Features of ultrasound, MRI and hysteroscopic pattern in the diagnosis of adenomyosis in adolescence

К содержанию 1 . 2024 Резюме Диагностика аденомиоза у подростков вызывает сложности. Цель данной работы - сравнение ультразвукового исследования (УЗИ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза, офисной гистероскопии для идентификации основных признаков заболевания. Материал и методы. В исследование были включены 43 пациентки с аденомиозом (от менархе до 17 лет). Пациентки были разделены на 3 группы: в 1-й - диагноз был подтвержден и гистероскопически, и по данным МРТ (22 девочки); во 2-й - патологический процесс был обнаружен гистероскопически, по результатам МРТ не выявили признаков данного заболевания (13 девочек), в 3-й - аденомиоз был выявлен только по данным МРТ (9 девочек). Результаты. Диагноз "аденомиоз" в большинстве случаев был поставлен по сочетанию данных и МРТ, и офисной гистероскопии, при этом общим признаком было неравномерное утолщение эндометрия. Диагноз мог быть установлен только на основании МРТ по следующим признакам: неоднородность структуры миометрия, неравномерная толщина стенки матки, изменения переходной зоны в виде неровности и неоднородности внутренних контуров, неравномерного утолщения. Наконец, диагноз мог быть установлен только на основании офисной гистероскопии при сочетании следующих изменений: неравномерности толщины эндометрия, диффузной или очаговой гиперемии, наличии эндометриоидных очагов и ходов. Заключение. УЗИ трансабдоминальным доступом у подростков позволяет в основном детектировать изменения миометрия в виде неоднородности (30%) у 1/3 пациентов с аденомиозом. МРТ служит основным инструментом для описания переходной зоны и ключевых характеристик эндометрия в 60% случаев, патогномоничными признаками являются неровность и неоднородность контуров, а также утолщение эндомиометриальной зоны. Ключевые слова:аденомиоз; подростки; офисная гистероскопия; эндометриоидные ходы; переходная зона; ультразвуковое исследование; магнитно-резонансная томография Финансирование. Работа выполнена при финансовой поддержке государственного задания Минздрава России "Роль нарушений энергетического метаболизма и иммунной защиты в развитии разных форм эндометриоза, разработке персонифицированной терапии и прогнозе ее эффективности в раннем репродуктивном периоде (с менархе до 18 лет)" 18-A21. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Вклад авторов: Концепция работы, поиск и анализ литературных источников, постановка задач и дизайн исследования, написание и редактирование текста - Алексеева М.Н., Хащенко Е.П.; ведение, лечение пациенток, анализ и интерпретация данных пациенток и оперативного вмешательства - Хащенко Е.П., Уварова Е.В.; проведение и анализ результатов ультразвукового исследования органов малого таза - Мамедова Ф.Ш.; проведение, описание и анализ магнитно-резонансного исследования органов малого таза, выявление значимых факторов - Лужина И.А., Кулабухова Е.А., Кулабухова П.В.; финальное редактирование текста - Хащенко Е.П., Уварова Е.В. Одобрение этического комитета. Исследование было одобрено Комиссией по этике биомедицинских исследований при ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России, получено письменное информированное согласие пациенток и их законных представителей на включение в исследование, обмен исследовательскими данными, использование персональных данных и изображений, публикацию результатов обследования. Для цитирования: Алексеева М.Н., Хащенко Е.П., Уварова Е.В., Мамедова Ф.Ш., Кулабухова Е.А., Лужина И.А., Кулабухова П.