Robot-assisted surgery in gynecology: indications and efficacy

Robotics; Minimally invasive surgery; Myomectomy; Radical hysterectomy; Sacrocolpopexy 636 부인과 질환의 치료에 있어서 로봇수술의 적응증과 효용성 Chung YJ ·Kim MR J Korean Med Assoc 2012 July; 55(7): 635-640 서 론 산 업용으로 쓰이던 로봇을 의학분야에 접목시키려는 시 도들에 의해 1980년대 중반 이후 의료용 로봇들을 사 용하게 되었다. 1985년 PUMA 560이라는 로봇이 전산화단 층촬영을 이용한 뇌정위 수술에 사용되었고[1], 1988년 영 국에서는 PROBOT이라는 로봇을 이용하여 전립선수술을 시행하였으며[2], 1992년 ROBODOC을 이용하여 고관절대 치술이 시행되었다[3]. 이후 da Vinci Surgical System과 Computer Motion의 AESOP과 ZEUS robotic surgical system을 통하여 로봇시스템이 더욱 활발히 개발되기 시작 하였으며, 1999년 산부인과 영역에서도 이들 로봇을 이용한 난관재문합수술이 최초로 시행되었다[4]. 로봇수술은 현재 까지 최소침습수술분야의 가장 발달된 형태일 것이다. 하지만 엄밀하게는 로봇수술은 로봇이 스스로 수술행위를 하는 것이 아니므로 ‘computer-assisted laparoscopic surgery ’라고 해야 할 것이지만 ‘robot surgery’, ‘robot-assisted surgery’, 또는 ‘robot-assisted laparoscopic surgery ’ 등의 용어들도 널리 사용되고 있다[5]. 로봇수술의 장점은 10-15배의 확대된 3차원 시야를 제공하여 고식적 복강경수술에 비해 월등히 선명한 시야 확보가 가능하며, 수술용 기구가 작동되는 팔 은 7자유도를 구현하는 EndoWrist (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, CA, USA)로 술자의 손과 손목의 움직임 을 그대로 재현할 수 있을 뿐만 아니라 손떨림을 보정할 수 있어 미세한 수술에도 적합하다고 할 수 있다. 그러나 로봇 시스템은 촉각이 전혀 없어 감각의 피드백을 전적으로 시각 적 피드백에 의존하여야 하는 단점이 있다. 또한 로봇시스템 은 육중하여 많은 공간이 필요하고 기존 복강경에 비해 투관 침 제거 부위가 8 mm로 커서 탈장의 위험이 크다. 이러한 로봇수술의 장단점을 고려하여 현재 부인과 영역에서는 여 러 가지 로봇을 이용한 수술들이 시행되고 있다. 양성 부인과 질환에서의 로봇수술 1. Robot-assisted laparoscopic myomectomy 자궁근종은 가임기 여성에서 가장 흔한 양성 골반 내 종 양으로, 그 유병률은 20%에서 많게는 40%까지 보고되고 있다. 폐경 전까지는 나이가 더함에 따라 크기가 커지는 경 향을 갖는 양성 질환으로, 증상이 없는 경우가 50%에 달하 지만 폐경 전 여성에서 전자궁적출술의 원인 질환의 40-50%를 차지하는 질환이다. 1/3의 환자에서는 월경 과 다, 만성 골반통, 월경통, 불임, 반복 유산, 조산 및 산후 출 혈 등의 여러 가지 산부인과적인 문제를 일으킨다. 최근 정 기적인 건강검진을 받는 사람들의 숫자가 늘어나고, 초음 파검사를 받는 빈도가 높아짐에 따라 자궁근종을 조기진단 받는 예가 많아지고 있으며 가임 연령이 늦춰짐에 따라 자 궁을 보존하고자 하는 환자들이 늘어나면서 자궁근종의 수 술적 치료 시 자궁을 보존하는 방향으로의 요구도가 높아지 고 있다. 자궁을 보존하면서 자궁근종을 수술하는 방법은 자궁근종절제술이다. 자궁근종절제술 시행 시 자궁근종을 자궁으로부터 잘 절제해내는 것과 더불어 가장 중요한 수술 기법은 절개 부위를 꼼꼼하고 세심하게 층별로 잘 봉합하는 것이다. 자궁근종절제술은 다른 부인과 수술에 비해 상대적 으로 출혈이 많은 수술이며 수술 후 유착 가능성도 많은 수 술이다. 이러한 유착을 방지하는 것 역시 자궁근종절제술 시행 시 중요한 수술기법 중의 하나이다. 