических инфекций всем боль- ным была назначена специфическая терапия. Оценка эффективности терапии проводилась с учётом иммунологического и вирусологического критериев, по изменению уровня СД4 лимфоцитов и вирусной нагрузки до начала ВААРТ и через 6 месяцев после приёма препаратов. Результаты: у всех обследуемых больных была диагностирована IV клиническая стадия ВИЧ инфекции. Показатель иммуносупрессии – уро - вень СД4 лимфоцитов – на момент начала ВААРТ у всех исследуемых составлял менее 50 клеток/мкл. 16 (55,2%) исследуемых получили схему ВААРТ, состоящую из тенофовира, эмтрицитабина, эфаверенца (Вирадей) в стандартных дозах, 13 (44,2%) больных получили абакавир, лами - вудин и лопинавир/ритоновар либо атазанавир/ритонавир. В ходе исследования летальный исход в течение 1-3 месяцев приёма ВААРТ был зафиксирован у 11 (37,9%) исследуемых больных. Причинами фатального исхода явились туберкулёз лёгких, саркома Капоши, полиорганная недостаточность, менингоэнцефалит. У оставшихся в живых (n=18) пациентов по истечении 6 месяцев с момента начала терапии отмечалось увеличение уровня СД4 лимфоцитов в среднем на 129,4±5,2 клеток/мкл, из них только у 8 (27,6%) исследуемых был достигнут вирусологиче - ский эффект – уровень вирусной нагрузки составил менее 1000 копий/мл крови. Заключение: терапия оказалась эффективной у 8 (27,6%) исследуемых пациентов. Смерть 11 (37,9%) больных была обусловлена поздней диагностикой ВИЧ инфекции, началом ВААРТ при глубокой иммуносупрессии и развитием воспалительного синдрома восстановления им - мунной системы. Ключевые слова: ВИЧ инфекция, иммуносупрессия, СД4 лимфоциты, поздняя диагностика ВИЧ, ВААРТ, вирусная нагрузка. Для цитирования: Рахманов ЭР, Цой ВН, Ёрова СК, Шарифзода ТМ. Эффективность антиретровирусной терапии пациентов в поздней стадии ВИЧ инфекции. Вестник Авиценны. 2019;21(2):232-7. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2019-21-2-232-237. EFFICACY OF ANTIRETROVIRAL THERAPY IN PATIENTS IN THE LATE STAGE HIV INFECTION e.r. rAkhmANov 1, v.N. tSoy 1, S.k. yorov A2, t .m. ShAriFzoDA 2 1 Department of infectious Diseases, Avicenna t ajik State medical University, Dushanbe, republic of t ajikistan 2 City Clinical infectious Disease hospital, Dushanbe, republic of t ajikistan

Assess the efficiency of highly active antiretroviral therapy (HAART) in patients in the late stage HIV infection.

The effectiveness of HAART in 29 patients with late diagnosed HIV infection was assessed. Rapid testing and immunoenzyme testing were used to confirm the presence of HIV infection. The formulation of the clinical diagnosis was based on the clinical classification of HIV infection approved by WHO (2013). According to the National Clinical Protocol for HIV Treatment, approved in the Republic of Tajikistan, after treatment of opportunistic infections, all patients were assigned specific therapy. Evaluation of the effectiveness of therapy was carried out taking into account immunological and virological criteria, on changes in the level of CD4 lymphocytes and viral load before the onset of HAART and after 6 months after taking the drugs.

All patients were examined and diagnosed with the IV clinical stage of HIV infection. Immunosuppression rate – the level of CD4 lymphocytes – at the time of the onset of HAART in all the study was less than 50 cells/μl. 16 (55.2%) patients received a HAART scheme consisting of tenofovir, emtricitabine, efavirenz (Viraday) in standard doses, 13 (44.2%) patients received abacavir, lamivudine, and lopinavir/ritonavir or atazanavir/ritonavir. During the study, 11 (37.9%) patients were fatal during 1-3 months of HAART. The causes of the fatal outcome were pulmonary tuberculosis, Kaposi sarcoma, multiple organ dysfunction syndrome, meningoencephalitis. In the surviving patients (n=18) after 6 months of the beginning of therapy, there was an increase in the level of CD4 lymphocytes on average by 129,4±5,2 cells/μl, of which only 8 (27.6%) patients had virological effect – the viral load level was less than 1000 copies/ml of blood.

Therapy was effective in 8 (27.6%) patients under investigation. The death of 37.9% patients is due to the late diagnosis of HIV infection, the onset of HAART with deep immunosuppression and the development of inflammatory immunity recovery syndrome.

HIV infection, immunosuppression, CD4 lymphocytes, late diagnosis of HIV, HAART, viral load. For citation: Rakhmanov ER, Tsoy VN, Yorova SK, Sharifzoda TM. Effektivnost’ antiretrovirusnoy terapii patsientov v pozdney stadii VICH infektsii [Efficacy of antiretroviral therapy in patients in the late stage HIV infection]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2019;21(2):232-7. Available from: http://dx.doi. org/10.25005/2074-0581-2019-21-2-232-237. doi: 10.25005/2074-0581-2019-21-2-232-237 И нфекционные болезни ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 233 Введение По данным литературы, антиретровирусная терапия, на - правленная на лечение ВИЧ инфекции, прошла большой путь со времени появления в 1987 году первого препарата из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы – зидову - дина – до начала применения трёхкомпонентной терапии [1, 2]. Результаты использования комбинаций ингибиторов обратной транскриптазы в начале 90-х годов изменили подходы к лече - нию ВИЧ инфекции. Однако только появление нового класса противовирусных средств – ингибиторов протеазы – позволило добиться существенного увеличения продолжительности жизни ВИЧ инфицированных больных. Разработка ненуклеозидных ин - гибиторов обратной транскриптазы в 1996 году и использование схем высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) при - вели к трансформации ВИЧ инфекции в хроническое заболева - ние, которое поддаётся лечению. Показания к началу применения антиретровирусных пре - паратов со времени их появления изменились. Если ранее лече- ние было рекомендовано начинать на всё более поздней стадии болезни, то в настоящее время появились рекомендации на - значать антиретровирусную терапию, как только диагностируют ВИЧ инфекцию, независимо от стадии болезни, уровня СД4 лим - фоцитов в крови, по принципу «тестируй и лечи» [3]. По различ - ным данным, более раннее начало ВААРТ позволяет улучшить результаты лечения ВИЧ инфицированных людей при сравнении с отсроченным началом лечения [4-6]. На данный момент в мире зарегистрировано более 25 препаратов для лечения ВИЧ инфекции. С момента появления трёхкомпонентной терапии, направленной на подавление ре - пликации ВИЧ в организме человека, она доказала свою эф - фективность [7, 8]. Однако, по данным исследований [9, 10], с использованием ВААРТ возникли проблемы, связанные с появ - лением побочных эффектов и резистентности к некоторым ан - тиретровирусным препаратам. Позднее начало лечения, низкий охват антиретровирусной терапией, большое количество позд - но выявленных больных и развитие воспалительного синдрома восстановления иммунитета обуславливают ежегодное увеличе - ние количества смертей ВИЧ инфицированных больных [11-14]. Проведённый анализ эпидемиологической ситуации по ВИЧ/СПИДу в нашей республике показал нарастание уровня ку - мулятивной поражённости населения ВИЧ инфекцией [15, 16]. Применение антиретровирусной терапии в Республике Таджи - кистан с 2006 года способствует значительному снижению числа летальных случаев от ВИЧ инфекции, но риск неблагоприятного исхода остаётся высоким у больных с ВИЧ инфекцией, диагно - стированной в терминальной стадии [17]. Цель исследования Оценить эффективность ВААРТ у пациентов с поздно выяв - ленной ВИЧ инфекцией. Материал и методы В исследовании приняли участие 29 пациентов, обследо - ванных по клиническим показаниям на ВИЧ инфекцию в Г ород- ской клинической инфекционной больницы (ГКИБ) г. Душанбе в 2017 году. Для дальнейшего обследования и лечения исследуе - мые больные были госпитализированы в специализированное отделение для ВИЧ инфицированных больных. Для верифика - ции диагноза ВИЧ инфекции обследование пациентов проводи- лось согласно Национальному руководству по диагностике ВИЧ инфекции в Республике Таджикистан, по которому ВИЧ положи- тельным следует считать человека с тремя реактивными резуль- татами тестирования подряд (экспресс-тестирование и 2 имму - ноферментных анализа). Для постановки клинического диагноза применялась утверждённая в 2013 году ВОЗ клиническая клас - сификация ВИЧ инфекции у взрослых и подростков. Методом проточной цитометрии определяли уровень СД4 лимфоцитов в крови больных. Уровень вирусной нагрузки РНК ВИЧ подсчиты - вали полимеразной цепной реакцией (ПЦР). Все пациенты также были обследованы на наличие вирусных гепатитов В (HBsAg) и С (анти-HCV) методом иммуноферментного анализа. Иммунофер- ментный анализ, подтверждающий ВИЧ инфекцию, проточная цитометрия и ПЦР проводились в лаборатории Г ородского и Ре - спубликанского центров по профилактике и борьбе со СПИДом. Из общего количества пациентов, участвовавших в иссле - довании, мужчин было 18 (62,1%), женщин – 11 (37,9%). Сред - ний возраст пациентов составлял 40,1±1,3 лет. Г ородские жители составляли 17 (58,6%) человек, представителями села были 12 (41,4%). Половой путь заражения ВИЧ инфекцией установлен у 25 (86,2%) пациентов, парентеральный (при употреблении инъекционных наркотиков) – у 4 (13,8%). После подтверждения наличия ВИЧ инфекции и лечения оппортунистических заболе - ваний всем исследуемым была назначена ВААРТ, согласно На - циональному руководству по назначению антиретровирусной терапии в Республике Таджикистан. Статические данные вычислялись в виде средних величин и ошибки средней (М±m), а качественные показатели – в виде долей (%). Результаты и их обсуждение При анализе полученных результатов все исследуемые пациенты находились в IV клинической стадии ВИЧ инфекции. Нужно отметить, что у всех больных на момент госпитализации было диагностировано несколько оппортунистических инфек - ций. Из общего количества больных синдром ВИЧ кахексии был диагностирован у 21 (72,4%) больного, необъяснимая хрониче - ская диарея длительностью более месяца – у 13 (44,8%), необъ - яснимая персистирующая лихорадка более месяца – у 7 (24,1%), менингоэнцефалит неясного генеза – у 7 (24,1%), кандидоз по - лости рта и глотки – у 14 (48,3%), саркома Капоши – у 2 (6,9%), пневмоцистная пневмония – у 1 (3,4%) больного, туберкулёз лёгких – у 2 (6,9%) пациентов. Из сопутствующих заболеваний хронический вирусный гепатит В диагностирован у 2 (6,9%) па - циентов, хронический вирусный гепатит С – у 9 (31,0%), анемия смешанного генеза – у 7 (24,1%), хронический пиелонефрит в стадии обострения – у 24 (82,8%) исследуемых. Оценку эффективности ВААРТ проводили по показателям иммунологического статуса и уровню подавления репликации ВИЧ (вирусологический критерий эффективности). Для оценки иммунологической эффективности ВААРТ необходим контроль за уровнем прироста количества СД4 лимфоцитов на фоне приё- ма терапии. По данным проточной цитометрии количество СД4 лимфоцитов в крови у всех пациентов на момент стационарного лечения (до начала приёма ВААРТ) составляло менее 50 клеток/ мкл крови, в среднем 21,6±2,8, что свидетельствовало о глубо - кой иммуносупрессии. Повторное определение уровня СД4 лим- фоцитов проводилось через 6 месяцев с момента начала ВААРТ. Под вирусологической эффективностью ВААРТ понимает - ся снижение вирусной нагрузки до уровня менее 1000 копий/ 234 Э.Р. Рахманов с соавт. Антиретровирусная терапия при поздней стадии виЧ мл крови на фоне приёма антиретровирусных препаратов. Ви - русную нагрузку РНК ВИЧ определяли также до начала ВААРТ и через 6 месяцев с момента начала приёма специфического ле - чения. До начала терапии уровень виремии у всех исследуемых нами пациентов в среднем составлял 308203±26971 копий/мл крови (разброс от 150 тысяч до нескольких миллионов). Все пациенты получали трёхкомпонентную антиретро - вирусную терапию. 16 (55,2%) больным была назначена схема ВААРТ, состоящая из 2 препаратов из группы нуклеозидных ин - гибиторов обратной транскриптазы (НИОТ), таких как тенофовир (TDF) в дозе 300 мг, эмтрицитабин (FTC) в дозе 200 мг, и одного препарата из группы ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ) – эфаверенц (EFV) в дозе 600 мг. Данная схема реализована в комбинированном препарате под назва - нием Вирадей. 13 (44,8%) пациентов получали 2 препарата из группы НИОТ, такие как абакавир (ABC) в дозе 600 мг, ламивудин (3TC) в дозе 300 мг, и один препарат из группы ингибиторов про- теазы (ИП) – лопинавир/ритонавир (LPV/r) в дозе 200/50 мг либо атазанавир/ритонавир (ATV/r) в дозе 300/100 мг. На протяжении исследования 11 (37,9%) пациентам не было проведено повторное определение уровня СД4 лимфоци - тов и вирусной нагрузки, так как они скончались в течение 1-3 месяцев с момента начала ВААРТ, что характерно для поздно диагностированных пациентов [18]. Причина смертельного ис - хода у данных больных была обусловлена исходно тяжёлым об- щим состоянием, глубокой иммуносупрессией [19] и развитием воспалительного синдрома восстановления иммунной системы (ВСВИС) на фоне приёма ВААРТ, когда у пациентов при быстром приросте количества СД4 лимфоцитов и снижении вирусной нагрузки происходит усугубление инфекционного или воспали - тельного процесса. Начало ВААРТ у пациентов с продвинутой стадией иммуносупрессии часто сопряжено с риском развития ВСВИС, что подтверждается данными ряда авторов [11, 20, 21]. У умерших были диагностированы следующие тяжёлые оппортунистические инфекции: Саркома Капоши (1), туберку - лёз лёгких (2), полиорганная недостаточность (2), а 6 пациентов скончались от менингоэнцефалита с развитием отёка мозга. Указанные заболевания являются основными причинами ле - тальных исходов у пациентов с поздно диагностированной ВИЧ инфекцией, что также было установлено при некоторых иссле - дованиях [22, 23]. При оценке иммунологической эффективности ВААРТ при повторном определении уровня СД4 лимфоцитов через 6 ме - сяцев отмечался прирост количества СД4 по сравнению с ис - ходным и в среднем составлял 129,4±5,2 клеток/мкл (рис. 1). У 11 (37,9%) пациентов, получавших Вирадей, уровень СД4 лим - фоцитов до начала лечения составлял в среднем 21,8±2,9, за 6 месяцев приёма ВААРТ число СД4 лимфоцитов увеличилось до 153,7±23,2 клеток/мкл. У 7 (24,0%) больных, находившихся на схеме с ИП, количество СД4 лимфоцитов до лечения составляло 20,1±2,8 клеток/мкл, за 6 месяцев приёма специфической тера - пии прирост СД4 лимфоцитов составил 126,4±18,1 клеток/мкл. Вирусологическая эффективность была достигнута у 8 (27,6%) исследуемых: у 4 больных, получавших НИОТ, и у 4 па - циентов с первичной схемой, состоящей из ИП (рис. 2). Вирусо - логический ответ не отмечался у 10 (34,5%) пациентов, что могло быть связано с низкой приверженностью терапии [24, 25]. Дан - ным больным было рекомендовано повторное определение ви- русной нагрузки РНК ВИЧ через 3 месяца. Для примера приведём клинический случай. Больная А., 1998 года рождения, наблюдалась в Республиканском центре по профилактике и борьбе со СПИДом с января 2017 года, с момен - та выявления у неё ВИЧ инфекции. При поступлении 16.01.2017 года в ГКИБ г. Душанбе боль - ная жаловалась на повышение температуры, кашель, появление багровых пятен на лице, конечностях и грудной клетке, слабость, жидкий стул до 4-5 раз в сутки без патологических примесей. Вес больной при поступлении составлял 42 кг. При объективном ис - следовании больная находилась в полном сознании, на вопросы отвечала адекватно. Менингеальные знаки отрицательные. Кож - ные покровы бледные, на коже лица, грудной клетки и конечно- стей отмечались полиморфные багровые высыпания различных размеров, выступавшие над поверхностью кожи, высыпания на ощупь плотноватые с наличием отёка. На ногтях нижних ко - нечностей отмечались признаки грибкового поражения. Язык влажный, обложен белым налётом, на твёрдом нёбе были вид - ны узелки пурпурного цвета. В лёгких выслушивались жёсткое дыхание и сухие хрипы. Тоны сердца были приглушены. Пульс – 89 ударов в мин, А/Д – 110/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступала из-под края рёбер - ной дуги на 2 см, плотноватой консистенции, безболезненная. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Диурез Рис. 1 Динамика уровня СД4 лимфоцитов на фоне ВААРТ, (клеток/мкл) ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 235 свободный, безболезненный. Стул жидкий, без патологических примесей. Данные обследования перед назначением противовирусной терапии в январе 2017 года: количество СД4 лимфоцитов крови – 48 клеток/мкл, ПЦР РНК ВИЧ количественный – 500865 копий/мл. Рентгенография лёгких от 17.01.2017 года: диссеминированный туберкулёз лёгких в фазе распада. Результат анализа мокроты на МБТ GeneXpert был положительным. Результаты исследования крови на HCV и HBsAg отрицательные. Больная была обследова - на онкологами: гистологические исследования участков кожи с высыпаниями подтвердили диагноз саркомы Капоши. Остальные результаты обследования патологии не выявили. На основании вышеизложенного был выставлен диагноз: ВИЧ инфекция. IV клиническая стадия. ВИЧ кахексия. Саркома Капоши. Снижение массы тела более 10%. Диссеминированный туберкулёз лёгких в фазе распада. Онихомикоз. Больной была назначена ВААРТ по схеме TDF+FNC+EFV (Вирадей). Для лечения туберкулёза лёгких больной была предписана комбинирован - ная терапия по схеме ДОТС. Побочных эффектов от приёма хи - миопрепаратов у больной не отмечалось. При повторном осмотре пациентки в августе 2017 года от - мечалась положительная динамика на фоне проводимого лече- ния. Вес больной составлял 50 кг. На коже видны единичные эле- менты саркомы Капоши, слизистая оболочка полости рта чистая, без изменений. Контрольное обследование через 6 месяцев после назначения антиретровирусной терапии показало: коли - чество СД4 лимфоцитов крови – 159 клеток/мкл, ПЦР РНК ВИЧ количественный – 5860 копий/мл. Заключение Данное исследование подтвердило тот факт, что начало ВААРТ пациентами в последней стадии ВИЧ инфекции сопряже- но с высоким риском развития неблагоприятного исхода забо - левания. Позднее начало специфической терапии у пациентов с глубокой иммуносупрессией, развитие воспалительного синдро - ма восстановления иммунитета привело к летальному исходу у 37,9% пациентов. Вирусологический эффект от проводимой те - рапии был установлен у 27,6% больных, иммунологический – у 62,1% исследуемых пациентов. Рис. 2 Динамика вирусной нагрузки (ВН) РНК ВИЧ на фоне ВААРТ, (копий/мл крови)

1. Belyakov NA. Virus immunodefitsita cheloveka – meditsina [Human Immunodeficiency Virus – Medicine]. Saint-Petersburg, RF: Baltiyskiy meditsinskiy obrazovatel’nyy tsentr; 2011. 656 p. 2. Hoffmann K, Rokshtro YuK. (red.) VICH 2014/2015 [HIV 2014/2015]. Hamburg, Bonn, Germany: Medizin Fokus; 2015. 924 p. 3. Svodnoe rukovodstvo po ispol’zovaniyu antiretrovirusnykh preparatov dlya lecheniya i profilaktiki VICH-infektsii. Vtoroe izdanie [Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection. 2nd ed.]. VOZ: 2016. 429 p. 4. Martin A, Bloch M, Amin J, Baker D, Cooper DA, Emery S, et al. Simplification of antiretroviral therapy with tenofovir-emtricitabine or abacavir- Lamivudine: a randomized, 96-week trial. Clin Infect Dis. 2009;49(10):1591- 601. 5. Pilcher CD, Ospina-Norvell C, Dasgupta A, Jones D, Hartogensis W, Torres S, et al. The effect of same-day observed initiation of antiretroviral therapy on HIV viral load and treatment outcomes in a US public health setting. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2017;74(1):44-51. 6. Lin KY , Cheng CY , Li CW, Yang CJ, Tsai MS, Liu CE, et al. Trends and outcomes of late initiation of combination antiretroviral therapy driven by late presentation among HIV-positive Taiwanese patients in the era of treatment scale-up. PloS ONE. 2017;12(6):e0179870. Литература 1. Беляков НА. Вирус иммунодефицита человека – медицина. Санкт-Пе - тербург, РФ: Балтийский медицинский образовательный центр; 2011. 656 с. 2. Хоффманн К, Рокштро ЮК. (ред.) ВИЧ 2014/2015. Гамбург, Бонн, Герма - ния: Medizin Fokus; 2014. 924 с. 3. Сводное руководство по использованию антиретровирусных препара- тов для лечения и профилактики ВИЧ инфекции. Второе издание. ВОЗ: 2016. 429 с. 4. Martin A, Bloch M, Amin J, Baker D, Cooper DA, Emery S, et al. Simplification of antiretroviral therapy with tenofovir-emtricitabine or abacavir-Lamivudine: a randomized, 96-week trial. Clin Infect Dis. 2009;49(10):1591-601. 5. Pilcher CD, Ospina-Norvell C, Dasgupta A, Jones D, Hartogensis W, Torres S, et al. The effect of same-day observed initiation of antiretroviral therapy on HIV viral load and treatment outcomes in a US public health setting. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2017;74(1):44-51. 6. Lin KY , Cheng CY , Li CW, Yang CJ, Tsai MS, Liu CE, et al. Trends and outcomes of late initiation of combination antiretroviral therapy driven by late presentation among HIV-positive Taiwanese patients in the era of treatment scale-up. PloS ONE. 2017;12(6):e0179870. 236 7. Nakagawa F, Lodwick R, Smith C, Costagliola D, van Sighem A, Ledergerber B, et al. Factors associated with short-term changes in HIV viral load and CD4 R cell count in antiretroviral-naive individuals. AIDS. 2014;28(9):1351-6. 8. Boyer S, March L, Kouanfack C, Laborde-Balen G, Marino P , Aghokeng AF, et al. Monitoring of HIV viral load, CD4 cell count, and clinical assessment versus clinical monitoring alone for antiretroviral therapy in low-resource settings (Stratall ANRS 12110/ESTHER): a cost-effectiveness analysis. The Lancet Infectious Diseases. 2013;13(7):577-86. 9. Trickey A, May MT, Vehreschild JJ, Obel N, Gill MJ, Crane HM, et al. Survival of HIV-positive patients starting antiretroviral therapy between 1996 and 2013: a collaborative analysis of cohort studies. The Lancet HIV. 2017;4(8):e349-e356 10. Азовцева ОВ, Трофимова ТC, Архипов ГС, Огурцова СВ, Пантелеев АМ, Беляков НА. Летальные исходы у больных с ВИЧ инфекцией, параллели с адекватностью диагностики, диспансеризации и лечения. ВИЧ инфек - ция и иммуносупрессии. 2018;10(3):90-101. 11. Беляков НА, Трофимова ТН, Боева ЕВ, Семёнова МД. Современное звучание проблемы синдрома восстановления иммунитета на фоне АРВТ. ВИЧ инфекция и иммуносупрессии. 2018;10(2):14-27. 12. Zheng Z, Lin J, Lu Z, Su J, Li J, Tan G, et al. Mortality risk in the population of HIV positive individuals in Southern China: A cohort study. PLoS ONE. 2019;14(2):e0210856. Available from: http://dx.doi.org/doi.org/10.1371/ journal.pone.0210856. 13. Cid-Silva P , Margusino-Framiñán L, Balboa-Barreiro V, Pernas-Souto B, Mena-De-Cea Á, Martín-Herranz I, et al. Late HIV diagnosis but earlier antiretroviral treatment initiation in Northwest Spain: Impact of current treatment guidelines. Journal of the International Association of Providers of AIDS Care (JIAPAC). 2019;18:1-5. Available from: http://dx.doi.org/doi. org/10.1177/2325958218821940. 14. Ribeiro LCS, Giami A, Freitas MIF. Representations of people living with HIV: influences on the late diagnosis of infection. Revista da Escola de Enfermagem da USP . 2019;53:e03439. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S1980- 220X2018009703439. 15. Турсунов РА. Этапы становления системы эпиднадзора за ВИЧ инфекци - ей в Республике Таджикистан. Вестник Авиценны. 2015;1:100-6. 16. Рафиев ХК, Нуров РМ, Рахманова АГ, Г ончаров АЕ, Асланов БИ. Разви - тие эпидемического процесса ВИЧ инфекции в Республике Таджики - стан. ВИЧ инфекция и иммуносупрессии. 2014;6(2):118-23. 17. Турсунов РА, Рафиев ХК, Нуров РМ, Рахманов ЭР, Шарипов ТМ. Оппор - тунистические инфекции у ВИЧ-инфицированных больных в Республике Таджикистан. Вестник Авиценны. 2012;3:123-6. 18. Яковлев АА, Мусатов ВБ, Савченко МА. Причины летальных исходов у ВИЧ инфицированных пациентов, получающих антиретровирусную те - рапию. ВИЧ инфекция и иммуносупрессии. 2015;7(1):84-8. 19. Захарова НГ, Дворак СИ, Плавинский СЛ. Причины неблагоприятных ис - ходов у больных с ВИЧ инфекцией, принимавших ВААРТ. Часть 1. ВИЧ инфекция и иммуносупрессии. 2015;7(3):48-54. 20. Sharma SK, Soneja M. HIV & immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS). Indian J Med Res. 2011;134(6):866-77. 21. Матиевская НВ. Воспалительный синдром восстановления иммунитета у ВИЧ инфицированных пациентов: факторы риска, клинические про - явления, исходы, профилактика. Вестник Балтийского Федерального университета им. И. Канта. Серия: естественные и медицинские на - уки. 2012;7:44-51. 22. Азовцева ОВ, Архипов ГС, Архипова ЕИ. Сравнительный анализ причин смертности ВИЧ инфицированных больных. ВИЧ инфекция и иммуносу - пресии. 2015;7(4):86-91. 23. Леонова ОН, Степанова ЕВ, Беляков НА. Тяжёлые и коморбидные состо- яния у больных с ВИЧ инфекцией. ВИЧ инфекция и иммуносупрессии. 7. Nakagawa F, Lodwick R, Smith C, Costagliola D, van Sighem A, Ledergerber B, et al. Factors associated with short-term changes in HIV viral load and CD4 R cell count in antiretroviral-naive individuals. AIDS. 2014;28(9):1351- 6. 8. Boyer S, March L, Kouanfack C, Laborde-Balen G, Marino P , Aghokeng AF, et al. Monitoring of HIV viral load, CD4 cell count, and clinical assessment versus clinical monitoring alone for antiretroviral therapy in low-resource settings (Stratall ANRS 12110/ESTHER): a cost-effectiveness analysis. The Lancet Infectious Diseases. 2013;13(7):577-86. 9. Trickey A, May MT, Vehreschild JJ, Obel N, Gill MJ, Crane HM, et al. Survival of HIV-positive patients starting antiretroviral therapy between 1996 and 2013: a collaborative analysis of cohort studies. The Lancet HIV. 2017;4(8):e349-e356 10. Azovtseva OV, Trofimova TC, Arkhipov GS, Ogurtsova SV, Panteleev AM, Belyakov NA. Letal’nye iskhody u bol’nykh s VICH-infektsiey, paralleli s adekvatnost’yu diagnostiki, dispanserizatsii i lecheniya [Lethal outcomes in patients with HIV infection, parallels with adequacy of diagnostics, dispenser and treatment]. VICH infektsiya i immunosupressii. 2018;10(3):90-101. 11. Belyakov NA, Trofimova TN, Boeva EV, Semyonova MD. Sovremennoe zvuchanie problem sindroma vosstanovleniya immuniteta na fone ARVT [The present day perception of the problem of immune restoration of upon ART]. VICH infektsiya i immunosupressii. 2018;10(2):14- 27. 12. Zheng Z, Lin J, Lu Z, Su J, Li J, Tan G, et al. Mortality risk in the population of HIV positive individuals in Southern China: A cohort study. PLoS ONE. 2019;14(2):e0210856. Available from: http://dx.doi.org/doi.org/10.1371/ journal.pone.0210856. 13. Cid-Silva P , Margusino-Framiñán L, Balboa-Barreiro V, Pernas-Souto B, Mena-De-Cea Á, Martín-Herranz I, et al. Late HIV diagnosis but earlier antiretroviral treatment initiation in Northwest Spain: Impact of current treatment guidelines. Journal of the International Association of Providers of AIDS Care (JIAPAC). 2019;18:1-5. Available from: http://dx.doi.org/doi. org/10.1177/2325958218821940. 14. Ribeiro LCS, Giami A, Freitas MIF. Representations of people living with HIV: influences on the late diagnosis of infection. Revista da Escola de Enfermagem da USP . 2019;53:e03439. Available from: http://dx.doi. org/10.1590/S1980-220X2018009703439. 15. Tursunov RA. Etapy stanovleniya sistemy epidnadzora za VICH-infektsiey v Respublike Tadzhikistan [Stages of establishing a system of epidemiological surveillance of HIV infection in the Republic of Tajikistan]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2015;1:100-6. 16. Rafiev KhK, Nurov RM, Rakhmanova AG, Goncharov AE, Aslanov BI. Razvitie epidemicheskogo protsessa VICH-infektsii v Respublike Tadzhikistan [Development of HIV epidemic in Tajikistan]. VICH infektsiya i immunosupressii. 2014;6(2):118-23. 17. Tursunov RA, Rafiev KhK, Nurov RM, Rakhmanov ER, Sharipov TM. Opportunisticheskie infeкtsii u VICH-infitsirovannykh bol’nykh v Respublike Tadzhikistan [Opportunistic infections in HIV-infected patients in Tajikistan]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2012;3:123-6. 18. Yakovlev A, Musatov VB, Savchenko MA. Prichiny letal’nykh iskhodov u VICH- infiysirovannykh patsientov, poluchayushchikh antiretrovirusnuyu terapiyu [Causes of death amoung HIV infected patients receiving antiretroviral therapy]. VICH infektsiya i immunosupressii. 2015;7(1):84–88. 19. Zakharova NG, Dvorak SI, Plavinski SL. Prichiny neblagopriyatnykh iskhodov u bol’nykh s VICH-infektsiey, prinimavshikh VAART. Chast’ 1 [The causes of unfavorable out-comes amoung patients taking HAART. Part 1]. VICH infektsiya i immunosupressii. 2015;7(3):48-54. 20. Sharma SK, Soneja M. HIV & immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS). Indian J Med Res. 2011;134(6):866-77. 21. Matievskaya NV. Vospalitel’nyy sindrom vosstanovleniya immuniteta u VICH-infitsirovannykh patsientov: faktory riska, klinicheskie proyavleniya, iskhody, profilaktika [Immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) in HIV-infected patients: risk factors, clinical features, outcomes, prevention]. Vestnik Baltiyskogo Federal’nogo universiteta im. I. Kanta. Seriya: estestvennye i meditsinskie nauki. 2012;7:44-51. 22. Azovtseva OV, Arkhipov GS, Arkhipova EI. Sravnitel’nyy analiz prichin smertnosti VICH-infitsirovannykh bol’nykh [A comparative analysis of causes of death in HIV infected patients]. VICH infektsiya i immunosupressii. 2015;7(4):86-91. Available from: http://dx.doi.org/10.22328/2077-9828- 2015-7-4-86-91. 23. Leonova ON, Stepanova YV, Belyakov NA. Tyazhyolye i komorbidnye sostoyaniya u bol’nykh s VICH-infektsiey [Severe and comorbid conditions Э.Р. Рахманов с соавт. Антиретровирусная терапия при поздней стадии виЧ ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 237 in HIV patients: an analysis of adverse outcomes]. VICH infektsiya i immunosupressii. 2017;9(1):55-62. Available from: http://dx.doi. org/10.22328/2077-9828-2017-9-1-55-62. 24. Oleynik AF, Fazylov VH, Beshimov AT. Kliniko-immunologicheskie i virusologicheskie pokazateli effektivnosti antiretrovirusnoy terapii [Clinical, immunological and virological indicators of antiretroviral therapy efficiency]. Vestnik Rossiyskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta. 2017;1:59-65. 25. Jones LE, Perelson AS. Transient viremia, plasma viral load, and reservoir replenishment in HIV-infected patients on antiretroviral therapy. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2007;45(5):483-93. Available from: http://dx.doi.org/10.1097/QAI.0b013e3180654836. 2017;9(1):55-62. Available from: http://dx.doi.org/10.22328/2077-9828- 2017-9-1-55-62. 24. Олейник АФ, Фазылов ВХ, Бешимов АТ. Клинико-иммунологические и ви - русологические показатели эффективности антиретровирусной терапии. Вестник Российского государственного медицинского университета. 2017;1:59-65. 25. Jones LE, Perelson AS. Transient viremia, plasma viral load, and reservoir replenishment in HIV-infected patients on antiretroviral therapy. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2007;45(5):483-93. Available from: http://dx.doi.org/10.1097/QAI.0b013e3180654836. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Рахманов Эркин Рахимович, доктор медицинских наук, профессор, заве- дующий кафедрой инфекционных болезней, Таджикский государствен- ный медицинский университет им. Абуали ибни Сино ORCID ID: 0000-0003-0579-6223 Цой Виктория Николаевна, ассистент кафедры инфекционных болезней, Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино ORCID ID: 0000-0001-8416-1167 Ёрова Сайёра Курбоналиевна, заведующая отделением № 3, Г ородская клиническая инфекционная больница г. Душанбе ORCID IDЖ 0000-0002-3280-6469 Шарифзода Турахон Махмуд, кандидат медицинских наук, врач-инфек- ционист, Г ородская клиническая инфекционная больница г. Душанбе ORCID ID: 0000-0002-7105-9267 Информация об источнике поддержки в виде грантов, оборудования, лекарственных препаратов Работа выполнялась в соответствии с планом НИР ТГМУ им. Абуали ибни Сино (№ государственной регистрации 0110РК071). Финансовой под - держки со стороны компаний-производителей лекарственных препара- тов и медицинского оборудования авторы не получали. Конфликт интересов: отсутствует. АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ: Рахманов Эркин Рахимович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекци- онных болезней, Таджикский государственный медицинский универси- тет им. Абуали ибни Сино 734003, Республика Таджикистан, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139 Тел.: +992 (937) 853535 Е-mail: [email protected] ВКЛАД АВТОРОВ Разработка концепции и дизайна исследования: РЭР, ЦВН Сбор материала: ЁСК Статистическая обработка данных: ЦВН, ЁСК Анализ полученных данных: РЭР, ЁСК, ШТМ Подготовка текста: ЦВН Редактирование: РЭР, ЦВН, ЁСК, ШТМ Общая ответственность: РЭР Поступила 28.03.2019 Принята в печать 26.06.2019 AUTHOR INFORMATION Rakhmanov Erkin Rakhimovich, Doctor of Medical Sciences, Full Professor, Head of the Department of Infectious Diseases, Avicenna Tajik State Medical University ORCID ID: 0000-0003-0579-6223 Tsoy Victoria Nikolaevna, Assistant of the Department of Infectious Diseases, Avicenna Tajik State Medical University ORCID ID: 0000-0001-8416-1167 Yorova Sayora Kurbonalievna, Head of Division № 3, City Clinical Infectious Disease Hospital, Dushanbe ORCID ID: 0000-0002-3280-6469 Sharifzoda Turakhon Makhmud, Candidate of Medical Sciences, Infectious Disease Doctor, City Clinical Infectious Disease Hospital, Dushanbe ORCID ID: 0000-0002-7105-9267 Information about the source of support in the form of grants, equipment, and drugs The work was carried out according to the plan of scientific research works of Avicenna Tajik State Medical University (state registration number – 0110РК071). The authors did not receive financial support from manufacturers of medicines and medical equipment. Conflicts of interest: The authors have no conflicts of interest ADDRESS FOR CORRESPONDENCE: Rakhmanov Erkin Rakhimovich Doctor of Medical Sciences, Full Professor, Head of the Department of Infectious Diseases, Avicenna Tajik State Medical University 734003, Republic of Tajikistan, Dushanbe, Rudaki Ave., 139 Tel.: +992 (937) 853535 E-mail: [email protected] AUTHOR CONTRIBUTIONS Conception and design: RER, TsVN Data collection: YoSK Statistical analysis: TsVN, YoSK Analysis and interpretation: RER, YoSK, ShTM Writing the article: TsVN Critical revision of the article: RER, TsVN, YoSK, ShTM Overall responsibility: RER Submitted 28.03.2019 Accepted 26.06.2019 238 ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ НА ФОНЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В СОЧЕТАНИИ С ЭКСТРАКАРДИАЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Л.Д. хиДировА 1, Д.А. ЯхоНтов 1, в.Н. мАКСимов 2 1 Кафедра фармакологии, клинической фармакологии и доказательной медицины, Новосибирский государственный медицинский университет, Но- восибирск, российская Федерация 2 Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины – филиал Федерального исследовательского центра институт цитоло- гии и генетики Сибирского отделения российской академии наук, Новосибирск, российская Федерация Цель: изучить генетические детерминанты у больных с фибрилляцией предсердий (ФП) на фоне артериальной гипертензии (АГ) в сочетании с различной экстракардиальной коморбидной патологией. Материал и методы: в проспективное когортное исследование включены 167 пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами ФП и гипертонической болезнью II стадии без ИБС. Средний возраст исследуемых пациентов составил 53,3±7,1 года. Выделение ДНК из лейкоцитов крови проводилось методом фенол-хлороформной экстракции. Тестирование полиморфизма rs2200733, полиморфизма 174G/C (174G/C (rs1800795) гена IL6), гена IL6 выполнялось с помощью ПЦР с ПДРФ. Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости р=0,05, т.е. различие считалось статистически значимым при p<0,05. Нижняя граница доказательной мощности бралась равной 80%. Результаты: в настоящем исследовании показаны ассоциации полиморфизмов 174G/C (rs1800795) гена IL6, гена IL6 и rs2200733 хромосомы 4q25 с ФП на фоне сопутствующих заболеваний: АГ, хроническая обструктивная болезнь лёгких, гипотиреоз, сахарный диабет II типа, абдо - минальное ожирение. Обнаружены также ассоциации полиморфизма 174G/C (rs1800795) гена IL6 с риском рецидива ФП на фоне отдельных сопутствующих заболеваний; полиморфизма rs2200733 хромосомы 4q25 с уровнями триглицеридов, индекса атерогенности, креатинина, фибриногена, с количеством месяцев до развития рецидива; 174G/C (rs1800795) гена IL6 – с уровнями ХС ЛПВП, креатинина, диастолического АД, галектин-3. Заключение: исследование вносит свой вклад в изучение такого сложного феномена, как вторичная форма фибрилляции предсердий, спо - собствует накоплению знаний, приближая то время, когда терапевтические вмешательства будут индивидуализированными, основанными на понимании особенностей патологического процесса у каждого пациента. Ключевые слова: фибрилляция предсердий, полиморфизм, rs2200733, 174G/C (rs1800795) гена IL6, IL6, экстракардиальная патология. Для цитирования: Хидирова ЛД, Яхонтов ДА, Максимов ВН. Генетические аспекты фибрилляции предсердий на фоне артериальной гипертензии в сочетании с экстракардиальными заболеваниями. Вестник Авиценны. 2019;21(2):238-46. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2019- 21-2-238-246. GENETIC ASPECTS OF ATRIAL FIBRILLATION ON THE BACKGROUND OF ARTERIAL HYPERTENSION IN COMBINATION WITH NONCARDIAC DISEASES L.D. khiDirov A1, D.A. yAkhoNtov 1, B.N. mAkSimov 2 1 Department of Pharmacology, Clinical Pharmacology and evidence-Based medicine, Novosibirsk State medical University, Novosibirsk, russian Federation 2 research institute of internal and Preventive medicine – Branch of the Federal research Center institute of Cytology and Genetics of the Siberian Branch of the russian Academy of Sciences, Novosibirsk, russian Federation

To study genetic determinants in patients with atrial fibrillation (AF) on the background of arterial hypertension (AH) in combination with various extracardiac comorbid pathology.

In a prospective cohort study included 167 patients with paroxysmal and persistent forms of AF and stage II hypertension without CAD. The average age of the patients studied was 53.3±7.1 years. DNA isolation from blood leukocytes was carried out by phenol-chloroform extraction. Testing polymorphism rs2200733, polymorphism 174G/C (174G/C (rs1800795) gene IL6), the IL6 gene performed with PCR with RFLP . Testing of statistical hypotheses was carried out at a critical level of significance p=0.05, i.e. the difference was considered statistically significant at p<0.05. The lower limit of the evidential power was taken equal to 80%.

This study shows associations of polymorphisms 174G/C (rs1800795) of the IL6 gene, the IL6 gene and rs2200733 chromosome 4q25 with AF on the background of comorbidities: AH, chronic obstructive pulmonary disease, hypothyroidism, T2DM, abdominal obesity. Associations of polymorphism 174G/C (rs1800795) of the IL6 gene with the risk of recurrence of AF on the background of individual comorbidities were also found; polymorphism rs2200733 chromosome 4q25 with triglyceride levels, index atherogenicity, creatinine, fibrinogen, with the number of months before the development of relapse; 174G/C (rs1800795) of the IL6 gene – with HDL cholesterol levels, creatinine, diastolic blood pressure, galectin-3.

The results contributes to the study of such a complex phenomenon as the secondary form of atrial fibrillation, contributes to the accumulation of knowledge, bringing closer the time when therapeutic interventions will be individualized, based on an understanding of the pathological process in each patient.

Atrial fibrillation, polymorphism, rs2200733, 174G/C (rs1800795) of the IL6 gene, IL6, extracardiac pathology. For citation: Khidirova LD, Yakhontov DA, Maksimov VN. Geneticheskie aspekty fibrillyatsii predserdiy na fone arterial’noy gipertenzii v sochetanii s ekstrakardial’nymi zabolevaniyami [Genetic aspects of atrial fibrillation on the background of arterial hypertension in combination with noncardiac diseases]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2019;21(2):238-46. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2019-21-2-238-246. doi: 10.25005/2074-0581-2019-21-2-238-246 К ардиология ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 239 Введение Фибрилляция предсердий (ФП) – это наиболее распростра- нённая из стойких аритмий, особенно у пациентов пожилого воз- раста. В молодом возрасте (моложе 50 лет) эта аритмия встреча- ется у 1 на 1000 человек. В настоящее время ФП регистрируется у 1 из 25 человек 60 лет и старше и у 1 из 10 – в возрастной группе старше 80 лет [1]. За последние 20 лет отмечено двукратное уве - личение частоты случаев ФП среди мужского населения, на 66% выросла госпитализация пациентов с ФП. Причины такого ро - ста неоднозначны и не вполне ясны, среди возможных причин рассматриваются: увеличение удельного веса людей пожилого возраста, улучшение диагностики ФП на амбулаторном этапе, повышение числа выживших после острого инфаркта миокарда (ИМ) и др. [2]. Важно то, что тенденция к увеличению частоты ФП не исчезает и, более того, увеличивается склонность к про - грессированию. Под термином «прогрессирование ФП» пони - мают процесс неуклонного развития пароксизмальной формы ФП в направлении хронической формы [3]. Подсчитано, что 2,2 млн. жителей США имели пароксизмальную или персистентную формы ФП, которая в течение 5 лет перешла в хроническую у 67% больных. В Европе, население которой составляет около 513 млн. человек, зарегистрировано 8,2 млн. больных, страдающих ФП, риск прогрессирования ФП составляет 1:4 для мужчин и женщин в возрасте 40 лет и старше. Прогнозируется, что число лиц с этой аритмией в США увеличится с 2,5 млн. в начале 2000- х г.г. до 15 млн. в 2050 г. [4]. Это дало основание назвать такой процесс «эпидемией», а эффект от него – «бомбой замедленно - го действия». На сегодняшний день существует много клинических ис - следований, посвящённых изучению факторов риска возник - новения ФП, в том числе и основного фактора – артериальной гипертензии (АГ), которая способствует гипертрофии желудоч - ков и дистрофии предсердий. Однако прогрессированию ФП не уделяется достаточного внимания [5]. Абдоминальное ожи - рение (АО) является частым фактором риска АГ и способствует структурно-функциональным перестройкам миокарда, извест - ным под названием «феномен липотоксичности». Липотоксич - ность включает в себя накопление триглицеридов плазмы крови в миокарде и приводит к миокардиальному стеатозу. Таким об - разом, при ожирении формируется дилятация полостей сердца. Следовательно, и АГ, и АО способствуют дисфункции миокарда, развитию электрической нестабильности и появлению ФП, а при нерациональном ведении пациентов и прогрессированию в хро - ническую форму [6]. По мере новых открытий в области генетики, встречаемость идиопатической формы ФП каждый раз становится всё меньше. Чаще всего генетическая ФП является аутосомно-доминантной вследствие нарушения функционирования различных каналов калия в фазе 3. Реже ФП может быть аутосомно-рецессивной или сцепленной с полом – при повреждении каналов натрия. Известны также формы ФП с мутациями во многих генах – се - мейные полигенные фибрилляции предсердий [7]. Наследственная ФП может быть самостоятельной нозоло - гической единицей или же сопутствовать таким каналопатиям, как синдром удлинённого или укороченного интервала QT, син- дром Бругада и катехоламинергическая полиморфная желудоч- ковая тахикардия. Кроме того, ФП может быть связана с такими структурными генетическими кардиомиопатиями, как семейная дилатационная кардиомиопатия, гипертрофическая кардиоми - опатия, идиопатическая рестриктивная кардиомиопатия, арит - могенная дисплазия правого желудочка, а также с неклассифи - цированными заболеваниями (некомпактная кардиомиопатия, фиброэластоз) [8]. Впервые ассоциация полиморфизмов с артериальным давлением была показана Newton-Cheh C et al в 2009 году при анализе результатов большого международного исследования GWAS [9, 10]. В 2010 году в Корее она была подтверждена [11, 12]. Но в связи с тем, что имеются значительные географические различия в аллельных частотах ОНП, ассоциированных с ССЗ тре - буется проведение исследований в этнических группах для под- тверждения ранее обнаруженных ассоциаций [‎13-16]. В семи ис- следованиях АГ (16368 случаев/19707 контроль), выполненных в Восточной Азии, не нашли значимой ассоциации с АГ. Цель исследования Изучить генетические детерминанты у больных фибрилля - цией предсердий на фоне артериальной гипертонии в сочетании с различной экстракардиальной патологией. Материал и методы В проспективное когортное исследование включён 161 па - циент. Критерии включения: возраст 45-65 лет, гипертоническая болезнь III стадии (ESH/ESC, 2018), фибрилляция предсердий, пароксизмальная, либо персистирующая форма (РКО, ВНОА и АССХ, Москва, 2017) и одно из следующих заболеваний: сахар - ный диабет II типа (EASD/ESC, 2017), субклинический гипотиреоз (ETA, 2013), абдоминальное ожирение (AACE/ACE, 2014), хро - ническая обструктивная болезнь лёгких (ERS, 2017). Согласно определению экспертного консенсусного документа (HRS/EHRA/ ECAS, 2012), под термином «прогрессирование ФП» понимают процесс неуклонного развития пароксизмальной формы ФП в направлении хронической формы. Оценивались клинические, антропометрические и лабора - торные показатели, результаты инструментальной диагностики: ЭКГ; ХМ ЭКГ, СМАД с помощью системы суточного мониториро- вания SCHILLER (Schiller, Switzerland), ЭхоКГ в М и 2D режимах на аппарате Vivid 7 (General Electric, USA). Уровень галектина-3 был определён в сыворотке крови методом иммунофермент - ного анализа с помощью набора «Human Galectin-3 ELISA kit; eBioscience» (Bender MedSystems GmbH, Austria), минимальная концентрация определения – 0,12 нг/мл. Определение кон - центрации NT-proBNP осуществлялось с использованием набо - ра реагентов «NTproBNP – ИФА – Бест». СРБ (С-реактивный бе - лок) определяли методом ИФА с помощью тест-системы ELISA (Biomerica, USA). Выделение ДНК из лейкоцитов крови прово - дилась методом фенол-хлороформной экстракции [Смит К., 1990]. Тестирование полиморфизма rs2200733, полиморфизма - 174G/C (174G/C (rs1800795) гена IL6 ) гена IL6 выполнялось с помощью ПЦР с ПДРФ по опубликованным ранее методикам. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании. Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО НГМУ (Протокол № 147 от 18 мая 2017 г.). Статистический анализ. Эмпирические распределения дан - ных испытывались на согласие с законом нормального распре - деления по критериям Шапиро-Вилка и Колмогорова-Смирнова. Вследствие малого количества показателей, соответствующих нормальному распределению в исследуемых группах, для срав- нения использовались непараметрические критерии Манна- 240 Л.Д. Хидирова с соавт. Генетические аспекты фибрилляции предсердий Уитни и Крускала-Уоллиса. Использована «Пропорциональная модель Кокса» – метод множественной регрессии с определе - нием значения отношения рисков и его доверительного интер - вала. Для сравнения бинарных и категориальных показателей применялся точный двусторонний критерий Фишера. Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости р=0,05, т.е. различие считалось статистически зна - чимым, если p<0,05. Нижняя граница доказательной мощности бралась равной 80%. Результаты и их обсуждение На первом этапе был выполнен анализ частот генотипов и аллелей полиморфизма rs2200733 хромосомы 4q25 в группах пациентов с разными сопутствующими заболеваниями: фибрил - ляция предсердий у пациентов с артериальной гипертензией (АГ/ФП), ФП у пациентов с АГ и хронической обструктивной бо - лезнью лёгких (ХОБЛ), ФП у пациентов с АГ и гипотиреозом (ГТ), ФП у пациентов с АГ и сахарным диабетом II типа (СД), ФП у па - циентов с АГ и абдоминальным ожирением (АО). Анализ частот генотипов и аллелей полиморфизма rs2200733 хромосомы 4q25 в группах пациентов с разными сопутствующими заболеваниями представлен в табл. 1. Получены значимые различия частот генотипов rs2200733 хромосомы 4q25 между группами с АГ и АО (р=0,006). Отно - шение шансов обнаружить носителя генотипа СТ в группе с АО меньше в 4,8 раза, по сравнению с группой только с АГ (18,2% vs 51,4; 95% ДИ 1,6-14,2). Имеются также различия частот ге - нотипов rs2200733 хромосомы 4q25 между группами с АО и с ХОБЛ (ОШ=4,5; 95% ДИ 1,4-14,0; р=0,015). Частота аллеля Т была наименьшей в группе с АО (9,1%) и наибольшая в группе с ХОБЛ (28,3%), статистически значимые различия р=0,006. Ча - стоты аллелей различаются также между группами с АО и с АГ (р=0,014). При сравнении частот генотипов и аллелей rs2200733 хро - мосомы 4q25 у пациентов с рецидивом ФП и без него достовер- ных различий не обнаружено. При анализе частот генотипов полиморфизма rs2200733 хромосомы 4q25 в группах пациентов с ФП на фоне разных сопутствующих заболеваний с рецидивом ФП и без него обнаружились их существенные колебания. Часто - та генотипа СС была выше в группах у пациентов с рецидивом ФП по сравнению с пациентами без рецидива на фоне СД и ХОБЛ и, наоборот, ниже, на фоне гипотиреоза и АГ (табл. 2). В табл. 3 представлены результаты сравнения средних зна - чений ряда показателей в группах носителей генотипов СТ и ТТ полиморфизма rs2200733 хромосомы 4q25 с помощью теста Ман - на-Уитни. Получены статистически значимые различия по уров - ню триглицеридов, индексу атерогенности, уровню креатинина, фибриногена, количеству месяцев до развития рецидива. Индекс атерогенности и уровень креатинина были больше у носителей генотипа СТ по сравнению с носителями генотипа СС, тогда как уровень триглицеридов, фибриногена и продолжительность вре - менного интервала до развития рецидива были выше у носителей генотипа СС по сравнению с носителями генотипа СТ. В доступной литературе не описано различий по уровню вышеперечислен - ных показателей между носителями разных генотипов rs2200733 хромосомы 4q25 [17-19] за исключением продолжительности временного промежутка до рецидива ФП. Parvez В et al (2013) [20] обнаружили что рецидив ФП после кардиоверсии возникает быстрее у носителей аллеля Т, причём в дозо-зависимой манере: гомозиготы ТТ – 7 дней (межквартильный диапазон 4-56 дней); ге - терозиготы СТ – 54 дня (28-135) и гомозиготы СС – 64 дня (29-180), р=0,03. То есть, данные, полученные на группе больных с ФП в Новосибирске, совпадают с результатами других авторов [20, 21]. Таблица 1 Частоты генотипов и аллелей полиморфизма rs2200733 хромосомы 4q25 в группах пациентов с ФП на фоне разных сопутствующих заболеваний Генотипы АГ/ФП ХОБл ГТ СД АО n % n % n % n % n % TT 0 0 2 6,7 0 0 0 0 0 0 CT 19 51,4 13 43,3 8 32,0 12 33,3 6 18,2 CC 18 48,6 15 50,0 17 68,0 24 66,7 27 81,8* Аллели % % % % % Т 25,7 28,3 16,0 16,7 9,1 С 74,3 71,7 84,0 83,3 90,9 Примечание: * – статистически значимые различия Таблица 2 Частоты генотипов полиморфизма rs2200733 хромосомы 4q25 в группах пациентов с ФП на фоне разных сопутствую- щих заболеваний с рецидивом ФП и без него АГ/ФП СД Рецидив ФП Рецидив ФП Нет Есть Нет Есть Генотипы n % n % n % n % TT 0 0 0 0 0 0 0 0 CT 8 47,1 11 55,0 7 41,2 5 26,3 CC 9 52,9 9 45,0 10 58,8 14 73,7* Генотипы ГТ ХОБл TT 0 0 0 0 2 18,2 0 0 CT 2 25,0 6 35,3 4 36,4 9 47,4* CC 6 75,0 11 64,7 5 45,5 10 52,6 Примечание: * – статистически значимые различия ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 241 На четырёх независимых когортах показана ассоциация rs2200733 хромосомы 4q25 с ФП [22]. Однако позднее в Поль - ше не нашли ассоциации этого полиморфизма в случае изоли - рованной ФП у лиц до 40 лет [23], а в США нашли: ОШ 1,62 (95% ДИ, 1,16-2,27; р=0,004) [24]. В мета-анализе, опубликованном в 2013 году (10546 пациентов с ФП и 72789 человек в контроле), отношение шансов развития ФП, ассоциированной с rs2200733 хромосомы 4q25, составляет 1,89 (95% CI 1,62-2,16; р<0,001) [25]. Биологическая основа электрической нестабильности сердца, обусловленная этим некодирующим вариантом, неиз - вестна. Но при детальном анализе ЭКГ оказалось, что имеет - ся ассоциация между генотипами rs2200733 хромосомы 4q25 и продолжительностью интервала PR [26]. В группе носителей TT средний интервал PR составлял 189,5±35,8 мс по сравнению со средними интервалами PR 172,0±29,0 и 171,0±27,1 мс для групп CT и CC соответственно (p=0,013 и p=0,006) [27]. Кро - ме того, другими исследователями было показано влияние rs2200733 хромосомы 4q25 на клиническую экспрессию редких мутаций ионных каналов сердца, связанных с семейной ФП. На этом основании они сформулировали гипотезу о сложной ге - нетической архитектуре ФП, которая включает как редкие, так и распространённые генетические варианты [28]. А по данным Lahtinen AM et al (2012) повышен риск внезапной сердечной смерти у носителей аллеля Т. Эффективность применения катетерной абляции для лечения ФП тоже ассоциирована с rs2200733. Авторы даже полагают, что полиморфизм rs2200733 хромосомы 4q25 может быть перспективным в качестве объ - ективного маркёра, который можно использовать в качестве клинического инструмента для отбора пациентов для лечения ФП с помощью катетерной абляции [24]. Анализ частоты генотипов и аллелей полиморфизма 174G/C (rs1800795) гена IL6 в группах пациентов с разными со - путствующими заболеваниями представлен в табл. 4. Получены значимые различия частот генотипов 174G/C (rs1800795) гена IL6 между группами с СД и АГ (р=0,047). Отно - шение шансов обнаружить носителя генотипа СС в группе с СД значительно меньше по сравнению с группой с АГ (5,6% vs 27,0%; р=0,024). Имеются также различия частоты генотипа СС 174G/C (rs1800795) гена IL6 между группами с СД и гипотиреозом (р=0,025), с СД и АО (р=0,020). Не получено значимого повыше - ния частоты аллеля С в группе с ХОБЛ. Хотя Волчкова ЕА и соавт. (2015), проверяя гипотезу о том, что развитие ФП у пациентов с ХОБЛ напрямую связано с системой воспаления, обнаружили ассоциацию с 174G/C (rs1800795) гена IL6. Факторами, связанны - ми с ФП оказались: объём левого предсердия (р=0,027), объём правого предсердия (р=0,021) и носительство C аллеля полимор - фного маркёра G (-174) C гена IL6 (р=0,003) [7]. При сравнении частот генотипов и аллелей 174G/C (rs1800795) гена IL6 у пациентов с рецидивом ФП и без него достоверных различий не обнаружено. Возможно, это связано с относительно небольшим размером исследуемой группы. Ра - нее ряд авторов показал ассоциацию полиморфизмов rs2200733 хромосомы 4q25 и 174G/C (rs1800795) гена IL6 с послеопераци - онной фибрилляцией предсердий. Белок IL6 вырабатывается эндотелиальными клетками, клетками гладких мышц сосудов, миоцитами при ишемии. Его уровень ассоциируется с ФП при коронарной болезни, после кардиохирургических операций, кардиоверсии и катетерной абляции [24, 25]. При анализе частот генотипов полиморфизма 174G/C (rs1800795) гена IL6 в группах пациентов с ФП на фоне разных Таблица 3 Биохимические показатели у носителей разных генотипов полиморфизма rs2200733 Показатели Генотипы n Среднее Стандартное отклонение Перцентили р25 50 75 ИА CT 59 1,988 1,232 0,905 1,807 2,813 0,009*CC 104 1,563 1,359 0,682 1,322 2,035 ТГ, ммоль/л CT 59 2,946 2,358 1,330 1,560 5,540 0,072CC 104 3,743 2,432 1,480 3,400 5,987 Креатинин, мкмоль/л CT 59 101,532 25,431 81,300 103,060 117,292 0,026*CC 104 91,715 32,081 64,273 91,530 113,232 Фибриноген, г/л CT 59 75,040 135,115 3,700 5,800 122,000 0,020*CC 104 117,735 151,255 4,700 8,250 167,325 Рецидив ФП, месяцы CT 37 5,74 2,878 4,00 6,00 8,00 0,001*CC 70 7,57 2,555 6,00 7,00 9,00 Примечание: * – статистически значимые различия, ИА – индекс атерогенности Таблица 4 Частоты генотипов и аллелей полиморфизма 174G/C (rs1800795) гена IL6 в группах пациентов с ФП на фоне разных сопутствующих заболеваний Генотипы АГ/ФП ХОБл ГТ СД АО n % n % n % n % n % СС 10 27,0 7 23,3 7 28,0 2 5,6 9 27,3 CG 17 46,0 14 46,7 13 52,0 21 58,3* 15 45,4* GG 10 27,0 9 30,0 5 20,0 13 36,1 9 27,3 Аллели % % % % % C 50,0 46,7 54,0 34,7 50,0 G 50,0 53,3 46,0 65,3 50,0 Примечание: * – статистически значимые различия 242 сопутствующих заболеваний с рецидивом ФП и без него обнару- жились их существенные колебания: частота генотипа СС значи- мо выше у пациентов с рецидивом ФП в группах с гипотиреозом и АГ, в группе с ХОБЛ – значимо ниже, а в группе с СД она оди - накова у пациентов с рецидивом ФП и без него. В группе с ги - потиреозом рецидив ФП значимо реже развивался у носителей генотипа CG, р=0,030 (табл. 5). У части пациентов в течение года после стационарного лечения произошла кардиоэмболия. При сравнении частот генотипов 174G/C (rs1800795) гена IL6 у пациентов с кардио - эмболией и без неё получены достоверные различия в виде повышения частоты носительства гетерозиготного генотипа CG у пациентов с кардиоэмболией (ОР=2,25; 95% ДИ 1,01-5,04, р=0,05) (табл. 6). В табл. 7 приведены результаты сравнения средних зна - чений ряда показателей в группах носителей разных генотипов полиморфизма 174G/C (rs1800795) гена IL6 с помощью теста Кру - скала-Уоллиса. Получены статистически значимые различия по уровню ХС ЛПВП, креатинина, диастолического АД. При сопоставлении уровня изучаемых показателей у но - сителей генотипа СС с объединённой группой носителей ге - нотипов СG и GG статистически значимая разница различий сохраняется. У носителей генотипа СС уровень галектин-3 ока - зался значимо выше, чем у носителей двух других генотипов, р=0,022. Вторичная форма фибрилляции предсердий, как мульти - факториальное заболевание, развивается под влиянием многих факторов как внешней среды, так и наследственной природы. Сложность этиопатогенеза заболевания ставит перед исследо - вателями крайне непростую задачу по поиску факторов, игра - ющих ведущую роль в развитии патологического процесса. В настоящее время проведены ассоциативные исследования фи - брилляции предсердий с полиморфизмами более 260 генов, выполнены полногеномные ассоциативные исследования. Вос - производимость результатов зависит от целого ряда факторов: возраста, пола, сопутствующих заболеваний, этнической при - надлежности, пенетрантности, экспрессивности, плейотропно - сти, различных эпигенетических влияний и др. [24, 25]. Тем не менее, каждое новое исследование вносит свой вклад в изуче - ние такого сложного феномена, как вторичная форма фибрилля- ции предсердий, способствует накоплению знаний, приближая то время, когда терапевтические вмешательства будут индиви - дуализированными, основанными на понимании особенностей патологического процесса у каждого пациента. Таблица 5 Частоты генотипов полиморфизма 174G/C (rs1800795) гена IL6 в группах пациентов с ФП на фоне разных сопутствующих заболеваний с наличием, либо отсутствием рецидива ФП АГ/ФП СД Рецидив ФП Рецидив ФП Нет Есть Нет Есть Генотипы n % n % n % n % СС 3 17,6 7 35,0 1 5,9 1 5,3 CG 10 58,8 7 35,0 9 52,9 12 63,2 GG 4 23,5 6 30,0 7 41,2 6 31,6 Генотипы ГТ ХОБЛ СС 1 12,5 6 35,3 4 36,4 3 15,8* CG 7 87,5 6 35,3 3 27,3 11 57,9 GG 0 0 5 29,4* 4 36,4 5 26,3 Примечание: * – статистически значимые различия Таблица 6 Частоты генотипов полиморфизма 174G/C (rs1800795) гена IL6 у пациентов с кардиоэмболией и без неё Генотипы Кардиоэмболия нет Есть n % n % СС 33 24,8 4 12,5 CG 61 45,9 21 65,6 GG 39 29,3 7 21,9 р=0,117 n % n % CG+GG 100 75,2 28 87,5 СС 33 24,8 4 12,5 р=0,161 n % n % CC+GG 72 54,1 11 34,4 СG 61 45,9 21 65,6 Статистически значимая разница различий р=0,05 Относительный риск 2,25 95% ДИ ОР 1,01-5,04 Л.Д. Хидирова с соавт. Генетические аспекты фибрилляции предсердий ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 243 В результате настоящего исследования обнаружен по - лиморфизм rs1378942 гена CSK, rs2200733 хромосомы 4q25, 174G/C (174G/C (rs1800795) гена IL6), гена IL6 и определены ассо- циации с рядом показателей, которые имеют прогностическую роль в развитии и прогрессировании фибрилляции предсердий у больных гипертонической болезнью в сочетании с отдельными экстракардиальными заболеваниями: сахарным диабетом, хро - ническим обструктивным заболеванием лёгких, гипотиреозом и абдоминальным ожирением. Заключение В результате проведённого исследования установле - ны ассоциации полиморфизмов 174G/C (rs1800795) гена IL6 и rs2200733 хромосомы 4q25 с фибрилляцией предсердий на фоне сопутствующих заболеваний: артериальной гипертонии, хронической обструктивной болезни лёгких, гипотиреоза, са - харного диабета II типа, абдоминального ожирения. Определе - ны ассоциации полиморфизмов 174G/C (rs1800795) гена IL6 с риском рецидива фибрилляции предсердий на фоне сахарного диабета, хронической обструктивной болезни лёгких и абдоми - нального ожирения. Выявлены ассоциации: rs2200733 хромосо- мы 4q25 с уровнями триглицеридов, креатинина, фибриногена, с длительностью синусового ритма и индексом атерогенности, а 174G/C (rs1800795) гена IL6 – с уровнями ХС ЛПВП, креатинина, диастолического АД, галектин-3. Таблица 7 Средние показатели у пациентов носителей разных генотипов полиморфизма 174G/C (rs1800795) гена IL6 Показатели Генотипы n Среднее Стандартное отклонение Перцентили p25 50 75 ХС ЛПВП, ммоль/л СС 37 1,545 0,736 1,115 1,400 1,790 0,020*CG 82 1,977 0,952 1,307 1,720 2,070 GG 46 1,791 0,782 1,320 1,505 1,907 Креатинин, мкмоль/л СС 37 94,891 24,007 80,400 94,920 109,502 0,016*CG 82 94,423 32,471 65,217 94,580 118,152 GG 46 97,244 30,107 73,020 95,650 112,722 Галектин-3, нг/л СС 37 132,982 204,713 13,710 33,710 152,302 0,061CG 82 62,266 127,746 11,205 17,330 53,010 GG 46 49,240 96,753 11,450 16,275 53,010 ДАД, мм рт. ст. СС 37 84,16 11,182 77,50 83,00 90,00 0,013*CG 82 78,13 9,540 70,00 80,00 87,25 GG 46 77,46 9,453 70,00 79,00 86,00 ХС ЛПВП, ммоль/л CG+GG 128 1,910 0,896 1,313 1,695 2,007 0,008*СС 37 1,545 0,736 1,115 1,400 1,790 Креатинин, мкмоль/л CG+GG 128 95,437 31,551 67,775 94,920 114,582 0,012*СС 37 94,891 24,006 80,400 94,920 109,502 Галектин-3, нг/л CG+GG 128 57,585 117,322 11,450 16,340 53,0100 0,022*СС 37 132,982 204,713 13,710 33,710 152,302 ДАД, мм рт. ст. CG+GG 128 77,89 9,477 70,00 80,00 86,00 0,004*СС 37 84,16 11,182 77,50 83,00 90,00 Примечание: символом * обозначены статистически значимые показатели. Все статистические расчёты проводились в программе RStudio (version 0.99.879 – © 2009-2016 RStudio, Inc., USA, 250 Northern Ave, Boston, MA 02210 844-448-121, [email protected])

1. Shlyakhto EV, Ezhov AV, Zenin SA. Klinicheskiy portret patsienta s fibrillyatsiey predserdiy v Rossiyskoy Federatsii. Global’nyy registr dannykh GLORIAAF [Clinical portrait of a patient with atrial fibrillation in the Russian Federation. Global register data GLORIAAF]. Kardiologicheskiy zhurnal. 2017;9:21-7. 2. Martsevich SYu, Navasardyan AR, Kutishenko NP . Opyt izucheniya mertsatel’noy aritmii na osnove registrovogo profilya [Experience in studying atrial fibrillation on the basis of a register profile]. Ratsional’naya farmakoterapiya. 2017;6:78-92. 3. Podzolkov V, Tarzimanova A, Pisarev M, Gataulin R, Mokhammadi L. Statiny v vtorichnoy profilaktike mertsatel’noy aritmii u bol’nykh gipertonicheskoy bolezn’yu. 27 Evropeyskoe soveshchanie po gipertonii i Литература 1. Шляхто ЕВ, Ежов АВ, Зенин СА. Клинический портрет пациента с фибрил- ляцией предсердий в Российской Федерации. Глобальный регистр дан - ных GLORIAAF. Кардиологический журнал. 2017;9:21-7. 2. Марцевич СЮ, Навасардян АР, Кутишенко НП. Опыт изучения мерца - тельной аритмии на основе регистрового профиля. Рациональная фар- макотерапия. 2017;6:78-92. 3. Подзолков В, Тарзиманова А, Писарев М, Гатаулин Р, Мохаммади Л. Ста- тины в вторичной профилактике мерцательной аритмии у больных ги - пертонической болезнью. 27 Европейское совещание по гипертонии и 244 защите сердечно-сосудистой системы. 2017;35(2):205. Available from: http://dx.doi.org/10.1592.phco.31.11.1051. 4. Леонова ЕИ, Шехян ГГ, Задионченко ВС. Предикторы мерцательной аритмии у больных хронической обструктивной болезнью лёгких. Кли - ническая медицина. 2016;34(8):1655-8. Available from: http://dx.doi. org/10.1097/hjh.0000000000000983. 5. Ионин ВА, Листопад ОВ, Нифонтов СЕ, Васильева ЕУ, Соболева АВ, Бе - ляева ОД, и др. Галектин 3 у пациентов с метаболическим синдромом и мерцательной аритмией. Артериальная гипертензия. 2014;5:101-8. 6. Unger RH, Scherer PE. Gluttony, sloth and metabolic syndrome: a roadmap to lipotoxisity. Trends Endocrinol Metab. 2010;21(6):345-52. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.tem.2010.01.009. 7. Волчкова ЕА, Никитин АГ, Зотова ИВ, Затейщикова АА, Шаврин ИВ, Са - фарян ВИ, и др. Ассоциация мерцательной аритмии у пациентов с хро - нической обструктивной болезнью лёгких с полиморфизмом гена ин - терлейкина-6. Кардиология. 2015;11:31-6. Available from: http://dx.doi. org/10.18565/cardio.2015.11.31.31-36. 8. Титов БВ, Барсова РМ, Мартынов МЮ, Никонова АА, Фаворов АВ, Гусев ЕИ, и др. Полиморфные варианты генов, кодирующих интерлейкин-6 и фибриноген, риск развития ишемического инсульта и уровня фибрино - гена. Молекулярная биохимия. 2012;46:93-102. 9. Newton-Cheh C, Johnson T, Gateva V, Tobin, MD, Bochud, M. Genome- wide association study identifies eight loci associated with blood pressure. Nat Genet. 2009;41(6):666-76. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/ ng.361. 10. Hong KW, Go MJ, Jin HS, Lim JE, Lee JY , Han BG, et al. Genetic variations in ATP2B1, CSK, ARSG and CSMD1 loci are related to blood pressure and/or hypertension in two Korean cohorts. J Hum Hypertens. 2010;24(6):367-72. 11. Ding K, Kullo IJ. Geographic differences in allele frequencies of susceptibility SNPs for cardiovascular disease. BMC Med Genet. 2011;20:12-55. Available from: http://dx.doi.org/10.1186/1471-2350-12-55. 12. Jeemon P , Pettigrew K, Sainsbury C, Prabhakaran D, Padmanabhan S. Implications of discoveries from genome-wide association studies in current cardiovascular practice. World J Cardiol. 2011;3(7):230-47. 13. Xi B, Shen Y , Reilly KH, Wang X, Mi J. Recapitulation of four hypertension susceptibility genes in East Asians. Metabolism. 2013;62(2):196-203. 14. Xi B, Zhao X, Chandak GR, Shen Y , Cheng H, Hou D, et al. Influence of obesity on association between genetic variants identified by genome- wide association studies and hypertension risk in Chinese children. Am J Hypertens. 2013;26(8):990-6. 15. AlSaleh A, Maniou Z, Lewis FJ, Hall WL, Sanders TA, O’Dell SD; MARINA Study Team. Interaction between a CSK gene variant and fish oil intake influences blood pressure in healthy adults. J Nutr. 2014;144(3):267-72. 16. Gretarsdottir S, Thorleifsson G, Manolescu A, Styrkarsdottir U, Helgadottir A, Gschwendtner A, et al. Risk variants for atrial fibrillation on chromosome 4q25 associate with ischemic stroke. Ann Neurol. 2008;64(4):402-9. 17. Kааb S, Darbar D, van Noord Cet. Large scale replication and meta-analysis of variants on chromosome 4q25 associated with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2009;30(7):813-9. 18. Goodloe AH, Herron KJ, Olson TM. Uncovering at intermediate phenotype associated with rs2200733 at 4q25 in lone atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2011;107(12):182-5. 19. Henningsen KM, Olesen MS, Haunsoe S, Svendsen JH. Association of rs2200733 at 4q25 with early onset of lone atrial fibrillation in young patients. Scand Cardiovasc J. 2011;45(6):324-6. 20. Parvez B, Shoemaker MB, Muhammad R, Jiang, L, Blair MA. Common genetic polymorphism at 4q25 locus predicts atrial fibrillation recurrence after successful cardioversion. Heart Rhythm. 2013;10(6):849-55. 21. Shoemaker MB, Muhammad R, Parvez B, Richardson R, Jiang L, Blair MA. Common atrial fibrillation risk alleles at 4q25 predict recurrence after catheter-based atrial fibrillation ablation. Heart Rhythm. 2013;10(3):394- 400. 22. Olesen MS, Holst AG, Jabbari J, Nielsen JB, Christophersen IE, Sajadieh A. Genetic loci on chromosomes 4q25, 7p31, and 12p12 are associated with zashchite serdechno-sosudistoy sistemy [Statins in secondary prevention of atrial fibrillation in hypertensive patients. 27 th European meeting on hypertention and cardiovascular protection]. 2017;35(2):205. Available from: http://dx.doi.org/10.1592.phco.31.11.1051. 4. Leonova EI, Shekhyan GG, Zadionchenko VS. Prediktory mertsatel’noy aritmii u bol’nykh khronicheskoy obstruktivnoy bolezn’yu lyogkikh [Predictors of atrial fibrillation in patients with chronic obstructive pulmonary disease]. Klinicheskaya meditsina. 2016;34(8):1655-8. Available from: http://dx.doi.org/10.1097/hjh.0000000000000983. 5. Ionin VA, Listopad OV, Nifontov SE, Vasilyeva EU, Soboleva AV, Belyaeva OD, i dr. Galektin 3 u patsientov s metabolicheskim sindromom i mertsatel’noy aritmiey [Galectin 3 in patients with metabolic syndrome and atrial fibrillation]. Arterial’naya gipertenziya. 2014;5:101-8. 6. Unger RH, Scherer PE. Gluttony, sloth and metabolic syndrome: a roadmap to lipotoxisity. Trends Endocrinol Metab. 2010;21(6):345-52. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.tem.2010.01.009. 7. Volchkova EA, Nikitin AG, Zotova IV, Zateyshchikova AA, Shavrin IV, Safaryan VI, i dr. Assotsiatsiya mertsatel’noy aritmii u patsientov s khronicheskoy obstruktivnoy bolezn’yu lyogkikh s polimorfizmom gema interleykina-6 [Association of atrial fibrillation in patients with chronic obstructive pulmonary disease with interleukin-6 gene polymorphism]. Kardiologiya. 2015;11:31-6. Available from: http://dx.doi.org/10.18565/ cardio.2015.11.31.31-36. 8. Titov BV, Barsova RM, Martynov MYu, Nikonova AA, Favorov AV, Gusev EI, i dr. Polimorfnye varianty genov, kodiruyushchihk interleykin-6 i fibrinogen, risk razvitiya ishemicheskogo insul’ta i urovnya fibrinogena [Polymorphic variants of genes encoding interleukin-6 and fibrinogen, the risk of ischemic stroke and fibrinogen levels]. Molekulyarnaya biochimiya. 2012;46:93-102. 9. Newton-Cheh C, Johnson T, Gateva V, Tobin, MD, Bochud, M. Genome- wide association study identifies eight loci associated with blood pressure. Nat Genet. 2009;41(6):666-76. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/ ng.361. 10. Hong KW, Go MJ, Jin HS, Lim JE, Lee JY , Han BG, et al. Genetic variations in ATP2B1, CSK, ARSG and CSMD1 loci are related to blood pressure and/or hypertension in two Korean cohorts. J Hum Hypertens. 2010;24(6):367-72. 11. Ding K, Kullo IJ. Geographic differences in allele frequencies of susceptibility SNPs for cardiovascular disease. BMC Med Genet. 2011;20:12-55. Available from: http://dx.doi.org/10.1186/1471-2350-12-55. 12. Jeemon P , Pettigrew K, Sainsbury C, Prabhakaran D, Padmanabhan S. Implications of discoveries from genome-wide association studies in current cardiovascular practice. World J Cardiol. 2011;3(7):230-47. 13. Xi B, Shen Y , Reilly KH, Wang X, Mi J. Recapitulation of four hypertension susceptibility genes in East Asians. Metabolism. 2013;62(2):196-203. 14. Xi B, Zhao X, Chandak GR, Shen Y , Cheng H, Hou D, et al. Influence of obesity on association between genetic variants identified by genome- wide association studies and hypertension risk in Chinese children. Am J Hypertens. 2013;26(8):990-6. 15. AlSaleh A, Maniou Z, Lewis FJ, Hall WL, Sanders TA, O’Dell SD; MARINA Study Team. Interaction between a CSK gene variant and fish oil intake influences blood pressure in healthy adults. J Nutr. 2014;144(3):267-72. 16. Gretarsdottir S, Thorleifsson G, Manolescu A, Styrkarsdottir U, Helgadottir A, Gschwendtner A, et al. Risk variants for atrial fibrillation on chromosome 4q25 associate with ischemic stroke. Ann Neurol. 2008;64(4):402-9. 17. Kааb S, Darbar D, van Noord Cet. Large scale replication and meta-analysis of variants on chromosome 4q25 associated with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2009;30(7):813-9. 18. Goodloe AH, Herron KJ, Olson TM. Uncovering at intermediate phenotype associated with rs2200733 at 4q25 in lone atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2011;107(12):182-5. 19. Henningsen KM, Olesen MS, Haunsoe S, Svendsen JH. Association of rs2200733 at 4q25 with early onset of lone atrial fibrillation in young patients. Scand Cardiovasc J. 2011;45(6):324-6. 20. Parvez B, Shoemaker MB, Muhammad R, Jiang, L, Blair MA. Common genetic polymorphism at 4q25 locus predicts atrial fibrillation recurrence after successful cardioversion. Heart Rhythm. 2013;10(6):849-55. 21. Shoemaker MB, Muhammad R, Parvez B, Richardson R, Jiang L, Blair MA. Common atrial fibrillation risk alleles at 4q25 predict recurrence after catheter-based atrial fibrillation ablation. Heart Rhythm. 2013;10(3):394- 400. 22. Olesen MS, Holst AG, Jabbari J, Nielsen JB, Christophersen IE, Sajadieh A. Genetic loci on chromosomes 4q25, 7p31, and 12p12 are associated with Л.Д. Хидирова с соавт. Генетические аспекты фибрилляции предсердий ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 245 onset of lone atrial fibrillation before the age of 40 years. Can J Cardiol. 2012;28(2):191-5. 23. Ritchie MD, Rowan S, Kucera G, Stubblefield T, Blair M, Carter S, et al. Chromosome 4q25 variants are genetic modifiers of rare ion channel mutations associated with familial atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2012;60(13):1173-81. 24. Lahtinen AM, Noseworthy PA, Havulinna AS, Jula A, Karhunen PJ. Common genetic variants associated with sudden cardiac death: the FinSCDgen study. PLoS ONE. 2012;7(7):416-75. 25. Mohanty S, Santangeli P , Bai R, Di Biase L, Mohanty P , Pump A, et al. Variant rs2200733 on chromosome 4q25 confers increased risk of atrial fibrillation: evidence from a meta-analysis. J Cardiovasc Electrophysiol. 2013;24(2):155- 61. 26. Kolek MJ, Parvez B, Muhammad R, Shoemaker MB, Blair MA, Stubblefield T. A common variant on chromosome 4q25 is associated with prolonged PR interval in subjects with and without atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2014;113(2):309-13. 27. Wasmer K, Unrath M, Köbe J, Malyar NM, Freisinger E. Atrial fibrillation is a risk marker for worse in-hospital and long-term outcome in patients with peripheral artery disease. Int J Cardiol. 2015;111(1):199-221. 28. Body SC, Collard CD, Shernan SK, Fox AA, Liu KY , Ritchie MD, et al. Variation in the 4q25 chromosomal locus predicts atrial fibrillation after coronary artery bypass graft surgery. Circ Cardiovasc Genet. 2009;2(5):499-506. 29. Virani SS, Brautbar A, Lee VV, MacArthur E, Morrison AC, Grove ML, et al. Usefulness of single nucleotide polymorphism in chromosome 4q25 to predict in-hospital and long-term development of atrial fibrillation and survival in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol. 2011;107(10):1504-9. onset of lone atrial fibrillation before the age of 40 years. Can J Cardiol. 2012;28(2):191-5. 23. Ritchie MD, Rowan S, Kucera G, Stubblefield T, Blair M, Carter S, et al. Chromosome 4q25 variants are genetic modifiers of rare ion channel mutations associated with familial atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2012;60(13):1173-81. 24. Lahtinen AM, Noseworthy PA, Havulinna AS, Jula A, Karhunen PJ. Common genetic variants associated with sudden cardiac death: the FinSCDgen study. PLoS ONE. 2012;7(7):416-75. 25. Mohanty S, Santangeli P , Bai R, Di Biase L, Mohanty P , Pump A, et al. Variant rs2200733 on chromosome 4q25 confers increased risk of atrial fibrillation: evidence from a meta-analysis. J Cardiovasc Electrophysiol. 2013;24(2):155-61. 26. Kolek MJ, Parvez B, Muhammad R, Shoemaker MB, Blair MA, Stubblefield T. A common variant on chromosome 4q25 is associated with prolonged PR interval in subjects with and without atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2014;113(2):309-13. 27. Wasmer K, Unrath M, Köbe J, Malyar NM, Freisinger E. Atrial fibrillation is a risk marker for worse in-hospital and long-term outcome in patients with peripheral artery disease. Int J Cardiol. 2015;111(1):199-221. 28. Body SC, Collard CD, Shernan SK, Fox AA, Liu KY , Ritchie MD, et al. Variation in the 4q25 chromosomal locus predicts atrial fibrillation after coronary artery bypass graft surgery. Circ Cardiovasc Genet. 2009;2(5):499-506. 29. Virani SS, Brautbar A, Lee VV, MacArthur E, Morrison AC, Grove ML, et al. Usefulness of single nucleotide polymorphism in chromosome 4q25 to predict in-hospital and long-term development of atrial fibrillation and survival in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol. 2011;107(10):1504-9. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Хидирова Людмила Даудовна, кандидат медицинских наук, доцент ка- федры фармакологии, клинической фармакологии и доказательной ме- дицины, Новосибирский государственный медицинский университет ORCID ID: 0000-0002-1250-8798 Яхонтов Давыд Александрович, доктор медицинских наук, профессор кафедры фармакологии, клинической фармакологии и доказательной медицины, Новосибирский государственный медицинский университет ORCID ID: 0000-0003-4735-5178 Максимов Владимир Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией молекулярно-генетических исследований те - рапевтических заболеваний, Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины – филиал Федерального исследователь - ского центра Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Рос- сийской академии наук Информация об источнике поддержки в виде грантов, оборудования, лекарственных препаратов Финансовой поддержки со стороны компаний-производителей лекар - ственных препаратов и медицинского оборудования авторы не получали. Конфликт интересов: отсутствует. АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ: Хидирова Людмила Даудовна кандидат медицинских наук, доцент кафедры фармакологии, клиниче - ской фармакологии и доказательной медицины, Новосибирский госу - дарственный медицинский университет 630091, Российская Федерация, г. Новосибирск, Красный проспект, 52 Тел.: +7 (923) 1129218 Е-mail: [email protected] AUTHOR INFORMATION Khidirova Lyudmila Daudovna, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of Pharmacology, Clinical Pharmacology and Evidence-Based Medicine, Novosibirsk State Medical University ORCID ID: 0000-0002-1250-8798 Yakhontov Davyd Aleksandrovich, Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Pharmacology, Clinical Pharmacology and Evidence- Based Medicine, Novosibirsk State Medical University ORCID ID: 0000-0003-4735-5178 Maksimov Vladimir Nikolaevich, Doctor of Medical Sciences, Full Professor, Head of the Laboratory of Molecular Genetic Research of Therapeutic Diseases, Research Institute of Internal and Preventive Medicine – Branch of the Federal Research Center Institute of Cytology and Genetics of the Siberian Branch of the Russian Academy of Sciences Information about the source of support in the form of grants, equipment, and drugs The authors did not receive financial support from manufacturers of medicines and medical equipment. Conflicts of interest: The authors have no conflicts of interest ADDRESS FOR CORRESPONDENCE: Khidirova Lyudmila Daudovna Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of Pharmacology, Clinical Pharmacology and Evidence-Based Medicine, Novosibirsk State Medical University 630091, Russian Federation, Novosibirsk, Red Avenue, 52 Tel.: +7 (923) 1129218 E-mail: [email protected] 246 ВКЛАД АВТОРОВ Разработка концепции и дизайна исследования: ХЛД, ЯДА Сбор материала: ХЛД, МВН Статистическая обработка данных: ХЛД, МВН Анализ полученных данных: ХЛД, ЯДА, МВН Подготовка текста: ХЛД Редактирование: ХЛД, ЯДА Общая ответственность: ХЛД Поступила 14.05.2019 Принята в печать 26.06.2019 AUTHOR CONTRIBUTIONS Conception and design: KhLD, YaDA Data collection: KhLD, MVN Statistical analysis: KhLD, MVN Analysis and interpretation: KhLD, YaDA, MVN Writing the article: KhLD Critical revision of the article: KhLD, YaDA Overall responsibility: KhLD Submitted 14.05.2019 Accepted 26.06.2019 Л.Д. Хидирова с соавт. Генетические аспекты фибрилляции предсердий 247 ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ГЕРПЕСА м.С. иСАевА 1, м.т. мирзоевА 2, С.м. АБДуЛЛоев 3, Э.х. тАГАйКуЛов 3 1 Кафедра дерматовенерологии, таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино, Душанбе, республика таджики- стан 2 медицинский центр исполнительного аппарата Президента республики таджикистан, Душанбе, республика таджикистан 3 Центральная научно-исследовательская лаборатория, таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино, Душанбе, республика таджикистан Цель: дать оценку инструментальной и морфологической диагностике опоясывающего герпеса (ОГ). Материал и методы: проведена инструментальная и морфологическая диагностика ОГ у 40 больных. Регистрация спектров выполнена на стандартном двухлучевом ИК спектрометре в диапазоне частот 4000-400 см -1. Для оценки результатов патоморфологических исследований использована система компьютерного анализа микроскопических изображений, состоящая из светооптического микроскопа. Микропрепа - раты изучались под микроскопом Olympus CX21 при разных увеличениях камерой Digital Microscope Camera MC-DO 48U (E). Результаты: анализ ИК спектров плазмы крови больных ОГ показал, что при ИК спектроскопическом исследовании крови больных с различ - ными формами ОГ наблюдается более существенное смещение Vmax на низкочастотную область полосы 665 см-1, наблюдается существенное изменение ИК полос поглощения, лежащих в области частот 1800-1200 см-1, и очень слабые ИК полосы с Vmax 1450, 1300 и 1225 см-1 полностью сглаживаются. При морфологическом исследовании у больных с различными формами ОГ в ростковом слое эпидермиса определяются явле- ния спонгиоза и баллонирующей (вакуольной) дистрофии, обусловленные резким внутриклеточным отёком и изменением ядер. Заключение: результаты исследования показали, что как инструментальный, так и морфологический методы диагностики ОГ технически про - сты в исполнении, информативны, экономичны и позволяют диагностировать все клинические формы дерматоза в короткие сроки. Ключевые слова: опоясывающий герпес, инструментальная и морфологическая диагностика, ИК спектрометрия. Для цитирования: Исаева МС, Мирзоева МТ, Абдуллоев СМ, Тагайкулов ЭХ. Инструментальные и морфологические критерии диагностики опоясы- вающего герпеса. Вестник Авиценны. 2019;21(2):247-52. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2019-21-2-247-252. INSTRUMENTAL AND MORPHOLOGICAL DIAGNOSTICS CRITERIA OF THE HERPES ZOSTER m.S. iSAev A1, m.t . mirzoev A2, S.m. ABDULLoev 3, e.kh. tAGA ykULov 3 1 Department of Dermatovenereology, Avicenna tajik State medical University, Dushanbe, republic of t ajikistan 2 medical Center of the executive office of the President of the republic of t ajikistan, Dushanbe, republic of t ajikistan 3 Central Scientific research Laboratory, Avicenna t ajik State medical University, Dushanbe, republic of t ajikistan

To assess the instrumental and morphological diagnosis of herpes zoster (HZ).

Instrumental and morphological diagnostics of HZ carried out in 40 patients. The spectra recorded on a standard two-beam IR spectrometer in the frequency range 4000-400 cm -1. Evaluate the results of pathomorphological studies, a computer-aided analysis system for microscopic images, consisting of a light-optical microscope used. Microscopic samples studied under the microscope Olympus CX21 at different magnifications with the Digital Microscope Camera MC-DO 48U (E).

Analysis of infrared spectra of blood plasma in HZ patients showed that when IR spectroscopic examination of blood of patients with different forms of HZ observed. A more significant shift of V max to the low-frequency region of the band 665 cm -1 observed a significant change in the IR absorption bands lying in the region frequencies of 1800-1200 cm-1, and very weak IR bands with Vmax 1450, 1300 and 1225 cm-1 completely smoothed out. Morphological examination of patients with different forms of HZ in the germ layer of the epidermis determines the phenomena of spongiosis and ballooning (vacuolar) dystrophy, caused by a sharp intracellular oedema and changes in the nuclei.

The results of the research showed that both instrumental and morphological diagnostic methods for HZ are technically simple in execution, informative, economic and allow diagnosing all clinical forms of dermatosis in a short time.