В. Особенности УЗИ, МРТ и гистероскопической картины в диагностике аденомиоза в подростковом возрасте // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2024. Т. 20, № 1. С. 5-18. DOI: https://www.doi.org/10.33029/1816-2134-2024-20-1-5-18 Аденомиоз - это заболевание, при котором ткани эндометрия прорастают в ткани мышечной стенки матки, что приводит к гипертрофии и гиперплазии окружающей ткани. Инструментальные обследования с целью выявления изменений миометрия и переходной зоны включают в себя ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ ОМТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) и офисную гистероскопию. УЗ-трансабдоминальный доступ у подростков имеет достаточно низкую чувствительность и специфичность. УЗИ при подозрении на аденомиоз следует осуществлять во II фазу менструального цикла, предпочтительно за несколько дней до начала менструации. Наибольшее внимание необходимо обращать на состояние базального слоя эндометрия и однородность миометрия. Степень разрешения, достигаемая при УЗ-трансабдоминальном исследовании, не позволяет с большей степенью достоверности диагностировать аденомиоз. УЗИ представляет ценный метод, использование которого способствует улучшению диагностики аденомиоза, однако велика вероятность гипо- и гипердиагностики в зависимости от выраженности патологического процесса. Чувствительность данного метода варьирует от 12 до 75%, при этом точность диагностики аденомиоза возрастает с увеличением степени распространенности патологического процесса. МРТ представляет собой 2-ю линию в диагностике аденомиоза, чувствительность варьирует между 70 и 93%, а специфичность - между 86 и 93%. Наиболее информативными изображениями для диагностики эндометриоза являются Т2-ВИ, Т1-ВИ в двух ортогональных проекциях с широким полем обзора (от уровня почечных ворот до лобкового симфиза). МРТ позволяет изучать строение переходной зоны, имеющей структурные и функциональные различия по сравнению с остальным миометрием. Гомогенное утолщение переходной зоны - стандартный МРТ-показатель в постановке диагноза. 3-м звеном в инструментальной диагностике аденомиоза является диагностическая гистероскопия. Однако патогномоничного признака аденомиоза при гистероскопии не существует, поле ее зрения ограничено поверхностными слоями эндометрия. Основным критерием заболевания является визуализация устьев эндометриоидных ходов в виде темно-красных точечных отверстий на фоне бледно-розового оттенка слизистой оболочки полости матки. Диагностическая ценность гистероскопии в выявлении очагов аденомиоза варьирует в широких пределах в зависимости от формы и степени распространения патологического процесса. Цель данного исследования - сравнение инструментальных методов диагностики с целью идентификации признаков заболевания, выявления патологического процесса на ранних стадиях. Материал и методы В ретроспективное исследование вошли 43 девочки с менархе до 17 лет. Все участники проходили лечение в 2020-2023 гг. в ФГБУ НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова Минздрава России. Критерии включения в основную группу: возраст пациенток от менархе до 17 лет, инструментально подтвержденный аденомиоз, информированное согласие пациентки на участие в исследовании. Критерии к проведению офисной гистероскопии: УЗ- или МР-признаки аденомиоза, дифференциальная диагностика причины рецидивирующих аномальных маточных кровотечений у подростка. Критерии исключения: возраст старше 18 лет, осложнения хронических заболеваний или острые инфекционные заболевания, онкологические процессы органов малого таза, отсутствие информированного согласия. Все пациентки были разделены на 3 группы. В 1-й группе аденомиоз был подтвержден и гистероскопически, и по результатам МРТ-диагностики; во 2-й группе данный диагноз был подтвержден только гистероскопически, МРТ-данные были отрицательные; в 3-й группе патологический процесс присутствовал на МР-снимках, гистероскопически не обнаружен. Всем пациенткам проведено полное инструментальное обследование, которое включало УЗИ, МРТ органов малого таза, офисную гистероскопию. УЗИ ОМТ было проведено на 3-5-й день менструального цикла. Исследование проводили на УЗ-аппарате "Vivid-q" фирмы GE healthcare (GE Healthcare, Chicago, IL, USA) с использованием линейного и конвексного датчиков с