Endometriosis: its emergence as a multisystem disease

Au cours des deux dernieres decennies, l’endometriose s’est imposee comme une pathologie emergente dont l’incidence ne cesse de croitre avec des arguments epidemiologiques majeurs suggerant l’implication dans sa genese, y compris pour les localisations digestives, de facteurs environnementaux. Parallelement a l’augmentation de l’incidence, les progres dans le traitement medical restent modestes alors meme que des formes pseudo-invasives sont plus frequemment diagnostiquees. Ces lesions majeures affectent, outre la sphere genitale, tous les organes et structures anatomiques du petit bassin posant le probleme de la legitimite chez des femmes jeunes d’une chirurgie mutilante associee a des risques postoperatoires impactant negativement sur la qualite de vie. Parmi ces risques, la fistule rectovaginale est rapportee chez 2 a 10 % des patientes necessitant une resection concomitante vaginale et colorectale, et la survenue de dysurie de novo est evaluee entre 4 et 10 %. Encore faut-il explorer adequatement ces patientes pour faire la part entre une pathologie preexistante d’une sequelle postoperatoire. L’exemple de la dysurie est particulierement eloquent. Si l’interrogatoire des patientes est fait a l’aide d’un questionnaire non specifique (avez-vous des troubles de la miction ? Presentez-vous des urines sanglantes ? Avez-vous des douleurs lors de la miction ?), la dysurie preoperatoire dans les lesions profondes de l’endometriose pelvienne n’est retrouvee que dans 3 % des cas, souvent masquee par la symptomatologie douloureuse qui est au premier plan. L’utilisation de questionnaires specifiques et valides contribue a mieux cerner la veritable frequence des troubles urinaires lies a la pathologie. Ainsi, dans notre experience, la dysurie preoperatoire dans l’endometriose profonde atteint 13,2 %. C’est dire la necessite dans les endometrioses profondes d’une exploration preoperatoire soigneuse a la fois clinique, a la recherche de troubles sensitifs, et paraclinique permettant d’objectiver des troubles de la fonction vesicale (epreuves urodynamiques, electrophysiologie). Actuellement, les indications de ces explorations complementaires restent encore imprecises, mais soulignent des a present l’apport d’une prise en charge multidisciplinaire et la necessite d’une information claire des patientes sur les risques potentiels de la chirurgie. Des progres sensibles ont ete faits pour mieux cerner les indications operatoires et selectionner les candidates a une chirurgie. De meme, la chirurgie preservant les nerfs, notamment les fibres efferentes distales du plexus hypogastrique inferieur (nerve sparing surgery), s’impose comme une technique incontournable. Elle impose la connaissance elementaire de l’anatomie du plexus hypogastrique inferieure et la recherche des fibres nerveuses, aidee de la vision magnifiee des endoscopes, lors de toute chirurgie pour endometriose profonde. En effet, le risque de lesion distale du plexus hypogastrique n’est pas exclusivement l’apanage des formes extensives, mais peut se voir dans les atteintes des ligaments uterosacres representant la localisation la plus frequente de l’endometriose profonde. Si cette preservation n’est pas toujours realisable du fait de l’infiltration des fibres nerveuses par l’endometriose, il convient de s’aider de procedes techniques (en cours d’evaluation) permettant d’identifier les fibres nerveuses en peroperatoire afin de les respecter (neuronavigation cœlioscopique). Outre l’amelioration des symptomes et de la qualite de vie de nos patientes, nos preoccupations sont multiples : preserver la fertilite, reduire le nombre de chirurgies iteratives et/ ou incompletes et egalement limiter les recidives ainsi que les sequelles. Ces differents objectifs ne sont pas utopiques a condition de clarifier qui, comment et ou une patiente porteuse d’une endometriose doit etre traitee. Cela implique la creation de centres de references. Faut-il aller jusqu’a la definition de seuil d’activite comme en oncologie ? A nous, professionnels de la sante, de nous en preoccuper avant que ce soit des bureaucrates qui nous l’imposent. Declaration de conflit d’interet : L’auteur declare ne pas avoir de conflit d’interet. E. Darai (*) Service de gynecologie obstetrique, hopital Tenon, 4, rue de la Chine, F-75020 Paris, France