The state of the blood flow in patients with the adenomyosis

Keywords Full Text Введение В структуре генитального эндометриоза наиболее часто встречающейся формой является аденомиоз, составляющий от 12 до 50 % [1, 2, 4]. Следует отметить, что точность ультразвуковой диагностики аденомиоза напрямую зависит от разрешающей способности используемой аппаратуры, а также от вида исследования. Вне всяких сомнений, значимая информация для диагностики аденомиоза может быть получена только при трансвагинальном исследовании [7]. Именно использованием неодинаковой по уровню разрешения аппаратуры можно объяснить столь разнящиеся данные об эффективности эхографии при выявлении данной патологии. Так, по данным А. Н. Стрижакова и А. И. Давыдова, точность диагностики внутреннего эндометриоза при трансвагинальной эхографии составила всего 64 % [6], в то же время в исследованиях В. Н. Демидова и соавт. [5] она составляет 88,7 %. Вместе с тем в диагностике аденомиоза новым направлением может стать применение доплерографических методов исследования. Имеющиеся результаты исследований отдельных авторов весьма интересны, но пока не обнадеживают [8]. Кроме того, в доступной литературе отсутствуют сведения, характеризирующие кровоток в зависимости от степени аденомиоза. По данным А. Н. Стрижакова и А. И. Давыдова [6], при доплерографии маточных артерий у больных внутренним эндометриозом достоверные изменения по сравнению с нормой обнаружены только при аденомиозе II–III или узловой его форме. К ним относятся: уменьшение скорости кровотока (систолической и диастолической), повышение резистентности (p < 0,05), а также увеличение продолжительности полупериода фазы систолы (индекс Hatle). Исследования Буланова М. Н. [3] также свидетельствуют о повышении резистентности в маточных артериях у больных аденомиозом. В связи с этим требуется дальнейшее изучение возможности использовании доплерографии с целью диагностики и оценки распространенности аденомиоза. Цель исследования Целью настоящего исследования явилось оценка особенности маточного кровотока при аденомиозе для выбора адекватного лечения. Материалы и методы исследования Было обследовано 59 женщин, среди которых 49 страдали аденомиозом и 10 были практически здоровыми. Пациенткам было проведено общеклиническое, эхографическое, доплерометрическое, гистероскопическое обследование и им была произведена пункционная биопсия миометрия. У этих женщин были сопоставлены данные доплерографии с кривые скорости кровотока с данными гистологического исследования послеоперационного материала. Возраст больных составил 42,5 ± 4,5 года; возраст менархе — 13,4 ± 0,9 года. Длительность клинических проявлений заболевания была от нескольких месяцев до 10 лет (в среднем 6,5 ± 1,7 года). Объем матки у обследованных составлял от 80,3 до 160,9 см³. Контрольную группу составили 10 здоровых женщин репродуктивного возраста с регулярным овуляторным менструальным циклом, не имевшие гинекологические заболевания в анамнезе. Возраст здоровых женщин варьировал от 25 до 35 лет (средний возраст 27,8 ± 1,9 лет). Ультразвуковое исследование органов малого таза проводили с помощью ультразвукового диагностического прибора Sonoline G40 фирмы Siemens с использованием трансвагинального датчика (частота 6,7 мГц). При ультразвуковом исследовании определяли размеры, форму и толщину стенок матки, толщину и структуру эндометрия, размеры яичников. При оценке зависимости данных УЗИ от степени распространения аденомиоза и морфологической формы использовали параметры, предложенные Л. В. Адамяни и соавт. (1996) [1]. После проведения биометрии матки и яичников осуществляли цветное доплеровское картирование (ЦДК) с последующей оценкой кривых скоростей кровотока в маточных, аркуатных, радиальных артериях. Визуализацию маточных артерий проводили на уровне перешейка матки, до вступления сосуда в миометрий, аркуатных артерий — в наружной трети миометрия, радиальных артерий — в средней трети миометрия. Для устранения низкочастотных сигналов, производимых движениями стенок сосудов, применяли фильтр 100 