Treatment of patients with endometriosis: pain assessment as a criterion for the choice of treatment provided

Сайт издательства «Медиа Сфера» содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения. Результаты поиска: 0 Лечение больных с эндометриозом: оценка боли как критерий выбора проводимого лечения Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2022;22(4): 112‑117 Прочитано: 2178 раз Как цитировать: Боль — это субъективное восприятие, возникающее в результате трансдукции, трансмиссии и модуляции сенсорной стимуляции, преломленное через «фильтр» генетических особенностей индивидуума и предшествующего опыта [1, 2]. Это восприятие подвергается дальнейшим изменениям под влиянием физиологического состояния человека, его представлений, ожиданий, настроения в данный момент и социокультурного окружения — собственный нейроматрикс организма [1—3]. Хроническая тазовая боль (ХТБ), по определению Международной Ассоциации по изучению боли — это самостоятельное заболевание, которое проявляется постоянной болью в нижних отделах живота и поясницы, имеющее длительность как минимум 6 мес. [4—7]. Самая частая причина ХТБ — эндометриоз, встречающийся в 33% наблюдений, о чем свидетельствуют данные гинекологического центра университета Рочестер, в котором изучают тазовые боли, которые выявляется у 10% женщин репродуктивного возраста [3, 5, 7—15]. Эндометриоз (эндометриоидная болезнь) — заболевание, характеризующееся разрастанием ткани, аналогичной ткани эндометрия, за пределами нормально расположенной слизистой оболочки тела матки [3, 8, 9, 15—19]. Для пациенток с эндометриозом характерен ряд болевых симптомов: дисменорея, диспареуния, неменструальные боли в области таза, боли при овуляции, дисхезия и дизурия, приводящие к синдрому хронической усталости [3, 8, 10, 19]. Больные с эндометриозом обычно предъявляют жалобы на постоянную и периодическую, ноющую или приступообразную, продолжительную боль, обычно локализующуюся в области малого таза, поясницы, передней брюшной стенки ниже пупка [3,10,16,19]. По результатам эпидемиологических исследований ВОЗ, в международных многоцентровых исследованиях распространенности хронической тазовой боли в мире дисменорея варьирует в различных странах от 16,8 до 81%, диспареуния — от 8 до 21,8%, а нециклическая тазовая боль — от 2,1 до 24% [3, 5, 6]. Интенсивность боли при эндометриозе может не соответствовать тяжести течения процесса. По данным исследований, примерно 100 из 1000 обследуемых больных не предъявляли жалобы на боль внизу живота и в области поясницы в анамнезе [3, 10, 19, 20]. Клинические признаки и патогенез хронической боли у пациенток во многом коррелируют с их эмоционально-психическими особенностями и порогом восприятия боли [1—3, 6]. На данный момент нет четких критериев оценки восприятия боли и методов ее измерения, что приводит к частым диагностическим и экспертным ошибкам. Существует много различных вопросников и анкет для оценки болевого синдрома [1, 3, 6, 19]. Самая распространенная из них — анкета (вопросник) Мак-Гилла, благодаря которой возможна качественная оценка боли по семи критериям [цит. по 1, 20, 21]. Вопросник Мак-Гилла (McGiIl Pain Questionnaire, MPQ) разработан в 1975 г. профессором Ronald Melzack в Монреале (Канада) в университете McGill и представляет собой анкету, которая содержит различные характеристики боли [цит. по 1, 20, 22]. С помощью опросника появилась возможность оценивать максимально объективно субъективные характеристики боли, ее степень и истинный характер, и эмоциональное состояние пациенток на момент обследования [1, 20—22]. В вопроснике есть 20 подклассов слов, сходных по своему смысловому значению, но отличных по интенсивности определяемого ими болевого восприятия [1, 20—22]. В этих подклассах дескрипторы* расположены по порядку в соответствии с выраженностью болевых ощущений. Подклассы слов, в свою очередь, делятся на группы: 1). 