частотой 1,8-6 МГц. УЗИ ОМТ выполняли при полностью наполненном мочевом пузыре с использованием трансабдоминального датчика. Описывались сонографические характеристики матки, включая длину, ширину, толщину эндометрия, размеры и объемы правого и левого яичников, однородность миометрия. МРТ органов малого таза проводили незадолго до менструации, начиная с 25-го дня менструального цикла. Изображения выполнялись на МРТ-системах GE SignaExcite 1,5T и GE SignaArchitect 3,0T. Т2-взвешенные изображения в сагиттальной, аксиальной и коронарной плоскостях получали при толщине среза 0,3-0,6 см и при поле зрения 32-42 см. Для выявления и сравнения геморрагического и жирового компонентов, особенно в зонах деструктивных изменений, применялись методы T1-ВИ и T1-FS. Для выявления ишемических/некротических участков и кровоизлияний, а также для исключения неопластических процессов использовали диффузионно-взвешенный режим. Все изображения анализировались одним и тем же врачом-рентгенологом в отделении радиологии и диагностики ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Статистический анализ данных проводили с помощью программы Statistical 12 от StatSoft Inc. (США). Сравнение категориальных переменных в 3 группах выполняли с помощью Q-критерия Кохрена (Cochran’s Q-test). Для оценки влияния одного категориального независимого фактора на зависимую переменную проводили односторонний дисперсионный анализ ANOVA и использовали методы логистической регрессии. Результаты Было проведено сравнение гистероскопической и УЗ-картины при диагностике аденомиоза у подростков (см. рисунок). При сочетании данных и МРТ, и офисной гистероскопии в постановке диагноза в 1-й группе общим и наиболее распространенным по частоте признаком было неравномерное утолщение эндометрия больше чем в половине случаев; по данным МРТ была выявлена неоднородность миометрия и толщины стенки матки (табл. 1). При постановке диагноза только на основании МРТ прослеживалась сходная тенденция к превалированию признаков неоднородности структуры миометрия, неравномерной толщины стенки матки, а также к изменению переходной зоны в виде неровности и неоднородности внутренних контуров, неравномерного утолщения. Наконец, при постановке диагноза только на основании офисной гистероскопии лидирующими признаками были неравномерность толщины эндометрия, диффузная или очаговая гиперемия, наличие эндометриоидных очагов и ходов (см. табл. 1, рисунок). В 1-й группе (ГС+, МРТ+) диагноз аденомиоза поставлен по данным гистероскопии и МРТ, а у 32% больных был подтвержден с помощью УЗИ ОМТ. При сравнении результатов визуализации гистероскопии и МРТ было выявлено неравномерное утолщение эндометрия примерно в равном количестве случаев (77%, 17/22 и 68%, 15/22, p=0,5). При сравнении детекции патологического процесса по данным гистероскопии и УЗИ были обнаружены неравномерная толщина эндометрия в выраженно разных пропорциях (77%, 17/22 и 9%, 2/22, p=0,0001), расширенная полость матки (14%, 3/22 и 5%, 1/22, p=0,31). При сопоставлении результатов визуализации с помощью МРТ и УЗИ была выявлена значимо более высокая точность при МРТ по следующим критериям аденомиоза: неравномерность толщины стенки матки (59%, 13/22 и 14%, 3/22, p=0,002), неоднородность структуры миометрия (64%, 14/22 и 32%, 7/22, p=0,034), варикозное расширение вен миометрия (41%, 9/22 и 9%, 2/22, p=0,014), неровные контуры переходной зоны (55%, 12/22 и 23%, 5/22, p=0,03) (табл. 2). Во 2-й группе (ГС-, МРТ+) диагноз "аденомиоз" был поставлен по данным МРТ, гистероскопия не подтвердила это заболевание, УЗИ ОМТ помогло в 44% верифицировать патологический процесс (табл. 3). При сравнении результатов визуализации по данным гистероскопии и МРТ выявлена неоднородность толщины эндометрия значимо чаще по данным МРТ (33%, 3/9 и 89%, 8/9, p=0,02). При сравнении итогов детекции патологического процесса по данным гистероскопии и УЗИ неравномерная, толщина эндометрия подтверждена по