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En España se estima que en 2015 se diagnosticaron 24.764 nuevos CCR en varones y 16.677 en mujeres 7 , con una tendencia creciente hasta mediados de la década de 1990, especialmente en los varones, y se produjeron 9.085 defunciones en varones y 6.279 en mujeres 8 . La supervivencia relativa a 5 años en pacientes diagnosticados en el período de 2000-2007 fue del 56,6% en varones y del 58,1% en mujeres 9 . La reducción de las tasas de mortalidad y la mayor supervivencia del CCR observada en los últimos años se atribuyen a su identificación en fases más tempranas, favorecida por la extensión del cribado asociado a las mejoras en el tratamiento de la enfermedad. El cribado del CCR permite además identificar y tratar la lesión precursora, el pólipo adenomatoso, impidiendo su potencial progresión a cáncer 67 . Las características que confieren un riesgo elevado de CCR son la historia personal o familiar de CCR o pólipos adenomatosos de riesgo (tamaño ≥ 10 mm, vellosos, displa- sia grave o múltiples ≥ 3), así como los síndromes hereditarios (poliposis adenomatosa familiar, CCR hereditario no asociado a poliposis, CCR familiar), las enfermedades relacionadas con el CCR (enfermedad inflamatoria intestinal de larga evolución o afectación colorrectal extensa) o la exposición a radiación abdominal durante la infancia. La identificación, cribado y vigilancia de las personas con riesgo elevado debe considerarse prioritaria en la prevención del CCR. La Guía de Práctica Clínica del semFYC y la Asociación Española de Gastroenterología (AEG) proponen actuaciones de seguimiento específicas en los pacientes con pólipos 68 ( tabla 10 ). Tabla 10 Seguimiento pospolipectomía de adenomas o pólipos serrados colorrectales Lesión precursora CCR Intervalo de seguimiento pospolipectomía Primera colonoscopia Colonoscopias sucesivas Adenoma tubular, número 1-2, tamaño < 10 mm y displasia bajo grado 5 años 5 años (si adenoma[s] de similares características) 10 años (si ausencia de adenomas) Adenoma, número 3-4, o tamaño 10-19 mm, o componente velloso, o displasia alto grado 3 años 3 años (si adenoma[s] de similares características) 5 años (si ausencia de adenomas) Adenoma, número ≥ 5, o al menos uno de tamaño ≥ 20 mm 1 año 1 año (si adenoma[s] de similares características) 3 años (si ausencia de adenomas) Adenoma con resección incompleta Pólipo resecado, pero no recuperado 3-6 meses Según hallazgos Igual que adenoma, intervalo de vigilancia según tamaño Pólipo hiperplásico < 10 mm en recto o sigma Pólipo serrado (hiperplásico, serrado sésil) proximal a rectosigma, < 10 mm, sin displasia No necesaria 5 años (si pólipo[s] de similares características) 10 años (si ausencia de pólipos) Pólipo serrado con displasia (serrado sésil con displasia, serrado tradicional) proximal a recto-sigma, o tamaño ≥ 10 mm, o número ≥ 3 3 años 3 años (si pólipo[s] de similares características) Pólipo serrado con resección incompleta 3-6 meses 5 años (si ausencia de pólipos) Según hallazgos CCR: cáncer colorrectal. Fuente: referencia 68. Seguimiento pospolipectomía de adenomas o pólipos serrados colorrectales CCR: cáncer colorrectal. Fuente: referencia 68. Las mujeres y varones de 50 años o más sin factores de riesgo específicos de CCR presentan un riesgo medio de desarrollar CCR. En estas personas, el cribado es eficaz para reducir la mortalidad del CCR y es coste-efectivo con respecto a no realizarlo 69 . Las pruebas de cribado con evidencias consistentes de mayor calidad son la sangre oculta en heces, con guayaco (SOHg) o inmunológica (SOHi), y la sigmoidoscopia (SG), mientras que la colonoscopia es la prueba de elección para la confirmación diagnóstica. La RS de la CTF 70 , publicada en 2016 con metaanálisis de 4 ECA de moderada calidad, muestra que el cribado con SOHg reduce la mortalidad por CCR en un 18% (RR: 0,82; IC del 95%, 0,73-0,92), pero no disminuye la mortalidad por todas las causas. Resulta necesario cribar a 337 personas (IC del 95%, 249-887) durante una mediana de 18 años para evitar una muerte por CCR. La reducción de mortalidad no es significati-va en el grupo de personas de 45 a 59 años (RR: 0,96; IC del 95%, 0,85-1,10), ni a partir de los 70 años (RR: 0,66; IC del 95%, 0,35-1,26). La reducción relativa de la incidencia del CCR avanzado es de un 8% (RR: 0,92; IC del 95%, 0,85-0,98), de manera que se evita un nuevo caso de CCR cada 876 personas cribadas (IC del 95%, 496-5.051). La RS de la USPSTF 71 sintetiza resultados de 5 ECA sobre eficacia del cribado con SOHg anual o bienal, con períodos de seguimiento de entre 11 y 30 años. La reducción de mortalidad por CCR se mantiene tras múltiples rondas de cribado bienal, tanto a los 20 años (RR: 0,91; IC del 95%, 0,84-0,98) como a los 30 años (RR: 0,78; IC del 95%, 0,650,93). Sin embargo, no se observa reducción de la incidencia de CCR (RR: 1,02; IC del 95%, 0,93-1,12). La RS Cochrane 72 , actualizada en 2013, muestra resultados similares, con una reducción de mortalidad por CCR del 13% (RR: 0,87; IC del 95%, 0,82-0,92) y sin efecto beneficioso sobre la mortalidad global (RR: 1,00; IC del 95%, 0,99-1,01). No existen ECA bien diseñados que prueben la eficacia del test de SOHi, pero los estudios de tendencia temporal en zonas geográficas donde se ha implementado el cribado apoyan su efectividad. Un estudio observacional realizado en la región de Véneto (Italia) entre 1995 y 2011 muestra una reducción del 22% de la mortalidad por CCR en las poblaciones cribadas con SOHi bienal, respecto a la población no cribada 73 . La relación entre el beneficio y los riesgos del cribado con SOHi es favorable. Las pruebas de SOH carecen de efectos adversos directos graves. Los riesgos vienen determinados por las consecuencias de los resultados falsos negativos (adenomas no detectados y CCR de intervalo) y falsos positivos (efectos adversos graves de la colonoscopia de confirmación diagnóstica), con una tasa de 8 perforaciones (IC del 95%, 2-32) y 1,9 hemorragias graves (IC del 95%, 5-64) cada 10.000 colonoscopias. Asumiendo un 5% de positividad del test de SOH y un 100% de cumplimiento con la colonoscopia, se producirán de 1 a 16 perforaciones y de 2 a 32 hemorragias graves cada 100.000 personas cribadas 71 . El cribado con SG flexible disminuye la incidencia y mortalidad del CCR, con resultados consistentes entre RS. Para su realización se dispone de endoscopios cortos que alcanzan hasta los 60 cm del margen anal o también puede realizarse con el tubo de colonoscopia. Requiere limpieza del colon, pero se realiza sin sedación. En la RS de la USPSTF 71 , el análisis combinado de 4 ECA que incluyen 458.002 personas muestra una reducción de la mortalidad por CCR del 27% (RR: 0,73; IC del 95%, 0,66-0,82) y de la incidencia del 21% (RR: 0,79; IC del 95%, 0,75-0,85), después de 11 a 12 años de seguimiento. En ambos casos, el beneficio se limita al CCR de localización distal. El único ECA que realiza cribado periódico con SG (PLCO de Estados Unidos) 74 obtiene una reducción de la mortalidad por CCR del 26% (RR: 0,74; IC del 95%, 0,63-0,87). El cribado con SG no disminuye la mortalidad por cualquier causa (RR: 1,0; IC del 95%, 0,94-1,06). La RS de la CTF 70 ofrece una reducción de mortalidad por CCR de magnitud similar (RR: 0,72; IC del 95%, 0,65-0,81), y para prevenir una muerte por CCR es necesario cribar con SG a 850 personas (IC del 95%, 673-1.205). La reducción de mortalidad por cualquier causa no es significativa (RR: 0,99; IC del 95%, 0,97-1,01). La disminución de la incidencia de CCR es del 25% (RR: 0,75; IC del 95%, 0,66-0,86) y es necesario cribar a 577 personas (IC del 95%, 422-989) para evitar un nuevo caso de CCR avanzado. Esta RS concluye que la eficacia de la SG de cribado es superior en los individuos de más de 60 años con respecto a edades inferiores, de manera que es necesario cribar a 343 (IC del 95%, 267-503) personas de 60 años o más para evitar una muerte por CCR, frente a los 1.853 (IC del 95%, 1.441-2.713) individuos de menos de 60 años. En el análisis por grupos etarios del ECA PLCO se observa que la mortalidad por CCR se reduce significativamente en las personas de 65 a 74 años (RR: 0,65; IC del 95%, 0,52-0,82), pero no en las de 55 a 64 años (RR: 0,84; IC del 95%, 0,67-1,06), probablemente por la menor incidencia de CCR en esta franja de edad 74 . En la RS Cochrane de 2013, la comparación indirecta del cribado entre SG y SOH no muestra diferencias significativas sobre la mortalidad por CCR (RR: 0,85; IC del 95%, 