Гц. Общая мощность доплеровского излучения не превышала 100 мВт/см 2. Для исключения влияния циркадных ритмов на показатели кровотока все исследования проводились в одно время суток — с 17 до 19 часов. У всех женщин контрольной группы и у больных с аденомиозом определение параметров, характеризующих кровоток, проводили однократно на 5–7 дни менструального цикла. Для качественного анализа спектральных кривых скоростей кровотока оценивали следующие показатели: А — максимальную систолическую скорость, В — конечную диастолическую скорость, С — среднюю скорость, СДО — систоло-диастолическое отношение, ИР — индекс резистентности, ПИ — индекс пульсации. Операционную гистерорезектоскопию с биопсией миометрия выполняли пациенткам монополярной петлей резектоскопа (фирмы Olimpys). Захватывали участки миометрия в области визуализируемых железистых ходов (при их отсутствии — в нескольких произвольных точках на разных стенках полости матки). Проведено морфологическое изучения препаратов. Срезы операционного материала окрашивалисъ гематоксилином-эозином, пикрофуксином для выявления соединительной ткани. Просмотр микропрепаратов осуществлялся на микроскопе МИКМЕД-2, видеограммы получены с помощью автоматического анализатора изображения ВИДЕО-ТЕСТ-2,0. В 49 наблюдениях проведено расширенное морфологическое исследование операционного материала по специально разработанной научной карте, включающей макроскопическое и микроскопическое исследование. При оценке глубины проникновения островков аденомиоза в толщу миометрия выделяли три морфологических степени аденомиоза. Результаты исследования и их обсуждение Из 49 женщин у 34 был подтвержден аденомиоз ІІ–ІІІ степени послеоперационным морфологическим исследованием, которые составили вторую группу, а у 15 — аденомиоз І степени после пункционной биопсии, которые составили первую группу. Основными симптомами заболевания у пациенток первой группы были скудные темно-коричневые выделения до и (или) после менструации и альгодисменорея. При эхографии у 13 (86,7 %) женщин первой группы выявили: появление небольших (диаметром около 1 мм) эхонегативных трубчатых структур, идущих от эндометрия по направлению к миометрию; наличие в области базального слоя эндометрия небольших округлой или овальной формы гипои анэхогенных структур диаметром около 1–2 мм; неравномерность толщины базального слоя эндометрия; зазубренность или изрезанность базального слоя эндометрия; появление в миометрии, непосредственно примыкающем к полости матки, отдельных участков повышенной эхогенности толщиной до 3 мм. У 2 пациенток характерные эхографически признаки мы не обнаружили. Результаты исследования доплерометрических показателей в маточных артериях у женщин контрольной группы и у больных с аденомиозом І степени (1 группа) представлены в таблице 1. Сравнительный анализ показателей доплерометрии кривых скоростей кровотока в маточных артериях позволил выявить у больных с аденомиозом постепенное снижение значений сосудистой резистентности и скоростей кровотока по мере уменьшения диаметра сосуда. Исследования доплерометрических показателей в аркуатных артериях, в радиальных артериях миометрия выявили те же закономерности. Таким образом, результаты нашего исследования показали, что у больных с аденомиозом І степени по сравнению со здоровыми женщинами в фолликулярной фазе менструального цикла в маточных артериях и сосудах миометрия значения индексов резистентности достоверно ниже. Снижение сосудистой резистентности в маточных артериях и сосудах миометрия у больных с аденомиозом непосредственно связано с инициацией процессов ангиогенеза в матке, что согласуется с данными следующих авторов [6, 8], а повышение терминального объема сосудистого русла приводит к снижению периферического сосудистого сопротивления кровотоку, что, в свою очередь, вызывает снижение индексов сосудистой резистентности. Основными симптомами заболевания у женщин второй группы были выраженные тазовые боли, обильные и длительные менструации, приводящие к анемизации. При эхографии у 31 (91,2 %) женщины выявили: увеличение