10 слов, характеризующих сенсорные аспекты; 2). 5 слов, отображающих аффективные аспекты; 3). 1 слово, описывающее когнитивно-оценочный аспект; 4). 4 многоаспектных слова; 5). 6 слов для оценки настоящего ощущения интенсивности боли (НОИБ): 0 — нет боли, 1 — слабая, 2 — умеренная, 3 — сильная, 4 — сильнейшая, 5 — непереносимая. Подклассы объединяются в три основных класса, составляющих сенсорную, аффективную (эмоциональную) и эвалюативную** (оценочную) шкалы в анкете Мак-Гилла [1, 20—22]. Многоаспектная шкала включала признаки всех трех вышеуказанных шкал. 1. Значения сенсорной шкалы (1—13-й подклассы) служат для оценки сенсорно-дискриминативных свойств боли (ноцицептивные пути проведения). Они характеризуют болевые ощущения терминами воздействия механических или термических факторов, перемены пространственных или временных критериев; 2. Аффективная (эмоциональная) шкала (14—19-й подклассы) характеризует мотивационно-аффективные (ретикулярная формация и лимбические структуры) аспекты боли; термины, используемые в этой шкале, характеризуют напряжение, страх, гнев или вегетативные изменения; 3. Эвалюативная (оценочная) шкала (20-й подкласс) выражает субъективную оценку интенсивности боли пациентом и описывает когнитивно-оценочный аспект (кора головного мозга). Состоит из 5 слов. Целью нашего исследования было изучение характеристик болевого синдрома с помощью анкеты Мак-Гилла, оценивающей разные аспекты восприятия болевых ощущений, на различных этапах лечения пациенток с эндометриозом. Исследование проводилось на базе кафедры акушерства и гинекологии Саратовского государственного медицинского университета, в ГАУЗ ГБ №1 г. Энгельса в Энгельсском перинатальном центре. В исследовании приняли участие 135 женщин с установленным диагнозом: «эндометриоз» в соответствии с критериями включения и исключения. Критериями включения в группу явились следующие: — возраст пациентки — женщины репродуктивного возраста от 19 до 44 лет с наличием эндометриоза; — длительность заболевания 1—3 года; — наличие жалоб на боли в нижних отделах живота и при половых контактах; — индекс массы тела у пациенток, находящийся в пределах нормативных значений — 18,5—25 кг/м2. Критериями исключения были следующие: — наличие выраженной экстрагенитальной патологии, — пациентки с аутоиммунными заболеваниями, — установленный диагноз онкологического заболевания, — пубертатный и пременопаузальный возраст, — избыток массы тела больше 25 кг/м2 (ожирение), — метаболический синдром. Определение степени тяжести эндометриоза проводилось на основании данных анамнеза (жалобы пациентки), данных ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза, данных магнитно-резонансного исследования (МРТ) (по показаниям), данных лабораторных методов исследования (показатели общего иммунитета). По результатам вышеуказанного обследования пациентки основной группы были разделены на 3 подгруппы, в которых проводилось гормональное лечение в сочетании с препаратом, воздействующим на иммунную систему, в течение 6 мес. по стандартной схеме: — Подгруппа 1: 28 пациенток, получавших агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (Гн-РГ) (бусерелин-депо по схеме 3,75 мг 1 раз в 28 дней № 6.) плюс циклоферон в ампулах 12,5% 2,0 мл внутримышечно по базовой схеме с перерывом через день № 10; повторный курс инъекций осуществлялся через 3 мес. — Подгруппа 2: 32 пациентки, получавшие гестагенный препарат «Визанна» по схеме: по 1 табл. в день в течение 6 мес. вместе с препаратом «Циклоферон» в ампулах 12,5% 2,0 мл внутримышечно по базовой схеме с перерывом через день, № 