{"paper_id":"06f94c8e-a108-405f-a934-c20225a467d8","body_text":"Geburtshilfe ∕ Frauen-Heilkunde ∕ Strahlen-Heilkunde ∕ Forschung ∕ Konsequenzen\nHomepage:\nwww.kup.at/speculum\nOnline-Datenbank  \nmit Autoren- \nund Stichwortsuche\nP .b.b. 02Z031112 M, Verlagsort: 3003 Gablitz, Linzerstraße 177A/21\nKrause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz\nMueller MD\nTherapie der Endometriose\nSpeculum - Zeitschrift für Gynäkologie und Geburtshilfe 2011; 29 (4)\n(Ausgabe für Österreich), 7-10\nSpeculum - Zeitschrift für Gynäkologie und Geburtshilfe 2011; 29 (4)\n(Ausgabe für Schweiz), 9-12\n\n\n\n\n7\n29. Jahrgang, 4/2011\nM. D. Mueller\nTherapie der Endometriose\nE\nndometriose, definiert als Vorkom-\nmen, Wachstum und Progres sion\nvon endometrialem Gewebe außer-\nhalb der Gebärmutter, ist ein sehr\nhäufiges Krankheitsbild. Schät-\nzungsweise leiden 10–20 % aller Frauen an\neiner Endometriose. Im Rahmen einer Infer-\ntilitätsabklärung ist in 20–30 % der Laparo-\nskopien eine Endometriose nachzuw eisen\nund diese Prävalenz steigt auf 40–60 %, wenn\nnur die Daten von Patientinnen, welche an\nUnterbauchschmerzen leiden, analysiert wer-\nden. Eine Endometriose kann asympto-\nmatisch verlaufen, sie ist aber meistens mit\neiner Vielfalt von klinischen Symptomen\nverknüpft. Am häufigsten sind dabei chro-\nnische Unterbauchschmerzen und beein-\nträchtigte Fertilität [1, 2]. Da die Pathoge-\nnese der Krankheit unbekannt ist, die ver-\nschiedenen Therapien zum Teil kontrovers\ndiskutiert werden und die Endometriose\ndie Tendenz hat, zu rezidivieren, löst die\nDiagnose dieser Krankheit häufig eine ge-\nwisse Verwirrung und Frustration beim be-\nhandelnden Arzt aus. Im Folgenden werden\ndie aktuellen Therapien der Endometriose\nbesprochen.\nDiagnostik der Endometriose\nLeider wird eine Endometriose oft erst nach\njahrelangem Leiden diagnostiziert. Bei ent-\nsprechender Anamnese (Dysmenorrhö, Dys-\npareunie, Dyschezie, Dysurie, Infertilität etc.)\nsollte unbedingt an die Möglichkeit einer\nEndometriose gedacht werden. Heutzutage\nstehen noch keine direkten diagnostischen\nMöglichkeiten zu Verfügung, um die Ver-\ndachtsdiagnose einer Endometriose auf nicht-\ninvasivem Weg zu bestätigen oder zu wider-\nrufen. In den vergangenen Jahren wurden\nverschiedenste Serum-Marker untersucht, es\nkonnte aber keiner gefunden werden, welcher\neindeutig die Diagnose einer Endometriose\nermöglicht.\nIn der Diagnostik der Endometriose kann\nder Ultraschall hilfreich sein. Endometrio-\nsezysten haben ein typisches Aussehen bei\nder Transvaginalsonografie (TVS), die Dop-\npleruntersuchung bringt nur wenige Zu-\nsatzinformationen. Bei der TVS muss, bei\nVerdacht auf Endometriose, auf das Vor-\nkommen von „kissing ovaries“ (KO) geach-\ntet werden. Als KO werden Ovarien mit\noder ohne Zysten definiert, welche sich re-\ntrozervikal in der Mittellinie berühren [3].\nDas Vorkommen von KO bei der TVS ist ein\nZeichen für eine mittelschwere bis schwere\nEndometriose, welche für den Chirurgen\nintraoperativ oft eine Herausforderung dar-\nstellt. Der Anwesenheit von KO muss des-\nhalb beim Festlegen des therapeutischen\nAnsatzes Rechnung gestellt werden. Bei\nspezifischen Fragestellungen, wie der Frage\nnach einer Infiltration des Nervus ischiadicus\ndurch eine Endometriose oder bei Verdacht\nauf Endometriose des Septum rectovagi-\nnale, kann auch die Durchführung einer\nMagnetresonanz sinnvoll sein. Idealerweise\nwird diese Untersuchung zum Zeitpunkt der\nMenstruation durchgeführt.