Herpes zoster, instrumental and morphological diagnostics, IR spectrometry. For citation: Isaeva MS, Mirzoeva MT, Abdulloev SM, Tagaykulov EKh. Instrumental’nye i morfologicheskie kriterii diagnostiki opoyasyvayushchego gerpesa [Instrumental and morphological diagnostics criteria of the herpes zoster]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2019;21(2):247-52. Available from: http:// dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2019-21-2-247-252. doi: 10.25005/2074-0581-2019-21-2-247-252 К ожные и венерические болезни Введение Опоясывающий герпес (ОГ) или Herpes zoster является ви - русным заболеванием с характерными клиническими проявле - ниями на коже в сочетании с болевым синдромом [1-4]. Воз - будитель ОГ – вирус варицелла зостер (ВВЗ), принадлежащий к семейству Herpesviridae. Вирус быстро погибает при воздействии ультрафиолетовых лучей, дезинфицирующих средств, нагрева - нии, однако долго сохраняется при низких температурах [5-10]. Заражение ВВЗ в большинстве случаев происходит в дет - ском возрасте и протекает с клинической картиной ветряной оспы (ВО) [11-16]. После этого возбудитель не элиминируется из организма, персистирует в краниальных и спинальных сенсор - ных ганглиях. Поскольку при ветряной оспе проявления имеют диссеминированный характер, то вирус оккупирует ганглии всех уровней спинного мозга, а также узлы черепномозговых нервов [17-19]. ОГ возникает в результате реактивации ВВЗ. Возможно, с этим и связано наличие при ОГ выраженного болевого синдро - 248 М.С. Исаева с соавт. Диагностика опоясывающего герпеса ма [20-23]. При ОГ, как правило, отмечается комбинация дерма- тологической, инфекционной и неврологической симптоматик. Поэтому нередко отмечаются ошибки в диагностике дерматоза, особенно в прегерпетической стадии. До недавнего времени проводилась только клиническая и морфологическая диагно - стика ОГ, а выявление вирусов осуществлялось только в специ - ализированных вирусологических центрах. В последние десяти- летия появились новые методы исследования, а традиционные значительно усовершенствованы. В настоящее время существу - ет целый ряд экпрессивных методов диагностики ОГ – иммуно - флюоресценция (ИФ), иммуноферментный анализ (ИФА), ради - оимунный метод (РИМ), полимеразная цепная реакция (ПЦР) [22-25], но для выполнения всех этих методов необходимы до - рогостоящее оборудование и реактивы. Учитывая, что все болезни первоначально начинаются с из- менений на молекулярном уровне, которые затем отражаются на состоянии биоорганических макромолекул, клеток, тканей и органов, целесообразно изучение патологических процессов на молекулярном уровне. Поэтому в последние годы для диагно - стики различных заболеваний используют метод инфракрасной (ИК) спектроскопии [26, 27]. Все физиологические изменения, происходящие в организме, ответственны за состояние забо - левания и приводят к изменению физико-химического состава биосубстратов (биожидкость, биоткань), следовательно, инфор - мация о данном процессе может быть получена при ИК спектро- скопии и морфологическом исследовании биоптатов [28, 29]. Цель исследования Дать оценку инструментальной и морфологической диа - гностике опоясывающего герпеса. Материал и методы Обследовано 40 больных с ОГ, находившихся на стацио - нарном и амбулаторном лечении в ГКБ № 1 г. Душанбе. Муж - чин было 22 (55%), женщин – 18 (45%). Из 40 больных у 20 (50%) наблюдалась эритематозно-везикулёзная форма ОГ, у 12 (30%) – геморрагическая и у 8 (20%) – буллёзная. ИК спектры биожидкостей (сыворотка крови и цельная кровь) нами были изучены в Физико-техническом институте им. С.У. Умарова АН РТ, в лаборатории молекулярной спектроскопии. Для записи ИК спектров нами был применён метод получения тонкой плёнки на поверхности оптических подложек. В качестве оптической подложки были использованы пластинки из моно - кристалла ККS-S. Эти монокристаллы очень хорошо пропускают ИК излучение во всём спектральном диапазоне частот 400-4000 см-1 и не боятся влаги. Всем больным при поступлении производился забор крови из локтевой вены (1 мл), затем отделялась плазма и, используя методику получения тонкой плёнки на поверхности оптической пластинки из ККS-S, записывался ИК спектр. Регистрация спек - тров осуществлялась на стандартном двухлучевом ИК спектро - метре в диапазоне частот 4000-400 см -1. Полное время получе - ния спектра и установление диагноза составляет около 30 мин. До сих пор в клинической практике сохраняется потреб - ность в морфологической верификации диагноза, так как мор - фологический метод призван предоставить визуальные дока - зательства того, что изменение любой функции определяется изменением строения её материального носителя. Основным инструментом патоморфолога является микроскоп, позволяю - щий увидеть и зафиксировать те изменения, которые недоступ - ны невооружённому человеческому глазу. Для морфологического исследования у больных ОГ бра - ли кусочки кожи размером 1 мм³. Кусочки ткани с помеченны - ми бирками помещали в марлевые мешочки и опускали в 10% раствор нейтрального формалина. После проводки спиртом восходящих концентраций зафиксированный материал залива - ли в парафиновые блоки. Срезы толщиной 5-7 мкм окрашива - ли гематоксилином и эозином и пикрофуксином по Ван Гизону. Для оценки результатов патоморфологических исследований использовали систему компьютерного анализа микроскопиче - ских изображений, состоящую из светооптического микроскопа. Микропрепараты изучали под микроскопом Olympus CX-21 при разных увеличениях камерой Digital MicroScope Camera MC-DO 48U (E). Полученные данные были обработаны методами вариаци - онной статистики с вычислением долей (%). Результаты и их обсуждение Результаты исследования показали, что у здоровых людей для всего спектрального диапазона с частотой 400-4000 см -1 ха- рактерны несколько полос поглощения. При этом, проявляется одна широкая и интенсивная полоса с V max при 3280 см -1, от - носящаяся к колебаниям ОН-групп. На низкочастотном крыле наблюдается слабый структурный пик с частотой максимума при R850 и 2900±10 см -1. Необходимо отметить, что подобные ИК полосы поглощения характерны практически для всех био - жидкостей. В области частот 400-2400 см -1 имеется несколько полос различной формы и интенсивности. Полосы с сильной интенсивностью с V max 1640 см-1 и 1550 см -1 относятся к колеба - ниям групп «АМИД -1 и 2». Весь спектральный диапазон в зави - симости от заболевания отличается по форме, значению V max и интенсивности. Анализ ИК спектров плазмы крови больных ОГ показал, что в спектрах больных ОГ уже в прегерпетической стадии происхо - дит смещение частоты максимума (V max), изменяется интенсив - ность и появляются новые полосы поглощения. В частности, у больных вместо полос V max с 840 и 615 см -1 имелась одна более интенсивная полоса с Vmax 620 см-1, а полоса 1600 см-1 расщепля- лась (табл. 1). При эритематозно-везикулёзной форме в спектре плаз - мы крови больных ОГ по сравнению со спектром контрольной группы наблюдается смещение V max полос 3290 см -1 и 2920 см -1 и уменьшение соотношения интенсивности, а также расщепле - ние слабой по интенсивности полосы при 2910 см -1 на дуплет. Для полос, лежащих в области частот 1800-400 см -1, наблюдает- ся незначительное изменение соотношения интенсивности ду - плетных полос и смещение Vmax полос 1650 и 1540 см-1 в сторону низких частот. Более существенное смещение V max на низкоча - стотную область наблюдается для полосы 665 см-1 (табл. 2). Гистологическое исследование биоптатов показало, что у больных с эритематозно-везикулёзной формой ОГ отмечается баллонирующая дистрофия с появлением пузырьков в глубоких слоях эпидермиса. В результате ретикулярной дистрофии наблю - даются вакуоли различного размера. В сосочковом и сетчатом слоях дермы стенки сосудов инфильтрированы лимфогистиоци- тами и гранулоцитами. Отмечается массивный периваскулярный инфильтрат из лимфоцитов, гистиоцитов и гранулоцитов. При геморрагической форме ОГ в ИК спектрах плазмы крови больных имеет место существенное изменение ИК полос ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 249 поглощения, лежащих в области частот 1800-1200 см-1. Происхо- дит перераспределение интенсивности полос 1650 и 1540 см -1 с увеличением интенсивности полосы 1540 см-1 и смещение Vmax в сторону низких частот. Очень слабые ИК полосы с Vmax 1450, 1300 и 1225 см-1 п ол н о с т ь ю с гл а ж и в а ю т с я ( т а бл . 3 ) . Морфологическое исследование у больных с геморрагиче- ской формой ОГ показало, что наблюдается отёк и накопление серозно-геморрагического экссудата. Местами отмечаются де - генеративные, пролиферативные изменения и очаговый некроз эндотелия сосудов. В дерме имеется отёк, сосуды её резко пол - нокровные, вокруг – периваскулярные инфильтраты, состоящие из лимфогистиоцитов и полиморфноядерных лейкоцитов с на - личием ядерных обломков. При буллёзной форме ОГ в ИК спектрах больных наблюда - ется незначительное смещение Vmax и уменьшение соотношения интенсивности полос 3295 и 2910 см -1. Более существенное из - менение в ИК спектрах наблюдается для полос, лежащих в об - ласти частот 1800-1000 см -1. Происходит полное перераспреде - ление интенсивности полос 1650 и 1540 см -1, а также смещение Vmax в сторону низких частот. Очень слабые ИК полосы с Vmax 1300 и 1225 см-1 полностью сглаживаются (табл. 4). При морфологическом исследовании у больных с буллёз - ной формой ОГ в ростковом слое эпидермиса определяются яв - ления спонгиоза и баллоннирующей (вакуольной) дистрофии, обусловленные резким внутриклеточным отёком и изменением ядер. Поражённые ядра содержат базофильные включения. В Таблица 2 Положение Vmax и соотношение интенсивности ИК полос поглощения плазмы крови при эритематозно-везикулёзной форме ОГ Контрольная группа Эритематозно-везикулёзноя форма ОГ Vmax, см-1 1/10 Vmax, см-1 1/10 3290 ос 35% 3297 ос 23%2920 сл 2912 сл 1650 ос 14% 1640 ос 15%1540 ос 1528 ос 1450 осл 3% 1450 осл 1,5%1398 осл 1395 осл 1300 осл 1% 1295 осл -0,5%1225 осл 1220 осл 665 ср 600 ср Примечание: ос – очень сильный, сл – слабый, осл – очень слабый Таблица 1 ИК спектроскопия биожидкостей больных ОГ в прегерпетической стадии Прегерпетическая стадия Контрольная группа Vmax, см-1 1/10 Vmax, см-1 1/10 3300 ос 25% 3280 ос 35%2910 сл 2920 сл 1640 ос 5% 1640 ос 14%1525 ос 1550 ос 1435 сл - 1450 осл 2,5%1370 сл 1390 осл 1295 сл - 1310 осл 1%1220 сл 1250 осл 1150 сл - 1080 осл 1040 сл 600 ср 650 ср Примечание: ос – очень сильный, сл – слабый, осл – очень слабый. Знак минус означает, что произошло перераспределение интенсивностей полос Таблица 3 Положение Vmax и соотношение интенсивности ИК полос поглощения плазмы крови при геморрагической форме ОГ Контрольная группа Геморрагическая форма ОГ Vmax, см-1 1/10 Vmax, см-1 1/10 3290 ос 35% 3280 ос 22%2920 сл 2910 сл 1650 ос 14% 1602 ос 5%1540 ос 1500 ос 1450 осл 3% сглаживается -1398 осл 1370 осл 1300 осл 1% сглаживается -1225 осл Примечание: ос – очень сильный, сл – слабый, осл – очень слабый 250 дерме имеют место гиперемия, внутри- и межклеточный отёк, воспалительная инфильтрация вокруг сосудов, сужение просве - та сосудов. Внутриклеточный отёк сочетается с межклеточным, с образованием вакуолей в верхних отделах росткового слоя. Заключение Использованный впервые метод ИК спектроскопии био - жидкостей у больных различными клиническими формами ОГ показал наличие специфических изменений, которые являются критерием постановки диагноза данного дерматоза. Высокая воспроизводимость спектров, точное определение положе - ния частоты максимума, правильный выбор базисной линии и предела интегрирования позволяют достоверно установить те изменения, которые происходят в организме и отражаются в ИК спектрах. Метод технически прост, экономичен, точен и ин - формативен. Морфологический метод исследования позволяет получить визуальные доказательства изменений строения их материального носителя. Метод также прост в исполнении, ин - формативен и доступен. Таблица 4 Положение Vmax и соотношение интенсивности ИК полос поглощений плазмы крови при буллёзной форме ОГ Контрольная группа Буллёзная форма ОГ Vmax, см-1 1/10 Vmax, см-1 1/10 3290 ос 35% 3297 ос 12%2920 сл 2914 сл 1650 ос 14% следы -1540 ос 1510 осл 1450 осл 3% 1446 осл 1%1398 осл 1396 осл 1300 осл 1% сглаживается -1225 осл Примечание: ос – очень сильный, сл – слабый, осл – очень слабый

1. Dyomkin VV, Loparyov VN. Geneticheskaya variabel’nost’ i genotipirovanie virusov varitsella-zoster [Genetic variability and genotyping of varicella- zoster viruses]. Molekulyarnaya genetika, mikrobiologiya i virusologiya. 2010;4:19-23. 2. Bernhard U, Siedler A, Riack T, Reinhold T. Herpes zoster in Germany: Quantifying the burden of disease. BMC Infectious Diseases. 2011;11:173. 3. Sayeeda A, Al Arfaj H, Khalil N, Al Arfaj AS. Herpes Zoster Infections in SLE in a University Hospital in Saudi Arabia: Risk factors and outcomes. Autoimmune Diseases. 2011;2010:2-5. 4. Sobchak DM, Svintsova TA. Znachenie rastvorimykh form differentsirovochnykh antigenov v prognozirovanii techeniya opoyasyvayushchego gerpesa i effektivnosti protivovirusnoy i immunokorrigiruyushchey terapii [The value of soluble forms of differentiation antigens in predicting the course of herpes zoster and the effectiveness of antiviral and immunocorrective therapy]. Klinicheskaya meditsina. 2011;4:67-9. 5. Skornyakov IV, Tolstorozhev GB, Butra VA. Infrakrasnye spektry pogloshcheniya tkaney zlokachestvennykh opukholey cheloveka [Infrared absorption spectra of malignant human tumors]. Zhurnal prikladnoy spektroskopii. 2008;3:395- 9. 6. Cholongitas E, Ilonidis G. Transmission of varicella-zoster virus originating from a patient with localized herpes zoster: Implications for infection control. American Journal of Infection Control. 2010;38(8):669-70. 7. Nahdi I, Boukoum H, Nabil Ben Salem A, Ben Romdane F, Uammami S, Chebei S, et al. Detection of herpes simplex virus (1 and 2), varicella- zoster virus, cytomegalovirus, human herpesvirus 6 and enterovirus in immunocompetent Tunisian patients with acute neuromeningeal disorder. Journal of Medical Virology. 2012;84(2):282-9. 8. Skripkin YuK, Matushevskaya EV, Negmatov BI. VZV-infektsiya: lechenie i profilaktika postgerpeticheskoy nevralgii [VZV infection: treatment and prevention of postherpetic neuralgia]. Sovremennye problemy dermatovenerolo-gii, immunologii i vrachebnoy kosmetologii. 2009;1:16-20. 9. Afonina NM, Mikheeva IV, Lytkina IN. Epidemiologicheskie kharakteristiki opoyasyvayushchego lishaya v usloviyakh megapolisa [Epidemiological characteristics of shingles in the metropolis]. Epidemiologiya i vaktsinoprofi- laktika. 2013;3:34-41. 10. Rohit S, Swati P , Lalit A, Ankur S, Vimla M, Pradeep S, Anant M. A rare case of orbital apex syndrome with herpes zoster ophthalmicus in a human Литература 1. Дёмкин ВВ, Лопарёв ВН. Генетическая вариабельность и генотипирова - ние вирусов варицелла-зостер. Молекулярная генетика, микробиоло - гия и вирусология. 2010;4:19-23. 2. Bernhard U, Siedler A, Riack T, Reinhold T. Herpes zoster in Germany: Quantifying the burden of disease. BMC Infectious Diseases. 2011;11:173. 3. Sayeeda A, Al Arfaj H, Khalil N, Al Arfaj AS. Herpes Zoster Infections in SLE in a University Hospital in Saudi Arabia: Risk factors and outcomes. Autoimmune Diseases. 2011;2010:2-5. 4. Собчак ДМ, Свинцова ТА. Значение растворимых форм дифференциро - вочных антигенов в прогнозировании течения опоясывающего герпеса и эффективности противовирусной и иммунокорригирующей терапии. Клиническая медицина. 2011;4:67-9. 5. Скорняков ИВ, Толсторожев ГБ, Бутра ВА. Инфракрасные спектры погло - щения тканей злокачественных опухолей человека. Журнал прикладной спектроскопии. 2008;3:395-9. 6. Cholongitas E, Ilonidis G. Transmission of varicella-zoster virus originating from a patient with localized herpes zoster: Implications for infection control. American Journal of Infection Control. 2010;38(8):669-70. 7. Nahdi I, Boukoum H, Nabil Ben Salem A, Ben Romdane F, Uammami S, Chebei S, et al. Detection of herpes simplex virus (1 and 2), varicella- zoster virus, cytomegalovirus, human herpesvirus 6 and enterovirus in immunocompetent Tunisian patients with acute neuromeningeal disorder. Journal of Medical Virology. 2012;84(2):282-9. 8. Скрипкин ЮК, Матушевская ЕВ, Негматов БИ. VZV-инфекция: лечение и профилактика постгерпетической невралгии. Современные пробле - мы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. 2009;1:16-20. 9. Афонина НМ, Михеева ИВ, Лыткина ИН. Эпидемиологические характе - ристики опоясывающего лишая в условиях мегаполиса. Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2013;3:34-41. 10. Rohit S, Swati P , Lalit A, Ankur S, Vimla M, Pradeep S, Anant M. A rare case of orbital apex syndrome with herpes zoster ophthalmicus in a human М.С. Исаева с соавт. Диагностика опоясывающего герпеса ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 251 immunodeficiency virus-positive patient. Indian Journal of Ophthalmology. 2010;58(6):527-30. 11. Ursini T, Tontodonati M, Manzoli L, Polilli E, Rebuzzi C, Congedo G, et al. Acupuncture for the treatment of severe acute pain in Herpes Zoster:

of a nested, open-label, randomized trial in the VZV Pain Study. Complementary and Alternative Medicine. 2011;11(1):46. 12. Lin YH, Huang LM, Chang IS, Tsai FY , Lu CY , Shao PL, et al. Disease burden and epidemiology of herpes zoster in pre-vaccine Taiwan. Vaccine. 2010;28(5):1217-20. 13. Игнатовский АВ, Тапильская НИ, Соколовский ЕВ. Подходы к ведению беременных и кормящих женщин с опоясывающим герпесом. Вестник дерматологии и венерологии. 2011;6:58-62. 14. Choi WS, Noh JY , Huh JY , Jo YM, Lee J, Song JY , et al. Disease burden of herpes zoster in Korea. Journal of Clinical Virology. 2010;47(4):325-9. 15. Colgecen E, Kucuk O, Balci M. Clinical features of herpes zoster infections in childhood. Turk derm. 2012;46:26-8. 16. Hung CH, Chang KH, Kuo HC, Huang CC, Liao MF, Tsai YT, et al. Features of varicella zoster virus myelitis and dependence on immune status. Journal of the Neurological Sciences. 2012;318(1-2):19-24. 17. Хмельницкая НМ, Мелиева ЗЮ, Ликова ВА, Мелиева ФЮ. Сравнитель - ная морфологическая характеристика низкодифференцированных се - розных и эндометриоидных карцином яичников. Вестник Авиценны. 2017;2:194-7. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2017- 19-2-194-197. 18. Sayhan MB. Herpes zoster ophthalmicus. JAEMCR. 2012;3:74-6. 19. Мирзоева МТ, Исаева МС, Шукуров ТШ. Оптимизация диагностики опо - ясывающего герпеса методом ИК-спектроскопии. Вестник Авиценны. 2013;3:78-81. 20. Vijayalekshmi Sujatha. Herpes zoster ophthalmicus: clinical profile in adults less than 30 years of age. Our Dermatol Online. 2012;3(1):5-8. 21. Gonzalez Chiappe S, Sarazin M, Turbelin C, Lasserre A, Pelat C, Bonmarin I, Chosidow O, et al. Herpes zoster: Burden of disease in France. Vaccine. 2010;28(5):7933-8. 22. Шумаева ЕА, Казбекова КС, Сайдалина ЖМ. Показатели инфракрасно - го спектра плазмы крови в динамике лечения у больных с хронической ревматической болезнью сердца. Вестник Авиценны. 2013;1:84-8. 23. Milinkovic M, Jovicic-Pavlovic S, Lausevic M, Durutovic O, Naumovic R. Epidemic varicella zoster virus reactivation in renal transplant recipients: a case report. Transplant Proc. 2015;47(1):146-50. 24. Иоанниди ЕА, Чернявская ОА, Макарова ИВ, Тимонова МС. Медико-со - циальные аспекты сочетанного течения ВИЧ-инфекции и хронических вирусных инфекций. Вестник Волгоградского государственного меди - цинского университета. 2010;1:70-4. 25. Назарова ИН, Протасова МН, Никишина НА. Herpes zoster у больных множественной миеломой на фоне лечения бортезомибом. Онкогема - тология. 2011;3:35-9. 26. Choi WS, Noh JY , Huh JY , Jo YM, Lee J, Song JY , et al. Seroprevalence of varicella- zoster virus in Korea. Journal of Medical Virology. 2010;82(12):2123-6. 27. Horie C. Varicella-zoster virus antigen expression of eccrine gland and duct epithelium in herpes zoster lesions. British Journal of Dermatology. 2011;165(4):802-7. 28. De Castro. Varicella-zoster virus-specific cell-mediated immune reponses in HIV-infected adults. AIDS Research and Human Retroviruses. 2011;27(10):1089-97. 29. Айвазян АА. Эволюция методов патоморфологии в дерматовенероло - гии. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2017;1:15-7. immunodeficiency virus-positive patient. Indian Journal of Ophthalmology. 2010;58(6):527-30. 11. Ursini T, Tontodonati M, Manzoli L, Polilli E, Rebuzzi C, Congedo G, et al. Acupuncture for the treatment of severe acute pain in Herpes Zoster:

of a nested, open-label, randomized trial in the VZV Pain Study. Complementary and Alternative Medicine. 2011;11(1):46. 12. Lin YH, Huang LM, Chang IS, Tsai FY , Lu CY , Shao PL, et al. Disease burden and epidemiology of herpes zoster in pre-vaccine Taiwan. Vaccine. 2010;28(5):1217-20. 13. Ignatovskiy AV, Tapilskaya NI, Sokolovskiy EV. Podkhody k vedeniyu beremennykh i kormyashchikh zhenshchin s opoyasyvayushchim gerpesom [Approaches to the management of pregnant and lactating women with herpes zoster]. Vestnik dermatologii i venerologii. 2011;6:58-62. 14. Choi WS, Noh JY , Huh JY , Jo YM, Lee J, Song JY , et al. Disease burden of herpes zoster in Korea. Journal of Clinical Virology. 2010;47(4):325-9. 15. Colgecen E, Kucuk O, Balci M. Clinical features of herpes zoster infections in childhood. Turk derm. 2012;46:26-8. 16. Hung CH, Chang KH, Kuo HC, Huang CC, Liao MF, Tsai YT, et al. Features of varicella zoster virus myelitis and dependence on immune status. Journal of the Neurological Sciences. 2012;318(1-2):19-24. 17. Khmelnitskaya NM, Melieva ZYu, Likova VA, Melieva FYu. Sravnitel’naya morfologicheskaya kharakteristika nizkodifferentsirovannykh seroznykh i endometrioidnykh kartsinom yaichnikov [Comparative morphological characteristics of poorly differentiated serous and endometrioid ovarian carcinomas]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2017;2:194-7. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2017-19-2-194-197. 18. Sayhan MB. Herpes zoster ophthalmicus. JAEMCR. 2012;3:74-6. 19. Mirzoeva MT, Isaeva MS, Shukurov TSh. Optimizatsiya diagnostiki opoyasyvayushchego gerpesa metodom IK-spektroskopii [Optimization of diagnostics of herpes zoster using IR spectroscopy]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2013;3:78-81. 20. Vijayalekshmi Sujatha. Herpes zoster ophthalmicus: clinical profile in adults less than 30 years of age. Our Dermatol Online. 2012;3(1):5-8. 21. Gonzalez Chiappe S, Sarazin M, Turbelin C, Lasserre A, Pelat C, Bonmarin I, Chosidow O, et al. Herpes zoster: Burden of disease in France. Vaccine. 2010;28(5):7933-8. 22. Shumaeva EA, Kazbekova KS, Saydalina ZhM. Pokazateli infrakrasnogo spektra plazmy krovi v dinamike lecheniya u bol’nykh s khronicheskoy revmaticheskoy bolezn’yu serdtsa [Indices of the infrared spectrum of blood plasma in the dynamics of treatment in patients with chronic rheumatic heart disease]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2013;1:84-8. 23. Milinkovic M, Jovicic-Pavlovic S, Lausevic M, Durutovic O, Naumovic R. Epidemic varicella zoster virus reactivation in renal transplant recipients: a case report. Transplant Proc. 2015;47(1):146-50. 24. Ioannidi EA, Chernyavskaya OA, Makarova IV, Timonova MS. Mediko- sotsial’nye aspekty sochetannogo techeniya VICH-infektsii i khronicheskikh virusnykh infektsiy [Medico-social aspects of the combined course of HIV infection and chronic viral infections]. Vestnik Volgogradskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta. 2010;1:70-4. 25. Nazarova IN, Protasova MN, Nikishina NA. Herpes zoster u bol’nykh mnozhestvennoy miyelomoy na fone lecheniya bortezomibom [Herpes zoster in patients with multiple myeloma during treatment with bortezomib]. Onkogematologiya. 2011;3:35-9. 26. Choi WS, Noh JY , Huh JY , Jo YM, Lee J, Song JY , et al. Seroprevalence of varicella- zoster virus in Korea. Journal of Medical Virology. 2010;82(12):2123-6. 27. Horie C. Varicella-zoster virus antigen expression of eccrine gland and duct epithelium in herpes zoster lesions. British Journal of Dermatology. 2011;165(4):802-7. 28. De Castro. Varicella-zoster virus-specific cell-mediated immune reponses in HIV-infected adults. AIDS Research and Human Retroviruses. 2011;27(10):1089-97. 29. Ayvazyan AA. Evolyutsiya metodov patomorfologii v dermatovenerologii [The evolution of pathomorphology methods in dermatovenereology.]. Rossiyskiy zhurnal kozhnykh i venericheskikh bolezney. 2017;1(20):15-7. 252 СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Исаева Мавджуда Сироджидиновна, доктор медицинских наук, профес- сор, профессор кафедры дерматовенерологии, Таджикский государствен- ный медицинский университет им. Абуали ибни Сино Мирзоева Мунира Тахировна, кандидат медицинских наук, врач дерма- товенеролог, Медицинский центр Исполнительного аппарата Президента Республики Таджикистан Абдуллоев Саидходжа Муртазоевич, старший научный сотрудник, Цен- тральная научно-исследовательская лаборатория, Таджикский государ- ственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино Тагайкулов Эркинджон Халигулович, младший научный сотрудник, Цен - тральная научно-исследовательская лаборатория, Таджикский государ- ственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино Информация об источнике поддержки в виде грантов, оборудования, лекарственных препаратов Финансовой поддержки со стороны компаний-производителей лекар - ственных препаратов и медицинского оборудования авторы не получали. Конфликт интересов: отсутствует. АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ: Мирзоева Мунира Тахировна кандидат медицинских наук, врач дерматовенеролог, Медицинский центр Исполнительного аппарата Президента Республики Таджикистан 734003, Республика Таджикистан, г. Душанбе, ул. Фирдавси, 12 Тел.: +992 (935) 891477 E-mail: [email protected] ВКЛАД АВТОРОВ Разработка концепции и дизайна исследования: ИМС, ММТ Сбор материала: ММТ, АСМ Статистическая обработка данных: ММТ, АСМ Анализ полученных данных: ИМС, ММТ, ТЭХ Подготовка текста: ИМС, ММТ, АСМ Редактирование: ИМС, ММТ, ТЭХ Общая ответственность: ИМС Поступила 11.04.2018 Принята в печать 26.06.2019 AUTHOR INFORMATION Isaeva Mavdzhuda Sirodzhidinovna, Doctor of Medical Sciences, Full Professor, Professor of the Department of Dermatovenereology, Avicenna Tajik State Medical University Mirzoeva Munira Takhirovna, Candidate of Medical Sciences, Doctor- dermatovenereologist, Medical Center of the Executive Office of the President of the Republic of Tajikistan Abdulloev Saidkhodzha Murtazoevich, Senior Research Fellow, Central Scientific Research Laboratory, Avicenna Tajik State Medical University Tagaykulov Erkindzhon Khaligulovich, Junior Research Fellow, Central Research Laboratory, Avicenna Tajik State Medical University Information about the source of support in the form of grants, equipment, and drugs The authors did not receive financial support from manufacturers of medicines and medical equipment. Conflicts of interest: The authors have no conflicts of interest ADDRESS FOR CORRESPONDENCE: Mirzoeva Munira Takhirovna Candidate of Medical Sciences, Doctor-dermatovenereologist, Medical Center of the Executive Office of the President of the Republic of Tajikistan 734003, Republic of Tajikistan, Dushanbe, str. Firdavsi, 12 Tel.: +992 (935) 891477 E-mail: [email protected] AUTHOR CONTRIBUTIONS Conception and design: IMS, MMT Data collection: MMT, ASM Statistical analysis: MMT, ASM Analysis and interpretation: IMS, MMT, TEKh Writing the article: IMS, MMT, ASM Critical revision of the article: IMS, MMT, TEKh Overall responsibility: IMS Submitted 11.04.2018 Accepted 26.06.2019 М.С. Исаева с соавт. Диагностика опоясывающего герпеса 253 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА В ГИССАРСКОМ РАЙОНЕ РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН м.т. ГАНиевА¹, т.Б. тоДжиДДиНов¹, р.А. хошимов² 1 Кафедра неврологии и основ медицинской генетики, таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино, Душанбе, республика таджикистан 2 Частная клиника «Асабшинос», Душанбе, республика таджикистан Цель: изучить эпидемиологические особенности инсульта в Гиссарском районе Республики Таджикистан. Материал и методы: настоящее исследование выполнено в период 2015-2016 г.г. на базе Гиссарской центральной районной больницы, где проводилось стационарное лечение больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения. При общей численности населения района в 280000 человек зарегистрирован 551 больной с инсультами. В исследование включены случаи ишемических и геморрагических инсультов и субарахноидальных кровоизлияний. Результаты: заболеваемость инсультами составила в 2015 и 2016 г.г. 0,94 и 1,03 на 1000 человек соответственно. Из всех зарегистрированных случаев ишемический инсульт выявлен в 65,1%, геморрагический – в 25,7%, субарахноидальное кровотечение – в 3,3% и смешанный инсульт – в 5,9% наблюдениях. Больше половины пациентов были лица мужского пола (62,3%). Превалировали лица среднего возраста. Артериаль - ная гипертензия, длительно существующее психоэмоциональное напряжение, болезни сердца и атеросклероз были ведущими факторами риска. Смертность от инсульта составила в среднем 0,31 на 1 тыс. населения. В зависимости от характера инсульта отмечается преобладание показателей смертности от инфаркта мозга – 0,2 на тысячу населения в 2015 году и 0,22 в 2016 году (0,11 и 0,12 при геморрагическом инсульте соответственно). Заключение: полученные на примере отдельного региона данные госпитального инсульта позволят в дальнейшем проводить адекватные меры профилактики и своевременное лечение пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения в масштабе страны. Ключевые слова: инсульт геморрагический, инсульт ишемический, острое нарушение мозгового кровообращения, эпидемиология, фак - торы риска. Для цитирования: Ганиева МТ, Тоджиддинов ТБ, Хошимов РА. Эпидемиология мозгового инсульта в Гиссарском районе Республики Таджикистан. Вестник Авиценны. 2019;21(2):253-7. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2019-21-2-253-257. EPIDEMIOLOGY OF STROKE IN THE GISSAR REGION OF TAJIKISTAN m.t . GANiev A1, t .B. toDzhiDDiNov 1, r.A. khoShimov 2 1 Department of Neurology and Basics of medical Genetics, Avicenna t ajik State medical University, Dushanbe, republic of t ajikistan 2 Private Clinic «Asabshinos», Dushanbe, republic of t ajikistan

To study the epidemiological features of stroke in the Gissar region of Tajikistan.

This study was carried out between 2015 and 2016 at the Gissar Central District Hospital, where inpatient treatment was carried out for patients with acute cerebral circulatory disorders. With a total population of 280,000 people, 551 patients with stroke were registered. The study includes cases of ischemic and hemorrhagic strokes and subarachnoid hemorrhage.

Stroke incidence in 2015 and 2016 results 0.94 and 1.03 per 1000 people respectively. Of all reported cases, ischemic stroke was found at 65.1%, hemorrhagic in 25.7%, subarachnoid bleeding at 3.3%, and mixed stroke in 5.9% of observations. More than half of the patients were male (62.3%). Middle-aged people prevailed. Arterial hypertension, long-existing psycho-emotional tension, heart disease and atherosclerosis were the leading risk factors. The death rate from stroke averaged 0.31 per 1,000 population. Depending on the nature of stroke, ischemic stroke mortality rates are 0.2 per thousand in 2015 and 0.22 in 2016 (0.11 and 0.12 for hemorrhagic stroke accordingly).

The data of the stroke obtained by the example of a separate region will allow carrying out adequate measures of prevention and timely treatment of patients with acute cerebral circulatory disorders nationwide.

Hemorrhagic stroke, ischemic stroke, acute cerebral circulatory disorder, epidemiology, risk factors. For citation: Ganieva MT, Todzhiddinov TB, Khoshimov RA. Epidemiologiya mozgovogo insul’ta v Gissarskom rayone Respubliki Tadzhikistan [Epidemiology of stroke in the Gissar region of Tajikistan]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2019;21(2):253-7. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2019- 21-2-253-257. doi: 10.25005/2074-0581-2019-21-2-253-257 Н ервные болезни Введение Сосудистые заболевания головного мозга, из-за значитель- ной распространённости и тяжёлых последствий для состояния здоровья населения, являются одной из важнейших медицин - ских и социальных проблем в большинстве экономически раз - витых и развивающихся стран [1-4]. В 2013 году заболеваемость инсультом составила 25,7 млн. человек, и было зарегистрирова - но 10,3 млн. новых случаев инсульта во всём мире, в том числе ишемический инсульт составил 67% [5-6]. Увеличение частоты инсульта больше наблюдалось в развитых и, в меньшей степени, развивающих странах [7-9]. Ежегодно 15 млн. человек переносят инсульт, из них 5 млн. умирает и ещё 5 млн. остаётся со стойкими неврологическими нарушениями, и большинство из них нужда - ется в постоянном уходе [10]. В то же время, ВОЗ подчёркивает, что до 80% всех смертей от инсульта, заболеваний сердца и са - харного диабета можно предупредить [11]. 254 М.Т. Ганиева с соавт. Эпидемиология мозгового инсульта В последние годы отмечается значительный интерес к эпи- демиологическим исследованиям инсульта. Основной целью та- ких исследований является получение данных о частоте новых случаев заболевания, его распространённости, изучение фак - торов риска. Полученные в результате таких исследований ма - териалы служат основанием для планирования и организации лечебно-профилактических мероприятий [12-14]. Цель исследования Изучить эпидемиологические особенности инсульта в Гис- сарском районе Республики Таджикистан. Материал и методы Настоящее исследование проводилось в 2015-2016 г.г. на базе Гиссарской районной больницы, где проходят стационар - ное лечение больные с острыми нарушениями мозгового кро - вообращения. Общая численность населения района – 280000 человек. Зарегистрирован 551 больной с инсультами, куда вклю - чались ишемические и геморрагические инсульты, а также суба- рахноидальные кровоизлияния. Для каждого пациента с досто - верным диагнозом инсульта заполнялась специальная анкета, разработанная на кафедре неврологии и основ медицинской генетики ТГМУ им. Абуали ибни Сино. Возрастной диапазон па - циентов составил от 25 до 87 лет. Всем больным с нарушением мозгового кровообращения проводилось анамнестическое обследование с учётом факто - ров риска, клинико-неврологическое обследование, лабора - торные методы исследования. Характер инсульта, локализация и размер очага подтверждались методом нейровизуализации (рис. 1, 2). Обязательным было проведение шкальных методов обсле- дования: для оценки сознания больных в момент поступления и в динамике использовали шкалу Глазго (проверяли уровень сознания); тяжесть инсульта оценивали шкалой NISHH – по ней в баллах определяли степень расстройства сознания, когни - тивные функции, двигательную недостаточность, состояние черепно-мозговых нервов и чувствительные расстройства. Мак - симальная оценка – 36 баллов, что соответствует полному отсут- ствию нарушений в неврологическом статусе. При необходимо - сти был проведён повторный осмотр больных. Данные анамнеза были дополнены беседами с родственниками. Цифровой материал был обработан методом описательной статистики. Результаты и их обсуждение Заболеваемость инсультами составила за 2015 и 2016 г.г. 0,94 и 1,03 на 1000 человек соответственно. Ишемические и ге - моррагические инсульты распределились соответственно 0,60- 0,66 и 0,34-0,37. Из всех зарегистрированных больных ишеми - ческий инсульт выявлен у 65,1%, геморрагический – у 25,7%, субарахноидальное кровотечение – у 3,3% и смешанный инсульт – у 5,9% обследованных. Больше половины пациентов (64,25%) были лица мужского пола. Превалировали лица среднего воз - раста (табл. 1). Были проанализированы сроки госпитализации от момен - та возникновения первых симптомов заболевания, которые вы - явили дефекты догоспитального этапа (табл. 2). Рис. 1 Больной С., 54 года. Очаг ишемии в правой лобной и теменной долях (показан стрелкой) Рис. 2 Больная А., 56 лет. Внутримозговая гематома в правой сфере мозжечка (бас - сейн вертебро-базилярной системы пока - зан стрелкой) а б ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 255 Таблица 2 Сроки госпитализации больных Сроки госпитализации % До 3 часов 12,9 До 6 часов 16,7 После 6 часов 70,4 Анализ состояния организации медицинской помощи больным инсультом показал, что 25,2% пациентов транспорти - рованы в стационар машиной скорой помощи, 66,3% – обрати - лись в клинику самостоятельно или доставлены родственника - ми, остальные 8,5% – по другим каналам поступления (перевод из других отделений, направлены кардиологом или врачами других специальностей). Большинству больных (88,2%) диагноз «острое нарушение мозгового кровообращения» был выставлен уже после первого медицинского осмотра. Все госпитализиро - ванные больные были осмотрены неврологом, кардиологом, офтальмологом. Компьютерная томография (КТ) или магнит - но-резонансная томография (МРТ) были проведены 78,1% боль- ным. Повторное нарушение мозгового кровообращения было выявлено у 15,7% больных. Этот показатель говорит о том, что вторичной профилактике было мало уделено внимания как со стороны врачей, так и самих больных. Среди факторов риска учитывали артериальную гипер - тензию, инфаркт миокарда, курение, мерцательную аритмию, другие заболевания сердца, сахарный диабет, дислипедемию, перенесённые транзиторные ишемические атаки, психоэмоцио - нальное напряжение, употребление алкоголя (табл. 3, 4). Из табл. 3, 4 следует, что артериальная гипертензия, дли - тельно существующее психоэмоциональное напряжение, пато - логия сердца и атеросклероз являются ведущими факторами риска. В течение двух лет до развития инсульта только 20% паци - ентов получали гипотензивную терапию, 58% принимали лекар- ственные препараты непостоянно, а 22% больных не выполняли назначенное лечение. У основного контингента пациентов инсульт локализовался в бассейне средней мозговой артерии (63,3%), у 6,3% – передней мозговой, у 10,0% – базилярной, у 9,4% – задней мозговой арте- рии; более одного очага установлено в 4,0% случаев, локализа - цию установить не удалось в 7,0% наблюдений. У 55,5% больных с момента развития болезни сознание не было нарушено. У пациентов с изменением сознания (по шка - ле Глазго) отмечены: оглушение – 31,2%, сопорозное состояние – 10,0%, кома – 3,3%. При осмотре больных с инсультом двига - тельные нарушения наблюдались у 65,7%, чувствительные нару- шения – у 44,4%, высшие корковые – у 7,4%, мозжечковые – у 11,9%, общемозговые – у 70,4% больных. Выраженность симптоматики по шкале NIHSS в момент по - ступления среди больных с геморрагическим инсультом состави- ла 28 баллов, что было хуже, чем среди пациентов с ишемиче - ским инсультом – соответственно 24 балла. К концу острейшего периода инсульта, на 5-7 сутки заболевания, картина невроло - гических симптомов изменилась – неврологические нарушения были более выражены у больных с ишемическим, чем геморра - гическим инсультом, составив соответственно 20 и 18 баллов. Смертность от инсульта составила в среднем 0,31 на 1 тыс. населения. В зависимости от характера инсульта отмечается пре- обладание показателей смертности от инфаркта мозга – от 0,2 на тысячу населения в 2015 году до 0,22 в 2016 году (от 0,11 до 0,12 при геморрагическом инсульте соответственно). Показатели заболеваемости и смертности в Гиссарском районе оказались несколько ниже, по сравнению с городами Российской Федерации [15-17]. Однако заболеваемость в Биш - кеке по данным регистра 2015-2016 г.г. составила 2,82 на 1000 населения, что в 2,3 раза оказалось больше, чем в Гиссарском районе [18]. Таблица 1 Распределение больных по возрасту и полу Возраст Все больные Мужчины Женщины До 40 лет 6,0% 2,0% 4,0% 40-59 лет 42,45% 26,9% 15,55% 60-79лет 47,8% 33,6% 14,2% 80 и старше 3,75% 1,75% 2,0% Таблица 3 Факторы риска ишемического инсульта Факторы риска % Артериальная гипертензия 83,3 Сердечная патология 18,6 Атеросклероз 17,2 Сахарный диабет 16,4 Заболевание почек 7,5 Таблица 4 Факторы риска геморрагического инсульта Факторы риска % Артериальная гипертензия 95,1 Стресс 13,5 ИБС 9,8 Атеросклероз 8,2 Разрыв аневризмы сосудов мозга 1,6 256 Полученные результаты нужны для внедрения в республи- ке стандартизированной программы по изучению нарушений мозгового кровообращения, которая поможет оценить эпиде - миологическую ситуацию, структуру и особенности течения мозгового инсульта у больных, находящихся на стационарном лечении, выявлять основные факторы летального исхода, а также даст возможность снизить показатели заболеваемости и смертности от инсульта. Более обширное введение программы «Регистр инсульта» [15, 17] будет способствовать выявлению имеющихся в республике трудностей в оказании экстренной ме - дицинской помощи больным, определению меры профилакти - ки первичных и повторных инсультов, улучшению качества вос - становления. Заключение Заболеваемость инсультами по Гиссарскому району Ре - спублики Таджикистан составила за 2015 и 2016 г.г. 0,94 и 1,03 на 1000 человек соответственно. Смертность от инсульта соста - вила в среднем 0,31 на 1 тыс. населения. Полученные данные госпитального инсульта позволят в дальнейшем адекватно оце - нить эту проблему мозговой катастрофы. Для снижения частоты инсультов необходима совместная работа по диспансеризации больных врачами разных специальностей. Для уменьшения по - казателей смертности необходимы быстрая госпитализация в специализированный стационар, качественная диагностика и своевременное интенсивное лечение с соблюдением современ - ных стандартов.

1. Pulatov AM, Rakhmonov RA. Asabshinosi [Neurology]. Dushanbe, RT: Poligraf Grupp; 2011. 600 p. 2. Suslina ZA, Fonyakin AV, Geraskina LA. Kardionevrologiya sovremennoe sostoyanie i perspektivnye napravleniya [Cardioneurology: current state and perspective directions]. Vestnik RAMN. 2012;2:4-10. 3. Stakhovskaya LV, Klochikhina OA, Bogatyryova MD, Kovalenko VV. Epidemiologiya insul’ta v Rossii po rezul’tatam territorial’no- populyatsionnogo registra (2009-2010) [Epidemiology of stroke in Russia according to the results of the territorial population register (2009-2010)]. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2013;113(5):4-10. 4. Feigin VL, Forouzanfar MH, Krishnamurthi R, Mensah GA, Connor M, Bennett DA, et al. Global and regional burden of stroke during 1990-2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2014;383:245-54. 5. Antonova OG, Khazov PD. Dinamika ishemicheskikh insul’tov stvola golovnogo mozga pri MR-tomografii [The dynamics of brainstem ischemic stroke at MRI]. Rossiyskiy mediko-biologicheskiy vestnik im. akademika I.P . Pavlova. 2004;3-4:108-12. 6. Feigin VL, Krishnamurthi R. Stroke prevention in the developing world. Stroke. 2011;42:3655-8. 7. Feigin VL, Norrving B, George MG, Foltz JL, Roth GA, Mensah GA. Prevention of stroke: a strategic global imperative. Neurology. 2016;8:1-12. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/nrneurol.2016.107. 8. Hata J, Kiyohara Y . Epidemiology of stroke and coronary artery disease in Asia. Circulation Journal. 2013;77:1924-33. 9. Khan NA, Quan H, Hill MD, Pilote L, Alister FMc, Palepu A, et al. Risk factors, quality of care and prognosis in South Asian, East Asian and White patients with stroke. BMC Neurology. 2013;13:74-82. 10. O’Donnell M. Risk factors for ischemic and intracerebral hemorrhagic stroke in 22 countries (INTERSTROKE Study): a case-control study. Lancet. 2010;376:112-23. 11. Kulikova VA. Fremingemskoe issledovanie serdtsa: 65 let izuchenia prichin ateroskleroza [Fremingham study of the heart: 65 years of study on the causes of atherosclerosis]. Vestnik VGMU. 2012;2:16-24. 12. Denisova EV. Aktual’nye voprosy epidemiologii sosudistykh zabolevaniy golovnogo mozga v mire (obzor literatury) [Topical issues of epidemiology of cerebrovascular diseases in the world (literature review)]. Vestnik obshchestvennogo zdorov’ya i zdravookhraneniya Dal’nego Vostoka Rossii. 2011;3:1-5. 13. Nozirov D, Akhmedov A, Shokirov TM. Korelyatsionnyy analiz zabolevaemosti IBS i AG v zavisimosti ot sochetaniya faktorov riska sredi naselenia Respubliki Tadzhikistan [Correlation analysis of the incidence of coronary artery disease and arterial hypertension, depending on the combination of risk factors among the population of the Republic of Tajikistan]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2015;1:61-6. 14. Rakhmonov RA, Isaeva MB, Dzhalolova MD, Todzhiddinov TB. Klinicheskie osobennosti i osnovnye faktory riska nachal’nykh form tserebrovaskulyarnoy bolezni [Clinical features and main risk factors of initial forms of cerebrovascular disease]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2015;3:88- 92. Литература 1. Пулатов АМ, Рахмонов РА. Асабшиноси. Душанбе, РТ: Полиграф Групп; 2011. 600 с. 2. Суслина ЗА, Фонякин АВ, Гераскина ЛА. Кардионеврология: современ - ное состояние и перспективные направления. Вестник РАМН. 2012;2:4- 10. 3. Стаховская ЛВ, Клочихина ОА, Богатырёва МД, Коваленко ВВ. Эпидеми - ология инсульта в России по результатам территориально-популяцион - ного регистра (2009-2010). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(5):4-10. 4. Feigin VL, Forouzanfar MH, Krishnamurthi R, Mensah GA, Connor M, Bennett DA, et al. Global and regional burden of stroke during 1990-2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2014;383:245-54. 5. Антонова ОГ, Хазов ПД. Динамика ишемических инсультов ствола го - ловного мозга при МР-томографии. Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. 2004;3-4:108-12. 6. Feigin VL, Krishnamurthi R. Stroke prevention in the developing world. Stroke. 2011;42:3655-8. 7. Feigin VL, Norrving B, George MG, Foltz JL, Roth GA, Mensah GA. Prevention of stroke: a strategic global imperative. Neurology. 2016;8:1-12. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/nrneurol.2016.107. 8. Hata J, Kiyohara Y . Epidemiology of stroke and coronary artery disease in Asia. Circulation Journal. 2013;77:1924-33. 9. Khan NA, Quan H, Hill MD, Pilote L, Alister FMc, Palepu A, et al. Risk factors, quality of care and prognosis in South Asian, East Asian and White patients with stroke. BMC Neurology. 2013;13:74-82. 10. O’Donnell M. Risk factors for ischemic and intracerebral hemorrhagic stroke in 22 countries (INTERSTROKE Study): a case-control study. Lancet. 2010;376:112-23. 11. Куликова ВА. Фремингемское исследование сердца: 65 лет изучения причин атеросклероза. Вестник ВГМУ. 2012;2:16-24. 12. Денисова ЕВ. Актуальные вопросы эпидемиологии сосудистых заболе - ваний головного мозга в мире (обзор литературы). Вестник обществен- ного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России. 2011;3:1-5. 13. Нозиров Д, Ахмедов А, Шокиров ТМ. Корреляционный анализ заболе - ваемости ИБС и АГ в зависимости от сочетания факторов риска среди населения Республики Таджикистан. Вестник Авиценны. 2015;1:61-6. 14. Рахмонов РА, Исоева МБ, Джалолова МД, Тоджиддинов ТБ. Клиниче - ские особенности и основные факторы риска начальных форм церебро- васкулярной болезни. Вестник Авиценны. 2015;3:88-92. М.Т. Ганиева с соавт. Эпидемиология мозгового инсульта ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 257 15. Спирин НН, Корнеева НН. Данные госпитального регистра инсульта в Ко- строме. Фундаментальные исследования. 2014;4:123-8. 16. Доронин БМ, Монгуш ХД, Ондар АБ, Чылбакоол РЧ. Сравнительный ана- лиз факторов риска развития инсульта среди коренных жителей Респу - блики Тыва. Бюллетень Cибирской медицины. 2013;12(5):31-8. 17. Котова ЕЮ, Машин ВВ. Эпидемиология и основные факторы риска раз - вития инсульта в г. Ульяновске (по данным регистра инсульта). Ульянов- ский медико-биологический журнал. 2011;2:100-7. 18. Тургумбаев ДД. Эпидемиология мозгового инсульта в г. Бишкек по дан - ным регистра. Milli Neurologia jurnali. 2017;2(12):47-51. 15. Spirin NN, Korneeva NN. Dannye gospital’nogo registra insul’ta v Kostrome [Data from the hospital stroke register in Kostroma]. Fundamental’nye issledovaniya. 2014;4:123-8. 16. Doronin BM, Mongush KhD, Ondar AB, Chylbakool RCh. Sravnitelnyy analiz faktorov riska insul’ta sredi korrennykh zhitiley Respubliki Tyva [Comparative analysis of risk factors for stroke among the indigenous people of the Republic of Tyva]. Bulleten’ Sibirskoy meditsiny. 2013;12(5):31-8. 17. Kotova EYu, Mashin VV. Epidemiologiya i osnovnye faktory riska razvitiya insul’ta v g. Ulyanovsk (po dannym registra insul’ta) [Epidemiology and main risk factors for stroke in Ulyanovsk (according to the stroke registry)]. Ulyanovskiy mediko-biologicheskiy zhurnal. 2011;2:100-7. 18. Turgumbaev DD. Epidemiologiya mozgovogo insul’ta v g. Bishkek po dannym registra [Epidemiology stroke in Bishkek according to the registry]. Milli Neurologia jurnali. 2017;2(12):47-51. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Ганиева Манижа Темуровна, кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой неврологии и основ медицинской генетики, Таджикский госу- дарственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино ORCID ID: 0000-0001-5865-8954, Researcher ID: E-4389-2019 Тоджиддинов Тоджиддин Бахруллоевич, ассистент кафедры неврологии и основ медицинской генетики, Таджикский государственный медицин - ский университет им. Абуали ибни Сино ORCID ID: 0000-0002-3774-8026, Researcher ID: E-4356-2019 Хошимов Рахим Абдуллоевич, кандидат медицинских наук, доцент, врач-невролог, частная клиника «Асабшинос» ORCID ID: 0000-0002-0050-6111, Researcher ID: E-4383-2019 Информация об источнике поддержки в виде грантов, оборудования, лекарственных препаратов Работа выполнялась в соответствии с планом НИР ТГМУ им. Абуали ибни Сино (№ государственной регистрации 0000003). Финансовой поддержки со стороны компаний-производителей в виде лекарственных препаратов и медицинского оборудования авторы не получали. Конфликт интересов: отсутствует. АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ: Ганиева Манижа Темуровна кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой неврологии и основ медицинской генетики, Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино 734003, Республика Таджикистан, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139 Тел.: +992 (918) 668595 E-mail: [email protected] ВКЛАД АВТОРОВ Разработка концепции и дизайна исследования: ГМТ, ХРА Сбор материала: ТТБ Статистическая обработка данных: ТТБ Анализ полученных данных: ГМТ Подготовка текста: ГМТ, ТТБ Редактирование: ГМТ, ХРА Общая ответственность: ГМТ Поступила 01.03.2019 Принята в печать 26.06.2019 AUTHOR INFORMATION Ganieva Manizha Temurovna, Candidate of Medical Sciences, Head of the Department of Neurology and Basics of Medical Genetics, Avicenna Tajik State Medical University ORCID ID: 0000-0001-5865-8954, Researcher ID: E-4389-2019 Todzhiddinov Todzhiddin Bakhruloevich, Assistant of the Department of Neurology and Basics of Medical Genetics, Avicenna Tajik State Medical University ORCID ID: 0000-0002-3774-8026, Researcher ID: E-4356-2019 Khoshimov Rakhim Abdulloevich, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Neurologist, «Asabshinos» Private Clinic ORCID ID: 0000-0002-0050-6111, Researcher ID: E-4383-2019 Information about the source of support in the form of grants, equipment, and drugs The work was carried out according to the plan of scientific research works of Avicenna Tajik State Medical University (state registration number – 0000003). The authors did not receive financial support from manufacturers of medicines and medical equipment. Conflicts of interest: The authors have no conflicts of interest ADDRESS FOR CORRESPONDENCE: Ganieva Manizha Temurovna Candidate of Medical Sciences, Head of the Department of Neurology and Basics of Medical Genetics, Avicenna Tajik State Medical University 734003, Republic of Tajikistan, Dushanbe, Rudaki Ave., 139 Tel.: +992 (918) 668595 E-mail: [email protected] AUTHOR CONTRIBUTIONS Conception and design: GMT, KhRA Data collection: TTB Statistical analysis: TTB Analysis and interpretation: GMT Writing the article: GMT, TTB Critical revision of the article: GMT, KhRA Overall responsibility: GMT Submitted 01.03.2019 Accepted 26.06.2019 258 РОЛЬ И ЗАДАЧИ СЛУЖБЫ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ В СВЯЗИ С ГЕНДЕРНО-ВОЗРАСТНЫМИ ОСОБЕННОСТЯМИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ВИЧ ИНФЕКЦИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ Д.А. КАДыровА 1, С.С. КАримов 2, Н.А. АБДухАмеДов 2 1 Кафедра семейной медицины № 1, таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино, Душанбе, республика тад- жикистан 2 республиканский центр по профилактике и борьбе со СПиД, Душанбе, республика таджикистан Цель: предложение мер повышения эффективности противодействия ВИЧ инфекции в связи с её гендерно-возрастными особенностями в Таджикистане. Материал и методы: проведён сравнительный анализ официальных количественных статистических данных по ВИЧ инфекции Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан, изучены материалы международных конференций по ВИЧ ин - фекции, публикации ВОЗ и ЮНЭЙДС и др. Результаты: в Таджикистане в 2017 году зарегистрировано 1207 новых случаев ВИЧ (взрослые, дети), среди которых большинство пациентов было в репродуктивном возрасте, представителями ключевых групп населения, трудовыми мигрантами, беременными женщинами. Основ - ным, прогрессирующим путём передачи ВИЧ был половой (66%). Число людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), на 1 января 2018 составило 7556 чело- век, большинство из которых было в репродуктивном возрасте и с увеличением доли женщин среди них. Около 70% ЛЖВ получают лечение против ВИЧ – антиретровирусную терапию, которая в 2017 году впервые назначена 1243 пациентам, многим сразу после постановки диагноза ВИЧ. По результатам рутинного мониторинга вирусной нагрузки для оценки эффективности лечения почти у 70% пациентов отмечено пода - вление ВИЧ. Заключение: в Таджикистане увеличивается регистрация новых случаев ВИЧ, растёт число ЛЖВ и получающих лечение против ВИЧ. В учреж - дениях первичной медико-санитарной помощи необходимо усилить просвещение по ВИЧ среди населения, улучшить доступность добро - вольного ВИЧ тестирования для людей с риском заражения, охватить ВИЧ тестированием всех пациентов по клиническим показаниям и всех беременных женщин. Ключевые слова: ВИЧ инфекция; синдром приобретённого иммунодефицита; люди, живущие с ВИЧ; антиретровирусная терапия; те - стирование на ВИЧ; первичная медико-санитарная помощь; репродуктивный возраст. Для цитирования: Кадырова ДА, Каримов СС, Абдухамедов НА. Роль и задачи службы первичной медико-санитарной помощи в связи с гендер - но-возрастными особенностями распространения ВИЧ инфекции в Таджикистане. Вестник Авиценны. 2019;21(2):258-62. Available from: http://dx.doi. org/10.25005/2074-0581-2019-21-2-258-262. THE ROLE AND OBJECTIVES OF PRIMARY HEALTH CARE SERVICES DUE TO GENDER- AND AGE- RELATED FEATURES OF HIV INFECTION IN TAJIKISTAN D.A. kADyrov A1, S.S. kArimov 2, N.A. ABDUkhAmeDov 2 1 Department of Family medicine № 1, Avicenna t ajik State medical University, Dushanbe, republic of t ajikistan 2 republican Center for AiDS Prevention and Control, Dushanbe, republic of t ajikistan

Proposing an effective measures of counteraction to HIV infection due to its gender-age characteristics in Tajikistan.

A comparative analysis of official quantitative statistics on HIV infection by the Ministry of Health and Social Protection of the Republic of Tajikistan, the materials of international conferences on HIV infection, publications by WHO and UNAIDS, etc.

In Tajikistan, 1,207 new HIV cases (adults, children) were reported in 2017, most of them in reproductive age, representatives of key populations, labor migrants, pregnant women and others. The main, progressing route of HIV transmission is a sexual one (66%). The number of people living with HIV (PLWH) as of January 1, 2018, was 7,556, most of whom were of reproductive age and with an increasing proportion of women among them. About 70% of PLWHs receive treatment against HIV, an antiretroviral therapy that is prescribed for the first time in 2017 to 1,243 patients, many of them immediately after being diagnosed with HIV. According to routine monitoring of viral load to assess the effectiveness of treatment, almost 70% of patients have suppression of HIV.

In Tajikistan, the registration of new HIV cases is increasing, and the number of HIV recipients receiving HIV treatment. Primary health care needs to strengthen HIV education among the population, improve the availability of voluntary HIV testing for people at risk of infection, to cover HIV testing of all patients for clinical reasons and all pregnant women.

HIV infection, AIDS, people living with HIV, antiretroviral therapy, HIV testing, primary health care, reproductive age. For citation: Kadyrova DA, Karimov SS, Abdukhemedov NA. Rol’ i zadachi sluzhby mediko-sanitarnoy pomoshchi v svyazi s genderno-vozrastnymi osobennostyami rasprosrtraneniya VICH infektsii v Tadzhikistane [The role and objectives of primary health care services due to gender- and age-related features of HIV infection in Tajikistan]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2019;21(2):258-62. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2019- 21-2-258-262. doi: 10.25005/2074-0581-2019-21-2-258-262 О бщественное здоровье и здравоохранение ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 259 Введение Мировое сообщество вступило в новый этап противодей - ствия эпидемии ВИЧ инфекции, терминальной клинической стадией которой является синдром приобретённого иммуноде - фицита (СПИД). К июню 2017 года число людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), в мире составило 36,9 млн. человек: взрослых (старше 15 лет) – 35,1 млн. (женщин – около 52%) и детей – 1,8 млн. чело - век1. ВИЧ – ведущая в мире причина смерти среди женщин ре - продуктивного возраста [1]. С 2016 года начался отсчёт Повестки дня в области устойчивого развития (Цели в области устойчивого развития или ЦУР) на период до 2030 года, принятой на саммите ООН 25 сентября 2015 года2. Одной из задач Цели 3 ЦУР является положить конец эпидемии СПИД во всём мире к 2030 году. В 2016 году была принята Стратегия Объединённой про - граммы ООН по ВИЧ и СПИД (ЮНЭЙДС) на 2016-2021 годы «Уско- рение мер для прекращения эпидемии СПИДа» (Стратегия)3, со- пряжённая со многими целями ЦУР (цель 3, цель 5 – гендерное равенство и др.). Стратегия является важным этапом на пути к окончанию эпидемии СПИД к 2030 году. Целью 1 Стратегии для достижения её к 2021 году является 90-90-90: 90% ЛЖВ (взрос - лые и дети) знают о своем статусе; 90% ЛЖВ, знающих о своём статусе, получают антиретровирусную терапию (АРТ) и 90% ЛЖВ, получающих АРТ, достигают подавления вирусной нагрузки (по - давление ВИЧ). Учитывая существование определённой уязвимости детей к ВИЧ и продолжение регистрации в немалом числе новых случа- ев данной инфекции среди детей [2-7], одной из ключевых сфер в Стратегии, в контексте с Целью 3 ЦУР, является достижение элиминации новых случаев ВИЧ среди этой группы населения. По ЦУР и Стратегии большое значение имеют вопросы гендерно - го равенства, защиты сексуального и репродуктивного здоровья девочек и женщин, снижения уровня стигмы и дискриминации в связи с ВИЧ, продолжающих ещё иметь место в учреждениях здравоохранения, в том числе относящихся к первичной меди - ко-санитарной помощи (ПМСП). Стигма и дискриминация пре - пятствуют обращению людей за помощью, для тестирования на ВИЧ и т.п. 4 Существующая в настоящее время ситуация в вопросе раз - вития эпидемии ВИЧ в странах Восточной Европы и Центральной Азии, в том числе в Республике Таджикистан, особенности эпи - демического процесса, а также клинические и экономические аспекты эпидемии требуют активизации усилий по противо - действию дальнейшему распространению названной инфекции на всех уровнях [8-15]. Одной из существенных особенностей ВИЧ эпидемического процесса в стране является заметное про - грессирование в последние годы полового механизма передачи инфекции. Таджикистан является приверженным Политическим 1 Информационный бюллетень - Июль 2018 г. Объединённая программа ООН по ВИЧ и СПИД – Режим доступа: http://www.unaids.org/ ru/resources/fact-sheet 2 ВИЧ и Цели устойчивого развития. Объединённая программа ООН по ВИЧ и СПИД – Режим доступа: http://www.unaids.org/ru/AIDS_SDGs 3 Ускорение мер для прекращения эпидемии СПИДа. Стратегия ЮНЭЙДС на 2016-2021 годы. Объединённая программа ООН по ВИЧ и СПИД – Режим доступа: http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/ unaids_strategy_2016-2021_ru.pdf 4 Борьба с дискриминацией. Преодоление стигматизации и дискриминации, связанных с ВИЧ, в учреждениях здравоохранения и за их пределами. Объединённая программа ООН по ВИЧ и СПИД, 2017 – Режим доступа: http://www.unaids.org/ru/resources/documents/2017/confronting- discrimination декларациям ООН по ВИЧ и СПИДу 2001 5, 20066, 20117 и 2016 8 годов, принял Цели в области устойчивого развития на период до 2030 года, присоединился к Стратегии ЮНЭЙДС. В Нацио - нальной программе по противодействию эпидемии ВИЧ в Респу- блике Таджикистан на 2017-2020 годы9 учтены положения ЦУР и Стратегии ЮНЭЙДС. В Таджикистане в 2018 году, в соответствии с рекомендаци- ями ВОЗ – 201610, начата интеграция предоставления услуг в свя- зи с ВИЧ в учреждениях ПМСП (в пилотном формате). Учитывая сказанное выше, актуальным является выяснить гендерно-воз - растные особенности распространения ВИЧ в Таджикистане, особенно в связи с заметным прогрессированием в последние годы полового пути передачи инфекции, и наметить неотлож - ные задачи службы ПМСП страны для повышения эффективно - сти противодействия ВИЧ. Цель исследования Определение гендерно-возрастных особенностей распро - странения ВИЧ инфекции в Таджикистане в связи с прогресси - рованием полового пути её передачи и предложение дополни - тельных мер для повышения эффективности противодействия этому заболеванию. Материал и методы Проведён сравнительный анализ официальных коли - чественных статистических данных по ВИЧ инфекции Мини - стерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан. Изучены материалы Пятой и Шестой конференций по ВИЧ/СПИДу в Восточной Европе и Централь - ной Азии (Москва, март, 2017 и Москва, апрель, 2018, соответ - ственно), Международных научно-практических конференций «Актуальные вопросы ВИЧ инфекции. Женщины и ВИЧ» и «Ак - туальные вопросы ВИЧ инфекции. Охрана здоровья детей с ВИЧ инфекцией» (Санкт-Петербург, июнь, 2017 и Санкт-Петербург, май, 2018, соответственно) и др. Изучены материалы журнала Вестник Авиценны и Журнала инфектологии. Изучены докумен - ты ООН, ВОЗ и ЮНЭЙДС. 5 Декларация о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом «Глобальный кризис – глобальные действия». Специальная сессия Генеральной Ассамблеи ООН по ВИЧ/СПИДу, 25–27 июня 2001 г. Режим доступа: http://www.unaids.org/ru/aboutunaids/unitednationsdeclarationsan dgoals/2001declarationofcommitmentonhivaids 6 Политическая декларация по ВИЧ/СПИДу. Генеральная Ассамблея ООН, 15 июня 2006 года. Режим доступа: http://www.unaids.org/ru/aboutunaids/ unitednationsdeclarationsandgoals/2006politicaldeclarationonhivaids 7 Политическая декларация по ВИЧ и СПИДу: активизация наших усилий по искоренению ВИЧ и СПИДа. Генеральная Ассамблея ООН, 8-10 июня 2011 года. Режим доступа: http://www.unaids.org/ru/aboutunaids/unitednationsd eclarationsandgoals/2011highlevelmeetingonaids 8 Политическая декларация по ВИЧ и СПИДу: ускоренными темпами к активизации борьбы с ВИЧ и прекращению эпидемии СПИДа к 2030 году. Генеральная Ассамблея ООН, 8 июня 2016 года. Режим доступа: http:// www.unaids.org/ru/resources/documents/2016/2016-political-declaration-HIV- AIDS 9 Национальная программа по противодействию эпидемии вируса иммунодефицита человека в Республике Таджикистан на 2017-2020 годы. Режим доступа: http://www.adlia.tj/ 10 Сводное руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции: рекомендации с позиций общественного здравоохранения / Всемирная организация здравоохранения. - 2-е изд. – Режим доступа: https://www.who.int/hiv/pub/ arv/arv-2016/ru/ 260 Д.А. Кадырова с соавт. виЧ в таджикистане и роль ПмСП Результаты и их обсуждение По официальным статистическим данным по ВИЧ инфек - ции Министерства здравоохранения и социальной защиты на - селения Республики Таджикистан в стране в 2017 году зареги - стрировано 1207 (взрослые и дети) новых случаев ВИЧ: мужчины – 61%, женщины – 39%11. Заболеваемость ВИЧ в целом по стране составила около 14 случаев на 100 000 населения. В 2012 году в стране зарегистрировано 828 (взрослые и дети) новых случаев ВИЧ: мужчины – 65%, женщины – 35% [10], заболеваемость на 100 000 населения – около 11 случаев. Доминирующим путём передачи ВИЧ среди новых случаев инфекции в 2017 году явля - ется половой – 66% (в 2012 г. – 46%). Доля людей в репродуктивном возрасте (15-49 лет) среди новых случаев ВИЧ составила в стране в 2017 году 83% (в 2012 г. – 78%): мужчины – 55%, женщины – 45% (в 2012 г. – 64% и 36% со- ответственно). Людей в молодом возрасте (15-29 лет) среди но - вых случаев ВИЧ в 2017 году было 21% (в 2012 г. – 23%): мужчины – 52%, женщины – 48% (в 2012 г. – 41% и 60% соответственно) 12. Среди новых случаев ВИЧ встречаются как представители ключевых групп населения (люди, употребляющие инъекцион - ные наркотики – ЛУИН, работницы секса – РС и др. 13) [9-12], так и люди из таких уязвимых групп, как беременные женщины и люди, бывшие ранее в международной трудовой миграции – трудовые мигранты (ТМ). Также среди новых случаев встреча - ются пациенты-дети, чей ВИЧ статус обусловлен вертикальным путём передачи инфекции (доля вертикального пути в общей структуре путей передачи ВИЧ: 2014 г. – 5,7%; 2016 г. – 4,8%; 2018 г. – 3,5%). В основе инфицирования ЛУИН ВИЧ лежит немедицинское употребление инъекционных наркотиков, и путь передачи ВИЧ у них соответственно – инъекционный, составивший в 2017 году 21% (в 2012 г. – 36%) в общей структуре путей передачи инфек - ции. Основным путём передачи ВИЧ среди беременных жен - щин и ТМ является половой. У беременных женщин он состав - ляет почти 100%, у ТМ – более 93%. Доля беременных женщин среди новых случаев ВИЧ в 2017 году составила 5% (в 2014 г. – 9%). Доля ТМ среди новых случаев ВИЧ в 2017 году – 15% (в 2012 г. – 8%) и около 19% в 2018 году. При этом ТМ в репродук - тивном возрасте (15-49 лет) – более 94%, из них в возрастной группе 30-39 лет – около 47%, далее в группе 20-29 лет – более 28%. Соотношение мужчин/женщин в группе новых случаев ВИЧ инфекции у ТМ составляет в среднем 8/1. Число ЛЖВ на 1 января 2018 года составляет в стране 7556 (взрослые и дети) человек (на 1 января 2014 г. – 4581 чел.): муж - чин – 63% и женщин – 37% (на 1 января 2014 г. – 70% и 30% соот- ветственно). Распространённость ВИЧ в стране составляет в 2017 году около 86 случаев на 100 000 населения (в 2013 г. – около 57 случаев). В 86% случаев среди ЛЖВ – это люди в репродуктив - 11 Официальные статистические данные. Министерство здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан, Государственное учреждение «Республиканский центр по профилактике и борьбе с СПИД» – Режим доступа: http://www.nc-aids.tj 12 Официальные статистические данные. Министерство здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан, Государственное учреждение «Республиканский центр по профилактике и борьбе с СПИД» – Режим доступа: http://www.nc-aids.tj 13 Сводное руководство по ВИЧ-инфекции в ключевых группах населения: профилактика, диагностика, лечение и уход. Женева: Всемирная организация здравоохранения. 2014. – Режим доступа: http:// www.who.int/hiv/pub/guidelines/keypopulations/ ном возрасте: мужчины – 62%; женщины – 38% (на 1 января 2014 г. – 67% и 33% соответственно). Оценочное число ЛЖВ в стране составляет в 2017 году около 15 тысяч. На 1 января 2018 года около 70% ЛЖВ в стране получают спасительное для их жизни и здоровья лечение – антиретрови - русную терапию (АРТ), которое в 2017 году впервые было назна- чено 1243 пациентам14. На 1 января 2016 года АРТ получали 53% ЛЖВ. АРТ начата в стране в 2006 году, предоставляется пациен - там бесплатно [16, 17]. В настоящее время АРТ, по рекомендации ВОЗ, предлагается всем пациентам сразу же после постановки им диагноза, независимо от уровня клеток CD4+ Т-лимфоцитов в их крови. Большинству пациентов, в целях мониторинга эф - фективности АРТ, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, в на - стоящее время проводится рутинное исследование «вирусная нагрузка» (ВН). В 2017 году это исследование проведено 90% ЛЖВ, получающих АРТ, тогда как в 2015 году – только 41% таких пациентов. Подавление ВН или ВН меньше 1000 копий/мл – по - роговое значение по рекомендации ВОЗ15 – имело место почти у 70% обследованных на ВН пациентов, получающих АРТ. Приведённые выше факты однозначно могут указывать на выход ВИЧ инфекции в общее население. Приняв во внимание оценочное число ЛЖВ, можно предположить существование немалого риска дальнейшей передачи ВИЧ в названных выше группах населения с появлением в последующем, в свою оче - редь, риска передачи инфекции детям по вертикальному пути [2-4, 6, 7]. Большое значение, в связи с этим, имеет обеспечение в учреждениях здравоохранения широкого доступа к услугам добровольного тестирования на ВИЧ для всех людей с повышен - ным риском заражения данной инфекцией. Специалисты службы профилактики и борьбы с СПИД стра- ны используют в своей лечебной практике рекомендации ВОЗ по лечению ВИЧ инфекции, в основе которых лежит предложение АРТ всем пациентам и назначение её незамедлительно (с согла - сия пациента) сразу же после установления диагноза ВИЧ, в том числе всем беременным женщинам [2]. В стране увеличивается охват ЛЖВ АРТ, принимаются необходимые меры по выработке и поддержанию у пациентов приверженности лечению [16, 17], расширяется мониторинг эффективности лечения с использова - нием исследования ВН. Подавление ВИЧ в организме пациентов в результате лечения положительно сказывается на состоянии их здоровья, позволяет в большой степени уменьшить риск даль - нейшей передачи данной инфекции в обществе. Для поступательного продвижения к достижению целей Национальной программы, успешной интеграции услуг в связи с ВИЧ в практику ПМСП, работникам здравоохранения службы ПМСП необходимо усилить практическую настороженность от - носительно ВИЧ и принимать адекватные практические меры против данной инфекции на всех уровнях своей деятельности. Важным, при этом, является безусловное соблюдение всеми ра - ботниками санитарных и противоэпидемических норм и правил для предупреждения внутрибольничных инфекций (ВИЧ и др.). Следует искоренять могущие ещё иметь место в учреждениях здравоохранения проявления стигмы и дискриминации по от - ношению к ЛЖВ и ключевым группам населения. Необходимо 14 Глобальный мониторинг эпидемии СПИД. Объединённая программа ООН по ВИЧ и СПИД. Режим доступа: https://aidsreportingtool.unaids.org/ 15 Сводное руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции: рекомендации с позиций общественного здравоохранения / Всемирная организация здравоохранения. - 2-е изд. – Режим доступа: https://www.who.int/hiv/pub/ arv/arv-2016/ru/ ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 261 активно и целенаправленно проводить просветительную работу по вопросам ВИЧ (пути передачи, профилактика, важность тести- рования на ВИЧ для здоровья) среди населения с применением различных каналов коммуникации и использованием, при этом, рекомендуемой ЮНЭЙДС политически корректной терминоло - гии по ВИЧ инфекции. В учреждениях ПМСП необходимо обе - спечить охват всех пациентов (взрослые и дети) тестированием на ВИЧ по списку клинических показаний, в том числе с оппор - тунистическими инфекциями [13], также как и обеспечить 100% охват беременных женщин обследованием на ВИЧ в начальные 12 недель беременности. Заключение Таким образом, в Таджикистане в динамике наблюдается увеличение регистрации новых случаев ВИЧ инфекции, основ - ным путём передачи которой и ежегодно прогрессирующим яв- ляется половой, главным образом, гетеросексуальные контакты. Наблюдается одновременно с этим динамичное уменьшение доли инъекционного и вертикального путей передачи ВИЧ, что является одним из положительных результатов программ сни - жения вреда среди ЛУИН и программы профилактики переда - чи ВИЧ от матери ребёнку, реализуемых в стране с начала 2000 годов. Более чем в четырёх из каждых пяти новых случаев ВИЧ инфекция регистрируется у людей в репродуктивном возрасте, с тенденцией учащения выявления её у женщин. Более чем в каждом пятом новом случае ВИЧ инфекция имеет место в мо - лодом возрасте (15-29 лет). ВИЧ продолжает выявляться у бере- менных женщин. Среди новых случаев ВИЧ инфекции стали за - метно чаще встречаться трудовые мигранты. Большинство ЛЖВ – это люди в репродуктивном возрасте.

1. Yastrebova EB, Zholobov VE, Rakhmanova AG, Samarina AV, Koltsova OV. Kompleksniy podkhod k okazaniyu mediko-sotsial’noy pomoshchi zhenshchinam i detyam s VICh-infektsiey [Integrated approach to providing medical and social assistance to HIV- infected women and children]: VICH- infektsiya i immunosupressii. 2011;9(1):47-51. 2. Bashkatova SA, Klestova EO, Stronina SN. Sovremennye podkhody k profilaktike VICH-infektsii u detey [Сontemporary approaches to prevention of HIV infection in children]: Molodoy uchyonyy. 2016;4:257-9. 3. Denisenko VB. Kriterii ranney diagnostiki VICH-infektsii u detey s vertikal’nym mekhanizmom zarazheniya [The criteria of HIV early diagnostics in children with a vertical HIV transmission]: Infektsionnye bolezni. 2011;9(2):9-14. 4. Denisenko VB, Simovanyan EN. Estestvennoe techenie VICH-infektsii u detey s uchyotom puti zarazheniya [Natural course of HIV infection in children based on ways of transmission]: Detskie infektsii. 2014;13(4):13-7. 5. Koltsova OV. Sotsial’naya podderzhka VICH-infitsirovannykh detey – opyt Sankt-Peterburgskogo tsentra SPID [Social support to HIV-infected children – the Saint Petersburg AIDS Centre’s experience]: VICH-infektsiya i immunosupressii. 2011;3(2):84-7. 6. Yastrebova EB, Vinogradova TN, Rakhmanova AG. Podkhody k resheniyu problemy peredachi VICH ot materi k rebyonku i sokhraneniya zdorov’ya sem’i s uchyotom mediko-sotsial’nykh kharakteristik [Approaches to solving the problem of mother-to-child HIV transmission and family health maintenance based on medical and social specifics]: Epidemiologiya i infektsionnye bolezni. 2012;2:20-5. 7. Yastrebova EB, Rakhmanova AG, Sherbuk YuA. Puti peredachi VICH kak faktor riska progressirovaniya zabolevaniya u detey [Ways of HIV transmission as a risk factor of disease progression in children]: Detskie infektsii. 2011;10(4):14- 7. 8. Koltsova OV, Yakovleva NL, Rassokhin VV, Shved AG. Sotsial’nye i povedencheskie osobennosti lyudey, zarazivshikhsya VICH-infektsiey [Social and behavioural specific features of HIV-infected people]: VICH-infektsiya i immunosupressii. 2011;3(4):75-80. 9. Nurov RM. VICH-infektsiya sredy uyazvimykh grupp naseleniya v Tadzhikistane [HIV infection among the vulnerable population groups in Tajikistan]. Vestnik pedagogicheskogo universiteta. 2012;6:183-8. 10. Nurov RM, Rafiev KhK, Rakhmanova AG, Aslanov BI. Razvitie epidemicheskogo protsessa VICH-infektsii v Respublike Tadzhikistan [Development of HIV infection epidemic process in the Republic of Tajikistan]: VICH-infektsiya i immunosupressii. 2014;2:118-23. 11. Nurov RM, Mirzoev AS, Rafiev KhK, Ruziev MM. Determinanty VICH-infektsii v Tadzhikistane [Determinants of HIV infection in Tajikistan]: Zdravookhranenie Tadzhikistana. 2011;4:34-40. 12. Rafiev KhK, Tursunov RA, Nurov RM. Epidemicheskie osobennosti razvitiya VICH-infektsii v Tadzhikistane [Epidemic features of HIV infection development in Tajikistan]: Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2012;4:117-21. Литература 1. Ястребова ЕБ, Жолобов ВЕ, Рахманова АГ, Самарина АВ, Кольцова ОВ. Комплексный подход к оказанию медико-социальной помощи жен - щинам и детям с ВИЧ-инфекцией. ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2011;(9)1:47-51. 2. Башкатова СА, Клестова ЕО, Стронина СН. Современные подходы к про- филактике ВИЧ-инфекции у детей. Молодой учёный. 2016; 4:257-9. 3. Денисенко ВБ. Критерии ранней диагностики ВИЧ-инфекции у детей с вертикальным механизмом заражения. Инфекционные болезни. 2011;9(2):9-14. 4. Денисенко ВБ, Симованян ЭН. Естественное течение ВИЧ-инфекции у де - тей с учётом пути заражения. Детские инфекции. 2014;13(4):13-7. 5. Кольцова ОВ. Социальная поддержка ВИЧ-инфицированных детей – опыт Санкт-Петербургского центра СПИД. ВИЧ-инфекция и иммуносу - прессии. 2011;3:2:84-7. 6. Ястребова ЕБ, Виноградова ТН, Рахманова АГ. Подходы к решению про- блемы передачи ВИЧ от матери к ребёнку и сохранения здоровья семьи с учётом медико-социальных характеристик. Эпидемиология и инфекци - онные болезни. 2012;2:20-5. 7. Ястребова ЕБ, Рахманова АГ, Шербук ЮА. Пути передачи ВИЧ как фак - тор риска прогрессирования заболевания у детей. Детские инфекции. 2011;10(4):14-7. 8. Кольцова ОВ, Яковлева НЛ, Рассохин ВВ, Швед АГ. Социальные и пове - денческие особенности людей, заразившихся ВИЧ-инфекцией. ВИЧ-ин- фекция и иммуносупрессии. 2011;3(4):75-80. 9. Нуров РМ. ВИЧ-инфекция среди уязвимых групп населения в Таджики - стане. Вестник педагогического университета. 2012;6:183-8. 10. Нуров РМ, Рафиев XК, Рахманова АГ, Асланов БИ. Развитие эпидемиче - ского процесса ВИЧ-инфекции в Республике Таджикистан. ВИЧ-инфек- ция и иммуносупрессии. 2014;2:118-23. 11. Нуров РМ, Мирзоев АС, Рафиев XК, Рузиев ММ. Детерминанты ВИЧ-ин - фекции в Таджикистане. Здравоохранение Таджикистана. 2011;4:34-40. 12. Рафиев XК, Турсунов РА, Нуров РМ. Эпидемические особенности разви - тия ВИЧ-инфекции в Таджикистане. Вестник Авиценны. 2012;4:117-21. 262 13. Турсунов РА, Рафиев ХК, Нуров РМ, Рахманов ЭР, Шарипов ТМ. Оппор - тунистические инфекции у ВИЧ-инфицированных больных в Республике Таджикистан. Вестник Авиценны. 2012;3:123-6. 14. Беляков А, Захарова НГ, Сизова НВ. (ред.) Экономические и клинические вопросы ВИЧ-инфекции. Санкт-Петербург, РФ: БМОЦ; 2014. 209 с. 15. Улесикова ИВ, Шатыр ЮА, Мулик ИГ, Булатецкий СВ, Мулик АБ. Прогнози- рование поведенческих рисков ВИЧ-инфицирования населения локаль- ных территорий Российской Федерации. Наука молодых. 2019;7(2):199- 210. Available from: http://dx.doi.org/10.23888/HMJ201972199-210. 16. Каримов СС, Абдухамедов НА, Рузиев ММ, Сайбурхонов ДС, Нурлямино- ва ЗА, Маджитова ТП, и др. Лечение ВИЧ в Таджикистане и задачи в свя- зи с Глобальной стратегией 90-90-90. Журнал инфектологии. 2015;7:43. 17. Цой ВН, Рахманов ЭР, Шарипов ТМ, Бухориев КМ. Эффективность и приверженность к терапии ВИЧ-инфекции в Республике Таджикистан. Вестник Авиценны. 2017;19(1):98-102. Available from: http://dx.doi. org/10.25005/2074-0581-2017-19-1-98-102. 13. Tursunov RA, Rafiev KhK, Nurov RM, Rakhmanov ER, Sharipov TM. Opportunisticheskie infektsii u VICH-infitsirovannykh bol’nykh v Respublike Tadzhikistan [Opportunistic infections in HIV-infected patients in the Republic of Tajikistan]: Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2012;3:123-6. 14. Belyakov NA, Zakharova NG, Sizova NV. (red.) Ekonomicheskie i klinicheskie voprosy VICH-infektsii [Economical and clinical aspects of HIV infection]. Saint-Petersburg, RF: BMOTS; 2014. 209 p. 15. Ulesikova IV, Shatyr YA, Mulik IG, Bulatetsky SV, Mulik AB. Prognozirovanie povedencheskikh riskov VICH-infitsirovaniya naseleniya lokal’nykh territotiy Rossiyskoy Federatsii [Forecasting the behavioral risks of HIV infection of the population of the local territories of the Russian Federation]. Nauka molodykh. 2019;7(2):199-210. Available from: http://dx.doi.org/10.23888/ HMJ201972199-210. 16. Karimov SS, Abdukhamedov NA, Ruziev MM, Sayburkhonov DS, Nurlyaminova ZA, Madzhitova TP , i dr. Lechenie VICH v Tadzhikistane i zadachi v svyazi s Global’noy strategiey 90-90-90 [HIV treatment in Tajikistan under the Global Strategy 90-90-90 commitments]: Zhurnal infektologii. 2015;7:43. 17. Tsoy VN, Rakhmanov ER, Sharipov TM, Bukhoriev KM. Effektivnost’ i priverzhennost’ k terapii VICH-infektsii v Respublike Tadzhikistan [Effectiveness and commitment to HIV treatment in the Republic Tajikistan]: Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2017;19(1):98-102. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2017-19-1-98-102. Д.А. Кадырова с соавт. виЧ в таджикистане и роль ПмСП СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Кадырова Дильрабо Абдукаюмовна, доктор медицинских наук, профес- сор, заведующая кафедрой семейной медицины № 1, Таджикский госу- дарственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино Каримов Сайфуддин Сайтоджевич, доктор медицинских наук, директор Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИД Абдухамедов Нумон Абдуллаевич, врач Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИД Информация об источнике поддержки в виде грантов, оборудования, лекарственных препаратов Работа выполнялась в соответствии с планом НИР ТГМУ имени Абуали ибни Сино (№ государственной регистрации 0116TJ0505). Финансовой поддержки со стороны компаний-производителей лекарственных препа - ратов и медицинского оборудования авторы не получали. Конфликт интересов: отсутствует. АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ: Кадырова Дильрабо Абдукаюмовна доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой семейной медицины № 1, Таджикский государственный медицинский универси - тет им. Абуали ибни Сино 734003, Республика Таджикистан, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139 Тел.: +992 (907) 839988 E-mail: [email protected] ВКЛАД АВТОРОВ Разработка концепции и дизайна исследования: КДА, КСС Сбор материала: АНА Статистическая обработка данных: КСС, АНА Анализ полученных данных: КДА, КСС Подготовка текста: КДА, КСС, АНА Редактирование: КДА, АНА Общая ответственность: КДА Поступила 06.10.2018 Принята в печать 26.06.2019 AUTHOR INFORMATION Kadyrova Dilrabo Abdukayumovna, Doctor of Medical Sciences, Full Professor, Head of the Department of Family Medicine № 1, Avicenna Tajik State Medical University Karimov Sayfuddin Saytodzhevich, Doctor of Medical Sciences, Director of the Republican Center for AIDS Prevention and Control Abdukhamedov Numon Abdullaevich, Doctor of Republican Center for AIDS Prevention and Control Information about the source of support in the form of grants, equipment, and drugs The work was carried out according to the plan of scientific research works of Avicenna Tajik State Medical University (state registration number – 0116TJ0505). The authors did not receive financial support from manufacturers of medicines and medical equipment. Conflicts of interest: The authors have no conflicts of interest ADDRESS FOR CORRESPONDENCE: Kadyrova Dilrabo Abdukayumovna Doctor of Medical Sciences, Full Professor, Head of the Department of Family Medicine № 1, Avicenna Tajik State Medical University 734003, Republic of Tajikistan, Dushanbe, Rudaki Ave., 139 Tel.: +992 (907) 839988 E-mail: [email protected] AUTHOR CONTRIBUTIONS Conception and design: KDA, KSS Data collection: ANA Statistical analysis: KSS, ANA Analysis and interpretation: KDA, KSS Writing the article: KDA, KSS, ANA Critical revision of the article: KDA, ANA Overall responsibility: KDA Submitted 06.10.2018 Accepted 26.06.2019 263 МУЛЬТИМОДАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ РАКА ПИЩЕВОДА у.Б. урмоНов 1, А.Ю. ДоБроДеев 1, С.Г. АФАНАСьев 1, А.в. АвГуСтиНовиЧ 1, е.о. роДиоНов 2,3 1 отделение абдоминальной онкологии, Научно-исследовательский институт онкологии, томский национальный исследовательский медицинский центр российской академии наук, томск, российская Федерация 2 отделение торакальной онкологии, Научно-исследовательский институт онкологии, томский национальный исследовательский медицинский центр российской академии наук, томск, российская Федерация 3 Кафедра онкологии, Сибирский государственный медицинский университет, томск, российская Федерация Цель: изучение эффективности и переносимости предоперационной химиотерапии (ХТ) в сочетании с радикальной операцией у больных плоскоклеточном раком пищевода (РП) II-III стадий. Материал и методы: представлены результаты комбинированного и оперативного лечения 43 пациентов с плоскоклеточным РП II-III ст. Основную группу составили 22 пациента, которым назначалось два курса ХТ до операции (гемцитабин/цисплатин), а после проводилась радикальная операция. В контрольную группу вошёл 21 пациент, которому выполнено только оперативное лечение. Результаты: предоперационная ХТ у одного (4,5±4,6%) пациента дала полную регрессию опухоли, неполная регрессия была у десяти (45,5±11,1%) и стабилизация установлена у девяти (40,9±10,9%) больных. Терапия отличалась удовлетворительной переносимостью и низкой токсичностью, у большинства пациентов наблюдалось восстановление полноценного энтерального питания. Послеоперационные осложне - ния в обеих группах наблюдения развились в 18,2±8,6% и 23,8±9,5% соответственно (p>0,05). Предоперационная ХТ при комбинированном лечении РП II-III стадий позволила значительно улучшить двухлетнюю безрецидивность и общую выживаемость (80,9±8,7% и 85,7±7,8%) по сравнению с контрольной группой (35,0±10,6% и 55,0±11,1%) соответственно (р<0,05). Заключение: мультимодальный подход в лечении пациентов при плоскоклеточном раке пищевода II-III стадий оказывает выраженное повре - ждающее воздействие на опухоль и позволяет значительно увеличить двухлетнюю безрецидивную и общую выживаемость по сравнению больными, перенёсшими только оперативное лечение. Ключевые слова: плоскоклеточный рак пищевода, комбинированное лечение, предоперационная химиотерапия, непосредственные и от - далённые результаты лечения. Для цитирования: Урмонов УБ, Добродеев АЮ, Афанасьев СГ, Августинович АВ, Родионов ЕО. Мультимодальный подход к лечению рака пищевода. Вестник Авиценны. 2019;21(2):263-8. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2019-21-2-263-268. MULTIMODAL APPROACH TO THE TREATMENT OF ESOPHAGEAL CANCER U.B. UrmoNov 1, A.yU. DoBroDeev 1, S.G. AFANASyev 1, A.v. AUGUStiNoviCh 1, e.o. roDioNov 2,3 1 Department of Abdominal oncology, Cancer research institute, t omsk National research medical Center, russian Academy of Sciences, t omsk, russian Federation 2 Department of thoracic oncology, Cancer research institute, t omsk National research medical Center, russian Academy of Sciences,, t omsk, russian Federation 3 Department of oncology, Siberian State medical University, t omsk, russian Federation

To study the effectiveness and tolerability of preoperative chemotherapy (CHT) in combination with radical surgery in patients with esophageal squamous cell carcinoma (ESCC) II-III stages.

The results of the combined and surgical treatment of 43 patients with ESCC II-III stages are presented. The main group consisted of 22 patients who were assigned two courses of CHT before surgery (gemcitabine/cisplatin), followed by a radical surgery. The control group included 21 patients who received only surgical treatment.

Preoperative CHT in one (4.5±4.6%) patient gave a complete regression of the tumor, incomplete regression was in ten (45.5±11.1%) and stabilization is established in nine (40.9±10.9%) patients. The therapy had satisfactory tolerability and low toxicity, most patients observed the restoration of a full enteral nutrition. Postoperative complications in both groups of observations developed in 18.2±8.6% and 23.8±9.5% respectively (p>0.05). Preoperative CHT in the combined treatment of ESCC II-III stages has significantly improved two-year relapse-free and overall survival (80,9±8,7% and 85,7±7,8%) compared to the control group (35.0±10.6% and 55.0±11.1%) (p<0.05).

The multimodal approach in the treatment of patients in II-III stages ESCC has pronounced damaging effect on the tumor and allows to significantly increase two-year relapse-free and overall survival rate compared to patients who have undergone only surgical treatment.

