A importância da identificação dos espaços avasculares na dissecção pélvica na abordagem cirúrgica da endometriose: uma revisão narrativa

Introdução: A endometriose é uma entidade benigna caracterizada pelo crescimento de glândulas e estroma endometriais fora da cavidade uterina. Acomete cerca de 10–15% das mulheres em idade reprodutiva e é importante causa de dor pélvica crônica e infertilidade. Nela, é muito comum o acome-timento e infiltração de estruturas da pelve, o que é capaz de gerar, inclusive, alterações anatômicas nesses sítios. Em muitos casos, o tratamento cirúrgico deve ser considerado e, nesse sentido, a abordagem das lesões por meio dos espaços avasculares (EAs) pélvicos mostra-se importante para dissecção das estruturas com segurança e isolamento da endometriose. Objetivos: Identificar os espaços avasculares da pelve, bem como seus limites e conteúdos. Métodos:Realizou-se uma revisão narrativa da literatura na plataforma National Library of Medicine (PubMed) e selecionaram-se artigos publicados no período de 2013 a 2023 nos idiomas inglês e espanhol. Utilizaram-se os descritores “endome-triosis” e “nerve sparing”. Ademais, utilizaram-se atlas de anatomia humana. Resultados: O 1º EA pélvico é o espaço paravesical (EP), que tem como limite superior o folheto anterior do ligamento largo (LL), como limite inferior o músculo elevador do ânus (MEA) e como limite medial a bexiga. Lateralmente, tem a parede pélvica, anteriormente a pube e posteriormente a artéria ute-rina (AU). A artéria umbilical obliterada divide esse espaço em EP medial e lateral. Este último tem o nervo obturatório (NO) como limite inferior na dissecção, sendo um EA de grande importância nas cirurgias oncológicas no que se refere a linfadenectomia. Outro importante espaço para o tratamento cirúrgico da endometriose é o espaço pararretal, o qual pode ser dividido em espaço de Okabayashi (EO), medial ao ureter, e espaço de Latzko (EL), lateral a este. O EO é o 2º EA da pelve, sendo delimitado superiormente pelo folheto posterior do LL, inferiormente pelo MEA, anteriormente pela AU, posterior-mente pelo sacro, lateralmente pelo ureter e medialmente pelo reto. A iden-tificação desses limites e a dissecção do espaço permitem a preservação do plexo hipogástrico inferior que se situa ao nível da junção vesicouterina. Já o EL, 3º EA, compreende o espaço virtual medialmente à artéria ilíaca externa e lateralmente ao ureter, seus limites anterior, posterior, superior e inferior são os mesmos que os do EO. Por fim, o 4º EA, espaço de Yabuki, localiza-se na região lateroinferior direita e esquerda da dobra vesicouterina, posterior-mente aos ureteres e anteriormente à superfície uterina anterior. Seu acesso pode ser alcançado por meio da lateralização dos ureteres (tunelização urete-ral), a fim de não lesionar a bexiga. Conclusão: A dissecção dos EA da pelve, a partir do reconhecimento dos seus limites anatômicos, permite a criação de um plano cirúrgico correto e seguro, uma vez que promove a identifica-ção e preservação de estruturas nobres e diminui riscos de sangramento ou complicações durante a abordagem da endometriose.