0,72-1,01), pero la SG aporta un beneficio de mayor magnitud cuando se compara con SOH bienal (RR: 0,81; IC del 95%, 0,70-0,96) 75 . Los riesgos asociados a la SG son superiores a los de la SOH, pero muy inferiores a los de la colonoscopia de cribado o diagnóstica. Las RS le atribuyen unas tasas cada 10.000 personas cribadas de 0,15 muertes (IC del 95%, 0,07-0,32), 0,1 perforaciones (IC del 95%, 0-0,3) y entre 0,93 y 5 hemorragias graves (IC del 95%, 0,4-1,5 e IC del 95%, 2,5-7,4, con y sin ingreso hospitalario, respectivamente). En las personas con SG patológica se añaden los riesgos de la colonoscopia de confirmación diagnóstica, en torno a 14 perforaciones (IC del 95%, 9-26) y 34 hemorragias graves (IC del 95%, 5-63) cada 10.000 colonoscopias 70 . El cribado mediante SG tiene un efecto protector que se prolonga hasta 12 años 70 71 75 . Si se minimiza el riesgo de falsos negativos mediante la inserción del endoscopio por encima de los 40 cm —la prueba se realiza por un endoscopista experimentado y con una adecuada preparación intestinal—, se podría justificar un intervalo de 10 años entre SG de cribado 76,77 . La realización de una única SG a los 6065 años es otra opción de cribado de CCR, dado que consigue beneficio de reducción de mortalidad en 3 de los 4 ECA disponibles. No se dispone de evidencias sobre el cribado mediante SG en personas mayores de 74 años 70,71 . La colonoscopia de cribado carece de evidencias directas de su efecto sobre la incidencia y mortalidad del CCR. Los ECA en marcha evalúan su eficacia en el cribado poblacional frente a no cribado (NordICC, multicéntrico europeo) o en comparación con SOHi (COLONPREV, España; SCREESCO, Suecia; CONFIRM, Estados Unidos), pero no han publicado resultados finales. Los resultados intermedios de COLONPREV muestran que la tasa de detección de CCR es similar con co- lonoscopia y SOHi, aunque la colonoscopia identifica más adenomas avanzados 78 . En la actualidad, la colonsocopia es la prueba de cribado de CCR menos aceptada, más costosa, menos disponible en nuestro entorno por las listas de espera y la que expone a más riesgos, además de requerir limpieza de colon y sedación, lo que puede determinar una relación coste-efectividad menos favorable que con SOH o SG. La USPSTF 79 y la CTF recomiendan el cribado CCR en la población de riesgo medio de 50-69 años ( tabla 9 ). En nuestro entorno, el cribado del CCR con SOH está incluido en la cartera de servicios del SNS 19 , por lo que las CC. AA. han implementado progresivamente el cribado poblacional mediante programas organizados que utilizan la prueba de SOHi, con el objetivo de cubrir a la totalidad de la población de 50 a 69 años 19 . Sin embargo, es preciso avanzar hacia una mayor cobertura de la población diana con participación superior al 60% para conseguir impacto poblacional sobre la mortalidad por CCR, con un coste-efectividad favorable 80 , equilibrando el efecto del sobrediagnóstico que conlleva este cribado. En este sentido, diferentes estrategias han probado su eficacia en el fomento de la participación, como el envío del test de SOH por correo postal tras la carta de invitación, junto con la implicación de AP en todo el proceso de comunicación a la población, recepción de muestras, indicación de la colonoscopia y seguimiento posterior. Por otra parte, la aplicación de técnicas de modelización en los programas poblacionales podría favorecer la monitorización de estos resultados y la corrección de sus desvíos a través de estrategias de optimización del cribado, tales como la modificación del punto de corte de positividad del SOHi o la diferenciación de estrategias de cribado por subgrupo de edad y sexo 81-83 . Recomendaciones en cáncer colorrectal, PAPPS 2018 • En las personas de 60 a 74 años, sin riesgo alto, debe recomendarse la SOH con el test inmunológico como prueba de cribado del CCR, con periodicidad bienal (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor) o SG cada 10 años si está disponible (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor) • En las personas de 50 a 59 años, sin riesgo alto, debe recomendarse la SOH con el test inmunológico como prueba de cribado del CCR, con periodicidad bienal (evidencia moderada, recomendación débil a favor) o SG cada 10 años si está disponible (evidencia moderada, recomendación débil a favor) • No se recomienda la colonoscopia como prueba de cribado del CCR (evidencia baja, recomendación débil en contra) • Los profesionales de AP deben identificar a las personas con riesgo elevado de CCR (sospecha de CCR hereditario y familiar) y derivarlas a las unidades especializadas • Los profesionales de AP deben facilitar el cumplimiento de las recomendaciones de las colonoscopias de seguimiento de los pólipos SG: sigmoidoscopia; SOH: sangre oculta en heces. • En las personas de 60 a 74 años, sin riesgo alto, debe recomendarse la SOH con el test inmunológico como prueba de cribado del CCR, con periodicidad bienal (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor) o SG cada 10 años si está disponible (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor) • En las personas de 50 a 59 años, sin riesgo alto, debe recomendarse la SOH con el test inmunológico como prueba de cribado del CCR, con periodicidad bienal (evidencia moderada, recomendación débil a favor) o SG cada 10 años si está disponible (evidencia moderada, recomendación débil a favor) • No se recomienda la colonoscopia como prueba de cribado del CCR (evidencia baja, recomendación débil en contra) • Los profesionales de AP deben identificar a las personas con riesgo elevado de CCR (sospecha de CCR hereditario y familiar) y derivarlas a las unidades especializadas • Los profesionales de AP deben facilitar el cumplimiento de las recomendaciones de las colonoscopias de seguimiento de los pólipos En las personas de 60 a 74 años, sin riesgo alto, debe recomendarse la SOH con el test inmunológico como prueba de cribado del CCR, con periodicidad bienal (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor) o SG cada 10 años si está disponible (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor) En las personas de 50 a 59 años, sin riesgo alto, debe recomendarse la SOH con el test inmunológico como prueba de cribado del CCR, con periodicidad bienal (evidencia moderada, recomendación débil a favor) o SG cada 10 años si está disponible (evidencia moderada, recomendación débil a favor) No se recomienda la colonoscopia como prueba de cribado del CCR (evidencia baja, recomendación débil en contra) Los profesionales de AP deben identificar a las personas con riesgo elevado de CCR (sospecha de CCR hereditario y familiar) y derivarlas a las unidades especializadas Los profesionales de AP deben facilitar el cumplimiento de las recomendaciones de las colonoscopias de seguimiento de los pólipos SG: sigmoidoscopia; SOH: sangre oculta en heces. El cáncer de próstata es el tumor más frecuente en los varones de los países occidentales. En España se estima que en 2015 se diagnosticaron un total de 33.370 nuevos casos de cáncer 7 . Las tasas de incidencia aumentaron de forma importante desde 1993 a 2007 7 . Esta tendencia significa un cambio porcentual para el período 1995-2005 del 116,3% y, para el período 2005-2015, del 31,4% 7 . La proyección de las tasas de incidencia hasta 2015 podría verse muy afectada por los cambios en el uso del antígeno prostático específico (PSA) y su saturación, como ha sucedido en otros países 7 . La mortalidad por cáncer de próstata fue de 5.746 casos el año 2015 8 . La supervivencia relativa a 5 años se estima por encima de un 84,5% 9 ( tabla 2 ). La edad es el principal factor de riesgo del cáncer de próstata 84 . Asimismo, tener una historia familiar de cáncer de próstata u otros cánceres y factores genéticos, como mu- taciones en genes que reparan el ADN como el BRCA2, parece jugar un papel importante en ciertos cánceres de próstata y se han asociado con una mayor agresividad 85 . Otros factores relacionados con la dieta, los valores hormonales, la obesidad y el sedentarismo se asocian al cáncer de próstata, aunque su efecto parece más limitado 84 ( tabla 3 ). Generalmente, los cánceres de próstata evolucionan lentamente y los síntomas se presentan en las etapas avanzadas de la enfermedad 86,87 ( tabla 6 ). Actualmente, la mayoría de cánceres de próstata se diagnostican a partir del cribado oportunista en la etapa presintomática, mediante la determinación del PSA. No obstante, el PSA carece de la sensibilidad y la especificidad