\nBei Patientinnen mit entsprechender Symp-\ntomatik ohne Kinderwunsch und ohne In-\ndikation zur endoskopischen Therapie kann\nprobatorisch eine medikamentöse Therapie\neingeleitet werden. Bei Persistenz von Be-\nschwerden trotz medikamentöser Therapie,\nklinischem Verdacht auf Endometriose,\nEndometriomen oder Befall des Septum\nrectovaginale ist, wie bei unerfülltem Kin-\nderwunsch, die Indikation zur Laparosko-\npie großzügig zu stellen [4]. Die Laparo-\nskopie mit Gewebeentnahme zur histologi-\nschen Sicherung ist nicht nur Goldstan-\ndard zur Diagnosestellung, sondern gleich-\nzeitig auch der geeignete Zugang für eine\noperative Therapie. Der Erfolg des Eingrif-\nfes ist stark von der klinischen und techni-\nschen Erfahrung des Operateurs abhängig.\nDie individuelle Situation jeder Patien-\ntin, ihr Alter, ihre reproduktiven Erwartun-\ngen und ihre Schmerzsymptomatik erfor-\ndern die Festlegung eines individuellen\nFor personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.\n\n8\n29. Jahrgang, 4/2011\nBehandlungskonzepts. Deshalb ist es sehr\nwichtig, präoperativ mit der Patientin zu\neruieren, was im Vordergrund steht (Schmer-\nzen, Kinderwunsch oder beides), damit das\nZiel des Eingriffes präoperativ festgelegt\nwerden kann.\nDer Übersichtlichkeit wegen werden im\nFolgenden die unterschiedlichen Manife-\nstationen der Endometriose getrennt be-\nsprochen, obwohl sie oft kombiniert auftre-\nten.\nPeritoneale Endometriose\nPeritoneale Endometrioseherde (Abb. 1)\nwerden entweder mit dem CO 2-Laser eva-\nporisiert oder exzidiert. Die Exzision hat\nden Vorteil, dass sie gleichzeitig eine histo-\nlogische Bestätigung der laparoskopischen\nDiagnose ermöglicht. Eine elektrische Biko-\nagulation hingegen ist meist als Therapie\nnicht genügend, da die Infiltrationstiefe in\n60 % der Herde > 2 mm, in 25 % sogar\n> 5 mm beträgt. Nebst der Tatsache, dass\ndie Eindringtiefe der Bikoagulation nicht\ndefiniert werden kann, kommt es zur Bil-\ndung einer Nekrose mit entsprechender\nadhäsiogener Wirkung. Die Exzision von\ntiefen, ins submesotheliale Gewebe rei-\nchenden Endometrioseherden kann an-\nspruchsvoll sein, vor allem im Bereich des\nUreters. Hier muss unter Umständen der\nUreter aufgesucht und in die Tiefe frei-\npräpariert werden, bevor die Endometrio-\nseherde exzidiert werden können. Eine hi-\nstologische Sicherung ist stets anzustreben\n[4].\nRandomisierte Studien haben gezeigt,\ndass 6 Monate nach laparoskopischer Ent-\nfernung von Endometrioseherden eine Re-\nduktion der Schmerzen in 65 % der Patien-\ntinnen erzielt werden konnte, im Vergleich\nzu einer Reduktion von nur 22 % in der\nGruppe von Patientinnen, bei welchen nur\neine diagnostische Laparoskopie durchge-\nführt wurde [5].\nOvarielle Endometriose\nBei 20–50 % aller Frauen mit Endome-\ntriose sind die Ovarien befallen (Abb. 2).