FEATURES OF THE COURSE OF PREGNANCY, CHILDBIRTH AND POSTPARTUM PERIOD IN PATIENTS WITH ADENOMYOSIS

Перейти к: ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У ПАЦИЕНТОК С АДЕНОМИОЗОМ https://doi.org/10.21886/2219-8075-2020-11-1-41-45 Аннотация Цель: оценить течение беременности, родов и послеродового периода у пациенток с аденомиозом 1 и 2 степени. Материалы и методы: проанализированы течение беременности и ее исходы у 153 первобеременных женщин с аденомиозом 1–2 степени в анамнезе (I группа); группа контроля (II группа) — 150 условно-здоровых первобеременных женщин. Результаты: у первобеременных пациенток с аденомиозом 1 и 2 степени, в отсутствие проблем с зачатием и соматической патологии, статистически значимо увеличивается количество ранних репродуктивных потерь и преждевременных родов во время беременности статистически значимо чаще формируется плацентарная недостаточность и увеличивается частота гипертензионных расстройств, возрастает частота патологии родовой деятельности и послеродового периода преимущественно связанных с повышенной кровопотерей. Заключение: осложнения гестации, патология родовой деятельности и послеродового периода у пациенток даже с 1 стадией распространения аденомиоза во многом связаны с гистологическими, иммуногистохимическими и иммунологическими особенностями строения переходной зоны «эндометрий-миометрий». Патологические процессы, протекающие в зоне ремоделирования спиральных артериол, возможно и приводят к аномальному образованию хориона, обуславливает большинство акушерских осложнений. Для цитирования: Кравцова Е.И., Куценко И.И., Авакимян А.А. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У ПАЦИЕНТОК С АДЕНОМИОЗОМ. Медицинский вестник Юга России. 2020;11(1):41-45. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2020-11-1-41-45 For citation: Kravtsova E.I., Kutsenko I.I., Avakimyan A.A. FEATURES OF THE COURSE OF PREGNANCY, CHILDBIRTH AND POSTPARTUM PERIOD IN PATIENTS WITH ADENOMYOSIS. Medical Herald of the South of Russia. 2020;11(1):41-45. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2020-11-1-41-45 Введение Рост заболеваемости аденомиозом отмечается во всех возрастных группах, в том числе и у молодых женщин, планирующих реализовать свою репродуктивную функцию. Диапазон частоты встречаемости аденомиоза составляет по данным разных исследований от 1 до 88 %, что непосредственно связано с проблемами диагностики данного заболевания на ранних этапах развития [1][2]. В последнее десятилетие большинство исследователей пришло к выводу, что информативность и чувствительность УЗИ и МРТ достаточны для постановки диагноза аденомиоза на дооперационном этапе, то есть при наличии распространенного процесса [1][2]. Совершенствование методов ранней неинвазивной диагностики аденомиоза, включая ультразвуковую визуализацию «переходной зоны» матки и динамическую допплерометриюбассейна маточных артерий [3] позволяют заподозрить и диагностировать заболевание и на ранних стадиях и профилактироватьего дальнейшее развитие. Проблема нарушения фертильности и пути ее преодоления при аденомиозе активно обсуждаются, так как частота аденомиоза среди бесплодных пациенток составляет 15-45 % случаев [4][5][6][7][8]. Напротив, вопрос о влиянии аденомиоза на процесс гестации малоизучен, так как авторы в основном анализируют течение индуцированных беременностей на фоне распространенных форм заболевания. Причем, результаты наиболее крупных популяционных исследований проведенныхвнутри Датской национальной когорты женщин, родивших в 1997 - 2014 гг. и исследование, выполненное в Шотландии, включавшее женщин с эндометриозом, в том числе и внутренним,за 30-летний период времени (1981 - 2010 гг.), показали статистически значимое увеличение частоты преэклампсий, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, преждевременных родов, ранних потерь беременности, рождения детей с низкой массой тела, а также увеличения смертности новорожденных по сравнению со здоровыми женщинами [9][10][11]. Вопрос о возникновении