necesarias para la detección precoz del cáncer de próstata y no ayuda a distinguir entre tumores de lento y de rápido crecimiento 86 . Asimismo, otras patologías benignas (hipertrofia benigna de próstata, prostatitis) pueden presentar valores de PSA en un rango de 4 a 10 ng/ml y, por otro lado, unos valores por debajo de 4 ng/ml no garantizan la ausencia de cáncer de próstata 86 . El cribado poblacional del cáncer de próstata mediante la determinación del PSA ha sido y es motivo de controversia y la relación beneficio-riesgo de este cribado, como concluyen las diversas revisiones sistemáticas disponibles, no está claramente establecida Sin embargo, la facilidad de la determinación del PSA a partir de una muestra sanguínea ha facilitado la amplia utilización de este test en las consultas de AP y AE. El ECA European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) ha mostrado una reducción de la mortalidad en el subgrupo de 55 a 69 años del 21% (RR: 0,79; IC del 95%, 0,69-0,91) a los 13 años de seguimiento 88 y el US Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Screening Trial 89 , por el contrario, no. La RS más reciente de la USPSTF 90 muestra que los beneficios del cribado con PSA reducen las probabilidades de morir por cáncer de próstata. Estiman que por cada 1.000 varones de entre 55 y 69 años cribados, pueden evitar morir de cáncer de próstata entre 1 y 2 varones en un período de 10 a 15 años. Además, 3 varones de cada 1.000 a los que se les ofrece el cribado pueden evitar tener una enfermedad me- tastásica (RR: 0,70; IC del 95%, 0,60-0,82). Pese a todo, la magnitud del beneficio es pequeño: 6 de cada 1.000 varones > 55 años que eligen no realizar cribado morirán por este cáncer en los siguientes 10-15 años, frente a 5 de los 1.000 que eligen hacerlo. Debido a que el cáncer de próstata a menudo crece lentamente, generalmente transcurrirán años, incluso más de una década, para observar los beneficios de la detección después del diagnóstico y el tratamiento. Por contra, el sobrediagnóstico y el sobretratamiento de este cribado no son despreciables 90 . Por cada 1.000 varones cribados, 250 tendrán un resultado positivo que les llevará a una posible biopsia con los posibles aspectos de dolor, hemorragia e infección, y 100 se diagnosticarán de un cáncer de próstata, de los que 65 se tratarán con cirugía o radioterapia al inicio y 15 más tardíamente, por progresión de la enfermedad tras vigilancia activa. El 75% de los tratados presentará impotencia o incontinencia 90 . La observación o seguimiento activo como nueva aproximación de tratamiento, especialmente en personas de edad avanzada sin síntomas prostáticos, contrarresta el sobretratamiento que conlleva el tratamiento activo de muchos cánceres de próstata indolentes que se detectan a través del cribado. En este sentido, recientemente se han publicado los resultados a los 10 años de seguimiento del ensayo clínico PROTECT 91 , realizado en Estados Unidos, y a los 19,5 años de seguimiento del ensayo clínico PIVOT 92 , realizado en Reino Unido. En el estudio PROTECT 91 se comparó la monitorización activa (PSA) frente a la prostatectomía y la radioterapia, y los resultados mostraron que la mortalidad específica por cáncer de próstata fue baja, sin diferencias significativas entre los tratamientos. Tampoco hubo diferencias en la mortalidad global. Sin embargo, la progresión clínica de la enfermedad y la incidencia de metástasis fue mayor en el grupo de monitorización activa (22,9 y 6,3 casos por 1.000 personas-año) que en el de cirugía (8,9 y 2,4 casos por 1.000 personas-año) y en el de radioterapia (9 y 3 casos por 1.000 personas-año). El 55% de los varones del grupo de monitori- zación activa se sometió a lo largo de los 10 años a una intervención (prostatectomía, radioterapia, braquiterapia). En el estudio PIVOT 92 se comparó la observación frente a la prostatectomía y tampoco se observaron diferencias significativas en la mortalidad, excepto en la mortalidad por todas las causas de los tumores de riesgo intermedio (RR: 0,8; IC del 95%, 0,67-0,96). El 20,4% de los varones asignados a la observación se sometió a un tratamiento definitivo, aunque en la mayoría de los casos fue por progresión local (y de ellos, la mitad asintomática). Asimismo, la disfunción eréctil (RR: 2,77; IC del 95%, 1,65-4,63) y la incontinencia (RR: 4,22; IC del 95%, 2,44-7,30) fueron significativamente mayores en el grupo de prostatectomía radical. La CTF no recomienda el cribado de cáncer de próstata. La USPSTF modifica las recomendaciones de 2012 en contra del cribado (recomendación D) y propone unas recomendaciones informadas e individualizadas (recomendación D) ( tabla 9 ). Los profesionales de AP deben tener en cuenta esta evidencia, compartir con el paciente el balance entre los riesgos y beneficios de la solicitud de PSA como prueba de cribado y favorecer que el paciente tome una decisión personal de acuerdo a sus preferencias. En esta línea, otras sociedades como la American Cancer Society y el American College of Physicians no recomiendan el cribado en varones de riesgo medio, < 50 años o con una expectativa de vida 50 años y expectativa de vida > 10 años sean informados por sus médicos de las incertidumbres, riesgos y potenciales beneficios del cribado de cáncer de próstata antes de tomar una decisión. En los grupos de alto riesgo, el diálogo médico-paciente para facilitar la toma de decisiones está todavía más justificado y la información debería darse antes de los 50 años. Recomendaciones en cáncer próstata, PAPPS 2018 • La determinación del PSA no debería recomendarse como prueba de cribado del cáncer de próstata en población asintomática, entre 55 y 69 años, de riesgo medio (evidencia moderada, recomendación débil en contra) • La determinación del PSA no debe recomendarse como prueba de cribado del cáncer de próstata en población asintomática, en menores de 55 y mayores de 69 años, de riesgo medio (evidencia baja, recomendación fuerte en contra) • No se ofrecerá la realización de PSA a la población asintomática de forma activa. Si la persona lo solicita como prueba de cribado será necesario informar sobre el balance entre los riesgos y beneficios • La determinación del PSA no debería recomendarse como prueba de cribado del cáncer de próstata en población asintomática, entre 55 y 69 años, de riesgo medio (evidencia moderada, recomendación débil en contra) • La determinación del PSA no debe recomendarse como prueba de cribado del cáncer de próstata en población asintomática, en menores de 55 y mayores de 69 años, de riesgo medio (evidencia baja, recomendación fuerte en contra) • No se ofrecerá la realización de PSA a la población asintomática de forma activa. Si la persona lo solicita como prueba de cribado será necesario informar sobre el balance entre los riesgos y beneficios La determinación del PSA no debería recomendarse como prueba de cribado del cáncer de próstata en población asintomática, entre 55 y 69 años, de riesgo medio (evidencia moderada, recomendación débil en contra) La determinación del PSA no debe recomendarse como prueba de cribado del cáncer de próstata en población asintomática, en menores de 55 y mayores de 69 años, de riesgo medio (evidencia baja, recomendación fuerte en contra) No se ofrecerá la realización de PSA a la población asintomática de forma activa. Si la persona lo solicita como prueba de cribado será necesario informar sobre el balance entre los riesgos y beneficios En España se estima que en 2015 se diagnosticaron un total de 28.347 nuevos casos de cáncer de pulmón (22.430 en varones y 5.917 en mujeres), incidencia estabilizada en varones y con importante aumento entre las mujeres 7 , y ocurrieron 21.579 defunciones (17.229 en varones y 4.350 en mujeres) 8 ( tabla 1 ). La supervivencia relativa a 5 años estandarizada por edad de los pacientes diagnosticadas de CCU fue del 10,1% en varones y del 14,7% en mujeres 9 ( tabla 2 ). El tabaco es el principal factor de riesgo de cáncer de pulmón y es el responsable del 80% de los casos, y probablemente mayor para el cáncer de pulmón microcítico. La evolución de la tendencia del tabaquismo en España indica que todavía una importante proporción de la población es fumadora 19 . El consejo claro y personalizado para dejar de fumar y evitar el inicio del hábito tabáquico entre los jóvenes es la estrategia más efectiva para reducir la incidencia y mortalidad por cáncer de pulmón (prevención primaria) 14 . Las políticas de salud deben ir dirigidas a reforzar