Esophageal squamous cell carcinoma, combined treatment, preoperative chemotherapy, short-term and long-term results. For citation: Urmonov UB, Dobrodeev AYu, Afanasyev SG, Avgustinovich AV, Rodionov EO. Mul’timodal’nyy podkhod k lecheniyu raka pishchevoda [Multimodal approach to the treatment of esophageal cancer]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2019;21(2):263-8. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074- 0581-2019-21-2-263-268. doi: 10.25005/2074-0581-2019-21-2-263-268 О нкология Введение Рак пищевода (РП) является одним из наиболее агрессив - ных по клиническому течению злокачественных новообразова - ний, который занимает 8-е место в мировой статистике среди онкологических заболеваний и 6-е место среди причин смерти от злокачественных новообразований [1]. Индекс агрессивности составляет 0,87 (соотношение количества умерших к количеству заболевших). В настоящее время во всем мире установлено се - микратное увеличение смертности от РП, даже в регионах, кото- рые не принято считать эндемичными по РП [1, 2]. В Российской Федерации с 2007 по 2017 г.г. число новых случаев РП среди мужчин и женщин повысилось на 10,9%. Сред- негодовой темп прироста составляет 1,03%. Необходимо отме - 264 У.Б. Урмонов с соавт. мультимодальный подход к лечению рака пищевода тить, что при первичном обращении местнораспространённый или диссеминированный РП выявляется более чем у 70% боль - ных. В этой связи, с момента установления диагноза в течение 1 года погибают до 65-80% больных, а выживаемость в течение пяти лет не превышает 10-15% [3]. При раке пищевода доминирующим гистологическим ти - пом является плоскоклеточный рак (до 90%), который поражает в основном средний и верхнегрудной отделы пищевода. Адено- карцинома встречается существенно реже (5-7%) и локализуется в основном в дистальном отделе пищевода [4]. При РП потен - циал лимфогенного метастазирования относительно высок и обусловливает плохой прогноз течения болезни. Так, если при локализованной форме РП выживаемость в течение пяти лет 37,8%, то при наличии метастазов в лимфатических узлах она снижается вдвое и доходит до 19,8%, у пациентов с отдалённы - ми метастазами – до 3%, а если опухоль прорастает за пределы пищевода, то ни один пациент после операции не переживает 5 лет [5]. Лечение РП и по сей день остаётся неразрешённой пробле - мой онкологии, хотя методы диагностики и лечения постоянно совершенствуются. Основным и единственно радикальным методом воздействия является хирургическое лечение, одна - ко самостоятельно оно может применяться только на ранних (T1-2N0M0) стадиях болезни [6]. Стандартом в хирургическом лечении РП считаются расширенные вмешательства с лимфо - диссекцией в двух зонах (в средостении и брюшной полости). Радикальную операцию при трансторакальной эзофагэктомии можно выполнить менее, чем в 70% случаев [7]. Однако ре - зультаты такого хирургического лечения зависят от распростра - нённости опухоли. Основными факторами быстрого местного распространения опухоли в основном являются особенности системы венозного кровообращения и лимфообращения. При инвазии опухоли в подслизистый слой у 25-40% пациентов вы - являются регионарные метастазы в лимфатических узлах [8]. Помимо лимфогенных метастазов, другими неблагоприятными факторами прогнозирования РП является протяжённость, глу - бина инвазии и степень дифференцировки опухоли. Вследствие этого, неудовлетворительные результаты применения только хирургического вмешательства диктуют необходимость мульти- дисциплинарного подхода, объединяющего радикальное хирур- гическое и лекарственное противоопухолевое лечение [4, 9]. Предоперационная ХТ при РП II-III стадий преследует цель уменьшения размеров и снижения биологической активности опухолевого процесса, а также сокращение риска импланта - ционного, лимфогенного и гематогенного метастазирования при операционной травме, которая сопровождает резекцию пищевода [10]. Оптимальные режимы дооперационной ХТ при плоскоклеточном РП ещё не определены, поскольку успех от предоперационной терапии зависит от реакции опухоли на проведённое лечение [11]. В многочисленных исследованиях, посвящённых лечению РП, протестировано множество цитоста - тиков как в монорежиме, так и в различных комбинациях. Было показано, что эффективность монохимиотерапии не превышала 19% [6]. При РП было использовано множество препаратов, таких как 5-фторурацил, иринотекан, паклитаксел без и в комбинации с препаратами платины, и при этом положительный результат установлен у 44-55% больных. Дооперационная химиотерапия по схеме FLEP (5-фторурацил, этопозид, цисплатин, лейковорин), у преимущественного большинства пациентов давала полную или частичную регрессию опухоли (80,6%), что позволяло уве - личить количество радикальных вмешательств (R0) до 86,7% по отношению с группой сравнения – 63,6% [12]. Японское исследование JCOG9907 продемонстрировало преимущество дооперационной ХТ над адьювантным лечени - ем, результаты были лучшими при использовании схемы 5-фто - рурацил/цисплатин, которая и по сей день является стандартом предоперационного лечения у операбельных пациентов РП II-III стадий [13]. С другой стороны, результаты 7 рандомизированных ис - следований дали противоречивые данные. Так, если после до - операционной ХТ на основе платиносодержащих схем получена полная клиническая регрессия у 19-58% пациентов, то при изу - чении удалённого макропрепарата морфологических подтверж- дений регрессии опухоли было намного меньше – от 2,5 до 13%. Таким образом, эти исследования не позволили сделать одно - значное заключение об истинной эффективности ХТ на предопе- рационном этапе у больных РП. Необходимо отметить, что и по сей день не существует единого мнения об оптимальном режи - ме дооперационной ХТ, так как схемы, состоящие в основном из дуплетов, демонстрируют различную эффективность [14]. Цель исследования Изучение эффективности и переносимости предопераци - онной ХТ в сочетании с радикальной операцией у больных с пло- скоклеточным РП II-III стадий. Материал и методы В НИИ онкологии Томского НИМЦ было выполнено про - спективное исследование, в которое были включены 43 пациен- та с плоскоклеточным РП II-III стадий. Исследование проходило в соответствии с Хельсинкской Декларацией 1964 г. (исправ - ленной в 1975 и 1983 г.г.) и с разрешения локального комите - та по биомедицинской этике ФГБНУ «НИИ онкологии Томского НИМЦ». Больные, включённые в исследование, ранее не полу - чали специализированного лечения. Соматическое состояние пациентов соответствовало ECOG 0-1. Больные были распределены на две группы. Опытную группу составили 22 пациента, которые получили комбиниро - ванное лечение – два курса дооперационной ХТ (гемцитабин/ цисплатин) и радикальную операцию. Группу сравнения соста - вил 21 пациент, получивший только оперативное лечение. Муж- чины и женщины были в соотношении 6:1, что соответствует показателям заболеваемости РП. Преимущественно больные были в возрасте 55-65 лет (88,5%). В обеих группах чаще процесс локализовался в среднегрудном отделе пищевода – 27 (62,8%) и далее – в нижнегрудном – 16 (37,2%) (табл. 1). Таблица 1 Распределение больных в зависимости от локализации опухоли, абс. ч. (%) локализация опухоли ХТ + операция (n=22) Операция (n=21) Всего (n=43) Среднегрудной отдел пищевода 14 (63,6%) 13 (61,9%) 27 (62,8%) Нижнегрудной отдел пищевода 8 (36,4%) 8 (38,1%) 16 (37,2%) ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 265 Для постановки окончательной стадии заболевания после вмешательства была использована классификация Междуна - родного противоракового союза: IIa ст. – 9 (20,9%): IIb ст. – 14 (32,6%), III ст. – 20 (46,5%) пациентов (табл. 2). Обе группы больных были сопоставимы. В основной груп - пе было проведено комплексное лечение, а в группе сравнения (контрольной) – только хирургическое лечение. Всем пациентам перед лечением выполнялось стандарт - ное обследование. Исходно, до начала лечения, у 12 (54,5%) пациентов из опытной группы и у 10 (47,6%) больных группы сравнения имелась дисфагия различной выраженности, в связи с чем им проводили парентеральное питание, состав и объём которого зависел от выраженности дисфагии и метаболических расстройств. В контрольной группе больных проводилось комбиниро - ванное лечение, включавшее два курса дооперационной ХТ (гемцитабин 1250 мг/м 2 внутривенно в 1-й и 8-й дни, цисплатин 80 мг/м2 внутривенно в 1-й день). Промежуток между курсами ХТ и хирургическим вмешательством был 21 день. В обеих группах основным методом лечения было ради - кальное вмешательство. Резекция пищевода выполнялась из двух доступов – лапаротомного и правостороннего торакотом - ного. Кроме того, проводились двухзональная лимфодиссекция (2F) и одномоментная эзофагопластика. При выполнении рекон - структивного этапа операции выбор метода пластики зависел от уровней поражения и резекции пищевода, а также индивиду - альных особенностей больного [15]. В большинстве случаев выполняли операцию Льюиса (ши - рокий желудочный стебель) – 29 (67,4%); реже – изоперисталь - тическую пластику левой половиной толстой кишки – 14 (32,6%) случаев (табл. 3). Для определения объективного ответа опухоли на предо - перационную ХТ использовалась шкала RECIST 1.1, для выявле - ния токсичности ХТ – шкала CTC-NCIC. Морфологическому иссле- дованию подвергался биопсийный и операционный материал. Проводка и изготовление гистологических препаратов осущест - влялись по стандартной методике. Оценка лечебного патомор - фоза выполнялась по схеме, предложенной Лушниковым Е.Ф. (1993). Статистическая обработка данных проводилась с помощью компьютерной программы Statistica 10.0 (StatSoft Inc., USA). Эф - фективность лечения оценивалась по количеству выявленных метастазов и срокам выявления рецидивов. Двухлетняя выжива - емость определялась по методике Каплана-Майера. Сравнение достоверности различий в группах наблюдения производилось с помощью log-rank test. Результаты и их обсуждение Эффективность доперационной ХТ при использовании гемцитабин/цисплатин была у 50,0% пациентов, из них пол - ная регрессия отмечена у одного (4,5±4,6%) и частичная – у 10 (45,5±11,1%) больных. Стабилизация отмечена в 9 (40,9±10,9%), а прогрессирование – в 2 (9,1±6,4%) случаях. По данным литера - турных источников [2, 10], эффективность проведённой ХТ при РП достигает 37,1-80,6%, что согласуется с результатами наших исследований. У всех наших больных после первого курса ХТ от - мечено уменьшение дисфагии, что позволило перевести их на сбалансированное энтеральное питание и полноценно подгото - вить к оперативному лечению. Побочные реакции после ХТ проявлялись в виде тош - ноты и рвоты у – 12 (54,5±11,1%) больных. Вследствие гемато - логической токсичности тромбоцитопения имела место у 10 (45,4±11,1%) больных (I-II степень – у 8 (36,6±10,8%) и III степень – у 2 (10,0±6,7%), а лейкопения I-II степени – в 6 (27,3±9,9%) наблюдениях. Фебрильных нейтропений и инфекционных ос - ложнений отмечено не было. Нефротоксичность проявилась у 5 (22,7±9,3%) пациентов. Осложнения, возникшие из-за прове - дённой ХТ по схеме гемцитабин/цисплатин, были кратковре - менными и имели обратимый характер, быстро купировались стандартной консервативной терапией, не требовали редукции дозы, перерыва или изменения программы лечения, что согла - суется с литературными данными [16]. После проведения комбинированного предоперационного лечения, во время операции и в послеоперационном периоде, осложнений среди наших пациентов не наблюдалось. Особое внимание придавалось послеоперационному пе - риоду. Продолжительность операции в исследуемой группе со - ставила 300 мин, в группе сравнения – 290 мин. Пациенты обеих групп находились в стационаре в среднем 12-14 суток. Пребыва - ние больных в отделении реанимации в среднем было в течение 5 суток. Дренажи брюшной и плевральных полостей функциони - ровали 2-3 дня, затем их удаляли. Различий в группах наблюдения в послеоперационном пе - риоде не наблюдалось. Самыми грозными и неблагоприятны - ми осложнениями оказались несостоятельность анастомоза и развитие острых язв в трансплантатах, которые имели место у 3 (6,9±5,6%) больных (табл. 4). Эти осложнения привели к эмпиеме плевры и медиастиниту, развились за счёт микроциркуляторных нарушений в трансплантате и были диагностированы методами КТ, ФГДС и рентгеноскопии трансплантата с контрастированием. Указанным пациентам (1 – с основной и 2 – с группы сравнения) потребовались повторные оперативные вмешательства – рето - Таблица 2 Распределение больных в зависимости от стадии опухолевого процесса (TNM), абс. ч. (%) Стадия опухоли ХТ + операция (n=22) Операция (n=21) Всего (n=43) IIa (T2–3N0M0) 4 (18,2%) 5 (23,8%) 9 (20,9%) IIb (T1–2N1M0) 7 (31,8%) 7 (33,3%) 14 (32,6%) III (T3N1M0 или T4NлюбаяM0) 11 (50,0%) 9 (42,9%) 20 (46,5%) Таблица 3 Распределение больных в зависимости от метода эзофагопластики, абс. ч. (%) Метод эзофагопластики ХТ + операция (n=22) Операция (n=21) Всего (n=43) Желудочным стеблем 15 (68,2%) 14 (66,7%) 29 (67,4%) Толстой кишкой 7 (31,8%) 7 (33,3%) 14 (32,6%) 266 ракотомия, санация плевральных полостей и дополнительное дренирование. Летальность в послеоперационном периоде составила 4,5%. В исследуемой группе 1 пациент умер от сердечной недо - статочности, из-за сопутствующей сердечной патологии, в группе сравнения 1 пациент скончался от прогрессирующей полиорган- ной недостаточности вследствие несостоятельности интрато - ракального анастомоза. Полученные нами непосредственные результаты не отличаются от литературных сведений (послеопе - рационные осложнения и летальность), приведённых в некото - рых публикациях [15, 16]. Лекарственный патоморфоз был различной степени: у двух больных (9,1%) – IV степени, у 7 (31,8%) – III степени, у 9 (40,9%) – II степени и у 4 (18,2%) – I степени. Эффективность лечения больных РП, прежде всего, оцени - вается на основании важных критериев, таких как сроки появле- ния рецидивов и метастазов и их частота. В нашем исследовании двухлетнему наблюдению подвергся 41 из 43 пациентов (21 из основной и 20 – из группы сравнения). В исследуемой группе заболевание прогрессировало у 4 (19,0±8,7%) больных, что было связано с появлением отдалён - ных метастазов в лёгких и печени. Из них трое умерли в течение первых 12 месяцев наблюдения. Безрецидивный периода длил- ся 21,3 месяца. В группе сравнения после операций опухоль прогресси - ровала у 13 (65±10,6%) пациентов: местный рецидив был у 4 (20,0±8,9%), отдалённые метастазы – у 9 (45,0±11,1) больных. Длительность безрецидивного периода составила 16,6 месяца. Из-за прогрессирования опухолевого процесса умерло 5 пациен - тов больных в первый год наблюдения и 4 больных – в течение второго года из группы сравнения. При II-III стадиях РП выживаемость пациентов без реци - дива в исследуемой и группе сравнения равнялась 80,9±8,7% и 35,0±10,6% соответственно (рис. 1), а двухлетняя выживаемость – 85,7±7,8% и 55,0±11,1% соответственно (рис. 2). Достоверность различий была статистически значима (р=0,004317). Заключение Мультимодальный подход в лечении пациентов плоско - клеточным РП II-III стадий оказывает выраженное повреждаю - щее действие на опухоль, метастазы и значительно увеличивает двухлетнюю безрецидивную выживаемость (80,9±8,7%). Выжи - ваемость же в группе сравнения, когда выполнялось только хи - рургическое лечение, была 35,0±10,6% (р<0,05). Таблица 4 Частота и характер послеоперационных осложнений, абс. ч. (%) Послеоперационные осложнения ХТ + операция (n=22) Операция (n=21) Больные с осложнениями 4 (18,2±8,6) 5 (23,8±9,5%) Недостаточность внутригрудного анастомоза --- 1 (4,8±4,8%) Острая перфоративная язва гастротрансплантата 1 (4,5±4,6%) 1 (4,8±4,8%) Послеоперационная пневмония 2 (9,1±6,4%) 2 (9,5±6,5%) Острая сердечно-сосудистая недостаточность 1 (4,5±4,6%) --- Эмпиема плевры 1 (4,5±4,6%) 1 (4,8±4,8%) Медиастинит --- 1 (4,8±4,8%) Нагноение раны --- 1 (4,8±4,8%) Рис. 1 Безрецидивная 2-летняя выживаемость больных РП Рис. 2 Общая 2-летняя выживаемость больных РП У.Б. Урмонов с соавт. мультимодальный подход к лечению рака пищевода ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 267

1. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2018;68(6):394-424. 2. Zhang Y . Epidemiology of esophageal cancer. World J Gastroenterol. 2013;19:5598-606. 3. Kaprin AD, Starinskiy VV, Petrova GV. Sostoyanie onkologicheskoy pomoshchi naseleniyu Rossii v 2017 godu [The state of cancer care to the population of Russia in 2017]. Moscow, RF: RIIS FIAN; 2018. 69 p. 4. Dvoretskiy SYu. Sovremennaya strategiya lecheniya raka pishchevoda [Modern esophageal cancer treatment strategy]. Vestnik khirurgii. 2016;17(4):102-7. 5. Klevebro F, Lindblad M, Johansson J, Lundell L, Nilsson M. Outcome of neoadjuvant therapies for cancer of the oesophagus or gastro-oesophageal junction based on a national data registry. Br J Surg. 2016;103(13):1864-73. 6. Napier KJ, Scheerer M, Misra S. Esophageal cancer: a review of epidemiology, pathogenesis, staging workup and treatment modalities. World J Gastrointest Oncol. 2014;6(5):112-20. 7. Kuwano H, Nishimura Y , Oyama T, Kato H, Kitagawa Y , Kusano M, et al. Guidelines for diagnosis and treatment of carcinoma of the esophagus April 2012 edited by the Japan Esophageal Society. Esophagus. 2015;12(1):1-30. 8. Scheer RV, Fakiris AJ, Johnstone PA. Quantifying the benefit of a pathologic complete response after neoadjuvant chemoradiotherapy in the treatment of esophageal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;80(4):996-1001. 9. Levchenko EV, Kanaev SV, Tyuryaeva EI, Dvoretskiy SYu, Shcherbakov AM, Komarov IV, i dr. Rezul’taty kompleksnogo lecheniya bol’nykh rakom grudnogo otdela pishchevoda [Results of complex treatment of patients with cancer of the thoracic part of esophagus]. Voprosy onkologii. 2016;62(2):302-9. 10. Duan X, Yu Z. Neoadjuvant chemoradiotherapy combined with operation vs. operation alone for resectable esophageal cancer: Meta-analysis on randomized controlled trials. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2017;20(7):809-15. 11. Zhang YS, Gao BR, Wang HJ, Su YF, Yang YZ, Zhang JH, at al. Comparison of anastomotic leakage and stricture formation following layered and stapler oesophagogastric anastomosis for cancer: a prospective randomized controlled trial. J Int Med Res. 2010;38(1):227-33. 12. Dengina NV. Sovremennye terapevticheskie vozmozhnosti pri rake pishchevoda [Modern therapeutic opportunities at cancer of the esophagus]. Prakticheskaya onkologiya. 2012;13(4):276-88. 13. Ando N, Kato H, Igaki H, Shinoda M, Ozawa S, Shimizu H, et al. A randomized trial comparing postoperative adjuvant chemotherapy with cisplatin and 5-fluorouracil versus preoperative chemotherapy for localized advanced squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus (JCOG9907). Ann Surg Oncol. 2012;19(1):68-74. 14. Baba Y , Watanabe M, Yoshida N, Baba H. Neoadjuvant treatment for esophageal squamous cell carcinoma. World J Gastroint Oncol. 2014;6:121-8. 15. Volkova EE, Vashakmadze LA, Khomyakov VM, Mamontov AS. Uskorennaya gospital’naya reabilitatsiya bol’nykh posle rasshirenno-kombinirovannykh operatsiy po povodu raka grudnogo otdela pishchevoda i kardii [Accelerated hospital rehabilitation of patients after advanced combined surgery for cancer of the thoracic part of esophagus and cardia]. Sibirskiy onkologicheskiy zhurnal. 2013;1:52-8. 16. Yoshida N, Baba Y , Shigaki H, Harada K, Iwatsuki M, Sakamoto Y , at al. Risk factors of early recurrence within 6 months after esophagectomy following neoadjuvant chemotherapy for resectable advanced esophageal squamous cell carcinoma. Int J Clin Oncol. 2016;21(6):1071-8. Литература 1. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2018;68(6):394-424. 2. Zhang Y . Epidemiology of esophageal cancer. World J Gastroenterol. 2013;19:5598-606. 3. Каприн АД, Старинский ВВ, Петрова ГВ. Состояние онкологической по - мощи населению России в 2017 году. Москва, РФ: РИИС ФИАН; 2018. 69 с. 4. Дворецкий СЮ. Современная стратегия лечения рака пищевода. Вест - ник хирургии. 2016;17(4):102-7. 5. Klevebro F, Lindblad M, Johansson J, Lundell L, Nilsson M. Outcome of neoadjuvant therapies for cancer of the oesophagus or gastro-oesophageal junction based on a national data registry. Br J Surg. 2016;103(13):1864-73. 6. Napier KJ, Scheerer M, Misra S. Esophageal cancer: a review of epidemiology, pathogenesis, staging workup and treatment modalities. World J Gastrointest Oncol. 2014;6(5):112-20. 7. Kuwano H, Nishimura Y , Oyama T, Kato H, Kitagawa Y , Kusano M, et al. Guidelines for diagnosis and treatment of carcinoma of the esophagus April 2012 edited by the Japan Esophageal Society. Esophagus. 2015;12(1):1-30. 8. Scheer RV, Fakiris AJ, Johnstone PA. Quantifying the benefit of a pathologic complete response after neoadjuvant chemoradiotherapy in the treatment of esophageal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;80(4):996-1001. 9. Левченко ЕВ, Канаев СВ, Тюряева ЕИ, Дворецкий СЮ, Щербаков АМ, Ко - маров ИВ, и др. Результаты комплексного лечения больных раком груд- ного отдела пищевода. Вопросы онкологии. 2016;62(2):302-9. 10. Duan X, Yu Z. Neoadjuvant chemoradiotherapy combined with operation vs. operation alone for resectable esophageal cancer: Meta-analysis on randomized controlled trials. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2017;20(7):809-15. 11. Zhang YS, Gao BR, Wang HJ, Su YF, Yang YZ, Zhang JH, at al. Comparison of anastomotic leakage and stricture formation following layered and stapler oesophagogastric anastomosis for cancer: a prospective randomized controlled trial. J Int Med Res. 2010;38(1):227-33. 12. Деньгина НВ. Современные терапевтические возможности при раке пи - щевода. Практическая онкология. 2012;13(4):276-88. 13. Ando N, Kato H, Igaki H, Shinoda M, Ozawa S, Shimizu H, et al. A randomized trial comparing postoperative adjuvant chemotherapy with cisplatin and 5-fluorouracil versus preoperative chemotherapy for localized advanced squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus (JCOG9907). Ann Surg Oncol. 2012;19(1):68-74. 14. Baba Y , Watanabe M, Yoshida N, Baba H. Neoadjuvant treatment for esophageal squamous cell carcinoma. World J Gastroint Oncol. 2014;6:121-8. 15. Волкова ЕЭ, Вашакмадзе ЛА, Хомяков ВМ, Мамонтов АС. Ускоренная госпитальная реабилитация больных после расширенно-комбиниро - ванных операций по поводу рака грудного отдела пищевода и кардии. Сибирский онкологический журнал. 2013;1:52-8. 16. Yoshida N, Baba Y , Shigaki H, Harada K, Iwatsuki M, Sakamoto Y , at al. Risk factors of early recurrence within 6 months after esophagectomy following neoadjuvant chemotherapy for resectable advanced esophageal squamous cell carcinoma. Int J Clin Oncol. 2016;21(6):1071-8. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Урмонов Умиджон Бутабекович, аспирант отделения абдоминальной онкологии, НИИ онкологии, Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук SPIN-код: 7150-7291 Добродеев Алексей Юрьевич, доктор медицинских наук, ведущий на - учный сотрудник отделения абдоминальной онкологии, НИИ онкологии, Томский национальный исследовательский медицинский центр Россий- ской академии наук SPIN-код: 5510-4043; ORCID ID: 0000-0002-2748-0644 AUTHOR INFORMATION Urmonov Umidzhon Butabekovich, Postgraduate Student in the Department of Abdominal Oncology, Cancer Research Institute, Tomsk National Research Medical Center, Russian Academy of Sciences SPIN code: 7150-7291 Dobrodeev Aleksey Yurievich, Doctor of Medical Sciences, Leading Researcher in the Department of Abdominal Oncology, Cancer Research Institute, Tomsk National Research Medical Center, Russian Academy of Sciences SPIN code: 5510-4043; ORCID ID: 0000-0002-2748-0644 268 У.Б. Урмонов с соавт. мультимодальный подход к лечению рака пищевода Афанасьев Сергей Геннадьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением абдоминальной онкологии, НИИ онкологии, Томский национальный исследовательский медицинский центр Россий- ской академии наук SPIN-код: 9206-3037; ORCID ID: 0000-0002-4701-0375 Августинович Александра Владимировна, научный сотрудник отделения абдоминальной онкологии, НИИ онкологии, Томский национальный ис - следовательский медицинский центр Российской академии наук SPIN-код: 2952-6119; Author ID: 558788 Родионов Евгений Олегович, кандидат медицинских наук, младший на - учный сотрудник отделения торакальной онкологии, НИИ онкологии, Том- ский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук; ассистент кафедры онкологии, Сибирский государствен- ный медицинский университет SPIN-код: 7650-2129; Author ID: 805452 Информация об источнике поддержки в виде грантов, оборудования, лекарственных препаратов Финансовой поддержки со стороны компаний-производителей лекар - ственных препаратов и медицинского оборудования авторы не получали. Конфликт интересов: отсутствует. АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ: Урмонов Умиджон Бутабекович аспирант отделения абдоминальной онкологии, НИИ онкологии, Том - ский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук 634009, Российская Федерация, г. Томск, пер. Кооперативный, 5 Тел.: +7 (953) 9137175 E-mail: [email protected] ВКЛАД АВТОРОВ Разработка концепции и дизайна исследования: УУБ, ДАЮ, ААВ Сбор материала: АСГ, РЕО Статистическая обработка данных: УУБ, РЕО Анализ полученных данных: ДАЮ, АСГ, РЕО Подготовка текста: УУБ Редактирование: ДАЮ, АСГ, ААВ Общая ответственность: УУБ Поступила 17.04.2019 Принята в печать 26.06.2019 Afanasyev Sergey Gennadievich, Doctor of Medical Sciences, Full Professor, Head of Abdominal Oncology, Cancer Research Institute, Tomsk National Research Medical Center, Russian Academy of Sciences SPIN code: 9206-3037; ORCID ID: 0000-0002-4701-0375 Avgustinovich Aleksandra Vladimirovna, Researcher in the Department of Abdominal Oncology, Cancer Research Institute, Tomsk National Research Medical Center, Russian Academy of Sciences SPIN code: 2952-6119; Author ID: 558788 Rodionov Evgeniy Olegovich, Candidate of Medical Sciences, Junior Researcher in the Department of Thoracic Oncology, Cancer Research Institute, Tomsk National Research Medical Center, Russian Academy of Sciences; Assistant of the Department of Oncology, Siberian State Medical University SPIN code: 7650-2129; Author ID: 805452 Information about the source of support in the form of grants, equipment, and drugs The authors did not receive financial support from manufacturers of medicines and medical equipment. Conflicts of interest: The authors have no conflicts of interest ADDRESS FOR CORRESPONDENCE: Urmonov Umidzhon Butabekovich Postgraduate Student in the Department of Abdominal Oncology, Cancer Research Institute, Tomsk National Research Medical Center, Russian Academy of Sciences 634009, Russian Federation, Tomsk, Kooperativniy per., 5 Tel.: +7 (953) 9137175 E-mail: [email protected] AUTHOR CONTRIBUTIONS Conception and design: UUB, DAYu, AAV Data collection: ASG, REO Statistical analysis: UUB, REO Analysis and interpretation: DAYu, ASG, REO Writing the article: UUB Critical revision of the article: DAYu, ASG, AAV Overall responsibility: UUB Submitted 17.04.2019 Accepted 26.06.2019 269 САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ЭКОЛОГООТЯГОЩЁННЫМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ, АССОЦИИРОВАННЫМ С НАРУШЕНИЯМИ ПУРИНОВОГО ОБМЕНА Л.Н. швеДуНовА 1, А.С. КАйСиНовА 1, Н.в. еФимеНКо 1, С.в. ДёмиНА 1, С.А. ПАЧиН 2,3, и.и. ГАйДАмАКА 2 1 Пятигорский научно-исследовательский институт курортологии, Пятигорск, российская Федерация 2 Ставропольский государственный медицинский университет, Ставрополь, российская Федерация 3 Краевой санаторий для детей с родителями «Горячий ключ», Пятигорск, российская Федерация Цель: изучить эффективность лечебного комплекса на основе питьевых минеральных вод, углекисломинеральных ванн и рациональной фармакотерапии у детей с экологоотягощённым хроническим пиелонефритом, ассоциированным с нарушениями пуринового обмена, в ус - ловиях Железноводского курорта. Материал и методы: под наблюдением находилось 50 детей с хроническим пиелонефритом при экологоотягощённом анамнезе в возрасте 11-14 лет. Методом простой рандомизации было сформировано 2 группы: контрольная (КГ, 25 человек), получавшая традиционно принятое на Железноводском курорте лечение (диетическое питание, лечебную гимнастику, внутренний приём маломинерализованной минеральной воды Смирновского источника, углекислые минеральные ванны), и основная (ОГ, 25 человек), где дети дополнительно получали медикамен - тозную терапию фитопрепаратом Канефрон Н. Всем пациентам назначалось: ультразвуковое исследование почек; клинический и биохими - ческий анализы крови и мочи. Результаты: сравнительный анализ показал, что у детей ОГ отмечалась редукция болевого и дизурического синдромов, а в КГ болевой син - дром к концу лечения сохранялся в 8% случаев, несколько чаще регистрировалось сохранение дизурического (16%) и астеноневротического (16%) синдромов. У детей ОГ наблюдалось существенное снижение суточной оксалурии (на 39,2%; р<0,01), повышение скорости клубочковой фильтрации (на 11,93%), что было статистически значимо по отношению к данным в КГ, где отмечалась лишь тенденция к улучшению функции почек. По данным отдалённых результатов у детей ОГ количество рецидивов снизилось в 2,9 раза (р<0,01), тогда как у пациентов КГ отмечена лишь тенденция к снижению данного показателя. Заключение: комплексная бальнео- и медикаментозная терапия у детей с экологоотягощённым пиелонефритом, ассоциированным с нару - шениями пуринового обмена, способствует статистически значимому повышению клинической эффективности, обеспечивает длительное сохранение достигнутого терапевтического эффекта. Ключевые слова: дети, экологоотягощённый пиелонефрит, минеральные воды, курортное лечение. Для цитирования: Шведунова ЛН, Кайсинова АС, Ефименко НВ, Дёмина СВ, Пачин СА, Гайдамака ИИ. Санаторно-курортное лечение детей с эколо - гоотягощённым пиелонефритом, ассоциированным с нарушениями пуринового обмена. Вестник Авиценны. 2019;21(2):269-73. Available from: http:// dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2019-21-2-269-273. SPA TREATMENT OF CHILDREN WITH ENVIRONMENTAL-BURDENED PYELONEPHRITIS ASSOCIATED WITH DISORDERS OF PURINE EXCHANGE L.N. ShveDUNov A1, A.S. kAySiNov A1, N.v. eFimeNko 1, S.v. DyomiNA 1, S.A. PAChiN 2,3, i.i. GAyDAmAkA 2 1 Pyatigorsk research institute of resortology, Pyatigorsk, russian Federation 2 Stavropol State medical University, Stavropol, russian Federation 3 regional Sanatorium for Children with Parents «hot key», Pyatigorsk, russian Federation

To study the effectiveness of the treatment on the basis of drinking mineral waters, carbon dioxide baths and rational pharmacotherapy in children with environmental burdened chronic pyelonephritis, associated with violations of purine exchange, in the conditions of the Zheleznovodsk resort.

Fifty children with chronic pyelonephritis with an environmental burdened anamnesis of 11-14 years were under observation. The method of simple randomization was formed two groups: control (25 people), which received traditionally accepted treatment at the Zheleznovodsk resort (dietary nutrition, therapeutic gymnastics, internal intake of the little mineralized mineral water of the Smirnov spring, carbon dioxide mineral baths), and the main one (25 people), where children received additional drug therapy with herbal medicine Canefron N. All patients were prescribed: ultrasound examination of the kidneys, clinical and biochemical blood and urine tests.

Comparative analysis showed that children of main group had a reduction of pain and dysuric syndromes, and in control group pain syndrome by the end of treatment persisted in 8% of cases, slightly more often preserved dysurian (16%) and asthenonneurotic (16%) syndromes. In children of main group, there was a significant decrease in daily oxaluria (by 39.2%; р<0,01), an increase in the rate of glomerular filtration (by 11.93%), which was statistically significant in relation to the data in control group, where there was only a tendency to improve kidney function. According to the data of the long-term results in children of main group, the number of relapses decreased by 2.9 times (p<0.01), while in patients of control group there was only a tendency to decrease this indicator.

Comprehensive balneo- and drug therapy in children with environmental burdened pyelonephritis, associated with purine metabolism disorders, contribute to statistically significant to increase clinical effectiveness, ensures the long-term preservation of the achieved therapeutic effect.

Children, environmental burdened pyelonephritis, mineral waters, resort treatment. For citation: Shvedunova LN, Kaysinova AS, Efimenko NV, Dyomina SV, Pachin SA, Gaydamaka II. Sanatorno-kurortnoe lechenie detey s ekologootyagoshchyonnym pielonefritom, assotsiirovannym s narusheniyami purinovogo obmena [SPA treatment of children with environmental-burdened pyelonephritis associated with disorders of purine exchange]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2019;21(2):269-73. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2019-21-2- 269-273. doi: 10.25005/2074-0581-2019-21-2-269-273 П едиатрия 270 Л.Н. Шведунова с соавт. Курортная терапия экологоотягощённого пиелонефрита Введение В настоящее время к социально значимой педиатрической патологии относятся болезни мочевыделительной системы. Со - гласно статистике, по шкале заболеваемости детей, эта группа заболеваний находится на втором месте после патологии орга - нов респираторной системы [1]. При лечении хронического пи - елонефрита чаще всего используют антибактериальные и про - тивовоспалительные препараты, а также иммуномодуляторы. Однако, несмотря на многообразие лекарственных средств, по данным многих авторов, полное выздоровление наступает не так часто [2-4]. Особого внимания заслуживает экологоотягощённый хронический пиелонефрит, развивающийся у детей, проживаю - щих в крупных промышленных регионах [5, 6]. Согласно литера- турным данным, воздействие таких антропогенных факторов, как ксенобиотики, тяжёлые металлы, нефтепродукты, нитраты и различные токсиканты, вызывает истощение биорегулятор - ных систем организма, ослабление неспецифической защиты, способствует развитию множественных нейродистрофических изменений органов и систем, ухудшая состояние здоровья в це - лом [5, 6]. Согласно последним данным [3, 4], у данной катего - рии детей частота первичной гиперурикемии и гиперурикозурии колеблется в пределах 2,5-5,5%. Эффективность лечебно-профилактических программ зна - чительно повышается при включении в лечебный комплекс при- родных физических лечебных факторов (питьевые минеральные воды для внутреннего и наружного применения, лечебные гря - зи), обеспечивающих купирование воспаления, усиление реге - нерации, улучшение микроциркуляции и метаболизма в почках, активацию клубочковой фильтрации и мочеотделения, коррек - цию нарушений иммунитета [7-12]. Развитие лекарственной устойчивости микроорганизмов к антибиотикам и уросептикам заставляет врачей обратить пристальное внимание на вещества растительного происхождения, которые обладают антибакте - риальной активностью, не вызывая нежелательных побочных эффектов [13, 14]. Кроме того, фитопрепараты стимулируют за - щитные силы организма, они менее токсичны в сравнении с син- тетическими, что позволяет применять их длительно – месяцами и даже годами [15]. Цель исследования Изучить эффективность лечебного комплекса на основе питьевых минеральных вод, углекисломинеральных ванн и рациональной фармакотерапии у детей с экологоотягощён - ным хроническим пиелонефритом, ассоциированным с на - рушениями пуринового обмена, в условиях Железноводского курорта. Материал и методы В условиях Железноводского детского санатория «Салют» наблюдались 50 детей с экологоотягощённым хроническим пиелонефритом в возрасте от 11 до 14 лет. Все дети, включён - ные в исследование, проживали в регионах промышленного загрязнения с неблагополучной экологией из-за поступления в окружающую среду избыточного количества ксенобиотиков, на территориях с наличием крупных нефтеперерабатывающих и хи - мических производств. Критерии включения в исследование: дети обоего пола в возрасте от 11 до 14 лет; проживание в регионах промышлен - ного загрязнения с неблагополучной экологией; наличие хро - нического пиелонефрита (N 11 по МКБ-10) и нарушений обме - на пуринов и пиримидинов (E 79 по МКБ-10); фаза ремиссии заболевания (через 3 месяца после купирования активного процесса); информированное добровольное согласие законных представителей детей на их участие в исследовании; согласие на обработку персональных данных. Критерии исключения из исследования: общие противопо - казания для бальнеолечения, заболевания гипоталамуса; син - дром Леша-Найхана; несахарный диабет; повышенная чувстви - тельность к компонентам фитопрепарата. Методом простой рандомизации было сформировано 2 репрезентативные группы: контрольная (КГ; 25 человек), полу - чавшая традиционно принятое на Железноводском курорте ле - чение (диетическое питание, лечебную гимнастику, внутренний приём сульфатно-гидрокарбонатной кальциево-натриевой ма - ломинерализованной (минерализация 3,0-4,0 г/л) минеральной воды (ММВ) Смирновского источника, углекислые минеральные ванны (УМВ)) и основная (ОГ; 25 человек), где дети дополнитель - но получали фитопрепарат Канефрон Н. Внутренний приём ММВ Смирновского источника осуществлялся из расчёта 5 мл на 1 кг массы тела ребёнка, 3 раза в день, за 30 минут до еды. УМВ на - значались при температуре 37ºС, продолжительностью 8-10 ми- нут, на курс 8-10 ванн. Фитопрепарат Канефрон Н применялся по 1 драже 3 раза в день, после еды. Всем больным назначалось: клиническое обследование по тематической карте, проба Реберга-Тареева, анализ мочи по Де Альмендо-Нечипоренко, общий анализ мочи с определением pH, исследование суточной экскреции солей кальция (оксалу - рия), УЗИ почек. Статистическая обработка материала проводилась с ис - пользованием программ Microsoft EXCEL 2010 (Microsoft Corp., USA) и R version 3.3.2 (2016-10-31). Для сравнения частот каче - ственного признака в связанных выборках проводился анализ с вычислением критерия χ 2 МакНемара, в независимых выбор - ках – анализ четырёхпольных таблиц с вычислением критерия χ 2 Пирсона. Количественные показатели проверялись на нор - мальность распределения методом Шапиро-Уилка (табл. 1). Таблица 1 Результаты проверки нормальности распределения по критерию Шапиро-Уилка Показатели лечебные группы контрольная (n=25) основная (n=25) до лечения после лечения до лечения после лечения Уровень суточной оксалурии W=0,95 p=0,31 W=0,93 p=0,18 W=0,94 p=0,19 W=0,95 p=0,44 Креатинин крови W=0,97 p=0,64 W=0,94 p=0,22 W=0,89 p=0,11 W=0,97 p=0,71 Креатинин мочи W=0,93 p=0,12 W=0,95 p=0,27 W=0,92 p=0,18 W=0,92 p=0,11 Клубочковая фильтрация W=0,94 p=0,15 W=0,93 p=0,41 W=0,97 p=0,86 W=0,90 p=0,18 Канальцевая реабсорбция W=0,97 p=0,66 W=0,96 p=0,5 W=0,93 p=0,14 W=0,93 p=0,34 ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 271 Сравнение выборок по количественному признаку проводилось с использованием критерия Стьюдента. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном ис - следовании принимали равным 0,05. Результаты и их обсуждение При анализе полученных результатов было установлено, что динамика отдельных клинических и лабораторных показате- лей при различных лечебных методиках была далеко неравно - значной, тогда как статистически значимых различий изучаемых показателей до лечения выявлено не было. Переносимость комплексной курортной терапии в обеих группах была хорошей, бальнеореакции не наблюдалось. После лечения предлагаемым методом отмечено улучшение клини - ко-лабораторных показателей у большинства детей (табл. 2, 3): у всех обследованных пациентов ОГ отмечалась редукция болевого и дизурического синдромов, у 1 (4%) ребёнка сохранялись эмо - циональная лабильность, повышенная утомляемость. В контроль- ной группе болевой синдром к концу лечения сохранялся в 8% случаев, несколько чаще регистрировалось сохранение дизури - ческого (16%) и астеноневротического (16%) синдромов. У детей ОГ наблюдалось существенное снижение суточной оксалурии (на 39,2%; р<0,01), что было статистически значимо по отношению к данным в КГ, где улучшение произошло всего на 14,3%. Одним из критериев, характеризующих функцию почек, является величина клубочковой фильтрации, определяемая по клиренсу эндогенного креатинина [1-3]. Как видно из данных табл. 2, у детей ОГ отмечалось улучшение выделительной спо - собности почек, при этом повышение скорости клубочковой фильтрации (на 11,93%) было статистически значимо по отноше- нию к данным в КГ, где отмечалась лишь тенденция к улучшению функции почек. Что же касается результатов ультрасонографии, то это ис - следование, как в ОГ, так и КГ позволило выявить лишь неко - торое уменьшение степени пиелокаликоэктазии, других пози - тивных структурных изменений (таких как уплотнение контура чашечек, диффузные изменения почечного синуса) зарегистри - ровать не удалось. Изучение отдалённых результатов лечения (через 9-12 меся- цев) подтвердило стойкость терапевтического эффекта: за 12 ме- сяцев наблюдения у детей ОГ количество рецидивов снизилось с 3,5±0,08 до 1,2±0,06 (в 2,9 раза; р<0,01), тогда как у пациентов КГ отмечена лишь тенденция к снижению данного показателя. В целом, динамика клинико-лабораторных показателей и увеличение длительности ремиссии патологического процесса у детей с экологоотягощённым хроническим пиелонефритом, ассоциированным с нарушениями пуринового обмена, свиде - тельствовали о преимуществе лечебного комплекса на осно - ве питьевых минеральных вод, углекисломинеральных ванн и рациональной фармакотерапии, что проявлялось улучшением функционального состояния почек, восстановлением нарушен - ной уродинамики верхних мочевых путей [14, 15]. Это объяс - няется, с одной стороны, противовоспалительным, антисепти - ческим, антибактериальным и нефропротекторным действием фитопрепарата Канефрон Н [13], с другой стороны, интенсифи - кацией компенсаторно-приспособительных реакций под воз - действием внутреннего и наружного приёма ММВ [7-12]. Таблица 2 Динамика клинико-лабораторных показателей у детей с экологоотягощённым хроническим пиелонефритом Синдромы Число пациентов с данным признаком в группах основная (n=25) контрольная (n=25) до лечения после лечения до лечения после лечения абс. % абс. % абс. % абс. % Болевой 14 56 - -** 13 52 2 8* Дизурический 11 44 - -**# 10 40 4 16* Астеноневротический 17 68 1 4** 17 68 4 16** Клинический анализ мочи Уровень суточной оксалурии (нормативные значения – 61,8±7,82 мг/л) M±m M±m M±m M±m 102±8,43 62,4±7,52**# 99,6±7,94 85,3±7,26 Примечание: * – р<0,05 и ** – р<0,01 – статистически значимое различие показателей до и после лечения; # – р<0,05 – статистически значимое различие показателей после лечения в основной и контрольной группах Таблица 3 Динамика показателей пробы Реберга-Тареева у детей с экологоотягощённым хроническим пиелонефритом Показатели (нормативные значения) лечебные группы контрольная (n=25) основная (n=25) до лечения после лечения до лечения после лечения Креатинин крови (27-62 мкмоль/л мкмоль/л) 87,4±5,9 63,5±4,4** 88,5±6,2 52,5±2,6** Креатинин мочи (2,1-4,8 ммоль/сутки) 5,8±1,4 5,9±1,5 5,5±1,4 6,0±1,6 Клубочковая фильтрация (90-150 мл/мин) 88,4±7,9 91,4±2,1 87,1±3,1 98,9±2,2**# Канальцевая реабсорбция (81-146%) 78,3±6,8 82,1±6,4 77,4±2,2 88,9±3,6* Примечание: * – р<0,05 и ** – р<0,01 – статистически значимое различие показателей до и после лечения; # – р<0,05 – статистически значимое различие показателей после лечения в основной и контрольной группах 272 Заключение Комплексная бальнео- и медикаментозная терапия у детей с экологоотягощённым пиелонефритом, ассоциированным с на- рушениями пуринового обмена, способствует статистически зна- чимому повышению клинической эффективности, обеспечивает длительное сохранение достигнутого терапевтического эффекта.

1. Mikheeva NM, Lobanov YuF, Vykhodtseva GI. Kachestvo zhizni detey s khronicheskim pielonefritom v protsesse lecheniya [Quality of life of children with chronic pyelonephritis during treatment]. Zabaykal’skiy meditsinskiy vestnik. 2012;1:27-32. 2. Pechyonkina NV. Osobennosti pervichnogo khronicheskogo pielonefrita u detey shkol’nogo vozrasta [Features of primary chronic pyelonephritis in school-aged children]. Vyatskiy meditsinskiy vestnik. 2009;2-4:31-3. 3. Ismoilova ZA, Yuldashev BA, Akhmatov AA. Khronicheskiy pielonefrit u detey na fone narushennogo obmena mochevoy kisloty: osobennosti anamneza i kliniko-laboratornaya kharakteristika [Chronic pyelonephritis in children on the

of impaired uric acid metabolism: history of anamnesis and clinical laboratory characteristics]. Voprosy nauki i obrazovaniya. 2019;4:165-76. 4. Atoev IK, Azizov BA, Badalov ShA. Endolimfaticheskaya antibakterial’naya terapiya u detey s khronicheskoy pochechnoy nedostatochnost’yu kal’kulyoznoy ehtiologii [Endolymphatic antibiotic therapy in children with chronic renal insufficiency of calculous etiology]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2010;3:59-63. 5. Pukhova TG, Spivak EM. Primenenie levokarnitina v lechenii dismetabolicheskoy nefropatii u detey, prozhivayushchikh v ekologicheski neblagopriyatnom regione [The use of levocarnitine in the treatment of dysmetabolic nephropathy in children living in an environmentally unfriendly region]. Praktika pediatra. 2015;2:27-31. 6. Khodova TV, Shvedunova LN. Kurortnye factory v sisteme reabilitatsii detey s sindromom ekologicheskoy dezadaptatsii [Application of balneotherapeutic factors in the system of rehabilitative treatment of children with environmental dysadaptation syndrome]. Voprosy kurortologii, fizioterapii i LFK. 2010;1:31-2. 7. Gaydamaka II, Stolyarov AA, Totorkulova DR, Shvedunova LN. Dinamika pokazateley perekisnogo gomeostaza u bol’nykh khronicheskim generalizovannym parodontitom, assotsiirovannym s gastroezofageal’noy reflyuksnoy bolezn’yu pod vliyaniem kompleksnoy peloido-, fizio- i farmakoterapii [The dynamics of peroxide homeostasis in patients with chronic generalized periodontitis associated with gastroesophageal reflux disease under the influence of complex peloid, physiotherapy and pharmacotherapy]. Kurortnaya meditsina. 2017;1:44-8. 8. Kaysinova AS, Mayransaev ZR, Rusak AI, Kozaeva TT, Kozlova VV, Tsagaraeva ZR, Danilov SR. Bal’neologicheskaya tsennost’ serovodorodnykh istochnikov kurorta Tamisk Respubliki Severnaya Osetiya – Alaniya [Balneological value of hydrogen sulfide sources of the Tamisk resort of the Republic of North Ossetia – Alania]. Kurortnaya meditsina. 2018;4:67-8. 9. Oborin MS, Plotnikov AV, Vladimirskiy EV, Kayachev AP . Vliyanie prirodnykh lechebnykh resursov na razvitie sanatorno-kurortnoy deyatel’nosti regiona [The impact of natural healing resources on the development of sanatorium- resort activities in the region]. Fundamental’nye issledovaniya. 2014;9:823-7. 10. Rubin VV, Khoroshko EV, Emkuzhev KE. Kompleksnoe sanatorno-kurortnoe lechenie bol’nykh urolitiazom na kurortakh Kavkazskikh Mineral’nykh Vod s primeneniem fitoterapiii [Complex spa treatment of patients with urolithiasis in the resorts of the Caucasian Mineral Waters with the use of herbal medicine]. Kurortnaya meditsina. 2015;2:144-8. 11. Uyba VV, Kazakov VF, Efimenko NV, Kaysinova AS, Kolbakhova SN, Glukhov AN. Perspektivy tekhnologiy meditsinskoy reabilitatsii na sanatorno- kurortnom etape [Prospects of technology of medical rehabilitation at the sanatorium-resort stage]. Kurortnaya meditsina. 2017;4:3-10. 12. Shvedunova LN, Dyomina SV, Pakhomov VN, Egorova EL. Reabilitatsionnyy potentsial Zheleznovodskogo i Pyatigorskogo kurortov dlya detey s pochechnoy patologiey (sravnitel’nyy analiz) [Rehabilitation potential of Zheleznovodsk and Pyatigorsk resorts for children with renal pathology (comparative analysis)]. Kurortnaya meditsina. 2015;2:177-9. 13. Neymark AI, Suldina AP , Batanina IA. Primenenie preparata Kanefron N v kompleksnom lechenii khronicheskogo pielonefrita [Application of the drug Kanefron H in the complex treatment of chronic pylonephritis]. Klinicheskaya farmakologiya i lekarstvennye sredstva. 2014;6:23-6. Литература 1. Михеева НМ, Лобанов ЮФ, Выходцева ГИ. Качество жизни детей с хро - ническим пиелонефритом в процессе лечения. Забайкальский медицин- ский вестник. 2012;1:27-32. 2. Печёнкина НВ. Особенности первичного хронического пиелонефрита у детей школьного возраста. Вятский медицинский вестник. 2009;2- 4:31-3. 3. Исмоилова ЗА, Юлдашев БА, Ахматов АА. Хронический пиелонефрит у детей на фоне нарушенного обмена мочевой кислоты: особенности анамнеза и клинико-лабораторная характеристика. Вопросы науки и об - разования. 2019;4:165-76. 4. Атоев ИК, Азизов БА, Бадалов ША. Эндолимфатическая антибактериаль- ная терапия у детей с хронической почечной недостаточностью кальку - лёзной этиологии. Вестник Авиценны. 2010;3:59-63. 5. Пухова ТГ, Спивак ЕМ. Применение левокарнитина в лечении дисмета - болической нефропатии у детей, проживающих в экологически неблаго- приятном регионе. Практика педиатра. 2015;2:27-31. 6. Ходова ТВ, Шведунова ЛН. Курортные факторы в системе реабилитации детей с синдромом экологической дезадаптации. Вопросы курортоло - гии, физиотерапии и ЛФК. 2010;1:31-2. 7. Гайдамака ИИ, Столяров АА, Тоторкулова ДР, Шведунова ЛН. Динамика показателей перекисного гомеостаза у больных хроническим генера - лизованным пародонтитом, ассоциированным с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью под влиянием комплексной пелоидо-, физио- и фармакотерапии. Курортная медицина. 2017;1:44-8. 8. Кайсинова АС, Майрансаев ЗР, Русак АИ, Козаева ТТ, Козлова ВВ, Цага - раева ЗР, Данилов СР. Бальнеологическая ценность сероводородных источников курорта Тамиск Республики Северная Осетия – Алания. Ку - рортная медицина. 2018;4:67-8. 9. Оборин МС, Плотников АВ, Владимирский ЕВ, Каячев АП. Влияние при - родных лечебных ресурсов на развитие санаторно-курортной деятель - ности региона. Фундаментальные исследования. 2014;9:823-7. 10. Рубин ВВ, Хорошко ЕВ, Емкужев КЭ. Комплексное санаторно-курортное лечение больных уролитиазом на курортах Кавказских Минеральных Вод с применением фитотерапиии. Курортная медицина. 2015;2:144-8. 11. Уйба ВВ, Казаков ВФ, Ефименко НВ, Кайсинова АС, Колбахова СН, Глухов АН. Перспективы технологий медицинской реабилитации на санатор - но-курортном этапе. Курортная медицина. 2017;4:3-10. 12. Шведунова ЛН, Дёмина СВ, Пахомов ВН, Егорова ЕЛ. Реабилитацион - ный потенциал Железноводского и Пятигорского курортов для детей с почечной патологией (сравнительный анализ). Курортная медицина. 2015;2:177-9. 13. Неймарк АИ, Сульдина АП, Батанина ИА. Применение препарата Канеф - рон Н в комплексном лечении хронического пилонефрита. Клиническая фармакология и лекарственные средства. 2014;6:23-6. Л.Н. Шведунова с соавт. Курортная терапия экологоотягощённого пиелонефрита ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 273 14. Shaykhutdinova RR. Fitoterapiya v meditsinskoy praktike [Herbal medicine in medical practice]. Studencheskaya nauka i XXI vek. 2017;15:96-9. 15. Shatalina SI, Kolosova NG. Fitoterapiya v lechenii kashlya u detey [Herbal medicine in the treatment of cough in children]. RMZH. 2017;25(19):1371-4. 14. Шайхутдинова РР. Фитотерапия в медицинской практике. Студенческая наука и XXI век. 2017;15:96-9. 15. Шаталина СИ, Колосова НГ. Фитотерапия в лечении кашля у детей. РМЖ. 2017;25(19):1371-4. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Шведунова Лариса Николаевна, доктор медицинских наук, главный на- учный сотрудник, Пятигорский НИИ курортологии ORCID ID: 0000-0002-5612-6732 Кайсинова Агнесса Сардоевна, доктор медицинских наук, заместитель генерального директора по лечебной работе, Пятигорский НИИ курорто- логии SPIN: 6552-9684; ORCID ID: 000-003-1199-3303 Ефименко Наталья Викторовна, доктор медицинских наук, заместитель генерального директора по научной работе, Пятигорский НИИ курорто - логии ORCID ID: 0000-0001-7005-8927 Дёмина Светлана Вячеславовна, старший научный сотрудник, Пятигор- ский НИИ курортологии ORCID ID: 0000-0001-9905-898X Пачин Сергей Александрович, кандидат медицинских наук, главный врач, Краевой санаторий для детей с родителями «Г орячий ключ»; асси- стент кафедры мануальной терапии, ЛФК и спортивной медицины, Став- ропольский государственный медицинский университет ORCID ID: 0000-0002-5426-4621 Гайдамака Иван Иванович, доктор медицинских наук, профессор, заве - дующий кафедрой мануальной терапии, ЛФК и спортивной медицины, Ставропольский государственный медицинский университет ORCID ID: 0000-0003-1119-7825 Информация об источнике поддержки в виде грантов, оборудования, лекарственных препаратов Финансовой поддержки со стороны компаний-производителей лекар - ственных препаратов и медицинского оборудования авторы не получали. Конфликт интересов: отсутствует. АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ: Кайсинова Агнесса Сардоевна доктор медицинских наук, заместитель генерального директора по ле - чебной работе, Пятигорский НИИ курортологии 357501, Российская Федерация, г. Пятигорск, пр. Кирова, 30 Тел.: +7 (8793) 335766 E-mail: [email protected] ВКЛАД АВТОРОВ Разработка концепции и дизайна исследования: ШЛН, КАС, ЕНВ Сбор материала: ДСВ, ПСА, ГИИ Статистическая обработка данных: ДСВ, ГИИ Анализ полученных данных: ШЛН, КАС, ПСА Подготовка текста: ШЛН, КАС Редактирование: КАС, ЕНВ Общая ответственность: ШЛН Поступила 01.02.2019 Принята в печать 26.06.2019 AUTHOR INFORMATION Shvedunova Larisa Nikolaevna, Doctor of Medical Sciences, Chief Scientist, Pyatigorsk Research Institute of Resortology ORCID ID: 0000-0002-5612-6732 Kaysinova Agnessa Sardoevna, Doctor of Medical Sciences, Deputy of General Director for Medical Work, Pyatigorsk Research Institute of Resortology SPIN: 6552-9684; ORCID ID: 000-003-1199-3303 Efimenko Natalia Viktorovna, Doctor of Medical Sciences, Deputy of General Director for Scientific Work, Pyatigorsk Research Institute of Resortology ORCID ID: 0000-0001-7005-8927 Dyomina Svetlana Vyacheslavovna, Senior Researcher, Pyatigorsk Research Institute of Resortology ORCID ID: 0000-0001-9905-898X Pachin Sergey Aleksandrovich, Candidate of Medical Sciences, Chief Medical Officer, Regional Sanatorium for Children with Parents «Hot Key»; Assistant of the Department of Manual Therapy, Therapeutic Physical Training and Sports Medicine, Stavropol State Medical University ORCID ID: 0000-0002-5426-4621 Gaydamaka Ivan Ivanovich, Doctor of Medical Sciences, Full Professor, Head of the Department of Manual Therapy, Therapeutic Physical Training and Sports Medicine, Stavropol State Medical University ORCID ID: 0000-0003-1119-7825 Information about the source of support in the form of grants, equipment, and drugs The authors did not receive financial support from manufacturers of medicines and medical equipment. Conflicts of interest: The authors have no conflicts of interest ADDRESS FOR CORRESPONDENCE: Kaysinova Agnessa Sardoevna Doctor of Medical Sciences, Deputy of General Director for Medical Work, Pyatigorsk Research Institute of Resortology 357501, Russian Federation, Pyatigorsk, Kirov Ave., 30 Tel.: +7 (8793) 335766 E-mail: [email protected] AUTHOR CONTRIBUTIONS Conception and design: ShLN, KAS, ENV Data collection: DSV, PSA, GII Statistical analysis: DSV, GII Analysis and interpretation: ShLN, KAS, PSA Writing the article: ShLN, KAS Critical revision of the article: KAS, ENV Overall responsibility: ShLN Submitted 01.02.2019 Accepted 26.06.2019 274 ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИРЕЗОРБТИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТЕОПОРОЗА У МНОГОРОЖАВШИХ ЖЕНЩИН и.Г. мухАмеДовА, A.A. рАззоКов, А.С. ЭхСоНов Кафедра травматологии, ортопедии и вПх, таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино, Душанбе, республика таджикистан Цель: изучить результаты длительного непрерывного комплексного лечения остеопороза у многорожавших женщин на фоне дегенератив - но-дистрофических изменений скелета в постменопаузальном периоде. Материал и методы: проведён ретроспективный анализ результатов лечения 53 многорожавших женщин на фоне дегенеративно-дистрофи- ческих изменений скелета в постменопаузальном периоде с оценкой в динамике показателей уровня кальция и магния в сыворотке крови, минеральной плотности костной ткани (МПКТ) в позвоночном сегменте, проксимальном отделе бедра. Результаты: установлено, что через 3-6-18 месяцев лечения в 41 (77,4%) случае наблюдалось купирование болевого синдрома, в 38 (71,1%) – увеличение сывороточного кальция и магния. Рентгенологически отмечено усиление чёткости контуров костей скелета и прирост МПКТ на уровне позвоночного сегмента на 7,4% (p<0,001), а в проксимальном отделе бедра – на 3,6% (p<0,05). Заключение: результаты исследования свидетельствуют о том, что длительный непрерывный приём антирезорбтивных препаратов способ - ствует активизации процесса костного ремоделирования, предотвращению дальнейшей потери костной массы и достижению неостеопоро- тических значений Т-критерия. Ключевые слова: остеопороз, остеопения, минеральная плотность костной ткани, постменопаузальный период, кальций. Для цитирования: Мухамедова ИГ, Раззоков АА, Эхсонов АС. Оценка эффективности антирезорбтивной терапии остеопороза у многорожавших женщин. Вестник Авиценны. 2019;21(2):274-8. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2019-21-2-274-278. EV ALUATION OF THE EFFICIENCY OF ANTIRESORPTIVE THERAPY FOR OSTEOPOROSIS IN MULTIPAROUS WOMEN i.G. mUkhAmeDov A, A.A. rAzzokov , A S. ekhSoNov Department of t raumatology, orthopedics and military Surgery, Avicenna t ajik State medical University, Dushanbe, republic of t ajikistan

To study the results of long continuous comprehensive treatment of osteoporosis in multiparous women on the background degenerative and dystrophic skeletal changes in the postmenopausal period.

A retrospective analysis of the results of treatment of 53 multiparous women on the background of degenerative and dystrophic skeletal changes in the postmenopausal period assessment in the dynamics of the level of Ca and Mg in serum, bone mineral density in the vertebral segment and proximal hip.

It was found that after 3-6-18 months of treatment in 41 (77.4%) pain relief was observed, in 38 (71.1%) of serum calcium and magnesium increased in the case. X-ray showed marked increased clarity of the contours of the bones of the skeleton and an increase in bone mineral density (BMD) at the level of the vertebral segment by 7.4% (р<0.001) and in the proximal hip 3.6% (p<0.05).

The results of the study show that long continuous intake of antiresorptive drugs contributes to the activation of the process of bone remodeling, prevent further bone loss and achieve non-osteoporotic T-criterion values.

Osteoporosis, osteopenia, bone mineral density, postmenopausal period, calcium. For citation: Mukhamedova IG, Razzokov AA, Ekhsonov AS. Otsenka effektivnosti antirezorbtivnoy terapii osteoporoza u mnogorozhavshikh zhenshchin [Evaluation of the efficiency of antiresorptive therapy for osteoporosis in multiparous women]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2019;21(2):274-8. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2019-21-2-274-278. doi: 10.25005/2074-0581-2019-21-2-274-278 Т равматология и ортопедия Введение В связи с тем, что увеличилась средняя продолжительность жизни женщин, очевидно и то, что они более трети жизни про - водят в климактерическом периоде. Согласно эпидемиологиче - ским исследованиям, каждая третья женщина в возрасте 50 лет имеет низкие показатели минеральной плотности костной ткани (МПКТ) [1-8]. В Таджикистане, то есть в регионе жаркого кли - мата, высокой рождаемости и длительной лактации, высокой частоты йоддифицитных заболеваний, болезней почек и ЖКТ, а также анемий постменопаузальный остеопороз представляет важную социально-экономическую проблему. Как показывает опыт, в периоде климакса и, особенно в менопаузе, отмечает - ся низкий уровень содержания минеральных веществ в костном матриксе [2, 5, 9-12]. Проявление данной патологии у женщин с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями скелета (ДДЗ) определяет некоторые особенности течения заболевания. Сво - евременное распознавание и выбор эффективных, безопасных и удобных для больных лечебных мероприятий приобретают в подобных клинических ситуациях особое значение. Поэтому ос - новной задачей при лечении ДДЗ скелета на фоне остеопороза является использование препаратов, восполняющих дефицит микроэлементов и оказывающих патогенетическое действие на процесс резорбции костной ткани [1, 11-17]. Это обстоятельство зачастую не учитывается при обследовании, выборе комплекса лечебных мероприятий и, тем самым, не всегда позволяет до - стичь желаемого результата лечения, что и объясняет актуаль - ность настоящей работы. ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 275 Цель исследования Изучение эффективности продолжительного непрерывного комплексного лечения остеопороза на фоне дегенеративно-дис- трофических изменений скелета в постменопаузальном перио - де, направленного на восстановление плотности костной ткани и обмена кальция. Материал и методы Работа основана на ретроспективном анализе продолжи - тельного непрерывного комплексного лечения 53 многорожав - ших женщин, имевших диагностические признаки постменопа - узального остеопороза на фоне дегенеративно-дистрофических изменений скелета, по материалам кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ТГМУ им. Абуали ибни Сино (32 с артрозами крупных суставов нижних конечностей и 21 с остеохондрозом различной локализации). Возраст больных соответствовал пост - менопаузальному периоду и составил от 40 до 75 лет (M±m = 54,3±4,2 года). Состояние минеральной плотности костной ткани (МПКТ) исходно и на фоне антирезорбтивной терапии оценива - ли с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциоме- трии (ДРА) на денситометре Lunar Prodigy (GE HealthCare, USA) с интерпретацией результатов по оценке Т-критерия согласно клиническим рекомендациям Российской ассоциации по остео - порозу (2010). Проводилось исследование BMD – «bone mineral density» (г/см 2); в области поясничного отдела позвоночника (L1-L4) и проксимального отдела бедра в передне-задней проек - ции. В соответствии с рекомендациями ВОЗ (1994 г.) Т-критерий менее -2,5 SD интерпретировался как «остеопороз», от -2,4 до 1 SD – как «остеопения» и более 1 SD – как «норма» или «нижняя граница нормы». Так же в динамике у всех больных определя - ли уровень кальция. Для оценки рентгенологических признаков остеопороза (деформация позвонков) выполняли рентгеногра - фию грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции. Из общего количества больных (n=53) 21 (39,6%) па - циентке с постменопаузальным остеопорозом по поводу пере - лома шейки бедра (15) и его последствий (6) было выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава. Статистическая обработка полученных результатов прове - дена на персональном компьютере с использованием пакета прикладных статистических программ «Statistica 6.0» (StatSoft Inc., USA). Данные представлены в абсолютных и относительных показателях (n, доли %) и в виде среднего арифметического и его стандартного отклонения М±SD. Парные сравнения абсолют - ных величин проводились по U-критерию Манна-Уитни. В каче - стве порогового уровня статистической значимости принимали p<0,05. Результаты и их обсуждение Независимо от давности заболевания клиническими про - явлениями остеопороза у 11 (20,8%) больных явились оссалгии, подёргивания в ногах, у 32 (60,4%) женщин – быстрая утомляе - мость, «тяжесть» в области лопаток, хрупкость ногтевых пластин, у 10 (18,9%) – снижение активности, парестезии, зябкость. При оценке рентгенограмм у 2 (3,8%) больных выявлены бессим - птомные компрессионные переломы тел Th11-Th12, L1 и L2 позвон- ков. Результаты денситометрии показали, что у 44 женщин (83%) выявлены нарушения МПКТ. Остеопения отмечена у 12 (22,6%) пациенток с преимущественным снижением МПКТ в позвоноч - нике (7) и шейке бедренной кости (5); остеопороз имел место у 17 (32,1%) больных, с преимущественной локализацией в позво- ночнике (13). Сочетание остеопении и остеопороза отмечено у 15 (28,3%) женщин. В 9 (17,0%) случаях имела место нижняя гра- ница нормы. Средние показатели Т-критериев на уровне пояс - ничных позвонков составили 0,833±0,042 г/см2, в шейке бедра – 0,746±0,063 г/см2 (p<0,05), которые коррелировали с возрастом больных, длительностью менопаузы и рентгенологической ста - дией заболевания. При этом больные с бессимптомными ком - прессионными переломами тел позвонков имели более низкие показатели МПКТ (–1,42±1,12; p<0,001). Гипокальциемия исход - но наблюдалась у 30 (56,6%) больных, уровень магния ниже 0,75 ммоль/л – у 23 (43,4%) женщин. Учитывая постменопаузальный период, в течение 12-24 месяцев больные на фоне комплекса традиционных лечебных мероприятий, в зависимости от выявленных биохимических показателей и денситометрии, непрерывно получали антире - зорбтивные препараты, в режиме насыщения по 300 мг/сутки, препараты магния и сбалансированное питание. В частности, базисная терапия у 21 больной (39,6%) с остеопенией и нижней границей нормы проводилась с применением комбинированно - го препарата кальция и витамина D 3 (Са по 1000 мг и витамина D3 по 400 МЕ в день). 32 женщины (60,4%) с низкими показателя- ми МПКТ и уровня кальция в плазме принимали оказывающие патогенетическое действие на развитие остеопороза азотосо - держащие бисфосфонаты (осталон + Са + D3 или лондромакс – в дозе 70 мг один раз в неделю). Результаты исследования показали, что в группе боль - ных с остеопенией в течение 12 месяцев лечение завершили 9 (17,0%) женщин. Из-за негативных проявлений в виде болей в эпигастральной области и вздутия живота, которые возникли в течение первого месяца лечения, отказались от лечения 3 (5,7%) больных. В результате, через месяц у них в поясничном отделе позвоночника вновь отмечалось снижение МПКТ. При длительном приёме препараты кальция оказали по - ложительное влияние на симптомы остеопороза. В частности, оценивая в динамике выраженность болевого синдрома в ко - стях скелета и уровень МПКТ от начала лечения, уже через 3 месяца наблюдения мы отметили положительные результаты у 12 (22,6%) больных. Через 6 месяцев лечения этот показатель имел место у 29 (54,7%) больных, включая 2 больных с компрес - сионными переломами позвоночника. Клинически уже к концу третьего месяца улучшение общего состояния наступило у 29 (54,7%) женщин, значительное улучшение – у 21 (39,6%), особых перемен не было в 3 (5,7%) случаях. У 21 (23,3%) пациентки боль сохранялась, но была меньшей интенсивности, чем до лечения. На фоне ежедневного приёма препаратов женщины отмечали заметное уменьшение болей в костях скелета и скованности в позвоночнике, парестезий, практически исчезли судорожные подёргивания. Увеличился объём активных движений в позво - ночнике и суставах. Через 12-18 месяцев по мере приёма препа- ратов у 41 (77,4%) женщины болевой синдром был купирован. При проведении анализа корреляции уровня магния с клиниче - скими проявлениями было выявлено статистически значимое повышение уровня микроэлемента в организме. Увеличение сывороточного кальция наблюдалось у 38 (71,7%) больных (до 2,17 ммоль/л), а у 15 (28,3%) гипокальциемия нормализовалась (2,1 ммоль/л). Изучение динамики МПКТ на фоне терапии показало у 4 (7,5%) больных с остеопорозом отрицательную динамику. При обследовании было зафиксировано снижение уровня витамина D до 10,6 нг/мл. В лечение был добавлен активный метаболит 276 И.Г. Мухамедова с соавт. терапия остеопороза у многорожавших женщин витамина D – оксидевит 0,5-1,5 мкг/сут. Приём последнего в те - чение 2 месяцев способствовал изменению показателей МПКТ в положительную сторону. Оценка изменений показателей МПКТ поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра, а также рентге - нологическое исследование грудного и поясничного отделов по- звоночника в боковой проекции через 6 месяцев после лечения продемонстрировали активизацию процесса костного ремоде - лирования. Рентгенологически отмечалось усиление чёткости контуров остеопорозной кости, появление очагов склерозирова - ния. Анализ изменений МПКТ на фоне терапии показал наиболь- ший прирост костной ткани в поясничном отделе позвоночника – 0,285 г/см 2. После 6 месяцев лечения лондромаксом показатели уров - ня МПКТ продемонстрировали прирост в поясничном отделе позвоночника на 5,2% (р<0,001) и проксимальном отделе бе - дра – на 0,9% (р<0,05) с постепенным нарастанием эффекта, что отмечено и другими авторами [12]. Длительный непрерывный приём в течение 12-18 месяцев лондромакса способствовал продолжению прироста МПКТ в позвоночнике на 6,4% (р<0,001), в проксимальном же отделе бедра увеличение МПКТ отмечено на 3,5% (р<0,05). Приём лондромакса в течение 24 месяцев вы - звал прирост МПКТ в поясничном отделе позвоночника на 7,4%, в проксимальном отделе бедра на 4,9% (р<0,05). У больных, получавших терапию комбинированным пре - паратом кальция и витамина D3, наблюдалось повышение МПКТ позвоночника лишь в 1,8% случаев. Непрерывный приём в те - чение 12-18 месяцев комбинированного препарата кальция с витамином D 3 способствовал продолжению прироста МПКТ в позвоночнике на 3,1% (р<0,001) и проксимальном отделе бедра на 2% (р<0,05). Приём этого же препарата в течение 24 месяцев вызвал прирост МПКТ в вышеуказанных зонах скелета на 4,2% и 2,6% соответственно. Проводимое до и после операции эндопротезирования тазобедренного сустава медикаментозное лечение (n=21) по - зитивно отразилось на частоте неудовлетворительных исходов и нестабильности компонентов эндопротеза (основная группа). Эти показатели сравнивались с результатами аналогичной опе - рации у 21 женщины с постменопаузальным остеопорозом, которые не получали медикаментозного лечения (контрольная группа). Частота неудовлетворительных исходов в основной группе составила 4,8%, а в контрольной – 14,3%, (p<0,05). Кро - ме того, частота нестабильности компонентов эндопротеза под влиянием медикаментозной терапии остеопороза в основной группе снизилась в 4 раза по сравнению с контрольной группой (соответственно 4,8% и 19,0%, p<0,05). Заключение Длительный непрерывный приём антирезорбтивных пре - паратов ассоциируется с положительным влиянием на прирост МПКТ и позволяет женщинам, страдающим остеопорозом, до - стичь неостеопоротических значений Т-критерия и, тем самым, улучшить общее состояние и качество жизни. Включение в ком - плексную терапию остеопороза эссенциальных микроэлементов позволяет предотвратить дальнейшую потерю костной массы у больных с постменопаузальным остеопорозом, а восстановле - ние их соотношения улучшает микроархитектонику костей.

1. Razzokov AA, Salimov NF, Saidov DM, Nazarov IR. Organizatsiya okazaniya meditsinskoy pomoshchi, osobennosti techeniya, diagnostiki i kompleksnogo lecheniya sistemnogo osteoporoza [Organization of medical service, features of course, diagnostics and complex treatment of system osteoporosis]. Zdravookhranenie Tadzhikistana. 2009;1:24-30. 2. Kaysinova AS, Lepshokova AB, Menshikova TB, Akhkubekova NK, Cherevashchenko LA, Mallaeva RM. Issledovanie kal’tsiy-fosfornogo obmena pri osteoartroze s soputstvuyushchim osteopenicheskim sindromom u zhenshchin v sostoyanii menopauzy [Investigation of calcium- phosphoric exchange in women with the menopause state suffering from osteoarthrosis and concomitant osteopenic syndrome]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2017;19(4):520-3. Available from: http://dx.doi. org/10.25005/2074-0581-2017-19-4-520-523. 3. Gladkova EN, Khodyrev VN, Lesnyak OM. Epidemiologicheskoe issledovanie osteoporoticheskikh perelomov u zhiteley Srednego Urala starshikh vozrastnykh grupp [An epidemiological research the osteoporotic fractures at senior age residents of Central Ural]. Nauchnaya i prakticheskaya revmatologiya. 2014;6:643-9. 4. Zakraeva AG, Kozhemyakina EV, Lesnyak OM. Osteoporoz, depressiya i perelomy. Sovremennye aspekty problemy [Osteoporosis, depression and fractures. Modern aspects of a problem]. Osteoporoz i osteopatii. 2012;3:25- 31. 5. Lesnyak OM. Audit problem osteoporoza v Rossiyskoy Federatsii [Audit of a problem of osteoporosis in the Russian Federation]. Profilakticheskaya meditsina. 2011;2:7-10. 6. Menshikova LV, Varovko YuO. Kachestvo zhizni bol’nykh s osteoporoticheskim perelomom pozvonochnika [Quality of life of patients with osteoporotic spinal fracture]. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal. 2011;105(6):220-2. 7. Balasubramanion A. Declining rates of osteoporosis management following fragility fractures in the US, 2000 through 2009. The Journal of Bone and Joint Surgery. American volume. 2004;96(7):52. Литература 1. Раззоков АА, Салимов НФ, Саидов ДМ, Назаров ИР. Организация оказа - ния медицинской помощи, особенности течения, диагностики и ком - плексного лечения системного остеопороза. Здравоохранение Таджики- стана. 2009;1:24-30. 2. Кайсинова АС, Лепшокова АБ, Меньшикова ТБ, Ахкубекова НК, Черева - щенко ЛА, Маллаева РМ. Исследование кальций-фосфорного обмена при остеоартрозе с сопутствующим остеопеническим синдромом у женщин в состоянии менопаузы. Вестник Авиценны. 2017;19(4):520- 3. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2017-19-4-520- 523. 3. Гладкова ЕН, Ходырев ВН, Лесняк ОМ. Эпидемиологическое исследова - ние остеопоротических переломов у жителей Среднего Урала старших возрастных групп. Научно-практическая ревматология. 2014;6:643-9. 4. Закраева АГ, Кожемякина ЕВ, Лесняк ОМ. Остеопороз, депрессия и пе - реломы. Современные аспекты проблемы. Остеопороз и остеопатии. 2012;3:25-31. 5. Лесняк ОМ. Аудит проблемы остеопороза в Российской Федерации. Профилактическая медицина. 2011;2:7-10. 6. Меньшикова ЛВ, Варавко ЮО. Качество жизни больных с остеопоро - тическим переломом позвоночника. Сибирский медицинский журнал. 2011;105(6):220-2. 7. Balasubramanion A. Declining rates of osteoporosis management following fragility fractures in the US, 2000 through 2009. The Journal of Bone and Joint Surgery. American volume. 2004;96(7):52. ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 277 8. Захаров ИС. Двухмерная минеральная плотность кости у женщин в раз - личные возрастные периоды. Вестник Авиценны. 2014;3:81-5. 9. Сatalano A. Fracture risk assessment in postmenopausal women referred to an Italian center for osteoporosis: a single day experience in Messina. Clinical Cases in Mineral and Bone Metabolism. 2013;10(3):191-4. 10. Анварова ШС, Адамханова ЗА. Нарушение минеральной плотности кост- ной ткани и содержания витамина D при сахарном диабете 1 типа в Тад- жикистане. Вестник Авиценны. 2015;2:101-4. 11. Евстигнеева ЛП, Кузнецова ЕВ, Низамутдинова РН, Лаврентьев АС. Выяв- ляемость и лечение остеопороза у пациентов старших возрастных групп с переломом дистального отдела предплечья. Уральский медицинский журнал. 2010;7:91-6. 12. Никитинская ОА, Торопцова НВ. Социальная программа «Остеоскрининг Россия» в действии. Фарматека. 2012;6:90-3. 13. Мухамедова ИГ, Раззоков АА, Курбанова РТ. Применение Кальций Д-3 Никомед в лечении постменопаузального остеопороза с остеоартроза - ми. Медицина Кыргызстана. 2011;4:280-1. 14. Мирзоева ЮК. Особенности лечения остеопороза у женщин в климакте- рическом периоде. Молодой учёный. 2017;17:129-33. 15. Доброхотова ЮЭ, Дугиева МЗ. Постменопаузальный остеопороз: препа- раты кальция в современной стратегии профилактики и лечения. Рус- ский медицинский журнал. 2017;15:135-9. 16. Augat P . Osteoporosis prevalence and fracture characteristics in elderly female patients with fractures. Archives of Orthopedic and Trauma Surgery. 2010;130(11):1405-10. 17. Crandall CJ. Osteoporosis screening in postmenopausal women 50 to 64 years-old: Comparison of US preventive services task force strategy and two traditional strategies in the Women’s Health Initiative. Journal of Bone and Mineral Research.2014;29(7):1611-66. 8. Zakharov IS. Dvukhmernaya mineral’naya plotnost’ kosti u zhenshchin v razlichnye vozrastnye periody [Two-dimensional bone mineral density in women at different ages]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin].2014;3:81-5. 9. Сatalano A. Fracture risk assessment in postmenopausal women referred to an Italian center for osteoporosis: a single day experience in Messina. Clinical Cases in Mineral and Bone Metabolism. 2013;10(3):191-4. 10. Anvarova ShS, Adamkhanova ZA. Narushenie mineral’noy plotnosti kostnoy tkani i soderzhaniya vitamina D pri sakharnom diabete 1 tipa v Tadzhikistane [Disorders of bone mineral density and vitamin D levels in patients with type 1 diabetes mellitus in Tajikistan]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2015;2:101-4. 11. Evstigneeva LP . Vyyavlyaemost’ i lechenie osteoporoza u patsientov starshikh vozrastnykh grupp s perelomom distal’nogo otdela predplech’ya [Detectability and treatment of osteoporosis of senior age patients with distal forearm fractures]. Ural’skiy meditsinskiy zhurnal. 2010;7:91-6. 12. Nikitinskaya OA, Toroptsova NV. Sotsial’naya programma «Osteoskrining Rossiya» v deystvii [Social program «Osteoscreening Russia» in operation]. Farmateka. 2012;6:90-3. 13. Mukhamedova IG, Razzokov AA, Kurbanova RT. Primenenie Kaltsiy D-3 Nikomed v lechenii postmenopauzal’nogo osteoporoza s osteoartrozami [Use of Calcium D-3 Nycomed in the treatment of postmenopausal osteoporosis with osteoarthrosis]. Meditsina Kyrgyzstana. 2011;4:280-1. 14. Mirzoeva YuK. Osobennosti lecheniya osteoporoza u zhenshchin v klimaktericheskom periode [Features of treatment of osteoporosis at women in the climacteric period]. Molodoy uchyonyy. 2017;17:129-33. 15. Dobrokhotova YuE, Dugieva MZ. Postmenopauzal’nyy osteoporoz: preparaty kaltsiya v sovremennoy strategii profilaktiki i lecheniya [Postmenopausal osteoporosis: calcium medicines in the modern strategy of prevention and treatment]. Russkiy meditsinskiy zhurnal. 2017;15:135-9. 16. Augat P . Osteoporosis prevalence and fracture characteristics in elderly female patients with fractures. Archives of Orthopedic and Trauma Surgery. 2010;130(11):1405-10. 17. Crandall CJ. Osteoporosis screening in postmenopausal women 50 to 64 years-old: Comparison of US preventive services task force strategy and two traditional strategies in the Women’s Health Initiative. Journal of Bone and Mineral Research.2014;29(7):1611-66.. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Мухамедова Илюра Галиевна, ассистент кафедры травматологии, орто- педии и ВПХ, Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино Раззоков Абдували Абдухамитович, доктор медицинских наук, профес- сор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ, Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино Эхсонов Абдушокир Сафарматович, соискатель кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ, Таджикский государственный медицинский универси- тет им. Абуали ибни Сино Информация об источнике поддержки в виде грантов, оборудования, лекарственных препаратов Финансовой поддержки со стороны компаний-производителей лекар - ственных препаратов и медицинского оборудования авторы не получали. Конфликт интересов: отсутствует. АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ: Мухамедова Илюра Галиевна ассистент кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ, Таджикский госу - дарственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино 734003, Республика Таджикистан, г.Душанбе, пр. Рудаки, 139 Тел.: +992 (907) 807471 E-mail: [email protected] AUTHOR INFORMATION Mukhamedova Ilyura Galievna, Assistant at the Department of Traumatology, Orthopedics and Military Surgery, Avicenna Tajik State Medical University Razzokov Abduvali Abdukhamitovich, Doctor of Medical Sciences, Full Professor, Head of the Department of Traumatology, Orthopedics and Military Surgery, Avicenna Tajik State Medical University Ekhsonov Abdushokir Safarmatovich, Applicant of the Department of Traumatology, Orthopedics and Military Surgery, Avicenna Tajik State Medical University Information about the source of support in the form of grants, equipment, and drugs The authors did not receive financial support from manufacturers of medicines and medical equipment. Conflicts of interest: The authors have no conflicts of interest ADDRESS FOR CORRESPONDENCE: Mukhamedova Ilyura Galievna Assistant at the Department of Traumatology, Orthopedics and Military Surgery, Avicenna Tajik State Medical University 734003, Republic of Tajikistan, Dushanbe, Rudaki Ave., 139 Tel.: +992 (907) 807471 E-mail: [email protected] 278 ВКЛАД АВТОРОВ Разработка концепции и дизайна исследования: МИГ, РАА Сбор материала: МИГ, ЭАС Статистическая обработка данных: МИГ, ЭАС Анализ полученных данных: МИГ, РАА Подготовка текста: МИГ Редактирование: РАА Общая ответственность: МИГ, РАА Поступила 19.04.2018 Принята в печать 26.06.2019 AUTHOR CONTRIBUTIONS Conception and design: MIG, RAA Data collection: MIG, EAS Statistical analysis: MIG, EAS Analysis and interpretation: MIG, RAA Writing the article: MIG Critical revision of the article: RAA Overall responsibility: MIG, RAA Submitted 19.04.2018 Accepted 26.06.2019 И.Г. Мухамедова с соавт. терапия остеопороза у многорожавших женщин 279 КЛИНИКО-ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА НАЧАЛЬНУЮ ФУНКЦИЮ ПОЧЕЧНОГО АЛЛОТРАНСПЛАНТАТА С.х. тАГоев 1, м.К. ГуЛов 2, х.ё. шАриПовА 3, Н.А. АЛимовА 3 1 Кафедра трансплантологии органов и тканей, таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино, Душанбе, респу- блика таджикистан 2 Кафедра общей хирургии № 1, таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино, Душанбе, республика таджи- кистан 3 Кафедра пропедевтики внутренних болезней, таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино, Душанбе, респу- блика таджикистан Цель: установить предикторы нарушения оптимального функционирования почечного аллотрансплантата (ПАТ) и обратимости кардиоваску- лярных нарушений при сопоставлении функционально-гемодинамических показателей у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН) до и после трансплантации почки (ТП). Материал и методы: в проспективное (14-18 недель после ТП) исследование включён 71 больной в возрасте от 17 до 63 лет (средний возраст 36,4±1,3) с ТХПН, поступивший на обследование в Научно-практический центр трансплантации органов и тканей. Результаты: установлено, что у реципиентов с отсроченной и замедленной начальной функцией (НФ) ПАТ возраст оказался старше, а значе - ния индекса коморбидности – значимо выше (р<0,05), чем таковые у реципиентов с немедленной (отличной) НФ. Положительная динамика структурно-функциональных показателей хорошо выражена у реципиентов с немедленной (отличной) НФ ПАТ, которая при сравнении с груп - пой реципиентов с замедленной НФ ПАТ, значима как по снижению уровней АД, выраженности сердечной недостаточности (ШОКС и ФК ХСН), так и по структурным показателям (ИММЛЖ, КДР, ТИМ и Е/А). У реципиентов с отсроченной НФ ПАТ при сравнении с группой с отличной НФ положительная динамика исходных структурно-функциональных сдвигов по всем показателям была значимо ниже (р<0,05). Заключение: отсроченная и замедленная НФ ПАТ чаще всего наблюдается у лиц старших возрастных групп (р<0,05), с высоким индексом ко - морбидности и при исходно высокой выраженности ХСН (р<0,05). Положительная динамика исходных кардиоваскулярных сдвигов и степень снижения выраженности ХСН у реципиентов с отличной (немедленной) НФ ПАТ значимы (р<0,05) по сравнению с реципиентами с замедлен - ной и отсроченной НФ. Полученные результаты позволяют рассматривать возраст, исходную выраженность ХСН и уровень коморбидности реципиентов, как предикторы начальной функции ПАТ и обратимости исходных кардиоваскулярных нарушений. Ключевые слова: почечная недостаточность, функция почечного аллотрансплантата, коморбидность, обратимость гемодинамиче - ских показателей. Для цитирования: Тагоев СХ, Гулов МК, Шарипова ХЁ, Алимова НА. Клинико-гемодинамические факторы, влияющие на начальную функцию почеч - ного аллотрансплантата. Вестник Авиценны. 2019;21(2):279-84. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2019-21-2-279-284. CLINICAL AND HEMODYNAMIC FACTORS AFFECTING THE INITIAL FUNCTION OF RENAL ALLOGRAFT S.kh. tAGoev 1, m.k. GULov 2, kh.yo. ShAriPov A3, N.A. ALimov A3 1 Department of organs and tissues t ransplantation, Avicenna tajik State medical University, Dushanbe, republic of t ajikistan 2 Department of General Surgery № 1, Avicenna tajik State medical University, Dushanbe, republic of t ajikistan 3 Department of Propedeautics of internal Diseases, Avicenna t ajik State medical University, Dushanbe, republic of t ajikistan

To establish predictors of optimal functioning of renal allograft (RAG) and reversibility of cardiovascular disorders when comparing functional-hemodynamic indicators in patients with terminal chronic renal failure (TCRF) before and after kidney transplantation (KT).

In the prospective (14-18 weeks after KT) study included 71 patients between the ages of 17 and 63 years (average age 36.4±1.3) with TCRF, which was examined by the Scientific and Practical Center of Organs and Tissues Transplantation.

Found that recipients with delayed and slow initial function (IF) of RAG was older, and the values of the comorbidities – significantly higher (р<0.05) than any recipients with immediate (excellent) IF. The positive dynamics of structural and functional indicators are well expressed in recipients with immediate (excellent) IF RAG, which when compared with the group of recipients with slow-motion IF RAG, significant both in reducing blood pressure levels, heart failure, and in structural indicators. In recipients with delayed IF RAG when compared with a group with excellent IF, the positive dynamics of the initial structural and functional shifts in all indicators was significantly lower (р<0.05).

Delayed and slow-motion IF RAG is most commonly observed in older age groups (р<0.05), with a high comorbidity index and with the initial high severity of CHF (р<0.05). Positive dynamics of the initial cardiovascular shifts and the degree of decrease in the severity of CHF in recipients with excellent (immediate) IF RAG are significant (р<0.05) compared to recipients with slow-motion and delayed IF. The results allow considering the age of the initial severity of the CHF and the level of comorbidity of the recipients, as predictors of the initial function of the RAG and the reversibility of the original cardiovascular disorders.