고식적 개복 하 자 궁근종절제술은 오래 전부터 자궁근종절제술의 표준 수술 법으로 여겨져 왔는데, 접근이 쉽고 자궁으로부터 큰 근종을 제거하는 것이 용이하며 자궁 절개 부위를 봉합하는 데 유리 하다. 그러나 피부 절개가 크고 최소 침습수술과 비교할 때 재원 기간이 길고, 수술 후 진통제 사용량이 많으며, 이환율 이 높아지는 단점이 있다[6]. 1979년부터 자궁근종절제술에 도 복강경수술이 적용되기 시작하면서 복강경하 자궁근종 절제술과 개복 하 고식적 자궁근종절제술을 비교하는 연구 들 역시 발표되었다. 2009년 발표된 메타분석에 의하면, 복 강경하 자궁근종절제술은 실혈양이 적어 수혈을 피할 수 있고, 수술 후 통증이 감소하여 입원기간이 단축되는 결과 를 가져왔다. 또한, 고식적 개복 하 자궁근종절제술과 비교 하여 수술 후 자궁근종의 재발율이나 임신율에서 큰 차이 가 없는 것으로 나타났다[7]. 또한 복강경하 자궁근종절제 술은 고식적 개복 하 자궁근종절제술과 비교하여 수술 후 유 착이 적은 것으로 보고되고 있어[8,9], 증상을 유발하는 자 특 집Robot-assisted surgery in gynecology: indications and efficacy 대한의사협회지 637J Korean Med Assoc 2012 July; 55(7): 635-640 궁근종을 모두 제거하고 자궁 절개 부위를 봉합하여 자궁의 기능을 보존하는 목표가 똑같이 이루어질 수 있다면 개복수 술보다 복강경수술이 선호된다[10]. 로봇수술은 부인과적 최소 침습수술을 모두 가능하게 해 줄 수술이며, 특히 미세 수술이나 봉합에 많은 주의를 기울여야 하는 근종절제술과 같은 수술에 유용하다. 이러한 특수한 수술에서의 로봇수술 의 역할은 환자에게 고식적 자궁근종절제술과 같은 수술효 과를 보장하면서 유착과 실혈양이 적으며 입원 기간이 짧은 복강경수술의 장점까지 같이 지니는 것이다[11]. 로봇 자궁 근종절제술과 고식적 개복 하 자궁근종절제술을 비교한 여 러 논문에 의하면, 개복수술에 비해 로봇수술에서 실혈양 이 적고 합병증 발생률도 낮으며 입원 기간 역시 짧으나, 로 봇수술 시간이 더 오래 걸리고 비용도 더 많이 드는 것으로 나타났다[12-14]. 가톨릭의과대학 서울성모병원 산부인과 에서 시행된 자궁근종절제술을 수술방법에 따라 로봇수술, 복강경수술, 개복수술로 나누어 비교하였다. 자궁근종의 크기는 개복수술에서 가장 컸고, 수술 시 수혈한 경우도 개 복수술에서 가장 많았다. 재원 기간은 로봇수술과 복강경 수술이 개복수술에 비해 짧았으며 수술시간은 로봇수술에 서 가장 길었다. 미혼 여성과 성경험이 없는 여성의 비율이 로봇수술과 개복 수술에서 더 높았으나 통계적 유의성 은 없었으며 복강경수술에서 출산경 험이 있는 환자가 가장 많았다(Table 1). 로봇 자궁근종절제술과 고식적 복 강경하 자궁근종절제술을 비교해 볼 때, 수술시간, 평균 실혈양, 수술 중 또 는 수술 후 합병증, 입원기간 등의 단 기 수술 결과에서는 큰 차이를 보이지 않았다[15]. 자궁근종의 위치가 좋지 않아 개복하여 자궁근종절제술을 시행 할 수밖에 없는 여성들에게 있어서 로 봇 복강경하 자궁근종절제술은 그 대 안으로 시행될 수 있겠다[16]. 2. Robotic surgery for management of endometriosis 자궁내막증은 삶의 질을 떨어뜨리고 성기능에도 영향을 미치며 불임까지 일으킬 수 있는 질환이다. 복강경수술은 자궁내막증의 표준 치료로, 통증을 경감시키고 육안으로 보 이는 모든 병변을 제거하는 것이 수술의 목표이다. 자궁내 막증은 특히 주변 조직과 유착을 많이 일으키는 질병으로, 방광, 직장 및 S상결장에 침습적 병변을 만들어 장기를 절제 해야 하는 경우가 발생하기도 한다. 이런 경우 로봇을 이용 한 복강경수술을 시행하면 침습적 병변이 발견된 부위의 조 직을 절제하고 봉합하는 것이 고식적 복강경수술에 비해 훨 씬 용이하다. 다만 로봇수술의 가장 큰 한계인 비용이 높은 것이 문제점이다[17]. 3. Robot-assisted sacrocolpopexy 2011년 통계청이 발표한 ‘2011 고령자 통계’ 조사보고서 에 따르면, 2010년 현재 65세 이상 고령인구 비율은 전체인 구 중 11.0%로 지속적으로 증가하여 2018년에는 14.3%로 증가할 전망이다. 