осложнений гестации, патологии родовой деятельности и послеродового периода в разрезе ранних степеней аденомиоза при отсутствии инфертильности практически не изучен. При этом, имеющиеся многочисленные исследования, доказывающие иммуногистохимические изменения в области «переходной зоны», нарушения рецептивности эндометрия, наличия исходного избыточного провоспалительного каскада цитокинового баланса, нарушение механизмов пролиферации и апоптоза клеток эндометрия, нарушающие механизмы формирования «имплантационного окна» при аденомиозе даже 1-й, а тем более 2 степени, при наступлении спонтанной беременности могут явиться основополагающими факторами формирования патологии беременности, родов и послеродового периода. Цель исследования — оценить течение беременности, родов и послеродового периода у пациенток с адено- миозом 1 и 2 степени. Материалы и методы Ретроспективно были проанализированы истории родов, истории болезни 1042 первородящих женщин, завершивших беременность (роды, самопроизвольный аборт, замершая беременность), и их амбулаторные карты. Вся анализируемая медицинская документация содержала предварительное согласие на обработку данных. По данным амбулаторных карт, клинические, ультразвуковые критерии аденомиоза 1 и 2 степенибыли обнаружены у 153 (14,6 %) пациенток, гистероскопические критерии [12] выявлены у 43 (28,1 %) пациенток. Были сформированы две группы: I группа (n = 153) — первобеременные с аденомиозом 1 и 2 степени, II группа (контроль, n = 150) — условно-здоровые первобеременные (метод случайной выборки). Критерии включения: возраст 18 - 34 года, спонтанно наступившая беременность, отсутствие гормональной терапии в течение года, пренатальный фактор риска не более 4 (приказ 572н). Критерии исключения: возраст менее 18 и более 35 лет; повторнобеременные и повторнородящие; миома, пороки развития матки, рубец на матке; острые и хронические воспалительные заболевания внутренних женских половых органов в анамнезе, хламидиоз, вирусные поражения гениталий, наличие тяжелой и среднетяжелой хронической экстрагенитальной патологии, ожирения и НЦД по гипертоническому типу. Статистический анализ полученных данных проводили, методами описательной статистики. Использовалось построение частотных распределений (для сравнения двух выборок в процентах применялось φ* — угловое преобразование Фишера). Для описания количественных данных, имеющих нормальное распределение, использовали среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (SD). При выполнении основной задачи сравнения двух независимых групп по одному признаку был использован двусторонний t-критерий Стьюдента. Статистический анализ полученных данных проводили при помощи стандартных методов математико-статистической обработки с использованием программы MicrosoftOfficeExcel 2013 и Statistica 6.0. Различия между группами считали статистически значимыми при р<0,05. Результаты Сравнительный анализ исходов гестации показал, что в группе пациенток с аденомиозом частота живорождения составила 89,5 %, против 98,7 % у пациенток контрольной группы. Состав репродуктивных потерь по совокупности складывался из самопроизвольных выкидышей, замерших беременностей и одного случая антенатальной гибели плода (I группа — 1 (0,7 %) пациентка). Самопроизвольным выкидышем беременность у пациенток I группы (аденомиоз) закончилась у 6,5 % пациенток (контроль — 0,7 %). Замершая беременность в сроках 7 - 10 недель в I группе констатирована у 5 пациенток (3,3 %) и у 1 пациентки (0,7 %) в контрольной группе. Частота очень ранних и ранних преждевременных родов составила в I группе 2,0 % и 3,3 %, соответственно. В контрольной группе очень ранних преждевременных родов не было, и только у 1 (0,7 %) пациентки беременность закончилась ранними преждевременными родами в сроке 29 недель беременности. В итоге, частота преждевременных родов составила 18,9 % в I группе против 2 % в группе контроля, при этом 2-х (1,3 %) беременных из I группы экстренно прооперировали в сроках 32-34 недели