Kidney failure, renal allograft function, comorbidity, reversibility of hemodynamic indicators. For citation: Tagoev SKh, Gulov MK, Sharipova KhYo, Alimova NA. Kliniko-gemodinamicheskie factory, vliyayushchie na nachal’nuyu funktsiyu pochechnogo allotransplantata [Clinical and hemodynamic factors affecting the initial function of renal allograft]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2019;21(2):279-84. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2019-21-2-279-284. doi: 10.25005/2074-0581-2019-21-2-279-284 Т рансплантология и искусственные органы 280 С.Х. Тагоев с соавт. Предикторы начальной функции почечного трансплантата Введение Почечная дисфункция является независимым предиктором кардиоваскулярной заболеваемости и смертности. Значитель - ное увеличение риска артериальной гипертонии (АГ), ишеми - ческой болезни сердца (ИБС), сердечной недостаточности (СН) и кардиоваскулярной смерти (КВС) отмечено даже при невыра - женной почечной дисфункции [1-5]. В связи с этим, как ведущая причина смерти больных с хронической болезнью почек (ХБП) вне зависимости от её этиологии, сердечно-сосудистые события (ССС) преобладают над прогрессирующей почечной недостаточ - ностью [6-9]. Предпочтительным методом лечения больных с терми - нальной стадией почечной недостаточности остается транс - плантация почки (ТП) [10-13]. Установление механизмов воз - никновения и прогрессирования дисфункции трансплантата у реципиентов донорской почки является одним из центральных в современной нефрологии [4, 14-17]. Не исключается возмож - ность влияния выраженности исходных клинико-функциональ - ных и структурных изменений сердца (и сосудов) у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН) на сроки начального функционирования почечного аллотранс - плантата (ПАТ). Влияние динамики исходных сердечно-сосуди - стых нарушений у реципиентов на начальную функцию ПАТ не - достаточно изучено. Цель исследования Установить предикторы нарушения оптимального функци - онирования ПАТ и обратимости кардиоваскулярных нарушений, при сопоставлении функционально-гемодинамических показа - телей у пациентов с ТХПН до и после ТП. Материал и методы В исследование включён 71 больной в возрасте от 17 до 63 лет (средний возраст 36,4±1,3) с ТХПН, поступивший в течение 2014-2017 г.г. в Научно-практический центр трансплантации ор - ганов и тканей (НПЦТ) для обследования и подготовки к транс - плантации почки. Всем пациентам выполнялись общеклинические иссле - дования и проводилась активная терапия (антибактериальная, противогрибковая, противовирусная, иммуносупрессивная, по показаниям – гемодиализ) согласно протоколу Российских На - циональных рекомендаций. Дополнительно изучены индекс ко- морбидности (ИК) и приверженность к лечению. В дизайн исследования входило обследование пациентов при поступлении в стационар, сразу после операции, на 7±1 сут- ки после операции и к концу наблюдения (через 3-4 месяца). Реципиенты с отсроченной функцией ПАТ наблюдались регуляр- но, до нормализации функции (до выживания) почечного транс- плантата. Для проспективного наблюдения (14-18 недель после ТП) включен 71 реципиент с функционирующим (при наблюдении до 5 недель) родственным почечным аллотрансплантатом (ПАТ). С учётом значения неоднократно изученных клинико-биохими - ческих показателей оценена начальная функция ПАТ и выделены три группы реципиентов: I группа – с отличной (немедленной) начальной функцией ПАТ (функционирование ПАТ в первые часы после ТП; n=39); II группа – с быстрой (несколько замедленной) начальной функцией ПАТ (функционирование ПАТ отмечалось в течение первых 5-7 суток; n=21) и III группа – с отсроченной начальной функцией ПАТ (функционирование ПАТ до 4-5 недель после ТП; n=11). В связи с тем, что клинические проявления ХСН наблюда - лись у всех пациентов, её выраженность оценивалась по шкале оценки клинического состояния (ШОКС), а качество жизни (КЖ) по Миннесотскому опроснику «Жизнь с сердечной недостаточ - ностью». Для оценки функционального состояния почек рассчи- тывали СКФ по формулам, основанным на сывороточном уровне креатинина. Статистическая обработка материала проведена с исполь - зованием методов параметрической и непараметрической ста - тистики, с помощью прикладного пакета «Statistica 6.0». Для оценки межгрупповых различий применяли χ 2 критерий, U- критерий Манна-Уитни и в динамике – Т-критерий Вилкоксона; различия считались статистически значимыми при р<0,05. При оценке корреляционных связей использовались коэффициент корреляции Пирсона и ранговой корреляции Спирмена. Результаты и их обсуждение Клинико-гемодинамические показатели в течение первых суток после ТП продемонстрировали значительные положитель- ные сдвиги в общей группе реципиентов (табл. 1). Установлено, что среднее значение СКФ в общей груп - пе реципиентов было ниже 60 мл/мин, что можно объяснить недостаточностью или отсутствием функционирования транс - плантата у реципиентов с замедленной и отсроченной началь - ной функцией ПАТ. Высокие уровни АД отмечаются у 43,7% больных. Таблица 1 Динамика клинико-гемодинамических показателей в общей группе реципиентов ПАТ в первые сутки после трансплан - тации почки (n=71) Показатели Период наблюдения Исходно (до ТП) После ТП р СКФ, мл/мин 5,9±0,29 47,9±4,3 <0,001 Артериальная гипертония, % 88,7 43,7 <0,01 САД, мм рт. ст. 167,0±2,4 134,0±2,7 <0,001 ДАД, мм рт. ст. 103,2±1,2 87,6±1,6 <0,001 ШОКС, баллы 5,4±0,3 2,3±0,3 <0,001 ФК ХСН 2,1±0,09 1,07±0,114 <0,001 Примечания: СКФ – скорость клубочковой фильтрации; САД и ДАД – систолическое и диастолическое артериальное давление; ШОКС – шкала оценки клини- ческого состояния, определяющая выраженность хронической сердечной недостаточности (ХСН); ФК ХСН – функциональный класс ХСН; ТП – трансплантация почки; р – статистическое различие между группами (по Т-критерию Вилкоксона) ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 281 Значимое повышение СКФ (8,5 раз) у реципиентов ПАТ со - провождалось снижением САД (до 134,0±2,7 мм рт. ст.) и ДАД (до 87,6±1,6 мм рт. ст.) до значений, приближающихся целевому уровню (р<0,001), в связи с чем как частота (от 88,7% до 43,7%), так и степень АГ (от 2,0±0,12 до 0,7±0,11) по группе значительно снижались. Выраженность сердечной недостаточности у реципиентов ПАТ, начиная с первых суток после ТП, значительно (р<0,05) сни- жалась, как по ШОКС (от 5,4±0,3 до 2,3±0,32 баллов), так и по функциональному классу (от 2,1±0,09 до 1,1±0,114). При разделении реципиентов в отдельные группы в зави - симости от сроков начальной функции ПАТ отмечены значимые возрастные различия (табл. 2). При немедленной начальной функции трансплантата сред- ний возраст был равен 31,9±1,2 лет; при быстрой (замедленной) начальной функции (сутки) – 42,3±1,9 лет (р<0,01) и 46,4±3,7 лет – при отсроченной функции ПАТ (р<0,001 при сравнении с I груп - пой). Быстрая (замедленная на несколько суток) начальная функ- ция ПАТ у женщин отмечалась чаще, чем немедленная и отсро- ченная функция: из 11 реципиентов женщин, включённых в раз- работку, у 6 (54,6%) начальная функция почечного трансплантата была замедлена на несколько суток (т.е. была быстрой). При сравнении с I группой, у пациентов II группы (быстрой начальной функцией ПАТ, замедленной на часы, сутки) значимо низкая СКФ (р<0,05) сопровождалась с исходно высокими значе - ниями ИК (5,1±0,543; р<0,05). Для реципиентов с отсроченной начальной функцией ПАТ также характерны значимо высокие значения ИК и низкая СКФ (р<0,05) до ТП, однако ИК значимо выше не только при сравне - нии с I группой, но и II группой (р<0,05). При расчёте прогноза смертности по индексу коморбидно- сти (ИК) установлены низкие значения при немедленной началь- ной функции (63,3%), значимые при сравнении с реципиентами с замедленной и отсроченной (86%) функцией ПАТ (р<0,05). При дальнейшем наблюдении (до 4-5 недель) отмечены значительные положительные сдвиги клинических и гемодина- мических показателей, взаимосвязанных с начальной функцией ПАТ, которые чётко были выражены (р<0,05) у реципиентов с немедленной и быстрой начальной функцией, в связи с чем их динамика в данной статье не приводится. Что касается немногочисленной группы реципиентов с от - сроченной функцией, то установлены особенности сдвигов изу- чаемых показателей в период ранней реабилитации, которые заключались в отсутствии устойчивой, однонаправленной по - ложительной динамики не только СКФ, но и других показателей (табл. 3). У реципиентов с отсроченной НФ ПАТ первые недели после ТП на фоне активной терапии, наблюдалось неустойчивое по - вышение СКФ, снижение уровней АД и выраженности ХСН. К 7-8 суткам после ТП, несмотря на значимое снижение уровней АД (САД и ДАД, р<0,05) и выраженности ХСН по ШОКС (р0,05), которые к концу 3-4 недели становились однонаправленными и устойчивыми. Через месяц (4-5 неделя) после ТП отмечалось значимое повышение СКФ (56,9±2,8), снижение САД и ДАД, уменьшение выраженности сердечной недостаточности: ШОКС – до 2,7±0,38 балла; ФК ХСН – до 1,27±0,14. Следует отметить, что взаимосвязь СКФ в течение первых недель после ТП оставалась сильной, отрицательной (р<0,05) с САД (r=-0,742239) с выраженностью сердечной недостаточности по ШОКС (r=-0,779797) и индексом коморбидности (r=-0,807024). Таблица 3 Динамика клинико-гемодинамических показателей у реципиентов с отсроченной начальной функцией ПАТ (n=11) Показатели Период наблюдения До ТП После ТП рПервые сутки после ТП 7-8 сутки после ТП 4-5 неделя после ТП СКФ, мл/мин 4,6±0,95 5,8±0,72 7,0±1,15 56,9±2,8* <0,001 САД, мм рт. ст. 166,4±4,3 160,9±4,2 150,3±3,5* 138,2±3,4* <0,05 ДАД, мм рт. ст. 105,9±1,5 105,7±1,2 98,2±1,6* 87,7±1,8* <0,05 ШОКС, баллы 7,7±0,58 7,1±0,6 5,6±0,47* 2,73±0,38* <0,01 ФК ХСН 2,7±0,14 2,64±0,15 2,27±0,19 1,27±0,14* <0,05 Примечания: СКФ – скорость клубочковой фильтрации; САД и ДАД – систолическое и диастолическое артериальное давление; ШОКС – шкала оценки клини- ческого состояния, определяющая выраженность хронической сердечной недостаточности (ХСН); ФК ХСН – функциональный класс ХСН; ТП – трансплантация почки; * – статистически значимое различие (р<0,05) с показателями до ТП; р – достоверное различие данных от 7-8 суток и через месяц после ТП (по Т-кри - терию Вилкоксона) Таблица 2 Начальная функция ПАТ у реципиентов Показатели n (абс/%) Пол (абс/%) Возраст (годы) СКФ (мл/мин) ИК (баллы)Жен. Муж. Немедленная начальная функция ПАТ 39/54,9 4/10,3 35/89,7 31,9±1,2 6,5±0,39 3,85±0,21 Начальная функция ПАТ в течение 7-8 дней 21/29,6 6/28,6 15/71,4 42,3±1,9* 5,3±0,38* 5,1±0,543* Отсроченная начальная функция ПАТ 11/15,5 1/9,1 10/90,9 46,4±3,7* 4,6±0,95* 8,18±0,952* Примечания: СКФ – скорость клубочковой фильтрации; ИК – индекс коморбидности; ПАТ – почечный аллотрансплантат; * – отмечено статистически значимое различие (р<0,05) с I группой (абсолютных величин – по U-критерию Манна-Уитни, относительных величин – по критерию χ 2) 282 Сильная, отрицательная взаимосвязь СКФ с САД (r=-0,724502) и ШОКС (r=-0,839102) сохранялась и к концу месяца после ТП на фоне отсроченного функционирования ПАТ (рис.). К концу наблюдения, в связи с возможностью изучения структурной перестройки миокарда левого желудочка и сосудов на фоне функционирующего ПАТ, проведён анализ не только клинико-гемодинамических, но и структурно-функциональных показателей сердца и сосудов до ТП и через 14-18 недель по - сле ТП (табл. 4).Такой анализ показывает, что исходные значения всех показателей у реципиентов I группы были ниже, а СКФ и со- отношение Е/А – выше, чем во II и III группах. Высокие значения СКФ и отношения Е/А, снижение выраженности ХСН по ШОКС и ТИМ брахиоцефальных артерий у больных I группы были значи - мы (р<0,05), при сравнении как со II, так и III группами. У реци - пиентов III группы ИММЛЖ исходно был выше чем у пациентов I группы (р0,05). У реципиентов с отличной функцией через 14-18 недель после ТП (к концу наблюдения) на фоне удовлетворительного состояния и самочувствия изучаемые показатели не претерпевали значимых изменений (р>0,05), тогда как во II группе, несмотря на положитель - ные сдвиги показателей, СКФ и Е/А были ниже, а уровни САД, ДАД, ШОКС, ИММЛЖ и ТИМ – выше, чем таковые I группы (р<0,05). Такая динамика структурно-функциональных показателей у реципиентов II группы свидетельствует о негативном влиянии замедленной (на несколько суток) НФ ПАТ на обратимость структурных изменений миокарда левого желудочка и сосудов (ТИМ брахиоцефальных ар - терий) в первые 3-4 месяцев после ТП. Динамика клинико-гемодинамических показателей у ре - ципиентов с отсроченной функцией ПАТ к концу наблюдения, при сравнении с данными на 4-5 неделе после ТП (табл. 3, 4), характеризуется значительным снижением СКФ (от 56,9±2,8 на 4-5 неделе после ТП, до 46,6±1,1 мл/мин к концу наблюдения; р<0,001) и повышением САД (от 138,6±3,0 до 149,6±3,7; р<0,001) и ДАД (р<0,001). Таблица 4 Динамика гемодинамических и структурно-функциональных показателей в зависимости от начальной функции ПАТ: А – до, Б – после трансплантации почки Показатели (М±m) I группа (n=39) II группа (n=21) III группа (n=11) СКФ, мл/мин А 6,5±0,4 5,3±0,38* 4,6±0,95* Б 78,7±2,24 70,6±2,0 * 46,6±1,1** САД, мм рт. ст. А 164,5±3,4 172,1±4,7 166,4±4,3 Б 117,9±1,6 128,6±2,0 149,6±3,7 ДАД, мм рт. ст. А 101,5 ±1,7 104,8±2,4 105,9±1,5 Б 78,0±1,3 84,5±1,1* 94,1±2,0** ШОКС, баллы А 4,4±0,363 6,5±0,42 7,7±0,575 Б 0,54±0,15 3,0±0,34 * 3,5±0,4** ФК ХСН А 1,74±0,126 2,429±0,13* 2,727±0,14* Б 0,41±0,08 1,48±0,112 * 1,36±0,15** ИММЛЖ, г/м2 А 128,2±1,9 131,8±1,1 135,0±2,7* Б 105,5±1,9 112,6±2,5* 121,8±1,9** ФВ ЛЖ, % А 59,2±0,7 59,5±0,89 56,0±1,5* Б 62,8±0,6 61,0±0,7* 56,7±0,9** Е/А А 0,94±0,018 0,885±0,012* 0,874±0,024* Б 1,0±0,015 0,95±0,01* 0,9±0,022** ТИМ, мм А 0,89±0,012 0,945±0,02* 1,064±0,034* Б 0,8±0,01 0,939±0,019** 1,036±0,038** Примечания: СКФ – скорость клубочковой фильтрации; САД и ДАД – систолическое и диастолическое артериальное давление; ШОКС – шкала оценки клини- ческого состояния, определяющая выраженность хронической сердечной недостаточности (ХСН); ФК ХСН – функциональный класс ХСН; ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка (ЛЖ); ФВ – фракция выброса ЛЖ; Е/А – соотношение максимальной скорости раннего пика Е к максимальной скорости предсердной систолы А (характеризует диастолическую функцию ЛЖ; * – достоверность (р<0,05) различия исходных показателей с I группой до ТП; ** – до - стоверность различия показателей с I группой через 14-18 недель после ТП (по U-критерию Манна-Уитни) Рис. Взаимосвязь между СКФ и выраженностью ХСН по ШОКС у реципиентов с отсроченной функцией ПАТ на 14-18 неделе по - сле трансплантации почки С.Х. Тагоев с соавт. Предикторы начальной функции почечного трансплантата ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 283 Следует отметить, что такая заметная отрицательная дина- мика СКФ сопровождается сильной, отрицательной взаимосвя - зью с выраженностью ХСН по ШОКС, т.е. отмечается увеличение выраженности ХСН по ШОКС и повышение ФК к концу наблюде- ния при сравнении с периодом начального функционирования ПАТ (р<0,001). У реципиентов этой группы отмечается низкая ФВ, хотя её среднее значение сохраняется выше 50% (56,0±1,5); несмотря на снижение в динамике (р<0,05), ИММЛЖ у пациентов с отсрочен - ной начальной функцией ПАТ выше не только при сравнении с первой, но и второй группой (р<0,05). Значимое повышение СКФ, снижение САД, ДАД и выра - женности ХСН не сопровождаются значимыми положительными структурными сдвигами: повышение ФВ и отношения Е/А, сни - жение ТИМ у пациентов с отсроченной НФ ПАТ малозаметны и не значимы (р>0,05). Полученные результаты свидетельствуют о важности воз - раста, полиморбидности и исходного состояния сердца и сосу - дов в прогнозировании течения раннего посттрансплантацион - ного периода и обратимости кардиоваскулярных нарушений у реципиентов почечного аллотрансплантата. Заключение Отсроченная и замедленная начальная функция ПАТ чаще всего наблюдается у лиц старших возрастных групп с высоким индексом коморбидности и при исходно высоком значении ФК ХСН, которые значимы при сравнении с группой реципиентов с отличной начальной функцией. У реципиентов с отличной (не - медленной) начальной функцией ПАТ положительная динамика кардиоваскулярных структурно-функциональных показателей и степень снижения выраженности ХСН значимы, чем у реци - пиентов с замедленной и, особенно, отсроченной начальной функцией. Возраст, исходную выраженность ХСН и уровень ко - морбидности можно рассматривать как важные факторы, опре - деляющие начальную функцию почечного аллотрансплантата и обратимость исходных кардиоваскулярных нарушений у реци - пиентов.

1. Johnston N, Dargie H, Jardine A. Diagnosis and treatment of coronary artery disease in patients with chronic kidney disease. Heart. 2008;94:1080-8. 2. Cianciolo G, Donati G, La Manna G. The cardiovascular burden of end-stage renal disease patients. Minerva Urol Nefrol. 2010;62(1):51-66. 3. Hemmelgarn BR, Manns BJ, Tonelli M. Interdisciplinary Chronic Disease Collaboration/A decade after the KDOQI CKD Guidelines: a perspective from Canada. Am J Kidney Dis. 2012;60(5):723-4. 4. Carpenter MA, Weir MR, Adey DB. Inadequacy of cardio vascular risk factor management in chronic kidney transplantation – evidence from the FAVORIT study. Clin Transplant. 2012;26(4):438-46. 5. Gulov MK, Sharipova KhYo, Tagoev SKh, Sokhibov RG. Terminal’naya khronicheskaya pochechnaya nedostatochnost’: otsenka riska, etapy terapii i kardial’nye problemy [Terminal chronic renal failure: risk assessment, stages of therapy, and cardiac problems]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2013;2:153-9. 6. Diskin CJ. The use of new concepts in vascular physiology and pharmacology to improve hemodialysis access outcomes. Minerva Urol Nefrol. 2010; 62 (4): 387-410. 7. Babich VP , Chernousov SV, Zabolotskikh IB, Trembach NV Oso-bennosti gemodinamiki u patsientov programmnogo gemodializa [Hemodynamic features in programmed hemodialysis patients]. Kubanskiy nauchnyy meditsinskiy vestnik. 2010;9:18-23. 8. López-Oliva MO, Rivas B, Pérez-Fernández E, Ossorio M, Ros S, Chica C, Aquilar A, et al. Pretransplant peritoneal dialysis relative to hemodialysis improves long-term survival of kidney transplant patients: a single-center observational study. Int Urol Nephrol. 2014;46(4):825-32. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s11255-013-0521-0. 9. Van Deursen VM, Urso R, Laroche C, Damman K, Dahlström U, Tavazzi L. Co- morbidities in patients with heart failure: an analysis of the European Heart Failure Pilot Survey. Eur J Heart Fail. 2014;16:103-11. 10. Tomilina NA, Bikbov BT. Sostoyanie zamestitel’noy terapii pri khronicheskoy pochechnoy nedostatochnosti v Rossii v 1998-2011 gg. (po dannym registra Rossiyskogo dializnogo obshchestva) [The status of replacement therapy for chronic renal failure in Russia in 1998-2011 (according to the register of the Russian Dialysis Society)]. Vestnik transplantologii i iskusstvennykh organov. 2015;17(1):35-58. Available from: http://dx.doi.org/10.15825/1995-1191- 2015-1-35-58. 11. Abdelwahab HH, Shigidi MM, Ibrahim LS, El-Tohami AK. Barriers to kidney transplantation among adult Sudanese patients on maintenance hemodialysis in dialysis units in Khartoum state. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2013;24(5):1044-9. 12. Ismoilov SS, Dostiev AR, Fayzullaev AKh. Pervye shagi trans-plantattsii pochki v Respublike Tadzhikistan [The first steps of kidney transplantation in the Republic of Tajikistan]. Vestnik transplantologii i iskusstvennykh organov. 2012;14:24-26. Литература 1. Johnston N, Dargie H, Jardine A. Diagnosis and treatment of coronary artery disease in patients with chronic kidney disease. Heart. 2008;94:1080-8. 2. Cianciolo G, Donati G, La Manna G. The cardiovascular burden of end-stage renal disease patients. Minerva Urol Nefrol. 2010;62(1):51-66. 3. Hemmelgarn BR, Manns BJ, Tonelli M. Interdisciplinary Chronic Disease Collaboration/A decade after the KDOQI CKD Guidelines: a perspective from Canada. Am J Kidney Dis. 2012;60(5):723-4. 4. Carpenter MA, Weir MR, Adey DB. Inadequacy of cardio vascular risk factor management in chronic kidney transplantation – evidence from the FAVORIT study. Clin Transplant. 2012;26(4):438-46. 5. Гулов МК, Шарипова ХЁ, Тагоев СХ, Сохибов РГ. Терминальная хрониче - ская почечная недостаточность: оценка риска, этапы терапии и карди - альные проблемы. Вестник Авиценны. 2013;2:153-9. 6. Diskin CJ. The use of new concepts in vascular physiology and pharmacology to improve hemodialysis access outcomes. Minerva Urol Nefrol. 2010;62(4):387-410. 7. Бабич ВП, Черноусов СВ, Заболотских ИБ, Трембач НВ. Особенности ге - модинамики у пациентов программного гемодиализа. Кубанский науч- ный медицинский вестник. 2010;9:18-23. 8. López-Oliva MO, Rivas B, Pérez-Fernández E, Ossorio M, Ros S, Chica C, Aquilar A, et al. Pretransplant peritoneal dialysis relative to hemodialysis improves long-term survival of kidney transplant patients: a single-center observational study. Int Urol Nephrol. 2014;46(4):825-32. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s11255-013-0521-0. 9. Van Deursen VM, Urso R, Laroche C, Damman K, Dahlström U, Tavazzi L. Co- morbidities in patients with heart failure: an analysis of the European Heart Failure Pilot Survey. Eur J Heart Fail. 2014;16:103-11. 10. Томилина НА, Бикбов БТ. Состояние заместительной терапии при хрони - ческой почечной недостаточности в России в 1998-2011 гг. (по данным регистра Российского диализного общества). Вестник транспланто - логии и искусственных органов. 2015;17(1):35-58. Available from: http:// dx.doi.org/10.15825/1995-1191-2015-1-35-58. 11. Abdelwahab HH, Shigidi MM, Ibrahim LS, El-Tohami AK. Barriers to kidney transplantation among adult Sudanese patients on maintenance hemodialysis in dialysis units in Khartoum state. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2013;24(5):1044-9. 12. Исмоилов СС, Достиев АР, Файзуллаев АХ. Первые шаги трансплантатции почки в Республики Таджикистан. Вестник трансплантологии и искус - ственных органов. 2012;14:24-6. 284 13. Хубутия МШ, Гулов МК, Исмоилов СС. Прогностическая ценность фак - торов риска, влияющих на длительность выживания больных и транс - плантатов после родственной пересадки почки. Вестник Авиценны. 2016;3:7-10. 14. Fortin M, Stewart M, Poitras ME, Almirall J, Maddocks H. A systematic review of prevalence studies on multimorbidity: Toward a more uniform methodology. Ann Family Med. 2012;10(2):142-51. 15. Исмоилов СС, Гулов МК, Гулшанова СФ. Состояние щитовидной железы у больных с хронической почечной недостаточностью терминальной ста - дии на программном диализе. Вестник Авиценны. 2013;3:13-5. 16. Yazbek DC, de Carvalho AB, Barros CS. Cardio vascular disease in early kidney transplantation: comparison between living and deceased donor recipients. Transplant Proc. 2012;44(10):3001-6. 17. Фомин ИВ, Останина АА, Поляков ДС, Липатов КС. Существует ли опти - мальный уровень артериального давления у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью до и после трансплантации почки? Современные технологии в медицине. 2014;2(6):53-60. 13. Khubutiya MSh, Gulov MK, Ismoilov SS. Prognosticheskaya tsennost’ faktorov riska, vliyayushchikh na dlitel’nost’ vyzhivaniya bol’nykh i transplantatov posle rodstvennoy peresadki pochki [The predictive value of risk factors affecting the duration of survival of patients and transplants after a related kidney transplant]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2016;3:7-10. 14. Fortin M, Stewart M, Poitras ME, Almirall J, Maddocks H. A systematic review of prevalence studies on multimorbidity: Toward a more uniform methodology. Ann Family Med. 2012;10(2):142-51. 15. Ismoilov SS, Gulov MK, Gulshanova SF. Sostoyanie shchitovidnoy zhelezy u bol’nykh s khronicheskoy pochechnoy nedostatochnost’yu terminal’noy stadii na programmnom dialize [The state of the thyroid gland in patients with chronic renal insufficiency of the terminal stage on a program dialysis] Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2013;3:13-5. 16. Yazbek DC, de Carvalho AB, Barros CS. Cardio vascular disease in early kidney transplantation: comparison between living and deceased donor recipients. Transplant Proc. 2012;44(10):3001-6. 17. Fomin IV, Ostanina AA, Polyakov DS, Lipatov KS. Sushchestvuet li optimal’nyy uroven’ arterial’nogo davleniya u patsientov s terminal’noy khronicheskoy pochechnoy nedostatochnost’yu do i posle transplantatsii pochki? [Is there an optimal level of blood pressure in patients with terminal chronic renal failure before and after kidney transplantation?]. Sovremennye tekhnologii v meditsine. 2014;2(6):53-60. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Тагоев Сухроб Хамроевич, ассистент кафедры трансплантологии органов и тканей, Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино Гулов Махмадшох Курбоналиевич, доктор медицинских наук, профес- сор, профессор кафедры общей хирургии № 1, Таджикский государствен- ный медицинский университет им. Абуали ибни Сино Шарипова Хурсанд Ёдгоровна, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, Таджикский го - сударственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино Алимова Наргиз Амировна, ассистент кафедры пропедевтики внутрен- них болезней, Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино Информация об источнике поддержки в виде грантов, оборудования, лекарственных препаратов Финансовой поддержки со стороны компаний-производителей лекар - ственных препаратов и медицинского оборудования авторы не получали. Конфликт интересов: отсутствует. АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ: Шарипова Хурсанд Ёдгоровна доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры пропедев - тики внутренних болезней, Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино 734003, Республика Таджикистан, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139 Тел.: +992 (935) 811297 E-mail: [email protected] ВКЛАД АВТОРОВ Разработка концепции и дизайна исследования: ШХЁ Сбор материала: ТСХ Статистическая обработка данных: ТСХ, ШХЁ Анализ полученных данных: ТСХ, ГМК, АНА Подготовка текста: ШХЁ, АНА Редактирование: ГМК, АНА Общая ответственность: ГМК Поступила 11.12.2018 Принята в печать 26.06.2019 AUTHOR INFORMATION Tagoev Sukhrob Khamroevich, Assistant of the Department of Organs and Tissues Transplantation, Avicenna Tajik State Medical University Gulov Mahmadshoh Kurbonalievich, Doctor of Medical Sciences, Full Professor, Professor of the Department of General Surgery № 1, Avicenna Tajik State Medical University Sharipova Khursand Yodgorovna, Doctor of Medical Sciences, Full Professor, Professor of the Department of Propedeautics of Internal Diseases, Avicenna Tajik State Medical University Alimova Nargiz Amirovna, Assistant, Department of Propedeautics of Internal Diseases, Avicenna Tajik State Medical University Information about the source of support in the form of grants, equipment, and drugs The authors did not receive financial support from manufacturers of medicines and medical equipment. Conflicts of interest: The authors have no conflicts of interest ADDRESS FOR CORRESPONDENCE: Sharipova Khursand Yodgorovna Doctor of Medical Sciences, Full Professor, Professor of the Department of Propedeautics of Internal Diseases, Avicenna Tajik State Medical University 734003, Republic of Tajikistan, Dushanbe, Rudaki Ave., 139 Tel.: +992 (935) 811297 E-mail: [email protected] AUTHOR CONTRIBUTIONS Conception and design: ShKhYo Data collection: TSKh Statistical analysis: TSKh, ShKhYo Analysis and interpretation: TSKh, GMK, ANA Writing the article: ShKhYo, ANA Critical revision of the article: GMK, ANA Overall responsibility: GMK Submitted 11.12.2018 Accepted 26.06.2019 С.Х. Тагоев с соавт. Предикторы начальной функции почечного трансплантата 285 ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ВСПЫШКИ КОРИ В КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ ЗА 2018 ГОД м.С. НиЯзАЛиевА 1, ж.т. иСАКовА 2, в.С. тойГомБАевА 2, е.ж. жоЛДошБеКов 3 1 Кафедра микробиологии, вирусологии и иммунологии, Кыргызская государственная медицинская академия им. и.К. Ахунбаева, Бишкек, Кыргызская республика 2 Кафедра общей и клинической эпидемиологии, Кыргызская государственная медицинская академия им. и.К. Ахунбаева, Бишкек, Кыргызская республика 3 Кафедра факультетской хирургии, Кыргызская государственная медицинская академия им. и.К. Ахунбаева, Бишкек, Кыргызская республика Цель: провести анализ развития вспышки кори в 2018 году среди населения Кыргызской Республики для совершенствования системы про- филактики в стране. Материал и методы: проведён оперативный и ретроспективный эпидемиологический анализ данных официальной статистики. Диагноз кори подтверждался с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) с применением тест системы Вектор-Бест IgM Measles n-905. Генотип вируса кори определяли в лаборатории Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского, материалом служили носоглоточный соскоб и моча. Результаты: всего по республике зарегистрировано 1005 случаев кори (интенсивный показатель 16,1 0/0000), из них 515 подтверждены лабо - раторно, а 490 случая были клинически и эпидемиологически взаимосвязаны. Территориями риска были г. Бишкек с долей заболеваемости 57,2% и Чуйская область – 24,5%. Группами риска явились дети до года жизни – 45,7% и в возрасте 1-4 лет – 37,1%. Время риска – весенне-лет - ний и осенний периоды. Основную долю больных составили непривитые – 92%, из которых 45% были дети до года, 21% – в связи с отказами, 11% – с медотводами и 5% – в связи с миграцией населения. Заключение: наличие не иммунной прослойки среди населения, формирующейся по причинам частых отказов, миграции населения и ме - дотводов, а также в условиях возникновения внутрибольничных очагов в стационарах инфекционного и неинфекционного профиля способ - ствовало развитию эпидемической вспышки кори в Кыргызстане среди детей младшего возраста. Ключевые слова: корь, вспышка, заболеваемость, генотип вируса, иммунизация, прививочный статус. Для цитирования: Ниязалиева МС, Исакова ЖТ, Тойгомбаева ВС, Жолдошбеков ЕЖ. Эпидемиологический анализ вспышки кори в Кыргызской Ре - спублике за 2018 год. Вестник Авиценны. 2019;21(2):285-90. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2019-21-2-285-290. EPIDEMIOLOGICAL ANALYSIS OF MEASLES OUTBREAK IN KYRGYZ REPUBLIC FOR THE 2018 YEAR m.S. Niy AzALiev A1, zh.t . iSAkov A2, v.S. toyGomBAev A2, e.zh. zhoLDoShBekov 3 1 Department of microbiology, virology, and immunology, i.k. Akhunbaev kyrgyz State medical Academy, Bishkek, kyrgyz republic 2 Department of General and Clinical epidemiology, i.k. Akhunbaev kyrgyz State medical Academy, Bishkek, kyrgyz republic 3 Department of Faculty Surgery, i.k. Akhunbaev kyrgyz State medical Academy, Bishkek, kyrgyz republic

To analyze the development of the measles outbreak in 2018 among the population of the Kyrgyz Republic to improve the prevention system in the country.

An operational and retrospective epidemiological analysis of official statistics has been carried out. The diagnosis of measles was confirmed with the immunoenzyme analysis (IEA) using the Vector-Best IgM Measles n-905 test system. The genotype of the measles virus was determined in the laboratory of the Moscow Research Epidemiology and Microbiology Institute named after G.N. Gabrichevsky, the material served as nose-swallow scrape and urine.

A total of 1,005 cases of measles have been reported in the country (an intensive indicator of 16,1 0/0000), of which 515 have been laboratory- confirmed and 490 cases have been clinically and epidemiologically interconnected. The areas of risk were Bishkek with an incidence rate of 57.2% and Chui region – 24.5%. Risk groups were children under the year of life – 45.7% and at the age of 1-4 years – 37.1 %. Risk time is spring-summer and autumn periods. The main proportion of patients were unvaccinated – 92%, of which 45% were children under the year, 21% – due to failures, 11% – with medical recusals and 5% – due to migration of the population.

The presence of non-immune stratum among the population, formed by the causes of frequent failures, migration of the population and medical recusals, as well as in the conditions of the emergence of hospital-acquired hotbeds in the infectious and non-infectious hospitals have contributed to the outbreak of measles in Kyrgyzstan among the young children.

Measles, outbreak, morbidity, virus genotype, immunization, vaccination status. For citation: Niyazalieva MS, Isakova ZhT, Toygombaeva VS, Zholdoshbekov EZh. Epidemiologicheskiy analiz vspyshki kori v Kyrgyzskoy Respublike za 2018 god [Epidemiological analysis of measles outbreak in Kyrgyz Republic for the 2018 year]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2019;21(2):285-90. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2019-21-2-285-290. doi: 10.25005/2074-0581-2019-21-2-285-290 Э пидемиология Введение В настоящее время весь мир находится на этапе глобаль - ной ликвидации (эрадикации) кори, которую планируется осу - ществить к 2020 г., как задачу XXI века в рамках программы ВОЗ «Здоровье для всех». Критерием ВОЗ, свидетельствую - щим об элиминации эндемичной кори на территории, явля - ется показатель заболеваемости 0,1 на 100 тыс. населения. В соответствии со стратегическим планом ВОЗ к концу 2015 г. планировалось обеспечение элиминации кори во всех 6 ре - 286 гионах мира, а к 2020 г. – ликвидации кори как минимум в 5 регионах мира 1. Несмотря на это, по данным ВОЗ, корью ежегодно перебо- левает не менее 40 млн. детей, причём регистрируется не более 10% из них. Так, заболеваемость корью в 2013 г. была зареги - стрирована в 58 регионах Российской Федерации и составила 1,62 на 100 тыс. населения, что в 2,3 раза выше планируемой [1-7]. Очевидные успехи вакцинации против кори побудили ВОЗ разработать стратегический план по борьбе с этой инфекцией, основной целью которого было снижение смертности от кори в глобальном масштабе и элиминация инфекции в отдельных регионах мира [8-15]. В течение первой половины 2018 г. 42170 случаев кори зарегистрировано в 44 из 53 стран Европейского региона ВОЗ. Самый высокий показатель заболеваемости на миллион населения за данный период отмечен в Сербии (283), за которой следует Украина (261) 2. Цель исследования Проведение анализа развития вспышки кори в 2018 году среди населения Кыргызской Республики для совершенствова - ния системы профилактики в стране. Материал и методы Проведён оперативный и ретроспективный эпидемиологи- ческий анализ, использованы данные официальной статистики. Диагноз кори подтверждался с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) с применением тест системы Вектор-Бест IgM Measles n-905. Материалом для исследования явились соскоб и моча от 66 заболевших корью, которые были направлены в ак - кредитованную ВОЗ референс-лабораторию Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского. Из 66 образцов в 16 молекулярно-генетическим методом был иденти - фицирован генотип В3, генетическая линия MVs/Dublin.IRL/8.16/. Результаты и их обсуждение После эпидемии кори в 2015 г. на территории Кыргыз - ской Республики, когда интенсивный показатель (ИП) составлял 289,8 0/0000 населения [10, 13] наступило эпидемиологическое за - тишье, которое продолжалось два года. Так, в 2016 году не было зарегистрировано ни одного случая кори, а в 2017 году ИП со - ставлял 0,10/0000. В 2018 году в Кыргызской Республике было за - регистрировано 1005 случаев кори с интенсивным показателем 16,1 0/0000 населения, из которых 515 случаев лабораторно под - тверждённые и 490 случая связаны клинически и эпидемиоло - гически. Регистрация новых случаев кори началась с января 2018 года и продолжалась на протяжении всего анализируемого 2018 года, с достижением пика в ноябре и декабре месяцах. Анализ помесячной заболеваемости корью выявил весен - не-осенне-зимнюю сезонность. Рост заболеваемости отмечается с середины апреля месяца по декабрь. Пик заболеваемости ре - гистрировался в декабре, и ИП составлял 3,90/0000. В соответствии с рис. 1, высокие показатели заболеваемости регистрировались в мае – 1,2 0/0000, июне – 1,4 0/0000, сентябре – 1,1 0/0000, октябре – 1 Эпидемиологическая справка ВОЗ. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ. URL: http://www.euro.who.int/data/assets/ pdf_file/0005/386708/epibrief2-rus.pdf. 2018;2:1-11. 2 Элиминация кори и краснухи. Основы процесса верификации в европейском регионе ВОЗ. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2014;32. 2,00/0000, ноябре – 2,80/0000. Продолжительность сезонного подъёма составляла 9 месяцев. Низкая заболеваемость отмечена в янва - ре – 0,5 0/0000, феврале – 0,2 0/0000, марте – 0,5 0/0000, июле – 0,9 0/0000 и августе – 0,5 0/0000. Среднегодовой показатель заболеваемости в 2018 году составил 1,30/0000. На рис. 2 представлена понедельная регистрация случаев коревой инфекции по республике в целом. Анализ случаев кори по недельным интервалам в 2018 году показал, что больше всего случаев кори зарегистрировано с 21 по 30, а также 37 по 50 недели, что соответствеут помесячным подъёмам. Самые высокие пики регистрировались на 22, 25, 39, 41 и с 45 по 50 неделях, что совпадает с сезонным подъёмом заболеваемости кори во время вспышки в 2018 году. Изучение распространённости кори по регионам показало, что самая высокая доля заболевших приходится на г. Бишкек с удельным весом 57,2% и Чуйскую область – 24,5%. В остальных регионах удельный вес варьировал от 1,1% в Таласской и Нарын - ской областях до 9,7% – в Жалал-Абадской области (рис. 3). Высокая распространённость кори в столице республики и Чуйской области объясняется внутрибольничным заражением, скученностью, миграцией населения и частыми отказами от про - филактических прививок. На рис. 4 представлены сравнитель - ные данные понедельного распределения случаев кори в сто - лице и Чуйской области. В динамике совпадения пиков случаев кори отмечаются на 5, 21, 23, 31, 37 и 42 неделях года. В 2018 году по республике зарегистрировано 120 очагов кори, где в контакте находились 1774 детей, из них 241 заболели корью, что составило 13,5% от общего числа контактных и 48,07% коревых больных по республике (рис. 5). Очаги кори в основном формировались в Республиканской клинической инфекционной больнице (РКИБ), где из 94 зарегистрированных очагов разме - щались 47 (50%), и где зарегистрировано 353 случая (35,1%). Например, на Г ородскую детскую клиническую больницу скорой медицинской помощи (ГДКБСМП) пришлось 17 стационарных очагов, среди контактных заболело 60 детей. Формирование внутрибольничных очагов кори в основ - ном связано с тем, что заболевшие дети попадают в стацио - нар в катаральном периоде, и дифференцировать диагноз до появления сыпи представляет определённые трудности. Спо - собствующим фактором внутрибольничного заражения явился контакт детей до 1 года жизни, находящихся на стационарном лечении с другими диагнозами, которые по возрасту ещё не были привиты, а также дети, родители которых от вакцинации отказались. Анализ возрастной структуры случаев кори (табл.) свиде - тельствует о том, что лидирует группа детей до 1 года жизни 0 50 100 150 200 250 30 13 33 66 73 89 56 31 70 127 176 248 Рис. 1 Г одовая динамика заболеваемости корью (2018 год) М.С. Ниязалиева с соавт. вспышка кори в Кыргызстане в 2018 году ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 287 (n=459) с удельным весом 45,7%, что подтверждает высокий риск их заражения в связи с отсутствием вакцинации по возра - сту, и свидетельствует о их принадлежности к группе риска при наличии источников инфекции. Высокий удельный вес заболев - ших составили дети 1-4 летнего возраста (37,1%), родители кото- рых отказались от прививок, или же дети не были вакцинирова- ны в связи с медотводами. Среди взрослых наибольшее число случаев заболеваний корью наблюдалось в группе лиц 20-29 лет с удельным весом 5,6% и в группе 30 лет и старше (4,2%) от числа всех заболевших, что, возможно, свидетельствует о снижении напряжённости им - мунитета с годами. Рис. 2 Понедельная регистрация случаев кори по республике за 2018 год Рис. 3 Удельный вес заболеваемости кори по регионам республи- ки . 57,2. 1,8 24,5 1,1 2 - 9,7 0,8 1,1 Рис. 4 Динамика забо - леваемости корью по г. Бишкек и Чуйской об - ласти по неделям Рис. 5 Количество стационарных очагов и очаги заражения с инфицированными лицами 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 1 17 15 41 4 47 11 0 50 100 150 200 250 300 350 400 0 60 6 102 19 353 0 288 Прививочный статус заболевших корью представлен на рис. 6. Для выявления генотипа циркулирующего вируса кори был проведён отбор исследуемого материала от 66 заболевших. В качестве материала служили соскоб и моча. Для определения генотипа вируса все образцы были направлены в аккредитован- ную ВОЗ референс-лабораторию Московского НИИ эпидемиоло- гии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского. Из 66 образцов в 16 молекулярно-генетическим методом был идентифицирован генотип В3, генетическая линия MVs/Dublin.IRL/8.16/., который, по данным ВОЗ, является вирусом линии африканского проис - хождения, впервые был выделен в 2016 г. в Ирландии и широко циркулировал в Европе, что является свидетельством о завозе вируса извне. Заключение В 2018 году в КР зарегистрирована вспышка кори с интен - сивным показателем 16,1 0/0000, превысив уровень заболеваемо - сти 2017 года в 160 раз. Территориями риска были г. Бишкек с долей заболеваемости 57,2% и Чуйская область – 24,5%. Группой риска были дети до года жизни (45,7%) и дети 1-4 летнего воз - раста (37,1%). Основную долю больных составили не привитые, из которых 45% были дети до года, 21% – в связи с отказами, 11% – по причине медотводов и 5% – в связи с миграцией населения. Эти данные свидетельствуют о недостаточной настороженности к кори врачей первичного звена и неудовлетворительной сани - тарно-просветительной работе с родителями, что в дальнейшем требует проведения обучающих семинаров среди медицинских работников и активизацию санпросвет работы среди родителей. Таблица Количество случаев кори в зависимости от возраста Возраст Количество случаев удельный вес, % до 1 года 459 45,7±1,5 1-4 года 373 37,1±1,5 5-9 лет 48 4,8±0,7 10-14 лет 13 1,3±0,4 15-19 лет 14 1,4±0,4 20-29 лет 56 5,6±0,7 30 лет и старше 42 4,2±0,6 Всего 1005 100 Рис. 6 Прививочный статус заболевших корью 21% 11% 11% 5%1 5%2 2% 45%

1. Zherebtsova NYu, Evdokimov VI, Shchibrik EV, Chebotaryova TYa, Mezentseva AL. Osobennosti epidemiologii kori na sovremennom etape v Belgorodskoy oblasti [Features of measles epidemiology at the present stage in the Belgorod region]. Nauchnye vedomosti. 2014;4:253-7. 2. Kotlova VB, Kokoreva SP , Platonova AV. Kor’ vchera i segodnya [Measles yesterday and today]. Elektronnyy nauchno-obrazovatelnyy Vestnik zdorov’e i obrazovanie v XXI veke. 2014;10:14-7. 3. Semenenko TA, Ezhlova EB, Nozdrachyova AV, Rusakova EV. Osobennosti proyavleniy epidemicheskogo protsessa kori v Moskve v 1992-2014 godakh [The features of displays of epidemic process of measles in Moscow during 1992-2014] Epidemiologiya i vaktsinoprofilaktika. 2015;6:16-22. 4. Tikhonova NT, Gerasimova AG, Tsvirkun OV, Ezhlova EB, Shulga SV, Mamaeva TA, i dr. Prichiny rosta zabolevaemosti kor’yu v Rossii v period eliminatsii infektsii [The reasons for the increase of the incidence of measles in Russia in the period of elimination of the infection]. Pediatriya. 2013;92(1):9-14. 5. Lytkina IN, Zapolskikh AM. Sovremennye osobennosti epidemiologii korevoy infektsii v usloviyakh megapolisa [Modern features of the epidemiology of measles infection in a metropolis]. Pediatriya. 2013;92(1):15-7. 6. Lukyanenko NV, Safyanova TV, Shevchenko VV, Shirokostup SV, Orlov VI, Pereladova IV, i dr. Kliniko-epidemiologicheskie aspekty sovremennoy kori v Литература 1. Жеребцова НЮ, Евдокимов ВИ, Щибрик ЕВ, Чеботарёва ТЯ, Мезенцева АЛ. Особенности эпидемиологии кори на современном этапе в Белго - родской области. Научные ведомости. 2014;4:253-7. 2. Котлова ВБ, Кокорева СП, Платонова АВ. Корь вчера и сегодня. Элек - тронный научно-образовательный Вестник здоровье и образование в XXI веке. 2014;10:14-7. 3. Семененко ТА, Ежлова ЕБ, Ноздрачёва АВ, Русакова ЕВ. Особенности проявлений эпидемического процесса кори в Москве в 1992-2014 годах. Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2015;6:16-22. 4. Тихонова НТ, Герасимова АГ, Цвиркун ОВ, Ежлова ЕБ, Шульга СВ, Мамаева ТА, и др. Причины роста заболеваемости корью в России в период элиминации инфекции. Педиатрия. 2013;92(1):9-14. 5. Лыткина ИН, Запольских АМ. Современные особенности эпидемиологии коревой инфекции в условиях мегаполиса. Педиатрия. 2013;92(1):15-7. 6. Лукьянено НВ, Сафьянова ТВ, Шевченко ВВ, Широкоступ СВ, Орлов ВИ, Переладова ИВ, и др. Клинико-эпидемиологические аспек - М.С. Ниязалиева с соавт. вспышка кори в Кыргызстане в 2018 году ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 289 ты современной кори в Алтайском крае. Медицинский альманах. 2015;5:122-5. 7. Онищенко ГГ, Лазикова ГФ, Мельникова АА, Ватолина АА, Тихонова НТ. Реализация программы ликвидации кори в Российской Федерации. Журнал микробиологии. 2011;4:51-6. 8. Тихонова НТ, Мамаева ТА, Шульга СГ, Ежлова ЕБ, Лыткина ЕН. Лаборатор - ное обеспечение Программы ликвидации эндемичной кори. Эпидемио- логия и вакцинопрофилактика. 2011;1:36-9. 9. Самойлович ЕО. Надзор за вакциноуправляемыми инфекциями в Респу- блике Беларусь: соответствие международным стандартам. Здравоох- ранение. 2014;6:7-11. 10. Тойгомбаева ВС, Ниязалиева МС, Калилов ЖС, Шейшеева НА. Эпиде - миологическая ситуация по кори в Кыргызской Республике (причины эпидемиологического подъёма и пути стабилизации). Вестник КРСУ. 2015;11:167-70. 11. Самойлович ЕО. Надзор за корью в Республике Беларусь: подготовка к верификации элиминации инфекции. Медицинский журнал. 2014;2:94- 8. 12. Глинская ИН, Самойлович ЕО, Дашкевич АМ, Ермолович МА, Семейко ГВ, Свирчевская ЕЮ. Распространение завозного вируса кори в Минске. Здравоохранение. 2014;10:44-8. 13. Ниязалиева МС, Тойгомбаева ВС. Эволюция эпидемического процесса кори в Кыргызской Республике. Вестник КРСУ. 2015;7:117-20. 14. Лыткина ИН, Михеева ИВ. Унификация системы управления эпидемиче - ским процессом кори, эпидемического паротита и краснухи. Эпидемио- логия и вакцинопрофилактика. 2011;1:8-14. 15. Попова АЮ, Бичурина МА, Лаврентьева ИН, Железнова НВ, Антипова АЮ, Щербакова СА, и др. Изучение уровня иммунитета к вирусу кори в отдельных группах населения Гвинейской Республики в рамках гло - бальной элиминации кори. Сообщение 2. Инфекция и иммунитет. 2017;7(1):79-84. Altayskom krae [Clinical and epidemiological aspects of modern measles in the Altai region]. Meditsinskiy al’manakh. 2015;5:122-5. 7. Onishchenko GG, Lazikova GF, Melnikova AA, Vatolina AA, Tikhonova NT. Realizatsiya programmy likvidatsii kori v Rossiyskoy Federatsii [Implementation of the measles eradication program in the Russian Federation]. Zhurnal mikrobiologii. 2011;4:51-6. 8. Tikhonova NT, Mamaeva TA, Shulga SG, Ezhlova EB, Lytkina EN. Laboratornoe obespechenie Programmy likvidatsii endemichnoy kori [Laboratory support programme for the elimination of endemic measles]. Epidemiologiya i vaktsinoprofilaktika. 2011;1:36-9. 9. Samoylovich EO. Nadzor za vaktsinoupravlyaemymi infektsiyami v Respublike Belarus: sootvetstvie mezhdunarodnym standartam [Surveillance of vaccine-controlled infections in the Republic of Belarus: compliance with international standards]. Zdravookhranenie. 2014;6:7-11. 10. Toygombaeva VS, Niyazalieva MS, Kalilov ZhS, Sheysheeva NA. Epidemiologicheskaya situatsiya po kori v Kyrgyzskoy Respublike (prichiny epidemiologicheskogo pod’yoma i puti stabilizatsii) [The epidemiological situation of measles in the Kyrgyz Republic (causes of epidemiological recovery and ways of stabilization)]. Vestnik KRSU. 2015;11:167-70. 11. Samoylovich EO. Nadzor za kor’yu v Respublike Belarus: podgotovka k verifikatsii eliminatsii infektsii [Measles surveillance in the Republic of Belarus: preparation for verification of elimination of infection]. Meditsinskiy zhurnal. 2014;2:94-8. 12. Glinskaya IN, Samoylovich EO, Dashkevich AM, Ermolovich MA, Semeyko GV, Svirchevskaya EYu. Rasprostranenie zavoznogo virusa kori v Minske [The spread of imported measles virus in Minsk]. Zdravookhranenie. 2014;10:44-8. 13. Niyazalieva MS, Toygombaeva VS. Evolyutsiya epidemicheskogo protsessa kori v Kyrgyzskoy Respublike [The evolution of the epidemic process of measles in Kyrgyz Republic]. Vestnik KRSU. 2015;7:117-20. 14. Lytkina IN, Mikheeva IV. Unifikatsiya sistemy upravleniya epidemicheskim protsessom kori, epidemicheskogo parotita i krasnukhi [Unification of the management system of the epidemic process of measles, mumps and rubella]. Epidemiologiya i vaktsinoprofilaktika. 2011;1:8-14. 15. Popova AYu, Bichurina MA, Lavrentyeva IN, Zheleznova NV, Antipova AYu, Shcherbakova SA, i dr. Izuchenie urovnya immuniteta k virusu kori v otdelnykh gruppakh naseleniya Gvineyskoy Respubliki v ramkakh global‘noy eliminatsii kori. Soobshchenie 2 [The study the level of immunity to the measles virus in certain groups of the population of the Republic of Guinea within the framework of global measles elimination. Message 2]. Infektsiya i immunitet. 2017;7(1):79-84. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Ниязалиева Мира Суеркуловна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии, Кыргызская госу- дарственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева Исакова Жайнагуль Турганбаевна, кандидат медицинских наук, асси - стент кафедры общей и клинической эпидемиологии, Кыргызская госу - дарственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева Тойгомбаева Вера Садвакасовна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общей и клинической эпидемиологии, Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева Жолдошбеков Есенгельди Жолдошбекович, доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии, Кыргызская государствен - ная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева Информация об источнике поддержки в виде грантов, оборудования, лекарственных препаратов: Работа выполнялась в соответствии с планом НИР КГМА (№ госрегистра- ции 00072.90), Финансовой поддержки со стороны компаний-производи- телей лекарственных препаратов и медицинского оборудования авторы не получали. Конфликт интересов: отсутствует. AUTHOR INFORMATION Niyazalieva Mira Suerkulovna, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Microbiology, Virology and Immunology, I.K. Akhunbaev Kyrgyz State Medical Academy Isakova Zhaynagul Turganbaevna, Candidate of Medical Sciences, Assistant of the Department of General and Clinical Epidemiology, I.K. Akhunbaev Kyrgyz State Medical Academy Toygombaeva Vera Sadvakasovna, Doctor of Medical Sciences, Full Professor, Head of the Department of General and Clinical Epidemiology, I.K. Akhunbaev Kyrgyz State Medical Academy Zholdoshbekov Esengeldi Zholdoshbekovich, Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Faculty Surgery, I.K. Akhunbaev Kyrgyz State Medical Academy Information about the source of support in the form of grants, equipment, and drugs The work was carried out according to the plan of scientific research works of I.K. Akhunbaev Kyrgyz State Medical Academy (state registration number – 00072.90). The authors did not receive financial support from manufacturers of medicines and medical equipment. Conflicts of interest: The authors have no conflicts of interest 290 М.С. Ниязалиева с соавт. вспышка кори в Кыргызстане в 2018 году АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ: Ниязалиева Мира Суеркуловна кандидат медициснких наук, доцент кафедры микробиологии, вирусо - логии, иммунологии, Кыргызская государственная медицинская акаде - мия им. И.К. Ахунбаева 720020, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Ахунбаева, 92 Тел.: +996 (772) 140412 E-mail: [email protected] ВКЛАД АВТОРОВ Разработка концепции и дизайна исследования: НМС, ЖЕЖ Сбор материала: ИЖТ Статистическая обработка данных: ИЖТ Анализ полученных данных: НМС, ТВС Подготовка текста: НМС Редактирование: НМС, ТВС Общая ответственность: НМС Поступила 26.04.2019 Принята в печать 26.06.2019 ADDRESS FOR CORRESPONDENCE: Niyazalieva Mira Suerkulovna Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Microbiology, Virology and Immunology, I.K. Akhunbaev Kyrgyz State Medical Academy 720020, Kyrgyz Republic, Bishkek, Akhunbaev Street, 92 Tel.: +996 (772) 140412 E-mail: [email protected] AUTHOR CONTRIBUTIONS Conception and design: NMS, ZhEZh Data collection: IZhT Statistical analysis: IZhT Analysis and interpretation: NMS, TVS Writing the article: NMS Critical revision of the article: NMS, TVS Overall responsibility: NMS Submitted 26.04.2019 Accepted 26.06.2019 291 САРКОМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ в.в. БеНБериН 1, Б.т. БАйзАКов 2, Н.А. шАНАзАров 1, С.в. зиНЧеНКо 3 1 Больница медицинского центра управления делами Президента республики Казахстан, Нур-Султан, республика Казахстан 2 медицинский центр западно-Казахстанского государственного медицинского университета имени марата оспанова, Актобе, республика Казах- стан 3 Кафедра хирургии института фундаментальной медицины и биологии, Казанский (Приволжский) федеральный университет, Казань, россий- ская Федерация В обзоре рассматриваются вопросы распространения и лечения сарком мягких тканей. Так, в Российской Федерации ежегодно регистриру - ется около 10000 новых пациентов, заболеваемость составляет 30 случаев на 1 млн. населения. Возрастной диапазон заболеваемости сарко- мой мягких тканей составляет в среднем 56-65 лет с пиком в возрасте 80-90 лет. Освещены и фундаментальные аспекты данного вопроса. Так, имеется более 100 гистологических типов сарком мягких тканей, к наиболее встречающимся относятся недифференцированные саркомы, липосаркомы, лейосаркомы, синовиальные саркомы и злокачественная опухоль оболочек периферических нервов. Рассмотрены вопросы диагностических критериев. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения для повышения точности диагностики при саркомах мягких тканей традиционное гистопатологическое исследование должно дополняться иммуногистохимическими и молекулярны - ми методами. Изучены современные подходы к лечению злокачественных новообразований. Одним из таких подходов является «Oncology Control», что означает сведение к минимуму риска рецидивов на местном и системном уровне. Ключевые слова: саркома, саркома мягких тканей, диагностические критерии сарком, стандарты лечения сарком мягких тканей, клас - сификация сарком мягких тканей. Для цитирования: Бенберин ВВ, Байзаков БТ, Шаназаров НА, Зинченко СВ. Саркомы мягких тканей – современный взгляд на проблему. Вестник Авиценны. 2019;21(2):291-7. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2019-21-2-291-297. SOFT TISSUE SARCOMA: A MODERN VIEW TO THE PROBLEM v.v. BeNBeriN 1, B.t . BAyzAkov 2, N.A. ShANAzArov 1, S.v. ziNCheNko 3 1 medical center hospital of President’s Affairs Administration of the republic of kazakhstan, Nur Sultan, republic of kazakhstan 2 medical Center of the West kazakhstan marat ospanov medical University, Aktobe, republic of kazakhstan 3 Department of Surgery, institute of Fundamental medicine and Biology, kazan (v olga region) Federal University, kazan, russian Federation The review discusses the distribution and treatment of soft tissue sarcoma. Thus, about 10,000 new patients are registered in the Russian Federation every year; the incidence is 30 cases per 1 million populations. The age range of soft tissue sarcoma is on average 56-65 years with a peak in the age of 80-90 years. Fundamental aspects of the issue are illuminated. Thus, there are more than 100 histological types of soft tissue sarcoma; the most common include undifferentiated sarcomas, liposarcomas, leiosarcomas, synovial sarcomas and malignant tumor of peripheral nerve membranes. Considered issues of diagnostic criteria. According to the recommendations of the WHO to improve the accuracy of diagnosis in soft tissue sarcoma, the traditional histopathological examination should be supplemented with immunohistochemical and molecular methods. Studied modern approaches to the treatment of malignancies. One such approach is «Oncology Control», which means minimizing the risk of recurrence at the local and systemic level.

Sarcoma, soft tissue sarcoma, diagnostic criteria of sarcoma, soft tissue sarcoma treatment standards, soft tissue sarcoma classification. For citation: Benberin VV, Bayzakov BT, Shanazarov NA, Zinchenko SV. Sarkomy myagkikh tkaney – sovremennyy vzglyad na problemu [Soft tissue sarcoma: a modern view to the problem]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2019;21(2):291-7. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2019-21-2- 291-297. doi: 10.25005/2074-0581-2019-21-2-291-297 О бзоры литературы С аркомы мягких тканей (СМТ) – это редкие злокаче - ственные опухоли мезенхимального происхождения, составляющие около 1% от всех злокачественных новообра - зований человека [1]. Изучение и лечение данной патологи - ческой группы на сегодняшний день действительно является актуальной проблемой. Так, количество публикаций в библи - отеке PubMed по запросу «Soft tissue sarcoma» на конец 2017 г. составляет порядком 15000 [2], а количество инициирован - ных клинических исследований, зарегистрированных в базе данных ClinicalTrials.gov составляет 1540 (клинические ис - следования 1-3 фазы) [3]. В России ежегодно регистрируется около 10 000 новых случаев возникновения СМТ, что состав - ляет 1% всех злокачественных новообразований [4]. Заболе - ваемость составляет 30 случаев на 1 000 000 населения [4]. В детском возрасте частота выше и составляет 6,5%, занимая 5 место по заболеваемости и смертности [4]. В США ежегодно отмечается прирост данного типа заболевания, и на 2015 год зарегистрировано около 11000 новых случаев [5], во Франции – порядком 4000 новых случаев [6]. Возрастной диапазон заболеваемости СМТ составляет в среднем 56-65 лет с пиком в возрасте 80-90 лет [7]. Известно, что некоторые опухоли имеют тенденцию к возникновению в определённом возрасте, например, липосаркома у взрослых и рабдомиосаркома у детей [8, 9]. Локализацией первичного очага СМТ может быть любой отдел организма, однако доминирующее положение занима - 292 В.В. Бенберин с соавт. Саркомы мягких тканей ет нижняя конечность – до 60% случаев расположения в бедре [10, 11]. К тому же, некоторые типы сарком располагаются в определённых анатомических точках: липосаркома – чаще в нижних конечностях, в то время как синовиальная саркома, эпителиоидная саркома, фибросаркома встречаются чаще в верхней конечности [12]. По последним данным ВОЗ имеется более 100 гисто - логических типов сарком мягких тканей [13]. Эти типы име - ют различия в молекулярной составляющей, в клиническом проявлении и ответной реакции на лечение [14, 15]. К наи - более встречающимся гистологическим типам относятся не - дифференцированные саркомы, липосаркомы, лейосаркомы, синовиальные саркомы и злокачественная опухоль оболочек периферических нервов [16-18]. Как известно, недифферен - цированные опухоли демонстрируют более агрессивное кли - ническое поведение и больший риск смертности из-за высо - кой степени метастазирования (преимущественно в лёгкие) [19]. Этиология большинства СМТ остаётся неизвестной, од - нако существуют определённые факторы окружающей среды и генетические предпосылки, которые доказанно связаны с развитием некоторых типов СМТ, включая нейрофиброматоз [20] и синдром Ли-Фраумени [21]. Начальные признаки и симптомы СМТ могут варьиро - вать в зависимости от локализации опухоли, гистологическо - го строения и степени злокачественности. При планировании лечения СМТ требуется оценить диагностические критерии 3 основных факторов: степень локального распространения опухоли, гистологический тип и наличие метастазов. Каждый из этих пунктов играет важную роль при лечении конкретного пациента [22, 23]. СМТ имеют тенденцию к росту по тканевым плоскостям со сдавлением местных окружающих тканей, не нарушая ана - томические барьеры (фасции, кости) [24]. Крайне редко на - блюдается врастание опухоли в костную ткань [25]. В качестве методов визуализации предпочтение отда - ётся МРТ, как «золотому стандарту» при определении мест - ной распространённости опухоли и отёчности тканей [26, 27]. Технология МРТ позволяет реконструировать трёхмерную модель на основе изображений поперечного сечения и пре - доставляет соответствующую анатомическую информацию, связанную с опухолью и её близостью к нейроваскулярным структурам и кости [28]. Данная информация является важной при планировании хирургического лечения [29]. Добавление контраста гадолиния может помочь в дифференцировке ки - стозных областей, на основе повышения периферического обода и твёрдых жизнеспособных областей опухоли [30]. Разные типы СМТ могут отличаться своим клиническим поведением и ответом на лечение. Определение гистологи - ческого типа является одним из самых сильных предикторов прогнозирования метастатического риска и процента выжива - емости [31, 32]. Биопсия должна быть выполнена до начала комплексного лечения. В настоящее время широко использу - ются два типа биопсий: игольная (тонкоигольная аспирация – FNA) и открытая биопсия [33]. Игольный тип биопсии является менее трудоёмким, от - носительно недорогим и может выполняться в амбулаторных условиях [34-36]. Для определения морфологического и гисто - логического типа опухоли при данном типе биопсии требуется подтвердить злокачественность около 4-6 клеточно-ядерных структур [37, 38]. Открытый тип биопсии обеспечивает более точную оцен - ку прогноза и более точный патогистологический диагноз, в связи с забором большого количества тканей на гистологиче - ское исследование, однако данный тип биопсии считается не самым предпочтительным, в связи с риском осложнений [39]. Согласно рекомендациям ВОЗ, для повышения точно - сти диагностики при саркомах мягких тканей традиционное гистопатологическое исследование должно дополняться им - муногистохимическими и молекулярными методами [40]. Мо - лекулярные методы имеют важное значение, т.к. позволяют провести более точную диагностику, выявить молекулярные прогностические маркёры, распознать молекулярные мише - ни для более точного терапевтического подхода и разработки новых лекарственных средств [41]. Диагностическое обследование завершается проведе - нием исследований региональных и отдалённых метастазов [40]. СМТ наиболее часто метастазируют гематогенным путём в лёгкие. Около 10% пациентов имеют лёгочные заболевания в момент первого обращения к онкологу [41]. Первоначаль - ное обследование должно включать оценку лёгких с исполь - зованием методов компьютерной томографии с контрастиро - ванием [42]. Вторым обязательным этапом является проверка наличия метастазов в костных структурах, так же с использо - ванием КТ технологий [43]. Золотым стандартом является ис - пользование ПЭТ КТ с тропным радиоизотопным контрастным веществом к определённому гистологическому типу опухоли [44]. К тому же, требуется обязательная визуализации регио - нальных лимфатических узлов [45]. Долгое время единственным способом лечения больных с саркомами мягких тканей являлся хирургический метод, ко - торый остаётся наиболее часто применяемым и сегодня [46]. В настоящее время крайне дискутабельным остаётся вопрос выбора объёма иссечения саркомы [47]. По мнению многих авторов, наиболее существенным признаком, определяющим показания к широкому иссечению окружающих мягких тка - ней, служит макроскопическая оценка. Нет единого мнения и относительно границ резекции здоровых тканей. Очевидно, что интраоперационная диагностика отсутствия опухолевой инфильтрации по линии резекции даёт возможность более экономного иссечения, особенно подлежащих здоровых тка - ней. При этом, неоспоримым фактором радикализма хирурги - ческого вмешательства служит контрольное иссечение краёв раны для микроскопического исследования, и, при отсутствии опухолевого роста по краю резекции, радикализм считается достигнутым [48]. Во всём мире в настоящее время большое внимание уделяется прогностическим факторам, влияющим на клиниче - ские результаты лечения СМТ [45]. Многофакторный анализ показал, что определяющими из них, являются гистологиче - ский вариант и размер опухоли, её локализация, наличие или отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы, состояние края резекции после широкого иссечения саркомы, локальные рецидивы [48]. По данным отечественной лите - ратуры, факторами, ассоциированными с неблагоприятным прогнозом у больных СМТ, являются пожилой возраст (старше 60 лет), распространённость опухоли (более 5 см) и степень её злокачественности (определяется по дифференцировке кле - ток, частоте некрозов в ткани опухоли и количеству митозов) [49]. Каждый пациент с данным типом диагноза нуждается в подборе индивидуального плана лечения, который составля - ется только при помощи мультидисциплинарного подхода. ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 293 СКМ размерами до 5 см хорошо поддаются хирургиче - скому иссечению без применения лучевой терапии и химио - терапии [50]. Химиотерапия, как правило, предназначена для лечения пациентов с доказанной метастатической болезнью, либо при попытке облегчить местную опухолевую стадию при больших размерах образования для дальнейшего облегчения хирургического иссечения [51, 52]. Общей целью лечения является достижение максималь - ного результата – «oncology control». Пациент должен быть обследован мульдисциплинарной командой специалистов. Термин «oncology control» означает сведение к минимуму ри - ска рецидивов на местном и системном уровне. Исторически сложилось так, что многие СМТ конечности лечились только при помощи ампутаций или радикальной резекции [53]. Не - смотря на то, что этот подход обеспечивает высокую степень контроля местной распространённости опухоли, остаётся риск возникновения метастатической болезни. Введение адъювантной лучевой терапии и развитие по - перечной визуализации, в частности МРТ, позволило исполь - зовать консервативные границы резекции с минимальным риском возникновения рецидивов. В целом, современные методы спасения конечностей могут обеспечить сопостави - мый «oncology control» с адекватным функциональным исхо - дом по сравнению с радикальной ампутацией. Как правило, показаниями к первичной ампутации являются обширные (больше 7 см) и локально инвазивные опухоли [54, 55]. Ампутация нижней конечности на различном уровне в 100% случаев ведёт к инвалидизации пациентов. Однако наибольшей опасностью является риск развития рецидивов и проявление метастазов в лёгких (в течение первых двух лет после лечения) [56]. Около 40% больных после проведённого хирургического лечения и лучевой терапии имеют отдалён - ные метастазы и более 90% из них умирают из-за такой агрес - сивной злокачественности СМТ. Медиана общей выживаемо - сти больных с первичной и/или рецидивной СМТ составляет около 12 месяцев, и она остаётся неизменной в течение по - следних 20 лет [57]. В результате, пациенты группы высокого риска должны наблюдаются в последующем один раз в три месяца в тече - ние первых двух лет для раннего выявления метастазов. По - сле первых двух лет больные данной группы наблюдаются каждые шесть месяцев до пяти лет, а затем – ежегодно до 10 лет [58, 59]. Таким образом, на современном этапе развития онколо - гии саркомы мягких тканей представляют собой плохо изучен - ную группу злокачественных новообразований человека. Не - смотря на то, что эти опухоли чаще всего имеют «наружную» локализацию, в диагностике и лечении больных допускается значительное количество ошибок не только в обычной лечеб - ной сети, но и в региональных онкологических стационарах. Это, в свою очередь, диктует необходимость концентрации данных больных в учреждениях, целенаправленно, а не эпи - зодически, занимающихся лечением больных саркомами мяг - ких тканей [60]. Лечение этой патологии, безусловно, требует мультидисциплинарного подхода.

1. Doyle LA. Sarcoma classification: an update based on the 2013 World Health Organization classification of tumors of soft tissue and bone. Cancer. 2014;120:1763-74. 2. Cormier JN, Pollock RE. Soft tissues sarcomas. CA Cancer J Clin. 2004;54(2):94- 109. 3. Treatment of Metastatic Soft Tissue Sarcoma (STS) Patients (FIBROSARC USA) (FIBROSARC USA). Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/results?cond =Soft+tissue+sarcoma+&term=&cntry=&state=&city=&dist 4. Fedenko AA, Gorbunova VA. Sarkomy myagkikh tkaney [Soft tissue sarcomas]. Moscow, RF: RONTS im. N.N. Blokhina RAMN; 2014. p. 23-34. 5. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics. Cancer J Clin. 2018;68(1):7-30. Available from: http://dx.doi.org/10.3322/caac.21442. 6. Honoré C, Méeus P , Stoeckle E, Bonvalot SJ. Soft tissue sarcoma in France in 2015: Epidemiology, classification and organization of clinical care. Visc Surg. 2015;152(4):223-30. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j. jviscsurg.2015.05.001. 7. Pollock RE, Karnell LH, Menck HR, Winchester DP . The National Cancer Data Base report on soft tissue sarcoma. Cancer. 2017;78(10):2247-57. 8. Okada K, Hasegawa T, Kawai A, Ogose A, Nishida J, Yanagisawa M, et al. Primary (de novo) dedifferentiated liposarcoma in the extremities: a multi- institution Tohoku Musculoskeletal Tumor Society study of 18 cases in northern Japan. Jpn J Clin Oncol. 2011;41:1094-100. Available from: http:// dx.doi.org/10.1093/jjco/hyr098. 9. Sharma S, Kamala R, Nair D, Ragavendra TR, Mhatre S, Sabharwal R, et al. Round сell tumors: classification and immunohistochemistry. Indian J Med Paediatr Oncol. 2017;38(3):349-53. Available from: http://dx.doi. org/10.4103/ijmpo.ijmpo_84_16. 10. Tsuda Y , Ogura K, Kobayashi E, Hiruma T, Iwata S, Asano N, et al. Impact of geriatric factors on surgical and prognostic outcomes in elderly patients with soft-tissue sarcoma. Jpn J Clin Oncol. 2017;47(5):422-9. Available from: http://dx.doi.org/10.1093/jjco/hyx016. Литература 1. Doyle LA. Sarcoma classification: an update based on the 2013 World Health Organization classification of tumors of soft tissue and bone. Cancer. 2014;120:1763-74. 2. Cormier JN, Pollock RE. Soft tissues sarcomas. CA Cancer J Clin. 2004;54(2):94-109. 3. Treatment of Metastatic Soft Tissue Sarcoma (STS) Patients (FIBROSARC USA) (FIBROSARC USA). Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/resu lts?cond=Soft+tissue+sarcoma+&term=&cntry=&state=&city=&dist 4. Феденко АА, Г орбунова ВА. Саркомы мягких тканей. Москва, РФ: РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН; 2012. c. 23-34. 5. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics. Cancer J Clin. 2018;68(1):7- 30. Available from: http://dx.doi.org/10.3322/caac.21442. 6. Honoré C, Méeus P , Stoeckle E, Bonvalot SJ. Soft tissue sarcoma in France in 2015: Epidemiology, classification and organization of clinical care. Visc Surg. 2015;152(4):223-30. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j. jviscsurg.2015.05.001. 7. Pollock RE, Karnell LH, Menck HR, Winchester DP . The National Cancer Data Base report on soft tissue sarcoma. Cancer. 2017;78(10):2247-57. 8. Okada K, Hasegawa T, Kawai A, Ogose A, Nishida J, Yanagisawa M, et al. Primary (de novo) dedifferentiated liposarcoma in the extremities: a multi-institution Tohoku Musculoskeletal Tumor Society study of 18 cases in northern Japan. Jpn J Clin Oncol. 2011;41:1094-100. Available from: http://dx.doi.org/10.1093/jjco/hyr098. 9. Sharma S, Kamala R, Nair D, Ragavendra TR, Mhatre S, Sabharwal R, et al. Round сell tumors: classification and immunohistochemistry. Indian J Med Paediatr Oncol. 2017;38(3):349-53. Available from: http://dx.doi. org/10.4103/ijmpo.ijmpo_84_16. 10. Tsuda Y , Ogura K, Kobayashi E, Hiruma T, Iwata S, Asano N, et al. Impact of geriatric factors on surgical and prognostic outcomes in elderly patients with soft-tissue sarcoma. Jpn J Clin Oncol. 2017;47(5):422-9. Available from: http://dx.doi.org/10.1093/jjco/hyx016. 294 11. Morhij R, Mahendra A, Jane M, McMillan D.C. The modified Glasgow prognostic score in patients undergoing surgery for bone and soft tissue sarcoma. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2017;70(5):618-24. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.bjps.2017.01.016. 12. Augsburger D, Nelson PJ, Kalinski T, Udelnow A, Knösel T, Hofstetter M, et al. Current diagnostics and treatment of fibrosarcoma – perspectives for future therapeutic targets and strategies. Oncotarget. 2017;10;8(61):104638-53. Available from: http://dx.doi.org/10.18632/ oncotarget.20136. 13. Fletcher CM, Bridge JA, Hogendoorn PW, Lyon MF. World Health Organization classification of tumours of soft tissue and bone. 4 th ed. Lyon, France: IARC Press; 2013. p. 25-67. 14. Jones DA, Shideman C, Yuan J, Dusenbery K, Carlos J, Ogilvie C, et al. Management of unplanned excision for soft-tissue sarcoma with preoperative radiotherapy followed by definitive resection. Am J Clin Oncol. 2016; 39(6):586-92. Available from: http://dx.doi.org/10.1097/ COC.0000000000000095. 15. Galy-Bernadoy C, Garrel R. Head and neck soft-tissue sarcoma in adults. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2016;133(1):37-42. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.anorl.2015.09.003. 16. Tiwari A, Gupta VG, Bakhshi S. Newer medical therapies for metastatic soft tissue sarcoma. Expert Rev Anticancer Ther. 2017;17(3):257-70. Available from: http://dx.doi.org/10.1080/14737140.2017.1285229. 17. Sápi Z. Pathology of soft tissue sarcoma. Onkol. 2014;58(1):11-23. 18. Schöffski P , Cornillie J, Wozniak A, Li H, Hompes D. Soft tissue sarcoma: an update on systemic treatment options for patients with advanced disease. Oncol Res Treat. 2014;37(6):355-62. Available from: http:// dx.doi.org/10.1159/000362631. 19. Gerrand CH, Bell RS, Wunder JS, Kandel RA, O’Sullivan B, Catton CN, et al. The influence of anatomic location on outcome in patients with soft tissue sarcoma of the extremity. Cancer. 2015;97(2):485-92. Available from: http://dx.doi.org/10.1245/ASO.2004.07.016. 20. Kevin P . Boyd, MD, Bruce R. Korf, MD, Amy T. Neurofibromatosis type 1. J Am Acad Dermatol. 2014;61(1):1-16. Available from: http://dx.doi. org/10.1016/j.jaad.2008.12.051. 21. Arnold J. Fraumeni syndrome monographs. Genes Cancer. 2011;2(4):475- 84. Available from: http://dx.doi.org/10.1177/1947601911413466. 22. Casali PG, Blay JY . Soft tissue sarcomas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2010;21(5):198-203. Available from: http://dx.doi.org/10.1093/annonc/mdq209. 23. Patt JC, Haines N. Soft tissue sarcomas in skin: presentations and management. Semin Oncol. 2016;43(3):413-8. Available from: http:// dx.doi.org/10.1053/j.seminoncol.2016.02.026. 24. Ramu EM, Houdek MT, Isaac CE, Dickie CI, Ferguson PC, Wunder JS. Management of soft-tissue sarcomas: treatment strategies, staging, and outcomes. SICOT J. 2017;3:20. Available from: http://dx.doi.org/10.1051/ sicotj/2017010. 25. Matsumoto S. Changes in the diagnosis and treatment of soft tissue sarcoma in Japan, 1977-2016. J Orthop Sci. 2018;23(3):441-8. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jos.2017.11.0192700. 26. Wu JS, Hochman MG. Soft-tissue tumors and tumor like lesions: a systematic imaging approach. Radiology. 2009;253(2):297-316. Available from: http://dx.doi.org/10.1148/radiol.2532081199. 27. Amanda R, Karama A, Torsten O Nielsen. Advances in sarcoma diagnostics and treatment. Oncotarget. 2017:8(4):7068-93. Available from: http:// dx.doi.org/10.18632/oncotarget.12548. 28. Dangoor A, Seddon B, Gerrand C, Grimer R, Whelan J, Judson I. UK guidelines for the management of soft tissue sarcomas. Clin Sarcoma Res. 2016;15(6):20. Available from: http://dx.doi.org/10.1186/s13569-016- 0060-4. 29. Biau DJ, Ferguson PC, Turcotte RE, Chung P , Isler MH, Riad S, et al. Adverse effect of older age on the recurrence of soft tissue sarcoma of the extremities and trunk. J Clin Oncol. 2011;29(30):4029-35. Available from: http://dx.doi.org/10.1200/JCO.2010.34.0711. 30. Domagoj Ante, Peter F. Soft-tissue sarcomas. Indian J Orthop. 2018;52(1):35-44. Available from: http://dx.doi.org/10.4103/ortho. IJOrtho_220_17. 31. Ingrid ME, Anastasia C, Suzanne EJ, Robin L, Winette TA. Advanced soft- tissue sarcoma and treatment options: critical appraisal of trabectedin. Cancer Manag Res. 2016;8:95-104. Available from: http://dx.doi. org/10.2147/CMAR.S86746. 11. Morhij R, Mahendra A, Jane M, McMillan D.C. The modified Glasgow prognostic score in patients undergoing surgery for bone and soft tissue sarcoma. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2017;70(5):618-24. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.bjps.2017.01.016. 12. Augsburger D, Nelson PJ, Kalinski T, Udelnow A, Knösel T, Hofstetter M, et al. Current diagnostics and treatment of fibrosarcoma – perspectives for future therapeutic targets and strategies. Oncotarget. 2017;10;8(61):104638-53. Available from: http://dx.doi.org/10.18632/oncotarget.20136. 13. Fletcher CM, Bridge JA, Hogendoorn PW, Lyon MF. World Health Organization classification of tumours of soft tissue and bone. 4 th ed. Lyon, France: IARC Press; 2013. p. 25-67. 14. Jones DA, Shideman C, Yuan J, Dusenbery K, Carlos J, Ogilvie C, et al. Management of unplanned excision for soft-tissue sarcoma with preoperative radiotherapy followed by definitive resection. Am J Clin Oncol. 2016; 39(6):586-92. Available from: http://dx.doi.org/10.1097/ COC.0000000000000095. 15. Galy-Bernadoy C, Garrel R. Head and neck soft-tissue sarcoma in adults. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2016;133(1):37-42. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.anorl.2015.09.003. 16. Tiwari A, Gupta VG, Bakhshi S. Newer medical therapies for metastatic soft tissue sarcoma. Expert Rev Anticancer Ther. 2017;17(3):257-70. Available from: http://dx.doi.org/10.1080/14737140.2017.1285229. 17. Sápi Z. Pathology of soft tissue sarcoma. Onkol. 2014;58(1):11-23. 18. Schöffski P , Cornillie J, Wozniak A, Li H, Hompes D. Soft tissue sarcoma: an update on systemic treatment options for patients with advanced disease. Oncol Res Treat. 2014;37(6):355-62. Available from: http://dx.doi. org/10.1159/000362631. 19. Gerrand CH, Bell RS, Wunder JS, Kandel RA, O’Sullivan B, Catton CN, et al. The influence of anatomic location on outcome in patients with soft tissue sarcoma of the extremity. Cancer. 2015;97(2):485-92. Available from: http:// dx.doi.org/10.1245/ASO.2004.07.016. 20. Kevin P . Boyd, MD, Bruce R. Korf, MD, Amy T. Neurofibromatosis type 1. J Am Acad Dermatol. 2014;61(1):1-16. Available from: http://dx.doi. org/10.1016/j.jaad.2008.12.051. 21. Arnold J. Fraumeni syndrome monographs. Genes Cancer. 2011;2(4):475-84. Available from: http://dx.doi.org/10.1177/1947601911413466. 22. Casali PG, Blay JY . Soft tissue sarcomas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2010;21(5):198-203. Available from: http://dx.doi.org/10.1093/annonc/mdq209. 23. Patt JC, Haines N. Soft tissue sarcomas in skin: presentations and management. Semin Oncol. 2016;43(3):413-8. Available from: http://dx.doi. org/10.1053/j.seminoncol.2016.02.026. 24. Ramu EM, Houdek MT, Isaac CE, Dickie CI, Ferguson PC, Wunder JS. Management of soft-tissue sarcomas: treatment strategies, staging, and outcomes. SICOT J. 2017;3:20. Available from: http://dx.doi.org/10.1051/ sicotj/2017010. 25. Matsumoto S. Changes in the diagnosis and treatment of soft tissue sarcoma in Japan, 1977-2016. J Orthop Sci. 2018;23(3):441-8. Available from: http:// dx.doi.org/10.1016/j.jos.2017.11.0192700. 26. Wu JS, Hochman MG. Soft-tissue tumors and tumor like lesions: a systematic imaging approach. Radiology. 2009;253(2):297-316. Available from: http:// dx.doi.org/10.1148/radiol.2532081199. 27. Amanda R, Karama A, Torsten O Nielsen. Advances in sarcoma diagnostics and treatment. Oncotarget. 2017:8(4):7068-93. Available from: http:// dx.doi.org/10.18632/oncotarget.12548. 28. Dangoor A, Seddon B, Gerrand C, Grimer R, Whelan J, Judson I. UK guidelines for the management of soft tissue sarcomas. Clin Sarcoma Res. 2016;15(6):20. Available from: http://dx.doi.org/10.1186/s13569-016-0060-4. 29. Biau DJ, Ferguson PC, Turcotte RE, Chung P , Isler MH, Riad S, et al. Adverse effect of older age on the recurrence of soft tissue sarcoma of the extremities and trunk. J Clin Oncol. 2011;29(30):4029-35. Available from: http://dx.doi. org/10.1200/JCO.2010.34.0711. 30. Domagoj Ante, Peter F. Soft-tissue sarcomas. Indian J Orthop. 2018;52(1):35- 44. Available from: http://dx.doi.org/10.4103/ortho.IJOrtho_220_17. 31. Ingrid ME, Anastasia C, Suzanne EJ, Robin L, Winette TA. Advanced soft-tissue sarcoma and treatment options: critical appraisal of trabectedin. Cancer Manag Res. 2016;8:95-104. Available from: http://dx.doi.org/10.2147/ CMAR.S86746. В.В. Бенберин с соавт. Саркомы мягких тканей ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 295 32. Heidi B, Peter V, Mathias R, Akmal S, Johnny Keller. Routes to diagnosis for suspected sarcoma: the impact of symptoms and clinical findings on the diagnostic process. Sarcoma. 2016;32(2):45-70. Available from: http:// dx.doi.org/10.1155/2016/86392725. 33. DeSantis CE, Lin CC, Mariotto AB, Siegel RL, Stein KD, Kramer JL, et al. Cancer treatment and survivorship statistics. CA Cancer J Clin. 2014;64(4):252- 71. Available from: http://dx.doi.org/10.3322/caac.21235. 34. Jared W, Kevin B, Jared J. Sarcoma – the standard-bearer in cancer discovery. Crit Rev Oncol Hematol. 2018;126:1-5. Available from: http:// dx.doi.org/10.1016/j.critrevonc.2018.03.007. 35. Mohamad F, Joanne N. Sarcomas associated with genetic cancer predisposition syndromes: a review. Oncologist. 2016;21(8):1002-13. Available from: http://dx.doi.org/10.1634/theoncologist.2016-0079. 36. Verheijen P , Witjes H, van Gorp J, Hennipman A, van Dalen T. Current pathology work-up of extremity soft tissue sarcomas, evaluation of the validity of different techniques. Eur J Surg Oncol. 2010;36(1):95-9. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ejso.2009.05.004. 37. Adams SC, Potter BK, Pitcher DJ, Temple HT. Office-based core needle biopsy of bone and soft tissue malignancies: an accurate alternative to open biopsy with infrequent complications. Clin Orthop Relat Res. 2010;468(10):2774-80. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/ s11999-010-1422-5. 38. Khoja H, Griffin A, Dickson B, Wunder J, Ferguson P , Howarth D, et al. Sampling modality influences the predictive value of grading in adult soft tissue extremity sarcomas. Arch Pathol Lab Med. 2013;137(12):1774-9. Available from: http://dx.doi.org/10.5858/arpa.2012-0427-OA. 39. Maryam Ab, Sareh S, Mohammad K. Ewing sarcoma/primitive neuroectodermal tumor of the kidney. Int J Surg Case Rep. 2016;28:330- 4. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2016.10.014. 40. Anant R, Bharat R, Sameer B, Sachin H, Manish A. Indian data on bone and soft tissue sarcomas: A summary of published study results. South Asian J Cancer. 2016;5(3):138-45. Available from: http://dx.doi. org/10.4103/2278-330X.187587. 41. Ratan R, Patel SR. Chemotherapy for soft tissue sarcoma. Cancer. 2016;122(19):2952-60. Available from: http://dx.doi.org/10.1002/ cncr.30191.593. 42. Konecna J, Liberale G, Haddad J, de Saint-Aubain N, El Nakadi I. Diffuse intra-abdominal low grade fibromyxoid sarcoma with hepatic metastases: case report and review of the literature. Int J Surg Case Rep. 2015;14:40- 3. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2015.06.022. 43. Laurini JA, Zhang L, Goldblum JR, Montgomery E, Folpe AL. Low-grade fibromyxoid sarcoma of the small intestine: report of 4 cases with molecular cytogenetic confirmation. Am J Surg Pathol. 2011;35(7):1069- 73. Available from: http://dx.doi.org/10.1097/PAS.0b013e31821bc17a. 44. Mastrangelo G, Coindre JM, Ducimetière F, Dei Tos AP , Fadda E, Blay JY , et al. Incidence of soft tissue sarcoma and beyond: a population-based prospective study in 3 European regions. Cancer. 2012;118(21):5339-48. Available from: http://dx.doi.org/10.1002/cncr.27555. 45. Lin G, Doyle LA. An update on the application of newly described immunohistochemical markers in soft tissue pathology. Arch Pathol Lab Med. 2015;139(1):106-21. Available from: http://dx.doi.org/10.5858/ arpa.2014-0488-RA. 46. Gino K, James S, William W. Treatment of advanced, metastatic soft tissue sarcoma: latest evidence and clinical considerations. Ther Adv Med Oncol. 2017;9(8):533-50. Available from: http://dx.doi. org/10.1177/1758834017712963. 47. Ravi V, Patel S, Benjamin RS. Chemotherapy for soft-tissue sarcomas. Oncology. 2015;29(1):43-50. 48. Crago AM, Brennan F. Principles in management of soft tissue sarcoma. Adv Surg. 2015;49(1):107-22. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j. yasu.2015.04.002. 49. Феденко АА, Г орбунова ВА. Саркомы мягких тканей. Поволжский он - кологический вестник. 2012;2:15-27. 50. Riad S, Biau D, Holt GE, Werier J, Turcotte RE, Ferguson PC, et al. The clinical and functional outcome for patients with radiation-induced soft tissue sarcoma. Cancer. 2012;118(10):2682-92. Available from: http:// dx.doi.org/10.1002/cncr.26543. 51. Payne CE, Hofer SO, Zhong T, Griffin AC, Ferguson PC, Wunder JS. Functional outcome following upper limb soft tissue sarcoma resection with flap reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2013;66(5):601-7. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.bjps.2013.01.034. 32. Heidi B, Peter V, Mathias R, Akmal S, Johnny Keller. Routes to diagnosis for suspected sarcoma: the impact of symptoms and clinical findings on the diagnostic process. Sarcoma. 2016;32(2):45-70. Available from: http:// dx.doi.org/10.1155/2016/86392725. 33. DeSantis CE, Lin CC, Mariotto AB, Siegel RL, Stein KD, Kramer JL, et al. Cancer treatment and survivorship statistics. CA Cancer J Clin. 2014;64(4):252-71. Available from: http://dx.doi.org/10.3322/caac.21235. 34. Jared W, Kevin B, Jared J. Sarcoma – the standard-bearer in cancer discovery. Crit Rev Oncol Hematol. 2018;126:1-5. Available from: http://dx.doi. org/10.1016/j.critrevonc.2018.03.007. 35. Mohamad F, Joanne N. Sarcomas associated with genetic cancer predisposition syndromes: a review. Oncologist. 2016;21(8):1002-13. Available from: http://dx.doi.org/10.1634/theoncologist.2016-0079. 36. Verheijen P , Witjes H, van Gorp J, Hennipman A, van Dalen T. Current pathology work-up of extremity soft tissue sarcomas, evaluation of the validity of different techniques. Eur J Surg Oncol. 2010;36(1):95-9. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ejso.2009.05.004. 37. Adams SC, Potter BK, Pitcher DJ, Temple HT. Office-based core needle biopsy of bone and soft tissue malignancies: an accurate alternative to open biopsy with infrequent complications. Clin Orthop Relat Res. 2010;468(10):2774-80. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s11999-010-1422-5. 38. Khoja H, Griffin A, Dickson B, Wunder J, Ferguson P , Howarth D, et al. Sampling modality influences the predictive value of grading in adult soft tissue extremity sarcomas. Arch Pathol Lab Med. 2013;137(12):1774-9. Available from: http://dx.doi.org/10.5858/arpa.2012-0427-OA. 39. Maryam Ab, Sareh S, Mohammad K. Ewing sarcoma/primitive neuroectodermal tumor of the kidney. Int J Surg Case Rep. 2016;28:330-4. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2016.10.014. 40. Anant R, Bharat R, Sameer B, Sachin H, Manish A. Indian data on bone and soft tissue sarcomas: A summary of published study results. South Asian J Cancer. 2016;5(3):138-45. Available from: http://dx.doi.org/10.4103/2278- 330X.187587. 41. Ratan R, Patel SR. Chemotherapy for soft tissue sarcoma. Cancer. 2016;122(19):2952-60. Available from: http://dx.doi.org/10.1002/ cncr.30191.593. 42. Konecna J, Liberale G, Haddad J, de Saint-Aubain N, El Nakadi I. Diffuse intra-abdominal low grade fibromyxoid sarcoma with hepatic metastases: case report and review of the literature. Int J Surg Case Rep. 2015;14:40-3. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2015.06.022. 43. Laurini JA, Zhang L, Goldblum JR, Montgomery E, Folpe AL. Low-grade fibromyxoid sarcoma of the small intestine: report of 4 cases with molecular cytogenetic confirmation. Am J Surg Pathol. 2011;35(7):1069-73. Available from: http://dx.doi.org/10.1097/PAS.0b013e31821bc17a. 44. Mastrangelo G, Coindre JM, Ducimetière F, Dei Tos AP , Fadda E, Blay JY , et al. Incidence of soft tissue sarcoma and beyond: a population-based prospective study in 3 European regions. Cancer. 2012;118(21):5339-48. Available from: http://dx.doi.org/10.1002/cncr.27555. 45. Lin G, Doyle LA. An update on the application of newly described immunohistochemical markers in soft tissue pathology. Arch Pathol Lab Med. 2015;139(1):106-21. Available from: http://dx.doi.org/10.5858/arpa.2014- 0488-RA. 46. Gino K, James S, William W. Treatment of advanced, metastatic soft tissue sarcoma: latest evidence and clinical considerations. Ther Adv Med Oncol. 2017;9(8):533-50. Available from: http://dx.doi. org/10.1177/1758834017712963. 47. Ravi V, Patel S, Benjamin RS. Chemotherapy for soft-tissue sarcomas. Oncology. 2015;29(1):43-50. 48. Crago AM, Brennan F. Principles in management of soft tissue sarcoma. Adv Surg. 2015;49(1):107-22. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j. yasu.2015.04.002. 49. Fedenko AA, Gorbunova VA. Sarkomy myagkikh tkaney [Soft tissue sarcomas]. Povolzhskiy onkologicheskiy vestnik. 2012;2:15-27. 50. Riad S, Biau D, Holt GE, Werier J, Turcotte RE, Ferguson PC, et al. The clinical and functional outcome for patients with radiation-induced soft tissue sarcoma. Cancer. 2012;118(10):2682-92. Available from: http://dx.doi. org/10.1002/cncr.26543. 51. Payne CE, Hofer SO, Zhong T, Griffin AC, Ferguson PC, Wunder JS. Functional outcome following upper limb soft tissue sarcoma resection with flap reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2013;66(5):601-7. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.bjps.2013.01.034. 296 52. Dizon DS, Krilov L, Cohen E, Gangadhar T, Ganz PA, Hensing TA. Clinical Cancer Advances 2016: Annual Report on Progress Against Cancer From the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol. 2016;34(9):987- 1011. Available from: http://dx.doi.org/10.1200/JCO.2015.65.8427. 53. Heymach J, Krilov L, Alberg A, Baxter N, Chang SM, Corcoran R. Clinical Cancer Advances 2018: Annual Report on Progress Against Cancer From the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol. 2018;36(10):1020- 44. Available from: http://dx.doi.org/10.1200/JCO.2017.77.0446. 54. Townley WA, Mah E, O’Neill AC, Wunder JS, Ferguson PC, Zhong T. Reconstruction of sarcoma defects following pre-operative radiation: free tissue transfer is safe and reliable. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2013;66(11):1575-79. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j. bjps.2013.06.029. 55. Abouarab MH, Salem IL, Degheidy MM, Henn D, Hirche C, Eweida A. Therapeutic options and postoperative wound complications after extremity soft tissue sarcoma resection and postoperative external beam radiotherapy. Int Wound J. 2018;15(1):148-58. Available from: http:// dx.doi.org/10.1111/iwj.12851. 56. O’Donnell PW, Griffin AM, Eward WC, Sternheim A, Catton CN, Chung PW. The effect of the setting of a positive surgical margin in soft tissue sarcoma. Cancer. 2014;120(18):2866-75. Available from: http://dx.doi. org/10.1002/cncr.28793. 57. Ranieri G, Mammi M, Donato E. Pazopanib a tyrosine kinase inhibitor with strong anti-angiogenetic activity: a new treatment for metastatic soft tissue sarcoma. Crit Rev Oncol Hematol. 2014;89(2):322-39. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.critrevonc.2013.08.012. 58. Jones KB, Ferguson PC, Deheshi B, Riad S, Griffin A, Bell RS. Complete femoral nerve resection with soft tissue sarcoma: functional outcomes. Ann Surg Oncol. 2010;17(2):401-6. Available from: http://dx.doi. org/10.1245/s10434-009-0745-5. 59. Bonvalot S, Rimareix F, Paumier A, Roberti E, Bouzaiene H, Le Péchoux C. What is new in the local approach of limb sarcomas and desmoid tumours? Cancer Radiother. 2010;14(7):455-9. Available from: http:// dx.doi.org/10.1016/j.canrad.2010.06.016. 60. Тепляков ВВ, Карпенко ВЮ, Седых СА. Ошибки в диагностике и лече - нии сарком мягких тканей. Хирургия. 2011;2(2):36-42. 52. Dizon DS, Krilov L, Cohen E, Gangadhar T, Ganz PA, Hensing TA. Clinical Cancer Advances 2016: Annual Report on Progress Against Cancer From the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol. 2016;34(9):987-1011. Available from: http://dx.doi.org/10.1200/JCO.2015.65.8427. 53. Heymach J, Krilov L, Alberg A, Baxter N, Chang SM, Corcoran R. Clinical Cancer Advances 2018: Annual Report on Progress Against Cancer From the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol. 2018;36(10):1020-44. Available from: http://dx.doi.org/10.1200/JCO.2017.77.0446. 54. Townley WA, Mah E, O’Neill AC, Wunder JS, Ferguson PC, Zhong T. Reconstruction of sarcoma defects following pre-operative radiation: free tissue transfer is safe and reliable. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2013;66(11):1575-79. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j. bjps.2013.06.029. 55. Abouarab MH, Salem IL, Degheidy MM, Henn D, Hirche C, Eweida A. Therapeutic options and postoperative wound complications after extremity soft tissue sarcoma resection and postoperative external beam radiotherapy. Int Wound J. 2018;15(1):148-58. Available from: http://dx.doi.org/10.1111/ iwj.12851. 56. O’Donnell PW, Griffin AM, Eward WC, Sternheim A, Catton CN, Chung PW. The effect of the setting of a positive surgical margin in soft tissue sarcoma. Cancer. 2014;120(18):2866-75. Available from: http://dx.doi.org/10.1002/ cncr.28793. 57. Ranieri G, Mammi M, Donato E. Pazopanib a tyrosine kinase inhibitor with strong anti-angiogenetic activity: a new treatment for metastatic soft tissue sarcoma. Crit Rev Oncol Hematol. 2014;89(2):322-39. Available from: http:// dx.doi.org/10.1016/j.critrevonc.2013.08.012. 58. Jones KB, Ferguson PC, Deheshi B, Riad S, Griffin A, Bell RS. Complete femoral nerve resection with soft tissue sarcoma: functional outcomes. Ann Surg Oncol. 2010;17(2):401-6. Available from: http://dx.doi.org/10.1245/s10434- 009-0745-5. 59. Bonvalot S, Rimareix F, Paumier A, Roberti E, Bouzaiene H, Le Péchoux C. What is new in the local approach of limb sarcomas and desmoid tumours? Cancer Radiother. 2010;14(7):455-9. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j. canrad.2010.06.016. 60. Teplyakov VV, Karpenko VYu, Sedykh SA. Oshibki v diagnostike i lechenii sarkom myagkikh tkaney [Errors in the diagnosis and treatment of soft tissue sarcomas]. Khirurgiya. 2011;2(2):36-42. В.В. Бенберин с соавт. Саркомы мягких тканей СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Бенберин Валерий Васильевич, член-корреспондент Национальной ака- демии наук Республики Казахстан, доктор медицинских наук, профессор, директор Больницы Медицинского центра Управления делами Президен- та Республики Казахстан Байзаков Бейбит Тлектесович, заведующий отделением лучевой терапии Медицинского центра Западно-Казахстанского государственного меди - цинского университета имени Марата Оспанова Шаназаров Насрулла Абдуллаевич, доктор медицинских наук, профес- сор, заместитель директора по науке и стратегии развития, Больница Ме- дицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан Зинченко Сергей Викторович, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой хирургии Института фундаментальной медицины и биологии, Казанский (Приволжский) федеральный университет Информация об источнике поддержки в виде грантов, оборудования, лекарственных препаратов Финансовой поддержки со стороны компаний-производителей лекар - ственных препаратов и медицинского оборудования авторы не получали. Конфликт интересов: отсутствует. АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ: Шаназаров Насрулла Абдуллаевич доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по науке и стратегии развития, Больница Медицинского центра Управления дела - ми Президента Республики Казахстан AUTHOR INFORMATION Benberin Valeriy Vasilievich, Corresponding Member of the National Academy of Sciences of the Republic of Kazakhstan, Doctor of Medical Sciences, Full Professor, Director of the Medical center Hospital of President’s Affairs Administration of the Republic of Kazakhstan Bayzakov Beybit Tlektesovich, Head of Radiation Therapy Department, Medical Center of the West Kazakhstan Marat Ospanov Medical University Shanazarov Nasrulla Abdullaevich, Doctor of Medical Sciences, Full Professor, Deputy Director of Science and Strategy Development, Medical center Hospital of President’s Affairs Administration of the Republic of Kazakhstan Zinchenko Sergey Viktorovich, Doctor of Medical Sciences, Head of the Department of Surgery, Institute of Fundamental Medicine and Biology, Kazan (Volga region) Federal University Information about the source of support in the form of grants, equipment, and drugs The authors did not receive financial support from manufacturers of medicines and medical equipment. Conflicts of interest: The authors have no conflicts of interest ADDRESS FOR CORRESPONDENCE: Shanazarov Nasrulla Abdullaevich Doctor of Medical Sciences, Full Professor, Deputy Director of Science and Strategy Development, Medical center Hospital of President’s Affairs Administration of the Republic of Kazakhstan ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 297 010000, Республика Казахстан, г. Нур-Султан, ул. Е495, № 2 Тел.: +7 (717) 2708081 E-mail: [email protected] ВКЛАД АВТОРОВ Разработка концепции и дизайна исследования: БВВ, ШНА Сбор материала: ББТ, ЗДС Анализ полученных данных: БВВ, ШНА Подготовка текста: БВВ, ББТ, ЗДС Редактирование: БВВ, ШНА Общая ответственность: БВВ Поступила 05.01.2019 Принята в печать 26.06.2019 010000, Republic of Kazakhstan, Nur Sultan, E495 Str., 2 Tel.: +7 (717) 2708081 E-mail: [email protected] AUTHOR CONTRIBUTIONS Conception and design: BVV, ShNA Data collection: BBT, ZDS Analysis and interpretation: BVV, ShNA Writing the article: BVV, BBT, ZDS Critical revision of the article: BVV, ShNA Overall responsibility: BVV Submitted 05.01.2019 Accepted 26.06.2019 298 СОВРЕМЕННЫЕ МЕРЫ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЁЗНОГО ИНФЕКЦИОННОГО КОНТРОЛЯ о.и. БоБохоДжАев 1, з.т. АвГоНов 2, С.С. САтторов 2 1 Кафедра фтизиопульмонологии, таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино, Душанбе, республика таджи- кистан 2 отдел науки, Научно-исследовательский институт профилактической медицины таджикистана, Душанбе, республика таджикистан Для эффективного внедрения современных мер ликвидации туберкулёза (ТБ) необходимо располагать данными о факторах трансмиссии ТБ инфекции и его эпидемиологии, которые базируются на его патогенезе, начиная от инфицирования и до исходов его течения. Обзорная ста- тья раскрывает современные требования и методы организации противотуберкулёзного инфекционного контроля. Представлены результаты публикаций, их интерпретация и сопоставление с ситуацией в Таджикистане. Показана важность соблюдения мер инфекционного контроля на дому, включая изоляцию бактериовыделителей, своевременную верификацию инфицированности микобактериями ТБ, вакцинацию и химиопрофилактику для улучшения эпидемиологической ситуации по ТБ. Отмечено, что доказательные принципы предотвращения нозо - комиальной трансмиссии ТБ инфекции позволили сократить кратность госпитализаций и минимизировать сроки пребывания больных в ТБ стационарах, одновременно увеличив когорты больных, находящихся изначально на амбулаторной химиотерапии. Представленный обзор и реально существующий уровень противотуберкулёзного инфекционного контроля в Республике Таджикистан, в особенности в очагах инфек- ции и среди контактных лиц, свидетельствуют о необходимости принятия срочных мер по пересмотру подходов к профилактике трансмиссии этого грозного заболевания. Ключевые слова: туберкулёз, инфекционный контроль, дезинфекция, микобактерии туберкулёза, иммунодиагностические методы, про - филактика. Для цитирования: Бобоходжаев ОИ, Авгонов ЗТ, Сатторов СС. Современные меры противотуберкулёзного инфекционного контроля. Вестник Авиценны. 2019;21(2):298-304. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2019-21-2-298-304. MODERN MEASURES OF ANTI-TB INFECTION CONTROL o.i. BoBokhoDzhAev 1, z.t . AvGoNov 2, S.S. SAttorov 2 1 Department of Physiopulmonology, Avicenna tajik State medical University, Dushanbe, republic of t ajikistan 2 Department of Science, Scientific research institute of Preventive medicine of t ajikistan, Dushanbe, republic of t ajikistan For effective implementation of modern TB eradication measures should be available to data on TB transmission factors and epidemiology based on it pathogenesis, from infection before the outcome of its current. Review article reveals the modern requirements and methods of organizing anti-TB infection control. The results of the publications, their interpretation and comparison with the situation in Tajikistan are presented. The importance of following infection control measures at home, including the isolation of bacterioexcretion persons, timely verification of mycobacterium TB infection, vaccination and chemoprophylaxis to improve the TB epidemiological situation. It is noted that the evidence-based principles of preventing nosocomial transmission of TB infection have reduced the number of hospitalizations and minimized the duration of patients’ stay in TB hospitals, while increasing the cohorts of patients who are initially on outpatient chemotherapy. The review presented and the real level of anti-TB infection control in the Republic of Tajikistan, especially in the nidus of infection and among contact persons, indicates the urgent need to rethink approaches to preventing transmission of this disease.