el abandono del hábito tabáquico 19 La exposición al radón (gas radiactivo que se produce de forma natural cuando se descompone el uranio en el suelo y las rocas) es la segunda causa principal de cáncer de pulmón, y es la causa principal entre los no fumadores. El cribado mediante la radiografía de tórax (RR: 0,99; IC del 95%, 0,91 -1,07) y la radiografía de tórax más citología de esputo (RR: 0,88; IC del 95%, 0,74-1,03) no ha demostrado reducción de la mortalidad por cáncer de pulmón 93 . Actualmente, y a partir de los resultados del North American NLST (National Lung Screening Trial) 94 , el cribado de cáncer de pulmón ha supuesto un cambio de paradigma a favor de la tomografía computarizada de baja dosis de radiación (TCBD). Sin embargo, es un cribado controvertido. La RS Cochrane concluye que el cribado de cáncer de pulmón con TCBD reduce la mortalidad por cáncer de pulmón de forma significativa (RR: 0,80; IC del 95%, 0,70-0,92), pero es necesario investigar sobre su coste-efectividad y los beneficios y riesgos del cribado en diferentes grupos de edad y de riesgo 93 . La RS de la USPSTF concluye que el cribado con TCBD disminuye de forma significativa la mortalidad por cáncer de pulmón, pero que se necesitan más investigaciones que permitan identificar a las personas con mayor riesgo de cáncer de pulmón y, en consecuencia, disminuir los diagnósticos falsos positivos del cribado 95 . La RS de la CTF va en la misma dirección: el cribado con TCBD puede reducir la mortalidad por cáncer de pulmón en pacientes con alto riesgo, pero existen potenciales riesgos relacionados con la detección y seguimiento de las pruebas invasivas 96 . Una RS que analiza el coste-efectividad de este cribado concluye que este depende en gran medida de identificar apropiadamente a la población diana 97 . La RS más reciente publicada por el American College of Chest Physicians 98 incluye 10 ECA (North American NLST, Detection and Screening of Early Lung Cancer by Novel Imaging Technology and Molecular Essays Trial [DANTE], Danish Lung Cancer Screening Trial [DLCST], Depiscan Study [Francia], Italian Lung Cancer Screening Trial [ITALUNG], Lung Screening Study [LUSI], German Lung Cancer Screening Intervention Trial, Multi-centric Italian Lung Detection Trial [MILD], Neder- lands-Leuvens Longkanker Screenings [NELSON], Onderzoek Study y United Kingdom Lung Screening Study [UKLS]) y 13 estudios de cohortes. Esta revisión concluye que el cribado con TCBD para cáncer de pulmón muestra un balance beneficio- riesgo favorable, pero muy discreto, muy tenue, balance que se ve afectado por el riesgo basal del paciente, la calidad de las imágenes y su interpretación y la efectividad de las intervenciones para dejar de fumar 98 . Los autores señalan que se necesitan más investigaciones para optimizar este cribado. Todas las revisiones señalan que el método más importante para reducir la mortalidad por cáncer de pulmón es dejar de fumar. Las recomendaciones de la USPSTF y de la CTF se describen en la tabla 9 . El American College of Chest Physicians, para fumadores asintomáticos y exfumadores de 55 a 77 años que han fumado 30 paquetes-año o más y continúen fumando o hayan dejado de fumar en los últimos 15 años, sugiere que se les ofrezca cribado anual con TCBD (recomendación débil, evidencia moderada). Otras sociedades americanas, entre ellas la American Thoracic Society, la American Society of Clinical Oncology y la National Comprehensive Cancer Network, abogan por este cribado 99 . Los organismos europeos se preguntan si los servicios nacionales de salud deben seguir el ejemplo de las recomendaciones americanas. La respuesta va en la línea de la revisión Cochrane y, de momento, parece razonable posponer el cribado sistemático del cáncer de pulmón en individuos asintomáticos 100 . A pesar de los resultados favorables en cuanto a la disminución de la mortalidad, los potenciales daños del cribado del cáncer de pulmón con TCBD en términos de sobrediagnóstico y sobretratamiento son considerables. Implementar en un futuro estas recomendaciones en nuestro país requiere un debate científico y ético acerca de sus efectos secundarios, así como un análisis de la factibilidad y la accesibilidad a las pruebas y el coste-efectividad de este cribado. Recomendaciones en cáncer de pulmón, PAPPS 2018 • Los profesionales de AP deben realizar consejo claro y personalizado para dejar de fumar a todas las personas fumadoras (evidencia alta, recomendación fuerte a favor) • La radiografía de tórax o la citología de esputo no deben recomendarse como pruebas de cribado del cáncer de pulmón (evidencia moderada, recomendación fuerte en contra) • La TCBD no debería recomendarse como prueba de cribado del cáncer de pulmón (evidencia moderada, recomendación débil en contra) • Los profesionales de AP deben realizar consejo claro y personalizado para dejar de fumar a todas las personas fumadoras (evidencia alta, recomendación fuerte a favor) • La radiografía de tórax o la citología de esputo no deben recomendarse como pruebas de cribado del cáncer de pulmón (evidencia moderada, recomendación fuerte en contra) • La TCBD no debería recomendarse como prueba de cribado del cáncer de pulmón (evidencia moderada, recomendación débil en contra) Los profesionales de AP deben realizar consejo claro y personalizado para dejar de fumar a todas las personas fumadoras (evidencia alta, recomendación fuerte a favor) La radiografía de tórax o la citología de esputo no deben recomendarse como pruebas de cribado del cáncer de pulmón (evidencia moderada, recomendación fuerte en contra) La TCBD no debería recomendarse como prueba de cribado del cáncer de pulmón (evidencia moderada, recomendación débil en contra) El cáncer de piel engloba a un conjunto de enfermedades neoplásicas que tienen diagnóstico, tratamiento y pronóstico muy diferentes. Los 2 tipos más comunes de cáncer de piel son el carcinoma basocelular y el espinocelular, con un alto índice de curación. El melanoma, el tercero más común de los cánceres de piel, es más agresivo y puede ser causa de muerte. En España se estima que en 2015 se diagnosticaron un total de 4.890 nuevos casos de melanoma (2.577 en varones y 2.313 en mujeres) 7 y ocurrieron un total de 1.075 defunciones (572 en varones y 503 en mujeres) 8 ( tabla 1 ). La supervivencia relativa a 5 años estandarizada por edad de los pacientes diagnosticados en el período 2000-2007 fue del 79,1% en varones y del 88,9% en mujeres 9 ( tabla 2 ). Se estima que la diferencia observada entre la supervivencia de varones y mujeres se asocia a más autodetección entre las mujeres, más melanoma en localizaciones no fácilmente visibles en varones y diferencias en la regulación hormonal 101 102 . Los factores de riesgo del melanoma son genéticos, familiares y ambientales ( tabla 4 ). La radiación solar (rayos ultravioleta [UV]) es el factor etiopatogénico más importante (también de los carcinomas basocelular y espinocelular). Los estudios han demostrado claramente que la exposición a la radiación UV eleva el riesgo de tener melanoma. En consecuencia, una gran parte de los casos de melanoma podría prevenirse. Las medidas preventivas del melanoma incluyen evitar la exposición intensa y continuada al sol, así como las camas de bronceado, ambas fuentes de radiación UV 103 . Los factores familiares y genéticos incluyen el fototipo de piel (la calidad de la respuesta a la acción de los rayos del sol es peor en el fototipo claro), el número de nevus melanocíticos, la presencia de nevus atípicos y la historia familiar de cáncer de piel. El desarrollo de melanoma es más frecuente y más agresivo en los pacientes con inmunosupresión 104 . Existen diversos tipos de melanoma, según los rasgos clínicos y anatomopatológicos y el patrón de crecimiento (de extensión superficial, nodular, léntigo maligno y lentiginoso acral). La mayoría de los melanomas se localiza en la piel y rara vez se desarrolla en mucosas (boca, iris, retina y órganos internos). Pueden tener colores variados incluyendo escala de marrones, negro, azul, rojo o gris. En los varones, las localizaciones más frecuentes son el tronco, los hombros, la cabeza y el cuello, y en las mujeres los brazos y las piernas. Por lo general, el melanoma (u otro cáncer de piel) es un cáncer que se puede detectar de forma temprana. Para ello es importante identificar y consultar cualquier lunar o úlcera de nueva aparición y los cambios en los lunares o úlceras existentes, así como los cambios en la coloración de la piel. Los