в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, 1 (0,65 %) пациентку — в связи с тяжелой преэклампсией и 2-х (1,3 %) — в связи с критическим состоянием плода на фоне задержки внутриутробного развития 2 степени. Частота осложнений гестационного процесса у беременных с аденомиозом составила 56,8 % (87 пациенток) против 18 % (27 пациенток) у беременных контрольной группы. У беременных I группы отмечено значимое (p < 0,05) увеличение частоты раннего гестоза беременных — 60,8 % случаев (II группа — 16,7 %), угрозы самопроизвольного выкидыша — 66,7 % (II группа — 16,7 %), угрожающих преждевременных родов 67,9 % (II группа — 17,3 %), плацентарной недостаточности с нарушением гемодинамики плода — 49 % (II группа — 22,7 %), маловодие отмечено у 56,2 % беременных, многоводие у 7,8 % (12 пациенток), задержка внутриутробного развития — у 10,5 % (16 пациенток). В контрольной группе частота осложнений гестационного процесса была значительно ниже: ранний гестоз — 16,6 %, угрожающий самопроизвольный выкидыш — 16,7 %, угрожающие преждевременные роды — 17,3 %, плацентарная недостаточность — у 34 (22,6 %) беременных. Обращала на себя внимание высокая частота гипер- тензивных расстройств во время беременности у пациенток I группы. Так, частота артериальной гипертензии, связанной с беременностью, превышала показатель контрольной группы в 2,7 раза, умеренной преэклампсии — в 2 раза, у 3 (1,9 %) пациенток I группы отмечено развитие тяжелой преэклампсии, которое привело к родоразреше- нию путем кесарева сечения в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты у одной пациентки, 2 (1,3 %) были прооперированы в связи с утяжелением состояния беременных и критическим состояниям плода. Преиндукция родовой деятельности мефипристоном в связи с перенашиванием беременности и незрелостью родовых путей была проведена у 15 пациенток, что составило 14,9 %. Из них 5 (33,3 %) беременных были прооперированы в плановом порядке в связи с неэффективностью преиндукции и 4 (26 %) беременных — в экстренном в связи с развившимися аномалиями родовой деятельности или ухудшением внутриутробного состояния плода. В группе контроля преиндукция родов проводилась 5 (3,3 %) беременным, у всех состоялись консервативные роды. Среднее количество койко-дней, проведенных во время беременности в стационаре, составила 5,6 койко/дня у пациенток контрольной группы и 22,2 к/д у пациенток с наличием аденомиоза. У 43 (28 %) беременных I группы началу родовой деятельности предшествовал патологический прелиминарный период, у 23 (15 %) — преждевременный разрыв плодных оболочек (группа контроля — 7,3 % и 4,7 % соответственно). В родах первичная слабость родовой деятельности отмечена у 32 (20,9 %) рожениц, вторичная — у 12 (7,8 %), дискоординация родовой деятельности, в том числе и некупируемая применением длительной эпидуральной анестезии, — у 18 (11,7 %) рожениц. Острая и прогрессирующая хроническая интрана- тальная гипоксия у плода явилась показанием к проведению экстренного кесарева сечения у 30 (19,6 %) пациенток. В контрольной группе осложнения встречались значимо реже (p < 0,05), и соответствовали стандартной общепопуляционной частоте патологии родового акта. Как следствие увеличенной частоты осложнений беременности и родов, доля экстренных кесаревых сечений в основной клинической группе превышала данный показатель группы контроля в 5 раз, составив 30,3 % против 6,0 % в группе контроля (p < 0,05). Показатель плановых кесаревых сечений по группам не различался (10,5 % — I группа, 10,0% — II группа) (p < 0,05). Среди осложнений послеродового периода у родильниц I группы отмечалась высокая частота гипотонических кровотечений в раннем послеродовом периоде 7,8 % (12 пациенток) и гематометр — 17 % (26 пациенток) против группы контроля (2 % (3 пациентки) и 3,3 % (5 пациенток) соответственно (p < 0,05). Обращала на себя внимание значимая (p < 0,05), в 5 раз превышающая общепопуляционный показатель и показатель группы контроля частота плотного прикрепления плаценты — 5,2% (8пациенток). Также, в