Tuberculosis, infection control, disinfection, mycobacteria tuberculosis, immuno-diagnostic methods, prevention. For citation: Bobokhodzhaev OI, Avgonov ZT, Sattorov SS. Sovremennye mery protivotuberkulyoznogo infektsionnogo kontrolya [Modern measures of anti- TB infection control]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2019;21(2):298-304. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2019-21-2-298-304. doi: 10.25005/2074-0581-2019-21-2-298-304 Д ля эффективного внедрения современных мер ликвида- ции туберкулёза (ТБ) необходимо располагать данны - ми о факторах трансмиссии ТБ инфекции и его эпидемиологии, которые базируются на его патогенезе, начиная от инфицирова- ния и до исходов его течения [1]. Известно, что источником M. tuberculosis является больной бактериовыделитель. Источниками распространения ТБ в обществе являются больные активной фор - мой ТБ, не находящиеся на лечении. Больные ТБ, которые полу- чают адекватное лечение, в течение 2-4 недель уже не опасны для общества. Поэтому, основным мероприятием по предотвра - щению риска трансмиссии ТБ инфекции в обществе является бы- строе выявление заразных и их адекватное лечение [1]. В.А. Аксёновой и соавт. установлено, что первостепенная роль в развитии множественной лекарственно-устойчивой (МЛУ) микобактерии ТБ (МБТ) у ребёнка принадлежит очагу с прожи - ванием больного, выделяющего устойчивые к действию про - тивотуберкулёзных препаратов (ПТП) штаммы M. tuberculosis, поскольку более половины детей с МЛУ МБТ имели в анамнезе контакт с больным с установленной МЛУ возбудителя [2]. Если принять во внимание высокую летальность, недостаточную эф - фективность, длительность и чрезвычайно высокую стоимость лечения этих форм заболевания (20-24 мес., до 20 тыс. долларов США на курс лечения), то становится вполне очевидным, что как с точки зрения эпидемиологии и общественного здоровья, так и с экономических позиций необходимо максимальное внедре - ние системы мероприятий противотуберкулёзного инфекцион - ного контроля, основанной на международно-признанных дока- зательных принципах [3]. О бзоры литературы ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 299 Важно внедрить в практику здравоохранения инновацион- ные подходы, которые способствуют работать по-другому и ра - зорвать цикл передачи инфекции [4]. Необходим мультидисци - плинарный подход к решению проблем. Важной составляющей дальнейшего улучшения профилактики и лечения ТБ является интегрированный подход систем здравоохранения 1. Доказательные принципы предотвращения нозокомиаль - ной трансмиссии ТБ инфекции позволили сократить кратность госпитализаций и минимизировать сроки пребывания больных в ТБ стационарах, одновременно увеличив когорты больных, находящихся изначально на амбулаторной химиотерапии. По - этому основными путями распространения ТБ инфекции в об - ществе являются больные, которые только начали приём ПТП в условиях ПМСП и пока ещё являются бактериовыделителями. Поэтому решение о лечении бактериовыделителя в домашних условиях должно приниматься, в том числе с учётом возможно - сти всех условий инфекционного контроля2. После начала эффективного режима химиотерапии бакте - риологическая нагрузка быстро снижается, и в течение несколь- ких дней пациент перестаёт быть контагиозным 3. По данным исследований, проведённых Dharmadhikari AS et al (2014), даже больной ТБ с МЛУ МБТ перестаёт быть контагиозным на фоне лечения [5]. Кроме того, поскольку для передачи ТБ кратковременный контакт с больным недостаточен, поэтому не находящиеся в про - грамме больные в основном имеют высокий риск трансмиссии ТБ инфекции в основном среди тех, с кем проживают или нахо - дятся в длительном контакте4. В основном, контакт с больными активным ТБ в семейных очагах, как правило, длится на протяжении нескольких месяцев до постановки диагноза, восприимчивые люди из числа нахо - дившихся в контакте с больным уже инфицированы, исключая тем самым необходимость изоляции от них пациента даже на те 14 дней, в течение которых рекомендуется соблюдать осторож - ность в отношении контактов в целом [6]. Интенсивный рост заболеваемости МЛУ ТБ на современ - ном этапе определяется несовершенством подходов к эпиде - миологическому надзору в изменившихся условиях развития эпидемического процесса, связанных с конкретными социаль - но-экономическими преобразованиями и уровнем жизни [7]. Специальных мер по работе с контактными лицами не - обходимо придерживаться в городских условиях, где ТБ очаг распространяется на домохозяйства, соратников по работе или одноклассников, родственников, в общественном транспорте и пр. В этой связи, круг вероятных групп риска достигает 30-50 человек за сутки, хотя ранее на одного больного с активной фор - мой ТБ было принято выявлять 3-4 контактных лиц. Как правило, контакты между жителями в сельской местности более тесные, социальные условия и доступ к медицинским услугам хуже, пло - хо развита транспортная система [8]. В то же время, по нашему мнению, при принятии решения об амбулаторном лечении сле - дует учитывать особенности создания домохозяйств и ментали - 1 Godinho J, Veen J, Cercone J, Pacheco J, Dara M. Stopping tuberculosis in Central Asia: priorities for action. World Bank. accessed March 10, 2019. 2 Национальное руководство по инфекционному контролю за туберкулёзом в Республике Таджикистан. Душанбе. 2013. 42 c. 3 Tuberculosis: prevention, diagnosis, management and service organization. London: National Institute for Health and Care Excellence. 2016. 84. 4 Амбулаторная помощь и контагиозность туберкулёза. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. 2018. 5. тет народов Средней Азии, в особенности в нашей стране, где в одном домохозяйстве проживают несколько семей (родители и дети со своими семьями). Это не соответствует известным стан - дартам по охвату профилактическими мерами контактных лиц и имеет сложности изолирования пациента на дому, в связи с традициями посещений его родственниками [9]. При организации мер по предотвращению трансмиссии МБТ следует учитывать, что иммуноскомпроментированные лица (ВИЧ инфицированные, онкологические больные на фоне иммунодепрессантов и др.) в отличие от иммуносохранённых лиц, более подвержены реактивации туберкулёзного процесса, равно как и факт, что абацилирование у первых наступает в бо - лее поздние сроки химиотерапии [10]. Эпидемиологическая опасность туберкулёзной инфек - ции выражается также и высокой степенью инфицированности детей МБТ. Особенно высокие показатели инфицированности и заболеваемости ТБ выявлены у детей из очагов ТБ, которые превышают общий показатель в 2,5 раза, что подтверждает зна- чимость туберкулёзного контакта в сохранении напряжённой си- туации по ТБ среди детского населения. Заболеваемость детей в очагах ТБ инфекции более чем в 30 раз, а подростков в 25 раз выше этих же возрастов вне очага [2]. В качестве примера приведём данные об уровне инфици - рованности МБТ у детей в г. Санкт-Петербург, который составил 25%, а в очагах ТБ достиг 60%, а заболеваемость детей в очагах ТБ инфекции в 13 раз больше, чем среди всего детского населения (228,6 на 100 тыс. контактных и 17,4 на 100 тыс. детей, соответ - ственно) [11]. В то же время нам видится не вполне корректным сравнивать показатель заболеваемости на 100 тысяч контактных детей с 100 тысячами от общего числа детей. Ряд исследовате - лей установил сильную прямую корреляционную зависимость между присоединением в будущем у ребёнка туберкулёзной ин - фекции и плохими жилищно-бытовыми условиями [12, 13]. По результатам многочисленных исследований можно обобщить, что основными направлениями совершенствования ПМСП кон - тактным детям являются: сохранение основных структур проти - вотуберкулёзной службы (ПТС) на районном уровне, совместная работа ПМСП, СЭС и районной ПТС по профилактике и раннему выявлению ТБ у детей; совершенствование системы выявления первичного инфицирования и заболевания ТБ у детей из очагов ТБ, с учётом факторов риска, влияющих на развитие у ребёнка туберкулёзной инфекции; внедрение норм и правил инфекци - онного контроля в стационарах и стационаро-замещающих уч - реждениях [14-16]. Уровень инфицированности определяет объём резервуара ТБ инфекции, и она характеризует эпидемиологическое бремя заболеваемости, хотя снижение показателя заболеваемости часто происходит раньше снижения распространённости инфи - цированности. Общеизвестно, что один бактериовыделитель является источником трансмиссии ТБ инфекции у 10-15 человек в течение года. В литературе широко дискутируются разные методы выяв - ления туберкулёзной инфекции. Иммунодиагностика включает верификацию инфицированности МБТ и проводится массово или индивидуально. Первый или скрининговый подход прово - дится со стороны специалистов ПМСП [17]. Овсянкина ЕС и соавт. для иммунодиагностики инфициро - ванности МБТ изучили сравнительную информативность пробы Манту и пробы с туберкулёзным рекомбинантным аллергеном (диаскинтест) и рекомендовали для скрининга использовать ту - беркулиновую пробу [18]. В то же время Слогоцкая ЛВ и соавт., 300 О.И. Бобоходжаев с соавт. Современные меры профилактики туберкулёза проведя подобные наблюдения, делают заключение, что низкая специфичность туберкулинодиагностики среди детей после пер- вичной специфической профилактики и частота положительных реакций обусловлена в основном поствакцинальной аллергией, что исключается при использовании диаскинтеста [19]. Этого же мнения придерживаются и многие другие исследователи данной проблемы [20-23]. Появление новых иммунных тестов (IGRA) существенно изменило ситуацию в определении тубер - кулёзной инфекции без повышения риска развития ТБ [24-26]. Одной из основных целей реализации мероприятий по профилактике и лечению ТБ является повышение их ориентиро- ванности на потребности людей, что означает дальнейшее раз - витие и совершенствование моделей амбулаторно-поликлини - ческой и стационарной специализированной помощи5. Инфекционный контроль внутрибольничной микобакте - риальной инфекции в ПТC играет важную роль в ограничении распространения ТБ в обществе [27, 28]. Опубликовано много сведений о нозокомиальной трансмиссии ТБ, включая руковод - ства ВОЗ [29, 30]. Имеются также фактические данные о том, что госпитализация является серьёзным фактором риска передачи МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ среди больных ТБ [31-33]. В связи с этим, го - спитализация рекомендуется, как правило, только при развитии осложнений или при наличии у пациента сопутствующих меди - цинских проблем6. Превентивные меры позволяют снизить трансмиссию ТБ инфекции и включают первичную (вакцинация) и вторичную (химиопрофилактика) профилактику, а также санитарную и со - циальную профилактику, и инфекционный контроль [34]. Первичная профилактика вакцинацией БЦЖ и вторичная или химиопрофилактика описаны ранее достаточно хорошо. Цель санитарной профилактики – предотвратить трансмиссию ТБ инфекции в обществе, максимально обезопасить контакт с бактериовыделителем дома и вне его, а также проведение соци - альных и противоэпидемических мер в месте постоянного пре - бывания больного. В основе социальной профилактики лежит внедрение мер профилактики со стороны государства, предо - ставление социальных гарантий и доступных бесплатных услуг7. Противотуберкулёзный инфекционный контроль – это ком- плекс мер по предотвращению трансмиссии M. tuberculosis и ин- фицирования здоровых или реактивации ТБ процесса у перебо - левших ТБ лиц посредством реинфекции (суперинфекции). Эта цель достигается путём: • управленческих мер по установлению ответственных лиц и разработки реального плана инфекционного контроля; • административных мер по минимизации пребывания бактериовыделителя в учреждениях ПТС, сортировки и изоляции их до конверсии мокроты; • мер, связанных с улучшением качества воздуха путём внедрения эффективных мероприятий по вентиляции и его ультрафиолетовому облучению, и др.; • мер индивидуальной защиты – обучение гигиене кашля и использованию медицинской маски, а также 5 Guiding principles to reduce tuberculosis transmission in the WHO European Region. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2018. 26 p. 6 Методические рекомендации по применению метода аэрозольной дезинфекции в медицинских организациях. Утв. Роспотребнадзором 28.09.2015. Mосква. 18 c. 7 Методические рекомендации «Порядок работы с аэрозолями микроорганизмов с целью проверки бактерицидной эффективности дезинфицирующих средств. Утв. ФБУН ГНЦ ПМБ 21.05.2014. Mосква. 22 c. использованию респираторов специальных серий ме - дицинскими работниками8. Под очагом ТБ инфекции подразумевают постоянное место пребывания больного с активной формой ТБ и соответственно сообщество, с которым он тесно связан. Оздоровление очага ТБ инфекции – это комплекс мер, направленных на профилактику трансмиссии ТБ инфекции среди членов близких с бактериовы - делителем лиц [35]. Этот комплекс включает изолирование бактериовыдели - теля от детей в особенности и от других членов семьи; наблю - дение за лицами, бывшими в контакте с больным, мониторинг проведения вакцинации БЦЖ новорождённых и изоляция их на период иммунного ответа; специфическая химиопрофилакти - ка неинфицированных (подлежащих групп) и инфицированных возбудителем ТБ лиц [36]. Химиопрофилактика направлена на повышение резистентности организма к M. tuberculosis. Многие исследователи, одной из самых эффективных мер профилактики распространения ТБ инфекции считают раннее выявление ла - тентного ТБ и охват химиопрофилактикой [37]. Немаловажное значение в комплексе мер профилактики ТБ необходимо уделять санитарно-гигиеническому воспитанию населения, улучшению условий быта и труда, быстрой верифи - кации болезни и эффективной её химиотерапии на всех этапах лечения [1]. Большую эффективность для профилактики ТБ име - ют мероприятия по профилактическому флюорографическому скринингу населения, который позволяет своевременно заподо - зрить, верифицировать и быстро начать адекватную химиотера- пию. В очагах ТБ инфекции положено дважды проводить дезин- фекцию. Текущую дезинфекцию следует проводить сразу после экстренного оповещения о выявленном случае. Заключительную дезинфекцию следует проводить сразу после госпитализации больного или смены по разным причинам места проживания. Внедрение современных мероприятий по дезинфекции и надежного контроля для предотвращения распространения МБТ в местах продолжительного компактного пребывания лю - дей является важным компонентом управления ТБ программой. В Российской Федерации, в соответствии с приказом МЗ РФ от 15.11.2012 г. № 932н, предусмотрено оснащение ПТУ аппара - тами, обладающими возможностью обеззараживания воздуха. Дезинфицирующее действие аэрозолей связано с испарением микрокапелек дезинфектанта и оседании неиспарившихся ча - стиц на поверхности. Широко используемые на практике гене - раторы аэрозоля обогащают воздух зданий высокодисперсным (1-100 мкм) аэрозолем дезинфектанта, который контактирует непосредственно с парящими в воздухе микрочастицами и все - ми поверхностями в помещении, одновременно равномерно обеззараживая их [37]. В доступной нам литературе описано множество методов лабораторных исследований и испытаний дезинфекционных средств, однако данные по их эффективности и безопасности разнятся. Текущая дезинфекция на дому вклю - чает: обеззараживание мест выплёвывания мокроты, туалета и белья, влажную уборку всех комнат в течение всего времени пребывания больного дома [37]. Таким образом, представленный обзор опубликованных исследований по рекомендованным современным мерам про - 8 Дезинфектология. Методы лабораторных исследований и испытаний дезинфекционных средств для оценки их эффективности и безопасности. Руководство. Утв. Роспотребнадзором 01.06.2010. Mосква. 42 c. ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 301 филактики ТБ, с одной стороны, и реально существующий уро - вень противотуберкулёзного инфекционного контроля в Респу - блике Таджикистан, в особенности в очагах инфекции и среди контактных лиц, а также результаты исследований по нараста - нию трансформации чувствительных форм ТБ в МЛУ ТБ, с дру - гой, свидетельствуют о необходимости принятия срочных мер по пересмотру подходов к профилактике трансмиссии этого грозно - го заболевания.

1. Alekseenko SN, Drobot EV. Profilaktika zabolevaniy. Tuberkulyoz: epidemiologiya, faktory riska, profilaktika [Disease prevention. Tuberculosis: epidemiology, risk factors, prevention]. Moscow, RF: “Rossiyskaya Akademiya estestvoznaniya”; 2015. 449 p. 2. Aksyonova VA, Klevno NI, Kavtarashvili SM, Kazakov AV, Pakhlavonova AD. Ochag tuberkulyoznoy infektsii kak risk razvitiya u detey tuberkulyoza s mnozhestvennoy lekarstvennoy ustoychivost’yu [Outbreak of tuberculosis infection as a risk of developing multidrug-resistant tuberculosis in children]. Tuberkulyoz i bolezni lyogkikh. 2018;96(1):11-7. 3. Pokrovskiy VI, Briko NI. (red.) Obshchaya epidemiologiya s osnovami dokazatel’noy meditsiny [General epidemiology with the basics of evidence- based medicine]. Vtoroe izdanie. Moscow, RF: GEOTAR-Media; 2012. 494 p. 4. Dara M. TB in Central Asia. WHO Regional Office for Europe. Panorama: Public Health. 2016;2(1):10-4. 5. Dharmadhikari AS, Mphahlele M, Venter K, Stoltz A, Mathebula R, Masotla T. et al. Rapid impact of effective treatment on transmission of multidrug- resistant tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis. 2014;18(9):1019-25. 6. Oshchepkova NM, Vinokurova MK. Osobennosti ochagov tuberkulyoza v sel’skoy mestnosti v usloviyakh regiona Kraynego Severa [Features foci of tuberculosis in rural areas in the conditions of the Far North region]. Yakutskiy meditsinskiy zhurnal. 2013;1(41):85-7. 7. Vinokurova MK, Aleksandrov VL, Yakovleva LP , Oshchepkova NM. Tendentsii razvitiya epidemiologicheskoy situatsii po tuberkulyozu v Respublike Sakha (Yakutiya) v 2004-2011 gg. [Trends in the epidemiological situation of tuberculosis in the Republic of Sakha (Yakutia) in 2004-2011]. Yakutskiy meditsinskiy zhurnal. 2013;1(41):58-62. 8. Aliev SP , Bobokhodzhaev OI, Makhmudzoda IS, Mirzoeva FO, Ukumatshoeva LSh, Mirzoeva SR. Effektivnost’ vyyavleniya sluchaev tuberkulyoza sredi naseleniya g. Dushanbe Respubliki Tadzhikistan [Efficacy of tuberculosis cases detection among the population of Dushanbe in the Republic of Tajikistan]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2018;20(4):427-30. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2018-20-4-427-430. 9. Sirodzhidinova UYu, Bobokhodzhaev OI, Pirov KI. Vyyavlyaemost’ lokal’nogo tuberkulyoza u shkol’nikov v raznykh regionakh Respubliki Tadzhikistan [Detectability of pulmonary tuberculosis in schoolchildren from different regions of the Republic of Tajikistan]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2017;19(1):90-3. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581- 2017-19-1-90-93. 10. Shilova MV. Sovershenstvovanie dispansernogo nablyudeniya kontingentov protivotuberkulyoznykh uchrezhdeniy na osnove personal’nogo monitoringa patsientov s primeneniem komp’yuternykh tekhnologiy [Improvement of follow-up monitoring of contingents of tuberculosis institutions based on personal patient monitoring using computer technologies]. Tuberkulyoz i bolezni lyogkikh. 2014;7:8-15. 11. Mordyk AV, Turina AA, Kondrya AV, Aroyan AR, Tsygankova EA. Vyyavlenie razlichnykh form i lokalizatsiy tuberkulyoza u detey raznogo vozrasta: rol’ skriningovogo obsledovaniya [Identification of various forms and localizations of tuberculosis in children of different ages: the role of screening tests]. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2016;19(3):151-6. 12. Barmina NA, Baryshnikova LA, Shurygin AA, Reykhardt VV. Skrining latentnoy tuberkulyoznoy infektsii s primeneniem allergena tuberkulyoznogo rekombinantnogo [Screening for latent tuberculosis infection using a recombinant tuberculosis allergen]. Tuberkulyoz i bolezni lyogkikh. 2016;94(5):56-60. 13. Slogotskaya LV, Bogorodskaya EM. Sravnitel’naya kharakteristika immunologicheskikh testov dlya vyyavleniya tuberkulyoznoy infektsii. Vozmozhnost’ massovogo skrininga [Comparative characteristics of immunological tests for the detection of tuberculosis infection]. Tuberkulyoz i bolezni lyogkikh. 2016;94(5):5-17. 14. Kislichkin NN, Furs SM, Krasilnikov NV. Diagnostika tuberkulyoza. Tuberkulin ili diaskintest – chto vybrat’? [Diagnosis of tuberculosis. Tuberculin or diaskintest – what to choose?]. Epidemiologiya i infektsionnye bolezni. 2014;5:50-5. Литература 1. Алексеенко СН, Дробот ЕВ. Профилактика заболеваний. Туберкулёз: эпидемиология, факторы риска, профилактика. Москва, РФ: «Рос - сийская Академия естествознания»; 2015. 449 c. 2. Аксёнова ВА, Клевно НИ, Кавтарашвили СМ, Казаков АВ, Пахлавонова АД. Очаг туберкулёзной инфекции как риск развития у детей тубер - кулёза с множественной лекарственной устойчивостью. Туберкулёз и болезни лёгких. 2018;96(1):11-7. 3. Покровский ВИ, Брико НИ. (ред.) Общая эпидемиология с основами доказательной медицины. Учебное пособие. Второе издание. Мо - сква, РФ: ГЭОТАР-Медиа; 2012. 494 с. 4. Dara M. TB in Central Asia. WHO Regional Office for Europe. Panorama: Public Health. 2016;2(1):10-4. 5. Dharmadhikari AS, Mphahlele M, Venter K, Stoltz A, Mathebula R, Masotla T. et al. Rapid impact of effective treatment on transmission of multidrug- resistant tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis. 2014;18(9):1019-25. 6. Ощепкова НМ, Винокурова МК. Особенности очагов туберкулёза в сельской местности в условиях региона Крайнего Севера. Якутский медицинский журнал. 2013;1(41):85-7. 7. Винокурова МК, Александров ВЛ, Яковлева ЛП, Ощепкова НМ. Тен - денции развития эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в Республике Саха (Якутия) в 2004-2011 гг. Якутский медицинский жур - нал. 2013;1(41):58-62. 8. Алиев СП, Бобоходжаев ОИ, Махмудзода ИС, Мирзоева ФО, Уку - матшоева ЛШ, Мирзоева СР. Эффективность выявления случаев ту - беркулёза среди населения г. Душанбе Республики Таджикистан. Вестник Авиценны. 2018;20(4):427-30. Available from: http://dx.doi. org/10.25005/2074-0581-2018-20-4-427-430. 9. Сироджидинова УЮ, Бобоходжаев ОИ, Пиров КИ, Сироджидинов ФС. Выявляемость локального туберкулёза у школьников в разных ре - гионах Республики Таджикистан. Вестник Авиценны. 2017;19(1):90-3. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2017-19-1-90-93. 10. Шилова МВ. Совершенствование диспансерного наблюдения контин - гентов противотуберкулёзных учреждений на основе персонального мониторинга пациентов с применением компьютерных технологий. Туберкулёз и болезни лёгких. 2014;7:8-15. 11. Мордык АВ, Турина АА, Кондря АВ, Ароян АР, Цыганкова ЕА. Выяв - ление различных форм и локализаций туберкулёза у детей разного возраста: роль скринингового обследования. Российский педиатри - ческий журнал. 2016;19(3):151-6. 12. Бармина НА, Барышникова ЛА, Шурыгин АА, Рейхардт ВВ. Скри - нинг латентной туберкулёзной инфекции с применением аллерге - на туберкулёзного рекомбинантного. Туберкулёз и болезни лёгких. 2016;94(5):56-60. 13. Слогоцкая ЛВ, Богородская ЕМ. Сравнительная характеристика им - мунологических тестов для выявления туберкулёзной инфекции. Возможность массового скрининга. Туберкулёз и болезни лёгких. 2016;94(5):5-17. 14. Кисличкин НН, Фурс СМ, Красильников НВ. Диагностика туберкулёза. Туберкулин или диаскинтест – что выбрать? Эпидемиология и инфек - ционные болезни. 2014;5:50-5. 302 15. Поддубная ЛИ, Шилова ЕП, Степченко ИМ. Эпидемиологические фак - торы и иммунные пробы в формировании групп риска по заболева - нию туберкулёзом. Туберкулёз. 2015;5:153-4. 16. Возякова ТР, Мастерова АВ, Еленкина ЖВ, Кудлай ДА. Комплексная оценка диагностических методов выявления туберкулёзной инфек - ции у детей и подростков в Чувашской Республике. Российский вест - ник перинатологии и педиатрии. 2017;62(4):105-12. 17. Аксёнова ВА, Барышникова ЛА, Клевно НИ. Новые возможности скрининга и диагностики различных проявлений туберкулёзной ин - фекции у детей и подростков в России. В: Пальцев МА. (ред.) Кожная проба с препаратом «Диаскинтест» – новые возможности иден - тификации туберкулёзной инфекции. Изд. 2-е. Москва, РФ: ЗАО «Мастерклон»; 2011. с. 134-52. 18. Овсянкина ЕС, Губкина МФ, Панова ЛВ, Юхименко НВ. К вопросу о влиянии методы скрининга туберкулёзной инфекции у детей и под - ростков на формирование групп риска и диагностику заболевания. Педиатрическая фармакология. 2016;13(6):617. 19. Слогоцкая Л, Богородская ЕМ, Сенчихина ОЮ, Никитина ГВ, Кудлай ДА. Формирование групп риска заболевания туберкулёзом при раз - личных иммунологических методах обследования детского населе - ния. Российский педиатрический журнал. 2017;20(4):204-13. 20. Поддубная ЛВ, Шилова ЕП, Степченко ИМ, Кононенко ВГ. Эпидеми - ологические факторы и иммунологические пробы в формировании групп риска по заболеванию туберкулёзом. Туберкулёз и болезни лёг - ких. 2015;5:153-4. 21. Aggerbeck H, Giemza R, Joshi P . Randomised Clinical trial investigating the specificity of a Novel skin test (C-TB) for diagnosis of M. Tuberculosis infection. PloS ONE. 2013;8(5):e64215. 22. Legesse M, Ameni G, Mamo G. Community-based cross-sectional survey of latent tuberculosis infection in Afar Pastoralists, Ethiopia, using QuantiFERON-TB Gold In-Tube and tuberculin skin test. BMC Infect Dis.2011;11:89. 23. Pollock N, Mc Adam A, Pai M. Interferon gamma-realease assays for diagnosis of latent tuberculosis in healthcare workers in low-incidence settings: pros and cons. Clin Chem.2014;60(5):714-8. 24. Rangaka M, Wilkinson K, Glynn J. Predictive value of interferon-gamma realease assays for incident active tuberculosis: systematic rewiew and meta-analysis. Lancet Infect Dis.2012;12:45-55. 25. Diel R, Loddenkemper R, Nienhaus A. Evidence-based comparison of commercial interferon gamma release assay for detecting active TB: a meta-analysis. Chest. 2010;137(4):952-68. 26. Machingaidze S, Verver S, Mulenga H. Predictive value of recent QuantiFERON conversion for tuberculosis diseases in adolescents. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186(10):1051-6. 27. Lalvani A, Pareek MA. A 100 year update on diagnosis of tuberculosis infection. Br Med Bull. 2010;93(1):69-84. 28. Bakir M, Dosanjh DPS, Deeks JJ, Soysal A, Millington KA, Efe S, et al. Use of T cell-based diagnosis of tuberculosis infection to optimize interpretation of tuberculin skin testing for child tuberculosis contacts. Clin Infect Dis. 2009;48(3):302-12. 29. Gandhi NR, Weissman D, Moodley P , Ramathai M, Elson I, Kreiswirth BN, et al. Nosocomial transmission of extensively drug-resistant tuberculosis in a rural hospital in South Africa. J Infect Dis. 2013;207(1):9-17. 30. Bantubani N, Kabera G, Connolly C, Rustomjee R, Reddy T, Cohen T, et al. High rate of potentially infectious tuberculosis and multidrug- resistant tuberculosis (MDR-TB) among hospital inpatients in KwaZulu Natal, South Africa indicate risk of nosocomial transmission. PloS ONE. 2014;9(3):e90868. 31. Shenoi SV, Escombe AR, Friedland G. Transmission of drug-susceptible and drug-resistant tuberculosis and the critical importance of airborne infection control in the era of HIV infection and highly active antiretroviral therapy roolouts. Clin Infect Dis. 2010;50(Suppl.3):231-7. 15. Poddubnaya LI, Shilova EP , Stepchenko IM. Epidemiologicheskie faktory i immunnye proby v formirovanii grupp riska po zabolevaniyu tuberkulyozom [Epidemiological factors and immune tests in the formation of risk groups for the disease of tuberculosis]. Tuberkulyoz. 2015;5:153-4. 16. Vozyakova TR, Masterova AV, Elenkina ZhV, Kudlay DA. Kompleksnaya otsenka diagnosticheskikh metodov vyyavleniya tuberkulyoznoy infektsii u detey i podrostkov v Chuvashskoy Respublike [Comprehensive assessment of diagnostic methods for detecting tuberculosis infection in children and adolescents in the Chuvash Republic]. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii. 2017;62(4):105-12. 17. Aksyonova VA, Baryshnikova LA, Klevno NI. Novye vozmozhnosti skrininga i diagnostiki razlichnykh proyavleniy tuberkulyoznoy infektsii u detey i podrostkov v Rossii. V: Paltsev VA. (red) Kozhnaya proba s preparatom «Diaskintest» – novye vozmozhnosti identifikatsii tuberkulyoznoy infektsii. Izd. 2-e. [New possibilities of screening and diagnosing various manifestations of tuberculosis infection in children and adolescents in Russia. In: Paltsev VA (ed.) Skin test with «Diaskintest» – a new possibilities of tuberculosis infection identification. 2nd ed.]. Moscow, RF: ;2011. p. 134-52. 18. Ovsyankina ES, Gubkina MF, Panova LV, Yukhimenko NV. K voprosu o vliyanii metoda skrininga tuberkulyoznoy infektsii u detey i podrostkov na formirovanie grupp riska i diagnostiku zabolevaniya [To the question of the influence of screening methods of tuberculosis infection in children and adolescents on the formation of risk groups and the diagnosis of the disease]. Pediatricheskaya farmakologiya. 2016;13(6):617. 19. Slogotskaya L, Bogorodskaya EM, Senchikhina OYu, Nikitina GV, Kudlay DA. Formirovanie grupp riska zabolevaniya tuberkulyozom pri razlichnykh immunologicheskikh metodakh obsledovaniya detskogo naseleniya [Formation of groups at risk of tuberculosis in various immunological

of examination of the child population]. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2017;20(4):204-13. 20. Poddubnaya LV, Shilova EP , Stepchenko IM, Kononenko VG. Epidemiologicheskie faktory i immunologicheskie proby v formirovanii grupp riska po zabolevaniyu tuberkulyozom [Epidemiological factors and immunological tests in the formation of risk groups for the disease of tuberculosis]. Tuberkulyoz i bolezni lyogkikh. 2015;5:153-4. 21. Aggerbeck H, Giemza R, Joshi P . Randomised Clinical trial investigating the specificity of a Novel skin test (C-TB) for diagnosis of M. Tuberculosis infection. PloS ONE. 2013;8(5):e64215. 22. Legesse M, Ameni G, Mamo G. Community-based cross-sectional survey of latent tuberculosis infection in Afar Pastoralists, Ethiopia, using QuantiFERON-TB Gold In-Tube and tuberculin skin test. BMC Infect Dis.2011;11:89. 23. Pollock N, Mc Adam A, Pai M. Interferon gamma-realease assays for diagnosis of latent tuberculosis in healthcare workers in low-incidence settings: pros and cons. Clin Chem.2014;60(5):714-8. 24. Rangaka M, Wilkinson K, Glynn J. Predictive value of interferon-gamma realease assays for incident active tuberculosis: systematic rewiew and meta- analysis. Lancet Infect Dis.2012;12:45-55. 25. Diel R, Loddenkemper R, Nienhaus A. Evidence-based comparison of commercial interferon gamma release assay for detecting active TB: a meta- analysis. Chest. 2010;137(4):952-68. 26. Machingaidze S, Verver S, Mulenga H. Predictive value of recent QuantiFERON conversion for tuberculosis diseases in adolescents. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186(10):1051-6. 27. Lalvani A, Pareek MA. A 100 year update on diagnosis of tuberculosis infection. Br Med Bull. 2010;93(1):69-84. 28. Bakir M, Dosanjh DPS, Deeks JJ, Soysal A, Millington KA, Efe S, et al. Use of T cell-based diagnosis of tuberculosis infection to optimize interpretation of tuberculin skin testing for child tuberculosis contacts. Clin Infect Dis. 2009;48(3):302-12. 29. Gandhi NR, Weissman D, Moodley P , Ramathai M, Elson I, Kreiswirth BN, et al. Nosocomial transmission of extensively drug-resistant tuberculosis in a rural hospital in South Africa. J Infect Dis. 2013;207(1):9-17. 30. Bantubani N, Kabera G, Connolly C, Rustomjee R, Reddy T, Cohen T, et al. High rate of potentially infectious tuberculosis and multidrug- resistant tuberculosis (MDR-TB) among hospital inpatients in KwaZulu Natal, South Africa indicate risk of nosocomial transmission. PloS ONE. 2014;9(3):e90868. 31. Shenoi SV, Escombe AR, Friedland G. Transmission of drug-susceptible and drug-resistant tuberculosis and the critical importance of airborne infection control in the era of HIV infection and highly active antiretroviral therapy roolouts. Clin Infect Dis. 2010;50(Suppl.3):231-7. О.И. Бобоходжаев с соавт. Современные меры профилактики туберкулёза ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 303 32. Стародубов ВИ, Щепин ОП. (ред.) Общественное здоровье и здраво - охранение. Национальное руководство. Москва, РФ: ГЭОТАР-Медиа; 2014. 624 с. 33. Перельман МИ, Богадельникова ИВ. Фтизиатрия. Москва, РФ: ГЭО - ТАР-Медиа; 2010. 445 с. 34. Шувалова ЕП. Инфекционные болезни. Москва, РФ: СпецЛит; 2014. 725 с. 35. Дьячкова СЯ, Андреева ВВ, Киньшина ММ, Кораблёва ТП. (ред.) Ме- тодические рекомендации для специалистов, участвующих в орга - низации здоровьесбережения в образовательных учреждениях и в скрининговых осмотрах дошкольников, учащихся и студентов. Во- ронеж, РФ: Воронежский государственный университет; 2011. 326 с. 36. Покровский ВИ, Акимкин ВГ, Брико НИ, Брусина НИ, Зуева ЛП, Кова - лишена ОВ, и др. Национальная концепция профилактики инфек - ций, связанных с оказанием медицинской помощи, и информацион - ный материал по её положениям. Нижний Новгород, РФ: Ремедиум Приволжье; 2012. 84 c. 37. Кузин ВВ, Шматкова ЭБ, Грищенко НС, Рудницкая ТИ, Фурсов МВ, Потапов ВД. Экспериментальное сравнение аэрозольного метода при дезинфекции воздуха и поверхностей, контаминированных M. tuberculosis. Туберкулёз и болезни лёгких. 2018;96(1):35-40. 32. Starodubov VI, Shchepin OP . (red.) Obshchestvennoe zdorov’ye i zdravookhranenie [Public health and health care]. Moscow, RF: GEOTAR- Media; 2014. 624 p. 33. Perelman MI, Bogadelnikova IV. Ftiziatriya [Phthisiology]. Moscow, RF: GEOTAR-Media; 2010. 445 p. 34. Shuvalova EP . Infektsionnye bolezni [Infectious diseases]. Moscow, RF: SpetsLit; 2014. 725 p. 35. Dyachkova SYa, Andreeva VV, Kinshina MM, Korablyova TP . (red.) Metodicheskie rekomendatsii dlya spetsialistov, uchastvuyushchikh v organizatsii zdorov’esberezheniya v obrazovatel’nykh uchrezhdeniyakh i v skriningovykh osmotrakh doshkol’nikov, uchashchikhsya i studentov [Guidelines for professionals involved in the organization of health preservation in educational institutions and screening examinations of preschoolers, pupils and students]. Voronezh, RF: Voronezhskiy gosudarstvennyy universitet; 2011. 326 p. 36. Pokrovskiy VI, Akimkin VG, Briko NI, Brusina NI, Zueva LP , Kovalishena OV, i dr. Natsional’naya kontseptsiya profilaktiki infektsiy, svyazannykh s okazaniem meditsinskoy pomoshchi, i informatsionnyy material po eyo polozheniyam [The national concept of prevention of infections associated with the provision of medical care, and information material on its provisions]. Nizhniy Novgorod, RF: Remedium Privolzh’e; 2012. 84 p. 37. Kuzin VV, Shmatkova EB, Grishchenko NS, Rudnitskaya TI, Fursov MV, Potapov VD. Eksperimental’noe sravnenie aerozol’nogo metoda pri dezinfektsii vozdukha i poverkhnostey, kontaminirovannykh M. tuberculosis [Experimental comparison of the aerosol method for disinfecting air and surfaces contaminated with M. tuberculosis]. Tuberkulyoz i bolezni lyogkikh. 2018;96(1):35-40. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Бобоходжаев Октам Икрамович, доктор медицинских наук, профессор кафедры фтизиопульмонологии, Таджикский государственный медицин- ский университет им. Абуали ибни Сино ORCID ID 0000-0002-8619-3426 Авгонов Зиёвудин Тулфорович, соискатель Научно-исследовательского института профилактической медицины Таджикистана ORCID ID 0000-0002-6786-7966 Сатторов Сафар Сайдамирович, соискатель Научно-исследовательского института профилактической медицины Таджикистана ORCID ID 0000-0001-9620-9551 Информация об источнике поддержки в виде грантов, оборудования, лекарственных препаратов Работа выполнялась в соответствии с планом НИР НИИ профилактической медицины Таджикистана (№ госрегистрации 0117TJ00805). Финансовой поддержки со стороны компаний-производителей лекарственных препа - ратов и медицинского оборудования авторы не получали. Конфликт интересов: отсутствует. АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ: Бобоходжаев Oктам Икрамович доктор медицинских наук, профессор кафедры фтизиопульмонологии, Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино 734003, Республика Таджикистан, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139 Тел.: +992 (985) 868080 E-mail: [email protected] AUTHOR INFORMATION Bobokhodzhaev Oktam Ikramovich, Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Physiopulmonology, Avicenna Tajik State Medical University ORCID ID 0000-0002-8619-3426 Avgonov Ziyovudin Tulforovich, Applicant of Scientific Research Institute of Preventive Medicine of Tajikistan ORCID ID 0000-0002-6786-7966 Sattorov Safar Saydamirovich, Applicant of Scientific Research Institute of Preventive Medicine of Tajikistan ORCID ID 0000-0001-9620-9551 Information about the source of support in the form of grants, equipment, and drugs The work was carried out according to the plan of scientific research works of Scientific Research Institute of Preventive Medicine of Tajikistan (state registration number – 0117TJ00805). The authors did not receive financial support from manufacturers of medicines and medical equipment. Conflicts of interest: The authors have no conflicts of interest ADDRESS FOR CORRESPONDENCE: Bobokhodzhaev Oktam Ikramovich Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Physiopulmonology, Avicenna Tajik State Medical University 734003, Republic of Tajikistan, Dushanbe, Rudaki Ave., 139 Tel.: +992 (985) 868080 E-mail: [email protected] 304 О.И. Бобоходжаев с соавт. Современные меры профилактики туберкулёза ВКЛАД АВТОРОВ Разработка концепции и дизайна исследования: БОИ, АЗТ Сбор материала: АЗТ, ССС Анализ полученных данных: БОИ Подготовка текста: ССС Редактирование: БОИ, ССС Общая ответственность: АЗТ Поступила 12.01.2019 Принята в печать 26.06.2019 AUTHOR CONTRIBUTIONS Conception and design: BOI, AZT Data collection: AZT, SSS Analysis and interpretation: BOI Writing the article: SSS Critical revision of the article: BOI, SSS Overall responsibility: AZT Submitted 12.01.2019 Accepted 26.06.2019 305 К ВОПРОСАМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ СОСУДОВ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Г.Д. КАрим-зАДе 1, м.х. мАЛиКов 1, о. НеъмАтзоДА 2, А.А. ДАвЛАтов 2, хАйруЛЛои НАрзиЛЛо 2, Н.А. мАхмАДКуЛовА 3 1 Кафедра хирургических болезней № 2, таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино, Душанбе, республика таджикистан 2 республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирургии, Душанбе, республика таджикистан 3 Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии, таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино, Душанбе, республика таджикистан В обзоре отражены наиболее актуальные вопросы этиологии, диагностики и лечения повреждений сосудов верхних конечностей. Выявлено, что из года в год отмечается увеличение как частоты, так и характера сосудистых повреждений верхних конечностей. Зачастую, из-за сочетан- ного поражения нервно-сосудистых структур, у пострадавших развивается частичная или полная утрата функции конечности. Литературные данные показывают, что факторами неудовлетворительных результатов лечения сосудистых повреждений верхних конечностей являются со- четанный характер травмы, неадекватно оказанная помощь на этапах медицинской эвакуации, транспортировка пострадавших в состоянии шока, а также необоснованно проведённая реконструкция сосуда. В связи с появлением и внедрением современных методов диагностики и новых оперативных приёмов при сосудистых травмах верхней конечности, частота ампутации конечностей существенно снизилась. Несмотря на это, ряд вопросов организационного и тактического плана при оказании помощи этой категории больных требует дальнейшего решения. Ключевые слова: повреждения сосудов, ишемия, аутовенозные трансплантаты, шунтирование, стентирование. Для цитирования: Карим-Заде ГД, Маликов МХ, Неъматзода О, Давлатов АА, Хайруллои Нарзилло, Махмадкулова НА. К вопросам диагностики и лечения повреждений сосудов верхних конечностей. Вестник Авиценны. 2019;21(2):305-13. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2019- 21-2-305-313. TO THE ISSUES OF DIAGNOSIS AND TREATMENT OF UPPER LIMB V ASCULAR TRAUMA G.D. kArim-zADe 1, m.kh. mALikov 1, o. NemA tzoDA 2, A.A. DAvLAtov 2, khA yrULLoi NArziLLo 2, N.A . mAkhmADkULov A3 1 Department of Surgical Diseases № 2, Avicenna tajik State medical University, Dushanbe, republic of t ajikistan 2 republican Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Dushanbe, republic of t ajikistan 3 Department of operative Surgery and t opographic Anatomy, Avicenna tajik State medical University, Dushanbe, republic of t ajikistan The review reflects the most pressing issues of etiology, diagnosis, and treatment of upper limb vascular trauma. It was revealed that from year to year there is an increase in both the frequency and nature of vascular trauma to the upper limbs. Often, due to the combined lesion of the neurovascular structures, the victims develop partial or complete loss of limb function. Literature data show that factors of unsatisfactory results of treatment of vascular trauma to the upper limbs are the combined nature of the injury, inadequate medical aid in the stages of medical evacuation, transportation of the victims in a shock condition, as well as unreasonably carried out the reconstruction of the vessel. Due to the advent and introduction of modern diagnostic methods and new surgical techniques for vascular injuries of the upper limb, the frequency of amputation of limbs is essential. Despite this, a number of organizational and tactical issues in helping this category of patients need further solutions.

vascular trauma, ischemia, autovenous grafts, bypass surgery, stenting. For citation: Karim-Zade GD, Malikov MKh, Nematzoda O, Davlatov AA, Khayrulloi Narzillo, Makhmadkulova NA. K voprosam diagnostiki i lecheniya povrezhdeniy sosudov verkhnikh konechnostey [To the issues of diagnosis and treatment of upper limb vascular trauma]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2019;21(2):305-13. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2019-21-2-305-313. doi: 10.25005/2074-0581-2019-21-2-305-313 О дной из сложных и до конца нерешённых проблем современной хирургии продолжают оставаться по - вреждения сосудов конечностей, как в плане высокого риска ампутации, так и смерти пострадавших [1, 2]. Среди всех травм опорно-двигательного аппарата травматические повреждения верхней конечности составляют около 70% и, в связи с обшир - ностью поражения и вовлечения нескольких важных анатомиче- ских структур, эти травмы зачастую приводят к инвалидизации пострадавших [3, 4]. Частота ампутаций конечностей при трав - матических повреждениях периферических сосудов, по разным данным, достигают 5,3%-9,1% [5, 6], а в 3,7% случаев, из-за тяже - сти травмы и объёма потерянной крови, регистрируется леталь- ный исход [5, 7, 8]. Стремительный рост частоты травм верхних конечностей в последнее десятилетие непосредственно связан с автомати - зацией производства, учащением случаев дорожно-транспорт - ных происшествий и происшествий криминального характера [9-12]. Необходимо отметить, что повреждения сосудов часто сочетаются с травмами других важных анатомических структур, в частности, нервных стволов и мышечно-сухожильных комплек- сов, из-за чего частично или полностью утрачивается функция пострадавшей конечности, и в некоторых случаях рука становит - ся непригодной для выполнения в повседневной жизни элемен- тарных упражнений и задач [3, 6]. Опыт лечения и реабилита - ции пациентов с сочетанным повреждением сосудисто-нервных стволов и мышц верхней конечности показывает, что более 40% пострадавших, из-за потери функции руки, вынуждены сменить профессиональную деятельность [3, 13]. Сочетанный характер травмы, неадекватно оказанная помощь на этапах медицинской эвакуации, транспортировка О бзоры литературы 306 Г.Д. Карим-Заде с соавт. Диагностика и лечение повреждений сосудов пострадавших в состоянии шока различной степени тяжести, а также необоснованно проведённая в неспециализированных стационарах «реконструкция» сосуда в подобных ситуациях, усугубляя общее состояние пострадавших, могут привести к не - благоприятному исходу [14]. Так, согласно данным Feliciano DV et al (2013), увеличение частоты послеоперационных осложне - ний у детей с повреждениями верхней конечности в основном связано с трудностями диагностики сочетанного характера по - ражения важных анатомических структур конечности, а также невозможностью контакта с ними как из-за состояния шока, так и речевого ограничения [15]. Из ряда сообщений американских авторов вытекает, что результаты восстановительных операций на повреждённых со - судах верхней конечности в начале шестидесятых годов прошло- го столетия были малоутешительными, при этом более, чем у по- ловины пострадавших, были отмечены неудовлетворительные результаты лечения [1, 15]. Некое улучшение результатов опера - ций было связано с усовершенствованием техники сосудистого шва и использованием дополнительных методов визуализации. Кроме того, важную роль в улучшении результатов операции и предотвращении развития «compartment syndrome» сыграло применение аутовенозных трансплантатов и экстраанатомиче - ского шунтирования [16]. Данные литературы показывают, что частота повреждения сосудов во время Великой Отечественной войны достигала 4,9%, при этом в 90,5% случаев повреждённые сосуды были перевя - заны [7, 17]. Анализ работ, посвящённых структуре травматизма конечностей в этот период, показывает, что после перевязки со - судов ампутация конечностей была выполнена 50%-73% постра- давшим [7, 18]. Однако исследования последующих лет демон - стрируют, что в локальных конфликтах Кореи и Вьетнама, в связи с усовершенствованием техники сосудистого шва, частота ампу - таций конечностей минимизировалась, и при этом более, чем в 95% случаев, повреждённые конечности были сохранены [19]. Наряду с усовершенствованием техники сосудистого шва и своевременной доставкой пострадавших в специализированные стационары, резкое снижение частоты ампутации конечности и летальных исходов было достигнуто путём оптимизации топиче - ской диагностики ранения сосуда и оказания адекватной помощи пострадавшим [20]. При этом, у преимущественного большинства пострадавших, несмотря на сочетанный характер повреждения и тяжесть ишемии, удавалось сохранить конечности [20-22]. Литературные данные показывают, что при сравнении ча - стоты травм конечностей вообще, наиболее часто отмечаются повреждения верхних конечностей [6, 12, 20]. В общей структуре мирного травматизма частота этих повреждений встречается в 31-50% случаев [3, 12], и этот показатель во время военных кон - фликтов достигает 53%-71% [18, 23]. При травмах верхних конечностей в половине случаев по - вреждаются кровеносные сосуды, при этом частота составляет от 30% до 50% среди всех травм периферических сосудов [21, 23]. По данным Ekim H, Tuncer M (2009) в 80% случаев причиной повреждения крупных сосудов верхних конечностей являются резаные раны [19]. В связи с близостью расположения к сосудам нервных стволов часто отмечается их сочетанное повреждение. В отдельных работах приводится, что частота изолированных повреждений сосудов верхней конечности составляет 30% [15], сочетание травмы сосудов и нервных стволов имеет место в 48% случаев [24, 25]. Опыт работ большинства авторов в области хирургии травм сосудов показывает, что среди всех повреждённых ар - терий верхних конечностей наиболее уязвимой является пле - чевая артерия с частотой 28% от всех сосудистых повреждений [19], в исследовании Nwafor IA et al (2016) этот показатель со - ставил 23% [26]. Анализ литературы показывает, что повреждения подклю - чично-подмышечного сегмента встречаются несколько реже, чем травмы плечевой артерии. Из данных Киселёва ВА с соавт. (2015) вытекает, что повреждения сосудов подключично-плече - вого сегмента составляют 41,1%, в том числе подключичной ар- терии – 5,2%, подмышечной – 5,6% и плечевой артерии – 30% [8]. Nwafor IA et al (2016) в своей работе сообщают, что сре - ди костно-сосудистых травм верхней конечности повреждение плечевой артерии составило 23,1%, лучевой артерии – 11,5% и подмышечной артерии – 3,9% [26], в то время как Karita Y et al (2018) отмечают, что переломы плечевой кости лишь в 0,09% случаев приводят к повреждению подмышечной артерии [1]. В единичных работах имеются данные о разрыве интимы с тром - бозом подмышечно-плечевого сегмента при закрытых травмах плечевого пояса [8]. Одномоментное повреждение артерии с переломами ко - стей и травмами нервных стволов конечности, несомненно, при- водит к полной или частичной потере функции конечности и, в ряде случаев, завершается ампутацией конечности [27]. В своей работе Зорина ВИ и Жила НГ (2011) сообщают, что зачастую трав - мы сосудов верхних конечностей сочетаются с повреждениями других важных структур верхних конечностей, в частности, нерв - ных стволов, и перевязка основного ствола плечевой артерии в большинстве случаев заканчивается ампутацией [28]. Авторы утверждают, что при не восстановленном повреждении арте - рии ниже бифуркации, либо перевязке одной из артерий пред - плечья число ампутаций конечности значительно уменьшается. Кроме того, при такого рода травмах они рекомендуют ревизию заинтересованного нерва. Изучение этиологических факторов повреждения показы - вает, что травмы сосудов верхних конечностей являются резуль- татом воздействия нескольких факторов [29]. Многие исследова- тели сообщают, что среди факторов повреждения в большинстве случаев превалируют ранения, наносимые острыми предмета - ми [30]. Повреждения сосудов у детей дошкольного и школь - ного возрастов встречаются преимущественно при переломах в результате падения с высоты, при этом частота надмыщелковых переломов варьирует от 0,3% до 1,7% [31, 32]. Имеются сообщения, где повреждение плечевого сосуди - сто-нервного пучка у взрослых часто встречается при перело - ме дистальной части плеча в результате тупой травмы [33], в то время, как повреждение сосудов в результате перелома прокси - мальной части плечевой кости встречается редко [34]. В некото- рых работах приводится, что в ряде случаев при чрезмыщелко - вом переломе плеча не повреждается сосудисто-нервный пучок. Так, Прощенко ЯН (2012) при анализе лечения 58 пострадавших с чрезмыщелковым разгибательным переломом плеча ни у одно - го из этих пациентов не отмечал повреждения сосудисто-нерв - ного пучка [35]. В отдельных наблюдениях причиной повреждения плече - вой артерии явилась операция по восстановлению дистальной головки двуглавой мышцы плеча [34], ятрогения при рентге - ноэндоваскулярных процедурах [36-38] и другие редкие виды травмы, например, два случая повреждения плечевой артерии рогом быка [39]. Нередки случаи, где повреждение сосудов про - исходит в результате тупых травм [40], переломов [28], вывихов [32, 41], размозжённых ран и тракций [25, 42, 43]. ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 307 В последние годы, в связи с широким внедрением рентге - ноэндоваскулярных процедур в диагностике и лечении различ - ных заболеваний сердечно-сосудистой системы, участились слу- чаи ятрогенных васкулярных повреждений верхней конечности как у детей, так и у взрослых. По данным Beşir Y et al (2017), сре- ди пострадавших с ятрогенными ранениями сосудов в резуль - тате диагностических процедур удельный вес детей составил 0,06% [38]. Тяжёлые костно-сосудистые травмы верхних конечностей с массивным мягко-тканевым повреждением встречаются при ог - нестрельных ранениях и ранах минно-взрывного характера. Эти травмы отличаются большой площадью повреждения, протя - жённым дефектом сосудисто-нервных пучков и мышц, многоо - скольчатыми переломами костей [6]. Кроме того, у большинства пострадавших отмечаются довольно тяжёлые ишемические рас - стройства поражённой конечности, требующие неотлагательной операции [44, 45]. Прозоров СА с соавт. (2017) в своём исследовании показа - ли, что травматические повреждения магистральных сосудов в 62% случаев сопровождаются острой ишемией конечности [46]. Степень выраженности ишемии конечности во многом зависит от характера и уровня повреждения сосуда. При этом, наря - ду с прекращением магистрального кровотока, в усугублении ишемии конечности большое значение имеют степень колла - терального кровообращения конечности, прекращение вну - трикостного компонента кровообращения и зона повреждения сосуда. Следовательно, слабое развитие коллатеральной сети и повреждение сосуда в гемодинамически значимой зоне на - много усугубляют тяжесть проявления ишемии повреждённой конечности [6, 47]. Важную роль при этом играет фактор вре - мени, так как на фоне сочетанной травмы, сопровождающейся размозжением тканей и кровопотерей, отмечается нарастание ишемического синдрома [24]. Анализ ряда работ показывает, что степень проявления ишемических расстройств повреждённой конечности напря - мую зависит от фактора повреждения. Так, наиболее тяжёлые и грозные проявления ишемии развиваются при огнестрельных ранениях, при которых отмечается нарушение всех компонен - тов кровообращения повреждённой конечности. Травмы такого рода сопровождаются высокой частотой ампутации конечности, достигая при этом 23% [5, 48]. Ряд авторов утверждает, что тяжёлые костно-сосудистые огнестрельные повреждения с большой площадью поражения тканей сопровождаются шоком различной степени тяжести и выраженной ишемией конечности. Указанные ранения требуют применения самых разнообразных, сложных и, нередко, поэтап - ных операций [6, 41]. Масляков ВВ с соавт. (2016) на большом опыте лечения 110 больных с огнестрельными ранениями конечностей, отмечают, что в ближайшем послеоперационном периоде у 28,6% постра - давших с ранениями сосудов верхних конечностей был отмечен летальный исход. Причину летального исхода авторы связывают с сочетанным характером травмы, сопровождающейся геморра - гическим шоком вследствие острой кровопотери [23]. Анализ работ, посвящённых хирургической коррекции ог - нестрельных ранений структур верхней конечности показывает, что большая часть больных являются мужчинами молодого тру - доспособного возраста. На основании анализа лечения 200 по - страдавших с огнестрельными сосудистыми и сосудисто-орган - ными повреждениями Гаибов АД с соавт. (2015) сообщают, что из общего числа пострадавших 17% были мужчины в молодом трудоспособном возрасте и подчеркивают важную медицин - скую и социальную значимость проблемы [6]. По данным исследователей, при гражданских конфликтах частота огнестрельных повреждений сосудов равняется 5%, тог - да как удельный вес резаных ран варьирует от 5% до 15%, хотя авторы утверждают, что эти показатели в других странах могут быть больше. Этот феномен авторы связывают с ношением бро - нежилета и других средств защиты, что предотвращает ранение органов грудной и брюшной полостей [49]. В сообщениях ряда авторов приведено, что частота по - вреждения сосудов военного времени имеет явную тенденцию к увеличению. Так, если частота этих повреждений в период Вто - рой мировой войны составила 10%, то во время войны в Афгани- стане эта цифра увеличилась до 15% среди всех видов повреж - дений. Например, увеличение частоты сочетанных осколочных ранений сосудов до 22% на Северном Кавказе при недавних военных конфликтах авторы связывают с применением в густо - населённых городах ствольной артиллерии и реактивных систем залпового огня, причём в 18-22% случаев эти ранения заканчива - лись ампутацией конечностей [44, 48]. Выявление признаков повреждения структур верхних ко - нечностей не вызывает особых затруднений. Наличие раны, де - формация и отёчность области повреждения, кровотечение из раны являются характерными клиническими признаками соче - танного характера повреждения структур конечности [6]. Вместе с тем, отсутствие движения в суставах, гипестезия или анестезия пальцев кисти, отсутствие пульсации подтверждают поврежде - ние сосудисто-нервного пучка конечности. Информативность рутинных методов диагностики при об - ширных поражениях сосудисто-нервных пучков и мягких тканей слегка ограничена и, в ряде случаев, может стать причиной запоздалой диагностики, что намного усугубляет тяжесть ише - мии поражённой конечности. Тяжесть и многокомпонентность повреждения, зачастую затрудняя своевременную диагностику, требует применения более широкого диапазона современных методов исследования [19]. Хотя в подобных ситуациях, если имеется перелом кости, исчерпывающую информацию относи - тельно уровня и характера перелома даёт рентгенография ко - нечности, что имеет немаловажное значение при выборе мето - да операции [31, 33]. Сочетанный характер травмы и массивность поражения, запоздалое обращение пострадавших и неадекватно оказанная помощь пострадавшим на этапах медицинской эвакуации явля - ются серьёзными факторами, приводящими к диагностическим ошибкам и в специализированных стационарах. В подобных си - туациях возникает необходимость более широкого применения инвазивных методов диагностики [16, 25, 50]. Wahlgren CM et al (2016), при повреждениях сосудов верхней конечности, выпол - нение ангиографии считают необходимой процедурой во всех случаях. Использовать КТ ангиографию авторы рекомендуют при стабильном состоянии пострадавших [49]. По аналогии с травмами нижних конечностей, где во - просы оценки тяжести состояния больного, степени ишемии конечности, проведения противошоковых мероприятий и хи - рургической тактики достаточно подробно отражены в ранних публикациях отечественных учёных [20, 51-53], при травмах верхних конечностей, независимо от тяжести состояния по - страдавших, уровня и масштаба повреждения, также требуется выполнение неотложной операции на фоне параллельно про - водимых противошоковых мероприятий. Учёт общего состоя - ния пострадавшего, степени тяжести ишемии и сочетанного ха - 308 рактера повреждения и здесь имеют немаловажное значение [40, 54, 55]. Многие исследователи также придерживаются мнения, что выбор метода операции при сочетанной травме, безуслов - но, зависит от тяжести состояния пострадавшего [2, 7]. Авторы едины во мнении, что тактика всегда должна быть направлена на улучшение общего состояния пострадавшего и адекватное восстановление кровообращения поражённой конечности при стабильной фиксации костных отломков [54]. Оказание целенаправленной медицинской помощи на эта - пах медицинской эвакуации является залогом успеха лечения пострадавших в специализированных стационарах. Адекватное проведение противошоковых мероприятий, остановка крово- течения, правильно выполненное временное шунтирование на - много облегчают задачи хирурга при выполнении окончательно- го объёма реконструкции [4, 6]. Выбор метода реконструкции сосудов во многом зависит как от тяжести состояния пострадавшего, так и от серьёзности повреждения структур конечности. Применение лигатурных методов операций и временного шунтирования на этапах меди - цинской эвакуации обоснованно соответственно при тяжёлом состоянии пострадавшего и прогрессирующей ишемии конеч - ности. Вместе с тем, лигатурные методы операций более при - емлемы при массивном поражении тканей и различных инфек - ционных осложнениях ран. Данные литературы показывают, что необоснованное использование лигатурных методов операций и временного шунтирования, наряду с расширением масштаба вмешательства, могут повлиять и на исходы дальнейшей рекон - струкции [23]. В сообщениях ряда авторов приводится, что бо - лее, чем в половине случаев, отмечается тромбоз временных шунтов. Вместе с тем, анализ повторных операций показывает, что травмирование внутренней стенки артерии при проведении временных шунтов во всех случаях требует их замены либо на аутовенозные [40], либо на синтетические трансплантаты [5]. Идеальным пластическим материалом для восстановле - ния повреждённого сосуда является аутовена. Её доступность и вполне приемлемый диаметр свидетельствуют о неоспоримых её преимуществах перед другими трансплантатами. Однако, такие факторы, как увеличение продолжительности операции, риск развития инфекционных осложнений, тромбоз аутовены, требуют поиска других альтернативных вариантов восстановле - ния кровотока в повреждённой конечности [56, 57]. В последние годы при ограниченных ранениях сосудов применяется менее травматичная эндоваскулярная технология, позволяющая, кроме адекватного восстановления просвета со - суда, предоставить широкий обзор зоны повреждения. Однако, как считают Wahlgren CM et al (2016), всё же необходимо даль - нейшее усовершенствование этой методики с целью улучшения результатов лечения [49]. Вместе с тем, при анализе опубликованных работ в базе данных PubMed всё чаще встречаются сообщения относитель - но применения эндоваскулярных методов остановки кровоте - чения, а также восстановления повреждённых сосудов разного калибра и локализации путём имплантации эндостентов и эндо - графтов. Методика имеет строгие показания, и применение её более приемлемо при тупых травмах артерий верхних конеч - ностей, когда отмечается повреждение интимы, либо площадь повреждения сосуда не обширная [16, 58]. Эти технологии, в основном, используются в зарубежных специализированных клиниках, имеющих большой опыт выполнения таких операций. Рева ВА с соавт. (2017), наряду с учётом преимуществ малоинва - зивных методов восстановления кровообращения поражённой конечности, отмечают, что «свежая» тромботическая окклюзия, нередко встречающаяся при повреждениях сосудов, ограничи - вает применение этой методики [59]. Авторы утверждают, что проведение стента в зону повреждения может послужить причи - ной эмболизации дистальных сегментов, что может ещё больше усугубить тяжесть ишемии конечности. Войновский ЕА с соавт. (2011) при травматических дефектах стенок сосудов шеи и подмышечной артерии считают стенти - рование перспективным методом лечения, т.е. в качестве пер - вого этапа «Damage control». Однако авторы признают дискута - бельность вопросов, касающихся показаний к стентированию и необходимости ушивания повреждённой стенки сосуда после установления стента [14]. Определённый опыт применения эндоваскулярных техно - логий в лечении повреждения плечевой артерии имеют Smeets RR et al (2017), которые в 70 наблюдениях успешно имплантиро - вали спиральные стенты в позицию повреждения артерии [58]. Во всех случаях им удалось полностью восстановить магистраль - ное кровообращение конечности, и ни в одном наблюдении у авторов осложнений не было. Другие авторы, наряду с констатацией преимуществ эндо - васкулярного метода восстановления кровообращения конеч - ности, утверждают, что, хотя методика и требует дальнейшего усовершенствования, но может шире применяться в дальней - шем [36]. Сдерживающим фактором применения эндоваскулярных технологий является сочетанный характер повреждения, при ко- тором, кроме восстановления целостности сосуда, необходима также и реконструкция костей, нервных стволов и мышечно-су - хожильного комплекса. Данные литературы показывают, что объём оперативных вмешательств на сосудах при сочетанной травме верхних конечностях, наряду с другими факторами, во многом зависит и от этиологического фактора поражения. Так, частота восстановительных сосудистых вмешательств при реза - ных, колото-резаных ранениях и повреждениях артерий в ре - зультате тупой травмы составляет от 90% до 95% [5, 7], в то же время при огнестрельных ранениях и ранах минно-взрывного характера этот показатель снижается до 76% [6, 23]. Вместе с тем, и вид реконструкции повреждённого сосуда также имеет свои определённые показания. Так, например, ча - стота наложения циркулярного и бокового швов повреждённого сосуда при неогнестрельных ранах варьирует от 41,8% до 43,5%, и лишь в 17,8%-19,3% случаев при этом требуется выполнение аутовенозной пластики сосуда [6, 8]. Иные цифры – при лечении огнестрельных ранений сосудов, где массивность повреждений до 43,4% случаев требует применения аутовенозных трансплан - татов [23, 56]. Подводя итог, следует отметить, что травмы верхней конеч- ности в зависимости от этиологических факторов нередко сопро- вождаются повреждением нескольких анатомических структур. Сочетанный характер повреждения, зачастую усугубляя тяжесть состояния пострадавшего, нередко может закончится леталь - ным исходом. Зачастую подобные травмы являются причиной ампутации конечности, что повышает и частоту инвалидизации, и непосредственно влияет на качество жизни пациентов. Анализ ряда сообщений показывает, что, несмотря на ши - рокое внедрение современных методов диагностики повреж - дений, растёт число диагностических и тактических ошибок на этапах оказания первичной медицинской помощи. Нередко допущенные ошибки диагностического и тактического харак - Г.Д. Карим-Заде с соавт. Диагностика и лечение повреждений сосудов ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 309 тера являются причинами развития ряда грозных осложнений, которые требуют применения более сложных и многоэтапных корригирующих операций, результаты которых остаются мало - утешительными. Анализ литературы последних десятилетий показывает, что нередко сочетанная травма верхней конечности сопровождает- ся геморрагическим шоком тяжёлой степени, который являет - ся основной причиной летального исхода. Порою шок остаётся некорригированным, и пострадавшие в тяжёлом, нетранспор - табельном состоянии направляются в специализированные центры. Нередки случаи необоснованного выполнения рекон - струкции повреждённых сосудов, что приводит к тромбозу или ложной аневризме «восстановленного» сосуда. Данные литературы показывают, что мало освещёнными остаются методы эндоваскулярного лечения повреждённых со - судов и не определены чёткие критерии подбора пациентов для использования этих методик. Остаются нерёшенными многие аспекты хирургической тактики при сочетанных повреждениях структур верхней конечности, отсутствует преемственность в работе смежных специалистов, таких как травматологи, нейро - хирурги, сосудистые и реконструктивно-пластические хирурги. Таким образом, сочетанные повреждения верхних ко - нечностей зачастую сопровождаются тяжёлым состоянием по - страдавших, что требует, в первую очередь, проведения реа - нимационных мероприятий, направленных на спасение жизни пострадавших. Объём оперативных вмешательств на повреж - дённых структурах вплотную зависит от тяжести состояния по - страдавшего, масштаба и характера повреждения. Вместе с тем, выбор адекватной тактики при реконструкции повреждённого сосуда зависит и от этиологического фактора повреждения.