criterios ABCD (asimetría, bordes, color y diámetro) ayudan a identificar una lesión como sospechosa de malignidad ( tabla 4 ). El cribado sistemático del cáncer de piel en la población general mediante examen de la piel de todo el cuerpo, realizado por un médico de AP, o el autoexamen de la piel no han demostrado ningún beneficio en términos de reducción de la mortalidad. Por el contrario, este examen visual puede ocasionar efectos perjudiciales, tales como el sobrediagnóstico por la identificación de lesiones benignas que de otro modo no se detectarían, la posibilidad de un diagnóstico erróneo de malignidad, las complicaciones de las intervenciones diagnósticas o terapéuticas (incluyendo cirugía extensa) y los efectos psicológicos de ser etiquetado con una enfermedad potencialmente mortal. La mayoría de las sociedades científicas orientan las recomendaciones de cribado fundamentalmente a individuos con riesgo elevado mediante autoexamen de piel y evaluación por parte de un profesional por lo menos una vez al año 105 . La exposición al sol es buena para la salud, pero también implica riesgos que hay que tener presentes. El Código Europeo Contra el Cáncer recomienda evitar la exposición solar ( tabla 5 ). Actualmente están en marcha diversos programas de protección solar y campañas comunitarias para dar a conocer los peligros de la excesiva exposición a la radiación UV y recomendar estilos de vida que frenen el aumento de este tipo de cáncer. Desde el punto de vista de la salud pública, es especialmente importante proteger a los grupos de población más vulnerables. Las recomendaciones básicas de fotoprotección se describen en la tabla 11 . Tabla 11 Consejos sobre la exposición solar • Evitar estar demasiado tiempo al sol. Para protegerse utilice parasoles, gorras, camisetas y gafas de sol homologadas • Se aconseja empezar a tomar el sol de manera gradual y evitar la exposición prolongada y a las horas de máxima intensidad, de las 11 a las 16 h • Ponerse siempre un protector solar elevado (superior a 20), sobre todo si tiene la piel sensible. Aplicarlo en cantidad suficiente, un rato antes de la exposición y periódicamente después de bañarse o si se suda mucho • Vigilar que los niños y la gente mayor tomen líquidos para estar hidratados. Los niños menores de 6 meses deben estar a la sombra y con ropa que les proteja de la radiación solar • Para evitar la deshidratación hay que beber mucha agua y no tomar muchas bebidas alcohólicas • En la playa, el agua y la arena reflejan la luz y aumentan la intensidad solar Fuente: Exposición al sol. Disponible en: http://web.gencat.cat/es/actualitat/reportatges/seguretatplatges/exposicio-al-sol/index.html Consejos sobre la exposición solar Evitar estar demasiado tiempo al sol. Para protegerse utilice parasoles, gorras, camisetas y gafas de sol homologadas Se aconseja empezar a tomar el sol de manera gradual y evitar la exposición prolongada y a las horas de máxima intensidad, de las 11 a las 16 h Ponerse siempre un protector solar elevado (superior a 20), sobre todo si tiene la piel sensible. Aplicarlo en cantidad suficiente, un rato antes de la exposición y periódicamente después de bañarse o si se suda mucho Vigilar que los niños y la gente mayor tomen líquidos para estar hidratados. Los niños menores de 6 meses deben estar a la sombra y con ropa que les proteja de la radiación solar Para evitar la deshidratación hay que beber mucha agua y no tomar muchas bebidas alcohólicas En la playa, el agua y la arena reflejan la luz y aumentan la intensidad solar Fuente: Exposición al sol. Disponible en: http://web.gencat.cat/es/actualitat/reportatges/seguretatplatges/exposicio-al-sol/index.html A nivel poblacional, con pruebas limitadas sobre el cribado del cáncer de piel, no se puede hacer una recomendación clara sobre el beneficio del cribado ( tabla 9 ). Las investigaciones futuras deben centrarse en evaluar la efectividad del cribado selectivo en personas consideradas con mayor riesgo de cáncer de piel 106 . Recomendaciones en cáncer piel, PAPPS 2018 • No se recomienda el cribado sistemático del cáncer de piel en la población de riesgo medio (evidencia moderada, recomendación fuerte en contra) • En individuos con factores de riesgo elevado se recomienda el examen de la piel dirigido a la identificación de lesiones sugestivas de cáncer (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor) • Se recomienda proporcionar consejo para evitar la exposición excesiva a la radiación solar y recomendar el uso de protectores solares (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor) • No se recomienda el cribado sistemático del cáncer de piel en la población de riesgo medio (evidencia moderada, recomendación fuerte en contra) • En individuos con factores de riesgo elevado se recomienda el examen de la piel dirigido a la identificación de lesiones sugestivas de cáncer (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor) • Se recomienda proporcionar consejo para evitar la exposición excesiva a la radiación solar y recomendar el uso de protectores solares (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor) No se recomienda el cribado sistemático del cáncer de piel en la población de riesgo medio (evidencia moderada, recomendación fuerte en contra) En individuos con factores de riesgo elevado se recomienda el examen de la piel dirigido a la identificación de lesiones sugestivas de cáncer (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor) Se recomienda proporcionar consejo para evitar la exposición excesiva a la radiación solar y recomendar el uso de protectores solares (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor) En España se estima que en el año 2015 se detectaron 2.442 nuevos casos de cáncer de tiroides en mujeres y 865 en varones ( tabla 1 ). Las estimaciones del cambio porcentual en el número de casos para el período 1995-2005 es del 73,0% en varones y del 56,9% en mujeres, y para el período 2005-2015, del 50,7 y el 28,8%, respectivamente 7 . En el año 2015 ocurrieron 337 defunciones 8 ( tabla 1 ). La supervivencia relativa a los 5 años se estima en el 86,8% en las mujeres y en el 75,6% en los varones 9 . En función de su origen, el cáncer de tiroides se clasifica en 3 tipos histológicos: a) cáncer derivado del epitelio tiroideo: carcinomas papilares y foliculares; b) cáncer de células parafoliculares: carcinomas medulares, y c) carcinomas anaplásicos. Los carcinomas papilares representan el 80-90% de los casos; desde 1992, la OMS incluye el término de mi- crocarcinoma papilar de tiroides para denominar al cáncer papilar < 1 cm. Hasta hace unos años, la forma de presentación clínica del cáncer papilar de tiroides era la presencia de un nódulo tiroideo asintomático y en algunos casos la aparición de una adenopatía cervical. Actualmente, la mayoría de los casos se presenta como hallazgos en la ecografía y biopsia por aspiración con aguja fina (PAAF) 107,108 . A partir de los registros de cáncer de calidad, la International Agency for Research on Cancer (IARC) observa un patrón ascendente de las tasas de incidencia de cáncer de tiroides en varios países de Europa durante los últimos 30 años 107 . El porcentaje estimado de casos sobrediagnosti- cados en mujeres durante el período 2003-2007 oscila entre el 70 y el 80% en Australia, Francia, Italia y Estados Unidos, mientras que es aproximadamente del 50% en Japón, los países nórdicos, Inglaterra y Escocia. Las curvas de edad muestran un patrón similar para los varones, aunque menos pronunciado que en las mujeres, y los picos se presentan a edades más avanzadas. El aumento en la incidencia se debe casi por completo a cánceres papilares pequeños (< 2 cm), el tipo histológico más indolente. Las tasas de mortalidad se han mantenido estables o han disminuido ligeramente. En la República de Corea, en el contexto de un cribado poblacional para diversos cánceres, se incluyó la ecografía de tiroides 108 . En el período 2003-2007, el cáncer de tiroides pasó a ser el más común diagnosticado en mujeres, y se estima que el 90% de los casos detectados en ese período se deben a sobrediagnóstico. Asimismo, resultados de un estudio finlandés 109 han mostrado que el 36% de las autopsias realizadas en personas sin antecedentes de enfermedad tiroidea tenía un carcinoma papilar, la mayoría de ellos muy pequeños. Los factores de riesgo del cáncer de tiroides no parecen reflejar el aumento de su incidencia, aunque sí se han observado cambios en los patrones de las mutaciones somáticas 108 . La exposición a la radiación ionizante en el contexto de pruebas diagnósticas, el sobrepeso y la diabetes también se han descrito como factores de riesgo al alza. No obstante, el incremento del cáncer de tiroides se justifica, sobre todo, por la introducción, a mediados de la década de 1980, de la ecografía y la PAAF. La mayoría de los casos son cánceres papilares de bajo grado de malignidad. No obstante, existen determinados factores que le confieren un peor pronóstico 108 : ser varón, edad mayor de 45 años, tamaño tumoral (> 1 cm), aunque algunos carcinomas micronodulares de < 1 cm pueden ser potencialmente malignos, bilateralidad, multifocalidad, presencia de metástasis linfáticas y presencia de mutación BRAF. Recientemente, la USPSTF ha asignado una evidencia moderada con un nivel de recomendación D (recomendación en contra del cribado) al cribado de cáncer de tiroides, dado que la detección en personas asintomáticas ocasiona más daños que beneficios 110 . La mayoría de los cánceres se tratan con la extirpación de la glándula tiroides. Los daños quirúrgicos permanentes más frecuentes de la tiroidectomía, con o sin disección de los ganglios linfáticos, incluyen hipo- paratiroidismo (hipocalcemia) y la parálisis recurrente del nervio laríngeo (parálisis de las cuerdas vocales). Las personas que se han sometido a una tiroidectomía necesitarán tomar levotiroxina diariamente de manera indefinida. Recomendaciones en cáncer de tiroides, PAPPS 2018 • En la población de riesgo medio asintomática, no se recomienda el cribado del cáncer de tiroides (evidencia moderada, recomendación fuerte en contra) • En la población de riesgo medio asintomática, no se recomienda el cribado del cáncer de tiroides (evidencia moderada, recomendación fuerte en contra) En la población de riesgo medio asintomática, no se recomienda el cribado del cáncer de tiroides (evidencia moderada, recomendación fuerte en contra) Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

El cáncer constituye uno de los problemas de salud más relevantes del ámbito mundial 6 . En España, en el año 2015, el número total de nuevos casos de cáncer invasivo fue de 247.771, 148.827 en varones (tasa estandarizada por población europea de 482,7 casos por cada 100.000) y 98.944 en mujeres (284,5 casos por cada 100.000) ( tabla 1 ) 7 . Estas tasas, comparadas con los países europeos y en el ámbito mundial, se sitúan en una posición intermedia-baja 6 . En su conjunto, los 5 cánceres más comunes son: colorrectal (CCR) (41.441), próstata (33.370), pulmón (28.347), mama (27.747) y vejiga urinaria (21.093) 7 ( tabla 1 ). Las tasas de incidencia han aumentado de 334 por 100.000 en 1993 a 379 por 100.000 en 2007. Las tasas estimadas para 2015 se mantienen similares a las de 2007 (384 por 100.000) 7 Tabla 1 Incidencia estimada y mortalidad por cáncer en España, 2015 Tipo de cáncer Varones Mujeres Incidencia Mortalidad Incidencia Mortalidad n Tasas n Tasas n Tasas n Tasas Cavidad oral y nasofaringe 4.980 17,4 1.732 5,86 1.690 4,7 589 1.4 Esófago 1.979 6.7 1.622 5,36 379 1 304 0,75 Estómago 5.150 16,2 3.326 9,89 3.306 8 2.175 4,73 Colon 15.808 49 6.661 19,1 11.927 29,7 4.853 9,94 Recto 8.956 28,8 2.424 7,2 4.750 12,4 1.426 3,02 Hígado 4.252 14,1 3.447 10,83 1.610 3,7 1.589 3.35 Vejiga biliar 1.104 3,3 605 1,71 1.009 2,1 743 1,46 Páncreas 3.513 11.3 3.307 10,41 3.401 7,9 3.091 6,95 Laringe 3.426 12,1 1.227 3,91 299 1 85 0,27 Pulmón 22.430 74,1 17.229 54,79 5.917 17,9 4.350 12,52 Melanoma 2.577 8,6 572 1,79 2.313 7,3 503 1,29 Mama - - - 27.747 88,3 6.211 15,71 Cuello del útero - - - - 2.399 8,2 659 1,96 Cuerpo del útero - - - - 6.160 18,7 1.168 2,62 Ovario - - - - 3.228 9,9 2.114 5,6 Próstata 33.370 103,4 5.746 14,57 - - - - Testículo 974 4,3 43 0,16 - - - - Riñon 3.590 12,2 2.413 7,26 1.989 5,7 904 1,94 Vejiga urinaria 17.439 55,7 3.857 10,46 3.654 9 938 1,71 Cerebro y sistema nervioso 2.332 8,3 1.603 5,58 1.710 5,2 1.279 3,66 Tiroides 865 3,2 132 0,4 2.442 8,8 205 0,43 Linfoma de Hodgkin 943 4 122 0,38 646 2,6 99 0,23 Linfoma no hodgkiniano 4.190 14,3 1.462 4,36 3.480 9,7 1.231 2,59 Mieloma múltiple 1.489 4,6 921 2,58 1.240 3 890 1,8 Leucemia 3.782 12,6 1.993 5,82 2.736 7,5 1.580 3,48 Todos menos piel 148.827 482,7 65.367 197,41 98.944 284,5 41.632 97,22 Tasas ajustadas por población estándar europea por 100.000. Fuentes: Galceran J, et al, 2017; INE, estadísticas mortalidad 2015. Dsiponible en: http://www.ine.es/ Incidencia estimada y mortalidad por cáncer en España, 2015 Tasas ajustadas por población estándar europea por 100.000. Fuentes: Galceran J, et al, 2017; INE, estadísticas mortalidad 2015. Dsiponible en: http://www.ine.es/ El cáncer es una de las principales causas de mortalidad en España (106.999 defunciones en el año 2015) 8 Por sexo, los tumores malignos fueron la primera causa de muerte en los varones (66.537 muertes con una tasa estandarizada por población europea de 197,41 fallecidos por cada 100.000) y la segunda causa en mujeres, por detrás de las enfermedades cardiovasculares (41.632 muertes, con una tasa de 97,22 fallecidas por cada 100.000) 8 ( tabla 2 ). En su conjunto, los 5 cánceres con mayor mortalidad son: pulmón (21.579 casos), CCR (15.364), páncreas (6.398), mama (6.211) y próstata (5.746). Tabla 2 Supervivencia relativa a 1 y 5 años, estandarizada por edad (intervalo de confianza [IC] del 95%), para pacientes adultos (> 15 años) diagnosticados de cáncer en España en el período 2000-2007 Varones Mujeres 1 año (IC de* 95%) 5 años (IC del 95%) 1 año (IC del 95%) 5 años (IC del 95%) Cavidad oral y nasofaringe 68,9 (66,9-71,0) 34,6 (32,3-37,1) 77,3 (74,1-80,7) 53,1 (48,9-57,7) Esófago 37,6 (35,1-40,3) 9,0(7,4-11,0) 43,7 (37,4-51,0) nd Estómago 48,3 (46,7-49,9) 24,2 (22,7-25,8) 51,5 (49,3-53,8) 28,3 (26,2-30,6) Colon 77,2 (76,2-78,1) 56,6 (55,2-57,9) 78,0 (76,9-79,1) 58,1 (56,7-59,6) Recto 81,3 (80,1-82,5) 56,1 (54,4-57,8) 81,1 (79,6-82,5) 56,9 (54,8-59,0) Hígado 40,3 (38,3-42,3) 14,5 (12,9-16,2) 38,8 (35,4-42,5) 15,0(12,2-18,3) Vejiga biliar 45,0 (41,1-49,1) 20,2 (16,9-24,3) 35,2(31,6-39,3) nd Páncreas 22,7 (20,9-24,8) 5,2 (4,2-6,5) 24,6 (22,3-27,1) 7,0 (5,5-8,8) Laringe 84,2 (82,6-85,8) 59,5 (57,1-61,9) 79,8 (70,8-90,0) 69,2 (58,2-82,3) Pulmón 37,0 (36,2-37,8) 10,1 (9,5-10,6) 42,1 (40,0-44,4) 14,7(13,1-16,6) Melanoma 94,4 (93,0-95,8) 79,1 (76,4-81,8) 97,4 (96,6-98,3) 88,9 (87,1-90,8) Mama - - 95,1 (94,7-95,6) 82,8 (81,9-83,6) Cuello del útero - - 85,9 (84,0-87,8) 63,9(61,2-66,7) Cuerpo del útero - - 89,0 (87,9-90,1) 74,4 (72,7-76,2) Ovario - - 69,6 (67,7-71,6) 36,8 (34,7-39,0) Próstata 95,0 (94,6-95,5) 84,6 (83,6-85,6) - - Testículo 92,2 (86,5-98,3) nd - - Riñon 74,6 (72,9-76,3) 57,5 (55,3-59,8) 76,0 (73,7-78,4) 59,4 (56,5-62,5) Vejiga urinaria 87,1 (86,4-87,8) 70,3 (69,1-71,5) 86,1 (84,4-87,8) 70,8 (68,1-73,6) Cerebro, sistema nervioso 39,5 (37,0-42,1) 17,2 (15,1-19,7) 41,1 (38,4-44,1) 17,8 (15,4-20,7) Tiroides 85,4 (81,4-89,6) 75,6 (70,3-81,4) 92,4 (90,6-94,3) 86,8 (84,4-89,3) Linfoma de Hodgkin 87,8 (85,0-90,7) 78,7 (75,0-82,5) 95,0 (92,5-97,7) 86,1 (82,0-90,5) Linfoma no hodgkiniano 76,2 (74,6-77,8) 58,2 (56,1-60,4) 78,6 (77,0-80,2) 63,3(61,2-65,4) Mieloma 71,4 (68,4-74,5) 34,2 (33,9-37,9) 74,8 (74,0-77,8) 38,7 (34,9-42,9) Leucemia linfoide crónica 91,1 (89,0-93,2) 73,1 (69,4-77,1) 93,4 (91,1-95,7) 75,6 (71,2-80,2) Leucemia linfoide aguda 57,9 (50,4-66,5) 40,3(32,6-49,7) 46,4 (37,6-57,4) 27,6 (19,8-98,4) Leucemia mieloide aguda 34,9 (31,3-39,1) 17,5(14,4-21,3) 37,1 (32,9-41,9) 21,4(17,7-25,8) Leucemia mieloide crónica 80,2 (73,8-87,2) 54,4 (46,4-63,7) 78,3 (72,5-84,6) 59,6 (51,7-68,8) Todos menos piel 68,9 (68,6-69,2) 48,9 (48,5-49,3) 75,0 (74,6-75,3) 58,0 (57,5-58,4) nd: no dispaiible. Fuente: referencia 9. Supervivencia relativa a 1 y 5 años, estandarizada por edad (intervalo de confianza [IC] del 95%), para pacientes adultos (> 15 años) diagnosticados de cáncer en España en el período 2000-2007 nd: no dispaiible. Fuente: referencia 9. Las estimaciones de supervivencia relativa de cáncer en España para los diferentes tumores, según los resultados del estudio EUROCARE-5 (Survival of cancer patients in Europe) en los pacientes mayores de 15 años diagnosticados de cáncer en España en 2000-2007, se presentan en la tabla 2 . La supervivencia a 1 año se estima del 68,9% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 68,6-69,2%) en los varones y del 75,0% (IC del 95%, 74,6-75,3%) en mujeres. La supervivencia a 5 años es del 48,9% (IC del 95%, 48,5-49,3%) y el 58,0% (IC del 95%, 57,5-58,4%), respectivamente 9 .

