[Patients with diagnostic challenging intestinal involvement of the endometriosis].

Endometriose er en gynækologisk sygdom, der forekommer hos 6-25% af kvinderne i den fertile alder. Prævalensen afhænger af undersøgelsesgruppen [1]. I et studie fra Finland fandt man, at blandt kvinder, der blev opereret for endometriose, havde 18,4% infiltrerende tarmendometriose [2]. Ofte er kvinder, der senere diagnosticeres med infiltrerende tarmendometriose, først blevet undersøgt og eventuelt behandlet på organkirurgiske afdelinger pga. kliniske symptomer, der ligner symptomerne på tarmcancer. Infiltrerende tarmendometriose er således en diagnostisk udfordring, som kan medføre fejldiagnosticering, fejlbehandling og diagnostisk forsinkelse. SYGEHISTORIER I. En 34-årig kvinde blev via vagtlægen indlagt akut på organkirurgisk afdeling på mistanke om appendicitis. Hun havde kvalme og konstante smerter i højre lyske. Der blev ved indlæggelsen ikke foretaget nogen gynækologisk undersøgelse eller supplerende billeddiagnostik. Kvinden blev indstillet til laparoskopisk appendektomi, hvor man fandt et patologisk område på caecum med indtrækning og induration. Pga. tumormistanke valgte kirurgen at konvertere til laparotomi og foretage en ileocækal resektion. Den patologiske undersøgelse af resektatet viste infiltrerende endometriose i caecum. Der var ingen tegn på dysplasi eller malignitet. Kvinden blev herefter henvist til gynækologisk afdeling, hvor man konstaterede »klassisk endometrioseanamnese«, idet hun havde haft kraftig dysmenorré, siden hun var ung, og smerterne var hørt op, da hun begyndte at bruge p-piller. Der blev foretaget en transvaginal ultralydskanning og en magnetisk resonans-skanning, som begge viste et rektovaginalt endometrioseinfiltrat. II. En 41-årig kvinde blev indlagt akut på organkirurgisk afdeling med turevise og krampeagtige smerter i den nedre del af maven. En computertomografi af abdomen viste colonileus, og på denne baggrund foretog man sigmoideoskopi og colonindhældning, som viste en stenoserende indsnævring af tarmen 40 cm oppe, uden forandringer i slimhinden. Man havde mistanke om cancer i sigmoideum og foretog en laparoskopisk sigmoideumresektion. Kirurgen fandt en fortykket og tumorsuspekt tarmvæg, men havde også mistanke om divertikulitis. Den patologiske undersøgelse af resektatet viste, at stenosen skyldtes infiltrerende endometriose i tarmvæggen. Der var ingen tegn på dysplasi eller malignitet. Kvinden blev fem år senere henvist til en gynækologisk afdeling, hvor man ved transvaginal ultralydskanning fandt yderligere et endometrioseinfiltrat med indvækst i rectums forvæg. DISKUSSION Sygehistorierne er eksempler på infiltrerende tarmendometriose, der blev behandlet på organkirurgiske afdelinger pga. mistanke om cancer i tyktarmen. Infiltrerende tarmendometriose er hyppigst lokaliseret til sigmoideum og rectum [2, 3]. I de to patienters aldersgruppe er infiltrerende tarmendometriose hyppigere end tyktarmscancer, som kun sjældent ses hos kvinder i den fertile alder [4]. Symptomerne på infiltrerende tarmendometriose kan variere (Tabel 1). Et særligt kendetegn er cyklisk variation i smerterne, således at abdominalsmerterne er værst under menstruation. Det bør indskærpes, at kvinder, som er i den fertile alder og har længerevarende abdominalsmerter og et eller flere nøglesymptomer, bør henvises til præoperativ gynækologisk vurdering, hvor der kan foretages transvaginal ultralydskanning, som er en hurtig og effektiv ambulant undersøgelse for infiltrerende endometriose [3]. Ved kirurgisk behandling af infiltrerende tarmendometriose er laparoskopisk tarmresektion at foretrække frem for tarmresektion ved laparotomi pga. hurtigere rekonvalescens, færre postoperative komplikationer, mindre blodtab og højere postoperativ fertilitetsrate [5]. Kvinder med infiltrerende tarmendometriose bør henvises til en afdeling, hvor man har højtspecialiseret funktion inden for dette område, og behandlingen kan foretages af et tværfagligt team af erfarne organkirurger og gynækologer. KORRESPONDANCE: Sigurd Beier Sloth, Health, Aarhus Universitet, Brendstupgaardsvej 100, 8200 Aarhus C. E-mail: [email protected] ANTAGET: 12. februar 2013 Publiceret på Ugeskriftet.dk: 15. juli 2013 INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Summary Patients with diagnostic challenging intestinal involvement of the endometriosis A considerable proportion of women with endometriosis have intestinal involvement of the endometriosis. Intestinal endometriosis (IE) often results in abdominal pain and thus mimics the symptoms of other bowel diseases, including colon cancer. As a consequence, some women with IE are initially referred to general surgery and treated under suspicion of colon cancer. This case report demonstrates the diagnostic challenges and describes the key symptoms of IE. Women with key symptoms should be referred to a gynaecological department for transvaginal ultrasonography. The optimal surgical treatment for IE is laparoscopically assisted bowel resection. Referencer LITTERAUR Mahmood TA, Templeton A. Prevalence and genesis of endometriosis. Hum Reprod 1991;6:544-9.Setala M, Savolainen H, Kossi J et al. Deeply infiltrating disease in surgically treated endometriosis patients. Acta Obst Gynecol Scand 2011;90:468-72.Piketty M, Chopin N, Dousset B et al. Preoperative work-up for patients with deeply infiltrating endometriosis: transvaginal ultrasonography must definitely be the first-line imaging examination. Hum Reprod 2009;24:602-7.Sundhedsstyrelsen. Cancerregisteret 2010. www.sst.dk (17. dec 2012). Darai E, Dubernard G, Coutant C et al. Randomized trial of laparoscopically assisted versus open colorectal resection for endometriosis: morbidity, symptoms, quality of life, and fertility. Ann Surg 2010;251:1018-23.