DEPLETION OF OVARIAN RESERVE IN EXTERNAL ENDOMETRIOSIS - NOT A SENTENCE

Full Text Проблема истощения овариального резерва при наружном эндометриозе наиболее актуальна в современной гинекологии и связана прежде всего с неуклонным ростом встречаемости наружного эндометриоза у женщин репродуктивного возраста. Так, по данным ВОЗ эндометриозом болеет каждая десятая женщина в возрасте 17-39 лет. Потенциал функции яичников, отражающий количество и качество фолликулов в яичниках в данный момент, обозначается термином «овариальный резерв» [1]. Овариальный резерв оценивают по нескольким маркерам, наиболее информативным из которых признается антимюллеров гормон (АМГ) [2, 3]. АМГ теснее связан с числом антральных фолликулов, которое подсчитывается при ультразвуковом исследовании, чем фолликулостимулирующий гормон или ингибин В [4, 5]. Измерение уровня АМГ в практике ведения больных эндометриозом имеет ту же цель, что и в других областях гинекологии, - оценить овариальный резерв для прогнозирования фертильности, исходов ВРТ и возможных негативных последствий медицинских вмешательств в виде наступления преждевременной недостаточности яичников [6-8]. Именно уровень АМГ неоднократно определяли при обследовании нашей пациентки с двухсторонним лапароскопическим вмешательством на яичниках. В описании клинического случая приведён анамнез пациентки за 2001-2017 г. За данный промежуток времени пациентке были произведены 3 лапароскопические операции на яичниках, диагностировано снижение овариального резерва и наступила одна самопроизвольная беременность и роды. Известно, что хирургические вмешательства на репродуктивных органах малого таза могут нарушить функцию яичников как из-за потери овариальной коры, так и в результате повреждающего воздействия на кровоток [9]. Парадоксально, но к оперативному лечению прибегают и с целью восстановления фертильности при заболеваниях, ассоциированных с бесплодием. Впервые заболевание выявлено в 2001 г., когда пациентка в возрасте 18 лет находилась на лечении в гинекологическом стационаре с диагнозом: аденомиоз матки с преимущественным поражением перешейка матки, эндометриоз яичников с воспалительным перипроцессом. Лечение включало трихопол, противовоспалительную терапию - фоноферез с биокортаном, Диане-35 по схеме. При ультразвуковом исследовании выявлено образование в левом яичнике. Через 11 дней после выписки из стационара пациентка поступила в отделение экстренной гинекологии с диагнозом: киста правого яичника с кровоизлиянием. Выполнена лапароскопическая цистэктомия справа, гистологическое исследование макропрепарата подтвердило кисту жёлтого тела с кровоизлиянием. В декабре 2004 г. диагностирована задержка менструального цикла на 20-30 дней последние 6 мес, проведено цитологическое исследование на 12-й день менструального цикла, в результате которого выявлена пролиферация эндометрия на уровне ранней фолликулиновой фазы, что недостаточно для 12-го дня менструального цикла. В июле 2004 г. - плановая госпитализация в гинекологический стационар с диагнозом: эндометриоидная киста левого яичника; болевой синдром; эндометриоз правого яичника; спаечный процесс в малом тазу. Проведено лапароскопическое удаление эндометриоидной кисты левого яичника, рассечение спаек. Гистологическое исследование макропрепарата подтвердило выставленный диагноз. В 2006 г. в возрасте 23 лет пациентка экстренно поступила в гинекологическое отделение городской больницы в связи с резкими болями внизу живота на протяжении недели. В результате обследования выставлен клинический диагноз: апоплексия правого яичника, смешанная форма; спаечный процесс в малом тазу; дисфункция яичников репродуктивного периода. Проведено лечение нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), дротаверином, дициноном; физиотерапевтическое лечение: электрофорез с калий-йодом на низ живота. Через неделю лечения пациентка выписана с выздоровлением. В возрасте 30 лет с 24.02.2014 г. по 04.03.2014 г. пациентка поступила в отделение оперативной гинекологии для планового лечения по поводу образования левого яичника. Проведена лапароскопия, разделение спаек, удаление кист левого яичника, коагуляция очагов эндометриоза. Выставлен клинический диагноз: наружный