данным УЗИ лишь в небольшом количестве случаев (89%, 8/9 и 11%, 1/9, p=0,0009). Сопоставление результатов визуализации с помощью МРТ и УЗИ выявило, что МРТ значимо чувствительнее в определении следующих признаков заболевания: неравномерность толщины стенки матки (78%, 7/9 и 0%), неоднородность структуры миометрия (89%, 8/9 и 44%, 4/9, p=0,04), варикозное расширение вен миометрия (44%, 4/9 и 11%, 1/9, p=0,12). При отсутствии подтверждения по данным гистероскопии в данной группе, тем не менее, были выявлены дополнительные изменения полости матки в виде участков гиперемии на эндометрии (22%, 2/9). В 3-й группе (ГС+, МРТ-) диагноз "аденомиоз" поставлен гистероскопически, МРТ не смогла идентифицировать данный патологический процесс, по данным УЗИ ОМТ в 15% было указание на аденомиоз. При сравнении результатов визуализации по данным гистероскопии и МРТ было обнаружено примерно в равном количестве случаев неравномерное утолщение эндометрия (62%, 8/13 и 54%, 7/13, p=0,68). При сравнении данных гистероскопии и УЗИ была выявлена значимая разница в обнаружении неравномерной толщины эндометрия (54%, 7/13 и 15%, 2/13, p=0,04). По данным МРТ, несмотря на отсутствие подтверждения заболевания, были детально описаны признаки переходной зоны в виде неравномерного утолщения (15%, 2/13), неоднородности структуры (15%, 2/13), неровных контуров (15%, 2/13) (табл. 4). При проведении анализа данных с помощью одностороннего ANOVA внутри каждой группы были обнаружены следующие факторы риска подтверждения диагноза аденомиоза по данным МРТ: расширение вен миометрия (F=11,85, p=0,006) и неровные контуры переходной зоны во 2-й группе (F=9,31, p=0,011), что можно учитывать как наиболее значимые факторы риска при постановке диагноза "внутренний аденомиоз". Обсуждение Известно, что к классическим диагностическим признакам аденомиоза по данным УЗИ органов малого таза относятся кистозные поражения миометрия, окруженные гиперэхогенным ореолом, неоднородность миометрия, которая характеризуется чередованием диффузных участков низкой интенсивности с зонами высокой интенсивности, нечеткие участки с повышенной или пониженной эхогенностью, прилегающие к эндометрию, неоднородный сосудистый рисунок миометрия [1]. Прямые признаки эндометриоидного поражения матки следующие: наличие анэхогенных субэндометриальных микрокист в миометрии (диаметром около 2-4 мм), которые можно отличить от сосудистого изображения при допплеровской сонографии, поскольку они не васкуляризированы, что считается патогномоничным признаком. Эти участки соответствуют эктопическим расширенным эндометриальным железам, расположенным в миометрии, которые могут быть геморрагическими с повышенной эхогенностью во время и сразу после менструации; миометрий имеет неоднородный вид, сочетающий гиперэхогенные линейные полосы в пределах миометрия, небольшие гиперэхогенные субэндометриальные узелки, псевдоузловые гипоэхогенные зоны с нечеткими контурами, отсутствием массового воздействия на эндометрий, а также слабовыраженный или утолщенный эндометриально-миометриальный переход [2]. К косвенным признакам, возникающим в результате реактивной гипертрофии гладкомышечных волокон миометрия вокруг эктопических эндометриоидных желез, относятся увеличенная мягкая округлая, с правильными контурами матка, асимметричные стенки миометрия (признак мышечной гипертрофии), линейный рисунок васкуляризации миометрия на допплеровской сонографии [3]. На УЗИ ОМТ возможно выявление изменений только начиная со II степени патологического процесса, при которой в миометрии визуализируются участки повышенной эхогенности с прерывистым контуром, а также гипо- и анэхогенные трубчатые структуры размером до 5 мм, идущие по направлению от эндометрия к миометрию [4]. Истинный очаг внутреннего эндометриоза дает эхонегативный сигнал на сканограмме в результате дивергенции УЗ-волн [5]. Это происходит за счет активации гидролитических лизосомальных ферментов в лютеиновую фазу