10; повторный курс инъекций осуществлялся через 3 мес. — Подгруппа 3: 30 пациенток, получавших КОК с диеногестом «Жанин» по пролонгированному режиму в течение 63 дней, затем по схеме 21—7 в течение 3 мес., плюс циклоферон в ампулах 12,5% 2,0 мл внутримышечно по базовой схеме с перерывом через день № 10; повторный курс инъекций осуществлялся через 3 мес. Группу сравнения составили 45 женщин, страдающих эндометриозом, которые также соответствовали критериям включения/исключения. Они тоже были разделены на 3 подгруппы: — подгруппа 1с — 14 пациенток, получавших терапию бусерелином-депо, — подгруппа 2с — 16 пациенток, получавших терапию визанной — подгруппа 3с — 15 женщин, которые принимали препарат «Жанин» (схема приема препаратов аналогична). В группе сравнения (в отличие от основной) пациентки не получали иммуномодулирующую терапию. При изучении данных анамнеза особое внимание уделялось сбору жалоб: на боли внизу живота, иррадиацию боли во влагалище, в прямую кишку, в боковую стенку таза, в ногу, на вздутие живота, на выделение крови и слизи из прямой кишки, на дискомфорт в положении сидя, на боль во время полового акта. При анализе жалоб пациенток производилась качественная оценка боли. С этой целью применяли вопросник Мак-Гилла, который заполнялся пациентками в 1—2-й день менструального цикла (м.ц.) до начала лечебных мероприятий. А также в 1—2-й день м.ц., через 6 мес. для оценки эффективности проводимого пациенткам лечения. При заполнении анкеты Мак-Гилла пациентка выбирала дескрипторы, которые точно характеризовали ее ощущения в данный момент, в любом из 20 подклассов. Каждое выбранное слово имеет числовой показатель, который соответствует порядковому номеру слова в подклассе. С помощью этих числовых значений осуществлялся подсчет полученных данных и определялись следующие показатели: — индекс числа выбранных дескрипторов (ИЧВД) — общая сумма выбранных дескрипторов; — ранговый индекс боли (РИБ) — сумма порядковых номеров слов в подклассах или их среднеарифметическое значение. Ранговый индекс боли определялся как суммарный по всем подклассам (его значение колебалось от 0 до 78) и для каждой шкалы параметров отдельно: сенсорной — от 0 до 42, аффективной — от 0 до 14, оценочной — от 0 до 5 и многоаспектной — от 0 до 20; — настоящее ощущение интенсивности боли (НОИБ) оценивалось по шкале от 0 до 5 баллов. Статистическая обработка полученных данных осуществлялась на компьютере с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и пакета прикладных программ Statistica for Windows v.13.0 StatSoft Inc. Все полученные количественные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные были обработаны методом вариационной статистики. Для сравнения числовых данных использовали метод — t-критерий Стьюдента. Среди пациенток жалобы на боли и другие клинические проявления распределялись по частоте их локализации следующим образом: — боли внизу живота — у 60%; — иррадиация боли во влагалище, в прямую кишку, в боковую стенку таза, в ногу — у 75%; — вздутие живота — у 15%; — выделение крови и слизи из прямой кишки — у 5%; — дискомфорт в положении сидя — у 17%; — боль во время полового акта — у 30%. В каждой из подгрупп основной группы и группы сравнения по результатам анкетирования по вопроснику Мак-Гилла (до начала проводимого лечения и через 6 мес. после него) были выявлены следующие значения индекса числа выбранных дескрипторов (рис. 1):  Рис. 1. Изменения ИЧВД у подгрупп обследованных пациенток во время лечения. — индекс числа выбранных дескрипторов (ИЧВД) для подгруппы 1 составил 7,4, через 6 мес. ИЧВД был равен 2,2. А в подгруппе 1с — 7,5 и 2,9 соответственно; — ИЧВД для подгруппы 2 составил 6,5, через 6 мес. ИЧВД был равен 3,5. А в подгруппе 2с — 6,7 и 3,7 