이처럼 노인인구가 증가함에 따라 고령 여성에서 골반강 내 장기를 지지하는 조직의 손상에 의한 T able 1. Comparison of robotic, laparoscopic and laparotomic myomectomy Surgical procedure Robotic (n=31) Laparoscopic (n=39) Laparotomic (n=34) P -value Age (yr) 34.81±6.09 38.21±5.58 36.50±6.1 1 0.066 Largest size 7 .5±2.4 6.1±2.4 9.1±4.9 0.001 No. of myoma 2.5±1 .5 2.7±3.0 2.3±1 .4 0.702 Change of Hct - 4.18±3.57 - 5.51±4.83 - 5.68±4.28 0.347 T ransfusion 2 1 7 0.026 Hospitalization 2.38±0.81 2.51±0.85 3.56±1 .81 <0.001 Drainage (%) 4 (12.9) 5 (12.8) 5 (14.7) 0.967 Op time (min) 244±63.9 155±82.8 141±45.8 <0.001 Console time (min) 124.13±43.26 Docking time (min) 12.81±7 .15 Marital status (%) Single 19 (61 .3) 16 (41 .0) 16 (47 .1) 0.233 Virgin 1 1 (35.5) 6 (15.4) 7 (21 .2) 0.189 Childbirth 4 (12.9) 20 (51 .3) 8 (23.5) 0.001 Hct; Hematocrit, Op; operation. 638 부인과 질환의 치료에 있어서 로봇수술의 적응증과 효용성 Chung YJ ·Kim MR J Korean Med Assoc 2012 July; 55(7): 635-640 생식기관, 방광, 직장 및 일부 소화기관 등의 골반 내 내용 물들이 질벽의 결손부위로 탈출하는 골반장기탈출증의 유 병률이 높아지게 된다. 현대 의학의 발전으로 인한 인구의 고령화와 더불어 생활수준의 향상으로 사회적 활동이 왕성 한 현대 여성들이 늘어나고 있고, 의료적 수요 역시 증가하 고 있는 추세이다. 천골질고정술은 골반장기탈출증의 수술 적 치료로 널리 쓰이는 방법이다. 접근 방법에는 복식과 질 식 및 복강경수술이 있는데, 복식 천골질고정술이 질식 수 술보다 수술결과가 더 좋은 것으로 보고되고 있다[18]. 복 식 수술이 재발률이 낮고 해부학적 구조가 잘 복원되며 수 술 후 성교통이 적었으나, 질식 수술에 비해 수술 후 회복기 간이 길다는 단점이 있다[19]. 의사와 환자 모두 복강경수술 의 장점인 짧은 회복기간과 복식 접근의 더 좋은 수술결과를 모두 원하는 경향이 뚜렷해지고 있다. 로봇을 이용한 복강경 하 천골질고정술은 회복이 빠르고 실혈양이 적은 복강경수술 의 장점을 모두 가지면서 복식 수술 시의 장점인 봉합의 용이 함 또한 갖고 있어 해부학적 구조의 복원에서 복강경수술보다 더 좋은 수술결과를 보였다[20]. 그러나 현실적으로 로봇을 이용한 천골질고정술은 비용적인 문제로 인하여 흔히 시행 되지는 않는 실정이다. 골반장기탈출증은 고령여성에서 흔 히 발생하고, 수술적인 치료 과정에서 자궁적출술이 동반되 는 경우가 대부분이지만, 젊은 여성에서도 발생하는 경우가 있고, 가임력 보존을 원할 때는 자궁고정술을 시행하는 경우 도 있다. 이러한 경우에도 로봇을 이용한 천골자궁고정술을 시행할 수도 있다[21]. 4. Robot-assisted laparoscopic hysterectomy 로봇을 이용한 전자궁절제술과 고식적 복강경하 전자궁절 제술을 비교하면, 로봇수술에서 출혈양이 더 적은 결과를 보 였으나, 수술시간이 더 오래 걸리고 비용이 훨씬 높았다. 두 수술의 결과에는 큰 차이는 없었으므로 로봇을 이용한 전자궁 절제술은 복강경수술의 대안으로 시행할 수 있다. 양성 질환 으로 인한 전자궁절제술의 방법으로 로봇수술과 복강경수술 중 하나를 선택하는 것은 환자와 의사의 선호도 역시 영향을 미치게 되나 비용과 수술 시간을 고려할 때, 양성 질환에서는 복강경하 전자궁절제술이 더 적합하다는 의견도 있다[22]. 