Trattamento laparoscopico di un adenomioma cistico

Giorn. It. Ost. Gin. Vol. XXVII - n. 9 Settembre 2005 Trattamento laparoscopico di un adenomioma cistico V. MAIS, S. ANGIONI, E. COSSU, S. GUERRIERO, P. FERRANTI, G.B. MELIS 398 Introduzione L’adenomiosi è caratterizzata dalla presenza di endometrio ectopico (ghiandole e stroma) nello spesso- re del miometrio, che presenta un’ipertrofia ed iperpla- sia delle cellule muscolari (1). I sintomi più frequenti sono: dolore pelvico cronico, dismenorrea e menorra- gia, che sono presenti anche in altre patologie quali miomi, endometriosi e iperplasie endometriali (1, 2). L’adenomiosi può essere superficiale o profonda. È definita superficiale quando il focolaio adenomiotico si trova, nel miometrio, ad una distanza dal margine endo- metriale non superiore ai 4 mm. Questa condizione è asintomatica o può causare menorragia (1, 2). Al con- trario, l’adenomiosi profonda è causa di dolore pelvico cronico, dismenorrea e aumento volumetrico dell’utero (1, 2). Secondo la localizzazione, l’adenomiosi profon- da può essere diffusa o focale (adenomioma). Di raro riscontro è la forma focale cistica (adenomioma cistico) (3, 4). La diagnosi di adenomiosi è difficile e si basa, sia per il riconoscimento della sua presenza che per la defini- zione della sua localizzazione ed estensione, sull’impie- go dell’ecografia e della risonanza magnetica (4). La risonanza magnetica sembra dotata di maggiore sensi- bilità diagnostica, ma è anche gravata da maggiori costi di gestione (3). Per questo motivo, il nostro gruppo uti- lizza prevalentemente l’ecografia transvaginale nella diagnosi differenziale delle masse pelviche, che potreb- bero essere riconducibili ad endometriosi (endometrio- ma) (5) o ad adenomiosi (adenomioma). Per quanto riguarda l’incidenza della forma focale (adenomioma) dell’adenomiosi profonda, uno studio retrospettivo ha permesso di evidenziare che su 83 casi di adenomiosi solo 2 (2,4%) erano “adenomiomi” (6). Per quanto riguarda infine le possibilità di tratta- mento chirurgico, in 60 casi su 83 questo è stato radica- le (isterectomia), avendo le pazienti più di 40 anni di età e non essendo desiderose di prole (6). In altri 12 casi di pazienti non desiderose di prole e di età superiore ai 40 anni con adenomiosi superficiale e menorragia come sintomo prevalente, invece, il trattamento chirurgico è stato isteroscopico (ablazione endometriale) (6). Un trattamento laparoscopico conservativo è stato riserva- to a 11 pazienti desiderose di prole, il cui sintomo pre- valente era il dolore pelvico (6). Due di queste pazienti, trattate esclusivamente per via laparoscopica, presentavano un “adenomioma cisti- co”. Uno di questi due casi è descritto in dettaglio come caso clinico. Caso clinico La paziente, nulligravida di 26 anni in trattamento con contraccettivi orali, si presentava nel mese di marzo del 1998 lamentando algie pelviche croniche esacerba- tesi una settimana prima del ricovero e resistenti al trat- tamento medico. All’esplorazione vaginale si apprezza- va la presenza di una massa pelvica dolente e dolorabile in rapporto con la parete anteriore dell’utero. Un’ecografia transvaginale, con valutazione color Doppler energy (CDE) (7), rendeva evidente la presen- za di una formazione “ipoecogena” di 45 mm di diame- tro medio, situata a livello della parete anteriore dell’utero. Alla valutazione CDE tale formazione pre- sentava una vascolarizzazione esclusivamente periferi- ca. Con il consenso della paziente si decideva di proce- dere ad intervento chirurgico, ove possibile conservati- vo e condotto interamente per via laparoscopica. In fase diagnostica, previo pneumoperitoneo, si inseriva l’ottica in sede intraombelicale e si osservava l’utero aumentato di volume per la presenza di una massa nodulare, pseudomiomatosa, che occupava il fondo e la parete anteriore del viscere. Tale massa misurava circa 65 mm di diametro. Le tube e le ovaie apparivano bilate- ralmente regolari. Si è quindi passati alla fase operativa dell’intervento con l’escissione della neoformazione. Si è incisa la pare- te uterina anteriore con bisturi elettrico monopolare e si è scollata la massa dal miometrio circostante, fatto con- trarre tramite iniezione endovenosa di ossitocina. Lo Università degli Studi di Cagliari Dipartimento Chirurgico, Materno-Infantile e di Scienze delle Immagini Sezione di Clinica Ginecologica, Ostetrica e di Fisiopatologia della Riproduzione Umana © Copyright 2005, CIC Edizioni Internazionali, Roma scollamento è stato più difficoltoso rispetto a quanto abitualmente osservato in caso di miomectomia, anche per la consistenza della massa che era teso-elastica e non duro-fibrosa. Durante la manovra di scollamento, la tumefazione si è aperta e si è osservata la fuoriuscita dal suo interno di un fluido denso e brunastro, simile al