Therapie der Endometriose

Geburtshilfe ∕ Frauen-Heilkunde ∕ Strahlen-Heilkunde ∕ Forschung ∕ Konsequenzen Homepage: www.kup.at/speculum Online-Datenbank mit Autoren- und Stichwortsuche P .b.b. 02Z031112 M, Verlagsort: 3003 Gablitz, Linzerstraße 177A/21 Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz Mueller MD Therapie der Endometriose Speculum - Zeitschrift für Gynäkologie und Geburtshilfe 2011; 29 (4) (Ausgabe für Österreich), 7-10 Speculum - Zeitschrift für Gynäkologie und Geburtshilfe 2011; 29 (4) (Ausgabe für Schweiz), 9-12 7 29. Jahrgang, 4/2011 M. D. Mueller Therapie der Endometriose E ndometriose, definiert als Vorkom- men, Wachstum und Progres sion von endometrialem Gewebe außer- halb der Gebärmutter, ist ein sehr häufiges Krankheitsbild. Schät- zungsweise leiden 10–20 % aller Frauen an einer Endometriose. Im Rahmen einer Infer- tilitätsabklärung ist in 20–30 % der Laparo- skopien eine Endometriose nachzuw eisen und diese Prävalenz steigt auf 40–60 %, wenn nur die Daten von Patientinnen, welche an Unterbauchschmerzen leiden, analysiert wer- den. Eine Endometriose kann asympto- matisch verlaufen, sie ist aber meistens mit einer Vielfalt von klinischen Symptomen verknüpft. Am häufigsten sind dabei chro- nische Unterbauchschmerzen und beein- trächtigte Fertilität [1, 2]. Da die Pathoge- nese der Krankheit unbekannt ist, die ver- schiedenen Therapien zum Teil kontrovers diskutiert werden und die Endometriose die Tendenz hat, zu rezidivieren, löst die Diagnose dieser Krankheit häufig eine ge- wisse Verwirrung und Frustration beim be- handelnden Arzt aus. Im Folgenden werden die aktuellen Therapien der Endometriose besprochen. Diagnostik der Endometriose Leider wird eine Endometriose oft erst nach jahrelangem Leiden diagnostiziert. Bei ent- sprechender Anamnese (Dysmenorrhö, Dys- pareunie, Dyschezie, Dysurie, Infertilität etc.) sollte unbedingt an die Möglichkeit einer Endometriose gedacht werden. Heutzutage stehen noch keine direkten diagnostischen Möglichkeiten zu Verfügung, um die Ver- dachtsdiagnose einer Endometriose auf nicht- invasivem Weg zu bestätigen oder zu wider- rufen. In den vergangenen Jahren wurden verschiedenste Serum-Marker untersucht, es konnte aber keiner gefunden werden, welcher eindeutig die Diagnose einer Endometriose ermöglicht. In der Diagnostik der Endometriose kann der Ultraschall hilfreich sein. Endometrio- sezysten haben ein typisches Aussehen bei der Transvaginalsonografie (TVS), die Dop- pleruntersuchung bringt nur wenige Zu- satzinformationen. Bei der TVS muss, bei Verdacht auf Endometriose, auf das Vor- kommen von „kissing ovaries“ (KO) geach- tet werden. Als KO werden Ovarien mit oder ohne Zysten definiert, welche sich re- trozervikal in der Mittellinie berühren [3]. Das Vorkommen von KO bei der TVS ist ein Zeichen für eine mittelschwere bis schwere Endometriose, welche für den Chirurgen intraoperativ oft eine Herausforderung dar- stellt. Der Anwesenheit von KO muss des- halb beim Festlegen des therapeutischen Ansatzes Rechnung gestellt werden. Bei spezifischen Fragestellungen, wie der Frage nach einer Infiltration des Nervus ischiadicus durch eine Endometriose oder bei Verdacht auf Endometriose des Septum rectovagi- nale, kann auch die Durchführung einer Magnetresonanz sinnvoll sein. Idealerweise wird diese Untersuchung zum Zeitpunkt der Menstruation durchgeführt. Bei Patientinnen mit entsprechender Symp- tomatik ohne Kinderwunsch und ohne In- dikation zur endoskopischen Therapie kann probatorisch eine medikamentöse Therapie eingeleitet werden. Bei Persistenz von Be- schwerden trotz medikamentöser Therapie, klinischem Verdacht auf