악성 부인종양 질환에서의 로봇수술 1. Robot-assisted laparoscopic radical hysterectomy 1992년 Nezhat 등[23]이 처음으로 복강경을 이용한 광범 위 전자궁절제술을 보고한 이래, 부인종양 수술에 복강경수 술이 많이 이용되고 있다. 부인종양 영역에서 복강경수술의 장점은 수술 후 회복기간이 짧아서 방사선치료나 항암치료 와 같은 수술 후 치료와의 간격을 줄이는 데 용이하다는 것 이다[24]. 복강경하 광범위 전자궁절제술과 개복하 광범위 전자궁 절제술을 비교했을 때, 수술시간은 복강경수술이 더 길었으나, 실혈양은 개복수술에 비해 적었고 입원기간도 줄 어들었으며, 제거된 림프절의 개수는 복강경수술에서 더 많 았다[25]. 그러나 복강경수술의 단점으로 반직관적인 손 움 직임, 2차원적인 시야, 기구의 제한적인 움직임, 수술자의 불 편함 등의 제한점이 있고, 이로 인하여 학습곡선이 길어 술 기 습득에 걸리는 시간이 길다는 단점이 있다[24]. 로봇수술 은 이러한 복강경의 단점을 극복하였다. 3차원 영상을 통하 여 수술 시야를 넓고 자세하게 볼 수 있게 하여 정교한 수술 을 가능하게 함으로써 요관의 박리, 자궁 동맥의 박리 및 신 경 보존 수술을 용이하게 하였다. 부인종양 수술은 매우 복 잡하기 때문에 정교한 수술이 가능한 로봇수술을 적용하기 에 적합한 영역이라고 할 수 있다. 현재 부인종양 영역에서 는 주로 초기 자궁경부암과 초기 자궁내막암 수술 시 로봇수 술을 적용하고 있으며 난소암에서는 아직까지 많이 적용되 지는 않고 있다. 초기 자궁경부암에서 로봇을 이용한 광범 위 전자궁절제술을 개복수술과 비교한 결과 실혈양의 감소 를 보고하였으며, 제거된 림프절의 개수와 합병증에서는 차 이가 없었으며, 로봇수술에서 수술시간이 더 길었다[26]. 자 궁내막암 수술 시 로봇수술과 복강경수술, 개복수술 세 가지 를 비교한 연구에서, 로봇수술에서 제거된 림프절의 개수가 가장 많았고, 재원 일수와 실혈양이 가장 적었으며 수술 후 합병증 역시 적었다[27]. 2. Robot-assisted radical trachelectomy 초기 자궁경부암을 진단받은 젊은 여성이 가임력을 보존 하기를 원하는 경우, 골반 림프절 절제술과 함께 광범위 자 특 집Robot-assisted surgery in gynecology: indications and efficacy 대한의사협회지 639J Korean Med Assoc 2012 July; 55(7): 635-640 궁경부절제술을 시행하는 것을 광범위 자궁절제술의 대안 으로 시행할 수 있다[28]. 광범위 자궁경부절제술은 질식 또 는 복식으로 시행하게 되는데, 출산의 경험이 없는 환자에서 는 골반 하강이 없어 질식 접근이 어렵게 되고, 개복하여 접 근 시에는 수술 자체는 용이하나 추후 성공적인 임신으로 이 어지는 경우는 많지 않다[29]. 로봇수술을 광범위 자궁경부 절제술에 이용할 경우, 골반 하강이 없어 질식 접근이 어려 운 경우에도 수술이 용이하며, 선명하고 자세한 수술 시야 덕분에 자궁 혈관을 보존하기가 수월하다. 로봇을 이용한 광범위 자궁경부절제술은 질식 수술과 복식 수술의 장점을 모두 가진다고 할 수 있다[30]. 결 론 부인과 영역에서 로봇을 이용하여 시행할 수 있는 수술의 종류는 매우 다양하다. 로봇수술이 고식적 복강경 수술에 비 해 가지는 장점이 명확함에도 불구하고 다양한 수술이 이루 어지지 못하고 있는 것은 로봇수술이 가지는 가장 큰 한계점 인 비용 때문일 것으로 생각된다. 로봇수술이 가지는 분명한 장점에 대한 전반적인 합의가 이루어지고, 장비개발 등으로 로봇수술에 소요되는 비용은 점차 감소될 수 있을 것이다. 선명한 시야 확보와 EndoWrist를 이용한 섬세하고 꼼꼼한 봉합, 손떨림 보정 등 로봇수술의 장점을 최대한 이용한다면 부인과 영역에서의 향후 로봇수술의 적응증과 효용성이 확 대될 것으로 생각한다. 핵심용어: 로봇수술; 최소침습수술; 자궁근종절제술; 광범위 전자궁절제술; 천골질고정술

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