группе беременных с аденоми- озом отмечен 1 случай (0,7 %) «placentaincreta», закончившийся экстирпацией матки без придатков. Субинволюция матки была диагностирована в I группе в 3,9 % (6 пациенток), лохиометра — 7,8 % (12 пациенток) против 2 (3 пациенток) и 0,7 (1 пациенток) соответственно во II контрольной группе. Высокий процент послеродовых осложнений обусловил увеличение сроков пребывания в стационаре в послеродовом периода в 2 раза (7,2 к/д в I группе и 3,4 к/д во II группе). Средняя оценка состояния плода по шкале Апгар (баллы) в основной и контрольной группах составила 6,8±0,9 баллов и 7,8±1,2 баллов в I группе и 7,8±0,2 баллов и 8,9±1,5 во II группе. Средние росто-весовые показатели значимо не различались (р>0,1), однако в группе новорожденных, рожденных от матерей I группы, гипотрофия встречалась в 3 раза чаще, и в 2 раза было увеличено количество родов с крупным плодом. Выявление внутриутробного инфицирования превышало данный показатель в группе контроля в 3 раза, гипербилирубинемия в раннем неонатальном периоде в I группе встречалась в 2 раза чаще, чем в контрольной группе. Обсуждение По данным настоящего исследования, у первобеременных пациенток с аденомиозом 1 и 2 степени в отсутствие проблем с зачатием и соматической патологии значимо увеличивается количество ранних репродуктивных потерь и преждевременных родов (р<0,05), во время беременности статистически значимо чаще формируется плацентарная недостаточность с гемодинамическими нарушениями в системе мать-плацента-плод и задержкой внутриутробного развития плода (р<0,05). Частота гипертензионных расстройств, возникших на фоне беременности, в том числе преэклампсий средней и тяжелой степени, увеличивается практически в 3 раза. У беременных с аденомиозом значимо увеличивается частота патологии родовой деятельности и послеродового периода (р<0,05), преимущественно связанных с повышенной кровопотерей (кровотечение послеродового периода, гематометра). И, как следствие, количество койко-дней, проведенных в стационаре во время беременности и после родоразрешения, превышает показатели здоровых женщин в 3 раза. Осложнения гестации, патология родовой деятельности и послеродового периода у пациенток даже с 1 стадией распространения аденомиоза во многом связаны с гистологическими, иммуногистохимическими и иммунологическими особенностями строения переходной зоны «эндометрий-миометрий». В подтверждение теории формирования аденомиоза как следствия прямого вторжения эндометрия в миометрий, предыдущими нашими исследованиями [13] было доказано, что при аденомиозе, независимо от степени его распространения, эндометрий обладает повышенной способностью к пролиферации, а в слое внутреннего миометрия преобладает аморфное вещество, причем миометрий переходной зоны за счет усиленной пролиферативной активности склонен к гиперплазии по мере инвазии эндометриальных очагов. Это сопровождается провоспалительным, проангиогенным статусомсистемы цитокинов и факторов роста в эндометрии «переходной зоны» и в цервикальной слизи даже при аденомиозе 1 степени. Данные нарушения в зоне ремоделирования спиральных артериол, возможно, и приводят к аномальному их преобразованию в области формирования первичных, вторичных и третичных ворсин хориона, к дефектной дифференцировке структур соединительной ткани, сосудистой сети и к несвоевременным регрессивным процессам в эпителиальном покрове плаценты, что и обусловливает, в итоге, большинство вышеуказанных акушерских осложнений. Выводы Таким образом, для женщин с аденомиозом характерно повышение частоты репродуктивных потерь, осложнений гестационного процесса, родов и послеродового периода, что обусловливает необходимость выявления и своевременной коррекции данной патологии даже на ранних стадиях в комплексе предгравидарной подготовки. Список литературы 1. Адамян л.В., Андреева Е.Н., Аполихина И.А., Беженарь В.Ф., Геворкян М.А., и др. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных. — М.: Российское общество акушеров-гинекологов; 2013. 