Possibilities of organ-sparing surgery for adenomyosis in the context of reproductive function preservation

Аденомиоз является широко распространенным заболеванием. Частота его выявления в популяции варьирует от 10 до 53%. Эта патология является одной из существенных, а по данным некоторых авторов, основной причиной альгодисменореи, гиперменореи и бесплодия, особенно после 30 лет [1]. С другой стороны, в последние годы наблюдается значительный рост количества женщин, желающих иметь детей в более позднем возрасте. Частота встречаемости аденомиоза у женщин репродуктивного периода, не реализовавших детородную функцию, по данным различных авторов, варьирует от 10 до 61% [2, 3]. В препаратах маток, удаленных в ходе радикального оперативного лечения, частота обнаружения аденомиоза достигает 46–70% [4]. Радикальное хирургическое лечение (гистерэктомия), очевидно, не может рассматриваться как метод лечения для сохранения фертильности, равно как и эмболизация маточных сосудов. Таким образом, особенно актуальным является изучение альтернативных методов органосберегающего лечения у женщин с аденомиозом, желающих сохранить менструальный цикл и репродуктивную функцию, а также при наличии противопоказаний к выполнению радикального объема хирургического вмешательства. Лечение больных с тяжелыми формами аденомиоза до настоящего времени остается не решенной проблемой в гинекологии. В 93% наблюдений фармакотерапия аденомиоза малоэффективна или неэффективна, поэтому ведущая роль в его лечении отводится хирургическим методам [5, 6]. Сочетание хирургического лечения и вспомогательных репродуктивных технологий значительно повышает частоту наступления беременности у данной категории пациенток. Органосохраняющее оперативное лечение диффузного аденомиоза представляет существенные трудности, что связано с его характерными морфофункциональными и анатомическими особенностями (экспансивный инфильтративный рост, тотальное поражение всех отделов и слоев матки, отсутствие демаркационной линии между патологической и здоровой тканями матки). В настоящее время предложены многочисленные эксцизионные [7–9] и неэксцизионные методики [10] органосохраняющего оперативного лечения этой патологии. По нашему мнению, наиболее перспективным в решении проблемы органосохраняющего оперативного лечения больных с аденомиозом, является метод аденомиометрэктомии, предложенный японским профессором H. Osada, который в 2011 году опубликовал собственный опыт выполнения подобных операций у 104 пациенток с этой патологией по авторской методике. Эта методика показала свою высокую эффективность в устранении симптомов заболевания и восстановлении репродуктивной функции, а также малое количество рецидивов заболевания (при длительности наблюдения около 10 лет) [11]. Техника операции состоит в радикальном удалении пораженного аденомиозом миометрия с оставлением 1 см ткани выше эндометрия и 1 см ткани ниже серозной оболочки и последующей реконструкцией матки «тройным лоскутом». Для предотвращения кровотечения во время процедуры используется турникет в виде резиновой трубки шириной 6 мм, расположенный вокруг проксимальной части шейки матки. Схематическое изображение этапов операции, предложенной H. Osada, представлено на рисунке. У всех пациенток наблюдалось немедленное облегчение симптомов гиперменореи и дисменореи (табл. 1). Метод аденомиометрэктомии по H. Osada имеет следующие преимущества. Во-первых, он позволяет иссечь пораженные ткани более широко и тщательно, чем в ходе клиновидной резекции. По имеющимся результатам, метод чрезвычайно эффективен для устранения гипердисменореи. Во-вторых, большие дефекты ткани после широкого иссечения пораженного участка восстанавливаются с помощью трех слоев миометрия в реконструированную стенку достаточной толщины, чтобы в перспективе поддерживать нормальную беременность без риска разрыва матки. В-третьих, не было отмечено тяжелых послеоперационных осложнений, требующих релапаротомии. Хотя рецидив заболевания может произойти, так как аденомиоз является прогрессирующим заболеванием. Автором описано всего четыре таких случая. Даже если рецидив все же происходит, эта техника, по крайней мере, временно облегчает клинические симптомы пациентки и дает ей возможность забеременеть. Не ослабевает интерес гинекологов и к возможностям лапароскопичекого доступа в хирургическом лечении аденомиоза. Так, группой китайских авторов был проведен сравнительный анализ двух методов хирургического лечения диффузного аденомиоза с использованием лапароскопического доступа (табл. 2). Всего были прооперированы 94 пациентки: из них 48 была выполнена субтотальная гистерэктомия (группа А) и 46 – аденомиометрэктомия с метропластикой методом двойного лоскута (группа В). В послеоперационном периоде все пациентки получали агонисты гонадотропин рилизинг гормона в течение шести месяцев [12]. Хирургическая эффективность оценивалась по динамике уровней сывороточного CA-125, размерам матки, тяжести дисменореи и гиперменореи до и после операции, а также по частоте наступления беременностей после операции в обеих группах (табл. 3). Результаты этого исследования показали, что у пациенток с диффузным аденомиозом наблюдалось значительное снижение уровня сывороточного СА-125, размеров матки, гиперменореи и дисменореи после лапароскопической аденомиометрэктомии с использованием метода «двойного лоскута». По мнению авторов, данный вид хирургического органосохраняющего лечения может быть хорошим выбором для женщин репродуктивного возраста с диффузным аденомиозом. Таким образом, опыт выполнения операции аденомиометрэктомии по методике H. Osada показал, что данная методика более эффективна с точки зрения реализации в дальнейшем репродуктивной функции и может являться операцией выбора для молодых пациенток репродуктивного возраста с распространенными диффузными и диффузно-узловыми формами аденомиоза, не реализовавших свою детородную функцию. Для успешного лечения таких пациенток кроме высокой оперативной техники, наличия хорошего операционного инструментария и современного шовного материала необходимо проведение адекватной и полноценной гормональной терапии, длительного и тщательного динамического наблюдения. В заключение, представим сводную таблицу результатов аденомиометрэктомии по H. Osada по данным различных авторов, включая собственные данные (табл. 4). По нашим данным, в хирургическом лечении по методике H. Osada прежде всего нуждаются пациентки с диффузной формой аденомиоза 3-й и 4-й степеней, узловыми или смешанными формами заболевания. Важным критерием отбора являются бесплодие и/или хроническая кровопотеря, рецидивирующие аномальные маточные кровотечения. В настоящее время при развитии и внедрении новых хирургических технологий и инструментария, данная операция позволяет не только восстановить топографо-анатомические соотношения патологически измененной матки, ликвидировать тяжелые клинические проявления заболевания, но главное – восстановить утраченную детородную функцию у пациенток репродуктивного возраста [13–16].