генитальный эндометриоз IV ст., эндометриоидные кисты левого яичника, эндометриоз брюшины малого таза, мочевого пузыря. Сопутствующий диагноз: аденомиоз; ретроцервикальный эндометриоз; спаечный процесс в малом тазу. Послеоперационный период протекал без осложнений. Стоит отметить, что противорецидивная терапия пациентке не назначалась. Рекомендовано проведение гормонального исследования крови - уровней фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, АМГ на 3-й день менструального цикла. В результате проведённого исследования полученные значения уровней гормонов не выходили за пределы референсных. Через полгода после проведённого лечения (июль 2014 г.) пациентке назначено контрольное исследование гормонов крови и ультразвуковое исследование органов малого таза. Исследование гормонов выполнено в фолликулиновую фазу. Уровень ФСГ значительно превышал норму - 25,24 МЕ/л (при референсных значениях 3,50-13 МЕ/л), уровень дигидротестостерона составил 469 мг/л (при референсных значениях 24-450 мг/л), а уровень АМГ оказался сниженным до 0,29 мкг/л (в норме 1,00-10,60 мкг/л). Через год, в мае 2015 г., уровень АМГ составлял 0,18 мкг/л, что также свидетельствовало о сниженном овариальном резерве. При контрольном ультразвуковом исследовании обнаружены эхопризнаки истощённых яичников. В правом яичнике количество антральных фолликулов - 0, в левом - 1. В 2017 г. в возрасте 33 лет у пациентки диагностирована развивающаяся беременность, наступившая самопроизвольно. За время беременности осложнения (угроза прерывания) выявлены только во II триместре - на 20-й неделе беременности. На 39-й неделе беременности произошли срочные самопроизвольные роды без осложнений. Заключение Теория оксидативного стресса, лежащая в основе снижения овариального резерва при эндометриодных кистах, объясняет уменьшение количества примордиальных фолликулов процессами их апоптоза и некроза, причём снижение овариального резерва происходит быстрее при двухстороннем поражении яичников. Рецидивирующие кисты, повторные операции на яичниках приводят к потере временно́го интервала для восстановления фертильности. В описываемом клиническом случае восстановление функции яичников произошло спустя 3 года после последнего хирургического вмешательства на органах малого таза.About the authors Kristina Sh. Kalseidova I.M. Sechenov First Moscow State Medical University Email: [email protected] 6th-year student of I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, 119991, Russian Federation Moscow, 119991, Russian Federation K. R Bakhtiyarov I.M. Sechenov First Moscow State Medical UniversityMoscow, 119991, Russian Federation

- Вroekmans F.J., Kwee J., Hendriks D.J., Mol B.W., Lambalk C.B. A systematic review of tests predicting ovarian reserve and IVF outcome. Hum. Reprod. Update. 2006;12: 685-718. - Loh J.S., Maheshwari A. Anti-Mullerian hormone - is it a crystal ball for predicting ovarian ageing? Hum. Reprod. 2011; 26: 2925-32. - Nelson S.M. Biomarkers of ovarian response: current and future applications. Fertil. Steril. 2013; 99: 963-9. - Majumder K., Gelbaya T.A., Laing I., Nardo L.G. The use of anti-Mullerian hormone and antral follicle count to predict the potential of oocytes and embryos. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2010; 150: 166-70. - La Marca A., Sighinolfi G., Radi D., Argento C., Baraldi E., Artenisio A.C. et al. Anti-Mullerian hormone (AMH) as a predictive marker in assisted reproductive technology (ART). Hum. Reprod. Update. 2010; 16: 113-30. - Iwase A., Nakamura T., Nakahara T., Goto M., Kikkawa F. Anti-Mullerian hormone and assessment of ovarian reserve after ovarian toxic treatment: a systematic narrative review. Reprod. Sci. 2015; 22(5): 519-26. - Lambalk C.B., van Disseldorp J., de Koning C.H., Broekmans F.J. Testing ovarian reserve to predict age at menopause. Maturitas. 2009; 63 (4): 280-91. - Henry N.L., Xia R., Schott A.F., McConnell D., Banerjee M., Hayes D.F. Prediction of postchemotherapy ovarian function using markers of ovarian reserve. Oncologist. 2014; 19(1): 68-74. - Somigliana E., Vercellini P., Vigano P., Ragni G., Crosignani P.G. Should endometriomas be treated before IVF-ICSI cycles? Hum. Reprod. Update. 2006; 12: 57-64.