Endometriose, Endometriomen oder Befall des Septum rectovaginale ist, wie bei unerfülltem Kin- derwunsch, die Indikation zur Laparosko- pie großzügig zu stellen [4]. Die Laparo- skopie mit Gewebeentnahme zur histologi- schen Sicherung ist nicht nur Goldstan- dard zur Diagnosestellung, sondern gleich- zeitig auch der geeignete Zugang für eine operative Therapie. Der Erfolg des Eingrif- fes ist stark von der klinischen und techni- schen Erfahrung des Operateurs abhängig. Die individuelle Situation jeder Patien- tin, ihr Alter, ihre reproduktiven Erwartun- gen und ihre Schmerzsymptomatik erfor- dern die Festlegung eines individuellen For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH. 8 29. Jahrgang, 4/2011 Behandlungskonzepts. Deshalb ist es sehr wichtig, präoperativ mit der Patientin zu eruieren, was im Vordergrund steht (Schmer- zen, Kinderwunsch oder beides), damit das Ziel des Eingriffes präoperativ festgelegt werden kann. Der Übersichtlichkeit wegen werden im Folgenden die unterschiedlichen Manife- stationen der Endometriose getrennt be- sprochen, obwohl sie oft kombiniert auftre- ten. Peritoneale Endometriose Peritoneale Endometrioseherde (Abb. 1) werden entweder mit dem CO 2-Laser eva- porisiert oder exzidiert. Die Exzision hat den Vorteil, dass sie gleichzeitig eine histo- logische Bestätigung der laparoskopischen Diagnose ermöglicht. Eine elektrische Biko- agulation hingegen ist meist als Therapie nicht genügend, da die Infiltrationstiefe in 60 % der Herde > 2 mm, in 25 % sogar > 5 mm beträgt. Nebst der Tatsache, dass die Eindringtiefe der Bikoagulation nicht definiert werden kann, kommt es zur Bil- dung einer Nekrose mit entsprechender adhäsiogener Wirkung. Die Exzision von tiefen, ins submesotheliale Gewebe rei- chenden Endometrioseherden kann an- spruchsvoll sein, vor allem im Bereich des Ureters. Hier muss unter Umständen der Ureter aufgesucht und in die Tiefe frei- präpariert werden, bevor die Endometrio- seherde exzidiert werden können. Eine hi- stologische Sicherung ist stets anzustreben [4]. Randomisierte Studien haben gezeigt, dass 6 Monate nach laparoskopischer Ent- fernung von Endometrioseherden eine Re- duktion der Schmerzen in 65 % der Patien- tinnen erzielt werden konnte, im Vergleich zu einer Reduktion von nur 22 % in der Gruppe von Patientinnen, bei welchen nur eine diagnostische Laparoskopie durchge- führt wurde [5]. Ovarielle Endometriose Bei 20–50 % aller Frauen mit Endome- triose sind die Ovarien befallen (Abb. 2). Das Eröffnen und Spülen eines Endome- trioms als alleinige chirurgische Maßnah- me ist nicht zu empfehlen, da 80 % der so Behandelten innerhalb von 6 Monaten ein Rezidiv erleiden. Diese hohe Rezidivrate lässt sich auch durch eine anschließende Therapie mit GnRH-Analoga nicht verrin- gern. Entsprechend einer Cochrane-Analy- se ist die Entfernung des Zystenbalges der thermischen Destruktion durch Hochfre- quenz-Strom, Laser-Vaporisation oder Ar- gon-Plasma-Koagulation hinsichtlich der Schmerzsymptomatik sowie der Rezidiv- und Schwangerschaftsraten insgesamt über- legen [6]. In den vergangenen Jahren konn- te jedoch gezeigt werden, dass das Ausschä- len des Endometrioms mit einem Oozy- tenverlust und einer Abnahme der ovariel- len Reserve verbunden ist [7]. Deshalb gilt der allgemeine Konsens, dass bei Frauen mit Kinderwunsch und Endometriomen, die größer als 4 cm sind, ein zweizeitiges Vorgehen vorzuziehen ist. Dabei wird bei der ersten Laparoskopie das Endometriom fenestriert und drainiert. Nach einer drei- monatigen Therapie mit GnRH-Analoga er- folgt eine Second-look-Laparoskopie. Bei dieser darf der Zystenbalg nicht exzidiert werden, da sonst zu viel