\nDas Eröffnen und Spülen eines Endome-\ntrioms als alleinige chirurgische Maßnah-\nme ist nicht zu empfehlen, da 80 % der so\nBehandelten innerhalb von 6 Monaten ein\nRezidiv erleiden. Diese hohe Rezidivrate\nlässt sich auch durch eine anschließende\nTherapie mit GnRH-Analoga nicht verrin-\ngern. Entsprechend einer Cochrane-Analy-\nse ist die Entfernung des Zystenbalges der\nthermischen Destruktion durch Hochfre-\nquenz-Strom, Laser-Vaporisation oder Ar-\ngon-Plasma-Koagulation hinsichtlich der\nSchmerzsymptomatik sowie der Rezidiv-\nund Schwangerschaftsraten insgesamt über-\nlegen [6]. In den vergangenen Jahren konn-\nte jedoch gezeigt werden, dass das Ausschä-\nlen des Endometrioms mit einem Oozy-\ntenverlust und einer Abnahme der ovariel-\nlen Reserve verbunden ist [7]. Deshalb gilt\nder allgemeine Konsens, dass bei Frauen\nmit Kinderwunsch und Endometriomen,\ndie größer als 4 cm sind, ein zweizeitiges\nVorgehen vorzuziehen ist. Dabei wird bei\nder ersten Laparoskopie das Endometriom\nfenestriert und drainiert. Nach einer drei-\nmonatigen Therapie mit GnRH-Analoga er-\nfolgt eine Second-look-Laparoskopie. Bei\ndieser darf der Zystenbalg nicht exzidiert\nwerden, da sonst zu viel Ovarialgewebe zer-\nstört würde, sondern der Zystenbalg wird\nmit dem CO\n2-Laser evaporisiert.\nIn den vergangenen Jahren wurde, wegen\ndes potenziellen Oozytenverlusts, von gewis-\nsen Autoren vorgeschlagen, Rezidivendo-\nmetriome bei Sterilitätspatientinnen nicht\n1:\nTypischer\nperitonealer\nEndometrioseherd\n2:\nTypische\n„kissing ovaries“\n\n9\n29. Jahrgang, 4/2011\nmehr zu operieren. Dieses Vorgehen birgt\ndie Gefahr, ein Adenokarzinom des Ovars\nzu übersehen, und sollte deshalb nur in\nspeziellen Situationen und nach genauer\nInformation der Patientin gewählt werden.\nTief-infiltrierende Endometriose\nEndometriose im Bereich des Septum recto-\nvaginale, der Fornix vaginae, des Retroperi-\ntoneums (Beckenwand, Parametrium) so-\nwie des Darmes, Ureters und der Harnblase\nwerden unter dem Begriff der tief-infiltrie-\nrenden Endometriose zusammengefasst.\nDie genannten Strukturen können dabei\nsehr komplex befallen sein und entspre-\nchende Symptome hervorrufen. Bei Darm-\nbefall (Abb. 3) treten unterschiedliche inte-\nstinale Symptome wie Druckgefühl, Blä-\nhungen, Tenesmen, Dyschezie, Schleim-\nund Blutabgang, Diarrhö und Obstipation\nbzw. Wechsel der Stuhlgewohnheiten auf.\nEine Blasenendometriose kann eine Dys-\nund Hämaturie verursachen, eine Ureter-\nendometriose kann eine Hydronephrose\nzur Folge haben [8]. Fehlende Symptome\nschließen eine tief-infiltrierende Endome-\ntriose jedoch nicht aus.\nAsymptomatische Befunde brauchen we-\nder eine medikamentöse noch eine chirur-\ngische Therapie. Klinische Kontrollen un-\nter Einschluss einer Nierensonographie\nsollten jedoch regelmäßig durchgeführt\nwerden, um eine Progression auszuschlie-\nßen.\nDie tief-infiltrierende Endometriose un-\nterscheidet sich bezüglich des Ansprechens\nauf eine hormonelle Therapie von der ova-\nriellen und der peritonealen Endometriose.\nMedikamentöse Therapieversuche sind meis-\ntens vergeblich. Therapie der Wahl der\nsymptomatischen tief-infiltrierenden Endo-\nmetriose ist die Resektion in sano.\nOft ist, bei organüberschreitenden Mani-\nfestationen der tief-infiltrierenden Endo-\nmetriose (Rektosigmoid, Blase, Ureter),\neine komplexe Chirurgie (Abb. 3) notwen-\ndig und eine Behandlung in Einrichtungen\nmit entsprechender Erfahrung empfehlens-\nwert. Eine genaue präoperative Planung und\nBeratung der Patientin, allenfalls unter\nEinschluss der Disziplinen Viszeralchir-\nurgie und/oder Urologie, ist bei dieser\nForm der Endometriose unabdingbar. Auch\nmuss die Patientin über die operations-\nbedingte Morbidität informiert werden (ca.\n5–14 %) [9]. Bei Kinderwunsch bedingt der\nnotwendige Erhalt des Uterus u. U. eine\nunvollständige Resektion der Endometrio-\nse.\nDer Nutzen einer prä- oder postoperati-\nven Therapie mit GnRH-Analoga bei tief-in-\nfiltrierender Endometriose ist nicht belegt.\nWird bei einer diagnostischen Laparoskopie\nals Zufallsbefund jedoch eine tief-infiltrie-\nrende Endometriose diagnostiziert, so muss\ndie Sanierung des Befundes meistens ver-\nschoben werden. In diesen Situationen ist\nvor der Second-look-Laparoskopie eine drei-\nmonatige GnRH-Analoga-Therapie sinnvoll,\num den begleitenden inflammatorischen\nZustand der Endometriose zu behandeln.\nBei einer wenig symptomatischen tief-in-\nfiltrierenden Endometriose oder wenn die\nPatientin das Risiko der beschriebenen Mor-\nbidität nicht eingehen will, ist die Einlage\neines Levonorgestrel-haltigen IUD eine\nmögliche Alternative zur Operation.\nMedikamentöse Therapie\nDie operative Laparoskopie ist in der Be-\nhandlung der Endometriose effektiv. Leider\nkommt es in 10–40 % der Fälle mit Endo-\nmetriose-bedingten Schmerzen und in 8–\n32 % der Patientinnen mit einem Endome-\ntriom zu einem Rezidiv. Patientinnen mit\npräoperativ ausgeprägten Beschwerden ha-\nben ein höheres Risiko für ein Rezidiv als\nPatientinnen mit einem geringeren Schmerz-\nempfinden.\nEndometriose kann als eine chronische\nKrankheit angesehen werden und sollte\ndementsprechend therapiert werden. Eine\n3:\nRektumteilresektion\nbei Darmendome-\ntriose (*)\n\n10\n29. Jahrgang, 4/2011\nmedikamentöse Therapie verbessert die Fer-\ntilität nicht, eine adjuvante medikamentöse\nTherapie kann jedoch die Schmerzfreiheit\nverlängern, ein Rezidiv verhindern und\nmöglicherweise die Progression einer Endo-\nmetriose vermindern. Nicht-steroidale Anti-\nrheumatika (NSAR) können zur Schmerzlin-\nderung als Add-on-Therapie eingesetzt wer-\nden. NSAR wirken jedoch nur symptoma-\ntisch und haben zum Teil erhebliche Ne-\nbenwirkungen.\nNach einer adjuvanten postoperativen\nTherapie mit GnRH-Analoga ist das rezidiv-\nbzw. schmerzfreie Intervall signifikant ver-\nlängert. Wegen der begleitenden Osteopo-\nrose sollte die Therapiedauer mit GnRHa\nohne Add-back-Therapie 3 Monate nicht\nüberschreiten. Der Einsatz bei dieser Indi-\nkation ist über die vergangenen Jahre mit\nder Verfügbarkeit besser verträglicher Al-\nternativen erheblich zurückgegangen. So\nkonnte in mehreren Studien gezeigt wer-\nden, dass die Einnahme von oralen Kontra-\nzeptiva, insbesondere die kontinuierliche\nEinnahme, bei Patientinnen mit einer\nSchmerzproblematik die Rezidivhäufigkeit\nvermindert. Auch die Rezidivhäufigkeit von\nEndometriomen ist unter Therapie mit\nOvulationshemmern vermindert. Deshalb\nsollten Ovulationshemmer, falls keine Kon-\ntraindikationen bestehen und die Patientin\nkeinen Kinderwunsch hat, als adjuvante\nTherapie vorgeschlagen werden. Dienogest\nist eine gute Alternative und hat möglicher-\nweise noch eine atrophisierendere Wirkung.