менструального цикла, что приводит к биодеградации основного вещества соединительной ткани и коллагенового комплекса, способствуя накоплению мукоидных веществ, сорбирующих воду и создающих вокруг гетеротопических очагов своеобразный гидроореол. Однако в норме в лютеиновую фазу менструального цикла также происходит отек стромы миометрия. Увеличение тела матки происходит преимущественно за счет ее переднезаднего размера, вследствие чего орган приобретает шаровидную форму [6]. Появление в миометрии накануне менструации аномальных кистозных полостей со средним диаметром 3-5 мм соответствует расширению эндометриоидных канальцев вследствие скопления в них продуктов менструальноподобной реакции [7]. Однако лишь у небольшого количества больных аденомиозом, особенно с трансабдоминальным доступом, удается идентифицировать аномальные кистозные полости в миометрии [4]. Эпителиальная выстилка очагов аденомиоза отличается преобладанием цитогенной стромы над железистым компонентом и поэтому практически не задерживает УЗ-сигнал. Более того, непосредственно эпителий в очагах аденомиоза содержит скудное количество гликогена. Поэтому возможности даже ультрасовременных сканеров, укомплектованных трансвагинальными датчиками с частотой волновых колебаний свыше 7,0 МГц, обеспечивающих максимальное разрешение на экране монитора, не позволяют с высокой степенью точности дифференцировать истинные эндометриоидные полости от ложных эхосигналов [8]. В тех наблюдениях, когда удается зарегистрировать сигнал, отраженный от эндометриоидных полостей в миометрии (на эхограммах визуализируется выстилка патологических очагов в виде тонкой эхопозитивной линии), размеры матки превышают ее величину при 8-9-недельной беременности, а клиническая картина заболевания отличается выраженной симптоматикой: маточными кровотечениями, дисменореями, вторичной железодефицитной анемией [5]. При гистологическом исследовании матки у этих пациенток выявляют диффузный аденомиоз 3-й степени распространения. Наиболее информативным эхографическим критерием аденомиоза является округлость формы матки при отсутствии других органических поражений эндо- и миометрия, а также беременности. У больных аденомиозом соотношение длины тела матки к ее переднезаднему размеру варьирует в пределах 1,00-1,18 (в среднем 1,08±0,04). Без констатации увеличения матки все остальные признаки достаточно субъективны. Более того, гистостроение нормального миометрия может приводить к появлению неоднородности отраженного УЗ-сигнала [3]. Чем больше признаков аденомиоза выявляется при УЗИ ОМТ, тем точнее диагностика [9]. МРТ представляет собой вторую линию в диагностике аденомиоза. Чувствительность данного метода составляет 77%, а специфичность - 89% [10]. Существует 5 основных параметров для оценки распространенности аденомиоза: 1) площадь поражения - внутренней миометрий или наружный; 2) характер поражения - диффузный или очаговый; 3) размер - <1/3, 2/3 стенки матки; 4) расположение: переднее, заднее, левостороннее, правостороннее, фундальное; 5) наличие сопутствующей патологии [11]. Выделяют три подтипа аденомиоза: очаговый, поверхностный или диффузный. Очаговый характеризуется наличием небольших миометральных кист с отеком переходной зоны или без него, распределенных в единичных или множественных очагах. Поверхностный тип представлен мелкими диффузными кистами, распространенными во внутреннем миометрии без утолщения переходной зоны. Он может быть асимметричным при преобладании в одной стенке матки и симметричным, если одинаково распространен по передней и задней стенке. Диффузный тип характеризуется наличием мелких диффузных кист во внутреннем миометрии в сочетании с гипертрофированной переходной зоной [12]. К критериям диагностики аденомиоза относят: неравномерное утолщение и неоднородность структуры переходно-соединительной зоны; появление трубчатых структур, идущих к миометрию; неровные контуры переходно-соединительной зоны с эффектом "зазубренности"; появление в переходно-соединительной зоне включений (полостей), расположенных одиночно и группами; асимметричное утолщение одной стенки матки по сравнению с другой; увеличение количества очагов и кистозных полостей в миометрии в области переходно-соединительной зоны; увеличение суммарного, особенно переднезаднего, размера матки; формирование множественных мелких кистозных включений и полостей разного диаметра с геморрагическим компонентом или признаками обызвествления сгустков крови. При вовлечении в патологический процесс висцеральной и париетальной брюшины матка при МРТ имеет неровные бугристые контуры за счет эндометриоидных гетеротопий на ее поверхности. Наружный аденомиоз локализуется в наружных слоях миометрия, вовлекая в процесс серозную оболочку, но не затрагивая переходную зону. Нередко такой тип аденомиоза ассоциируется с глубоким инфильтративным эндометриозом, локализуется на задней стенке матки [13]. На МРТ этот участок выглядит как неравномерное утолщение субсерозного миометрия, гипоинтенсивное на Т2-ВИ [14]. На Т2-ВИ сокращения матки видны как небольшие гипоинтенсивные полосы, перпендикулярные переходной зоне, или как очаговое утолщение переходной зоны. Через несколько минут очаговые образования исчезают, визуализируется только утолщение переходной зоны, что подтверждает диагноз "аденомиоз". Для оценки особенностей сокращения миометрия стандартный МР-протокол сканирования целесообразно дополнить серией сверхбыстрых Т2 HASTE импульсных последовательностей (Half-Fourier acquisitionsingle shot turbo-spin-echo, SSFSE) с короткими интервалами (2-4 с) и общим временем сканирования в 2 мин [15]. На МРТ гетеротопии выглядят как мелкие кисты, характеризующиеся высокой интенсивностью сигнала на Т2-ВИ, иногда гиперинтенсивные и на Т1-ВИ за счет геморрагического содержимого [16]. Для аденомиоза характерно наличие мелких кист в матке с точечными кровоизлияниями, для диагностики которых максимально подходит режим FLASH. К косвенным признакам аденомиоза на МРТ относят изменения переходной зоны, которые включают очаговое или диффузное утолщение, наличие зоны пониженной интенсивности сигнала в миометрии с участками повышенной интенсивности на Т2-ВИ. Диагноз "аденомиоз" по данным МРТ ставится при утолщении переходной зоны >12 мм, наличии гиперинтенсивных участков в миометрии [17]. Также оценивается индекс отношения толщины переходной зоны к толщине миометрия, если он более 40%, это указывает на утолщение переходной зоны. Нормальная толщина переходной зоны - <8 мм [18]. Изменения соединительной зоны эндометрий-миометрий наиболее патогномоничны для аденомиоза, что обусловлено высоким магнитно-резонансным контрастом между внутренним (субэндометриальным) и наружным слоями миометрия [19]. Расположение мышечных волокон внутреннего слоя - циркулярное, наружного - продольное (параллельно длинной оси матки) [18]. Переходная зона представляет собой внутренний слой миометрия, который имеет различия в строении с наружным слоем. Различная дифференцировка тканей, выявляемая по МРТ, позволяет отличить переходную зону от остальных частей матки. Это особенно актуально для идентификации структур матки на Т2-ВИ: внутреннего гиперинтенсивного слоя эндометрия, переходной зоны с гипоинтенсивным сигналом и наружным слоем с промежуточной интенсивностью сигнала. При оценке переходной зоны на МРТ необходимо учитывать, что данная область претерпевает циклические изменения толщины, которые обусловлены ее гормонозависимым характером. Переходная зона анатомически является частью миометрия, но имеет мюллерово происхождение, аналогичное эндометрию, остальные части миометрия имеют мезенхимальное происхождение. В менструальную фазу физиологическое псевдоутолщение переходной зоны может привести к ошибочной диагностике аденомиоза [4]. В связи с этим фактором необходимо проводить исследование вне менструации. Важным параметром оценки переходной зоны является разность максимальной