Ovarialgewebe zer- stört würde, sondern der Zystenbalg wird mit dem CO 2-Laser evaporisiert. In den vergangenen Jahren wurde, wegen des potenziellen Oozytenverlusts, von gewis- sen Autoren vorgeschlagen, Rezidivendo- metriome bei Sterilitätspatientinnen nicht 1: Typischer peritonealer Endometrioseherd 2: Typische „kissing ovaries“ 9 29. Jahrgang, 4/2011 mehr zu operieren. Dieses Vorgehen birgt die Gefahr, ein Adenokarzinom des Ovars zu übersehen, und sollte deshalb nur in speziellen Situationen und nach genauer Information der Patientin gewählt werden. Tief-infiltrierende Endometriose Endometriose im Bereich des Septum recto- vaginale, der Fornix vaginae, des Retroperi- toneums (Beckenwand, Parametrium) so- wie des Darmes, Ureters und der Harnblase werden unter dem Begriff der tief-infiltrie- renden Endometriose zusammengefasst. Die genannten Strukturen können dabei sehr komplex befallen sein und entspre- chende Symptome hervorrufen. Bei Darm- befall (Abb. 3) treten unterschiedliche inte- stinale Symptome wie Druckgefühl, Blä- hungen, Tenesmen, Dyschezie, Schleim- und Blutabgang, Diarrhö und Obstipation bzw. Wechsel der Stuhlgewohnheiten auf. Eine Blasenendometriose kann eine Dys- und Hämaturie verursachen, eine Ureter- endometriose kann eine Hydronephrose zur Folge haben [8]. Fehlende Symptome schließen eine tief-infiltrierende Endome- triose jedoch nicht aus. Asymptomatische Befunde brauchen we- der eine medikamentöse noch eine chirur- gische Therapie. Klinische Kontrollen un- ter Einschluss einer Nierensonographie sollten jedoch regelmäßig durchgeführt werden, um eine Progression auszuschlie- ßen. Die tief-infiltrierende Endometriose un- terscheidet sich bezüglich des Ansprechens auf eine hormonelle Therapie von der ova- riellen und der peritonealen Endometriose. Medikamentöse Therapieversuche sind meis- tens vergeblich. Therapie der Wahl der symptomatischen tief-infiltrierenden Endo- metriose ist die Resektion in sano. Oft ist, bei organüberschreitenden Mani- festationen der tief-infiltrierenden Endo- metriose (Rektosigmoid, Blase, Ureter), eine komplexe Chirurgie (Abb. 3) notwen- dig und eine Behandlung in Einrichtungen mit entsprechender Erfahrung empfehlens- wert. Eine genaue präoperative Planung und Beratung der Patientin, allenfalls unter Einschluss der Disziplinen Viszeralchir- urgie und/oder Urologie, ist bei dieser Form der Endometriose unabdingbar. Auch muss die Patientin über die operations- bedingte Morbidität informiert werden (ca. 5–14 %) [9]. Bei Kinderwunsch bedingt der notwendige Erhalt des Uterus u. U. eine unvollständige Resektion der Endometrio- se. Der Nutzen einer prä- oder postoperati- ven Therapie mit GnRH-Analoga bei tief-in- filtrierender Endometriose ist nicht belegt. Wird bei einer diagnostischen Laparoskopie als Zufallsbefund jedoch eine tief-infiltrie- rende Endometriose diagnostiziert, so muss die Sanierung des Befundes meistens ver- schoben werden. In diesen Situationen ist vor der Second-look-Laparoskopie eine drei- monatige GnRH-Analoga-Therapie sinnvoll, um den begleitenden inflammatorischen Zustand der Endometriose zu behandeln. Bei einer wenig symptomatischen tief-in- filtrierenden Endometriose oder wenn die Patientin das Risiko der beschriebenen Mor- bidität nicht eingehen will, ist die Einlage eines Levonorgestrel-haltigen IUD eine mögliche Alternative zur Operation. Medikamentöse Therapie Die operative Laparoskopie ist in der Be- handlung der Endometriose effektiv. Leider kommt es in 10–40 % der Fälle mit Endo- metriose-bedingten Schmerzen und in 8– 32 % der Patientinnen mit einem Endome- triom zu einem Rezidiv. Patientinnen mit präoperativ ausgeprägten Beschwerden ha- ben ein höheres Risiko für ein Rezidiv als Patientinnen mit einem geringeren Schmerz- empfinden. Endometriose kann als eine chronische Krankheit angesehen werden und sollte dementsprechend therapiert werden. Eine 3: Rektumteilresektion bei Darmendome- triose (*) 10 29. Jahrgang, 4/2011 medikamentöse Therapie verbessert die Fer- tilität nicht, eine adjuvante medikamentöse Therapie kann jedoch die Schmerzfreiheit verlängern, ein Rezidiv verhindern und möglicherweise die Progression einer Endo- metriose vermindern. Nicht-steroidale Anti- rheumatika (NSAR) können zur Schmerzlin- derung als Add-on-Therapie eingesetzt wer- den. NSAR wirken jedoch nur symptoma- tisch und haben zum Teil erhebliche Ne- benwirkungen. Nach einer adjuvanten postoperativen Therapie mit GnRH-Analoga ist das rezidiv- bzw. schmerzfreie Intervall signifikant ver- längert. Wegen der begleitenden Osteopo- rose sollte die Therapiedauer mit GnRHa ohne Add-back-Therapie 3 Monate nicht überschreiten. Der Einsatz bei dieser Indi- kation ist über die vergangenen Jahre mit der Verfügbarkeit besser verträglicher Al- ternativen erheblich zurückgegangen. So konnte in mehreren Studien gezeigt wer- den, dass die Einnahme von oralen Kontra- zeptiva, insbesondere die kontinuierliche Einnahme, bei Patientinnen mit einer Schmerzproblematik die Rezidivhäufigkeit vermindert. Auch die Rezidivhäufigkeit von Endometriomen ist unter Therapie mit Ovulationshemmern vermindert. Deshalb sollten Ovulationshemmer, falls keine Kon- traindikationen bestehen und die Patientin keinen Kinderwunsch hat, als adjuvante Therapie vorgeschlagen werden. Dienogest ist eine gute Alternative und hat möglicher- weise noch eine atrophisierendere Wirkung. Die Hormonspirale (Levonorgestrel-halti- ges IUD) induziert eine reversible Endome- trium-Atrophie, welche die Rationale für den Einsatz bei Endometriose bildet. Die Wirk- samkeit wurde in mehreren Studien belegt und ist ebenfalls vergleichbar mit derjeni- gen der GnRHa. Der Einsatz bei Patientin- nen mit Endometriose empfiehlt sich vor allem bei Adenomyosis uteri und Befall des Septum rectovaginale. Nicht alle Patientinnen profitieren von einer solchen adjuvanten Therapie, den- noch sind Rezidive nach adäquater Chirur- gie und optimaler adjuvanter Therapie viel seltener [10]. LITERATUR: 1. Lebovic DI, Mueller MD, Taylor RN. Immuno- biology of endometriosis. Fertil Steril 2001; 75: 1– 10. 2. Scholl B, Bersinger NA, Kuhn A, et al. Correla- tion between symptoms of pain and peritoneal fluid inflammatory cytokine concentrations in en- dometriosis. Gynecol Endocrinol 2009; 25: 701–6. 3. Ghezzi F , Raio L, Cromi A, et al. „Kissing ova- ries“: a sonographic sign of moderate to severe en- dometriosis. Fertil Steril 2005; 83: 143–7. 4. Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Endo- metriose. AWMF online, www.awmf.org. [Stand 01.05. 2011] 5. Sutton CJ, Pooley AS, Ewen SP, et al. Follow-up report on a randomized controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associ- ated with minimal to moderate endometriosis. Fertil Steril 1997; 68: 1070–4. 6. Hart RJ, Hickey M, Maouris P , et al. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian en- dometriomata. Cochrane Database Syst Rev 2005; (3): CD004992. 7. Benaglia L, Somigliana E, Vighi V, et al. Rate of severe ovarian damage following surgery for en- dometriomas. Hum Reprod 2010; 25: 678–82. 8. Ghezzi F , Cromi A, Bergamini V, et al. Outcome of laparoscopic ureterolysis for ureteral endome- triosis. Fertil Steril 2006; 86: 418–22. 9. Kondo W, Bourdel N, Tambourro S, et al. 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