\nDie Hormonspirale (Levonorgestrel-halti-\nges IUD) induziert eine reversible Endome-\ntrium-Atrophie, welche die Rationale für den\nEinsatz bei Endometriose bildet. Die Wirk-\nsamkeit wurde in mehreren Studien belegt\nund ist ebenfalls vergleichbar mit derjeni-\ngen der GnRHa. Der Einsatz bei Patientin-\nnen mit Endometriose empfiehlt sich vor\nallem bei Adenomyosis uteri und Befall des\nSeptum rectovaginale.\nNicht alle Patientinnen profitieren von\neiner solchen adjuvanten Therapie, den-\nnoch sind Rezidive nach adäquater Chirur-\ngie und optimaler adjuvanter Therapie viel\nseltener [10].\nLITERATUR:\n1. Lebovic DI, Mueller MD, Taylor RN. Immuno-\nbiology of endometriosis. Fertil Steril 2001; 75: 1–\n10.\n2. Scholl B, Bersinger NA, Kuhn A, et al. Correla-\ntion between symptoms of pain and peritoneal\nfluid inflammatory cytokine concentrations in en-\ndometriosis. Gynecol Endocrinol 2009; 25: 701–6.\n3. Ghezzi F , Raio L, Cromi A, et al. „Kissing ova-\nries“: a sonographic sign of moderate to severe en-\ndometriosis. Fertil Steril 2005; 83: 143–7.\n4. Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Endo-\nmetriose. AWMF online, www.awmf.org. [Stand 01.05.\n2011]\n5. Sutton CJ, Pooley AS, Ewen SP, et al. Follow-up\nreport on a randomized controlled trial of laser\nlaparoscopy in the treatment of pelvic pain associ-\nated with minimal to moderate endometriosis.\nFertil Steril 1997; 68: 1070–4.\n6. Hart RJ, Hickey M, Maouris P , et al. Excisional\nsurgery versus ablative surgery for ovarian en-\ndometriomata. Cochrane Database Syst Rev 2005;\n(3): CD004992.\n7. Benaglia L, Somigliana E, Vighi V, et al. Rate of\nsevere ovarian damage following surgery for en-\ndometriomas. Hum Reprod 2010; 25: 678–82.\n8. Ghezzi F , Cromi A, Bergamini V, et al. Outcome\nof laparoscopic ureterolysis for ureteral endome-\ntriosis. Fertil Steril 2006; 86: 418–22.\n9. Kondo W, Bourdel N, Tambourro S, et al. Com-\nplications after surgery for deeply infiltrating pel-\nvic endometriosis. BJOG 2011; 118: 292–8.\n10. Vercellini P , Crosignani P , Somigliana E, et al.\n„Waiting for Godot“: a commonsense approach to\nthe medical treatment of endometriosis. Human\nReprod 2011; 26: 3–13.\nKorrespondenzadresse:\nProf. Dr. med. Michael D. Mueller\nUniversitätsklinik für Frauenheilkunde,\nInselspital Bern\nCH-3010 Bern, Effingerstrasse 102\nE-Mail: michel.mueller@insel.ch\n\nMitteilungen aus der Redaktion\nHaftungsausschluss\nDie in unseren Webseiten publizierten Informationen richten sich ausschließlich an geprüfte \nund autorisierte medizinische Berufsgruppen und entbinden nicht von der ärztlichen Sorg-\nfaltspflicht sowie von einer ausführlichen Patientenaufklärung über therapeutische Optionen \nund deren Wirkungen bzw. Nebenwirkungen. Die entsprechenden Angaben werden von den \nAutoren mit der größten Sorgfalt recherchiert und zusammengestellt. Die angegebenen Do-\nsierungen sind im Einzelfall anhand der Fachinformationen zu überprüfen. 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