contenuto di un endometrioma. Era presente una cavi- tazione centrale. La massa è stata completamente asportata, con accurato controllo dell’emostasi tramite pinza bipolare. La breccia isterotomica è stata chiusa in doppio strato con quattro punti introflettenti. La massa è stata estratta dalla cavità addominale con morcellatore elettrico. Dopo ripetuti lavaggi, sono stati lasciati in cavità peritoneale 500 ml di soluzione di Ringer lattato come prevenzione della formazione di aderenze. L’esame anatomopatologico ha confermato che la massa asportata era un “adenomioma”. La paziente è stata dimessa quattro giorni dopo l’intervento laparoscopico. Le è stato suggerito di sot- toporsi ad un “ second look ” laparoscopico, entro sei mesi, per verificare la completa cicatrizzazione della breccia uterina e per procedere alla lisi di eventuali ade- renze, formatesi dopo il primo intervento. La laparoscopia di “second look”, eseguita nel mese di ottobre del 1998, ha dimostrato la completa cicatrizza- zione della breccia, con la ricostituzione di una normale morfologia uterina, in assenza di aderenze sull’utero e sugli annessi. La cromosalpingoscopia ha dimostrato la normale pervietà di entrambe le tube. Controlli semestrali, clinici ed ecografici, ripetuti fino al giugno 2002, hanno confermato l’assenza di recidive dell’adenomiosi o della sintomatologia algica pelvica. Per tutto questo periodo la paziente ha conti- nuato ad assumere contraccettivi orali perché non ancora desiderosa di prole. La paziente ha sospeso l’assunzione dei contraccet- tivi orali nel giugno del 2002 e a fine agosto dello stesso anno si è presentata, presso altro reparto ostetrico, con un test di gravidanza positivo. La data dell’ultima mestruazione risaliva al 23 luglio ed un’ecografia tran- svaginale confermava la presenza di una gravidanza normalmente impiantata in utero. Fatta eccezione per una minaccia d’aborto nel corso del primo trimestre, risoltasi con riposo a letto, la gravidanza è evoluta fisio- logicamente a termine. Nell’aprile 2003, alla fine della 38ª settimana di ame- norrea, la paziente ha partorito, con taglio cesareo pro- grammato, un feto vivo, di sesso femminile, del peso di 3.250 grammi. Discussione L’evoluzione del caso clinico dimostra che, nei pur rari casi di adenomiosi cistica profonda dell’utero, una corretta diagnosi di sospetto può essere posta, con buona riproducibilità, impiegando esclusivamente l’ecografia transvaginale (5) associata a valutazione CDE (7). La dimostrazione di una massa corpuscolata “ipoecogena” con vascolarizzazione esclusivamente perilesionale nel contesto del miometrio o a questo adiacente è, infatti, molto suggestiva della presenza di un “adenomioma”. La diagnosi differenziale con un ematometra situato in un corno uterino rudimentario non comunicante (8), necessaria quando la posizione laterale dell’“adenomioma” lo imponga, può essere ottenuta con un’isteroscopia diagnostica. In donne giovani e desiderose di prole, il trattamen- to chirurgico conservativo per via laparoscopica con- sente l’escissione completa della massa, con una buona possibilità di ricostruzione anatomica del viscere uteri- no. Il completo recupero funzionale di tutti gli organi pelvici dopo l’intervento è dimostrato dalla evoluzione fisiologica della gravidanza, ottenuta dalla paziente subito dopo la sospensione dei contraccettivi orali. Trattamento laparoscopico di un adenomioma cistico 399 Bibliografia 1. BIRD C.C., McELIN T.W., MANALO-ESTRELLA P.: The elusive adenomyosis of the uterus. Am J Obstet Gynecol, 112: 583, 1972. 2. AZZIZ R.: Adenomyosis: current perspectives. Obstet Gynecol Clin North Am, 16: 221, 1989. 3. WOOD C.: Surgical and medical treatment of adenomyosis. Hum Reprod Update, 4: 323, 1998. 4. OUTWATER E.K., SIEGELMAN E.S., VAN DEERLIN V.: Adenomyosis: current concepts and imaging considerations. Am J Radiology, 170: 437, 1998. 5. MAIS V., GUERRIERO S., AJOSSA S., ANGIOLUCCI M., PAOLETTI A.M., MELIS G.B.: The efficiency of transvagi- nal ultrasonography in the diagnosis of endometrioma. Fertil Steril, 60: 776, 1993. 6. ANGIONI S., MAIS V., D’ANGELO N., KOTSONIS P., OGGIANO M.P., MELIS G.B.: Conservative or radical manage- ment of adenomyosis depending on the aspect of the disease. The role of laparoscopy. In: “New Technologies for Gynecologic and Obstetric Investigation”, Genazzani AR and Artini PG (Eds), CIC Edizioni Internazionali, Roma, p. 291, 1999. 7. GUERRIERO S., AJOSSA S., MAIS V., RISALVATO A., LAI M.P., MELIS G.B.: The diagnosis of endometriomas using color Doppler energy imaging. Hum Reprod, 13: 1691, 1998. 8. MAIS V., GUERRIERO S., AJOSSA S., PIRAS B., MELIS G.B.: Endosonographic diagnosis, pre-operative treatment and laparo- scopic removal with endoscopic stapler of a rudimentary horn in a woman with unicornuate uterus. Hum Reprod, 9: 1297, 1994.