{"paper_id":"0a6749aa-14a1-45a6-9166-8c42a9421379","body_text":"Giorn. It. Ost. Gin. Vol. XXVII - n. 9\nSettembre 2005\nTrattamento laparoscopico di un adenomioma cistico\nV. MAIS, S. ANGIONI, E. COSSU, S. GUERRIERO, P. FERRANTI, G.B. MELIS\n398\nIntroduzione\nL’adenomiosi è caratterizzata dalla presenza di\nendometrio ectopico (ghiandole e stroma) nello spesso-\nre del miometrio, che presenta un’ipertrofia ed iperpla-\nsia delle cellule muscolari (1). I sintomi più frequenti\nsono: dolore pelvico cronico, dismenorrea e menorra-\ngia, che sono presenti anche in altre patologie quali\nmiomi, endometriosi e iperplasie endometriali (1, 2).\nL’adenomiosi può essere superficiale o profonda. È\ndefinita superficiale quando il focolaio adenomiotico si\ntrova, nel miometrio, ad una distanza dal margine endo-\nmetriale non superiore ai 4 mm. Questa condizione è\nasintomatica o può causare menorragia (1, 2). Al con-\ntrario, l’adenomiosi profonda è causa di dolore pelvico\ncronico, dismenorrea e aumento volumetrico dell’utero\n(1, 2). Secondo la localizzazione, l’adenomiosi profon-\nda può essere diffusa o focale (adenomioma). Di raro\nriscontro è la forma focale cistica (adenomioma cistico)\n(3, 4). \nLa diagnosi di adenomiosi è difficile e si basa, sia per\nil riconoscimento della sua presenza che per la defini-\nzione della sua localizzazione ed estensione, sull’impie-\ngo dell’ecografia e della risonanza magnetica (4). La\nrisonanza magnetica sembra dotata di maggiore sensi-\nbilità diagnostica, ma è anche gravata da maggiori costi\ndi gestione (3). Per questo motivo, il nostro gruppo uti-\nlizza prevalentemente l’ecografia transvaginale nella\ndiagnosi differenziale delle masse pelviche, che potreb-\nbero essere riconducibili ad endometriosi (endometrio-\nma) (5) o ad adenomiosi (adenomioma).\nPer quanto riguarda l’incidenza della forma focale\n(adenomioma) dell’adenomiosi profonda, uno studio\nretrospettivo ha permesso di evidenziare che su 83 casi\ndi adenomiosi solo 2 (2,4%) erano “adenomiomi” (6).\nPer quanto riguarda infine le possibilità di tratta-\nmento chirurgico, in 60 casi su 83 questo è stato radica-\nle (isterectomia), avendo le pazienti più di 40 anni di età\ne non essendo desiderose di prole (6). In altri 12 casi di\npazienti non desiderose di prole e di età superiore ai 40\nanni con adenomiosi superficiale e menorragia come\nsintomo prevalente, invece, il trattamento chirurgico è\nstato isteroscopico (ablazione endometriale) (6). Un\ntrattamento laparoscopico conservativo è stato riserva-\nto a 11 pazienti desiderose di prole, il cui sintomo pre-\nvalente era il dolore pelvico (6).\nDue di queste pazienti, trattate esclusivamente per\nvia laparoscopica, presentavano un “adenomioma cisti-\nco”. Uno di questi due casi è descritto in dettaglio come\ncaso clinico.    \nCaso clinico\nLa paziente, nulligravida di 26 anni in trattamento\ncon contraccettivi orali, si presentava nel mese di marzo\ndel 1998 lamentando algie pelviche croniche esacerba-\ntesi una settimana prima del ricovero e resistenti al trat-\ntamento medico. All’esplorazione vaginale si apprezza-\nva la presenza di una massa pelvica dolente e dolorabile\nin rapporto con la parete anteriore dell’utero.