и минимальной толщины переходной зоны по передней и задней стенкам матки, при отличии >5 мм чувствительность и специфичность составляют 70 и 85% [20]. Одним из ключевых звеньев в диагностике аденомиоза является офисная гистероскопия. У пациенток с аденомиозом только гистероскопия может дать представление о возможном эндометриоидном поражении с неравномерным распределением сосудов в пролиферативную фазу менструального цикла [21]. Гистероскопическая оценка поверхности эндометрия может выявить изменения, тонкие повреждения, являющиеся патогномоничными признаками аденомиотических изменений [22]. При этом ведущее значение отводится обнаружению устьев эндометриоидных ходов, из которых изливается кровь. Появление этого признака обусловлено наличием множественных эндометриоидных ходов в толще мышечной стенки матки, выводные отверстия которых открываются в просвет полости матки. При множественной локализации эндометриоидных ходов эндоскопическая картина стенок полости матки напоминает строение пчелиных сот. Также у больных диффузным аденомиозом могут наблюдаться увеличение размеров полости матки, нарушение рельефа ее стенок: поверхность базального слоя эндометрия приобретает грубый складчатый характер с неровными контурами [23]. Дополнительными критериями в диагностике аденомиоза являются: неравномерный эндометрий, выраженная гиперваскуляризация, клубничный рисунок эндометрия, который формируется за счет наличия неравномерного эндометрия с мелкими точечными отверстиями, геморрагические кистозные образования, имеющие темно-синий или шоколадный цвет [24]. Эндометрий может быть пигментирован гемосидерином, что коррелирует с визуализацией гипоинтенсивных очагов на Т1- и Т2-взвешенных последовательностях МРТ и позволяет предположить наличие данного пигмента при отторжении эндометрия во время менструации [25]. После множественных кровоизлияний геморрагические кистозные образования приобретают вид фиброзно-кистозных структур. Гистероскопическое исследование субэндометриального миометрия позволяет выявлять геморрагические псевдокисты с эндометриальными имплантатами на стенке, что также важно в подтверждении диагноза "аденомиоз". Учитывая сложность обнаружения аденомиоза у подростков по данным неинвазивных инструментальных исследований, именно сочетание с офисной бесконтактной жидкостной гистероскопией у подростков в пролиферативную фазу цикла на 5-8-й день менструации позволяет повысить точность диагностики заболевания и оценить динамику его последующего лечения. Выводы 1. УЗИ ОМТ у подростков трансабдоминальным доступом позволяет диагностировать аденомиоз в 30% случаев в первую очередь по неоднородности миометрия, МРТ выявляет аденомиоз в 70-90% преимущественно по показателям неоднородности структуры миометрия и неравномерности толщины стенок матки, в 70-80% случаев по характеристикам переходной зоны (F=9,31, p=0,011). 2. В 1-й группе аденомиоз был подтвержден и гистероскопически, и по данным МРТ; во 2-й группе диагноз поставлен с помощью МРТ, что может указывать на внутренний процесс; в 3-й группе детекция эндометриоидного поражения осуществлена только гистероскопически, что может свидетельствовать о поверхностном процессе. 3. Гистероскопия, как и МРТ, позволяет выявлять неравномерность толщины эндометрия в подавляющем большинстве случаев и является необходимым методом дифференциальной диагностики патологии эндометрия у подростков. Заключение Постановка диагноза "аденомиоз" у подростков должна включать комплексное обследование с помощью инструментальных методов. При наличии косвенных признаков по данным УЗИ или клинической картины, сопутствующего перитонеального эндометриоза необходимо выполнять МРТ-диагностику и офисную гистероскопию для выявления патологического процесса и оценки степени поражения матки. Литература 1. Habiba M., Benagiano G. Classifying Adenomyosis: Progress and Challenges // Int. J. Environ. Res. Public Health. 2021. Vol. 18, N 23. 