2. Зайратьянц О.В., Андреева Е.Н., Адамян л.В., Сонова М.М., Урумова л.Т., и др. Эндометриоз: новый опыт негормональной лекарственной терапии. // Проблемы репродукции. — 2018. —№24(6). — С.113-120. https://doi. org/10.17116/repro201824061113 3. Куценко И.И., Кравцова Е.И., Симовоник А.Н., Рудеева О.А. Ультразвуковая диагностика аденомиоза 1 степени распространения // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 6. – С.138. eLIBRARY ID: 32390430 4. Тапильская Н.И., Гайдуков С.Н., шанина Т.Б. Аденомиоз как самостоятельный фенотип дисфункции эндомиометрия. // Эффективная фармакотерапия. – 2015. – №1(5). – С.62-68. eLIBRARY ID: 23109304 5. Унанян А.л., Сидорова И.С., Коган Е.А., Белогубова С.Ю., Демура Т.А., и др. Эндометриоз, аденомиоз, хронический эндометрит: клинико-патогенетические взаимоотношения и репродуктивные неудачи. //Акушерство и гинекология. – 2018. - №10. – С.136-40. https://dx.doi. org/10.18565/aig.2018.10.136-140 6. Shang W.Q., Yu J.J., Zhu L., Zhou W .J., Chang K.K., et al. Blocking of IL-22, a potential strategy for the treatment of adenomyosis by inhibiting crosstalk between the vasoendothelial and endometrial stromal cells. // Am. J. Transl. Res. – 2015. – Vol. 7, № 10. – P. 1782–1797. PMID: 26692924 7. Tapmeier T.T., Becker M.K. A pale way to understand adenomyosis? // Fertility and Sterility. – 2015. – Vol. 104, № 6. – P. 1378–1378. https://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2015.10.005 8. Benadiano G. Brosens I., Habib M. Adenomyosis: the approach from the point of view of the life cycle // // Reproduc tive BioMedicine Online. - 2015. - Vol. 30, № 3. - P. 220-232. https://dx.doi.org/10.1016/j.rbmo.2014.11.005 9. Berlac J.F., Hartwell D., Skovlund C.W., Langhoff-Roos J., Lidegaard Q. Endometriosis increases the risk of obstetrical and neonatal complications. // ActaObstetGynecolScand – 2017. – Vol.96(6). – P.751–760. https://dx.doi.org/10.1111/ aogs.13111 10. Salim R., Riris S., Saab W., Abramov B., Khadum I., et al. Adenomyosis reduces pregnancy rates in infertile women undergoing IVF. // ReprodBioMed Online. - 2012. – Vol.25(3). – P.273-277. https://dx.doi.org/10.1016/j.rbmo.2012.05.003. 11. Hamdan M., Omar S.Z., Dunselman G., Cheong Y. Influence of endometriosis on assisted reproductive technology outcomes: a systematic review and meta-analysis // Obstet. Gynecol. - 2015. - Vol. 125. № 1. - P. 79–88. https://dx.doi. org/10.1097/AOG.0000000000000592 12. Бреусенко В.Г., Каппушева л.М., Мишиева О.И. Кирикова Ю.М., Цечоева Т.С. и др. Эндоскопические критерии аденомиоза. Тезисы доклада конгресса «Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки». - М.; 1997. 13. Могильная Г.М., Куценко И.И., Симовоник А.Н. Морфометрическая характеристика ядер клеток переходной зоны миометрия при аденомиозе. // Кубанский научный медицинский вестник. – 2016. - №3. – С.88-91. https://doi. org/10.25207/1608-6228-2016-3-88-91 Об авторах Е. И. КравцоваРоссия Кравцова Елена Иосифовна — к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии. Краснодар И. И. Куценко Россия Куценко Ирина Игоревна — д.м.н., проф., заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии. Краснодар Конфликт интересов: Irina I. Kutsenko — Dr. Sci. (Med.), Prof., head of the Department of obstetrics, gynecology and Perinatology. Krasnodar А. А. Авакимян Россия Авакимян Артем Андреевич — к.м.н, ассистент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии. Краснодар Рецензия Для цитирования: Кравцова Е.И., Куценко И.И., Авакимян А.А. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У ПАЦИЕНТОК С АДЕНОМИОЗОМ. Медицинский вестник Юга России. 2020;11(1):41-45. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2020-11-1-41-45 For citation: Kravtsova E.I., Kutsenko I.I., Avakimyan A.A. FEATURES OF THE COURSE OF PREGNANCY, CHILDBIRTH AND POSTPARTUM PERIOD IN PATIENTS WITH ADENOMYOSIS. Medical Herald of the South of Russia. 2020;11(1):41-45. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2020-11-1-41-45 JATS XML