соответственно; — ИЧВД для подгруппы 3 составил 5,4, через 6 мес. этот индекс был равен 3,1. А в подгруппе 3с — 5,1 и 3,3 соответственно. Анализ динамики значений ИЧВД у пациенток обследованных подгрупп до лечения и через 6 мес. после лечения (см. рис. 1) показывает, что у всех больных произошло его снижение. Однако наиболее выраженным (p<0,05) оно было в подгруппах 1 и 1с, пациентки которых получали терапию агонистами гонадотропин-рилизинг-гормонов (бусерелин-депо). При этом индекс числа выбранных дескрипторов снижался более выражено в подгруппах основной группы 1, 2 и 3, пациентки которых получали индуктор интерферона, по сравнению с таковым в подгруппах 1с, 2с, 3с (см. рис. 1). Для пациенток каждой подгруппы были рассчитаны среднеарифметические значения рангового индекса боли (таблица) по сенсорной шкале (РИБсенс), по эмоциональной шкале (РИБэмоц), по оценочной шкале (РИБоцен), по многоаспектной шкале (РИБмног). Анализ изменений среднеарифметических значений рангового индекса боли с применением сенсорной, эмоциональной, оценочной, многоаспектной шкал показал, что у пациенток обследованных подгрупп были более выражены (см. таблицу) сенсорные и многоаспектные компоненты восприятия боли. В подгруппах основной группы, пациентки которых получали циклоферон, отмечено большее снижение рангового индекса боли, чем у пациенток группы сравнения. Так, в подгруппе 1 РИБсенс через 6 мес. лечения снизился в 2,5 раза, а в подгруппе 1с — только в 1,5 раза; в подгруппе 2 этот показатель снизился в 1,8, в подгруппе 2с — в 1,5 раза; в подгруппе 3 — в 1,5 раза, в подгруппе 3с — в 1,1 раза. Показатель НОИБ снизился в подгруппе 1 через 6 мес. лечения в 6 раз (рис. 2) и имел минимальное значение среди всех остальных подгрупп (p<0,05). На втором месте было снижение показателя НОИБ через 6 мес. лечения в подгруппе 1с (в 2,6 раза). При этом различие этих показателей подгрупп 1 и 1с было достоверным (p<0,05). Среднеарифметические значения рангового индекса боли, рассчитанного по принятым шкалам у пациенток обследованных подгрупп до лечения и через 6 мес. после него  Рис. 2. Изменение показателя НОИБ у пациенток обследованных подгрупп через 6 мес. лечения. Последнее свидетельствует о повышении эффективности терапии у пациенток, получавших индуктор интерферона — циклоферон. Проанализировав полученные данные, мы пришли к следующему заключению. Наиболее частая жалоба пациенток с эндометриозом — боли внизу живота, иррадиирущие во влагалище, в прямую кишку, в боковую стенку таза, в ногу — наблюдалась у 75% больных. Снижение ИЧВД за 6 мес. терапии наблюдалось во всех обследованных группах. Однако оно было наиболее выраженным в подгруппах 1 и 1с. По результатам анализа значений РИБсенс, РИБэмоц, РИБоцен и РИБмног было выявлено, что у обследованных больных преобладают сенсорные и многоаспектные компоненты восприятия боли. При сравнении результатов проводимой терапии у пациенток обследованных групп выявлено, что эффективность терапии при использовании индукторов интерферона и иммуномодуляторов увеличивается. Благодаря вычисленным индексам видна эффективность проводимых пациенткам схем лечения. При этом наилучшие результаты показали подгруппы 1 и 1с, пациентки которых получали агонисты Гн-РГ (бусерелин). Использование данных вопросника Мак-Гилла для оценки характеристик боли необходимо для комплексной и индивидуальной оценки состояния каждой пациентки. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов. Author declares lack of the conflicts of interests. * — от англ. descriptor — идентификатор данных. ** — от англ. evaluative — оценочный, содержащий оценку. Литература / References: - Харченко Ю.А. Адекватная оценка боли — залог ее успешного лечения. Universum: Медицина и фармакология: электронный научный журнал. 