2. Levy G. et al. An update on adenomyosis // Diagn. Interv. Imaging, 2013. Vol. 94, N 1. P. 3-25. 3. Wang, X.L. et al. Different subtypes of ultrasound-diagnosed adenomyosis and in vitro fertilization outcomes: A systematic review and meta-analysis // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 2023. Vol. 102, N 6. P. 657-668. 4. Celli V. et al. MRI and Adenomyosis: What Can Radiologists Evaluate? // Int J Environ Res Public Health. 2022. Vol. 19, N 10. 5. Bordonné C. et al. Imaging for evaluation of endometriosis and adenomyosis // Minerva Obstet. Gynecol. 2021. Vol. 73, N 3. P. 290-303. 6. Piessens S., Edwards A. Sonographic Evaluation for Endometriosis in Routine Pelvic Ultrasound // J Minim Invasive Gynecol. 2020. Vol. 27, N 2. P. 265-266. 7. Senturk L.M., Imamoglu M. Adenomyosis: what is new? // Womens Health (Lond). 2015. Vol. 11, N 5. P. 717-724. 8. Van den Bosch T. et al. Sonographic classification and reporting system for diagnosing adenomyosis // Ultrasound Obstet Gynecol. 2019. Vol. 53, N 5. P. 576-582. 9. Давыдов А.И., Панкратов В.В., Карпова И.О. Аденомиоз: пато- и морфогенетические аспекты терминологии, диагностики и лечения // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2010. Т. 9, № 6. С. 69-77. 10. Schrager S. et al. Adenomyosis: Diagnosis and Management // Am Fam Physician. 2022. Vol. 105, N 1. P. 33-38. 11. Chung Y.J. et al. Correlation between MRI Features of Adenomyosis and Clinical Presentation // Diagnostics (Basel). 2023. Vol. 13, N 17. 12. Zhang, M. et al. MRI of Adenomyosis: Where Are We Today? // Can Assoc Radiol J. 2023. Vol. 74, N 1. P. 58-68. 13. Orlov S., Jokubkiene L. Prevalence of endometriosis and adenomyosis at transvaginal ultrasound examination in symptomatic women // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 2022. Vol. 101, N 5. P. 524-31. 14. Rees C.O. et al. Objective measures of adenomyosis on MRI and their diagnostic accuracy-a systematic review & meta-analysis // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 2021. Vol. 100, N 8. P. 1377-1391. 15. Завылова К.А., Шахов Б.Е., Сафонов Д.В. Современные представления о диагностике хронической тазовой боли у женщин методом магнитно-резонансной томографии // Современные проблемы науки образования. 2018. № 6. URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=28294 (дата обращения 21.02.24) 16. Guo S.W., Benagiano G., Bazot M. In Search of an Imaging Classification of Adenomyosis: A Role for Elastography? // J. Clin. Med. 2022. Vol. 12, N 1. 17. Krentel H. et al. From Clinical Symptoms to MR Imaging: Diagnostic Steps in Adenomyosis // Biomed. Res. Int. 2017. Vol. 2017. P. 1514029. 18. Vannuccini S., Petraglia F. Recent advances in understanding and managing adenomyosis. F1000Res, 2019. P. 8. 19. Pados G. et al. Adenomyosis and Infertility: A Literature Review // Medicina (Kaunas). 2023. Vol. 59, N 9. 20. Ищенко А.И., Жуманова Е.Н., Ищенко А.А., Горбенко О.Ю., Чунаева Е.А., Агаджанян Э.С., Савельева Я.С., Современные подходы в диагностике и органосохраняющем лечении аденомиоза // Акушерство, гинекология, репродукция. 2013. Т. 17, № 3. C. 30-34. 21. Gkrozou F. et al. Diagnosis and Treatment of Adenomyosis with Office Hysteroscopy-A Narrative Review of Literature // Diagnostics (Basel). 2023. Vol. 13, N 13. 22. Gordts S., Grimbizis G., Campo R. Symptoms and classification of uterine adenomyosis, including the place of hysteroscopy in diagnosis // Fertil Steril. 2018. Vol. 109, N 3. P. 380-388.e1. 23. Di Spiezio Sardo A. et al. The Role of Hysteroscopy in the Diagnosis and Treatment of Adenomyosis // Biomed Res. Int. 2017. Vol. 2017. P. 2518396. 24. Szubert M. et al. Adenomyosis and Infertility-Review of Medical and Surgical Approaches // Int. J. Environ. Res. Public. Health. 2021. Vol. 18, N 3. 25. Desai G.S., Desai S.V. Hemosiderin Pigmentation on Hysteroscopy // J. Obstet. Gynaecol India. 2021. Vol. 71, N 6. P. 641-642. Журналы «ГЭОТАР-Медиа»