передне-заднего размера матки; асимметрию толщины стенок матки; наличие в миометрии повышенной эхогенности анэхогенных включений диаметром от 2 до 6 мм или жидкостных полостей, содержащих мелкодисперсную взвесь. У 3 (8,8 %) пациенток гистологически подтвержденным аденомиозом ІІ–ІІІ степени характерные эхографически признаки не обнаружили. Результаты исследования доплерометрических показателей в маточных артериях у женщин контрольной группы и у больных с аденомиозом ІІ–ІІІ степени (2 группа) представлены в таблице 2. Полученные данные (табл. 2) свидетельствуют, что доплерометрические показатели в маточных артериях у больных аденомиозом ІІ–ІІІ степени не отличались от контрольной группы. Аналогичные показатели отмечались и в сосудах миометрия. При ЦДК в миометрии сосуды регистрировались очень редко (низкая васкуляризация миометрия). Таким образом, результаты доплерографии показали, что у больных с аденомиозом ІІ–ІІІ степени наблюдался высокорезистентный кровоток, как в маточных артериях, так и в сосудах миометрия, что свидетельствует об ухудшение кровотока в сосудистом бассейне матки. Изменения кровообращения в региональном бассейне могут приводить к нарушениям в системе гемостаза, в связи с чем нами было проведено исследование некоторых показателей гемостаза у здоровых женщин и у 49 пациенток с аденомиозом (табл. 3). Полученные данные свидетельствует о тенденции к гиперкоагуляции и накоплению продуктов деградации фибрина (ПДФ) у пациенток, страдающих аденомиозом ІІ–ІІІ степени. Тем самым подтверждается метаболический компонент тазовых болей при аденомиозе ІІ–ІІІ степени, обусловленный гемостазиологическими нарушениями. Заключение Таким образом, результаты доплерографии показали, что у больных с аденомиозом І степени наблюдался низкорезистентный маточный кровоток, что свидетельствует о повышенной васкуляризации матки в начальных этапах развития заболевания. В то же время у пациенток с аденомиозом ІІ–ІІІ степени — высокорезистентный кровоток, как в маточных артериях, так и в сосудах миометрия, что указывает на ухудшение кровотока в сосудистом бассейне матки. Таким образом, проведенные исследования позволили получить достоверные доказательства патогенетически опосредованных связей между особенностями кровообращения матки, процессами неоангиогенеза в миометрии, степени распространения заболевания, что позволит выбрать адекватные методы консервативного лечения.About the authors Arutyun Felixovich Arutyunyan Central City Hospital of Sertovolovo Email: [email protected] MD, PhD, head of Gynecological department Sergey Nikolaevich Gaidukov Saint-Petersburg State Pediatric Medical University Email: [email protected] PhD, Dr Med Sci. Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology Yevgeniy Vasilevich Kostushov Central City Hospital of Sertovolovo Email: [email protected] PhD, Dr Med Sci. Professor, head of Central City Hospital of Sertovolovo

- Адамян Л.В, Кулаков В. И., Андреева Е. Н. Эндометриозы. Изд. 2-е. — М.: Медицина, 2006. — С. 416. - Баскаков В. П., Цвелев Ю. В., Кира Е. В. Эндометриодная болезнь. — СПб., 2002. — С. 136–141. - Буланов М. Н. Ультразвуковая диагностика в гинекологической практике. — М., 2002. — С. 56. - Гайдуков С. Н. Патология шейки матки и эндометрия. Учебное пособие. — СПб.: Издание ГПМА, 2004. — 44 с. - Демидов В. Н., Адамян Л. В., Хачатрян А. К. Ультразвуковая диагностика эндометриоза II. Внутренний эндометриоз // Ультразвуковая диагностика. — 1996, № 1. — С. 32–42. - Стрижаков А. Н., Давыдов А. И., Кондриков Н. И. и др. Клиническое значение доплерометрического исследования кровотока в подвздошных, маточных и яичниковых артериях в норме, при миоме и внутреннем эндометриозе тела матки. // Акуш. гин. — 1995. — № 2. — С. 30–35. - Atzori E., Tronci C., Sionis L. Transvaginal ultrasound in the diagnosis of diffuse adenomyosis // Gynecol. Obstet. Invest. — 1996. — Vol. 42. — P. 39–41. - Kurjak A., Kupesic S. An atlas of transvaginal color Doppler. Second edition // The Parthenon publishing group. New Jork. London. — 2000. — Vol. 100. — P. 166.