La gran mayoría de los cánceres se diagnostican en fase sintomática. En nuestro medio, la AP es la vía de acceso a la atención especializada (AE). La oportunidad de realizar una detección temprana de cáncer en AP depende básicamente de la posibilidad de acortar 2 intervalos de tiempo: a) intervalo paciente o tiempo transcurrido entre el inicio del primer síntoma y la primera consulta al profesional de AP, y b) intervalo de AP o tiempo transcurrido entre la primera consulta y la derivación a la AE para confirmación diagnóstica 21 . Una encuesta realizada en Reino Unido reveló que el 23% de los pacientes con diagnóstico de cáncer y síntomas de sospecha informó de que había visitado a su médico de AP 3 o más veces antes de ser derivados al hospital 22 . Los signos y síntomas iniciales del cáncer habitualmente son inespecíficos y compatibles con otros diagnósticos diferentes al cáncer. El VPP de estos es bajo, dada la baja prevalencia del cáncer en las consultas de AP. Un médico de AP, en 1 año, verá muy pocos nuevos casos de cáncer (5-7 casos); puede pasar años, incluso toda una vida laboral, sin llegar a ver determinados cánceres poco frecuentes. Quizá, el principal reto para el médico de familia es no pensar siempre en el cáncer, ser capaz de convivir con la incertidumbre y evitar intervenciones innecesarias o inapropiadas 23 . En pacientes sintomáticos, la clasificación del riesgo individual en bajo, medio y alto riesgo es imprescindible para la toma de decisiones. La presencia de síntomas persistentes, progresivos o asociados entre ellos aumenta el VPP. Un VPP ≥ 5% (1:20) se considera suficiente para iniciar el proceso diagnóstico 24 . En la tabla 6 se describen los signos y síntomas con mayor VPP para los cánceres más comunes y las recomendaciones adecuadas en cada caso 25 . La accesibilidad a las pruebas diagnósticas y el acceso a la AE condicionan claramente la duración del intervalo de AP. Tabla 6 Signos y síntomas con mayor valor predictivo positivo para distintos tipos de cáncer y recomendaciones Tipo Signos y síntomas Recomendación Colorrectal Rectorragia más: • Cambio de hábito intestinal (aumento de frecuencia y disminución de consistencia) • Moco en heces • Ausencia de síntomas anales (prurito, escozor, dolor) Anemia ferropénica en > 60 años: < 12 g/dl varones y 3 meses Masa abdominal o rectal palpable Oclusión intestinal Pérdida de peso y dolor abdominal Masa abdominal o rectal palpable y oclusión intestinal, derivación urgente. En el resto, colonoscopia antes de 2 semanas Pulmón Hemoptisis Persistencia (> 3 semanas) de: • Dolor torácico • Cambios en la tos y/o expectoración • Disfonía • Disnea Neumonía de lenta resolución o de repetición Acropaquia, trombocitosis Adenopatía supraclavicular o cervical Síndrome tóxico acompañado de cualquiera de los anteriores síntomas Estridor laríngeo Signos de compresión de la vena cava superior Si la radiografía es sospechosa o hay hemoptisis en > 40 años, broncoscopia antes de 2 semanas Melanoma Cambio del tamaño, forma o color, ulceración de un nevus • Asimetría • Bordes irregulares • Color no uniforme • Diámetro > 7 mm de crecimiento rápido Si dermatoscopia sugestiva, resección quirúrgica antes de 2 semanas Mama Nódulo mamario con o sin dolor Adenopatía axilar unilateral Retracción pezón y cambios forma de la mama Telorrea/telorragia unilateral Edema, eritema, celulitis, ulceración Mamografía o ecografía (jóvenes) antes de 2 semanas Ovario Persistencia (> 3 semanas) o frecuencia (> 12 veces al mes) de ≥ 1 síntomas: • Dolor abdominal o pélvico • Saciedad precoz o pérdida de apetito • Hinchazón o distensión abdominal • Urgencia o frecuencia urinaria (excluyendo otras causas) • Cambio del ritmo intestinal • Dolor de espalda o costal Hemorragia vaginal anómala Pérdida de peso, fatiga inexplicada Masa abdominopélvica (no miomas) Ascitis Ascitis o masa abdominopélvica palpable, derivación urgente En el resto, Ca-125 > 35 y/o ecografía sugestiva, derivación antes de 2 semanas Cuello Hemorragia vaginal anormal espontánea o poscoital Colposcopia y biopsia dirigida antes de uterino Secreción vaginal Dolor o presión en zona pelviana 2 semanas Endometrio Metrorragia posmenopáusica Secreción vaginal Hematuria Trombocitosis Ecografía y legrado endometrial antes de 2 semanas Próstata Dificultad para iniciar la micción, polaquiuria, disminución de la fuerza, goteo terminal, nicturia, obstrucción, disuria Hematuria Hemospermia Eyaculación dolorosa Disfunción eréctil Dolor óseo (metástasis) Si tacto rectal sospechoso y/o PSA elevado, biopsia transrectal dirigida por ecografía antes de 2 semanas Tiroides Nódulo tiroideo con o sin adenopatía cervical Ecografía de tiroides + PAAF antes de 2 semanas PAAF: punción aspiración con aguja fina; PSA: antígeno prostático específico; SOH: sangre oculta heces. Adaptada de referencia 24. Signos y síntomas con mayor valor predictivo positivo para distintos tipos de cáncer y recomendaciones PAAF: punción aspiración con aguja fina; PSA: antígeno prostático específico; SOH: sangre oculta heces. Adaptada de referencia 24. Los circuitos de diagnóstico rápido (CDR) tienen como objetivo reducir el tiempo entre la sospecha fundamentada de cáncer, la confirmación diagnóstica y el inicio del tratamiento. Consisten en establecer vías de acceso específicas y preferentes, desde la AP a la AE, para pacientes con síntomas con elevado VPP. Actualmente, la mayoría de comunidades autónomas (CC. AA.) dispone de CDR para los cánceres de mama, pulmón, CCR, próstata y vejiga urinaria 19 . Reducir la demora atribuible al sistema sanitario (intervalo sistema sanitario) puede contribuir a reducir la ansiedad que experimenta una persona en estas circunstancias, a un diagnóstico y tratamiento más tempranos y a la mejora de la calidad de todo el proceso asistencial.