2014;4:5. https://7universum.com/ru/med/archive/item/1229. (In Russ.). - Данилов А.Б. Биопсихосоциальная модель и хроническая боль. Российский журнал боли. 2010;1:26:3—7. - Адамян Л.В., Андреева Е.Н., Аполихина И.А., Беженарь В.Ф., Геворкян М.А., Гус А.И., Демидов В.Н., Калинина Е.А., Леваков С.А., Марченко Л.А., Попов А.А., Сонова М.М., Хашукоева А.З., Чернуха Г.Е., Яроцкая Е.Л. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных. М. 2013;65. - Кузнецова И.В. Хроническая тазовая боль. Акушерство и гинекология 2013;5:91—97. - Адамян Л.В., Шаров М.Н., Сонова М.М., Ласкевич А.В. Пономарев А.П. Новый взгляд на хроническую тазовую боль в гинекологической практике. Эффективная фармакотерапия. Неврология и психиатрия. 2013;3:32:24—30. - Малышкина А.И., Сотникова Н.Ю., Анциферова Ю.С. Иммуномодуляторы в лечении наружного генитального эндометриоза. Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». 28 сентября — 01 октября. М. 2010. https://ncagip.ru/for-experts/seminars/archive/1337.html - Стеняева Н.Н., Аполихина И.А. Хроническая тазовая боль: психосоматические аспекты. Consilium Medicum. (Прил.) 2012;6:19—20. - Тарламазян А.В., Столярова У.В., Нейфельд И.В. Проблема диагностики ретроцервикального эндометриоза. Научный альманах. 2015;7:9:917—921. - Ярмолинская М.И., Сельков С.А., Тарасова М.А., Рулев В.В., Баранов В.С. Наружный генитальный эндометриоз: пособие для врачей. Под ред. Э.К. Айламазяна. СПб.: Изд-во Н-Л. 2010;84. - Горшкова О.Н., Чупрынин В.Д., Коган Е.А., Мельников М.В., Хабас Г.Н., Хачатрян А.М., Хилькевич Е.Г. Современные концепции патогенеза глубокого инфильтративного эндометриоза. Акушерство и гинекология. 2014;7:14—22. - Johnson Neil P, Hummelshoj L. Consensus on current management of endometriosis. Reproduktivnaya endokrinologiya. 2013;4:12:66—88. (In Russ.). - Wattiez A, Puga M, Albornoz J, Faller E. Surgical strategy in endometriosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2013;27:3:381—392. - Rogers PAW, D’Hooghe TM, Fazleabas A, Gargett CE, Giudice LC, Montgomery GW, Rombauts L, Salamonsen LA, Zondervan KT. Priorities for endometriosis research: recommendations from an international consensus workshop. Reprod Sci. 2009;16:4:335—346. - Stratton P, Berkley KJ Chronic pelvic pain and endometriosis: translational evidence of the relationship and implications. Hum Reprod Update. 2011;17:327—346. - Howard FM, Berkley K. Chronic abdominopelvic pain in women. Pain 2012: refresher courses, 14th world congress on pain. Seattle: IASP Press. 2012;209—225. - Столярова У.В., Хворостухина Н.Ф., Тарламазян А.В. Принципы лечения эндометриоза в зависимости от клинических, гормональных и морфологических критериев. Фундаментальные исследования. 2014;7:3:570—573. - Эндометриоз. В кн.: Гинекология. 4-е изд. Под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2012;191—208. - Дамаров М.М., Олейникова О.Н., Майрова О.В. Генитальный эндометриоз: взгляд практикующего врача. М.: БИНОМ, 2013;152. - Эндометриоидная болезнь. В кн.: Гинекология. 2-е изд. Под ред. Э.К. Айламазяна. СПб.: СпецЛит. 2013;121—133. - Тарламазян А.В., Столярова У.В. Вопросы этиологии, патогенеза, классификации, диагностики и лечения ретроцервикального эндометриоза (обзор). Саратовский научно-медицинский журнал. 2016;12:2:138—144. - Adamson GD. Endometriosis classification: an update. Curr Opin Obstet Gynecol. 2011;23:213—220. - Бывальцев В.А., Белых Е.Г., Сороковиков В.А., Арсентьева Н.И. Использование шкал и анкет в вертебрологии. Журнал неврологии и психиатрии. 2011;9:2:51—56. Подтверждение e-mail На [email protected] отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте. Подтверждение e-mail Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.