1. Karita Y , Kimura Y , Sasaki S, Nitobe T, Tsuda E, Ishibashi Y . Axillary artery and brachial plexus injury secondary to proximal humeral fractures: A report of 2 cases. Int J Surg Case Rep. 2018;50:106-10. Available from: http://dx.doi. org/10.1016/j.ijscr.2018.04.044. 2. Sadriev ON, Ahmadzhonov ZS. Sochetannye kostno-sosudistye povrezhdeniya nizhnikh konechnostey [Combined bone and vascular injuries of the lower extremities]. Nauka molodykh. 2015;1:67-73. 3. Gubochkin NG. Rekonstruktivno-vosstanovitel’noe lechenie ranenykh i postradavshikh s sochetannymi povrezhdeniyami sukhozhiliy i nervov verkhney konechnosti [The reparative treatment of the wounded and injured with multisystem injuries to the tendons and nerves of the upper extremity]. Vestnik Baltiyskogo federal’nogo universiteta im. I. Kanta. 2011;7:45-50. 4. Khmara AD, Norkin IA, Khmara TG. Tekhnika lecheniya pri sochetannoy travme grudi i segmentov konechnostey [Techniques of treatment for chest and extremity polytraumas]. Saratovskiy nauchno-meditsinskiy zhurnal. 2012;8(4):982-8. 5. Makarova NP , Ermolaev VL, Kozlova MA, Khmelniker SM, Lobut OA, Shusharina VV. Povrezhdeniya magistral’nykh krovenosnykh sosudov. Evolyutsiya neotlozhnoy angiotravmatologicheskoy pomoshchi na srednem Urale [Damage of main blood vessels. Evolution of the angiotraumatological emergency assistance in the middle Urals]. Vestnik Ural’skoy meditsinskoy akademicheskoy nauki. 2010;3:73-8. 6. Gaibov AD, Belov YuV, Sultanov DD, Kalmykov EL. Ognestrel’nye raneniya sosudov [Gunshot injuries of vessels]. Dushanbe, RT: Mega-Print; 2015. 130 p. 7. Gubochkin NG, Gaydukov VM, Mikityuk SI. Lechenie postradavshikh s ognestrelnymi raneniyami i povrezhdeniyami sosudov konechnostey [Treating patients with gunshot wounds and injuries of limb vessels]. Mediko-biologicheskie i sotsial’no-psikhologicheskie problemy bezopasnosti v chrezvychaynykh situatsiyakh. 2015;4:38-41. 8. Kiselyov VA, Mokhov EM, Vardak AM. Analiz oshibok diagnostiki i taktiki khirurgicheskogo lecheniya povrezhdeniy magistral’nykh arteriy konechnostey [Diagnosis and Surgical Treatment of Extremity Vascular Injuries: Error Analysis]. Vestnik eksperimental’noy i klinicheskoy khirurgii. 2015;8(4):325-34. 9. Moskvichyova MG, Shishkin EV. Organizatsiya pomoshchi postradavshim v dorozhno-transportnykh proisshestviyakh za rubezhom [Organization of emergency relief to victims of road accidents abroad. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2014;2:126-30. 10. Musoev DS. Osteosintez pri lechenii diafizarnykh perelomov dlinnykh trubchatykh kostey u detey [Osteosynthesis in treatment of diaphyseal fractures of long bones in children]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2015;3:37-41. 11. Pigolkin YuI, Dubrovin IA, Zotkin DA, Mosoyan AS, Dubrovin AI. Diagnostika mekhanizma perelomov kostey po rezul’tatam rentgenologicheskikh issledovaniy pri transportnoy travme [Diagnostics of bone fractures mechanism by radiological researches at traffic injuries]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2015;4:115-8. Литература 1. Karita Y , Kimura Y , Sasaki S, Nitobe T, Tsuda E, Ishibashi Y . Axillary artery and brachial plexus injury secondary to proximal humeral fractures: A report of 2 cases. Int J Surg Case Rep. 2018;50:106-10. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2018.04.044. 2. Садриев ОН, Ахмаджонов ЗС. Сочетанные костно-сосудистые повреж - дения нижних конечностей. Наука молодых. 2015;1:67-73. 3. Губочкин НГ. Реконструктивно-восстановительное лечение раненых и пострадавших с сочетанными повреждениями сухожилий и нервов верхней конечности. Вестник Балтийского федерального универси - тета им. И. Канта. 2011;7:45-50. 4. Хмара АД. Норкин ИА, Хмара ТГ. Техника лечение при сочетанной травме груди и сегментов конечностей. Саратовский научно-меди - цинский журнал. 2012;8(4):982-8. 5. Макарова НП, Ермолаев ВЛ, Козлова МА, Хмельникер СМ, Лобут ОА, Шушарина ВВ. Повреждения магистральных кровеносных сосудов. Эволюция неотложной ангиотравматологической помощи на сред - нем Урале. Вестник Уральской медицинской академической науки. 2010;3:73-8. 6. Гаибов АД, Белов ЮВ, Султанов ДД, Калмыков ЕЛ. Огнестрельные ра - нения сосудов. Душанбе, РТ: Мега-Принт; 2015. 132 с. 7. Губочкин НГ, Гайдуков ВМ, Микитюк СИ. Лечение пострадавших с ог - нестрельными ранениями и повреждениями сосудов конечностей. Медико-биологические и социально-психологические проблемы безо пасности в чрезвычайных ситуациях. 2015;4:38-41. 8. Киселёв ВА, Мохов ЕМ, Вардак АМ. Анализ ошибок диагностики и тактики хирургического лечения повреждений магистральных арте - рий конечностей. Вестник экспериментальной и клинической хирур - гии. 2015;8(4):325-34. 9. Москвичёва МГ, Шишкин ЕВ. Организация помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях за рубежом. Вестник Авицен - ны. 2014;2:126-30. 10. Мусоев ДС. Остеосинтез при лечении диафизарных переломов длин - ных трубчатых костей у детей. Вестник Авиценны. 2015;3:37-41. 11. Пиголкин ЮИ, Дубровин ИА, Зоткин ДА, Мосоян АС, Дубровин АИ. Ди - агностика механизма перелома костей по результатам рентгенологи - ческих исследований при транспортной травме. Вестник Авиценны. 2015;4:115-8. 310 12. Муминов ШМ, Низов ОН, Минаев ТР, Хакимов АБ, Кубеев БН, Халиков АЭ, и др. Случай успешно выполненной реконструктивной операции при сочетанной травме верхней конечности с нарушением крово - обращения и наличием обширного дефекта кожи и мягких тканей. Вестник экстренной медицины. 2018;11(3):64-70. 13. Штейнле АВ. Compartment syndrome и коллатеральное кровообраще - ние при сочетанных огнестрельных костно-артериальных поврежде - ниях конечностей в эксперименте. Сибирский медицинский журнал. 2010;25(3-1):60-3. 14. Войновский ЕА, Колтович АП. Хирургическая тактика «damage control» при повреждении сосудов. Медицина катастроф. 2011;1:54-8. 15. Feliciano DV, Moore EE, West MA, Moore FA, Davis JW, Cocanour CS, et al. Western Trauma Association critical decisions in trauma: evaluation and management of peripheral vascular injury, part II. J Trauma Acute Care Surg. 2013;75(3):391-7. Available from: http://dx.doi.org/10.1097/ TA.0b013e3182994b48. 16. Feliciano DV. Pitfalls in the management of peripheral vascular injuries. Trauma Surg Acute Care Open. 2017;2:e000110. Available from: http:// dx.doi.org/10.1136/tsaco-2017-000110. 17. Переходов СН, Кохан ЕП, Глянцев СП, Галик НИ. Оказание хирурги - ческой помощи раненым с повреждениями магистральных сосудов. Военно-медицинский журнал. 2010;331(6):78-81. 18. Mishwani AH, Ghaffar A, Janjua S. Combat related vascular trauma. J Coll Physicians Surg Pak. 2012;22(4):213-7. Available from: http://dx.doi. org/04.2012/JCPSP .213217. 19. Ekim H, Tuncer M. Management of traumatic brachial artery injuries: A report on 49 patients. Ann Saudi Med. 2009;299(2):105-9. Available from: http://dx.doi.org/10.4103/0256-4947.51797. 20. Назаров ХН, Гаибов АД, Садриев ОН. Хирургическая тактика при соче - танных костно-сосудистых повреждениях нижних конечностей. Вест- ник Авиценны. 2014;4:45-9. 21. Ибодов СТ, Абдуазизов АА, Али-заде СГ. Оптимизация восстанови - тельного лечения при травмах опорно-двигательного аппарата в ус - ловиях поликлиники. Вестник Авиценны. 2017;19(1):85-9. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2017-19-1-85-89. 22. Faisal MS, Muhammad SD, Ahmed A. An immediate exploration of penetrating upper extremity injury for unexpected vascular trauma: a case of limb salvage. Puk J Surg. 2015;30(1):80-2. 23. Масляков ВВ, Барсуков ВГ, Усков АВ. Непосредственные и отдалённые результаты лечения огнестрельных ранений магистральных сосудов конечностей гражданского населения в условиях локальных военных конфликтов. Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2016;15(1):35-40. 24. Герасимов ВГ, Шульга НВ, Герасимов ВВ, Герасимов ЭВ, Рыбачук ЭП, Бараненко АВ, и др. Организационно-тактические аспекты оказания специализированной ангиохирургической помощи больным с по - вреждениями сосудов. Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2010;11(3):360-1. 25. Sah B, Shrestha KG, Tiwari KK, Reddy J. Analysis of consecutive cases of vascular injury in tertiary level Hospital in Central Nepal. Journal of College of Medical Sciences – Nepal. 2017;13(3):357-62. Available from: http://dx.doi.org/10.3126/jcmsn.v13i3.17857. 26. Nwafor A, Eze JC, Ezemba N, Onyekwulu FA, Ngene CI, Chinawa JM. The pattern and outcome of civilian vascular in a teaching hospital over a 7-year period. World Journal of Cardiovascular Diseases. 2016;6(2):44- 53. Available from: http://dx.doi.org/10.4236/wjcd.2016.62006. 27. Губка ВА, Коноволенко ИА, Суздаленко АВ. Результаты лечения больных с острой артериальной ишемией конечностей. Патологiя. 2015;2:55-8. 28. Зорин ВИ, Жила НГ. Нейрососудистые повреждения при травме вeрх - них конечностей у детей. Дальневосточный медицинский журнал. 2013;1:61-4. 12. Muminov ShM, Nizov ON, Minaev TR, Khakimov AB, Kubeev BN, Khalikov AE, i dr. Sluchay uspeshno vypolnennoy rekonstruktivnoy operatsii pri sochetannoy travme verkhney konechnosti s narusheniem krovoobrashcheniya i nalichiem obshirnogo defekta kozhi i myagkikh tkaney [Case of successful reconstructive surgery in combined trauma of upper extremity with blood circulation disorder and extensive defects of covering tissue]. Vestnik ekstrennoy meditsiny. 2018;11(3):64-70. 13. Shteynle AV. Compartment syndrome i kollateral’noe krovoobrashchenie pri sochetannykh ognestrel’nykh kostno-arterial’nykh povrezhdeniyakh konechnostey v eksperimente [Compartment syndrome and collateral circulation under associated gunshot bone-arterial injuries of extremities in experiment]. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal. 2010;25(3-1):60-3. 14. Voynovskiy EA, Koltovich AP . Khirurgicheskaya taktika “damage control” pri povrezhdenii sosudov [Surgery tactics «damage control» in vascular injury]. Meditsina katastrof. 2011;1:54-8. 15. Feliciano DV, Moore EE, West MA, Moore FA, Davis JW, Cocanour CS, et al. Western Trauma Association critical decisions in trauma: evaluation and management of peripheral vascular injury, part II. J Trauma Acute Care Surg. 2013;75(3):391-7. Available from: http://dx.doi.org/10.1097/ TA.0b013e3182994b48. 16. Feliciano DV. Pitfalls in the management of peripheral vascular injuries. Trauma Surg Acute Care Open. 2017;2:e000110. Available from: http:// dx.doi.org/10.1136/tsaco-2017-000110. 17. Perekhodov SN, Kokhan EP , Glyantsev SP , Galik NI. Okazanie khirurgicheskoy pomoshchi ranenym s povrezhdeniyami magistral’nykh sosudov [Surgical aid to the casualties with injuries of great vessels]. Voenno-meditsinskiy zhurnal. 2010;331(6):78-81. 18. Mishwani AH, Ghaffar A, Janjua S. Combat related vascular trauma. J Coll Physicians Surg Pak. 2012;22(4):213-7. Available from: http://dx.doi. org/04.2012/JCPSP .213217. 19. Ekim H, Tuncer M. Management of traumatic brachial artery injuries: A report on 49 patients. Ann Saudi Med. 2009;299(2):105-9. Available from: http://dx.doi.org/10.4103/0256-4947.51797. 20. Nazarov KhN, Gaibov AD, Sadriev ON. Khirurgicheskaya taktika pri sochetannykh kostno-sosudistykh povrezhdeniyakh nizhnikh konechnostey [Surgical tactics in combined bone and vascular lesions of lower limb]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2014;4:45-9. 21. Ibodov ST, Abduazizov AA, Ali-Zade SG. Optimizatsiya vosstanovitel’nogo lecheniya pri travmakh oporno-dvigatel’nogo apparata v usloviyakh polikliniki [Optimizing medical rehabilitation in traumas of locomotorium in conditions of polyclinic]. Vestnik Avicenny [Avicenna Bulletin]. 2017;19(1):85- 9. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2017-19-1-85-89. 22. Faisal MS, Muhammad SD, Ahmed A. An immediate exploration of penetrating upper extremity injury for unexpected vascular trauma: a case of limb salvage. Puk J Surg. 2015;30(1):80-2. 23. Maslyukov VV, Barsukov VG, Uskov AV. Neposredstvennye i otdalyonnye rezul’taty lecheniya ognestrel’nykh raneniy magistral’nykh sosudov konechnostey grazhdanskogo naseleniya v usliviyakh lokal’nykh voennykh konfliktov [Immediate and long-term results of treatment of gunshot wounds of major vessels of extremities in civilians in local military conflicts]. Vestnik Smolenskoy gosudarstvennoy meditsinskoy akademii. 2016;15(1):35-40. 24. Gerasimov VG, Shulga NV, Gerasimov VV, Gerasimov EV, Rybachuk EP , Baranenko AV, i dr. Organizatsionno-takticheskie aspekty okazaniya spetsializirovannoy angiokhirurgicheskoy pomoshchi bol’nym s povrezhdeniyami sosudov [Organizational and tactical aspects of specialized angiographic aid for patients with vascular injuries]. Vestnik neotlozhnoy i vosstanovitel’noy meditsiny. 2010;11(3):360-1. 25. Sah B, Shrestha KG, Tiwari KK, Reddy J. Analysis of consecutive cases of vascular injury in tertiary level Hospital in Central Nepal. Journal of College of Medical Sciences – Nepal. 2017;13(3):357-62. Available from: http://dx.doi. org/10.3126/jcmsn.v13i3.17857. 26. Nwafor A, Eze JC, Ezemba N, Onyekwulu FA, Ngene CI, Chinawa JM. The pattern and outcome of civilian vascular in a teaching hospital over a 7-year period. World Journal of Cardiovascular Diseases. 2016;6(2):44-53. Available from: http://dx.doi.org/10.4236/wjcd.2016.62006. 27. Gubka VA, Konovalenko IA, Suzdalenko OV. Rezul’taty lecheniya bol’nykh s ostroy arterial’noy ishemiey konechnostey [Treatment results in patients with acute limb ischemia]. Patologiya. 2015;2:55-8. 28. Zorin VI, Zhila NG. Neyrososudistye povrezhdeniya pri travme verkhnikh konechnostey u detey [Upper limb trauma with nerve and vessel injury in children]. Dal’nevostochnyy meditsinskiy zhurnal. 2013;1:61-4. Г.Д. Карим-Заде с соавт. Диагностика и лечение повреждений сосудов ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 311 29. Королёв МП, Уракчеев ШК, Пастухова НК. Хирургическое лечение повреждений крупных сосудов. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2011;170(6):56-8. 30. Жакиев БС, Касымов БЖ, Карсакбаев УГ. Лечение травматических по - вреждений магистральных сосудов конечностей в условиях стацио - нара общехирургического профиля. Медицинский журнал Западного Казахстана. 2011;3:82-3. 31. Золотов АС, Дубовый СА. Лечение чрезмыщелковых разгибательных переломов плечевой кости у детей: к вопросу об истории метода «Collar and cuff». Травматология и ортопедия России. 2013;1:146-8. 32. Vickash K, Amer A, Naeem A, Falak S. Brachial artery injury in a child following closed elbow dislocation: case report of a rare injury. Malays Orthop J. 2016;10(3):36-8. Available from: http://dx.doi.org/10.5704/ MOJ.1611.001. 33. Bravman JT, Ipaktchi K, Biffl WL, Stahel PF. Vascular injuries after minor blunt upper extremity trauma: pitfalls in the recognition and diagnosis of potential “near miss” injuries. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2008;16:16. Available from: http://dx.doi.org/10.1186/1757-7241-16-16. 34. Singh H, Yang JS, Voss A, Tinsely B, Shea KP . Brachial artery injury during surgical repair of distal biceps rupture: a report of two cases. Cresco J Clin Case Reps. 2016;2(1):1-6. 35. Прощенко ЯН. Хирургический доступ при лечении детей с чрезмы - щелковыми переломами плечевой кости. Травматология и ортопе - дия России. 2012;2:86-90. 36. Каледин АЛ, Кочанов ИН, Подметин ПС, Селецкий СС, Ардеев ВН, Га - рин ЮЮ, и др. Дистальный отдел лучевой артерии при эндоваскуляр - ных вмешательствах. Эндоваскулярная хирургия. 2017;4(2):125-33. Available from: http://dx.doi.org/10.24183/2409-4080-2017-4-2-125-33. 37. Corneille MG, Gallup TM, Villa C, Richa JM, Wolf SE, Myers JG, et al. Pediatric vascular injuries: acute management and early outcomes. J Trauma. 2011;70(4):823-8. Available from: http://dx.doi.org/10.1097/ TA.0b013e31820d0db6. 38. Beşir Y , Gökalp O, Eygi B, Bahriye Lafcı B, Gökalp G, Yılık L, et al. A surgical approach to iatrogenic vascular injuries in pediatric cases. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2017;23(3):217-22. Available from: http://dx.doi. org/10.5505/tjtes.2016.61282. 39. Harnarayan P , Islam S, Ramsingh C, Naraynsingh V. Pit Bull attack causing limb threatening vascular trauma – A case series. Int J Surg Case Rep. 2018;42:133- 7. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2017.11.061. 40. Костырной АВ, Потапенков МА, Арагунов АЭ, Чорнобрывый ВИ. Вы - бор тактики хирургического вмешательства при травматическом по - вреждении сосудов. Вестник науки и образования. 2017;1:95-7. 41. Sharma D, Goyal G, Singh A, Sisodia A, Devgarha S, Mathur RM. Management of vascular trauma: a single center 10 years’ experience. Cardiovascular Surgery. 2014;2(3):33-8. Available from: http://dx.doi. org/10.5455/jcvs.2014231. 42. Fodor L, Sobec R, Sita-Alb L, Fodor M, Ciuce C. Mangled lover extremity: can we trust the amputation scores? Int J Burns Trauma. 2012;2(1):51-8. 43. Frech A, Pellegrini L, Fraedrich G, Goebel G, Klocker J. Long-term clinical outcome and functional status after arterial reconstruction in upper extremity injury. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2016;52(1):119-23. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2016.03.028. 44. Иваненко АА, Пшеничный ВН, Дюба ДШ. Возможности и проблемы сосудистой хирургии в Донецкой народной республике. Вестник не - отложной и восстановительной хирургии. 2016;1(1):132-5. 45. Розин АЮ, Антипов НВ, Бердников МА. Оказание медицинской помо - щи при огнестрельном повреждении магистральных сосудов. Укра- инский морфологический альманах имени профессора В.Г. Ковешни - кова. 2017;15(4):59-62. 46. Прозоров СА, Белозёров ГЕ, Иванов ПА, Бочаров СМ. Эндоваскуляр - ное лечение сосудистых осложнений после травматологических опе - раций. Эндоваскулярная хирургия. 2017;4(3):213-8. Available from: http://dx.doi.org/10.24183/2409-4080-2017-4-3-213-218. 29. Korolyov MP , Urakcheev ShK, Pastukhova NK. Khirurgicheskoe lechenie povrezhdeniy krupnykh sosudov [Surgical treatment of injuries of the large vessels]. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova. 2011;170(6):56-8. 30. Zhakiev BS, Kasymov BZh, Karsakbaev UG. Lechenie travmaticheskikh povrezhdeniy magistral’nykh sosudov konechnostey v usloviyakh statsionara obshchekhirurgicheskogo profilya [Treatment of traumatic injuries of magistral vessels of extremities in condition of general surgery department]. Meditsinskiy zhurnal Zapadnogo Kazakhstana. 2011;3:82-3. 31. Zolotov AS, Dubovyy SA. Lechenie chrezmyshchelkovykh razgibatel’nykh perelomov plechevoy kosti u detey: k voprosu ob istorii metoda “Collar and cuff” [Treatment of transcondylar extensor fractures of the humerus in children: on the issue of history of the method “Collar and cuff”]. Travmatologiya i ortopediya Rossii. 2013;1:146-8. 32. Vickash K, Amer A, Naeem A, Falak S. Brachial artery injury in a child following closed elbow dislocation: case report of a rare injury. Malays Orthop J. 2016;10(3):36-8. Available from: http://dx.doi.org/10.5704/ MOJ.1611.001. 33. Bravman JT, Ipaktchi K, Biffl WL, Stahel PF. Vascular injuries after minor blunt upper extremity trauma: pitfalls in the recognition and diagnosis of potential “near miss” injuries. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2008;16:16. Available from: http://dx.doi.org/10.1186/1757-7241-16-16. 34. Singh H, Yang JS, Voss A, Tinsely B, Shea KP . Brachial artery injury during surgical repair of distal biceps rupture: a report of two cases. Cresco J Clin Case Reps. 2016;2(1):1-6. 35. Proshchenko YaN. Khirurgicheskiy dostup pri lechenii detey s chrezmyshchelkovymi perelomami plechevoy kosti [Surgical approach in treatment children with transcondylar fractures of the humerus]. Travmatologiya i ortopediya Rossii. 2012;2:86-90. 36. Kaledin AL, Kochanov IN, Podmetin PS, Seletskiy SS, Ardeev VN, Garin YuYu, i dr. Distal’nyy otdel luchevoy arterii pri endovaskulyarnykh vmeshatel’stvakh [Distal radial artery in endovascular interventions]. Endovaskulyarnaya khirurgiya. 2017;4(2):125-33. Available from: http:// dx.doi.org/10.24183/2409-4080-2017-4-2-125-33. 37. Corneille MG, Gallup TM, Villa C, Richa JM, Wolf SE, Myers JG, et al. Pediatric vascular injuries: acute management and early outcomes. J Trauma. 2011;70(4):823-8. Available from: http://dx.doi.org/10.1097/ TA.0b013e31820d0db6. 38. Beşir Y , Gökalp O, Eygi B, Bahriye Lafcı B, Gökalp G, Yılık L, et al. A surgical approach to iatrogenic vascular injuries in pediatric cases. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2017;23(3):217-22. Available from: http://dx.doi.org/10.5505/ tjtes.2016.61282. 39. Harnarayan P , Islam S, Ramsingh C, Naraynsingh V. Pit Bull attack causing limb threatening vascular trauma – A case series. Int J Surg Case Rep. 2018;42:133- 7. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2017.11.061. 40. Kostyrnoy A, Potapenkov M, Argunova A, Chornobryvyy V. Vybor taktiki khirurgicheskogo vmeshatel’stva pri travmaticheskom povrezhdenii sosudov [Choice of surgical interventions for traumatic vascular injury]. Vestnik nauki i obrazovaniya. 2017;1:95-7. 41. Sharma D, Goyal G, Singh A, Sisodia A, Devgarha S, Mathur RM. Management of vascular trauma: a single center 10 years’ experience. Cardiovascular Surgery. 2014;2(3):33-8. Available from: http://dx.doi.org/10.5455/ jcvs.2014231. 42. Fodor L, Sobec R, Sita-Alb L, Fodor M, Ciuce C. Mangled lover extremity: can we trust the amputation scores? Int J Burns Trauma. 2012;2(1):51-8. 43. Frech A, Pellegrini L, Fraedrich G, Goebel G, Klocker J. Long-term clinical outcome and functional status after arterial reconstruction in upper extremity injury. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2016;52(1):119-23. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2016.03.028. 44. Ivanenko AA, Pshenichnyy VN, Duba DSh. Vozmozhnosti i problemy sosudistoy khirurgii v Donetskoy narodnoy respublike [Opportunities and challenges of vascular surgery in the Donetsk people republic]. Vestnik neotlozhnoy i vosstanovitel’noy khirurgii. 2016;1(1):132-5. 45. Rozin AYu, Antipov NV, Berdnikov MA. Okazanie meditsinskoy pomoshchi pri ognestrel’nom povrezhdenii magistral’nykh sosudov [Medical aid in cases of the gunshot injuries to the main vessels]. Ukrainskiy morfologicheskiy al’manakh imeni professora V.G. Koveshnikova. 2017;15(4):59-62. 46. Prozorov SA, Belozyorov GE, Ivanov PA, Bocharov SM. Endovaskulyarnoe lechenie sosudistykh oslozhneniy posle travmatologicheskikh operatsiy [Endovascular treatment of vascular complications after traumatology operations]. Endovaskulyarnaya khirurgiya. 2017;4(3):213-8. Available from: http://dx.doi.org/10.24183/2409-4080-2017-4-3-213-218. 312 47. Жигунов АК, Асланов АД, Абазова ИС, Логвина ОЕ. Хирургическое ле - чение повреждений сосудов конечностей. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2006;165(2):45-7. 48. Розин ЮА, Иваненко АА. Специализированная хирургическая помощь в лечении боевой травмы сосудов. Вестник неотложной и восста - новительной хирургии. 2016;1(1):32-6. 49. Wahlgren CM, Riddez L. Penetrating vascular trauma of the upper and lower limbs. Curr Trauma Rep. 2016;2:11-20. Available from: http:// dx.doi.org/10.1007/s40719-016-0035-1. 50. Gakhal MS, Sartip KA. CT angiography signs of lower extremity vascular trauma. Am J Roentgenol. 2009;193(1):W49-57. Available from: http:// dx.doi.org/10.2214/AJR.08.2011. 51. Султанов ДД, Усманов НУ, Курбанов УА, Баратов АК, Курбанов НР. Хи - рургическая тактика при травматических повреждениях артерий го - лени. Ангиология и сосудистая хирургия. 2003;9(2):111-7. 52. Султанов ДД, Усманов НУ, Баратов АК, Гаибов АД, Курбанов УА, Кур - банов НР. Травматические повреждения подколенной и берцовых артерий: особенности ишемии конечности и вопросы хирургической тактики. Ангиология и сосудистая хирургия. 2004;10(3):104-13. 53. Усманов НУ, Султанов ДД, Баратов АК, Курбанов НР. Хирургическая тактика при травматических повреждениях подколенной артерии. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2003;162(3):64-8. 54. Лернер АА, Фоменко МВ. Использование принципов «damage control» при лечении тяжелых повреждений конечностей. Новости хирургии. 2012;20(3):128-32. 55. Пономаренко ЕВ. Особенности хирургической тактики при травмати - ческих ампутациях конечностей. Патология. 2016;3:48-51. Available from: http://dx.doi.org/10.14739/2310-1237.2016.3.87492. 56. Мухаммадиева ХС, Гаибов АД, Баратов АК, Калмыков ЕЛ, Неъмат - зода О, Рахмонов ДА. Место и значение эндоваскулярных техноло - гий и «гибридных операций» в лечении окклюзионно-стенотиче - ских поражений артерий нижних конечностей. Вестник Авиценны. 2018;20(1):103-12. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074- 0581-2018-20-1-103-112. 57. Гаибов АД, Султанов ДД, Калмыков ЕЛ, Садриев ОН, Баратов АК, Му - хаммадиева ХС. Первый опыт «гибридных» операций при облите - рирующих заболеваниях артерий нижних конечностей в Республике Таджикистан. Здравоохранение Таджикистана. 2017;3:27-35. 58. Smeets RR, Ryskx A, Krasznai AG, Sikkink CJJM, Bouwman LH. Endovascular treatment of blunt traumatic injury to the brachial artery: Case report and revive of the literature. Clin Med Rev Case Rep. 2017;4:179. Available from: http://dx.doi.org/10.23937/2378-3656/1410179. 59. Рева ВА, Самохвалов ИМ, Сохранов МВ, Телицкий СЮ, Юдин АБ, Селезнёв АБ, и др. Лапароскопическая модель повреждения маги - стральной артерии для сравнительного изучения эффективности от - крытых и эндоваскулярных вмешательств при травмах сосудов. Поли- травма. 2017;4:67-75. 47. Zhigunov AK, Aslanov AD, Abazova IS, Logvina OE. Khirurgicheskoe lechenie povrezhdeniy sosudov konechnostey [Surgical treatment of injuries of extremity vessels]. Vestnik khirurgii imeni I.I. Grekova. 2006;165(2):45-7. 48. Rozin YuA, Ivanenko AA. Spetsializirovannaya khirurgicheskaya pomoshch’ v lechenii boevoy travmy sosudov [Specialized surgical care in the treatment of combat injury of blood vessels]. Vestnik neotlozhnoy i vosstanovitel’noy khirurgii. 2016;1(1):32-6. 49. Wahlgren CM, Riddez L. Penetrating vascular trauma of the upper and lower limbs. Curr Trauma Rep. 2016;2:11-20. Available from: http://dx.doi. org/10.1007/s40719-016-0035-1. 50. Gakhal MS, Sartip KA. CT angiography signs of lower extremity vascular trauma. Am J Roentgenol. 2009;193(1):W49-57. Available from: http:// dx.doi.org/10.2214/AJR.08.2011. 51. Sultanov DD, Usmanov NU, Kurbanov UA, Baratov AK, Kurbanov NR. Khirurgicheskaya taktika pri travmaticheskikh povrezhdeniyakh arteriy goleni [Surgical approach for crural arteries injuries]. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya. 2003;9(2):111-7. 52. Sultanov DD, Usmanov NU, Baratov AK, Gaibov AD, Kurbanov UA, Kurbanov NR. Travmaticheskie povrezhdeniya podkolennoy i bertsovykh arteriy: osobennosti ishemii i voprosy khirurgicheskoy taktiki [Traumatic injuries of popliteal and tibial arteries: features of limb ischemia and issues of surgery approach]. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya. 2004;10(3):104-13. 53. Usmanov NU, Sultanov DD, Baratov AK, Kurbanov NR. Khirurgicheskaya taktika pri povrezhdeniyakh podkolennoy arterii [Surgical approach for popliteal artery injuries]. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova. 2003;162(3):64-8. 54. Lerner AA, Fomenko MV. Ispol’zovanie printsipov “damage control” pri lechenii tyazhyolykh povrezhdeniy konechnostey [Following “damage control” principles at severe limb injuries treatment]. Novosti khirurgii. 2012;20(3):128-32. 55. Ponomarenko EV. Osobennosti khirurgicheskoy taktiki pri travmaticheskikh amputatsiyakh konechnostey [Features of surgical tactics in traumatic amputations of limbs]. Patologiya. 2016;3:48-51. Available from: http:// dx.doi.org/10.14739/2310-1237.2016.3.87492. 56. Mukhammadieva KhS, Gaibov AD, Baratov AK, Kalmykov EL, Nematzoda O, Rahmonov DA. Mesto i znachenie endovaskulyarnykh tekhnologiy i “gibridnykh operatsiy” v lechenii okklyuzionno-stenoticheskikh porazheniy arteriy nizhnikh konechnostey [Place and value of endovascular and hybrid technologies in treatment of lower extremity peripheral artery disease]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2018;20(1):103-12. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2018-20-1-103-112. 57. Gaibov AD, Sultanov DD, Kalmykov EL, Sadriev ON, Baratov AK, Mukhammadieva KhS. Pervyy opyt “gibridnykh” operatsiy pri obliteriruyushchikh zabolevaniyakh arteriy nizhnikh konechnostey v Respublike Tadzhikistan [First experience of hybrid surgery for peripheral artery disease in Tajikistan]. Zdravookhranenie Tadzhikistana. 2017;3:27-35. 58. Smeets RR, Ryskx A, Krasznai AG, Sikkink CJJM, Bouwman LH. Endovascular treatment of blunt traumatic injury to the brachial artery: Case report and revive of the literature. Clin Med Rev Case Rep. 2017;4:179. Available from: http://dx.doi.org/10.23937/2378-3656/1410179. 59. Reva VA, Samokhvalov IM, Sokhranov MV, Telitskiy SYu, Yudin AB, Seleznyov AB, i dr. Laparoskopicheskaya model’ povrezhdeniya magistral’noy arterii dlya sravnitel’nogo izucheniya effektivnosti otkrytykh i endovasculyarnykh vmeshatel’stv pri travmakh sosudov [A laparoscopic model of major artery injury for comparative evaluation of effectiveness of the open and endovascular operations for vascular trauma]. Politravma. 2017;4:67-75. Г.Д. Карим-Заде с соавт. Диагностика и лечение повреждений сосудов СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Карим-заде Гуландом Джанговаровна, кандидат медицинских наук, ас- систент кафедры хирургических болезней № 2, Таджикский государствен- ный медицинский университет им. Абуали ибни Сино ORCID ID: 0000-0003-0845-3197 Маликов Мирзобадал Халифаевич, доктор медицинских наук, заведую- щий кафедрой хирургических болезней № 2, Таджикский государствен- ный медицинский университет им. Абуали ибни Сино ORCID ID: 0000-0002-7816-5521 AUTHOR INFORMATION Karim-Zade Gulandom Dzhangovarovna, Candidate of Medical Sciences, Assistant of the Department of Surgical Diseases № 2, Avicenna Tajik State Medical University ORCID ID: 0000-0003-0845-3197 Malikov Mirzobadal Khalifaevich, Doctor of Medical Sciences, Head of the Department of Surgical Diseases № 2, Avicenna Tajik State Medical University ORCID ID: 0000-0002-7816-5521 ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 313 Неъматзода Окилджон, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хи - рургии ORCID ID: 0000-0001-6857-6653 Давлатов Абдумалик Абдулхакович, кандидат медицинских наук, веду- щий научный сотрудник Республиканского научного центра сердечно-со- судистой хирургии ORCID ID 0000-0003-2776-074X Хайруллои Нарзилло, аспирант Республиканского научного центра сер- дечно-сосудистой хирургии ORCID ID: 0000-0001-6030-858Х Махмадкулова Нигора Ахтамовна, ассистент кафедры оперативной хи- рургии и топографический анатомии, Таджикский государственный меди- цинский университет им. Абуали ибни Сино ORCID ID: 0000-0002-4269-6611 Информация об источнике поддержки в виде грантов, оборудования, лекарственных препаратов Финансовой поддержки со стороны компаний-производителей лекар - ственных препаратов и медицинского оборудования авторы не получали. Конфликт интересов: отсутствует. АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ: Карим-заде Гуландом Джанговаровна кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургических болез - ней № 2, Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино 734003, Республика Таджикистан, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139 Тел.: +992 (918) 808766 E-mail: [email protected] ВКЛАД АВТОРОВ Разработка концепции и дизайна исследования: ММХ Сбор материала: ХН, МНА Анализ полученных данных: КГД, НО Подготовка текста: КГД, НО, МНА Редактирование: ММХ, ДАА Общая ответственность: ММХ Поступила 04.04.2019 Принята в печать 26.06.2019 Nematzoda Okildzhon, Candidate of Medical Sciences, Leading Researcher of the Republican Scientific Center for Cardiovascular Surgery ORCID ID: 0000-0001-6857-6653 Davlatov Abdumalik Abdulkhakovich, Candidate of Medical Sciences, Leading Researcher of the Republican Scientific Center for Cardiovascular Surgery ORCID ID 0000-0003-2776-074X Khayrulloi Narzillo, Postgraduate Student of Republican Scientific Center for Cardiovascular Surgery ORCID ID: 0000-0001-6030-858Х Makhmadkulova Nigora Akhtamovna, Assistant of the Department of Operative Surgery and Topographic Anatomy, Avicenna Tajik State Medical University ORCID ID: 0000-0002-4269-6611 Information about the source of support in the form of grants, equipment, and drugs The authors did not receive financial support from manufacturers of medicines and medical equipment. Conflicts of interest: The authors have no conflicts of interest ADDRESS FOR CORRESPONDENCE: Karim-Zade Gulandom Dzhangovarovna Candidate of Medical Sciences, Assistant of the Department of Surgical Diseases № 2, Avicenna Tajik State Medical University 734003, Republic of Tajikistan, Dushanbe, Rudaki Ave., 139 Tel.: +992 (918) 808766 E-mail: [email protected] AUTHOR CONTRIBUTIONS Conception and design: MMKh Data collection: KhN, MNA Analysis and interpretation: KGD, NO Writing the article: KGD, NO, MNA Critical revision of the article: MMKh, DAA Overall responsibility: MMKh Submitted 04.04.2019 Accepted 26.06.2019 314 МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ ТЯЖЁЛОМ ПАНКРЕАТИТЕ Д.С. САЛимов 1, А.р. ДоСтиев 1, С.Г. АЛи-зАДе 2, А.р. умА ри 1, А.м. КАримов 1 1 Кафедра общей хирургии № 1, таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино, Душанбе, республика таджи- кистан 2 Кафедра хирургических болезней № 1, таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино, Душанбе, республика таджикистан В обзорной статье освещены современная классификация острого панкреатита, показания к хирургическому лечению тяжёлого, прежде все- го, инфицированного панкреонекроза, тенденции развития и спорные вопросы данной проблемы. Как известно, все хирургические вмеша - тельства при панкреонекрозе подразделяются на два типа: радикальные и органосохраняющие. В данной статье рассматриваются результаты применения обоих методов с анализом частоты развития послеоперационных осложнений после каждого из них. Кроме того, проведена оценка двух различных методов операций – «закрытого» и «открытого» – для дренирования экстраперитонеального пространства с учётом площади некротического процесса. Показана перспективность использования транслюминальной эндоскопической операции через есте - ственные отверстия (ENOTES) в лечении тяжёлого острого панкреатита, осложнённого абдоминальным компартмент-синдромом. Рассмотре- на частота возникновения интраоперационных и ранних осложнений «закрытых» и «открытых» вмешательств при тяжёлом остром панкреа- тите, их распознавание, профилактика и выбор метода хирургического или консервативного лечения. Ключевые слова: острый панкреатит, хирургическое лечение, осложнения острого панкреатита, панкреонекроз. Для цитирования: Салимов ДС, Достиев АР, Али-Заде СГ, Умари АР, Каримов АМ. Методы хирургического лечения и послеоперационные осложне - ния при остром тяжёлом панкреатите. Вестник Авиценны. 2019;21(2):314-20. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2019-21-2-314-320. SURGICAL METHODS AND POSTOPERATIVE COMPLICATIONS IN SEVERE ACUTE PANCREATITIS D.S. SALimov 1, A.r. DoStev 1, S.G. ALi-zADe 2, A.r. UmAri 1, A.m. kArimov 1 1 Department of General Surgery № 1, Avicenna tajik State medical University, Dushanbe, republic of t ajikistan 2 Department of Surgical Diseases № 1, Avicenna tajik State medical University, Dushanbe, republic of t ajikistan The review article highlights the modern classification of acute pancreatitis, indications for the surgical treatment of severe, first of all, infected pancreonecrosis, development and the contentious issues of this problem. As you know, all surgical interventions in pancreonecrosis are divided into two types: radical and organ-preserving. This article examines the results of both methods with an analysis of the frequency of postoperative complications after each. In addition, two different methods of operations, «closed» and «open» – were evaluated to drain extraperitoneal space, taking into account the area of the necrotic process. Described the prospect of using Embryonal Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (ENOTES) in the treatment of severe acute pancreatitis, complicated by abdominal compartment syndrome. The frequency of intraoperative and early complications of «closed» and «open» interventions in severe acute pancreatitis, their recognition, prevention, and the choice is considered a method of surgical or conservative treatment.

Acute pancreatitis, surgical treatment, complications of acute pancreatitis, pancreonecrosis. For citation: Salimov DS, Dostiev AR, Ali-Zade SG, Umari AR, Karimov AM. Metody khirurgicheskogo lecheniya i posleopetatsionnye oslozhneniya pri ostrom tyazhyolom pankreatite [Surgical treatment methods and postoperative complications in severe acute pancreatitis]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2019;21(2):314-20. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2019-21-2-314-320. doi: 10.25005/2074-0581-2019-21-2-314-320 С овременный уровень хирургической панкреатологии свидетельствует о том, что, несмотря на возникнове - ние новых и совершенствование уже зарекомендовавших себя методов диагностики острого панкреатита (ОП), использование мощного арсенала средств современной интенсивной терапии и достигнутые успехи в хирургических методах лечения панкре - онекроза (ПН), послеоперационная летальность при ОП тяжёлой степени сохраняется на высоком уровне и достигает при инфи - цированном панкреонекрозе 80% [1-5]. Обсуждаются в насто - ящее время и сроки выполнения оперативного вмешательства при инфицированном ПН. Ряд авторов [6-9] считает возможным продолжение консервативного ведения пациентов при их ста - бильном состоянии с соответствующей антибактериальной те - рапией. Это позволяет сместить сроки секвестрэктомии на более позднее время, когда удаление девитализированных тканей тех - нически проще, а риск развития кровотечения меньше. С другой стороны, меньше внимания было уделено вопросам лечения по- слеоперационных осложнений, о развитии которых приводится немало сведений в мировой литературе. С целью унификации стратегии лечения некротического панкреатита в 1992 г. на Международном симпозиуме по остро - му панкреатиту в Атланте была предложена классификация ОП, которая не только точно давала определения возникающим па - тологоанатомическим изменениям, но и определяла лечебную тактику при данном заболевании. Дальнейшее углублённое изу- чение патогенеза ОП привело к разработке современной концеп- ции развития данного заболевания, как двухфазного процесса, в основе которого лежит синдром системного воспалительного процесса [10]. При этом, лучшее понимание патофизиологии органной дисфункции и ПН, а также их исходов, улучшение О бзоры литературы ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 315 методов инструментальной визуализации при диагностике ОП привело к необходимости пересмотра классификации Атланты, в связи с чем в 2012 г. была разработана новая пересмотренная классификация Атланты ОП [11]. В настоящее время выполнение хирургического вмеша - тельства при выявлении признаков инфицирования панкреоне - кроза, по данным компьютерной томографии, ультразвукового исследования (УЗИ) (нарастание в процессе наблюдения жид - костных образований, выявление девитализированных тканей и (или) наличие пузырьков газа) или положительных результатах бактериоскопии и бактериального посева аспирата, полученно - го при тонкоигольной пункции (категория доказательности С), регламентировано Российскими клиническими рекомендация - ми по диагностике и лечению острого панкреатита [12] и Нацио- нальным руководством по абдоминальной хирургии [13]. Дополнительным показанием к оперативному лечению в поздние сроки панкреонекроза является прогрессирование клинико-лабораторных показателей сепсиса [12, 14]. Но многие пациенты, к сожалению, погибают ещё до развития этого ослож- нения, что побуждает хирургов выставлять показания к опера - ции намного раньше. Таким образом, вопрос об оптимальных сроках, показаниях и выборе метода выполнения первого опе - ративного вмешательства при инфицированном панкреатите и по сей день остаётся открытым [15, 16]. Все хирургические вмешательства при ПН подразделяются на два типа: радикальные и органосохраняющие. По некоторым данным, смертность после резекционных способов операций составляет от 30,7 до 70,0% [17]. На сегодняшний день хирурги стараются реже применять радикальные операции при ОП. Во многих литературных источниках можно встретить данные об использовании органосберегающих хирургических пособий по поводу ПН, частота летального исхода после которых в среднем составляет 30% [18]. Основным принципиальным аспектом оперативного ле - чения деструктивных форм панкреатита является вовремя про - ведённая некрэктомия, так как удаление секвестров, особенно крупных размеров, из очагов нагноения положительным обра - зом отражается на общем состоянии больного. В литературе приводятся данные о двух способах оператив- ного вмешательства, при которых создаются различные условия для дренирования экстраперитонеального пространства с учё - том объёма некротического воспаления, «закрытом» и «откры - том» [19, 20]. При «закрытом» способе производится активное дренирование зоны гнойно-некротического поражения, при ко - тором анатомическая целостность полости сальниковой сумки и брюшной полости не нарушена. При данной методике дрени - рования используются многоканальные силиконовые дренажи, которые под визуальным контролем УЗИ, КТ или лапароскопи - ческим путём проводятся и устанавливаются в полость сальни - ковой сумки и экстраперитонеального пространства для после - дующего их промывания растворами антисептиков. Некоторые авторы признают «закрытый» метод дренирования эффектив - ным в лечении тяжёлого панкреатита из-за низкой травматично- сти и обеспечения постоянного удаления девитализированных тканей, микроорганизмов [21]. Повторные вмешательства при «закрытом» дренирующем методе производятся только по показаниям и выполняются в 33-50% случаев. По данным УЗИ, КТ, фистулографии, лапаро - скопического исследования ведётся динамический контроль за состоянием зоны поражения и функцией дренажей. К минусам «закрытого» способа можно отнести неполноценное дрениро - вание, попадание севкестров и детрита в дренажные трубки с их закупоркой, развитие кишечных свищей, невозможность ви - зуального динамического контроля течения панкреонекроза, а также повторное развитие и образование новых некротических участков [21]. «Открытый» метод дренирования применяется при рас - пространённых инфицированных формах ПН. При данном спо - собе имеется полноценный доступ к созданию дренажного канала с целью выполнения этапных промываний и удаления секвестров [22]. К «открытым» методам дренирования при тя - жёлом панкреатите относятся: • удаление секвестров открытым путём и повторные ла- паротомии «по показаниям» (Zipper technology); • удаление секвестров открытым путём с выполнением постоянного лаважа закрытым способом и повторные программированные лапаротомии (Ulm procedure); • удаление секвестров открытым путём с тампонадой, так называемый «открытый» живот (Open parcing); • удаление секвестров открытым путём и «закрытый» живот (Warshaw procedure). Для выполнения «открытого» способа дренирования чаще прибегают к использованию двухподрёберного доступа, кото - рый позволяет адекватно мобилизовать поджелудочную желе - зу и обеспечивает выполнение релапаротомий с минимальной травматичностью. После открытия участков гнойного поражения производится тампонада единой полости сальниковой сумки и экстраперитонеальной клетчатки, после чего на брюшную полость накладываются провизорные швы. Спустя 48-72 ч в операционной под общим обезболиванием выполняют смену тампонов и удаление секвестров. Использование такого спосо - ба позволяет следить за состоянием поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, а также вовремя произвести дрениро - вание «сателлитных» абсцессов. Тем не менее, «открытый» способ дренирования имеет и свои минусы, к которым можно отнести: операционную трав - матичность, риск развития после вмешательств вентральных грыж, продолжительное пребывание больного в стационаре и многократное применение общей анестезии. Некоторые авто - ры приводят данные о том, что частота развития осложнений после использования обоих способов дренирования практиче - ски одинаковая, при этом указывая на малую эффективность малоинвазивных способов. Стоит подчеркнуть, что, по некото - рым данным, случаи с летальным исходом при использовании дренирования обоими способами также принципиально не отличаются. В свою очередь, Zhu HM et al (2015) при лечении больных с острым панкреатитом тяжёлой формы, осложнён - ным абдоминальным компартмент-синдромом, провели изу - чение результатов использования транслюминальной эндоско - пической операции через естественные отверстия (ENOTES) по сравнению с открытыми операциями [23]. Оценка больных по шкале APACHE II на 1-е, 3-е и 5-е сутки после вмешательства в группе ENOTES оказалась ниже, чем в группе оперирован - ных больных (р<0,05). В результате показатель эффективности лечения составил 96,87%, тогда как в оперированной группе больных этот показатель составил 78,12% (р<0,05). Кроме того, в группе ENOTES были отмечены наилучшие показатели по ко - личеству осложнений и летальных случаев. Таким образом, авторы пришли к выводу, что применение ENOTES лечения с использованием гибкого эндоскопа при малой своей травма - тичности способствует улучшению результатов лечения и со - кращению числа осложнений [23]. 316 Прогноз и результаты оперативного лечения пациентов с панкреонекрозом зависят от целого ряда сопряжённых между собой локальных процессов в поджелудочной железе и экстра - перитонеальной клетчатке, а также развития органной недо - статочности, которая может наблюдаться в 8-50% случаев. Рост частоты развития органной дисфункции в послеоперационном периоде ведёт и к росту госпитальной смертности, являясь при этом её независимым фактором прогноза. Таким образом, со - вершенствование способов хирургического лечения с улучшени- ем его результатов будет способствовать уменьшению частоты развития органной недостаточности в послеоперационном пе - риоде [24]. Соглашаясь с приведёнными данными большинства иссле- дователей, мы считаем не совсем корректным уделять чрезмер- ное внимание органной дисфункции при панкреонекрозе, как послеоперационному осложнению, так как у многих пациентов при госпитализации уже имела место клиническая картина ор - ганной недостаточности, что и послужило причиной их посту - пления в палату интенсивной терапии. В практическом плане большое значение имеют осложнения, которые возникают по - сле различных способов хирургических вмешательств и которым при этом недостаточно уделено внимания в мировой литерату - ре. Частота развития таких осложнений после открытых и закры- тых способов секвестрэктомии, по результатам ряда авторов, составляет 95% и 92%, соответственно [24, 25]. Зачастую дополнительные трудности в хирургическом ле - чении пациентов с ПН создают послеоперационные осложне - ния, которые влияют на уровень выживаемости больных, даже в случае эффективного их первоначального лечения. Такие гроз - ные послеоперационные осложнения, как тонкокишечные сви - щи, некроз толстой кишки, внутрибрюшное кровотечение, лока- лизованный инфекционный очаг, панкреатические свищи, могут возникнуть как по причине самой патологии, так и в результате агрессивного метода терапии [26]. По данным Guo Q et al (2016) был проведён ретроспектив - ный анализ 334 пациентов по определению возможных факто - ров прогноза развития ранних послеоперационных осложнений при ПН. Анализ показал, что к факторам прогноза развития про - грессирующей инфекции в послеоперационном периоде можно отнести оценку состояния больного при поступлении по шкале Marshall, полиорганную дисфункцию, наличие инфекции дыха - тельных путей в дооперационном периоде и сепсис. Наличие недостаточности одного органа, синдрома системного воспали - тельного ответа при поступлении и повышенный уровень С-ре - активного белка являются факторами риска развития кишечных свищей в послеоперационном периоде. К факторам риска раз - вития интраабдоминальных кровотечений в послеоперацион - ном периоде можно отнести дооперационную оценку состояния больного по шкале Мarshall, наличие полиорганной дисфункции, сепсис, а также признаки синдрома системного воспалительного ответа в дооперационном периоде [27]. Кровотечение после некрэктомии является угрожающим жизни пациента осложнением и встречается от 1% до 23% случа - ев. Частота развития кровотечений после проведённой лапаро - стомии и при применении программированной релапаротомии у больных с инфицированной формой панкреонекроза состав - ляет 18-22%, тогда как при закрытых способах дренирования развитие аррозивного кровотечения наблюдается относительно реже [28]. Вместе с тем, вышеуказанные исследователи отмеча - ют то, что, несмотря на относительно низкую частоту развития кровотечений в послеоперационном периоде (11%) при сочета - нии «открытых» и «закрытых» способов лечения панкреонекро- за, уровень смертности при этом достигает критических значе - ний – 70%. При распространённом панкреонекрозе часто может на - блюдаться развитие обширных аррозивных кровотечений в экстраперитонеальном пространстве, удельный вес которых, по данным ряда авторов, достигает 6% [29]. Чаще всего интра - абдоминальные кровотечения случаются во время проведения первой и последующих санаций. В момент первой санации это может быть связано с широкой мобилизацией поджелудочной железы, а при последующих – это обусловлено разделением тка - ней по линии демаркации, выделением висцеральных сосудов с травмированием их стенки в области удаления секвестров [29]. Наиболее часто развитие профузного кровотечения наблю - дается из таких крупных сосудов, как чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия, воротная вена и её ветви, реже – нижняя полая вена. Главной причиной развития обширных кровотече - ний при панкреонекрозе является близкое расположение кро - веносных сосудов и вирсунгова протока. Одними из самых гроз- ных кровотечений являются те, которые возникают в результате расплавления участков гнойно-некротического воспаления, при прорыве кисты в протоки поджелудочной железы, гастродуоде - нальную зону, то есть при формировании внутренних панкреа - тических свищей. Кроме того, к развитию кровотечения может привести растяжение кисты, на оболочке которой расположен какой-либо крупный сосуд (чаще селезёночная артерия). Раз - витие кровотечения из крупных сосудов может привести к ле - тальному исходу, особенно в случае прорыва кисты в свободную брюшную полость [30]. Буткевич АЦ и соавт. (2007) приводят данные о причине и частоте развития аррозивного кровотечения. Так, причиной развития кровотечения явилось наличие длительного гнойного воспаления, при котором в результате активности протеолити - ческих ферментов произошло расплавление сосудистой стенки. Это наблюдалось у 4,2% больных, у которых был использован способ «открытого живота». По мнению авторов, такой удовлет - ворительный результат говорит о более благоприятном течении раневого процесса и хорошем дренировании области гнойной деструкции [31]. Красильников ДМ и соавт. (2011) приводят результаты оперативного лечения 287 пациентов с панкреонекрозом, при которых в 72,1% случаях развились осложнения: забрюшинные абсцессы, параколические флегмоны (53,6%), аррозивные кро - вотечения (20,8%), толстокишечные (3,6%) и высокие тонкоки - шечные свищи (2,1%). При релапаротомии у пациентов с толсто- кишечными свищами была наложена илеостома. У больных с высокими тонкокишечными свищами производилась резекция кишечной петли с имеющимся свищом, выполнялось вскрытие абсцессов, некрэктомия тканей забрюшинной клетчатки, тща - тельный гемостаз, широкое дренирование забрюшинного про - странства. Послеоперационная летальность составила 25,4% [24]. Для предупреждения развития аррозивных кровотечений необходимо соблюдать ряд условий: не производить некрэкто - мии насильственным способом, удалению подлежат только сво- бодно расположенные секвестры, силиконовые и «активные» дренажи следует устанавливать на расстоянии от проекционных зон магистральных сосудов [29]. Ещё одним грозным осложнением во время и после про - ведения некрэктомии является тромбоз воротной вены, частота которого, по данным ряда авторов, может достигать 13%. При Д.С. Салимов с соавт. хирургическое лечение острого тяжёлого панкреатита ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 317 этом следует подчеркнуть, что тромбоз портальной вены не всег- да является результатом некрэктомии. Тромбоз воротной вены может развиться в процессе прогрессирования воспалительных изменений в поджелудочной железе и окружающих тканях. Выполнение тромбэктомии у таких пациентов не всегда демон - стрирует положительный результат лечения, так как летальность достигает 8%. Следовательно, чрезвычайно важна профилактика тромбоэмболических осложнений в до- и послеоперационном периоде, несмотря на возможный риск кровотечений [15, 20]. Продолжающая оставаться на сегодняшний день высокой частота летальности при панкреонекрозе обусловлена как рас - падом тканей самой поджелудочной железы и околоподжелу - дочной клетчатки, так и развитием инфекционных осложнений в брюшной полости, и, в первую очередь, распространением пато - логического процесса на ободочную кишку с формированием в результате свищей толстого кишечника и развитием перитонита. При остром некротическом панкреатите частота возникновения кишечных свищей варьирует от 6,3 до 47,1%. Кроме того, доказа - но, что органы ЖКТ, главным образом, ободочная кишка, в состо- янии пареза сами могут стать инфекционным очагом и причиной усугубления тяжести некротического панкреатита [31]. Развитие панкреатических свищей происходит в результате травмы поджелудочной железы или её повреждения во время хирургических вмешательств. Однако более массивные разру - шения паренхимы поджелудочной железы имеют место при де- структивных формах острого панкреатита. В патогенезе развития панкреатического свища большую роль играет выход панкреати - ческого сока в результате поражения выводных протоков с его протеолитическим воздействием на саму железу и близлежа - щие ткани. Ещё одной причиной развития панкреатического сви- ща, которая зачастую может дополнять вышеуказанную, являет- ся наличие преграды для оттока в просвет двенадцатиперстной кишки панкреатического сока – стойкий спазм сфинктера Одди, его стеноз, обструкция конкрементом и т. д. [32, 33]. Широкий диапазон частоты развития панкреатических сви - щей после выполнения некрэктомии (от 3% до 72%) говорит о различиях в выявлении панкреатического свища [32]. В ходе экс- периментальных работ было доказано, что даже после вскрытия вирсунгова протока стенка в нём быстро эпителизируется, осо - бенно если имеется свободный отток панкреатического сока в кишечник. Таким образом, при отсутствии преграды в протоках поджелудочной железы образовавшийся свищ может быстро за - крыться, что и подтверждают данные об успешной консерватив- ной терапии (95%) у больных с наружными панкреатическими свищами [34]. В 1-17% случаев у больных острым некротическим панкре - атитом наблюдается некроз толстой кишки и, по данным ряда авторов, чаще встречается при «открытом» методе операции. К преимуществам способа «открытого» живота относится визу - альный мониторинг течения гнойно-некротического процесса во время очередной ревизии брюшной полости. Это позволило в 4,2% случаев произвести внеплановую повторную лапаротомию по причине развития не дренировавшихся межкишечного и па - раколического абсцессов [31]. В своих исследованиях ряд авторов приводит данные о наблюдении в 5% случаев свищей пищеварительного тракта у больных с панкреонекрозом после проведения у них «откры - тых» методов операции. При этом, от общего числа дигестивных свищей в 50% случаев наблюдалось развитие наружного панк - реатического свища. На втором месте по частоте осложнений среди свищей пищеварительного тракта был наружный толсто - кишечный свищ, который имел место в 38% случаев. Данные свищи были расположены в наиболее уязвимых участках мас - сивного некроза забрюшинной клетчатки, при этом отмечался тромбоз, главным образом, мезентериальных вен и их ветвей [31, 32, 34]. При использовании дренажей из жёсткой резины, особен - но при длительном их нахождении в брюшной полости, может возникнуть развитие пролежня участка кишечника. Значимость же тампонов в механизме развития дигестивных свищей явля - ется небольшой. При этом следует отметить, что близкораспо - ложенные к кишке тампоны необходимо извлекать из брюшной полости очень аккуратно и после их «размачивания». К форми - рованию кишечного свища после хирургических вмешательств могут привести и некоторые другие факторы – раннее извле - чение тампонов, неполноценное и запоздалое дренирование очага гнойного воспаления, нагноение послеоперационной раны. Высыхание кишечной стенки, её гнойное пропитывание, а также неизбежное повреждение серозной оболочки приводят к деструкции стенки кишечника, что способствует формированию кишечного свища [34]. Кроме этого, к причинам развития толстокишечного свища можно отнести резкое вздутие, инфильтрацию кишечной стенки, наличие множества плотных копролитов, отсутствие естествен - ного продвижения содержимого по кишечнику [31, 32]. По данным разных авторов, частота развития поздних ос - ложнений после выполнения секвестрэктомии колеблется от 50% до 62% [1, 18]. Частота псевдокист варьирует в широком диапазоне – от 1% до 22% [21]. Гришин ИН и соавт. (2009) счита - ют, что кисты, свищи и возникшие осложнения являются опре - делёнными формами хронического панкреатита. Помимо этого, данные учёные полагают, киста и свищ имеют общую патогене - тическую связь между собой, а их клиническое течение является непредсказуемым, так как их следствием может быть развитие различных осложнений, включая фатальный исход [35]. При остро развивающихся кистах некоторые хирурги ре - комендуют отложить выполнение оперативного вмешательства на несколько недель и даже месяцев до того момента, как стен- ка кисты станет более плотной, и пройдут явления панкреатита. Другие специалисты считают, что хирургическое вмешательство следует выполнять независимо от сроков развития кисты [16]. Такая тактика обусловлена риском возникновения осложнений кист поджелудочной железы, среди которых наиболее тяжёлы - ми являются кровотечение, нагноение и перфорация. Согласно данным некоторых исследователей, лапаросто - мия, проведение программированных перитонеальных промы - ваний, а также наличие флегмоны передней брюшной стенки при перитоните в 12-18% случаев становятся причинами разви - тия послеоперационных вентральных грыж, которые могут ино - гда достигать огромных размеров [36, 37]. Таким образом, вопрос об оптимальных сроках, показани - ях и выборе метода выполнения оперативного вмешательства при инфицированном панкреатите на сегодняшний день про - должает оставаться открытым, что, наряду с высоким уровнем послеоперационных осложнений при хирургическом лечении больных с панкреонекрозом, служит основанием для дальней - шего проведения исследований. 318

1. Pannala R, Kidd M, Modlin IM. Acute pancreatitis: a historical perspective. Pancreas. 2009;38(4):355-66. 2. Tseymakh EA, Bombizo VA, Buldakov PN, Averkina AA, Ustinov DN, Udovichenko AV. Vybor metoda operativnogo lecheniya u bol’nykh s infitsirovannym pankreonekrozom [The choice of surgical treatment in patients with infected pancreonecrosis]. Vestnik khirurgii imeni I.I. Grekova. 2018;177(6):20-6. 3. Goltsov VR, Savello VE, Bakunov AM. Gnoyno-nekroticheskiy parapankreatit: evolyutsiya vzglyadov na taktiku lecheniya [Purulent- necrotic parapancreatitis: evolution of views on treatment tactics.]. Annaly khirurgicheskoy gepatologii. 2015;20(3):75-83. 4. Aranda-Narváez JM, González-Sánchez AJ, Montiel-Casado MC. Acute necrotizing pancreatitis: Surgical indications and technical procedures. World J of Clin Cases. 2014;2(12):840-5. Available from: http://dx.doi. org/10.12998/wjcc.v2.i12.840. 5. Feng YC, Wang M, Zhu F. Study on acute recent stage pancreatitis. World J of Gastroenterology. 2014;20(43):16138-45. Available from: http://dx.doi. org/10.3748/wjg.v20.i43.16138. 6. Firsova VG, Parshikov VV. Ostryy pankreatit: sovremennye podkhody k khirurgicheskomu lecheniyu [Acute pancreatitis: modern approaches to surgical treatment.]. Vestnik eksperimental’noy i klinicheskoy khirurgii. 2012;5(4):715-21. 7. Amano H, Takada T, Isaji S. Therapeutic intervention and surgery of acute pancreatitis. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 2010;17(1):53-9. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s00534-009-0211-6. 8. Doctor N, Philip S, Gandhi V. Analysis of the delayed approach to the management of infected pancreatic necrosis. World J of Gastroenterology. 2011;17(3):366-71. Available from: http://dx.doi.org/10.3748/wjg.v17. i3.366. 9. Dyuzheva TG, Shefer AV. Vnutribryushnaya gipertenziya u bol’nykh tyazhyolym ostrym pankreatitom [Intra-abdominal hypertension in patients with severe acute pancreatitis.]. Khirurgiya. 2014;1:21-9. 10. Agapov MA, Gorskiy VA, Khoreva MV. Rol’ tsitokinov v razvitii ostrogo pankreatita [The role of cytokines in the development of acute pancreatitis]. Annaly khirurgicheskoy gepatologii. 2009;14(3):85-91. 11. Peter AB, Thomas LB, Christos D, Hein GG, Colin DJ, Michael GS. Classification of acute pancreatitis – 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013;62:102-11. Available from: http://dx.doi.org/10.1136/gutjnl-2012-302779. 12. Bagnenko SF, Blagovestnov DA, Galperin EI, Dyuzheva TG, Dibirov MD, Prudkov MI, i dr. Ostryy pankreatit (protokoly, diagnostika i lechenie) [Acute pancreatitis (protocols, diagnosis and treatment)]. 2014. URL: http:// obshchestvokhirurgov.rf/arhivy nkr/ostryi pankreatit protokoly diagnostikai- lechenie.html (data obrashcheniya 15.11.2018). 13. Zatevakhin II, Kirienko AI, Kubyshkin VA. (red.) Abdominal’naya khirurgiya: natsional’noe rukovodstvo [Abdominal surgery: National guideline]. Moscow, RF: GEOTAR-Media; 2016. 912 p. 14. Drugakova YuS. Abdominal’nyy sepsis pri pankreonekroze [Abdominal sepsis for pancreonecrosis]. Byulleten’ meditsinskikh internet-konferentsiy. 2014;4(5):837. 15. Pavlikova EYu. Diagnostika pankreonekroza i ego posleoperatsionnykh oslozhneniy: lit. obzor [Diagnosis of pancreatic necrosis and its postoperative complications: lit. overview]. Vestnik Rossiyskogo nauchnogo tsentra rentgenoradiologii Minzdrava Rossii. 2010;1(10):8. 16. Litvin AA, Khokha VM, Lurye VN. Sovremennye tendentsii v khirurgicheskom lechenii ostrogo nekrotiziruyushchego pankreatita, infitsirovannogo pankreonekroza [Current trends in the surgical treatment of acute necrotizing pancreatitis, infected pancreatic necrosis]. Novosti khirurgii. 2011;19(5):138- 46. 17. Galimzyanov FV, Gafurov BB. Vozmozhnosti khirurgicheskogo lecheniya bol’nykh ostrym pankreatitom tyazhyoloy stepeni v usloviyakh spetsializirovannogo otdeleniya oblastnoy klinicheskoy bol’nitsy [The possibilities of surgical treatment of patients with severe acute pancreatitis in a specialized department of the regional clinical hospital]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2017;19(3):338-43. Available from: http:// dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2017-19-3-338-343. 18. Li X, Zhuang L, Zhang X, Wang J, Chen T, Li L, et al. Preliminary study of MR diffusion tensor imaging of pancreas for the diagnosis of acute pancreatitis. PLoS One. 2016;11(9):e0160115. Литература 1. Pannala R, Kidd M, Modlin IM. Acute pancreatitis: a historical perspective. Pancreas. 2009;38(4):355-66. 2. Цеймах ЕА, Бомбизо ВА, Булдаков ПН, Аверкина АА, Устинов ДН, Удо - виченко АВ. Выбор метода оперативного лечения у больных с инфици - рованным панкреонекрозом. Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2018;177(6):20-6. 3. Г ольцов ВР, Савелло ВЕ, Бакунов АМ. Гнойно-некротический парапанк - реатит: эволюция взглядов на тактику лечения. Анналы хирургической гепатологии. 2015;20(3):75-83. 4. Aranda-Narváez JM, González-Sánchez AJ, Montiel-Casado MC. Acute necrotizing pancreatitis: Surgical indications and technical procedures. World J of Clin Cases. 2014;2(12):840-5. Available from: http://dx.doi. org/10.12998/wjcc.v2.i12.840. 5. Feng YC, Wang M, Zhu F. Study on acute recent stage pancreatitis. World J of Gastroenterology. 2014;20(43):16138-45. Available from: http://dx.doi. org/10.3748/wjg.v20.i43.16138. 6. Фирсова ВГ, Паршиков ВВ. Острый панкреатит: современные подходы к хирургическому лечению. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2012;5(4):715-21. 7. Amano H, Takada T, Isaji S. Therapeutic intervention and surgery of acute pancreatitis. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 2010;17(1):53-9. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s00534-009-0211-6. 8. Doctor N, Philip S, Gandhi V. Analysis of the delayed approach to the management of infected pancreatic necrosis. World J of Gastroenterology. 2011;17(3):366-71. Available from: http://dx.doi.org/10.3748/wjg.v17. i3.366. 9. Дюжева ТГ, Шефер АВ. Внутрибрюшная гипертензия у больных тяжёлым острым панкреатитом. Хирургия. 2014;1:21-9. 10. Агапов МА, Г орский ВА, Хорева МВ. Роль цитокинов в развитии острого панкреатита. Анналы хирургической гепатологии. 2009;14(3):85-91. 11. Peter AB, Thomas LB, Christos D, Hein GG, Colin DJ, Michael GS. Classification of acute pancreatitis – 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013;62:102-11. Available from: http://dx.doi.org/10.1136/gutjnl-2012-302779. 12. Багненко СФ, Благовестнов ДА, Гальперин ЭИ, Дюжева ТГ, Дибиров МД, Прудков МИ, и др. Острый панкреатит (протоколы, диагностика и лечение) [Электронный ресурс]. 2014. [дата обращения: 2018 но - ябрь 15]. Режим доступа: http://обществохирургов.рф/arhivy nkr/ostryi- pankreatit protokoly diagnostikai lechenie.html 13. Затевахин ИИ, Кириенко АИ, Кубышкин ВА. (ред.) Абдоминальная хи - рургия: национальное руководство. Москва, РФ: ГЭОТАР-Медиа; 2017. 912 с. 14. Другакова ЮС. Абдоминальный сепсис при панкреонекрозе. Бюлле- тень медицинских интеренет-конференций. 2014;4(5):837. 15. Павликова ЕЮ. Диагностика панкреонекроза и его послеоперационных осложнений: лит. обзор. Вестник Российского научного центра рент - генорадиологии Минздрава России. 2010;1(10):8. 16. Литвин АА, Хоха ВМ, Лурье ВН. Современные тенденции в хирургиче - ском лечении острого некротизирующего панкреатита, инфицированно- го панкреонекроза. Новости хирургии. 2011;19(5):138-46. 17. Галимзянов ФВ, Гафуров ББ. Возможности хирургического лечения больных острым панкреатитом тяжёлой степени в условиях специ - ализированного отделения областной клинической больницы. Вестник Авиценны. 2017;19(3):338-43. Available from: http://dx.doi. org/10.25005/2074-0581-2017-19-3-338-343. 18. Li X, Zhuang L, Zhang X, Wang J, Chen T, Li L, et al. Preliminary study of MR diffusion tensor imaging of pancreas for the diagnosis of acute pancreatitis. PLoS One. 2016;11(9):e0160115. Д.С. Салимов с соавт. хирургическое лечение острого тяжёлого панкреатита ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 319 19. Aranda-Narvaez JM. Acute necrotizing pancreatitis: Surgical indications and technical procedures. World J Clin Cases. 2014; 2(12):840-45. Available from: http://dx.doi.org/10.12998/wjcc.v2.i12.840. 20. Zerem E. Treatment of severe acute pancreatitis and its complications. World J Gastroenterol. 2014;20(38):13879-92. Available from: http://dx.doi. org/10.3748/wjg.v20.i38. 21. Достиева ЗА, Мурадов АМ, Шумилина ОВ. Влияние непрямого электро - химического окисления на показатели токсичности крови у больных в токсической фазе перитонита, обусловленного панкреанекрозом. Вест - ник Авиценны. 2013;1:28-32. 22. Kokosis G, Perez A, Pappas TN. Surgical management of necrotizing pancreatitis: an overview. World J Gastroenterol. 2014;20(43):16106-12. Available from: http://dx.doi.org/10.3748/wjg.v20.i43. 23. Zhu HM, Guo SQ, Liao XM, Zhang L, Cai L. Embryonic natural orifice transluminal endoscopic surgery in the treatment of severe acute pancreatitis complicated by abdominal compartment syndrome. World J Emerg Med. 2015;6(1):23-8. Available from: http://dx.doi.org/10.5847/ wjem.j.1920–8642.2015.01.004. 24. Красильников ДМ, Абдульянов АВ, Бородин МА. Оптимизация хирур - гического лечения больных панкреонекрозом. Анналы хирургической гепатологии. 2011;16(1):66-71. 25. Дарвин ВВ, Онищенко СВ, Краснов ЕА. Острый деструктивный панкреа - тит: современное хирургическое лечение. Анналы хирургической гепа - тологии. 2014;4:76-82. 26. Ji L, Lv JC, Song ZF, Jiang MT, Li L, Sun B. Risk factors of infected pancreatic necrosis secondary to severe acute pancreatitis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2016;15(4):428-33. 27. Guo Q, Wang MJ, Hu WM, Zhang ZD. Early complications after interventions in patients with acute pancreatitis. World J Gastroenterol. 2016;22(9):2828- 36. Available from: http://dx.doi.org/10.3748/wjg.v22.i9.2828. 28. Marynissena T, Maleuxb G, Heyeb S. Transcatheter arterial embolization for iatrogenic hemobilia is a safe and effective procedure: case series and review of the literature. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2012;24(8):905-9. 29. Skipworth J, Raptis D, Brennand D. The management of multi-site, bleeding, visceral artery pseudoaneurysms, secondary to necrotizing pancreatitis. Ann R Coll Surg Engl. 2009;91:255-8. 30. Lenhart DK, Balthazar EJ. MDCT of acute mild (nonnecrotizing pancreatitis): abdominal complications and fate of fluid collections. Am J Roentgenol. 2008;190(3):643-9. Available from: http://dx.doi.org/10.2214/ajr.07.2761. 31. Рябков МГ, Измайлов СГ, Мартынов ВЛ, Семёнов АГ, Рулёв ВН, Сорокин МН. Структура осложнений «открытых» дренирующих операций при панкреонекрозе и возможности их предупреждения. Медицинский аль - манах. 2013;5(29):87-91. 32. Белоконев ВИ, Катасонов МВ, Качанов ВА. Свищи желудочно-кишечного тракта при панкреонекрозе. Хирургия. 2009;3:61-4. 33. Курбонов КМ, Норов ХМ, Гулов МК. Техника операций на дисталь - ном отделе холедоха и большом сосочке двенадцатиперстной кишки при её постбульбарных язвах. Анналы хирургической гепатологии. 2004;9(1):120. 34. Fuks D, Piessen G, Huet E. Life-threatening postoperative pancreatic fistula (grade C) after pancreaticoduodenectomy: incidence, prognosis, and risk factors. Am J Surg. 2009;197(6):702-9. 35. Гришин ИН, Гриц ВН, Лагодич СН. Кисты, свищи поджелудочной железы и их осложнения. Минск, Беларусь: Вышэйшая школа; 2009. 275 с. 36. Janisch NH. Advances in management of acute pancreatic. Gastroenterology Clinics of North America. 2016;45(1):1-8. 37. Lankisch PG, Apte M, Banks PA. Acute pancreatitis. The Lancet. 2015;386(9988):85-96. 19. Aranda-Narvaez JM. Acute necrotizing pancreatitis: Surgical indications and technical procedures. World J Clin Cases. 2014; 2(12):840-45. Available from: http://dx.doi.org/10.12998/wjcc.v2.i12.840. 20. Zerem E. Treatment of severe acute pancreatitis and its complications. World J Gastroenterol. 2014;20(38):13879-92. Available from: http://dx.doi. org/10.3748/wjg.v20.i38. 21. Dostieva ZA, Muradov AM, Shumilina OV. Vliyanie nepryamogo elektrokhimicheskogo okisleniya na pokazateli toksichnosti krovi u bol’nykh v toksicheskoy faze peritonita, obuslovlennogo pankreanekrozom [The effect of indirect electrochemical oxidation on blood toxicity indicators in patients with toxic phase of peritonitis caused by pancreanecrosis]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2013;1:28-32. 22. Kokosis G, Perez A, Pappas TN. Surgical management of necrotizing pancreatitis: an overview. World J Gastroenterol. 2014;20(43):16106-12. Available from: http://dx.doi.org/10.3748/wjg.v20.i43. 23. Zhu HM, Guo SQ, Liao XM, Zhang L, Cai L. Embryonic natural orifice transluminal endoscopic surgery in the treatment of severe acute pancreatitis complicated by abdominal compartment syndrome. World J Emerg Med. 2015;6(1):23-8. Available from: http://dx.doi.org/10.5847/ wjem.j.1920–8642.2015.01.004. 24. Krasilnikov DM, Abdulyanov AV, Borodin MA. Optimizatsiya khirurgicheskogo lecheniya bol’nykh pankreonekrozom [Optimization of surgical treatment of patients with pancreatic necrosis.]. Annaly khirurgicheskoy gepatologii. 2011;16(1):66-71. 25. Darvin VV, Onishchenko SV, Krasnov YEA. Ostryy destruktivnyy pankreatit: sovremennoe khirurgicheskoe lechenie [Acute destructive pancreatitis: modern surgical treatment.]. Annaly khirurgicheskoy gepatologii. 2014;4:76- 82. 26. Ji L, Lv JC, Song ZF, Jiang MT, Li L, Sun B. Risk factors of infected pancreatic necrosis secondary to severe acute pancreatitis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2016;15(4):428-33. 27. Guo Q, Wang MJ, Hu WM, Zhang ZD. Early complications after interventions in patients with acute pancreatitis. World J Gastroenterol. 2016;22(9):2828- 36. Available from: http://dx.doi.org/10.3748/wjg.v22.i9.2828. 28. Marynissena T, Maleuxb G, Heyeb S. Transcatheter arterial embolization for iatrogenic hemobilia is a safe and effective procedure: case series and review of the literature. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2012;24(8):905-9. 29. Skipworth J, Raptis D, Brennand D. The management of multi-site, bleeding, visceral artery pseudoaneurysms, secondary to necrotizing pancreatitis. Ann R Coll Surg Engl. 2009;91:255-8. 30. Lenhart DK, Balthazar EJ. MDCT of acute mild (nonnecrotizing pancreatitis): abdominal complications and fate of fluid collections. Am J Roentgenol. 2008;190(3):643-9. Available from: http://dx.doi.org/10.2214/ajr.07.2761. 31. Ryabkov MG, Izmaylov SG, Martynov VL, Semyonov AG, Rulyov VN, Sorokin MN. Struktura oslozhneniy «otkrytykh» dreniruyushchikh operatsiy pri pankreonekroze i vozmozhnosti ikh preduprezhdeniya [The structure of the complications of «open» drainage operations for pancreatic necrosis and the possibility of their prevention]. Meditsinskiy al’manakh. 2013;5:87-91. 32. Belokonev VI, Katasonov MV, Kachanov VA. Svishchi zheludochno- kishechnogo trakta pri pankreonekroze [Fistulas of the gastrointestinal tract with pancreatic necrosis.]. Khirurgiya. 2009;3:61-4. 33. Kurbonov KM, Norov KhM, Gulov MK. Tekhnika operatsiy na distal’nom otdele kholedokha i bol’shom duodenal’nom sosochke dvenadtsatiperstnoy kishki pri eyo postbul’barnykh yazvakh [Operative technique on distal part of choledochus and papilla duodenum major for postbulbar ulcers]. Annaly khirurgicheskoy gepatologii. 2004;9(1):120. 34. Fuks D, Piessen G, Huet E. Life-threatening postoperative pancreatic fistula (grade C) after pancreaticoduodenectomy: incidence, prognosis, and risk factors. Am J Surg. 2009;197(6):702-9. 35. Grishin IN, Grits VN, Lagodich SN. Kisty, svishchi podzheludochnoy zhelezy i ikh oslozhneniya [Cysts, pancreas fistula and their complications]. Minsk, Belarus: Vysheyshaya shkola; 2009. 275 p. 36. Janisch NH. Advances in management of acute pancreatic. Gastroenterology Clinics of North America. 2016;45(1):1-8. 37. Lankisch PG, Apte M, Banks PA. Acute pancreatitis. The Lancet. 2015;386(9988):85-96. 320 СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Салимов Джамшед Саидахмадович, кандидат медицинских наук, до - цент кафедры общей хирургии № 1, Таджикский государственный меди- цинский университет им. Абуали ибни Сино ORCID ID: 0000-0001-6396-2600 Достиев Ашур Раджабович, доктор медицинских наук, профессор кафе- дры общей хирургии № 1, Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино ORCID ID: 0000-0002-8350-0179 Али-Заде Сухроб Гаффарович, кандидат медицинских наук, ассистент ка - федры хирургических болезней № 1, Таджикский государственный меди- цинский университет им. Абуали ибни Сино ORCID ID: 0000-0002-2456-7509, Researcher ID: B-6807-2019 Умари Али Рахмон, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры об- щей хирургии № 1, Таджикский государственный медицинский универси- тет им. Абуали ибни Сино ORCID ID: 0000-0003-3563-8170 Каримов Алиджон Маджидович, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей хирургии № 1, Таджикский государственный медицин - ский университет им. Абуали ибни Сино ORCID ID: 0000-0002-6226-7988 Информация об источнике поддержки в виде грантов, оборудования, лекарственных препаратов Финансовой поддержки со стороны компаний-производителей лекар - ственных препаратов и медицинского оборудования авторы не получали. Конфликт интересов: отсутствует. АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ: Али-Заде Сухроб Гаффарович кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургических болез - ней № 1, Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино 734003, Республика Таджикистан, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139 Тел.: +992 (928) 217755 E-mail: [email protected] ВКЛАД АВТОРОВ Разработка концепции и дизайна исследования: ДАР, АСГ, УАР Сбор материала: АСГ, УАР Анализ полученных данных: СДС, ДАР, КАМ Подготовка текста: СДС, АСГ, КАМ Редактирование: АСГ Общая ответственность: СДС Поступила 20.03.2019 Принята в печать 26.06.2019 AUTHOR INFORMATION Salimov Dzhamshed Saidakhmadovich, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of General Surgery № 1, Avicenna Tajik State Medical University ORCID ID: 0000-0001-6396-2600 Dostiev Ashur Radzhabovich, Doctor of Medical Sciences, Professor, Department of General Surgery № 1, Avicenna Tajik State Medical University ORCID ID: 0000-0002-8350-0179 Ali-Zade Sukhrob Gaffarovich, Candidate of Medical Sciences, Assistant, Department of Surgical Diseases № 1, Avicenna Tajik State Medical University ORCID ID: 0000-0002-2456-7509, Researcher: B-6807-2019 Umari Ali Rakhmon, Candidate of Medical Sciences, Assistant, Department of General Surgery № 1, Avicenna Tajik State Medical University ORCID ID: 0000-0003-3563-8170 Karimov Alidzhon Madzhidovich, Candidate of Medical Sciences, Assistant, Department of General Surgery № 1, Avicenna Tajik State Medical University ORCID ID: 0000-0002-6226-7988 Information about the source of support in the form of grants, equipment, and drugs The authors did not receive financial support from manufacturers of medicines and medical equipment. Conflicts of interest: The authors have no conflicts of interest ADDRESS FOR CORRESPONDENCE: Ali-Zade Sukhrob Gaffarovich Candidate of Medical Sciences, Assistant, Department of Surgical Diseases № 1, Avicenna Tajik State Medical University 734003, Republic of Tajikistan, Dushanbe, Rudaki Ave., 139 Tel.: +992 (928) 217755 E-mail: [email protected] AUTHOR CONTRIBUTIONS Conception and design: DAR, ASG, UAR Data collection: ASG, UAR Analysis and interpretation: SDS, DAR, KAM Writing the article: SDS, ASG, KAM Critical revision of the article: ASG Overall responsibility: SDA Submitted 20.03.2019 Accepted 26.06.2019 Д.С. Салимов с соавт. хирургическое лечение острого тяжёлого панкреатита 321 КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ Н.х. хАмиДов, Н.м. хурСАНов, А.Н. ЛоЛАев Кафедра внутренних болезней № 2, таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино, Душанбе, республика тад- жикистан В представленном обзоре литературы рассмотрены основные вопросы познавательной функции у больных с повышенным артериальным давлением. У более четверти лиц старших возрастов констатированы когнитивные расстройства, и артериальная гипертензия рассматривает- ся как фактор, усугубляющий подобные нарушения. Приводится анализ воздействия некоторых гипотензивных препаратов на когнитивные функции больных указанной категории. Полученные данные свидетельствуют о том, что эффективно проведённая гипотензивная терапия позволяет уменьшить частоту развития нарушений со стороны познавательной функции у данной категории пациентов. Ключевые слова: артериальная гипертензия, когнитивные функции, пожилой возраст, гипотензивная терапия. Для цитирования: Хамидов НХ, Хурсанов НМ, Лолаев АН. Когнитивные нарушения у больных артериальной гипертензией. Вестник Авиценны. 2019;21(2):321-7. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2019-21-2-321-327. COGNITIVE IMPAIRMENTS IN PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION N.kh. khAmiDov , N.m. khUrSANov , A.N. LoLAev Department of internal medicine № 2, Avicenna t ajik State medical University, Dushanbe, republic of t ajikistan The presented review of the literature examines the main issues of cognitive function in patients with high blood pressure. More than a quarter of older people have cognitive impairments, and hypertension is seen as a contributing factor to such disorders. An analysis of the effects of some hypotensive drugs on the cognitive functions of patients in this category is given. The findings suggest that effective hypotensive therapy reduces the incidence of cognitive impairment in given patient’s categories.

Arterial hypertension, cognitive function, old age, hypotensive therapy. For citation: Khamidov NKh, Khursanov NM, Lolaev AN. Kognitivnye narusheniya u bol’nykh arterial’noy gipertenziey [Cognitive impairments in patients with arterial hypertension]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2019;21(2):321-7. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2019-21-2-321-327. doi: 10.25005/2074-0581-2019-21-2-321-327 Д емографическое старение является общемировым процессом. Подсчитано, что к 2050 году число людей старших возрастных групп составит примерно 22% в общей по - пуляции и достигнет до 2 млрд. В Республике Таджикистан на 1 января 2018 г. число людей 60 лет и старше составило 494 тыся- чи или 5,4% от общего числа населения. Предполагается, что эти цифры будут расти. С этим и связана тенденция к увеличению в структуре заболеваемости человека различных патологических состояний, характерных для лиц старшего возраста. Артериаль - ная гипертензия (АГ) является одним из самых распространён - ных сердечно-сосудистых заболеваний среди взрослого населе- ния [1-3]. Её частота во всём мире, по данным статистического отдела ВОЗ, в 2014 г. составила около 30% [4]. Наиболее часто встречаемой формой повышения артериального давления в пожилом возрасте является изолированная систолическая арте - риальная гипертония (ИСАГ). Среди всех случаев АГ, по данным различных авторов, в возрасте 60-89 лет ИСАГ составляет 50-75% [5-9]. Органические изменения в головном мозге, связанные с АГ, наступают раньше, чем в других органах. Нарушается ге - матоэнцефалитический барьер для белков плазмы в области коры и базальных ганглиев. Прогрессивно повышается тонус и сопротивление церебральных сосудов микроциркулярного рус - ла. Указанные обстоятельства приводят к сдвигу ауторегуляции мозгового кровотока к более высокому уровню, гипоперфузии и ишемии зон мозга, а также к дистрофическим изменениям моз - говой ткани. При компьютерной томографии мозга отмечаются единичные или множественные очаги пониженной плотности в белом веществе (лакунарные инфаркты), располагающиеся обычно в глубоких отделах полушарий мозга (в базальных ядрах, таламусе). Наблюдаются также зоны пониженной плотности с нечёткими границами, расположенные преимущественно в белом веществе перивентрикулярных областей мозга (лейкоа - реоз). По мере старения усугубляются структурные изменения, связанные с АГ; значительно чаще наблюдаются повреждения мозга в виде лакунарных инфарктов и лейкоареоза. У пожилых людей чаще встречаются малые «немые» очаговые ишемиче - ские повреждения мозговой ткани. Подобные органические из - менения, возникающие в головном мозге вследствие АГ, приво- дят к нарушению различных его функций. В последние десятилетия всё более усиливается интерес врачей и исследователей к недементным когнитивным наруше- ниям в пожилом возрасте. К когнитивным функциям относятся память, гнозис, речь, праксис и интеллект. Память – способность сохранять и воспроизводить в сознании прежние впечатления, опыт, а также сам запас хранящихся в сознании впечатлений. Гнозис – непосредственное чувственное отображение действи - тельности в сознании, способность воспринимать, различать и усваивать явления внешнего мира. Речь – способность говорить, воспроизведение необходимой для текущей деятельности ин - формации. Праксис – это способность приобретать, сохранять и использовать разнообразные двигательные навыки. Под ин - теллектом понимают мыслительную способность и умственное начало у человека, определяющие его деятельность. О бзоры литературы 322 Н.Х. Хамидов с соавт. Когнитивные нарушения и артериальная гипертензия Когнитивные нарушения (КН) – это нарушения одной или нескольких указанных познавательных функций. Эти расстрой - ства разделяются на: лёгкие, при сохранении возможности жить самостоятельно; умеренные, когда пациенту необходима неко - торая степень ухода; тяжёлые (деменция), при которой больной беспомощен в быту. [10]. В 1999 г. американскими специалиста - ми был предложен термин «умеренные когнитивные наруше - ния» (УКН), и разработаны диагностические критерии данного синдрома [11]. Первоначально диагноз УКН предназначался для недементных когнитивных расстройств неизвестной этиологии. Вскоре этот диагноз стал использоваться более широко при на - рушениях как неизвестной, так и установленной этиологии, не достигающих выраженной деменции. Согласно международной классификации болезней (МКБ-10) к диагностическим крите - риям термина УКН включены недостаточность одной или не - скольких познавательных функций, которые выходят за пределы возрастных физиологических норм. В основном к ним относятся ухудшение памяти, снижение внимания, повышенная утомля - емость при умственной работе и другие субъективные жалобы при отсутствии органической природы когнитивных расстройств. В настоящее время по результатам проведённых многочислен - ных научных исследований установлено, что до 30% лиц стар - ших возрастов имеют когнитивные нарушения, не достигающие выраженности деменции, но выходящие за пределы возрастных нормативов. В эпидемиологическом исследовании «Прометей» [12], выполненном в РФ, частота когнитивных нарушений дости - гала до 44%. Выявление синдрома УКН является неблагоприят - ным прогностическим признаком в отношении риска конверсии в деменцию. Это обусловлено тем, что, по данным эпидемио - логических исследований, у 10-15% пациентов при выявлении синдрома УКН в течение одного года развивается деменция. Это в 5-15 раз чаще среднестатистических популяционных показате - лей [13]. Ухудшение когнитивных способностей часто начинается к 40 годам, однако наиболее значительные расстройства встреча- ются в возрастном промежутке 45-60 лет. Удивительным являет- ся то обстоятельство, что в дальнейшем прогрессирование воз - растных когнитивных нарушений происходит крайне медленно, и данное положение диктует целесообразность детального из - учения указанного факта. Результаты опроса многих мировых экспертов (более 60) по данной проблеме свидетельствуют о том, что распространённость УКН в старших возрастных группах составляет не более 30%. Эти данные согласуются с результата - ми многих других эпидемиологических исследований [14]. Не - мецкие исследователи (Leipzig Longitudinal Study of the Aged) [15] нарушения познавательных функций, не достигающие тяжёлой степени, выявили более, чем у 5% пожилых. Сообщается также, что риск развития синдрома УКН у лиц старших возрастов в те - чение одного года составляет 5%, а в течение 4 лет – 19% [16]. В настоящее время общепризнано, что на познавательную способность человека оказывает влияние не только возраст, но и наличие сопутствующих заболеваний. Skoog et al (2005) од - ним из первых сообщили о результатах влияния повышенного артериального давления на когнитивную деятельность лиц по - жилого возраста. Они установили, что у больных с исходно вы - соким уровнем артериального давления в старческом возрасте сосудистая деменция возникала чаще, чем у лиц с более низким АД. В дальнейшем были опубликованы результаты целого ряда безупречных по дизайну проспективных, контролируемых ис - следований, доказавших, что артериальная гипертензия (АГ) яв- ляется самостоятельным фактором риска развития когнитивных нарушений [17]. В крупных эпидемиологических исследованиях: Framingham (1993), EVA (1999), Gothenburg (2001) также под - тверждена взаимосвязь между повышенным АД и нарушениями со стороны познавательной деятельности у лиц старших воз - растов. Нарушая процессы ауторегуляции со стороны мозгового кровообращения и адаптации высшей нервной деятельности, АГ негативно влияет не только на продолжительность, но и на каче - ство жизни пациентов. В недавнем прошлом преобладало мнение, что повыше - ние АД с возрастом является естественным физиологическим процессом и даже желательным, так как оно, как будто, способ- ствует оптимальному, необходимому кровотоку в органах, осо - бенно в головном мозге. Однако с 80-х годов прошлого столетия в разных странах на высоком методическом уровне проведён ряд многоцентровых контролируемых исследований, убеди - тельно доказавших, что активная гипотензивная терапия АГ у пожилых больных целесообразна и необходима. Нормализа - ция АД способствовала статистически значимому уменьшению числа инфарктов миокарда, мозговых инсультов, нарушений кровообращения в почечных сосудах и сосудов нижних конеч - ностей. Также дискутировался вопрос о взаимосвязи нарушений когнитивной деятельности с повышенным уровнем АД и целе - сообразности проведения антигипертензивной терапии с целью профилактики указанных изменений [17, 18]. Ранее исследова - тели предполагали, что гипотония способствует большей пред - расположенности к болезни Альцгеймера, однако в последую - щем было показано, что болезнь Альцгеймера чаще возникает у пациентов, страдающих до начала заболевания АГ. Взаимосвязь между повышением уровня АД в средней возрастной группе и когнитивными нарушениями в 70 лет констатирована и в иссле - довании Honolulu-Asia Aging Study. Установлено, что в пожилом возрасте высокое систолическое давление прямо коррелирова - ло с высоким риском когнитивных расстройств. Подъём систоли- ческого давления на каждые 10 мм рт. ст. увеличивает развитие УКН на 7%, тяжёлых – на 9% [17]. Факт ухудшения познаватель - ной функции и развитие деменции при повышении АД у пожи - лых продемонстрированы также в исследовании SCOPE [18]. В 2016-2017 г.г. в Российской Федерации проведено крупномасштабное клинико-эпидемиологическое исследование КОМЕТА, в которое были включены 2775 пациентов в возрасте от 55 до 96 лет (средний возраст 66,7±7,9 лет). Из них у 60,8% (n=1687) диагностирована АГ, у 36,6% (n=1015) – сочетание АГ и ИБС. По результатам тестирования у 30% участников исследования имелись снижение когнитивных функций. Причём нарушения когнитивной деятельности не имели гендерных отличий [19]. Остроумова ОД и соавт. (2018) также изучали вопросы взаи - мосвязи АГ с риском развития когнитивных нарушений и демен- ции у лиц пожилого и старческого возрастов. Авторы приводят данные, свидетельствующие об увеличении числа пациентов с деменцией, начиная с возраста 65 лет, которое удваивается каж - дые 5 лет и достигает почти 30% в возрасте 90 лет и старше [20]. Когнитивные нарушения у больных с АГ характеризуют - ся ухудшением памяти и внимания, замедлением мышления, снижением инициативы, активности, колебаниями настроения; возможны возбуждение и агрессивность. Если в ранних стади - ях снижение памяти проявляется в основном затруднением запоминания слов, визуальной информации, приобретением двигательных навыков, то на более поздних стадиях развива - ется нарушение абстрактного мышления и суждений. Очаговые изменения корковых функций (афазия, аграфия, алексия, апрак - ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 323 сия, акалькулия), как правило, не развиваются. Последние харак- терны для когнитивных нарушений подкоркового типа. Не подлежит сомнению целесообразность адекватной те - рапии сопутствующих заболеваний при синдроме УКН, особен - но поражающих сердечно-сосудистую систему. Имеются дока - зательства, что общепринятые рекомендации по модификации образа жизни, устранение вредных привычек, рациональное питание, физические и интеллектуальные упражнения способ - ствуют уменьшению риска развития нарушений со стороны когнитивных функций. Многочисленные ретроспективные на - блюдения свидетельствуют, что данные меры снижают риск раз- вития деменции, в том числе у генетически предрасположенных лиц [12]. Одним из важных критериев эффективности гипотензив - ных препаратов при лечении АГ является их действие на состо - яние органов-мишеней. В ходе выполнения некоторых крупных исследований [21, 22] были получены данные о том, что антиги - пертензивная терапия положительно влияет на сохранение ког - нитивных функций. Результаты других научных работ не всегда подтверждают указанную особенность [23-25]. Разноречивые результаты этих исследований могли быть отчасти обусловлены применением антигипертензивных препаратов, относящихся к различным классам. Кроме того, следует отметить, что большая часть этих исследований не была разработана специально для оценки когнитивных функций, применённые нейропсихологиче - ские тесты не были достаточно чувствительными и адекватны - ми для выявления изменений различных аспектов когнитивных функций. На сегодняшний день получены данные о негативном влиянии некоторых гипотензивных препаратов, в частности из группы β-адреноблокаторов – пропранолола, на память. В то же время показано положительное влияние метопролола на пока - затели памяти, внимания и нейродинамики у больных молодого и среднего возраста [26]. Установлено также, что бисопролол у пожилых пациентов с АГ обладает аналогичным действием [21]. Противоречивы и неоднозначны результаты экспериментальных и клинических исследований о влиянии ингибиторов ангиотен - зинпревращающего фермента (АПФ) на когнитивные функции пациентов с АГ. С учётом действия ингибиторов АПФ на актив - ность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы назначение данной группы препаратов при АГ является патофизиологически обоснованным. Однако результаты клинических наблюдений позволяют предположить, что имеются внутриклассовые раз - личия между разными ингибиторами АПФ в отношении их дей - ствия на познавательные функции [27]. Г онтаренко СВ (2014) при лечении пациентов АГ ингибито- рами АПФ установила более выраженное влияние на показатели когнитивных функций периндоприла. Препарат достоверно сни - жал уровень эндотелина-1, положительно влиял на показатели психического статуса [23]. Орлова НВ и соавт. (2015) также изучали когнитивные нарушения у больных АГ I-II ст. и влияние ингибитора АПФ пе - риндоприла на данные показатели. Полученные результаты свидетельствуют о благоприятном действии препарата на когни - тивные показатели и вариабельность АД [24]. Hanon O et al отмечают улучшение когнитивных функций у больных на фоне применения антигипертензивных препаратов, относящихся к различным классам. Результаты эксперименталь- ных исследований свидетельствуют о том, что блокада рецеп - торов ангиотензина II 1-го типа может приводить к усилению действия эндогенного ангиотензина II за счёт влияния на рецеп- торы ангиотензина II 2-го типа, тем самым приводя к улучшению памяти [28]. В исследовании Богатырёвой ЛМ (2016) были изучены возможности коррекции когнитивных нарушений у больных АГ различных вариантов гипотензивной терапии в комбинации с вазоактивными препаратами и агонистом дофаминовых рецеп - торов – пирибедилом. Показано, что курсовое лечение (24 не - дели) пирибедилом в среднесуточной дозе 50 мг, почти у 70% пациентов приводит к значительной редукции когнитивных на - рушений. Добавление препарата к антигипертензивной терапии улучшает суточный профиль АД с уменьшением числа больных с недостаточным ночным снижением как систолического, так и диастолического АД [29]. Циркадные колебания АД оказывают большое влияние на процессы ремоделирования сердечно-сосудистой системы. В норме АД ниже во время сна, чем в период бодрствования. Механизм, отвечающий за снижение АД во время сна, и патофи - зиологическая причина отсутствия этого снижения остаются не - ясными. Считается, что колебания АД в течение суток могут быть связаны с вероятным регулирующим влиянием мелатонина. В связи с этим, весьма перспективным подходом к терапии АГ яв - ляется применение экзогенного мелатонина [27-31]. Мелатонин представляет собой гормон шишковидной железы с широким спектром действия на различные функции жизнедеятельности человека, включая метаболические процессы, активацию меха - низмов антиоксидантной защиты [32]. В контексте обсуждения возможных перспектив применения мелатонина у пожилых пациентов с УКН значительный интерес представляет его ней - ропротекторный эффект, установленный в ходе эксперимен - тальных исследований. Показано, что у животных с удалённой шишковидной железой и низким уровнем эндогенного гормона локальная церебральная ишемия или введение эксайтотоксина (глутамата) ассоциировались с формированием существенно большего очага повреждения, чем в контрольной группе [33]. Нейропротекторный эффект мелатонина также продемонстри - рован на моделях реперфузионного повреждения головного мозга при проведении тромболизиса. Прямое ноотропное дей - ствие мелатонина на когнитивную и эмоциональную сферу уста- новлено в других экспериментальных работах [34]. Отмечено достоверное улучшение памяти и регресс де - прессивных симптомов одновременно с нормализацией цикла сон-бодрствование [35-38]. Jean-Louis G et al [39] использовали мелатонин в дозе 6 мг в течение 10 дней у пациентов с синдро - мом УКН. Peck JS et al [40] наблюдали 26 пациентов с синдромом УКН на фоне приёма 1 мг мелатонина однократно в течение 4 недель. Ими установлено достоверное уменьшение забывчиво - сти, улучшение памяти и ночного сна по сравнению с плацебо. Cardinali DP et al [41] провели ретроспективный анализ вли- яния терапии мелатонином на когнитивные функции у 96 паци - ентов с синдромом УКН. Мелатонин назначался в дозах 3-9 мг в течение 9-18 мес. Познавательные функции пациентов оценива - лись с помощью нейропсихологических тестов. Было показано, что терапия мелатонином способствует существенному улучше - нию когнитивных функций и регрессу депрессивной симптома - тики. Rienmersma-van der Lek RF et al [42] использовали мелато - нин в дозе 2,5 мг в течение от 1 до 3,5 лет в качестве монотера - пии или в сочетании со светотерапией у 189 пациентов с УКН. Было получено достоверное преимущество над плацебо, как по когнитивным, так и по эмоционально-поведенческим показа - телям. Аналогичное превосходство мелатонина над плацебо в 324 отношении коррекции когнитивных расстройств у 22 пациентов было продемонстрировано в другом исследовании [43]. Схожие результаты получены и нами, которые носят пока предварительный характер. К настоящему времени получены результаты исследования 26 пожилых пациентов с изолирован - ной артериальной гипертонией, которым на фоне получаемой гипотензивной терапии (амлодипин, гидрохлортиазид) добав - лялся мелатонин. Препарат назначался в дозе 3 мг в тёмное вре- мя суток за 30 минут до отхода к сну. Показатели когнитивных функций определялись до и после 6 месячного назначения ме - латонина. Нейропротекторный эффект мелатонина оценивался методом анкетирования пациентов. Использовались общепри - нятые валидные опросники: краткая шкала оценки психического статуса (MMSE); проба Шульте; шкала общего ухудшения (GDR); батарея тестов для оценки лобной дисфункции (FAB); шкала Ха - чинского; диагностические критерии лёгких когнитивных нару - шений (Яхно НН, Захаров ВВ). К концу курса лечения было отме- чено значительное улучшение психомоторных функций, а также скоростной переработки информации и ассоциативного мышле- ния по сравнению со стартовыми показателями. Существенно, что итоговые результаты исследования пациентов, получавших мелатонин, статистически значимо отличались от показателей контрольной группы [35]. Дополнительным преимуществом мелатонина для использования у пожилых пациентов являются высокий уровень безопасности и хорошая его переносимость, возможность проведения терапии на фоне сердечно-сосудистых заболеваний. Препарат не вступает во взаимодействие с други - ми лекарственными средствами, которые используются у гериа- трических пациентов [44]. Таким образом, приведённые в обзоре данные свидетель- ствуют о высокой частоте нарушений когнитивных функций при АГ, особенно у лиц старших возрастов. Установлено что, своев - ременно и эффективно проводимая гипотензивная терапия су - щественно улучшает когнитивные функции данной категории пациентов. В доступной литературе мы не нашли специальных публикаций, посвящённых применению мелатонина при лече - нии наиболее распространённой формы АГ в старших возраст - ных группах, какой является изолированная систолическая арте- риальная гипертония. Указанное обстоятельство диктует особую целесообразность проведения специальных исследований, посвящённых изучению нарушений когнитивных функций и её коррекции у лиц старших возрастов, страдающих данной фор - мой АГ.