\nUn’ecografia transvaginale, con valutazione color\nDoppler energy (CDE) (7), rendeva evidente la presen-\nza di una formazione “ipoecogena” di 45 mm di diame-\ntro medio, situata a livello della parete anteriore\ndell’utero. Alla valutazione CDE tale formazione pre-\nsentava una vascolarizzazione esclusivamente periferi-\nca.\nCon il consenso della paziente si decideva di proce-\ndere ad intervento chirurgico, ove possibile conservati-\nvo e condotto interamente per via laparoscopica. In\nfase diagnostica, previo pneumoperitoneo, si inseriva\nl’ottica in sede intraombelicale e si osservava l’utero\naumentato di volume per la presenza di una massa\nnodulare, pseudomiomatosa, che occupava il fondo e la\nparete anteriore del viscere. Tale massa misurava circa\n65 mm di diametro. Le tube e le ovaie apparivano bilate-\nralmente regolari.\nSi è quindi passati alla fase operativa dell’intervento\ncon l’escissione della neoformazione. Si è incisa la pare-\nte uterina anteriore con bisturi elettrico monopolare e si\nè scollata la massa dal miometrio circostante, fatto con-\ntrarre tramite iniezione endovenosa di ossitocina. Lo\nUniversità degli Studi di Cagliari\nDipartimento Chirurgico, Materno-Infantile e di Scienze delle Immagini\nSezione di Clinica Ginecologica, Ostetrica e di Fisiopatologia \ndella Riproduzione Umana\n© Copyright 2005, CIC  Edizioni Internazionali, Roma\n\nscollamento è stato più difficoltoso rispetto a quanto\nabitualmente osservato in caso di miomectomia, anche\nper la consistenza della massa che era teso-elastica e\nnon duro-fibrosa. Durante la manovra di scollamento,\nla tumefazione si è aperta e si è osservata la fuoriuscita\ndal suo interno di un fluido denso e brunastro, simile al\ncontenuto di un endometrioma. Era presente una cavi-\ntazione centrale. La massa è stata completamente\nasportata, con accurato controllo dell’emostasi tramite\npinza bipolare. La breccia isterotomica è stata chiusa in\ndoppio strato con quattro punti introflettenti. La massa\nè stata estratta dalla cavità addominale con morcellatore\nelettrico. Dopo ripetuti lavaggi, sono stati lasciati in\ncavità peritoneale 500 ml di soluzione di Ringer lattato\ncome prevenzione della formazione di aderenze.\nL’esame anatomopatologico ha confermato che la\nmassa asportata era un “adenomioma”.\nLa paziente è stata dimessa quattro giorni dopo\nl’intervento laparoscopico. Le è stato suggerito di sot-\ntoporsi ad un “ second look ” laparoscopico, entro sei\nmesi, per verificare la completa cicatrizzazione della\nbreccia uterina e per procedere alla lisi di eventuali ade-\nrenze, formatesi dopo il primo intervento.\nLa laparoscopia di “second look”, eseguita nel mese di\nottobre del 1998, ha dimostrato la completa cicatrizza-\nzione della breccia, con la ricostituzione di una normale\nmorfologia uterina, in assenza di aderenze sull’utero e\nsugli annessi. La cromosalpingoscopia ha dimostrato la\nnormale pervietà di entrambe le tube.\nControlli semestrali, clinici ed ecografici, ripetuti\nfino al giugno 2002, hanno confermato l’assenza di\nrecidive dell’adenomiosi o della sintomatologia algica\npelvica. Per tutto questo periodo la paziente ha conti-\nnuato ad assumere contraccettivi orali perché non\nancora desiderosa di prole.