El objetivo del cribado es detectar el cáncer antes de que se manifieste clínicamente, con la finalidad de poder ofrecer un tratamiento precoz y aportar beneficios a las personas en términos de reducción de la mortalidad y aumento de la calidad de vida 15 . Sin embargo, el cribado no está exento de riesgos, principalmente falsos positivos y exposición a pruebas adicionales innecesarias, falsos negativos (falsa seguridad), sobrediagnóstico y sobretratamiento de lesiones indolentes. La decisión informada del paciente sobre la realización de un cribado debe incluir información sobre los beneficios y los riesgos. Los valores y preferencias personales son clave a la hora de tomar una decisión. Asimismo, el coste de los cribados no debería ser una carga onerosa para el sistema de salud 15 . El sobrediagnóstico es un término reciente, definido como el diagnóstico de una condición/enfermedad que nunca causaría síntomas en la vida de la persona 16 , 17 . La enfermedad se detecta correctamente, pero el diagnóstico es irrelevante. El sobrediagnóstico del cáncer es consecuencia de la no progresión tumoral o bien de la mortalidad competitiva debida a otras causas (el paciente morirá a consecuencia de otra enfermedad antes de que el cáncer haya causado sín- tomas) 16 , 17 . El sobrediagnóstico del cáncer convierte a personas asintomáticas, en principio sanas, en enfermas (etiquetadas de por vida), conduce a tratamientos innecesarios (intervención quirúrgica, quimioterapia, radioterapia, tratamientos sustitutivos) que, al no aportar ningún beneficio a la salud, solo causan daño físico y psicosocial (efectos secundarios a corto, medio y largo plazo) 16 , 17 . Es necesario diferenciar los cribados de base poblacional dirigidos a la población de riesgo medio de los cribados oportunistas (case-finding). En diciembre de 2003, el Consejo Europeo aprobó la recomendación del cribado poblacional del cáncer de mama, CCR y de cuello de útero para la población de riesgo medio de sus estados miembros 18 . Estos 3 cribados son los recomendados en el Código Europeo Contra el Cáncer ( tabla 5 ) 13 , contemplados en la Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud (SNS) 19 e incluidos en la cartera de servicios como prestación básica del SNS 20 . Cada comunidad autónoma debe garantizar la estricta calidad de todos los procesos y la evaluación de los programas de cribado poblacional de forma global. Los cribados oportunistas son los que se solicitan y/o se realizan en la consulta, a iniciativa del profesional o a petición del paciente, y van dirigidos a personas de riesgo medio y de riesgo elevado 15 . Cualquier estrategia y modalidad de cribado requiere informar a las personas sobre el balance entre beneficios y riesgos, tener en cuenta las preferencias del paciente, y garantizar la calidad de las pruebas de cribado y la accesibilidad a las pruebas de confirmación diagnóstica en un plazo de tiempo adecuado.

La comisión del Lancet Oncology, integrada por médicos e investigadores de atención primaria (AP), sobre la base de la evidencia científica y argumentos amplios y exhaustivos, ha elaborado un informe sobre la importancia cada vez mayor de la AP en el control del cáncer, desde la prevención hasta el seguimiento después del tratamiento, o en la atención de final de vida 1 . El informe de la comisión señala la necesidad de modelos de atención integrados, coordinados y acordados entre niveles asistenciales 1 . En la figura 1 se presenta, a modo de ejemplo, el modelo compartido propuesto por el Cancer Care Manitoba de Canadá 2 . Destaca la influencia de los profesionales de AP en facilitar estrategias de prevención dirigidas a modificar los estilos de vida y factores de riesgo de cáncer conocidos 1 . También señala que, cuando los médicos de familia se involucran en los programas de cribado, las tasas de participación aumentan 1 . Otro elemento en el que incide el informe es en que, para conseguir un diagnóstico de cáncer más precoz, el médico de familia debe tener un mejor acceso a las pruebas diagnósticas y disponer de herramientas de apoyo a las decisiones clínicas a través de la historia clínica informatizada 1 . Asimismo, apunta la necesidad de ofrecer una atención holística integral que cubra las consecuencias físicas y psicológicas de las personas que han sobrevivido al cáncer 1 . Figura 1 Modelo compartido entre atención primaria y oncología. Adaptada del Cancer Care Manitoba. UPCON - Uniting Primary Care and Oncology. Disponible en: http://www.cancercare.mb.ca/home/health_care_professionals/information_for_health_care_professionals/upcon Modelo compartido entre atención primaria y oncología. Adaptada del Cancer Care Manitoba. UPCON - Uniting Primary Care and Oncology. Disponible en: http://www.cancercare.mb.ca/home/health_care_professionals/information_for_health_care_professionals/upcon En este artículo, el grupo de Prevención del Cáncer del Programa de Prevención y Promoción de la Salud (PAPPS) de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) 3 actualiza las evidencias y recomendaciones sobre prevención y detección precoz del cáncer en población de riesgo medio y de riesgo elevado. Para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones, se ha utilizado el sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) 4 , 5 .

El cáncer aparece como consecuencia de mutaciones en los genes de las células que controlan el crecimiento y la diferenciación celular. Las mutaciones que afectan a las células somáticas son el resultado del envejecimiento celular (cuantas más divisiones celulares, mayor posibilidad de errores aleatorios en las copias) y de la exposición a carcinógenos ambientales (epigenética). Por tanto, el riesgo de cáncer aumenta con la edad. En la mayoría de los cánceres, el riesgo aumenta a partir de los 50 años. En una pequeña proporción de casos (15%), las mutaciones afectan a las células germinales (óvulos y espermatozoides). Los portadores de determinadas mutaciones tienen un riesgo elevado de desarrollar distintos tipos de cáncer a lo largo de la vida. En la mayoría de casos, las mutaciones se transmiten de padres a hijos siguiendo un patrón autosómico dominante (un solo gen heredado de cualquiera de los padres es suficiente para causar la predisposición, cada hijo tiene un 50% de posibilidades de heredar la mutación). En estos casos, la edad de presentación del cáncer es más precoz. El conocimiento de la historia familiar permite identificar a los individuos con un posible síndrome hereditario de predisposición al cáncer, en cuyo caso habrán de ser dirigidos a unidades de consejo genético para, en caso necesario, realizar el test genético, asesorar y recomendar vigilancia específica a los portadores (cribados en población de alto riesgo) 15 . Por otro lado, existen ciertos factores de riesgo con un peso específico para el desarrollo de determinados cánceres ( tabla 3 ). A modo de ejemplos, el tabaco en el cáncer de pulmón, el virus del papiloma humano (VPH) en el cáncer de cuello de útero (CCU), las enfermedades inflamatorias intestinales en el CCR. Sin embargo, los factores de riesgo relacionados con el estilo de vida, como la dieta, la actividad física, el sobrepeso o los relacionados con factores hormonales y reproductivos, aunque su asociación está bien establecida, tienen una utilidad limitada para la predicción del riesgo individual. A nivel práctico, la clasificación según el riesgo individual de cáncer se basa en la edad, los antecedentes personales y los antecedentes familiares. Ello permite clasificar al sujeto en 3 categorías: riesgo bajo (< 50 años, sin antecedentes personales de cáncer, enfermedades predisponentes, ni antecedentes familiares), riesgo medio (≥ 50 años, sin antecedentes personales de cáncer, enfermedades predisponentes, ni antecedentes familiares) y riesgo elevado (cualquier edad, con antecedentes personales de cáncer o enfermedades predisponentes o antecedentes familiares). El valor predictivo positivo (VPP) de las pruebas de cribado y diagnósticas varía en función de la categoría de riesgo.

A continuación se presentan las evidencias científicas y los elementos más significativos que se han tenido en cuenta para asignar la fuerza de la recomendación sobre las intervenciones de prevención de los cánceres con mayor impacto. En la tabla 7 se describen las variables de resultado identificadas de las intervenciones de cribado y la puntuación consensuada. Tabla 7 Puntuación de las variables de resultado en salud identificadas. Sistema GRADE Pregunta PICO: paciente (persona sana con riesgo medio de padecer un cáncer), intervención (la prueba de cribado), comparación (nada o la prueba de cribado para comparar), outcomes (resultados en términos de beneficios y riesgos esperados) Variables de resultados en salud identificadas Puntuación de importancia Mortalidad específica (del propio cáncer cribado) 9 Mortalidad global (mortalidad por cualquier causa) 9 Tasas de cáncer 7 Tasas de detección de lesiones premalignas 7 Sobrediagnóstico (casos que dejados a su evolución natural nunca se hubieran diagnosticado) 9 Sobretratamiento (casos que dejados a su evolución natural nunca se hubieran tratado) 9 Efectos adversos importantes de las pruebas (p. ej., perforaciones en el caso de la colonoscopia) 9 Puntuación: 7-9, crítico para tomar la decisión; 4-6, importante pero no crítico para tomar la decisión; 1-3, no importante para tomar la decisión. Puntuación de las variables de resultado en salud identificadas. Sistema GRADE Puntuación: 7-9, crítico para tomar la decisión; 4-6, importante pero no crítico para tomar la decisión; 1-3, no importante para tomar la decisión.