1. Bokaryov IN, Dulin PA, Ovchinnikov UB. Arterial’naya gipertoniya: sovremennoe sostoyanie problemy [Arterial hypertension: modern state of the problem]. Klinicheskaya meditsina. 2017;7:581-6. 2. Orlova YaA, Plisyuk AG. Novye vozmozhnosti kombinirovannoy terapii arterial’noy gipertonii [New opportunities of combined therapy of arterial hypertension]. Kardiologiya. 2017;6:59-63. 3. Ostroumova OD, Borisova EB, Pavleeva EC. Variabelnost’ arterial’nogo davleniya [Variability of arterial blood pressure]. Kardiologiya. 2017;11:68- 76. 4. Word Health Statistics 2014.World Health Organization. 2014. 5. Umarov AA, Khamidov NKh, Umarova SA. Izolirovannaya sistolicheskaya arterial’naya gipertoniya: nekotorye aspekty patogeneza i faktorov riska [Isolated systolic arterial hypertension: some aspects of the pathogenesis and risk factors]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2011;2:130-4. 6. Yakovlev UM, Khayt GYa. Osnovy geriatricheskoy kardiologii: rukovodstvo dlya prakticheskikh vrachey [Basics of geriatric cardiology: handbook for practitioners]. Moscow, RF: Izdatel’skiy dom Vidar-M; 2011. 424 p. 7. Vorobyov AA. (red.) Geriatriya v lektsiyakh [Lections on geriatry]. Moscow, RF: N’yudiamed; 2002. 440 p. 8. Moiseev VS, Kobalava ZhD, Moiseev SV. Vnutrennie bolezni s osnovami dokazatel’noy meditsiny i klinicheskoy farmakologii [Internal medicine with the basics of evidence based medicine and clinical farmacology]. Moscow, RF: GEOTAR-Media; 2010. 828 p. 9. Shabalin VN. (red.) Rukovodstvo po gerontologii [Handbook on gerontology]. Moscow, RF: Tsitadel’-treyd; 2005. 800 p. 10. Gromova DO, Vakhnina NB. Kognitivnye narusheniya u bol’nykh molodogo i srednego vozrasta: diagnostika i podkhody k terapii [Cognitive impairments in young and middle-aged patients: diagnosis and approaches to therapy]. Nevrologiya. 2017;3:31-40. 11. Petersen RC, Knopman DS, Boeve BF. Mild cognitive impairment: 10 years later. Arch Neurol. 2009;12:1447-55. 12. Zakharov VV. Vserossiyskaya programma issledovaniy epidemiologii i terapii kognitivnykh rasstroystv v pozhilom vozraste (“Prometey”) [All-Russian program of investigation of cognitive impairment in old age (“Prometey”)]. Nevrologicheskiy zhurnal. 2006;11:27-32. 13. Yakhno NN, Preobrazhenskaya IS, Zakharov VV. Rasprostranyonnost’ kognitivnykh narusheniy pri nevrologicheskikh zabolevaniyakh [Prevalence of cognitive impairments for neurological diseases]. Nevrologiya, neyropsikhiatriya, psikhosomatika. 2012;2:30-4. Литература 1. Бокарёв ИН, Дулин ПА, Овчинников ЮВ. Артериальная гиперто - ния: современное состояние проблемы. Клиническая медицина. 2017;7:581-6. 2. Орлова ЯА, Плисюк АГ. Новые возможности комбинированной тера - пии артериальной гипертонии. Кардиология. 2017;6:59-63. 3. Остроумова ОД, Борисова ЕВ, Павлеева ЕС. Вариабельность артери - ального давления: межвизитная вариабельность артериального дав - ления. Кардиология. 2017;11:68-76. 4. World Health Statistics 2014. World Health Organization, 2014. 5. Умаров АА, Хамидов НХ, Умарова СА. Изолированная систолическая артериальная гипертония: некоторые аспекты патогенеза и факторов риска. Вестник Авиценны. 2011;2:130-4. 6. Яковлев ВМ, Хайт ГЯ. Основы гериатрической кардиологии: руко - водство для практических врачей. Москва, РФ: Издательский дом Видар-М; 2011. 424 с. 7. Воробьёв АА. (ред.) Гериатрия в лекциях. Москва, РФ: Ньюдиамед; 2002. 440 с. 8. Моисеев ВС, Кобалава ЖД, Моисеев СВ. Внутренние болезни с осно - вами доказательной медицины и клинической фармакологии. Мо- сква, РФ: ГЭОТАР-Медиа; 2010. 828 с. 9. Шабалин ВН. (ред.) Руководство по геронтологии. Москва, РФ: Ци - тадель-трейд; 2005. 800 с. 10. Громова ДО, Вахнина НВ. Когнитивные нарушения у больных молодо - го и среднего возраста: диагностика и подходы к терапии. Невроло - гия. 2017;3:31-40. 11. Petersen RC, Knopman DS, Boeve BF. Mild cognitive impairment: 10 years later. Arch Neurol. 2009;12:1447-55. 12. Захаров ВВ. Всероссийская программа исследований эпидемиологии и терапии когнитивных расстройств в пожилом возрасте («Проме - тей»). Неврологический журнал. 2006;11:27-32. 13. Яхно НН, Преображенская ИС, Захаров ВВ. Распространённость ког - нитивных нарушений при неврологических заболеваниях. Невроло - гия, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012;2:30-4. Н.Х. Хамидов с соавт. Когнитивные нарушения и артериальная гипертензия ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 325 14. Захаров ВВ, Яхно НН. Синдром умеренных когнитивных расстройств в пожилом возрасте: диагностика и лечение. Русский медицинский журнал. 2004;10:573-6. 15. Busse AG, Bischkopf SG. Mild cognitive impairment: prevalence and incidence according to different diagnostic criteria. Results of the Leipzig Longitudinal Study of the Aged. Br J Psych. 2003;182:449-54. 16. Петрова ММ, Шнайдер НА Ерёмина ОВ. Характеристика когнитивных нарушений у больных артериальной гипертонией. Кардиоваскуляр - ная терапия и профилактика. 2008;7(2):36-9. 17. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al. The seventh report of the joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA. 2003;289(19):2560-72. 18. Skoog I. Effect of baseline cognitive function and antihypertensive treatment on cognitive and cardiovascular outcomes: Study on cognition and prognosis in the elderly (SCOPE). Am J Hypertens. 2005;18:1052-9. 19. Погосова НВ, Бойцов СА, Оганов РГ, Костюк ГП, Соколова ОЮ, Юфере - ва ЮМ, и др. Психосоциальные факторы риска у амбулаторных паци - ентов с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца в 30 городах России: по данным исследования КОМЕТА. Кардиология. 2018;11:5-16. 20. Остроумова ОД, Стародубова АВ, Остроумова ТМ, Черняева МС. Ког - нитивные нарушения и деменция у больных пожилого возраста с ар - териальной гипертонией. Кардиология. 2018;10:71-9. 21. Levi Marpillat N, Macquin-Maver I, Tropeano AL. Antihypertensive classes, cognitive decline and incidence of dementia: a network meta- analysis. J Hypertens. 2013;31:1073-82. 22. Chang-Guan H, Hui W, Chao-Min W, Zheng-Rong W, Jun-Wen G. The association of antihypertensive medication use with rick of cognitive decline and dementia: a meta-analysis of longitudinal studies. Int J Clin Pract. 2011;65:1295-305. 23. Г онтаренко СВ, Морозова ТЕ. Влияние ингибиторов ангиотензинпре - вращающего фермента с различными фармакологическими свой - ствами на когнитивные функции у больных артериальной гипертони - ей. Врач-аспирант. 2014;4:5-11. 24. Орлова НВ, Чукаева ИИ, Карселадзе НД, Аляутдинова ИА. Влияние периндоприла на параметры микроциркуляции и когнитивные функ - ции у пациентов с артериальной гипертензией 1-2 степени. Лечебное дело. 2015;2:38-45. 25. Морозова ТЕ, Г онтаренко СВ. Влияние антигипертензивных препара - тов на состояние когнитивных функций у больных артериальной ги - пертензией I-II степени. Лечащий врач. 2014;7:15-20. 26. Fournier A, Oprisiu-Fournier R, Serot JM. Prevention of dementia by antihypertensive drugs: how ATI-receptor-blockers and dihydropyridines better prevent dementia in hypertensive patients than thiazides and ACE inhibitors. Expert Rev Neurother. 2009; 9:1907-14. 27. Остроумова ОД, Боброва ТА, Десницкая ИВ. Артериальная гиперто - ния и когнитивные нарушения: возможности антигипертензивной терапии. Сердце: журнал для практикующих врачей. 2005;6:328-32. 28. Hanon OP , Berrou JP , Negre-Pages L. Effects of hypertension therapy based on eprosartan on systolic arterial blood pressure and cognitive function: primary results of the observational study on cognitive function and systolic blood pressure reduction open-label study. J Hypertens. 2008;26:1642-50. 29. Богатырёва ЛМ. Коррекция когнитивных нарушений при артери - альной гипертонии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2016;6:24-7. 30. Anderson C, Teo K, Gao P . Renin-angiotensin system blockade and cognitive function in patients at high risk of cardiovascular disease: analysis of data from the ONTARGET and TRANSCEND studies. Lancet Neurol. 2011;10:43-53. 31. Орлова ЯА, Плисюк АГ. Новые возможности комбинированной тера - пии артериальной гипертонии. Кардиология. 2017;6:59-63. 14. Zakharov VV, Yakhno NN. Syndrom umerennykh kognitivnykh rasstroystv v pozhilom vozraste: diagnostika i lechenie [Mild cognitive impairment syndrome in old age: diagnosis and treatment]. Russkiy meditsinskiy zhurnal. 2004;10:573-6. 15. Busse AG, Bischkopf SG. Mild cognitive impairment: prevalence and incidence according to different diagnostic criteria. Results of the Leipzig Longitudinal Study of the Aged. Br J Psych. 2003;182:449-54. 16. Petrova MM, Shnayder NA, Eryomina OV. Kharakteristika kognitivnykh narusheniy u bol’nykh arterial’noy gipertoniey [Features of cognitive impairments in hypertensive patients]. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika. 2008;7(2):36-9. 17. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al. The seventh report of the joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA. 2003;289(19):2560-72. 18. Skoog I. Effect of baseline cognitive function and antihypertensive treatment on cognitive and cardiovascular outcomes: Study on cognition and prognosis in the elderly (SCOPE). Am J Hypertens. 2005;18:1052-9. 19. Pogosova NV, Boytsov SA, Oganov RG, Kostyuk GP , Sokolova OYu, Yufereva YuM, i dr. Psikhosotsial’nye faktory riska u ambulatornykh patsientov s arterial’noy gipertoniey i ishemicheskoy bolezen’yu serdtsa v 30 gorodakh Rossii: po dannym issledovaniya KOMETA [Psychosocial risk factors of ambulatory patients with arterial hypertension and coronary artery disease in 30 Russians cities: according KOMETA trial]. Kardiologiya. 2018;11:5-16. 20. Ostroumova OD, Starodubova AV, Ostroumova TM, Chernyaeva MS. Kognitivnye narusheniya i dementsiya u bol’nykh pozhilogo vozrasta s arterial’noy gipertoniey [Cognitive impairments and dementia in elderly hypertensive patients]. Kardiologiya. 2018;10:71-9. 21. Levi Marpillat N, Macquin-Maver I, Tropeano AL. Antihypertensive classes, cognitive decline and incidence of dementia: a network meta-analysis. J Hypertens. 2013;31:1073-82. 22. Chang-Guan H, Hui W, Chao-Min W, Zheng-Rong W, Jun-Wen G. The association of antihypertensive medication use with rick of cognitive decline and dementia: a meta-analysis of longitudinal studies. Int J Clin Pract. 2011;65:1295-305. 23. Gontarenko SV, Morozova TE. Vliyanie ingibitorov angioten- zinprevrashchaushchego fermenta s razlichnymi farmokologicheskimi svoystvami na kognitivnye funktsii u bol’nykh arterial’noy gipertoniey [Impact of different ACE inhibitors on cognitive functions of hypertensive patients]. Vrach-aspirant. 2014;4:5-11. 24. Orlova NV, Chukaeva II, Karseladze ND, Alyautdinova IA. Vliyanie perindoprila na parametry mikrotsirkulyattsii i kognitivnye funktsii u patsientov s arterial’noy gipertenziey 1-2 stepeni [Impact of perindopril on microcirculation and cognitive functions of patients with 1-2 stage arterial hypertension]. Lechebnoe delo. 2015;2:38-45. 25. Morozova TE, Gontorenko SV. Vliyanie antigipertenzivnych preparatov na sostoyanie kognitivnych funktsiy u bol’nykh arterial’noy gipertenziey 1-2 stepeni [Impact of antihypertensive drugs on cognitive functions of patients with 1-2 stage arterial hypertension]. Lechashchiy vrach. 2014;7:15-20. 26. Fournier A, Oprisiu-Fournier R, Serot JM. Prevention of dementia by antihypertensive drugs: how ATI-receptor-blockers and dihydropyridines better prevent dementia in hypertensive patients than thiazides and ACE inhibitors. Expert Rev Neurother. 2009;9:1907-14. 27. Ostroumova OB, Bobrova TA, Desnitskaya IV. Arterial’naya gipertoniya: vozmozhnosti antigipertenzivnoy terapii [Arterial hypertension: features of antihypertensive therapy]. Serdtse. Zhurnal dlya prakticheskikh vrachey. 2005;6:328-32. 28. Hanon OP , Berrou JP , Negre-Pages L. Effects of hypertension therapy based on eprosartan on systolic arterial blood pressure and cognitive function: primary results of the observational study on cognitive function and systolic blood pressure reduction open-label study. J Hypertens. 2008;26:1642-50. 29. Bogatyryova LM. Korrektsiya kognitivnykh narusheniy pri arterial’noy gipertonii [Correction of cognitive impairments for arterial hypertension]. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika. 2016;6:24-7. 30. Anderson C, Teo K, Gao P . Renin-angiotensin system blockade and cognitive function in patients at high risk of cardiovascular disease: analysis of data from the ONTARGET and TRANSCEND studies. Lancet Neurol. 2011;10:43-53. 31. Orlova YaA, Plisyuk AG. Novye vozmozhnosti kombinirovannoy terapii arterial’noy gipertonii [New features of combined treatment of arterial hypertension]. Kardiologiya. 2017;6:59-63. 326 32. Хорева ЕТ, Демьяненко АВ, Воронина ТС. Влияние мелатонина на по - казатели церебральной гемодинамики у больных гипертонической болезнью. Клиническая медицина. 2016;1:28-30. 33. Рапопорт СИ, Малиновская НК. Мелатонин и сердечно-сосудистая система. Терапевтические возможности мелатонина у больных арте - риальной гипертонией. Русский медицинский журнал. 2016;3:140-6. 34. Будневский АВ, Овсянников ЕС, Резова НВ. Мелатонин и артериаль - ная гипертония: возможная роль в комплексной терапии. Терапев- тический архив. 2017;12:122-6. 35. Хамидов НХ, Хурсанов НМ, Саидмуродова ФЛ. Мелатонин в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы. Известия Академии наук Республики Таджикистан. 2014;1:94-6. 36. Арушанян ЭБ, Бейер ЭВ. Г ормон мозговой железы эпифиза мелато - нин и деятельность сердечно-сосудистой системы. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2011;2:90-5. 37. Арушанян ЭБ. Универсальные терапевтические возможности мелато - нина. Клиническая медицина. 2013;2:4-8. 38. Васендин ДВ. Медико-биологические эффекты мелатонина: некото - рые итоги и перспективы изучения. Вестник Российской военно-ме - дицинской академии. 2016;3:171-8. 39. Jean-Louis G, von Gizicki H, Zizi F. Melatonin effect on sleep, mood and cognition in elderly with mild cognitive impairment. J Pineal Res. 1998; 25(3):177-83. 40. Peck JS, Le Goff DB, Ahmed I, Goebert D. Cognitive effects of exogenous melatonin administration in elderly persons: a pilot study. Am J Geriatr Psych. 2004;12:432-6. 41. Cardinali DP , Vigo DE, Olivar N. Therapeutic application of melatonin in mild cognitive impairment. Am J Neurodegener Dis. 2012;1:280-91. 42. Rienmersma-van der Lek RF, Swaab DF, Twisk J. Effect of bright light and melatonin on cognitive and non-cognitive function in elderly residents of group care facilities: a randomized controlled trial. JAMA. 2008;299(22):2642-55. 43. Garzon C, Guerrero JM, Aramburu O, Guzman T. Effect of melatonin administration on sleep, behavioral disorder and hypnotic drug discontinuation in elderly: a randomized double-blind placebo-controlled study. Aging Clin Exp Res. 2009;21(1):38-42. 44. Захаров ВВ, Яхно НН, Рейхарт ДВ, Захарова ЕК, Арнаутов ВС, Жарков - ский АМ. Комбинация мемантина и мелатонина при умеренных ког - нитивных нарушениях в пожилом возрасте: возможные клинические перспективы. Неврологический журнал. 2013;6:40-8. 32. Khoreeva ET, Demyanenko AV, Voronina TC. Vliyanie melatonina na pokazateli tserebral’noy gemodinamiki u bol’nykh gipertonicheskoy bolezn’yu [Impact of melatonin to cerebral hemodynamics in hypertensive patients]. Klinicheskaya meditsina. 2016;1:28-30. 33. Rapoport SI, Malinovskaya NK. Melatonin i serdechno-sosudistaya sistema. Terapevticheskie vozmozhnosti melatonina u bol’nykh arterial’noy gipertoniey [Melatonin and cardiovascular system. Therapeutic features of melatonin in patients with arterial hypertension]. Russkiy meditsinskiy zhurnal. 2016;3:140-6. 34. Budnevskiy AV, Ovsyannikov ES, Rezova NV. Melatonin i arterial’naya gipertoniya: vozmozhnaya rol’ v kompleksnoy terapii [Melatonin and arterial hypertension: possible role in complex therapy]. Terapevticheskiy arkhiv. 2017;12:122-6. 35. Khamidov NKh, Khursanov NM, Saidmurodova FL. Melatonin v lechenii zabolevaniy serdechno-sosudistoy systemy [Melatonin in treatment of cardiovascular pathology]. Izvestiya Akademii nauk Respubliki Tadzhikistan. 2014;1:94-6. 36. Arushanyan EB, Beyer EV. Gormon mozgovoy zhelezy epifiza melatonin i deyatel’nost’ serdechno-sosudistoy sistemy [Pineal body hormone melatonin and cardiovascular system function]. Meditsiuskiy vestnik Severnogo Kavkaza. 2011;2:90-5. 37. Arushanyan EB. Universal’nye terapevticheskie vozmozhnosti melatonina [Multipurpose therapeutic features of melatonin]. Klinicheskaya meditsina. 2013;2:4-8. 38. Vasendin DV. Mediko-biologicheskie effekty melatonina: nekotorye itogi i perspektivy izucheniya [Medical and biological effects of melatonin: some results and perspectives of research]. Vestnik Rossiyskoy voenno- meditsinskoy akademii. 2016;3:171-8. 39. Jean-Louis G, von Gizicki H, Zizi F. Melatonin effect on sleep, mood and cognition in elderly with mild cognitive impairment. J Pineal Res. 1998; 25(3):177-83. 40. Peck JS, Le Goff DB, Ahmed I, Goebert D. Cognitive effects of exogenous melatonin administration in elderly persons: a pilot study. Am J Geriatr Psych. 2004;12:432-6. 41. Cardinali DP , Vigo DE, Olivar N. Therapeutic application of melatonin in mild cognitive impairment. Am J Neurodegener Dis. 2012;1:280-91. 42. Rienmersma-van der Lek RF, Swaab DF, Twisk J. Effect of bright light and melatonin on cognitive and non-cognitive function in elderly residents of group care facilities: a randomized controlled trial. JAMA. 2008;299(22):2642-55. 43. Garzon C, Guerrero JM, Aramburu O, Guzman T. Effect of melatonin administration on sleep, behavioral disorder and hypnotic drug discontinuation in elderly: a randomized double-blind placebo-controlled study. Aging Clin Exp Res. 2009;21(1):38-42. 44. Zakharov VV, Yakhno NN, Reykhart DV, Zakharova EK, Arnautov VS, Zharkovskiy AM. Kombinatsiya memantina i melatonina pri umerennych kognitivnykh narusheniyakh v pozhilom vozraste: vozmozhnye klinicheskie perpektivy [Combination of memantin and melatonin for mild cognitive impairment in elderly age: possible clinical perspectives]. Nevrologicheskiy zhurnal. 2013;6:40-8. Н.Х. Хамидов с соавт. Когнитивные нарушения и артериальная гипертензия СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Хамидов Набиджон Хамидович, член-корр. АН РТ, доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней № 2, Таджикский государ- ственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино Хурсанов Нажмидин Маматович, кандидат медицинских наук, заведую- щий кафедрой внутренних болезней № 2, Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино Лолаев Анвар Нуралиевич, соискатель кафедры внутренних болезней № 2, Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино Информация об источнике поддержки в виде грантов, оборудования, лекарственных препаратов Финансовой поддержки со стороны компаний-производителей лекар - ственных препаратов и медицинского оборудования авторы не получали. AUTHOR INFORMATION Khamidov Nabidzhon Khamidovich, Corresponding Member of Academy of Sciences of the Republic of Tajikistan, Doctor of Medical Sciences, Full Professor, Professor of the Department of Internal Medicine № 2, Avicenna Tajik State Medical University Khursanov Nazhmidin Mamatovich, Candidate of Medical Sciences, Head of the Department of Internal Medicine № 2, Avicenna Tajik State Medical University Lolaev Anvar Nuralievich, Applicant of the Department of Internal Medicine № 2, Avicenna Tajik State Medical University Information about the source of support in the form of grants, equipment, and drugs The authors did not receive financial support from manufacturers of medicines and medical equipment. ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 327 Конфликт интересов: отсутствует. АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ: Хурсанов Нажмидин Маматович кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой внутренних бо - лезней № 2, Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино 734003, Республика Таджикистан, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139 Тел.: +992 (919) 006207 E-mail: [email protected] ВКЛАД АВТОРОВ Разработка концепции и дизайна исследования: ХНХ, ХНМ Сбор материала: ЛАН Анализ полученных данных: ХНХ, ХНМ, ЛАН Подготовка текста: ХНМ, ЛАН Редактирование: ХНХ Общая ответственность: ХНХ Поступила 19.12.2018 Принята в печать 26.06.2019 Conflicts of interest: The authors have no conflicts of interest ADDRESS FOR CORRESPONDENCE: Khursanov Nazhmidin Mamatovich Candidate of Medical Sciences, Head of the Department of Internal Medicine № 2, Avicenna Tajik State Medical University 734003, Republic of Tajikistan, Dushanbe, Rudaki Ave., 139 Tel.: +992 (919) 006207 E-mail: [email protected] AUTHOR CONTRIBUTIONS Conception and design: KhNKh, KhNM Data collection: LAN Analysis and interpretation: KhNKh, KhNM, LAN Writing the article: KhNM, LAN Critical revision of the article: KhNKh Overall responsibility: KhNKh Submitted 19.12.2018 Accepted 26.06.2019 328 ЗАБРЮШИННАЯ ПАРАГАНГЛИОМА: КРАТКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ И СЛУЧАЙ ИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ А.Д. ГАиБов 1,2, о. НеъмАтзоДА 2, Ф.С. шоев 2, з.в. ГоиБовА 3, у.м. АвГоНов 2 1 Кафедра хирургических болезней № 2, таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино, Душанбе, республика тад- жикистан 2 республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирургии, Душанбе, республика таджикистан 3 Кафедра кардиологии с курсом клинической фармакологии, институт последипломного образования в сфере здравоохранения республики таджи- кистан, Душанбе, республика таджикистан В статье представлены краткие исторические данные о распространённости, патогенезе, трудностях диагностики и возможных вариантах лечения забрюшинной параганглиомы. Особое место уделено современным методам исследования в выявлении и уточнении генеза об - разования. На приведённом клиническом примере показаны возможные ошибки как в плане клинической, так и топической диагностики. Обоснована необходимость проведения предоперационной подготовки с использованием селективных α 2-адреноблокаторов. Пациентке на фоне стабилизации состояния и нормализации основных параметров гомеостаза выполнено удаление образования из средне-срединного лапаротомного доступа с хорошим результатом. Гистологическое исследование показало смешанный вариант строения опухоли с отсутстви - ем элементов малигнизации. Ключевые слова: параганглиома, диагностика, лечение, селективные α2-адреноблокаторы. Для цитирования: Гаибов АД, Неъматзода О, Шоев ФС, Г оибова ЗВ, Авгонов УМ. Забрюшинная параганглиома: краткий обзор литературы и случай из клинической практики. Вестник Авиценны. 2019;21(2):328-37. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2019-21-2-328-337. RETROPERITONEAL PARAGANGLIOMA: BRIEF LITERATURE REVIEW AND CASE REPORT A.D. GAiBov 1,2, o. NemA tzoDA 2, F.S. Shoev 2, z.v . GoiBov A3, U.m. AvGoNov 2 1 Department of Surgical Diseases № 2, Avicenna tajik State medical University, Dushanbe, republic of t ajikistan 2 republican Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Dushanbe, republic of t ajikistan 3 Department of Cardiology with a Course of Clinical Pharmacology, institute of Postgraduate education in healthcare of the republic of t ajikistan, Dushanbe, republic of t ajikistan The article presents a summary of historical data about prevalence, pathogenesis, diagnostic difficulties and possible treatment options for retroperitoneal paraganglioma. A special place is given to modern research methods in identifying and refining the genesis of tumour. The clinical example shows possible errors in both clinical and topical diagnostics. The need for preoperative preparation using selective α 2-blockers is justified. The tumour is removed from the middle-middle laparotomy access with a good result against the background of stabilization of the condition and normalization of the basic parameters of homeostasis. Histological research showed a mixed version of tumor structure with no elements of malignization.

Paraganglioma, diagnosis, treatment, selective α 2-adrenoblockers. For citation: Gaibov AD, Nematzoda O, Shoev FS, Goibova ZV, Avgonov UM. Zabryushinnaya paraganglioma: kratkiy obzor literatury i sluchay iz klinicheskoy praktiki [Retroperitoneal paraganglioma: brief literature review and case report]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2019;21(2):328-37. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2019-21-2-328-337. doi: 10.25005/2074-0581-2019-21-2-328-337 К линические наблюдения Введение Параганглиома (ПГ) – опухоль, исходящая из хромаффин - ных клеток симпатических ганглиев, продуцирующая избы - точное количество катехоламинов, с частотой встречаемости 0,2-1,7 случаев среди 100000 населения [1]. Её доля в структуре хромаффинных опухолей составляет до 20%, и наиболее часто она исходит из органа Цукергандля, состоящего из скопления хромаффинных клеток [2, 3]. Практические хирурги такое рас - положение часто называют адвентицией бифуркации аорты, состоящей целиком из элементов симпатической нервной ткани [3]. Однако известно развитие ПГ из элементов симпатических ганглиев средостения, мочевого пузыря, поджелудочной желе - зы, яичников, почек, щитовидной железы, глаза, жёлчных путей и сердца [4-9]. Независимо от локализации ПГ структура их оди - наковая и представлена в основном хромаффинными клетками, продуцирующими адреналин, норадреналин и дофамин, и отли- чаются они от феохромоцитомы органной принадлежностью [1, 2]. Параганглиомы в 10% случаев бывают злокачественными, в 10% наблюдений встречаются у детей, до 10% рецидивируют по - сле лечения и у 10% пациентов становятся причиной летального исхода [1]. Клинически ПГ проявляется различными симптомами, от эпизодического повышения артериального давления до разви - тия катехоламиновой кардиомиопатии и инфаркта миокарда [4, 10-13]. Одной из важнейших её особенностей является длитель - ное бессимптомное течение, за исключением эпизодических повышений артериального давления, носящих кризоподобный характер и купирующихся в большинстве случаев самостоятель - но, без приёма гипотензивных препаратов [1]. Для диагностики ПГ проводят физикальные, инструмен - тальные и лабораторные методы исследования. При пальпации и других физикальных методах исследования малая по разме - ру ПГ, как правило, не обнаруживается. Лишь при увеличении ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 329 в размере её удаётся пропальпировать и определить болевой синдром или признаки компрессии окружающих анатомических образований [2, 6]. Ультразвуковое исследование (УЗИ) является самым часто используемым методом первичной диагностики ПГ, а также ши - роко используемым методом для динамического наблюдения за пациентом в пред- и послеоперационном периодах [14, 15]. При образованиях 10 мм и более ультразвук позволяет определить их размеры, границы, характер роста и наличие капсулы. Не - обходимо подчеркнуть, что сонографическое исследование ПГ сопряжено с определёнными сложностями визуализации, обу - словленными малыми размерами образования, интерпозицией соседних анатомических структур, а также пневматозом кишеч - ника, в связи, с чем его можно использовать как инструмент для скрининга, а также для контроля зоны вмешательства в послео - перационном периоде [15, 16]. В определение локализации ПГ диагностическую помощь оказывают компьютерная (КТ) и/или магнитно-резонансная (МРТ) томография [1, 13, 16, 17]. Значительную роль в диагности - ке ПГ как адреналовой, так и вненадпочениковой локализации, играет определение содержания метанефрина и норметанефри - на в венозной крови и/или в суточной моче [18-20]. На сегодняшний день многочисленными исследованиями доказана неэффективность и бесперспективность консерватив - ной терапии ПГ, и все без исключения авторы высказываются в пользу хирургического лечения. Лишь радикальное удаление опухоли избавляет больного от многочисленных тяжёлых по - следствий катехоламиновой интоксикации и, в частности, разви- тия сердечно-сосудистых катастроф [1, 14, 21]. При хирургическом лечении забрюшинных ПГ нередко приходится выполнять вмешательства на других органах, в част- ности, на крупных сосудах, почке, поджелудочной железе, а так- же селезёнке [21, 22]. Важной проблемой в хирургии забрюш - инных хромаффинных опухолей является выбор хирургического доступа, от которого во многом зависит радикальность вмеша - тельства, а также возможность развития различных интра- и по - слеоперационных осложнений [23, 24]. Из-за редкой встречаемости ПГ нам бы хотелось предста - вить случай первой прижизненной её диагностики и успешного оперативного лечения. Клинический пример Больная Р., 1984 г.р. переведена 10.01.2019 г. из Республи - канского научного центра онкологии с жалобами на приступо - образные повышения артериального давления, тахикардию и боли в животе, справа от пупка. Указанные жалобы появились за 11 месяцев до поступления. Обследована кардиологом по ме - сту жительства, в условиях районного лечебного учреждения, и лечилась по поводу гипертонической болезни. Из-за отсутствия эффекта гипотензивной терапии и обнаружения болезненного образования в животе была госпитализирована в онкологиче - ский стационар. После консультации кардиолога и выполнения УЗИ брюшной полости справа от терминальной аорты выявле - но опухолевидное образование размерами 52×28 мм. Опухоль расположена на уровне бифуркации аорты и лежит на передней стенке нижней полой вены (НПВ), несколько сдавливая её. На КТ от 20.12.2018 г. обнаружены признаки аневризмати - ческого расширения нижней полой вены, на 2 см выше слияния подвздошных вен. Данных за объёмные образования не выяв - лено. Больная осмотрена сосудистым хирургом, на основании цветного дуплексного сканирования аневризма НПВ исключена, и констатировано наличие внеорганного образования, прилежа - щего к НПВ. С подозрением на наличие гормонально активной параганглиомы с прорастанием в аорту и НПВ больная переве - дена в отделение хирургии сосудов РНЦССХ для дальнейшего обследования и лечения. При поступлении состояние больной средней тяжести. Асте - нического типа телосложения. АД на обеих руках 170/100 мм рт. ст., определяется тахикардия до 120 ударов в минуту. Пальпатор - но в брюшной полости справа от пупка имеется опухолевидное образование, туго-эластической консистенции, несколько под - вижное и резко болезненное при попытке смещения. При УЗИ визуализируется объёмное забрюшинное обра - зование солидной гипоэхогенной гетерогенной структурой раз - мерами 55×28 мм, прилегающее к НПВ (рис. 1). При допплеров - ском картирования отмечается низкая степень артериального кровообращения в образовании, что свидетельствует о его до - брокачественном характере и органном происхождении. При повторном целенаправленном выполнении КТ выяв - лено объёмное образование забрюшинного пространства не - правильной формы, гетерогенной структуры с плотностными показателями +12 – +55 единиц Хаунсфилда, локализующееся на уровне бифуркации брюшной аорты, размерами 50×31 мм. Опухоль интимно прилежит к передней стенке НПВ и, несколько сдавливая её, вызывает сужение просвета. Со стороны общего и биохимического анализов крови от - клонений от нормы не выявлено. Уровень кортизола в венозной крови в утренние часы составил 420,5 нмоль/л; в вечернее вре - мя – 127 нмоль/л. На основании клинических проявлений заболевания (кри - зоподобное повышение АД, тахикардия), результатов УЗИ и КТ выставлен диагноз: «Параганглиома забрюшинного простран - ства, исходящая из органа Цукергандля; симптоматическая арте- риальная гипертензия, кризоподобный вариант течения». Учитывая кризоподобное течение с самостоятельной нор - мализацией АД и локализацию образования в проекции органа Цукергандля, пациентке был назначен празозин в дозе 15 мг в три приёма в течение 7 дней, на фоне чего наступила полная стабилизация гипертензионного синдрома и улучшение состоя - ния больной. Скрытая недостаточность объёма циркулирующей жидкости, проявлявшаяся тахикардией и ортостатической гипо - тонией, была корригирована внутривенными вливаниями кол - лоидных и кристаллоидных растворов. Рис. 1 УЗИ забрюшинного пространства. Стрелками указаны параганглиома и нижняя полая вена Параганглиома Нижняя полая вена 330 А.Д. Гаибов с соавт. забрюшинная параганглиома 22.01.2019 г. пациентке выполнено оперативное вме - шательство в объеме удаления ПГ из средне-срединного ла - паротомного доступа. При ревизии брюшной полости позади висцеральной брюшины над НПВ пальпируется подвижное образование плотноэластической консистенции размерами 6,0×3,5 см. Опухоль «сидит» на НПВ, однако её сдавления и су - жения просвета нет (рис. 2). Путём приподнимания образования идущие к нему от би - фуркации брюшной аорты паравазальные ткани поэтапно пере - сечены. Тупым и острым путями мобилизована задняя стенка опухоли, между которой и передней стенкой НПВ имеется лишь тонкий слой адвентиции. Произведено удаление образования в пределах здоровых тканей (рис. 3). Макроскопически опухоль размерами 62×34 мм имеет овальную форму, чёткие и ровные контуры, багровый цвет, тол - стую капсулу и обилие питающих сосудов. На разрезе образова- ние состоит из гетерогенной ткани, на вершине и центре кото - рой имеются участки кровоизлияний и фиброза. При пальпации ткань образования плотноэластической консистенции и трудно поддаётся распаду (рис. 4). Результат морфологического исследования (от 22.01.2019 г., № 542) показал, что клетки имели округлую и овальную фор - му, располагались как рассеяно, так и в группировке с наличием розовых гранул внутри (рис. 5). Послеоперационный период протекал гладко, артериаль - ное давление за весь период пребывания пациентки в стацио - наре не превышало 120/80 мм рт. ст. Швы сняты на 8 сутки. За - живление раны первичное. На 8 сутки после операции больная выписана в удовлетворительном состоянии. Обсуждение Параганглиома, являясь в большинстве случаев гормо - нально-активной катехоламин секретирующей хромаффинной опухолью, представляет реальную угрозу жизни, в связи с разви - тием сердечно-сосудистых событий. В её генезе определённую роль играют генетическая предрасположенность и мутация ге - нов, особенно при воздействии гипоксии на почве высокогорья [1, 25, 26]. Согласно данным Cerecer-Gil NY et al (2010), на мута - цию генов, ответственных за развитие параганглиом, значимое воздействие оказала именно длительная гипоксия у жителей высокогорных районов Мексики (поселение Guadalajara) [25]. Такой гипотезы гипоксичесого генеза ПГ также придерживаются Song MK et al (2018), которые считают, что хроническая гипоксия на фоне синих пороков сердца способствует развитию гиперпла - стических процессов в хромаффинных тканях [27]. Так, авторы из 280 пациентов с синими пороками сердца (после операции Fontan) в 2,5% случаев (7 пациентов) при обследовании выявили опухоли хромаффинных тканей – в трёх случаях феохромоцито - му и в четырёх – параганглиому. Средний интервал между опе - рацией Fontan и выявлением феохромоцитомы/параганглиомы, по данным авторов, составил 21,4 года (диапазон 10,4-29,7 лет) [27]. В этом контексте и Deshpande SR et al (2018) наблюдали пациента после операции Фонтена, где длительная гипоксемия Рис. 2 Интраоперационное фото параганглиомы Рис. 3 Внешний вид удалённой параганглиомы Рис. 4 Удалённая опухоль на разрезе. Видны участки фиброза и кровоизлияний ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 331 служила пусковым механизмом развития ПГ [28]. Обследован - ная нами пациентка также была жительницей высокогорной местности и, по-видимому, длительная гипоксия способствовала развитию ПГ. Такой теории мы придерживаемся из-за отсутствия у пациентки семейного анамнеза по развитию хромаффинных опухолей, а также врождённых пороков, способствующих гипок - сии. Клиническая картина ПГ зависит от её локализации, гор - мональной активности, наличия или отсутствия компрессии и прорастания в окружающие органы и структуры [2, 6, 29, 30]. В начальных периодах заболевания, когда образование имеет меньший размер, болевой синдром отсутствует, а из-за малой выраженности гормональной агрессии катехоламиновая инток - сикация незначительна, выбрасываемые в общий кровоток ме - танефрины за короткий промежуток времени нейтрализуются, и гипертонические кризы носят кратковременный характер [30]. При достижении больших размеров ПГ с компрессией и/или прорастанием в соседние структуры появляется болевая сим - птоматика, а растущая функционирующая ткань приводит к бо - лее массивному и частому выбросу катехоламинов с учащением гипертонических кризов [29, 31]. Необходимо отметить, что одной из особенностей течения артериальной гипертензии при опухолях хромаффинных тканей как адреналового, так и вненадпочечникового генеза является несоответствие уровня артериального давления и размеров об - разования. Например, наш собственный опыт по диагностике и лечению феохромоцитом показал, что образования небольших размеров (3-5 см) являются более гормонально активными, чем опухоли, достигающие больших и гигантских размеров [32]. Это обусловлено тем, что на фоне увеличения размеров образова - ния пропорционально усиливаются и её распад, кальцинация, фиброзное перерождение и внутриопухолевые кровоизлияния, вследствие чего редуцируется гормон продуцирующая ткань. С целью топической диагностики ПГ используют все мето - ды лучевой диагностики. Одним из диагностических методов первой линии является УЗИ, при котором ПГ чаще имеет парен - химатозную структуру, особенно при небольших размерах, окру- глую или овальную форму, хорошо сформированную капсулу. Наличие дегенеративных изменений (кисты, кальцинаты, крово - излияния) в толще опухоли чаще свидетельствуют о малигниза - ции образования [15, 16]. В большинстве случаев исчерпывающую информацию о то- пографо-анатомической характеристике ПГ дают МРТ и КТ. При подозрении на ПГ диагностический поиск должен быть прове - дён, начиная от уровня головы и заканчивая органами малого таза. Пристального внимания, при этом, заслуживает область от устья отхождения нижней брыжеечной артерии до уровня раз - деления терминальной аорты на подвздошные сосуды, т.е. зона локализации органа Цукергандля [1, 2, 14, 17]. Наши наблюде - ния показывают, что КТ при хромаффинномах адреналового ге - неза более информативна чем МРТ, а внутривенное контрастное усиление способствует достоверному уточнению диагноза [16]. Такие данные приводят и Ji XK et al (2017), при диагностике ПГ в период 1999-2009 г.г. зафиксировано много диагностических ошибок и несоответствия данных КТ с МРТ. Авторы отмечают, что в период 2010-2015 г.г. КТ позволила во всех случаях достоверно определить локализацию и органогенез ПГ, что было обусловле - но как применением внутривенного контрастного усиления, так и техническими возможностями самого томографа [33]. По мне - нию этих же авторов, в предыдущие годы в 89% случаев имело место диагностическое расхождение данных КТ в распознава - нии структуры и органогенеза ПГ по сравнению с интраопераци- онными находками [34]. Использование КТ для диагностики ПГ ограничено в случа - ях, когда имеется беременность, опухоль локализуется в обла - сти головы и шеи, имеет место непереносимость контрастных веществ, а также выявлены генные мутации [1]. В таких случаях рекомендуется проведение МРТ, которая имеет более высокую чувствительность и специфичность и не оказывает лучевую на - грузку на организм [1, 14, 31]. Согласно данным Shen Y et al (2017), при проведении МРТ необходимо также использовать контрастное усиление. Так, по данным авторов, такой подход позволил в 83,3% наблюдений достоверно улучшить результаты исследования именно в арте - риальной фазе и в 87,5% случаев – в венозной и паренхиматоз - ной фазах контрастирования [17]. Наиболее достоверным методом топической диагности - ки как ПГ, так её метастазов считается сцинтиграфия и пози - тронно-эмиссионная томография, при которых хромаффинные клетки избирательно накапливают радиоактивное вещество и опухоли приобретают вид «горячего узла» [35, 36]. Однако доро - говизна и ограниченная доступность являются основным сдер - живающим фактором широкого их применения. Некоторые ав - торы, с целью достоверной диагностики, в большинстве случаев используют как сочетания КТ и МРТ, так и МРТ и сцинтиграфии [35]. В нашем наблюдении пациентке в первый раз была выпол - нена КТ в нативном режиме, что не дало значимой информации о состоянии опухоли, в связи с чем, нами была проведена по - вторная КТ с внутривенным контрастным усилением. Необходи- мо отметить, что при КТ, в артериальную фазу контрастирования, хромаффинные опухоли усиленно накапливают контраст, и это имеет важное диагностическое значение в плане дифференци - альной диагностики хромаффином от других образований за - брюшинного пространства. Пункционная биопсия параганглиом, с целью верифика - ции их морфологии, в настоящее время не одобряется большин- ством хирургов. Это обусловлено тем, что при пункции возмож - но повреждение соседних органов и структур, кровотечение, имплантация опухолевых клеток при извлечении пункционной иглы, а также недостаточность объёма пунктата для осущест - вления достоверного морфологического исследования [37, 38]. Так, согласно данным Vanderveen KA et al (2009), у двадцати пациентов с хромаффинными опухолями (14 феохромоцитом и 6 параганглиом) со средним диаметром 6,4 см (от 1 до 15 см) Рис. 5 Гистологическая картина параганглиомы, смешанный вариант строения. Опухоль представлена клетками овальной и полигональной формы, ячеистой структуры. Окраска гема - токсилин-эозином, ув. ×40 332 предварительная чрескожная биопсия не дала информации в 90% случаев. Вместе с тем, у 70% пациентов развились постпунк- ционные осложнения, в частности, трудности дифференциации опухоли при операции (41%), развитие гипертонического криза (15%), гематомы (30%) и болевой синдром (25%). Кроме того, в 25% случаев имело место нарушение техники биопсии и в 15% – имплантация опухолевых клеток в другие места [39]. Определение гормональной активности ПГ является обя - зательным во всех случаях, так как в большинстве ситуаций она активно секретирует катехоламины, недоучёт которых может привести к развитию различных осложнений. Необходимо отме - тить, что определение метанефрина и норметанефрина в плаз - ме или в суточной моче имеет высокую диагностическую точ - ность, так как их метаболизм не зависит от времени экскреции катехоламинов в общий кровоток. Согласно нашим предыдущим исследованиям, специфичность и чувствительность определе - ния норметанефринов составили 92% и 87,1% соответственно [32, 44]. Такие данные приводят и Martínez-Morillo E et al (2019), где чувствительность метода определения фракционированных метанефринов в суточной моче составила 91,7% [18]. Таким образом, в настоящее время в диагностике опухолей хромаффинных тканей, как надпочечниковой так и вненадпо - чечниковой локализации приоритетными являются КТ и МРТ, а также изучение концентрации метанефринов в венозной крови и/или суточной моче, что в большинстве случаев способствует точному определению как топографии образования, так и степе - ни его гормональной активности. Независимо от степени гормональной активности и разме- ров образования, во всех случаях необходима предоперацион - ная подготовка пациентов [1, 32]. Важнейшим достижением ме- дицины в этой области является разработка специальных схем предоперационной подготовки, ведение интра- и послеопера - ционного периодов с применением новых препаратов – селек - тивных α-адреноблокаторов, позволяющих контролировать АД в процессе мобилизации и удаления хромаффинном [32, 40, 41]. В настоящее время в качестве патогенетически обоснованных препаратов, позволяющих блокировать действие катехолами - нов, часто используют празозин, доксазозин и урапидил. В на - шем же наблюдении был использован празозин, что в короткий промежуток времени позволило стабилизировать артериальное давление и нивелировать риск развития инфаркта, инсульта и отёка лёгких. Хирургический подход при ПГ остаётся единственным ме - тодом лечения пациентов, а его широкое повсеместное приме - нение обусловлено как развитием технологий, так и прогрессом в сфере анестезиологии и реаниматологии [22]. В 1908 году немецкий хирург Braun впервые удалил забрюшинное ново- образование, выполнив резекцию брюшной аорты с формиро - вание прямого анастомоза конец в конец [42], что дало толчок развитию хирургии забрюшинных новообразований. Однако литературные данные показывают, что в течение многих лет попытки удаления забрюшинных опухолей не были успешными и заканчивались фатальными последствиями. По этому поводу ещё в 1907 году на VI съезде российских хирургов Гаген-Торн ИЭ подчеркнул, что «…часто и, по-видимому, без достаточных оснований, забрюшинные опухоли относят к неоперируемым и либо вовсе не оперируют больных, либо останавливаются, сде - лав пробное чревосечение» [42]. В воспоминаниях Черкеса ВК и соавт. (1976) говорится, примерно, то же самое: «… репутация многих клиницистов похоронена в забрюшинном пространстве» [43]. Этим, вероятно, и обусловлена концентрация таких паци - ентов в единичных хирургических клиниках, имеющих большой опыт операций на органах забрюшинного пространства. При оперативных вмешательствах забрюшинных ПГ необ - ходимо учесть, что симпатические ганглии и исходящие из них образования имеют близкое расположение к аорте и нижней полой вене, и риск развития их ятрогенного повреждения с развитием смертельных кровотечений реально существует [29, 30, 44]. Важное значение при оперативных вмешательствах по поводу ПГ следует придавать строгой последовательности и ра - дикальности операции. Мобилизация крупных сосудов, органов забрюшинного пространства и малого таза и удаление опухоли в пределах здоровых тканей гарантируют длительный безреце - дивный период. Однако, при генетически обусловленной ПГ воз- можно развитие опухолевого процесса в других нервных гангли- ях, что нельзя считать рецидивом заболевания [22, 30, 44]. При хромаффиноме надпочечниковой локализации иде - альной считается торакофренолюмботомия. Однако, ввиду её травматичности при небольших по размеру образованиях, реко- мендуется проведение адреналэктомии из минидоступа или же с применением видеоэндоскопических технологий [23]. Стандартной при экстраадреналовых хромаффиномах за - брюшинного пространства, брюшной полости и малого таза, прорастающих в соседние структуры или имеющих злокаче - ственный характер, считается срединная лапаротомия, а при ло- кализации образования в грудной полости – торакотомия [2, 6, 24, 27]. В последние годы «золотым стандартом» при опухолях хромаффинных тканей размерами до 7 см считаются видеоэн - доскопические технологии. Однако при больших размерах об - разования и наличии осложнений, а также выполнении симуль- танных операций открытые вмешательства остаются методом выбора [23]. Эффективность хирургического лечения ПГ, частота интра - операционных осложнений, рецидивы заболевания, согласно литературным данным, приведены в табл. Как видно из таблицы, частота интраоперационных ос - ложнений при удалении забрюшинных параганглиом составля - ет от 0% до 20%, а эффективность лечения – от 17% до 100%. Вместе с тем, согласно данным большинства исследователей, рецидив заболевания обусловлен как генными мутациями, так и наличием метастазов, которые оказывают значимое влияние на выживаемость пациентов. Так, согласно данным Sonbare DJ et al (2018), среди 99 пациентов с опухолями хромаффинных тканей рецидив заболевания возник у 13,1% из них в среднем через 76,3 месяцев (диапазон 6-180 месяцев), причиной кото - рого явились наличие местной инвазии и злокачественный ха - рактер опухоли [50]. Таким образом, хирургическое лечение параганглиом яв - ляется основным методом, при котором не только удаляется источник выработки катехоламинов, но и образование, имею - щее повышенный риск малигнизации, кровотечения или распа - да. Вместе с тем, хирургическая тактика при параганглиомах во многом зависит от состояния пациента, стабильности гемоди - намики, объёма предоперационной подготовки, а также опыта оператора и анестезиологов. В приведённом клиническом при - мере нами сделана попытка заострить внимание читателя как на трудностях постановки диагноза, так и на особенностях прове - дения предоперационной подготовки и выбора тактики хирур - гического лечения. А.Д. Гаибов с соавт. забрюшинная параганглиома ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 333 Таблица Авторы Число пациентов Локализация опухоли Интраоперацион- ные осложнения Рецидив Эффективность Jaiswal SK et al (2019) [3] 75 49% орган Цекергандля 27% поддиафраг- мальная зона 0% 0% 100% Falhammar H et al (2018) [21] 110 Забрюшинное пространство 20% 7% при среднем периоде наблюдения 9,6±7,2 лет 80% эффективность; 13% летальный исход Karray O et al (2018) [31] 5 Забрюшинное пространство 0% 0% 100% эффективность Ji XK et al (2017) [33] 34 Забрюшинное пространство 0% 2,9% 91% эффективность Средний срок наблюдения 67 месяцев (диапазон 6-188 месяцев) Ji XK et al (2010) [34] 19 Забрюшинное пространство 0% 23% в течение 5 лет Полное 5-летнее выживание составляло 77%. Выживание было значительно хуже после метастаза (χ 2=6,604, р=0,01). Но это не зависело от диаметра опухоли (χ2=3,208, р=0,201) и гормональной её активности (χ2=0,121, р=0,728) Pryma DA et al (2019) [45] 68 Забрюшинное пространство 0% 8% прогрессиро- вание роста опухоли в течение 12 месяцев 50% полный гипотензивный эффект в течение 6 месяцев; 17% длительный гипотензивный эффект; Среднее полное выживание 36,7 месяцев (29,9-49,1 месяцев) Xu W et al (2016) [46] 49 Забрюшинное пространство 2 (4,1%) 0% 100% эффективность Walz MK et al (2018) [47] 16 11 одиночных забрюшинных ПГ; 5 забрюшинных ПГ в сочетании с феохромоцито- мой 1 (6,25%) летальный исход вследствие остановки сердца при вводном наркозе; 2 (12,5%) повреждение сосудов 0% Средний срок наблюдения 8,5 лет 93,8% эффективность Ping W et al (2016) [48] 27 Забрюшинное пространство 1 ( 3 , 7 % ) с л у ч а й повреждения почечной артерии 0% 100% эффективность Wang J et al (2014) [49] 10 Забрюшинное пространство 2 (20%) повреждение дополнительной почечной артерии слева (n=1) и почечной вены (n=1) 0% 100% эффективность Sonbare DJ et al (2018) [50] 99 Забрюшинное пространство 0% 14% рецидива с среднем через 76,3 месяцев (6- 180 месяцев) 86% эффективность 334

1. Lenders JW, Duh QY , Eisenhofer G, Gimenez-Roqueplo AP , Grebe SK, Murad MH, et al. Endocrine Society. Pheochromocytoma and paraganglioma: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(6):1915-42. Available from: http://dx.doi.org/10.1210/jc.2014- 1498. 2. Medina Gaviria V, Rodríguez Romero L, Molina Ramírez I. Paraganglioma of Zuckerkandl’s organ. Report of two pediatric cases. Cir Pediatr. 2019;32(2):109-12. 3. Jaiswal SK, Sarathi V, Memon SS, Goroshi M, Jadhav S, Prakash G, et al. Sympathetic paraganglioma: a single-center experience from Western India. Endocr Pract. 2019;25(3):211-9. Available from: http://dx.doi.org/10.4158/ EP-2018-0480. 4. Kermenli T, Azar C. Posterior mediastinal paraganglioma presenting with hypertension and back pain in a young adult. Kardiochir Torakochirurgia Pol. 2019;16(1):47-8. Available from: http://dx.doi.org/10.5114/kitp.2019.83947. 5. Nguyen E, Nakasaki M, Lee TK, Lu D. Diagnosis of paraganglioma as a pancreatic mass: A case report. Diagn Cytopathol. 2018;46(9):804-6. Available from: http://dx.doi.org/10.1002/dc.23974. 6. Elbaset MA, Hashem A, Abd Elhameed M, El-Hefnawy AS. Concomitant primary ovarian paraganglioma neuroendocrinal differentiated urothelial tumor in a BOTOX-injected bladder: A case report. Int J Surg Case Rep. 2019;57:122-5. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2019.03.026. 7. Huang N, Rayess HM, Svider PF, Rayess NM, Folbe A, Langer PD, et al. Orbital paraganglioma: a systematic review. J Neurol Surg B Skull Base. 2018;79(4):407- 12. Available from: http://dx.doi.org/10.1055/s-0037-1615750. 8. AlMarzooqi R, AlJaberi L, Rosenblatt S, Plesec T, Berber E. A rare case of paraganglioma of the cystic duct. Int J Surg Case Rep. 2018;52:16-9. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2018.09.041. 9. Arcos L, Bustos J, Acuña J, Cely A, Forero J, Jaimes C. Cardiac paraganglioma: advantages of cardiovascular multimodality imaging. CASE (Phila). 2018;2(6):266-72. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j. case.2018.07.011. 10. Hu J, Ao D, Tang M, Lv P , Luo R, Yan Y . Paraganglioma presenting as acute myocardial infarction. J Thorac Dis. 2018;10(6):E426-E430. Available from: http://dx.doi.org/10.21037/jtd.2018.05.160. 11. Kim HJ, Yang SH, Yang SH, Han SS, Kim GJ. Extra-adrenal paraganglioma masquerading as severe preeclampsia. Obstet Gynecol Sci. 2018;61(4):520-3. Available from: http://dx.doi.org/10.5468/ogs.2018.61.4.520. 12. Ahmad T, Patil S, Pasarad AK, Maheshwarappa NN, Kishore KS. Paraganglioma masquerading as acute myocardial infarction and cardiogenic shock. Indian Heart J. 2016;68(Suppl 2):S258-S263. Available from: http://dx.doi. org/10.1016/j.ihj.2015.07.021.   13. Liu P , Li M, Guan X, Yu A, Xiao Q, Wang C, et al. Clinical syndromes and genetic screening strategies of pheochromocytoma and paraganglioma. J Kidney Cancer VHL. 2018;5(4):14-22. Available from: http://dx.doi.org/10.15586/ jkcvhl.2018.113. 14. Fishbein L. Pheochromocytoma and paraganglioma: genetics, diagnosis, and treatment. Hematol Oncol Clin North Am. 2016;30(1):135-50. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.hoc.2015.09.006. 15. Chen J, Liao Y , Xie Y , Luo H, Ding S. Diagnosis of functional paraganglioma by ultrasonographer squeezing the retroperitoneal tumor and measuring the change of blood pressure: A case presentation. Quant Imaging Med Surg. 2019;9(2):336-9. Available from: http://dx.doi.org/10.21037/ qims.2018.12.02. 16. Sadriev ON, Gaibov AD, Gulmuradov TG, Anvarova ShS. Vozmozhnosti luchevikh metodov issledovaniya v diagnostike opukholey nadpochechnikov [Possibilities of radiological methods in diagnostics of adrenal tumors]. Rossiyskiy mediko-biologicheskiy vestnik im. akademika I.P . Pavlova. 2016;24(2):107-16. 17. Shen Y , Zhong Y , Wang H, Ma L, Wang Y , Pan J, et al. MR imaging features of benign retroperitoneal extra-adrenal paragangliomas. Sci Rep. 2017;7(1):4517. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/s41598-017- 04753-y.  18. Martínez-Morillo E, Valdés Gallego N, Eguia Ángeles E, Fernández Fernández JC, Prieto García B, Álvarez FV. Performance of plasma free metanephrines in Литература 1. Lenders JW, Duh QY , Eisenhofer G, Gimenez-Roqueplo AP , Grebe SK, Murad MH, et al. Endocrine Society. Pheochromocytoma and paraganglioma: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(6):1915-42. Available from: http://dx.doi.org/10.1210/jc.2014- 1498. 2. Medina Gaviria V, Rodríguez Romero L, Molina Ramírez I. Paraganglioma of Zuckerkandl’s organ. Report of two pediatric cases. Cir Pediatr. 2019;32(2):109-12. 3. Jaiswal SK, Sarathi V, Memon SS, Goroshi M, Jadhav S, Prakash G, et al. Sympathetic paraganglioma: a single-center experience from Western India. Endocr Pract. 2019;25(3):211-9. Available from: http://dx.doi. org/10.4158/EP-2018-0480. 4. Kermenli T, Azar C. Posterior mediastinal paraganglioma presenting with hypertension and back pain in a young adult. Kardiochir Torakochirurgia Pol. 2019;16(1):47-8. Available from: http://dx.doi.org/10.5114/ kitp.2019.83947. 5. Nguyen E, Nakasaki M, Lee TK, Lu D. Diagnosis of paraganglioma as a pancreatic mass: A case report. Diagn Cytopathol. 2018;46(9):804-6. Available from: http://dx.doi.org/10.1002/dc.23974. 6. Elbaset MA, Hashem A, Abd Elhameed M, El-Hefnawy AS. Concomitant primary ovarian paraganglioma neuroendocrinal differentiated urothelial tumor in a BOTOX-injected bladder: A case report. Int J Surg Case Rep. 2019;57:122-5. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j. ijscr.2019.03.026. 7. Huang N, Rayess HM, Svider PF, Rayess NM, Folbe A, Langer PD, et al. Orbital paraganglioma: a systematic review. J Neurol Surg B Skull Base. 2018;79(4):407-12. Available from: http://dx.doi. org/10.1055/s-0037-1615750. 8. AlMarzooqi R, AlJaberi L, Rosenblatt S, Plesec T, Berber E. A rare case of paraganglioma of the cystic duct. Int J Surg Case Rep. 2018;52:16-9. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2018.09.041. 9. Arcos L, Bustos J, Acuña J, Cely A, Forero J, Jaimes C. Cardiac paraganglioma: advantages of cardiovascular multimodality imaging. CASE (Phila). 2018;2(6):266-72. Available from: http://dx.doi. org/10.1016/j.case.2018.07.011. 10. Hu J, Ao D, Tang M, Lv P , Luo R, Yan Y . Paraganglioma presenting as acute myocardial infarction. J Thorac Dis. 2018;10(6):E426-E430. Available from: http://dx.doi.org/10.21037/jtd.2018.05.160. 11. Kim HJ, Yang SH, Yang SH, Han SS, Kim GJ. Extra-adrenal paraganglioma masquerading as severe preeclampsia. Obstet Gynecol Sci. 2018;61(4):520- 3. Available from: http://dx.doi.org/10.5468/ogs.2018.61.4.520. 12. Ahmad T, Patil S, Pasarad AK, Maheshwarappa NN, Kishore KS. Paraganglioma masquerading as acute myocardial infarction and cardiogenic shock. Indian Heart J. 2016;68(Suppl 2):S258-S263. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ihj.2015.07.021.   13. Liu P , Li M, Guan X, Yu A, Xiao Q, Wang C, et al. Clinical syndromes and genetic screening strategies of pheochromocytoma and paraganglioma. J Kidney Cancer VHL. 2018;5(4):14-22. Available from: http://dx.doi. org/10.15586/jkcvhl.2018.113. 14. Fishbein L. Pheochromocytoma and paraganglioma: genetics, diagnosis, and treatment. Hematol Oncol Clin North Am. 2016;30(1):135-50. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.hoc.2015.09.006. 15. Chen J, Liao Y , Xie Y , Luo H, Ding S. Diagnosis of functional paraganglioma by ultrasonographer squeezing the retroperitoneal tumor and measuring the change of blood pressure: A case presentation. Quant Imaging Med Surg. 2019;9(2):336-9. Available from: http://dx.doi.org/10.21037/ qims.2018.12.02. 16. Садриев ОН, Гаибов АД, Гульмурадов ТГ, Анварова ШС. Возможности лучевых методов исследования в диагностике опухолей надпочечни - ков. Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. 2016;24(2):107-16. 17. Shen Y , Zhong Y , Wang H, Ma L, Wang Y , Pan J, et al. MR imaging features of benign retroperitoneal extra-adrenal paragangliomas. Sci Rep. 2017;7(1):4517. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/s41598-017- 04753-y.  18. Martínez-Morillo E, Valdés Gallego N, Eguia Ángeles E, Fernández Fernández JC, Prieto García B, Álvarez FV. Performance of plasma free А.Д. Гаибов с соавт. забрюшинная параганглиома ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 335 metanephrines in diagnosis of pheochromocytomas and paragangliomas in the population of Asturias. Endocrinol Diabetes Nutr. 2019;66(5):312-9. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.endinu.2018.08.009. 19. Samsudin I, Page MM, Hoad K, Chubb P , Gillett M, Glendenning P , et al. The challenge of improving the diagnostic yield from metanephrine testing in suspected phaeochromocytoma and paraganglioma. Ann Clin Biochem. 2018;55(6):679-84. Available from: http://dx.doi. org/10.1177/0004563218774590. 20. Konosu-Fukaya S, Omata K, Tezuka Y , Ono Y , Aoyama Y , Satoh F, et al. Catecholamine-synthesizing enzymes in pheochromocytoma and extraadrenal paraganglioma. Endocr Pathol. 2018;29(4):302-9. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s12022-018-9544-5. 21. Falhammar H, Kjellman M, Calissendorff J. Treatment and outcomes in pheochromocytomas and paragangliomas: a study of 110 cases from a single center. Endocrine . 2018;62(3):566-75. Available from: http:// dx.doi.org/10.1007/s12020-018-1734-x.   22. Садриев ОН, Гаибов АД. Симультанные операции при хирургических заболеваниях надпочечников. Новости хирургии. 2014;22(6): 678-86. 23. Садриев ОН, Гаибов АД. Обоснование выбора хирургического досту - па для адреналэктомии. Новости хирургии. 2015;23(2):145-53. 24. Yanbo W, Xiaobo D, Yuchuan H, Yan W, Fengming J, Haifeng Z, Chunxi W. Retroperitoneal laparoscopy rather than an open procedure for resection of pheochromocytomas could minimize intraoperative blood pressure fluctuations and transfusion events. Int Urol Nephrol. 2011;43(2):353-7. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s11255-010-9839-z. 25. Cerecer-Gil NY , Figuera LE, Llamas FJ, Lara M, Escamilla JG, Ramos R, et al. Mutation of SDHB is a cause of hypoxia-related high-altitude paraganglioma. Clin Cancer Res. 2010;16:4148-54. 26. Cavenagh T, Patel J, Nakhla N, Elstob A, Ingram M, Barber B, et al. Succinate dehydrogenase mutations: paraganglioma imaging and at-risk population screening. Clin Radiol. 2019;74(3):169-77. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.crad.2018.11.004. 27. Song MK, Kim GB, Bae EJ, Lee YA, Kim HY , Min SK, et al. Pheochromocytoma and paraganglioma in Fontan patients: Common more than expected. Congenit Heart Dis. 2018;13(4):608-16. Available from: http://dx.doi. org/10.1111/chd.12625. 28. Deshpande SR, Patel P , Videlefsky N, Soler Rodriguez DM, Romero R, Clifton MS. Retroperitoneal paraganglioma in a patient with Fontan: The hypoxia connection. Ann Pediatr Cardiol. 2018;11(2):197-200. Available from: http://dx.doi.org/10.4103/apc.APC_172_17. 29. Hellmann AR, Śledziński M, Rostkowska O, Śledziński Z. Functional paraganglioma surrounding the superior mesenteric artery. Pol Arch Intern Med. 2019;129(4):285-6. Available from: http://dx.doi. org/10.20452/pamw.4421. 30. Bacalbasa N, Balescu I, Tanase A, Brezean I, Vilcu M, Brasoveanu V. Successful resection of a non-functional paraganglioma with celiac trunk invasion followed by common hepatic artery reimplantation – a case report and literature review. In Vivo. 2018;32(4):911-4. Available from: http://dx.doi.org/10.21873/invivo.11328. 31. Karray O, Saadi A, Chakroun M, Ayed H, Cherif M, Bouzouita A, et al. Retro-peritoneal paraganglioma, diagnosis and management. Prog Urol. 2018;28(10):488-94. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j. purol.2018.06.003. 32. Садриев ОН, Гаибов АД, Анварова ШС. Первое успешное хирурги - ческое лечение двухсторонней феохромоцитомы в Таджикистане. Здравоохранение Таджикистана. 2016;4:79-85. 33. Ji XK, Zheng XW, Wu XL, Yu ZP , Shan YF, Zhang QY , et al. Diagnosis and surgical treatment of retroperitoneal paraganglioma: A single-institution experience of 34 cases. Oncol Lett. 2017;14(2):2268-80. Available from: http://dx.doi.org/10.3892/ol.2017.6468. 34. Ji XK, Zeng QQ, Wu XL, Huang YP , Zhou MT, Huang KT, et al. Surgical treatment and prognostic analysis of retroperitoneal paragangliomas: a study of 19 cases. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2010;90(34):2385-8. 35. Lü X, Wang Y , Xu P , Dong C, Xiao Z, Jiang Y . 18F-FDG PET/CT features on paraganglioma of testis with multiple lymph node and lung metastasis: A case report and literature review. Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2018;43(10):1164-8. Available from: http://dx.doi.org/10.11817/j. issn.1672-7347.2018.10.019. diagnosis of pheochromocytomas and paragangliomas in the population of Asturias. Endocrinol Diabetes Nutr. 2019;66(5):312-9. Available from: http:// dx.doi.org/10.1016/j.endinu.2018.08.009. 19. Samsudin I, Page MM, Hoad K, Chubb P , Gillett M, Glendenning P , et al. The challenge of improving the diagnostic yield from metanephrine testing in suspected phaeochromocytoma and paraganglioma. Ann Clin Biochem. 2018;55(6):679-84. Available from: http://dx.doi. org/10.1177/0004563218774590. 20. Konosu-Fukaya S, Omata K, Tezuka Y , Ono Y , Aoyama Y , Satoh F, et al. Catecholamine-synthesizing enzymes in pheochromocytoma and extraadrenal paraganglioma. Endocr Pathol. 2018;29(4):302-9. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s12022-018-9544-5. 21. Falhammar H, Kjellman M, Calissendorff J. Treatment and outcomes in pheochromocytomas and paragangliomas: a study of 110 cases from a single center. Endocrine. 2018;62(3):566-75. Available from: http://dx.doi. org/10.1007/s12020-018-1734-x.   22. Sadriev ОN, Gaibov АD. Simul’tannye operatsii pri khirurgicheskikh zabolevaniyakh nadpochechnikov [Simultaneous operations in surgical adrenal diseases]. Novosti khirurgii. 2014;22(6):678-86. 23. Sadriev ON, Gaibov AD. Obosnovanie vybora khirurgicheskogo dostupa dlya adrenalektomii [Justification of surgical approach choice to adrenalectomy]. Novosti khirurgii. 2015;23(2):145-53. 24. Yanbo W, Xiaobo D, Yuchuan H, Yan W, Fengming J, Haifeng Z, Chunxi W. Retroperitoneal laparoscopy rather than an open procedure for resection of pheochromocytomas could minimize intraoperative blood pressure fluctuations and transfusion events. Int Urol Nephrol. 2011;43(2):353-7. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s11255-010-9839-z. 25. Cerecer-Gil NY , Figuera LE, Llamas FJ, Lara M, Escamilla JG, Ramos R, et al. Mutation of SDHB is a cause of hypoxia-related high-altitude paraganglioma. Clin Cancer Res. 2010;16:4148-54. 26. Cavenagh T, Patel J, Nakhla N, Elstob A, Ingram M, Barber B, et al. Succinate dehydrogenase mutations: paraganglioma imaging and at-risk population screening. Clin Radiol. 2019;74(3):169-77. Available from: http://dx.doi. org/10.1016/j.crad.2018.11.004. 27. Song MK, Kim GB, Bae EJ, Lee YA, Kim HY , Min SK, et al. Pheochromocytoma and paraganglioma in Fontan patients: Common more than expected. Congenit Heart Dis. 2018;13(4):608-16. Available from: http://dx.doi. org/10.1111/chd.12625. 28. Deshpande SR, Patel P , Videlefsky N, Soler Rodriguez DM, Romero R, Clifton MS. Retroperitoneal paraganglioma in a patient with Fontan: The hypoxia connection. Ann Pediatr Cardiol. 2018;11(2):197-200. Available from: http:// dx.doi.org/10.4103/apc.APC_172_17. 29. Hellmann AR, Śledziński M, Rostkowska O, Śledziński Z. Functional paraganglioma surrounding the superior mesenteric artery. Pol Arch Intern Med. 2019;129(4):285-6. Available from: http://dx.doi.org/10.20452/ pamw.4421. 30. Bacalbasa N, Balescu I, Tanase A, Brezean I, Vilcu M, Brasoveanu V. Successful resection of a non-functional paraganglioma with celiac trunk invasion followed by common hepatic artery reimplantation – a case report and literature review. In Vivo. 2018;32(4):911-4. Available from: http://dx.doi. org/10.21873/invivo.11328. 31. Karray O, Saadi A, Chakroun M, Ayed H, Cherif M, Bouzouita A, et al. Retro-peritoneal paraganglioma, diagnosis and management. Prog Urol. 2018;28(10):488-94. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j. purol.2018.06.003. 32. Sadriev ON, Gaibov AD, Anvarova ShS. Pervoe uspeshnoe khirurgicheskoe lechenie dvukhstoronney feokhromotsitomy v Tadzhikistane [The first successful surgical treatment of bilateral pheochromocytoma in Tajikistan]. Zdravookhranenie Tadzhikistana. 2016;4:79-85. 33. Ji XK, Zheng XW, Wu XL, Yu ZP , Shan YF, Zhang QY , et al. Diagnosis and surgical treatment of retroperitoneal paraganglioma: A single-institution experience of 34 cases. Oncol Lett. 2017;14(2):2268-80. Available from: http://dx.doi. org/10.3892/ol.2017.6468. 34. Ji XK, Zeng QQ, Wu XL, Huang YP , Zhou MT, Huang KT, et al. Surgical treatment and prognostic analysis of retroperitoneal paragangliomas: a study of 19 cases. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2010;90(34):2385-8. 35. Lü X, Wang Y , Xu P , Dong C, Xiao Z, Jiang Y . 18F-FDG PET/CT features on paraganglioma of testis with multiple lymph node and lung metastasis: A case report and literature review. Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2018;43(10):1164-8. Available from: http://dx.doi.org/10.11817/j.issn.1672- 7347.2018.10.019. 336 36. Han S, Suh CH, Woo S, Kim YJ, Lee JJ. Performance of 68Ga-DOTA- conjugated somatostatin receptor-targeting peptide PET in detection of pheochromocytoma and paraganglioma: A systematic review and metaanalysis. J Nucl Med. 2019;60(3):369-76. Available from: http:// dx.doi.org/10.2967/jnumed.118.211706. 37. Ntanasis-Stathopoulos I, Tsilimigras DI, Klapsinou E, Daskalopoulou D, Vaida S, Arnogiannaki N, et al. Challenging differential diagnosis of an extra-adrenal paraganglioma; the role of fine needle aspiration cytology. Diagn Cytopathol. 2017;45(6):565-8. Available from: http://dx.doi. org/10.1002/dc.23696. 38. Meydan C, Rimon U, Fefer P , Nissan A, Segev L. Takotsubo cardiomyopathy induced by CT-guided percutaneous biopsy of a paraganglioma. J Vasc Interv Radiol. 2016;27(6):926-8. Available from: http://dx.doi. org/10.1016/j.jvir.2016.02.015.   39. Vanderveen KA, Thompson SM, Callstrom MR, Young WF Jr, Grant CS, Farley DR, et al. Biopsy of pheochromocytomas and paragangliomas: potential for disaster. Surgery. 2009;146(6):1158-66. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.surg.2009.09.013. 40. Malaza G, Brofferio A, Lin F, Pacak K. Ivabradine in catecholamine- induced tachycardia in a patient with paraganglioma. N Engl J Med. 2019;380(13):1284-6. Available from: http://dx.doi.org/10.1056/ NEJMc1817267. 41. Kong H, Li N, Li XY , Wang DX. The role of pre-operative α-blockade in patients with normotensive phaeochromocytoma or paraganglioma: A retrospective cohort study. Eur J Anaesthesiol. 2018;35(11):898-9. Available from: http://dx.doi.org/10.1097/EJA.0000000000000844. 42. Даниель-Бек КВ, Шафир ИИ. Забрюшинные опухоли. Москва, РФ: Ме - дицина; 1976. 142 c. 43. Черкес ВЛ, Ковалевский ЕО, Соловьёв ЮН. Внеорганные забрюшин - ные опухоли. Москва, РФ: Медицина; 1976. 168 с. 44. Гаибов АД, Анварова ШС, Камолов АН, Курбанова МО, Калмыков ЕЛ, Садриев ОН. Некоторые особенности диагностики и лечения больных с опухолями надпочечников. Вестник Авиценны. 2011;4:19-24. 45. Pryma DA, Chin BB, Noto RB, Dillon JS, Perkins S, Solnes L, et al. Efficacy and safety of high-specific-activity 131I-MIBG therapy in patients with advanced pheochromocytoma or paraganglioma. J Nucl Med. 2019;60(5):623-30. Available from: http://dx.doi.org/10.2967/ jnumed.118.217463. 46. Xu W, Li H, Ji Z, Yan W, Zhang Y , Xiao H, et al. Comparison of retroperitoneoscopic versus transperitoneoscopic resection of retroperitoneal paraganglioma: a control study of 74 cases at a single institution. Medicine (Baltimore). 2015;94(7):e538. Available from: http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000000538. 47. Walz MK, Iova LD, Deimel J, Neumann HPH, Bausch B, Zschiedrich S, et al. Minimally invasive surgery in children and adolescents with pheochromocytomas and retroperitoneal paragangliomas: experiences in 42 patients. World J Surg. 2018;42(4):1024-30. Available from: http:// dx.doi.org/10.1007/s00268-018-4488-y.  48. Ping W, HongZhou M, Jie Q, TaiLe J, Hao P , Dan X, et al. Laparoscopic resection of retroperitoneal paragangliomas: a comparison with conventional open surgical procedures. J Endourol. 2016;30(1):69-74. Available from: http://dx.doi.org/10.1089/end.2015.0399. 49. Wang J, Li Y , Xiao N, Duan J, Yang N, Bao J, et al. Retroperitoneoscopic resection of primary paraganglioma: single-center clinical experience and literature review. J Endourol. 2014;28(11):1345-51. Available from: http://dx.doi.org/10.1089/end.2014.0345. 50. Sonbare DJ, Abraham DT, Rajaratnam S, Thomas N, Manipadam MT, Pai R, et al. Re-operative surgery for pheochromocytoma-paraganglioma: analysis of 13 cases from a single institution. Indian J Surg. 2018;80(2):123- 7. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s12262-017-1658-3. 36. Han S, Suh CH, Woo S, Kim YJ, Lee JJ. Performance of 68Ga-DOTA- conjugated somatostatin receptor-targeting peptide PET in detection of pheochromocytoma and paraganglioma: A systematic review and metaanalysis. J Nucl Med. 2019;60(3):369-76. Available from: http://dx.doi. org/10.2967/jnumed.118.211706. 37. Ntanasis-Stathopoulos I, Tsilimigras DI, Klapsinou E, Daskalopoulou D, Vaida S, Arnogiannaki N, et al. Challenging differential diagnosis of an extra-adrenal paraganglioma; the role of fine needle aspiration cytology. Diagn Cytopathol. 2017;45(6):565-8. Available from: http://dx.doi.org/10.1002/dc.23696. 38. Meydan C, Rimon U, Fefer P , Nissan A, Segev L. Takotsubo cardiomyopathy induced by CT-guided percutaneous biopsy of a paraganglioma. J Vasc Interv Radiol. 2016;27(6):926-8. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j. jvir.2016.02.015.   39. Vanderveen KA, Thompson SM, Callstrom MR, Young WF Jr, Grant CS, Farley DR, et al. Biopsy of pheochromocytomas and paragangliomas: potential for disaster. Surgery. 2009;146(6):1158-66. Available from: http://dx.doi. org/10.1016/j.surg.2009.09.013. 40. Malaza G, Brofferio A, Lin F, Pacak K. Ivabradine in catecholamine-induced tachycardia in a patient with paraganglioma. N Engl J Med. 2019;380(13):1284- 6. Available from: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMc1817267. 41. Kong H, Li N, Li XY , Wang DX. The role of pre-operative α-blockade in patients with normotensive phaeochromocytoma or paraganglioma: A retrospective cohort study. Eur J Anaesthesiol. 2018;35(11):898-9. Available from: http:// dx.doi.org/10.1097/EJA.0000000000000844. 42. Daniel-Bek KV, Shafir II. Zabryushinnye opukholi [Retroperitoneal tumours]. Moscow, RF: Meditsina; 1976. 142 p. 43. Cherkes VL, Kovalevskiy EO, Solovyov YuN. Vneorgannye zabryushinnye opukholi [Extraorgan retroperitoneal tumours]. Moscow, RF: Meditsina; 1976. 168 p. 44. Gaibov AD, Anvarova SS, Kamolov AN, Kurbanova MO, Kalmykov EL, Sadriev ON. Nekotorye osobennosti diagnostiki i lecheniya bol’nykh s opukholyami nadpochechnikov [Some features of diagnosis and treatment of patients with adrenal tumors]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2011;4:19-24. 45. Pryma DA, Chin BB, Noto RB, Dillon JS, Perkins S, Solnes L, et al. Efficacy and safety of high-specific-activity 131I-MIBG therapy in patients with advanced pheochromocytoma or paraganglioma. J Nucl Med. 2019;60(5):623-30. Available from: http://dx.doi.org/10.2967/jnumed.118.217463. 46. Xu W, Li H, Ji Z, Yan W, Zhang Y , Xiao H, et al. Comparison of retroperitoneoscopic versus transperitoneoscopic resection of retroperitoneal paraganglioma: a control study of 74 cases at a single institution. Medicine (Baltimore). 2015;94(7):e538. Available from: http://dx.doi.org/10.1097/ MD.0000000000000538. 47. Walz MK, Iova LD, Deimel J, Neumann HPH, Bausch B, Zschiedrich S, et al. Minimally invasive surgery in children and adolescents with pheochromocytomas and retroperitoneal paragangliomas: experiences in 42 patients. World J Surg. 2018;42(4):1024-30. Available from: http://dx.doi. org/10.1007/s00268-018-4488-y.  48. Ping W, HongZhou M, Jie Q, TaiLe J, Hao P , Dan X, et al. Laparoscopic resection of retroperitoneal paragangliomas: a comparison with conventional open surgical procedures. J Endourol. 2016;30(1):69-74. Available from: http:// dx.doi.org/10.1089/end.2015.0399. 49. Wang J, Li Y , Xiao N, Duan J, Yang N, Bao J, et al. Retroperitoneoscopic resection of primary paraganglioma: single-center clinical experience and literature review. J Endourol. 2014;28(11):1345-51. Available from: http:// dx.doi.org/10.1089/end.2014.0345. 50. Sonbare DJ, Abraham DT, Rajaratnam S, Thomas N, Manipadam MT, Pai R, et al. Re-operative surgery for pheochromocytoma-paraganglioma: analysis of 13 cases from a single institution. Indian J Surg. 2018;80(2):123-7. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s12262-017-1658-3. А.Д. Гаибов с соавт. забрюшинная параганглиома ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 337 СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Гаибов Алиджон Джураевич, член-корр. АМН РТ, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры хирургических болезней №2, Тад- жикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино; куратор отделения хирургии сосудов, Республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирургии ORCID ID: 0000-0002-3889-368Х Неъматзода Окилджон, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник, Республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирур- гии ORCID ID: 0000-0001-6857-6653 Шоев Фатхидин Сулаймонович, врач-анестезиолог-реаниматолог, соис- катель, Республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирургии ORCID ID: 0000-0003-2409-8383 Гоибова Зайнура Валиджоновна, ассистент кафедры кардиологии с кур- сом клинической фармакологии, Институт последипломного образова - ния в сфере здравоохранения Республики Таджикистан ORCID ID: 0000-0003-1279-6803 Авгонов Умеджон Махмадшарипович, кандидат медицинских наук, хи- рург отделения хирургии сосудов, Республиканский научный центр сер- дечно-сосудистой хирургии ORCID ID: 0000-0001-6119-8856 Информация об источнике поддержки в виде грантов, оборудования, лекарственных препаратов. Работа выполнялась в соответствии с НИР Республиканского научного цен- тра сердечно-сосудистой хирургии (№ госрегистрации ГР№0118TJ00935). Финансовой поддержки со стороны компаний-производителей лекар - ственных препаратов и медицинского оборудования авторы не получали. Конфликт интересов: отсутствует. АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ: Неъматзода Окилджон кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник, Республикан- ский научный центр сердечно-сосудистой хирургии 734003, Республика Таджикистан, г. Душанбе, ул. Санои, 33 Тел.: +992 (915) 250055 E-mail: [email protected] ВКЛАД АВТОРОВ Разработка концепции и дизайна исследования: ГАД Сбор материала: ШФС, ГЗВ, АУМ Анализ полученных данных: НО, ШФС Подготовка текста: НО, ГЗВ, АУМ Редактирование: ГАД, НО Общая ответственность: ГАД Поступила 10.04.2019 Принята в печать 26.06.2019 AUTHOR INFORMATION Gaibov Alidzhon Dzhuraevich, Corresponding Member of the Academy of Medical Sciences of the Republic of Tajikistan, Doctor of Medical Sciences, Full Professor, Professor of the Department of Surgical Diseases № 2, Avicenna Tajik State Medical University; Curator of Vascular Surgery Department, Republican Scientific Center for Cardiovascular SurgeryORCID ID: 0000-0002-3889-368X Nematzoda Okildzhon, Candidate of Medical Sciences, Leading Researcher, Republican Scientific Center for Cardiovascular Surgery ORCID ID: 0000-0001-6857-6653 Shoev Fatkhidin Sulaymonovich, Anesthesiologist-resuscitator, Applicant of the Republican Scientific Center for Cardiovascular Surgery ORCID ID: 0000-0003-2409-8383 Goibova Zaynura Validzhonovna, Assistant of the Department of Cardiology with a Course of Clinical Pharmacology, Institute of Postgraduate Education in Healthcare of the Republic of Tajikistan ORCID ID: 0000-0003-1279-6803 Avgonov Umedzhon Makhmadsharipovich, Candidate of Medical Sciences, Vascular Surgeon, Vascular Surgery Department, Republican Scientific Center for Cardiovascular Surgery ORCID ID: 0000-0001-6119-8856 Information about the source of support in the form of grants, equipment, and drugs The work was carried out according to the plan of scientific research works of the Republican Scientific Center for Cardiovascular Surgery (state registration number – ГР№0118TJ00935). The authors did not receive financial support from manufacturers of medicines and medical equipment. Conflicts of interest: The authors have no conflicts of interest ADDRESS FOR CORRESPONDENCE: Nematzoda Okildzhon Candidate of Medical Sciences, Leading Researcher, Republican Scientific Center for Cardiovascular Surgery 734003, Republic of Tajikistan, Dushanbe, 33 Sanoi str. Tel.: +992 (915) 250055 E-mail: [email protected] AUTHOR CONTRIBUTIONS Conception and design: GAD Data collection: ShFS, GZV, AUM Analysis and interpretation: NO, ShFS Writing the article: NO, GZV, AUM Critical revision of the article: GAD, NO Overall responsibility: GAD Submitted 10.04.2019 Accepted 26.06.2019 338 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР МЕДИКАМЕНТОЗНОГО СИНДРОМА ИЦЕНКО-КУШИНГА Н.А. иНоЯтовА, Н.Ф. НиЯзовА, П.А ДАвЛАтовА Кафедра эндокринологии, таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино, Душанбе, республика таджикистан В статье описывается клинический пример медикаментозного синдрома Иценко-Кушинга у больной, страдающей в течение 23 лет брон - хиальной астмой и самостоятельно принимающей большие дозы глюкокортикоидов. В результате длительной терапии развился данный синдром с сопутствующими осложнениями, такими как стероидный сахарный диабет и глюкокортикоидный остеопороз. В описании дан - ного клинического примера особого внимания заслуживает то, что осложнения, развившиеся в результате терапии, были расценены, как отдельная нозология, в частности сахарный диабет II типа. Акцентируется внимание на том, что многие специалисты для достижения ре - миссии одновременно назначают два и более глюкортикоидных препаратов с различной продолжительностью действия без учёта развития медикаментозного синдрома Иценко-Кушинга. Кроме того, подчёркивается необходимость своевременной профилактики осложнений при невозможности отмены глюкокортикоидной терапии. Ключевые слова: синдром Иценко-Кушинга, глюкокортикоиды, глюкокортикоидный остеопороз, стероидный диабет. Для цитирования: Иноятова НА, Ниязова НФ, Давлатова ПА. Клинический пример медикаментозного синдрома Иценко-Кушинга. Вестник Авицен- ны. 2019;21(2):338-42. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2019-21-2-338-342. CLINICAL EXAMPLE OF ITSENKO-CUSHING DRUG SYNDROME N.A. iNoy Atov A, N.F. NiyAzov A, P .A. DAvLAtov A Department of endocrinology, Avicenna tajik State medical University, Dushanbe, republic of t ajikistan The article describes a clinical example of the drug syndrome of Itsenko-Cushing in a patient suffering for 23 years of bronchial asthma and self- receiving large doses of glucocorticoids. As a result of long-term therapy, this syndrome developed with concomitant complications such as steroid diabetes and glucocorticoid osteoporosis. In the description of this clinical example, special attention is noteworthy that complications developed as a result of therapy were regarded as a separate nosology, in particular, type 2 diabetes mellitus. It is emphasized that many specialists achieve remission simultaneously prescribe two or more glucocorticoid drugs with different duration of action without accounting for the development of the drug syndrome Itsenko-Cushing. In addition, the need for timely prevention of complications in case of inability to cancel glucocorticoid therapy is emphasized.

Itsenko-Cushing syndrome, glucocorticoids, glucocorticoid osteoporosis, steroid diabetes. For citation: Inoyatova NA, Niyazova NF, Davlatova PA. Klinicheskiy primer medikamentoznogo sindroma Itsenko-Kushinga [Clinical example of Itsenko-Cushing drug syndrome]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2019;21(2):338-42. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2019-21-2-338-342. doi: 10.25005/2074-0581-2019-21-2-338-342 К линические наблюдения Введение Синдром Кушинга (синдром Иценко-Кушинга, синдром гиперкортицизма, кушингоид, медикаментозный синдром Ку - шинга, экзогенный гиперкортицизм) объединяет группу забо - леваний, развивающихся вследствие длительного хронического воздействия на организм избыточного количества гормонов коры надпочечников, независимо от причины, которая вызвала повы- шение их уровня в крови. Эндогенный гиперкортицизм, который составляет более 92%, как правило, обусловлен неивазивной кор- тикотрофной микроаденомой гипофиза или же гормонально-ак- тивной опухолью надпочечников. Экзогенный синдром Кушинга развивается при избыточном применении синтетических глюко - кортикоидов (ГК), который считается также ятрогенным кушинго- идным синдромом. Кроме того, в 1-2% случаев гиперкортицизм имеет эктопированный генез при наличии образований, проду - цирующих кортиколиберин или адренокортикотропный гормон. Учитывая широкое применение синтетических ГК во вра - чебной практике, в последние годы всё чаще встречается имен - но ятрогенный, медикаментозный гиперкортицизм. Широкое назначение ГК при различных заболеваниях, особенно ауто - иммунных, приводит к прогрессированию осложнений данной терапии, и большинство специалистов в целях достижения ком - пенсации заболевания назначает сочетанно по два и более глю- кокортикоидов с различной длительностью действия. Вместе с тем, длительная терапия ГК в больших терапев - тических дозах способствует развитию медикаментозного син - дрома Иценко-Кушинга, в основе которого лежит их избыточное количество в организме. На этом фоне развиваются стероидный сахарный диабет, глюкортикоидный остеопороз, диспластиче - ский тип ожирения, артериальная гипертензия и другие побоч - ные явления. Суть проблемы в том, что смежные специалисты не прово - дят профилактику данных осложнений, а подчас воспринима - ют их как отдельную нозологию, например стероидный диабет или истинный сахарный диабет II типа. В этой связи, вниманию практикующих врачей представляется клиническое наблюдение пациентки с бронхиальной астмой и развившимся медикамен - тозным синдромом Иценко-Кушинга. Клинический пример Во взрослое эндокринологическое отделение Г ородского медицинского центра имени К. Ахмедова города Душанбе 14 ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 339 октября 2018 года поступила больная С., 1962 года рождения, с жалобами на выраженную полиурию, полифагию, полидипсию, одутловатость и гиперемию лица, потливость, плохой сон, мы - шечную слабость, боли в суставах, шаткость походки, увеличе - ние массы тела на 17 кг за 7 месяцев, частое повышение АД до 160/90 мм рт. ст., усталость, вялость, недержание мочи, жжение и боли в ногах, боли в пояснице, ограничение подвижности. Из анамнеза заболевания выяснилось, что с 1995 года стра- дает бронхиальной астмой, по поводу чего в последние 22 лет нерегулярно принимает глюкокортикоидную терапию по схеме: 3 мг→2,5 мг→2,0 мг→1,5 мг→1,0 мг→0,5 мг в день. В 2017 году при резком ухудшении состояния больная госпитализирована в одну из клиник города Душанбе, где инициируется терапия дек- саметазоном инфузионно в течение 18 дней. После этого боль - ная принимает дексаметазон беспорядочно и непрерывно, т.е. самостоятельно, увеличивая дозу при ухудшении самочувствия до 16 мг в сутки. На данной терапии за короткий промежуток времени (7 месяцев) больная наблюдает быстрый набор веса (17 кг) с появлением вышеуказанных жалоб. Появление артери- альной гипертензии отмечает в течение 2 последних месяцев, а симптомы сахарного диабета – в течение месяца до госпитали - зации. В поликлинике семейным врачом диагностирован сахар- ный диабет II типа, и назначена терапия глимепиридом 2 мг и метформином 850 мг/сут. Анамнез жизни: замужем, имеет 4 детей. Роды были само- произвольные, в срок без осложнений. Больная отрицает нали - чие наследственных заболеваний, из перенесённых называет только простудные (грипп, ангина). Наступление климактериче - ского синдрома отмечает в течение 2 последних лет. При осмотре общее состояние средней степени тяжести, телосложение гиперстеническое, ИМТ 46,8 кг/м 2, окружность талии 148 см, окружность бёдер 130 см, соотношение ОТ/ОБ – 1,14. Кожные покровы локально гиперпигментированы с ло - кализацией на шее, в подмышечных, паховых областях и под молочными железами (acantosis nigricans), однако характерные трофические расстройства в виде выраженной истончённости и «мраморности» кожи, усиления сосудистого рисунка, мно - жественных подкожных кровоизлияний и стрий не выявлены. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена неравномерно по «кушингоидному типу». У больной отмечается наличие климактерического горбика. На молочных железах, спи - не, в паховой и ягодичной областях отмечаются множественные пустулы на различных стадиях развития. Видимые слизистые чи- стые, влажные, физиологической окраски. Признаков гирсутиз - ма не отмечается (рис. 1-3). При аускультации в лёгких выслушиваются сухие хрипы по всей поверхности, как на вдохе, так и на выдохе. ЧСС 86 ударов в минуту, АД 160/90 мм рт. ст. Со стороны пищеварительной и мочевыделительной систем никаких особенностей. МРТ головного мозга, надпочечников и яичников – пато - логических изменений, указывающих на эндогенный гиперкор - тицизм на выявлено. На рентгенографии грудной клетки имели место признаки деформации лёгочного рисунка, эмфиземы, лёгочного сердца и хронического бронхита. Сонография органов брюшной полости – признаки хронического холецисто-панкре - атита и стеатоза печени. КТ поясничного отдела позвоночника – снижение высоты тела позвонков, склероз субхондриальных пластин и краевые компактные остеофиты Th 10-Th12, L1-L2 и нали- чие грыжевого выпячивания на уровне L 3-L5 слева. Со стороны лабораторных и биохимических анализов крови отклонений от норм не наблюдалось. Гликемический профиль: натощак на 15.10.2018 – 12,7 ммоль/л; 22.10.2018 – 8,8 ммоль/л; 25.10.2018 – 9,4 ммоль/л; постпрандиальный – 16,2 ммоль/л; HbA1C – 10%. Г ормональный спектр: инсулин – 16,9 мкЕд/мл; индекс HOMA – 9,5; кортизол – 42,83 нмоль/л; АКТГ – 300 мкмоль/л; витамин D – 14 нг/мл. На основании анамнеза заболевания, результатов клини - ческого осмотра и данных дополнительных методов исследо - вания был выставлен диагноз: «Медикаментозный синдром Иценко-Кушинга; артериальная гипертензия II степени; вторич - ный стероидный сахарный диабет; остеопороз; дислипедемия; морбидное ожирение; бронхиальная астма смешанного генеза, среднетяжёлое течение. Пациентке проводилось комплексное консервативное ле - чение, включающее постепенное уменьшение дозы дексамета - зона по схеме во избежание надпочечниковой недостаточности с переводом на ингаляционный глюкортикоид – циклосонид (в дозе от 160 мкг до 640 мкг), бронхолитические, сахаросни - жающие, гипотензивные, антиагрегантные препараты. Также были назначены статины и препараты кальция с витамином D длительно. Компонентами терапии также явились дозирован - ная физическая активность с учётом индивидуальных возмож - ностей, низкокалорийная диета с дефицитом калорий за счёт уменьшения потребления жиров и углеводов и подсчитанным суточным калоражем, равным 1974 ккал (2115+352=2467×0,8). На фоне стабилизации состояния и нормализации основных па - раметров гомеостаза пациентка была выписана с соответствую - щими рекомендациями. Обсуждение Спектр аутоиммунных заболеваний на сегодняшний день растёт в геометрической прогрессии. Причинами данного роста являются ухудшение экологической ситуации, нервные перена - Рис.1-3 Телосложение пациентки 340 Н.А. Иноятова с соавт. Синдром иценко-Кушинга пряжения и стресс, широкое использование различных препа - ратов и генно-модифицированных продуктов, способствующих дисбалансу в иммунной системе с нарушением иммунното - лерантности антител к собственным тканям организма. Поиск патогенетических основ развития аутоиммунных заболеваний продолжается и по сей день. Однако, в связи с тем, что на сегод - няшний день до конца не изучен этиопатогенез аутоиммунных заболеваний, нет возможности воздействовать на агрессивные антитела. Как правило, аутоагрессия приводит к активизации воспалительного процесса, выраженной экссудации с дальней - шей пролиферацией. В процессе пролиферации многие ткани (железистые, гладкомышечные и др.) замещаются соединитель - ной тканью, нарушая функционирование органа или ткани. На сегодняшний день основным методом терапии мно - гочисленных аутоиммунных заболеваний являются глюкокор - тикоиды (ГК). Это и понятно, потому что основной механизм действия их связан с подавлением экссудативно-воспалитель - ных процессов и иммунного ответа в тканях и органах. К сожа - лению, наличие высокого титра персистирующих аутоантител предполагает пожизненную терапию глюкокортикоидами. Дан - ный положительный эффект глюкортикоидной терапии широко используется во всём мире. Так, в США около 0,5% населения получает ГК по поводу различных хронических воспалительных и аутоиммунных заболеваний [2], ежегодно регистрируется примерно 10 млн. новых назначений ГК. Нередко пациенты не знают о том, что препараты, которые они принимают, содержат ГК [1]. В вышеприведённом клиническом примере у больной с бронхиальной астмой также наблюдался длительный приём ГК. В свою очередь, длительная терапия ГК (более 3 месяцев) при - водит к развитию медикаментозного синдрома Иценко-Кушинга (МСИК) с прогрессированием его осложнений. Избыточные ко - личества ГК являются причиной неравномерного перераспреде- ления подкожно-жировой клетчатки, так называемого диспла - стического ожирения. При данном виде ожирения отмечаются отложения жира в области лица и туловища с истончением под - кожно-жирового слоя конечностей. Помимо этого, ГК в печени активизируют ключевые ферменты глюконеогенеза с избыточ - ной выработкой глюкозы и усиливают инсулинрезистентность вследствие нарушения передачи сигнального пути рецептора инсулина, с активацией липолиза и протеолиза. Выраженная ин - сулинрезистентность способствует развитию стероидного сахар- ного диабета, что и отмечено у представленной больной. Длительный приём ГК способствует замедлению реабсорб- ции кальция и ремоделированию кости, снижая костеобразова - ние и повышая резорбцию кости, уменьшает всасывание каль - ция в кишечнике и его реабсорбцию в почках. Это приводит к гиперкальциурии, вторичному гиперпаратиреозу и повышенной резорбции кости [2]. Именно трабекулярная кость и корковый слой тел позвонков более чувствительны к воздействию ГК, пе - реломы происходят у 30-50% больных, независимо от минераль- ной плотности костной ткани [4]. Необходимо отметить, что, по литературным данным, при бронхиальной астме длительный приём ГК ассоциирован с частыми переломами рёбер и позво - ночника [3]. В анамнезе у вышеприведённой больной не отме - чалось подобных переломов, однако по результатам КТ имел место вторичный остеопороз. В данном клиническом примере у больной отмечалась ар - териальная гипертензия (АГ) в течение последних 2 месяцев. По литературным данным, большое значение в её развитии имеют нарушения центральных механизмов регуляции сосудистого то - нуса [5], так как избыточное количество глюкокортикоидов спо - собствует запуску почечного механизма АГ [6]. Определённую роль в развитии гипертензивного синдрома при данном заболе- вании играют электролитные нарушения. Потеря калия и захват кальция гладкомышечными клетками артериол ведут к повыше- нию их тонуса. Происходит нарушение системы ренин-ангиотен- зиноген. Избыточное количество ГК ведёт к увеличению содер - жания ренина, участвующего в образовании ангиотензина I и вызывающего повышение артериального давления. Скелетно-мышечные расстройства (миопатии) также на - блюдались у представленной больной с МСИК и проявлялись неспособностью подняться с корточек из-за слабости прокси - мальных мышц ног и плечевого пояса, что также согласуется с литературными данными [7]. ГК влияют на мышечные волокна 2В типа (так называемые волокна быстрого сокращения), вызы - вая атрофию без некроза, вследствие сниженного протеинового синтеза. В результате прямого влияния ГК на скелетную мышцу отмечаются повышение окислительного фосфорилирования, ин - гибиция синтеза протеинов и нарушение возбудимости мышеч - ной мембраны. По литературным данным прямой корреляции миопатии с дозой ГК нет, она может отмечаться у больных, кото - рые получали всего 10 мг/сут преднизолона. Миопатия при этом может сохраняться от 6 недель до нескольких месяцев даже по - сле прекращения терапии ГК [8]. Необходимо отметить наличие у больной стероидного са - харного диабета, дислипедимии и жировой дистрофии печени, которые в комплексе являются компонентами метаболического синдрома. Экспериментальные и клинические данные подтвер - ждают теорию влияния ГК на различные стороны белкового, липидного и углеводного обмена [9]. ГК индуцируют инсулин - резистентность, непосредственно воздействуя на инсулиновый каскад. Кроме того, ГК могут тормозить функцию β-клеток подже - лудочной железы, которая зависит от длительности использова- ния этих препаратов, их дозы и восприимчивости пациента [10]. Наличие всех компонентов метаболического синдрома у представленной больной может быть ассоциировано с повы - шенной заболеваемостью и смертностью от сердечно-сосуди - стых заболеваний. Популяционное исследование показало, что пациенты, принимавшие системно ГК (>7,5 мг/сутки преднизо - лона), имели более высокую частоту сердечно-сосудистых забо- леваний (инфаркт миокарда, остановка сердца и цереброваску - лярная болезнь) в течение 1-5 лет наблюдений [11]. Учитывая вышеизложенное, больная была переведена на циклосонид. Данный клинический пример свидетельствует о том, вра - чам различного профиля необходимо своевременно диагности- ровать осложнения, связанные с длительным приёмом ГК. При их развитии следует активнее назначать сахароснижающие, гипотензивные препараты, бифосфонаты и препараты кальция. В свою очередь, на данном клиническом примере наглядно показано, что больные сами зачастую злоупотребляют данной терапией в связи с её высокой эффективностью. Необходимо, кроме того, проявлять бдительность в отношении ятрогенного гиперкортицизма у всех больных, получающих глюкокортикои - ды более трёх месяцев, даже если их дозы менее 10 мг в сутки. Ослабление же ятрогенного эффекта ГК достигается путём при - ёма полной суточной или двухсуточной дозы в утренние часы. Желательно использование местных форм ГК в виде гелей, спре - ев, ингаляционных форм и других, которые значительно снижа - ют риск развития нежелательных осложнений. Заключение Приведённый пример развития медикаментозного син - дрома Иценко-Кушинга, к сожалению, не является редким. Цель ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 341 нашей демонстрации – ещё раз акцентировать внимание специ- алистов, занимающихся назначением длительной терапии глю - кокортикоидами. В этой связи, при наличии диспластического ожирения и приёма в анамнезе глюкокортикоидов более трёх месяцев необходим диагностический поиск ятрогенного гипер - кортицизма. Кроме того, при прогрессировании глюкокортико - идного остеопороза, с целью его профилактики, целесообразна адекватная терапия бифосфонатами и препаратами кальция. И, наконец, у данной категории больных, у которых имеют ме - сто все компоненты метаболического синдрома, увеличивается риск заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых со - бытий, в связи с чем, им рекомендованы строгая компенсация сахарного диабета (инсулином или сахароснижающими препа - ратами) и адекватные дозы статинов.