\nLa paziente ha sospeso l’assunzione dei contraccet-\ntivi orali nel giugno del 2002 e a fine agosto dello stesso\nanno si è presentata, presso altro reparto ostetrico, con\nun test di gravidanza positivo. La data dell’ultima\nmestruazione risaliva al 23 luglio ed un’ecografia tran-\nsvaginale confermava la presenza di una gravidanza\nnormalmente impiantata in utero. Fatta eccezione per\nuna minaccia d’aborto nel corso del primo trimestre,\nrisoltasi con riposo a letto, la gravidanza è evoluta fisio-\nlogicamente a termine.\nNell’aprile 2003, alla fine della 38ª settimana di ame-\nnorrea, la paziente ha partorito, con taglio cesareo pro-\ngrammato, un feto vivo, di sesso femminile, del peso di\n3.250 grammi.\nDiscussione\nL’evoluzione del caso clinico dimostra che, nei pur\nrari casi di adenomiosi cistica profonda dell’utero, una\ncorretta diagnosi di sospetto può essere posta, con\nbuona riproducibilità, impiegando esclusivamente\nl’ecografia transvaginale (5) associata a valutazione\nCDE (7). La dimostrazione di una massa corpuscolata\n“ipoecogena” con vascolarizzazione esclusivamente\nperilesionale nel contesto del miometrio o a questo\nadiacente è, infatti, molto suggestiva della presenza di\nun “adenomioma”. La diagnosi differenziale con un\nematometra situato in un corno uterino rudimentario\nnon comunicante (8), necessaria quando la posizione\nlaterale dell’“adenomioma” lo imponga, può essere\nottenuta con un’isteroscopia diagnostica.\nIn donne giovani e desiderose di prole, il trattamen-\nto chirurgico conservativo per via laparoscopica con-\nsente l’escissione completa della massa, con una buona\npossibilità di ricostruzione anatomica del viscere uteri-\nno. Il completo recupero funzionale di tutti gli organi\npelvici dopo l’intervento è dimostrato dalla evoluzione\nfisiologica della gravidanza, ottenuta dalla paziente\nsubito dopo la sospensione dei contraccettivi orali.\nTrattamento laparoscopico di un adenomioma cistico\n399\nBibliografia\n1. BIRD C.C., McELIN T.W., MANALO-ESTRELLA P.: The\nelusive adenomyosis of the uterus. Am J Obstet Gynecol, 112: 583,\n1972.\n2. AZZIZ R.: Adenomyosis: current perspectives. Obstet Gynecol\nClin North Am, 16: 221, 1989.\n3. WOOD C.: Surgical and medical treatment of adenomyosis. Hum\nReprod Update, 4: 323, 1998.\n4. OUTWATER E.K., SIEGELMAN E.S., VAN DEERLIN\nV.: Adenomyosis: current concepts and imaging considerations. Am J\nRadiology, 170: 437, 1998.\n5. MAIS V., GUERRIERO S., AJOSSA S., ANGIOLUCCI\nM., PAOLETTI A.M., MELIS G.B.: The efficiency of transvagi-\nnal ultrasonography in the diagnosis of endometrioma. Fertil Steril,\n60: 776, 1993.\n6. ANGIONI S., MAIS V., D’ANGELO N., KOTSONIS P.,\nOGGIANO M.P., MELIS G.B.: Conservative or radical manage-\nment of adenomyosis depending on the aspect of the disease. The role of\nlaparoscopy. In: “New Technologies for Gynecologic and\nObstetric Investigation”, Genazzani AR and Artini PG\n(Eds), CIC Edizioni Internazionali, Roma, p. 291, 1999.\n7. GUERRIERO S., AJOSSA S., MAIS V., RISALVATO A.,\nLAI M.P., MELIS G.B.: The diagnosis of endometriomas using\ncolor Doppler energy imaging. Hum Reprod, 13: 1691, 1998.\n8. MAIS V., GUERRIERO S., AJOSSA S., PIRAS B., MELIS\nG.B.: Endosonographic diagnosis, pre-operative treatment and laparo-\nscopic removal with endoscopic stapler of a rudimentary horn in a\nwoman with unicornuate uterus. Hum Reprod, 9: 1297, 1994.","source_license":"CC0","license_restricted":false}