1. Bruno O, Juarez-Allen L, Rossi M, Lonqobordi V. In what clinical settings should Cushing’s syndrome be suspected? Medicina (B Aires). 2009;69(6):674-80. 2. Mustafakulova NI. Oshibki v dianostike i terapii bronkhial’noy astmy [Errors in diagnosis and treatment of bronchial asthma]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2008;3:68-71. 3. Andersen FA, Bergfeld WF, Belsito DV, Hill RA, Klaassen CD, Liebler DC, et al. Final amended safety assessment of hydroquinone as used in cosmetics. Int J Toxicol. 2010;29 Suppl4:274S-87. Available from: http://dx.doi. org/10.1177/1091581810385957. 4. Rostovtseva ON, Malygina LS, Miserbulatova TA, Koloyan SV. Subklinicheskoe techenie tsiklicheskoy bilezni Itsenko-Kushinga [Subclinical course of cyclic disease of Itsenko-Cushing]. Kubanskiy nauchnyy meditsinskiy vestnik. 2015;152(3):146-9. 5. Akaza I, Yoshimoto T, Tsuchiya K, Hirata Y . Endothelial dysfunction associated with hypercortisolism is reversible in Cushing’s syndrome. Endocr J. 2010;57(3):245-52. 6. Paolo Bassareo P , Maria Zedda A, Mercuro G. Impairment of arterial compliance in Cushing’s syndrome. European Endocrinology. 2014;10(2):161- 4. Available from: http://dx.doi.org/10.17925/EE.2014.10/02.161. 7. Berr CM, Stieq MR, Deutschbein T, Quinkler M, Schmidmaier R, Osswald A, et al. Persistence of myopathy in Cushing’s syndrome: evaluation of the German Cushing’s Registry. Eur J Endocrinol. 2017;176(6):737-46. Available from: http://dx.doi.org/10.1530/EJE-16-0689. 8. Minetto MA, Botter A, Lanfranco F, Baldi M, Ghigo E, Arvat E. Muscle fiber conduction slowing and decreased levels of circulating muscle proteins after short-term dexamethasone administration in healthy subjects. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(4):1663-71. 9. Gaibov AD, Sadriev ON, Anvarova ShS, Kamolov AN. Diagnostika i khirurgicheskoe lechenie sindroma Itsenko-Kushinga [Diagnosis and surgical treatment of Itsenko-Cushing syndrome]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2014;2:18-24. 10. Hwang JL, Weiss RE. Steroid-induced diabetes: a clinical and molecular approach to understanding and treatment. Diabetes Metab Res Rev. 2014;30(2):96-102. Available from: http://dx.doi.org/10.1002/ dmrr.2486. 11. Fardet L, Petersen I, Nazareth I. Risk of cardiovascular events in people prescribed glucocorticoids with iatrogenic Cushing’s syndrome: cohort study. BMJ. 2012;345:e4928. Available from: http://dx.doi.org/10.1136/bmj. e4928. Литература 1. Bruno O, Juarez-Allen L, Rossi M, Lonqobordi V. In what clinical settings should Cushing’s syndrome be suspected? Medicina (B Aires). 2009;69(6):674-80. 2. Мустафакулова НИ. Ошибки в диагностике и терапии бронхиальной аст - мы. Вестник Авиценны. 2008;3:68-71. 3. Andersen FA, Bergfeld WF, Belsito DV, Hill RA, Klaassen CD, Liebler DC, et al. Final amended safety assessment of hydroquinone as used in cosmetics. Int J Toxicol. 2010;29 Suppl4:274S-87. Available from: http://dx.doi. org/10.1177/1091581810385957. 4. Ростовцева ОН, Малыгина ЛС, Мисербулатова ТА, Колоян СВ. Субклини - ческое течение циклической болезни Иценко-Кушинга. Кубанский науч- ный медицинский вестник. 2015;152(3):146-9. 5. Akaza I, Yoshimoto T, Tsuchiya K, Hirata Y . Endothelial dysfunction associated with hypercortisolism is reversible in Cushing’s syndrome. Endocr J. 2010;57(3):245-52. 6. Paolo Bassareo P , Maria Zedda A, Mercuro G. Impairment of arterial compliance in Cushing’s syndrome. European Endocrinology. 2014;10(2):161- 4. Available from: http://dx.doi.org/10.17925/EE.2014.10/02.161. 7. Berr CM, Stieq MR, Deutschbein T, Quinkler M, Schmidmaier R, Osswald A, et al. Persistence of myopathy in Cushing’s syndrome: evaluation of the German Cushing’s Registry. Eur J Endocrinol. 2017;176(6):737-46. Available from: http://dx.doi.org/10.1530/EJE-16-0689. 8. Minetto MA, Botter A, Lanfranco F, Baldi M, Ghigo E, Arvat E. Muscle fiber conduction slowing and decreased levels of circulating muscle proteins after short-term dexamethasone administration in healthy subjects. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(4):1663-71. 9. Гаибов АД, Садриев ОН, Анварова ШС, Камолов А.Н. Диагностика и хи - рургическое лечение синдрома Иценко-Кушинга. Вестник Авиценны. 2014;2:18-24. 10. Hwang JL, Weiss RE. Steroid-induced diabetes: a clinical and molecular approach to understanding and treatment. Diabetes Metab Res Rev. 2014;30(2):96-102. Available from: http://dx.doi.org/10.1002/dmrr.2486. 11. Fardet L, Petersen I, Nazareth I. Risk of cardiovascular events in people prescribed glucocorticoids with iatrogenic Cushing’s syndrome: cohort study. BMJ. 2012;345:e4928. Available from: http://dx.doi.org/10.1136/bmj. e4928. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Иноятова Нигина Азизовна, кандидат медицинских наук, доцент кафе - дры эндокринологии, Таджикский государственный медицинский уни - верситет им. Абуали ибни Сино Ниязова Наргис Фазлихудоевна, кандидат медицинских наук, заведую- щая кафедрой эндокринологии, Таджикский государственный медицин- ский университет им. Абуали ибни Сино Давлатова Парвина Абдукодировна, клинический ординатор кафедры эндокринологии, Таджикский государственный медицинский универси - тет им. Абуали ибни Сино AUTHOR INFORMATION Inoyatova Nigina Azizovna, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Endocrinology, Avicenna Tajik State Medical University Niyazova Nargis Fazlikhudoevna, Candidate of Medical Sciences, Head of the Department of Endocrinology, Avicenna Tajik State Medical University Davlatova Parvina Abdukodirovna, Clinical Resident of the Department of Endocrinology, Avicenna Tajik State Medical University 342 Информация об источнике поддержки в виде грантов, оборудования, лекарственных препаратов Финансовой поддержки со стороны компаний-производителей лекар - ственных препаратов и медицинского оборудования авторы не получали. Конфликт интересов: отсутствует. АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ: Иноятова Нигина Азизовна кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии, Таджик- ский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино 734003, Республика Таджикистан, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139 Тел.: +992 (917) 330330 E-mail: [email protected] ВКЛАД АВТОРОВ Разработка концепции и дизайна исследования: ИНА, ННФ Сбор материала: ДПА Анализ полученных данных: ИНА, ННФ Подготовка текста: ДПА, ННФ Редактирование: ИНА Общая ответственность: ИНА Поступила 27.12.2018 Принята в печать 26.06.2019 Information about the source of support in the form of grants, equipment, and drugs The authors did not receive financial support from manufacturers of medicines and medical equipment. Conflicts of interest: The authors have no conflicts of interest ADDRESS FOR CORRESPONDENCE: Inoyatova Nigina Azizovna Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Endocrinology, Avicenna Tajik State Medical University 734003, Republic of Tajikistan, Dushanbe, Rudaki Ave., 139 Tel.: +992 (917) 330330 E-mail: [email protected] AUTHOR CONTRIBUTIONS Conception and design: INA, NNF Data collection: DPA Analysis and interpretation: INA, NNF Writing the article: DPA, NNF Critical revision of the article: INA Overall responsibility: INA Submitted 27.12.2018 Accepted 26.06.2019 Н.А. Иноятова с соавт. Синдром иценко-Кушинга 343 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ МИОМЕ МАТКИ Г.т. рАСуЛовА, Д.т. турСуНовА, ш.х. вАхоБовА, Ф.К. оДиНАевА отделение патологии беременности № 2, таджикский Нии акушерства, гинекологии и перинатологии, Душанбе, республика таджикистан В статье представлен случай благоприятного исхода беременности и родов у пациентки с большой миомой матки. Миома матки, особенно при значительных размерах, создаёт неблагоприятные условия для внутриутробного развития плода и его адекватного роста. Немаловаж - ным фактором, помимо размеров, является её локализация относительно полости матки, места плацентации. В ходе гестационного процесса важно знать обо всех особенностях опухолевидного образования. Весьма значимой в подобного рода случаях является система перенаправ - ления пациенток на более высокий уровень оказания перинатальной помощи, где есть необходимые условия для должного контроля за состоянием плода, характером и размерами опухоли, а также, наличие специалистов для проведения оперативного родоразрешения любой степени сложности и в любое время суток. Соответствующая терапия, качественное антенатальное наблюдение, стационарное лечение при возникших осложнениях, предоперационная госпитализация, а также оперативные вмешательства (кесарево сечение и консервативная ми - омэктомия) позволили сохранить беременность, сохранить орган и провести родоразрешение в доношенном сроке беременности жизне - способным плодом. Ключевые слова: беременность, миома матки, кесарево сечение, консервативная миомэктомия. Для цитирования: Расулова ГТ, Турсунова ДТ, Вахобова ШХ, Одинаева ФК. Клинический случай ведения беременности и родов при миоме матки. Вестник Авиценны. 2019;21(2):343-6. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2019-21-2-343-346. CLINICAL CASE OF PREGNANCY AND BIRTH IN UTERINE FIBROIDS G.t . rASULov A, D.t . tUrSUNov A, Sh.kh. vAkhoBov A, F.k. oDiNAev A Department of Pregnancy Pathology № 2, t ajik Scientific research institute of obstetrics, Gynecology, and Perinatology, Dushanbe, republic of t ajikistan In the article, a case of a favorable outcome of pregnancy and childbirth in a patient with large uterine fibroids is presented. Uterine fibroids, especially at large sizes, create unfavorable conditions for fetal development and its adequate growth. An important factor, in addition to size, is its localization relative to the uterine cavity, the place of the placenta. During the gestational process, it is important to be aware of all the features of tumor-like formation. Very significant in such cases is the system of redirecting patients to a higher level of perinatal care, where there are the necessary conditions for proper control of the condition of the fetus, the nature and size of the tumor, as well as the presence of specialists to carry out prompt delivery of any degree of difficulty and at any time of the day. Appropriate therapy, high-quality antenatal care, inpatient treatment for complications, pre-operative hospitalization, as well as surgical interventions (C-section and conservative myomectomy) allowed preserving pregnancy, preserving the organ and carrying out delivery in the full term of pregnancy by a viable fetus.

Pregnancy, uterine fibroids, C-section, conservative myomectomy. For citation: Rasulova GT, Tursunova DT, Vakhobova ShKh, Odinaeva FK. Klinicheskiy sluchay vedeniya beremennosti i rodov pri miome matki [Clinical case of pregnancy and birth in uterine fibroids]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2019;21(2):343-6. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2019- 21-2-343-346. doi: 10.25005/2074-0581-2019-21-2-343-346 К линические наблюдения Введение Миома матки – самая распространённая доброкачествен - ная гормонозависимая опухоль, растущая из незрелых миоци - тов1. Данной патологией страдают 25-30% женщин старше 35 лет. Как показывают отечественные исследователи, нередко миома матки сочетается с доброкачественными новообразова - ниями яичников [1]. Бесплодие как первичное, так и вторичное – нередкое явление при данном заболевании [1]. Проблема при- обретает всё большую актуальность в связи с омоложением кон- тингента больных с миомой матки, с одной стороны, и поздним планированием беременности – с другой, когда значительно по - вышается риск возникновения миомы матки. В ряде случаев возникает целый ряд проблем – само на - ступление беременности на неблагоприятном фоне, её вынаши- 1 МЗ и СЗН РТ, Ассоциация акушеров-гинекологов РТ. Лейомиома (миома) матки: клиника, диагностика, тактика лечения (клинический протокол). Душанбе; 2017. 87 с. вание при больших размерах узлов, имплантация в месте лока - лизации миомы. Особо остро также стоит проблема изыскания возможности органосохраняющих операций, так как пациентки стараются избежать удаления матки, желая сохранить фертиль- ность [2]. Современные методы обследования позволяют легко выявлять опухоли женской половой системы, иногда уже при на- личии беременности [3]. Так, частота выявления миомы матки у беременных, по данным различных авторов, достигает 0,5-7% [4]. Наиболее частыми осложнениями миомы матки во время беременности являются тромбоз вен таза из-за сдавления ми - оматозными узлами больших размеров, истмико-цервикальная недостаточность при шеечно-перешеечной локализации узлов, плацентарная недостаточность, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, плотное прикрепление плаценты, задержка развития плода, неправильное положение и предлежание плода. Течение беременности на фоне миомы матки больших размеров осложняется большим процентом по - терь беременности [5]. Имеется ряд исследований, где изучены 344 возникающие на фоне миомы матки осложнения беременности. Почти каждая третья беременность имеет признаки фетопла - центарной недостаточности, хронической гипоксии и гипотро - фии плода [5, 6]. Консервативная миомэктомия во время беременности явля- ется операцией выбора, позволяющей сохранить беременность, только в тех случаях, когда течение беременности осложняется некрозом миоматозного узла [7, 8]. Кесарево сечение при нали- чии миомы матки, нередко заканчивается расширением объёма оперативного вмешательства (миомэктомия, удаления матки) [9]. Клинический случай Пациентка М., 39 лет, поступила в отделение патологии бе- ременных № 2 в апреле 2018 г. с диагнозом: «Беременность 16 недель; миома матки; отягощённый гинекологический анамнез; дефицит массы тела». Из гинекологического анамнеза выявлено своевременное наступление менархе и нормальный менстру - альный цикл. Половая жизнь с 32 лет, брак I, неродственный. Из гинекологических заболеваний отмечает миому матки, пер - вичное бесплодие в течение 7 лет. Данная беременность первая. Последняя менструация – с 16.12.17 г. Настоящая беременность с ранних сроков сопровождалась угрозой прерывания, клиническими проявлениями которой были ноющие боли внизу живота, пояснице. В связи с нараста - нием интенсивности болей и быстрым ростом высоты дна матки (ВДМ), не соответствующим гестационному сроку, больная на - правлена из одного из районов в ТНИИ акушерства, гинекологии и перинатологии. При поступлении: ВДМ – 28 см. Данные кли - нических и биохимических параметров крови – в пределах нор - мы. При ультразвуковом исследовании плода дано следующее заключение: «Беременность 17 недель. Длина шейки матки – 27 мм. Миома матки». При этом указана локализация и размеры миоматозного узла, его положение относительно полости матки. Как указано в описании, узел располагался субсерозно и исходил из дна матки, больше справа, достигая в размерах 171×165 мм, не деформировал полость матки. Необходимо отметить, что раз - меры узла на данном гестационном сроке превышали размеры самой матки, соответствующей 17 неделям беременности. Учитывая наличие миомы матки больших размеров, пер - вую беременность в 39 лет, укорочение шейки матки, клиниче - ские проявления угрозы выкидыша, назначена гормональная те- рапия гестагенами, направленная на сохранение беременности. За время госпитализации несколько нивелировались явления угрозы прерывания беременности, хотя и сохранялись жалобы на боли внизу живота, связанные, по-видимому, с уменьшением пространственных соотношений в брюшной полости вследствие быстрого роста матки на фоне огромного миоматозного узла. Пациентка выписана на 10-е сутки под наблюдение акушера-ги- неколога по месту жительства. Даны рекомендации. В ходе дальнейшего наблюдения проводилось консульти - рование пациентки и текущие осмотры в условиях консультатив- ной поликлиники ТНИИ АГиП, равно как и антенатальное наблю- дение по месту жительства. Кратность визитов определялось нестандартностью клинической ситуации в конкретном случае, также на каждый последующий визит в НИИ беременная пригла - шалась заведомо (указывался срок следующего визита). В 34 недели беременная повторно госпитализирована в отделение патологии беременности НИИ АГиП с жалобами на боли внизу живота. При осмотре – матка возбудима, положение плода поперечное, головка плода справа. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное, 140 ударов в минуту. Над маткой, больше справа, плотно прилегая к ней, контурируется образова - ние тугоэластической консистенции, доходящее до области эпи- гастрия, несколько болезненное при пальпации (рис. 1). Гемодинамические показатели в момент поступления и в процессе наблюдения находились в пределах нормы. По клини- ко-лабораторным показателям выявлена анемия лёгкой степени. При ультразвуковом исследовании в дне визуализируется миоматозный субсерозный узел гигантских размеров (181×177 см). Предполагаемый вес плода 2129±318 г. Заключение: «Бере - менность 34 недели. Поперечное положение плода. Гигантская миома матки. Нарушение маточного кровотока (систоло-диасто - лическое соотношение в артерии пуповины – 2,0, в правой ма - точной артерии – 2,86, в левой маточной артерии – 3,05). В кли - нике проведена профилактика респираторного дистресса плода дексаметазоном по схеме, коррекция нарушений маточно-пла - центарного кровотока, антианемическая терапия, продолже - на гормональная терапия. В течение 4-5 дней госпитализации возбудимость матки нивелировалась, остались боли в правом подреберье и в области желудка, больше после приёма пищи и связанные со значительными размерами миомы. Учитывая большие размеры миоматозного узла и вероят - ность органоуносящей операции, решено было пролонгировать беременность до доношенного срока в интересах плода. Учиты - вая высокие риски, как для матери, так и для плода, решено про- должить наблюдение в условиях стационара III уровня. Беременность сохранена, и в сроке 37 недель проведе - но оперативное родоразрешение. Нижнесрединным доступом 06.09.2018 г. произведена лапаротомия. При вскрытии брюшной а б Рис. 1 Внешний вид живота беременной: матка с доношенной беременностью и миоматозным узлом: а – вид сверху; б – вид сбоку Г.Т. Расулова с соавт. Беременность, роды и миома матки ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 345 полости обнаружена матка синюшней окраски, ротированная вправо, увеличенная до доношенного срока. С большими техни- ческими сложностями матка выведена в рану, полость её вскрыта поперечным разрезом. За головку извлечён живой, доношенный мальчик массой 2990 г и ростом 49 см. Оценка по шкале Апгар – 7/7 баллов. Обнаружен исходящий из области правого угла мат - ки плотный с отёком и расширенными сосудами миоматозный узел. Без вскрытия полости матки, с техническими сложностями, ввиду больших размеров узла, произведена консервативная ми - омэктомия. Ложе узла ушито двухрядными викриловыми швами. Размеры миоматозного узла составили 20×16×18 см, вес – 3011 г. (рис. 2). Область правого параметрия и малого таза дренирована активным дренажом. Общая кровопотеря оперативного родораз - решения и миомэктомии составила 1200 мл. Следует отметить, что вес удалённого миоматозного узла даже несколько превысил вес доношенного новорождённого. При гистологическом исследовании: лейоматозный узел с дис - трофией ткани, местами с элементами некроза. Послеоперационный период протекал без особенностей. При УЗИ на 3 сутки после операции выявлена субинволюция мат- ки, по поводу которой продолжалась утеротоническая терапия до 5 суток госпитализации. Больная выписана на 7 сутки послеопе - рационного периода с сохранённой маткой и живым ребёнком. Обсуждение Несмотря на благоприятный исход вышеописанного случая, необходимо отметить, что своевременная диагностика опухоле- видных образований женской половой сферы позволяет выяв - лять их на ранних стадиях возникновения, тем самым создавая возможности для терапии, направленной на предупреждение роста узлов, неблагоприятно влияющих на течение гестацион - ного процесса в последующем. Имеется немало исследований, где изучены возникающие на фоне миомы матки осложнения беременности [5, 6, 8]. Так, наиболее частыми осложнениями являются угроза прерывания беременности (30-50%), самопро - извольные аборты (14-35%), преждевременные роды (30-40%), нарушение питания миоматозного узла в I триместре (70-80%), во II триместре (15-25%). Беременность с локализацией плацен - ты в проекции миоматозного узла обуславливает высокий (8,3%) риск развития частичной отслойки нормально расположенной плаценты. Почти каждая третья имеет признаки фетоплацентар - ной недостаточности, хронической гипоксии и гипотрофии пло - да [6]. Заключение Всё вышеуказанное диктует необходимость выявления объёмных образований и их лечения до наступления беремен - ности с целью создания условий для благоприятного исхода беременности, снижения риска потерь беременности и грозных акушерских осложнений. В случаях же наступления беременно - сти при наличии миомы матки больших размеров, ухудшающей прогноз для исхода беременности, целесообразно назначение соответствующей терапии, наблюдения и родоразрешения дан - ного контингента в стационарах III уровня. Рис. 2 Макропрепарат – миома матки: а – вид узла в целом; б – вид узла на разрезе а б СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Расулова Гульнора Таирджановна, кандидат медицинских наук, доцент, заведующая отделением патологии беременности № 2, Таджикский НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Турсунова Дильбар Темурджановна, кандидат медицинских наук, орди - натор отделения патологии беременности № 2, Таджикский НИИ акушер- ства, гинекологии и перинатологии Вахобова Шамсия Хусейновна, ординатор отделения патологии беремен - ности № 2, Таджикский НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии AUTHOR INFORMATION Rasulova Gulnora Tairdzhanovna, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Head of the Department of Pregnancy Pathology № 2, Tajik Scientific Research Institute of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology Tursunova Dilbar Temurdzhanovna, Candidate of Medical Sciences, Resident of the Department of Pregnancy Pathology № 2, Tajik Scientific Research Institute of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology Vakhobova Shamsiya Khuseynovna, Resident of the Department of Pregnancy Pathology № 2, Tajik Scientific Research Institute of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology 346 Одинаева Фотима Кодировна, ординатор отделения патологии беремен- ности № 2, Таджикский НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Информация об источнике поддержки в виде грантов, оборудования, лекарственных препаратов Финансовой поддержки со стороны компаний-производителей лекар - ственных препаратов и медицинского оборудования авторы не получали. Конфликт интересов: отсутствует. АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ: Расулова Гульнора Таирджановна кандидат медицинских наук, доцент, заведующая отделением патоло - гии беременности № 2, Таджикский Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и перинатологии 734002, Республика Таджикистан, г. Душанбе, ул. Турсунзаде, 31 Тел.: +992 (918) 610409 E-mail: [email protected] ВКЛАД АВТОРОВ Разработка концепции и дизайна исследования: РГТ Сбор материала: ТДТ, ОФК Анализ полученных данных: РГТ Подготовка текста: ВШХ Редактирование: РГТ Общая ответственность: РГТ Поступила 15.03.2019 Принята в печать 26.06.2019 Odinaeva Fotima Kodirovna, Resident of the Department of Pregnancy Pathology № 2, Tajik Scientific Research Institute of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology Information about the source of support in the form of grants, equipment, and drugs The authors did not receive financial support from manufacturers of medicines and medical equipment. Conflicts of interest: The authors have no conflicts of interest ADDRESS FOR CORRESPONDENCE: Rasulova Gulnora Tairdzhanovna Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Head of the Department of Pregnancy Pathology № 2, Tajik Scientific Research Institute of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology 734002, Republic of Tajikistan, Dushanbe, 31 Tursunzadeh str. Tel.: +992 (918) 610409 E-mail: [email protected] AUTHOR CONTRIBUTIONS Conception and design: RGT Data collection: TDT, OFK Analysis and interpretation: RGT Writing the article: VShKh Critical revision of the article: RGT Overall responsibility: RGT Submitted 19.12.2018 Accepted 26.06.2019 Г.Т. Расулова с соавт. Беременность, роды и миома матки 347 CHIMNEY-GRAFT TECHNIQUE TO TREAT A TYPE IA ENDOLEAK AFTER A PREVIOUS EV AR eGAN L. kALmykov , W AeL AhmAD, P AymAN mAjD, jAN S. BrUNkWALL Department of v ascular and endovascular Surgery, University hospital of Cologne, Cologne, Germany A 73 year old man who underwent an elective EVAR procedure in 2014 for an infrarenal AAA presented two years later with a type IA endoleak. The CTA showed a distal migration of the proximal part of the stent graft resulting in a type IA endoleak. In order to treat this new diagnosed endoleak an endovascular repair using chimney technique (with a snorkel-stent graft in the renal artery-bilaterally) with proximal extension of sealing zone with an endovascular aortic cuff has been undergone with implantation of a stent graft in the right renal artery as a periscope and a chimney in the left renal artery. Subsequently, an Endurant II Aortic Cuff was implanted. The whole procedure was performed using CO 2 instead of iodinated contrast medium. In the 5 month follow-up with abdominal ultrasonography no endoleak could be identified with stabilization of aneurysmal sac diameter. The use of chimney technique adds an additional tool to the armamentarium of endovascular surgeon to deal with the complex type IA endoleaks.

Abdominal aneurysm, CO 2 angiography, chimney-graft technique, type IA endoleak, periscope technique. For citation: Kalmykov EL, Ahmad W, Majd P , Brunkwall JS. Chimney-graft technique to treat a type IA endoleak after a previous EVAR. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2019;21(2):347-50. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2019-21-2-347-350. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТЕХНИКИ «CHIMNEY» В УСТРАНЕНИИ ЭНДОЛИКА IA ТИПА ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ БРЮШНОЙ АОРТЫ ПРИ ЕЁ АНЕВРИЗМЕ е.Л. КАЛмыКов, в. АхмАД, П. мАжД, Я.з. БруНКвАЛь Клиника сосудистой и эндоваскулярной хирургии, университетская клиника города Кёльн, Кёльн, Германия Представлен случай устранения эндолика IА типа у 73 летнего пациента, которому в 2014 году была проведена плановая процедура импланта- ции эндографта по поводу инфраренальной аневризмы брюшной аорты. По данным компьютерной томографии была установлена дистальная миграция проксимальной части эндографта, что привело к развитию эндолика IА типа. Процедура эндоваскулярного восстановления с исполь - зованием chimney technique (snorkel-stent обеих почечных артерий) с проксимальной экстензией зоны фиксации с помощью эндоваскулярной манжеты завершена имплантацией стент-графта в правую почечную артерию periscope техникой, а в левую – техникой chimney. Имплантирова - на аортальная манжета Endurant II. Процедура выполнена с помощью CO2 контрастирования, вместо йодсодержащего контрастного вещества. Через 5 месяцев, при УЗИ брюшной полости, эндолики не выявлены, диаметр аневризмы стабилен. Использование periscope и chimney техник является дополнительным инструментом для борьбы с серьёзными осложнениями, присущими для эндолика типа IА. Ключевые слова: аневризма аорты, CO 2 ангиография, chimney техника, periscope техника, IA тип эндолика. Для цитирования: Kalmykov EL, Ahmad W, Majd P , Brunkwall JS. Chimney-graft technique to treat a type IA endoleak after a previous EVAR. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2019;21(2):347-50. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2019-21-2-347-350. doi: 10.25005/2074-0581-2019-21-2-347-350 К линические наблюдения

The abdominal aortic aneurysm (AAA) is associated with a high risk of rupture and mortality [1]. In the last decade, the endovascular aortic aneurysm repair (EVAR) became the key method of treatment of infrarenal AAA. Despite the advantages of EVAR it raises a number of serious specific complications, of which endoleaks are the most common and may require further endovascular intervention or even open repair in order to prevent a further aneurysm growth and a possible rupture. The real incidence of type I endoleak is not specified but according to the data of The European Multicenter Experience of Endovascular Aortic Aneurysm Repair with the Endurant Stent-graft, the endoleak type I has been detected in 2.2% of patients in the first year after EVAR procedure [2]. The results of Endurant stent graft System in the US demonstrated a 99.2% freedom from aneurysm- related mortality after 4 years of follow-up [3]. Cases of aneurysm related death due to rupture caused by persistent type IA endoleak have been reported [4-6]. Treatment options for the type IA endoleak after EVAR are open conversion surgery and more frequently including endovascular procedures and one of the options is to extend the proximal sealing zone of the implanted stent graft. In the present work, we report the use of chimney-graft technique to treat a type IA endoleak in a AAA-patient treated previously with an EVAR procedure. Case report A 73 year old man who underwent an elective EVAR procedure in 2014 for an infrarenal AAA presented two years later with a type IA endoleak seen on a computed tomography angiography (CTA) scan with a 3 mm increased diameter of the aneurysmal sac. The CTA showed a distal migration of the proximal part of the stent graft resulting in a type IA endoleak (Fig 1). The diameter and length of the aortic neck before the first EVAR were 22 mm and 24 mm respectively. The angulations were α-angle=82° and β-angle=25° respectively. The preoperative comorbidities included arterial hypertension, a history of myocardial infarction, and a history of appendectomy and hernia. The patient had no aneurysm-related symptoms. In order to treat this new diagnosed endoleak we planned to perform an endovascular repair using chimney technique (with a snorkel-stent graft in the renal artery-bilaterally) with proximal extension of sealing zone with an 348 Egan L. Kalmykov at al. t ype iA endoleak treatment endovascular aortic cuff. During the operation, the right renal artery could not be cannulated through the trans-axillary access so that we decided to implant the stent graft in the right renal artery as a periscope (Viabahn 6 mm × 5 cm, W.L. Gore & Associate, Flagstaff, Arizona, USA) after cannulation through a femoral access and a chimney in the left renal artery trans-axillary (Advanta 6 mm × 38 mm, Maquet, Rastatt, Germany). Subsequently, an Endurant II Aortic Cuff (proximal and distal cuff diameter were 36 mm with a length of 49 mm) was implanted (Medtronic Inc., Fridley, Minnesota, USA). The whole procedure was performed using CO 2 instead of iodinated contrast medium (the preoperative estimated glomerular filtration rate was 60 ml/min). The postoperatively performed CTA showed that the endoleak type IA had disappeared (Fig 2, 3). No complications in the post-operative period were observed. In the 5 month follow-up with abdominal ultrasonography no endoleak could be identified with stabilization of aneurysmal sac diameter.

In the recent years, EVAR is becoming more popular. Accumulated experience, as well as creation of new generations of stent-grafts led to a significant reduction of the perioperative complications [7]. The most frequent complication of EVAR is the development of endoleaks that in many cases require repeated interventions and sometime even an open conversion [4, 5]. One of the rare complications in the postoperative period after EVAR but which is potentially dangerous in term of aneurysm rupture is the type IA endoleak which is called the Achilles heel of EVAR. According to the ENGAGE Registry in which 1262 patients with infrarenal AAA treated endovascularly (EVAR) using Endurant stent graft from 79 sites in 30 countries were recruited, endoleaks could be identified in 138 (12.0%) patients at 30 days thereof 17 (1.5%) were type I and/or type III. Only one patient had both types present [8]. Causes leading to the formation of type IA endoleak include hostile neck, inappropriate pre-procedural planning, material used outside instructions for use, intra-procedural mistakes, severe angulation of the neck, further progress of the aneurysmal disease and stent migration [9]. In another work, Pecoraro et al [10], compared the results of EVAR procedures using Endurant II stent graft according to the instructions for use versus off-label use in high-risk patients. The authors did not identify any type I endoleaks during a mean follow-up period of 22.61±12 months in the off-label group. However, in their systematic review, Antoniou GA et al [11] had demonstrated that type I endoleak was observed in 10% and 1% in patients’ group treated with EVAR with hostile and normal anatomy respectively after 1 year of follow up. Also, Troisi N et al [12], Fig 1 Preoperative CT-Angiography shows the type IA endoleak at the proximal end of endostent (arrow) Fig 2 Postoperative CT-Angiography. The renal arteries are perfused through the implanted stent grafts (as chimney on the right side and as periscope at the left). No more endoleak to be seen Fig 3 3D reconstruction of the postoperative CTA demonstrating the final configuration of the undergone endovascular solution ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 349 showed in their work, based on an univariate analysis, that proximal aortic neck length ≤10 mm, presence of proximal neck thrombus and the chimney technique significantly affect midterm freedom from types I/III endoleak (mean follow up period was 9 month). Studying the factors that might augment the risk of developing proximal neck complications after endovascular aneurysm repair using the Endurant stent-graft, Bastos F identified that neck length <10 mm and presence of neck thrombus/calcification were independent risk factors for intra-operative neck related adverse events. Also, the female gender, neck length <10 mm, and AAA maximum diameter ≥65 mm were identified as independent risk factors for postoperative neck related adverse events [13]. Different approaches were applied to treat the endoleak type IA, including endovascular approach and open procedures. Type I endoleaks can be treated with aortic cuff extension, angioplasty at the sealing zone, use of Palmaz stent, use of fenestrated or branched stent grafts, implantation of parallel grafts and embolization using glue or coils [9]. In our case, the patient had two risk factors for developing type IA endoleak: severe neck angulation and the migration of the endoprosthesis as mentioned above. We performed a “neck lengthening” and placement of chimney and periscope grafts in the renal arteries successfully with no relevant postoperative complication. Montelione et al [14], described their experience of treatment of 23 proximal and 1 distal type I endoleak after EVAR using chimney and/or periscope grafts. The reported technical success was 96%; one patient required an additional procedure to seal a recurrent type IA endoleak. Authors identified the estimated survival at 12, 24, and 36 months as 83%; estimated chimney and/ or periscope grafts patency at the same intervals was 94%. Similarly, Donas KP et al [15] reported in their work outcomes of 18 high-risk patients with prior EVAR or chimney-EVAR with type IA endoleak were treated by the chimney technique. Technical success was 94.4% with no early procedure-related death. Also primary patency of the chimney grafts was 96.7%, and assisted primary patency was 100%. Also chimney procedure can be option for treatment of type IA endoleak after previous chimney EVAR [16]. In conclusion, the type IA endoleak represents a cumbersome problem after EVAR. However, the multiple modalities of treatment options including the endovascular repair, and as we described in our case, the use of chimney technique gives the surgeon additional possibilities to deal with this problem.

1. Gawenda M, Brunkwall J. Ruptured abdominal aortic aneurysm: the state of play. Dtsch Arztebl Int. 2012;109(43):727-32. Available from: http:// dx.doi.org/10.3238/arztebl.2012.0727.. 2. Torsello G, Troisi N, Tessarek J, Torsello GF, Dorigo W, Pulli R, et al. Endovascular aortic aneurysm repair with the Endurant stent-graft: early and 1-year results from a European multicenter experience. J Vasc Interv Radiol. 2010;21(1):73-80. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j. jvir.2009.09.021. 3. Singh MJ, Fairman R, Anain P , Jordan WD, Maldonaldo T, Samson R, et al. Endurant U.S. Pivotal Trial Investigators. Final results of the Endurant Stent Graft System in the United States regulatory trial. J Vasc Surg. 2016;64(1):55-62. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j. jvs.2015.12.048. 4. Kouvelos G, Koutsoumpelis A, Lazaris A, Matsagkas M. Late open conversion after endovascular abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg. 2015;61(5):1350-6. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j. jvs.2015.02.019. 5. Калмыков ЕЛ, Садриев ОН. Поздние конверсии после эндопротези - рования аневризм брюшной аорты. Ангиология и сосудистая хирур - гия. 2016;22(3):168-75. Kalmykov EL, Sadriev ON. Pozdnie konversii posle endoprotezirovaniya anevrizm bryushnoy aorty [Late conversions after AAA endografting]. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya. 2016;22(3):168-75. 6. Antoniou GA, Georgiadis GS, Antoniou SA, Neequaye S, Brennan JA, Torella F, et al. Late rupture of abdominal aortic aneurysm after previous endovascular repair: a systematic review and meta-analysis. J Endovasc Ther. 2015;22(5):734-44. Available from: http://dx.doi. org/10.1177/1526602815601405. 7. Verzini F, Isernia G, De Rango P , Simonte G, Parlani G, Loschi D, et al. Abdominal aortic endografting beyond the trials: a 15-year single-center experience comparing newer to older generation stent-grafts. J Endovasc Ther. 2014;21(3):439-47. Available from: http://dx.doi.org/10.1583/13- 4599MR. 8. Stokmans RA, Teijink JA, Forbes TL, Böckler D, Peeters PJ, Riambau V, et al. Early results from the ENGAGE registry: real-world performance of the Endurant Stent Graft for endovascular AAA repair in 1262 patients. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2012;44(4):369-75. Available from: http://dx.doi. org/10.1016/j.ejvs.2012.07.005. 9. Mangialardi N, Orrico M, Ronchey S, Praquin B, Alberti V, Setacci C. Towards an entirely endovascular aortic world: an update of techniques and outcomes for endovascular and open treatment of type I, II, and III endoleaks. J Cardiovasc Surg (Torino). 2016;57(5):698-711. 10. Pecoraro F, Corte G, Dinoto E, Badalamenti G, Bruno S, Bajardi G. Cinical outcomes of Endurant II stent-graft for infrarenal aortic aneurysm repair: comparison of on-label versus off-label use. Diagn Interv Radiol. 2016;22(5):450-4. Available from: http://dx.doi.org/10.5152/ dir.2016.15418. 11. Antoniou GA, Georgiadis GS, Antoniou SA, Kuhan G, Murray D. A meta- analysis of outcomes of endovascular abdominal aortic aneurysm repair in patients with hostile and friendly neck anatomy. J Vasc Surg. 2013;57(2):527-38. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j. jvs.2012.09.050. 12. Troisi N, Torsello G, Donas KP , Austermann M. Endurant stent-graft: a 2-year, single-center experience with a new commercially available device for the treatment of abdominal aortic aneurysms. J Endovasc Ther. 2010;17(3):439-48. Available from: http://dx.doi.org/10.1583/10-3090.1. 13. Bastos Goncalves F, Hoeks SE, Teijink JA, Moll FL, Castro JA, Stolker RJ, et al. Risk factors for proximal neck complications after endovascular aneurysm repair using the Endurant stentgraft. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015;49(2):156-62. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j. ejvs.2014.10.003. 14. Montelione N, Pecoraro F, Puippe G, Chaykovska L, Rancic Z, Pfammatter T, et al. A 12-year experience with chimney and periscope grafts for treatment of type I endoleaks. J Endovasc Ther. 2015;22(4):568-74. Available from: http://dx.doi.org/10.1177/1526602815586972. 15. Donas KP , Telve D, Torsello G, Pitoulias G, Schwindt A, Austermann M. Use of parallel grafts to save failed prior endovascular aortic aneurysm repair and type IA endoleaks. J Vasc Surg. 2015;62(3):578-84. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2015.04.395. 16. Mylonas SN, Moulakakis KG, Kakisis JD, Brountzos EN, Liapis CD. New chimney after chimney EVAR for the treatment of type IA endoleak. Int J Angiol. 2016;25(5):e126-e130. Available from: http://dx.doi. org/10.1055/s-0035-1556055. 350 Egan L. Kalmykov at al. t ype iA endoleak treatment AUTHOR INFORMATION Egan L. Kalmykov, MD, PhD, Department of Vascular and Endovascular Surgery, University Hospital of Cologne ORCID ID: 0000-0001-6784-2243 Wael Ahmad, MD, Department of Vascular and Endovascular Surgery, University Hospital of Cologne ORCID ID: 0000-0001-5090-3468 Payman Majd, MD, Department of Vascular and Endovascular Surgery, University Hospital of Cologne ORCID ID: 0000-0002-1093-8962 Jan S. Brunkwall, Professor, MD, PhD, Department of Vascular and Endovascular Surgery, University Hospital of Cologne ORCID ID: 0000-0003-3082-6009 Information about the source of support in the form of grants, equipment, and drugs The authors did not receive financial support from manufacturers of medicines and medical equipment. Conflicts of interest: The authors have no conflicts of interest. ADDRESS FOR CORRESPONDENCE: Egan L. Kalmykov MD, PhD, Department of Vascular and Endovascular Surgery, University Hospital of Cologne 50937, Germany, Cologne, Kerpener str., 62 Tel.: +49 (1766) 1533534 E-mail: [email protected] AUTHOR CONTRIBUTIONS Conception and design: KEL, BJS Data collection: KEL, WA, MP Analysis and interpretation: BJS Writing the article: KEL, WA, MP Critical revision of the article: BJS Overall responsibility: BJS Submitted 22.02.2019 Accepted 26.06.2019 СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Калмыков Еган Леонидович, кандидат медицинских наук, научный со - трудник клиники сосудистой и эндоваскулярной хирургии, Университет- ская клиника города Кёльн ORCID ID: 0000-0001-6784-2243 Ваель Ахмад, врач, научный сотрудник клиники сосудистой и эндова - скулярной хирургии, Университетская клиника города Кёльн ORCID ID: 0000-0001-5090-3468 Мажд Пейман, врач, научный сотрудник клиники сосудистой и эндова- скулярной хирургии, Университетская клиника города Кёльн ORCID ID: 0000-0002-1093-8962 Брункваль Ян Зигге, доктор медицинских наук, профессор, директор со- судистой и эндоваскулярной хирургии, Университетская клиника города Кёльн ORCID ID: 0000-0003-3082-6009 Информация об источнике поддержки в виде грантов, оборудования, лекарственных препаратов Финансовой поддержки со стороны компаний-производителей лекар - ственных препаратов и медицинского оборудования авторы не получа - ли. Конфликт интересов: отсутствует. АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ: Egan L. Kalmykov MD, PhD, Department of Vascular and Endovascular Surgery, University Hospital of Cologne 50937, Germany, Cologne, Kerpener str., 62 Tel.: +49 (1766) 1533534 E-mail: [email protected] ВКЛАД АВТОРОВ Разработка концепции и дизайна исследования: КЕЛ, БЯЗ Сбор материала: КЕЛ, АВ, МП Анализ полученных данных: БЯЗ Подготовка текста: КЕЛ, АВ, МП Редактирование: БЯЗ Общая ответственность: БЯЗ Поступила 22.02.2019 Принята в печать 26.06.2019 351 КОММЕНТАРИЙ Письмо в редакцию к статье З.А. Бадаловой с соавт. «Уровни малонового диальдегида и супероксиддисмутазы у детей из зоны повышенного радиационного фона», Вестник Авиценны. 2019;21(1):71-6. Являясь биостатистиком и членом редколлегий медицинских журналов, я продолжаю оценку использования статистики в жур - нальных статьях по медицине, биологии, психологии, и т.д., причём не только в статьях российских журналов, но и изданий иных стран. Данную работу, по просьбе экспертов некоторых министерств, вы - полняю уже более 20 лет, поскольку в этих исследованиях важно об- наруживать как достаточно корректное использование и описание статистических аспектов исследований, так и весьма ошибочные эти аспекты. Несомненно, корректность использования и описания статистического анализа существенно повышает вероятность дове - рия к публикуемым результатам медицинских технологий и, соот - ветственно, должна повысить и продуктивность лечения пациентов, тогда как ошибочное использование или описание статистического анализа существенно снижает эти технологии, либо, напротив, даже ухудшает их. Очень много результатов подобных исследований как по статьям, так и по диссертациям, выложены на сайте БИОМЕТРИ - КА, которому уже 22 года, в разделе КУНСТКАМЕРА (URL: http:// www.biometrica.tomsk.ru/biostat_11.htm). Чаще всего в исследуемых статьях обнаруживается либо полное отсутствие описания исполь - зованных методов статистического анализа, либо весьма некор - ректное или ошибочное описание и использование этих методов, при том, что в ряде журналов требуются эти описания. Например, в «Правилах оформления журнальных публикаций» журнала «Вест - ник Авиценны», как раз и написано следующее: «В конце раздела даётся подробное описание методов статистической обработ - ки и анализа материала». Однако при этом авторы статей часто вообще не описывают использованные методы статистического анализа, либо описывают их не очень подробно и некорректно, по - скольку для продуктивного использования статистического анализа в проводимых исследованиях и описания этих аспектов необходимы профессиональные знания по биостатистике. Знание этих сложных аспектов, их правильное выполнение и описание, доступно лишь профессионалам по биостатистике. А такой профессионализм до - стигается лишь наличием соответствующего высшего образования. Для этого к исследованиям по медицине и биологии как раз и следу - ет привлекать профессионалов по биостатистике. В Европе это осоз- нали уже в начале XX века, создав в 1908 году первую лабораторию биостатистики, работа которой и была направлена на повышение качества медицинских исследований и технологий. В СССР до 70-х годов прошлого века статистику считали «буржуазной лженаукой». Это как раз и привело к тому, что уже более 110 лет в странах, ра - нее входивших в СССР, нет Нобелевских лауреатов по медицине и биологии. Итак, недавно прочитал в журнале «Вестник Авиценны» много статей, и оценил в них уровни использования и описания статисти - ческого анализа. В результате разослал немало писем авторам этих статей с деталями ошибок статистических аспектов. В частности, по статье «Уровни малонового диальдегида и супероксиддисмутазы у детей из зоны повышенного радиационного фона» (Вестник Ави - ценны. 2019;21(1):71-76), в разделе «Материал и методы» не приво- дится название конкретно использованного статистического пакета. Но при этом сообщается следующее: «Анализ полученных данных проводился методами вариационной статистики с подсчётом средних величин и ошибки средней (M±m). Дисперсионный анализ проводился с использованием метода ANOVA (по Н-критерию Кру - скала-Уоллиса) для сравнения нескольких независимых выборок, а для парного сравнения независимых выборок применялся U-кри- терий Манна-Уитни». Однако для корректного использования параметрического дисперсионного анализа ANOVA, который при сравнении двух параметров также идентичен t-критерию Стьюден - та, необходимо выполнение двух обязательных условий. Первое – это наличие нормального распределения анализируемого количе- ственного признака в каждой из сравниваемых подгрупп, и второе – равенство дисперсий во всех сравниваемых подгруппах. Если же данные второго ограничения не выполняются одновременно, то в этом случае нельзя использовать параметрический дисперсионный анализ ANOVA. Более того, в реальных данных оба эти ограничения одновременно выполняются весьма редко. О причинах отсутствия этих условий можно прочитать в статье [1]. И поскольку авторы ста - тьи не производили обе эти проверки, то опубликованные ими ре - зультаты использования t-критерия Стьюдента являются ошибочны- ми. О специфике этих ограничений можно прочитать в статьях [2-4]. Следующей ошибкой статистического аспекта является отсут - ствие аргументации перехода от параметрического метода ANOVA к непараметрическому методу Манна-Уитни. Более того, при ис - пользовании непараметрических методов анализа, в т.ч. и метода Манна-Уитни, вместо выражений «M±m» следует использовать иные параметры, поскольку указанные выражения адекватно отра - жают параметры анализируемого количественного признака лишь при наличии симметричного нормального распределения. Тогда как при асимметрии в фактическом распределении следует приводить не значения среднего и ошибки среднего, а, как правило, медиану (50%) и квартили (25% и 75%). Именно эти иные параметры и обра - щают внимание авторов и читателей на то, в какой части распреде - ления (слева, или справа от медианы) доминируют частоты значе - ний анализируемого количественного признака, т.е. какие значения чаще всего фиксируются с малыми или, напротив, с большими зна - чениями по отношению к медиане. Итак, для сравнения групповых параметров могут использоваться различные параметрические и непараметрические методы анализа и соответствующие статисти - ческие критерии. Однако для корректности использования каждой из двух этих подгрупп методов анализа имеются свои конкретные ограничения. Подробное описание аналогичных ошибок статисти - ческого анализа приведено в статье [5]. Обращаю внимание и на то, что продуктивными результата - ми исследований является получение весьма надёжных и мощных конкретных заключений и рекомендаций, имеющих очень высо - кие вероятности таких выводов. Например, при сравнении сред - них одного количественного признака в группах «До лечения» и «После лечения» с корректным использованием метода анализа, получают вероятность равенства пары средних значением р=0,001. И в этом случае вероятность неравенства этих групповых средних равна 1–0,001=0,999. Однако чаще всего в реальных базах данных нет той пары условий, по которым можно корректно использовать t-критерий Стьюдента. И в этом случае ложный статистический ре - зультат приводит к получению ложного медицинского направления, который является опасным для лечения пациентов, т.е. приводит к ухудшению медицинских технологий. Обращаю внимание читателя и на то, что практически во всех методах статистического анализа есть свои конкретные ограничения, учёт которых как раз и позволяет получать корректные и надёжные результаты. Кроме того, хотелось бы отметить, что все медицинские тех - нологии, исследуемые статистическим анализом собираемых баз данных, не являются очень простыми и характеризующимися лишь 352 Письмо в редакцию наличием одного или двух признаков. Фактически в этих техноло - гиях используются десятки анализируемых признаков состояния организма пациента. Причём реально у пациентов эти признаки взаимосвязаны между собой, т.е. представляют собой многомерное отображение состояния пациента. Исходя из этого, при статисти - ческом анализе собираемых баз данных, не следует использовать лишь непродуктивные парные методы анализа, типа «сравнение групповых средних». Недостаток же использования только подоб - ных парных анализов заключается в том, что при этом не анализи - руются и теряются продуктивные многомерные взаимосвязи типа VAR1 ←--→ VAR2 ←--→ VAR3 ←--→ VAR4 ←--→…VAR9 и т.д., по - зволяющие использовать эти многие связи, и в результате получать гораздо более надёжные выводы, при этом используя не только ко - личественные признаки, но также и группирующие (качественные) признаки. Изображение примера таких многомерных связей при - ведено на моём рисунке, демонстрировавшемся в докладе «Цели, возможности, и проблемы использования биостатистики в доказа - тельной медицине» [6] на международной конференции в Ереване в 2015 году. Исходя из актуальности и цели исследования, в рассматривае- мой статье рекомендую использовать более продуктивные методы статистического анализа. Так, на сайте БИОМЕТРИКА (URL: http:// www.biometrica.tomsk.ru) выложены диссертации и статьи, в кото - рых приведено немало результатов таких современных сложных методов статистического анализа, полученных с помощью нашего НЦ БИОСТАТИСТИКА. Особенно это касается сравнения двух и бо - лее группировок с помощью продуктивного многомерного метода логистической регрессии, специфика которого описана мною в 10 статьях [7]. Отзывы об использовании таких сложных методов ста - тистического анализа можно прочитать по URL: http://biometrica. tomsk.ru/nauka.htm. Литература 1. Леонов ВП. Сравниваем средние, а также и .... URL: http://www. biometrica.tomsk.ru/comp_aver.htm. 2. Леонов ВП. Ошибки статистического анализа биомедицинских дан - ных. URL: http://biometrica.tomsk.ru/error.htm. 3. Леонов ВП. Коварный t-критерий Стьюдента. URL: http://www. biometrica.tomsk.ru/lis/index25.htm. 4. Леонов ВП. Когда нельзя, но очень хочется, или Ещё раз о крите - рии Стьюдента. URL: http://www.biometrica.tomsk.ru/student_1.htm. 5. Леонов ВП. Оценка статистического анализа в статьях журнала …. URL: http://biometrica.tomsk.ru/vskm.htm. 6. Леонов ВП. Доклад «Цели, возможности, и проблемы использования биостатистики в доказательной медицине» на Международной кон - ференции по доказательной медицине. URL: http://biometrica.tomsk. ru/Leonov_Erevan_2015.pdf. 7. Леонов ВП. Логистическая регрессия в медицине и биологии. URL: http://www.biometrica.tomsk.ru/biostat_6.htm. Леонов В.П. кандидат технических наук, доцент редактор журнала «Биометрика» ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 353 Будучи научным руководителем З.А. Бадаловой, хотелось бы ответить на комментарий Василия Петровича Леонова. Соглашусь с тем, что в бывшем СССР, действительно, преобладающее большинство учёных в качестве доказа- тельства своих гипотез использовало ограниченный инструмент для статисти- ческого анализа. До сих пор большая часть учёных ограничивается примене- нием в качестве дисперсионного анализа только одного критерия Стьюдента и представлением тенденций вариационного ряда в виде вычисления среднего значения и плюс-минус стандартного отклонения или стандартной ошибки, при этом не отличая их друг от друга. Очень трудно уходить от устоявшихся стереотипов. До сих пор старшее поколение учёных, чтобы показать измене - ние показателей до и после лечения, вычисляет дельту в процентах. Тем не ме- нее, прогресс в статистическом анализе есть. Учёные Таджикистана всё чаще проверяют вариационные ряды на нормальность распределения и равномер- ность дисперсии. А потому в статьях реже используется критерий Стьюдента и только там, где вариационные ряды отвечают вышеперечисленным условиям. Теперь непосредственно к замечаниям. Так, В.П. Леонов в комментарии цитирует: «…Дисперсионный анализ проводился с использованием метода ANOVA (по Н-критерию Крускала-Уоллиса) для сравнения нескольких незави - симых выборок, а для парного сравнения независимых выборок применялся U-критерий Манна-Уитни…». И далее пишет: «…Однако для корректного ис - пользования параметрического дисперсионного анализа ANOVA, который при сравнении двух параметров также идентичен t-критерию Стьюдента, необхо - димо выполнение двух обязательных условий. Первое – наличие нормального распределения анализируемого количественного признака в каждой из срав - ниваемых подгрупп, и второе – равенство дисперсий во всех сравниваемых подгруппах…». В материалах и методах мы (авторы) не указывали «…параметрический дисперсионный анализ ANOVA», тем более не указывали One-way ANOVA. Мы указали метод ANOVA и уточнили, что конкретно по Н-критерию Крускала- Уоллиса. А этот критерий непараметрический, а потому не требует проверки нормальности распределения и равенства дисперсий. Возможно, оппонент возразит, что метод ANOVA и Н-критерий Крускала-Уоллиса – это не одно и то же, а вернее первый предназначен для параметрических, а второй – для непа - раметрических данных. Возможно, что в русских переводах это и так, но, если посмотреть инструменты программы «Statistica 10.0», то критерий называется Kruskal-Wallis ANOVA, так же, как и Friedman ANOVA для непараметрических выборок, а для параметрических – метод называется One-way ANOVA. Поэтому использование название метода ANOVA, тем более с уточнением непараме - трического метода, ошибкой не считаем. Исходя из вышесказанного, и второе замечание не имеет основы: «…Следующей ошибкой статистического аспекта является отсутствие аргумен- тации перехода от параметрического метода ANOVA к непараметрическому методу Манна-Уитни…». Так как мы уже уточнили, что использовался непара- метрический Н-критерий Крускала-Уоллиса, то переход к методу Манна- Уитни является логичным. «…Критерий Крускала-Уоллиса представляет собой обоб- щение критерия Манна-Уитни…» (Стентон Гланц. Медико-биологическая ста- тистика. Москва: Практика; 1999. С. 346). А вот со следующим замечанием соглашусь «…вместо выражений «M±m» следует использовать иные параметры, поскольку эти выражения адекватно отражают параметры анализируемого количественного признака лишь при наличии симметричного нормального распределения. Тогда как при асимметрии в фактическом распределении следует приводить не значения среднего и ошибки среднего, а, как правило, медиану (50%) и квартили (25% и 75%)…». Да, действительно, т.к. распределение не гауссово, лучше использо - вать медианы с квартилями. Однако авторы пошли на это сознательно, потому что пока научному сообществу, особенно старшему поколению, которое чаще всего и оппонирует, пока что сложно оперировать данными категориями. Ве - роятно, для следующей статьи и, тем более, для диссертации вместо среднего значения будут использованы медианы с квартилями. Таким образом, несмотря на то, что тенденции вариационных рядов отражены в виде среднего значения, что является не вполне корректным, дис - персионный анализ данных выполнен по всем правилам медико-биологиче- ской статистики с использованием непараметрических методов. Додхоев Д.С. доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней № 1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино, зам. главного редактора журнала «Вестник Авиценны» От редакции:* ОТВЕТ НА КОММЕНТАРИЙ Леонов Василий Петрович, кандидат технических наук, доцент. После окончания школы обучался в Сибири, в педагогическом училище, а затем, в течение 3 лет, работал учителем в школе, преподавая ма- тематику, физику, труд и музыку. Высшее образование получил в Томске, в институте радиоэлектроники и электронной техники. С 1969 году много лет работал инженером в одном из оборонных НИИ. Тогда же и защитил кандидатскую диссертацию с использованием статистического анализа. В те годы одним из ру - ководителей Министерства Леонову В.П. было предложено написать книгу по статистическому анализу с тем, чтобы она была доступна работникам подведомственных НИИ и вузов. Эта книга «Обработка экспери - ментальных данных на программируемых микрокалькуляторах» была выпущена издательством Томского университета в 1990 году. Поскольку в те годы в российских НИИ и вузах компьютеров практически не было, то книгу можно было использовать в качестве пособия по статистическому анализу. После перевода в Том - ский государственный университет В.П. Леонов 25 лет работал доцентом, а также зам. декана факультета статистики, преподавая информатику, статистику, физику. В 1999 в одной из газет он опубликовал статью, в которой предложил ВАК России ввести обязательное условие публикации в интернете диссертаций до их защиты, что и было сделано ВАК России спустя несколько лет. В 2008 году написал свою книгу «Введение в физику и технологию элементной базы ЭВМ и компьютеров», а в 2011 году вышла в свет очередная книга «Современные проблемы информатики. Введение в семиотику информационных технологий: учебное по - собие». В.П. Леонов также является соавтором книги «Дисфункция эндотелия и факторы кардиоваскуляр- ного риска в детско-юношеском спорте: способы оценки и нутритивная коррекция апифитопродукцией», в которой приведены полученные им результаты статистического анализа по собранным по этой теме базам данных. В течение 25 лет Леонов В.П. проводит в разных городах выездные семинары по обучающей ста- тистике для медиков, биологов и иных специалистов. Последний такой семинар состоялся в Ереване в 2015 году. Кроме того, он проводит обучение статистике и по Скайпу. 22 года назад В.П. Леонов создал свой сайт БИОМЕТРИКА, на котором много полезных статей и диссертаций по продуктивному использованию статистики в медицинских исследованиях, а также немало примеров по её ошибочному применению. В.П. Леонов перевёл с английского языка несколько книг по использованию статистического анализа в медицине и биологии. Он является членом редколлегий нескольких медицинских журналов России и Украины. По обращениям многих медицинских исследователей ежегодно проводит статистический анализ их баз данных. Отзывы указанных исследователей по данным результатам выложены на сайте БИОМЕТРИКА. * Информация с сайта www.biometrica.tomsk.ru В.П. Леонова к статье З.А. Бадаловой и соавт. «Уровни малонового диальдегида и супероксиддисмутазы у детей из зоны повышенного радиационного фона» 354 Юбилеи Мазабшоев Аслишо родился 1 мая 1934 года в кишлаке Зувор Шугнанского района Г орно-Бадахшанской Автономной области Респу - блики Таджикистан (Таджикской ССР) в семье служащих. По окончании семилетней средней школы кишлака Шиитам, для дальнейшего образования, в 1952-1955 г.г. проходил учёбу в школе интернат кишлака Дебаста Шугнанского района. В 1955 году он поступил на лечебный факультет ТГМИ им. Абуали ибни Сино, который успешно закончил в 1961 году. После окончания медицинского института полтора года работал врачом-офтальмологом в областной больнице города Хорога. С 1961 по 1963 год являлся главврачом участковой больницы Ишкашимского района ГБАО. С 1963 по 1967 года заведовал трахоматозным кабине - том в областной больнице города Хорога. В этом же году был назначен главврачом трахоматозного диспансера города Хорога. В 1967-1969 г.г. проходил клиническую ординатуру на кафедре глазных болезней ТГМИ им. Абуали ибни Сино. В 1970 году А. Мазабшоев был назначен временно исполняющим обязанности главврача трахоматозного диспансера Хорога. С 1970 по 1973 года он был аспирантом на кафедре глазных болезней ТГМИ им. Абуали ибни Сино и в 1975 году защитил кандидатскую диссертацию на тему: «Результаты интрасклеральных (склеродиализ и клапанный ириденклейзис) операций при первичной глаукоме». С 1973 по 1997 год работал ассистентом на кафедре глазных болезней ТГМУ им. Абуали ибни Сино, с 1997 по 2011 год – в качестве доцента этой кафедры. В 2011 году Мазабшоев А. был назначен заведующим кафедрой офтальмологии ТГМУ им. Абуали ибни Сино. С 2013 года по настоящее время день продолжает свою педагогическую деятельность как доцент кафедры офтальмологии ТГМУ им. Абуали ибни Сино. Перу доцента А. Мазабшоева принадлежит 68 научных работ, два методических пособия для студентов медицинских вузов и практи - ческих врачей офтальмологов и оториноларингологов. А. Мазабшоев является автором двух учебников на таджикском языке: «Офтальмоло- гия. Курс лекций» (2011) и «Беморињои чашм» (2014). В течение 57 лет А. Мазабшоев является консультантом и советником врачей хирургов-офтальмологов лечебно-профилактических уч- реждений г. Душанбе, Хатлонской и Согдийской областей, ГБАО и районов республиканского подчинения. Заслуги А. Мазабшоева отмечены различными наградами. В 1984 году он удостоен звания «Отличник здравоохранения СССР». Доцента А. Мазабшоева знают не только как известного учёного, но и талантливого педагога, высоко эрудированного специалиста, мудрого наставника. Он пользуется заслуженным уважением среди преподавателей, сотрудников, врачей и студентов. Аслишо Мазабшоев достиг таких успехов, прежде всего, благодаря своему трудолюбию, дальновидности, доброжелательности, научным исканиям. Коллектив университета относится с глубоким уважением к своему опытному, деятельному, мудрому сотруднику. Он является идеалом бескорыстной службы Родине в области подготовки высококвалифицированных специалистов. Доброе сердце, широкая душа, высокая эрудиция, огром - ный опыт и всесторонние знания – такими качествами обладает доцент А. Мазабшоев. Руководство Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино, редколлегия журнала «Вестник Авиценны» сердечно поздравляют Мазабшоева Аслишо с юбилеем и желают крепкого здоровья, дальнейших успехов в его благородном труде, благополучия и семейного счастья! МАЗАБШОЕВ АСЛИШО кандидат медицинских наук, доцент 85 лет со дня рождения 355 9 апреля 2019 года исполнилось 70 лет со дня рождения известного учёного, доктора медицинских наук, профессора Зикиряходжаева Дилшода Зуки - ровича. Зикиряходжаев Д.З. родился 9 апреля 1949 года в г. Паркент Ташкентской области Узбекской ССР. После окончания ТГМИ им. Абуали ибни Сино в 1972 году он был направлен хирургом-онкологом в г. Курган-Тюбе, а в 1973 году – переведён на работу в Республиканский клинический онкологический диспансер г. Душанбе. С 1975 по 1976 г.г. Зикиряходжаев Д.З. проходил ординатуру на кафедре онкологии ТГМИ им. Абуали ибни Сино, а в 1977 году был принят асси - стентом этой кафедры. В 1979 году во Всесоюзном онкологическом научном центре Зикиряходжаев Д.З. защитил кандидатскую диссертацию на тему «Рак лёгкого, впервые проявившийся метастазами». В ноябре 1980 года Зикиряходжаев Д.З. был назначен главным врачом Республиканского клинического онкологического диспансера (г. Душанбе). За небольшой промежуток времени он зарекомендовал себя как энергичный, целеустремлённый и настойчивый руководитель, правильно понимающий задачи онкологической службы республики. Он внёс существенные изменения в структуру службы: организовал отделение АСУ, которое в последующем преврати - лось в Вычислительный центр Министерства здравоохранения, детское онкологическое отделение, иммунологическую лабораторию, специализированный ВТЭК для онкологических больных и др. В эти годы, под руководством профессора Ахмедова Б.П. и Зикиряходжаева Д.З., в повседневную практику онкологов были внедрены сложнейшие операции на пищеводе, поджелудочной железе, печени и других органах. В 1984 году Зикиряходжаев Д.З. был переведён на работу в ТГМИ им. Абуали ибни Сино и одновременно прикомандирован в качестве докторанта во Всесоюзный онкологический научный центр АМН СССР. В 1987 году он успешно защищает докторскую диссертацию «Нефробластома и нейробластома у детей. Клинико-иммунологическое исследование». В 1988 году Зикиряходжаев Д.З. был утверждён в звании доцента, а в 1989 году – в звании профессора по специальности «онкология». Зикиряходжаев Д.З. в течение 4 лет работал деканом факультета усовершенствования врачей ТГМИ им. Абуали ибни Сино (1988-1991 гг.), многие годы входил в состав Большого учёного совета медицинского института. В течение нескольких лет он возглавлял Объединённую республиканскую проблемную комиссию по хирургическим дисциплинам. Он был председателем диссертационного совета ТГМУ им. Абуали ибни Сино по специальностям «онкология» и «акушерство и гинекология» при ВАК Российской Федерации. Кафедра онкологии, возглавляемая профессором Зикиряходжаевым Д.З. в период с 1994 по 2007 г.г., являлась одной из ведущих клинических кафедр ТГМУ им. Абуали ибни Сино. В 1992 году, при его активном участии, Общество онкологов Республики реорганизовано в Противораковую Ассоциацию, президентом которой он был избран в 1993 году. В 1994 году профессор Зикиряходжаев Д.З. избран действительным членом SIOP (Европейского общества детских онкологов), а в 1998 году – почётным академиком Международного академического общества (штаб-квартира Нью-Йорк). В августе 1999 года ему присвоено почётное звание заслуженного деятеля науки и техники Республики Таджикистан. В 2000 году Зикиряходжаев Д.З. награждён Почётным дипломом Московского онкологи - ческого общества. Он является членом редакционных советов журналов «Вопросы онкологии», «Опухоли костей и мягких тканей» (Россия). При поддержке Правительства Республики Таджикистан и под руководством профессора Д.З. Зикиряходжаева в октябре 2010 года в г. Душанбе состоялся VI съезд онкологов и радиологов стран СНГ, в котором участвовало более 1000 специалистов из 17 стран. Зикиряходжаев Д.З. – автор около 420 научных работ, посвящённых различным аспектам клинической онкологии, имеет 34 удостоверения на рацпред - ложения. Он является автором учебника по онкологии (1994), 10 монографий, 6 методических рекомендаций, выпустил восемь сборников работ кафедры онкологии с международным участием. В 2008 г. под его редакцией выпущены «Протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований». Зикиряходжаев Д.З. – блестящий педагог, профессионал, воспитавший целую плеяду онкологов. Ныне многие из его учеников работают в онкологиче - ских клиниках стран СНГ, США, Австрии и других государств. Зикиряходжаевым Д.З. подготовлено 9 докторов и 23 кандидата медицинских наук. Он имеет тесные деловые контакты с онкологами Европы и СНГ, многократно пропагандировал достижения онкологии Республики Таджикистан в Австрии, Германии, Греции, Израиле, Польше, странах СНГ, США, Чехословакии, Японии. Особое место в его жизни, как онколога-хирурга и организатора онкологической службы, занимают годы реорганизации клинического центра онколо - гии в Онкологический научный центр МЗ РТ (2006 г.), первым директором которого он был назначен. В те годы были организованы иммуногистохимическая лаборатория, лаборатория по определению опухолевых маркёров, начаты профилактические осмотры населения. Получена государственная поддержка для проведения научных исследований по 10 проблемам онкологии, восстановлена консультативная помощь по регионам республики. Дилшод Зукирович, как талантливый учёный и хирург, мудрый и доброжелательный человек, снискал большое уважение среди коллег, учеников и па - циентов, а заработанный упорным трудом авторитет делает его образцом для подражания и его жизнь прекрасной и счастливой. Руководство Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино и редколлегия журнала «Вестник Авиценны» сердечно поздравляют Дилшода Зукировича со славным юбилеем и желают ему крепкого здоровья, долголетия, оптимизма и больших успехов в дальнейшей научно- исследовательской деятельности! ЗИКИРЯХОДЖАЕВ ДИЛШОД ЗУКИРОВИЧ заслуженный деятель науки и техники Республики Таджикистан, доктор медицинских наук, профессор 70 лет со дня рождения Юбилеи 356 Нигина Минхожевна Шарапова родилась в 1959 году в городе Душанбе в семье служащих. После окончания средней школы № 35 поступила на лечебный факультет ТГМИ им. Абуали ибни Сино, который закончила с отличием в 1982 году. В 1982-1984 г.г. обучалась в кли- нической ординатуре на кафедре психиатрии и медицинской психологии этого же института. В 1984-1993 г.г. работала в Республиканском клиническом психоневрологическом диспансере г. Душанбе врачом-психиатром (1984-1985), заведующей наркологическим (1985-1987), женским психиатрическим (1987-1993) отделениями. В 1986 году, будучи соискателем Всесоюзного НИИ им. В.П. Сербского, защитила дис - сертацию на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. В 1993-1995 г.г. работала первым главным врачом Республиканского детско-подросткового Центра психического здоровья, с 1995 по 1997 год заведовала кафедрой психиатрии в Таджикском институте последи - пломной подготовки медицинских кадров. С 1997 года по настоящее время заведует кафедрой психиатрии и наркологии имени проф. М.Г. Гулямова ТГМУ им. Абуали ибни Сино. В 2002 году защитила диссертацию на соискание учёной степени доктора медицинских наук в городе Москве, в 2005 году ей присуждено звание профессора. Согласно Указу Президента РТ с 1999 по 2004 год работала заместителем Премьер-министра РТ по социальным вопросам, науке и спорту. В 2004-2006 г.г. занимала должность заместителя министра здравоохранения РТ по вопросам охраны здоровья матери и ребёнка. Профессор Шарапова Н.М. является автором 2 учебников для студентов медицинских вузов, 2 монографий, 1 книги, 90 научных статей и тезисов, 3 рационализаторских предложений, 32 учебно-методических рекомендаций и пособий, клинических руководств и протоколов по психиатрии и наркологии, под её руководством подготовлено 6 кандидатов наук. Под руководством профессора Шараповой Н.М. были проведены масштабные научные исследования в области интоксикационных психозов, суицидов, заместительной терапии наркозависимых метадоном. В настоящее время сотрудники кафедры психиатрии и нарколо - гии им. проф. М.Г. Гулямова начали изучать некоторые аспекты психического здоровья населения города Душанбе. С 1997 года по настоящее время профессор Шарапова Н.М. преподаёт судебную психиатрию студентам юридического факультета Рос- сийского Таджикско-Славянского университета. С 1998 по 2008 год она работала нештатным главным психиатром Министерства здравоохра- нения РТ, с 2008 года по настоящее время является членом Республиканской судебно-психиатрической экспертной комиссии. В 1998 году при поддержке Министерства здравоохранения РТ Шарапова Н.М. организовала Республиканское общественное объеди- нение «Союз поддержки психического здоровья», которое возглавляла до 2007 года. В 2000-2004 г.г. она являлась главным редактором науч- но-популярного журнала «Здоровье и народонаселение». В 2004-2009 г.г. была членом комитета по присуждению Г осударственной премии РТ имени Абуали ибни Сино в области науки и техники, с 2010 по 2017 год являлась членом комитета по присуждению премии АН РТ имени Е.Н. Павловского. В настоящее время является членом редсоветов научно-практических журналов «Вестник Авиценны» и «Ављи Зуњал». Профессор Шарапова Н.М. в качестве докладчика неоднократно представляла Республику Таджикистан на совещаниях, научных кон - ференциях и форумах, проходивших в странах СНГ и дальнего зарубежья – Австрии, Германии, Дании, Индии, Испании, Польше, США, Фил- липинах, Франции, Швейцарии. Она награждена орденом Шараф II степени, Почётным Знаком 16 сессии Верховного Совета РТ, Почётной Грамотой Министерства здравоохранения СССР, является лауреатом Международной премии имени Д. Мэнна, отличником здравоохране - ния СССР, отличником народного образования Республики Таджикистан. Руководство Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино, редколлегия журнала «Вестник Авиценны» искренне поздравляют Нигину Минхожевну с юбилеем и желают ей крепкого здоровья, бодрости, творческого долголетия и счастья в личной жизни! ШАРАПОВА НИГИНА МИНХОЖЕВНА доктор медицинских наук, профессор 60 лет со дня рождения Юбилеи 357 Редколлегия журнала «Вестник Авиценны» произвела ретракцию статей, опубликованных на страницах журнала (протокол заседания редколлегии № 12 от 26 мая 2019 года) Мосин ИВ, Сангинов АБ, Горохов АА, Шевчуков СВ. Хирургическое лечение идиопатических рубцовых стенозов трахеи. Вестник Авиценны. 2008;3:20-3. Выявлен факт повторности публикации: Мосин ИВ, Герасин ВА, Горохов АА, Сперанская АА, Мосина НВ, Шевчуков СВ. Возможности хирургического и бронхоскопического лечения идиопатических рубцовых стенозов трахеи. Вестник хирургии. 2007;66(3):62-5. ________________________________________________________________________________ Сангинов АБ, Мосин ИВ, Матвеев СВ, Мосина НВ. Хирургическое и комбинированное лечение рубцовых стенозов трахеи. Вестник Авиценны. 2010;2:18-25. Выявлен факт неправомерного заимствования авторами в недопустимом объёме результатов диссертации Горохова А.А. «Комплексное лечение рубцовых стенозов верхней трети трахеи» Ретракция статей 358 Подготовка рукописи 1. Рукопись статьи должна быть представлена на русском или английском языках и набрана на компьютере с использо - ванием программы MS Word 2007 (гарнитура Times New Roman, размер шрифта 14, интервал 2,0) и распечатана в 2 экземплярах на одной стороне листа формата А4 с обя - зательным предоставлением электронной версии статьи. Размеры полей: сверху – 2,0 см; снизу – 2,0 см; слева – 3,0 см; справа – 2 см. Все страницы, начиная с титульной, долж- ны быть последовательно пронумерованы. 2. Объём полноразмерной оригинальной статьи, включая разделы, перечисленные в п. 3, должен составлять 20-30 страниц; обзорной статьи – не более 40 страниц; статьи, по - свящённой описанию клинических наблюдений, не более 15 страниц; обзора материалов конференций – не более 10 страниц. 3. Рукопись статьи должна состоять из следующих элементов: титульного листа; аннотации (резюме); инициалов и фами - лии автора (авторов); названия; введения (актуальности); цели исследования; основной части; выводов (заключения) и списка литературы. Основная часть оригинальной статьи должна содержать разделы: «Материал и методы», «Ре - зультаты», «Обсуждение». 4. На титульной странице даётся следующая информация: полное название статьи; инициалы и фамилии авторов; официальное название и местонахождение (город, страна) учреждения (учреждений), в которых выполнялась работа; для колонтитула – сокращённый вариант названия статьи (не более 50 знаков, включая пробелы и знаки препина - ния); ключевые слова (не более 6), сведения об авторах. Здесь же необходимо предоставить информацию об источ - никах спонсорской поддержки в виде грантов, оборудова - ния, лекарственных средств; засвидетельствовать об отсут- ствии конфликта интересов; указать количество страниц, таблиц и рисунков, а также – адрес для корреспонденции (пример оформления титульной страницы см. на сайте журнала). 5. Название статьи должно быть лаконичным, информатив - ным и точно определять её содержание. Ключевые слова следует подбирать соответственно списку Medical Subject Heading (Медицинские предметные рубрики), принятому в Index Medicus. 6. В сведениях об авторах указываются фамилии, имена, от - чества авторов, учёные степени и звания, должности, место работы (название учреждения и его структурного подраз - деления). В адресе для корреспонденции следует указать почтовый индекс и адрес, место работы, контактные теле - фоны и электронный адрес того автора, с кем будет осу - ществляться редакционная переписка. Адрес для корре - спонденции публикуется вместе со статьёй. 7. В аннотации (резюме) оригинальной научной статьи обя - зательно следует выделить разделы «Цель», «Материал и методы», «Результаты», «Заключение». Аннотация предо - ставляется на русском и английском языках (250-300 слов) и должна быть пригодной для опубликования отдельно от статьи. Аннотации кратких сообщений, обзоров, случаев из практики не структурируются, объём их должен составлять не менее 150 слов. Аннотации, ключевые слова, информа - ция об авторах и библиографические списки отсылаются редакцией в электронные информационные базы для ин - дексации. 8. Во «Введении» даётся краткий обзор литературы по рас - сматриваемой проблеме, акцентируется внимание на спорных и нерешённых вопросах, формулируется и обо - сновывается цель работы. Ссылки необходимо давать на публикации последних 10 лет, а использованные в статье литературные источники должны быть свидетельством знания автора (авторов) научных достижений в соответ - ствующей области медицины. 9. В разделе «Материал и методы» необходимо дать под - робную информацию касательно выбранных объектов и методов исследования, а также охарактеризовать исполь - зованное оборудование. В тех клинических исследовани - ях, где лечебно-диагностические методы не соответствуют стандартным процедурам, авторам следует предоставить информацию о том, что комитет по этике учреждения, где выполнена работа, одобряет и гарантирует соответствие последних Хельсинкской декларации 1975 г. В статьях за - прещено размещать конфиденциальную информацию, которая может идентифицировать личность пациента (упо- минание его фамилии, номера истории болезни и т.д.). На предоставляемых к статье рентгеновских снимках, ангио - граммах и прочих носителях информации фамилия паци - ента должна быть затушёвана; фотографии также не долж- ны позволять установить его личность. Авторы обязаны поставить в известность пациента о возможной публика - ции данных, освещающих особенности его/eё заболевания и применённых лечебно-диагностических методов, а так - же гарантировать конфиденциальность при размещении указанных данных в печатных и электронных изданиях. В случаях, когда невозможно скрыть личность пациента (фо - тографии пластических операций на лице и т.д.), авторы обязаны предоставить письменное информированное со - гласие пациента на распространение информации и указать об этом в статье (пример оформления согласия см. на сайте журнала). В экспериментальных работах с использованием лабораторных животных обязательно даётся информация о том, что содержание и использование лабораторных животных при проведении исследования соответствовало международным, национальным правилам или же прави - лам по этическому обращению с животными того учрежде- ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ ЖУРНАЛЬНЫХ ПУБЛИКАЦИЙ Настоящие «Правила...» составлены на основе «Единых требований к рукописям, представляемым в биомедицинские журналы», сфор- мулированных Международным комитетом редакторов медицинских журналов (www.ICMJE.org) ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 21 * № 2 * 2019 AVICENNA BULLETIN Vol 21 * № 2 * 2019 359 ния, в котором выполнена работа. В конце раздела даётся подробное описание методов статистической обработки и анализа материала. 10. Раздел «Результаты» должен корректно и достаточно под - робно отражать как основное содержание исследований, так и их результаты. Для большей наглядности полученных данных последние целесообразно предоставлять в виде таблиц и рисунков. 11. В разделе «Обсуждение» результаты, полученные в ходе исследования, с критических позиций должны быть об - суждены и проанализированы с точки зрения их научной новизны, практической значимости и сопоставлены с уже известными данными других авторов. 12. Выводы должны быть лаконичными и чётко сформулиро - ванными. В них должны быть даны ответы на вопросы, поставленные в цели и задачах исследования, отражены основные полученные результаты с указанием их новизны и практической значимости. 13. Следует использовать только общепринятые символы и со - кращения. При частом использовании в тексте каких-либо словосочетаний допускается их сокращение в виде аббре - виатуры, которая при первом упоминании даётся в скоб - ках. Сокращения в названии можно использовать только в исключительных случаях. Все физические величины выра - жаются в единицах Международной Системы (СИ). Допу - скается упоминание только международных непатентован- ных названий лекарственных препаратов. 14. Список использованной литературы оформляется в со - ответствии с требованиями Vancouver style (https://www. imperial.ac.uk/media/imperial-college/administration-and- support-services/library/public/vancouver.pdf). Сокращения в названии журналов приводятся в соответствии с Index Medicus. Обязательно указываются фамилии и инициалы всех авторов. При количестве же авторов более шести до - пускается вставка [и др.] или [et al.] после перечисления первых шести авторов. Необходимо также предоставить список литературы в английской транслитерации (пример транслитерации см. на сайте журнала). Нумерация ссылок должна соответствовать порядку цитирования в тексте, но не в алфавитном порядке. Порядковые номера ссылок приводятся в квадратных скобках (например: [1, 2], или [1-4], или [3, 5-8]). В оригинальных статьях желательно цитировать не менее 15 и не более 30 источников, в об - зорах литературы – не более 50. Ссылки на авторефераты, диссертации, методические рекомендации, депонирован - ные рукописи в статьях не допускаются. Ссылки на тезисы и статьи в научных сборниках можно использовать только в случаях крайней необходимости. В статьях, где имеется настоятельная необходимость упоминания нормативных документов, последние приводятся в виде сносок (под тек - стом) и не включаются в список литературы. Ответствен - ность за правильность и полноту всех ссылок, а также точ - ность цитирования первоисточников возложена на авторов (пример оформления библиографического списка см. на сайте журнала). 15. Следует соблюдать правописание, принятое в журнале, в частности, обязательное обозначение буквы «ё» в соответ - ствующих словах. 16. Таблицы должны быть размещены в тексте статьи непо - средственно после упоминания о них, пронумерованы и иметь название, а при необходимости – подстрочные примечания. Таблицы должны быть набраны в формате Microsoft Office Word 2007. 17. Иллюстративный материал (фотографии, рисунки, чер - тежи, диаграммы) должен быть чётким и контрастным и пронумерован в соответствии с порядком цитирования в тексте. Диаграммы необходимо предоставлять как в виде рисунка в тексте, так и в электронном варианте, отдельны - ми файлами в формате Microsoft Office Excel. В подписях к микрофотографиям следует указать метод окраски и уве - личение. Электронные версии иллюстраций должны быть предоставлены в виде отдельных файлов формата TIFF или JPEG с разрешением не менее 300 dpi при линейном размере фотографии не менее 80х80 мм (около 1000х1000 пикселей). Направление рукописи 1. В редакцию направляются два экземпляра рукописи. Обя - зательным является отправка текста статьи, графических материалов и сопроводительных документов на электрон - ный адрес журнала [email protected]. 2. Статьи принимаются редакцией при наличии направления учреждения и визы руководителя. 3. При направлении в редакцию журнала рукописи статьи к последней прилагается сопроводительное письмо от авто - ров, где должны быть отражены следующие моменты (при- мер оформления сопроводительного письма см. на сайте журнала): • инициалы и фамилии авторов • название статьи • информация о том, что статья не была ранее опубли - кована, а также не представлена другому журналу для рассмотрения и публикации • обязательство авторов, что в случае принятия статьи к печати, они предоставят авторское право издателю • заявление об отсутствии финансовых и других кон - фликтных интересов • свидетельство о том, что авторы не получали никаких вознаграждений ни в какой форме от фирм-произво - дителей, в том числе конкурентов, способных оказать влияние на результаты работы • информация об участии авторов в создании статьи • подписи всех авторов 4. Рукописи, не соответствующие правилам, редакцией не принимаются, о чём информируются авторы. Переписка с авторами осуществляется только по электронной почте. 360 Правила оформления журнальных публикаций Порядок рецензирования и публикации 1. Первичная экспертиза рукописей осуществляется ответ - ственным редактором журнала. При этом рассматриваются сопроводительные документы, оценивается соответствие научной статьи профилю журнала, правилам оформления и требованиям, установленным редакцией журнала, с ко - торыми можно ознакомиться на официальном сайте (www. vestnik-avicenna.tj). При соответствии указанных докумен - тов настоящим требованиям статьи проходят проверку в системе «Антиплагиат» или других аналогичных поисковых системах. При обнаружении плагиата или выявлении тех - нических приёмов по его сокрытию статьи возвращаются авторам с объяснением причины возврата. В случае, если плагиат обнаружен в уже опубликованной статье, на стра - ницах сайта «Вестник Авиценны» даётся соответствующая информация. Принятые к рассмотрению статьи отправля - ются на рецензию независимыми экспертами. Рецензенты назначаются редакционной коллегией журнала. Редакция высылает рецензии авторам рукописей в электронном или письменном виде без указания фамилии специали - ста, проводившего рецензирование. В случае, когда имеет место профессиональный конфликт интересов, в сопрово - дительном письме авторы имеют право указать имена тех специалистов, кому, по их мнению, не следует направлять рукопись на рецензию. Данная информация является стро - го конфиденциальной и принимается во внимание редак - цией при организации рецензирования. В случае отказа в публикации статьи редакция направляет автору мотивиро - ванный отказ. По запросам экспертных советов редакция готова предоставить копии рецензий в ВАК. 2. Редакция имеет право сокращать публикуемые материалы и адаптировать их к рубрикам журнала. Окончательный ва - риант статьи, подготовленный к печати в формате PDF, на - правляется авторам для одобрения по электронной почте. Авторские правки и подтверждение должны поступить в редакцию в течение 5 дней. По истечении указанного срока редакция будет считать, что авторы одобрили текст. 3. Все представленные работы, при соответствии их насто - ящим требованиям, публикуются в журнале бесплатно. Рекламные публикации, а также статьи, финансируемые фирмами-производителями и/или их дистрибьютерами, к рассмотрению не принимаются. 4. После опубликования статьи, её электронная версия в фор - мате PDF высылается авторам. 5. В одном номере журнала может быть опубликовано не бо- лее 2 работ одного автора. 6. Ранее опубликованные в других изданиях статьи не прини- маются. 7. За правильность приведённых данных ответственность не - сут авторы. Авторские материалы не обязательно отражают точку зрения редколлегии. Подписано к печати 26.06.19 г. Сдано в печать 02.07.19 г. Бумага мелованная матовая 90 гр/м2, Формат 60х84 1/16. 10,5 усл. п.л. Гарнитура Callibri, Palatino Linotype Печать офсетная. Тираж 300 экз. Заказ № 12 Издательство «Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино» 734003, Республика Таджикистан, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139 Отпечатано в типографии «Мега Принт» e-mail: [email protected] НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ ЖУРНАЛ Официальное издание Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино Основан в 1999 году Вестник Авиценны Вестник Авиценны Том 21 №2 2019 Avicenna Bulletin Volume 21 №2 2019 ISSN 2074-0581 ПАЁМИ СИНО * AVICENNA BULLETIN Т о м 21 №2 2019 www.vestnik-avicenna.tj